高齢患者では、手術後に混乱や見当識障害などを特徴とするせん妄が生じることが少なくないが、術後せん妄のスクリーニング実施率には病院ごとに差があることが、新たな研究で明らかにされた。米国外科学会（ACS）が開発したGeriatric Surgery Verification（GSV）プログラムの認証を取得した病院（GSV認証病院）では、ほぼ全ての術後患者にせん妄スクリーニングが実施されていたのに対し、非認証病院での実施率は50％程度にとどまったという。GSVプログラムは、せん妄、転倒、肺炎などの一般的な術後合併症の予防に重点を置いた医療品質向上プログラムである。米ロヨラ大学医療センターのSarah Remer氏らによるこの研究結果は、「Journal of the American College of Surgeons」に6月10日掲載された。　Remer氏は、「せん妄の多くは、特に高齢者では低活動型だ。これは患者が周囲との関わりを避けるようになったり無気力になったりする静かなタイプのせん妄だ。定期的なスクリーニングを行わなければ、こうした症例は単なる疲労と誤解され、見逃される可能性がある。しかし一部の病院では、患者に臨床的に明らかな過活動型せん妄が認められた場合にのみスクリーニングを行っている可能性がある。つまり、早期発見のためではなく、臨床的にせん妄が疑われた際の確認目的で使用しているのだ」とニュースリリースで述べている。　本研究の背景情報によると、高齢患者の約25％が術後せん妄を発症する。今回の研究では、2024年に入院手術を受けた75歳以上の患者9万7,886人（平均年齢81.7歳）のデータを解析して、術後せん妄のスクリーニング実施率およびスクリーニング陽性率をGSVプログラム認証の有無別に比較した。　その結果、術後せん妄スクリーニングの実施率は、GSV認証病院で94.3％であったのに対し、非認証病院では52.5％にとどまっていた。一方、せん妄スクリーニング陽性率は、GSV認証病院で11.3％、非認証病院で12.5％であり、両群間に統計学的な有意差は認められなかった。さらに、せん妄スクリーニングを受けた患者のうち、GSV認証病院の患者では、非認証病院の患者と比べて、入院期間が短く、在院日数が上位25％に該当する長期入院（以下、長期入院）の割合も低かった。一方、せん妄スクリーニングで陽性判定を受けた患者を対象にした解析では、入院期間、長期入院の割合、30日以内の再入院率について、両群間に有意差は認められなかった。　Remer氏は、「せん妄は、長期入院、患者転帰の悪化、医療費の増加と関連している。今回の結果は、GSVプログラムの大きな利点の一つが、予防、早期発見、早期回復を支える標準化された多職種連携のケア体制にあることを示唆している」と述べている。さらに同氏は、「せん妄の定期的なスクリーニングは、早期発見や介入につなげられるだけでなく、誘因となった要因を評価する機会も得られるため重要だ」と付言している。　Remer氏によると、家族も術後せん妄の発見に重要な役割を果たせるという。同氏は、「家族や介護者は、患者の思考や行動の微妙な変化に最初に気付くことが少なくない。術後に家族が混乱している様子を見るのはつらいことだが、患者が見当識を保ち、覚醒状態を維持できるよう支援し、急な変化を医療スタッフに知らせる上で家族は重要な役割を担っている。家族は患者を最もよく知っている存在であり、その観察は非常に貴重だ」と説明している。　術後せん妄の予防を支援する対策として、Remer氏は以下のことを推奨している。・補聴器や眼鏡を患者ができるだけ早く使用できるようにする。・時計やカレンダーを見やすい場所に置き、患者の見当識の維持を助ける。・病室の照明を、昼は明るく、夜は暗くするなど、自然な睡眠・覚醒リズムに合わせる。・患者が覚醒し活動的でいられるよう、家族や知人、馴染みの場所、最近の出来事などについて会話を行う。

　複数の降圧薬を服用している人がGLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）を併用した場合、めまいや失神、転倒などの低血圧関連イベントのリスクが高まることを示唆するデータが報告された。高齢者や2型糖尿病（T2DM）患者はそのリスクがより高い可能性があるという。米ノースウェスタン大学ファインバーグ医学部およびノースウェスタン・メディシンのMicah Eimer氏らが、米国内分泌学会年次集会（ENDO 2026、6月13～16日、シカゴ）で発表した。　GLP-1RAは、代謝・心血管・腎疾患の治療薬として広く処方されている。その副作用の多くは消化器症状であるが、低血圧が生じたとの症例報告も存在する。Eimer氏らは、電子カルテデータを用いて、セマグルチド、チルゼパチド、リラグルチドのいずれかが処方開始された外来患者を対象とする、個人内比較による後向き観察研究を実施した。　解析対象は、18歳以上で少なくとも2種類の降圧薬が処方され、血圧測定結果が記録されていた4万2,262人とした。GLP-1RA処方開始前後での低血圧関連イベントの発生率を評価した。低血圧関連イベントは、低血圧の新規診断、失神または前失神状態、めまい、転倒、収縮期血圧90mmHg以下の記録、昇圧薬の処方、これらで構成される複合エンドポイントとして定義した。　解析の結果、GLP-1RAの処方開始後に、低血圧関連イベントの発生率が有意に上昇していた。処方開始後6カ月では、発生率が8.7％から10.2％へと増えていた（P＜0.001）。同様に、開始後12カ月では、13.6％から14.3％へと増加していた（P＝0.003）。開始後24カ月では、17.7％から18.1％へと増加したものの、統計学的有意差は認められなかった（P＝0.061）。　また、GLP-1RAが処方された患者における低血圧関連イベントは、特に65歳以上の高齢者とT2DM患者で多い傾向が認められた。具体的には、対象集団に占める高齢者の割合は37％だったのに対し、低血圧関連イベントの53％を高齢者が占めていた。同様に、T2DM患者は対象集団の63％を占めていた一方で、低血圧関連イベントの75％を占めていた。　なお、40例を対象としたサブ解析では、GLP-1RAが処方された患者の約25％で、追跡期間中に降圧薬の処方薬剤数または投与量が減らされていた。これも、低血圧を回避するために降圧薬が調整された可能性を示唆するものと考えられた。また、GLP-1RA処方後の低血圧関連イベントの増加との関連は、体重変化を考慮しても維持された。　Eimer氏は、「GLP-1RAの効果は絶大で私もその使用を支持する1人だが、一部の患者では低血圧に注意する必要があると考えている。既に複数の降圧薬が処方されている患者の場合、医師は注意深く経過を観察する必要があるだろう」と述べている。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

腎臓病には必ず腎不全用静脈栄養製剤？四半世紀前の筆者の研修医時代は、「腎臓が悪い患者さんの静脈栄養といえば腎不全用静脈栄養製剤」と一問一答問題集のように機械的にオーダーが出されることが多かったです。今回は、現在の腎疾患患者における静脈栄養法を再確認していきましょう。次の3例の患者さんは、いずれも来院時に血清尿素窒素（BUN）、クレアチニン（Cr）が高値であり、数日間の輸液療法の後、静脈栄養が必要と判断しました。すべてにおいて腎不全用静脈栄養製剤が必要でしょうか？症例症例189歳女性。独居。室内で転倒して腰椎圧迫骨折を受傷したが動けず、約2日後に娘が発見して救急搬送された。来院時ショック、BUN 82mg/dL、Cr 6.0mg/dL（基礎Cr 0.8）、クレアチンキナーゼ1万8,000U/L、カリウム（K） 5.8mEq/L、無尿。外液急速輸液、持続的腎代替療法（CRRT）で循環動態は改善、CRRTを離脱したが経口摂取が進まず、静脈栄養を併用することとなった。症例282歳男性。糖尿病性腎症によるCKDステージG4で外来通院中（eGFR 18mL/分/1.73m2）。年齢や本人の希望から透析導入は行わない方針となっていた。急性胃腸炎による嘔吐・下痢で入院。静脈栄養を開始することとなった。来院時BUN 88mg/dL、Cr 3.6mg/dL、K 5.0mEq/L、アルブミン2.9g/dL。症例370歳男性。糖尿病性腎症で週3回維持血液透析を行っている。黒色便と高度貧血を主訴に搬送され、上部消化管出血と診断された。絶食管理となり静脈栄養を開始することとなった。来院時ヘモグロビン6.5g/dL、BUN 76mg/dL、Cr 9.1mg/dL、K 4.7mEq/L。翌日に維持透析予定。腎臓病で必要なタンパク質の量は？一言で「腎障害の患者さん」といっても、まずはどんな腎障害なのかを推測し、分類することが重要です。病態は主に（1）急性腎障害（AKI）、（2）保存期（透析導入前）慢性腎臓病（CKD）、（3）透析期CKDに大別されます。症例1はAKI、症例2は保存期CKD、症例3は透析期CKDに該当します。疾患によらず侵襲期やエネルギー摂取不足時には異化が起こり、タンパク質が代謝された後の老廃物はBUNなどの形で体外に排泄されます。しかし、腎機能低下時には老廃物を排泄しきれずに血清BUNなどが上昇します。保存期CKDでは、老廃物による代謝性の合併症を軽減するために、タンパク摂取を制限し、主なエネルギー源を糖質や脂質といった非タンパク質でまかなう栄養療法が推奨されます。一方、AKIの腎代替療法（RRT）中や透析期CKDは老廃物を透析で除去できますが、同時に透析液にタンパク質が漏出してしまうため、保存期CKDとは逆に積極的にタンパク質を摂取しなくてはなりません。4時間のRRT 1回で12gのアミノ酸が失われるとされています1）。表1 腎臓病の分類とタンパク必要量2,3）※文献2、3を元に作成。静脈栄養よりも経口・経腸栄養を優先する。※サルコペニアやフレイル合併のCKD患者は、下記基準よりもタンパク制限を緩和することがある。画像を拡大する腎不全用静脈栄養製剤はどんな輸液？静脈栄養用の輸液製剤の基本構成は、ブドウ糖液、アミノ酸液、電解質からなり、腎不全用静脈栄養製剤はアミノ酸、電解質の構成が一般用と異なり差別化されています。腎不全用は、BUNの上昇を抑える狙いから一般用よりも窒素含有量は少なめとし、必須アミノ酸を中心に最低限の非必須アミノ酸を配し、分岐鎖アミノ酸（BCAA）の比率を高めています。また、体液過剰負荷や電解質異常の対策として、ナトリウム、K、リンを制限し、糖を高濃度（少ない水分で高エネルギー）とした構成になっています。図1 一般用静脈栄養製剤と腎不全用栄養輸液の構成比較（例）画像を拡大する腎不全用アミノ酸製剤を深掘りするアミノ酸の代謝過程において産生されるアンモニアは、毒性が強く生体に有害であるため、速やかに尿素へと変換されたのち排泄されます。この一連の反応を尿素サイクルといいます（図2）。尿素サイクルでは、アルギニン・シトルリン・オルニチンが基質アミノ酸として機能しており、これらのいずれが欠乏しても反応速度が低下します。 図2 尿素サイクル画像を拡大する腎不全用アミノ酸製剤は、尿素サイクルに必要なアルギニンの含有量を意図的に制限（表2）することで尿素サイクルの反応速度を低下させ、尿素産生を抑制します。腎不全患者では尿素の腎排泄障害に起因する高BUN血症を呈することが多く、本製剤による尿素サイクルの抑制はBUN上昇の緩和を主な目的としています。ここで、アルギニン含有量をゼロにすることでさらなる効果が期待できると考える向きもあるかもしれません。しかしながら、先行して開発されたアルギニン非配合アミノ酸製剤（アミユー）では、尿素サイクルが機能せずアンモニア代謝が障害されることに起因する高アンモニア血症の併発が報告4）され、販売中止に至った経緯があります。この臨床的問題点を教訓として改良・開発されたものが、キドミンおよびネオアミユーです。尿素サイクルはアンモニアの解毒に不可欠な代謝経路であり、その抑制はアンモニア代謝の遅延を意味することから、高アンモニア血症を来すリスクがある点に留意が必要です。表2 アミノ酸製剤の組成比較画像を拡大する腎不全用静脈栄養製剤の出番はいつ？AKI（RRT施行患者を含む）や透析期CKDにタンパク充足は常識！ と知っていても、ひと昔前は添付文書上、重篤な腎障害のある患者に対する一般用静脈栄養製剤の投与は、アミノ酸の代謝産物である尿素などが滞留し症状が悪化する恐れがあるため「禁忌」とされており、透析患者への使用は査定の懸念がありました。しかし、日本臨床栄養代謝学会（現「日本栄養治療学会」）が厚生労働省や医薬品医療機器総合機構（PMDA）へ働きかけて、2020年に「透析又は血液ろ過を受けている患者」は禁忌から除外され、透析患者にも一般用静脈栄養製剤の使用が認められるようになりました5）。というわけで、RRTにより腎機能が回復して老廃物除去が可能となったAKIの症例1や透析期CKDの症例3は、体液過剰や電解質異常がなければ、タンパク充足の目的でいずれも一般用静脈栄養製剤を使用し、ステージ4保存期CKDの症例2のみ、老廃物蓄積を抑える目的で腎不全用静脈栄養製剤を使用するのが適しています。BUNやCrの高さだけを見て一律に腎不全用静脈栄養製剤を選ぶことは勧められません。AKIなのか、保存期CKDなのか、透析期CKDなのかを整理し、その病態に応じたタンパク必要量を考えましょう。実地医家の本音＜RRT不要のAKIはどうする？＞現場ではRRTの有無に関わらず、AKIにはタンパクを制限せず十分に投与しているのが現状ではないでしょうか。栄養療法は経腸栄養を優先しますので、医薬品と違い禁忌の縛りがない食品の経腸栄養剤でタンパクを充足させている先生方が多いのではないかと思います。しかし、静脈栄養の場合は医薬品を使用しますので、添付文書からの逸脱はご法度です。一般用静脈栄養製剤の禁忌とされる「重篤な腎障害患者」から透析患者は外されましたが、「重篤な腎障害患者の中にRRTをしていないAKIが含まれるのか？」「保存期CKDだけが該当するのか？」という解釈の問題が残ります。個人的には、RRTの有無に関わらずAKIにはタンパクが必要！という立場でありますので、私は一般用静脈栄養製剤をAKI栄養輸液の第一選択にします。高カリウム血症がある場合は、標準的なアミノ酸組成（アミパレン）かつカリウムなしの当院薬局自作メニューがありますのでこちらを使用します。多少のBUN上昇があり得ますが、許容するBUN値の上限を施設で決めておくのがよいでしょう。参考1）Hendriks FK, et al. J Nutr. 2020;150:1160-1166.2）日本臨床栄養代謝学会（JSPEN）編．JSPENコンセンサスブック2 肺疾患/肝疾患/腎疾患. 医学書院;2023.3）日本腎臓学会編. CKD診療ガイド2024. 東京医学社;2023.4）Nakasaki H, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1993;17:86-90.5）今回の「使用上の注意」改訂の経緯と課題について / 日本栄養治療学会

