認知障害は視覚・聴覚の両方の障害のある人で最も多くみられ、この二重の感覚障害と認知障害のある人では死亡率が高いことが、人間環境大学（愛知県）の三徳 和子氏らの集団ベースのコホート研究で示された。BMC geriatrics誌2016年5月27日号に掲載。　高齢者では視覚と聴覚の障害が多く、また認知障害も懸念される。著者らは、介護保険受給者において、視覚および聴覚障害が認知機能障害と死亡率に関連するかどうかを評価した。　著者らは、郡上市介護保険データベースにおける65歳以上の1,754人（平均追跡期間4.7年）のデータを分析した。訓練を受け認定された研究者が国の評価ツールを使用して感覚障害や認知障害を評価し、また視覚障害と聴覚障害を5段階のスケールで測定した。認知機能はコミュニケーション/認知と問題行動で評価した。視覚・聴覚障害と認知障害との関連について、オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を推定するためにロジスティック回帰分析を行い、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて死亡率のハザード比（HR）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・高齢者1,754人のうち、773人（44.0%）は感覚機能が正常であり、252人（14.4％）は視力障害、409人（23.3％）は聴覚障害、320人（18.2％）は二重の感覚障害があった。・潜在的交絡因子調整後において、感覚機能正常者と比べた認知障害のオッズ比は視力障害者で1.46（95％CI：1.07～1.98）、聴覚障害者で1.47（同：1.13～1.92）、二重の感覚障害者で1.97（同：1.46～2.65）であった。・感覚機能と認知機能が正常な人と比べ、二重の感覚障害と認知障害のある人の全死亡率の調整HRは1.29（同：1.01～1.65）であった。

　女性においては、片頭痛は心血管疾患の重要なリスク因子と考えるべきであるという。ドイツ・ベルリン大学附属シャリテ病院のTobias Kurth氏らが、20年以上追跡した前向きコホート研究の米国看護師健康調査II（Nurses' Health Study II：NHS II）のデータを解析し、片頭痛と心血管イベントとの間に一貫した関連が認められたことを踏まえて報告した。片頭痛は虚血性脳卒中のリスク増加と関連していることは知られていたが、冠動脈イベントや心血管死との関連はほとんど示されていなかった。著者は、「今後、片頭痛患者の将来の心血管疾患リスクを低下させる予防的戦略を明らかにするため、さらなる研究が必要である」とまとめている。BMJ誌オンライン版2016年5月31日号掲載の報告。NHS IIの女性約12万例を、20年にわたって追跡　研究グループは、NHS IIに参加した、ベースライン時に狭心症および心血管疾患のない25～42歳の女性看護師11万5,541例を対象に、1989年～2011年6月まで追跡調査を行った（累積追跡率90％以上）。　主要評価項目は、主要心血管疾患（心筋梗塞・脳卒中・致死的心血管疾患の複合エンドポイント）、副次評価項目は心筋梗塞、脳卒中、狭心症/冠動脈血行再建術および心血管死の個々のイベントとした。片頭痛のある女性、主要心血管疾患のリスクは1.5倍　11万5,541例のうち、片頭痛と診断されたと報告した女性は1万7,531例（15.2％）で、20年間の追跡期間中の主要心血管疾患の発生は1,329件であり、223例が心血管疾患で死亡した。　潜在的交絡因子の補正後、片頭痛を有する女性では片頭痛のない女性と比較し、主要心血管疾患（ハザード比[HR]：1.50、95％信頼区間[CI]：1.33～1.69）、心筋梗塞（同：1.39、1.18～1.64）、脳卒中（1.62、1.37～1.92）、狭心症/冠動脈再建術（1.73、1.29～2.32）のリスクが増加していた。さらに、片頭痛と心血管疾患死リスク増大との有意な関連が認められた（HR：1.37、95％CI：1.02～1.83）。　サブグループ解析（年齢［＜50歳/≧50歳］、喫煙歴［現在喫煙中/過去に喫煙歴あり/まったくなし］、高血圧［あり/なし］、閉経後ホルモン療法［現在治療中/現在治療を行っていない］、経口避妊薬使用［現在使用/現在使用していない］）でも、類似の結果であった。　なお、著者は今回の結果について、医師による片頭痛の診断は自己報告に基づくものであること、前駆症状が不明であり、試験対象がすべて看護師であるなど、限定的なものであることを付け加えている。

第10回　血液 第11回　神経第12回　循環器 第13回　総合内科／救急（※正誤表） 日本内科学会の認定内科医試験を受験する先生方、必見です。出題基準ランクAの疾患を中心に各領域の予想問題を作成、出題意図と関連知識を解説していく“完全対策”DVDができました（全4巻）。講師は、若手育成に定評があり数々の資格試験を突破してきた、聖マリア病院の長門直先生。総合内科専門医試験を受ける先生方にとっては、基礎固め、総復習に最適。これを見れば、勉強するポイント、頻出のトピックがわかります！第10回　血液 治療のアップデートが頻繁な血液領域は、必ず出題されるところが決まっています。そこを落とさないようにすることが得点を上げるカギです。AMLとALLの分類・検査・治療の比較や血栓性血小板減少性紫斑病の5徴など、頻出のポイントをしっかり押さえて試験に臨んでください。第11回　神経神経領域では、似た症状を持つ疾患でも使う薬剤や検査が異なる場合がよくあり、出題のポイントになることが多いようです。また、試験に出題されそうな箇所をまとめた脳卒中治療ガイドライン2009と2015の改訂点についても、しっかり確認してください。第12回　循環器 各疾患の検査所見に関する出題が多い循環器領域。中でも、弁膜症、心筋症、狭心症、心筋梗塞などの代表的な心疾患については、しっかりと整理をしておく必要があります。必ず出題されるポイントを押さえて、試験に挑んでください。第13回　総合内科／救急 最終回の総合内科／救急は、出題数は少ないですが、とくに確率統計に関する計算は毎年のように出題されているので必ず得点できるようにしておきましょう。また、心肺蘇生ガイドライン2010から2015への変更点についてもよく確認しておいてください。

　てんかんは、子供および成人の両方に影響を及ぼす脳障害である。1920年代より、難治性てんかん患者のための治療オプションとして、ケトン食療法が確立されている。チリ・Universidad de las AmericasのF Araya-Quintanilla氏らは、難治性てんかん患者における、単独ケトン食療法と他の食事療法を比較した無作為化臨床試験のシステマティックレビューを用い検討を行った。Revista de neurologia誌2016年5月16日号の報告。　ケトン食療法の有効性は、難治性てんかん患者の発作エピソード減少により判断した。検索には、無作為化対照試験と比較臨床試験が含まれた。データベースには、Medline、LILACS、Central、CINAHLを使用した。　主な結果は以下のとおり。・6件が適格基準を満たしていた。・ケトン食療法は、中鎖脂肪酸食療法と比較し、発作頻度の減少に有効であるとの限られたエビデンスがあった。・古典的なケトン食療法（2.5：1）は、段階的ダイエット（3：1）と比較し、発作の減少に有効であるとの中程度のエビデンスがあった。・古典的なケトン食療法は、アトキンスダイエットと比較し、発作の減少に有効であるとの中程度のエビデンスがあった。・食事療法のタイプを適切に判断するには、治療のコスト、好み、安全性に基づく必要がある。関連医療ニュース 難治性てんかん重積状態への有用な対処法 日本人難治性てんかん、レベチラセタムは有用か てんかん重積状態に対するアプローチは

