新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の管理を改善するために、臨床転帰の早期かつ効果的な予測因子が求められている。中国・武漢亜洲心臓病医院のLitao Zhang氏らは、COVID-19患者の入院時のDダイマーが2.0μg/mL超（fourfold increase）という指標が院内死亡率の予測に効果的であり、患者管理の改善における早期かつ有用なマーカーとなる可能性を示した。Journal of Thrombosis and Haemostasis誌オンライン版4月19日号掲載の報告。　研究者らはCOVID-19患者の死亡率をDダイマーの上昇で予測できるかどうかを評価するため、2020年1月12日～ 3月15日に武漢亜洲心臓病医院へ入院していた患者の情報を用いて解析を行った。最適なカットオフ値をROC曲線で設定するため入院時のDダイマーと死亡イベントを収集し、カットオフ値から被験者を2グループに分類した。次に、Dダイマーの予測値を評価するため2グループ間の院内死亡率を比較した。　主な結果は以下のとおり。・研究には334例が登録された。・院内死亡率を予測するDダイマーの最適カットオフ値は2.0μg/mL、感度は92.3％、特異度は83.3％だった。・入院時、Dダイマーが2.0μg/mL以上の患者は67例、2.0μg/mL未満の患者は267例だった。・入院中に13例が死亡し、Dダイマーが2.0μg/mL以上の患者は、2μg/mL未満の患者より死亡率が高かった（12例/67例vs.1例/267例、p

　ブリストル・マイヤーズ スクイブ社は、2020年4月21日、未治療の悪性胸膜中皮腫（MPM）を対象とした第III相 CheckMate-743試験において、ニボルマブ（一般名：オプジーボ）とイピリムマブ（一般名：ヤーボイ）の併用療法が、主要評価項目である全生存期間（OS）を延長したことを発表した。　独立データモニタリング委員会であらかじめ計画されていた中間解析で、二ボルマブとイピリムマブの併用療法が、化学療法（ペメトレキセドとシスプラチンまたはカルボプラチンの併用療法）と比較して、統計学的に有意に、臨床的に意義のあるOSの改善を示した。 　本試験で認められた二ボルマブとイピリムマブの併用療法の安全性プロファイルは、同併用療法でこれまでに認められているものと一貫していた。

　第69回米国心臓病学会年次学術集会は、新型コロナウイルス感染症の拡大を受け開催は見送られたが、心不全増悪の既往を有する心不全患者5,050例を対象として、可溶型グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬の効果をプラセボ群と比較したVICTORIA試験の結果は2020年3月28日にWEB上で公開され、同日、New Engl J Med誌に掲載となった1）。結論として、左室駆出率（LVEF）が45％未満の症候性慢性心不全において、ガイドラインに準じた治療にsGC刺激薬であるvericiguat（1日1回、10mgまで増量）を追加投与することで、心血管死ならびに心不全入院からなる複合エンドポイントを10％有意に減少させることが明らかになった（35.5％ vs.38.5％、ハザード比[HR]0.90、95％信頼区間[CI]0.82～0.98、p＝0.02）。ただし、心血管死単独、心不全入院単独では2群間に有意差を認めなかった。全死亡と心不全入院を合わせた複合エンドポイントは、1次エンドポイントと同様にvericiguat群でプラセボ群に比較し、有意に低率であった（HR：0.90、95％CI：0.83～0.98、p＝0.02）。また、同薬剤の治療効果は、併用する心不全治療薬に関係なく、一貫して認められ、治験開始時のN末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）値が比較的低値の患者集団においてより有効であった。症候性低血圧や失神などの有害事象に有意差は認めず、従来の治療を行いつつも入院加療あるいは心不全増悪を来した症例に対して、良好な予後改善効果をもたらす新規治療薬として着目されるに至った。また、1件の主要アウトカムイベントを予防するために1年間の治療が必要な症例数（NNT：number needed to treat）は約24例であった。　心不全治療薬の中でも、アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬（ARNI）であるsacubitril-バルサルタンは、sGC刺激薬と同様に膜結合型グアニル酸シクラーゼ（pGC）の活性化を介して細胞内のcGMPを増加させる薬剤であるが、同薬剤を併用している群においても有効性が示された意義は大きい。LVEFの低下した心不全（HFrEF）における一酸化窒素（NO）の利用能障害の存在は古くからいわれているが2-4）、あらためてNO-sGC-sGMP経路の重要性が示唆されたといえる。　心不全におけるNO利用能障害には、酸化ストレスなどによる血管内皮機能障害が関与しており、HFrEFの併存症として頻度の高い冠動脈疾患、高血圧、慢性腎臓病などでも血管内皮機能障害を認めることから5）、結果として血管拡張反応を減弱させ、前・後負荷を増大させることにより心不全を悪化させる要因となる。また、肺高血圧を合併した心不全においては、肺動脈における血管内皮機能障害も生じ6）、心不全の増悪因子になるほか、骨格筋における血管内皮機能障害は運動耐容能低下にも関与する7）。sGC刺激薬によるcGMP増加は、こうした全身における内皮機能障害を代償するとともに、心筋においては虚血の改善と同時に心筋細胞内のcGMP産生を増加させることで、プロテインキナーゼG（PKG）の活性化を介して心筋の拡張能を改善し、左室充満圧の上昇を抑制する可能性も考えられる。　VICTORIA試験では、治験開始時のNT-proBNP値が2,816pg/mlであり、最近行われたARNIを用いたPARADIGM-HF試験やSGLT2阻害薬を用いたDAPA-HF試験9）におけるNT-proBNP値の1,608pg/ml、1,437pg/mlに比べ高値であったが、sGC刺激薬の効果は、NT-proBNP値が低値であった全体の4分の3の患者集団で認められていた。したがって、1次エンドポイントの抑制効果がこれらの試験よりも低かった原因として、より重症の症例がエントリーされていた可能性があり、sGC刺激薬の効果を得るには、NT-proBNP値が著明に上昇し重症心不全に至る前の段階で追加投与すべきと考えられる。VICTORIA試験では、アジア人の登録が全体の22.4％を占めており、10mgに対するアドヒアランスも89％と良好であったことより、いずれ本邦においても入退院を繰り返す心不全症例に対して積極的な使用が推奨されるものと考えられる。引用文献1）Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020 Mar 28. [Epub ahead of print]2）Kubo SH, et al. Circulation. 1991;84:1589-1596.3）Ramsey MW, et al. Circulation. 1995;92:3212-3219.4）Katz SD, et al. Circulation. 2005;111:310-314.5）Zuchi C, et al. Heart Fail Rev. 2020;25:21-30.6）Elkayam U, et al. J Card Fail. 2002;8:15-20.7）Carbone S, et al. Current Prob Cardiol. 2019:100417.8）McMurray JJV, et al. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.9）McMurray JJV, et al. N Engl J Med. 2019;381:1995-2008.

