今や、ARB＋Ca拮抗薬＋利尿薬の3剤併用療法が降圧治療におけるゴールデンスタンダードとして繁用されている。この3剤以外の併用療法で、強力な降圧効果が期待できる組み合わせは存在するのか？2009年、わが国においてもレニン阻害薬アリスキレン(販売名＝ラジレス)が登場し、10余年ぶりの新しい作用機序の降圧薬が治療のラインナップとして加わったが、Lacourcière氏らはアリスキレンを含めた3剤併用療法が2剤併用療法に比べ、有意に強力な降圧効果を発揮することをJournal of Hypertension誌に発表した。なお、この論文は出版前の7月22日に公開された。3剤併用療法では降圧治療開始から2週以内に、2剤併用療法より優れた治療経過を示した。　Lacourcière氏らは中等度から重度の高血圧患者1,191名を対象に1〜4週の単盲検下でのプラセボ投与後、下記の降圧薬併用治療群に無作為に割り付け、4週経過後に強制的に投与量を倍増する治療を合計8週間行った。1)　アリスキレン(150mg/日→300mg/日)＋アムロジピン(5mg/日→10mg/日)2)　アリスキレン(150mg/日→300mg/日)＋ヒドロクロロチアジド(12.5mg/日→25mg/日)3)　アムロジピン(5mg/日→10mg/日)＋ヒドロクロロチアジド(12.5mg/日→25mg/日)4)　アリスキレン(150mg/日→300mg/日)＋アムロジピン(5mg/日→10mg/日)＋ヒドロクロロチアジド(12.5mg/日→25mg/日)主な結果は下記のとおり。1.　3剤併用療法によって、ベースラインより4週目には-30.7/-15.9mmHg、8週目には　　-37.9/-20.6mHgの降圧が得られ、この降圧度はどの2剤併用療法より有意に優れていた。2.　3剤併用療法によって、2週目にはすでに-27.8mmHgの降圧度を観測した。3.　24時間自由行動下血圧(ABPM)によって測定した24時間血圧、昼間血圧、夜間血圧においても　　2剤併用療法より有意に優れた降圧度を示した。4.　降圧目標(140/90mmHg未満)達成率は　　〔中等度および重症度例〕　62.3%　　〔重症度のみ〕　57.5%

　McBrien氏らは、2型糖尿病に対する積極的な降圧は、脳卒中発症のリスクをわずかに減少させることができるが、死亡リスク、心筋梗塞発症リスクを減少させられないことを、無作為化比較試験のメタアナリシスより示した。Arch Intern Med誌に発表されたこの解析結果は、8月6日よりONLINE FIRSTとして公開されている。　2型糖尿病の降圧治療は、厳格な目標を設定すべきか結論が得られていない。わが国では糖尿病を合併した高血圧患者の場合、130／80mmHg未満への積極的な降圧が推奨されている。拡張期血圧についてはHOT研究の糖尿病合併例のサブ解析で80mmHg未満群が85mmHg未満群、90mmHg未満群より心血管イベントが少なかったことに裏付けられている。しかし、収縮期血圧が130mmHg未満を推奨する根拠は観察研究によるもでのあり、むしろ2010年に発表されたACCORD試験の結果は、120mmHg未満を降圧目標とする超積極的降圧群と、140mmHg未満を降圧目標とする治療群と一次エンドポイントにおいて有意差がなかったことを示しており、糖尿病患者の積極的な降圧の意義については議論の余地がある。McBrien氏らは、成人の2型糖尿病の降圧目標を比較した無作為化比較試験のメタアナリシスを行い、積極的降圧治療によるリスク減少度を算出した。主な結果は下記のとおり。〔死亡〕相対リスク減少度＝0.76 (95%信頼区間＝0.55〜1.05)〔心筋梗塞〕相対リスク減少度＝0.93(95%信頼区間＝0.80〜1.08)〔脳卒中〕相対リスク減少度＝0.65(95%信頼区間＝0.48〜0.86)　　　　　絶対リスク減少度＝-0.01(95%信頼区間＝-0.02〜0.00)

