不眠症は、頻繁にみられる臨床的愁訴であり、入眠障害、夜間の中途覚醒、早朝覚醒、熟眠障害といった症状を呈する。これらの睡眠障害は、さまざまな精神疾患や身体疾患と関連していることが多く、生活の質の低下や広範な社会的負担につながる可能性がある。ベンゾジアゼピン系薬剤（BZD）は入院患者の不眠症マネジメントに広く用いられているが、とくに高齢者においては、認知機能低下、転倒、骨折などの有害事象との関連が指摘されている。広島大学病院では、より安全な処方実践を促進するため、入院患者向け処方集およびクリニカルパスガイダンスを2021年11月に改訂し、入院中のBZD新規処方開始抑制を目指している。同病院の大本 亜沙妃氏らは、外来患者における睡眠薬処方を分析し、入院時の不眠症治療薬の標準化が、外来の不眠症治療薬処方に及ぼす影響を評価した。Cureus誌2025年7月29日号の報告。　外来患者における睡眠薬処方について、記述統計学的手法を用いて分析するため、医療記録をレトロスペクティブにレビューした。本分析では、入院患者の不眠症治療薬の標準化が、医師による外来患者への不眠症治療薬処方の動向に及ぼす影響を評価した。　主な結果は以下のとおり。・研究期間中、BZDおよびBZD以外の薬剤の処方率が低下したことが示された。・さらに、3ヵ月間にわたり、BZDの新規処方が減少傾向にあることが認められた。　著者らは「入院患者における不眠症治療薬としてのBZDの処方を制限することで、医師による外来患者への不眠症治療薬の処方が適正化される可能性があることが示唆された」と結論付けている。

　移植適応のない再発または難治性大細胞型B細胞リンパ腫（LBCL）に対して、モスネツズマブとポラツズマブ ベドチンの併用（Mosun-Pola）をリツキシマブ、ゲムシタビン、オキサリプラチンの併用（R-GemOx）と比較した第III相SUNMO試験において、Mosun-Polaが全奏効率および無増悪生存期間（PFS）を有意に改善し、サイトカイン放出症候群の発現頻度は低かったことを米国・City of HopeのLihua E. Budde氏らが報告した。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2025年10月2日号に掲載。　本試験では、自家幹細胞移植に適応のない再発または難治性LBCL患者を、Mosun-Pola群とR-GemOx群に2：1に無作為に割り付けた。主要評価項目は中央判定による全奏効率とPFSであった。　主な結果は以下のとおり。・計208例がMosun-Pola群（138例）とR-GemOx群（70例）に割り付けられた。・PFS中央値は、追跡期間中央値23.2ヵ月でMosun-Pola群が11.5ヵ月（95％信頼区間[CI]：5.6～18）とR-GemOx群（3.8ヵ月、95％CI：2.9～4.1）より有意に延長し、増悪または死亡のハザード比は0.41（95％CI：0.3～0.6）であった（p＜0.0001）。・全奏効率は、Mosun-Pola群（70％）がR-GemOx群（40％）より有意に高く（p＜0.0001）、完全奏効率はそれぞれ51％と24％であった。・Grade2以上のサイトカイン放出症候群の発現率およびトシリズマブの使用率は、Mosun-Pola群で5％未満であり、患者報告アウトカムはR-GemOx群より改善した。

　発症から間もないステージ3の1型糖尿病の若年患者において、抗胸腺細胞グロブリン（ATG）の2.5mg/kgおよび0.5mg/kgの投与はプラセボと比較して、β細胞機能の低下を有意に抑制することを、ベルギー・ルーベン大学のChantal Mathieu氏らが第II相試験「MELD-ATG試験」の結果で報告した。これは、低用量で安全、安価なATGがこの患者集団における疾患修飾薬となる可能性を示すものだという。研究の成果は、Lancet誌2025年9月27日号で発表された。用量範囲を決定する無作為化プラセボ対照多群比較試験　MELD-ATG試験は、アダプティブデザインを用いてATGの用量範囲を検討する二重盲検無作為化プラセボ対照多群比較試験であり、欧州を中心とする8ヵ国14施設が参加した（欧州連合革新的医薬品イニシアチブ2共同事業体INNODIAの助成を受けた）。　2020年11月24日～2023年12月13日に、年齢5～25歳で、治療開始の3～9週間前にステージ3の1型糖尿病と診断され、Cペプチド濃度0.2nmol/L以上、少なくとも1つの糖尿病関連自己抗体（GADA、IA-2A、ZnT8）が陽性の患者117例（女性63例［54％］、5～9歳21例［18％］、10～17歳76例［65％］、18～25歳20例［17％］）を登録した。　被験者を、プラセボ群（31例）、ATG 0.1mg/kg群（6例）、同0.5mg/kg群（35例）、同1.5mg/kg群（12例）、同2.5mg/kg群（33例）に無作為に割り付けた。試験薬は連続2日間で2回に分けて静脈内投与した。　主要アウトカムは、12ヵ月の時点における2時間混合食負荷試験（MMTT）中の刺激Cペプチド濃度の曲線下面積（AUC）の平均値（AUC C-peptide＋1）とした。　中間解析により、0.1mg/kg群と1.5mg/kg群は試験から除外された。12ヵ月時のCペプチド濃度平均AUCが高い　主要アウトカムである12ヵ月の時点におけるAUC C-peptide＋1の平均値は、プラセボ群が0.411（SD 0.032）nmol/L/分であったのに対し、ATG 2.5mg/kg群は0.535（SD 0.032）nmol/L/分と有意に高（平均群間差：0.124nmol/L/分、95％信頼区間[CI]：0.043～0.205、p＝0.0028）、β細胞機能の低下を抑制することが示された。　また、12ヵ月時のATG 0.5mg/kg群のAUC C-peptide＋1の平均値は0.513（SD 0.032）nmol/L/分であり、プラセボ群に比べて有意に高く（平均群間差：0.102nmol/L/分、95％CI：0.021～0.183、p＝0.014）、β細胞機能低下の抑制効果を認めた。0.5mg/kgは有効で、安全性が高い　有害事象のほとんどはGrade1または2であり、Grade3が11例（ATG 0.5mg/kg群3例、同1.5mg/kg群4例、同2.5mg/kg群4例）、Grade4は2例（いずれも重度低血糖、プラセボ群1例、0.5mg/kg群1例）で発現した。リンパ球減少症が39例（34％）にみられ、用量が高くなるに従って発生率が上昇したが、感染症の発生率に群間の差はなかった。　サイトカイン放出症候群は、プラセボ群では認めなかったが、ATG 2.5mg/kg群で11例（33％）、同0.5mg/kg群で8例（24％）に発現した。血清病もプラセボ群ではみられなかったが、ATG 2.5mg/kg群で27例（82％）、同0.5mg/kg群で11例（32％）に発現した。また、緊急にマスキングの解除（非盲検化）を要する事象が2件（血清病の疑いによる入院［重篤な有害反応］1件、注射部位の皮下感染［重度有害事象］1件）発生した。　著者は、「本試験では、プラセボに比べ2.5mg/kgのATGは機能性β細胞量の減少を効果的に防止し、ATGの最小有効用量は0.5mg/kgであることが示された」「ATG 0.5mg/kgでは、プラセボと比較してHbA1c値が低く、2.5mg/kgと比較して副作用（とくにサイトカイン放出症候群と血清病）が少なかった」「これらの知見は、発症からの時間経過が長くないステージ3の1型糖尿病の小児・青年患者における安全な治療薬としてのATGの可能性を強化するものである」としている。

　日本医師会（会長：松本 吉郎氏［松本皮膚科形成外科医院 理事長・院長］）は、10月1日に定例の記者会見を開催した。会見では、令和8（2026）年度の診療報酬改定へ向けての医師会からの要望事項などが説明された。また、副会長の茂松 茂人氏（茂松整形外科 院長）が、令和7（2025）年防災功労者内閣総理大臣表彰を日本医師会が受賞したことを報告した。これは令和6（2024）年に発生した能登半島地震に際し、医師会が災害派遣などを通じて人命救助に尽力したことなどが高く評価されたもので、本表彰は、平成8（1996）年の阪神・淡路大震災、平成24（2012）年の東日本大震災に続いて3回目となる。次期報酬改定では2年目の対応も重要　松本氏は、「医療機関の窮状を踏まえた次期診療報酬改定に向けて」をテーマに、医師会からの要望・提案事項を4点を説明した。（1）医療の窮状について　診療科別の利益率は、すべての診療科で利益率が悪化している。地域別の利益率も、医業利益率、経常利益ともに地域に関係なくいずれの地域でも低下している。とくに決算期が間近に迫ると利益率が低くなり、経営環境の悪化が鮮明に進んでいることが判明している。さらに近いうちに廃業を考える診療所は約14％にも及んでおり、診療所だけでなく病院についても厳しい経営環境にある。（2）令和7年の対応不足について　令和7年度分の対応不足は、令和6年度改定で2年目は推計値で対応しなければならないため、今般のように物価・賃金などが急激に高騰している中では、結果として不十分な対応となった。繰り返し医師会から要望している令和8年度診療報酬改定の前に、期中改定を求められているような深刻な状況であり、補助金と診療報酬の両面からの早急な対応が必要である。（3）次期診療報酬改定について　次期診療報酬改定について、今後も物価・賃金などが上昇し続けていくことが予想される中、次期改定では改定2年目についても大胆な対応が求められる。とくに昨今の急激なインフレ下では、議論の進め方や柔軟な改定をする必要が出てきている。財務省は、インフレ下であっても先行きが不明であることから、その対応は極めて抑えた改定にしようとしている。そのため改定2年目での乖離が大きくなり、今年実際に生じている大きな問題となっている。物価賃金が大きく上昇した場合については、それに合わせて適切に対応する新たな仕組みの導入の検討を明確化しておく必要があり、方向性としては、大きく2つの方法が提案される。　1つ目には、改定から2年目は調査から3年間ずれることから、物価・賃金が大きく上昇した場合には、それに応じて適切に対応する新たな仕組みの導入の検討を明確化すること。つまり次の改定までの2年間をしっかりと見据えた推計値を含めた改定水準とすること。　2つ目には、2年目の分は物価・賃金それぞれ基本診療料を中心に機動的に上乗せする新たな仕組みを導入し、明確化すること。つまり2年目の分を2年目に確実に上乗せをするということ。（4）令和7年度補正予算での対応　令和7年度補正予算での対応、令和8年度診療報酬改定のいずれも真水によって対応が行われなければならない。これまで十数年間にわたり、財源の適正化という名目のもとで医療費は削られ続けてきた。この約10年間で改定率は積み上げていくと約2％しか上昇していない。医療機関の経営はギリギリであり、適正化などの名目により医療費のどこかを削って、財源を捻出するという方法では、もはや経営は成り立たなくなり、このままでは医療は崩壊する。税収は物価が上がれば増え、保険料は人件費が上がれば料率はそのままであっても全体の収入は増える。経済成長の果実を活用し、あくまで財源を純粋に増やす、いわゆる真水による思い切った緊急的な対策を強く提言する。

