骨格筋量の減少は中年期から始まり、加齢とともに進行する。筋量の低下は、高齢者における転倒やさまざまな疾患の発症リスクにつながるため、早期の発見と予防が重要である。今回、ふくらはぎ周囲長の変化で筋量の変化を簡易評価できるとする研究結果が報告された。年齢や肥満の有無にかかわらず、ふくらはぎ周囲長の変化は筋量の変化と正の相関を示したという。研究は公益財団法人明治安田厚生事業団体力医学研究所の川上諒子氏、早稲田大学スポーツ科学学術院の谷澤薫平氏らによるもので、詳細は「Clinical Nutrition ESPEN」に5月28日掲載された。　ふくらはぎ周囲長は高齢者の栄養状態や骨格筋量の簡便な指標とされているが、その変化と筋量変化との関連を直接検討した縦断研究は存在しない。そこで著者らは、日本人成人を対象に、2回のコホート研究のデータを用いて両者の関連を検証する縦断研究を行った。　解析対象は、2015年3月から2024年9月の間に計2回のWASEDA’S Health Studyに参加した40～87歳の日本人成人227名（男性149名、女性78名）とした。ふくらはぎ周囲長は立位で左右それぞれ2回ずつ計測し、その平均値を解析に用いた。また専用機器（二重エネルギーX線吸収測定法）を用いて両腕両脚の筋量（四肢筋量）を測定し、ふくらはぎ周囲長の変化と筋量の変化の関係を解析した。ふくらはぎ周囲長の変化と四肢筋量の変化との相関を評価するため、ピアソンの相関係数を算出した。さらに、年齢および肥満の影響を評価するため、対象者を年齢（中年〔60歳未満〕と高齢〔60歳以上〕）および体脂肪率（非肥満と肥満）で二分し、サブグループ解析を行った。　解析対象の平均年齢は男性が55±10歳、女性が51±7歳で、平均追跡期間は8.0±0.4年だった。ベースラインから追跡期間終了までのふくらはぎ周囲長と四肢筋量の平均変化量は、それぞれ－0.1±1.2cmと－0.7±1.0kgだった。ふくらはぎ周囲長と四肢筋量の変化量は男性および女性の両方で正の相関を示した（それぞれ相関係数r＝0.71）。主要解析と同様に、年齢および肥満に基づくサブグループ解析においても、ふくらはぎ周囲長と四肢筋量との間に正の相関が示された（中年、高齢、非肥満、および肥満成人でそれぞれr＝0.70、0.67、0.69、および0.72）。　本研究について著者らは、「本研究は、ふくらはぎ周囲長の変化と筋量変化の関連を世界で初めて縦断的に示した研究である。年齢や肥満の有無にかかわらず、ふくらはぎ周囲長の変化と四肢筋量の変化には正の相関が確認された。ふくらはぎ周囲長のモニタリングにより、誰でも簡便に筋量の減少に気づける可能性が示唆され、サルコペニアの早期発見・予防につながる。筋量や筋力の低下はQOLの低下を招くが、年齢を問わず改善は可能であり、本研究は健康寿命の延伸に大きく貢献する知見となるだろう」と述べている。　本研究の限界については、解析対象が早稲田大学の卒業生とその配偶者に限られており、人口全体を代表していない可能性があること、サブグループ解析においては対象数が少なかったことなどを挙げている。

　我々の腸内には、約1,000種類・100兆個にも及ぶ細菌が存在している。これらの細菌は、それぞれ独自のテリトリーを維持しながら腸内細菌叢（GM）という集団を形成している。近年では、GMが全身疾患と関連していることが明らかになってきた。今回、日本の高齢者を対象とした研究において、男性サルコペニア（SA）患者では、非SA患者に比べてGMのα多様性が有意に低下しβ多様性にも有意な違いを認めることが報告された。研究は順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター消化器内科の浅岡大介氏らによるもので、詳細は「Nutrients」に5月21日掲載された。　SAは、加齢に伴い骨格筋量、筋力、身体機能が低下する病気だ。SAを患う患者は転倒、入院、死亡のリスクが高まるため、早期発見と適切な介入が不可欠となる。また、近年、SAの発症にはGMが関与することが示唆されている。GMの細菌構成が乱れた状態（ディスバイオシス）では、腸管透過性が亢進し、いわゆる「リーキーガット（腸管壁侵漏）」による炎症が引き起こされ、結果としてSAの進行につながっている可能性がある。日本人は独特な食習慣の影響で、他の集団とは著しく異なるGMプロファイルを持つことが知られている。しかし、特に高齢の日本人集団におけるGMとSAの関係については、まだ十分に解明されていない。このような背景から著者らは、アジアにおけるSA診断基準としては2019年に改訂された最新のアジアサルコペニアワーキンググループ（AWGS）2019基準で診断された高齢者のSAとGMプロファイルとの関係を検討した。　本研究では、2022年6月から2023年1月にかけて、順天堂東京江東高齢者医療センター消化器内科に外来通院していた65歳以上の患者から採取した便検体を用い、前向きの横断研究を実施した。SAはAWGS2019診断基準に基づき、握力、歩行速度、DXA法による骨格筋量指数（SMI）に基づき診断された。GMプロファイルは16S rRNA遺伝子シーケンス解析を用いて解析し、（1）SAに関するGMのα多様性（個体内のGMでどの種がどの位均等に存在しているか）・β多様性（個体間のGMでどれ位多様性が異なるか）・性差、（2）SAに関連する腸内細菌属の占有率や検出率、（3）SMI、握力、歩行速度と腸内細菌属との相関を調査した。　本研究の最終的な解析対象は356名（男性144名、女性212名）であり、このうちSAは50名（男性35名、女性15名）含まれた。β多様性は男女間で有意に異なっていたため、性別によるサブグループ解析を実施した。その結果、男性のSA群ではα多様性のいくつかの指標が低かった（ディスバイオシスの状態）。男性のGMのβ多様性は、SA群と非SA群で有意な違いが認められた。一方で女性の場合は、α多様性およびβ多様性のいずれにも有意な違いは認められなかった。　次に、SAに関連する腸内細菌属の占有率を調べたところ、6種の細菌属（Eubacterium I、Fusicatenibacter、Holdemanella、Unclassified Lachnospira、Enterococcus H、Bariatricus）の腸内占有率が男性のSA群で低いことが明らかになった。一方で、女性のSA群と非SA群の細菌構成比に明らかな違いは認められなかった。スピアマンの順位相関係数を用いて、これらの細菌属と筋力に関連する指標との相関を調べたところ、男性の検体において、Unclassified Lachnospiraは握力と、FusicatenibacterおよびEnterococcus Hは握力および歩行速度との間に有意な正の相関を示した。HoldemanellaはSMIと正の相関を示していた。しかし、女性の検体ではこれらの菌属とSMI、握力または歩行速度との間に有意な相関は認められなかった。　本研究について著者らは、「本研究は、日本で初めて臨床において高齢者集団のGM組成とAWGS2019診断基準で診断されたSAとの関連を調査した研究である。今回の結果から、高齢の日本人男性において、GMの組成がSAと関連することが示された。これは、日本の高齢男性におけるSA予防のために、腸内細菌をターゲットとした戦略が有効である可能性を示唆している」と述べている。

