ベンゾジアゼピンの新規使用により認知症リスクが増大することが、フランス・ボルドー・セガレン大学のSophie Billioti de Gage氏らが実施したPAQUID試験で示された。多くの先進国では、診療ガイドラインの有無にかかわらず、高齢者へのベンゾジアゼピンの処方が広く行われ、習慣化している場合も多いという。ベンゾジアゼピンの短期投与の効果はよく知られているが長期投与の有害作用は明確ではなく、認知機能に対する遅発性の有害作用（認知機能低下、認知症）をもたらす可能性が、症例対照試験やコホート試験で指摘されている。BMJ誌2012年10月27日号（オンライン版2012年9月27日号）掲載の報告。認知症リスクを前向きコホート試験で評価　PAQUID試験は、加齢に伴う脳の変化の検討を目的に、南フランスで実施されたプロスペクティブなコホート試験。1987～1989年に、ジロンド県とドルドーニュ県に居住する65歳以上の一般住民から無作為に選ばれた3,777人が登録された。　今回の検討では、登録開始から3年間はベンゾジアゼピン系薬剤を使用しておらず、5年目までに認知症を発症していない住民1,063人（平均年齢78.2歳）を解析の対象とした。フォローアップ期間15年、ハザード比は1.60　15年のフォローアップ期間中に253人が認知症と診断された。ベンゾジアゼピンの新規使用により認知症のリスクが有意に増大した［多変量調整後ハザード比（HR）：1.60、95％信頼区間（CI）：1.08～2.38］。うつ症状の存在を考慮した感度分析でも同様の関連を認めた（HR：1.62、95％CI：1.08～2.43）。　フォローアップ期間中にベンゾジアゼピンの使用を開始した参加者のプール解析では、認知症の発症との有意な関連が認められた（HR：1.46、95％CI：1.10～1.94）。補足的なコホート内症例対照研究を行ったところ、ベンゾジアゼピン使用者は非使用者に比べ認知症のリスクが50％以上増大していた［調整オッズ比（OR）：1.55、95％CI：1.24～1.95］。　使用歴があるが現在は使用していない者（OR：1.56、95％CI：1.23～1.98）と、現在使用中の者（OR：1.48、95％CI：0.83～2.63）の認知症リスクはほぼ同じだったが、有意差は前者にのみ確認された。　著者は、「ベンゾジアゼピンの新規使用により認知症リスクが増大することが示された」と結論し、「医師は有害事象の可能性を考慮しつつ、過度な頻用は慎むよう患者に注意をうながすべき」と指摘する。

　本邦で2010年9月に承認された新規抗てんかん薬レベチラセタムについて、聖隷浜松病院の山添氏らが臨床での有効性と安全性を評価した結果、「部分てんかんに対して忍容性が良好であり、補助的療法として有効であった」ことを報告した。Brain Nerve 誌オンライン版2012年10月号の報告。　レベチラセタム（LEV）の日本発売以降の約1年間（2010年10月～2011年8月）の聖隷浜松病院のデータベースを用いて、有効性と安全性について後ろ向きに検討した。16歳以上の患者132例のデータのうち、部分てんかん112例、全般てんかん19例についてレビューを行った。　主な結果は以下のとおり。・部分てんかん患者のうち53.6％が、治療前と比べててんかん発作頻度が50％以上減少した。そのうち28.6％は、治療期間中、てんかん発作が消失した。・有害事象は、患者の27.3％で報告された。10.6％でLEV投与が中止となった。・最も頻度の高かった有害事象は、傾眠（14.1％）であり、興奮または攻撃性（6.1％）、抑うつ（4.5％）であった。しかし、大半の有害事象は軽度～中等度であった。・80％以上の患者が治療を継続した。・LEV治療開始後の有害事象の頻度と中止の割合は、開始用量（1,000mg/日以下）とは関連していなかった。■関連記事抗てんかん薬の処方、小児神経科医はどう使っている？小児におけるレベチラセタム静注の有効性と安全性を確認【学会レポート】2012日本臨床精神神経薬理学会・日本精神神経薬理学会合同年会抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証

2012年10月18日~20日に開催された、第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会　合同年会。「Collaboraiton loops between bedside⇔bench－精神神経科領域の薬物治療個別化を目指して－」をテーマとし、臨床および基礎の精神神経薬理学分野のトピックスが提供され、活発な議論が交わされました。ケアネットでは、その中でも話題のトピックスを厳選してお届けします。レポートを随時更新しますので、ぜひご期待下さい。コンテンツ

統合失調症患者では一般と比べて平均寿命が15年短いことが報告されている。その死亡原因として最も多いのは自殺であるが、その他、統合失調症患者では陰性症状や不規則な生活習慣のために、肥満や脂質代謝異常などを有する割合が高く、それに起因した心筋梗塞などの動脈硬化性疾患の合併率が高いことが知られている。さらに、抗精神病薬の副作用として脂質代謝異常や肥満を来すこともあり、欧米の研究から、抗精神病薬服用中の統合失調症患者ではメタボリックシンドローム（MetS）の合併率が高いことも報告されている（Newcomer JW. Am J Manag Care. 2007; 13: S170-177）。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会の「抗精神病薬と代謝異常」のセッションのなかから、統合失調症患者の入院が体重や糖代謝に及ぼす影響、抗精神病薬がインスリン分泌に及ぼす影響、統合失調症患者におけるBMIやウエスト径とGIP遺伝子多型の関連を検討した報告を紹介する。統合失調症患者の精神科病棟入院により肥満や糖脂質代謝が改善されたわが国における横断研究によると、入院加療中の統合失調症患者のMetS有病率は15.8％と健常者と同程度であるが、外来患者ではMetSの有病率は48.1％と高いことが報告されている（Sugawara N, et al. Ann Gen Psychiatry. 2011;10:21）。さらに、わが国では欧米に比べて精神科病床数が多く、慢性期のみならず急性期でも平均在院日数が長期に及ぶという精神科医療の特徴がある。そこで三上剛明氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）らは、精神科病棟入院により、統合失調症患者の体重や糖脂質代謝に関する検査値がどのように変化するのか検討を行った。研究の対象は、2008年1月～2011年8月に急性期治療のため、新潟大学医歯学総合病院精神科に2週間以上入院した統合失調症患者160例のうち、入院時のBody Mass Index（BMI）が25kg/m2以上の53例である。これらの患者のカルテから、身長、体重、空腹時血糖、総コレステロール、中性脂肪、HDLおよびLDLなどの血液生化学検査値を抽出し、入院時と退院時の値を比較した。患者背景は、平均年齢が34.0±8.4歳、男性が27例、平均BMIが28.7±3.2kg/m2、平均在院日数が114.4±90.0日、34例が措置入院であった。BMIの値は、退院時では26.9±3.3 kg/m2となり、入院時に比べ有意（p＜0.001）に減少した。BMIの変化量と入院日数には負の相関が認められた（r=0.597、p＜0.001）。空腹時血糖値も入院時99.9±27.3mg/dLから退院時89.1±14.2mg/dLと有意に（p=0.039）減少した。その他、HDL（52.5±14.9mg/dLから45.4±10.4mg/dL、p=0.003）、LDL（121.6±27.4mg/dLから107.9±25.7mg/dL、p=0.027）の値も有意に減少した。肥満（BMI≧30 kg/m2）の患者は入院時の16例から退院時には10例に、過体重（25kg/m2≦BMI＜30kg/m2）の患者は37例から26例に減少し、一方、標準体重の患者は入院時0例から退院時には17例に増加した。これら肥満、過体重、標準体重の患者の割合の変化は有意（p＜0.001）であった。総コレステロールおよびトリグリセライドの値には有意な変化はみられなかった。これらの結果より、外来で過体重や肥満を呈していた統合失調症患者は、精神科病棟へ入院することによって体重やBMI、空腹時血糖値が改善することが示された。入院で肥満や過体重が改善に向かう理由として、三上氏は、①入院により適切なカロリーとバランスのよい食事が提供されること、②入院により清涼飲料水や間食が制限されること、③精神状態の安定に伴い過食が減ることなどを挙げた。また三上氏は、外来の統合失調症患者の治療では、精神症状の治療だけでなく、積極的な栄養指導や生活習慣の改善が必要であると指摘した。さらに、わが国の医療独特の精神疾患における長期入院は、統合失調症患者の身体的健康を守るという観点からは評価されるべきであり、近年、わが国でも脱施設化が進み、統合失調症の治療は外来治療が主体となるため、外来での患者の健康管理がより重要であるとのコメントを述べた。抗精神病薬治療がインスリン分泌に与える影響統合失調症患者で、とくに第2世代抗精神病薬と糖代謝異常との関連を指摘した報告は多く、Perez-Iglesias氏らは未治療の患者を対象として、抗精神病薬治療開始から1年で糖脂質代謝パラメータが有意に悪化することを報告している（Perez-Iglesias R, et al. Schizophr Res. 2009;107:115-121）。さらに、抗精神病薬で治療されている患者のおよそ10.1％が治療開始後わずか6週間で、糖尿病（WHO基準）を発症することも報告されている（Saddichha S, et al. Acta Psychiatr Scand. 2008; 117: 342-347）。米国糖尿病学会では空腹時血糖異常（IFG：空腹時血糖100～125mg/dL）を前糖尿病段階とし、MetSの診断基準にも採用している。また、75g経口糖負荷試験（OGTT）後の2時間血糖値140～199mg/dLを耐糖能異常（IGT）として、心血管死亡のリスクとも相関する病態として重要視している。また、抗精神病薬服用中の統合失調症患者で空腹時血糖が正常域にあっても、75gOGTT後の2時間血糖値を測定すると、16.2％がIGTであり、3.5％が糖尿病であったとの報告もある（Ono S, et al.投稿中）。須貝拓朗氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）らは、抗精神病薬を服用中の統合失調症患者に75gOGTTを実施し、血糖値および血中インスリン値の変化を健常者と比較検討した。研究方法は、新潟大学医歯学総合病院とその関連病院に入院中の統合失調症群（159例）と健常者（対照群、90例）に75gOGTTを実施した。統合失調症群では8週間以上同一の抗精神病薬単剤を服用し、少なくとも3週間は用量の変更がなかった。75gOGTTは空腹時および治療薬服用前に行い、血糖値および血中インスリン値の変化を対照群と比較した。また、IFGおよびIGTの患者を除外した集団においても同様の検討を行った。統合失調症群と対照群の患者背景は、平均年齢（34.6±9.2歳 vs. 32.8±7.1歳）、性別（男性の割合54.1％ vs. 62.2％）、糖尿病の家族歴（31.4％ vs. 28.9％）などに両群で差はなく、ウエスト径（82.2±11.1cm vs. 77.7±9.4cm）、総コレステロール（180.8±36.8mg/dL vs. 200.8±30.1mg/dL）、HDL（51.5±12.7mg/dL vs. 67.5±17.2mg/dL）に差が認められた。75gOGTT後120分までの血糖値と血中インスリン値の推移を比較したところ、血糖値はOGTT後1時間より統合失調症群の患者の方が有意（p=0.006）に高値を推移した。血中インスリン値でも同様にOGTT後30分より統合失調症群が有意（p＜0.001）に高値となった。IFGおよびIGTを除外して検討を行っても同様の結果が保たれた。本研究の結果は、オランザピン服用群、リスペリドン服用群、および健常者群で糖負荷試験後の血糖値と血中インスリン値の推移を比較した研究（Yasui-Furukori N, et al. J Clin Psychiatry. 2009; 70: 95-100）における、オランザピンおよびリスペリドン服用群で、血糖値と血中インスリン値が健常群と比べ高値を推移したという結果とも一致していた。以上の結果から、須貝氏は「統合失調症に対する抗精神病薬治療は、インスリン抵抗性につながるインスリン分泌反応に影響している可能性が示唆された」と述べた。また、膵β細胞機能には人種差があり、抗精神病薬が耐糖能異常に及ぼす影響については、今後、同一個体を用い、プロスペクティブに検討する必要があると述べた。抗精神病薬服用中の統合失調症患者におけるBMI、ウエスト周囲径とGIP遺伝子多型との関連統合失調症の治療に用いる非定型抗精神病薬は体重増加や糖代謝異常を来し、とくにオランザピンやクロザピンはそのリスクが高いことが知られている。また、最近の大規模なゲノムワイド関連解析（GWAS）により、糖尿病や肥満と関連した遺伝子が同定され、福井直樹氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）らはこれらの遺伝子のなかからglucose-dependent insulinotropic polypeptide（GIP）遺伝子多型に注目し、抗精神病薬誘発性の糖代謝異常や体重増加との関連について検討している。GIPは消化管ホルモンのひとつで、食物刺激により小腸より分泌され、膵β細胞のGIP受容体（GIPR）を介して血糖依存性にインスリン分泌を促進するほか、脂肪細胞の受容体にも作用し体重増加をもたらすとされている。福井氏らは、オランザピンを服用している統合失調症患者でGIP遺伝子多型があると、糖負荷試験後の血中インスリン値が有意に高くなること（Ono S, et al. Pharmacogenomics J. 2011 July 12 [Epub ahead of print]）や、BMIの増加率が大きいことを報告している。こうした背景に基づいて、今回福井氏らは、抗精神病薬服用中の統合失調症患者群と健常者群において、BMIやウエスト径、糖代謝関連因子と、GIP遺伝子のプロモーター領域に位置する-1920G/A多型との関連について検討を行った。抗精神病薬で治療中の統合失調症患者147例と健常者152例を対象とし、GIP遺伝子-1920G/Aの多型を同定し、Gアリルを有するGG＋GA群とAアリルを有するAA群の2群に分け、BMIやウエスト径、空腹時血糖値、HbA1c、インスリン抵抗性指数（HOMA-IR）を比較検討した。統合失調症患者群では、102例が単剤を服用しており、主な薬剤はオランザピン（52例）、リスペリドン（41例）、ペロスピロン（16例）、クエチアピン（11例）、アリピプラゾール（10例）であった。統合失調症群においてGG＋GA群とAA群を比較したところ、AA群ではBMI（24.2±4.2 vs. 22.2±3.7、p=0.004）およびウエスト径（85.0±12.0 vs. 80.2±10.7、p=0.012）が有意に大きかったが、健常者群では2群間でBMIやウエスト径に有意差はみられなかった。ウエスト径は統合失調症のAA群で最も大きく、次いで統合失調症群のGG＋GA群、健常者群であった。福井氏はこれらの結果から、「抗精神病薬を服用中の統合失調症患者において、GIP遺伝子-1920G/A多型のうち、AA遺伝子型を有する患者ではGアリルを有する患者に比べて体重増加を来しやすいことが示唆された」と結論を述べた。健常者ではこのような関連は認められず、肥満という表現型でみた場合、GIP遺伝子多型と抗精神病薬の内服または統合失調症の罹患との間に交互作用がある可能性を指摘した。関連リンク