臓器や組織の時刻依存的な機能性に着目し、治療効果を高め副作用を小さく留めるように一日の中の"時刻"を意識して行なう治療法が、「時間治療」（クロノテラピー）として注目されています。今回は大学病院勤務の先生方に対し、がん治療のほか糖尿病・高血圧など生活習慣病においても効果・活用方法が研究されつつあるこの考え方について、認知度や活用実態を尋ねてみました。結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細「時間治療」（クロノテラピー）についてお尋ねします。あらゆる臓器や組織の機能性が、「サーカディアンリズム」と呼ばれる周期で時刻依存的に毎日の調節を受けているとされ、こうしたメカニズムから「どの時間帯にどのような疾患リスクが高まるか」といったことが徐々にわかってきています。こうした考えから、病気の治療に"時間のものさし"の視点を導入し、「治療効果を高め、副作用を小さく留めるように一日の中の"時刻"を意識して行なう治療法」が、「時間治療」（クロノテラピー）として注目されています。副作用の起きない範囲で大量に抗がん剤を投与するのが基本とされるがん治療に加え、腎臓疾患、その他糖尿病、高血圧、脂質異常症などの生活習慣病においても、時間治療の効果および活用方法が研究されています。そこで先生にお尋ねします。Q1. 「時間治療」（クロノテラピー）をご存知でしたか？知っている知らなかったQ2. （「知っている」とお答えになった先生のみ）「時間治療」（クロノテラピー）の考え方を治療に取り入れていますか。取り入れている今後取り入れたいと考えている取り入れていない自分の専門分野では対象外だと思うその他（　　　　　　　）Q3. コメントをお願いします（どのように取り入れているか、今後知りたいこと、患者からの要望などどういったことでも結構です）アンケート結果Q1. 「時間治療」（クロノテラピー）をご存知でしたか？Q2. （「知っている」とお答えになった先生のみ）「時間治療」（クロノテラピー）の考え方を治療に取り入れていますか。2012年7月20日（金）～26日（木）実施有効回答数：674件調査対象：CareNet.com医師会員のうち大学病院および関連施設の勤務医結果概要大学病院勤務医の3人に1人が"時間治療"を知っている全体の34.0％が時間治療（クロノテラピー）について「知っている」と回答。「知らなかった」と回答した医師からも、「エビデンスや具体例などを詳しく知りたい」といった声が多数寄せられた。20人に１人が「既に取り入れている」、10人に１人が「今後取り入れたい」と回答知っている医師のうち、時間治療の考え方を治療に取り入れているとした回答者は16.6％（全体の5.6％）。抗がん剤治療のほか、降圧剤の服用時間を夜間にするといったコメントが寄せられた。取り入れていない医師からも「今後の研究結果次第では積極的に取り入れたい」とした声が多く見られた。「自分の専門分野では対象外だと思う」と回答した医師は9.6％。また「抗がん剤使用は夜間の方が有効だが、点滴の煩雑さから夜勤看護師の協力は得難いと思われる」といった、実施する上での環境面の制約を挙げた声も見られた。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「抗癌剤治療のときに取り入れています。」（40代,内科）「プラセボ効果が大きいと思う。 」（50代,眼科）「どの時間帯に薬を投与した方が良いという考え方は新しいと思う」（30代,外科）「うつに対する光療法として取り入れている」（30代,精神・神経科）「ABPMや家庭血圧による血圧日内変動の評価を行った上で適応のある患者には降圧薬の一部の就眠前投与を行っている．」（40代,内科）「全く初めて聞きました。ベーシックなことから教えていただきたいです。」（50代,血液内科）「コンプライアンスの高い患者なら、時間治療の考え方は効果があるかも知れませんね。 ちなみに、ショートパルスみたいな使い方でステロイドを使うことが多いのですが、夜に飲むと不眠などの症状が問題になりやすいので、朝に飲んでもらっています。これ、時間治療ですね。」（40代,耳鼻咽喉科）「抗ガン剤治療などに取り入れてみたい」（60代,泌尿器科）「時間治療の効果が発揮できるように降圧剤を就寝前に投与する」（50代,循環器科）「発熱の副作用の多いサイトカイン療法は夜間に行う。」（40代,泌尿器科）「夜間の抗がん剤投与は病棟スタッフのサポート体制を考えると現実的ではない。従来通りの昼間の抗がん剤投与を行っている。」（30代,血液内科）「もっと一般的になれば実施したい。」（40代,小児科）「抗がん剤治療で有効性を高めるのと副作用を抑える効果が期待できる。具体例を教えてほしい」（40代,外科）「概日リズムも大切だが、それ以上に臨床上重要な部分が他にあると思う。」（40代,循環器科）「ACE阻害薬による乾咳を防ぐために、ACE阻害薬を夕方に投与している。」（60代,循環器科）「現時点で使わなくても良い状況にある。 対象となる患者の選択方法などがあると良い。」（50代,精神・神経科）「脳出血の発症がどうしても朝方に多いことと、降圧薬の内服が朝だとたとえ持続性であるとはいえ効果が切れてくるのが朝方になるのが重なってしまうため、持続型の降圧薬を基本的に夜に内服するように処方している。」（30代,脳神経外科）「医者のように不規則な生活リズムで生活していたら恩恵に預かれないのでしょうか」（30代,外科）「精神科では、よく話をきく。」（30代,アレルギー科）「現在の所は未解明な部分が多いが、解明が進むにつれて少しずつ取り入れたい。 ただ、時間治療について知るにつれ、自分の不摂生を大きく恥じるかもしれないのが辛い。」（20代,総合診療科）「降圧薬、スタチン、甲状腺ホルモン剤等の夕食後投与。ステロイド薬の午前中投与などで取り入れている。」（50代,代謝・内分泌科）「内分泌疾患では関連あると思っていましたが、がん治療で関係があるとは思いませんでした。」（40代,小児科）「興味はあり、今後の研究結果次第では積極的に活用してゆきたいと考えている。」（30代,小児科）「　高血圧などでは時間帯による変動の激しい人がいるので勉強したい。 」（50代,血液内科）「そもそも糖尿病や高血圧などの昔からの処方タイミング自体が時間治療にあたると思う」（30代,代謝・内分泌科）「サーカディアンリズムはともかく、これが治療に応用できるということは全く知らなかった」（40代,救急医療科）「もっと直感的に分かる名称がいいと思います。」（40代,脳神経外科）「心筋梗塞や脳梗塞の発症は、朝方に多いので、モーニングサージや朝方の交感神経の高まりを抑制するように、夕方に処方を変更したりなど行っています。」（40代,循環器科）「抗がん剤使用では夜間の方が有効だが、点滴の煩雑さから、夜勤の看護師の協力は得難いと思いわれる。」（40代,呼吸器科）「がん治療に実際どのように取り入れられているか知りたい」（30代,外科）「サーカディアンリズムに個人差がないのか、それによる治療効果の差がないのかが気になる」（30代,内科）「ある程度考慮しています。ただしケースバイケースです。」（40代,膠原病科）「クロノテラピーについて、根拠のある否定的な意見と肯定的・推進的意見を両方とも知りたい。」（30代,神経内科）「クリニカルパスと連動してできたら良いと思う。」（30代,血液内科）「現時点では効果は部分的なものだと思う．マスコミなどで画期的な方法のように取り上げられているのは違和感を感じる．」（50代,膠原病科）「時間により治療を行う方針は間違ってないと思うが、現在のようなエビデンスベースの医療ではそのエビデンスを示すことは難しいと考えます。」（40代,リウマチ科）「夜間に抗癌剤投与を行うほうがいいとする意見があったが、夜間投与中に副反応などが生じた時のリスク対処を考えるとベネフィットは少ないと思う」（30代,呼吸器科）「夕方・夜間の抗がん剤投与は、マンパワー不足で、現実的に無理」（30代,血液内科）「生体における個体差をどのように克服できるのかが不安でもあります。」（50代,外科）「もっと学術的な後押し、証明がなされたら取り入れる。テレビの影響で患者からの要望は多いが、より科学的なデータを望む。」（30代,消化器科）「患者からの要望はあるが、今後も取り入れる予定はない。」（40代,泌尿器科）「時間栄養学が提唱されており、夜間に食事をすると肥満しやすいことの理論的根拠が確立されてきた。 時計遺伝子が食事をはじめ体のリズムを調整している。スタチン製剤を夕方に処方するのも脂肪合成の日内リズムに基づいている」（60代,代謝・内分泌科）「サーカディアンリズムに従えば，有り得る治療と思う．」（40代,皮膚科）「睡眠覚醒リズムの補正が感情・情緒の改善に不可欠であると教育している。」（40代,精神・神経科）「H2 blockerは1回のときは夜に使用している。」（40代,外科）「神経疾患にも取り入れられているのか知りたい。特にステロイド大量療法（パルス療法）でも導入されているのか？」（40代,神経内科）「人間の体は不思議なもので、いつの間にか勝手に治るというのが、これで実証されていくのかと勝手に想像します。すべて知りたいです。」（30代,循環器科）