主治医は大病院です！ さぁ困った！Point多疾患併存では多職種連携、専門医とプライマリ・ケア医（かかりつけ医）の連携が重要。予後予測や再入院予測ツールをうまく使って患者の状態の概要を把握しよう。患者の身体機能や価値観や嗜好を聞き取り、治療やケアの方針決定に役立てよう。患者側の能力と治療による負荷のバランスから手掛かりを探ろう。症例84歳男性が某大学病院救急外来に失神したと来院した。少し離れて別居している息子が付き添いで一緒に来院した。かかりつけ医は大学病院だという。心筋梗塞でステント留置後、心房細動、慢性心不全で循環器内科にかかり、COPDで呼吸器内科に、陳旧性多発ラクナ梗塞と認知症で脳神経内科に、変形性膝関節症と腰部脊柱管狭窄症で整形外科に、大腸がん（手術適応はなく経過観察）で消化器外科にかかり、なんと5科にまたがり通院中であった。ここ1年で心不全の増悪で3回入院している。内服処方は抗凝固薬・抗血小板薬含め合計15剤もあり、失神を起こしやすい薬剤も数種類含んでいた。すべての薬剤を俯瞰的にみてくれる「かかりつけ医」は不在の状況であった。貧血を認めるものの以前とは大きく変化はなかった。頭部CTで軽度の左慢性硬膜下血腫を認め、脳神経外科にコンサルトするも、血腫の大きさや全身状態から入院や手術の適応はないとのこと。ダメ元で他科のDr.と相談するも「それはうちでの入院の適応じゃないですねぇ」と予想どおりのお返事。本人は以前の入院時に体幹抑制された経験から入院したくないとの希望だが、息子は憔悴した様子で「家は段差も多くて、年々歩き方もぎこちなくなり、また転倒しそうなので、何とか入院させてほしいのですが…」と入院を希望し、苛立ち始めている。主科が決まらず方針は絶賛迷走中。救急で担当した研修医、上級医は途方に暮れていた。おさえておきたい基本のアプローチマルモってなんだ!?主治医が大病院であるときに起きやすい問題にはどんなものがあるだろうか。慢性疾患で在宅ケア・緩和ケアへの移行を考慮する事例。慢性疾患が複数あり（多疾患併存）、各科に担当医がいて（ポリドクター）方針がまとまらない事例。ポリドクターのために起こるポリファーマシー（たとえば別の担当医の薬剤に対する副作用に薬剤が処方されるなど）。老年医学のアプローチが必要だが介入できていない事例。主治医が多忙ゆえに多職種連携がうまく機能していない事例。上記に加え心理・社会・家族問題が絡み合う複雑・困難な事例などだ。ここでは、主に多疾患併存とそこから起きる問題を論ずる。皆さんは多疾患併存という言葉があることはご存じだろうか？ 筆者自身それについて学生時代に講義を受けた記憶はなく、最初「マルチモビディティ」と聞いたらなんか強そうだなというイメージをもった。マルサなら国税局査察部、マルボウなら暴力団の事案を取り扱う警視庁組織犯罪対策部、マルモはマルチモビディティ（多疾患併存：multimorbidity）のこと。歴史をひもとくと、おおよそ2003年ごろから急激に出版物でみられるようになった。多疾患併存の定義は、長期にわたり2つ以上の慢性疾患が併存している状態である1）。「疾患とその合併症のことでしょう？」と誤解されがちだ。たとえば、糖尿病が悪化して、末梢神経障害や網膜症、腎障害を合併した事例の場合は中心に糖尿病、そのほかは治療コントロール不良で発症した合併症という関係だから、多併存疾患とは異なる。多疾患併存の場合、罹患期間の長短あれども慢性疾患が併存している状態を指す。言葉は知らなくても、多疾患併存の患者は皆さんの外来にもよく来るはずだ。日本では外来患者に多疾患併存患者が占める割合は52.3%にのぼり、ポリファーマシーとの強い相関を認める2）。併存疾患が2つの多疾患併存患者は全く慢性疾患のない患者と比較しER受診は1.28倍、併存疾患が4つ以上で2.55倍になり、また入院も多疾患併存患者全体では2.58倍高くなる3）。多疾患併存患者の医療コストは、概して倍以上に膨れ上がっており、今後多疾患併存患者への対応は医療経済における大きな課題だ。家庭医をかかりつけ医にするメリット多疾患併存患者は俯瞰的・総合的にみてくれるかかりつけ医の存在が大きい。家庭医の定義ともいえるACCCAは保たれているだろうか（表1）。今後高齢化社会が進み、大病院志向の患者が途方に暮れる機会も増えてくるだろう。表1　家庭医をもつメリットと大病院を主治医にもつデメリット画像を拡大する多疾患併存患者で困難な症例では、家庭医をかかりつけ医にもつのが一番よい。疾患の性格上、大病院にかからざるを得ない場合は、予後に最も影響を与え中心となる慢性疾患の担当医に主治医の役割を果たしてもらうか、多疾患併存患者対応が得意な医師（場合によっては別の病院や診療所の医師でもよい）にかかりつけ医となってもらうことがお勧めだ。責任の所在がわからないと、患者や家族はたらい回しにされたと感じ不快に思うだろう。現代の医原病ともいえる。マルモ(Multi-morbidity)のアプローチ法多疾患併存患者のアプローチ法は、Up to dateやNICE guideline、米国老年学会でそれぞれ紹介されているが、筆者はアリアドネの原則をお勧めする4）（図1）。ギリシア神話の逸話（テセウスを迷宮から脱出させるのにアリアドネが糸で手助けした）より、そのように名付けられた由緒正しい（？）アプローチ法だ。日本ではさしづめ、蜘蛛の糸アプローチもしくは、芥川アプローチとでもいえようか（いや全然違うし、ネーミングに絶望感が漂っている泣）。図1　アリアドネの原則画像を拡大するまず、このアプローチのポイントは、実現可能な治療目標を、患者、医師、多職種間で共有していくことだ。多疾患併存の患者のケアに乗り出すきっかけは、併存する疾患、もしくはそれらの治療薬の相互作用が生じてしまったときだ。実現可能な治療目標を考えるときに、まず患者の心身状態や治療の相互作用を評価するところから始まる。その評価には、性格などの心理的問題、住環境や社会的サポートのレベル、孤独などの社会的環境、患者自身の疾患への理解も影響する。次に、患者の嗜好を考慮に入れたうえで、患者の健康問題への治療介入の優先順位を付ける。多疾患併存の患者では、各科担当医がそれぞれの疾患に対し治療方針を立てるが、それらが競合することはしばしばある。治療の優先順位付けには、患者の予後のみならず、患者の価値観、嗜好も考慮に入れねば、治療目標を患者、医療者の双方が納得して共有することはできない。そして、優先順位を付けた治療介入を患者に最適化したマネジメントまで高める。この段階では介入によって予測される利益が有害事象より勝っているかに注目する。こうして評価、問題の優先順位付け、マネジメントを実行し、必ずフォローアップする。また、新たな状況の変化（たとえば、新たな病気への罹患や周囲の環境の変化）によって、再度評価からアプローチが必要になる。多疾患併存患者へのアプローチは流動的に千変万化するんだ。女心と秋の空、そして多併存疾患患者は状況が変わりやすい。ここまでアプローチの原則について解説してきたが、思い起こせば何十年も前から出来上がった多疾患併存患者の複雑な事例だ。救急外来での一期一会で解決できるようなことはめったにない。しかし、少しでも問題を解きほぐす手助けなら救急外来でもできるはずだ。そのために重要なポイントを学んでおこう。落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls「既往症も内服薬もたくさんあったので難治性の便秘かと思って経過観察にしたら、大腸がんでした」多疾患併存患者が救急外来に今までになかった症状で来院すると、併存疾患や内服薬の影響ではないかと思考がとらわれやすい。多疾患併存患者では一般外来において診断エラーが1.83倍起こりやすいとの報告がある5）。とくに、高齢患者には多疾患併存患者の割合が多く、悪性腫瘍の見逃しは避けたいところだ。Point多疾患併存患者は診断エラーが起こりやすい！「多疾患併存患者の状態や治療の評価って、忙しい救急外来で何をしたらよいのでしょう？」多疾患併存患者の状態評価を、多忙な救急外来でどのようにしていけばよいのか？ 前述のとおり、多疾患併存患者は高齢者に多いので、高齢者総合評価（comprehensive geriatric assessment：CGA）は全体像の評価に有効だろう。しかし、忙しい救急外来で初診患者にくまなく行うことは難しい。ここではより簡略化したstart up CGAを紹介する（表2）。評価可能なものからやってみて、必要があれば外来主治医や入院担当医に引き継いで評価してもらおう。表2　start up CGA画像を拡大するPoint救急外来では多疾患併存患者の包括的評価はstart up CGAで簡潔に行うべし「多疾患併存患者の評価には心理・社会的問題も大事らしいけど、どのように評価すれば…？」多疾患併存患者の状態には心理・社会的問題も大きな影響を及ぼす。多疾患併存患者に精神疾患を合併すると救急外来への頻回受診が大きく増加すると報告されている6）。また、ホームレスの多疾患併存の患者の割合は一般人口の60代に相当し、救急外来受診率も一般人口と比べて60倍近くあると報告されている7）。救急外来で心理的問題を評価するにはMAPSO問診やPHQ-4が使いやすいだろう。また、社会的問題の把握にはsocial vital signs（HEALTH＋P）がもれなく把握できて有用だよ8,9）（表3）。表3　social vital signs（HEALTH＋P）（https://drive.google.com/file/d/1MZJRnd8ruUpE4kNjNO6ZmOOQ_50s_Yee/view）より改変画像を拡大するPoint多疾患併存患者の心理・社会的問題の評価にはMAPSO問診、PHQ-4やHEALTH+Pを使うべし多疾患併存患者の治療目標には予後予測が大事って聞くけど、どうすればいい？それぞれの慢性疾患が下降期（たとえば、急性増悪による入退院を繰り返す状態）でなければ、10年間の予測死亡率を算出する有用なツールがある。ePrognosisというサイト内でSuemoto indexが計算できる10）。サイトで患者の診療セッティングと、居住地で米国以外を選択すると入力画面が表示される。それぞれの項目を選択すると算出してくれる。一方、慢性疾患下降期で急性増悪を繰り返す場合、再入院を予測するツールとしてLACE indexがある11）。表4に算出方法を示す。A-scoreの重症か否かの判断は救急外来からの入院かどうかでする。4点以下が低リスク、5〜9点が中等度のリスク、10点以上が高リスクと判断する。表4　LACE index画像を拡大する終末期では予後に最も影響する疾患の予後予測ツールを用いるのがよい。一方で、複数臓器の障害ではPalliative Prognostic Scoreで30日死亡率をある程度予測可能だ12）。いずれの予測ツールも、ある程度イメージをつけるためと割り切って利用する。そこから、主治医や多職種で話し合い、在宅医療へ移行したり、advance care planningにつなげたりすればよいのだ。Point疾患ステージに合う予後予測ツールで状況を把握してよりきめ細やかなケアにつなげよう「前回救急受診した患者がまた来院しました。どうやら受診科、内服薬が多かったため、いくつかを勝手にやめていたようです」多疾患併存患者では治療負担（treatment burden）の増大が、自分の能力（capability）の許容量を越えてしまい病状が悪化することがある。かぜのときに毎食前に漢方薬を飲むだけでも飲み忘れてしまう筆者からすれば、毎食後に10剤近く間違えずに内服できる人はマジリスペクトです。内服薬だけでお腹いっぱいになってご飯が食べられない人、よくみるよねぇ。多疾患併存患者かつ内科病棟入院患者の約4割が薬剤関連の問題が原因で入院し、とくに薬剤の副作用やアドヒアランスの問題がきっかけだった13）。また、救急外来から入院した多疾患併存患者の約半数に治療上の対立を認めた（たとえば抗凝固薬を内服した患者に消化管出血を認めたなど）14）。お薬手帳にところせましと並べられた大量の薬剤名の記載をみると、カルテへの記録も面倒くさくなる。しかし、とくに多疾患併存患者では丁寧にチェックしないと足元をすくわれる。「くすりもリスク」、整理できる薬剤は主治医や処方医に依頼して減らすことで、患者の内服アドヒアランスも向上し有害事象も減って患者も医療者もハッピーになること請け合いだ。また、患者の能力に見合わない過度な生活習慣の指導がなされていることがある。多疾患併存患者にはガイドラインどおりにすべての生活指導を行うと、それがかえって治療負担となり逆にアドヒアランスが悪くなることがある。想像してみても、生活するために毎日朝から晩まで仕事をしながら、毎食後に血糖を測定しながら、毎日8,000歩を歩いて、週3で有酸素運動、食事は塩分制限…となると、患者も医療者もアンハッピーになる。優先順位に従い実現可能な生活習慣から指導するようにしよう。患者の生活を守るために生活指導をするのであって、生活指導して患者の生活が台なしになったのならとても笑えないのだ。Point内服アドヒアランスや薬剤有害事象に目を光らせ、治療対立が起きないように注意しよう「有害事象があったから薬剤中止ね。え？ 薬が一包化されてる!?」薬剤有害事象が起きたので、その薬剤中止を患者に説明し主治医にも報告、まではよかったが、詰めが甘〜い！ キャラメルマキアートの上の部分くらい甘〜い!! あなたがもし一包化されたものから色と印字を手がかりに目的の薬剤のみ取り出すことができるなら、海賊王にだってなれるはず!? 独居や老老介護で、周囲のサポートが得られない場合には絶望しかない。「〇〇えもん、たすけて〜」、「大丈夫だよ、□□太くん。多職種連携〜」。そう、こんなときのための多職種連携。ケアマネジャーやソーシャルワーカーから薬剤師や看護師、ヘルパーに連絡を取り、これ以上の薬剤有害事象を防ごう。とくに大病院の主治医で、訪問診療をした経験がない場合、どんなに想像力をたくましくしても、自宅で患者がどんな生活して、どんなことで困っているのかは診察室からは計り知れないものだ。実際に、自宅で患者と会っているケアマネジャーやヘルパー、訪問看護師の声に耳を傾けよう。ちなみに、多疾患併存患者に多職種連携とテレメディスンとを組み合わせることで救急外来で一泊入院するのと比較して22％コスト削減できたという15）。安い、早い、うまい！ 多職種連携って本当に素晴らしいですね！Point多職種との連携を密にして、重要な指示をチームでもれなく伝えて不要な受診を防ごうワンポイントレッスン患者の対応能力と治療負担のバランス患者の対応能力（capability）と治療負担（treatment burden）のバランスに注目するとアプローチしやすい。どのようなバランスかを図2、表5に示す。図2　患者の対応能力と治療負担のバランス画像を拡大する表5　患者の対応能力と治療負担患者の対応能力を上げて、治療負担を減らす方向に働きかけることで崩れかけたバランスをもち直すことができる。どの要素が負担になっているのか、もしくは対応能力が足りないのかを把握することで、複雑な事例のなかでレバレッジポイントを見出し問題解決の糸口がつかめる。何事もバランスが大事だ。遊びも勉強も大事。お金も大事だが、学際的な仕事をすることも大事。給料が安いなんて文句言わないで、勉強できる環境で仕事ができることをありがたいと思おう、ネ、〇〇センセ!?勉強するための推奨文献 Farmer C, et al. BMJ. 2016;354:i4843. Muth C, et al. BMC Med. 2014;12:223. Muth C, et al. J Intern Med. 2019;285:272-288. Boyd C, et al. J Am Geriatr Soc. 2019;67:665-673. Mercer S, et al., eds. ABC of Multimorbidity. John Wiley& Sons. 2014. 佐藤健太 著. 慢性臓器障害の診かた、考えかた 中外医学社. 2021. 参考 1） NICE guideline 2016 2） Aoki T, et al. Sci Rep. 2018;8:3806. 3） Soley-Bori M, et al. Br J Gen Pract. 2020;71:e39-e46. 4） Muth C, et al. BMC Med. 2014;12:223. 5） Aoki T, Watanuki S. BMJ Open. 2020;10:e039040. 6） Gaulin M, et al. CMAJ. 2019;191:E724-E732. 7） Bowen M, et al. Br J Gen Pract. 2019;69:e515-e525. 8） Mizumoto J, et al. J Gen Fam Med. 2019;20:164-165. 9） Terui T, et al. J Gen Fam Med. 2020;21:92-93. 10） Suemoto CK, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;72:410-416. 11） Wang H, et al. BMC Cardiovasc Disord, 14：97, 2014 12） Maltoni M, et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:240-247. 13） Lea M, et al. PLoS One. 2019;14:e0220071. 14） Markun S, et al. PLoS One. 2014;9:e110309. 15） Pariser P, et al. Ann Fam Med. 2019;17:S57-S62. 執筆