第40回：コロナ禍を吹っ飛ばせ！腕試し心電図クイズvol.1皆さん、いかがお過ごしでしょうか。せっかくのゴールデンウイークだけでなく、医療情勢まで逼迫させる新型コロナウイルスを本当に憎らしく思います。診療の場ではいつも以上に緊張を強いられる毎日かと思いますが、そんな時こそ息抜きで心電図クイズにチャレンジしてみませんか？ 2019年も好評を博したこの企画。連載も気づけば40回目に突入し、レクチャーも進み扱える内容も増えました。おもしろくもためになる―そんな問題をDr.ヒロが厳選いたしました。さぁ、チャレンジしてみましょう！症例提示60歳、男性。就寝時の息苦しさ、咳嗽、両下腿の圧痕性浮腫を主訴に来院。うっ血性心不全の診断で入院となった。体温36.6℃、血圧143/104mmHg、脈拍84/分・不整、酸素飽和度95%（室内気）。来院時の心電図を以下に示す（図1）。（図1）来院時の心電図画像を拡大する【問題1】QRS電気軸に関して正しいものを選べ。また、電気軸の推定値はいくらか。1）不定軸2）正常軸3）右軸偏位4）左軸偏位5）高度の軸偏位（北西軸）解答はこちら2）QRS電気軸：+30°（トントン法で算出）解説はこちら電気軸の定性的な判定はQRS波の「向き」に注目します。IとII、そしてaVFのいずれの誘導でも上向きですから、立派な「正常軸」と判定できます。“ドキ心”読者なら、定量的な評価もしたくなるはず（笑）。そういう時には“トントン法”の出番ですね。肢誘導を上から見渡し、IIIでR波（高さ）≒S波（深さ）、つまりここが“トントン・ポイント”だとわかったらあと一息。肢誘導界の円座標を思い浮かべ、III（+120°）に直交し、Iが上向きとなる方角を選べば「+30°」が正解です（ちなみに自動診断では「+27°」となっていました）。参考レクチャー：第8回、第9回【問題2】心電図所見に関して正しいものをすべて選べ。1）心房期外収縮2）心室期外収縮3）高電位（差）4）低電位（差）5）右房拡大6）左房拡大7）完全右脚ブロック8）完全左脚ブロック9）盆状ST低下10）ストレイン型ST-T変化解答はこちら 1）、3）、6）、10）※6）は選択しなくても正解とする。解説はこちらこれはDr.ヒロ推しの系統的判読そのものです。R-R間隔はおおむね整ですが、肢誘導も胸部誘導も5拍目で崩れています。これはタイミング的に「期外収縮」でいいですね。先行P波があり（図2）、QRS波形もそれ以外の洞収縮とほぼ同じですから、シンプルに「心房期外収縮」（PAC）と考えましょう。（図2）II誘導を抜粋画像を拡大する「低電位（差）」は該当しません。「高電位（差）」については、レクチャーで紹介した語呂合わせ“そこのライオン”（Sokolow-Lyon）などを参考にしてもいいですし（S-L index：76mm）、ボク流の“（ブイ）シゴロ密集法”でもバッチリ陽性となるはずです。「心房拡大」に関しては、右房はありません。左房に関しては、V1誘導のP波を見て、後半の陰性成分が幅、深さともに1mm以上あるので、疑っても結構です。ただ、個人的にはII誘導で幅広く“2コブ”のP波でない場合には「左房拡大」とは診断しないことにしています。ST変化に関しては、これぞ“ザ・ストレイン”です。“寝そべった2の字”でイメージするDr.ヒロ's Tips、全国の皆さんに普及するといいなぁ。参考レクチャー：第1回、第38回【問題3】V6誘導のみの拡大波形の一部を示す（図3）。VAT（ventricular activation time）、R（-wave）peak timeとして正しいものを1つ選べ。1）40ms2）70ms3）100ms4）180ms5）1040ms（図3）V6誘導の拡大波形画像を拡大する解答はこちら2）解説はこちら今回の例は「（左室）高電位（差）」と典型的な「ST-T変化」（ストレイン型）があるので、「左室肥大」（LVH）の診断でほぼ間違いないでしょう。肥大した左室興奮の“もたつき”を表現したものが“（delayed） intrinsicoid deflection”でしたが、これよりも“VAT”ないし“R（-wave）peak time”のほうがわかりやすい表現だと思います。これはQRS波の「はじまり」からピーク（頂点）までの時間を測れば良く、「VAT（R［-wave］peak time）≧50ms（0.05秒）」はLVH診断の参考になるのでした。（図3）では、ソフトの都合で“頂上”（ピーク）がうまく確認できませんが、QRS波の「はじまり」が太線上に載っている3拍目に着目し、1mm（40ms）以上は確実でQRS幅が100msですから、選択肢2の「70ms」を選べば正解です（ボクの計測では68msとなりました）。ちなみに、4）はPR時間、5）はR-R間隔の数値です。参考レクチャー：第38回、第39回症例提示284歳、女性。アルツハイマー型認知症。転倒により受傷、右寛骨臼骨折の診断で入院となった。入院時心電図を以下に示す（図4）。（図4）入院時の心電図画像を拡大する【問題4】次の（ア）～（カ）の適切なものを選べ。ただし、（イ）と（ウ）は適切な数字を答えよ。R-R間隔は（ ア：整・不整 ）で、肢誘導の（ イ ）拍目と胸部誘導の（ ウ ）拍目は期外収縮である。期外収縮のQRS波は洞収縮と（ エ：同じ、異なる ）形状で、先行P波を（ オ：認める、認めない ）。休止期［回復周期］は（ カ：代償性、非代償性 ）である。解答はこちら（ア）不整、（イ）4、（ウ）5、（エ）同じ、（オ）認める、（カ）代償性解説はこちら本問は「期外収縮」の理解度を確認するための問題です。見慣れてくると、R-R間隔が整な部分“以外”がむしろpop-outして見えてくるのではないでしょうか？ その気で眺めると、肢誘導なら4拍目、胸部誘導は5拍目が「期外収縮」です。「期外収縮」と言えば、“線香とカタチと法被（はっぴ）が大事よね”でしたね。“カタチ”はほかの洞収縮とのQRS波形との比較（相同性）ですし、“法被”部分は幅と（先行）P波です。今回、QRS波は洞収縮に似て幅も正常（narrow）、先行P波はQRS波からかなり近い部分にあるようです。最後に回復周期（休止期）が代償性か否かに関してですが、簡易には期外収縮を挟むR-R間隔、より正確にはP-P間隔を調べ、洞調律のP-P間隔（洞周期）のピッタリ2倍なら代償性で（ニバイニバーイの法則）、それより短ければ非代償性と考えましょう。