認知症をめぐる精神神経症状は、介護者のストレス、および施設入所を決定付ける主要因子である。しかし、その有病率、また薬物療法や介護者ストレス、さらにプライマリケア資源利用との関連については、ほぼ不明である。ドイツ・ロストック大学のStefan J. Teipel氏らは、プライマリケア介入試験から抽出したサンプルで、それらを明らかにする検討を行った。結果、プライマリケアの介入デザインにおいて、さらなる精神神経症状への介入を強調する所見が得られたことを報告した。International Psychogeriatrics誌オンライン版2014年9月23日号の掲載報告。　研究グループは、プライマリケア介入試験から抽出したサンプルで、精神神経症状の頻度を評価した。患者は、それぞれのプライマリケア医によって認知症スクリーニングを受けていた。試験担当看護師が、往診時にNeuropsychiatric Inventory（NPI）を用いた代行面談調査を行い、患者176例の精神神経症状を評価。さらに、全般的な症状（MMSE評価による）、生活の質（QoL-AD）、認知症サービスの利用（RUD）、介護者のストレス（BIS）、向精神薬療法に関するデータを入手して分析した。分析は、線形混合効果モデルにて、担当医が一般診療所の医師であった患者集団を取り込んで行われた。主な結果は以下のとおり。・臨床的に重要な精神神経症状（NPIスコア4以上）を有していた患者は、約53％であった。・NPIスコア高値と認知障害がより重度であること、介護者ストレスがより高いこと、患者の介護サービス利用がより多いこととの間に、有意な関連が認められた。・一方で、NPIスコア高値と、プライマリケア医の正式な認知症診断との関連はみられなかった。・抗精神病薬の使用は、NPIスコア高値（とくに非精神病領域）と関連していた。・以上、スクリーニングで認知症陽性であったプライマリケア集団において、精神神経症状は、サービス利用や介護者ストレスとの関連が認められた。・ガイドラインの推奨とは対照的に、抗精神病薬の使用は、非精神病性の行動症状の領域と関連していた。関連医療ニュース 日本では認知症への抗精神病薬使用が増加 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット 認知症タイプ別、各認知機能の経過を比較  担当者へのご意見箱はこちら

認知症患者さんのご家族へのアドバイス履物の着脱一方の踵を上げさせ半脱ぎ状態にし、次に反対足で同じことをして、改めて足を上げてもらう。上がりかまちと垂直方向に手すりを付けて利用すると楽になる。監修：筑波大学 医学医療系臨床医学域精神医学 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.朝田 隆氏

認知症患者さんのご家族へのアドバイス洗顔・歯磨き顔が洗えない、「水をかける」がわからない。正面でやって模倣を促しても難しいので「こうだよ」と手を添えて動作を示す。進行すると濡れタオルを渡して代用させたり、パウダーのついた歯ブラシを手渡すことも必要。男性の髭剃り剃りやすいところだけ、一点集中となりがち。剃るべき顔の部分に髭剃り器を当てて指示する。監修：筑波大学 医学医療系臨床医学域精神医学 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.朝田 隆氏

認知症患者さんのご家族へのアドバイス入浴シャンプーは、シャンプーキャップを使用すれば楽。体はスポンジやタオルではなく、手に洗剤をつけて体を洗わせるとうまくいくこともある。協力してもらえたら褒めてあげるのがコツ。監修：筑波大学 医学医療系臨床医学域精神医学 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.朝田 隆氏

認知症患者さんのご家族へのアドバイス徘徊予防直接的に抑えることは難しいので「安全な徘徊」ができるように対策を立てる。洋服に名前や連絡先を入れた名札をつける。GPS機能のついた携帯電話を持たせておく。事前に防ぐ方法として、玄関や出入口に赤外線センサーをつけておく、外出を連想させる靴やバッグなどを目に付くところに置かないなど。徘徊しやすい時間帯がある場合は、誘って散歩してみる。監修：筑波大学 医学医療系臨床医学域精神医学 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.朝田 隆氏