　日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会は、本年11月15～26日にわが国で初めてデフ（きこえない・きこえにくい）アスリートのための国際スポーツ大会「東京2025デフリンピック」が開催されることを記念し、都内でスポーツから難聴を考えるメディアセミナーを開催した。セミナーでは、難聴のアスリートである医師の軌跡、高齢者と聴力と健康、難聴への早期介入の重要性などが講演された。　東京2025デフリンピックは、上記12日間の日程で都内を中心に、約80ヵ国のアスリート3,000人を迎え、21競技で開催される。医師として働き、はじめてわかった難聴の課題　「難聴者・アスリートそして医師としての道のり」をテーマに、難聴を有するバレーボールのアスリートである狩野 拓也氏（十全総合病院耳鼻咽喉科）が、デフリンピックの概要の説明と障害を持つ医師としての苦労などを語った。　デフリンピックは、1924年から開催され、パラリンピックよりも歴史は古い。出場条件としては、「裸耳で良聴耳が55dB以上であること」、「先後天性など難聴の種類は問わない」、「競技中に補聴器を使用しない」が必要とされる。競技ルールは健聴者競技とほぼ同じであり、競技開始はランプの点灯などで行われる。狩野氏は、過去2回バレーボール選手として、デフリンピックに参加している。　狩野氏は、先天性両側重度感音難聴を患い、生後半年から補聴器とともに過ごしてきた。そして、医師として働く中でマスク着用により相手の読唇ができないこと、電話対応、雑音環境での聴力の低下などに悩まされたという。そこで、2020年に左耳に人工内耳埋め込み手術を受けた。その結果、静寂下での話音明瞭度は術前31.7％だったものが術後88.3％へ、雑音下では術前13.3％だったものが術後48.3％へ向上したという。　狩野氏は終わりに「難聴には先天性のほか、遺伝性、薬剤性などさまざまな原因があり、その対策として薬物療法、外科手術、補聴器などがあるので、耳鼻咽喉科で適切な診断と対策を行ってほしい」と述べた。「聴こえない」は運動能力に悪影響をもたらす　「高齢者における聞こえと健康長寿」をテーマに桜井 良太氏（東京都健康長寿医療センター研究所）が、難聴が運動機能に影響を与え、健康のリスクとなることを説明した。　カナダからの報告では、加齢性難聴者が抱える問題では、「俊敏性」と「移動能力」が多く、5人に3人が足腰の機能に不安を感じているという。また、加齢性難聴の進行に伴い、歩行機能が低下するという自験例を報告した1）。　足音も重要な感覚情報であり、聞こえ方で歩き方が変わる、足音が失われると普段の歩き方ではなくなるという報告もある。そのほか加齢性難聴と転倒の関連について、13の研究（2万5,961例）のメタ解析では、転倒リスクは2.39倍増加するという報告もある2）。　その機序は、聴覚情報遮断により回避行動にばらつきが増大することで、転倒リスクが増加すると推定されるという。桜井氏は、これらの研究報告などから「早期に補聴器などの装用による運動面の改善をすることは、転倒への不安を和らげる可能性があり、安全で質の高い生活を実現するために重要」と示唆し、講演を終えた。わが国の難聴者の医師への相談率や補聴器の普及率は低い　「難聴医療におけるPathwayの課題と難聴への早期介入の重要性」をテーマに和佐野 浩一郎氏（東海大学医学部耳鼻咽喉科・頭頸部外科 主任教授）が、高齢者が抱える難聴の課題と聴こえに対する治療について説明した。　一般に加齢とともに難聴は進行し、70代では1/4が、80代では1/2が中等度以上の難聴となるという自験例を報告した3）。　加齢性難聴になると社会的孤立やうつなどの疾患や転倒のリスク、フレイルへの進展などが懸念される。また、難聴の放置は「認知症」の最大のリスクであり、難聴への早期介入により発症を予防するまたは発症を遅らせることができるとされている4）。　加齢性難聴対策は、社会的疾病負荷の軽減や患者の身体的影響など考慮すると積極的に取り組むべき課題であるが、わが国の難聴自覚者からの医師への相談率は先進国の中でも40％止まりとかなり低い。　実際に難聴を有する人はどのように考えているのかについて、コクレア社が2024年にわが国を含む4ヵ国の25歳以上の成人4,000人（うち日本人1,200人）にアンケート調査を行った。日本人では「難聴を感じたとき」に「医師の予約をとる」が40％で1番多かったが、「何もしない」（高齢だから当然と診療をしない）が16％もいた。　補聴器や人口内耳については、「治療費が高い」が30％、「相談先がわからない」が23％、「加齢で仕方がない」が21％の順で多かった。重症度別の割合では、実際の難聴割合と自覚率の間に大きな差があることが判明し、難聴の自覚がない難聴者ほど心身の機能が低い傾向あることがわかった5）。　課題として高齢者の健康診断では聴覚検査が含まれておらず、問診すらされていないケースもあると和佐野氏は指摘し、「耳鼻科における早期からの適切な診断を一般化していきたい」と抱負を述べた。　また、わが国の補聴器の普及率は10％に満たず、先進国の中でもとても低く、欧米とのその差は現在も拡大している。　こうした現状から同学会では、「難聴を感じても耳鼻科を受診しない市民」、「難聴患者に補聴器を提案しない医師」、「必要な助成が整備されていない社会環境」、「質の高い調整を提供できていない補聴器販売店」の4つの「ない」の改善に取り組むとしている。そのために、2024年には『聞き取りづらさを感じて受診した患者さんに対する診療マニュアル』を作成し、補聴器での聞き取りに問題があれば人工内耳の手術の検討を勧めているほか、現在『軽中等度難聴に対する診療ガイドライン』を作成しているという。　この人工内耳手術については、アメリカでは100万例に対し544件が施行されているが、わが国は100万例に対し122件とその施行数も少ない上に、そもそも人工内耳を知らない人も多いという。人工内耳装用で高齢者は、聴力の変化により社会参加が増加し、フレイルの予防対策が進めやすくなるほか、良好な医療経済効果も期待できるという。　和佐野氏は、進行する加齢性難聴の放置はさまざまな問題につながる可能性があること、「年齢のせい」と考えずにまずは耳鼻科医に相談してほしいということ、医師からのアドバイスに応じて補聴器や人工内耳を装用することで、健康寿命を延ばすことができる可能性があることを挙げ、適切な診断に基づいた適切な介入が重要であることを強調して講演を終えた。■参考文献東京2025デフリンピック1）Sakurai R, et al. Gait Posture. 2021;87:54-58.2）Tin-Lok Jiam N, et al. Laryngoscope. 2016;126:2587-2596.3）Wasano K, et al. Biomedicines. 2022;10:1431.4）Livingston G, et al. Lancet. 2024;404:572-628.5）Sakurai R, et al. Arch Gerontol Geriatr. 2023;104:104821.

