小児の炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）は発症時期によって特徴が異なり、臨床像が多様だ。とくに早期に発症するケースでは、単一遺伝子異常に伴うIBDの頻度が高く、原発性免疫不全症候群の可能性も考慮する必要がある。しかし、その詳細な有病率は明らかになっていない。今回、カナダ・トロント小児病院のEileen Crowley氏らは、小児IBD患者1,005例のゲノムを解析し、単一遺伝子異常に伴うIBDの有病率を決定するとともに、予測可能な臨床所見を検討した。Gastroenterology誌オンライン版2020年2月18日号掲載の報告。　0〜18歳（診断時年齢の中央値：11.96歳）の小児IBD患者1,005例、およびその家族の血液サンプル（合計2,305サンプル）を用いて、全エクソームシークエンスを実施した。IBDの原因と考えられる遺伝子変異はサンガーシークエンスで確認し、生検は免疫蛍光染色、組織化学分析を実施した。　小児IBD患者1,005例のうち、3％にIBD関連の単一遺伝子変異が確認された。年齢別の割合は、6歳未満で7.8％、6〜18歳で2.3％だった。このうち1％の患者の変異は、同種造血幹細胞移植で治療できる可能性があるものだった。　単一遺伝子異常に伴う小児IBD患者の臨床的特徴は、発症年齢が2歳未満（OR：6.30、p＝0.020）、自己免疫疾患の家族歴（OR：5.12、p＝0.002）、腸管外症状（OR：15.36、p＜0.0001）などだった。　単一遺伝子異常に伴う小児IBD患者のうち17例がクローン病であり、症状は35％に腹痛、24％に軟便、18％に嘔吐、18％に体重減少、5％に断続的な血便がみられた。また、14例は潰瘍性大腸炎もしくは分類不能型のIBDであり、顕著な症状として78％に緩い血便がみられた。　これらの結果から、単一遺伝子異常に伴う小児IBDの予測には、早期発症、自己免疫疾患の家族歴、腸管外症状などの所見が役立つ可能性が示唆された。また、単一遺伝子異常に伴う小児IBDの一部は、同種造血幹細胞移植によって治療可能であることから、積極的に遺伝子検査を検討するべきだ、との見解を示した。

　ハミルトンうつ病評価尺度（HAMD）に基づく有効性の推定は、その貧弱な心理測定特性のために、抗うつ薬の真の治療効果を過小評価している可能性があるといわれている。スイス・Zurich University of Applied SciencesのMichael P. Hengartner氏らは、ゴールデンスタンダードであるMontgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）とHAMDに基づく有効性の推定値の比較を行った。PLOS ONE誌2020年2月26日号の報告。MADRSとHAMDに基づく抗うつ薬の有効性の推定値に有意な差はない　Ciprianiらから提供された急性期における抗うつ薬試験の包括的なデータセットを用いて、メタ解析を実施した。対象研究は、HAMD-17またはMADRSに基づき継続的にアウトカムを測定したプラセボ対照試験とした。エフェクトサイズ推定値の標準化平均差と薬剤とプラセボの生スコアの差を算出し、臨床医の評価による最小改善（臨床的に有意）の閾値を評価した。　MADRSとHAMDに基づく抗うつ薬の有効性の推定値の比較を行った主な結果は以下のとおり。・HAMD-17で評価した109試験（3万2,399例）およびMADRSで評価した28試験（1万1,705例）が抽出された。・サマリ推定値（エフェクトサイズ）は、HAMD-17で0.27（0.23～0.30）、MADRSで0.30（0.22～0.38）であり、その差はわずか0.03であった。サブグループ解析（p＝0.47）およびメタ回帰（p＝0.44）による統計学的に有意な差は認められなかった。・薬剤とプラセボの生スコアの差は以下のとおりであった。　●HAMD-17：2.07（1.76～2.37）、最小改善の閾値：臨床医7pt、患者4pt　●MADRS：2.99（2.24～3.74）、最小改善の閾値：臨床医8pt、患者5pt　著者らは「全体として、HAMD-17とMADRSの有意な差が認められなかった。HAMD-17による評価が抗うつ薬の治療効果を過小評価しているわけではない。また、薬剤とプラセボの生スコアの差は、治療効果がわずかであることを示しており、平均的な患者にとって治療効果の重要性が疑わしいことが示唆された」としている。

　東京大学医科学研究所分子発癌分野の井上 純一郎教授らのグループは、3月18日に「新型コロナウイルス感染初期のウイルス侵入過程を阻止、効率的感染阻害の可能性がある薬剤を同定」したとする会見を開き、同時にプレスリリースを同研究所のホームぺージに公開した。　現在世界各国で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬、ワクチンの開発が行われている中で同グループは、COVID-19の原因ウイルスであるSARS-CoV-2が細胞に侵入する最初の過程であるウイルス外膜と細胞膜との融合を、セリンプロテアーゼ阻害剤ナファモスタット（商品名：フサンほか）が、従来発表されている融合阻害剤カモスタット（同：フオイパンほか）に比べて10 分の1以下の低濃度で膜融合を阻害することを見出した。　現在の研究でSARS-CoV-2が人体に感染するには、細胞の表面に存在する受容体タンパク質（ACE2受容体）に結合したのち、ウイルス外膜と細胞膜の融合を起こすことが重要であり、この融合を阻害すると感染を阻害することができる。　同グループでは、MERSコロナウイルスでの研究結果1)をもとに、ナファモスタットやカモスタットの作用を調べたところ、「ナファモスタットは1-10nMという低濃度で顕著にウイルス侵入過程を阻止した。このことから、ナファモスタットはSARS-CoV-2感染を極めて効果的に阻害する可能性を持つと考えられる」と示唆している。　また、ナファモスタット、カモスタットはともに急性膵炎などの治療薬として、「すでに国内で長年処方されてきた薬剤であり、安全性については十分な臨床データが蓄積され、速やかに臨床治験を行うことが可能」としている。　両剤の特徴として「ナファモスタットは点滴静注のため、投与後の血中濃度は今回の実験で得られたSARS-CoV-2 Sタンパク質の膜融合を阻害する濃度を超えることが推測され、臨床的にウイルスのヒト細胞内への侵入を抑えることが期待される。一方、カモスタットは経口剤であり、内服後の血中濃度はナファモスタットに劣ると思われるが、他の新型コロナウイルス薬剤と併用することで効果が期待できるかもしれない」と説明している。　なお、本研究は国立研究開発法人日本医療研究開発機構（AMED）による感染症研究国際展開戦略プログラム（J-GRID）の支援を受けている。■参考新型コロナウイルス感染初期のウイルス侵入過程を阻止、効率的感染阻害の可能性がある薬剤を同定

　自転車通勤は、公共交通機関や自動車による通勤と比較して、がんの診断や心血管イベント、死亡が少ない一方で、負傷で入院するリスクが高く、とくに輸送関連事故による負傷リスクが高いことが、英国・グラスゴー大学のClaire Welsh氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2020年3月11日号に掲載された。英国では、自転車通勤は傷病への罹患や死亡のリスクが低いとされてきた。また、国民の自転車通勤への理解の主な障壁は、主観的および客観的な交通の危険性だが、これまでに得られた自転車と負傷に関するエビデンスの質は高くないという。通勤手段別の負傷リスクを評価する前向きコホート研究　研究グループは、自転車通勤と負傷のリスクの関連を評価する目的で、地域住民ベースの前向きコホート研究を行った（Chest, Heart, and Stroke Association Scotlandの助成による）。　解析には、UK Biobankのデータが用いられた。対象は、英国の22の地域から登録された通勤者23万390人（平均年齢52.4歳、女性52.1％）。典型的な一日で、往復の通勤に利用する輸送方式別に比較した。　徒歩、自転車、徒歩を含む混合型（非活動型＋徒歩）、自転車を含む混合型（自転車＋他の輸送方式）の通勤と、非活動型（自動車/エンジン駆動の乗り物、公共交通機関）の通勤とを比較した。　主要アウトカムは、初回の負傷による入院とした。自転車移動距離が長いと、負傷リスクも高い　5,704人（2.5％）が、自転車が主な通勤の輸送方式と答えた。非活動型通勤者（17万8,976人［77.5％］）と比較して、自転車通勤者は年齢がわずかに若く、BMIが低く、白人男性が多く、現喫煙者や心血管疾患、糖尿病、がん、長期の疾患の病歴を持つ者が少なかった。　フォローアップ期間中央値は8.9年（IQR：8.2～9.5）で、この間に全体で1万241人（4.4％）が負傷による入院または負傷で死亡（29人）した。負傷の内訳は、自転車通勤が397人（7.0％）、非活動型通勤は7,698人（4.3％）だった。負傷の発生率は、自転車通勤が1,000人年当たり8.06件と、非活動型通勤の1,000人年当たり4.96件に比べて高く（p＜0.001）、自転車を含む混合型通勤（6.99件/1,000人年）でも高い傾向がみられた。　社会人口統計学や健康、生活様式に関連する主要な交絡因子を補正すると、自転車通勤は非活動型通勤に比べ、負傷のリスクが高かった（ハザード比[HR]：1.45、95％信頼区間[CI]：1.30～1.61）。自転車を含む通勤でも、同様の傾向が認められた（1.39、1.29～1.50）。徒歩は、負傷のリスク上昇とは関連がなかった。　自転車通勤と自転車を含む通勤では、通勤中の自転車での移動距離が長いほど、負傷のリスクが高くなったが、非活動型通勤では、通勤距離は負傷のリスクとは関連しなかった。また、自転車通勤は、外的要因が輸送関連事故の場合は、負傷者数が非活動型通勤の約3.4倍多く（発生率比：3.42、95％CI：3.00～3.90、p＜0.001）、自転車を含む通勤でも約2.6倍だった（2.62、2.37～2.91、p＜0.001）。　自転車通勤と自転車を含む通勤は、自転車以外での通勤に比べ、心血管疾患（HR：0.79、95％CI：0.69～0.90）、がんの新規診断（0.89、0.84～0.94）、全死因死亡（0.88、0.78～1.00）のリスクが低かった。また、10年間に1,000人が自転車または自転車を含む通勤に変更した場合、負傷による新規入院は26件（1週間以内の入院23件、1週間以上の入院3件）増加するのに対し、がんの新規診断は15件減少し、心血管イベントは4件、死亡は3件減少すると推定された。　著者は、「これらの自転車通勤のリスクは、活動的な通勤による健康上の有益性との関連において考察すべきであり、英国における自転車のより安全な基盤設備の必要性を強調するものである」と指摘している。