　血清Na濃度は140mEq/Lに対して、細胞内Na濃度は15mEq/L、相補的に血清K濃度は4～5mEq/Lに対して、細胞内K濃度は140mEq/Lと濃度は逆転している。　心筋の静止膜電位は－90mVだが、Naチャネルが開口し、一気に細胞内にNaイオンが流入することにより、膜電位は脱分極し、心筋の活動電位が発生する。活動電位においてKイオンは細胞外に放出され、再分極を担う。　細胞外K濃度が変化すると、静止膜電位に影響する。血清K濃度が上昇すると、静止膜電位は脱分極し、Naチャネルの抑制方向に働く。高K血症は伝導速度の低下や伝導ブロックにつながる。一方で血清K濃度が低下すると静止膜電位は過分極するが、それよりもKチャネルのconductanceの低下による細胞外へのKイオンの放出の抑制が影響する。結果的に活動電位持続時間は延長し、それによって撃発活動など不整脈が誘発される。QT延長によるトルサデポワンなどがよく知られるところである。　本POTCAST Studyは、血清K濃度4.3mEq/L以下のICD植え込み患者を対象に、4.5～5.0mEq/Lを目標に血清K値を積極的に補正する群と通常治療群にランダムに割り付け、心室頻拍の発生やICDの作動、不整脈や心不全による予期しない入院、全死亡を比較した。結果的にK保持性利尿薬やK製剤で補正した積極治療群で有意にイベントが少なかった。実際のK値は積極補正群で4.01mEq/Lから4.36mEq/Lに増加したが、一方、通常治療群では4.0mEq/Lから4.05mEq/Lと変化していなかった。これはデバイス植え込み患者における血清K値の目標値を示した有意義な試験といえるだろう。ただし、eGFR30mL/分/1.73m2以下の患者は除外されている。腎機能低下患者では高K血症に十分注意する必要がある。