糖尿病管理への質改善（quality improvement：QI）戦略の導入によって治療効果が向上することが、カナダSt Michael病院Li Ka Shing Knowledge InstituteのAndrea C Tricco氏らの検討で示された。糖尿病の管理は複雑なため、プライマリ・ケア医と他の医療従事者の連携が必要であり、患者の行動変容や健康的な生活習慣の奨励なども重要な課題とされる。糖尿病治療におけるQI戦略の効果に関する以前の系統的レビューでは、HbA1c以外の要素は検討されていないという。Lancet誌2012年6月16日号（オンライン版6月9日号）掲載の報告。QI戦略の有効性をメタ解析で評価研究グループは、糖尿病患者におけるHbA1c、血管リスク管理、細小血管合併症のモニタリング、禁煙に対するQI戦略の有効性を評価するために系統的なレビューとメタ解析を行った。Medline、Cochrane Effective Practice and Organisation of Care databaseおよび無作為化試験の文献を検索して、成人糖尿病外来患者を対象に11のQI戦略（医療組織、医療従事者、患者を対象としたQI戦略から成る）について検討した試験を抽出した。2名の研究者が別個に、抽出されたデータをレビューし、バイアスのリスク評価を行った。患者に対するQI戦略とともに医療組織への介入が重要48のクラスター無作為化試験（2,538クラスター、8万4,865例）と94の無作為化試験（3万8,664例）が解析の対象となった。ランダム効果モデルによるメタ解析では、標準治療に比べQI戦略では、HbA1cが0.37％（95％信頼区間［CI］：0.28～0.45、120試験）、LDLコレステロールが0.10mmol/L（95％CI：0.05～0.14［＝3.87mg/dL、95％CI：1.935～5.418］、47試験）、収縮期血圧が3.13mmHg（95％CI：2.19～4.06、65試験）、拡張期血圧が1.55mmHg（95％CI：0.95～2.15、61試験）それぞれ低下した。ベースラインのHbA1cが8.0％以上、LDLコレステロールが2.59mmol/L（＝100.233mg/dL）以上、拡張期血圧が80mmHg以上、収縮期血圧が140mmHg以上の場合にQI戦略の効果が大きかった。また、ベースラインのHbA1cのコントロール状況によってQI戦略の効果にばらつきがみられた。QI戦略では、標準治療に比べアスピリン（相対リスク［RR］：1.33、95％CI：1.21～1.45、11試験）や降圧薬（RR：1.17、95％CI：1.01～1.37、10試験）の使用が増加し、網膜（RR：1.22、95％CI：1.13～1.32、23試験）、腎症（RR：1.28、95％CI：1.13～1.44、14試験）、足の異常（RR：1.27、95％CI：1.16～1.39、22試験）のスクリーニングが増加した。一方、QI戦略はスタチンの使用（RR：1.12、95％CI：0.99～1.28、10試験）、降圧コントロール（RR：1.01、95％CI：0.96～1.07、18試験）、禁煙（RR：1.13、95％CI：0.99～1.29、13試験）には有意な影響を示さなかった。著者は、「多くの試験において、QI戦略による糖尿病治療の改善効果が示された」と結論し、「糖尿病管理の改善を目指した介入では、患者に対するQI戦略とともに医療組織への介入を行うことが重要である。医療従事者に限定した介入は、ベースラインのHbA1cコントロールが不良な場合にのみ有用と考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

2012年6月、3年ぶりに『CKD診療ガイド』が改訂された。ケアネットでは、この改訂における注目のポイントについて、緊急アンケートを実施したので、その結果を報告する。対象ケアネット会員の医師方法インターネットを介した調査実施期間2012年6月今回の診療ガイド改訂で、診療上に影響がある内容をお知らせください（複数回答可）先生はGFRが60ｍL/min/1.73m2以上の患者さんのフォローアップにおいて、どれくらいの頻度で蛋白尿ないしアルブミン尿を測定していますか？蛋白尿の程度により心血管死や末期腎不全の発症リスクが異なる数々のエビデンスを受け、今回のCKD診療ガイド改訂では、CKDの重症度分類に腎機能(GFR)に加えて、蛋白尿区分が加えられました。これを受けて、先生は、蛋白尿検査の頻度や対象者を増やそうと思いますか？先生がCKDのスクリーニングとして、生活習慣病（糖尿病を除く）の初診時に患者さんにおこなう検査は次のうちいずれですか？（複数回答可）先生が尿蛋白の定量（アルブミン尿を含む）をおこなうのは、どのような患者さんですか？CKD患者における降圧の目標値が、CKD診療ガイドでは、130/80mmHg以下となっています。この値についてどのように考えますか？