認知症患者さんのご家族へのアドバイス徘徊・行方不明に気づいたときの対応① いつまでいたか・服装を確認② 履物の確認・持参した物品の点検③ 内外の人からの情報収集④ 自宅内外の捜索・近所や知人に捜索協力要請⑤ 車などを使い、近所や考えられる行き先を捜索⑥ 警察への捜索願いを出す際は上記の情報を添える監修：筑波大学 医学医療系臨床医学域精神医学 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.朝田 隆氏

認知症患者さんのご家族へのアドバイス掃除やらせてみせて褒めれば気持ちがよくなったという記憶から、さらなるやる気につながる。広いところは難しくても、トイレや洗面所などの狭いところなら結構できる。爪切りペンチのように使うタイプのハサミの形をした爪切りがよい。監修：筑波大学 医学医療系臨床医学域精神医学 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.朝田 隆氏

本邦では、心原性脳塞栓症をはじめとする脳塞栓症が増加している。それとともに、抗凝固薬の使用機会は増加している。抗凝固薬の中でもワルファリンは長年にわたり臨床で使われ、脳塞栓症の発症リスク減少のエビデンスを有する基本薬である。反面、その出血リスクなどから過小使用が問題となっており、ワルファリンのモニタリング指標であるPT-INRを至適治療域内へコントロールしなければならない。今回は、PT-INRを診療現場で簡便に測定できるPOCT（Point Of Care Testing)機器コアグチェックを用いた迅速測定の有用性について、製造元および販売元であるロシュ・ダイアグノスティックス株式会社、エーディア株式会社に聞いた。そこには、単なる検査に留まらないメリットがあった。PT-INRの測定環境と高まるニーズ2013年12月、日本循環器学会より「心房細動治療(薬物)ガイドライン（2013年改訂版）」が発表された。新ガイドラインでは、NOAC（Non vitamin K antagonist Oral Anticoagulants）を新たに追加し、CHADS２スコアに応じて推奨度とエビデンスが示されている。CHADS2スコア2点以上の場合は、ワルファリンが推奨されている。これらの患者は、塞栓リスク、出血リスクともに高いといわれ、きめ細かな服薬調整が必要となる。日本循環器学会や日本血栓止血学会も、ワルファリンを有効かつ安全に使うため、モニタリング指標PT-INRの測定を推奨しており、その重要性はますます高まっていくと考えられる。通常、院内に検査室を持たないクリニック等では、PT-INRを外注検査で測定しているケースが多い。外注検査の場合、検査結果が得られるまでに時間がかかる。そのため検査結果のフィードバックのために、患者に再来院させるという負担を強いることもある。簡単、短時間、どこでも測れるPT-INRそのようななか、コアグチェックは2007年PT-INRをその場で測定できるPOCT機器として発売された。一般医療機器としては、XSとXSプラスの2種類が承認されている。いずれの機種も、メモリー機能を備えており（XSで300件、XSプラスで2,000件）、患者の経時的な測定数値を確認することができる。また、電池での使用が可能なため、さまざまな状況や場所で使用できる。一般医療機器としては、コアグチェックXSとコアグチェックXSプラスがある。ほかに植込型補助人工心臓（非拍動流型）装着患者の血液凝固能自己測定用にXSパーソナルがある。（写真提供：ロシュ・ダイアグノスティック株式会社、エーディア株式会社）測定方法はいたって簡単である。専用のテストストリップを機器に挿入し、10μLの血液を滴下するだけでPT-INRを測定できる。検査結果は開始から約1分で得ることができる。操作は、専用のテストストリップを挿入、血液（10μL）をテストストリップに滴下すると、自動的に測定が始まる。検査結果は開始から約1分で得られる。コアグチェックは、キャリブレーションの手間がなく、試薬有効期限警告などエラー防止機能も備わっている。また、院内検査、外注検査との良好な相関が得られており、正確性についても高い評価を受けている。コアグチェックXS測定手技を動画で紹介7’05”（動画提供：エーディア株式会社）PT-INR迅速測定がもたらすメリットワルファリンの効果には、個人差があるといわれ、食事、併用薬、体調変化、生活状況でも変動する。たとえば外注検査の場合、検査結果が得られるまでに時間がかかるため、出血傾向などのリスクがあっても、速やかな投与量の調整が難しい。コアグチェックを用いたPOCTにより、受診時に適切な指示を出すことが可能となり、より厳密で質の高いワルファリン管理が期待できる。実際にコアグチェックを使用している医師はどう感じているのだろうか。使用者の意見には、“使いやすい”、“その場で結果がみられて便利”など、好評なものが多いようだ。また、電池使用でどこでも測定可能なので、最近では訪問診療で用いるケースも増えているという。さらに、医師が前回値と現在値を確認の上、診察してくれることで、患者のワルファリン服用への理解が深まり、アドヒアランスも向上するといった恩恵もあるという。アドヒアランス不良は重大な問題であり、そういう観点からも大きなメリットがあるようだ。加えて、その場で測定し結果を説明してくれることで、患者の医師への評判があがるケースもみられる。コアグチェック導入によりワルファリン管理が向上した実際に外来診療でコアグチェックを活用することにより、PT-INR管理が向上したエビデンスが報告されている1)。この試験は、大阪府内の外来クリニック8施設を対象に、POCT導入前後のTTR（Time in Therapeutic Range：治療域内時間）をレトロスペクティブに比較検討したものである。その結果、TTRは、導入前の51.9%から69.3％へと改善された。内訳をみると、INR治療域を上回った時間はPOCT導入前後で同程度、INR治療域を下回った時間はPOCT導入後有意に改善された。つまり、出血イベントの危険性を増やすことなく、血栓イベントの予防効果の改善が示された。画像を拡大する画像を拡大するPOCT導入後のTTRは、導入前に比べ有意に改善（51.9% vs. 69.3%, p