　重症COVID-19入院成人患者において、抗HIV薬のロピナビル・リトナビルは標準治療よりも有効とはいえないとの見解を、中国・National Clinical Research Center for Respiratory DiseasesのBin Cao氏らが、199例を対象に行った非盲検無作為化比較試験の結果、示した。SARS-CoV-2による重症疾患の効果的な治療としての薬物療法はまだ判明していない。結果を踏まえて著者は、「重症患者においてさらなる試験を行い、効果的と思われる治療の確認・除外を行う必要がある」と述べている。NEJM誌オンライン版2020年3月18日号掲載の報告。標準治療に加えてロピナビル・リトナビルを1日2回14日間投与　研究グループは、検査でSARS-CoV-2感染が確認され、COVID-19による肺炎が胸部画像検査で認められ、循環空気呼吸時に動脈血酸素飽和度（SaO2）94％以下、または酸素分圧（PaO2）/吸入酸素濃度（FiO2）が300mmHg未満の18歳以上の患者を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方には標準治療に加えロピナビル・リトナビル（それぞれ400mgと100mg）を1日2回14日間投与し、もう一方の群には標準治療のみを行った。　主要エンドポイントは、臨床的改善までの期間で、7分位尺度で2ポイント以上の改善または退院のいずれか早いほうとした。臨床的改善までの期間、28日死亡率も、標準治療のみ群と比べて有意差なし　適格被験者199例が無作為化を受けた（ロピナビル・リトナビル群99例、標準治療群100例）。　臨床的改善までの期間について、ロピナビル・リトナビル群と標準治療群に有意差はなかった（臨床的改善に関するハザード比[HR]：1.24、95％信頼区間[CI]：0.90～1.72）。　28日死亡率も、ロピナビル・リトナビル群19.2％、標準治療群25.0％で有意差はなかった（群間差：－5.8ポイント、95％CI：－17.3～5.7）。また、さまざま時点でウイルスRNAが検出可能だった患者の割合も両群で同程度だった。　修正ITT解析では、ロピナビル・リトナビル群は標準治療群に比べ、臨床的改善までの期間中央値が1日短いことが観察された（HR：1.39、95％CI：1.00～1.91）。　ロピナビル・リトナビル群では消化管関連の有害事象発現頻度が高かったが、重篤な有害事象の発現頻度は標準治療群で高かった。ロピナビル・リトナビル群の13例（13.8％）が、有害事象のために早期に服用中止となった。

　ロシュ社（スイス）は3月19日、米国食品医薬品局（FDA）と連携し、米国生物医学先端研究開発局（BARDA、米国保健福祉省の事前準備・対応担当次官補局の一部門）と共同で無作為化二重盲検プラセボ対照第III相臨床試験を開始すると発表した。同試験では、重症 COVID-19肺炎による成人入院患者におけるアクテムラ（一般名：トシリズマブ）と標準的な医療措置の併用の安全性および有効性をプラセボと標準的な医療措置の併用と比較する。　同試験は、上記の条件でアクテムラを投与する初の国際臨床試験で、米国を含む世界の患者約330例を対象として4月上旬から登録開始予定で、主要評価項目および副次評価項目は、臨床状態、死亡率、人工呼吸器および集中治療室（ICU）に関わる変数としている。　現在までに、COVID-19肺炎患者治療のためのアクテムラの有効性および安全性を検討する複数の独立した臨床試験が実施されているが、COVID-19の治療におけるアクテムラの安全性・有効性に関して十分に管理された研究はなく、公表されたエビデンスも限られている。　なお現在、アクテムラは、FDAを含む保健当局から、COVID-19治療薬としては承認されていない。

　厚生労働省より、『新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第1版』の周知について、事務連絡が発出されている。本手引きは2020年3月6日時点の情報を基に作成され、17日に第1版が発行された。　概要は以下のとおり。はじめに1. 病原体・臨床像　1）感染経路・潜伏期・感染可能期間・季節性　2）臨床像　3）血液検査所見　4）画像所見2. 症例定義・診断・届出　1）症例定義　2）病原体診断　3）届出3. 治療　1）人工呼吸実施時の注意点　（1）気管挿管手技　（2）人工呼吸管理　（3）ECMO　（4）中国・武漢からの報告および今後の集中治療の方向性4. 抗ウイルス薬5. 院内感染防止　1）個人防護具　2）換気　3）環境整備　4）廃棄物　5）患者寝具類の洗濯　6）食器の取り扱い　7）死後のケア　8）職員の健康管理6. 退院・生活指導　1）退院等基準　2）生活指導

　日本セルヴィエとヤクルト本社は、イリノテカン塩酸塩水和物（商品名：オニバイド）について、「がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な膵癌」を効能・効果として、2020年3月25日、国内製造販売承認を取得しました。　同剤は、有効成分であるイリノテカンをポリエチレングリコール（PEG）で修飾したリポソームに封入した製剤であり、2020年3月現在、世界21ヵ国で販売されている。国内では 2019年3月に日本セルヴィエが製造販売承認申請を行い、この度、承認を取得した。