　さまざまな疾患を併存していることが多い高齢の患者では、処方された治療薬の副作用や相互作用などが大きなリスクとなるケースもある。そこで、厚生労働省では2018年に『高齢者の医薬品適正使用の指針』を公開し、いわゆる「ポリファーマシー対策」を示した。今回、高齢者のポリファーマシー対策を進めるための医療従事者向けの普及啓発資材が完成。厚労省は6月24日より公開、配信を行っている。処方の一元管理がポリファーマシー対策の鍵　ポリファーマシー啓発資材の利用対象者は、医師、歯科医師、薬剤師、看護師などの多職種を対象とするもので理解しやすいように図表やイラストが多用されている。　主な目次と内容は以下のとおり。【1.ポリファーマシーの概念】　「ポリファーマシーの概念」として「多剤服用の中でも害をなすものをとくにポリファーマシーと呼び、本指針でも両者を使い分けた。ポリファーマシーは、単に服用する薬剤数が多いことではなく、それに関連して薬物有害事象のリスク増加、服薬過誤、服薬アドヒアランス低下などの問題につながる状態」と定義し、服用薬剤数が6種類以上で発生が多いことが示されている。【2.多剤服用の現状】　高齢になるに伴い服用薬剤数が多くなる傾向があること、有害事象が発生しやすくなることが示されている。また、処方が一元管理されていないとポリファーマシーが形成されやすいことが示されている。【3.薬剤見直しの基本的な考え方およびフローチャート】　処方見直しのフローチャートを示し、実施する際の考え方やポイント、注意点、他職種との連携の重要性などが記載されている。【4.多剤服用時に注意する有害事象と診断、処方見直しのきっかけ】　有害事象として、「ふらつき・転倒」「せん妄」「食欲低下」「排尿障害・尿失禁」「記憶障害」「抑うつ」「便秘」が示されている。【5.多剤服用の対策としての高齢者への薬物投与の留意事項】　多剤服用の対策では、加齢による腎機能などの低下を考慮し、「少量開始」「徐々に増量」などの注意が記載され、相互作用の影響や重複処方への注意、OTC医薬品などとの併用への注意、急性期・療養期・慢性期での見直しが示されている。【6.服薬支援】　服薬アドヒアランス低下の要因として「視力低下」「認知機能の低下」「独居」などの例示とともに、処方や服薬支援の工夫が記載されている。【7.多職種・医療機関および地域での協働】　多職種連携の重要性だけでなく、地域の薬局、介護サービスとの協働の必要性が示されている。【8.国民的理解の醸成】　薬剤の適正な使用法の啓発について記載されている。【9.参考資料】　薬剤別の高齢者で汎用される薬剤の基本的な留意の詳細、とくに慎重な投与を要する薬物のリスト、加齢に伴う薬物動態および薬力学の変化などが詳細に記載されている。