以下の図5はII誘導だけを抽出し、期外収縮前後のP-P間隔を洞周期（P-P）と比べてみました。（図5）入院時の心電図画像を拡大する期外収縮のP波を「P'（P4）」としますと、次拍までの「P'-P5」（X：休止期）は洞周期（S）よりも長く、連結期「P3-P'」（Y）との和である期外収縮前後のP-P間隔（P3-P5）は洞周期のほぼ2倍となっていることがわかります。（図5）に示したようにキャリパーを登場させましょう。この休止期は「代償性」のようです。参考レクチャー：第21回【問題5】心電図診断として正しいものはどれか。1）心房細動2）心房期外収縮3）（房室）接合部期外収縮4）心室期外収縮5）心室副収縮解答はこちら 3）解説はこちら前問の検討事項を参考にします。1）は論外ですし、QRS波形と洞収縮の類似性から「上室性」と呼ばれる2）か3）の二択になります。P波が先行しているので、あまり深いことを考えなければ「心房期外収縮」（PAC）の2）を選ぶでしょう。ただ、ここは慎重に考えてください。前問の最後に注目すると、“上品な”心室期外収縮（PVC）とは違って、PACは洞結節をリセットするため、休止期は「非代償性」になることが多いのでした。ただ、今回は「代償性」の休止期、レクチャーでは正式には扱いませんでしたが、こういう期外収縮は「（房室）接合部」を起源とする“ premature (AV-)junctional contraction”、略して「PJC/JPC」と呼ばれます。今回はP波が先行していましたが、JPCの場合、P波が「ある」場合もQRS波との位置関係はさまざまで、「手前」「内部（埋もれて見えない）」「後方」の3パターンがあります。常に休止期の代償性に注意を払っておくことも重要ですが、P波が先行していても、（とくにPR(Q)間隔が短めの場合）JPCの可能性を考慮するようにしましょう。5）は特殊な心室期外収縮ですが、ひとまず忘れて良いでしょう。参考レクチャー：第21回、第23回【問題6】心電図（図3）の肢誘導のラダーグラムを描け。解答はこちら図6を参照。解説はこちらついに出ました、ラダーグラムの問題。これも期外収縮をサカナに熱く語りました。前問で「接合部期外収縮」（PJC）であることがわかったので、それを描くだけです。洞収縮での描き方は正式版、簡易版ともにレクチャーしました。JPCは中段の「A-V」エリアから出現し（図6）の★マーク、これはP'（P4）波、そして4拍目のQRS波より先行するはずであり、左方に描きましょう。そこから心房側には逆行してP'波を形成し（ピンク線＋赤線）、心室側には順行性に進んでQRS波を作ります（緑線＋青線）。これで見事にPJCラダーグラムの完成です！（図6）肢誘導のラダーグラム画像を拡大する参考レクチャー：第22回、第23回、第26回症例提示389歳、男性。COPD以外に複数の心疾患の既往あり。数日前から微熱あり、食事摂取量と会話量が減少していた。呼吸苦に加えて幻覚症状も出現し始めたため家族に連れられ受診。肺炎の診断で入院となった。体温37.3℃、血圧94/42mmHg、脈拍75/分・不整、酸素飽和度は酸素3L/分（鼻カニューレ）吸入により74%から93%に上昇した。入院時心電図を示す（図7）。（図7）入院時の心電図画像を拡大する【問題7】調律診断として正しいものを選べ。また、心拍数はいくらか。1）洞不整脈2）洞頻脈3）心房粗動4）心房細動5）発作性上室性頻拍解答はこちら4）105/分（新・検脈法）解説はこちら調律と言ったら、まず“レーサー・チェック”ですね。R-R間隔の絶対不整、明らかな洞性P波は確認できず、速迫傾向もありますから、「心房細動」（AF）と診断できるでしょう。本例では、“テッパン”のV1誘導も含めて「f（細動）波」が確認しづらい心電図だと思います。心拍数に関しては、Dr.ヒロの独壇場でございます（笑）。連載の初期に登場させた“検脈法”でもいいですが（QRS波19個なので19×6＝114/分となる）、両端の“ちぎれた”QRS波を「0.5個」とカウントする“新・検脈法”を用いると自動診断の数値に近づくことが多いです。肢誘導の右端、胸部誘導には両端に“ちぎれQRS波”があるので、8＋0.5（肢誘導）＋8＋0.5✕2（胸部誘導）と数えれば「105/分」と求まるでしょう。ちなみに、隠した自動診断値は「101/分」でした。いずれにしても「頻脈性」あるいは「速い心室応答を伴う」AFと言えますね。参考レクチャー：第3回、第4回、第7回、第29回【問題8】心電図診断として正しいものをすべて選べ。1）不完全右脚ブロック2）完全右脚ブロック3）左脚前枝ブロック4）左脚後枝ブロック5）完全左脚ブロック解答はこちら2）、3）解説はこちらQRS幅はワイド（120ms以上）ですから「心室内伝導障害」として、普通は左右の「脚ブロック」を思い浮かべてください。V1波形はやや非典型ですが、V6の幅広く目立つS波（スラー）に注目すれば「完全右脚ブロック」と診断することができます。さらにもう一つ。右脚ブロックと診断したら、続いてQRS電気軸も必ず見るクセをつけることが大切です。肢誘導でQRS波はI：上向き、aVF（かつII）：下向きですから、バリバリの「左軸偏位」です。具体的な数値で言うと“トントン・ポイント”が、「I」と「－aVR」の中間ないし後者寄りになりますから、「－75°」前後と「高度の左軸偏位」です。II・III・aVFで「rS型」、aVLで「qR型」とくれば、そう「左脚前枝ブロック」（LAFB）です。このように右脚に加えて、左脚分枝の一方（大半が前枝）がブロックされたものを「2枝ブロック」（bifascicular block）と呼びます。【参考レクチャー】：第8回、第9回、第32回、第37回【問題9】心電図からは心筋梗塞の既往が疑われるが、傷害部位として正しいものをすべて選べ。1）右室2）心室中隔3）左室下壁4）左室後壁5）左室前壁解答はこちら2）、5）解説はこちら「陳旧性心筋梗塞」は「異常Q波」を“名残り”として部位推定するのが心電図の世界の基本です。「異常Q波」の存在を気づきにくくする「（完全）右脚ブロック」の“魔力”についてはレクチャーで述べましたが、これもそんな一例です。V1～V3では“any Q”で常に異常でしたね。