＜先週の動き＞ 1.インフルエンザ全国で流行入り、ワクチンは11月末までに接種を／厚労省 2.公立・大学病院の赤字拡大が過去最大に、人件費高騰で持続性に黄信号／総務省 3.機能強化型在支診・在支病を再定義へ　緊急往診・看取りなどの評価へ／中医協 4.周産期・小児医療の集約化が本格議論へ、地域単位での再編を／厚労省 5.医療事故調査制度創設10年、医療事故判断のプロセスを明文化へ／厚労省 6.有料老人ホーム、囲い込み禁止へ 登録制で参入規制強化へ／厚労省 1．インフルエンザ全国で流行入り、ワクチンは11月末までに接種を／厚労省厚生労働省は、9月22日～28日のインフルエンザの定点報告で患者数4,030人、定点当たり1.04人とし、全国流行入りを公表した。昨季より約5週早く、過去20年で2番目の早さである。定点1を超えたのは15都府県で、沖縄8.98、東京1.96、鹿児島1.68などが高かった。保育園・学校などの休校・学級閉鎖は135施設（前週比増）、東京都内でも9月だけで61件の集団感染が報告された。流行前線は、観光地を含む関東・関西・九州・沖縄で目立ち、今季は台湾・香港で夏に流行したA型（H3N2）が国内でも主流になる可能性が指摘されている。インバウンドや海外渡航を介したウイルス流入が早期流行に影響したとの見方が有力。一方、新型コロナの定点は5.87（前週比0.85倍）と2週連続の減少で、呼吸器感染症の鑑別と同時流行への備えが求められる。新型コロナウイルスの流行は例年どおり12月末～2月と見込まれているが、寒冷化とともに患者は増えるため、高齢者・基礎疾患・小児にはワクチン接種を推奨する。なお、インフルエンザワクチンとして、2～18歳には、経鼻生ワクチン（商品名：フルミスト）が昨季から接種可能で、発症リスクを約28.8％低下させる国内成績がある。副反応は、鼻閉・咳などが多く、妊娠・免疫不全・重度喘息、授乳や同居に免疫不全者がいる場合は不活化ワクチンを用いる。基本対策（手洗い、混雑場面でのマスク、体調不良時の外出回避）を徹底し、学齢期の動向に留意した上で、重症化リスクへの早期介入（抗インフルエンザ薬の適応判断、合併症監視）を行いたい。なお、定点数縮小に伴い今季は「流行レベルマップ」と全国推計患者数の公表が停止されている。 参考 1） インフルエンザ全国で流行入り 厚労省、過去20年で2番目の早さ（日経新聞） 2） インフルエンザ、はや流行期入り 昨シーズンより5週早く 厚労省（朝日新聞） 3） インフルエンザ流行入り、2023年除き2番目の早さ…専門家「訪日客の増加が影響」（読売新聞） 2．公立・大学病院の赤字拡大が過去最大に、人件費高騰で持続性に黄信号／総務省総務省が明らかにした地方公営企業決算によると、2024年度の公立病院事業の経常赤字は3,952億円と過去最大（前年2,099億円の約2倍）となった。844病院のうち83.3％が赤字に陥った。要因は賃上げによる人件費の増加、医薬品や診療材料費の上昇、エネルギー価格の高騰で、2025年度の経営状態について、各団体の試算・発言からは厳しい発言が相次いでいる。四病院団体協議会の定期調査でも、2025年6月単月の経営は前年同月よりさらに悪化しており、24年度通年も医業収支・経常収支とも悪化し、赤字病院割合の上昇が報告された。大学病院の打撃はより深刻とされており、全国医学部長病院長会議の集計では、81大学病院の24年度経常赤字は計508億円に拡大（医薬品費＋14.4％、診療材料費＋14.1％、給与費＋7.0％）している。国立大学病院は25年度、経常赤字が400億円超へ拡大する見通しで、42病院中33病院が現金収支赤字に転落する見込み。このため医療機器の更新や建物整備の先送りが常態化し、高度医療や医学研究や人材育成に支障が出始めている。赤字拡大を受けて、病院団体からは2026年度の診療報酬改定に向けて診療報酬の引き上げ要求が相次いでいる。物価・賃金上昇の「2年分」を本体に反映する大幅プラス改定（四病協・大学病院団体は10％超～約11％を要望）、必要なら期中改定の実施も求めている。このほか、急性期の入院基本料や救急・周産期・小児などの基礎コストを底上げし、夜間・時間外、救急搬送受け入れ、重症患者対応の評価を拡充も求めている。さらに働き方改革に伴う人件費増（医師時間外上限、看護職の処遇改善など）を恒常費として補填も求めている。さらに医薬品・診療材料の市況高騰を包括点数や出来高評価に機動的に転嫁（DPC包括の原価乖離補正、材料価格スライド）するほか、高額な医薬品については費用対効果評価の厳格化・再算定を進め、真に臨床的価値の高い薬剤の適正評価を求めている。また、緊急の補正予算による機器更新・老朽施設更新の原資を確保するほか、地域医療構想のために、地域医療が弱体化しないように、過疎・離島や大学の医師派遣機能に配慮した加算の新設を求めている。同じく大学病院団体側は「このままでは高度医療・人材育成・研究の基盤が損なわれる」とし、診療報酬と公的支援の両輪による早期の資金手当てを求めている。今後、患者負担・給付と負担の議論が行われ、次年度の改定を前に政府で社会保障費について検討される見込み。 参考 1） 令和6年度地方公営企業等決算の概要（総務省） 2） 「令和6年度大学病院の経営状況」（国立大学病院長会議） 3） 全国の公立病院、24年度は過去最大の赤字 人件費増が重荷に（日経新聞） 4） 病院経営がさらに悪化、「かなり深刻」四病協調査 6月単月で（CB news） 5） 国立大病院の赤字、今年度は過去最大400億円超の見通し 物価高や人件費上昇（産経新聞） 6） 81大学病院の経常赤字は昨年より悪化、計508億円の赤字に（日経メディカル） 7） 2024年度に大学病院全体で「508億円の経常赤字」、22年度比で医薬品費が14.4％増、診療材料費が14.1％増と経営圧迫－医学部長病院長会議（Gem Med） 3．機能強化型在支診・在支病を再定義へ　緊急往診・看取りなどの評価へ／中医協厚生労働省は、10月1日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）の総会で、2026年度改定に向け在宅医療の評価見直しを議論した。2020年から2040年にかけて、85歳以上の救急搬送は75％増加し、85歳以上の在宅医療需要は62％増加することが見込まれ、これに対して在宅医療の質的な充実が求められている。連携型の機能強化型在支診・在支病について、24時間往診体制の「実質的な貢献度」に応じた評価を導入すべきだと支払側が主張する一方、診療側は撤退誘発を懸念し、反対した。厚労省提示のデータでは、連携型在支診の往診体制時間は「常時」と「極めて短い」で二極化しており、緊急往診・看取り実績は在宅緩和ケア充実加算の要件超えが多数認められ、重症患者比率が高い施設も一定数あった。これらを踏まえ、（1）地域の中核として、十分な医師配置を行い、在宅での看取りや重症対応を実施して他機関を支援し、さらに医育機能も担う在宅医療機関を評価すること、（2）在宅緩和ケア充実加算を統合して再設計すること、の2点を主要論点として位置付けた。一方、診療側は、要件を強化したり医育機能を加算の要件に組み込んだりする案に反対を示した。併せて、包括的支援加算の算定にばらつきが生じていることから、要介護度の低い患者の割合を報酬に反映させる支払側の提案に対して、診療側は「要介護度が低くても、通院困難で在宅医療が必要な患者が多数存在する」ため、要介護度のみに着目した評価に反対した。へき地診療所については、派遣元が時間外対応を担う場合に在医総管・施設総管を算定できるようにする方向で双方が賛同した。さらに、退院直後の訪問栄養食事指導を新たに評価することも検討し、入退院支援から急変対応・看取りに至るまで在宅医療を整備し、評価にメリハリを付ける方針を、改定の論点として示した。今後、これらの論点についてさらに検討の上、来年度の改定に盛り込まれる見込み。 参考 1） 中央社会保険医療協議会 総会（厚労省） 2） 在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおける検討事項等について（同） 3） 訪問診療の報酬に「患者の状態」反映、厚労省案 要介護度低い割合など（CB news） 4） 「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」の初会合が開催（日経メディカル） 5） 24時間往診体制への貢献度に応じた評価に意見が分かれる（同） 4．周産期・小児医療の集約化が本格議論へ、地域単位での再編を／厚労省厚生労働省は、10月1日に「小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ」を開催し、少子化と医師偏在の進行を踏まえ、周産期医療と小児医療の提供体制を抜本的に見直す方針を示した。従来の二次医療圏にこだわらず、地域の実情に応じて柔軟に医療圏を設定し、分散した医療資源を集約化する方向性である。小児医療・周産期医療のワーキンググループ（WG）で論点が示され、2025年度末までに一定の取りまとめを行う見通し。周産期医療では、ハイリスク分娩に限らず、一般的な分娩を含む医療圏の再編が検討される。出産件数の減少により、分娩取扱施設は全国で減少傾向にあり、とくに地方では産婦人科医や小児科医、助産師の確保が課題となっている。厚労省は、263ヵ所ある周産期医療圏を再構築し、妊婦健診や産後ケアを担う施設との連携を強化するとともに、周産期母子医療センターの整備や無痛分娩の安全提供体制も検討課題とした。参加した委員からは出生数が減ると分娩を取り扱う医療機関の経営が成り立たなくなるとの指摘もあり、さらに分娩施設の急減は安全確保に影響する可能性があり、早期の結論が求められている。一方、小児医療では、全国1,690病院のうち約48％が常勤小児科医2人以下にとどまり、医療資源の薄い分散配置が明らかとなった。厚労省は「小児医療圏」単位での集約化・重点化を提案し、2030年度から始まる第9次医療計画で具体化する考えを示した。小児医療圏は現行306ヵ所で、救急機能を含め常時小児診療を提供できる体制の確保を求める方針。また、地域で小児科の診療所が不足する場合には、病院の小児科が一般診療に参加し、内科医との連携やオンライン診療、「#8000」電話相談などを組み合わせて医療提供体制を維持する方策も提示された。厚労省は、今後の議論を通じて、人口減少下でも「安全に産み育てられる地域医療体制」の再構築を進める方針である。 参考 1） 第1回小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ（厚労省） 2） 常勤小児科医2人以下の病院が約半数 厚労省（CB news） 3） 周産期医療、ハイリスク分娩以外も集約化へ 年度末をめどに取りまとめ 厚労省（同） 5．医療事故調査制度創設10年、医療事故判断のプロセスを明文化へ／厚労省厚生労働省は、10月1日に開いた「医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会」で、医療事故調査制度の創設から10年を迎えるのに合わせ、医療機関が医療事故を判断する体制や手順を自ら定め、医療安全管理指針に明記する方針を示した。患者の予期せぬ死亡が「医療に起因するか」について医療機関と遺族が対立する事例が相次いでおり、判断の質と透明性を高める狙いがある。同制度は2015年に導入され、病院や診療所、助産所で医療に起因する、またはその疑いがある予期せぬ死亡が発生した場合、第三者機関への報告を義務付けている。しかし、事故に該当するかの判断を管理者が単独で行うことが多く、施設間で判断基準にばらつきがあった。今回の見直しでは、全死亡例を対象としたスクリーニング体制を構築し、疑義がある場合の検討過程を記録として残すことを求める。新たな指針では、医療事故に該当するかの検討を行う際の工程や、遺族からの申し出に応じて再検討する仕組みを明文化する。さらに、判断に至った理由、遺族への説明経過などを保存し、事後検証可能な形で管理することを義務付ける方針。また、厚労省は、管理者に対して医療事故調査制度の研修受講を促すとともに、未修了の場合は修了者である医師や看護師など実務担当者が支援できる体制を整えるとした。日本病院会の岡 俊明副会長は、「全死亡例を対象にスクリーニングし、判断根拠を明確に残すことが制度の信頼性向上につながる」と述べている。同制度は今年3月末までに3,338件の報告があり、厚労省は今後、関連指針の改訂を進める方針。 参考 1） 第4回医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（厚労省） 2） 医療事故の判断、指針明記へ 遺族対応も、調査制度創設10年（共同通信） 3） 医療事故の判断プロセス、安全管理指針に明記へ 判断理由の記録も保存を 厚労省（CB news） 6．有料老人ホーム、囲い込み禁止へ 登録制で参入規制強化へ／厚労省厚生労働省は、10月3日に「有料老人ホームにおける望ましいサービス提供のあり方に関する検討会」を開き、有料老人ホームをめぐる規制強化の方針を示した。中重度の要介護者や医療ケアが必要な高齢者を受け入れる施設の一部について、現行の「届け出制」から「登録制」へ移行する方向で検討を進める。事業計画の不備や虐待などの行政処分歴がある事業者の参入を拒否できる仕組みを設け、質の担保と安全性確保を狙う。これまで届け出制では、行政が開設を拒めないことから、不適切な事業者が参入し、給与未払い・集団退職・転居強要などのトラブルも相次いだ。登録制では、参入要件を満たさない事業者に対し、開設制限をかけることが可能になる。同時に、介護サービス事業者との「囲い込み」の是正も進める。住宅型ホームで、入居契約時に提携する居宅介護支援事業所や介護サービスの利用を条件としたり、家賃優遇などで自法人サービスを誘導したりする行為を禁止する。さらに、かかりつけ医やケアマネジャーの変更を迫る行為も明確に禁止される。厚労省は、契約の透明化と利用者の選択権を守る観点から、契約締結・ケアプラン作成手順のガイドライン整備を義務付け、行政が事後的にチェックできる仕組みを設ける方針。今後、パブリックコメントを経て報告書をまとめ、老人福祉法改正を視野に制度化を進める。医療現場への影響としては、入居者の医療的ケア連携が明確化され、外部医師の関与が阻まれるリスクが減る点が挙げられる。今後は、地域医療連携室や在宅医が入居後も継続的に介入できる体制が求められ、医療と介護の分断是正に資する動きとなりそうだ。 参考 1） 有料老人ホームにおける望ましいサービス提供のあり方に関する検討会 とりまとめ素案（厚労省） 2） 重度者向け老人ホームに登録制検討 厚労省、質懸念なら参入拒否（日経新聞） 3） 老人ホーム「囲い込み」是正 ケアマネ変更の誘導・強要を禁止 厚労省 ルール厳格化へ（JOINT） 4） 有料老人ホーム、家賃優遇の条件付け禁止へ「囲い込み」対策 厚労省（CB news）