＜先週の動き＞ 1.高齢者のポリファーマシー対策、医療従事者向け資材を公表／厚労省 2.OTC類似薬の追加負担、対象外患者を定め2027年3月施行へ／厚労省 3.小児がん拠点病院を集約化、症例集積で医療の質確保へ／厚労省 4.高齢者の窓口負担3割化を提言、包括払い・病院再編も／財政審 5.ドクターヘリ運休相次ぐ、安定運航へ検討会設置／厚労省 6.長崎大病院など3病院、不急の救急搬送に選定療養費7,700円を徴収／長崎市 1．高齢者のポリファーマシー対策、医療従事者向け資材を公表／厚労省厚生労働省は6月24日に開いた「高齢者医薬品適正使用検討会」で、高齢者のポリファーマシー対策を進めるため、医療従事者向けの普及啓発資材を公表した。多剤服用に伴う薬物有害事象、服薬過誤、服薬アドヒアランス低下などを防ぐため、「高齢者の医薬品適正使用の指針」や病院・地域での業務手順書の内容を分かりやすく整理したもの。主な対象は医師、歯科医師、薬剤師だが、看護師や介護職など多職種での活用も想定している。資材は指針の総論編、各論編のほか、病院向け、地域向けの計4種類。これまで本格的に取り組んでいなかった医療機関でも導入しやすいよう、イラストを多用し、文字量を抑えた構成としている。資材では、「ポリファーマシーとは、単に薬剤数が多い状態（多剤服用）ではなく、多剤服用に関連して有害事象や服薬困難などの問題が生じている状態を指す」としている。高齢者では、加齢に伴う腎機能低下や薬物動態の変化、複数医療機関の受診、処方カスケードなどにより形成されやすい。病院向け資材では、対策開始時の留意点として、剤数だけに着目せず、安全性や治療効果、患者の生活状況を踏まえて処方内容を適正化する必要性を強調した。対象患者を優先順位付けし、小規模から始めること、担当者を明確にして情報を一元化すること、多職種の役割分担を整理することが実践の鍵となる。薬剤服用後の体調不良が疑われる外来患者には受診や相談を促す。実務上は、「お薬手帳」を活用した処方・調剤情報の一元管理に加え、患者の日常生活動作や認知機能、栄養状態、生活環境、服薬管理能力などを総合的に評価することが重要となる。併せて、腎機能や薬物相互作用、同効薬の重複、一般用医薬品やサプリメントの使用状況も確認する。ふらつき、転倒、せん妄、食欲低下、便秘、排尿障害などが出現した場合は、薬剤起因性も疑う。薬剤を見直すときは、中止・減量・変更後の病状悪化や代替薬による有害事象にも注意が必要となる。2026年度の診療報酬改定では、病棟薬剤業務実施加算の見直しにより、ポリファーマシー対策や退院時薬剤情報連携が一層重視されている。薬剤総合評価調整加算などの実績向上にもつながる可能性があり、薬剤部門だけでなく、入退院支援、病棟看護、地域薬局、かかりつけ医を含めた組織的な取り組みが求められる。資材では、剤数だけに着目せず、安全性確保などを踏まえた処方内容の適正化が必要であると強調されている。 参考 1） 第22回 高齢者医薬品適正使用検討会 資料（厚労省） 2） 高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）（同） 3） 高齢者の医薬品適正使用の指針 総論編の概要 普及啓発資材（同） 4） ポリファーマシー対策 普及啓発資材を公表 適正使用指針などの説明で活用 厚労省（CB news） 5） ポリファーマシー対策の始め方と進め方の普及啓発ツールが公表。薬剤総合評価調整加算等の実績向上が期待される（HCナレッジ） 2．OTC類似薬の追加負担、対象外患者を定め2027年3月施行へ／厚労省厚生労働省は6月25日、市販薬と成分や効能が似る「OTC類似薬」について、患者に薬剤費の一部追加負担を求める新制度の具体化に向けた有識者検討会の初会合を開いた。新制度は2027年3月の施行を想定し、対象薬剤の薬剤費の4分の1を保険給付から外し、「特別の料金」として通常の1～3割負担に上乗せする。対象は、ロキソニン錠やアレグラ錠、保湿剤、湿布などを含む77成分、1,066品目を機械的に選定した案が示されており、今後効能・効果を踏まえて整理される。制度の目的は、OTC医薬品で対応している患者との公平性を確保し、現役世代を中心とする保険料負担の上昇を抑えることにある。ただし、必要な受診を妨げないよう、追加負担を求めない患者や療養の範囲が大きな論点となる。厚労省案では、高校生年代までの子供、低所得者、入院患者、がん患者や指定難病患者など配慮が必要な慢性疾患患者は対象外とする方向。入院中の処方は退院時処方を含めて追加負担を求めない。がんについては、治療中または治療開始に向け継続診療中の患者や、副作用対策に用いる薬は除外する一方で、治療終了後の経過観察のみの場合や、がんと直接関係しない症状への処方は追加負担を求める方向である。長期使用が医療上必要なケースも除外候補で、内服薬は年間処方日数がおおむね50週以上、外用薬は、塗布剤・貼付剤・点眼剤・点鼻剤・吸入剤などについて、医師が毎日の塗布や貼付など日常的使用を指示している場合を目安とする。厚労省は今後、77成分ごとに医療用医薬品とOTC医薬品の効能・効果の違いを整理し、代替性の有無を検討する。検討会は8月ごろに中間整理を行い、医療保険部会や中医協での議論、患者団体ヒアリングを経て、秋ごろの取りまとめを目指す。医療現場では、対象外となる医学的必要性をどのように判断・記録するかが実務上の焦点となる。 参考 1） 一部保険外療養の施行に向けて（厚労省） 2） 負担対象OTC類似薬議論 除外条件も、厚労省（東京新聞） 3） OTC類似薬の追加負担、がん・通年処方は対象外 厚労省が案提示（日経新聞） 4） 日常使用の湿布は負担対象外 OTC類似薬の新制度－厚労省会議（時事通信） 3．小児がん拠点病院を集約化、症例集積で医療の質確保へ／厚労省厚生労働省は6月23日に開かれた「小児がん拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ」で、小児がん診療提供体制の見直し案を示し、大筋で了承を得た。少子化に伴い小児がん患者数の減少が見込まれる中、高難度医療、希少がん診療、再発・難治例への集学的治療、国際共同治験などを担う施設に症例を集積し、医療の質を維持・向上させる狙い。現在全国15ヵ所の「小児がん拠点病院」は、10ヵ所程度に集約化する方針で、8月上旬までに整備指針を改定する。新たな小児がん拠点病院は、高度専門医療に加え、ドラッグ・ラグ/ロスの解消や新規治療開発への貢献も求められる。診療実績要件は、再発時の紹介を含む年間新規症例数30例以上に加え、年間手術数10例程度を新設する。放射線療法については、自施設で提供できない場合も他施設と連携して提供できる体制を要件化する。医師以外のスタッフの配置も見直し、細胞診断業務に携わる人員について「1人以上必要な数」の配置を求める方向。国立成育医療研究センターと国立がん研究センターは、引き続き小児がん中央機関として、中央診断体制や国際共同治験、医療技術開発を牽引する。その一方で、集約化による患者・家族の医療アクセス低下を防ぐため、新たに「都道府県小児がん拠点病院」を各都道府県に原則1ヵ所整備する。小児がん拠点病院と連携しながら標準的治療を提供し、標準治療が確立していないがんや再発・難治例では診療情報を共有し、必要に応じて専門施設へ紹介する。専門治療後や病状安定後には、地域医療機関へ円滑に逆紹介する体制も求められる。指定要件は、年間新規症例数20例以上、または都道府県内の小児がん年間新規症例の原則半数以上を診療していることとする。現行の小児がん連携病院145ヵ所は「小児がん連携医療機関」に見直され、病院だけでなく診療所も参加可能となる。標準的治療、特定がん種への対応、長期フォローアップ、移行期医療、在宅医療などを担う体制を整える。今後、全国小児がん拠点病院等連絡協議会と都道府県小児がん診療連携協議会を設け、広域・地域双方の課題を協議する。新たな指定類型は2027年4月から適用される見通し。 参考 1） 第5回 小児がん拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ（厚労省） 2） 小児がん拠点病院を集約化して医療の質を確保し、患者・家族の医療アクセス確保にも配慮する－小児がん拠点病院指定要件WG（Gem Med） 3） 小児がん拠点病院 10ヵ所程度に集約化へ 8月上旬までに整備指針改定 厚労省（CB news） 4） 「小児がん拠点病院」集約化へ 患者減見据え10ヵ所程度に（MEDIFAX） 4．高齢者の窓口負担3割化を提言、包括払い・病院再編も／財政審財務省の財政制度等審議会は6月26日、「人口減少と不確実性の時代における国力の強化と財政運営」と題する建議を片山 さつき財務相に提出した。建議は、日本経済がデフレ型から供給制約型へ移りつつあるとし、「強い経済」には未来投資と実質賃金上昇による投資と賃上げの好循環が不可欠とした。その一方で、金利上昇局面では財政資源も制約下にあり、補正予算依存から脱却し、恒常的施策は当初予算で措置する改革の実効性と財政規律の両立を求めた。高市政権が掲げる「責任ある積極財政」や、債務残高対GDP比の安定的低下を中核目標とする方針についても、成長頼みでは市場の信任を損ないかねないとして、利払い費を含む財政収支の管理を促した。医療・介護分野では、現役世代の保険料負担を抑えるため、社会保障負担率に数値目標と年限を設け、改革工程表を作成すべきだと提言した。医療では「患者アクセスの保障」と「負担抑制」のバランスを掲げ、70歳以上の患者自己負担を可及的速やかに原則3割へ引き上げることを求めた。70～74歳を一律に高齢者扱いする現行の線引きの見直し、75歳以上への経過措置、外来特例の廃止、特定疾病制度の検証・見直しも論点とした。さらに、建議では、医療機関を受診する際の窓口業務のコスト（保険証確認や会計など）について、診療行為そのものではなく、初・再診料で評価する必然性は乏しいとして、保険給付外サービスとして患者に請求できる仕組みの検討を求めた。医療の提供体制については、小規模分散型の病院・診療所では人材不足下の効率化に限界があるとして、病院の集約・再編、地域医療連携推進法人の活用、外来機能の統合・大規模化、かかりつけ医機能強化を提起した。診療報酬についても、入院・外来診療ともに、出来高払い中心からアウトカム評価と包括払い中心へ移行し、医療DXで少ない人員でも質を保つ体制を後押しすべきだとした。あわせて、医療法人の経営情報の見える化、医療機関の職員の職種別給与・人数の提出義務化、医療法人の業務範囲拡大、2027年度薬価改定の完全実施、後期高齢者医療制度の都道府県化や金融所得を含む応能負担の徹底も盛り込んだ。医療界にとっては、患者負担増だけでなく、報酬体系、病院再編、経営情報開示まで含む包括的な制度転換の予告と受け止める必要がある。 参考 1） 人口減少と不確実性の時代における国力の強化と財政運営（財務省） 2） 「強い経済」へ投資と賃上げ循環 予算編成改革、実効性確保を－財政審建議（時事通信） 3） 70歳以上の医療費窓口支払い「速やかに3割負担を」財制審が意見書（日経新聞） 4） “高齢者も病院窓口負担を原則3割に” “大学は現在の半分程度まで縮減を” 財政制度等審議会が片山さつき財務大臣に意見書（TBS） 5） 診療報酬をアウトカム評価中心の包括払いに 財政審、入院・外来共に（CB news） 5．ドクターヘリ運休相次ぐ、安定運航へ検討会設置／厚労省厚生労働省は、東京や関西などでドクターヘリの運休が相次いでいることを受け、安定的な運航体制の確保に向けた検討会を7月中に立ち上げる。上野 賢一郎厚生労働相が6月26日の閣議後記者会見で明らかにした。検討会には医療関係者、航空関係者、自治体担当者、有識者などが参加し、救急医療搬送体制の在り方や国の関与、財政支援、人材確保策について議論する。ドクターヘリは、救急医療機器を搭載し、専門医と看護師が搭乗して現場に向かうことで、重症患者への早期医療介入と迅速搬送を担う。上野厚労相は「全国各地の救急医療体制を確保する上で極めて重要な役割を果たしている」と述べ、持続可能な運航体制の構築が急務との認識を示した。運休の背景には、運航事業者における整備士不足がある。東京や兵庫などでは昨年以降、整備士を確保できないことによる運航停止が発生しており、自治体からも国の対応を求める声が上がっている。加えて、公共ヘリの操縦には高度な技量と経験が必要で、操縦士の高齢化も課題となっている。ドクターヘリの操縦士は50歳以上が7割超を占め、2030年以降には毎年10人以上が不足するとの見通しもある。国土交通省も航空大学校を活用した若手操縦士の養成や、シミュレーター活用による飛行経験要件の見直し、養成費支援を進める方針。検討会では、医療現場と航空運航の双方の実情を踏まえ、財政支援、人材育成、整備士・操縦士の確保を含めた具体策を検討する。 参考 1） ドクターヘリ検討会設置へ 運休受け、安定運航議論（共同通信） 2） 整備士不足で運休相次ぐ「ドクターヘリ」 安定運航へ厚労省が検討会を立ち上げ（テレビ朝日） 3） 関西などドクターヘリ運休 7月中にも検討会立ち上げ 厚労省（NHK） 4） ドクター・防災ヘリ念頭…国交省、航空大で操縦士養成の背景（ニュースイッチ） 6．長崎大病院など3病院、不急の救急搬送に選定療養費7,700円を徴収／長崎市長崎市内の3病院は7月1日から、緊急性が認められない症状で救急搬送された患者に対し、選定療養費7,700円を徴収する。対象は長崎みなとメディカルセンター、長崎大学病院、日赤長崎原爆病院で、いずれも200床以上の急性期病院として脳卒中、心筋梗塞、重症外傷などに対応する役割を担う。これまで救急搬送では紹介状なし受診に伴う選定療養費の徴収対象外としていたが、救急車要請時の緊急性が医師により認められない場合に負担を求める運用へ改める。背景には、救急搬送件数の増加と大病院への軽症患者集中がある。長崎市消防局管内では、2022年度以降の救急搬送が2万5,000件超で高止まりし、医療機関の応需率は2019年度の80.7％から、近年は60％台前半まで低下している。長崎みなとメディカルセンターでは2023年度の救急搬送3,987人のうち36％が軽症だった。市消防局が病院へ11～20回問い合わせた搬送事例も、2019年度の2件から2024年度には109件へと急増しており、搬送先選定の長期化が問題となっている。同センター救命救急センターは年間約4,200台の救急車と約4,500人のウォークイン患者を受け入れる。輪番日の夜間は救急医1人、研修医4人、看護師5人で対応する体制だが、午後5～7時ごろに搬送が集中し、初療室5床が短時間で埋まることもある。早川 航一センター長は、安易な救急車利用の抑制により、真に緊急性の高い患者の治療時間と病床を確保する必要性を強調している。その一方で、制度運用には課題も残る。第三者が救急車を呼んだ場合や観光客でも、緊急性がないと判断されれば徴収対象となる一方で、警察など公的機関からの要請は原則対象外とされる。徴収判断は医師がガイドラインに基づき行うが、病院間で判断に差が出れば不公平感につながりかねない。救急車の有料化ではなく、救急医療資源を守る施策として位置付けつつ、個別事例の検証や市民への周知が不可欠となる。救急車を呼ぶか迷う場合は、救急安心センター「＃7119」の活用も促されている。 参考 1） 救急搬送における選定療養費について（長崎市） 2） 不急の救急搬送に長崎市内の3病院が7月から特別料金、救急車の適正利用が狙い…「緊急性」線引きに課題も（読売新聞） 3） 「これ以上は危うい…」長崎県内最多の救急搬送患者を受け入れる救命救急センター、切迫する最前線の現状（長崎新聞） 4） 「とりあえず救急車」の前に…7月1日～長崎市の3病院で「救急搬送における選定療養費徴収」スタート 迷ったときは？（長崎放送）