うつ病治療において抗うつ薬は不可欠であるが、治療開始後1ヵ月以内に副作用や薬剤が効かないなどの理由で、うつ薬の服用を中断し自殺のリスクが高まることが報告されている。抗うつ薬治療を成功させるには、抗うつ効果の予測のみならず、副作用の予測も重要である。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会の「抗うつ効果の予測と最適な薬剤選択」と題したシンポジウムでは、治療効果の予測因子や副作用を予測する方法に関する最新の研究成果が紹介された。早期反応と副作用認識の観点からみた抗うつ薬の効果反応予測渡邊衡一郎氏（杏林大学医学部精神神経科学）は抗うつ薬の効果の予測として、薬剤への早期反応と副作用認識に着目した研究を紹介した。初期治療に反応しなかった大うつ病患者を対象とした米国のSTAR*D研究において、2,874例のシタロプラム服用患者を14週間追跡した結果から、これらの患者の症状が2週間で大きく改善し、早期に中核症状の改善が認められた患者では予後が良好であることが示された。そこで渡邊氏は、大うつ病患者（132例）を対象として、適切は用量の抗うつ薬（セルトラリン）を2週間投与し、MADRS改善度が20％以上の早期反応者にはセルトラリン内服を継続し、一方、MADRS改善度が20％未満の患者（早期非反応者）に対して、セルトラリンを継続する群とパロキセチンに変更する群にランダムに割り付けた研究を行った。その結果、治療薬変更群の方は継続群に比べて8週時の寛解とMADRS改善度が有意（p=0.007およびp=0.003）に高いことが示された。この結果に基づき、鈴木氏は「早期に反応しない患者では、次の治療に変更した方は予後が良好であり、早期に治療に反応するか否かはアウトカムの予測に役立つ」と述べた。次いで渡邊氏は、副作用認識に着目した効果予測の研究について紹介した。医師と患者の副作用に対する認識には差があり、医師よりも患者で約4倍も治療に関連した副作用だとみなすことが多いという研究結果がある。渡邊氏らは、治療歴のない大うつ病の初診患者493例を対象としプロスペクティブなコホート調査を行った（Kikuchi T, et al. J affect Disord 2011; 135: 347-353）。初診時と2回目の受診時に、副作用の可能性があるイベントや症状悪化について、これを副作用とみなすかどうか調査を行い、患者が薬剤によらないと評価している場合を「副作用を過小評価する群」とし、また患者が薬剤によると評価した場合を「副作用を過小評価しない群」として早期反応との関係を調べた。どちらの群もベースラインの簡易抑うつ症状尺度（QIDS）は13.8および13.2と差はなかったが、「副作用を過小評価する群」では約9.6日後の評価はQIDS 12.0（早期改善率11.1％）に対して、「副作用を過小評価しない群」ではQIDS 9.5（早期改善率27.1％）であった。また、過小評価している副作用の数とQIDS改善率の間には負の相関があった（r= -0.30、p＜0.001）。これらの結果から渡邊氏は、「新たに生じた副作用を過小評価する人々は治りにくい可能性があり、有害事象に対して自己関連付けをしてしまう人ではうつが治りにくく、QOLも悪い」と述べた。抗うつ薬の早期反応予測は簡単な方法で可能になると思われるが、それには症状や副作用の評価尺度の確立が不可欠となる。抗精神病薬の副作用予測鈴木雄太郎氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）は遺伝子多型情報に基づいた副作用予測の試みについて解説した。精神疾患の遺伝子研究は疾患関連遺伝子や臨床効果の予測に関するものが多く、副作用予測の観点から遺伝子多型を探索した研究は少ない。しかし、副作用はその生物学的発症機序が推定でき、その程度を定量的に数値化できるために少量のサンプルで解析できるという利点がある。その一方で、副作用はさまざまな表現型をとるため、その表現型に関する幅広く詳細な理解が必要となる。鈴木氏は、近年注目されている抗精神病薬と心電図上のQT延長の副作用予測について、“Deep phenotyping”（Tracy RP. Curr Opin Lipidol. 2008; 19: 151-157）というシステム生物学の技法を用いた研究成果を紹介した。QT延長は、心室性不整脈やTorsades de Pointes（TdP）のリスクを増大させ、心臓突然死を引き起こす。近年、抗精神病薬や抗うつ薬の使用と心臓突然死や不整脈との関連が調べられ、抗うつ薬が心臓突然死と関連することが報告されている（Weeke P, et al. Clin Pharmacol Ther. 2012; 92:72-79）。これら心臓突然死を惹起させる原因として、抗うつ薬にQT延長リスクがあるのか検討が行われた結果、ノルトリプチリンやアミトリプチリン、クロミプラミンなどの三環系抗うつ薬にはQT延長作用があることが明らかになった。SSRIではシタロプラムやエスシタロプラムで症例報告がみられ、シタロプラムのスウェーデンにおける市販後調査ではTdP発症の10％がQT延長と関連していたという。エスシタロプラムではQT延長のある患者への投与は禁忌とされ、エスシタロプラムの開発過程においては、5～10msのわずかなQTの変化を代替マーカーとしてTdP発症を予測するThorough QT試験が行われたことを鈴木氏は紹介した。鈴木氏はさらに、ゲノムワイド関連解析（GWAS）で同定されたQT延長に関連した遺伝子が抗精神病薬服用中の統合失調症患者のQT間隔に及ぼす影響を検討した、自身のグループの研究を紹介した。QT延長関連遺伝子の一塩基多型（SNP）は、欧米で実施された5つのコホート研究の15,842例を対象にGWASを行って同定された候補遺伝子のなかから、日本人でマイナーアレル頻度の高い8つのSNPについて解析を行った。対象患者109例（女性52例、男性57例）のうち、87例が単剤で治療され、薬剤の内訳はオランザピン46例、リスペリドン32例、クエチアピン14例、レボメプロマジン12例、アリピプラゾール8例などであった。8つのSNPにおいて24時間平均QTcF、夜間平均QTcF、最大QTcFに及ぼす遺伝子型、年齢、性別、抗精神病薬の用量など各変数の影響を重回帰分析で解析したところ、QT延長の副作用と相関するSNPが同定された。以上の講演をまとめて、鈴木氏は、今後副作用に焦点をあてたpharmacogenetics研究が盛んになることが期待され、「一つの副作用でも多彩な表現型をとるため、Deep phenotypingを行うことで大量解析をせずに予測因子を同定できる可能性がある」と語った。その他、三原一雄氏（琉球大学大学院医学研究科精神病態医学）は、循環気質や発揚気質、抑うつ気質、焦燥気質、不安気質などの気質が治療に対する反応や予後に及ぼす影響に関する治験を紹介した。加藤正樹氏（関西医科大学精神神経学）は、個別化医療を目指した遺伝子や生物学的マーカーの検索の最前線を紹介した。関連リンク