今回のキーワード迷走神経反射解離性健忘脱力発作離人感・現実感消失症解離性神経学的症状症解離性遁走前回（その1）、失神するメカニズムから、腰抜けや記憶喪失になるメカニズムを、脳科学の視点から仮説を使って解き明かしました。このシネマセラピーの記事では、これまでほぼすべての精神障害の起源を掘り下げてきました。これらの現象も、その起源がありそうです。それでは、そもそもなぜ迷走神経反射、腰抜け、そして記憶喪失は「ある」のでしょうか？この謎の答えに迫るために、今回も引き続き、米国ドラマ「24（トゥエンティ・フォー）」を踏まえて、進化精神医学の視点から、これらの病態の起源に迫ります。なお、正式名称としては、記憶喪失は解離性健忘、腰抜けは脱力発作です。ただ、この記事では、わかりやすさを優先して、よく使われる通称の「腰抜け」「記憶喪失」で表記します。じゃあなんで迷走神経反射、腰抜け、そして記憶喪失は「ある」の？迷走神経反射、腰抜け、そして記憶喪失の病態のメカニズムがわかりました。それでは、そもそもなぜこのような病態は「ある」のでしょうか？ここで、進化医学の視点から、進化の3つの時期に注目して、これらの病態の起源を掘り下げてみましょう。（1）死んだふりで生き延びる―迷走神経反射の起源約5億年前に魚類が誕生してから、天敵が近くにいる時に危険を素早く察知する扁桃体が進化しました。同時に、天敵に追い詰められて戦うことも逃げることもできなくなった時にいったん動かなくなる迷走神経反射も進化しました。これは、その間に天敵を油断させて、また動けるようになったら、すきを見て逃げるための、捨て身の生存戦略です。1つ目の進化は、死んだふり（擬死）で生き延びることです。実際に、現在、迷走神経反射に類似する現象は、魚類から、両生類、爬虫類、鳥類、そして哺乳類まで多くの動物で確認されています2）。たとえば、「タヌキ寝入り」は日常的な言い回しになるくらい有名です。これが、「戦うか逃げるか、または固まるか（”fight, flight, or freeze”）」と呼ばれるゆえんです。そして、これが、迷走神経反射の起源であり、五感や体感の感度が鈍くなり、現実感がなくなる病態（離人感・現実感消失症）の起源でもあります。つまり、迷走神経反射は、太古の私たちの祖先が獲得した進化の産物の名残りだったというわけです。だから、迷走神経反射は「ある」のです。（2）困ったふりで生き延びる―腰抜けの起源約700万年前に人類が誕生して、約300万年前にアフリカの森からサバンナに出て、血縁で集団になって助け合う社会脳が進化しました。そんななか、天敵である猛獣から逃げきれない絶体絶命な状況になった時、先ほどの死んだふりではなく腰が抜けるだけで意識がある方が、一緒にいる仲間たちに運んでもらい、逃げるのを助けてもらえるチャンスは増えるでしょう。これは、仲間頼みの捨て身の生存戦略です。2つ目は、困ったふりで生き延びることです。「ふり」という言い回しをあえて使っていますが、先ほどの「死んだふり」と同じように、もちろん本人が意識してできることではなく、無意識です。これを支持する事実が2つあります。1つは、性差です。実際に、腰抜けを含む解離性神経学的症状症の性差においては、男性よりも女性が2～3倍多いです1）。これは、腰抜けになることによって、女性は周りの体格で勝る男性たちから援助行動を引き出すことができます。一方で、その逆の男性が腰抜けになる状況は、体格差から考えると、負担が大きいため、助けてもらえる可能性が低くなります。この点で、現代でも、「腰抜け」という言葉は、女性ではなく、男性に対しての軽蔑の言葉になっていることも納得がいきます。このような事情によって、腰抜けになる人がとくに女性で増えるような進化の選択圧がかかり、性差に表れていると言えるでしょう。もう1つは、腰抜けになるのは人間だけであるという事実です。人間以外の他の動物で明らかな腰抜けは確認されていないことからも、腰抜けは、動物で唯一助け合いをする人間ならではの現象であると言えるでしょう。なお、ペットの犬や猫が獣医から「腰が抜ける」と指摘されることはあります。しかし、その原因のほとんどは、心理的なもの（重度ストレス）ではなく、ビタミン不足や外傷などの身体的なものであると言われています。（3）知らないふりで生き延びる―記憶喪失の起源約300万年前以降、人類は社会脳の進化によって、家族や部族の絆に思い入れを持つようにも進化しました。そんななか、災害や部族間の争いで、自分の家族が死んだり殺された時、悲嘆にくれたり敵の部族を恨み続けるよりも、そのトラウマ体験をはじめ、家族の顔やそれまでの記憶をいっそ思い出せない方が、その後に引き取ってくれた新しい家族や敵の部族社会の中にスムーズに馴染んでいき、自分の子孫を残す確率を高めます。これは、新しい環境に適応するための生存戦略です。3つ目は、知らないふりで生き延びることです。今回も、「ふり」という言い回しをあえて使っていますが、先ほどの「死んだふり」「困ったふり」と同じように、もちろん本人が意識してできることではなく、無意識です。そもそも、人類が言葉を話すように進化したのは、たかだか約20万年前です。そして、過去、現在、未来などの時間軸を認識するなど概念的な思考ができるようになったのは、人類史ではごく最近の約10万年以降です。つまり、情報化された現代社会と違って、原始の社会では、言葉さえなく、その日暮らしでその瞬間を生きているだけであり、どんな人生を送ってきたかという記憶（全生活史）はそれほど重要ではないため、記憶喪失になってもそれほど困らないでしょう。それどころか、むしろ記憶喪失になった方が新しい社会に溶け込めて好都合だったでしょう。これを支持する事実が2つあります。1つは、思い出せない範囲です。先ほどもご紹介しましたが、トラウマ体験だけ思い出せない記憶喪失（選択的健忘）もあることです。まさにそのトラウマ体験だけを「知らないふり」して何ごともなかったように生き延びていけます。逆に、一般常識が思い出せなくなることはないことです。まるで、それまでの人生を「知らないふり」して、何ごともなかったように新しい環境で生き延びていけます。どちらにしても、あまりにも都合が良く、単なる脳の障害では説明ができません。もう1つは、記憶喪失になって放浪する病態（解離性遁走）があることです。トラウマ体験のあった場所から遠ざかろうとする無意識の回避の心理に加えて、放浪し続けることで、結果的に自分を受け入れてくれる新たな社会に巡り合う可能性が高まる点で、都合が良いです。これも、単なる脳の障害では説明ができません。なお、エピソード記憶と意味記憶は、同じ記憶機能として括られていますが、その心理発達の時期、進化の起源の時期はかなり違うことが考えられます。その詳細については、以下の記事をご覧ください。 1） DSM-5-TR、p330、p352：日本精神神経学会、医学書院、2023 2） 「死んだふり」で生きのびる、p82：宮竹貴久、岩波書店、2022

医学用語紹介：心房細動 atrial fibrillation「心房細動」について説明する際、患者さんにatrial fibrillationと言っても通じない場合も多いと思います。それでは、何と言い換えればいいでしょうか？講師紹介

多汗・頻脈、主訴甲状腺腫大を認める患者、診断は？55歳の女性。多汗と頻脈の主訴で受診した。甲状腺腫大があるが疼痛はない。甲状腺シンチグラフィ検査（I-123）を図に示す。

　『肺癌診療ガイドライン2024年版』において、PS0～1の進展型小細胞肺がん（ED-SCLC）の標準治療は、プラチナ製剤/エトポシド併用療法＋PD-L1阻害薬であるが1）、PS不良例での有効性・安全性は明らかになっていない。そのため、PS2ではプラチナ製剤＋エトポシドまたはイリノテカン併用療法、PS3ではカルボプラチン＋エトポシド療法またはsplit PE療法が標準治療とされている1）。そこで、PS2～3のED-SCLC患者を対象に、デュルバルマブ＋カルボプラチン＋エトポシドの有効性・安全性を検討する国内第II相単群試験「NEJ045A試験」が実施された。その結果、PSに応じて用量調節を行うことで、半数以上が導入療法を完遂し、良好な治療成績が得られた。欧州呼吸器学会（ERS Congress 2025）において、渡部 聡氏（新潟大学医歯学総合病院 呼吸器・感染症内科）が本試験の結果を報告した。なお、本結果はLancet Respiratory Medicine誌オンライン版2025年9月28日号に同時掲載された2）。試験デザイン：国内第II相単群試験対象：未治療のPS2～3、20歳以上のED-SCLC患者投与方法：［PS2集団］デュルバルマブ（1,500mg）＋カルボプラチン（AUC4）＋エトポシド（80mg/m2）を3～4週ごと4サイクル※→デュルバルマブ（1,500mg）を4週ごと（43例）［PS3集団］デュルバルマブ（1,500mg）＋カルボプラチン（AUC3）＋エトポシド（60mg/m2）を3～4週ごと4サイクル※→デュルバルマブ（1,500mg）を4週ごと（13例）評価項目：［主要評価項目］忍容性（4サイクルの導入療法の完遂割合）［副次評価項目］中央判定に基づく奏効割合（ORR）、全生存期間（OS）、1年OS率、無増悪生存期間（PFS）、PSの改善、安全性※：2サイクル目以降は、カルボプラチンAUC5、エトポシド100mg/m2まで増量可とした　主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢中央値は、PS2が74歳（四分位範囲：69～77）、PS3が73歳（同：72～78）で、男性がそれぞれ74％、92％であった。併存疾患を有する割合はそれぞれ65％、69％であった。・主要評価項目である4サイクルの導入療法の完遂割合は、PS2が66.7％、PS3が50.0％であった。いずれも事前に規定した基準（PS2：33％、PS3：20％）を上回り、主要評価項目が達成された。・OS中央値は、PS2が11.3ヵ月、PS3が5.1ヵ月であった。1年OS率はそれぞれ50.0％、18.2％であった。・PFS中央値は、PS2が4.8ヵ月、PS3が4.6ヵ月であった。・ORRは、PS2が52.4％、PS3が45.5％であった。・PSが改善した患者の割合は、PS2が55％、PS3が46％であった。・PSの改善の有無別にみたOS中央値は、PSが改善した集団が9.2ヵ月、PSの改善がみられなかった集団が7.0ヵ月であり、両集団に有意差はみられなかった。・導入療法の完遂の有無別にみたOS中央値は、完遂集団が15.0ヵ月、未完遂集団が3.8ヵ月であり、完遂集団が良好であった（p＜0.001、post-hoc解析）。・Charlson Comorbidity Index（CCI）別にみたOS中央値は、CCI＝0集団が13.9ヵ月、CCI≧1集団が4.8ヵ月であり、CCI＝0集団が良好であった（p＝0.012、post-hoc解析）。・Grade3以上の治療関連有害事象の発現割合は93％（PS2：93％、PS3：92％）であった。G-CSF製剤の予防的投与は41％に行われたが、発熱性好中球減少症は16％（それぞれ12％、31％）に発現した。貧血は14％（それぞれ12％、23％）に発現した。　本試験結果について、渡部氏は「治療上の課題の多いPS不良の患者に対し、化学療法に免疫チェックポイント阻害薬を上乗せすることを支持するものである」とまとめた。

　身体活動レベルは、アルツハイマー病およびその他の認知症発症リスクに影響を及ぼす。米国・カリフォルニア大学のNan Wang氏らは、65歳以上の米国人を対象に、家事頻度の変化が認知機能に及ぼす影響を評価するため、10年間にわたる家事頻度の変化と認知機能との相関を調査した。The Permanente Journal誌オンライン版2025年9月10日号の報告。　Health and Retirement Studyに参加した65歳以上の米国人8,141例のデータを分析した。2008～10年の家事頻度の変化を「一貫して高い」「低から高へ変化」「高から低へ変化」「一貫して低い」の4つに分類し、評価した。認知機能は、2010～18年に複合スコア（範囲：0～35）を用いて測定し、混合効果線形回帰モデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・参加者の年齢中央値は75±6.6歳、女性の割合は59.3％であった。・家事頻度が「高から低へ変化」「一貫して低い」と回答した人は、「一貫して高い」と回答した人と比較し、認知機能低下との関連が認められた（各々、0.079［95％信頼区間[CI]：－0.117～−0.042］、0.090［95％CI：－0.126～－0.054］）。・家事頻度が「低から高へ変化」と回答した人と「一貫して高い」と回答した人との認知機能低下は、統計的に有意な差が認められなかった（β＝－0.027［95％CI：−0.074～0.019］、p＝0.252）。・この関連性は、女性と男性で同様であり（Pinteraction＝0.765）、80歳以上と65～79歳でも同様であった（Pinteraction＝0.069）。　著者らは「高齢期に家事への関与が低い状態から高い状態に移行するか、一貫して高い状態を維持することは、性別や年齢にかかわらず、認知機能の低下を遅らせる可能性が示唆された」としている。