はじめに2019年4月から、風疹対策として、特定年齢の男性を対象とした抗体検査とワクチンの提供サービスが始まった。しかし、実際にワクチン接種の効果を判定するために測定された抗体価の解釈は難しい。ここでは抗体価検査全般とその解釈について述べる。抗体検査について理解を深める前に以下の3点に注意しておきたい。（1）現在入手可能なワクチンは、抗体を産生することで疾患を予防するという機序が主ではあるが、実際に病原体に曝露した際には細胞性免疫をはじめとした他のさまざまな免疫学的機序も同時に作用することがわかっている。したがって、抗体価と発症/感染予防には必ずしも相関性がないことがある。（2）免疫の有無は、年齢、性別、主要組織適合抗原（major histocompatibility complex:：MHC）などによっても左右される。（3）“免疫能”の定義をどこにおくか（侵襲性感染症/粘膜面における感染の予防、感染/発症の予防）によっても判定基準が変わってくる。以上を踏まえた上で読み進めていただきたい。抗体検査法一般的に用いられる方法としては次の5つがある。EIA法（Enzyme-Immuno-Assay：酵素免疫法）/ ELISA法（Enzyme-Linked Immuno Sorbent 　Assay：酵素免疫定量法）HI法（Hemagglutination Inhibition test：血球凝集抑制反応）NT法（Neutralization Test：中和反応）CF法（Complement Fixation test：補体結合反応）PA法（Particle Agglutination test：ゼラチン粒子凝集法）このうちCF法は感度が低いため、疾患に対する免疫の有無を判断する検査法としては適さない。ワクチンの効果判定や病原体に対する防御能の測定にあたって最も有効とされているのはPRN法（plaque reduction neutralization）による中和抗体の測定である。しかし、中和抗体の測定は手技が煩雑で判定にも時間がかかるため、実際には様々な抗体の中から発症予防との相関があるとされるもので、検査室での測定に適したものが使用されることが多い。各疾患のカットオフ値について麻疹および風疹については、発症予防および感染予防に必要とされる抗体価が検査別にある程度示されている（表1）1)が、ムンプス、水痘については未確定である。表1　麻疹・風疹における抗体価基準1)画像を拡大する1）麻疹（Measles）麻疹に対する免疫の有無を判断するうえで最も信頼性が高い検査法はPRN法による中和抗体の測定であるが、前述のように多数の検体のスクリーニングには向いていない。WHOは中和抗体（PRN法）で120mIU/mL以上をカットオフとしている2)。これは中和抗体（PRN法）≧120mIU/mLであればアウトブレイク時にも発症例が見られなかったことによる。一方、わが国で用いられている環境感染学会の医療従事者に対するワクチンガイドライン3)ではIgG抗体（EIA法）で16以上を陽性基準としており、国際単位へ変換すると720mIU/mL（EIA価×45=国際単位（mIU/mL））となる。麻疹抗体120mIU/mLは発症予防レベルであるが、報告によっては120～500mIU/mLでも発症がみられたとするものもある4)。したがって曝露の機会やウイルス量が多い危険性のある医療従事者ではより高い抗体価を求めるものとなっている。2）風疹（Rubella）古くから用いられているのはHI法であり、8倍以上が陽性基準とされている。HI法と他の検査を用いた場合の読み替えに関しては、国立感染症研究所の公開している情報が有用である5)。1985年にNCCLS（National Committee on Clinical Laboratory Standards）は風疹IgG抗体＞15IU/mLを、発症予防レベルに相当する値として免疫を有している指標とした。1992年に数値は10IU/mLに引き下げられたが、それ以降のカットオフの変更はなされていない。その後の疫学データなどから独自にカットオフを引き下げて対応している国もある6)。環境感染学会のガイドラインではIgG（EIA法：デンカ生研）≧8.0を十分な抗体価としているが、国際単位へ変換すると18.4IU/mL（EIA価×2.3=国際単位（IU/mL））となり、高めの設定となっていることがわかる。これは麻疹と同様に曝露の機会や多量のウイルス曝露が起こる危険性があるためである。ただし、HI法で8倍以上、EIA法で15IU/mL以上の抗体価を有している場合でも風疹に罹患したり、先天性風疹症候群を発症したりといった報告もある7)。風疹における感染予防に必要な抗体価として、国際的なコンセンサスを得た値は示されていない。3）ムンプス（Mumps）ムンプスに対する免疫の有無を正確に測定する方法は、現在のところはっきりとはわかっていない8)。中和法で2倍もしくは4倍の抗体価が発症予防に有効であったとする報告がみられる一方、2006年に米国の大学で起こったアウトブレイクの際にワクチン株および流行株に対する中和抗体（PRN法）、およびIgG抗体（EIA法）を測定したところ、発症者は非発症者に比べて抗体価が低い傾向にはあったが、その値はオーバーラップしており、明確なカットオフを見出すことはできなかった9)。環境感染学会ではEIA価で4.0以上を陽性としているが3)、その臨床的な意義は不明である。4）水痘（Varicella）WHOが規定する発症予防に十分な抗体価はFAMA（fluorescent antibody to membrane antigen）法で4倍以上もしくはgrycoprotein（gp）ELISA法で5U/mL以上である10)。FAMA法で4倍以上の抗体価を保有していた者のうち家庭内曝露で水痘を発症したのは　3％以下であった。gp ELISA法は一般的な検査方法ではなく、偽陽性が多いのが欠点である。わが国において両検査は一般的ではなく、代替案として、中和法で4倍以上を発症予防レベルと設定し、IAHA（immune adherence hemagglutination：免疫付着赤血球凝集）法で4倍以上、EIA法で4.0以上をそれぞれ十分な抗体価としているが3)、その臨床的な意義は不明である。その他の代表的なワクチン予防可能疾患を含めた発症予防レベルの抗体価示す（表2）11,12)。一般的に抗体価測定が可能な疾患としてA型肝炎、B型肝炎について述べる。表2　代表的なワクチン予防可能疾患の発症予防レベル抗体価11,12)画像を拡大するND:未確定* :侵襲性肺炎球菌感染症の発症予防5）A型肝炎（Hepatitis A）13,14)A型肝炎ウイルスに対して、有効な免疫力を有するとされる抗体価の基準値は明確には示されていない。測定法にもよるが、有効な抗体価は10～33mIU/mLとされており、VAQTA（商標名）やHAVARIX（商標名）といったワクチンの臨床試験における効果判定は抗体価10mIU/mL以上を陽性としている。実臨床の場ではワクチン接種前に要否を確認するための測定は行うが、ワクチン接種後の効果判定として通常は測定しない。6）B型肝炎（Hepatitis B）3回のワクチン接種完了後1～3ヵ月の時点でHBs抗体価測定を行う。HBs抗体≧10mIU/mLが1回でも確認できれば、その後抗体価が低下しても曝露時に十分な免疫応答が期待できることから、WHOは免疫正常者に対してワクチンの追加接種は不要としている15)。おわりにここまで述べてきたように、各ウイルスに対する抗体価の基準についてはわかっていないことが多い。これは感染防御に働くのが単一の機構のみではないことに起因する。国際基準とわが国の基準の違いも前述の通りである。麻疹、風疹、ムンプス、水痘に関しても、代替案としての抗体検査が独り歩きしてしまっているが、個人の感染防御という点において重要なのは、抗体価ではなく1歳以上における2回のワクチン接種歴である。接種記録がなければ抗体陽性であってもワクチン接種を検討するべきである。まれな事象として2回の接種歴があっても各疾患が発症したとする報告はあるが、追加のワクチン接種で抗体価を上昇させることで、そのような事象を減らすことができるかは現時点では明確な答えは出ていない。現在、環境感染学会ではガイドラインの改訂がすすめられており、2020年1月まで第3版のパブリックコメントが募集された。近日中に改訂版が公表される予定であり、基本的には1歳以上で2回の確実な接種歴を重視した形になると考えられる16)。抗体価の測定に頼るのではなく、小児期から確実に2回の接種率を上昇させることでコミュニティーからウイルスを根絶すること、そして個人および医療機関でその記録の保管を徹底することの方が重要である。1）庵原 俊. 小児感染免疫. 2011;24:89-95.2）The immunological basis for immunization series. Module 7: Measles Update 2009. World Health Organization, 2009. （Accessed 03/25, 2019)3）日本環境感染症学会ワクチンに関するガイドライン改訂委員会. 医療関係者のためのワクチンガイドライン 第2版. 日本環境感染学会誌. 2014;29:S1-S14.4）Lee MS, et al. J Med Virol. 2000;62:511-517.5）風疹抗体価の換算（読み替え）に関する検討. 改訂版（2019年2月改定）. （Accessed 03/20, 2019)6）Charlton CL, et al. Hum Vaccin Immunother. 2016;12:903-906.7）The immunological basis for immunization series. Module 11: Rubella. World Health Organization, 2008.（Accessed 03/25, 2019)8）The immunological basis for immunization series. Module 16: Mumps. World Health Organization, 2010.（Accessed 03/25, 2019)9）Barskey AE, et al. J Infect Dis. 2011;204:1413-1422.10）The immunological basis for immunization series. Module 10: Varicella-zoster virus. World Health Organization, 2008.（Accessed 03/25, 2019)11）Plotkin SA,et al(eds). Plotkin's Vaccines（7th Edition）. Elsevier. 2018:35-40.e4.12）Plotkin SA. Clin Vaccine Immunol. 2010;17:1055-1065.13）The immunological basis for immunization series. Module 18: Hepatitis A. World Health Organization, 2011. （Accessed 03/25, 2019)14）Plotkin SA, et al(eds). Plotkin's Vaccines （Seventh Edition）.Elsevier.2018:319-341.e15.15）The immunological basis for immunization series. Module 22: Hepatitis B. World Health Organization, 2012.（Accessed 03/25,2019)16）医療関係者のためのワクチンガイドライン　第3版. 2020.講師紹介

　今回は、患者さんの腎機能を考慮した処方提案についてです。腎排泄型の薬剤の投与量を提案するためには腎機能を評価する必要があります。しかし、その腎機能を評価するための検査値や体重、処方薬の追加の理由は処方箋からのみでは把握できません。今回は処方提案に至るまでの情報収集や連携方法について紹介します。患者情報80歳、女性（施設入居）基礎疾患：高血圧症、便秘症既 往 歴：とくになし処方内容＜往診医からの処方＞1.アムロジピン錠2.5mg 1錠 分1 朝食後2.酸化マグネシウム錠500mg 1錠 分1 朝食後3.酪酸菌配合錠 4錠 分2 朝夕食後＜初めて受診した病院からの新規処方＞1.レボフロキサシン錠500mg 1錠 分1 朝食後※病院からの処方箋には、検査値や体重・身長などの情報はなし。本症例のポイントある日の午前、施設スタッフより抗菌薬を本日中に配薬してほしいと電話連絡があり、レボフロキサシン錠500mg 1錠 分1 7日分の処方箋FAXが届いていました。第一印象として、高齢者に対する処方としてはレボフロキサシンの用量が多く、そもそもどこの感染なのかなども含めて情報が不足しているため注意が必要と感じました。そこで、この施設では日中は看護師が常勤していて、病院受診の際は看護師が同行していることを知っていたため、担当看護師に状況を確認することにしました。看護師に確認したのは、採血結果の腎機能に関わる項目（血清クレアチニン、BUN）と直近の身体測定の結果、今回の受診契機と診察時の状況です。その結果、昨夜から発熱、頻尿、倦怠感が強く生じて継続したため、本人および家族から病院受診の希望があり受診したとのことでした。複雑性膀胱炎が疑われ、本来であれば入院加療が必要な状態でしたが、本人と家族は施設に戻って治療することを希望したため、今回の処方薬になったそうです。また、受診時の採血と直近の身体測定の結果は、血清クレアチニン：0.8mg/dL、BUN：13.6mg/dL、身長：148cm、体重：45kgであったという情報も得ることができました。以前紹介した推算CCrの計算方法で腎機能を評価したところ、推算CCr：39.84mL/minと年齢相応に腎機能が低下していました。レボフロキサシンの腎機能に合わせた推奨用量処方提案と経過今回の処方用量では過剰投与になり、中毒症状であるめまいや痙攣などの神経症状、アキレス腱炎、低血糖などが懸念されることから減量が望ましいと判断し、医師に相談することにしました。また、この患者さんは便秘症にて酸化マグネシウムを朝食後に服用していたことから、効果減弱の相互作用を考慮して服用時点を昼食後で調整してよいかどうかも併せて確認することにしました。電話で、「患者さんのレボフロキサシンの用量について確認があります。維持用量を250mgに減量してはいかがでしょうか。80歳と高齢で、本日の採血結果を基に腎機能を評価したところ、推算CCrは50mL/min未満と年齢相応の低下がありました。現在の500mgを維持用量として継続した場合、中毒症状が出現する恐れもあるので減量が望ましいと考えます。初回負荷投与量500mg、維持用量250mgでいかがでしょうか。また、朝食後に施設の往診医から処方されている酸化マグネシウムを服用しているので、レボフロキサシンの効果減弱を避けるため、レボフロキサシンの服用時点を昼食後に変更してもよろしいでしょうか」と相談しました。医師からは、「症状がやや重めなのでFull Doseがいいかと思いましたが、腎機能をそこまで調べていませんでした。初回500mg、以降250mgに調整しましょう。用法は昼食後でよいです。初診なので酸化マグネシウムを服用していたことを把握できていませんでした。情報提供ありがとうございます」というお返事をいただきました。そこで、施設看護師にレボフロキサシンを減量かつ昼食後服用へ変更することをフィードバックし、同日中に配薬しました。患者さんにもその旨を説明し、レボフロキサシンを開始したところ、翌日には解熱して倦怠感や頻尿も改善していきました。また、レボフロキサシン服用期間中および終了後も下痢などの消化器症状、めまいなどの神経症状もなく経過しました。1）「透析患者に対する投薬ガイドライン」，白鷺病院.2）クラビット錠添付文書