一つお隣に目をやればV4も陰性波からはじまっています。V1～V4を「前壁誘導」と言いますが、V1には前側の「心室中隔」（前壁中隔）の意味を持つので、2）と5）を正解とします。勘の鋭い人は『aVLにもQ波があるじゃん』と思うかもしれませんね。たしかにその通り。前壁中隔梗塞の責任結果はほぼ左前下行枝（LAD）ですが、その分枝である対角枝の灌流域である「高位側壁」をaVLが担当誘導と考えるとそうかもしれません。ただ、「左脚前枝ブロック」の場合には必ずしもそうとは言えず、あえて選択肢から「左室側壁」を除きました。参考レクチャー：第17回、第32回【古都のこと～清水寺の舞台】京都を代表する寺院と言ったら、やっぱりキヨミズさんだなぁ…そう思います。清水寺（東山区）、山号は音羽山。「古都のこと」40回目でようやく“真打ち”を取り上げるのは、そう、今年（2020年）の2月末に約3年にもおよぶ本堂の檜皮屋根葺き替え工事＊1が完了したからです。ほぼ1年半ぶり、本堂への入口＊2がオープンする早朝6時に“一番乗り”を目指しました。高校の修学旅行で来たはずだったのですが、京都に住み始めた頃、本堂を通り過ぎ、阿弥陀堂＊3に隣接する奥の院が「舞台」なのだと誤解していたかつての自分を恥ずかしく思います（笑）。長らく紫がかったこげ茶色のシートに覆われていましたが、今は何も隠すところのない本堂、そして前面に張り出す新緑に浮かぶ「舞台」＊4からは京都の街を一望できます。早朝に清水にお参りすることのメリットは、非常に多くの人が溢れる日中とは異なり、静かでそして深い新鮮な空気をたくさん吸うことができる点だと思います。突然に現れ、人々の何気ない日常を奪った新型コロナウイルスという“目に見えぬ敵”は医療現場でも猛威を振るっています。これに打ち勝つためには、“清水の舞台から飛び降りる”くらいの強い決意で日々の診療に臨むことが必要なのだと思います。＊1：『平成の大修理』＊2：轟門（中門）。重要文化財。＊3：「日本最初常行念仏道場」とされる。＊4：1633年（寛永10年）に再建された“檜舞台”は崖下の礎石から13mの高さである。音羽山の急峻な崖の上に木材を格子状に組むことでお互いが支え合う「懸造り（かけづくり）」と呼ばれる日本古来の伝統工法で耐震構造を実現している。実は“下からの眺め”もまた絶景な寺である。この「舞台」は、御本尊（千手観音菩薩）に芸能を奉納する場所としての意義がある。

　実臨床における、せん妄予防に対するラメルテオンとスボレキサントの有効性について、順天堂大学の八田 耕太郎氏らが、調査を行った。The Journal of Clinical Psychiatry誌2019年12月17日号の報告。ラメルテオンとスボレキサントのせん妄予防効果が示唆された　本研究は、多施設共同プロスペクティブ観察研究である。コンサルテーションリエゾン精神科サービスでトレーニングを受けた精神科医により、2017年10月1日～2018年10月7日に実施した。対象は、急性疾患または待機手術により入院した65歳以上の、せん妄は認められていないがせん妄のリスクを有する患者（リスク患者）、および診察前夜に不眠症またはせん妄が認められた患者（せん妄患者）。対象患者に対し、ラメルテオンおよび/またはスボレキサントが処方された。薬剤の処方は、各患者の裁量に委ねられた。主要アウトカムは、最初の7日間におけるDSM-Vに基づくせん妄の発症率とした。　せん妄予防に対するラメルテオンとスボレキサントの有効性を調査した主な結果は以下のとおり。・リスク患者526例では、ラメルテオンおよび/またはスボレキサントを使用した患者（15.7％）は、使用しなかった患者（24.0％）と比較し、リスク因子で制御後のせん妄発症率が有意に少なかった（オッズ比[OR]：0.48、95％CI：0.29～0.80、p＝0.005）。・せん妄患者422例でも、同様の結果であった（39.9％ vs.66.3％、OR：0.36、95％CI：0.22～0.59、p＜0.0001）。　著者らは「ラメルテオンとスボレキサントには、実臨床におけるせん妄予防効果が示唆された」としている。

自殺が多い日は新学期だけではないぱくたそより使用新学期の初日は自殺が多いということが知られています。4月や9月がそれに該当します。自身の年齢に照らし合わせると、実は別のデータが存在するのです。筆頭著者、は大阪大学の松林 哲也先生です。数年前にニュースになった研究でもあり、耳にしたことがある読者も多いかもしれませんね。誕生日の前後の自殺については、延期仮説と誕生日ブルー仮説の2つがあります。延期仮説とは、自分にとって意味のある記念日を迎えるまでは頑張って生き続けようとする前提に基づくもので、誕生日ブルー仮説とは、記念日を到底祝えるような状況にないことの絶望感に基づくものです。Matsubayashi T, et al.Higher Risk of Suicide on Milestone Birthdays: Evidence from Japan.Sci Rep. 2019 Nov 12;9(1):16642.この研究は、厚生労働省が収集している1974～2014年までの日本の人口動態統計の死亡に関するデータを使用しました。ただし、外国人の死亡については除外しています。本研究で調べたかったのは、誕生日における自殺の多さです。とくに、マイルストーン誕生日（10歳、20歳、30歳、40歳、50歳……などの10年の節目における誕生日）の自殺が多いかどうかを調べました。結果、自殺や事故で死亡したのは約207万人で、うち約8,000人が誕生日に亡くなっていました。このうち誕生日に自殺した人は約4,100人で、それ以外の日の平均約2,700人の約1.5倍でした。さて、15歳の誕生日から90歳の誕生日までの日数を横軸にとって、縦軸に自殺者の数を示します（図）。図. 年齢と自殺の分布（文献より引用）画像を拡大するマイルストーンの節目となる誕生日の自殺が多いのがおわかりいただけると思います。それ以外の誕生日でも、突出して多くなっていますね。自殺企図がある患者さんでは、節目の年齢が近づくような場合、注意が必要かもしれません。