※タイトルを選ぶとお好きなチャプターからご覧いただけます。PCI後のステントでは血小板を主体とする動脈血栓、心房細動による血栓塞栓症では静脈血栓をケアする。では心房細動合併患者のPCI後はどうすべきか？永年にわたり議論を呼ぶこの話題について、本年9月の欧州心臓病学会（ESC2014）での発表内容を含め最新の情報を北里大学 循環器内科学 教授 阿古 潤哉氏がレビューする。 チャプター（順次公開）1.Af患者PCI後の血栓症2.Triple therapyは必要か？3.ワルファリンはどこまで効かせる？4.NOACは？5.BMS vs DES?6.1年後はOACのみか、OAC+APTか？

　2014年9月19日、アルツハイマー型認知症（AD）治療薬アリセプト（一般名：ドネペジル）について、レビー小体型認知症（DLB）の効能・効果が承認された。都内で10月8日に開催されたエーザイ株式会社によるプレスセミナーでは、横浜市立大学名誉教授の小阪 憲司氏と、関東中央病院 神経内科部長の織茂 智之氏が講演した。世界で初めてDLB例を報告し、DLB家族を支える会の顧問でもある小阪氏は、「DLBは最もBPSD（行動・心理症状）を起こしやすい認知症であり、患者さんの苦しみも強く介護者の苦労も多い」と述べ、患者さんや介護者のQOLを高めるため、早期診断・早期治療の重要性を強調した。DLBは誤診されやすく、診断にはDLBの特徴を知ることが必要である。本稿では、織茂氏の講演からDLBの特徴を中心に紹介する。レビー小体型認知症とアルツハイマー型認知症の違い　剖検例の検討では、認知症例のうちDLBが12～40%を占める。わが国の久山町研究の剖検例ではDLBが41.4%と報告されており、従来認識されているより患者数は多いと考えられる。　織茂氏はまず、ADとは異なるDLBの特徴として、記憶障害の発症前に多くの身体症状が発現することを挙げた。90例のprobable DLB患者での検討では、記憶障害発症の9.3年前から便秘が、4.8年前からうつが、4.5年前からレム睡眠行動異常症が発現していたと報告されている。　DLBの症状の特徴として、以下の5つが挙げられる。1）幻視を主体とする幻覚2）パーキンソン症状（手足が震える・四肢が硬くなる・動作が遅くなる・歩行障害）　ADでは発現しないため、これらの症状が発現すればDLBを疑う。3）認知機能の変動が大きい4）自律神経症状（血圧の変動・排尿障害・消化管運動障害・発汗障害など）　ADでは発現しない。起立性低血圧による転倒骨折・頭部外傷、食事性低血圧による誤嚥、臥位高血圧による心臓・腎臓への負担や脳出血の危険がある。消化管運動障害としては、便秘のほか、時にイレウスを起こす危険がある。発汗障害としては、発汗減少や発汗過多が起こり、うつ熱、体温が外気温に左右されやすいなどがある。5）レム睡眠行動異常症　DLBでは病早期からみられるのに対し、ADではまれである。DLBを早期診断する努力の必要性を指摘　織茂氏は、DLBの臨床診断基準（CDLBガイドライン）における重要な点として、まず、必須症状である進行性認知機能障害について、病初期には記憶障害が必ずしも起こらないことを強調した。　DLBの診断基準では、3つの中核症状（認知機能障害の変動・繰り返す幻視・特発性パーキンソン症状）のうち2つあればprobable DLBと診断される。また、中核症状が1つでも、レム睡眠行動異常症、抗精神病薬への重篤な過敏性などの示唆的所見が1つ以上あればprobable DLBと診断される。　画像診断における特徴としては、脳MRI画像においてDLBでの海馬の萎縮はADほどではないという。また、MIBG心筋シンチグラフィにおいては、DLBは心臓が黒く写らないことからADとの鑑別が可能である。