日本慢性腎臓病対策協議会(東京都文京区、理事長：槇野博史、J-CKDI)は、1日、CKD診療に関して、かかりつけ医の標準化と腎臓専門医の連携を目的とした「CKD診療ガイド2012」を発行した。「CKD診療ガイド」は、2009年以来3年ぶりの改訂となる。本ガイド改訂委員長の今井圓裕氏は、今回の最も大きな改訂点として、CKDの重症度分類が腎機能だけでなく、原疾患、尿所見を評価した分類に変更されたことを挙げ、その他、血圧管理、貧血管理が臨床上に影響を及ぼす点として掲げた。最大の改訂点となった重症度分類の変更は、わが国でなく、国際腎臓病ガイドライン（KDIGO）も同様の見直しを行なっていると今井氏は言う。従来は糸球体濾過量(G = GFR)を基にした腎機能のみで評価してきたが、尿蛋白・尿アルブミン値（A = Albumin）、原疾患（C = Cause）を加えたいわゆるCGA分類で評価する。これはアルブミン尿や蛋白尿が、腎機能とは独立して末期腎不全、心血管死の発症リスクであることを示すエビデンスが確立してきたため。病期は4つに区分され、リスクに応じて腎臓専門医への相談・紹介基準や、腎臓専門医への通院間隔が推奨されている。次に注目すべき改訂点は、血圧管理。CKDにおける血圧管理については国際的に基準が変わってきており、現在の降圧目標レベルが過剰であると捉えられつつあると今井氏は述べた。これまでの蛋白尿が1g/日以上を認めるCKD患者の降圧目標値は「125/75mmHg未満」が推奨されてきたが、今回の改訂により撤廃され、「130/80mmHg以下」に統一された。高齢者においては、「140/90mmHg未満を目標に降圧し、腎機能悪化や臓器の虚血症状がみられないことを確認し、130/80mmHg以下に降圧する、収縮期血圧110mmHg未満への降圧は避ける」とさらに慎重な構え。特に夏期、RA系阻害薬投与例において、過降圧を来たし、急性腎障害で搬送される例も少なくないことも例に挙げ、高齢者における過降圧に注意を喚起した。また、推奨する降圧薬については、糖尿病and/or蛋白尿が認められる場合は、従来どおりRAS阻害薬を第一選択薬とすることは変わりないが、糖尿病も蛋白尿もみられないCKD例においては、降圧薬の種類を問わないことが記述された。貧血管理の改訂も注目すべき改訂点と言える。前回の改訂があった2009年以降、貧血の改善が臨床転帰につながらなかった試験が発表された。遺伝子組換えヒトエリスロポエチン製剤の投与については、「投与開始Hb値＝10g/dL、治療目標Hb値＝10～12g/dL、13g/dLを超えないよう配慮する」と基準を明記している。今回の改訂において、「重症度分類の変更」が意味するところは、蛋白尿、アルブミン尿が末期腎不全、心血管死の独立した危険因子であるものとして捉え、尿検査を定期的に実施していくことの重要性を促すものと捉えている。（ケアネット　藤原 健次）

2型糖尿病非コントロールの肥満患者について、薬物療法に加えて胃バイパス術など外科的肥満手術を行うことが、薬物療法単独よりも有意に血糖コントロールを達成するとの報告が発表された。米国・Bariatric and Metabolic InstituteのPhilip R. Schauer氏らが、無作為化非盲検単独施設試験の結果、報告したもので、これまでは観察研究においては、胃バイパス術などを受けた2型糖尿病患者における病状の改善が認められていた。NEJM誌2012年4月26日号（オンライン版2012年3月26日号）掲載報告より。150例を対象に薬物療法単独と外科的手術群の血糖コントロール改善を比較Schauer氏らによるSurgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently（STAMPEDE）試験は、2007年3月から2011年1月にクリーブランドクリニック単施設で行われた無作為化試験で、2型糖尿病を有するBMI 30～35以上の肥満患者を対象に、血糖コントロール達成について、薬物療法単独と外科的手術（Roux-en-Y胃バイパス術と胃切除術）を併用する群とを比較して行われた。被験者は150例、平均年齢は49±8歳、66％が女性であり、血糖値平均は9.2±1.5％であった。追跡期間は12ヵ月、主要エンドポイントは、治療12ヵ月後に血糖値6％以下に到達した患者の割合とした。被験者150例のうち93％が、12ヵ月の追跡期間を完了した。治療後の血糖値平均、薬物療法単独群7.5％に対し、胃バイパス術群6.4％、胃切除群6.6％結果、主要エンドポイントを達成した患者の割合は、薬物療法単独群12％（5/41例）に対し、胃バイパス術群42％（21/50例、P=0.002）、胃切除群37％（18/49例、P=0.008）だった。血糖コントロールは3群すべて改善したが、薬物療法単独群の改善された血糖値平均7.5±1.8％に比べて、胃バイパス術群は6.4±0.9％（P＜0.001）、胃切除群は6.6±1.0％（P=0.003）だった。手術群はいずれも、術後は血糖降下薬、脂質低下薬、降圧薬の使用量が減少した。一方で、薬物療法群は増量していた。また、手術群はインスリン抵抗性指数（HOMA-IR）も有意に改善していた。その他には、患者4例が再手術を受けていたが、死亡や命に関わるような合併症の発生例はなかった。研究グループは今回の結果を受け、さらなる無作為化試験での検証の必要性を提言している。