第6回　COVID-19パンデミックと“テレリハ”？今回のポイント新型コロナウイルス感染の拡大を防ぐため、全国の病院では外来の心リハを休止せざるを得ない状況となっている心リハは運動療法だけではなく疾患管理プログラムとしての役割を担っているため、外来の心リハ休止により心疾患の再発悪化の増加が懸念される外来の心リハ休止の悪影響を最小限に抑えるためには、どのような対応が求められるか、外来再開時には何に注意すべきか現在、新型コロナウイルス感染拡大は全世界に及んでおり、その収束の見通しは立っていません。日本では都市部を中心として感染者が急増しており、政府は4月7日に東京など７都府県を対象に緊急事態宣言を発出しました。4月17日には全国都道府県に緊急事態宣言の対象が拡大。それとともに、これまでの宣言の対象であった７都府県に京都を含む６つの道府県を加えた13都道府県については、とくに重点的に感染拡大防止の取り組みを進めていくべき「特定警戒都道府県」と位置付けられました。筆者の勤務する京都大学医学部附属病院（京大病院）でも、新型コロナウイルス感染症対策として外来の心リハを4月9日より中止しています。心リハは心筋梗塞や心不全などの心疾患患者にとってとても大切な治療であることをこれまでの連載で語ってきました。今回は、『緊急事態とは言っても、心疾患患者にとって重要な心リハを中止しても大丈夫？』という疑問を持つ読者の皆様とともに、国内外の心リハの状況と対策について考えてみたいと思います。心リハ学会の指針は？4月20日に日本心臓リハビリテーション学会より、“COVID19 に対する心臓リハビリテーション指針”が公開されました。要点は以下の3つです。1）入院中の心リハは自粛せず、適切に導入・継続する2）外来の心リハは中止し、自宅での在宅リハを推奨する3）運動処方目的の心肺運動負荷試験（CPX）は実施しない補足事項として、入院患者に心リハを行う場合も、手指消毒・マスク装着・密集を避ける(患者間は2mの距離を設ける)などの感染対策を徹底する、感染患者の新規発生がみられない地域では外来の心リハ実施も許容される、と書かれています。ただし、こちらの指針が作成されたのは緊急事態宣言の対象が全国に拡大されるより前の４月13日のことであり、現時点では全国の施設での外来心リハ実施は中止することが妥当と考えられます。ヨーロッパ・アメリカでは？世界保健機構（WHO）の発表によると、4月22日時点の新型コロナウイルスの感染者数は日本では1万1,118例です。一方、ヨーロッパでは118万7,184例、アメリカでは89万3,119例と桁違いに多く、まさに新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックにあることがわかります。心リハの先進国でもあるヨーロッパ・アメリカですが、COVID-19パンデミックで心リハはどうなっているのでしょうか。ヨーロッパ心臓病学会（ESC）の推奨ヨーロッパ心臓病学会（ESC）は4月8日に‘Recommendations on how to provide cardiac rehabilitation activities during the COVID-19 pandemic’を公開しています。ここでは、COVID-19パンデミックにより各国での心リハの実施に障害が生じていることを述べたうえで、以下、10の推奨が示されています。1）COVID-19パンデミックの状況を定期的に確認する2）COVID-19患者を扱える準備をする3）COVID-19パンデミックが心疾患患者に与える結果について系統的に検討する4）現状で提供できる最大限の心リハを実施する5）患者の要望に対して個別の病状に配慮したうえで応じられるよう準備する6）なんらかの症状がでた際には、必要な医療を後回しにせず適切な支援を受けられるように患者に指導する7）偽情報に惑わされない8）包括的心リハのすべての要素を含む電話での遠隔リハ（telerehabilitation programmes：テレリハプログラム）を実施する9）医療および地域連携による患者の心理サポートを行う10）施設における心リハ再開の準備をする施設の状況によっては、通常通りの心リハ運営が難しくなっている場合もあります。COVID-19患者対応でスタッフが配置転換となり、心リハを完全に閉じている施設もあります。ESCは施設の状況に応じた推奨を示しています。心リハを閉じている施設に対しては、残っているスタッフまたは配置転換となったスタッフ間で連携し、COVID-19が心疾患に与える影響についての情報共有や遠隔リハの開始について検討することが推奨されています。心リハの運営ができている施設には、入院患者と回復期の外来患者は、手指消毒・マスク装着・密集を避けるなどの感染対策を実施したうえで行うこと、ただし回復期または維持期の外来患者については可能であれば対面ではなく、電話やメール、アプリなどを活用した遠隔リハ（患者評価と指導）を行うことが推奨されています。米国のほうはCOVID-19パンデミック下の心リハについてESCほどまとまったものはありませんが、AACVPR（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation）が3月13日に公表した‘AACVPR Statement on COVID-19’には、各施設の方針に従って心リハを実施すること、外来の心リハが実施できない患者には有効な在宅運動指導を検討することが書かれています。米国ではCOVID-19パンデミック以前の昨年7月に“在宅心リハについてのステートメント”が公表されています。テレリハ、具体的にどうする？では、テレリハ、“電話やメール、アプリなどを活用した遠隔リハ”は、どのように実践すればいいでしょうか。言うは易し、行うは難し、ですね。患者さんに心リハスタッフが電話して、『運動しましょうね』と言えばそれだけでいいのでしょうか。心疾患患者さんには、運動をするにあたってメディカルチェックが必要です。テレリハであっても、そのプロセスは省けません。さらに、テレリハを行うにあたって、スタッフ間での対応も統一する必要があります。電話での患者情報聴取は何を聞けばよいか、もし患者が症状の悪化を訴えたら、どの程度で受診を促すべきなのか…。当院では、複数のメディカルスタッフが心リハに携わっています。そこで今回、心リハのメディカルスタッフで協働して「テレリハプログラム」を作成し、4月9日より運用を開始しました。