脳血流シンチグラフィやドパミントランスポーターシンチグラフィにおいても、ADとの違いが観察される。　小阪氏は、DLBの診断のポイントとして、認知症の存在にとらわれすぎないこと、早期には認知症が目立たないことが多いこと、特有な幻視・レム睡眠行動異常症・パーキンソン症状に注目することを挙げた。そのうえで、軽度認知障害のレベルでDLBを発見する努力の必要性を指摘している。DLBではさまざまな症状に対して適切な治療が必要　DLBでは、認知機能障害のほか、BPSD、パーキンソン症状、血圧変動や排尿障害などの自律神経症状など、さまざまな症状がみられることから、それぞれに対して治療を行う。　そのうち、認知機能障害に対しては、ADと同様、アセチルコリンの減少を防ぐコリンエステラーゼ阻害薬が有効である。DLBでは、中隔核のアセチルコリン系の神経細胞数がADより減少しているという。　織茂氏は、DLBではさまざまな症状に対して適切な治療が必要であるとし、また、薬剤治療を開始するときは、過敏性を考慮して少量から始めるよう注意を促した。

　低用量の魚油（EPA＋DHA 1,080mg[3カプセル/日]）は、てんかん発作を抑制し、その改善効果は薬剤抵抗性てんかん（DRE）における抗てんかん薬に関する最近の試験結果と同程度であったことが示された。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のChristopher M DeGiorgio氏らによる低用量と高用量をプラセボと比較した第II相無作為化クロスオーバー試験の結果、報告された。高用量魚油に関する試験はこれまでにも行われているが、その効果は示されていなかった。今回の結果を踏まえて著者は、「低用量魚油はてんかん発作を抑制し、てんかん患者の健康を改善することが示された」と述べ、「DREにおける低用量魚油（1,080mg/日未満）の大規模な無作為化試験の実施が正当化された」とまとめている。Journal of Neurol Neurosurg Psychiatry誌オンライン版2014年9月8日号の掲載報告。低用量魚油でてんかん発作頻度が33.6％低下　n-3脂肪酸は、神経興奮性を抑制し、てんかん発作を抑制することが動物モデルにおいて示されている。これまで、高用量魚油投与について、DREにおける2件の無作為化試験が行われたが、いずれもネガティブな結果が示されていた。　本検討で研究グループは、低用量と高用量の魚油の第II相無作為化クロスオーバー試験を行い、低用量または高用量魚油、てんかん発作を抑制もしくは心血管系を改善するかどうかを調べた。　試験は、24例のDRE患者を対象とし、低用量または高用量の魚油vs. プラセボ（コーン油、リノール酸）で検討。クロスオーバー期間は3期を設定し、試験は投与期間3期（各10週間）とウォッシュアウト期間2期（各6週間）の計42週間にわたって行われた。全被験者は、二重盲検下で無作為化され、異なるシーケンスでプラセボ、高用量、低用量の投与を受けた。主要アウトカムは、全てんかん発作頻度の割合変化であった。　低用量または高用量魚油がてんかん発作を抑制するかどうかを調べた主な結果は以下のとおり。・低用量魚油は、プラセボと比較して、てんかん発作頻度を33.6％低下した。・また、低用量魚油は、血圧を緩やかだが有意に低下した。・高用量魚油は、てんかん発作の抑制についてプラセボとの差がみられなかった。心血管リスク因子の改善も認められなかった。関連医療ニュース どの尺度が最適か、てんかん患者のうつ病検出 うつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」 統合失調症の再発予防、ω-3脂肪酸＋α-LAは有用か