　SGLT2阻害薬（SGLT2-i）が、2型糖尿病患者の転倒リスクを高めることを示唆するデータが報告された。筑波大学システム情報系の鈴木康裕氏らが行った研究の結果であり、詳細は「Scientific Reports」に3月17日掲載された。　転倒やそれに伴う骨折や傷害は、生活の質（QOL）低下や種々の健康リスクおよび死亡リスクの増大につながる。糖尿病患者は一般的に転倒リスクが高く、その理由として従来、神経障害や網膜症といった合併症の影響とともに、血糖降下薬使用による低血糖の影響が指摘されていた。さらに比較的近年になり、血糖降下以外の多面的作用が注目され多用されるようになった、SGLT2-iやGLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）に関しては、体重減少とともに筋肉量を減少させることがあり、その作用を介して転倒リスクを高める可能性も考えられる。ただし、実際にそのようなリスクが生じているか否かはこれまで検証されていなかった。　鈴木氏らは、同大学附属病院内分泌代謝・糖尿病内科に血糖管理のために入院した2型糖尿病患者471人を中央値2年（四分位範囲1～3）追跡し、転倒発生率を比較した。解析対象者の主な特徴は、年齢中央値63歳（四分位範囲51～71）、女性42.3％、HbA1c9.6±1.9％、転倒の既往あり21.2％で、退院時に全体の19.3％に対してSGLT2-i、14.9％に対してGLP-1RAが処方されていた。　1,013人年の追跡で1回以上の転倒を報告した患者は173人で、15人が転倒により骨折を来していた。転倒発生率は100人年当たり17.1であり、年齢、性別、身長、BMI、転倒の既往、処方薬、握力、体重変化、下肢筋力、増殖網膜症の存在などを調整後、転倒の独立したリスク因子として、SGLT2-iの使用と年齢、転倒の既往が特定された。　SGLT2-i、GLP-1RAがともに処方されていなかった群を基準とする転倒発生オッズ比（OR）は以下の通り。SGLT2-iの処方（GLP-1RAの併用なし）では1.90（1.13～3.15）、SGLT2-iとGLP-1RAの併用は3.13（1.29～7.55）。また年齢は1歳高齢であるごとに1.02（1.00～1.04）、転倒の既往は2.19（1.50～3.20）だった。　一方、GLP-1RAの処方（SGLT2-iの併用なし）は1.69（0.89～3.09）であり、転倒リスクの有意な上昇は認められなかった。また、インスリン、SU薬/グリニド薬、ビグアナイド薬、DPP-4阻害薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬についても、転倒リスクへの有意な影響は認められなかった。　著者らは、「SGLT2-iの処方は転倒の独立したリスク因子であり、一方でGLP-1RAの処方の影響は統計的に非有意だった。ただし、SGLT2-iとGLP-1RAが併用されていた場合の転倒リスクは、SGLT2-i単独よりも高かった。従って、2型糖尿病患者にこれらの薬剤を処方する際には、転倒リスクを考慮することが重要である」と述べている。