司会染矢俊幸氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）森隆夫氏（日本精神科病院協会　愛精会あいせい紀年病院）演者鈴木雄太郎氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）菅原典夫氏（弘前大学大学院神経精神医学講座）須貝拓朗氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）稲村雪子氏（新潟医療福祉大学健康栄養学科）松田公子氏（静和会浅井病院薬剤部）古郡規雄氏（弘前大学大学院医学研究科神経精神医学講座） 2011年より、日本臨床精神神経薬理学会と日本精神科病院協会との合同プロジェクト「精神科薬物治療の身体リスクを考える―統合失調症患者さんの命と健康を守るために」が開始され、日本における統合失調症患者の肥満やメタボリックシンドローム（MetS）の実態、患者や医療者の意識を調査する研究が行われている。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会のシンポジウム「精神科薬物治療の身体リスクを考える」において、本プロジェクトの意義や調査結果、今後の介入試験などについて紹介された。人種差や精神科医療の違い、第2世代薬の臨床導入の差を考慮した調査が必要鈴木雄太郎氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）はまず、抗精神病薬による糖脂質代謝関連の副作用について、これまでの知見をまとめ、本プロジェクトの意義を紹介した。一般人口の平均寿命76歳と比較して、統合失調症患者では61歳と15年も寿命が短く、その死亡原因は自殺（10％）のほか、虚血性心疾患が50～75％を占める（Hennekens CH, et al. Am Heart J. 2005; 150: 1115-1121）。また、ハロペリドールやチオリダジンなどの定型抗精神病薬服用により心臓突然死のリスクは1.99倍に、クロザピンやオランザピン、クエチアピンをはじめとする非定型抗精神病薬服用では2.26倍に高まることが報告されている（Ray WA, et al. N Engl J Med. 2009; 360: 225-235）。その理由として、とくにオランザピンやクエチアピン、リスペリドンなどの第2世代薬は体重増加をもたらし（Casey DE, et al. Am J Med. 2005; 118 Suppl 2: 15S-22S）、肥満やMetSの合併が心血管疾患による死亡リスクを上昇させている可能性がある。一方、Body Mass Index（BMI）と死亡リスクの関係は、欧米ではBMIが25以上ではBMIの増加とともに死亡リスクも上昇するが、日本や韓国、中国などのアジア諸国ではBMI 27.6の時に死亡リスクが最低となるU字型を呈する。また、日本人の膵β細胞機能は欧米人に比べて脆弱であり、糖尿病患者のBMIも日本人では欧米人よりも低い。こうした人種差を考慮した日本人患者の詳細なデータはまだない。鈴木氏は日本の精神科医療の特徴にも言及した。日本では統合失調症や妄想性障害患者の入院の平均在院日数が543.4日と、欧米に比べてはるかに長期にわたる。こうした精神科病棟入院患者と外来患者との身体リスクの比較も重要な課題である。さらに、日本と欧米の抗精神病薬の使い方にも差がある。日本では欧米に比べて単剤治療よりも多剤併用が多く、多剤併用が身体リスクに及ぼす影響の検証が必要である。また、日本では第2世代薬の臨床導入が遅れ、今後これらの薬剤の副作用が身体リスクや死亡リスクに及ぼす影響を検証することが課題となっている。そこで、統合失調症の日本人患者の身体リスクに関する詳細なデータを得て、これらの課題に回答を得ることを目的に本プロジェクトが開始された。患者の身体リスクに対して精神科医はどう認識しているのか抗精神病薬の身体リスクに及ぼす影響について、診療にあたる精神科医はどのように認識し治療しているのか、菅原典夫氏（弘前大学大学院神経精神医学講座）は、2012年3月～5月に実施した「統合失調症患者の抗精神病薬治療と身体リスクに関するモニタリング調査」の結果を報告した。本調査は、日本精神科病院協会の会員病院に勤務する精神科医師を対象とした無記名式のアンケート調査である。有効回答数は2,583名（男性2,039名、女性544名）であり、平均年齢48.8歳、平均病院勤続年数10.0年、平均精神科経験年数19.2年であった。どのくらいの医師が抗精神病薬のMetSリスクに不安を感じているのかを問う、「血糖値上昇リスクのある薬剤の処方に不安があるか」との質問に85.2％が「不安がある」と答えた。「不安がない」という14.8％の医師にその理由を尋ねたところ（複数回答可）、「体重管理や栄養指導を行っているから」が52.8％、「血糖値の異常を来した例を経験していない」が21.5％、「定期的なモニタリングを実施しているから」が13.1％などの回答であった。体重測定の実態を調べるため「どのような患者で体重を測定しているのか」との質問に対して、「血糖値上昇や体重増加リスクのある薬剤を服用している患者」が25.3％、「すべての患者」が24.4％、「定期的ではなく、気がついたときだけ測定している」が21.0％、「BMIの大きい患者」が16.8％、「糖尿病の合併や家族歴のある高リスクの患者」11.1％、「全く体重測定をしていない」は1.3％であった。体重測定をしている医師にその頻度を尋ねたところ、入院では月1回（76.3％）が最も多く、週1回（17.8％）、半年に1回（5.2％）、年に1回（0.7％）であった。外来では受診毎（29.1％）、最低3ヵ月に1回（24.6％）、最低半年に1回（24.4％）、最低年に1回（21.9％）の順であった。体重以外で定期的にモニタリングしている検査について調べたところ、空腹時血糖値77.9％、血清脂質70.0％、血圧61.5％、食生活（食事内容、食欲）58.2％、HbA1c 56.5％、清涼飲料水などの多飲40.5％、心電図37.6％、ウエスト径4.5％などであった。これらのモニタリングの頻度の根拠を聞いたところ、「自分自身の経験に基づいて」が47.6％、「とくに根拠はなく、何となく決めている」が18.9％、「ガイドラインを参考にして」が14.5％、「専門医の意見を参考として」が10.1％、「とくに決まりはない」が8.9％であった。「これらの体重測定や血液生化学検査のモニタリングは、身体リスクを減少させるために適切な頻度だと思うか」との質問に対しては、「適切だと思うが、あまり自信がない」が最も多く54.2％、「適切がどうか分からない」が25.2％、「適切であり、十分だと考える」が20.6％であった。患者へのインフォームド・コンセントの状況を調べるために、「血糖値上昇リスクのある薬剤を処方する際にそれについて説明を行いますか」との質問には、「口頭にて質問を行っている」が69.7％、「高リスクの患者には説明している」が24.1％、「説明していない」が4.9％、「書面にて説明している」が1.2％の回答だった。菅原氏はこれらの結果をまとめて、「血糖値上昇リスクのある抗精神病薬の処方に関して80％以上の医師が不安を認識している実態が浮かびあがった」と述べた。不安がないと回答した医師の過半数は、体重管理や栄養指導またはモニタリングを行っているからとしているが、多くの医師がそれらのモニタリング頻度について自信がないと回答しており、日本の医療実態に即した管理方法について検討する必要があると指摘した。外来の統合失調症患者が抱える身体リスクの現状須貝拓朗氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）は、外来通院中の統合失調症患者を対象として、患者の意識と身体リスクの実態を調べるために行った無記名式アンケート調査の結果を報告した。日本精神科病院協会加盟の523施設より8,310件の回答が得られた。平均年齢は46.8±14.7歳であり、服用中の抗精神病薬は単剤が50.0％、2剤が25.4％、3剤以上が8.2％であった。主要な薬剤は、リスペリドン（2,455名）、オランザピン（1,515名）、アリピプラゾール（919名）、クエチアピン（739名）、ブロナンセリン（504名）、ペロスピロン（403名）、パリペリドン（273名）、そして定型抗精神病薬（2,907名）であった。MetS関連パラメータの分布状況は、BMI 25以上が48.0％、ウエスト径85cm以上（男性）が68.0％、中性脂肪150mg/dL以上が32.9％、HDLコレステロール40mg/dL未満が22.3％、LDLコレステロール140mg/dL以上が37.2％、収縮期血圧130mmHg以上が44.1％、拡張期血圧85mmHg以上が29.1％、空腹時血糖値110mg/dL以上が44.8％であった。これらの検査値を日本のMetS診断基準にあてはめると24.9％がMetSとなった。また、アジア人向けのNCEP-ATP III基準では29.8％がMetSと診断された。単剤と多剤併用でMetSの有病率を比較したところ差はみられなかった。薬剤毎のMetSの有病率においても有意な差はなかった。BMI毎のMetSの有病率の比較では、標準体重（18.5≦BMI＜25.0）でもJASSO基準では9.7％、NCEP-ATP III基準では15.5％がMetSであった。アンケートによる患者意識調査では、43.7％の患者が「最近1年間で体重が増えたと思う」と回答した。現在通院している病院での体重測定の頻度は、受診毎が24.2％、3ヵ月に1回が16.0％、半年に1回が5.7％、1年に1回が8.9％、体重測定をしたことがないのは31.1％であった。血液検査の頻度は、受診毎が6.3％、3ヵ月に1回が23.6％、半年に1回が21.3％、1年に1回が21.4％、血液検査をしたことがないのは14.5％であった。「メタボ」という言葉を知っていると答えた患者は68.0％、BMIを知っていたのは20.7％であった。また、定期的な血液検査を希望すると答えた患者は55.5％、定期的に体重測定を希望するとした患者は57.3％であった。以上のアンケート調査の結果から、須貝氏は「日本人の外来通院統合失調症患者におけるMetS有病率は一般人口よりは高いが、これまでの欧米の疫学研究の結果に比べて低い値であった。単剤・併用療法、または薬剤によるMetSの有病率には差はなかった」と述べた。また、患者の意識調査から6割近い患者が定期的な体重測定や血液検査を希望していることを指摘した。今後は精神科病棟入院患者についても同様なアンケート調査を実施し、外来患者の結果と比較する予定である。栄養士と薬剤師の立場からみた統合失調症患者の健康問題稲村雪子氏（新潟医療福祉大学健康栄養学科）は栄養士の立場より、退院後および外来通院の統合失調症患者の食生活の実態調査を行い、「間食」が肥満をもたらす大きな要因であることを明らかにし、肥満防止には間食に焦点をあてた教育が必要であると述べた。また、稲村氏は2010年7月～12月に全国の統合失調症の入院患者15,171名を対象として、低体重（BMI＜18.5）、標準体重（18.5≦BMI＜25）、肥満（BMI≧25）の分布を調べる大規模調査を行った。その結果、各BMIの分布状況は、それぞれ20.2％、58.2％、21.6％であった。先行する研究と比べて、肥満の割合が低く、低体重が多いという結果であったと報告した。松田公子氏（静和会浅井病院薬剤部）は、抗精神病薬の薬理学的作用機序の違いによる副作用プロファイルの差について紹介し、体重増加や耐糖能異常からMetSをひき起こすのはH1受容体遮断が関与しているものと思われる。また松田氏は、こうした副作用に対してチーム医療で対応し、精神疾患に対して糖尿病療養指導士が介入することによりHbA1cの低下に効果があったことを紹介した。その他、精神科慢性期病棟における抗精神病薬の減量や単剤化への取り組みなどについても紹介した。統合失調症患者のMetSをいかに予防するか古郡規雄氏（弘前大学大学院医学研究科神経精神医学講座）は、抗精神病薬治療の身体リスクに関する合同プロジェクト委員会にて取り組む介入試験について紹介した。本試験は、統合失調症患者のMetS予防に関する研究であり、来年4月頃より開始を予定している。BMI≧25以上の外来統合失調症患者を対象として、①無介入群（現状維持）、②低介入群（体重測定）、③高介入群（食事・運動療法）の3群にランダム化割り付けを行い、1年間追跡するものである。主要評価項目はMetS有病率および体重の変化であり、副次評価項目は血圧、血糖値、血清脂質の改善などである。日本の医療に則した介入を評価するうえで、その結果が期待される。関連リンク