（表）京大病院で活用している、テレリハ問診チェックリストPDFで拡大するこれはESCの‘Recommendations on how to provide cardiac rehabilitation activities during the COVID-19 pandemic’の公開を知る前に作成したものでしたが、ESCの推奨8）の“包括的心リハの全ての要素を含む電話でのテレリハプログラム（telerehabilitation programmes）”にほぼ相当する内容になっているようです。心リハを専門にする医療者の考えることは、日本もヨーロッパも同じようなレベルにあるということでしょうか。運動の内容についても、具体的な指導が必要です。「一人で運動してください」と言われても、どうしたらいいのか、患者の立場だったら困りますよね。単に歩けばそれでいいのでしょうか。外出を控えることが一人一人の国民に求められている現状で、どこを歩けばいいのか、街中に住んでいる患者さんには難しい問題です。具体的な運動内容を患者さんに提供するために、当科のホームページに当院の心リハで実施している体操プログラムを公開しました。外来の心リハ患者さんでインターネットアクセスが可能な方には活用していただくようお伝えしています。COVID-19パンデミックは心リハイノベーションをもたらすか？緊急事態宣言により、さまざまな企業・病院で、テレワークなどの新しい働き方が整備されました。大学での会議や授業もWebが導入されるなど、教育にも新しい仕組みが導入されています。これまで、1～2時間の会議のために京都から東京まで出張することが多かった私も、往復の交通に要する時間や費用など、無駄を省けたことにはメリットを感じています。通常の外来でも電話診療が本格的に始まりました。遠方から検査がない日に薬の処方目的に来院されていた患者さんにとっては、かなりメリットが大きいようです。心リハでも、今回を機に遠隔リハ体制が整えば、外来の心リハの一部はテレリハに移行できる可能性があります。しかし、現在のテレリハは医療者の無償奉仕に依存しており、テレリハの普及には診療報酬制度の見直しなども必要そうです。＜Dr.小笹の心リハこぼれ話＞今回はDr.小笹とともに当科で活躍する、鷲田 幸一氏（京大病院 慢性心不全看護認定看護師）のこぼれ話を紹介します。「テレリハを開始して」私が実際に患者さんにお電話をして感じたのは、「多くの患者さん・ご家族は先の見えない現状に不安を抱いていること」、また外出自粛などにより、身体活動度が減少するだけでなく「social distance（社会的距離）を超えて、social isolation（社会的孤立）に陥っていること」でした。これらは、とくに独居の高齢者には大きな問題のように思います。ESCの推奨9）にあるように、心理面での支援も医療者として非常に重要だと感じています。疾患管理をするための形式的な問診だけではなく、患者さん・ご家族を気遣いながらコミュニケーションを取り、不安を増大させることなく日常の生活（食事・睡眠）を続けているかを確認する。そして、その中で、疾患管理としてのモニタリングや、適切な食事・活動についてのアドバイスを行う必要があるのだと思っています。今後、多くの病院で同様の取り組みが拡がり、自宅で孤立している患者さんの疾患・生活・心理面で支援拡大を願います。

　アルコール使用障害（AUD）患者に対する運動介入の影響について、トルコ・パムッカレ大学のFatih Gur氏らが、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。American Journal of Health Promotion誌オンライン版2020年3月26日号の報告。　2000～18年に公表された、成人AUD患者を対象に運動介入の有効性を評価した研究を、PubMed、Medline、Web of Science、Scopus、Academic Search complete、Sport Discuss、ERICデータベースより検索した。システマティックレビュー・メタ解析の標準的プロトコールおよび観察研究ガイドラインに基づき、データを抽出した。身体活動レベルおよびフィットネス（最大酸素摂取量[VO2max]、最大心拍数[HRmax]）、うつ病、不安、自己効力感、QOL、アルコール消費（1日および1週間に消費される標準的な飲酒数）のデータを収集した。　主な結果は以下のとおり。・VO2max（標準平均差[SMD]：0.487、p＜0.05）およびHRmax（SMD：0.717、p＜0.05）による評価では、運動介入は、身体的なフィットネスを有意に改善した。・運動介入は、QOLにより評価されるメンタルヘルスを有意に改善したが（SMD：0.425、p＜0.05）、うつ病、不安、自己効力感、アルコール消費では、有意な変化が認められなかった。・有酸素運動では、ヨガや混合した場合と比較し、うつ症状や不安症状の緩和が認められた。・運動時間も、うつ症状や不安症状に影響を及ぼしていた。　著者らは「AUD患者に対する運動介入は、効果的かつ持続可能な補助療法となりうる」としている。

　サイトメガロウイルス（CMV）抗体陽性ドナーから肝臓の移植を受けるCMV抗体陰性レシピエントでは、先制治療は抗ウイルス薬予防投与に比べ、1年後のCMV感染症（CMV disease）の予防効果が優れることが、米国・ピッツバーグ大学のNina Singh氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年4月14日号に掲載された。CMV抗体陽性ドナーから肝臓の移植を受ける高リスクのCMV抗体陰性レシピエントにおいては、抗ウイルス薬の予防投与によるCMV予防戦略は、予防投与後の遅発CMV感染症の発生率が高いとされる。代替アプローチとして先制治療（サーベイランス検査で検出された無症候性のCMV血症への抗ウイルス薬治療の開始）が行われているが、これらを直接比較した研究はないという。米国の6施設が参加した無作為化試験　本研究は、CMV感染症の予防において、バルガンシクロビルを用いた先制治療と予防治療の効果を比較する無作為化臨床試験であり、2012年10月～2017年6月の期間に、米国の6つの移植施設で患者登録が行われた（米国国立アレルギー・感染症研究所［NIAID］の助成による）。　