レポーター紹介ここ数年、ASCO Annual Meetingでは、高齢者機能評価（Geriatric Assessment：GA）や、GAで明らかになった脆弱性に対するサポートの有用性を検証する研究が発表され、老年腫瘍学の領域を大いに盛り上げてきた。ASCO2026では、日常診療を大きく変えるような重要な試験（pivotal study）は多くなかったものの、高齢患者をどのように評価して治療選択に結びつけるか、GAを忙しい日常診療の中でどう使える形にするか、さらに、がんを患う高齢者（以下、高齢がん患者）に多い老年症候群にどのように介入するか、という観点から興味深い研究が報告されていた。その中から、筆者が興味深いと感じた研究を抜粋して紹介する。高齢がん患者をどう評価するか - 「fitかどうか」ではなく「どこが脆弱か」をみる高齢がん患者の診療で最も悩ましいのは、「この患者さんに標準的ながん治療を行ってよいのか」という問いである。暦年齢だけで判断すべきではないことは、すでに多くの医療者が理解している。しかし、では何をもって積極的治療に適していると判断し、何をもって慎重な治療選択が必要と考えるべきなのか。この問いに答えるのは、日常診療でも臨床試験でも、いまだに簡単ではない。この問いに答えるために、欧州の老年腫瘍学では、GAを用いて高齢がん患者を、fit、vulnerable、frailと分類することがある。しかし、もともとfitやfrailは老年医学の用語であり、腫瘍学の用語ではない。老年医学では、『自立度』を軸として、「健常（fit）」、「要介護状態（disability）」、その中間を「フレイル（frailty）」と分類することが多い（注：老年医学の領域でも定義は定まっていない）。一方、腫瘍学では、『がん治療の適応』を軸として、「若年者と同じ標準治療ができる（fit）」、「非常に弱い治療や緩和・支持療法ならできる（frail）」、その中間を「用量などを調整した弱い治療ならできる（vulnerable）」と分類することが多い（図）。図 日常診療における高齢者の分類方法画像を拡大する脆弱な高齢者に対するエプコリタマブ＋R-mini CVP（#7002）この問題を考えるうえで、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）を有する脆弱な高齢者を対象としたエプコリタマブ＋R-miniCVPに関する試験は興味深かった1）。脆弱な高齢者を対象として、アントラサイクリンを抜いたR-miniCVP（リツキシマブ＋減量シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋プレドニゾロン）に抗CD3/CD20二重特異性抗体であるエプコリタマブを併用する治療の有用性を評価した第II相試験が実施された。特筆すべきは、脆弱な高齢者を定義する際に、simplified Geriatric Assessment（sGA）というツールを用いたところである。sGAでは、年齢（閾値：80歳）、日常生活動作（ADL）、手段的日常生活動作（IADL）、併存症（CIRS-Gを使用）を組み合わせて、患者をfit、unfit、frailに分類する。DLBCL患者に用いられてきた簡便なツールであり、予後と関連することが示されている2）。本試験の中間解析において、この集団におけるエプコリタマブ＋R-miniCVPの有望な結果が示されたが、老年腫瘍学的には、高齢者機能評価の一種であるsGAを用いて対象集団を定義したという点が興味深い。すなわち、この試験におけるunfit/frailとは、漠然と「高齢で弱っている患者」を指す言葉ではなく、標準的なアントラサイクリンを含んだレジメンに適しているかどうかを高齢者機能評価で規定したという点で興味深いのである。一方で、sGAは実用的である反面、分類は大まかであると言える。たとえば80歳以上であれば、ADL、IADL、併存症に大きな問題がなくてもfitには分類されない。より多面的に高齢がん患者を評価する試みも必要である。高齢がん患者をより多面的に分類するツール（FI-CGA-10）の検討（#1656）このような問題意識に対して、日本から高齢がん患者をより多面的に分類するツールの有用性を評価する研究が報告された3）。治療方針決定前にGAを実施された高齢者1,630例を対象として、日本の研究グループが開発したツール「FI-CGA-10」が、予後を予測するかを評価した前向きコホート研究である。FI-CGA-10は、認知機能、気分、コミュニケーション能力（視力＋聴力）、移動能力、転倒、栄養、ADL、IADL、社会支援の有無、併存症の10領域から構成される。その合計点数に基づき、患者をfit、pre-frail、frailに分類する4）。本研究の結果、fit群をreferenceとすると、pre-frail群の死亡ハザード比は2.26、frail群では5.06であった。また、年齢、性別、がん種、病期を含むモデルにFI-CGA-10を加えることで、1年全生存率の予測精度を示す指標（C-index）は、0.70から0.76に改善した。ここまでは単なる予後因子解析にみえるが、重要なのは、FI-CGA-10が「どのような患者が脆弱なのか」を、単一の指標ではなく複数の領域から評価している点である。高齢患者の評価では、Performance Statusや年齢だけでは不十分であり、身体機能、日常生活機能、栄養状態、認知・心理面、社会的背景などを含めて総合的に捉える必要があることは以前から指摘されてきた。FI-CGA-10は、そのようなGAの考え方を、実際に予後予測に利用できる形に整理した試みといえる。すなわち、「どのような評価を用いれば高齢患者を分類できるのか」という問いに対して、本研究はGAを基盤とした多面的評価が有力な選択肢であることを示している。前編まとめこのようにASCO2026では、高齢患者をどのように分類し、治療判断に結びつけるか検討する演題が複数報告されていた。ただし、ここで重要なのは、「予後が悪い患者」と「治療から利益が得られない患者」は同じではないという点である。FI-CGA-10でfrailと分類されたからといって、必ずしも治療強度を下げるべきとは言えず、G8低値だからといって、特定の治療を控えるべきとも限らない。高齢がん患者の評価は、治療の可否を機械的に決めるための「線引き」ではなく、患者の医学的・機能的状況を整理し、奏効率や生存期間中央値だけでは捉えきれない治療の利益と負担を共有するための「対話の土台」と捉えるべきである。治療によって何を得たいのか、どの程度の有害事象や通院負担を許容できるのか、残された時間をどのように過ごしたいのかによって、適切な選択は大きく異なる。どの高齢患者が積極的治療に適しているのか。その問いに対する明快な答えはまだない。しかし、ASCO2026で報告された一連の研究は、fit、unfit、frailなどの分類で単純に線を引くのではなく、患者の脆弱性を多面的に評価し、その人にとって意味のある治療選択を考えるShared Decision Makingにつなげることの重要性を示していたと言える。後編に続く1）Chihara D, et al. Phase 2 trial of epcoritamab in combination with rituximab-mini CVP for older unfit/frail or anthracycline-ineligible adult patients with newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma: Interim futility analysis.2）Merli F, et al. Simplified Geriatric Assessment in Older Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma: The Prospective Elderly Project of the Fondazione Italiana Linfomi. J Clin Oncol. 2021;39:1214-1222.3）Nishijima TF, et al. Validation of a 10-item frailty index based on a comprehensive geriatric assessment (FI-CGA-10) for predicting survival in older adults with cancer.4）Nishijima TF, et al. A 10-Item Frailty Index Based on a Comprehensive Geriatric Assessment (FI-CGA-10) in Older Adults with Cancer: Development and Construct Validation. Oncologist. 2021;26:e1751-e1760.

　慢性的なベンゾジアゼピン受容体作動薬（BZRA）の使用は、転倒、認知機能低下、機能低下、その他の有害事象に関する懸念があるにもかかわらず、65歳以上の高齢者において依然として一般的に行われている。BZRAの減薬を支援するための複数の戦略が提案されているが、高齢者におけるこれらの減薬介入の安全性と有効性は、介入の種類を問わず包括的に統合されていない。スペイン・Clinica Psicogeriatrica Josefina ArreguiのKevin O'Hara-Veintimilla氏らは、65歳以上の高齢者における慢性的なBZRA使用を減らすための構造化された戦略の安全性と有効性に関する入手可能なエビデンスを統合することを試みた。Age and Ageing誌2026年5月4日号の報告。　本システマティックレビューは、PRISMA 2020ガイドラインに従って実施された。データベースの創設時から2025年9月までに公表された研究をOvid MEDLINE、PubMed、Embase、PsycINFOの各データベースより検索した。高齢者を対象とし、構造化されたBZRA減量介入を評価したランダム化比較試験および非ランダム化比較試験を対象に含めた。バイアスのリスクは、研究デザインに適したツールを用いて評価し、結果の異質性が高いため、記述的な統合を行った。　主な結果は以下のとおり。・約1万1,000人の高齢者を対象とした30研究を分析に含めた。・介入には、構造化された薬物漸減、患者主導の教育戦略、臨床医主導のアプローチ、システムレベルの介入が含まれていた。・いずれの戦略においても、減量はおおむね安全であった。離脱症状は、通常、軽度かつ一過性であり、重篤な有害事象はまれであった。・構造化された段階的減量は、投与の中止または減量率が最も高かった。一方、他のアプローチでは効果にばらつきがみられた。　著者らは「高齢者における慢性的なBZRA使用の減量は、構造化された段階的かつ患者中心のアプローチを用いれば、実現可能であり、おおむね安全であることが示唆された。その効果は、介入の種類や状況によって異なるため、老年医学におけるBZRAの減量には、個別化されたエビデンスに基づいたアプローチが推奨される」と結論付けている。

【6月5日 ロコモ予防の日】〔由来〕「ロ（6）コ（5）モ」と「ろ（6）うご（5）」（老後）と読む語呂合わせから、ロコモティブ・シンドロームの認知度を高め、その予防に関する正しい理解を広めることを目的に「ロコモティブ・シンドローム予防推進委員会」が制定。関連コンテンツ医療・介護施設従事者のための転倒・転落事故へのアプローチこれから、ロコモ対策、何をやる（Dr.坂根のすぐ使える患者指導画集）7つの“ロコモチェック”（Dr.坂根のすぐ使える患者指導画集）初めて治療ゴールを示した「骨粗鬆症の予防と治療のガイドライン」変形性膝関節症、膝装具の追加で患者報告アウトカムが改善／BMJ

　これまでの系統的レビューでは、カルシウムおよびビタミンDは、単独では骨折の減少をもたらさず、これらを併用しても結果に一貫性はなく、転倒に対するビタミンDの効果にもばらつきがみられる。それにもかかわらず、ガイドラインなどは筋骨格系の健康維持にビタミンD（±カルシウム）の補充を推奨し、2000年代初頭以降、これらの処方量は大幅に増加しているという。カナダ・CIUSSS du Nord-de-l’Ile-de-MontrealのOlivier Masse氏らは、骨折および転倒の予防において、カルシウム、ビタミンD、またはこれらを併用した栄養補充製品の有益性はほとんど、あるいはまったく認められないことを示した。研究の成果は、BMJ誌2026年5月20日号で報告された。骨折・転倒の予防効果をメタ解析で評価　研究グループは、成人における骨折および転倒に対する、カルシウム、ビタミンD、またはこれらを併用した栄養補充製品の効果を評価する目的で、関連文献の系統的レビューとメタ解析を行った（特定の助成は受けていない）。　対象は、骨粗鬆症の薬物治療を受けていない成人（18歳以上）において、骨折または転倒の予防法として、カルシウム、ビタミンD、またはこれらの併用補充製品を、プラセボまたは無治療と比較した無作為化比較試験とした。全骨折の予防効果はほとんどない　69件の試験（参加者15万3,902例）を解析の対象とした。60試験（87％）は地域在住の高齢者のみ、26試験（38％）は女性のみを対象とし、50試験（72％）の参加者は骨折や転倒のリスクが高いグループには属していなかった。全体の年齢中央値は71.2歳（四分位範囲：63.8～76.9）だった。　主要アウトカムである全骨折に関して、カルシウム補充製品（11試験、参加者9,067例、リスク比：0.91［95％信頼区間[CI]：0.81～1.01］、エビデンスの確実性：中）や、ビタミンD補充製品（36試験、9万2,415例、1.00［95％CI：0.95～1.06］、高）、併用栄養補充製品（15試験、5万1,126例、0.91［95％CI：0.84～0.99］、高）のいずれにおいても、予防効果はほとんど、あるいはまったく認めなかった。　大腿骨近位部骨折、非脊椎骨折、脊椎骨折についても、3つの補充製品とも、ほとんど予防効果はなかった。転倒の予防にも効果はない、他の介入法の可能性を　転倒の予防に関しても、カルシウム補充製品（2試験、参加者2,966例、リスク比：0.91［95％CI：0.78～1.06］、エビデンスの確実性：中）、ビタミンD補充製品（32試験、6万5,234例、1.01［95％CI：0.98～1.04］、高）、併用栄養補充製品（10試験、1万1,068例、0.92［95％CI：0.84～1.00］、中）のすべてで、予防効果はみられなかった。　また、複数のサブグループ解析により、異質性に関して広範な検討を行ったが、上記の知見の頑健性は保持されていた。　一方、高リスク例や在宅看護を要する患者については、カルシウム単独療法および併用補充療法の多くのアウトカムに関して、エビデンスは十分ではなかった。　著者は、「これらの知見は、骨折や転倒の予防を目的とするカルシウム、ビタミンD、これらを併用した栄養補充製品の日常的な摂取を支持しない」としている。また、「本研究の結果は、特定の骨疾患を有する患者、あるいは骨粗鬆症の薬物治療や、長期にわたりコルチコステロイドを使用している患者には一般化できない可能性がある」「今後は、骨折や転倒の予防に、これら以外の介入法の評価が行われる可能性があり、検討が期待される分野として、食事療法、医薬品の再評価、教育や行動変容へのアプローチ、多面的な介入、および転倒予防のためのデジタルツールなどが挙げられる」と指摘している。