ここ数年来、双極スペクトラムという言葉が広まっているが、一方で過剰診断などの問題も指摘されている。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会では、双極スペクトラムの現況についてその最前線をレビューするシンポジウムが寺尾岳氏（大分大学医学部精神神経医学講座）の司会で開催された。双極スペクトラムの概念と診断井上猛氏（北海道大学大学院医学研究科精神医学分野）は双極スペクトラムの概念とその診断についてレビューを行った。単極性うつ病と双極性障害を区別するようになったのは、1980年のDMS-III以降である。しかし、①大うつ病エピソードを有する患者の約10％が双極性障害であること、②双極性障害の約2/3が大うつ病エピソードで発症すること、③双極性障害と大うつ病におけるうつ病症状はほぼ同じであり、症状から見分けることが困難であるなどの理由から、単極性うつ病と双極性障害の鑑別は難しい。GoodwinとGhaemiが2000年に提唱した感情スペクトラムは、大うつ病エピソードと双極Ⅰ型障害を両極に据えた概念であり、反復性うつ病と双極Ⅱ型障害の間の一群を「双極スペクトラム障害」としてカテゴリー化し、「従来の診断基準を満たす明確な躁病/軽躁病エピソードは認めないがbipolarityを有する気分障害」と定義した。さらに2007年に、GoodwinとJamisonは大うつ病と双極性障害の間のスペクトラムと、感情障害と気質の間の重症度スペクトラムの二次元で成り立っているとの概念を示した。双極スペクトラム障害（BSD）の診断に関しては、2001年にGhaemiらが診断基準を示している（Ghaemi SN, et al. J Psychiatr Pract. 2001; 7: 287-297）。それに対しKiejnaらが2006年に、単極性大うつ病とBSDでみられる症状について、BSDでオッズ比が高いものを検証した。2000年～2007年に北海道大学病院精神神経科を外来受診した気分障害患者について、最長7年まで経過を観察し最終診断を調査した。その結果、単極性うつ病の5.5％は双極性障害に、4.9％はBSDに変更となり、BSDの25％は双極性障害に変更となり、75％はBSDのままであった。井上氏は、BSDの一部は潜在性双極性障害であり、一部は単極性うつ病と双極性障害の中間型ではないかとの見解を示した。混合性うつ病（Benazzi F. Lancet. 2007; 369: 935-945）は、双極性障害に多く、また双極性障害の家族歴をもつ者が多い。双極性障害に移行する大うつ病でも多くみられ、抗うつ薬で躁転や悪化しやすいという特徴がある。気質の評価ではTEMPS-A気質評価質問紙が用いられているが、質問項目が110項目に及ぶため、井上氏らはTEMPS-Aの質問項目を39にしぼった短縮版を作成した。この短縮版について、北海道大学病院を初診したうつ病患者で気分障害に分類された患者を対象としてプロスペクティブな検証を行っている。井上氏は最後に講演をまとめて、双極スペクトラムの臨床的意義として、大うつ病の診断の際には常に双極性障害を疑い、閾値下の軽躁や躁症状について積極的に問診し診断すること。また、診断の際には、双極性障害の家族歴や反復性、若年発症、抗うつ薬による躁転やリチウムへの反応性、および難治性が手掛かりとなることを述べた。今後の研究の展望として、大うつ病と双極性障害の中間型あるいは移行型に対する診断と治療に対する研究の推進、双極性障害における気質の病因的意義や気質の要因を探ること、治療への応用などを挙げた。双極スペクトラムの生物学的基盤気質には生物学的基盤が存在し、双極性障害を誘発することが示唆されているが、循環気質や発揚気質について検討した報告は少ない。帆秋伸彦氏（大分大学医学部精神神経医学講座）らは、発揚気質と光照射との関連について検討を行った。まず、56名の健常者を対象としてアクチグラムを用いて光曝露量を測定し、気質との関連を検討したところ、高揚気質のスコアが高いほど光曝露量が多く、睡眠時間の変動が大きく、中枢セロトニン機能が低くなることが示された（Hoaki N, et al. Psychopharmacology(Berl). 2011; 213: 633-638）。一方、循環気質の健常者では光曝露量は少なく、光を浴びないと気分変動が大きくなる可能性が示唆された（Araki Y, et al. J Affect Disord. 2012; 136: 740-742）。すなわち、発揚気質者では光をよく浴びていることが示されたが、光を浴びていると発揚気質が増強されるのか、あるいは発揚気質者が光を求める向日性を有するのかは明らかではなかった。そこで帆秋氏らは、照度と気質に注目した北海道大学との共同研究で、緯度の異なる大分県と北海道の大学生を対象とし、年齢や性別をマッチさせて気象条件や日照時間の差を考慮した検討を行った。その結果、重回帰分析にて発揚気質のみが大分県と北海道の差を有意に反映し、日照時間が長く光を多く浴びることで発揚気質が増強される可能性が示唆された（Kohno K, et al. J Affect Disord. 2012 Jul 27. ［Epub ahead of print]）。さらに、発揚気質者では光を好み向日性があるのか検討するために、「発揚気質者では明暗の弁別閾が異なり暗さをよく感じるために光を求める」との仮説をたて、fMRI（functional MRI）で明暗課題の実験を行った。この実験は、健常者35名を対象とし、明るさを11段階に分けたスライドをランダムに提示し、明るいと感じるか（明課題）、逆に暗いと感じるか（暗課題）ボタンを押して答えさせるものである。その結果、発揚気質者と他の者では明暗の弁別閾に有意差はなく、本仮説は否定された。次いで帆秋氏らは嗜好性に着目し、「発揚気質者では明るさを好み暗さを嫌う」との仮説をたて、同様に明るさを11段階に分けたスライドを提示して、好課題と嫌課題の実験を行った。その結果、非発揚気質者では暗いスライドに好きと回答する割合が高く、発揚気質者では暗いスライドに嫌いと回答する割合が高くなり、嗜好性の差とする本仮説は指示された。また、fMRIの解析から発揚気質者では明るさの嗜好性に関連する脳の左楔前部の賦活が他の者より有意に大きいことが明らかにされた（Hoakiら投稿中）。以上の結果から、光を浴びることで発揚気質が増強され、また発揚気質者では明るさを好み暗さを嫌うためにより多くの光を浴びることが示唆された。さらに、発揚気質と左楔前部の賦活の関連が示された。左楔前部は双極性障害の認知課題でその活動性の低下が報告されており、今回の結果は発揚気質と双極性障害との関連を示すものでもあると帆秋氏は述べた。これまでTCI（Temperament and Character Inventory）で分類された気質とPET脳画像との関連についてはいくつかの報告があるが、TEMPS-Aの気質とPET画像との報告はまだない。帆秋氏らは33名の健常者（男性19名、女性14名、平均年齢31.0±8.7歳）を対象として、高照度光照射装置による光照射群と光照射を行わない対照群に無作為に割り付け、5日間の光照射の後にFDG-PET撮像を行い、気質と光照射が脳機能に及ぼす影響を検討した。対象者の気質は、抑うつ気質9名、循環気質10名、発揚気質15名、焦燥気質10名、不安気質2名（重複あり）であった。その結果、男性の照射・焦燥気質群と男性の照射・非焦燥気質群において糖代謝の高い脳部位が認められ、気質が光照射と関連して脳機能に影響する可能性が示された（Kohnoら投稿中）。帆秋氏は最後に、双極性障害から双極スペクトラム、単極性うつ病まで、診断では連続しているのにその治療が異なることに対して、「変曲点」が存在するのではないかという仮説を紹介して講演を終えた。関連リンク

「精神疾患の治療開発」のスタディ・グループでは、従来のパラダイムにとらわれず新しい発想で効果的な精神疾患の治療開発を目指している。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会にて、橋本恵理氏（札幌医科大学医学部神経精神医学講座）の司会のもと、4名が新しい精神疾患の治療の取り組みについて紹介した。PAK阻害薬によるグルタミン酸シグナルの阻害林（高木）朗子氏（東京大学大学院医学系研究科疾患生命工学センター構造生理学部門）は、グルタミン酸シグナルの阻害によるシナプス保護の観点から新薬開発の可能性を紹介した。大脳皮質の70％のシナプスが樹状突起棘（スパイン）であり、そのほとんどがグルタミン酸作動性シナプスである。死後脳の剖検から、統合失調症患者では背外側前頭前野や聴覚野、海馬台ではスパイン密度が減少しており、また多くの統合失調症関連遺伝子がグルタミン酸作動性シナプスに局在していることが報告されている。記憶や認知、適応をもたらす細胞基盤はシナプスの可塑性であり、シナプスの機能はその形態と著しく相関しているため、形態（サイズ）から機能を評価することができる。林氏らはDISC1遺伝子をノックアウトすることによりスパインサイズが減少し、NMDA受容体によるRac1/PAK1シグナル伝達経路が過剰に活性化されることを明らかにした（Hayashi-Takagi A, et al. Nat Neurosci. 2010; 13: 327-332）。次いで林氏らは、PAK阻害薬のスパインに対する効果を検討したところ、PAK阻害薬はDISCノックダウンによるスパイン消滅を予防し、スパインサイズを回復することが示された（Hayashi-Takagi A投稿中）。さらに、PAK阻害薬の他の機能に及ぼす影響についても検討を進めている。また、統合失調症患者では発症前後で前頭野皮質が強い収縮を示し（Sun D, et al. Schizophr Res. 2009; 108: 85-92）、疾患の進行過程でグルタミン酸レベルが低下することが知られている（Theberge J, et al. Br J Psychiatry. 2007;191:325-334）。林氏は最後に、マウスで脳のスパインの形態変化を顕微鏡下で直接観察するというin vivoスパインイメージングの動物モデルの開発について紹介した。精神疾患の炎症モデルからみたミノサイクリンの治療への応用統合失調症患者では炎症性サイトカインの亢進が認められ、神経炎症機序が関与していることが指摘されている（Meyer U. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011 Nov 15, Epub）。また、中枢神経系の炎症の機序にはミクログリアが深く関わり、発症から5年以内の統合失調症患者ではミクログリア活性化が認められる（van Berckel BN, Biol Psychiatry. 2008;64:820-822）。橋本謙二氏（千葉大学社会精神保健教育研究センター病態解析研究部門）は、第二世代抗生物質製剤であるミノサイクリンが、ミクログリアの活性化を強力に抑制することに着目し、統合失調症治療への応用について紹介した。統合失調症のマウスモデルでミノサイクリンの効果を検討したところ、ジソシルピンにより惹起されるプレパルスインヒビション（PPI）の障害や、フェンサイクリジンによる統合失調症様の認知機能障害を抑制することが示された。さらに橋本氏は、ミノサイクリンが脳神経にアミロイドβ蛋白を蓄積させるγセクレターゼの活性をコントロールする5-リポキシゲナーゼを阻害し、アルツハイマー型認知症の発症を抑制する可能性にも言及した（Hashimoto K. Ann Neurol. 2011; 69: 739）。カルボニルストレスの代謝制御による統合失調症の治療酸化ストレスが加わるとカルボニル化合物であるメチルグリオキサール（MG）が生成し、このMGを消去するために、グリオキシラーゼ（GLO）解毒回路が働く。この解毒回路にもれたMGはメイラード反応によって終末糖化産物（AGEs）となる。AGEsはビタミンB6（カルボニル・スカベンジャー）により補足されて分解される。AGEsが体内に蓄積する状態をカルボニルストレスといい、動脈硬化の進展や糖尿病合併症との関連で着目されていたが、糸川昌成氏（東京都医学総合研究所精神行動医学研究分野）らは、この病態を標的とした統合失調症の新しい治療の可能性を紹介した。糸川氏らは、統合失調症患者で解毒酵素のGOL1にフレームシフト変異を発見し、その患者ではAGEsの蓄積と、それに伴うビタミンB6の枯渇が認められたことから、統合失調症患者のなかで、AGEs蓄積と関連した「カルボニルストレス性統合失調症」の存在を明らかにした（Arai M, et al. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67: 589-597）。AGEsの蓄積は統合失調症のリスクを25倍上昇させ、ビタミンB6欠乏は10倍リスクを上昇させることが示されている。さらに、AGEs蓄積は統合失調症の重症度とも相関していた。そこで糸川氏らは、治療により症状が改善した統合失調症患者ではAGEsも低下すると推測して検討したところ、外来患者では入院患者に比べてAGEsが有意に低く、AGEsの低下が退院につながることがわかった。さらに糸川氏らは、ビタミンB6欠乏のあるカルボニルストレス性統合失調症患者にビタミンB6を補充することにより症状の改善が得られないか検討を重ねている。ビタミンB6はピリドキサミン、ピリドキサール、ピリドキシンの3種類の化学物質の混合体であり、このうちAGEs解毒作用を有するのはピリドキサミンのみである。糸川氏らはまず、健常者24名を対象に第I相試験を行ったところ、ピリドキサミン1,800mg/日の投与量で有効血中濃度に達し、有害事象は認めなかった。この成績に基づいて、統合失調症患者を対象とした医師主導第II相試験が進行中である。GLO1遺伝子にフレームシフトをもつ患者では発症前からAGEsが高い可能性があり、糸川氏らはそのような患者には発症前からピリドキサミンを投与してAGEs蓄積を抑制するという、統合失調症の発症予防を視野にいれた治療法も検討中である。神経幹細胞移植を用いた再生医療的アプローチの可能性鵜飼渉氏（札幌医科大学医学部神経精神医学講座）は、治療抵抗性または難治性の統合失調症やうつ病、胎児性アルコール・スペクトラム障害（FASD）などの治療として、神経幹細胞を経静脈的に投与する再生医療的な取り組みを紹介した。実験方法は、妊娠期のマウスにPoly(I:C)（TLR3リガンド）を投与して生まれた統合失調症のモデルマウスを用い、生後1ヶ月時に神経幹細胞を経静脈的に投与し、6ヵ月時にその行動の評価および脳の剖検を行った。その結果、神経幹細胞移植群では、新奇オブジェクトの探索時間を有意に延長し、記憶学習や認知機能の障害が抑制された。また、社会性の評価において神経幹細胞移植群では能動的な社会的行動の減少が抑制されることも示された。一方、FASDモデルラットでは神経幹細胞移植により、強制水泳試験における無動時間の延長を抑制して、うつ状態の改善にも効果がみられた。札幌医科大学ではすでに、12名（男性9名、女性3名）の脳梗塞患者を対象として自己骨髄間葉系幹細胞を静脈内投与する治療が試みられており、移植をきっかけに脳卒中スコアが改善し回復スピードが加速することや、MRIで脳梗塞病変の縮小が確認されている（Honmou O, et al. Brain. 2011; 134: 1790-1807）。鵜飼氏らは、治療抵抗性難治性うつ病患者を対象とした本治療法の精神疾患への臨床応用を検討している。神経幹細胞移植のメカニズムとして、短期的にはサイトカインを介した神経栄養因子増強作用や抗炎症作用、血管新生作用が考えられ、また長期的には神経新生の増加がもたらされるとしている。鵜飼氏らは、細胞電気生理学的解析やシナプス機能・構造学的解析、オプトジェネティクス解析など最先端の手法を用いて、神経幹細胞移植の効果について解析を進めている。関連リンク