※タイトルを選ぶとお好きなチャプターからご覧いただけます。新たな抗血小板薬および抗凝固薬が続々と登場している近年。これらを有効に活用するためには、血栓症の病態とそれに対応する薬剤のメカニズムを把握する必要がある。今回は止血のメカニズムから抗血栓薬の基本までを血液のスペシャリスト北里大学 医学部 血液内科学 宮崎浩二氏が解説する。チャプター（順次公開）1.止血のメカニズム2.病的血栓症3.動・静脈血栓のちがい4.抗血栓薬の基本覚えておくと便利な抗血栓薬（PDF）　：宮崎浩二氏監修

CareNet.comでは特集「内科医のための血栓症エッセンス」を配信するにあたって、会員の先生方から血栓症診療に関する質問を募集しました。その中から、脳梗塞に対する質問に対し、北里大学 西山和利先生に回答いただきました。今回は、"かくれ脳梗塞"に抗血小板薬を使うべき？緊急を要する場合の見極めと対処法は？、高齢患者の内服コンプライアンスを改善するには？についての質問です。俗に使われている言葉で「かくれ脳梗塞」がありますが、かかる病態に抗血栓療法として、抗血小板薬を使う必要性（エビデンスではなく、病理学的な意味）を御教授ください。俗に言う「かくれ脳梗塞」とは、側脳室周囲に無症候性に多発するラクナ梗塞のことかと思います。これを想定して回答いたしますと、ラクナ梗塞に対する抗血栓療法の適応はあります。保険適応としてもラクナ梗塞には抗血小板薬は適応ありとなっていますし、治療ガイドラインでも同様です。ですので、「かくれ脳梗塞」が有症候性であれば、治療の適応があるわけです。脳梗塞の直接的な症状である片麻痺や構音障害などがなくても、「かくれ脳梗塞」に伴う認知症やパーキンソン症候群などがある場合は、ある意味で有症候性と考えられますので、治療の対象と考えるべきです。しかしながら、全くの無症候性の「かくれ脳梗塞」の場合に治療の適応があるかどうかはcontroversialです。年齢相応の「かくれ脳梗塞」の場合に、敢えて抗血小板薬を使用すべきかどうかについては明確な推奨はありません。日本人では抗血小板薬、特にアスピリン、による脳出血の合併が多いので、軽度の「かくれ脳梗塞」では無用なアスピリンの使用は避けるべきです。ラクナ梗塞型の「かくれ脳梗塞」は高血圧に基づく脳梗塞が多いわけですので、抗血小板薬投与ではなく、むしろ厳格な高血圧の治療を最初に行うべきであると考えられます。年齢相応を超えるような「かくれ脳梗塞」がある場合には、厳格な降圧療法などを行ったうえで、それでも「かくれ脳梗塞」が増加する場合には、抗血小板薬の使用を検討すべきでしょう。その場合、日本人ではアスピリンは脳出血や頭蓋内出血の合併が欧米よりもはるかに多いことが知られていますが、シロスタゾールやクロピドグレルはこうした出血性合併症が少ないというデータがあります。薬剤を選択する上での参考になるかも知れません。緊急を要する場合の見極めと対処法は？脳梗塞は、新規発症の場合は常に緊急の対応を要します。なぜなら、血管が閉塞して生じる脳梗塞では、血管再開通を得て完治をめざすには、発症からの数時間がカギであるからです。ではどのように脳卒中急性期と診断するかですが、急に生じた次のような症状は脳梗塞や脳卒中の可能性があるので、すぐに対応が必要であると考えていただきます。片麻痺（片側半身の運動麻痺）片側の感覚障害、構音障害（話しにくさ）運動失調発症から4.5時間以内であれば、rt-PA（recombinant tissue plasminogen activator）（アルテプラーゼ）静注療法による脳梗塞への超急性期治療が可能かもしれません。また最近ではカテーテルを用いた血栓回収治療などの血管内治療も普及しつつあります。こうした超急性期の治療が奏功すれば、脳梗塞の症状は劇的に改善します。ですので、発症後の時間が浅い脳梗塞症例では緊急で専門医療機関を受診させる必要があります。rt-PA静注療法に関しては、医療機関に到着してから治療開始までに行う検査などに1時間程度かかることが一般的です。発症後4.5時間を経過してしまうと、rt-PA静注療法の効果が減じるだけでなく、治療に伴う脳出血などの合併症の率が跳ね上がります。ですので、発症後4.5時間以内に治療開始というのが本邦でのルールであり、そのためには急性期医療機関に発症後3.5時間以内に到着できるかどうかが治療適応判定の目安になります。睡眠中に発症した脳梗塞など、いつ脳梗塞を発症したのか判然としないの症例もいます。そのような場合には、最後にその患者さんが元気だったことが確認できている時間（これを最終未発症時間と呼びます）をもって発症時間と計算するルールになっています。たとえば、目が覚めた時に片麻痺になっていた症例であれば、睡眠前に元気だったことが確認されている時間をもって発症時間と推定するわけです。高齢患者の内服コンプライアンスを改善するにはどのようにしたらよいのか？高齢者における内服のコンプライアンス不良、これは抗凝固薬に限らず、大きな課題です。若年者や中年までの患者さんでの内服コンプライアンス不良は、仕事や家事が忙しいといった理由が多いようです。ですので、内服回数を少なくしたり、内服しやすい時間帯に内服できるような工夫をしたり、出先でも内服できるような剤型にしたり、ということが大切です。一方、高齢患者での内服コンプライアンスは上記の事項以外にも、認知症のために内服を忘れる、といった理由もあるようです。これに対しては介護者が内服忘れが生じないように協力することが必要ですし、医療機関への受診頻度を上げて、適切に内服しているかどうかの確認をかかりつけ医がまめに行っていくことも重要でしょう。もちろん、高齢患者においても、内服回数が少なくてすむように工夫する、合剤を利用して錠数を減らす、といったことはコンプライアンスの改善につながると考えられます。