　転移を有する非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）1次治療における、ペムブロリズマブ＋化学療法の第III相KEYNOTE-189試験の結果が更新された。Journal of Clinical Oncology誌2020年3月9日号オンライン版掲載の報告。　同試験の対象は、再発・転移のある無治療のStageIV非扁平上皮NSCLC患者616例。登録患者は、ペムブロリズマブ（3週ごと最大35サイクル）＋化学療法（カルボプラチンまたはシスプラチン+ペメトレキセドの3週ごと4サイクル後、ペメトレキセド3週ごと）群410例とプラセボ＋化学療法（ペムブロリズマブ併用群と同一用法・用量）群206例に無作為に割り付けられた。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は23.1ヵ月であった（2018年9月21日時点）。・全生存期間（OS）中央値は、ペムブロリズマブ＋化学療法群22.0ヵ月、化学療法群10.7ヵ月で、ハザード比（HR）は0.56（95％CI：0.45〜0.70）であった。・PD-L1発現別のOS HRは、TPS≧50％では0.59、TPS1～49％では0.62、TPS＜1％では0.52であった。・無増悪生存期間（PFS）は、ペムブロリズマブ＋化学療法群9.0ヵ月、化学療法群4.9ヵ月で、HRは0.48（95％CI：0.40～0.58）であった。・PD-L1発現別のPFS HRは、TPS≧50％では0.36、TPS1～49％では0.51、TPS＜1％では0.64であった。・Grade3〜5の有害事象の発現率は、ペムブロリズマブ＋化学療法群では71.9％、化学療法群では66.8％であった。　筆者らは、転移を有する非扁平上皮NSCLC1次治療におけるペムブロリズマブと化学療法併用の生存ベネフィットはPD-L1発現レベル、肝臓/脳転移の有無にかかわらず確認されたとしている。

　呼吸器疾患に影響するウイルスが共検出される可能性は周知の事実である。今回、中国・中日友好医院のXiaojing Wu氏らは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）とA型インフルエンザウイルスに重感染した症例について報告。上気道の検体検査が偽陰性になる、または、ほかの呼吸器ウイルスとの重感染によって新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が過少診断される可能性を示唆した。研究者らは「明らかな病因が特定された場合、とくに臨床マネジメントの決定に影響を及ぼす場合は、より広範なウイルス検査が必要になるかもしれない」としている。CDCのEMERGING INFECTIOUS DISEASES誌オンライン版2020年3月11日号のリサーチレターに報告された。　今回報告された症例は2019年12月18日～2020年1月22日まで武漢に滞在していた69歳男性で、この症例の臨床経過は以下のとおり。＜帰宅後1月23日＞発熱と空咳が出現、同日に中日友好医院の診療所を受診。血液検査：白血球数5.70×109/L（参照範囲3.5～9.5×109/L）およびリンパ球数2.18×109/L（参照範囲1.1～3.2×109/L）。胸部CT：肺の右下葉にすりガラス状結節を認めた。鼻咽頭スワブによる採取検体をrRT-PCR検査した結果、SARS-CoV-2陰性、A型インフルエンザウイルス陽性だったため、オセルタミビルによる治療を行った。その後退院し、自宅待機した。＜退院後1月30日＞発熱が持続し呼吸困難の悪化を訴え、病院を再受診。急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を呈していたことから、A型インフルエンザウイルスによる重度の肺炎として治療が行われた。血液検査：白血球数8.23×109/L、リンパ球数0.77×109/L。胸部レントゲン：両側肺に滲出期のびまん性陰影を認めた。＜再入院から4日後＞酸素化と胸部症状は改善。潜在的な病原体を特定するため、気管支鏡検査を実施しメタゲノム解析（mNGS）用の 気管支肺胞洗浄液（BALF）を得た。＜2月5日＞同時に採取された鼻咽頭スワブは陰性だったが、mNGSはSARS-CoV-2ゲノムの98.69％をカバーし、99.8％の同一性を示したため、翌日、患者はクリティカルケアを行うために指定病院に移送された。この症例から研究者らはCOVID-19診断における2つの課題を強調した。1）上気道検体からのSARS-CoV-2検出感度は不十分な可能性がある。今回、鼻咽頭スワブ検体によるrRT-PCR法では、患者が集中治療室入室前はSARS-CoV-2が陰性だったが、mNGSを併用したことで特定された。したがって、臨床的に疑いが強い場合には、BALFのような適切な検体が必要かもしれない。2）COVID-19の一般的な臨床症状（発熱、咳、呼吸困難など）がインフルエンザの症状に類似するため、他の呼吸器疾患とCOVID-19の区別は困難である。COVID-19患者の血液検査では白血球とリンパ球の減少、胸部CTではすりガラス状の混濁と両側肺病変が見られる。しかし残念ながら、A型インフルエンザウイルスおよび他ウイルスによる呼吸器感染症もこれらの特性を有している。この場合のSARS-CoV-2とA型インフルエンザウイルスの同時検出は、とくにSARS-CoV-2が陰性であるが別のウイルスが陽性である患者の場合、検出に対する追加の課題が残っていると考えられる。

　せん妄は、高齢者の死亡率増加に関連している。英国内のガイダンスでは、すべての認知症入院患者に対してせん妄スクリーニングが推奨されているが、その検討は行われていなかった。英国・South London and Maudsley NHS Foundation TrustのDavid Codling氏らは、認知症入院患者に対するせん妄スクリーニングの影響について検討を行った。Aging & Mental Health誌オンライン版2020年2月21日号の報告。認知症入院患者に対するせん妄スクリーニングは死亡率低下と関連　第3次認知症全国調査に参加したイングランドおよびウェールズの199施設に入院した1万47例を対象に、データの2次分析を行った。入院中に死亡した認知症患者に関するデータを、生存している患者のデータと比較した。せん妄スクリーニング、認知機能テストを行った患者の死亡率を算出し、せん妄患者では専門医の臨床レビューを行った。　認知症入院患者に対するせん妄スクリーニングの影響について検討した主な結果は以下のとおり。・認知症患者の平均年齢は84±7.9歳、男性の割合が40.1％、英国人の割合が82.1％であった。・入院中に死亡した患者は、1,285例（12.8％）であった。・せん妄スクリーニングを実施した認知症患者は4,466例（44.5％）であり、そのうち2,603例（58.6％）が陽性であった。・せん妄スクリーニング（OR：0.79、95％CI：0.69～0.90）および認知機能テスト（OR：0.71、95％CI：0.61～0.82）を実施した認知症患者の死亡率は低かった。　著者らは「認知症入院患者に対するせん妄スクリーニングおよび認知機能テストの実施は、死亡率の低下と関連していることが示唆された。これらの関連性が因果関係であるかは不明だが、本所見は、認知症入院患者に対するせん妄スクリーニングのレベル向上のために行われている努力を支持するものである」としている。