対象は、年齢18歳以上、初回の同所性肝移植（死体肝または生体肝）が予定され、ドナーがCMV抗体陽性のCMV抗体陰性レシピエントであった。被験者は、先制治療または抗ウイルス薬予防投与を受ける群に無作為に割り付けられた。　先制治療群では、高感度リアルタイム血漿CMVポリメラーゼ連鎖反応法（PCR）を用いて、100日間に週1回のCMV血症の検査を行い、CMV血症が検出された場合にバルガンシクロビル900mgの1日2回経口投与を開始し、1週間間隔での2回の検査が連続で陰性となるまで継続した。一方、予防投与群では、バルガンシクロビル900mgの1日1回経口投与が、100日間行われた。　主要アウトカムは、12ヵ月後のCMV感染症（CMV症候群［CMV血症、臨床所見・検査所見］または標的器官CMV感染症）の発生とした。副次アウトカムには、遅発CMV感染症（移植後100日～12ヵ月に発生）、急性同種移植片拒絶反応（生検で確定）、日和見感染、移植片機能喪失、12ヵ月時の全死因死亡、好中球減少（末梢血好中球絶対数＜500/μL）などが含まれた。CMV感染症：9％ vs.19％、遅発CMV感染症：6％ vs.17％　205例（平均年齢55歳、女性62例［30％］）が無作為化の対象となり、全例が試験を完遂した。先制治療群が100例、抗ウイルス薬予防投与群は105例だった。　CMV感染症の発生率は、先制治療群が予防投与群に比べ有意に低かった（9％［9/100例］vs.19％［20/105例］、群間差：10％、95％信頼区間[CI]：0.5～19.6、p＝0.04）。また、遅発CMV感染症も先制治療群で有意に少なかった（6％［6/100例］vs.17％［18/105例］、11％、2.4～19.9、p＝0.01）。　一方、同種移植片拒絶反応（先制治療群28％ vs.予防投与群25％、群間差：3％、95％CI：－9～15）、日和見感染（25％ vs.27％、2％、－14～10）、移植片機能喪失（2％ vs.2％、＜1％、－4～4）、好中球減少（13％ vs.10％、3％、－5～12）には、有意な差は認められなかった。　また、全死因死亡にも、両群間に有意な差はなかった（先制治療群15％ vs.予防投与群19％、群間差：4％、95％CI：－14～6）。　プロトコールで規定された有害事象は、先制治療群が2例（2％）で発現したが（心膜液貯留1例、腎臓結石1例）、予防投与群ではみられなかった。　著者は、「これらの知見の再現性を確認し、長期アウトカムを評価するための研究が必要である」としている。

　新型コロナウイルス感染症の拡大について、一般市民の意識の実態を知る目的に、株式会社アイスタット（代表取締役社長　志賀保夫）は、4月20日に2回目の「新型コロナウイルスに関するアンケート調査」を行った（1回目は3月20日に実施）。　アンケートは、業界最大規模のモニター数を誇るセルフ型アンケートツール“Freeasy”を運営するアイブリッジ株式会社の会員で20～79歳の300人を対象に調査を実施したもの。　同社では今後も毎月定期的に定点調査を行い、その結果を報告するとしている。●調査概要　形式：WEBアンケート方式　期日：2020年4月20日　対象：セルフ型アンケートツール“freeasy”の登録者300人（20歳以上）■アンケート結果の概要・新型コロナウイルス拡大について、約9割の人が「怖い」と思っている（前回より約22％増加）・新型コロナウイルス予防対策の実施は84.7％で、前回より約26％増加・新型コロナウィルスに感染しない自信はあるかは、「ない」38.0％が「ある」14.3％を上回った・新型コロナウィルスの正しい情報を取得できているは56.3％で、約4割は取得できていない・新型コロナウィルス情報の入手経路は、「TVなどのニュース」が89.7％で最も多い結果・新型コロナウィルスの拡大は、収入面に不安を与えているが57％（前回より約14％増加）・予防対策の1位は「手洗い」、2位は「マスク着用」、3位は「不要な外出を控える」（前回より20％以上増加した予防対策は3密に関する内容）・この状態にどの程度耐えられるかは、「あと8週間以上」が33.7％で最多■アンケート結果の詳細　　質問1の「新型コロナウイルス拡大について、どう思いますか」では、「怖い」（92.0％）、「それ以外」（8.0％）の回答結果であり、前回よりも約22％も「怖い」が増加した。　質問2の「新型コロナウイルス予防対策を実施してますか」では、「実施している」（84.7％）、「どちらでもない」（8.3％）、「実施していない」（7.0％）の回答結果だった。前回よりも「実施している」が約26％増加したが、20・30代の約25％が「どちらでもない/実施していない」と回答するなど予防への意識の低さがうかがわれた。　質問3の「新型コロナウイルス感染症予防策として行っていることはなんですか（複数回答）」では、「手洗い」（91.3％）、「マスク着用」（76.7％）、「不要な外出を控える」（69.7％）、「人混みを避ける・時差通勤」、「集会・イベントなどに参加しない」、「うがい」などの順で多かった。とくに「不要な外出を控える」に関しては、70・80代の7割以上が控えている一方で、60代以下では約6割台と自粛浸透の低さが目立った。　質問4の「新型コロナウイルス感染症に感染しない自信はありますか」では、「自信がある」（14.3％）、「どちらでもない」（47.0％）、「自信がない」（38.0％）の回答だった。また、わずかながら「すでに陽性と診断」が0.7％存在していた。　質問5の「新型コロナウイルス感染症の正しい情報を取得できているか」では、「取得できている」（56.3％）、「どちらともいえない」（36.0％）、「取得できていない」（7.7％）だった。とくに40・50代で情報の取得がうまくできていない結果だった。　質問6の「新型コロナウイルス感染症の情報をどのような経路で入手していますか（複数回答）」では、「TVなどのニュース」（89.7％）、「ネットのニュース」（57.3％）、「TVなどのワイドショー」（48.7％）の順で多く、かかりつけのクリニックなどの医療者からは3.0％、保健所からは2.0％と医療機関からの情報取得は前回同様に少なかった。　