　運動認知リスク症候群（MCR）とは、遅い歩行速度と軽度の認知異常を特徴とし、各国で新しく説明されている前認知症症候群である。米国・イェシーバー大学のJoe Verghese氏らは、MCRの頻度および認知症との関連を明らかにすることを目的に、17ヵ国の22コホートのデータを基に解析を行った。その結果、MCRは高齢者で頻度が高いこと、MCRは認知機能低下を強力かつ早期に予測しうることを報告した。Neurology誌2014年8月号の掲載報告。MCRとは認知機能低下に対する強力かつ早期のリスクファクター　本研究の目的は、MCRの頻度および認知症リスクとの関連を報告することである。17ヵ国の22コホートから、認知症および認知障害のない60歳以上の成人2万6,802例のデータを収集し、MCRに関する併合解析を行った。また、4件の前向きコホート試験から、ベースラインのMini-Mental State Examination（MMSE）スコアが25以上の、認知症を認めない4,812例のデータを収集し、認知障害（MMSEスコアが4ポイント以上低下）発症リスクおよびMCRに関連する認知症リスクについて、交絡因子補正後Coxモデルを用いて検討した。　MCRに関する併合解析を行った主な結果は以下のとおり。・ベースライン時、2万6,802例中2,808例がMCRと判定された。・MCRの有病率は9.7%（95％信頼区間[CI]：8.2～11.2％）であった。・MCRの有病率は高齢者で高いことが示されたが、性差は認められなかった。・併合サンプルにおいて、MCRは認知障害の発症リスクを予測した（補正後ハザード比[aHR]：2.0、95％CI：1.7～2.4）。個々のコホートにおけるaHRsの範囲は1.5～2.7であった。・併合サンプルにおいて、MCRは認知症の予測因子でもあった（aHR：1.9、95％CI：1.5～2.3）。・早期認知症およびその他の前認知症症候群を併せ持つ者など、認知障害の可能性を有する被験者を除外した後も、この結果は一貫して認められた。・以上より、MCRは高齢者に多くみられ、認知機能低下に対する強力かつ早期のリスクファクターであった。この臨床的アプローチは、ハイリスク高齢者を特定するさまざまな局面において、容易に適用可能と思われる。関連医療ニュース 認知症タイプ別、各認知機能の経過を比較 アルツハイマーの早期発見が可能となるか 治療介入により認知症発症率はどこまで減らせるか？  担当者へのご意見箱はこちら