　酒さは、マトリックスメタロプロテアーゼ（MMPs）や抗菌性ペプチド（AMPs）の発現上昇が観察される慢性炎症性皮膚疾患である。とくに、炎症、MMPs、AMPsは、アルツハイマー病（AD）などの認知症を含む神経変性疾患の病因とも関連している。いくつかの臨床観察に基づき、デンマーク・コペンハーゲン大学のAlexander Egeberg氏らは、ADを含むデンマークのレジスタより、酒さと認知症との関連を調査した。Annals of neurology誌2016年6月号の報告。　1997年1月1日から2012年12月31日の18歳以上のデンマーク市民のデータを、行政のレジスタを介し、個人レベルで結合した。Cox回帰は、未調整および調整ハザード比（HRs）を計算するために使用した。　主な結果は以下のとおり。・本研究は、酒さ患者8万2,439例を含む、559万1,718例で構成された。・研究期間中に、何らかの認知症を発症した患者は9万9,040例、そのうち2万9,193例はADと診断された。・酒さ患者における認知症の調整HRsは1.07（95%CI：1.01～1.14）、ADの調整HRsは1.25（95%CI：1.14～1.37）であった。・性別による層別化解析の結果、ADのHRsは、女性1.28（95％CI：1.15～1.45）男性1.16（95％CI：1.00～1.35）であった。・研究登録時の年齢による層別化解析の結果、ADリスクは60歳以上でのみ有意に増加した（調整HR：1.20、95％CI：1.08～1.32）。・病院皮膚科医による酒さの診断を有する患者に限った場合、認知症の調整HRsは1.42（95%CI：1.17～1.72）、ADの調整HRsは1.92（95%CI：1.44～2.58）であった。　著者らは「酒さは認知症、とくにADと関連が認められており、酒さ高齢患者における認知機能障害の増加と関連している可能性がある」とまとめている。関連医療ニュース MCIからAD、DLBへの進行を予測するには：順天堂大 抑うつ症状は認知症の予測因子となりうるのか 認知症に進行しやすい体型は

　毎年5月の最終水曜日は、「World MS Day」（世界多発性硬化症の日）※1。その日を前に、多発性硬化症（MS）患者や家族などを対象とした、啓発イベント「ゆるMeeting & Sportsデー」（主催：バイオジェン・ジャパン株式会社）が、NEW PIER HALL（東京都港区）にて、5月22日に開催された。　イベントではMSの理解を深めるための講演、そして、MS患者と専門医のアドバイスを受け“世界ゆるスポーツ協会”※2とバイオジェン・ジャパンが開発したオリジナルスポーツが初披露された。イベント司会には、元・吉本芸人で現放送作家のWマコト氏、ゲストには女子レスリング選手の浜口 京子氏が招かれ、会場を盛り上げた。本イベントの概要をレポートする。多発性硬化症（MS）とはどんな病気か？　MSへの理解を深めるため、東京女子医科大学八千代医療センター 神経内科 准教授 大橋 高志氏によって講演が行われた。　多発性硬化症（MS）は国が指定する特定疾患の1つだ。脳、脊髄、視神経などに炎症が起こることで、多様な神経症状が再発を繰り返しながら進行していく。症状としては、感覚障害、運動障害、疲労、視力障害、性機能障害、疼痛など実にさまざまである。MSは若年成人に発病することが最も多く、女性の割合が高い（平均発病年齢：30歳前後、男女比：約1 : 2～3）1）。　MSは早期治療によって再発や進行を抑制できると考えられている。そのため、MSの認知を高めていくことは重要な課題である。MS患者に適したオリジナル“新”スポーツとは？　MSの理解を深める講演の後、いよいよ“新”スポーツのお披露目となった。　今回行ったスポーツは「スポーツかるた」と「シーソー玉入れ」の2種類だ。どちらもMSの特徴である“疲労”を考慮したルールになっている。また、チームの協調性が求められる内容になっているため、参加者は笑顔でコミュニケーションを取り合いながらゲームを進めていた。【MSオリジナルスポーツかるた】床に置かれた巨大なかるたに、MS患者の体のストレッチとなる動きが書かれている。相手チームより早く札を取り、札に書かれた動きをチームでこなすことができると得点が得られる。【シーソー玉入れ】ある程度玉を入れるとカゴが傾き、玉がすべて外に出され、20秒間ゲームがストップしてしまう。ゲーム終了時にカゴが傾く“ぎりぎり”を目指して玉入れをする。また、敵チームも玉入れに参加し、カゴを傾けることができる。カゴの玉の数、敵チームの動き、制限時間をみながら、チームで戦略的に玉を入れていく。　スポーツには浜口 京子氏も参加し、ゲームを大きく盛り上げていた。また、最後は逆転優勝となるなど白熱したゲーム展開となり、イベントは終始笑顔に包まれた。　本イベントを企画したバイオジェン・ジャパン 代表取締役社長のスティーブ・スギノ氏は「このイベントを通じて、より多くの方に多発性硬化症についての知識と、患者さんへの理解を深めていただけたと思います」と述べた。このようなイベントをきっかけとして、MSの認知と理解が深まることが望まれる。※1 World MS Day（世界多発性硬化症の日）： MS世界連合と世界各国のMS協会により、MSの認知度向上などを目的として2009年制定された。※2 世界ゆるスポーツ協会：子供から高齢者まで誰もが気軽に楽しめるスポーツを開発している団体。

第7回　腎臓 第8回　消化器（肝胆膵） 第9回　消化器（消化管）（※正誤表） 日本内科学会の認定内科医試験を受験する先生方、必見です。出題基準ランクAの疾患を中心に各領域の予想問題を作成、出題意図と関連知識を解説していく“完全対策”DVDができました（全4巻）。講師は、若手育成に定評があり数々の資格試験を突破してきた、聖マリア病院の長門直先生。総合内科専門医試験を受ける先生方にとっては、基礎固め、総復習に最適。これを見れば、勉強するポイント、頻出のトピックがわかります！第7回　腎臓腎臓の領域では、ネフローゼ症候群の病型別の違いや、IgA腎症に関する出題が多い傾向があるようです。過去10年の試験を分析し、そうした試験に“出るところ”を細部にわたって解説していきます。試験前の復習にお役立てください。第8回　消化器（肝胆膵）出題数の多い消化器領域。今回は肝胆膵について取り上げます。肝胆膵は、疫学・検査と画像所見に関する出題が多い傾向があります。またC型肝炎に関しては新薬の上市やガイドラインの改訂が頻繁に行われるので、最新のものを常に確認しておきましょう。第9回　消化器（消化管）ガイドラインの改訂が続いている消化管領域。新ガイドラインで新しく取り上げられた項目や変更点を中心に予想問題を作成し解説します。消化管ポリポーシスについては毎年1～2題必ず出題される！といった過去の出題傾向もしっかり押さえています。