　「てんかんにおける予期せぬ突然死（sudden unexpected death in epilepsy：SUDEP）」はてんかん関連死の主要な原因であり、後ろ向き研究によってそのリスク因子は、全般けいれん発作（とくに夜間）、罹患期間の長いてんかん、独居が知られている。米国・University of Texas Health Science Center at HoustonのManuela Ochoa-Urrea氏らは、これらのリスク因子を支持するエビデンスと共に、発作に伴う無呼吸がSUDEPリスクの指標となる可能性を示した。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2025年9月17日号で発表された。米国と英国の前向きコホート研究　研究チームは、SUDEPのリスク因子を前向きに検討する目的で、9施設（米国8、英国1）が参加した多施設共同コホート研究を実施した（米国国立衛生研究所［NIH］の助成を受けた）。　2011年9月17日～2021年12月30日に、生後2ヵ月以上で、参加施設のてんかん監視室（EMU）に入室してビデオ脳波（EEG）モニタリングを受け、少なくとも6ヵ月間の追跡調査を完了したてんかん（薬剤抵抗性の有無は問わない）患者2,468例（発症時年齢中央値15歳［四分位範囲[IQR]：7～27］、女性1,382例［56％］、罹患期間中央値12年［IQR：4～22］）を登録した。　主要エンドポイントは、SUDEP発生までの期間であった。SUDEPによる死亡率は4.76件/1,000人年　追跡期間中央値35ヵ月（IQR：18～54）の時点で、2,468例のうち38例（1.54％）がSUDEP（definite SUDEP：12例、probable SUDEP：18例、possible SUDEP：8例）で死亡し、2例がnear SUDEPであった。7,982人年の前向きコホートにおけるSUDEPによる死亡率は4.76件（95％信頼区間[CI]：3.37～6.53）/1,000人年だった。　また、SUDEPリスク増加の有意な予測因子として次の4つを認めた。（1）独居（同居者ありと比較したハザード比[HR]：7.62、95％CI：3.94～14.71、p＜0.0001）、（2）過去1年間の全般てんかん発作の発現が3回以上（3回未満と比較したHR：3.10、1.64～5.87、p＝0.0005）、（3）発作時中枢性無呼吸の発現時間（10秒延長ごとのHR：1.11、1.05～1.18、p＝0.0001）、（4）発作後中枢性無呼吸の発現時間（10秒延長ごとのHR：1.32、1.14～1.54、p＝0.0002）。　possible SUDEPとnear SUDEPを除外したサブ解析では、発作時中枢性無呼吸が有意ではなくなった。推定5年SUDEP発生率は2.2％　Kapan-Meier法による全体の推定5年SUDEP発生率は2.2％であった。また、5年SUDEPリスクは、同居者あり（2.1％）に比べ独居（14.9％）、過去1年間の全般てんかん発作の発現3回未満（1.4％）に比べ3回以上（4.3％）、発作時中枢性無呼吸の発現時間中央値17秒以下（3.7％）に比べ17秒超（7.4％）、発作後中枢性無呼吸の発現時間中央値14秒以下（3.6％）に比べ14秒超（13.4％）で、それぞれ有意に高かった。　著者は、「これらの知見は、死亡に先立つ発作に伴う無呼吸とSUDEPリスク上昇との関連を示唆しており、発作中の心肺モニタリングがてんかん死のリスク評価に有益となる可能性がある」「独居やけいれん発作の頻度と共に、発作に伴う無呼吸（17秒を超える発作時中枢性無呼吸、および14秒を超える発作後中枢性無呼吸）は、検証可能なSUDEPリスク指標の開発に役立つ可能性がある」としている。

　低用量（25mg）の経口セマグルチド（GLP-1受容体作動薬）は、高用量（50mg）や皮下注射薬（2.4mg）に代わる肥満者の新たな治療選択肢となる可能性が指摘されている。カナダ・トロント大学のSean Wharton氏らOASIS 4 Study Groupは、過体重または肥満者では、プラセボと比較して低用量セマグルチドの1日1回経口投与は、減量効果が有意に優れ、体重が生活の質（QOL）に及ぼす影響も有意に改善することを示した。研究の成果は、NEJM誌2025年9月18日号に掲載された。4ヵ国の無作為化プラセボ対照比較試験　OASIS 4試験は、4ヵ国（カナダ、ドイツ、ポーランド、米国）の22施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験（Novo Nordiskの助成を受けた）。2022年10月～2024年5月に、年齢18歳以上で、BMI値30以上、またはBMI値27以上で少なくとも1つの肥満関連合併症（高血圧、脂質異常症、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、心血管疾患）を有し、減量を目指した食事療法に失敗した経験が1回以上あると自己報告した患者を対象とした。　被験者307例を無作為に2対1の割合で、生活様式への介入に加えて、セマグルチド25mgを1日1回経口投与する群（205例：平均［±SD］年齢48［±13］歳、女性155例［75.6％］）、またはプラセボ群（102例：47［±13］歳、87例［85.3％］）に割り付けた。ベースラインの全体の体重は105.9kg、BMI値は37.6、ウエスト周囲長は113.9cm、糖化ヘモグロビン値（HbA1c）は5.7％だった（すべて平均値）。　主要エンドポイントは、ベースラインから64週目までの体重の変化量と5％以上の体重減少の2つとした。13.6％の体重減少、約3割で20％以上の体重減少を達成　ベースラインから64週目までの体重の推定平均変化量は、プラセボ群が－2.2％であったのに対し、経口セマグルチド群は－13.6％と、減量効果が有意に優れた（推定群間差：－11.4％ポイント、95％信頼区間[CI]：－13.9～－9.0、p＜0.001）。　64週の時点で5％以上の体重減少を達成した患者の割合は、プラセボ群の31.1％（28/90例）に比べ、経口セマグルチド群は79.2％（152/192例）であり、有意に良好であった（p＜0.001）。　64週時の10％以上（63.0％vs.14.4％）、15％以上（50.0％vs.5.6％）、20％以上（29.7％vs.3.3％）の体重減少の達成割合は、いずれも経口セマグルチド群で有意に高かった（すべてp＜0.001）。体重がQOLに及ぼす影響、55％で臨床的に意義のある改善　ベースラインから64週目までのImpact of Weight on Quality of Life-Lite Clinical Trials Version（IWQOL-Lite-CT）の身体機能スコア（0～100点、高点数ほど機能水準が良好）の変化量も、経口セマグルチド群で有意に改善し（16.2点vs.8.4点、p＜0.001）、体重のQOLに及ぼす影響が良好であることが示された。　また、64週時にIWQOL-Lite-CTの身体機能スコアが臨床的に意義のある改善（14.6点以上の上昇）を達成した患者の割合も経口セマグルチド群で良好であった（55.3％vs.34.8％、オッズ比：2.4［95％CI：1.4～4.1］）。　経口セマグルチド群では、ベースライン時に前糖尿病（HbA1c値≧5.7～＜6.5％）であった患者のうち71.1％が、64週時に正常血糖値（同＜5.7％）に移行していた。安全性プロファイルは予想どおり　最も頻度が高い有害事象は消化器系の障害で、経口セマグルチド群の74.0％、プラセボ群の42.2％にみられた。悪心（46.6％vs.18.6％）と嘔吐（30.9％vs.5.9％）が経口セマグルチド群で多くみられたが、ほとんどが軽度～中等度で、一過性であった。　重篤な有害事象は、経口セマグルチド群で8例（3.9％）に17件、プラセボ群で9例（8.8％）に13件発現した。試験薬の恒久的な投与中止に至った有害事象は、それぞれ14例（6.9％）および6例（5.9％）に認め、このうち消化器系の障害は7例（3.4％）および2例（2.0％）だった。死亡例の報告はなかった。　著者は、「経口セマグルチド25mgの1日1回投与は、13.6％という臨床的に意義のある体重減少をもたらし、安全性プロファイルと有害事象の発現状況は予想どおりで、GLP-1受容体作動薬クラスと一致した」「これらのデータは、経口セマグルチド25mgが肥満に対する有効な治療選択肢であるとの見解を支持するもので、高用量経口投与や皮下投与の代替法として、過体重および肥満の治療戦略の柔軟性を高める可能性がある」としている。