※タイトルを選ぶとお好きなチャプターからご覧いただけます。虚血性疾患といえば心臓疾患が注目されがちであるが、日本人では心筋梗塞よりも脳梗塞が圧倒的に多い。その発症率は米国人の3~4倍であることは意外と知られていない。今回は、分類から二次予防の抗血栓療法まで、脳梗塞の基本情報を同領域のスペシャリスト北里大学 神経内科学 教授 西山 和利氏がレクチャーする。チャプター（順次公開）1.脳梗塞の疫学2.脳梗塞再発の危険因子とは3.心原性脳塞栓症の二次予防4.非心原性脳梗塞の二次予防5.人種差と抗血栓療法

　オランダ・アムステルダム大学医療センターのLL Smits氏らは、認知症のタイプ別に認知機能低下の経過を長期に観察し、コントロールと比較検討した。その結果、認知症のタイプにより記憶、言語、注意、実行機能、視空間機能、全般的認知などの低下において、それぞれ特徴がみられることを報告した。今回の結果について著者は、「アウトカム評価として神経精神学的データを使用するケースが増えているため、認知症自然経過の推定は、臨床試験をデザインするうえで重要な意義がある」と考察している。Psychological Medicine誌オンライン版2014年9月17日号の掲載報告。　研究グループは、認知症の各タイプにおける認知機能低下の経過をコントロールと比較検討する長期観察研究を行った。アルツハイマー病（AD）患者199例、血管性認知症（VaD）患者10例、レビー小体型認知症（DLB）患者26例、前頭側頭型認知症行動バリアント（bvFTD）患者20例、前頭側頭型認知症言語バリアント（lvFTD）患者15例、およびコントロール112例を対象とし、Mini-Mental State Examination（MMSE）を用いて5つの認知ドメイン（記憶、言語、注意、実行機能、視空間機能）と、全般的認知を評価した。すべての被験者に対し、2回以上の神経精神学的評価を行った（中央値2回、範囲：2～7回）。神経精神学的データは、コントロールのベースライン状況をリファレンスとし、zスコアに標準化。年齢、性別、学歴で調整し、線形混合モデル（LMMs）を用いて、各認知症タイプにおけるベースラインの認知機能および経過に伴う認知機能低下を推定した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時、認知症患者はコントロールに比べ、視空間機能を除くすべての認知ドメインの機能が不良であった（p＜0.05）。なお、視空間機能は、AD患者とDLB患者のみで障害がみられた（p＜0.001）。・追跡期間中、AD患者ではすべての認知ドメインで機能の低下が認められた（p＜0.001）。・ DLB患者では、言語と全般的認知を除くすべてのドメインで機能の低下がみられた。・bvFTD患者では記憶、言語、注意および実行機能において急速な低下がみられた（すべてp＜0.01）。一方、視空間機能はほぼ安定していた。・lvFTD患者では、主に注意と実行機能の低下がみられた（p＜0.01）。・VaD患者では、注意と実行機能の低下がみられた。関連医療ニュース 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能 日本人若年性認知症で最も多い原因疾患は：筑波大学  担当者へのご意見箱はこちら