　スウェーデン ウプサラ大学のMattsson氏らは、てんかん児の社会人口統計学的背景（居住地など）と抗てんかん薬処方との関連について調査した。その結果、年齢や居住地による専門医療アクセスの不平等さや、小児神経科医とその他の専門医とでは抗てんかん薬の処方に違いがあることが明らかとなった。著者は「広範な医療圏がてんかん児の医療機関へのアクセスを妨げていることを示す重要な報告となった。小児神経科医の充実が専門的医療サービスへのアクセスにとって重要であるかどうかについて、データの獲得はできなかったものの、傾向を把握することができた」と指摘している。Epilepsia誌オンライン版2012年10月12日号の報告。　スウェーデンのてんかん児において、社会人口統計学的な違いが専門医療サービスへのアクセスや抗てんかん薬処方と関連しているかを調べた。てんかんの罹患、抗てんかん薬の処方箋、社会人口統計学的因子について複数の全国レジスターからデータを入手し、小児神経科医へのアクセスや抗てんかん薬の処方について、性、年齢、親の教育レベル、居住地、出生地、世帯収入により異なるかを検討した。また、抗てんかん薬の処方が小児神経科医とその他の専門医で異なるかについても評価した。主な結果は以下のとおり。・2006年末時点でスウェーデンに住んでいた1～17歳（178万8,382人）において、てんかんの診断を受けたのは9,935例（0.56％）であった。・抗てんかん薬治療を受けていたのは、3,631例（スウェーデン全1～17歳児の0.24％）であった。・そのうち小児神経科医から処方を受けていたのは、2,301例（63.4％）であった。・1～5歳児は、より年長の小児と比べ、小児神経科医による治療を受けていた。また大都市に住んでいる小児および青年のほうが、小都市や農村地域に住んでいる小児と比べて、小児神経科医による治療を受けていた。・大都市に住んでいる小児は農村地域に住んでいる小児と比べて、より顕著に多くオキシカルバゼピン治療を受けていた。・レベチラセタムの処方を受けていた小児は、両親の収入が高い小児ほど、より多かった。・最も処方頻度が高かった5剤の抗てんかん薬の中で、ラモトリギン、オキシカルバゼピン、レベチラセタムの3剤の処方は、他の専門医よりも小児神経科医でより多かった。カルバマゼピンの処方はより少なかった。関連医療ニュース ・てんかん治療の術前評価／切除が標準化、一方で困難な患者が増大 ・てんかん発作には乳幼児早期からの積極的な症状コントロールが重要 ・小児におけるレベチラセタム静注の有効性と安全性を確認

CareNet.comでは10月の認知症特集を配信するにあたって、事前に会員の先生より認知症診療に関する質問を募集しました。その中から、とくに多く寄せられた質問に対し、朝田 隆先生にご回答いただきました。今回は残りの5問について回答を掲載します。6　アルツハイマー病と血管性認知症を簡単に鑑別する方法はあるか？　血管性認知症の具体的な治療方法は？6　この鑑別方法は認知症医療の基本と言えるテーマですね。鑑別については、血管性認知症では片麻痺をはじめとする神経学的な所見があり、その発症と認知症の発症との間に時間的な密着性があることが基本かと思います。そのうえで、段階的な悪化や、障害される認知機能の不均等さ（斑認知症）などの有無が鑑別のポイントになるでしょう。ところで、かつてはわが国で最も多いのは血管性認知症で、これにアルツハイマー病が次ぐとされていました。ところが最近では、両者の順位が入れ替わったとされます。また実際には、両者が合併した混合型認知症が最も多いともいわれます。それだけに、この鑑別は二者択一の問題から、両者をどう攻めたら効率的かの方略を考えるうえでの基本、という新たな意味を持つようになったと思います。7　アルツハイマー病とてんかんとの鑑別点は？7　認知症もどきの「てんかん」は最近のトピックスになっていますね。てんかんはややもすると子どもの病気というイメージがありましたが、最近では初発年齢が高くなる傾向があり、患者数も高齢者に多いという事実が知られるようになりました。てんかんも、明らかなけいれんを伴うタイプであれば、認知症との鑑別は簡単です。ところが、けいれん発作がないタイプのてんかんもあります。とくに海馬付近に発作の焦点をもつケースでは、主症状が健忘ということが少なくありません。注意深く観ているとそのような人では、時に数秒から数分、「ぼーっ」として心ここにあらずという状態が生じがちです。これが家族や同僚など周囲の人に気づかれていることも少なくありません。本人にはこのような発作中のことは、ほぼ記憶に残りません。また傍目には普通に過ごしているように見える時であっても、本人はぼんやりとしか覚えていないことがあります。このような状態が、周囲の人には認知症ではないかと思われてしまうのです。8　薬物治療を開始する際、専門医にアルツハイマー病の診断をしてもらうべきか？　また、精神科へ紹介すべきなのはどのようなケースか？8　これもまた悩ましい問題ですね。と言いますのは、すごく診断に迷うような例外的なケースは別ですが、最も多い認知症性疾患はアルツハイマー病ですから、普通の認知症と思われたら、即アルツハイマー病という診断になるかもしれません。それなのにいちいち専門医にアルツハイマー病の診断をしてもらうべきなのか？というのもごもっともなことです。しかし、時としてアルツハイマー病と誤診されるものに、たとえば意味性認知症や皮質基底核変性症など、各種の変性性認知症があります。あるいは正常圧水頭症も、最大の可逆性認知症に位置づけられるだけに要注意です。臨床経過、神経心理学的プロフィール、神経学的所見、脳画像所見などから、これらとの鑑別がついているという自信があれば、紹介は不要でしょう。逆に、何となくひっかかりを覚えたら、必ず専門医に相談するようにされていれば、後悔を生まないことでしょう。次に、精神科医であれば誰でも認知症が診られるというわけではありません。しかし、他科の医師との比較で精神科医が得意とするのは、幻覚妄想などの精神症状や攻撃性・不穏興奮などの行動異常（両者を併せてBPSD）への対応でしょう。とくに暴力が激しくなった認知症のケースでは自傷他害の危険性も高いですから、早めに対応設備のある精神科の専門医に依頼されるようにお勧めします。9　抗アルツハイマー病薬の使い分けは？　また、増量、切り替え、追加のタイミングは？9　ここでは、現在わが国で流通している抗アルツハイマー病薬の特徴と処方の原則を述べます。これらの薬剤は、コリンエステラーゼ阻害薬とNMDA受容体拮抗薬に二分されます。前者にはドネペジル（商品名：アリセプト）、ガランタミン（同：レミニール）、リバスチグミン（同：イクセロン、リバスタッチ）の3種類があります。後者はメマンチン（同：メマリー）です。前者について、どのようなタイプのアルツハイマー病患者にはどの薬が適切といったエビデンスレベルは今のところありません。総じて言えば、どれもそう変わらない、同レベルと言っても大きな間違いではないでしょう。たとえ専門医であっても、3つのうちのどれかで始めてみて、効果がないとか副作用で使いづらい場合に、次はこれでというパターンが一般的かもしれません。増量法は、それぞれ異なりますが、ガランタミン、リバスチグミンの場合は、副作用のために最大用量の24mg/日、18mg/日まで増量せずに中間用量を維持した方がよい場合もあります。適応については、ドネペジルは軽症から重症まですべての段階のアルツハイマー病に適応があります。野球のピッチャーにたとえるなら先発完投型と言えます。これに対してガランタミン、リバスチグミンは軽度と中等度例を適応としますので、先発ながら途中降板のピッチャーです。NMDA受容体拮抗薬であるメマンチンについては、中等度と高度の例が適応ですからリリーフ専門のピッチャーと言えるでしょう。使用上の特徴として、コリンエステラーゼ阻害薬は複数処方できませんが、コリンエステラーゼ阻害薬と本剤の併用は可能なことがあります。この薬は原則として1週間ごとに増量していきます。ところが、わが国では15～20mg/日の段階で、強い眩暈や眠気などの副作用を来す例が少なくないことがわかっています。この副作用を防止するために、2～4週間毎に増量する方法を勧める専門医もいらっしゃいます。10　BPSDに対する抗不安薬や気分安定薬などの上手な使い方は？10　BPSDに対する治療の基本は薬物治療ではなく、対応法の工夫・環境調整やデイケアも含めた非薬物療法にあります。薬物は、それらでだめな場合に使うセカンドチョイスと位置づけたほうがよいと思われます。その理由として、せん妄や幻覚・妄想など精神面のみならず、錐体外路症状そして転倒などの副作用があります。また高齢者では10種類以上の薬剤を服用していることも珍しくありませんから、処方薬を加えることでさまざまな副作用を生じるリスクは指数関数的に上昇します。そうは言っても薬物治療が求められるのは、暴言・暴力、不眠・夜間の興奮、幻覚・妄想などのBPSDが激しいケースでしょう。このような場合に向精神薬を処方するとしたら、とくに以下の点を考慮してください。筋弛緩・錐体外路症状などの易転倒性を惹起する可能性、それに意識障害を起こす危険性です。そうなると、ほとんどの抗精神病薬（メジャートランキライザー）、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬・睡眠薬は使えません。また三環系の抗うつ薬も同様です。そこで、あくまで私的な方法ですが、私は漢方薬を好んで使います。抑肝散、抑肝散加陳皮半夏などが主です。抗不安薬では、鎮静効果を狙って非ベンゾジアゼピン系のタンドスピロン、睡眠薬としてはむしろ睡眠・覚醒のリズム作りを狙ってラメルテオンを使うことがあります。こうした薬剤で無効なときには、バルプロ酸やカルバマゼピンといった抗てんかん薬も使います。どうにもならない激しい暴力・攻撃性には最後の手段として、スルトプリドをごくわずか（20～30mg/日）処方します。多くの場合、適応外使用ですから、このことをしっかり説明したうえで処方すべきでしょう。

　せん妄は、高齢者入院患者の50％に出現するといわれており、さまざまな悪影響を及ぼすため、対応方法の確立が急がれる。せん妄の診断ツールはいくつか開発されており、数々の報告がなされている。Morandi氏らは認知症患者にみられるせん妄の診断において、それぞれの診断ツールが有用であるかをシステマティックレビューにより解析した。J Am Geriatr Soc誌オンライン版2012年10月5日号の報告。　Pubmed、Emdase、Web of Science より、1960年1月～2012年1月の間に英語で出版された文献について検索を行った。文献には、せん妄のアセスメントツールについて標準的な基準に照らして検証された場合の研究が含まれていた。認知症の有無については、確立されている手段を用いた標準的な基準に基づいて評価されていた。条件を満たした研究結果をもとに、認知症患者におけるせん妄診断ツール研究のシステマティックレビューを行った。主な結果は以下のとおり。・基準を満たした研究は9報。1,569例のうち認知症患者は401例、せん妄を併発した認知症患者は50例であった。6種類のせん妄診断ツールが用いられていた。・CAM（Confusion Assessment Method）を用いた1報では、認知症患者の85％において高い特異性（96～100％）、および適度な感度（77％）が示された。・CAM-ICU（CAM for the Intensive Care Unit）を用いた2報の集中治療室における研究では、認知症患者23例で100％の感度と特異性が認められている。・脳波を用いた1報では、全ての認知症患者で感度67％、特異性91％であった。・各研究において、認知症の重症度やサブタイプによる影響は調査されていなかった。・認知症患者におけるせん妄診断に対し、エビデンスは限定的ではあるものの、診断ツールは有用であると考えられる。サンプル数が少ないため、さらなる研究が必要である。関連医療ニュース ・せん妄はアルツハイマー病悪化の危険因子！ ・がん患者のせん妄治療に有効な抗精神病薬は… ・せん妄の早期発見が可能に