抗血栓薬を服薬している一過性脳虚血発作または脳卒中既往例において、降圧治療によって頭蓋内出血が有意に減少し、頭蓋内出血の発症は治療中の収縮期血圧レベルが低いほど少ないことが、4月24日にStroke誌オンライン速報版に発表された。この研究結果は国立循環器病研究センター 有馬久富氏らによってまとめられた。抗血栓薬服薬脳卒中既往例⇒血圧が最も低い群で頭蓋内出血発症リスクが最少ACE阻害薬による降圧療法が脳卒中の二次予防に有用かを検証したプラセボ対照二重盲検無作為化比較試験Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study(PROGRESS)に登録された一過性脳虚血発作または脳卒中既往例6,105例のうち、抗血栓薬を服薬していた患者における頭蓋内出血および頭蓋外出血の発症リスクが分析された。主な結果は下記のとおり。1. ベースライン時、4,876例(80%)の患者が抗血栓薬を服薬していた　 (アスピリン3,632例、他の抗血小板薬1,021例、抗凝固薬566例)。2. 平均3.9年間の観察期間中、119例の頭蓋内出血、123例の頭蓋外出血が　 認められた。3. 抗血栓薬服薬例において降圧療法によって頭蓋内出血は有意に低下。　　○降圧治療群では8.9/4.0mmHg降圧し、頭蓋内出血のリスクを　　　　46%(95%信頼区間：7%-69%)抑制した。　　○プラセボ群では9.3/3.8mmHg降圧し、頭蓋内出血のリスクを　　　　70%(95%信頼区間：39%-85%)抑制した。4. 抗血栓薬服薬例における頭蓋外出血(主に消化管出血)は、　 血圧レベルとは関係がなかった。5. 抗血栓薬服薬例において、治療中の収縮期血圧レベルが最も低かった群　 (中央値113mmHg)で、頭蓋内出血の発症が少なかった。

40歳以上の日本人においてBMIが25kg/㎡の人は、19kg/㎡の人に比べ、高血圧発症のリスクが1.29～1.47倍高くなることが茨城県健康研究(Ibaraki Prefectural Health Study：IPHS)の結果より明らかにされた。筑波大学大学院人間総合科学研究科の辻本氏らは、1993年に茨城県の健康診断を受診した住民のうち、高血圧でなかった68,205名を2006年まで追跡し、ベースライン時のBMIと高血圧症の発症を検証した。追跡期間中の体重変化の影響を除外するために、時間依存性共変量Cox比例ハザードモデルを用いた。高血圧の発症は、140/90mmHg以上 and/or 降圧薬の服用と定義された。主な結果は下記のとおり。1)　平均観察期間3.9年において、30,982名(45.2%)が高血圧症を発症した。2)　BMIが25kg/㎡の人の高血圧発症リスク（対照：BMI＜19kg/㎡の人）　　　40-59歳男性：1.42倍(95%信頼区間：1.17-1.73)　　　60-79歳男性：1.34倍(95%信頼区間：1.19-1.51)　　　40-59歳女性：1.47倍(95%信頼区間：1.33-1.62)　　　60-79歳女性：1.29倍(95%信頼区間：1.18-1.41)

　大阪大学大学院 医学系研究科 老年･腎臓内科学の楽木氏らは、ARBカンデサルタン、Ca拮抗薬アムロジピンの単剤療法と、それらの併用療法による降圧効果を種々の用量ごとに測定した。この結果はClinical Therapeutics誌4月号に掲載された。楽木氏らは軽症から中等症の本態性高血圧患者を対象に、多施設無作為化二重盲検比較試験が実施した。カンデサルタン、アムロジピンの併用療法群は単剤療法群より有意な降圧　4週間のプラセボ投与による観察期間終了後、444例の被験者は（1）カンデサルタン8mg＋アムロジピン5mg群（n=101）、（2）カンデサルタン8mg＋アムロジピン2.5mg群（n=36）、（3）カンデサルタン4mg＋アムロジピン5mg群（n=36）、（4）カンデサルタン4mg＋アムロジピン2.5mg群（n=35）、（5）カンデサルタン8mg群（n=100）、（6）アムロジピン5mg群（n=100）、（7）プラセボ群（n=36）のいずれかに無作為に割り付けられ、12週間投与された。　主要評価項目はトラフ時の拡張期血圧の変化、副次評価項目はトラフ時の収縮期血圧値の変化。　カンデサルタン、アムロジピンの単剤療法と、それらの併用療法による降圧効果を種々の用量ごとに測定した主な結果は下記のとおり。1）　ベースラインの平均血圧値は153.4/95.7 mm Hg2）　カンデサルタン8mg＋アムロジピン5mg群：27.4mmHg/16.3mHg　　カンデサルタン8mg群：13.9mmHg/7.8mHg　　アムロジピン5mg群：19.9mmHg/11.2mmHg　カンデサルタン、アムロジピンの併用療法群はそれぞれの単剤療法群より有意な降圧を認めた。

高血圧と糖尿病を併発する患者においても、ARBオルメサルタンによる治療によって微量アルブミン尿の発症率を低下させることが示された。このRandomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP)試験のサブグループ解析の結果は、Journal of Hypertension誌4月号に掲載された。4,000例以上の高血圧合併例におけるサブグループ解析2011年3月、2型糖尿病患者において、オルメサルタンが微量アルブミン尿の発症を遅らせることがNEJM誌に発表された。今回の報告は高血圧合併例におけるサブグループ解析。高血圧と糖尿病を併発した症例は4,020例。本解析では高血圧は「130/80mmHg以上 and/or 降圧薬服用者」と定義された。被験者はオルメサルタン40mgまたはプラセボが1日1回投与される群に無作為に割り付けられた。観察期間の中央値は3.2年。130/80mmHg未満に到達しない場合、必要に応じてARBまたはACE阻害薬を除く降圧薬が追加投与された。主な結果は下記のとおり。1)　平均到達血圧 　オルメサルタン群：126.3/74.7 mmHg 　プラセボ群：129.5/76.6 mmHg　(P < 0.001)2)　オルメサルタン投与によって、微量アルブミン尿の発症が25%減少 　(ハザード比=0.75; 95%信頼区間=0.61-0.92, P = 0.007)3)　ベースライン時の収縮期血圧値が136.7 mmHg以上の群において　　17.45 mmHg以上の降圧が認められた群は、認められなかった群に比べて　　微量アルブミン尿の発症率が有意に少なかった。 　（8.1 vs 11.2％、P