　ベンゾジアゼピン系および類似の催眠鎮静薬（BSH）を中止するための介入について、有効性に関するエビデンスの確実性は低く、患者教育、薬剤の見直し、薬剤師主導の教育的介入がBSHを中止する患者の割合を増加させる可能性はあるが、現状ではエビデンスの確実性が低いため、さらなる質の高い研究が求められるという。カナダ・McMaster UniversityのDena Zeraatkar氏らが、システマティックレビューとメタ解析の結果を報告した。多くの患者が、転倒、認知機能障害、依存などのリスクがあるにもかかわらず、不眠症の治療にBSHを使用している。しかし、BSHの代替療法に関する知識は限られており、その有害性が明確ではなく、中止を支援する最適な戦略に関するエビデンスは不十分であることが報告されていた。BMJ誌2025年6月17日号掲載の報告。無作為化比較試験49試験、計3万9,336例についてメタ解析　研究グループは、5つのデータベース（MEDLINE、Embase、CINAHL、PsycInfo、CENTRAL）を検索し、不眠症にBSHを使用している成人を対象に、BSHの減薬または中止を目的とした介入、医療機関でこれらの介入を実施するための戦略と、通常ケアあるいはプラセボを比較した無作為化試験について、2024年8月まで発表された論文（言語は問わず）を特定した。さらに、特定された研究論文と類似のシステマティックレビューの引用文献も調査した。　複数の評価者がそれぞれ独立して、検索結果の確認、データ抽出、バイアスリスク評価を行った。類似の介入をグループ化して、制限最尤法を用いた頻度論的ランダム効果メタ解析を実施し、GRADEアプローチを用いてエビデンスの確実性を評価した。　検索の結果、3万件以上が抽出され、このうち適格基準を満たした58報（49試験、計3万9,336例）が解析対象となった。患者教育、薬剤見直し、薬剤師主導の教育的介入はBSH中止を増加させる可能性があるもエビデンスの確実性は低い　介入は、「減量」「患者教育」「医師教育」「患者および医師教育の併用」「認知行動療法」「薬剤の見直し」「マインドフルネス」「動機づけ面接」「薬剤師主導の教育的介入」「薬剤を用いた減量および中止」のカテゴリーに分類された。　確実性「低」のエビデンスでは、通常ケアと比較しBSHを中止する患者の割合（1,000例当たり）が、「患者教育」で144例（95％信頼区間：61～246）、「薬剤の見直し」で104例（34～191）、「薬剤師主導の教育的介入」で491例（234～928）それぞれ増加する可能性が示唆された。　確実性「中」のエビデンスでは、「患者教育」は身体機能、精神的健康、不眠症の徴候や症状に対して、ほとんどまたはまったく影響を与えない可能性が高いことが示唆された。「薬剤の見直し」や「薬剤師主導の教育的介入」に関しては、これらの他のアウトカムに関するエビデンスは得られなかった。　その他の介入が患者のBSH中止に有効であるという説得力のあるエビデンスは確認されなかった。また、いずれかの介入が脱落の増加を引き起こしたという、確実性「高」または「中」のエビデンスはなかった。　さらに、確実性「低」のエビデンスとして、複数の要素を組み合わせた介入が、単一の要素による介入と比較してBSHの中止を促進する可能性があることが示唆された。

「株主優待はもう古い」と思っていませんか？ 確かに、一時期は機関投資家からの批判もあり、廃止する企業が続出しました。しかし近年、株主優待は株価対策として再評価され、トヨタ自動車のような大企業も導入するなど、個人投資家にとって追い風が吹いています。現在、株主優待を導入している企業は1,400～1,500社と言われ、上場企業の約4割を占めています。各社が特色を生かした優待を提供しており、選択肢が多い反面、選ぶのが難しいと感じる方もいるでしょう。一般的には、配当利回りと株主優待利回りの合計で投資判断をする傾向があります。しかし私は、お得感だけで選ぶのは避けるべきだと考えています。株主優待を楽しみつつ、資産形成にも繋げる賢い方法を考えてみましょう。株主優待をお得感だけで選ぶリスク株主優待を紹介するサイトやブログは数多く存在しますが、多くは「この銘柄の優待はお得！」といった情報に終始しがちです。しかし、真に株主優待からメリットを得るためには、単なるお得感だけでなく、自身のライフスタイルに合った選択が不可欠です。たとえば、興味のない映画鑑賞券やイベントへの参加資格をもらっても、時間と労力の無駄になりかねません。株主優待を「もらうこと」自体が目的化してしまうと、本末転倒な結果を招く可能性があります。株主優待を選ぶ際は、生活に必要なもの、興味のあるもの、長期的に価値のあるものを選ぶようにしましょう。ちなみに、私は大好きな牛丼やハンバーガーなど、ソウルフード関連の銘柄を多数保有しています。家族を巻き込み、複数取得を狙う戦略現在の株主優待制度では、株主数が多いほどメリットが大きくなる傾向があります。たとえば、100株以上で優待がもらえる企業の場合、1人で1,000株を保有するよりも、100株ずつ10人で保有したほうが、10倍の優待を受け取れます。そこで、家族がいる方は、家族全員で同じ銘柄を購入することを検討してみましょう。たとえば、楽天（4755）に家族名義で投資すれば、一家の携帯料金が1年間無料になる可能性があります。家族間のコミュニケーションも円滑になるかもしれません。また、地方銀行株の多くはカタログギフト形式の優待を提供しており、家族で複数口座を開設すれば、多数のカタログギフトを受け取れます。これにより、食料品や日用品を自給自足できるレベルで調達できるかもしれません。カタログギフトは選択肢が豊富なので、家族それぞれの好みに合った商品を選べるのも魅力です。ちなみに私は、所有しているグループ法人で多数の地銀銘柄を所有しており、毎年200以上のカタログギフトを受け取っています。生活防衛と投資戦略の両立で資産形成を加速株主優待を選ぶ際は、生活必需品や利用頻度の高いサービスに焦点を当てるのがおすすめです。たとえば、食料品関連の優待とふるさと納税を組み合わせれば、生活コストを大幅に削減できるでしょう。さらに、よく行く飲食店などで株主優待制度があれば、外食費まで節約できます。これらの株主優待を賢く活用することで、生活防衛力を高めつつ、浮いたお金を投資に回すことも可能です。そして、株主優待の最大のメリットは、長期保有のモチベーションを高めることです。生活必需品を優待で賄うことで、株を手放す気持ちがなくなり、株価上昇の恩恵を最大限に享受できます。これは、長期投資で資産形成を目指す上で非常に有効な戦略と言えるでしょう。また、株主優待はインフレ対策にも有効です。物価上昇時でも、優待で生活必需品を確保できれば、生活費の上昇を抑えられます。物価高が続く現代において、無視できないメリットと言えるでしょう。株主優待は、賢く活用することで、生活の質を向上させ、長期投資のモチベーションを高める強力なツールとなります。家族を巻き込み、複数取得を狙い、生活必需品に焦点を当てることで、株主優待のメリットを最大限に引き出しましょう。

【6月5日　ロコモ予防の日】〔由来〕「ロ（6）コ（5）モ」と「ろ（6）うご（5）」（老後）と読む語呂合わせから、ロコモティブ・シンドロームの認知度を高め、その予防に関する正しい理解を広めることを目的に「ロコモティブ・シンドローム予防推進委員会」が制定。関連コンテンツ医療・介護施設従事者のための転倒・転落事故へのアプローチ ～転倒・転落事故のメカニズム、予防、事故後フォローのすべて～7つの“ロコモチェック”【Dr.坂根のすぐ使える患者指導画集】“ロコトレ”とは？【Dr.坂根のすぐ使える患者指導画集】これから、ロコモ対策、何をやる【Dr.坂根のすぐ使える患者指導画集】20代より身長4cm以上低下、椎体骨折を疑う／日本整形外科学会