　アメリカ国立アレルギー・感染症研究所（NIAID）のNeeltje van Doremalen氏らは、エアロゾル（粒子径５μm未満）での新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）とコロナウイルス（SARS-CoV-1）の表面安定性について比較した結果、SARS-CoV-2はエアロゾル内で3時間、物質の表面上では2～3日生存できることを示唆した。NEJM誌オンライン版2020年3月17日号のCORRESPONDENCEに報告した。　研究者らはSARS-CoV-2とSARS-CoV-1のエアロゾル中の安定性を評価するためにSARS-CoV-2（MN985325.1）およびSARS-CoV-1Tor2（AY274119.3）株を用い、各ウイルスのエアロゾルや物質表面上（プラスチック、ステンレス鋼、銅、段ボール）での減衰率を調査した。　主な結果は以下のとおり。・SARS-CoV-2はエアロゾルの状態で3時間生存可能だった。感染力価として空気1Lあたりの50％組織培養感染値量（TCID50）は103.5から102.7に低下、SARS-CoV-1の観察結果（TCID50：104.3から103.5へ低下）と類似していた。・物質表面での生存について、SARS-CoV-2とSARS-CoV-1で類似し、それぞれ銅や段ボールよりもプラスチックやステンレス鋼の表面で安定した。また、これらへの表面の付着72時間後までを観察した結果、ウイルス力価は大幅に低下した（プラスチックのTCID50/mLは、SARS-CoV-2で103.7から100.6、SARS-CoV-1で103.4から100.7へ低下。48時間後のステンレス鋼のTCID50/mLは、SARS-CoV-2で103.7から100.6、SARS-CoV-1で103.6から100.6へ低下）。・銅では、4時間後にSARS-CoV-2が、8時間後にSARS-CoV-1が測定されなくなった。 ・段ボールでは、8時間後にSARSCoV-1が、24時間後にSARS-CoV-2が測定されなくなった。・両ウイルスは、すべての実験条件でウイルス力価が指数関数的に減少した。・エアロゾル状態でのSARS-CoV-2とSARS-CoV-1の半減期は類似しており、推定中央値は約1.1〜1.2時間だった（95％信頼区間［CI］：0.64〜2.64、0.78～2.43）。・両ウイルスの半減期は銅でも同じ傾向を示し、段ボールではSARSCoV-1よりSARS-CoV-2のほうが長かった。・両ウイルスの最長生存率をステンレスとプラスチックで調べたところ、SARS-CoV-2の半減期の推定中央値は、それぞれ5.6時間と6.8時間だった。・両ウイルスの半減期の推定差について、段ボール以外は小さかった。

　術後肺合併症（postoperative pulmonary complication：PPC）はよくみられる病態で、術後の合併症や死亡と関連する。英国・University College HospitalのPeter M. Odor氏らは、PPCに対する予防的介入戦略について検討し、術中の肺保護的換気や目標指向型血行動態療法の有効性を示唆する中等度の質のエビデンスはあるものの、質の高いエビデンスによって支持される介入法はないことを示した。研究の詳細は、BMJ誌2020年3月11日号に掲載された。PPCのリスクを低減するために、さまざまな介入が行われているが、実臨床での予防処置と、介入試験のアウトカムデータの不一致を示すエビデンスが報告されているという。周術期介入の効果をメタ解析で評価　研究グループは、非心臓手術を受けた成人患者において、PPCの発生を抑制する周術期介入の効果に関する最良のエビデンスを特定して評価し、これらのエビデンスを統合することを目的に、無作為化対照比較試験の系統的レビューとメタ解析を行った（研究助成は受けていない）。　1990年1月～2017年12月の期間に、医学データベース（Medline、Embase、CINHAL、CENTRAL）に登録された文献を検索した。対象は、非心臓手術の施行前、施行中または施行後に行われ、プロトコールで規定された短期的な医学的介入について検討した無作為化対照比較試験であった。解析には、PPCのアウトカムの臨床診断基準を有する試験を含め、手術手技、生理学的または生化学的なアウトカムに関する研究は除外した。　メタ解析では、リスク比（RR）とその95％信頼区間（CI）を算出した。エビデンスの質はGRADE法で要約した。主要アウトカムはPPCの発生とし、副次アウトカムには呼吸器感染症、無気肺、入院期間、死亡が含まれた。エビデンスの信頼性と結論性の評価を行うために試験逐次解析を行った。介入による有害な作用の検討は実施しなかった。7つの介入で、低～中等度の質のエビデンス　11のカテゴリーに分けられる34の介入戦略を検討した117件の試験（2万1,940例）が解析の対象となった。メタ解析には、介入が十分に同質でないため統合できない22件を除く95件の無作為化対照比較試験（1万8,062例）が含まれた。　PPCの発生を抑制する介入に関して、質の高いエビデンスは認められなかった。一方、以下の7つの介入が、PPC低減の可能性を示唆する低～中等度の質のエビデンスと信頼区間を示した。　術後回復能力強化（ERAS）経路（RR：0.35、95％CI：0.21～0.58、p＜0.001、エビデンスの質：低）、予防的粘液溶解療法（0.40、0.23～0.67、p＜0.001、低）、持続的気道陽圧（CPAP）による術後非侵襲的換気（0.49、0.24～0.99、p＝0.05、低）、術中の肺保護的換気（0.52、0.30～0.88、p＝0.001、中）、予防的呼吸器理学療法（0.55、0.32～0.93、p＝0.02、低）、硬膜外鎮痛（0.77、0.65～0.92、p＝0.003、低）、目標指向型血行動態療法（0.87、0.77～0.98、p＝0.02、中）。　また、PPCの予防では、インセンティブスパイロメトリー（RR：1.06、95％CI：0.85～1.34、p＝0.59）は有益でないことを示す中等度の質のエビデンスが得られた。試験逐次解析による調整で、4つの介入（予防的呼吸器理学療法、硬膜外鎮痛、ERAS経路、目標指向型血行動態療法）は、PPCの相対リスクの25％低減が明確に裏付けられた。ほかの介入については、これらの介入と同等の相対リスクの低減をもたらすことを、支持または支持しないデータは得られなかった。　データは少ないが、呼吸器感染症および無気肺には、CPAPによる術後非侵襲的換気（それぞれp＝0.04、p＝0.04）、粘液溶解療法（p＝0.04、p＝0.002）、呼吸器理学療法（p＝0.002、p＝0.01）、ERAS（p＝0.05、p＝0.04）の治療効果が示された。肺保護的換気も、これらの病態に有効であったが、呼吸器感染症では統計学的に有意ではなかった（p＝0.09、p＝0.05）。　1つの試験で、ERAS（p＝0.01）と目標指向型血行動態療法（p＝0.01）は入院期間を短縮した。また、きわめて限定的なデータではあるが、院内死亡率の抑制に有益な介入は1つもなかった。　著者は、「これらの介入の多くについて、有効性に関する結論的なエビデンスを得るには、バイアスのリスクが低い新たな試験が必要であることが示唆される」としている。

　局所進行上部尿路上皮がん（UTUC）患者の治療において、腎尿管全摘除術後のゲムシタビン＋プラチナ製剤併用による術後補助化学療法は、これを行わない場合に比べ無病生存（DFS）率を改善することが、英国・ランカシャー州教育病院国民保健サービス（NHS）ファンデーショントラストのAlison Birtle氏らの検討「POUT試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2020年3月5日号に掲載された。UTUCはまれな疾患で、膀胱上皮がんに比べて各病期の予後が不良とされる。UTUC患者の治療では、根治的腎尿管全摘除術後の術後化学療法の有益性に関して、国際的な合意は得られていないという。術後化学療法の有用性を評価する無作為化試験　本研究は、英国の71施設が参加した非盲検無作為化第III相試験であり、2012年6月～2017年11月の期間に患者登録が行われた（Cancer Research UKの助成による）。　対象は、年齢16歳以上、糸球体濾過量（GFR）≧30mL/分で、UTUCの根治的腎尿管全摘除術（画像上または肉眼的に異常と判定されたすべてのリンパ節の郭清を含む）を受け、術後のStageが筋層非浸潤性（pT2～pT4、N any）またはリンパ節転移陽性（pT any、N1～3）で、非転移性（M0）の病変を有し、組織学的に移行上皮がんが主の患者であった。　被験者は、サーベイランスを受ける群、または術後90日以内に、21日を1サイクルとする化学療法を4サイクル受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。化学療法は、シスプラチン（CDDP、70mg/m2）またはカルボプラチン（CBDCA、AUC 4.5または5）が第1日に、ゲムシタビン（GEM、1,000mg/m2）が第1日と第8日に静脈内投与された。　主要評価項目は、intention-to-treat（ITT）集団におけるDFS（割り付け時から初回の再発、転移、死亡までの期間）の割合とした。　本試験は、261例を登録した時点で、事前に規定された中間解析において有効性に関する早期終了の基準を満たしたため、患者登録が中止された。再発/死亡リスクが55％低減　71の参加施設中57施設から261例が登録された。化学療法群に132例、サーベイランス群には129例が割り付けられ、割り付け後にデータの使用への同意を撤回した化学療法群の1例を除く260例（ITT集団）が解析に含まれた。　ベースラインの全体の年齢中央値は68.5歳（IQR 62.0～74.1）、女性が32％含まれた。94％がpT2～pT3、91％がN0で、64％がGFR≧50mL/分であった。腫瘍部位は腎盂が35％、尿管が34％、両方が30％で、術式は開放手術が15％、腹腔鏡手術が82％、ロボット手術が2％であり、顕微鏡的切除断端陽性率は12％だった。フォローアップ期間中央値は30.3ヵ月（IQR：18.0～47.5）。　実際に化学療法を受けたのは126例で、割り付け後にGFRが低下したため76例中16例（21％）がCDDPからCBDCAに、割り付けから治療開始前にGFRが上昇したため50例中1例（2％）がCBDCAからCDDPに切り替えた。　DFS関連イベントの発生率は、化学療法群が27％（35/131例）と、サーベイランス群の47％（60/129例）と比較して有意に低く、相対リスクが55％改善された（ハザード比[HR]：0.45、95％信頼区間[CI]：0.30～0.68、log-rank検定のp＝0.0001）。　3年DFS率は、化学療法群が71％（95％CI：61～78）、サーベイランス群は46％（36～56）であり、両群間の推定絶対差は25％（11～38）であった。DFS期間中央値は、化学療法群は未到達、サーベイランス群は29.8ヵ月だった。また、転移または死亡のリスクは、化学療法群で52％低下した（HR：0.48、95％CI：0.31～0.74、log-rank検定のp＝0.0007）。　Grade3以上の急性治療関連有害事象は、化学療法群が44％（55/126例、GEM＋CDDP 44％［31/71例］、GEM＋CBDCA 44％［24/55例］）、サーベイランス群は4％（5/129例）で認められた（p＜0.0001）。化学療法群では、Grade3以上の好中球数の減少（36％）、血小板数の減少（10％）、悪心（6％）、発熱性好中球減少（6％）、嘔吐（6％）がサーベイランス群よりも多く、重篤な有害事象は32％にみられた。治療関連死の報告はなかった。　QOL（EORTC QLQ-C30、EQ-5D-5L）は、化学療法期間中とその直後（3ヵ月時、p＝0.0028）は化学療法群で不良であったが、6ヵ月後にはこの差は解消した。　著者は、「プラチナ製剤ベースの化学療法は、UTUC患者の腎尿管全摘除術後の標準的な補助化学療法と考えられる」としている。