　2025年6月、短時間作用型ベンゾジアゼピン系鎮静薬レミマゾラムベシル（一般名：レミマゾラム、商品名：アネレム）の新規格である20mg製剤が消化器内視鏡診療時の鎮静を効能・効果として新規に承認され、既存の50mg製剤も追加承認を取得した。50mg製剤は2020年に全身麻酔の導入・維持を適応として承認されていたが、今回の承認により、消化管内視鏡時の鎮静用途において、国内初のベンゾジアゼピン系薬剤として保険適用を取得した。これを受け、ムンディファーマは9月19日、「消化器内視鏡診療における鎮静の重要性について」と題したメディアセミナーを開催した。北里大学病院 内視鏡センター長の池原 久朝氏が登壇し、内視鏡検査の現状と新薬の臨床的意義について講演した。内視鏡受診を阻む苦痛と不安、従来薬は転倒リスクも【池原氏】がんは依然として日本人の死因の第1位であり、とくに胃がん、大腸がんの早期発見は内視鏡検査に依存する部分が大きい。にもかかわらず、検診受診率は欧米諸国に比べ低水準に留まる。この背景には、検査時の苦痛、恥ずかしさ、鎮静薬に対する不安などがあるとされる。これまで、日本の臨床現場における内視鏡検査の鎮静には、ミダゾラムやプロポフォールなどの薬剤を適応外で用いてきた。ただ、これらは鎮静からの回復に時間がかかり、リカバリールーム不足による検査数の制限や、高齢者の転倒リスクの要因となっていた。検査・処置の双方で鎮静効果を証明　今回のレミマゾラム承認の根拠となったのは、私たちが行った複数の医師主導治験だ。もともと鎮静薬は価格が安く、適応外使用の薬剤であっても保険適用となる現状があり、なかなか企業主導治験が組みにくい状況だった。私たちが論文から見つけたレミマゾラムはその有効性が期待できるものだったが、臨床現場で広げるためには、臨床試験で有用性を証明し、正面突破で保険承認を得るしかないと考え、医師主導治験に踏み切った。　最初に行った用量探索試験では、日本人に対しては、米国で承認されている7mgの半量以下の3mgで効果があることがわかった。その後、内視鏡検査目的として上部・下部消化管内視鏡を対象に、プラセボ対照ランダム化二重盲検試験を実施。上部では92％、下部では95％の鎮静成功率を示した。続く内視鏡処置を対象とした試験では、早期胃がんの内視鏡的粘膜切除術、大腸ポリープ切除、胆道結石摘出、小腸内視鏡など多様な処置を対象に実施し、62例で98％の処置成功率を達成した。いずれの試験でも重篤な有害事象は認めなかった。特筆すべきは「覚醒の速さ」　レミマゾラムの特徴は、なんといっても超短時間作用型である点だ。投与後速やかに鎮静導入が得られ、検査終了後は5～9分程度で歩行可能なレベルにまで覚醒する。従来の薬剤では検査終了から30分程度のリカバリー時間が必要だったが、これが半分以下にまで短縮する。具体的には、これまで1人当たり1時間かかっていた外来の内視鏡検査が30分で終わるイメージだ。実際、北里大学病院における鎮静ありの内視鏡検査はこれまで35～50％程度だったが、レミマゾラム導入後は急速に増加している。覚醒の速さでリカバリールームの回転率が改善し、より多くの患者に鎮静を提供できる環境が整ったためだ。とくに炎症性腸疾患（IBD）患者など定期的に内視鏡検査が必要な患者では、苦痛の少ない検査が継続受診率を高め、長期の予後改善に寄与することが期待できる。追加の臨床試験も進行中　今回承認されたレミマゾラムは、日本の内視鏡診療を「苦痛を伴う検査」から「快適で継続しやすい検査」へ転換する「ゲームチェンジャー」になり得る薬剤だ。患者の心理的障壁を取り除き、検診受診率を高めることは、胃がん・大腸がんの早期発見・治療に直結する。現在、検査後に車の運転が可能かを検証する追加の臨床試験を進行しており、車での来院者が多い地方の医療機関・患者にとっては重要なポイントになるだろう。市販後の全例調査を含め、本薬剤を臨床現場に広げるためにデータをさらに蓄積していく予定だ。

　コーヒーの摂取は献血された血液の質に悪影響を与える可能性のあることが、新たな研究で示された。献血された血液に高濃度のカフェインが含まれていると、赤血球は保存中に損傷を受けやすくなることや、カフェインを多く含んだ血液を輸血すると、輸血後のヘモグロビン濃度の増加が抑制されることが明らかになったという。ヘモグロビンは赤血球内のタンパク質で、酸素を運び二酸化炭素を除去する役割を担っている。米コロラド大学医学部のAngelo D’Alessandro氏らによるこの研究結果は、「Haemotologica」に9月4日掲載された。　研究グループは、「米国人の75％が定期的にカフェインを摂取していることを考えると、本研究結果は、米国の血液供給の質に関して重要な疑問を投げかけるものだ」との見方を示している。D’Alessandro氏は、「カフェインが脳や中枢神経系に影響を及ぼすことは以前から知られていたが、赤血球の生物学に及ぼす影響を示した大規模研究は、今回の研究が初めてだ。これらの結果は、朝の1杯のコーヒーのようにありふれたものが、保存された血液の質と患者に輸血された際のその機能に重要な影響を及ぼす可能性があることを示唆している」とコロラド大学のニュースリリースで述べている。　今回の研究でD’Alessandro氏らは、REDS RBC-Omics研究に参加した1万3,091人の献血者データを解析し、カフェインが赤血球の保存品質に与える影響を調査した。　その結果、血液中のカフェイン濃度が高い献血者では、グルコースをエネルギー（アデノシン三リン酸〔ATP〕）に変換する主要な代謝経路である解糖系の活性低下、総アデニル酸プール（体内のATP、ADP〔アデノシン二リン酸〕、AMP〔アデノシン一リン酸〕の総和）や2,3-ビスホスホグリセリン酸（2,3-BPG）の減少、酸化ストレスや浸透圧脆弱性の増加などが確認され、赤血球の代謝が乱れることが明らかになった。また、血液中のカフェイン濃度が高い献血者由来の赤血球は、溶血の増加や輸血後のヘモグロビン増加量の低下と関連することが示された。これらの所見は、特に、低酸素状態で赤血球代謝を調節する遺伝子であるADORA2b遺伝子によく見られる多型を有する献血者で顕著に認められた。　現在、ヨーロッパのいくつかの国では、献血者に献血前のカフェイン摂取を制限するよう勧めているが、米国では積極的には推奨されていないという。カフェインは血圧を上昇させて血管を拡張させるため、献血者からの採血を容易にする可能性があると研究グループは述べている。D’Alessandro氏は、「しかしこの利点と、カフェインが持つ軽度の利尿作用による脱水リスクとのバランスを考える必要がある」と指摘している。　本研究ではまた、ヒトで認められた結果が、マウスモデルを用いて検証された。その結果、解糖系の活性低下などヒトで見られたカフェインの影響が再現された。また、カフェインは、赤血球の代謝に関与するG6PD（グルコース-6-リン酸脱水素酵素）の活性とADORA2B受容体の活性化を阻害することが示された。　研究グループは、これらの知見が、カフェイン摂取によって赤血球で酸化ストレスが増加することが逆説的に運動中の代謝的適応を促進し、その結果として運動やスポーツのパフォーマンスが向上する理由を説明する手がかりになるかもしれないと指摘している。

　家庭血圧を測定しようとする人の中には、インターネットの画像検索で測定方法を知ろうとしている人がいるかもしれないが、新たな研究によると、その調べ方は要注意なようだ。ネット上に存在する血圧測定シーンの写真の大半が、正しい測定方法を示していないとする論文が、「Hypertension」に9月8日掲載された。　この研究は、ニューサウスウェールズ大学（オーストラリア）のAletta Schutte氏らによるもので、ネット上にある血圧測定写真のうち、正しい測り方を示した写真は7枚中1枚に過ぎないことが明らかになった。論文の上席著者である同氏は、「半分程度は正確な測定法を示しているだろうと考えていたが、結果は予想よりも悪かった。人々は、文章の説明よりも画像の方をよく覚えている傾向がある。これは画像優位性効果と呼ばれるものだ。ネット上の誤った血圧測定画像は、この効果を介して、公衆衛生に深刻な影響を及ぼす可能性がある」と語っている。　研究者らによると、近年は家庭血圧測定の重要性が高まっており、臨床ガイドラインでは家庭血圧のデータを患者と医師で共有し、血圧管理を進めることが推奨されているという。それにもかかわらず、家庭血圧計を持っている人の中で、「正しい測定方法を教わったことがある」と回答したのは5人に1人にも満たないという報告があり、多くの人はネット情報を頼りにしているのが実情のようだ。　Schutte氏らの研究では、11種類の画像検索サイトで「血圧測定」という用語で検索をかけ、ヒットした1,100枚以上の写真を分析した。その結果、正しい方法で測定している画像は、わずか14％だった。臨床ガイドラインと照らし合わせると、主に以下のような点が誤りと判断された。・背筋を伸ばして椅子に座っていない（73％）・前腕全体を平らな面やテーブルの上に置いていない（55％）・上腕式電子血圧計ではなく、手動ポンプ式の血圧計を用いている（52％）・足を床に着けずに、ぶらぶらさせている（36％）・腕の中央を心臓と同じ高さにしていない（19％）・測定中に会話をしている（18％）・足を組んで座っている（13％）・測定用のカフを衣服の上から巻いている（12％）・座位ではなく、立ったり横になったりして測定している（5％）　興味深いことに、家庭血圧の測定シーンよりも、診察室内での医療従事者による測定シーンの方が、正しい写真が少なかった。具体的には、前者は約25％が正確だったのに対し、後者はその割合が約8％だった。Schutte氏によると、大学や著名な医療機関のサイトでさえ、不正確な画像を使用しているとのことだ。同氏は、「不正確な測定方法では、真の血圧値より高すぎたり低すぎたりする結果が表示されるため、誤った血圧管理に陥る危険がある」と警告している。