高齢化が進む世界で、いま注目を集める医療提供モデルがあります。「Hospital at Home（以下、HaH）」と呼ばれる、自宅にいながら入院相当の急性期医療を受けられる仕組みです。日本ではまだなじみの薄い言葉かもしれませんが、欧米ではすでに一定の実装が進んでいます。私の勤めるマウントサイナイ医科大学にもHaHのチームがあり、救急外来からHaHに入院させることもしばしばです。今回ご紹介するのは、HaHが従来の入院医療と比べて高齢者にとって本当に有効で安全なのかを、ランダム化比較試験11件・計3,301例を統合して検証した系統的レビュー・メタ分析です1）。本稿ではまずHaHの概念を整理し、論文の知見をご紹介したうえで、日本社会への適用可能性について考えてみたいと思います。Hospital at Homeとはどのような仕組みかHaHとは、本来であれば急性期入院が必要な患者さんに対し、医師・看護師・理学療法士などの多職種チームが患者さんのご自宅へ出向き、「病院レベルの治療」を自宅で提供する仕組みです。点滴投与、バイタルサインの遠隔モニタリング、計画的な訪問診療などが組み合わされ、自宅という環境で入院に匹敵する医療が展開されます。入り口は大きく2通りに分かれます。救急外来などから直接ご自宅で治療を開始する「入院回避型（admission avoidance）」と、いったん病院で安定化させた後に早期退院し、自宅で治療を継続する「早期退院型（early discharge）」です。「住み慣れた場所で過ごしたい」という多くの高齢者の願いに応えつつ、院内感染やせん妄、廃用症候群といった「入院に伴う合併症」を減らすことが期待されています。私の所属する医療機関でも、両パターンの利用があります。メタ分析が明らかにしたこと本研究は、PubMedやCochrane Libraryなど主要なデータベースを2024年4月まで網羅的に検索し、65歳以上（または65歳以上が80％以上を占める集団）を対象とする11件のRCTを統合しました。結果は、なかなか印象的なものでした。在院日数はHaH群で平均およそ2.1日短縮し、総医療費もHaH群で有意に少なく、再入院リスクは18％の低下が示されました。さらに、手段的日常生活動作（IADL）で測る生活機能は、HaH群でわずかながら有意に改善していました。一方で、死亡率や有害事象（転倒・せん妄など）の発生頻度には両群間で差がありませんでした。安全性を損なうことなく、効率と機能予後の双方で利益があった、と読み取れる結果です。ただし、いくつかの限界もあります。再入院や費用に関する研究間のばらつきが大きく、HaHのモデル設計、医療システムの違い、患者選定の基準の違いなどが結果に大きく影響している可能性があります。著者ら自身も、対象研究の大半が西側先進国で行われており、文化や制度の異なる地域での適用可能性は不確かである、と慎重に述べています。日本に活かせるのかそれでは、HaHは日本に活かせるのでしょうか。日本は世界に類を見ない超高齢社会であり、急性期病床の逼迫、医療費の増大、そして「最期は住み慣れた場所で過ごしたい」という多くの声、いずれも切実な課題です。訪問診療・訪問看護・地域包括ケアという在宅医療の制度的基盤も整いつつあり、HaHを取り入れる素地は決して悪くないと考えられます。一方で、慎重に考えるべき点も少なくありません。HaHは「入院に代わる急性期治療」であり、24時間体制の急変対応、遠隔モニタリング、多職種連携が前提となります。日本の在宅医療は安定期の慢性管理や看取りを中心に発展してきた経緯があり、急性期医療を在宅で提供する人員配置や診療報酬体系は、現状のままでは十分とは言えないでしょう。家族介護者の負担、住環境、地域差といった現場の事情も無視できません。それでもなお、入院に伴う合併症を抑え、機能と尊厳を守りつつ医療資源を効率化できる可能性は、日本の医療にとって大きな示唆を含んでいるとも思います。本論文の知見を踏まえながら、日本の文脈に合った「日本版HaH」の検証研究や制度設計を進めていくこと。それが、これからの日本の医療界に課された大切な宿題と言えそうです。 1） He H, et al. Efficacy and Safety of Hospital-at-Home versus Traditional Hospital Care in Older Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Gerontology. 2026;72:384-396.

　サンバイオは2026年5月21日に、外傷性脳損傷に伴う慢性期の運動麻痺の改善を効能、効果又は性能とした細胞治療薬「アクーゴ脳内移植用注」（一般名：パンデフィテムセル、以下「アクーゴ」）の販売を開始したことを発表した。　アクーゴは、健康なドナーの骨髄液から採取した間葉系幹細胞を培養した後、神経再生能力を高めるためのヒトNotch-1細胞内ドメイン遺伝子を導入して作られる、ヒト（他家）骨髄由来加工間葉系幹細胞である。脳内の損傷した神経組織に移植することで、タンパク質の一種であるFGF-2などが放出され、損傷した神経細胞が本来持つ再生能力を促し、神経細胞の増殖・分化を促進する作用が示唆されている。　国内においては、厚生労働省より再生医療等製品として「先駆け審査指定制度」の対象品目として指定され、2024年7月31日に条件及び期限付き製造販売承認を取得していた。また海外においては、米国食品医薬品局（FDA）よりRMAT（Regenerative Medicine Advanced Therapy）指定を、欧州では欧州医薬品庁（EMA）より先端医療医薬品（ATMP）の指定を受けている。　外傷性脳損傷は、交通事故や転倒などで頭部に外部から強い力が加わることで脳機能に障害をもたらす疾患であり、長期にわたり身体機能や認知機能、社会生活に影響を及ぼす慢性的な機能障害を伴うことから、大きなアンメットメディカル・ニーズが存在している。　アクーゴの有効性評価について、国際共同第II相臨床試験（TBI-01試験）の多施設共同偽手術対照無作為化二重盲検比較試験が米国、日本、ウクライナで実施された。主要評価項目である「24週目におけるFugl-Meyer Motor Scale（FMMS）のベースラインからの変化量」において、各用量群を併合したSB623群（46例）では8.3±10.6、偽手術群（15例）では2.3±4.7となり、有意な改善効果が認められた（p＝0.0401）1）。【製品概要】販売名：アクーゴ脳内移植用注一般名：バンデフィテムセル効能、効果又は性能：外傷性脳損傷に伴う慢性期の運動麻痺の改善薬価：72,716,528円用法及び用量又は使用方法：通常、成人にはヒト（同種）骨髄由来間葉系幹細胞として、生細胞5×106個（300μL）の細胞調製液を、専用投与機器セットを用いた定位脳手術により、損傷した組織の周辺部に移植する。頭蓋骨の小孔1箇所を通り損傷周辺部に至る3つの移植経路から、1移植経路あたり細胞懸濁液100μLを最深部から5～6mm間隔で5箇所に、1箇所あたり20μL移植する。注入速度は約10μL/minとする。移植に際しては、以下を行うこと。1．手術開始前に脳神経外科用侵襲式頭部固定具に専用投与機器セットのガイド＆ストップ、スタイレットを備えたインサーターを取り付ける。2．脳内移植用細胞剤を融解し、専用調製液を用いて洗浄した後、移植濃度1.67×106個/100μLになるように専用調製液で調製し、細胞懸濁液とする。専用投与機器セットの投与カニューラを固定したマイクロシリンジを専用調製液により清浄化した後、細胞懸濁液を充填する。製造販売承認取得日：2024年7月31日発売日：2026年5月21日製造販売元：サンバイオ株式会社