第38回：高電位（差）の基準、いくつ知ってる？（後編）「高電位（差）…」のタイトルにも関わらず、前回はQRS波の「高さ」よりも「向き」（電気軸）に注目した内容になってしまいました（笑）。前回と同じ症例を用いて、いよいよ“高すぎる”QRS波の考え方について解説します。謎の言葉“ライオン“や“エステ”などが登場しますが、読み進めると真相が明らかになるでしょう。では、さっそくDr.ヒロのレクチャーにご注目あれ！症例提示35歳、男性。腎移植後の急性拒絶反応のため、血液透析を再導入。その後、10年以上維持透析中。特別な自覚症状はなし。血圧150/90mmHg、脈拍82/分。Hb：11.9g/dL、BUN：67mg/dL、Cre：14.2mg/dL、K：4.8mEq/L。定期検査として施行された心電図を示す（図1）。（図1）定期検査の心電図［再掲］画像を拡大する【問題1】代表的な左室高電位の診断基準を念頭に置き、心電図（図1）がそれらに該当するか考察せよ。解答はこちら該当しない解説はこちら今回も前回と同じ、若年ながら維持透析がなされている男性の心電図を扱います。タイトル通り、今回のメインテーマは「QRS波高」について考えること。Dr.ヒロの系統的判読の語呂合わせでは、“クルッと”の“ル”で、R波“スパイク・チェック”の部分に該当します。「向き」「高さ」そして「幅」の3つを確認しましょう。「高さ」では、“高すぎる”と“低すぎる”の条件に該当しないかを確認するのが主なプロセスです。今回の例では“低すぎる”のほうは一見して考えにくく（細かな数値ではなく“常識”としてわかるセンスが欲しい）、主に“高すぎる”かどうかについて焦点を当てて見ていくことにします。“答えなき質問で負けん気に火がつく”心電図でQRS波高が“高すぎる”、すなわち「（左室）高電位」（increased QRS voltage）と診断するための基準ですが、果たして皆さんはいくつ言えるでしょうか？ 2個？3個？それとも5個ですか？ 基準に登場する細かな数値を必死で覚えようとするあまり、心電図が嫌いになるようでは本末転倒なので、最終的にはボク流のオススメな考え方に着地して安心してもらうつもりです。前フリとして、少ーしだけ昔話を。10年ほど前のことですが、今でも昨日のことのように思い出されるエピソードがあります。当時、ボクはピチピチ!?の大学院生でした。循環器レジデントも終え、臨床にもある程度手応えを感じ、心電図に関しても以前のような“劣等生”ではなくなっていた頃です。病棟だったか研究室だったかは忘れましたが、心電図や不整脈に詳しいX先生から試問を受けました。【X先生】「高電位の診断基準は？ 10個は言えるわな。」【Dr.ヒロ】「えっ？10個ですか！ V1のS波とV5のR波を足して35mmとか、V5かV6でしたっけ、20…いくつでしたかね…」【X先生】「V5が26mm、V6は20mmな＊1。そいでほかは？」【Dr.ヒロ】「え？ まだあるんですか…」【X先生】「あるよ。何言ってんのよ。肢誘導とかもあるだろ。先生は心電図のごくごく表面しか知らないな。あのなぁ、本当のプロになりたかったらな、こんなん10個は空で言えないと失格なんだよ！」そう言って、正解は教えないままその先生はボクの元を去りました。＊1：今回紹介する基準とは若干違います。欧米の文献と日本人の違いなどもあるのでしょうか。前置きが長くなりましたが、こんな経緯があったためか、「高電位（差）」という言葉を聞くと、今でも無性にチャレンジスピリットが湧いてくるんです！ ですから、今回のレクチャーはいつも以上に熱いです（笑）。早速はじめましょう。次のリスト（図2）を見てください。（図2）こんなに覚えられない！…「左室肥大」の診断基準画像を拡大するボクが事あるごとに参照しているガイドライン的文献1）からの引用です。タイトルは「左室肥大の診断基準」ですが、その大半が「左室高電位」の条件で占められていることがわかるでしょう。はじめに言っておきますが、これを必死で覚える必要はありません（誰も本気でしようと思わないでしょうが）。当然、項目一つ一つを解説することも、皆さんに覚えてもらうこともボクの本意ではありません。なので、この中の“定番商品”に値する有名な3つの診断基準パッケージから紹介していきます。“最も有名な『そこのライオン』基準”まずは“そこのライオン”から。「また！何言ってんの、この人？」って思った方、英字を見てください。ね、“そこの（Sokolow）ライオン（Lyon）でしょ（笑）。■Sokolow-Lyon基準2）■　“そこのライオン”（1）SV1+RV5(or V6) ≧ 35mm（2）RaVL ≧ 11mmこの基準は有名です。（1）は先ほどの会話にも登場していましたが、ボクが最初に覚えたもので、この和を「Sokolow-Lyon(S-L) index」と呼びます。『V1のS波（深さ）とV5のR波（高さ）を足して35mmね。心電図ってそうやって読むのか。なんか高尚だなぁ』、そんな風に感じた記憶があります。実際はV5でもV6でもいい（大きいほうを採用）のですが、V5が用いられることが多いかもしれません。このような“◯＋△”型のクライテリアは、もとは「RI＋SIII」2）に始まり、一般的に「左室パターン」（第17回）のQRS波形を呈する“イチエル・ゴロク”（I、aVL、V5、V6）のどれかと“その反対側”から構成されると考えると理解しやすいです。肢誘導界の円座標を頭に思い描けば、IIIは“Iの反対側”ですし、胸部誘導ではV5・V6の反対側と言ったらV1ですよね。この“反対側”では、左室のど真ん前に位置する”イチエル・ゴロク”（側壁誘導）でR波として表現される左室成分がS波として反映されているのだと考えれば良いのです。心電図（図1）で見てみましょう。「SV1」、「RV5」、そしてS-L indexが「R+S：3.88mV」と表示されています。これがそうです。「3.88mV」を長さに直せば「38.8mm」となるので、このSokolow-Lyon基準では「左室高電位」に該当します。“そこのライオンで気をつけること“Sokolow-Lyon基準の原典3）はなんと、70年前の論文です。それが今もなお生き続けていることは称賛すべきですが、S-L indexに関しては、いくつか問題点が指摘されています。何と言っても、対象の「年齢」や「性別」が考慮されていないという点です。25歳の男性も80歳の女性も同じ35mm（3.5mV）で判定するのです。冷静に考えると、これってオカシイですよね。健診の心電図や心エコーでの計測値だって、年齢・性別に応じた基準値が設けられています。今回の症例は若年ながら病気を有していますが、同年代の大半の男性はそうではなく、健康だと思います。「RV5（or RV6）」は左室の“パワー”（起電力）を反映するものですから、本人も心臓も元気みなぎる若年男性では、ピンッと立ったスパイクとなり、高率に基準（1）を満たしてしまうことが知られています。左室高電位は左室肥大の条件の一つです。その病的意義を考えると、若くて健康な男性に「左室肥大（疑い）」を頻発させてしまうこの基準は、あまり現実にそぐわないのかもしれません。同様なことが男女問わずアスリート（競技者）にも言われています＊2。＊2：普段、日本で診療しているとあまり意識されないかもしれませんが、「人種」も考慮すべき一因です。それを解決する一つの方法として、若い男性についてはカットオフを35mmではなく「50mm」にしたほうがいいという声があります4）。国内の心電計メーカーでも同様な点を踏まえて、年齢・性別に応じた高電位差の基準として、20～30歳前後の男性では50mm前後を自動診断の閾値として採用しているところがあるようです。ですから、今回の心電図（図1）では、左室高電位の基準に満たないというのがボクの見解になります。では、一方の（2）「RaVL≧11mV」ではどうでしょうか？ 前回のレクチャーで述べましたが、今回のように「左脚前枝ブロック」（LAFB）の心電図では、「肢誘導が“縦に伸びる”」ことに注意する必要があるのでした。つまり、肢誘導のQRS波高が本来よりも“かさ増し”されている場合があるのです。そのため、IやaVLを含む高電位基準はそのままでは使えない可能性が高いです。そこで、LAFBでは、胸部誘導を用いるほう方がいいという意見5）はもっともかもしれません（あまり浸透していませんが）。もう一つは、“そこのライオン”基準をmodifyするやり方で、“2割増し”の「13mm」をカットオフにする考え方1）。ボク自身はこれがお気に入りです。今回の心電図では、RaVLは「11mm基準」にも該当しませんが、この点は知っておくと“物知り”だと思われること確実です。若かりし頃のボクは、基準（2）を覚えたのが嬉しくて、LAFBなのに「11mm」基準のまま“フェイク”の「左室高電位」を乱発していた日々が恥ずかしく思い出されます＊3。読者の皆さんもご注意あれ。＊3：投稿した論文でreviewerに指摘された記憶も…（笑）“こなれた男女は意外とふくよか？”2つ目のユニークな基準は、“こなれた男女、サイズは3L”です。正式にはCornell基準ですが、ここでもボク流を受容する大きな心を持ってくださいね（笑）。ニューヨークからの報告ですから、なんかオシャレ、いや～こなれてマス。■Cornell基準6）■　“こなれた男女、サイズは3L”（i）SV3+RaVL ＞ 28mm（男性）（ii）SV3+RaVL ＞ 20mm（女性）“男女”は性別ごとに基準が違いますよ、ということ。今回取り上げる中で唯一「性差」が考慮されている点は評価できるのですが、実際には驚くぐらい浸透していません（ボクもよく忘れます）。この基準を涼しい顔で言える人はタダモノではないはず！ なお、女性に関しては「+2mm」して「22mm」のほうがいいという議論もあり、なおややこしいことになっています7）。（図1）の男性では、「SV3=17mm」、「RaVL=9mm」なので、一応セーフでしょうか。ちなみに、“サイズは3L”は「SV3＋RaVL」を思い出しやすくするためにつけています。ただ、V3誘導がaVL誘導の“反対側”とはイメージしにくいため、個人的にはこうもしないと覚えられません…。“浪費エステはポイント制“紹介する3つ目はRomhiltとEstesの二氏らによる診断基準です。ボク流に言うと“浪費エステはポイント制”です。だんだん無理くり感が…。■Romhilt-Estesスコア8）■　“浪費エステ”（A）肢誘導：R波（or S波）≧ 20mm（B）SV1(or V2) ≧ 30mm（C）RV5(or V6) ≧ 30mmこの“浪費エステ”は「左室肥大」を診断するために開発されたスコアリングシステム（それが“ポイント制”とした意味です）で、そこからQRS波高に関連する部分を抜き出しています（残りの条件に関しては、次回述べる予定）。（A）～（C）いずれか一つを満たすときに「3点」とします＊3。これまでと少し数値が異なる点がややこしいでしょうか。でも、これが一つの“完成品”なので文句は言えません。＊3：最高13点。4点以上で「probable/likely」、5点以上で「definite/present/certainly」とされる。今回の心電図は（A）～（C）のいずれも該当しません。“最近の心電計と現実的な対応”さて、ここまでの話、いかがですか？ 『とっても覚えられないよ（泣）』なんて方も少なくないと予想します。それでも、“そこのライオン”と“こなれた男女”そして“浪費エステ”の3つの診断基準で7個…。前述のX先生の要望には及びません。ただ、これだけでも多くの人にとって、長期間正しく暗記できるレベルを越えていると思います。やはり“記憶”に関してはコンピュータに任せましょう（Dr.ヒロでいう“カンニング法”）。最近の心電計の波形認識・診断システムには、たくさんの左室高電位基準が網羅されており、心電計が「高電位」と言ったら素直にそうなのかと認める姿勢も悪くないとボクは思います。心電図（図1）でも、「高電位（左室に対応する誘導）V1、V5」と表記されていますね。これは普段から最後に自動診断にも必ず目を通すクセをつけておくことで決して忘れません。ただ、先ほど述べた年齢・性別の影響や、S-L indexだけ満たして、ほかはすべて該当しない時に、それを「高電位」と診断するかどうかの最終判断が、われわれ“人間”の仕事です。もう一つ。ボクの教科書は、原則、数値の暗記にこだわらないスタンスなので、次のやり方を紹介しておきましょう9）。この手法、“（ブイ）シゴロ密集法”とでも名付けましょうか。“シゴロ”はV4、V5、V6のことで、このR波が3つとも空をつんざくほどの勢いで直上の誘導領域まで届いているときに「左室高電位」と診断する方法です。別症例の心電図（図3）を見てください。（図3）左室高電位はブイシゴロに注目！画像を拡大する赤太枠で囲った部分にご注目あれ！ この心電図は閉塞性肥大型心筋症で通院中の80歳、女性のものです。たしかに“（ブイ）シゴロ密集法”陽性で、典型的なST-T変化も伴いますので、バリッバリの「左室肥大」が疑われます。この場合、今回述べた「左室高電位」基準をほぼすべて満たしますが、これを得意のエイヤッでV4～V6誘導だけの“見た目”で診断しちゃえというのがDr.ヒロ流。こうすることで細かな数値と決別することができるんです。この感覚で、もう一度心電図（図1）を見直してみましょう。するとV6誘導がおとなしめなので、その意味でも「該当しない」と言っていいのではないでしょうか。“おわりに”以上、話し出すとキリがないのですが、2回に分けて “高すぎる”QRS波形の考え方についてお送りしました。最後の最後で一言。私たちは普段「高電位」のことを“ハイ・ボル（テージ）”（high voltage）などと呼んでしまいがちですが、ボクの調べた限りでは“和製英語”のようです（間違ってたらゴメンナサイ）。「increased QRS voltage」というのが正しいそう。知らなかった方は気を付けてくださいね。次回は、“Romhilt-Estes”（浪費エステ）のスコアを用いて「左室肥大」について考えてみましょう。では！ …とまぁ、とかく“欲張り”なDr.ヒロなのでした。Take-home MessageQRS波高が“高すぎる”の診断基準はたくさんあり、可能な範囲で代表的なものをおさえておこう。数値を覚えるのが苦手なら、“（ブイ）シゴロ密集法”がオススメかも!?1）：Hancock EW, et al. Circulation. 2009 Feb 19.［Epub ahead of print］2）：Gubner R, et al. Arch Intern Med.1943;72:196-209.3）：Sokolow M, et al. Am Heart J. 1949;37:161-186.4）：Macfarlane PW, et al. Adv Exp Med Biol.2018;1065:93-106.5）：Bozzi G, et al. Adv Cardiol.1976;16:495–500.6）：Casale PN, et al. Circulation. 1987;75:565-572.7）：Dahlöf B, et al. Hypertension.1998;32:989-997.8）：Romhilt DW, et al. Estes EH Jr. Am Heart J.1968;75:752-758.9）：杉山裕章. 心電図のみかた、考え方［応用編］. 中外医学社;2014.p.125-149.【古都のこと～梅宮大社】京都の梅を語りましょう。『古都のこと』でも既にいくつか紹介していますが＊1、今回は右京区梅津の梅宮大社（うめのみやたいしゃ）です。松尾大社からも徒歩で行ける距離にあります。元々は山城国にあり＊2、平城京を経て嵯峨天皇の皇后であった橘嘉智子により平安時代前期に現在の場所に遷座されたとのこと。御祭神として酒解神（さかとけのかみ）を本殿に祀ります。文字通り“酒造の神様”ですね＊3。訪れたのは、梅産祭（うめうめまつり）が休日に重なった日でしたが、新型コロナウイルスの影響で、恒例の梅ジュース・清酒の振る舞いも中止になっていました。参拝者も少なく、どんよりとした気分が立ちこめていましたが、境内および四季折々の花が美しい回遊式庭園のある神苑には、至る所で紅白梅が元気に花を咲かせていました。桜とは異なる種類の春の訪れ。来年こそは、この感動をより多くの方々と共有したいなぁと心の底から思いました。＊1：北野天満宮を筆頭に、岡崎別院、随心院でも扱った。＊2：綴喜（つづき）群井出町付近とされる。橘諸兄（もろえ）の母県犬養三千代（あがたいぬかいみちよ）が橘氏の氏神として創祀したと伝わる。三千代は藤原不比等の夫人となったため、藤原氏の摂政・関白の家筋が橘氏長者も代行し、春日神社（藤原氏の氏神）同様に梅宮大社にも崇敬を捧げた。＊3：他に橘嘉智子が梅宮神に祈願し皇子（仁明天皇）を授かったことから、授子安産の神徳もあるとされる。本殿横の「またげ石」を跨ぐと子を授かると伝わる。