　2021年の世界疾病負担研究（GBD 2021）のデータを用いた新たな研究で、女性と男性の間には、疾病負担の主要な20の要因において依然として格差が存在し、過去30年の間にその是正があまり進んでいないことが示された。全体的に、男性は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）や交通事故など早期死亡につながる要因の影響を受けやすいのに対し、女性は筋骨格系の疾患や精神障害など致命的ではないが長期にわたり健康損失をもたらす要因の影響を受けやすいことが示されたという。米カリフォルニア大学サンディエゴ校（UCSD）のVedavati Patwardhan氏らによるこの研究の詳細は、「The Lancet Public Health」5月号に掲載された。　Patwardhan氏らは、GBD 2021のデータを用いて、1990年から2021年における10歳以上の人を対象に、世界および7つの地域における上位20の疾病負担要因の障害調整生存年（DALY）率について、男女別に比較した。DALYとは、障害や疾患などによる健康損失を考慮して調整した指標であり、1DALYとは1年間の健康な生活の損失を意味する。20の疾病負担要因は、COVID-19、心筋梗塞、交通事故、脳卒中、呼吸器がん、肝硬変およびその他の慢性肝臓病、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、腰痛、うつ病、結核、頭痛、不安症（不安障害）、筋骨格系疾患、転倒、下気道感染症、慢性腎臓病、アルツハイマー病およびその他の認知症、糖尿病、HIV/エイズ、加齢性難聴およびその他の難聴であった。　その結果、2021年では、検討した20要因のうちCOVID-19や肝臓病など13要因で男性のDALYは女性よりも高いことが推定された。男女差が最も顕著だったのはCOVID-19で、年齢調整DALY（10万人当たり）は男性で3,978、女性で2,211であり、男性の健康負担は女性に比べて44.5％高かった。COVID-19の負担は地域を問わず男性の方が高かったが、特に差が大きかったのはサハラ以南のアフリカ、ラテンアメリカ諸国、カリブ海諸国だった。　DALYの男女差の絶対値が2番目に大きかった要因は心筋梗塞で、10万人当たりのDALYは男性で3,599、女性で1,987であり、男性の健康負担は女性より44.7％高かった。地域別に見ると、中央ヨーロッパ、東ヨーロッパ、中央アジアでは男女差が大きかった。　また、女性に比べて男性に多い要因は、年齢が低いほどリスク増加が小さい傾向が認められたが、交通事故による負傷は例外であり、世界中で10〜24歳の若い男性で不釣り合いに多く発生していた。　一方、女性は長期的な健康損失をもたらす疾患において男性よりもDALYが高い傾向が見られた。特にDALYの男女差が顕著だったのは、腰痛（絶対差478.5）、うつ病（同348.3）、頭痛（332.9）であった。また、女性には、人生の早い段階からより深刻な症状に悩まされ、その症状は年齢とともに悪化する傾向も認められた。　論文の共著者である米ワシントン大学保健指標評価研究所（IHME）のGabriela Gil氏は、「女性の健康損失の大きな要因、特に筋骨格系疾患と精神疾患は十分に注目されているとは言えない。女性のヘルスケアに対しては、性や生殖に関する懸念などこれまで医療制度や研究資金が優先してきた領域を超えた、より広範な取り組みが必要なことは明らかだ」と述べている。　論文の上席著者であるIHMEのLuisa Sorio Flor氏は、「これらの結果は、女性と男性では経時的に変動したり蓄積されたりする多くの生物学的要因と社会的要因が異なっており、その結果、人生の各段階や世界の地域ごとに経験する健康状態や疾患が異なることを明示している」との見方を示す。その上で、「今後の課題は、性別やジェンダーを考慮した上で、さまざまな集団において、早期から罹患率や早期死亡の主な原因を予防・治療する方法を設計して実施し、評価することだ」と述べている。

「縛るな！」――身体拘束ゼロへの取り組み病院・施設の高齢者における訴訟は増加しているが、訴訟の2大原因は、転倒と誤嚥だそうだ。いずれであれ、その判決内容、賠償金額によっては病院・施設の死活問題になりかねない。そこで誰もが転倒の予防対策として考えるのは身体抑制だろうが、これは人の尊厳を損なう最たるものである。さて「身体拘束ゼロ」、わが国のいわゆる老人病院で始まった高齢者医療・ケアの改革運動である。2001年には厚生労働省が『身体拘束ゼロへの手引き』を作成し、また、2024年には診療報酬改定で身体拘束最小化の基準が設けられた。とくに慢性期病院や介護施設は、身体拘束の最小化に向けて懸命に取り組んできた歴史がある。この流れの源流は、今年4月に亡くなられた吉岡 充医師にある。彼は、東大病院と都立松沢病院の勤務を経て、ご尊父が営む八王子の精神科病院に移られた。そこには数十年の入院生活で高齢化した統合失調症の患者さんたちがいた。これが彼の高齢者医療への取り組みの始まりだったと思う。1980年代に、この病院でアルバイトをさせてもらっていた私はこの当時、彼と初めて会った。「患者さんを縛っちゃいけないよ！」「どうして病院ではすぐに患者を縛るんだ？ 朝田、おかしいと思わないか」という会話をした。正直、「理想はそう、病院では安静を守れない患者も、すぐに転んで骨折する患者もいます、必要悪ですよ」が私の本音だった。しかしその後、吉岡医師は類まれな意志力・行動力で「抑制廃止」（彼はいつも「縛るな！」と言っていた）を全国展開していった。転倒による死亡は交通事故の3倍こうした抑制廃止の裏面が、転倒である。今日、高齢者の転倒・転落は、広く高齢者医療の大きな課題として一般の人にもよく知られている。転倒による大腿骨骨頭骨折などの骨折はもとより、死亡例も驚くほど多い。2023年の資料では、こうした事故による死亡者数は全国で1万2,000例弱にも上り、交通事故死の3倍以上だというから恐ろしい1）。ところで老年医学は、1950年代からイギリス、北欧で芽生え成長してきた。この分野では、イギリスのバーナード・アイザックス（Bernard Isaacs）が1965年に提唱した「老年医学の4巨人」、すなわち転倒、寝たきり、失禁、認知症が今日に至るまで主要テーマである。筆者は1980年代にイギリスの大学老年科に留学して、老年医学の病棟のみならず患家にも立った。その影響で、帰国後は精神科領域における転倒を臨床研究のテーマにし、この領域の進歩に努めて触れてきた。そのポイントをまとめると、まずは転倒の危険因子、転倒予防、予後、そして手術と手術適応である。個人の転倒危険因子では、より高齢であること、転倒既往、認知症、パーキンソン病などの神経疾患、身体機能・ADLの低下、向精神薬など薬剤、飲酒などがある。また施設の住宅設備面から段差の解消、手すりや常夜灯の設置がある。一方で床にこぼれた水分や尿などを可及的速やかに拭き取ったり、落ちた紙などの障害物を除いたりすることも極めて重要である。というのは転倒の直接原因では、滑る・躓くが最多とされるからである。次に予後では、認知症者では、身体機能はもちろん、生命予後もよくない。アメリカのナーシングホームのデータ2）では、大腿骨頸部骨折の手術がなされた者では、6ヵ月以内に35～55％が、2年以内に64％が亡くなったとされる。また手術をしてもこうした患者の機能レベルは容易に転倒前まで戻らないこともわかっている。それだけに手術適応の決定も簡単ではない。これまで転倒予防として繰り返し強調されたのは、脚力を中心とした体力増強の運動である。もっともこの運動や薬剤の調整で発生リスクを2割ほど低減したとの数少ない論文はあるが、リスク低減のエビデンスは乏しい。今のところ、予防の決め手はないというのが現実だ。病院・施設はどのような対策をすべきか？さて訴訟に関し、転倒を含めた事故で病院・施設に過失があるとされるのは、「結果予見義務」と「結果回避義務」が尽くされなかった場合である。転倒・転落が起こるかもしれないという「結果予見義務」だが、裁判の論点にならなくなってきている。なぜなら今日では、認知症の有無、転倒歴、睡眠薬の使用などの転倒・転落リスクは、ほぼしっかり確認されているからである。そこで論点になるのが転倒・転落を防ぐための備え・工夫をしたかという「結果回避義務」になる。もっとも既述のように、転倒・転落は完全には防ぎ難いことはわかっている。それだけに事情通の弁護士によれば、転倒は予見の可能性が難しいだけに、判決として「病院・施設に責任ありとするが、賠償額を低く抑えることでバランスをとる」のが主流ではないかとの由。以上をまとめると、病院・施設側として転倒リスクの評価はまず入院時に不可欠である。そして計画した予防策は明文化し、たとえば定時の見守り・チェックなどは必ず記入する。また濡れた床拭き、靴の履き方直しなど臨機応変に対応したことの記録を残し、結果回避義務を強く意識した努力を記録として蓄積すべきだろう。参考1）厚生労働省「不慮の事故による死因（三桁基本分類）別にみた年次別死亡数及び死亡率（人口10万対）」（e-Stat）. 2）Berry SD, et al. Association of Clinical Outcomes With Surgical Repair of Hip Fracture vs Nonsurgical Management in Nursing Home Residents With Advanced Dementia. JAMA Intern Med. 2018;178:774-780.