ダイキンの空気清浄機が有能という論文ダイキン工業といえば、暖房や冷房だけでなく“空気の質”の改善を掲げてきた会社です。喘息診療に携わる者として興味深いのは、家庭内の微粒子が実際にどこまで症状や肺機能に影響するのかという点です。Hamada S, et al. Effects of Daikin air purifiers on asthma control and pulmonary function: A multicenter, single-arm, observational pilot study. Respir Investig. 2025;63:1078-1084.この研究は、家庭用のHEPAフィルタ搭載空気清浄機、具体的にはダイキン工業のMCK704ABKを用いて、粒子状物質（PM）と喘息患者さんにおける臨床指標の短期的変化を評価した単群前後観察のパイロット研究です。18例を対象に、まず「設置のみ（運転なし）」の1ヵ月、その後に「連続運転」の1ヵ月を比較し、屋内PM1/2.5/10や外来での肺機能、症状スコア、呼気一酸化窒素濃度、末梢血の好酸球比率などを計測しています。対象の中央値年齢は64歳、女性が66.7％でした。空気清浄機を置くことで、家庭内PMが低下しました。代表的なPMであるPM2.5は中央値で4.6μg/m3から1.4μg/m3へと有意に減少し（p＝0.00042）、PM1やPM10も同様の低下を示しました。これに対応して、臨床アウトカムのいくつかにも統計学的有意差が観察されています。具体的には外来で測定した1秒量中央値は2.0Lから2.1Lへと増加しました（p＝0.041）。症状を示す自己記入式スコア（CAAT）は6.9から5.0へと改善しました（p＝0.011）。また末梢血好酸球比率は2.6％から1.6％へ低下しました（p＝0.0060）。一方で呼気一酸化窒素濃度や総IgEなどには有意な変化はみられませんでした。「ダイキンの空気清浄機、有能じゃん」という結果といえますが、たとえば報告されている1秒量変化の中央値は40mL（IQR −22.5〜112.5）であり、臨床的意義のある最小差とまではいえません。また、サンプルサイズが小さく、観察期間も各1ヵ月と短いため、交絡因子は完全に排除できていません。また、この研究の注意点としてダイキン工業の社員がオーサーとして入っている点などがあります。とはいえ、屋内PMの低下自体は事実であり、屋内環境の改善が喘息管理の一助となる可能性は高いと考えます。サブ解析では、アレルゲン感作陽性の患者で1秒量が改善しやすい傾向があり、屋内トリガーが明らかな家庭では空気清浄機の導入が有益かもしれません。

INDEX小泉 進次郎氏　神奈川11区・6期小林 鷹之氏　千葉2区・5期高市 早苗氏　奈良2区・10期林 芳正氏　山口3区・2期（参院・山口選挙区5期）茂木 敏充氏　栃木5区・11期7月の参院選で連立する公明党と合わせても過半数を維持できなかった自民党。1955年の結党以来、衆参両院とも自民党が属する側が過半数を割ったのは初のことであり、以来、首相である石破 茂氏の退陣を求める、いわゆる石破おろしの動きが浮上し、党内が荒れていた。しかし、9月7日に石破氏が自民党総裁辞任を発表したことで、自民党は一気に総裁選モードに移行した。9月22日に告示された総裁選には昨年も出馬した5人が再度顔をそろえた。50音順で小泉 進次郎氏（44）、小林 鷹之氏（50）、高市 早苗氏（64）、林 芳正氏（64）、茂木 敏充氏（69）。派閥解消の影響もあってか石破氏とこの5人を含む合計9人が出馬した昨年の総裁選では、全候補の社会保障、医療・介護政策を前編と後編に分けて紹介した。ということで、今回は再挑戦した5人の社会保障、医療・介護政策を前回マニフェストとの比較も含め、独断と偏見の評価も交えながらお伝えしたい。小泉 進次郎氏　神奈川11区・6期言わずと知れた、自民党内で一時「変人」と呼ばれた元首相・小泉 純一郎氏の次男である。閣僚経験は環境相、内閣府特命担当相（原子力防災担当、気候変動担当）、農林水産相で、一見すると厚生労働行政には縁もゆかりもないように見えるが、実は2018年に自民党厚生労働部会長を経験している。前回の総裁選は党刷新を前面に出したためなのか、今の日本では最重要課題と言っても過言ではない少子高齢化に伴う社会保障制度関連の政策は、マニフェスト上皆無というぶったまげたことをやってのけた御仁である。今回は「立て直す。国民の声とともに」というキャッチフレーズの下、大項目として7つの政策を打ち出した。そのうち3番目で以下のような社会保障関連、医療・介護政策に言及している。3. 社会保障・教育子供から子育て世代、お年寄りまで、すべての世代が安心できる、全世代型社会保障制度を実現する。そのために、与野党協議を真摯に進める医療・介護・保育・福祉・教育など公的分野で働く方々の物価上昇を上回る処遇改善の実現率直に言ってどちらも目新しさはない。処遇改善は自民党内外を問わずに多くの政治家や政党が掲げる政策でもある。前者の全世代型社会保障制度も現状路線の維持だが、こと小泉氏にとっては別の意味も持つと言える。というのも、現在の全世代型社会保障制度という概念の下、定着しつつある改革の方向性として「年齢ではなく経済力に応じた負担」を自民党として打ち出したのが、まさに小泉氏が党厚生労働部会長時代であり、なおかつ彼自身がこの方向性の主導者と言われているからである。なお、大項目「5.防災・治安対策」では、昨今の保守層を中心に話題となりがちな外国人問題について言及しているが、小泉氏自身のホームページではより具体的に「医療保険制度などの制度の不適切利用の是正」を掲げている。ここからは党内でも比較的リベラルと受け止められている小泉氏が支持のウイングを広げようとしている様子がうかがえる。小林 鷹之氏　千葉2区・5期前回の総裁選で彗星のごとく登場した小林氏。大蔵省（現・財務省）に入省し、在米日本大使館赴任時代の民主党政権下で日米関係が崩壊していく様子を目の当たりにした危機感から政治家を志したという。こうした経緯もあってか、今回の5人の中では高市 早苗氏と並んで保守色の強い政治家である。総裁選のキャッチフレーズは「挑戦で拓く　新しい日本」。この下で5つの主要政策項目を掲げている。社会保障関連、医療・介護政策は以下のようなものだ（数字は小林氏の政策マニフェストで記載された順番。◇は中項目）。1. 力強く成長するニッポン◇現役世代の社会保険料負担軽減医療DXの推進、重複の解消・予防インセンティブの導入、保険適用範囲の見直しなどについて、「社会保障国民会議」を設置し、国民皆保険・社会保障制度の持続など国民の安心を守りながら包括的改革◇デフレから成長経済への移行期対策医療・看護・介護等公定価格分野での人材確保・処遇改善2. 自らの手で守り抜くニッポン◇医療安全保障ドラッグラグ・ロス問題の解消原薬およびサプライチェーンの外国依存からの脱却ワクチン・診断薬・治療薬などの感染症危機対応医薬品の開発・確保の強化3．結束するニッポン◇少子化対策・こども政策出産体制確保と負担軽減の両立「ニッポン」を連発するところが保守色の強い小林氏らしさとも言える。政策の中にある「社会保障国民会議」については、前回の総裁選では「社会保障未来会議（仮称）」としていた。「現役世代の社会保険料負担軽減」は前回の総裁選とほぼ同じ政策である。前回はより給付削減を打ち出していた。また、予防インセンティブは、参院選での参政党の政策を彷彿とさせる。具体策までは踏み込んでいないが、東大から財務省というリアルな政策の場を渡り歩いてきた小林氏が、このインセンティブ政策の細部設計でさすがに参政党レベルはあり得ないだろうとは思うが、どのような構想を持っているかは個人的に興味があるところだ。「デフレから成長経済への移行期対策」は今回新たに登場したが、小泉氏のところで触れたように目新しさはない。2では新たに「医療安全保障」というワードを繰り出してきた。正直、その意味するところがわかるようなわからないような…。また、ここに書かれた各項目は、やはり保守政治家らしいと言えるが、以前から私自身は繰り返し言っているように、創薬、医薬品サプライチェーンのボーダレス化が進んでいる中では空疎にしか見えない。言っちゃ悪いが、保守層受けの良い政策を無機質に並べたようにも映る。ちなみに前回はゲノム創薬の強化を打ち出していたが、今回はその項目は消えている。また、同じく前回は「医師・診療科の偏在是正」や「医療法人改革」を掲げていたが、これも今回のマニフェストからは消えた。高市 早苗氏　奈良2区・10期前回総裁選の1回目投票で1位となりながら、決選投票で石破氏に敗れた高市氏。無所属で国会議員となり、そこから自由党（党首・柿澤 弘治氏）→自由改革連合（代表・海部 俊樹氏）→新進党（党首・海部 俊樹氏）→自民党と渡り歩き、自民党内で5度の閣僚経験、党三役の政調会長を務めたバルカン政治家である。今回のマニフェストキャッチフレーズは「日本列島を、強く豊かに。」である。マニフェストの大項目は5つだが、その大部分を1番目が占めている。社会保障、医療・介護領域の政策もすべてここに含まれている。中身は以下の通りだ。1．大胆な『危機管理投資』と『成長投資』で、『暮らしの安全・安心』の確保と『強い経済』を実現。◇経済安全保障の強化と関連産業の育成経済安全保障に不可欠な成長分野（AI、半導体、ペロブスカイト・全固体電池、デジタル、量子、核融合、マテリアル、合成生物学・バイオ、航空・宇宙、造船、創薬、先端医療、送配電網、港湾ロジスティクスなど）に、分野毎の官民連携フレームワークにより積極投資を行ない、大胆な投資促進税制を適用◇健康医療安全保障の構築地域医療・福祉の持続・安定に向け、コスト高に応じた診療・介護報酬の見直しや人材育成支援「攻めの予防医療」（がん検診陽性者の精密検査・国民皆歯科健診の促進等）を徹底することで、医療費の適正化と健康寿命の延伸を共に実現ワクチンや医薬品については、原材料・生産ノウハウ・人材を国内で完結できる体制を構築再生・細胞医療、遺伝子治療分野、革新的がん医療、認知症治療等に係る研究開発と社会実装を促進長年の取組で実現した「女性の健康」ナショナルセンター機能の構築を推進この政策をざっと眺めると、小林氏とかなり相似性が高いことがわかるだろう。とくに「健康医療安全保障」という造語などが代表的だ。むしろ文言上の政策は高市氏のほうが充実していると言えるかもしれない。「コスト高に応じた診療・介護報酬の見直し」などは、ウクライナ戦争に端を発した物価高により経営難にあえぐ医療機関・介護施設の経営者にとっては首が振りきれるほど頷く政策だろう。一方で小林氏のところでも指摘した予防医療の推進とワクチン・医薬品の国産化については、個人的には「ふーん」という感じである。予防医療自体は悪いことではないが、そのコスト・パフォーマンスの悪さは医療現場に身を置く人なら誰しもが気付いていることだろうし、ワクチン・医薬品の国産化については前回の小林氏の政策のところで述べたとおりだ。一言で言うならば、「現場を知らないのだろう」という印象である。ここで高市氏と小林氏の政策についてまとめて言及すると、私個人は社会保障とは国家の存立基盤の1つであり、経済成長の有無とは関係なく持続性を持つものでなければならないと考えている。その前提に立つと、この分野の政策ほぼすべてが経済成長を視野に入れて立案されていることには、かなり違和感がある。林 芳正氏　山口3区・2期（参院・山口選挙区5期）石破内閣では内閣官房長官を務めたが、5人の候補者の中では地味めである。もっとも参院議員として4度も入閣をしたのは戦後、林氏ただ1人である。また、総裁選出馬は今回が3度目で、1回目は参院議員時代の2012年。自民党総裁選で推薦人制度導入以降に参院議員が名乗りを上げたのも林氏が初。失礼を覚悟で言えば、見た目以上に“武勇伝”がある人物なのである。今回の総裁選では「経験と実績で未来を切り拓く」をキャッチフレーズに掲げた。前回は「人にやさしい政治。」で、いずれもやはり地味である。また、余談を言うと、今回の総裁選で使っている本人の写真は右手でガッツポーズしたスタイルである。率直に言うと、このポーズは地方選挙での新人候補のポスターでこそよく見かけるパターンだが、ベテラン政治家ではあまり見かけないアピールパターンである。さてマニフェストは「林よしまさが掲げる政策　林プラン」と題したもので、大項目は6項目。その1番目と3番目に関連政策の記述がある。以下のような内容である。1．経済対策・成長戦略・教育改革創薬力の強化3．社会保障・福祉医療・介護・福祉人材の大幅な処遇改善生涯を通じた歯科検診（国民皆歯科健診）に向けた具体的取組医師・看護師確保対策経済政策としての創薬力強化は、実は岸田政権時の「創薬エコシステムサミット」開催以来の政策であり、林氏がかつて岸田派だったことを考えれば、むしろ自然な流れと言える。次なる社会保障・福祉の項目内は、ざっと見ればごくごくありきたりなモノばかりである。ちなみに国民皆歯科健診は高市氏も掲げているが、実は従来から自公政権下での骨太の方針（経済財政運営と改革の基本方針）に記載されており、石破政権期の国政選挙の政策集にも組み込まれている。一方で、医師・看護師確保対策の具体的な記述はないが、前回の総裁選では「医師の偏在是正」「大学病院の派遣機能強化」も掲げていた。今回はこの2つの記述はないが、おそらく医師・看護師確保対策という文言に含まれているのだろう。そして直接の社会保障、医療・介護政策ではないが、私個人は大項目5番目「党・政治・行政改革」に記載された「現行の1府12省庁体制の検証、省庁再々編に向けた議論」が目に留まった。省庁再々編を議論する場合、似て非なる業務を行う旧厚生省と旧労働省を無理やり一つにした、半ばユニットバスのような厚生労働省が真っ先に的になることは必然。林氏だけでなく、そのことを視野に入れている勢力は自民党に一定程度いるのだろうと改めて認識させられた。茂木 敏充氏　栃木5区・11期もともとは旧日本新党出身という“外様”ながら、経済産業相、外相という重要閣僚、幹事長という自民党4役の要を経験し、さらには旧田中派・経世会に源流を持つ自派閥（旧茂木派）まで有していた茂木氏。今回の総裁選では真っ先に出馬に名乗りをあげた。マニフェストのキャッチフレーズは「結果を出す」。この下で実行プランと称する6つの大項目を掲げている。その最後に社会保障関連について以下のように言及している。●国家、国民を守り抜く◇社会保障、外交そして憲法改正で安心安全な国づくり負担能力に応じた誰もが安心・納得の社会保障制度の確立基本的に小泉氏と同じ全世代型社会保障制度を支持しているスタンスである。前回総裁選では、デジタル活用による負担と給付の透明化や在職老齢年金制度の見直しまで訴えていた。おそらくこの辺は本質的に変更してはいないのだろうが、高齢層から反発が予想される内容だけに文言上今回はかなりマイルドにしたのかもしれない。さてここまで5人の政策を評価したが、どうやら総裁選そのものの情勢は小泉氏vs.高市氏の2強対決に林氏が3番手に絡み票を伸ばしている状況らしい。とくに小泉陣営では、週刊文春が報じた「やらせ応援メッセージ書き込み依頼事件」もあり、それによる失票が林氏に回っている構図のようだ。いずれにせよ来週にはもう自民党総裁、いわば総理大臣最有力候補が決定している。結果はいかに？