突然の回診中止！　自宅待機となった同僚ドイツの辺境にあるグライフスヴァルトでは、何となく他人事だった新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ですが、3月に入りついに初感染が確認されました。「他人事」と言ってもドイツではかなり早い段階からCOVID-19関連のニュースで持ちきりでした。1月中旬には所属病院から「COVID-19患者が来院した際のマニュアル」が配布されました。2月に入る頃にはすでに連日ニュースで報道されていて、ダイヤモンド・プリンセス号の映像がドイツのテレビで流れない日はありませんでした。2月後半になりイタリアでの感染者数が急激に増え出した頃、私の身の回りでも突然ピリッとした空気が流れ始めました。ちょうど休暇明けのドイツ人の同僚と一緒に病棟の回診をしていたのですが、彼女の院内PHSに電話がかかってきて、何やら話始めました。するとどんどん彼女の顔が曇っていくのがわかりました。「何で？」「納得いかない」と言ったセリフを口にしたかと思うと、険しい顔をして突然回診を中止し、病棟から出て行きました。私は、唖然として見送ったのですが…しばらくすると教授がやってきて、「彼女は先週イタリアに旅行してたんだ。だから今後2週間の自宅待機となった」と言われました。COVID-19問題がいきなり身近な所までやってきたことにビックリしました。帰りたいけど帰れない遠い日本ドイツでは当初、日常生活で目立った混乱は感じていなかったのですが、3月に入ってから写真のようにトイレットペーパーがスーパーから消える事態が発生しました。「うーん、どこの国もいざってときに取る行動は同じなのか…」また、さまざまなイベントの中止や、感染が確認された地域で学校が休校になるなど、2週間ほど遅れて日本の対応を追いかけているような印象です。3月中旬に2週間の休暇を取って日本へ一時帰国の準備をしていたのですが、教授から「下手したらドイツへの入国制限がかかる可能性もあるんじゃないか？　できたらやめて欲しいんだけど…」と言われてキャンセルすることにしました。3月9日現在、ドイツでも感染者数は一気に増加して、当分は騒ぎが収まる気配がありません。私の帰国もだいぶ先のことになりそうです。