　第2世代抗精神病薬（SGA）は、しばしばBPSDの治療に用いられるが、脳血管障害（CVA）リスク増大を引き起こすことを示唆する臨床試験結果が使用の妨げとなっている。英国・セント・メアリーズ病院のAhsan Rao氏らは、認知症者におけるCVAの相対リスクについて、SGAと第1世代抗精神病薬（FGA）との違いを、集団ベースのメタ分析研究により評価した。International journal of methods in psychiatric research誌オンライン版2016年4月27日号の報告。　いくつかの関連データベースを用いて、文献検索を行った。5件の研究がレビューされ、データは逆分散法を用いたメタ分析を行うためにプールされた。　主な結果は以下のとおり。・7万9,910例がSGA治療を受け、1,287例のCVAが報告された。・4万8,135例がFGA治療を受け、511例のCVAが報告された。・SGA群のCVA相対リスクは、1.02（95％CI：0.56～1.84）であった。・2群間の脳卒中リスクに有意な差はなかったが（p＝0.96）、研究結果に有意な不均一性が認められた（p＜0.001）。　本検討では、BPSD治療において、FGAと対照的にSGA使用とCVAリスクの有意な増加との関連性は認められなかった。関連医療ニュース 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット 認知症者への抗精神病薬投与の現状は 日本人アルツハイマー病、BPSDと睡眠障害との関連は

　小児の痙攣難治性てんかん重積状態の治療における、全身麻酔導入前のレベチラセタムおよびバルプロ酸の有効性、安全性を比較した研究は不十分である。トルコ・Dr Behcet Uzこども病院のRana Isguder氏らは、2011～14年に小児集中治療室に入院した痙攣てんかん重積状態の患者における抗てんかん薬の有効性を比較するため検討を行った。Journal of child neurology誌オンライン版2016年4月14日号の報告。　難治性てんかん重積状態の患者78例に対し、46例（59％）にはレベチラセタムを、32例（41％）にはバルプロ酸を投与した。　主な結果は以下のとおり。・反応率は、2群間で差はなかった。・有害事象は、レベチラセタム群では認められなかったが、バルプロ酸群では肝機能障害が4例（12.5％）に認められた（p＝0.025）。　結果を踏まえ著者らは、「本研究では、全身麻酔導入前の難治性てんかん重積状態に対する治療にレベチラセタムおよびバルプロ酸を用いることができる。レベチラセタムは、バルプロ酸と同様の有効性を示し、より安全に使用できることが示唆された」としている。関連医療ニュース てんかん重積状態に対するアプローチは 日本人難治性てんかん、レベチラセタムは有用か てんかん重積状態の薬物療法はエビデンス・フリー・ゾーン

　選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、認知症の神経変性プロセスに影響を及ぼし、認知機能を高める可能性があるといわれている。英国・Royal Infirmary of EdinburghのHelen E Jones氏らは、いかなるタイプの認知症者でも認知実行や気分、機能に対しSSRIが影響を与えるのかを検討した。Age and ageing誌オンライン版2016年4月7日号の報告。　ALOIS（ALzheimer's and cOgnitive Improvement Studies register）に基づき、2013年4月および2015年1月のアップデートにおいて、認知アウトカムを示した認知症者に対するSSRIについての無作為化プラセボ対照比較試験よりデータを抽出した。データには、認知、興奮、気分、ADL、有害事象が含まれた。治療終了時の統計が算出された。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした試験12件（1,174例）のうち、7件（710例）から認知に関するメタ分析のデータが得られた。・治療終了後のMMSEスコアに差はなく、平均差（MD）は0.28（95％CI：－0.83～1.39）であった（6件、470例）。・MMSEスコアの変化には小さな改善があり、MDは0.53（95％CI：－0.07～1.14）であった（3件、352例）。・それ以外の研究では、認知の改善は認められなかった。・治療終了後の気分（4件、317例、標準平均差［SMD］：－0.10、95％CI：－0.39～0.2）、興奮（3件、189例、SMD：－0.01、95％CI：－0.86～0.83）、ADL（4件、336例、SMD：－0.15、95％CI：－0.45～0.15）に対するSSRIのベネフィットは統計学的に有意ではなかった。・両群間の死亡率に差はなかった。・研究の質については、不十分と懸念されるデータが含まれていた。関連医療ニュース 認知症者の向精神薬使用実態と精神症状発現状況 認知機能改善効果が期待される新規抗うつ薬 SSRI依存による悪影響を検証

　脳卒中、心臓病は、患者数も膨大であり、なおかつ今後も増加が予想される。このような中、「脳卒中・循環器病対策基本法」の成立に向けた動きがみられる。　本年（2016年）5月、同法の成立を求める会から要望を聞く、超党派の議員の会が開催された。同会には、関連学術団体、関連患者団体、有識者などが幅広く招かれた。医学界からは、日本脳卒中協会、日本脳卒中学会、日本循環器学会、日本心臓財団などが組織の枠を超えて出席。法案の早期成立を訴えた。　会の中で、日本脳卒中協会理事長の山口 武典氏は、「心臓病、脳卒中を合わせた死亡者数はがんに匹敵する。医療費についても、心臓病、脳卒中を合わせるとがんと同程度の規模になる。また、心臓病、脳卒中とも原因の多くは動脈硬化であり、共通の危険因子も多い。この2つの疾患をまとめて取り扱う法律の存在は、国民の健康向上にきわめて大きな影響をもたらす」と訴えた。心不全学会理事長の磯部 光章氏は、「教育、健診・救急体制、再発予防のための支援といった社会の枠組みを再整備することで、心臓病、脳卒中の予防が進展し、ひいては医療費の削減につながる。それには、法律制定による国や自治体の支援が必要である」と述べた。　今後の立法に向けてどのようになるか、その動向に注目したい。

　アルツハイマー病（AD）とレビー小体型認知症（DLB）の鑑別診断には、18F-フルデオキシグルコース（FDG）PETと123I-ヨードアンフェタミン（IMP）SPECTが使用される。しかし、軽度認知障害（MCI）における鑑別診断に関する情報は少ない。順天堂大学・横浜市立大学の千葉 悠平氏らは、MCIがADによるものかDLBによるものかの鑑別が、FDG PETおよびIMP SPECTで可能かを検討した。Psychiatry research誌2016年3月30日号の報告。　対象は、十分に特徴付けられた通常のデータベースとstereotactic extraction estimation（SEE）法を用いて、FDG PETとIMP SPECT の情報を有するAD群9例、DLB群9例、ADによるMCI患者（MCI-AD群）8例、DLBによるMCI患者（MCI-DLB群）9例。　主な結果は以下のとおり。・AD群とDLB群では、後頭部のROC解析で、FDG PET、IMP SPECTともに有意な精度が示された。・MCI-AD群とMCI-DLB群では、ROC解析で、鑑別診断においてFDG PETのみが有意な精度を示した。　著者らは「FDG PETとIMP SPECTはどちらもADとDLBの鑑別に有効である。また、MCI-ADとMCI-DLBの鑑別には、FDG PETのほうがIMP SPECTよりも有用である」としている。関連医療ニュース レビー小体型とアルツハイマー型を見分ける、PETイメージング SPECT＋統計解析でアルツハイマー病の診断精度改善：東北大