　術前評価と手術はてんかん治療の標準となりつつある。ドイツ・ボン大学医療センターのBien氏らは、1988～2009年の単一施設での治療実績の傾向を調べた。その結果、てんかん手術は、とくに明確に定義された局所病変を有する患者において効果が高いことが明らかになったと報告。一方で、調査をした同施設では、困難な患者が増えており、術前評価前のてんかん症状を有した期間が延びていることにも言及した。J Neurol Neurosurg Psychiatry誌オンライン版2012年10月10日号の報告。　前向きに文書化された術前評価を受けた患者のデータを、後ろ向き解析にて検討した。年ごとの解析によって傾向を評価した。　主な結果は以下のとおり。・2,684例の患者が術前評価を受け、そのうち1,721例（64.1％）が続けて切除術を受けた。・最も多数を占めた術前評価／切除術群は、海馬硬化症を伴う内側側頭葉てんかんであった（29.5％／35.4％）。・切除術を受けた患者1,160例（67.4％）は全員、2年以上のフォローアップを受けた。そのうち計586例（50.5％）は、前兆も含め持続的な発作の抑制がみられた（良性腫瘍：61.0％、局所の皮質形成異常57.6％、海馬硬化症を伴う内側側頭葉てんかん：49.4％、非損傷性：27.6％）。・術前評価を受けた患者数をベースとした、術前評価／切除プログラムの効果を測る新規尺度の「intention-to- treatてんかん発作抑制率」は32.4％であった。・時間とともに評価を受ける患者数（不適切で好ましくない侵襲性尺度の評価を受ける患者数）は増大した。・切除術の年間実施数は、安定的であった。・術前評価を受けた入院患者における、てんかん症状を有した平均期間は増大していた。・良性腫瘍患者の割合は減少した。・脳内精査とMRI組織病理学所見の不一致は減少した。・発作抑制率は一定していた。関連医療ニュース ・てんかん発作には乳幼児早期からの積極的な症状コントロールが重要 ・成人で認められた抗てんかん薬の効果、小児でも有効か？ ・小児におけるレベチラセタム静注の有効性と安全性を確認

対象ケアネット会員の内科医師501名方法インターネット調査実施期間2012年10月11日～10月18日Q1.認知症の予防のため、先生ご自身が心がけていることや、患者さんに勧めていることはありますか？(複数回答可)Q2.もし、先生のご家族に認知症を疑った時、治療はどのようにしますか？(回答は１つ）先生がこれまでに診療に関わった認知症患者さんやそのご家族に関して、記憶に強く残っているエピソードがございましたらお教えください（自由記入、一部抜粋）＜診断・治療に関して＞55歳の若そうな、きれいで無口な女性が夫と共に来院。自宅での生活を聞くと、何も家事ができないという。外来の応対はあまり不自由がないが、長谷川式検査ではチェックできた。人は見かけではわからない。（勤務医・内科・70歳代）90歳を超えた男性。もともと認知症はあったが最近さらに増悪してきたと、長男が付き添い来院。当初、増悪進行と考えられたが、慢性硬膜下血腫の合併と診断した。 本人はもちろん、家族も転倒などには気付いておらず、脳神経外科で手術を受け、元来の病態ないし軽快となった。 認知症だからと決めつけてしまうのでは、本人はもとより、家族にまで不利益が生じてしまうことを留意して診療にあたらなくてはならないと思われた。（勤務医・内科・60歳代）ご主人が認知症だと毎回訴えてきた老夫婦が、実は2人とも認知症だった。（勤務医・内科・50歳代）やたら興奮するおばあさんだったが、精神科が処方していた薬剤を中止すると、つきものが落ちたようにおとなしくなった。（開業医・内科・40歳代）糖尿病による脳血管性認知症の患者さんが、糖尿病のコントロールが良好になったら、認知症の症状も軽減した。（開業医・内科・50歳代）2人暮らしの老夫婦が共に認知症で、診療をどうしようか悩むことが増えてきている。（勤務医・内科・50歳代）認知症じゃないかと疑っていた家族の方が認知症だった。（勤務医・内科・40歳代）夫が認知症のためアパシーの状態となっている。認知症の新薬を処方したところ効果があり、患者の方から妻に「ありがとう」と言葉かけがあり、「とてもうれしく感謝の念に堪えない」と妻から報告があった。臨床医として、患者の役に立てて非常に満足感を感じた。（勤務医・内科・60歳代）＜介護に関して＞介護の方々のスキルが上がって、不穏で困る方が減っているように感じる。（勤務医・内科・50歳代）「ショートステイにいくと調子が悪くなるのよね～」と、明るく介護していたお嫁さん。でも、肩肘張らずに上手にショートステイを使い、誤嚥性肺炎では時々入院も使い、 ご本人もニコニコとしているご家族がいた。 自分の家族が認知症になっても、絶対にできないなぁと思った。（勤務医・内科・50歳代）レビー小体病の女性と主介護者のご主人。 非常に熱心だったが、やはり男性高齢者に排泄の世話は難しく、結局うまくいかずに行き詰まり、救急車を要請して3次救急病院を受診してしまった。（勤務医・内科・40歳代）妻の認知症を受け入れているご主人（86歳）が、「妻は探し物のため家の中を動き回っている。しかし、これを止めると動かずに寝たきりになるかも知れない。外出するわけではないので、勝手にさせている」という言葉が印象的だった。（開業医・内科・50歳代）施設に入所した認知症患者に対し、毎日のように家族が訪問することで認知症の改善を認めたケースがあった。（開業医・内科・50歳代）睡眠障害があり、薬を山のように飲まされていたが、グループホームに入所し規則的な生活をされるようになって、薬もなく睡眠ができるようになった。（開業医・内科・60歳代）認知症患者との関わり方を患者家族に十分説明することにより、患者に対する家族の接し方が変わり、薬以上に認知症の進行を止めることが多い気がする。（勤務医・内科・50歳代）優しい態度、言葉遣いで接することによって不安が和らぎ、随伴症状が軽減することを日常診療で実感させられる。（勤務医・内科・60歳代）連れ合いが亡くなり1人暮らしとなって半年で認知症になったが、息子が引き取り、好きな趣味をさせるようになったら改善した。（勤務医・内科・70歳代）＜その他＞施設入所を嫌がる患者をどう納得させるか？にいつも苦労する。あるモダンなおばあちゃんの家族に対して、洒落たフランス料理店で話を切り出すことを勧めて成功した。（開業医・内科・60歳代）田舎の病院では、「よくこの状態で独居できていたなー」と感心するくらい認知症が進んだ人が入院することがある。（開業医・内科・50歳代）5年以上前、初めて当院で認知症と診断した患者さんは、当時、自ら認知症だと思うと受診された。読書が好きだったが、読書ができなくなってきたとのことであった。薬物治療を開始したが、デイケアなど介護サービスがあまり充実していなかったこともあり、少しずつ少しずつ認知機能が低下、昨年からグループホームに入られた。昨今話題の「できることをさせ、昔話をしてもらい、生き生きと暮らさせることで周辺症状なしに認知症のまま日常生活を送らせる」には、診療所の診療のみでは到底不可能であると思う。どのような連携が可能であるか、と外来の合間に思う。（開業医・内科・50歳代）認知症の夫を看ていた妻が急死し、成人後見制度を利用するに際し、後見人が得られず困ったことがある。（勤務医・内科・70歳代）「微笑をもう一度見られたら、と願うばかりです」と娘様が言ったことを忘れません。（開業医・内科・50歳代）徘徊が始まり、ある日突然消息不明となり探し回ったが見つからず、もちろん警察にも届けたが行方がわからず、1週間目にひょっこりと帰ってきた。外傷はなく、身なりも乱れていなかった。どなたか親切な方に世話になっていただろう、とのことであった。（開業医・内科・70歳代）

　アルツハイマー病患者にしばしばみられる精神症状や興奮、攻撃性に苦慮することは少なくない。このような症状に対し抗精神病薬が使用されることもあるが、使用中止による症状再発の危険性は確立されていない。Devanand氏らは、アルツハイマー病患者の精神障害や興奮に対する抗精神病薬の使用を中止した際の再発リスクを検証した。N Engl J Med誌2012年10月18日号の報告。　精神障害や興奮、攻撃性により抗精神病薬リスペリドンを16週間投与されたアルツハイマー病患者を対象としたオープンラベル試験。リスペリドンによる治療に反応した患者を二重盲検により以下3群に割り付けた。第1群はリスペリドンを32週間継続投与、第2群はリスペリドン投与を16週間行った後、プラセボを16週間投与、第3群はプラセボを32週間投与。主要評価項目は精神障害および興奮の再発までの期間とした。主な結果は以下のとおり。・180例の患者がリスペリドンの投与を受けた（平均用量：0.97㎎/日）。・精神障害や興奮の重症度は減少したが、錐体外路症状の軽度な増加が認められた。112例の患者が治療反応基準を満たし、そのうち110例に無作為化が行われた。・無作為化後、最初の16週では、プラセボ投与群はリスペリドン投与群と比較し、再発率が高かった（60% [第3群：24例/40例] vs 33% [第1、2群：23例/70例]；p=0.004、プラセボ群のハザード比：1.94、 95%CI：1.09 ～3.45；p=0.02）。・次の16週間では、プラセボに切り替えた群はリスペリドン継続投与群と比較して、再発率が高かった（48% [第2群：13例/27例] vs 15% [第1群：2例/13例]；p=0.02、ハザード比：4.88、95% CI：1.08～21.98；p=0.02）。・少ない患者数での比較ではあるが、無作為化後の各群における有害事象および死亡率について、とくにはじめの16週において有意な差は認められなかった。・精神障害や興奮のためリスペリドンを4～8ヵ月投与されたアルツハイマー病患者では、リスペリドン中止と症状再発リスクとの関連が認められた。関連医療ニュース ・せん妄はアルツハイマー病悪化の危険因子！ ・認知症患者に対する抗精神病薬処方の現状は？ ・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！