長い間、うつと高血圧の関連していることは知られていたが、うつ病が高血圧発症の危険因子であるかどうかは不明であった。中国 吉林省の吉林大学第一病院のMeng氏らは、観察研究のメタアナリシスの結果、うつ病が高血圧発症の独立した危険因子である可能性が高いことを発表した。Meng氏は「高血圧症の予防と治療においてうつ病を考慮することが重要である」と言及している。うつ病患者では高血圧発症の危険性が1.4倍高いMeng氏らは、PubMed、EMBASE、 Cochrane、PsycINFOより、健康な正常血圧者におけるうつ病と高血圧発症の相関を報告した前向きコホート研究を検索し、ベースライン時のうつ症状/うつ病の記録を保有していた研究を解析の対象に選んだ。「高血圧」は、複数機会にわたる140/90mmHgを超える血圧値、降圧薬の服用、自己申告、高血圧という診断の記録のいずれかと定義した。横断研究、ケースコントロール研究は解析対象から除外した。主な結果は下記のとおり。　1) 9つの研究が解析対象の基準を満たし、計22,367名の対象者が　 含まれていた。観察期間の平均値は9.6年。2) うつ症状/うつ病患者では高血圧の発症リスクが1.42倍高かった　 (補正後相対リスク：1.42、95%信頼区間：1.09-1.86、P=0.009）。3) 高血圧発症リスクは、観察期間の長さ(P = 0.0002)、　 ベースライン時のうつ病有病率(P

2012年3月24日～27日まで米国・シカゴで『第61回米国心臓病学会（ACC.12）』が開催されます。Late-Breaking Clinical Trialsの発表を含めた主要トピックスの中から、事前投票で先生方からの人気の高かった上位6演題のハイライト記事をお届けします。ACC2012　注目の演題一覧2012年3月28日掲載現地時間：3月27日発表CCTAを用いてACS鑑別改善：ROMICAT II現地時間：3月25日発表経カテーテル的腎除神経術、降圧作用は3年間持続：Symplicity HTN-12012年3月27日掲載現地時間：3月26日発表「マルチスライスCCTAによるACS除外」の有用性示唆：ACRIN PA 4005現地時間：3月26日発表"On-pump" CABGに対する "Off-pump”の優越性示せず：CORONARY試験2012年3月26日掲載現地時間：3月24日発表自己骨髄単核球移植、虚血性心疾患例の心機能を改善せず：FOCUS-CCTRN試験現地時間：3月24日発表動脈硬化性疾患例に対するPAR-1阻害薬上乗せの有用性は確認されず：TRA 2°P-TIMI 50

治療抵抗性高血圧に対し著明な降圧作用を示す「経カテーテル的腎除神経術」だが、その有用性は、少なくとも3年間は持続する可能性が示された。また当初「無効」と思われながら、のちに降圧作用が発現する患者も相当数、存在することが明らかになった。"Symplicity HTN-1" 3年間追跡データとして、米国オハイオ州立大学のPaul A. Sobotka氏が、一般口演にて報告した。Symplicity HTN-1は、治療抵抗性高血圧に対する「カテーテルを用いた腎動脈アブレーション」による、降圧の可能性を検討したコホート研究である。現在、153例が登録されている。利尿薬を含む3剤以上〔平均：5.1±1.4剤）の降圧薬服用にもかかわらず、収縮期血圧（SBP）は160mmHg以上が対象となった（血圧平均値：175/98mmHg）。追跡開始時の平均年齢は57歳。腎機能は、推算糸球体濾過率（eGFR）45ml/分/1.73m2未満が除外されているため、平均83±20mL/分/1.73m2に保たれていた。3年間の追跡が終了したのは、153例中24例である。追跡開始時からの降圧幅は「33/19mmHg」。2年間の追跡完了59例における「33/15mmHg」、2年半追跡24例の「33/14mmHg」からの減弱は観察されなかった。「SBP＜140mmHg」達成率も、2年間追跡時、3年間追跡時とも40％前後で、差はなかった。興味深いのは、腎除神経術による降圧作用が経時的な増強傾向を示した点である。「SBP≧10mmHgの降圧」が認められた割合は、除神経術施行後1か月後の69%（143例中）から時間の経過にしたがい増加し、3年後には100％（24例中）となっていた。また、腎除神経術施行1か月後に「SBP≧10mmHgの降圧」が認められなかった45例でも、3ヶ月後には58％（45例中）で10mmHg以上の降圧を達成し、達成率は2年後に82％（17例中）、3年後では100％〔8例中）と増加傾向を示した。一方、腎除神経術の降圧作用が減弱するサブグループは、認められなかった。「年齢（65歳未満／以上）」、「糖尿病合併の有無」、「腎機能低下（eGFR60mL/分/1.73m2未満）の有無」にかかわらず、除神経によりSBP、拡張期血圧とも、著明に低下していた。重篤な有害事象は、3年間追跡でも認められなかった。腎機能の著明低下は認めず、また懸念されていた腎動脈狭窄は、中等度狭窄を1例に認めるも血行動態に影響はなく、介入の必要はなかったという。3例が死亡の転帰をとったが、いずれも腎除神経術とは無関係とのことだ。なお現在、シカゴ大学George Bakris氏を主任研究者とする無作為化試験 "Symplicity HTN-3" が進行している。治療抵抗性高血圧に対する腎除神経術による「イベント抑制作用」が検討される。来年3月には終了予定とのことで、結果が待たれる。