　認知症高齢者が活動的でないことは、自己報告データで示されている。オランダ・フローニンゲン大学医療センターのHelena J M van Alphen氏らは、地域在住および施設入居の認知症者の歩行可能な認知症者の身体活動（PA）レベルを客観的に評価し、認知機能が正常な高齢者のPAレベルと比較した。本研究は、施設の認知症者だけでなく、地域在住認知症者のPAレベルを客観的に調査し、認知症者の非活動性を明らかにした最初の研究である。PLOS ONE誌オンライン版2016年3月31日号の報告。　PAレベルを評価するためアクチグラフィーを使用した。対象は、施設の認知症者（n＝83、83.0±7.6歳、MMSE：15.5±6.5）、地域在住認知症者（n＝37、77.3±5.6歳、MMSE：20.8±4.8）、健康高齢者（n＝26、79.5±5.6歳、MMSE：28.2±1.6）。ローデータに基づいてPAレベルを明らかにし、100カウント/分未満の場合を座位行動と分類した。　主な結果は以下のとおり。・施設の認知症者は、日々のPAレベルが最も低く（1.69±1.33カウント／日）、1日の72.1％は座って過ごしていた。また、午前8:00～9:00が最も活動的であった。・施設の認知症者は、地域在住認知症者と比べ、日々のPAレベルが23.5％低く（difference M：0.52、p＝0.004）、座って過ごす時間が9.3％長かった（difference M：1.47、p＝0.032）。・地域在住認知症者は、1日の66.0％を座って過ごし、最も活動的であったのは午前9:00～10:00、次いで14:00～15:00であった。・地域在住認知症者は、健康高齢者と比較し、日々のPAレベルが21.6％低く（difference M：0.61、p＝0.007）、座って過ごす時間が8.9％長かった（difference M：1.29、p＝0.078）。　著者らは、「施設および地域在住の認知症者は、1日のほとんどで座りがちであり、健康高齢者と比較しPAレベルが低い。認知症者は、朝ベッドから出る時が、PAのピークとなる。また、施設での生活が、認知症者の低PAレベルと関連していると考えられる」とまとめている。関連医療ニュース アルツハイマー病へ進行しやすい人の特徴は 認知症と介護、望まれる生活環境は 歩くスピードが遅くなると認知症のサイン