CareNet.comでは特集「内科医のための血栓症エッセンス」を配信するにあたって、会員の先生方から血栓症診療に関する質問を募集しました。その中から、脳梗塞に対する質問に対し、北里大学 西山和利先生に回答いただきました。今回は、一般内科初診で血栓症を疑うべき注意すべき訴え、アテローム血栓性梗塞とラクナ梗塞の境界、アスピリンは心原性血栓症に対しては効果が弱い？について回答いただきます。一般内科初診で血栓症を疑うべき注意すべき訴えとして、どういったものがありますか？脳血栓症、即ち脳梗塞、を疑うべき注意点というご質問を拝聴しました。次のような症状が出現している場合に、脳梗塞を疑いましょう。片側半身の運動麻痺片側半身の感覚障害話にくさ（構音障害や失語）運動失調また脳梗塞の特徴は、症状が急性に発症するということです。ですので、上記のような症状が突然に出現したと患者さんが訴える場合には、脳梗塞や脳出血などの脳血管障害を疑い、専門医療機関を受診させる必要があります。専門医療機関としては、神経内科、脳神経外科、脳卒中科などを標榜している病院が望ましい受診先と考えられます。一方で、一般医家の先生にも誤解があるのが、めまいや頭痛を訴える患者で脳梗塞を考えるべきかどうかです。即ち、めまいという症状は、それ単独では脳梗塞の症状とは考えません。運動失調や構音障害などを合併する眩暈は脳梗塞の可能性がありますが、めまい単独の場合は耳鼻科疾患である可能性が高く、眩暈だけを生じる脳梗塞というものは稀と考えられています。また、頭痛も脳梗塞の症状としては頻度の低い症状です。頭痛を呈する脳血管障害はくも膜下出血や脳出血ですが、脳梗塞では頭痛を呈するものは、動脈解離に起因する脳梗塞など稀な病態ですし、動脈解離を伴う脳梗塞であっても頭痛だけ単独で生じることということは稀です。よって、頭痛や眩暈だけの患者では脳梗塞を積極的に疑う必要はありません。脳梗塞はアテローム性動脈硬化ですが、ラクナ梗塞との明確な境界はあるのですか？非心原性脳梗塞にはラクナ梗塞とアテローム血栓性梗塞があります。この二つはいずれも動脈硬化に伴う脳梗塞ですが、病態には明確な違いがあります。ラクナ梗塞は、脳実質をつらぬくように走行する穿通枝と呼ばれる細い動脈の閉塞で生じる脳梗塞です。ラクナ梗塞は閉塞する動脈が細いために、頭部MRI画像などの画像検査では直径15㎜以下のサイズとして検出されます。一方、アテローム血栓脳梗塞は、主幹動脈の狭窄や閉塞によって生じる脳梗塞であり、脳梗塞が生じる部位が穿通枝ではありません。脳梗塞巣は主幹動脈の走行にそって広範囲にわたり、脳梗塞のサイズもラクナ梗塞よりも大きくなることが多いです。このように脳梗塞の出現する部位、梗塞のサイズによって、ラクナとアテロームは区別することが可能です。またMRA（magnetic resonance imaging angiography）や脳血管撮影などで脳の主幹動脈の狭窄度を調べることで、ラクナ梗塞とアテローム血栓性梗塞を区別することができます。即ちラクナ梗塞では主幹動脈に狭窄が乏しいわけですが（穿通枝は血管撮影でも描出は困難）、アテローム血栓性脳梗塞では主幹動脈に狭窄が存在しているわけです。アスピリンは心原性血栓症に対しては効果が弱いのでしょうか？昨今の大規模研究の結果では、アスピリンは心原性脳塞栓の予防に関しては効果が弱いというよりも、効果がないというのが真実に近いと考えられています。大規模研究では、アスピリン投与群でもプラセボ群よりも脳梗塞発症率は減じているように見えます。が、これは対象症例が心原性脳塞栓以外の脳梗塞、即ちラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞を発症することもあり、アスピリンはこのような非心原性脳梗塞の部分に対しての予防効果があるため、一見するとアスピリンが心原性脳塞栓の予防においても一定の効果があるようにみえるだけです。最近の知見では、アスピリンは心房細動に起因する心原性脳塞栓症を予防する効果はないと考えるのが妥当なようです。そのため、心房細動に対する最近の治療ガイドラインでは、抗血栓療法の中からアスピリンは削除されて、抗凝固療法のみが推奨されるようになっています。