前回は、病理の進行を直接抑える「表街道」と、脳の予備能を高める「援護射撃」という視点で各因子を紐解いてきた。「Lancetの14の危険因子を読み解く」シリーズの完結編となる今回は、日常の選択が脳の未来を左右する6つの因子を整理する。脳の「炎症」を助長する因子今回取り上げる6つの因子のうち、肥満、喫煙、過度な飲酒、そして大気汚染の4つは、主に神経炎症や酸化ストレスを介して認知症の悪化を加速させる危険因子である。肥満：伝統的な食事で予防中年期の肥満は、認知症のリスクを最大3倍も増加させる。肥満の原因は、高カロリーやジャンクフードといった不適切な食生活、運動不足、睡眠不足、慢性ストレスなどである。脳への悪影響のメカニズムとして、運動不足やストレスに加え、睡眠時無呼吸症候群に伴う低酸素刺激、さらにはミクログリア炎症などの脳内炎症との関連も注目されている。計画的な体重減少は認知機能を改善させる。減量には食事や運動が基本だが、最近ではセマグルチドなど、いわゆる「痩せ薬」の有用性も注目されている。ただし、筋肉喪失と骨の脆弱化を防ぐために、年間3～4kg程度の緩やかな体重減少に留めるのが望ましい。ここで興味深いデータがある。先進諸国の肥満率を比較すると、アメリカが42.9％と最高であるのに対し、日本は最低の4.9％というものである1）。その背景には、伝統的な食生活と活動的なライフスタイルが指摘されている。前者は、日本食が地中海食と同様に生活習慣病予防食である事と関連するだろう。後者については勤勉を尊ぶ日本人の伝統的な価値観が関わっているのかもしれない。喫煙：禁煙5年でリスクをリセット今現在の喫煙者は非喫煙者に比べて、認知症リスクが30～50％高い。やはり喫煙は「やめるしかない」のである。以前からCOPD予防の文脈で、禁煙すれば呼吸器系がクリーニングされると知られていた。認知症に関しても、禁煙の効果を示す報告がある。印象的なのは、禁煙の5～7年以内に、吸わない者と同程度まで認知症のリスクが低下するという報告だ2）。なお禁煙による体重の増加には留意したい。禁煙しても体重が増加すればリスク低減効果は相殺されてしまう。治療では、薬理学的治療と行動療法が組み合わされる。最近では電子タバコが良いとも言われるが、実は酸化ストレスと脳の慢性炎症をもたらす点では、従来のタバコとあまり変わらない。過度な飲酒：不定期の大量飲酒に注意飲酒については適切な基準の把握が欠かせない。純アルコール10g （ビールで200mL 日本酒で0.5合、焼酎で40mL）を1単位とした場合、1週間に14単位を超える飲酒は認知症リスクを大幅に増加させる。飲酒の安全基準には男女差があり、男性は1日2単位、女性では1日1単位である。過度の飲酒は、記憶関連の大脳領域を萎縮させ、脳内のメッセージ伝達能力を障害する。さらに高血圧や心臓病、脳卒中のリスクを増加させる。注意すべきは、定期的な飲酒以上に、不定期に大量飲酒するほうが脳への悪影響が大きいことである。飲酒の認知機能への影響について、興味深い大規模なコホート研究がある3）。軽度～中等度の継続的な飲酒者は、ずっと非飲酒者より認知症のリスクが低減する。さらに、飲酒量を多量から中等量へと節酒することで、ずっと飲まない者に比べて認知症のリスクがさらに低下するという。もっとも、認知症予防のために、わざわざ飲酒を開始すべきではないことは言うまでもない。大気汚染：PM2.5とレビー小体型認知症大気汚染、とくにPM2.5は、認知症の危険因子だと認識される。それが脳に到達するのに3つの経路が考えられる。まず肺から血液吸収され脳に至るもの、次に鼻から直接脳に到達するもの、そして血流を通して脳に至って血液脳関門（BBB）を破壊するものである。PM2.5は高齢者にとってとくに危険だが、この濃度は交通量の多い道路周辺で最高である。しかし主要道路から100メートル離れるごとに曝露量は10～15％軽減し、300メートルで30～40％低減する。大通りを避けて住宅街の裏道の利用が望ましい。また室内で空気清浄機を活用すると、PM2.5を半分以下にできる。ところでPM2.5について斬新な最近の報告がある5）。PM2.5がレビー小体型認知症（DLB）の病理学的特徴であるαシヌクレインの異常な折り畳みを引き起こし、PM2.5の曝露量が多いとDLBやパーキンソン病発症リスクが高まるという。脳への「インプット」を阻害する因子残る2つの孤独と視力障害は、脳へのインプットを阻害する因子であり、これらへの対策は認知予備能を高める側面が強い。孤独：脳の萎縮を防ぐ「社会との接点」孤独とは主観的な感覚であり、社会的孤立は交流のない状態だが、いずれも認知機能低下と強く関連する。孤独感は全認知症リスクを31％増加させる。アルツハイマー病で14%、血管性認知症で17％、軽度認知障害で12%の増加をもたらす。また社会的孤立は孤独とは独立に26～50％の増加をもたらす。孤独感が単なる「気持ちの持ちよう」というレベルではないことを示す脳画像研究がある4）。前頭前野背外側部などの大脳部位は、共感や思いやりとの関連が知られているが、これらの脳部位の萎縮と、孤独が相関するという。つまり、共感・思いやりと孤独は表裏一体をなす脳活動なのだろう。対策としては、共通の関心事に基づくグループ参加が最も効果的だとされる。筆者が経験的に良いと思うのは、ペット（ペットロボットも含む）、趣味（読書、ガーデニング、手作業）のグループを探すこと。あるいは図書館や学校（登校・放課後の見守り）などのボランティア、地域で日常的に行われているラジオ体操などもいいだろう。視力低下：認知負荷を強いる「見えにくさ」の罠視力障害のある高齢者は正常視力の人と比べ、認知症発症リスクが1.5～2.3倍高い。想定されるメカニズムとして、視覚障害により脳への感覚入力が減少し、視覚処理領域の神経萎縮が起こり、脳刺激の減少、神経細胞の消失と連鎖していくことが考えられる。また視力障害と認知低下は、基礎的なプロセスに共通性があるかもしれない。たとえば脳血管障害、アミロイドβ蓄積、慢性炎症や神経変性である。さらに、視力低下により他の認知的リソースを使って情報を得なければならないため、本来の認知能力がその分減るとする「認知負荷仮説」も考えられる。目というと視力と考えがちだが、最近では「コントラスト感度」、つまり明暗を判別する能力が重要だとされる6）。たとえば夜間の活動には、高いコントラスト感度が必要だ。また照度が低い状態や、霧、眩しさのある状況ではその感度が鈍り、転倒・転落や交通事故のリスクが高まる。視力障害への対応は、白内障手術や眼鏡処方、低視力リハビリテーションが代表的である。これらにより、臨床リスクを30％低減できる可能性がある。今回をもって「Lancetの14の危険因子を読み解く」シリーズは終了となる。繰り返しになるが、この危険因子とはアルツハイマー病のみならず、すべての認知症に対するものである。また危険因子は、古典的なアミロイド仮説に関連するもののみならず、認知予備能仮説のように最大限に脳を守る・活用していくという方向に大別される。 1） WorldAtlas. The Most Obese Countries In The World In 2024. 2） Chen H, et al. Smoking Cessation, Weight Change, and Risk of Dementia: A Prospective Cohort Study. medRxiv. 2025 Nov 6. [preprint] 3） Jeon KH, et al. Changes in Alcohol Consumption and Risk of Dementia in a Nationwide Cohort in South Korea. JAMA Netw Open. 2023;6:e2254771. 4） Lam JA, et al. Neurobiology of loneliness: a systematic review. Neuropsychopharmacology. 2021;46:1873-1887. 5） Zhang X, et al. Lewy body dementia promotion by air pollutants. Science. 2025;389:eadu4132. 6） Risacher SL, et al. Visual contrast sensitivity in Alzheimer's disease, mild cognitive impairment, and older adults with cognitive complaints. Neurobiol Aging. 2013;34:1133-1144.

「賄賂の趣旨があった」にもかかわらず贈賄罪には問われずこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。ゴールデンウィークの後半は、山仲間と福島県の山に行ってきました。3泊4日で安達太良山、西吾妻山、磐梯山の百名山三座を登ろうという少々欲張った計画でした。しかし、初日は雨で停滞、2日目は強風で安達太良山を途中撤退、3日目の西吾妻山は、白布峠からの西大巓（西吾妻山の南西に隣接する山）登山で雪渓を踏み抜き谷に1mほど転落、左ひざを傷めて再び撤退となりました。最終日に予定していた磐梯山も諦め、結局、一座も頂上を踏めず、会津の酒をしこたま飲んだだけの山行となりました。連休明けに近所の整形外科クリニック（大混雑でした）を受診したところ、「内側側副靭帯の損傷。半月板も傷めているかもしれないので病院でMRIを」と言われてしまいました。前回、父親の電動自転車での転倒が心配だと書きましたが、自分自身の春山登山の心配が先だったかもしれません。さて今回は、近年摘発が増える医療界の贈収賄事件について書いてみたいと思います。本連載でも三重大臨床麻酔部事件や、昨年から世間を騒がせている東大病院の贈収賄事件など、数多くの事件について書いてきましたが、収賄側、贈賄側の双方が「無罪」となったケースはありませんでした。しかし、先頃、国立がん研究センター東病院（千葉県柏市）で起きた贈収賄事件について、収賄側、贈賄側、双方の無罪が確定するケースがありました。贈賄側とされた企業の元社長については「賄賂の趣旨があった」とされたものの、贈賄罪には問われませんでした。警視庁捜査2課が関与した贈収賄事件としては極めて異例とも言える全面無罪の理由はいったい何だったのでしょうか。国立がん研究センター東病院での胆管用ステント採用を巡る事件国立がん研究センター東病院での医療機器の選定・使用を巡り、医師に便宜を図ってもらう見返りに金銭を渡したとして贈賄罪に問われた医療機器メーカー・ゼオンメディカル（東京都千代田区）の元社長（69）に対し、東京地裁（中川 正隆裁判長）は4月16日、無罪（求刑・懲役1年）とする判決を言い渡しました。元社長は、2021年5月、同病院の肝胆膵内科医長（当時）に対し、カテーテル治療で用いる胆管用ステントの自社製品を他社製よりも多く使った謝礼などとして168万円を送金したとして起訴されていました。契約自体はゼオンメディカルの胆管用ステントの安全性などについて医師に調査を依頼する内容となっていたものの、検察側は送金について「調査に実態がなく、医師に自社製品をより多く使ってもらうことに対する謝礼だった」などと主張、これに対して元社長は公判で賄賂性を否定していました。4月17日付の朝日新聞等の報道によれば、判決では「会社側は調査結果を社内で広く共有しておらず、送金には賄賂の趣旨があった」と認めました。しかし一方で、元医長が調査結果を会社側に報告していたことを踏まえ、「元医長は送金について契約に基づく報酬だと認識していた」として賄賂の認識がなかったと指摘しました。贈収賄の罪が成立するには、受け取る側と贈る側の両方が賄賂だと認識していた必要があるため、賄賂の趣旨があったとしても裁判所は被告の贈賄罪は成立しない、と判断したわけです。なお、この判決に対して東京地検は控訴せず、5月1日に無罪判決が確定しました。収賄罪に問われた元医長は今年2月に無罪確定この事件に関連しては、東京地裁（向井 香津子裁判長）は元社長から金銭を受け取ったとして収賄罪に問われた肝胆膵内科の元医長（49）について、無罪（求刑・懲役2年6ヵ月、追徴金約315万円）とする判決を今年2月6日にすでに言い渡しています。元医長は、ゼオンメディカルのステントを多用するなどの謝礼として、同社元社長らから2020年に約146万円、2021年に約168万円をそれぞれ受け取ったとする2つの収賄容疑で2023年9～10月に警視庁に逮捕され、その後、東京地検に起訴されました。公判で元医長は受け取った金銭について「賄賂ではない」と起訴事実を否認。弁護側は元医長と同社は製品の安全性などを確認する「市販後使用成績調査」の契約を結んでおり、受け取った金銭を調査報酬と考えた被告には「収賄の故意がない」と訴えていました。2月7日付の読売新聞等の報道によれば、判決では、2020年の金銭については「被告が契約に基づく調査を実際に行い、結果を同社側に伝えていたことから『被告は調査報酬と認識していた』と認定。同社側にも当初は調査結果を利用する意思があり、『便宜を図った謝礼とみること自体が困難で、収賄の客観的事実も故意もない』」と結論付けました。2021年の金銭に関しては、「同社側には調査結果を利用する意思は一切なく、『贈賄の趣旨で支払ったものだ』と指摘。ただ、被告は同社側の事情を知らず、同様の契約があると信じて行動していたとして、賄賂ではなく調査の報酬と考えて受け取った」としました。収賄罪の成立を認めなかったこの判決に対し、東京地検は控訴せず、4月21日に無罪判決が確定しています。「奨学寄附金」のように名目が曖昧な報酬は、贈賄も収賄も成立しやすい贈賄側に自社製品を有利に使ってもらう「賄賂の趣旨」があったにもかかわらず双方無罪となった最大のポイントは、収賄側の元医長に「賄賂を受け取る認識」がなく、「調査協力の報酬」だと理解していたため贈賄罪そのものが成立しなかった点です。2月に収賄側の元医長の無罪が確定しており、流れとして4月の贈賄側の無罪もほぼ予想されていたとはいえ、贈収賄事件で収賄側、贈賄側双方が無罪となるのは非常に珍しいことと言えるでしょう。今回の判決からわかるのは、医療機器メーカーなどが、医師になんらかの医療機器等を優先的に使ってもらう等の目的で調査やデータ集めを依頼し、実際にデータ等を収集してその成果物を作り活用すれば、報酬を支払ったとしても贈賄には該当しない可能性が高い、ということです。もちろん、調査やデータ集めの内容や報酬額にもよるとは思いますが、「調査やデータ集め」という医師側の行為と、支払われる「報酬」が「データ1件当たり◯円」というようにきちんと対応していることがポイントになりそうです。逆に言えば、「奨学寄附金」のようにその名目が曖昧な報酬の場合や、対価と考えられるものが風俗や高級クラブなど高額な接待の場合は、贈賄も収賄も成立しやすいと言えそうです。かつて業界関係者から、「警視庁捜査2課には医師や医療機器メーカーが関係する贈収賄のタレコミが相当数あり、その中から取捨選択してより悪質なものを捜査対象にしている」と聞いたことがあります。国立がん研究センター東病院のケースもそうであったとすれば、捜査2課は今回は下手を打ってしまったのかもしれません。今後は贈収賄が確実に成立するケースをターゲットにしてくると思われます。一方、贈収賄事件の頻発を背景に、医療機器メーカーや製薬企業の業界団体は医師や医療機関との関係を適正化するため、これまで以上に厳格な自主規制の動きも出てきています。次回は最近の業界団体の規制の動きについて書いてみます。（この項続く）