1 疾患概要■ 概念・定義封入体筋炎は中高年に発症する、特発性の筋疾患である。左右非対称の筋力低下と筋萎縮が大腿四頭筋や手指・手首屈筋にみられる。骨格筋には、縁取り空胞と呼ばれる特徴的な組織変化を生じ、炎症細胞浸潤を伴う。免疫学的治療に反応せず、かえって増悪することもある。嚥下障害や転倒・骨折に注意が必要である。■ 疫学厚生労働省難治性疾患克服研究事業「封入体筋炎（IBM）の臨床病理学的調査および診断基準の精度向上に関する研究」班（研究代表者：青木正志、平成22-23年度）および「希少難治性筋疾患に関する調査研究」班（研究代表者：青木正志、平成24-27年度）による調査では、日本には1,000～1,500人の封入体筋炎患者がいると考えられる。研究協力施設の146例の検討により男女比は1.4:1で男性にやや多く、初発年齢は64.4±8.6歳、初発症状は74％が大腿四頭筋の脱力による階段登りなどの障害であった。嚥下障害は23％にみられ、生命予後を左右する要因の1つである。顕著な左右差は、27％の症例でみられた。認知機能低下が明らかな症例はなかった。深部腱反射は正常または軽度低下する。約15％の封入体筋炎患者には全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、強皮症、サルコイドーシスなどの自己免疫性の異常が存在するが、多発筋炎や皮膚筋炎と異なり、肺病変、悪性腫瘍の発生頻度上昇などは指摘されていない。血清のクレアチンキナーゼ（CK）値は正常か軽度の上昇にとどまり、通常は正常上限の10倍程度までとされる。研究班の調査ではCK値の平均は511.2±368.1 IU/Lで2,000 IU/Lを超える症例はまれであった。約20％の封入体筋炎患者は、抗核抗体が陽性とされるが、いわゆる筋炎特異的抗体は陰性である。■ 病因封入体筋炎の病態機序は不明である。筋病理学的に観察される縁取り空胞が蛋白分解経路の異常など変性の関与を、また細胞浸潤が炎症の関与を想起させるものの、変性と炎症のどちらが一次的でどちらが副次的なのかも明らかになってはいない。変性の機序の証拠としては、免疫染色でAβ蛋白、Aβ前駆蛋白（β-APP）、リン酸化タウ、プリオン蛋白、アポリポプロテイン E、α1-アンチキモトリプシン、ユビキチンやニューロフィラメントが縁取り空胞内に沈着していることが挙げられる。β-APPを筋特異的に過剰発現させたモデルマウスでは筋変性や封入体の形成がみられることも、この仮説を支持している。しかしながら、多発筋炎や皮膚筋炎の患者生検筋でもβ-APPが沈着していることから疾患特異性は高くない。筋線維の恒常性の維持は、蛋白合成と分解の微妙なバランスの上に成り立っていると想像される。封入体筋炎の病態として、Aβ仮説のようにある特定の蛋白が発現増強し、分解能力を超える可能性も考えられるが、一方で蛋白分解系が破綻し、異常蛋白が蓄積するという機序も考えられる。蛋白分解経路に重要なユビキチンE3リガーゼの1つであるRING Finger Protein 5（RNF5）の過剰発現マウスでは、筋萎縮と筋線維内の封入体形成が観察されている。骨格筋特異的にオートファジーを欠損させたマウスでは、ユビキチンE3リガーゼの発現上昇や筋変性・萎縮がみられることも報告されている。封入体筋炎の骨格筋に、家族性筋萎縮性側索硬化症（ALS）の原因遺伝子産物であるTDP-43およびFUS/TLSが蓄積することも観察されている。TDP-43陽性線維は、封入体筋炎患者の生検筋線維の25～32.5％と高頻度に検出され、その頻度は封入体筋炎の病理学的指標とされてきた縁取り空胞やAβ陽性線維よりも高頻度である。家族性ALS関連蛋白の蓄積は、縁取り空胞を伴う筋疾患に共通する病理学的変化であり、封入体筋炎に対する疾患特異性は低いと考えられてきている。ユビキチン結合蛋白であるp62は、TDP-43以上の頻度で封入体筋炎の筋線維に染色性が認められる。近年、骨パジェット病と前頭側頭型認知症を伴う封入体性ミオパチーの家族例において、蛋白分解系の重要な分子であるVCPの遺伝子異常が見出されたが、このVCPも蛋白分解経路の重要な因子である。蛋白分解経路の異常は、封入体筋炎の病態の重要な機序と考えられる。封入体筋炎の病態として、炎症の関与も以前より検討されてきた。炎症細胞に包囲されている筋線維の割合は、縁取り空胞やアミロイド沈着を呈する筋線維よりも頻度が高いことから、炎症の寄与も少なくないと考えられる。ムンプスウイルスの持続感染は否定されたが、HIVやHTLV-1感染者やポリオ後遺症の患者で封入体筋炎に類似した病理所見がみられる。マイクロアレイやマイクロダイセクションを用いた検討では、CD138陽性の形質細胞のクローナルな増殖が、封入体筋炎患者の筋に観察され、形質細胞の関与も示されている。炎症細胞のクローナルな増殖は、細胞障害性T細胞が介する自己免疫性疾患である可能性を示唆している。ただ、封入体筋炎は、臨床場面で免疫抑制薬の反応に乏しいことから、炎症が病態の根本であるとは考えにくい。また、多発筋炎でも観察される現象であることから、疾患特異的な現象とも言いがたい。封入体筋炎は、親子や兄妹で発症したという報告も散見され、HLAなど遺伝的背景が推定されているが、元来は孤発性の疾患である。■ 症状封入体筋炎は慢性進行性で、主に50歳以上に発症する筋疾患であり、初発症状から5年以上診断がつかない例も多い。多発筋炎・皮膚筋炎が女性に多いのと対照的に、封入体筋炎は男性にやや多い。非対称性の筋脱力と筋萎縮が大腿四頭筋や手指・手首屈筋にみられる。肩の外転筋よりも手指・手首屈筋が弱く、膝伸展や足首背屈が股関節屈曲よりも弱いことが多い。■ 分類診断基準を参照されたい。■ 予後多くの症例では四肢・体幹筋の筋力低下や嚥下障害の進行により、5～10年で車いす生活となる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）1975年にBohanとPeterは炎症性筋疾患の診断基準を提唱したが、当時は封入体筋炎という概念が十分に確立されていなかった。1995年にGriggsにより封入体筋炎の診断基準が提唱され、2007年のNeedhamらの診断基準とともに国際的に広く用いられている。前述の難治性疾患克服研究事業の研究班では、全国の後ろ向き調査を基に、国内外の文献を検討し、診断基準を見直した（表）。本診断基準は、日本神経学会および日本小児神経学会から承認も受けている。表　封入体筋炎（Inclusion Body Myositis：IBM）診断基準（2013）（厚労省難治性疾患克服研究事業：希少難治性筋疾患に関する調査研究班）診断に有用な特徴A.臨床的特徴a.他の部位に比して大腿四頭筋または手指屈筋（とくに深指屈筋）が侵される進行性の筋力低下および筋萎縮b.筋力低下は数ヵ月以上の経過で緩徐に進行する※多くは発症後5年前後で日常生活に支障を来す。数週間で歩行不能などの急性の経過はとらない。c.発症年齢は40歳以上d.安静時の血清CK値は2,000 IU/Lを超えない（以下は参考所見）嚥下障害がみられる針筋電図では随意収縮時の早期動員（急速動員）、線維自発電位/陽性鋭波/（複合反復放電）の存在などの筋原性変化（注：高振幅長持続時間多相性の神経原性を思わせる運動単位電位が高頻度にみられることに注意）B.筋生検所見筋内鞘への単核球浸潤を伴っており、かつ以下の所見を認めるa.縁取り空胞を伴う筋線維b.非壊死線維への単核球の侵入や単核球による包囲（以下は参考所見）筋線維の壊死・再生免疫染色が可能なら非壊死線維への単核細胞浸潤は主にCD8陽性T細胞形態学的に正常な筋線維におけるMHC classⅠ発現筋線維内のユビキチン陽性封入体とアミロイド沈着過剰リン酸化tau、p62/SQSTM1、TDP43陽性封入体の存在COX染色陰性の筋線維：年齢に比して高頻度（電子顕微鏡にて）核や細胞質における15～18nmのフィラメント状封入体の存在合併しうる病態HIV、HTLV-I、C型肝炎ウイルス感染症除外すべき疾患縁取り空胞を伴う筋疾患※（眼咽頭型筋ジストロフィー・縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチー・多発筋炎を含む）他の炎症性筋疾患（多発筋炎・皮膚筋炎）筋萎縮性側索硬化症などの運動ニューロン病※Myofibrillar myopathy（FHL1、Desmin、Filamin-C、Myotilin、BAG3、ZASP、Plectin変異例）やBecker型筋ジストロフィーも縁取り空胞が出現しうるので鑑別として念頭に入れる。特に家族性の場合は検討を要する。診断カテゴリー：診断には筋生検の施行が必須であるDefinite Aのa-dおよびBのa、bの全てを満たすものProbable Aのa-dおよびBのa、bのうち、いずれか5項目を満たすものPossible Aのa-dのみ満たすもの（筋生検でBのa、bのいずれもみられないもの）注封入体筋炎の診断基準は国際的に議論がなされており、歴史的にいくつもの診断基準が提案されている。本診断基準は専門医のみならず、内科医一般に広くIBMの存在を知ってもらうことを目指し、より簡便で偽陰性の少ない項目を診断基準項目として重視した。免疫染色の各項目に関しては感度・特異度が評価未確定であり参考所見とした。ヘテロな疾患群であることを念頭に置き、臨床治験の際は最新の知見を考慮して組み入れを行う必要がある。臨床的特徴として、「a.他の部位に比して大腿四頭筋または手指屈筋（とくに深指屈筋）が侵される進行性の筋力低下および筋萎縮」、「b.筋力低下は数ヵ月以上の経過で緩徐に進行する」とし、多くは発症後5年前後で日常生活に支障を来すことを勘案した。「数週間で歩行不能」などの急性の経過はとらず、診断には病歴の聴取が重要である。また、遺伝性異常を伴う筋疾患を除外するために「c.発症年齢は40歳以上である」とした。そして、慢性の経過を反映し「d.安静時の血清CK値は2,000 IU/Lを超えない」とした。さらに診断には筋生検が必須であるとし、「筋内鞘への単核球浸潤を伴っており」、かつ「a.縁取り空胞を伴う筋線維」、「b.非壊死線維への単核球の侵入や単核球による包囲」がみられるものとした。これらの臨床的特徴・病理所見の6項目すべてがみられる場合を確実例、臨床的特徴がみられるが、病理所見のいずれかを欠く場合を疑い例、病理所見が伴わないものを可能性あり、とした。欧米で取り入れられている免疫染色や電顕所見に関しては、縁取り空胞の持つ意義と同様と考え、診断基準には含めなかった。封入体筋炎の診断の際には、臨床経過が重要な要素であり、中高齢の慢性進行性の筋疾患では常に念頭に置くべきである。封入体筋炎症例の一部は病期が早いことにより、また不適切な筋標本採取部位などによって、特徴的な封入体を確認することができず、診断確定に至らない場合があると考えられる。最近、cN1Aに対する自己抗体との関連性が報告されているが、今後、病態解明の進展に伴い疾患マーカーが確立されることが望ましい。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）封入体筋炎の治療は確立されていない。ほとんどの例でステロイドの効果はみられない。CK値が減少したとしても、筋力が長期にわたって維持される例は少ない。免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）は、封入体筋炎に対し、とくに嚥下に関して限定的な効果を示す例がある。しかし、対照試験では、一般的な症状の改善はわずかで、統計学的な有意差は得られず、治療前後の筋生検所見の改善のみが報告されている。根本的な治療がない現状では、運動療法・作業療法などのリハビリテーション、歩行時の膝折れ防止や杖などの装具の活用も有効である。さらに合併症として、致死的になる可能性のある嚥下の問題に関しては、食事内容の適宜変更や胃瘻造設などが検討される。バルーンカテーテルによる輪状咽頭部拡張法（バルーン拡張法）も封入体筋炎患者での嚥下障害改善に有効な可能性がある。4 今後の展望マイオスタチンの筋萎縮シグナル阻害を目的とした、アクチビンIIB受容体拮抗剤のBYM338を用いた臨床試験もわが国で行われている。5 主たる診療科神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　封入体筋炎（医療従事者向けのまとまった情報）希少難治性筋疾患に関する調査研究班班員名簿（27年度）（医療従事者向けのまとまった情報）厚生労働省のホームページ　指定難病　封入体筋炎の概要・診断基準（医療従事者向けのまとまった情報）1）青木正志編、内野誠監修. 筋疾患診療ハンドブック. 中外医学社; 2013: p.75-82.公開履歴初回2014年02月06日更新2016年05月03日