　降圧薬の就寝前服用は安全であるが、朝の服用と比較して心血管リスクを有意に低減しなかったことが、カナダ・University of AlbertaのScott R. Garrison氏らが、プライマリケアの外来成人高血圧症患者を対象として実施した無作為化試験で示された。降圧薬を朝ではなく就寝前に服用することが心血管リスクを低減させるかどうかについては、先行研究の大規模臨床試験における知見が一致しておらず不明のままである。また、降圧薬の就寝前服用については、緑内障による視力低下やその他の低血圧症/虚血性の副作用を引き起こす可能性が懸念されていた。今回の結果を踏まえて著者は、「降圧薬の服用時間は、降圧治療のリスクやベネフィットに影響を与えない。むしろ患者の希望に即して決めるべきである」とまとめている。JAMA誌オンライン版2025年5月12日号掲載の報告。カナダのプライマリケアで試験、朝服用vs.就寝前服用を評価　研究グループは、降圧薬の朝服用と就寝前服用の、死亡および主要心血管イベント（MACE）に与える影響を、プラグマティックな多施設共同非盲検無作為化・エンドポイント評価者盲検化試験で調べた。被験者は、カナダの5つの州にある436人のプライマリケア臨床医を通じて集めた、少なくとも1種類の1日1回投与の降圧薬の投与を受けている地域在住の成人高血圧症患者であった。募集期間は2017年3月31日～2022年5月26日、最終追跡調査は2023年12月22日であった。　被験者は、すべての1日1回投与の降圧薬を朝に服用する群（朝服用群）もしくは就寝前に服用する群（就寝前服用群）に1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要複合アウトカムは、全死因死亡またはMACE（脳卒中、急性冠症候群または心不全による入院/救急外来［ED］受診）の初回発生までの期間であった。あらゆる予定外入院/ED受診、視覚機能、認知機能、転倒および/または骨折に関連した安全性アウトカムも評価した。主要複合アウトカムイベントの発生、安全性に有意差なし　計3,357例が無作為化された（就寝前服用群1,677例、朝服用群1,680例）。被験者は全体で女性56％、年齢中央値67歳であり、併存疾患は糖尿病が18％、冠動脈疾患既往が11％、慢性腎臓病が7％であった。また、単剤治療を受けている被験者が53.7％であり、降圧薬の種類はACE阻害薬36％、ARB 30％、Ca阻害薬29％などであった。　全体として追跡調査期間中央値4.6年において、主要複合アウトカムイベントの発生率は、100患者年当たりで就寝前服用群2.30、朝服用群2.44であった（補正後ハザード比[HR]：0.96、95％信頼区間[CI]：0.77～1.19、p＝0.70）。　100患者年当たりの主要アウトカムの項目別発生率（死亡：就寝前服用群1.11 vs.朝服用群1.28［補正後HR：0.90、95％CI：0.67～1.22、p＝0.50］など）、あらゆる予定外入院/ED受診の発生率（23.26 vs.25.15［0.93、0.85～1.02、p＝0.10］）および安全性について、両群間で差は認められなかった。とくに、転倒の自己申告率（4.9％vs.5.0％、p＝0.47）や100患者年当たりの骨折（非脊椎骨折：2.18 vs.2.40［0.92、0.74～1.14、p＝0.44］、大腿骨近位部骨折：0.27 vs.0.43［0.65、0.37～1.15、p＝0.14］）、緑内障の新規診断（0.60 vs.0.54［1.13、0.73～1.74、p＝0.58］）、18ヵ月間の認知機能低下（26.0％vs.26.5％、p＝0.82）について差はみられなかった。

患者安全文化が向上すれば「看護ケアの未実施」は減る？患者安全文化と「看護ケアの未実施」の関連を調べた最新の研究で、両者に明確な負の相関（安全文化が良いほど「看護ケアの未実施」が少ない）が示された。Leodoro J. Labrague氏らの研究で、Journal of Advanced Nursing誌オンライン版2025年1月23日で報告した。医療現場における患者安全文化と看護ケアの未実施との関連：システマティックレビューとメタアナリシス研究者らは、患者安全文化と「看護ケアの未実施（Missed Nursing Care：MNC）」との関連性に関する既存研究を評価・統合することを目的に、システマティックレビューとメタアナリシスを実施した。2010年以降に出版された査読付き論文を対象に、5つのデータベース（CINAHL、ProQuest、PubMed、ScienceDirect、Web of Science）で検索を行った。その結果、合計9件の研究が特定され、うち7件の研究（対象者総計1661例）がメタアナリシスの対象となった。主な結果は以下の通り。メタアナリシスの結果、全体の患者安全文化と看護ケアの未実施との間には有意な負の相関が認められ、プールされた相関係数は −0.205（95％信頼区間[CI]：−0.251～−0.158、p＜0.001）であった。異質性は低度から中程度（I2＝13.18％、95％CI：0.00～78.60）であり、出版バイアスの検定でも有意なバイアスは示されなかった（Eggerテスト：p＝0.0603、Beggテスト：p＝0.3476）。本研究の結果は、患者安全文化と看護ケアの未実施との間に有意な負の相関関係があることを強調している。とくに管理職のサポート、組織学習、および部署レベルの安全文化が、看護ケア未実施の予測因子としての役割を果たすことが示された。したがって、医療組織内における患者安全文化の強化は、看護ケアの未実施を軽減するための戦略的アプローチとなり得る。医療現場における患者安全文化と「看護ケアの未実施」の関係性を検証した本メタ分析は、看護の質と患者安全における重要な課題に光を当てるものです。研究の結果、患者安全文化が良好であるほど、必要な看護ケアが実施されない状態、すなわち「看護ケアの未実施」が少ないという明確な負の相関が確認されました。とくに、管理職による安全へのサポート、組織全体での学習の推進、そして病棟単位での安全文化の醸成が、「看護ケアの未実施」を防ぐ上で極めて重要であることが示されています。これは、看護師個人の努力や能力だけでなく、組織全体の文化とシステムが、日々の看護実践の質に深く関わっていることを強く示唆しています。「看護ケアの未実施」は、患者の回復遅延、感染リスクの増加、転倒や褥瘡の発生といった、多様な有害事象を引き起こす可能性があります。それに加え、必要なケアを十分に提供できない状況は、看護師の倫理的な苦痛や燃え尽き症候群の一因ともなり得ます。本研究の結果が示すように、組織的に患者安全文化を強化することは、こうした課題を軽減するための有効な方策となり得ます。具体的には、風通しの良い組織風土のもと、リーダーが安全確保に対する強い責任感を示し、発生したインシデントから学び改善に繋げる仕組みを構築すること、そして病棟単位で職員間の円滑なコミュニケーションと相互支援を推進する取り組みが不可欠です。これらの取り組みを通じて、看護師が質の高いケアを自信を持って提供できる環境が整備され、結果として患者の安全確保と看護ケア全体の質の向上に貢献できると考えられます。この研究は、患者安全文化への組織的な投資の重要性を裏付ける、強力なエビデンスを示すものです。論文はこちらLabrague LJ, Cayaban AR. J Adv Nurs. 2025 Jan 23. [Epub ahead of print]

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2025 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者最近、何もないところでつまずいたりして…。それに、歯の調子も良くなくて…。医師 それは心配ですね。歯の本数が少なくなると、転倒しやすいことがわかっていますからね。患者 えっ、そうなんですか。医師 はい。歯の本数が20本以上の人に比べると、19本以下の人は転倒するリスクが2.5倍にもなるそうですよ。画 いわみせいじ患者 本当ですか！ けど、どうして歯がないと転びやすいんですか？（怪訝な顔）医師 その理由の1つは頭のバランスです。（身振り手振りを加えながら）患者 頭のバランス？医師 そうです。人間の頭はほかの動物と比べても大きいのですが、ものを食べる筋肉（咀嚼筋）や歯（歯根膜）から脳に向かう神経伝達で、頭部のバランスをとっています。ところが、歯がなくなったり、入れ歯をつけずに、咬み合わせが悪いと、それらがうまくできなって転倒しやすくなるんです。それに…。患者 なるほど。それに？医師 それに、かみ合わせが悪いと、力が入りにくくなって、転びそうになったときに何かにつかまることができなかったり、踏ん張ることができずに、転倒しやすくなるんです。患者 なるほど。歯は本当に大事なんですね。（納得した顔）ポイントお口の健康と転倒予防が関連することをわかりやすく説明します。Copyright© 2025 CareNet,Inc. All rights reserved.