Cox比例ハザード回帰モデルによる交絡因子調整の実際前回まで、筆者らが出版した臨床研究の事例論文をもとに、Cox比例ハザード回帰モデルによる交絡因子の調整の考え方を解説しました。今回からは、われわれのResearch Question（RQ）をCox比例ハザード回帰モデルの数式（連載第57回参照）に当てはめて考えてみます。アウトカムは「末期腎不全（透析導入）」であり（連載第49回参照）、生存時間分析においては、打ち切りの概念を含んだイベント発生の有無のデータに加え、at riskな観察期間のデータが必要でした（連載第37回、第41回参照）。Censor：イベント発生の有無（イベント発生＝1、打ち切り＝0）Year：at riskな観察期間（連続変数）検証したい要因は、推定たんぱく質摂取量0.5g/kg標準体重/日未満（連載第49回参照）、すなわち「厳格低たんぱく食の遵守」です。交絡因子は以下の要因を挙げています（連載第49回参照）。年齢、性別、糖尿病の有無、血圧、ベースラインeGFR、蛋白尿定量、血清アルブミン値、ヘモグロビン値これらの要因をCox比例ハザード回帰モデルの数式に当てはめると、次のようになります。h（t|treat、age、sex、dm、sbp、eGFR、Loge_UP、albumin、hemoglobin）＝h（t）×exp（β1treat）×exp（β2age）×exp（β3sex）×exp（β4dm）×exp（β5sbp）×exp（β6eGFR）×exp（β7Loge_UP）×exp（β8albumin）×exp（β9hemoglobin）＝h（t）×exp（β1treat＋β2age＋β3sex＋β4dm＋β5sbp＋β6eGFR＋β7Loge_UP＋β8albumin＋β9hemoglobin）treat：厳格低たんぱく食の遵守の有無（あり＝1、なし＝0）age：年齢（連続変数）sex：性別（男性＝1、女性＝0）dm：糖尿病の有無（あり＝1、なし＝0）sbp：収縮期血圧（連続変数）eGFR ：ベースラインeGFR（連続変数）Loge_UP：蛋白尿定量_対数変換（連続変数）（連載第48回参照）albumin：血清アルブミン値（連続変数）hemoglobin：ヘモグロビン値（連続変数）βn：各説明変数に対応する回帰係数ここで求めたいのは、検証したい要因である厳格低たんぱく食の遵守の有無を示す変数treatに対応する回帰係数β1の指数変換値exp（β1）です。exp（β1）は、上述のようにモデルに投入したすべての説明変数（交絡因子）の影響を多変量解析で調整したハザード比（adjusted hazard ratio：aHR）を表します。すなわち、交絡因子を調整した後の厳格低たんぱく食遵守群と非遵守群のHRを示します。実際には、これらの回帰係数やaHRはEZR（Eazy R）などの統計解析ソフトを用いて、データ・セットから点推定値と95％信頼区間を推定します。さて、Cox比例ハザード回帰モデルを適用するためには「比例ハザード性」の仮定が必要であることはすでに説明しました（連載第55回参照）。まずはKaplan-Meier曲線を描いて、生存曲線が交差していないことを確認することも解説しました。しかし、「比例ハザード性」の検証には、二重対数プロット（log-log plot）を評価することが必須とされています。それでは、仮想データ・セットからEZRを使用して二重対数プロットを描いてみます。仮想データ・セットをダウンロードする※ダウンロードできない場合は、右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。まず、仮想データ・セットをダウンロードし、下記のデータが格納されていることを確認してください。A列：IDB列：Treat（1；厳格低たんぱく食遵守群、0；厳格低たんぱく食非遵守群）C列：Censor（1；アウトカム発生、0；打ち切り）D列：Year（at riskな観察期間）次に、以下の手順でEZRに仮想データ・セットを取り込みましょう。「ファイル」→「データのインポート」→「Excelのデータをインポート」仮想データ・セットがインポートできたら、下記の手順で二重対数プロットを描画します。「統計解析」→「生存期間の解析」→「生存曲線の記述と群間の比較（Logrank検定）」を選択下記のウィンドウが開いたら、以下のとおりにそれぞれの変数を選択してください。観察期間の変数：Yearイベント（1）、打ち切り（0）の変数：Censor群別する変数を選択：Treat層別化変数は選択なし、その他の設定はとりあえずデフォルトのままで、「OK」ボタンをクリックします。画像を拡大するここまでのEZRのGraphic User Interface（GUI）操作ではKaplan-Meier曲線だけが出力されますが、その際に自動生成されるRスクリプトに少し手を加えて、二重対数プロットを出力するという手順になります。Rスクリプトのウィンドウに表示されたコードから、以下の行を探してください。plot(km, bty="l", col=1:32, lty=1, lwd=1, conf.int=FALSE, mark.time=TRUE, xlab="Year", ylab="Probability")このコードの末尾に、二重対数プロットを描画するオプションのコード（fun="cloglog"）を加え、またY軸ラベル（ylab）も、わかりやすいようにlog（-log（Probability）に変更します。plot(km, bty="l", col=1:32, lty=1, lwd=1, conf.int=FALSE, mark.time=TRUE, xlab="Year", ylab=" log(-log(Probability))", fun="cloglog")修正したコードをRスクリプトのウィンドウにコピペし、下図のようにカーソルを合わせた状態で「実行ボタン」をクリックします。画像を拡大する下図のような二重対数プロットが描けましたか。各群の曲線を視覚的に確認し、この図のようにおおむね平行であれば「比例ハザード性」の仮定は成立すると判断でき、Cox比例ハザード回帰モデルの適用の妥当性が担保されます。