　小児期のトラウマ歴に基づく神経性過食症患者の発症の誘因の調査や、臨床に関連する外部検証ツールを用いた境界性パーソナリティ障害の精神病理との比較のため、米国・ファーゴ神経精神研究所のLinsey M Utzinger氏らは経験的手法にて検討した。The International journal of eating disorders誌オンライン版2016年4月1日号の報告。　本研究では、神経性過食症女性133例において、小児期のトラウマおよび境界性パーソナリティ障害の精神病理との関連を検討した。小児期のトラウマ歴に基づく被験者の分類のために、潜在プロファイル分析（LPA）を用いた。被験者には、DSM-IV I軸人格障害のための構造化面接（SCID-I/P）、境界性パーソナリティ障害診断面接紙改訂版（DIB-R）、小児トラウマアンケート（CTQ）を行った。　主な結果は以下のとおり。・LPAにより、トラウマが少ないまたはない、感情的なトラウマ、性的トラウマ、多発性トラウマの4つのトラウマプロファイルが明らかとなった。・性的および多発性トラウマプロファイルは、DIB-Rスコアの有意な上昇を示した。トラウマが少ないまたはない、感情的なトラウマプロファイルは、DIB-Rスコアでの有意差が認められなかった。・2次分析では、神経性過食症単独の場合と比較し、神経性過食症と境界性パーソナリティ障害の両方を有する場合に、複合CTスコアレベルの上昇が明らかとなった。・これらの知見は、小児期の性的虐待と多発性トラウマの付加的影響の両方が、神経性過食症における境界性パーソナリティ障害に関する精神病理にリンクすることを示唆している。関連医療ニュース 境界性パーソナリティ障害＋過食症女性の自殺リスクは 過食性障害薬物治療の新たな可能性とは 境界性パーソナリティ障害、予防のポイントは

　抗精神病薬は、脳卒中や死亡リスクの増加に関する重要な安全上の懸念があるにもかかわらず、BPSDの治療に使用されている。急性期病院で治療を受ける認知症および関連する行動障害の患者数は増加している。アイルランド・コーク大学病院のP Gallagher氏らは、認知症者に対する抗精神病薬の使用に関して調査を行った。QJM誌オンライン版2016年3月14日号の報告。　以下について検討した。（1）認知症や急性疾患を有する患者の全国サンプルにおける入院前、入院後の抗精神病薬使用率の調査（2）抗精神病薬の使用理由特定（3）認知症者に影響を与える病棟環境の特徴の評価（4）認知症特有の施策やトレーニング、評価、サービスの提供に影響を与える指導プログラムの利用可能性　公共急性期病院35件から、4パートの標準化された監査により以下が抽出された。（1）レトロスペクティブ医療記録660件（2）病棟環境のプロスペクティブ評価77件（3）臨床マネージャーへの病棟体制のインタビュー77件（4）上級マネージャーへの病院体制のインタビュー35件　主な結果は以下のとおり。・認知症者に対する抗精神病薬の処方率は、入院前29％、入院中41％であり、4分の1は新規または追加で抗精神病薬が処方されていた。・使用理由は、せん妄（45％）、認知症の症状（39％）、気分（26％）、精神状態（64％）、苦痛の要因（3％）であった。・使用薬剤の適応症は、78％で記載されていた。非薬理学的介入は記載されていなかった。・ほとんどの病棟において、オリエンテーションを促進するための環境が十分ではなかった。・認知症特有のケア体制は、35施設中2病院で敷かれていた。・スタッフのサポートやトレーニングプログラムは最適には及ばなかった。・認知症者の12％は、新規の抗精神病薬の処方により退院した。関連医療ニュース 認知症者の向精神薬使用実態と精神症状発現状況 非薬物的介入の併用で認知症への抗精神病薬使用が減らせるか 非定型抗精神病薬は認知症に有効なのか

　軽度認知障害（MCI）者における認知症やアルツハイマー病（AD）への進行とBMIとの関連について、イタリア・ミラノ大学Luigi Sacco'病院のIlaria Cova氏らが調査を行った。Dementia and geriatric cognitive disorders誌オンライン版2016年3月31日号の報告。　メモリークリニックから得られたMCI者228例（平均年齢：74.04±6.94、女性57%）を2.40±1.58年追跡調査した。ベースライン時の身長と体重は、BMIの計算に用いた。主要評価項目は、認知症（DSM-IV基準）とAD（NINCDS-ADRDA基準）への進行とした。認知症、ADとBMIとの長期的関連性は、血管危険因子および疾患と神経画像プロファイルを含む共変量を包括的に調整し、Cox比例ハザードモデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・228例中、117例（51.3%）が認知症に進行した。・認知症のうち89例（76%）は、ADであった。・未調整および多変量調整モデルの両方において、高BMIは、認知症リスクの低下（多変量調整HR 0.9、95%CI：0.8~0.9）およびADリスクの低下（多変量調整HR 0.9、95%CI：0.8～0.9）と関連していた。・低体重は、すべての認知症タイプを増加させたが（多変量調整HR 2.5、95%CI：1.2～5.1）、ADとの関連は認められなかった（多変量調整HR 2.2、95%CI：0.9～5.3）。　著者らは「BMIにより、MCIから認知症およびADへの進行を予測できる。とくに、BMIが高いと認知症、ADのリスクが低下すること、低体重では認知症リスクが上昇することが示された。実臨床においてBMIを評価することで、MCIの予後予測の精度を向上させることができる」とまとめている。関連医療ニュース アルツハイマー病へ進行しやすい人の特徴は 早期アルツハイマー病診断に有用な方法は 日本人の認知症リスクに関連する食習慣とは

　ベンゾジアゼピン（BZP）は、一般に抗不安薬、鎮静薬、抗けいれん薬として処方される薬剤である。米国・サウスアラバマ大学のJuan G Ochoa氏らは、てんかん治療におけるベンゾジアゼピンの役割をレビューした。Current treatment options in neurology誌2016年4月号の報告。　主なレビューは以下のとおり。・BZPは、イオンチャネルを介してCI-コンダクタンスを増加させることによりGABAA受容体に作用し、中枢神経系の抑制を促進する。・BZPの臨床特性は、GABAA受容体の異なるサブユニットの組成に依存している。各サブユニットは、中枢神経系全体に存在する複数のサブタイプを有し、これらはすべて異なる臨床反応を示す。・BZPは、てんかん重積状態の第1選択薬である。BZPに対する治療反応は、治療までの期間が重要であり、てんかん重積状態が持続した場合は効果が損なわれる。・静脈内投与可能なてんかん重積状態に最も一般的に用いられるのはBZPのロラゼパム静脈内投与であるが、同様の有効性を有するミダゾラムの非静脈内投与を、代替治療として考慮すべきである。・外来患者の急性発作治療に用いられるBZPは、現在ジアゼパム注腸に限定されるが、別の投与経路の開発も進んでいる。・複数の抗てんかん薬でも効果不十分な難治性てんかん患者に対し、クロバザムやクロナゼパムは、発作の予防に有効な選択肢である。クロバザムは、GABAA受容体のα2サブユニットに親和性が高いため、鎮静の効果が少ない可能性がある。・慢性的なBZP使用による副作用としては、鎮静、耐性、一部の患者における中毒や乱用の可能性がある。関連医療ニュース てんかん重積状態に対するアプローチは ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は 不適切なベンゾジアゼピン処方、どうやって検出する