　骨格筋量の低下によって転倒リスクが増大することが知られており、一部の2型糖尿病治療薬は体重減少作用が強く、骨格筋量の減少を引き起こすことで転倒リスクを増大させる可能性が示唆されている。この課題について筑波大学システム情報系知能機能工学域の鈴木 康裕氏らの研究グループは、筑波大学附属病院に入院中の2型糖尿病患者を対象に転倒と糖尿病治療薬との関連を調査した。その結果、SGLT2阻害薬は転倒の危険因子であることが明らかになった。この結果はScientific Reports誌2025年3月17日号に掲載された。SGLT2阻害薬処方時は転倒リスクも考慮　研究グループは、いくつかの糖尿病治療薬、とくにSGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬が、筋肉および除脂肪体重の減少を引き起こすことと、転倒の関連を評価した。方法は、筑波大学附属病院に入院中の2型糖尿病患者を対象に、毎年1回転倒調査を最長5年間実施。転倒の危険因子は離散時間生存分析モデルを用いて同定した。　主な結果は以下のとおり。・調査では、471例の参加者を中央値2年間にわたって観察した。・参加者の年齢中央値は64歳で、転倒発生率は100人年当たり17.1件だった。・独立した転倒の危険因子は、「転倒歴」、「SGLT2阻害薬の使用」、「年齢」であった。・SGLT2阻害薬のみ使用のオッズ比（OR）は1.80（95％信頼区間[CI]：1.10～2.92）、GLP-1受容体作動薬のみ使用のORは1.61（95％CI：0.88～2.84）、両方使用のORは2.89（95％CI：1.27～6.56）だった。・SGLT2阻害薬の使用は、転倒の独立危険因子だったが、GLP-1受容体作動薬の効果は統計学的に有意ではなかった。・SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の併用は、転倒のリスクを有意に増加させた。　この結果から研究グループでは「2型糖尿病患者にこれらの薬剤を処方する際には、転倒のリスクを考慮することが重要」と示唆している。

　ランニングやスキーなどスポーツをしているときの転倒により生じた膝の損傷は、選手が一線から退かざるを得なくするだけでなく、将来的に関節炎のリスクを高める可能性がある。しかし新たな研究で、そのような転倒で損傷することはほとんどない鼻が、膝修復の鍵になる可能性を示唆する研究結果が報告された。研究グループは、鼻の中で左右の気道を隔てる壁となっている鼻中隔軟骨から作られた人工軟骨を、最も複雑な膝の損傷の修復にも使用できるとしている。バーゼル大学（スイス）生物医学部長のIvan Martin氏らによるこの研究の詳細は、「Science Translational Medicine」に3月5日掲載された。　膝の損傷した軟骨は自然治癒しないため、活動的な人に長期的な問題を引き起こす可能性がある。軟骨は骨と骨の間でクッションの役割を果たしており、軟骨の喪失は最終的に関節炎を引き起こす。Martin氏らが開発した膝の修復プロセスは、患者の鼻中隔の小さな断片から採取した軟骨細胞を柔らかい繊維でできた足場上で培養する。その後、新たにできた軟骨を必要な形に切断し、膝関節に移植するというもの。初期の研究では有望な結果が示されていた。Martin氏は、「鼻中隔軟骨細胞は、軟骨の再生に理想的な特性を持っている」とバーゼル大学のニュースリリースの中で述べている。例えば、鼻中隔軟骨細胞は関節の炎症を抑えることが示されているという。　今回の第2相臨床試験は、4カ国、5カ所のクリニックの膝軟骨全層欠損患者108人（30〜46歳）を対象に実施された。対象者は、実験室で2日間だけ培養した未成熟の軟骨を移植する群と、2週間かけて成熟させた軟骨を移植する群にランダムに割り付けられた。主要評価項目は、手術後24カ月時点の膝損傷と変形性関節症の転帰スコア（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score；KOOS）とした。KOOSは0〜100点で算出され、スコアが高いほど膝の状態が良いことを意味する。　その結果、いずれの方法でも移植手術を受けた患者には明らかな改善が認められた。ただ、より長い期間をかけて成熟させた軟骨が移植された群の方が、未成熟の軟骨を移植された群よりも膝の状態は良好であり、24カ月時点のKOOSは、前者で85点、後者で79点であった。MRI検査からは、成熟期間が長かった軟骨移植片は、より良好な移植部位の組織構成をもたらすだけでなく、周囲の元からある軟骨にも良い影響を与えることが確認された。　研究グループのリーダーでバーゼル大学のAndrea Barbero氏は、「損傷が大きい患者が成熟期間の長い軟骨の移植によって効果を得られるという点は注目に値する」と同大学のニュースリリースの中で述べている。Barbero氏はまた、他の技術を用いた軟骨の治療が奏効しなかったケースにもこの方法は有効だとしている。　研究グループは今後、膝の軟骨の変性によって起こる変形性膝関節症に対するこの治療法の有効性を検証する予定である。「試験により有効性が裏付けられれば、この治療法が人工膝関節置換術の代替となり得る」と研究グループは話している。

転倒予防に一番効果的な介入は？病院内での転倒予防介入の効果を調べた研究により、患者および医療従事者への教育介入のみが統計的有意に転倒を減少させる効果があることが示された。Meg E Morris氏らの研究で、Age and Ageing誌2022年5月06日号に掲載された。病院内転倒を減少させる介入：システマティックレビューとメタアナリシス研究グループは、転倒予防介入が病院内における転倒率および転倒リスクに与える影響を明らかにするため、システマティックレビューおよびメタアナリシスを実施した。分析対象となったのは、入院中の成人患者を対象に転倒予防介入を行った45件の研究であり、そのうち43件がシステマティックレビュー、23件がメタアナリシスに含まれた。介入方法は、患者および医療従事者向け教育、環境改善、補助用具の使用（アラーム、センサー、歩行補助具、低床ベッドなど）、転倒予防に関連する方針・システムなどの変更、リハビリテーション、薬剤管理（ビタミンDによる栄養補助を含む）が含まれた。評価指標には、転倒率比（RaR）と転倒リスク（オッズ比[OR]）が用いられ、単独介入および複合的介入（2つ以上の介入の組み合わせ）の両方を評価した。主な結果は以下の通り。教育介入のみが統計的に有意な結果を示し、転倒率（RaR：0.70、95％信頼区間[CI]：0.51～0.96、ｐ=0.03）および転倒リスク（OR：0.62、95％CI：0.47～0.83、ｐ=0.001）を有意に低下させた。エビデンスの質は高いと評価された（GRADE評価）。転倒予防に関するシステムについての研究（9件）は、効果量が報告されていないためメタアナリシスに含まれなかった。1時間ごとの巡回、ベッドサイドでの申し送り、電子監視または患者安全管理者の配置を調べた5つの研究では、いずれも転倒率の有意な低下は示されなかった。医学的評価とそれに基づく介入を行った研究では、1000患者日あたりの転倒率が、対照群10.6に対し、介入群1.5と有意に低下（ｐ＜0.004）した。複合的介入は、転倒率（RaR：0.8、95％CI：0.63～1.01、Z＝−1.88、p＝0.06）に低下傾向がみられたが、統計的有意な低下は認められなかった。スコア化転倒リスクスクリーニングツール（FRAT）は、2つの大規模RCTの結果より、スコア化を行わなくても転倒率に影響がないことが示された（統計的有意性の記載なし）。システマティックレビューに含まれた個別研究の中で、医療従事者教育、一部の複合的介入、特定のリハビリテーション、システム関連介入では、特定の介入において効果を示唆するエビデンスが報告されたが、バイアスリスクは低～中程度と評価された。院内転倒率および転倒リスクを効果的に減少させるには、患者および医療従事者への教育が最も効果的であり、複合的介入はプラスの影響をもたらす傾向があった。アラーム、センサー、スコア化転倒リスク評価ツールの使用と転倒減少との関連は確認されなかった。転倒って恐ろしいですよね…。2022年のメタアナリシス（いろんな論文を組み合わせて評価した論文）では、患者とスタッフへの教育が転倒率と転倒リスクの減少に最も効果的であることが示されました。患者教育では、入院中の転倒リスクに対する認識を高めることが重要です。65歳以上や複数の併存疾患がある50歳以上の患者は特に高リスクであり、教育プログラムを通して自身の転倒リスクを理解することで、予防行動を取ることができます。一方、スタッフ教育も重要です。転倒リスクのアセスメント、予防策の実施、転倒発生時の対応などに加えて、とくに新人や中途採用者の方には、疾患特性による転倒リスクを理解してもらうための教育が必要です。教育によるスタッフのスキル向上が、効果的な転倒予防につながります。またそれ以外の介入を組み合わせることも重要です。例えば、環境整備、補助用具の活用、リハビリテーションなど、多面的なアプローチがあります。しかし、メタアナリシスの結果では、補助用具の使用やリハビリテーションの単独での効果は限定的であり、他の介入と組み合わせることが重要だと示唆されています。入院時の環境整備や補助用具の活用、リハビリテーションによる身体機能の改善などを組み合わせることで、より効果的な転倒リスクの軽減が期待できます。転倒転落の対策は教育を軸としつつ、環境整備、補助用具、リハビリテーションなど多角的な視点からのアプローチを組み合わせることが求められます。一つの介入方法にこだわらずに、広い視野を持ちながら転倒転落を予防していきましょう！論文はこちらMorris ME, et al. Age Ageing. 2022;51(5): afac077.