　新型コロナ（2019-nCoV）肺炎とその他の肺炎の臨床的特徴に関する比較研究が行われ、新型コロナ肺炎では肝機能障害の発生頻度が高く、またLDHおよびα-HBDHの値がマーカーとなる可能性が示唆された。中国・安徽医科大学のDahai Zhao氏らによる、Clinical Infectious Diseases誌オンライン版3月12日号掲載の報告。　2020年1月23日から2月5日まで、中国・安徽省の2病院において、19例の新型コロナ肺炎患者と15例の非新型コロナ肺炎患者が登録された。1日おきに咽頭スワブまたは喀痰検体が採取され、リアルタイムRT-PCRにより2019-nCoV感染の有無が確認された。非新型コロナ肺炎患者については、入院後7日間での3回の連続的なリアルタイムRT-PCRで陰性だった場合に、確定された。　主な結果は以下のとおり。・すべての患者に、COVID-19の確定症例への暴露歴あるいは、発症前の湖北省への旅行歴があった。・平均年齢は、新型コロナ肺炎患者が48歳（IQR：27～56）、非新型コロナ肺炎患者が35歳（IQR：27～46）であった。・慢性疾患の併存歴は、新型コロナ肺炎患者が3例（15.79％）、非新型コロナ肺炎患者が3例（20％）。血清検査の結果、新型コロナ肺炎患者でコクサッキーウイルスおよびマイコプラズマ陽性が1例ずつ、非新型コロナ肺炎患者でマイコプラズマ陽性が2例確認された。・発症までの期間中央値は、新型コロナ肺炎患者で8日（IQR：6～11）、非新型コロナ肺炎患者で5日（IQR：4～11）であった。・いずれの場合も臨床症状は類似しており、ともに多くみられたのは発熱（新型コロナ肺炎：78.95％ vs.非新型コロナ肺炎：93.33％）、咳（47.37％ vs.80％）であった。・CT所見について、入院時両側性病変を有していたのは新型コロナ肺炎患者で15例（78.95％）、非新型コロナ肺炎患者では4例（26.7％）であった。多発性病変およびすりガラス影がみられたのは、新型コロナ肺炎患者で17例（89.47％）、非新型コロナ肺炎患者では1例（6.67％）のみであった。・臨床検査結果について、新型コロナ肺炎患者では、非新型コロナ肺炎患者と比較してAST（＞40U/L；27.78％ vs.0％、p＝0.03）、ALT（＞50U/L；27.78％ vs.0％、p＝0.03）、γ-GT（＞45 U/L；44.44％ vs.0％、p＝0.004）、LDH（＞250U/L；31.58％ vs.0％、p＝0.02）、α-HBDH（＞182U/L；75％ vs.20％、p＝0.01）の異常な増加がみられた。・新型コロナ肺炎患者はロピナビルとリトナビル、対症療法により治療され、非新型コロナ肺炎患者は抗生物質（モキシフロキサシン）と対症療法により治療された。2020年2月14日までに、ICU入室が必要とされた患者はいなかった。　著者らは、本研究の限界としてサンプルサイズの小ささと、症例が軽症患者に限られる点を挙げた上で、CT検査がスクリーニングの一助になる可能性と、新型コロナ肺炎患者では肝機能関連マーカー（ALT、ASTおよびγ-GT）とLDH、α-HBDHの異常値がみられる頻度が高く、肝障害や他の臓器障害を引き起こす可能性があると指摘している。

　動脈硬化と悪玉コレステロール増加の結びつきをよく知っている患者でも、TG（トリグリセライド、中性脂肪）値の増加は肥満者だけのものと捉えてはいないだろうかー。2020年2月21日、日本動脈硬化学会はプレスセミナー「食後高脂血症と動脈硬化」を開催。増田 大作氏（りんくうウェルネスケア研究センター センター長）が「食後高脂血症」について、矢作 直也氏（筑波大学医学医療系 准教授）が「糖尿病と動脈硬化」について講演した。TG値の増加をリポ蛋白で知る　動脈硬化に影響を及ぼす脂質の値は、健康診断を受ける人にとって気になる項目だ。増田氏によると「企業健診受診者の3分の1になんらかの脂質異常症が存在している」という。この脂質異常症の有無が動脈硬化リスクの判定材料となるわけだが、近年はコレステロール値だけではなくTG値の上昇が心血管疾患の増加因子として問題視されている。実際、将来の冠動脈疾患や脳梗塞発症の死亡予測に重要なことが、日本動脈硬化学会が発表した2017年版動脈硬化性疾患予防ガイドライン1）にも記されている。　TG値は、通常食後３時間程でピークとなり、徐々に低下して6～8時間で空腹時の値へ戻る。しかし、冠動脈疾患患者や糖尿病患者などでは、食後TG値の上昇が緩やかに続きピークが後ろ倒しとなり、8時間経過してもまだ高いことから、空腹時のTG値上昇につながる。この非空腹時（食後）TGが高値な病態は“食後高脂血症”と呼ばれ、動脈硬化を惹起するリポ蛋白の増加にもつながる。これを踏まえ同氏は「食後TG値が高くなるのは、食後にTGの多いレムナントリポ蛋白（とくに小腸からのカイロミクロンレムナント）が残っている証拠」と、話した。また、空腹時のみならず食後TG値にも心血管疾患イベントリスクとの相関が存在し、「空腹時TG値がほぼ正常でも非空腹時TG値が高い人は、レムナントリポ蛋白が蓄積している」と述べた。　次に同氏は動脈硬化リスク評価に有力なレムナントリポ蛋白の測定方法として、1）non-HDL-C、2）レムナントコレステロール3）アポB-48濃度測定の3つを挙げた。同氏はこれらの測定法について、「Non-HDLコレステロール測定はもっとも簡易的な反面、LDLコレステロールの上昇も反映するのでレムナント単独の変動がわかりにくい。レムナントコレステロール測定（RemL-C法など）は直接的定量的な評価が可能だが３ヵ月に１回しか算定ができないなどのデメリットがあり、対象者や測定タイミングに悩む医師が多い。アポB-48濃度測定は空腹時のカイロミクロンレムナントを測定するので、食生活や食材の影響を評価できる可能性があるが、まだ保険収載されていない」とそれぞれの長短について説明した。　最後に食後高脂血症を防ぐ方法として「薬物治療も重要だが、まずはThe Japan Dietのような動脈硬化を抑える食事の導入や定期的な運動が極めて重要」とコメントした。脂質異常症治療は糖尿病患者の血管に恩恵与える　糖尿病は動脈硬化性疾患の重要な危険因子であり、前述のガイドライン1）で動脈硬化性疾患の高リスクに分類されている。さらに、糖尿病患者では発症早期から血糖値のみならず脂質値、血圧値の厳格な管理を包括的に行う必要がある、とも記載されている。これらを踏まえ、矢作氏は糖尿病と動脈硬化の関係について解説した。　代表的な脂質異常症治療薬であるスタチン系薬剤では投与後早期に糖尿病に伴う心血管イベントの抑制が報告されている。一方で、インスリンを含む血糖降下薬の場合、投薬期間が5～10年程度では大血管障害に対する治療効果は乏しい。これについて同氏は「血糖降下薬の場合は、10年以上の長期経過の中でlegacy effectがみられる」と指摘した。　このような糖尿病治療の現況を前提として、同氏は指先検査を活用した糖尿病疑い症例の早期発見に努めている。東京都足立区と徳島県で、2010年10月～2017年9月に総計4,865名（希望者；ただし糖尿病治療中の人は対象外）に対して薬局での指先HbA1c検査(検体測定室)を導入したところ、糖尿病予備群疑い：701名、糖尿病疑い：515名を発見した。同氏はこの検体測定室での検査実績や既知のエビデンスを通し、「糖尿病患者の動脈硬化リスクは耐糖能異常などの前糖尿病状態から既に上昇していることが示されている。動脈硬化を予防するためには、前糖尿病の段階から早期発見、早期介入が必要である」と、締めくくった。