1 疾患概要■ 概念・定義1, 2）ニーマン・ピック病は、多様な臨床症状と発病時期を示すがスフィンゴミエリンの蓄積する疾患として、1961年CrockerによりA型からD型に分類された。A型とB型はライソゾーム内の酸性スフィンゴミエリナーゼ遺伝子の欠陥による常染色体性劣性遺伝性疾患で、ニーマン・ピック病C型は細胞内脂質輸送に関与する分子の欠陥で起こる常染色体性劣性遺伝性疾患である。D型は、カナダのNova Scotia地方に集積するG992W変異を特徴とする若年型のC型である。■ 疫学C型の頻度は人種差がないといわれ、出生10～12万人に1人といわれている。発病時期は新生児期から成人期までと幅が広い。2015年12月の時点で日本では34例の患者の生存が確認されている。同時点での人口8,170万人のドイツでは101人、人口6,500万人の英国では86例で、人口比からすると日本では現在確認されている数の約5倍の患者が存在する可能性がある。■ 病因遺伝的原因は、細胞内脂質輸送小胞の膜タンパク質であるNPC1タンパク質をコードするNPC1遺伝子、またはライソゾーム内の可溶性たんぱく質でライソゾーム内のコレステロールと結合し、NPC1タンパク質に引き渡す機能を持つNPC2タンパク質をコードするNPC2遺伝子の欠陥による。その結果、細胞内の脂質輸送の障害を生じ、ライソゾーム/後期エンドソームにスフィンゴミエリン、コレステロールや糖脂質などの蓄積を起こし、内臓症状や神経症状を引き起こす。95％の患者はNPC1遺伝子変異による。NPC2遺伝子変異によるものは5％以下であり、わが国ではNPC2変異による患者はみつかっていない。■ 症状1）周産期型出生後まもなくから数週で、肝脾腫を伴う遷延性新生児胆汁うっ滞型の黄疸がみられる。通常は生後2～4ヵ月で改善するが、10％くらいでは、肝不全に移行し、6ヵ月までに死亡する例がある。2）乳児早期型生後間もなくか1ヵ月までに肝脾腫が気付かれ、6～8ヵ月頃に発達の遅れと筋緊張低下がみられる。1～2歳で発達の遅れが明らかになり、運動機能の退行、痙性麻痺が出現する。歩行を獲得できる例は少ない。眼球運動の異常は認められないことが多い。5歳以降まで生存することはまれである。3）乳児後期型通常は3～5歳ごろ、失調による転びやすさ、歩行障害で気付かれ、笑うと力が抜けるカタプレキシーが認められることが多い。神経症状が出る前に肝脾腫を指摘されていることがある。また、検査に協力できる場合には、垂直性核上性注視麻痺を認めることもある。知的な退行、けいれんを合併する。けいれんはコントロールしづらいこともある。その後、嚥下障害、構音障害、知的障害が進行し、痙性麻痺が進行して寝たきりになる。早期に嚥下障害が起こりやすく、胃瘻、気管切開を行うことが多い。7～15歳で死亡することが多い。わが国ではこの乳児後期型が比較的多い。また、この型では早期にまばたきが消失し、眼球の乾燥を防ぐケアが必要となる。4）若年型軽度の脾腫を乳幼児期に指摘されていることがあるが、神経症状が出現する6～15歳には脾腫を認めないこともある。書字困難や集中力の低下などによる学習面の困難さに気付かれ、発達障害や学習障害と診断されることもある。垂直性核上性注視麻痺はほとんどの例で認められ、初発症状のこともある。カタプレキシーを認めることもある。不器用さ、学習の困難さに続き、失調による歩行の不安定さがみられる。歩行が可能な時期に嚥下障害によるむせやすさ、構語障害を認めることが多く、発語が少なくなる。ジストニア、けいれんがみられることが多く、進行すると痙性麻痺を合併する。30歳かそれ以上まで生存することが多い。わが国でも比較的多く認められる。5）成人型成人になって神経症状がなく、脾腫のみで診断される例もまれながら存在するが、通常は脾腫はみられないことが多い。妄想、幻視、幻聴などの精神症状、攻撃性やひきこもりなどの行動異常を示すことが多い。精神症状や行動異常がみられ、数年後に小脳失調（76％）、垂直性核上性注視麻痺（75％）、構語障害（63％）、認知障害（61％）、運動障害（58％）、脾腫（54％）、精神症状（45％）、嚥下障害（37％）などがみられる。運動障害はジストニア、コレア（舞踏病）、パーキンソン症候群などを認める。■ 予後乳児早期型は5歳前後、乳児後期型は7～15歳、若年型は30～40歳、成人型は中年までの寿命といわれているが、気管切開、喉頭気管分離術などによる誤嚥性肺炎の防止と良好なケアで寿命は延長している。また、2012年に承認になったミグルスタット（商品名: ブレーザベス）によって予後が大きく変化する可能性がある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）ニーマン・ピック病C型の診断の補助のためにSuspicion Indexが開発されている。これらはC型とフィリピン染色で確定した71例、フィリピン染色が陰性であった64例、少なくとも症状が1つある対照群81例について、内臓症状、神経症状、精神症状について検討し、特異性の高い症状に高いスコアを与えたスクリーニングのための指標である。この指標は便利であるが、4歳以下で神経症状の出現の少ない例では誤診する可能性のあることに注意して使用していただきたい。現在、4歳以下で使えるSuspicion Indexが開発されつつある。このSuspicion Indexは、（http://www.npc-si.jp/public/）にアクセスして使用でき、評価が可能である。一般血液生化学で特異な異常所見はない。骨髄に泡沫細胞の出現をみることが多い。皮膚の培養線維芽細胞のフィリピン染色によって、細胞内の遊離型コレステロールの蓄積を明らかにすることで診断する。LDLコレステロールが多く含まれる血清（培地）を用いることが重要である。成人型では蓄積が少なく、明らかな蓄積があるようにみえない場合もあり注意が必要である。骨髄の泡沫細胞にも遊離型コレステロールの蓄積があり、フィリピン染色で遊離型コレステロールの蓄積が確認できれば診断できる。線維芽細胞のフィリピン染色は、秋田大学医学部附属病院小児科（担当：高橋 勉、tomy@med.akita-u.ac.jp）、大阪大学大学院医学系研究科生育小児科学（担当：酒井 規夫、norio@ped.med.osaka-u.ac.jp）、鳥取大学医学部附属病院脱神経小児科（担当：成田 綾、aya.luce@nifty.com）で対応が可能である。確定診断のためにはNPC1遺伝子、NPC2遺伝子の変異を同定する。95％以上の患者はNPC1遺伝子に変異があり、NPC2遺伝子に変異のある患者のわが国での報告はまだない。NPC1/NPC2遺伝子解析は鳥取大学生命機能研究支援エンター（担当：難波 栄二、ngmc@med.tottori-u.ac.jp）で対応が可能である。近年、遊離型コレステロールが非酵素反応で形成される酸化型ステロール（7-ケトコレステロール、コレスタン-3β、5α、6βトリオール）が、C型の血清で特異的に上昇していることが知られ、迅速な診断ができるようになっている1、2)。