　世界的な高齢化の加速に伴い、高齢者の不眠症は、公衆衛生上の大きな課題となっている。高齢者の不眠症では、認知行動療法が第1選択治療であるにもかかわらず、薬物療法も依然として広く用いられている。しかし、高齢者に対する従来の非ベンゾジアゼピン系鎮静催眠薬（非BZRA）の使用には重大な安全性上の懸念が存在する。一方、新しい二重オレキシン受容体拮抗薬（DORA）の長期的な実臨床における安全性に関するエビデンスは依然として限られている。このエビデンスのギャップを埋めることは、高齢者における安全な薬剤使用を導くうえで、きわめて重要である。中国・Nanjing Youan HospitalのShuqing Gao氏らによる、Frontiers in Pharmacology誌2026年3月10日号の報告。　米国食品医薬品局（FDA）の有害事象報告システム（FAERS）データベースを用いて、医薬品安全性監視研究を実施した。対象期間は2004年第1四半期から2025年第2四半期。65歳以上の患者で、主要な疑わしい薬剤として非BZRAまたはDORAが記載されている症例報告を対象とした。報告オッズ比（ROR）、比例報告比（PRR）、情報成分（IC）、経験的ベイズ幾何平均（EBGM）を用いて、偽陽性を最小限に抑えるための厳格な閾値を設定し、包括的な不均衡分析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・高齢患者に関する報告5,447件を分析した。・本研究により、2つの薬剤クラス間で明確な有害事象プロファイルの違いが明らかになった。・非BZRA、とくにエスゾピクロンは、治療失敗（例：薬剤無効、不眠症）に関連する最も強いシグナルを示し、さらに味覚異常に関する特異的なシグナルも示した。・一方、DORAは、睡眠覚醒調節機構に合致する夢の異常事象（悪夢、異常な夢、幻覚など）について、強く一貫したシグナルを示した。・特筆すべきは、今回のデータセットにおいて、いずれの薬剤も転倒に関する統計的に有意なシグナルを示さなかった。・器官系分類分析の結果、精神および神経系疾患の発生率が最も高いことが示された。　著者らは「これらの結果は、非BZRAとDORAの安全性プロファイルの違いを明確に示した。非BZRAは治療失敗と味覚異常に関連しているのに対し、DORAは悪夢や幻覚などの神経精神症状と関連していた」としている。

在宅医療の世界では名の知れた医療法人ゆうの森が新興の医療介護チェーンにこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。ゴールデンウィークの前半は、愛知県で一人暮らしをしている94歳の父親の様子を見に帰省しました。本連載でも書いたことのある父親の運転免許の返上問題ですが、昨年12月の誕生日を機にようやく「返上」を決断、20年近く乗ってきた日産マーチも今年に入って処分していてホッとしました。が、「クルマがないと不便だ」ということで、電動自転車を新車で購入していたのには驚きました。電動の三輪車ではなく二輪車です。今度は転倒の心配をしなければならないのかと、半ば呆れて実家を後にした次第です。さて、今回は昨年末に医療界の一部で大きな話題となった事業統合について書いてみたいと思います。それは、在宅医療の世界では名の知れた、医療法人ゆうの森（愛媛県松山市、永井 康徳理事長）と、熊本県から全国区に躍り出た新興の医療介護チェーン、桜十字グループ（東京都港区、西川 朋希代表）の統合です。「“在宅医療の理想形” を、日本全国へ『希望の綿毛』として届けるため」と桜十字この事業統合が発表されたのは昨年末、2025年12月16日のことでした。桜十字グループのプレスリリースには、「医療・介護・予防医療・生活支援を包括的にデザインし、ウェルビーイング・フロンティアを目指す桜十字グループ（以下、桜十字）は、在宅医療の黎明期より業界を牽引してきた医療法人ゆうの森をグループに迎え入れましたことを発表いたします。本統合は、永井医師をはじめとしたゆうの森が確立した“在宅医療の理想形” を、桜十字のネットワークを通じて、日本全国へ『希望の綿毛』として届けるための新たな挑戦です」とありました。「グループに迎え入れた」とあるように、いわゆるM&A（合併・買収）ということになります。プレスリリースにはゆうの森理事長の永井氏の、「桜十字グループとの統合は、ゆうの森が積み重ねてきた質の高い在宅医療を、全国へ広く届けるための新たな挑戦です。患者さんとご家族の満足を最優先にする文化や、多職種が支え合うチーム医療の精神を守りながら、桜十字の持つ力と共に、誰もが安心して選べる在宅医療を社会に普及させていきたい。そして次世代へ繋ぐ、新しい在宅医療の未来を共に創っていきたいと考えています」とのコメントもありました。在宅医療の世界では「たんぽぽ先生」として知られる“スター”の一人このM&Aが医療界で話題となったのには大きくは2つの理由があります。1つは永井氏が在宅医療の世界では「たんぽぽ先生」として知られる“スター”の一人だからです。永井氏は1966年生まれ、愛媛大学医学部を卒業後、同大医学部附属病院、自治医大地域医療学教室を経て、愛媛県の明浜町国保俵津診療所所長に就任、その後2000年に愛媛県松山市に在宅医療専門の「たんぽぽクリニック」を開業、多職種協働などを早くから実践し、日本の在宅医療の普及・定着を牽引してきました。在宅医療の診療報酬算定のノウハウを解説する『たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル』（日経BP社）の著者としても有名で、2012年度診療報酬改定以降、2024年までに第8版を発行するに至っています。在宅医療に取り組む医療機関では、このマニュアルのお世話になった方は少なくないでしょう。再春館製薬所と兄弟企業の桜十字グループもう1つは、統合相手が熊本を発祥の地とする桜十字グループだった点です。桜十字グループは2002年に熊本市に開業した桜十字病院を母体とする医療・介護・予防医療などを展開する一大チェーンです。現在は東京に本社（いわゆる総本部）を置くほか、熊本県、福岡県、大阪市にそれぞれ本部を構え、全国5病院の病院事業、各地の桜十字クリニックによる健診事業、高齢者住宅事業などを幅広く手掛けています。在宅介護支援事業は2006年に開始、医療法人ゆうの森の事業所以外にも、独自で居宅介護支援事業所、訪問看護事業所、訪問介護事業所などを多数運営しています。桜十字グループは医療界ではほかの病院チェーンとは“出自”が異なる“異端”と捉えられています。その理由は基礎化粧品や医薬品の製造販売で有名な株式会社再春館製薬所（熊本市、西川 正明代表取締役CEO）と兄弟企業の関係にあるからです。再春館製薬所の創業家が熊本市に桜十字病院を立ち上げ、そこを母体として急速に巨大化したのが桜十字グループなのです。ちなみに、再春館製薬所の西川 通子会長の長男が再春館の西川 正明代表取締役CEO、次男が桜十字グループの西川 朋希代表です。2人とも医師ではありません。「経営基盤を強化しながら理念を継承できる形」として桜十字グループ入りを決断というわけで、在宅医療のパイオニアの永井氏が、なぜ新興医療チェーンの傘下になることを決断したのか謎だったのですが、「日経ヘルスケア」の2026年4月号の記事「FOCUS経営戦略」に永井氏のインタビューが掲載されており、その謎が少しだけ解けました。インタビューの内容を一部紹介したいと思います。同記事で永井氏は、「40歳代で病気をしたことをきっかけに、自分の命には限りがあると実感しました。その時から『この組織をどう次の世代につなぐか』を考えるようになりました。（中略）もし私が突然いなくなってしまったら、組織が回らなくなる可能性もあります。（中略）だからこそ、元気なうちに次の体制を作る必要があると考えました。（中略）開業当初の職員数は数人でしたが、現在は100人以上です。組織を継続させる選択を第一に考えました」とその動機を語っています。そして、「理念や診療の質には自信がありますが、現実には経営の持続性、人材確保、後継者問題など課題もありました。経営基盤を強化しながら理念を継承できる形を探しました。その結果、病院グループへの統合という形が最も現実的だったのです」と桜十字グループ入りの理由を話しています。桜十字グループを選んだ理由について、「最も重視したのは『価値観の一致』」と話し、「（ゆうの森は）経営基盤や人材確保の仕組み、ITやDXの活用といった部分には弱さがあったと思います。グループに入ることでそうした部分は強化できると考えています」と話しています。なお、M&Aにより永井氏自身は理事長として残ったものの、ほかの理事は退任、桜十字から理事を迎え入れたとのことです。「在宅クリニックと病院グループの連携は今後、自然に増えていくと予想」と永井氏在宅専門診療所とは言え、100人以上となった組織の永続性と、ITやDXなどを導入した経営基盤の強化がその大きな理由と言えそうですが、「なぜ桜十字だったのか」という真の理由まではインタビューから知ることはできませんでした。とは言え、「これから在宅医療はグループ化が進むのでしょうか？」という記者の問いに対し、永井氏が「間違いなくその傾向になると思います。2000年代に在宅療養支援診療所が増えましたが、当時開業した医師の多くが60〜70歳代になっています。さらに、後継者がいないケースも多いでしょう。そのとき、『グループに入る』『若い医師に任せる』『承継する』などの選択肢が出てくると思います。（中略）在宅クリニックと病院グループの連携は今後、自然に増えていくと予想できます」と答えていたのは多分に予見的でした。ひょっとしたら今回のM&Aは、各地の在宅専門診療所の再編・統合のきっかけになるかもしれません。実は、私自身も何度か永井氏に取材したことがあります。本拠地である松山でお会いしたこともありますが、印象的だったのは東日本大震災の被災地である宮城県気仙沼市で偶然お会いしたことです。2011年4月、震災から約1ヵ月後に震災医療の現地を取材しようと気仙沼に入ったところ、医療支援で入っていた永井氏が気仙沼の医師や医療スタッフらとともに、被災地の在宅チームの編成や運営を行っている現場に出くわしたのです。松山の診療所は地元のスタッフらに任せきりで、何ヵ月も気仙沼に滞在して気仙沼の在宅医療の体制構築に尽力されていた姿は忘れられません。あのバイタリティと機動力があるならば何も桜十字入りしなくても、と考えてしまいますが、そうもいかない何らかの事情があったのかもしれません。そのあたりの本音は、今度お会いした時にでも聞いてみたいと思います。