先生はスマートフォン、タブレット型端末をお持ちでしょうか。どこでもニュースをチェックできる、いつでもメールに返信できる、重い書籍を持ち歩かずに済む…今やこれがないと仕事にならないという先生も多いかと思います。ケアネットでは2010年以来毎年、先生方のスマートデバイス所有率調査を実施してきましたが、2012年現在、とうとうその所有率が半数を超えました！年代で所有率は違うのか？スマホとタブレット、それぞれの使い方は？活用している先生、利用していない先生それぞれのコメントも必見です。結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細スマートフォン・タブレット型端末についてお尋ねします。iPhone5の発売に注目が集まり、20代のスマートフォン所有率は既に半数を超えているといわれています。 また、昨年ケアネットで実施した調査では、医師のスマートフォン所有率は28％という結果でした。そこで先生にお尋ねします。Q1. 先生は現在スマートフォン／タブレット型端末を所有していますか。（両者それぞれに対して回答）※スマートフォンとは、「iPhone」のような、携帯情報端末（PDA）と携帯電話が融合した携帯端末を指します。※タブレット型端末とは、「iPad」のような、スクリーンをタッチして操作する携帯型コンピュータを指します。スマートフォンより大型。所有している（長期貸与も含む）所有していないが、いずれ購入したい購入するつもりはないQ2/3 （Q1で「スマートフォン/タブレット型端末を所有している」を選択した人のみ）先生はスマートフォン/タブレット型端末を、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。医学・医療に関する書籍・論文閲覧医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）医学・医療関連のニュース閲覧臨床に役立つアプリの利用患者とのコミュニケーション医師・医療従事者とのコミュニケーション医療をテーマにしたゲームその他（　　　　　　　）特に利用しているものはないQ4. コメントをお願いいたします（ライフスタイルで変化した点、院内・移動中・プライベートでどのように利用されているか、所有していない方はその理由など、どういったことでも結構です）。アンケート結果Q1. 先生は現在スマートフォン／タブレット型端末を所有していますか。（両者それぞれに対して回答）年代別Q2/3 （Q1で「スマートフォン/タブレット型端末を所有している」を選択した人のみ）先生はスマートフォン/タブレット型端末を、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。2012年9月21日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員結果概要医師の半数以上がスマートデバイスを所有している全体では、スマホ・タブレット両方の所有者が15.7％、いずれかを所有している医師が36.4%、いずれも所有していない医師が47.9%となり、医師の半数以上が一台あるいは複数のスマートデバイスを所有しているという結果となった。医師の約４割がスマートフォンを所有、30代以下では半数以上が利用中スマホ所有者に関しては、2010年の調査開始当初22.4％、2011年では28.0％と年々上がってきたが、2012年の今回は10ポイント以上伸びて38.6％。一般市民の28.2％※と比較すると、10ポイント以上上回る所有率であった。年代別では若い世代の医師ほど利用率が高く、40代で42.5％、30代以下では54.2％と実に半数を超える結果となった。※日経BPコンサルティング「携帯電話・スマートフォン"個人利用"実態調査2012」より。一台あるいは複数所有する回答者タブレット型端末の所有者は２年前に比較して倍増。年代に比例せず60代でも約3割が利用一方タブレット型端末に関しては、初代iPadが発売された2010年時で所有率13.1％と、医師のスマートデバイスに対する関心度の高さが既に見られていた。その後2011年で20.3％と伸び、2012年の今回は29.2％と約3割の医師が所有していることが明らかとなった。またスマホと異なり、年代による偏りがあまり見られず、30代以下で31.3％、60代以上で29.2％となった。60代以上の医師では タブレット型端末の所有者が　スマートフォン所有者を上回る30代以下ではスマートフォン所有者は54.2％、タブレットで31.1％と、ほぼ全ての年代においてスマホ所有率がタブレットのそれを上回っているが、60代以上になるとスマホで25.8％、タブレットで29.2％と逆転。『移動中、学会など調べ物にタブレットを使う。スマホの画面では小さく見にくいので』といった声も寄せられた。タブレット型端末のほうが医療面での活用度が高く、所有者の4人に3人が利用中所有者に対し医療での用途を尋ねたところ、スマホで最も高かったのは「医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）」（37.0％）、同じくタブレットでは「書籍・論文閲覧」（47.6％）。特に違いが見られたのが「患者とのコミュニケーション」で、スマホでは4.1％、タブレットでは14.7％となり『インフォームドコンセントの際、立体的で具体的な説明ができ、患者の理解が深まっている』といった活用法が寄せられた。「特に利用しているものはない」との回答はスマホで35.5％、タブレットで26.7％となった。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「業務連絡の一斉連絡に使っていて便利に感じています。」（40代男性,その他）「ipadでカルテを書いたり、レントゲンを見たりする時代がすぐそこまで来ている。」（40代男性,小児科）「Facebookで他の医師からの情報が逐次入るようになり、役に立ったり、煩わしかったりしています。スケジュール管理にはパソコンと連動させると非常に便利。iCloudでプレゼンや文書ファイルのやりとりをしている。」（50代男性,小児科）「日本はアメリカに比べて5年以上遅れています。日本語で提供できる、安いコンテンツの提供が必要」（60代以上男性,内科）「スマートフォンは思うところあって手放した。 手放してみると結構不要だったことに気づいた。」（30代以下男性,腎臓内科）「常時携帯する簡易コンピュータとして利用。日本医薬品集（の内容を収録したアプリ）などが常に手元にあり、いつでも参照できるので、仕事の効率が上がったと思う。」（40代男性,精神・神経科）「携帯が必要な書籍はほぼ全てスマートフォン・タブレットに入っているため、ポケットに本を詰め込むことがなくなった。大変スマート。」（30代以下男性,内科）「院内でも使えるアプリ開発を期待します。 患者ＩＣ用のスライドのようなもの」（40代男性,循環器科）「患者へのインフォームドコンセントの際に、より立体的で具体的な説明ができ、患者の理解が深まっている。」（40代男性,循環器科）「所属医師会では、役員全員にiPadを支給しています。 役員就任中は医師会で通信費を負担していただけます。 用途は、主に （１）iPad上の連絡網として使用　（２）ペーパーレス会議とし、役員会資料をすべて電子化してiPadで閲覧・検索とする」（50代男性,内科）「PCやiPadを持っていれば、スマートフォンは必要ない。 iPadは現在、訪問診療患者の基本情報を自宅でも見られるように使っており、画像を訪問時に見せて説明している。医療現場においても使用価値はますます高くなっていくと思う。」（50代男性,内科）「移動中や外出先でも仕事ができるようになった」（30代以下女性,内科）「スマートフォンは病棟に持ち込めないので病棟ではiPodを使用し、医療に役立つアプリを臨床に役立てています。」（40代男性,消化器科）「院内でも情報を以前より早く得られるようになった気がする。」（40代男性,消化器科）「地方都市では車で通勤なので使用しない。自宅や勤務先にはパソコンがネットでつながっており、さらに、スマートフォンに料金を支払う必要はない」（50代男性,内科）「情報収集時にPCを使う頻度が減った。Wi-Fi環境が整っている場合に、ペンを使ってメモを取ったりノートを書くことが減った。」（50代男性,総合診療科）「写真を撮ってiCloudでコンピューターに転送。自動車内で行先の情報を得る。 見知らぬ地でのナビとして。」（50代男性,整形外科）「iPadでプレゼン資料のチェック」（60代以上男性,内科）「院内では電波環境がよくないので使用しづらい」（30代以下男性,その他）「紹介病院など直ぐに患者に情報を提供できる」（40代男性,小児科）「電話は電話機能だけでいいと考えている。 また、出先で様々な機能を使う必要を感じていない。 時代に付き合う気持ちもない。」（60代以上男性,内科）「医学書を持ち歩くのが大変なので、主に電子書籍として利用しています。検索が早いのが利点です。」（40代男性,内科）「ハンドブックをPDF化しての閲覧、電子辞書の検索にとても便利です。」（50代男性,内科）「スマホはもう無ければやっていけないほど。ガラケーとは得られる情報量も違うし。タブレット端末もノートパソコンより小回りがきくので便利。ちょっとしたプレゼンもタブレット端末で済ませています。」（50代男性,内科）「スケジュール管理」（30代以下男性,精神・神経科）「医学雑誌を読むために購入予定。」（50代男性,麻酔科）「タブレット型端末はいつでも身近にある辞書として活用したい スマートフォンは便利すぎて危険に思えるので、普通の携帯で良い 」（60代以上男性,内科）「evernoteにPDFいれてガイドラインなど見ています。」（30代以下男性,アレルギー科）「漢方の本を読んだり、エヴァーノートに医療テキストなどを載せて、読みたいときに自由に読んでいる。」（50代男性,消化器科）「書籍や文献を持ち歩かなくて済む」（50代男性,神経内科）「医薬品情報・学会情報を手軽に入手できるようになった。」（50代男性,循環器科）「通勤時間を利用してニュースの閲覧」（30代以下男性,その他）「医療用サイト、メールマガジンを手軽に閲覧できるので最近の専門以外の情報が得られる」（60代以上男性,循環器科）「移動中の暇つぶしには最適。メールチェックや返信などが楽になった。出張などでも基本PCは不要である。」（40代男性,外科）「パソコンと違って持ち運べるし、常に電源が入っているので、咄嗟の調べ物に強いと思います。」（40代男性,消化器科）「医療現場での医療情報収集が容易になった。」（50代男性,小児科）「カンファレンス等、ガイドラインや文献のない場所でも調べることができる。」（50代男性,その他）「持つまでは不要と考えていたが、実際使用してみると 便利。しかしこれでゲームをしようとは思えない。」（30代以下男性,形成外科）「単にきっかけがないから、購入していないです。災害時など情報入手手段として用意しておきたいと思います。」（50代女性,小児科）「持っているが飛行機の予約や宿の手配、ゴルフのエントリーやショッピングばかり」（50代男性,内科）「旅行先でNaviを使う。レストランを探す。Googleで医薬品や疾患の診断基準を調べる。」（50代男性,内科）「携帯電話で，電話機能以外（ﾒｰﾙ，imodeなど）を使用することはほとんどありません．したがって，スマートフォンに関しても必要性を感じません．」（40代男性,呼吸器科）「職場では医局のPCでチェックして、移動中に情報をチェックする必要性が低いため。移動中やあちこちに移動する必要がある職場に異動すれば所有を検討するかもしれません。」（40代男性,内科）「電車の中で皆が見ている姿を見ていると寂しくなってきます。会話が減りますね」（30代以下女性,耳鼻咽喉科）

CareNet.comでは10月の認知症特集を配信するにあたって、事前に会員の先生より認知症診療に関する質問を募集しました。その中から、とくに多く寄せられた質問に対し、朝田 隆先生にご回答いただきました。2回に分けて掲載します。1　病識のない初期認知症疑いの人にどのように精査を勧めればよいか？　また、認知症を否定し診療を拒否する患者を、治療や専門医への受診に結びつけるにはどうしたらよいか？1　確かにこの問題への対応は難しいですね。認知症医療における永遠のテーマかもしれないと思うこともあります。診察を拒否する当事者には、病識がなく、また病気だと思いたくないこと（否認）があると思われます。理詰めや証拠の突きつけでは、かえって感情を逆なですることにもなりかねません。仮にご主人がお悪いのなら、奥様が「私が診てもらうから、付き添って」と誘って、同時に診察してもらう方法もありますね。私の友人である髙椋 清医師（老人保健施設創生園 施設長）によると、とくに女性患者の場合は、ご主人が「俺は物忘れがひどくて、病院に行かなくてはならないと思うけど、怖くてたまらないから一緒に来てくれないか？」とお願いする方法がきわめて有効とのことです。ある意味、母性本能に訴える方法です。ただし、男性の患者さんの場合は、成功率はさほど高くないそうです。また、高血圧や動脈硬化、メタボリックシンドロームなどがあれば、それを理由に「大脳を含めた全身的なチェックをしてもらおうね」と誘う手もあります。家族総力戦での対応、さらには当事者が信頼している人からの勧めも有効かもしれません。もし当事者が外で勤務されているなら、職場の上司や関係者は多少とも変化に気づかれているでしょうから、そこから勧めてもらう方法も考えられます。2　認知症本人への病名告知について、現在の専門医における見解は？　また、本人を傷つけない告知のコツは？2　今日では、認知症の診断がつけば、病名告知をして当然という状況になってきています。もっとも臨床現場の実感としては、そうそう単純にはいかないという思いもあります。もちろん、覚悟を持って病名告知を受けるからと、嘘偽りのない説明を求める人もいらっしゃいます。このような方であれば、医師側もそう躊躇することなく病名を告げられるでしょう。しかしこの場合でも、「聞いた瞬間に頭が真っ白になって、後は何も覚えていない」という人が多いのです。それだけに現実には、数回に分けて、段階的に説明を加えていくことが望ましいと思われます。「認知症の可能性がある」、次に「その可能性が濃い」、さらに「認知症である」と述べていき、あわせて認知症の説明をするのです。告知というよりも、むしろこうした繰り返しの説明が大切かもしれません。その際のコツは、少しずつ、相手が理解できるように、質問に真正面から答える、といったところかと思います。ところで最近では、軽度認知障害（MCI）、あるいはそれ以前の段階の方も受診されます。「認知症が心配だけれども、専門家からそうではないと否定してほしい」というお気持ちで来院される方が少なくないのです。たとえば、軽度認知障害（MCI）と診断された人に「あなたは確率的には4年以内に50％位の危険性で認知症になります」ということを正確にわかってもらうのは難しいことです。しかも、「白黒つけられない」とか「グレーゾーン」といった表現は、さらに不安を煽る可能性もあります。そこで「経過観察しないと断定できない」といった言い方をせざるを得ないことが少なからずあります。この辺りはケースバイケースになってきますね。3　患者の家族へどのように説明すればよいか？　また、家族が認知症であることやその治療に理解を示してくれない時にどう対応すればよいか？ 3　患者さんの家族への説明では、客観的事実をわかりやすく伝えることが基本であることは申すまでもありません。とは言っても初期例や、単身あるいは老々の当事者とご家族との間であまり行き来のない場合、ご家族が認知症である当事者の実態をよくわかっておられないことがあります。こうした場合にどうするかという問題には、結構難しいものがあります。Q1の回答でも述べましたが、近親者が病気だとは思いたくないこと（否認）、子どもさんの場合は認知症の親を看ていないと非難されるのではないかという気持ち、そうしたものが入り交じった思いが背景にあるかと思われます。こうした場合の現実的で着実な方法は、子どもさんにその親御さんと、数日ご一緒に過ごしていただくことかと思います。生活をともにすれば、どのような生活上の障害が出ているのかがよくわかるはずです。そうすれば子どもさんたちも、感情的には受け入れがたくても、認知症の現実を直視せざるを得ないというお気持ちになられることでしょう。そのうえで、今後の生活設計などについての話し合いを始めるとスムーズに行くかもしれません。4　若年性認知症の本人や家族にどのように対処すればよいか？　本人に告知する前に 親または子供に告知しておくべきか？4　若年性認知症の方の場合、事態はきわめて深刻ですから慎重に万全を期す必要がありますね。親や子あるいは配偶者など、ご家族の中でもキーパーソンと思われる人に同席してもらうのがよいかもしれません。一般的には当事者とこうした人との同席のほうが、食い違いや誤解を生じにくいと思われるからです。ここでは、対処・注目すべき内容について述べます。まず認知症という診断とその基礎疾患を告げ、その概要を説明することです。次に、治療法と予測される予後も大切です。また今後の経過の中で利用できる公的支援について、ソーシャルワーカーの方を介して説明してもらうことも欠かせません。仕事に就いておられるケースでは、就業をどのように継続するかはとても大きな問題です。会社の担当者も交えて相談する必要も生じることでしょう。さらに生命保険には高度障害、つまり死亡に準じて保険金を受け取れる制度がありますので、この点について伝えることも不可欠でしょう。住宅ローンについても、同様の手続きで対応ができるものと思います。5　認知症が専門外の場合（一般診療が中心の場合）、軽度の認知機能低下を見つける方法は？5　これはなかなか難しいご質問ですね。ここでは、見つけるための診察手技やテストではなく問診上の注目点を紹介します。多くの場合、当事者と一緒に生活している人が最初に異常に気づくものです。まずはそのような方に、機能低下の内容を尋ねてみることから始めるとよいでしょう。認知機能の領域には、記憶のみならず遂行機能、注意、視空間機能、推論、言語などが含まれます。記憶は最も気づかれやすいものです。同じ質問の繰り返し、確かに言ってあるのに「聞いてない」発言、約束を忘れた、などを中心に尋ねればよいでしょう。遂行機能や注意については、日常生活における「段取り」の能力、運転の際の慎重さなどが質問のポイントになるでしょう。また視空間機能については、いわゆる方向感覚について、当事者の生活範囲レベルに応じて質問すればよいでしょう。また「言いたい言葉が出てこない」とか、語彙の数、言い間違いといった言語面の質問も役立つことがあります。なお、生活面への注目も求められます。長年続けてこられた趣味を止めてしまったということがあれば、かなりの危険信号と思われます。また女性の場合、料理への注目も有用です。少しずつレパートリーが減る、味付けが下手になるといった変化が初期から見られることが少なくないからです。