わが国では、一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療センター（担当者：藤崎 美和、衞藤 義勝、sentanken@mt.strins.or.jp、電話044-322-0654　電子音後、内線2758）で測定可能であり、連絡して承諾が得られるようであれば、凍結血清1～2mLを送る。さらに尿に異常な胆汁酸が出現することが東北大学医学部附属病院薬剤部から報告され9)、この異常も診断的価値が高い特異的な検査の可能性があり、現在精度の検証が進められている。診断的価値が高いと考えられる場合、また精度の検証のためにも、東北大学医学部附属病院へ連絡（担当者：前川 正充、m-maekawa@hosp.tohoku.ac.jp）して、凍結尿5mLを送っていただきたい。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ ミグルスタット の治療効果C型の肝臓や脾臓には、遊離型コレステロール、スフィンゴミエリン、糖脂質（グルコシルセラミド、ラクトシルセラミド）、遊離スフィンゴシン、スフィンガニンが蓄積している。一方、脳では、コレステロールやスフィンゴミエリンの蓄積はほとんどなく、スフィンゴ糖脂質、とくにガングリオシッドGM2とGM3の蓄積が顕著である。このような背景から、グルコシルセラミド合成酵素の阻害剤であるn-butyl-deoxynojirimycin（ミグルスタット）を用いてグルコシルセラミド合成を可逆的に阻害し、中枢神経系のグルコシルセラミドを基質とする糖脂質の合成を減少させることで、治療効果があることが動物で確認された。さらに若年型と成人型のC型患者で、嚥下障害と眼球運動が改善することが報告され、2009年EUで、2012年わが国でC型の神経症状の治療薬として承認された。ミグルスタットは、乳児後期型、若年型、成人型の嚥下機能の改善・安定化に効果があり、誤嚥を少なくし、乳児後期型から成人型C型の延命効果に大きく影響することが報告されている。また、若年型のカタプレキシーや乳児後期型の発達の改善がみられ、歩行機能、上肢機能、言語機能、核上性注視麻痺の安定化がみられることが報告されている。乳児早期型では、神経症状の出現前の早い時期に治療を開始すると効果がある可能性が指摘されているが、乳児後期型、若年型、成人型の神経症状の安定化に比較して効果が乏しい。また、脾腫や肝腫大などの内臓症状には、効果がないと報告されている。ミグルスタットの副作用として、下痢、鼓腸、腹痛などの消化器症状が、とくに治療開始後の数週間に多いと報告されている。この副作用はミグルスタットによる二糖分解酵素の阻害によって、炭水化物の分解・吸収が障害され、浸透圧性下痢、結腸発酵の結果起こると考えられている。ほとんどの場合ミグルスタット継続中に軽快することが多く、ロペラミド塩酸塩（商品名：ロペミンほか）によく反応する。また、食事中の二糖（ショ糖、乳糖、麦芽糖）の摂取を減らすことでミグルスタットの副作用を減らすことができる。さらには、ミグルスタットを少量から開始して、増量していくことで副作用を軽減できる。■ ニーマン・ピック病C型患者のその他の治療について2）C型のモデルマウスでは、細菌内毒素受容体Toll様受容体4の恒常的活性化によって、IL-6やIL-8が過剰に産生され、脳内の炎症反応が起こり、IL-6を遺伝的に抑制することで、マウスの寿命が延長することが示唆されている5）。また、モデルマウスに非ステロイド性抗炎症薬を投与すると神経症状の発症が遅延し、寿命が延長することが報告されており6）、C型患者で細菌感染を予防し、感染時の早期の抗菌薬投与と抗炎症薬の投与によって炎症を抑えることが勧められる。また、教科書には記載されていないが、C型患者では早期に瞬目反射が減弱・消失し、まばたきが減少し、この結果眼球が乾燥する。この瞬目反射の異常に対するミグルスタットの効果は不明である。C型患者のケアにあたっては、瞬目反射の減弱に注意し、減弱がある場合には、眼球の乾燥を防ぐために点眼薬を使用することが大切である。4 今後の展望シクロデキストリンは、細胞内コレステロール輸送を改善し、遊離型コレステロールの蓄積を軽減させると、静脈投与での効果が報告されている3）。シクロデキストリンは、髄液の移行が乏しく、人道的使用で髄注を行っている家族もあるが、今後アメリカを中心に臨床試験が行われる可能性がある。また、組み換えヒト熱ショックタンパク質70がニーマン・ピック病C型治療薬として開発されている。そのほか、FDAで承認された薬剤のなかでヒストン脱アセチル化阻害剤（トリコスタチンやLBH589）が、細胞レベルでコレステロールの蓄積を軽減させること4, 7）や筋小胞体からCaの遊離を抑制し、筋弛緩剤として用いられているダントロレンが変異したNPCタンパク質を安定化する8）ことなどが報告され、ミグルスタット以外の治療薬の臨床試験が始まる可能性が高い。5 主たる診療科小児科（小児神経科）、神経内科、精神科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報厚生労働省難治性疾患克服事業 ライソゾーム病（ファブリー病を含む）に関する調査研究班 ライソゾーム病に関して（各論）ニーマン・ピック病C型（医療従事者向けのまとまった情報）鳥取大学医学部N教授Website（ニーマン・ピック病C型の研究情報を多数記載。医療従事者向けのまとまった情報）NP-C Suspicion Index ツール（NPCを疑う症状のスコア化ができる。提供: アクテリオン ファーマシューティカルズ ジャパン株式会社）The NPC-info.com　Information for healthcare professionals に入り、Symptoms of niemann pick type C diseaseにて動画公開（ニーマン・ピック病C型に特徴的な症状のビデオ視聴が可能。提供: アクテリオン株式会社）患者会情報ニーマン・ピック病C型患者家族の会（患者とその患者家族の情報）1）大野耕策（編）. ニーマン・ピック病C型の診断と治療.医薬ジャーナル社;2015.2）Vanier MT. Orphanet J Rare Dis.2010;5:16.3）Matsuo M, et al. Mol Genet Metab.2013;108:76-81.4）Pipalia NH, et al. Proc Natl Acad Sci USA.2011;108:5620-5625.5）Suzuki M, et al. J Neurosci.2007;27:1879-1891.6）Smith D, et al. Neurobiol Dis.2009;36:242-251.7）Maceyka M, et al. FEBS J.2013;280:6367-6372.8）Yu T, et al. Hum Mol Genet.2012;21:3205-3214.9）Maekawa M, et al. Steroids.2013;78:967-972.公開履歴初回2013年10月10日更新2016年04月19日