両腕の収縮期血圧（SBP）の差が10mmHg以上の場合、末梢血管疾患などを想定した精査が必要で、差が15mmHg以上になると血管疾患や死亡の指標となる可能性があることが、英エクセター大学のChristopher E Clark氏らの検討で示された。末梢血管疾患は心血管イベントや死亡のリスク因子だが、早期に検出されれば禁煙、降圧治療、スタチン治療などの介入によって予後の改善が可能となる。両腕のSBP差が10～15mmHg以上の場合、末梢血管疾患や鎖骨下動脈狭窄との関連が指摘されており、これらの病態の早期発見の指標となる可能性があるという。Lancet誌2012年3月10日号（オンライン版2012年1月30日号）掲載の報告。両腕の血圧差と血管疾患、死亡率との関連をメタ解析で検証研究グループは、両腕の血圧差と血管疾患、死亡率との関連を検証するために、系統的なレビューとメタ解析を行った。Medline、Embase、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatureなどの医学関連データベースを検索して、2011年7月までに公表された文献を抽出した。対象は、両腕のSBPの差と鎖骨下動脈狭窄、末梢血管疾患、脳血管疾患、心血管疾患、生存のデータを含む論文とした。変量効果を用いたメタ解析を行い、両腕のSBP差と各アウトカムの関連について評価した。10mmHg以上の差があると、鎖骨下動脈狭窄のリスクが約9倍に28編の論文がレビューの条件を満たし、そのうち20編がメタ解析の対象となった。血管造影法を用いた侵襲的な試験では、狭窄率＞50％の鎖骨下動脈狭窄の患者における両腕のSBP差の平均値は36.9mmHg（95％信頼区間［CI］：35.4～38.4）であり、10mmHg以上の差は鎖骨下動脈狭窄の存在と強い関連を示した（リスク比［RR］：8.8、95％CI：3.6～21.2）。非侵襲的な試験の統合解析では、両腕SBPの15mmHg以上の差は、末梢血管疾患（RR：2.5、95％CI：1.6～3.8、感度：15％、特異度：96％）、脳血管疾患の既往（RR：1.6、95％CI：1.1～2.4、感度：8％、特異度：93％）、心血管死の増加（ハザード比［HR］：1.7、95％CI：1.1～2.5）、全死因死亡（HR：1.6、95％CI：1.1～2.3）と関連を示した。10mmHg以上の差は末梢血管疾患と関連した（RR：2.4、95％CI：1.5～3.9、感度：32％、特異度：91％）。著者は、「両腕のSBPの10mmHg以上または15mmHg以上の差は血管の精査を要する患者の同定に役立ち、15mmHg以上の差は血管疾患や死亡の有用な指標となる可能性がある」と結論している。（菅野守：医学ライター）

収縮期血圧が160mmHg以上の80歳以上の超高齢高血圧患者に対する降圧治療は、効果が開始直後から認められ、長期的には全死亡と心血管死亡の有意な低下をもたらすことが明らかにされた。超高齢高血圧に対する降圧治療については、無作為化対照試験HYVETでベネフィットがあることが認められているが、早期からベネフィットが得られるかどうかを調べるため、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのN.Beckett氏らがオープンラベルでの延長試験を1年間行った。結果を受けて、「超高齢高血圧患者への、早期から、かつ長期にわたる降圧治療が必要であることが支持された」と結論している。BMJ誌2012年1月14日号（オンライン版2012年1月4日号）より。HYVET被験者への治療をオープンラベルで1年延長し転帰を検討試験グループは、HYVET（Hypertension in the Very Elderly Trial）参加者への積極的治療をオープンラベルで1年間延長し、転帰について追跡した。試験は東西ヨーロッパ、中国、チュニジアの病院とクリニックを通じて行われ、HYVETによる二重盲検試験を終了した患者に延長試験への参加が認められた。積極的降圧治療の参加者は降圧薬を服用し続け（継続群）、プラセボの投与を受けていた参加者は新たに積極的降圧治療による介入を受けた（新規群）。治療投薬は従前試験と同じくインダパミドSr 1.5mg（商品名：ナトリックス、テナキシル）］（＋必要に応じてペリンドプリル2～4mg）の投与で、血圧目標も同じ150/80mmHg未満とした。主要転帰はすべての脳卒中のほか全死因死亡、心血管死亡、心血管イベントを含めた。全死因死亡、心血管死亡で、継続群と新規群で有意差認められる結果、参加適格者は1,882例で、うち1,712例（91％）かが延長試験に加わることに同意した。延長期間中に1,682人・年分のデータが集まった。結果、治療開始後6ヵ月間は、継続群と新規群の2群間の血圧差は1.2/0.7mmHgだった。以前の試験で積極的薬物治療を受けていた人とプラセボを投与されていた人を比較すると、脳卒中（13例、ハザード比：1.92、95％信頼区間：0.59～6.22）、心血管イベント（25例、同：1.72、0.36～0.78）には、有意差は認められなかった。一報で、全死因死亡（死亡47例、同：0.48、0.26～0.87、P=0.02）と心血管死亡（死亡11例、同：0.19、P=0.03）については、2群間に有意な差が認められた。

米国高齢者の心不全による入院の割合は1998年からの10年間で、およそ3割低下したことが報告された。米国・エール大学医学部循環器内科部門のJersey Chen氏らが、米国とプエルトリコに住む約5,500万人超の高齢者について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2011年10月19日号で発表した。米国では心不全の原因の一つである虚血性心疾患の罹患率が近年低下傾向にあり、また高血圧に対する降圧薬でのコントロールなども改善してきているが、一方でそれらと関連が深い心不全による入院や死亡が減少しているのかどうかについては検討されていなかった。心不全入院率、1998～2008年で相対割合29.5％減少研究グループは、メディケアの出来高払い制プランに加入し、1998～2008年の間に急性期病院からの退院の診療コードが心不全であった合計5,509万7,390人について、人口動態的変化や、共存症、心不全入院率、1年死亡率の変化を調査した。結果、被験者の平均年齢は、1999～2000年の79.0歳から、2007～08年の79.9歳へと、上昇していた（p＜0.001）。心不全入院率は、年齢、性別、人種による補正後、1998年の10万人・年当たり2,845人から2008年の同2,007人へと、相対割合で29.5％減少していた（p＜0.001）。年齢補正後の心不全入院率は、いずれの人種・性別においても、同期間において低下の傾向が認められた。心不全入院後1年死亡率は、1999～2008年で相対割合6.6％減少にとどまる心不全入院率の低下傾向には、州によって格差があることも認められた。リスク補正後の同率低下速度が全国平均より有意に速かったのは16州、遅かったのは3州（ワイオミング州、ロードアイランド州、コネチカット州）だった。一方、リスク補正後の心不全入院後1年死亡率は、1999年の31.7％から2008年の29.6％へと、相対割合で6.6％の低下傾向にとどまった（p＜0.001）。州別では、同期間に同1年死亡率が有意に低下したのは4州、有意に増加したのは5州だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