対象ケアネット会員の内科医師500名方法インターネット調査実施期間2012年10月2日～10月8日Q1.認知症スクリーニング検査は何をお使いですか？（複数選択可)Q2.認知症診療において、判断を迷うことはありますか？（回答は1つ）Q3.認知症診療において、判断を迷った時どうしますか？（複数選択可）先生がこれまでに診療に関わった認知症患者さんやそのご家族に関して、記憶に強く残っているエピソードがございましたらお教えください（自由記入、一部抜粋）＜診断に関して＞もの忘れ等で受診しても、「年のせい」で片付けられて、診断が遅れている患者さんが多い。かかりつけ医も認知症を勉強して、専門医への紹介などで早期発見、早期治療に結び付ける診療が必要である。（開業医・内科・70歳代）外来診療で認知症だと気付かず、血糖・脂質異常悪化が認知症によるコンプライアンスの低下が原因だったと、入院して初めて気付いた事がある。（開業医・内科・50歳代）数年来、内科外来に通院しておられた独居の女性が、受診時はしっかりされているので誰も認知症を疑わなかった。ある時、急に身なりが乱れて来院し、しばらく後に腰痛で動けなくなって入院となった。その時になって初めて認知機能の低下と在宅での様子を知るに至り、驚くとともに深く反省したことがあった。（勤務医・内科・40歳代）アルツハイマー型認知症と思って加療していたが、他病で頭部MRIを行ったら、前頭側頭型認知症だった。臨床症状だけでなく、器質性変化もチェックが必要だと思った。（開業医・内科・50歳代）認知症としてきた人が甲状腺機能低下症であり、ホルモン剤で良好化した。（勤務医・内科・50歳代）もの忘れ専門外来を紹介したら脳腫瘍であった。 （開業医・内科・50歳代）薬物性甲状腺機能低下症による認知症。他院ではうつと診断されていた。（開業医・内科・40歳代）専門医にてレビー小体型認知症と診断された症例。 問診で何かおかしいが、HDS-Rは満点であった。結局、同居家族に注意深く観察してもらい診断に至った。 限られた時間内での診察では無理がある事を実感した。 （開業医・内科・60歳代）典型的な認知症で受診し、頭部CT検査にて3例が否定、硬膜下血腫2例、メニンギオーマ1例、いずれも手術にて改善し家族に感謝されたことがあります。（開業医・内科・50歳代）老夫婦で奥さんが認知症で来院されたが、実はご主人が認知症だった。（勤務医・内科・50歳代）＜治療に関して＞アルツハイマー型認知症は、たとえ内服治療等の治療を行っても、進行性に悪化する病気であることの理解が進んでいない。施設に入ったり、入院してしまうと、家族が途端に、無関心になってしまうか、上記の内容を理解せず、病状悪化がクレームにつながるケースも多い。（勤務医・内科・40歳代）「アルツハイマーの薬は進行を止めるだけで認知症が治るものではありません」と説明すると、治療を拒否されることが多い。（開業医・内科・50歳代）85歳の男性。めまいなど不定愁訴で来院。HDS-R13点。妻によると易怒的で攻撃性もあると困っておられた。頭部CTで陳旧性多発性ラクナ梗塞と前頭葉、側頭葉萎縮を認めた。認知症治療薬を開始し穏やかになった。転居のため転院することになり、奥さんに涙を流してお礼を言われた。（勤務医・内科・30歳代）重度の認知症の症状が、栄養代謝療法の施行により、生活意欲、注意など著明な改善を認めた症例の経験。（開業医・内科・50歳代）女性の患者さんで、急に自分の娘の顔がわからなくなり、自分の家にいるにもかかわらず帰ろうとして、娘が困り果て来院した。検査を予約すると同時に、娘からの要望もあり、薬物治療を開始した。治療早期より劇的に改善し、家事を積極的に手伝い、以前と変わらない母親になったと娘から感謝された。（開業医・内科・60歳代）抗認知症薬を投与して2ヵ月ほどして、今までまったく反応のなかった患者が、まともな受け答えをしたこと。（勤務医・内科・50歳代）＜その他＞夫が認知症になり、困惑して夫を叱ったりしていた妻に、患者に対して笑顔をみせることの重要さを説明し、実行してもらったところ、患者である夫も穏やかになり、夫婦の日常生活が改善されたという事例をいくつか経験している。（開業医・内科・40歳代）ロングスカートにつばの広い帽子で、何時も若々しく着飾ってくるおばあちゃん。お財布をなくしたの、転んだのと、楽しいエピソードをたくさん話してくれます。（開業医・内科・50歳代）危ないからと車を家族に取り上げられたのち、新車の軽自動車を購入し、ちょっと近所のスーパーに買い物に行くつもりだったが、（高速道路の）上り車線と下り車線とを間違えて、岡山から東京まで行き、東京の歩道に乗り上げ、警察に保護された。1日帰ってこないので家族が警察に届けを出していたため、すぐわかった。本人はどうやって行ったのか、まったく覚えておらず、高速道路料金も支払っていたようだし、事故もなかったようである。（開業医・内科・40歳代）動ける認知症の患者さんで、電車を乗り継いで他県で見つかった例があった。（開業医・内科・40歳代）自動車運転を禁止しても勝手に乗り回し、鍵を取り上げた際には配偶者に暴力をふるってどうしても乗ろうとした。（開業医・内科・60歳代）子供さんの親への思い入れがとても強く、お世話をする施設側として、その気持ちに添う事は大変だなと思う事が時としてある。（開業医・内科・60歳代）認知症で長年加療中で安定していた患者を、嫌がっていたデイサービスに行かせたところ、その日のうちに認知症が急速に悪化し、あっという間に奥さんも子どもの顔もすべて忘れてしまった事例。（開業医・内科・40歳代）まだ認知症について説明すればするほど引いてしまう家族は多い。また、初期の認知症患者に「あなたは認知症です」と告げるのがベストなのかは未だ疑問。（開業医・内科・50歳代）

亀田総合病院　卒後研修センター長片多 史明2012年10月11日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。昨年3月11日の罹災以降、亀田総合病院と南相馬市立総合病院は、縁あって様々な領域での連携や人的交流を深めている。初期研修とは、医師になって最初の2年間で義務付けられている、基本的な診療能力を修得するための研修のことである。この初期研修においても、南相馬市立総合病院は、亀田の研修医の短期地域医療研修受入れを行い、貴重な研修の場として機能してきた。同院の長年の夢は、南相馬市立総合病院として初期研修医を採用し、病院独自の研修プログラムで医師を育てることであった。そのためには、厚生労働省からの基幹型臨床研修病院の指定が必要だった。そして2012年9月7日、南相馬市立総合病院は、亀田総合病院の全面的な支援の下で、という条件付きで基幹型臨床研修病院の指定を受けることが出来た。2012年10月5日、私は南相馬市立総合病院にいた。亀田総合病院からの支援の一環として、来春からの研修開始に備えた会議に出席するためである。会議には、金澤幸夫院長を始めとする、多くの指導医、メディカルスタッフ、事務スタッフだけでなく、桜井勝延南相馬市長も参加されていた。「南相馬市全体で、地域として本気で医師育成に取り組もう」という強い意思が感じられた１時間半の会議であった。研修医を育てるための鍵の一つは、指導医である。同院には、金澤院長、及川友好副院長、根本剛医師をはじめ、多くの志高く、熱い指導医が集まっている。病院として、プログラムとしての初期研修医募集は初めてではあるが、獨協医科大学で准教授を務めておられた神経内科の小鷹昌明医師、旭中央病院で長年研修医指導の中心的役割を担ってこられた呼吸器科の神戸敏行医師、亀田総合病院から出向中の原澤慶太郎医師、ホールボディーカウンターを用いた検診や放射線健康カウンセリングに取り組んでいる東大医科研の坪倉正治医師など、研修医の指導経験が豊富な医師も多い（原澤・坪倉両医師は、亀田初期研修プログラムの修了生でもある）。今回の南相馬訪問では改めて、来春からスタートする同院の初期研修プログラムの高いポテンシャルを実感することが出来た。南相馬市立総合病院の初期研修プログラム開始にあたり、亀田総合病院は、26年間の初期研修の歴史で培われたプログラム立ち上げや研修医教育のノウハウの提供だけでなく、亀田で開催される教育プログラムのインターネット中継、初期研修2年次での亀田での4ヶ月間の院外研修、指導医同士の交流など、全面的なサポートを行う予定である。現在、南相馬市立総合病院の初期研修プログラムは、来年4月研修開始の1期生を募集中である。プログラムが認可されたのは先月であり、十分な広報期間がなかったにも関わらず、先日発表されたマッチング中間公表では定員2名のプログラムに、1名の1位希望者が応募してくれた。今、南相馬市立総合病院は、自院で採用する初期研修医を初めて迎えることへの期待に溢れている。マッチングの希望順位登録最終締切まではもう時間がないが、まだ1期生募集は継続中である。また、医学部1～5年生の見学や実習も随時受入れている。南相馬での初期研修に興味を持った医学生の皆さんは、ぜひ病院を訪れ、指導医の実力に触れ、プログラムの可能性を肌で感じて欲しい。さらに同院では、全国の基幹型研修病院からの地域医療研修の研修医受入れも積極的に行っている。南相馬市立総合病院での研修は、被災地の医療が抱える様々な問題点を身をもって学ぶことの出来る貴重な機会である。より充実した地域医療研修の受入れ先を探している基幹型病院があれば、ぜひ金澤院長に打診して頂きたい。熱意と実力があり、志の高い指導医が集まれば、地方の医療機関であっても必ず初期研修医は集まる。現場でしっかり動ける医師を、地域全体で育てていく挑戦が、今この南相馬で始まろうとしている。