不眠にベンゾジアゼピンは使ったらダメ？不眠に対する処方はどうしていますか？ 従来はベンゾジアゼピン系が広く用いられてきましたが、最近はあまり処方しないほうがよいとも言われています。緩和ケアにおいてはどのように考えるのでしょうか？今日の質問訪問診療で担当している患者から、最近不眠気味なので睡眠薬を処方してほしいと相談がありました。予後は月単位と想定される方ですが、まだトイレなどで歩いていたため、転倒の心配を説明し、ベンゾジアゼピン系以外の睡眠薬を処方しました。ただ、その後もあまり眠れなかったようで、もっと強い睡眠薬はないかと相談されました。終末期が近い患者でもベンゾジアゼピン系睡眠薬は使用しないほうがよいのでしょうか？かなり実践的なご質問をいただきました。最近はベンゾジアゼピン系睡眠薬（以下、ベンゾ）の弊害が強調されるようになり、「不眠＝ベンゾはNG」として処方を避ける場面が多くなっています。ただ、今回のように終末期に差し掛かった状況であれば、私自身はベンゾの処方は「あり」だと考えています。もちろん、慢性的な不眠に対して長期間使用することは推奨しませんし、転倒やせん妄といったベンゾによる弊害が強く懸念される場合も処方しません。不眠に対する睡眠薬の位置付けは、「環境調整などの非薬物療法に取り組んだうえでの手段」であり「不眠の原因を取り除く」ことが処方の目的です。そして、薬剤の選択としては、まずはベンゾを避けることが推奨されます。ベンゾは入眠効果が速い一方で、日中の眠気の持ち越し、せん妄、転倒、認知機能への悪影響といったリスクがあり、交通事故なども懸念されます。高齢者ではとくにリスクが強調され、避けられることが多くなっています。私が研修医のころは不眠を訴える入院患者にはルーティンでベンゾを処方していたことを考えると、大きく位置付けが変わったことがわかります。ただ、短期的な強いストレスで入眠困難が著明であり、確実性の高い入眠効果を期待する際には、ベンゾは今でもよい選択肢だと考えます。では、終末期の場合はどうでしょうか。予後がそう長くなく、解決困難な強い身体症状がある、そうした時に「眠れない」という状況はよくあります。身体症状を和らげるためにベストを尽くすのは大切ですが、患者自身や家族が疲弊しないことも大切です。せん妄などの弊害が許容できれば、夜間をしっかり休むことを優先してベンゾの処方も一手でしょう。長期的な予後が期待できない場合には、依存など長期使用の弊害を考慮する必要性も薄まります。このあたりの対応は、専門家間でも統一されていない印象です。ある精神科の先生は「終末期であっても、ベンゾは処方しない」という方針でした。一方、私自身は「ベンゾだからダメ」と思考停止になるのではなく、注意点をよく理解し、患者の苦痛緩和を実現するためにほかの手段がない場合には使用が許容される、というスタンスです。皆さんはどのように考えますか？今日のTips今日のTips終末期の不眠に対しては、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の弊害をよく理解し、個々のケースで使用を検討しましょう。

　肝硬変では、肝臓の機能低下に伴い意識障害や認知機能低下を来す「肝性脳症」が生じ、患者の生活の質や予後に大きく影響することが知られている。今回、肝硬変患者を対象とした研究で、簡便なフレイル評価指標であるClinical Frailty Scale（CFS）が、不顕性および顕性肝性脳症の発症リスクの層別化に有用である可能性が示された。研究は、岐阜大学医学部附属病院消化器内科の宇野女慎二氏、三輪貴生氏らによるもので、詳細は2月26日付で「JGH Open」に掲載された。　不顕性肝性脳症（CHE）は肝硬変患者の約40％に認められ、転倒や事故、死亡リスクの増加などと関連することが知られている。CHEが顕性肝性脳症（OHE）へ進行すると、入院の増加や社会生活への影響など患者や家族に与える負担は大きい。しかしCHEの診断には神経心理検査が必要で、時間や専門人材を要するため臨床現場での実施には限界がある。近年、肝硬変患者ではフレイルが入院や死亡など不良転帰と関連することが報告されている。そこで本研究では、CFSによるフレイル評価が、CHEおよびOHE発症リスクの層別化に有用かを検討した。　本研究は、岐阜大学医学部附属病院に入院した肝硬変患者を対象とした後ろ向き観察研究である。OHEの既往がない18～79歳の患者のうち、2004年3月～2023年12月にCHEの評価を受けた症例を解析対象とした。フレイルはCFSを用いて評価し、CFS5以上をフレイルと定義した。CHEは神経心理学的検査により診断し、OHEはWest Haven基準に基づく臨床評価で判定した。CHEとの関連因子はロジスティック回帰分析で検討した。さらに、死亡を競合リスクとして考慮したFine―Gray競合リスク回帰モデルを用いてOHE発症との関連を解析した。　解析対象は262例で、年齢中央値は65歳（四分位範囲55～74歳）、女性は154例（58.8％）だった。フレイルは25例（9.5％）、CHEは82例（31.3％）に認められた。CHEの有病率は、フレイルあり群でフレイルなし群より有意に高かった（84.0％ vs 25.7％、P＜0.001）。　追跡期間中央値2.8年の間に、40例（15.3％）がOHEを発症し、20例（7.6％）が死亡した。コホート全体でのOHE累積発症率は1年7％、3年13％、5年20％だった。OHEの発症率はフレイルあり群で高く、1年、3年、5年時点の累積発症率はそれぞれ25％、33％、36％で、フレイルなし群（5％、11％、18％）より有意に高かった（P＝0.009）。　年齢や肝機能指標などを調整した多変量解析では、CFSがCHEの存在（オッズ比2.13、95％信頼区間1.41～3.37、P＜0.001）およびOHE発症（サブディストリビューションハザード比1.38、95％信頼区間1.02～1.87、P＝0.037）の独立した関連因子であることが示された。　本研究の結果から、肝硬変患者ではフレイルを有する場合、CHEの有病率とOHEの発症率が高く、CFSがそれらの独立した関連因子であることが示された。筆者らは、「フレイル評価は肝硬変患者における肝性脳症リスクの層別化に有用である可能性があり、臨床現場でのフレイル評価の重要性を示唆する」と述べている。　なお、本研究の限界として、単施設の後ろ向き研究である点や、対象患者の病因分布が一般集団と異なる可能性がある点が挙げられ、結果の一般化には注意が必要である。

　今回は、進行期パーキンソン病（以下「PD」）における起立性低血圧の管理に介入した症例を紹介します。血圧が安定しているから昇圧薬を中止しようという判断が、結果として患者さんに意識消失を繰り返させてしまうことになり、私自身の反省を踏まえた事例です。進行期PDにおける自律神経障害の理解と、降圧薬・昇圧薬の適切な管理について、一緒に整理していただければ幸いです。患者情報79歳、男性（施設在宅）介護度要介護2基礎疾患パーキンソン病（発症70歳）、レビー小体型認知症、前立腺がん（既往）、陳旧性脳梗塞（既往）ADL歩行・食事は一部介助、排泄はオムツ使用（一部介助）、両下肢の筋力低下あり服薬管理施設スタッフが管理薬学的管理開始時の処方内容1.レボドパ・ベンセラジド配合錠 4錠 分3 毎食後（朝2・昼1・夕1）2.ドロキシドパOD錠100mg 3錠 分3 毎食後3.ミドドリン錠2mg 3錠 分2 朝夕食後（朝2・夕1）4.酸化マグネシウム錠330mg 3錠 分3 毎食後5.ソリフェナシンOD錠5mg 1錠 分1 夕食後本症例のポイント介入当初、レボドパ・ベンセラジド配合錠とドロキシドパ、ならびに昇圧薬のミドドリンが処方されていました。起立性低血圧の既往があるとの情報は得ていたものの、血圧は安定（110～140/60～80台で推移）していると施設職員から報告を受けていました。血圧が落ち着いているなら、ミドドリンは継続する必要がないのではないかと考え、担当医師にミドドリンの中止を提案しました。医師も同意して中止となりましたが、これが誤りの始まりでした。見落とした進行期PDと起立性低血圧の関係パーキンソン病は運動症状だけでなく、さまざまな非運動症状も呈します。進行期には自律神経障害が高頻度に出現し、とくに起立性低血圧は約3分の1の患者に認められるとされています1）。起立性低血圧の背景には、パーキンソン病の神経変性がノルアドレナリン系にも及び、心臓交感神経の脱落が関与していることが知られています。ドロキシドパは生体内でノルアドレナリンに変換されることで、進行期PDにおけるすくみ足・無動・姿勢反射障害だけでなく、起立性低血圧の改善にも有効とされています2）。本症例では、「現在の血圧が安定している＝昇圧薬は不要」と表面的に判断してしまい、昇圧薬がその安定を支えていた可能性を考慮できていませんでした。連鎖した処方変更ミドドリン中止から2週間後、血圧の乱高下が出現しました。朝の収縮期血圧が170mmHg台まで上昇することもあると施設の看護師から相談があったので、今度は降圧薬のオルメサルタン10mgを提案・追加しました。しかし、その約1週間後から食後を中心に起立性低血圧が頻発するようになりました。施設の看護師から「血圧がずっと低くなっている」「何度も意識消失を繰り返している」と緊急の相談が入り、事態の深刻さを初めて認識しました。問題の整理ミドドリン中止により昇圧作用が喪失し、血圧が不安定化（とくに食後の低下）。朝の高血圧を起立性低血圧の代償反応として読めず、降圧薬を追加。進行期PDでは臥位高血圧と起立性低血圧が共存しやすい病態であるにもかかわらず、その特性を理解していなかった。医師への提案と経過施設看護師から相談を受けたのち、速やかに医師に状況を報告し、以下を報告しました。（1）ミドドリン中止後から血圧が不安定となり、食後の低血圧が顕著（2）オルメサルタン追加後から起立性低血圧が頻発、意識消失が複数回発生（3）進行期PDにおける自律神経障害（食後低血圧・起立性低血圧）が主因と考えられるそのうえで、オルメサルタンの中止＆フルドロコルチゾン0.5錠（0.05mg）の追加を提案しました。パーキンソン病診療ガイドライン2018によれば、起立性低血圧の非薬物療法として塩分摂取の増加や急激な体位変換の回避などが挙げられており、薬物療法としてはミドドリンやフルドロコルチゾンが用いられます1）。とくに臥位高血圧を認める患者では、半減期の短いミドドリンを日中に使用することが推奨されています。しかし、本患者は薬を増やしたくないという希望があり、施設職員の服薬管理の負担軽減の観点からも1日1回朝食後の投与で済むフルドロコルチゾンを提案しました。医師への提案はすぐに採用され、フルドロコルチゾン0.5錠（0.05mg）を朝食後に追加することになりました。その後、施設の看護師から血圧が安定し、意識消失がなくなったとの報告があり、患者さんは落ち着いた経過をたどっています。考察：この事例から学んだこと1.進行期PDにおける起立性低血圧は「管理すべき症状である」起立性低血圧は進行期PDの非運動症状の代表です。進行期にはほぼ必発ともいえる重要な症状であり、転倒・失神・QOL低下の大きな要因となります。「今は血圧が安定している」という状況だけで薬剤を中止するのではなく、なぜ安定しているのか（＝薬が効いているから安定している）という視点を持つことが欠かせません。2.臥位高血圧と起立性低血圧の共存進行期PDでは、自律神経障害により臥位では血圧が高く、立位では低くなるという、相反する病態が共存することがあります。朝の高収縮期血圧をみて安易に降圧薬を追加すると、日中の体動時や食後に重篤な低血圧を招くリスクがあります。3.処方変更は1つずつ丁寧に本症例では、ミドドリン中止→血圧乱高下→降圧薬追加→低血圧悪化という連続した処方変更が事態を複雑にしました。変更の際は1つずつ、十分なモニタリング期間を設けることが原則です。4.施設職員・看護師との連携の重要性施設看護師からの速やかな報告がなければ、意識消失の連発に気付くのが遅れていました。日常的に施設スタッフとの情報共有の関係を築いておくことが、重大な有害事象の早期発見につながります。1）日本神経学会「パーキンソン病診療ガイドライン2018」作成委員会. パーキンソン病診療ガイドライン2018. 医学書院;2018.2）大村友博ほか. パーキンソン病薬. In:薬局:南山堂;2021.p.138-165.