チョコレートの摂取量と心血管代謝障害（cardiometabolic disorder）の発生リスクには実質的な関連が認められることが、英国・ケンブリッジ大学のAdriana Buitrago-Lopez氏らの検討で示された。WHOによれば2030年までに約2,360万人が心血管疾患で死亡するとされ、現在、世界の成人の約5分の1が、糖尿病や心血管疾患の増加をもたらすメタボリック症候群に罹患しているとの研究結果もある。近年、心血管代謝障害が世界的に増加しているが、その多くは予防可能と考えられており、ココアやチョコレートは降圧、抗炎症、抗動脈硬化、抗血栓作用を有することが示唆されている。BMJ誌2011年10月1日号（オンライン版2011年8月29日号）掲載の報告。心血管代謝障害の発生リスクに及ぼす影響をメタ解析で評価研究グループは、チョコレートの摂取と心血管代謝障害のリスクの関連を評価するために、無作為化対照比較試験および観察試験の系統的レビューを行い、メタ解析を実施した。2010年10月までに発表された文献のデータベース（Medline、Embase、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、IPA、Web of Science、Scopus、Pascal）を検索し、関連論文の文献リストを参照した。抽出された論文の著者に電子メールで連絡をとった。主要評価項目は、心血管疾患（冠動脈心疾患、脳卒中）、糖尿病、メタボリック症候群を含む心血管代謝障害とした。メタ解析では、チョコレートの摂取量が最も多い群と少ない群を比較することで、心血管代謝障害の発生リスクを評価した。最大摂取量群で、心血管疾患リスクが37％、脳卒中リスクが29％低下選択基準を満たした7試験（11万4,009人）のうち6つがコホート試験（日本の1試験［Oba S、et al. Br J Nutr 2010;103:453-9］を含む）、1つは横断的試験であり、無作為化試験は含まれなかった。これらの研究には、チョコレート摂取量の測定法、試験方法、アウトカムの評価法に大きな差異が認められた。5つの試験では、チョコレート摂取量が多いほど心血管代謝障害のリスクが低下していた。摂取量が最も多い群では、最も少ない群に比べ心血管疾患リスクが37％低下（相対リスク：0.63、95％信頼区間：0.44～0.90）し、脳卒中リスクが29％低下（同：0.71、0.52～0.98）した。心不全の抑制効果はみられなかった（相対リスク：0.95、95％信頼区間：0.61～1.48）。日本の試験では、男性で糖尿病の抑制効果が認められた（男性：ハザード比0.65、95％信頼区間0.43～0.97、女性： 同0.73、0.48～1.93）。著者は、「観察試験のエビデンスに基づけば、チョコレートの摂取量と心血管代謝障害のリスク低下には実質的な関連が認められた」と結論し、「チョコレート摂取のベネフィットを確定するには、さらなる検討が必要である」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

24時間自由行動下血圧測定（ABPM）は、診察室（CBPM）や家庭（HBPM）での血圧測定よりも費用対効果が優れ、高血圧の診断戦略として最も有用であることが、イギリス内科医師会（Royal College of Physicians）のKate Lovibond氏らによる調査で示された。従来、プライマリ・ケアにおける高血圧の診断はCBPMに基づいて行われるが、HBPMやABPMのほうが心血管アウトカムとよく相関し、ABPMはCBPMやHBPMに比べ高血圧の診断精度が高いことが示されている。Lancet誌2011年10月1日号（オンライン版2011年8月24日号）掲載の報告。高血圧診断戦略としての費用対効果をMarkovモデルで解析研究グループは、Markovモデルを用いて、高血圧の診断戦略としてのCBPM、HBPM、ABPMの費用対効果を比較するために、基本ケース解析（base-case analysis）を行った。スクリーニング時の血圧が140/90mmHg以上で一般集団と同等のリスク因子を有する40歳以上の仮説的なプライマリ・ケア受診集団を対象とした。CBPM（月1回、3ヵ月）、HBPM（週1回）、ABPM（24時間）について、生涯コスト、質調整生存年（QALY）、費用対効果の評価を行った。ABPMは全年齢でコストが削減、50歳以上でQALYが延長ABPMはCBPMやHBPMに比べ全年齢の男女において費用対効果が優れていた。ABPMは全年齢の男女でコストが削減され（CBPMとの比較、範囲：75歳男性の56ポンド削減から40歳女性の323ポンド削減まで）、50歳以上の男女ではQALYが延長した（CBPMとの比較、範囲：60歳女性の0.006年から70歳男性の0.022年まで）。HBPMも同様に、全年齢の男女でコストが削減され（CBPMとの比較、範囲：75歳男性の16ポンド削減から40歳女性の68ポンド削減まで）、50歳以上の男女でQALYが延長した（CBPMとの比較、範囲：60歳女性の0.001年から70歳男性の0.005年まで）が、ABPMに比べて費用対効果は低かった。著者は、「診察室での初回血圧測定値が高値を示した集団における高血圧の診断戦略として、ABPMは誤診を減らし、コストを削減する優れた方法である」と結論し、「ABPMで新たに生じるコストは、より対象を絞り込んだ高血圧治療の実現によるコストの削減で相殺された。降圧薬治療開始前の患者の診断には、ABPMが推奨される」と指摘している。（菅野守：医学ライター）