質問7の「新型コロナウイルス感染症の拡大は、あなた自身の収入面に不安を与えていますか」では、「不安である」（57.0％）、「どちらとも言えない」（26.0％）、「不安でない」（17.0％）の回答で、半数近くは不安を抱えているという回答だった。前回と比較して「不安である」の回答が約14％増加した。　質問8の「あなたは、あとどの程度、この状態に耐えられることができますか」では、「もう限界」（8.7％）、「あと1週間」（6.7％）、「あと2～3週間」（27.3％）、「あと4～5週間」（18.7％）、「あと6～7週間」（5.0％）、「あと8週間以上」（33.7％）という回答だった。「あと8週間以上」という回答が1番多く、長期的な自粛への対応ができていることをうかがわせた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で入院中、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）を服用している高血圧患者が、COVID-19の重症度や死亡リスクを上昇したかどうかを中国・武漢市の華中科技大学のJuyi Li氏らが検討した。その結果、これらのRA系阻害薬の服用はCOVID-19の重症度や死亡率と関連しないことが示唆された。JAMA Cardiology誌オンライン版2020年4月23日号に掲載。　本研究では、2020年1月15日～3月15日に武漢中央病院に入院したCOVID-19患者1,178例を後ろ向きに調査した。COVID-19はRT-PCR検査で確認し、すべての患者の疫学、臨床、放射線、検査、薬物療法のデータを分析した。ACEI/ARBを服用している高血圧患者の割合を、COVID-19重症者と非重症者、および生存者と死亡者の間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・1,178例の平均年齢は55.5歳（四分位範囲：38～67歳）で、男性が545例（46.3％）だった。・入院中の全死亡率は11.0％だった。・高血圧患者は362例（30.7％）、平均年歳は66.0歳（四分位範囲：59～73歳）、男性が189例（52.2％）で、115例（31.8％）がACEI/ARBを服用していた。・高血圧患者の入院中の死亡率は 21.3％だった。・ACEI/ARBを服用していた高血圧患者の割合は、COVID-19重症者と非重症者の間で差はなく（32.9％ vs.30.7％、p＝0.65）、死亡者と生存者の間でも差はなかった（27.3％ vs.33.0％、p＝0.34）。・ACEI服用患者とARB服用患者のデータの分析でも同様の結果が観察された。

第45回　ペムブロリズマブ単剤は高齢患者にも有用かKEYNOTE-010、024、042統合解析肺がん患者の多くは高齢者である。近年登場した免疫治療薬は、肺がん治療においても幅広く適用され始め、高齢肺がんにおいても、その有用性が期待される。しかし、臨床試験での高齢者のデータは少ない。そのような中、高齢者への有効性と安全性を評価した、ペムブロリズマブ単剤の大規模RCTの統合解析がLung Cancer誌で発表された。筆頭著者である野崎 要氏にこの試験から得られる新たな知見について聞いた。肺がん最大の高齢者データセット―この試験を実施した背景を教えていただけますか。ご存じのとおり、肺がん患者さんの多くは高齢者です。高齢者の定義は日本肺癌学会ガイドラインでは75歳となっています。免疫チェックポイント阻害薬が登場し、その使用機会も著しく増加していますが、免疫チェックポイント阻害薬のピボタル試験では65歳を境にした解析が多く、75歳以上のデータは数少ないのが現状です。そこで、ペムブロリズマブ単剤の3つのピボタル試験の統合解析から75歳以上の患者のデータを抽出し、75歳以上の高齢患者におけるペムブロリズマブ単剤の効果と安全性を評価しました。―3つのピボタル試験について教えていただけますか。KEYNOTE-010、024、042試験の3つです。これらはすべて企業（MSD）主導のグローバル試験です。KEYNOTE-010試験は2016年のLancet誌に結果が発表された既治療のPD-L1発現（1％以上）非小細胞肺がん（NSCLC）患者に対するペムブロリズマブ単剤の試験です。KEYNOTE-024試験は、1次治療のPD-L1高発現（50％以上）NSCLC患者に対するペムブロリズマブ単剤とプラチナ併用化学療法の比較試験で、2016年、New England Journal of Medicine誌に結果が発表されました。私は、前勤務地でこの試験に施設の試験責任医師として参加しています。KEYNOTE-042試験は、同じく1次治療ですが、PD-L1発現（1％以上）NSCLC患者に対するペムブロリズマブ単剤とプラチナ併用化学療法の比較試験で、2019年のLancet誌に結果が発表されています。画像を拡大する―試験デザインについて教えていただけますか。今回の研究では、前出のペムブロリズマブの3つのピボタル試験で、下記の4つの統合解析を行い、1次治療であるKEYNOTE-024、KEYNOTE-042試験については、下記の2つの統合解析を行いました。画像を拡大する高齢者へのペムブロリズマブ単剤治療、有効性、安全性とも若年者と同様―この研究の主な結果を教えていただけますか。3試験全体でみた75歳以上のペムブロリズマブ単剤の全生存期間（OS）は、化学療法に比べ有意に良好でした。PD-L1≧1％でのOSは、ペムブロリズマブ単剤15.7ヵ月に対し、化学療法は11.7ヵ月（HR：0.76）、PD-L1≧50％でのOSは19.2ヵ月vs.11.9ヵ月です（HR：0.40）。また、1次治療であるKEYNOTE-024と042における75歳以上のOSは、PD-L1≧50％で23.1ヵ月vs.8.3ヵ月（HR：0.41）と、こちらもペムブロリズマブ単剤群は化学療法に比べ良好でした。―高齢患者の有害事象の発現についてはいかがでしたか。75歳以上における治療関連有害事象（TRAE）は、化学療法に比べ、ペムブロリズマブ単剤で少なく、全Gradeで68.5％ vs.94.3％、Grade3以上では24.2％ vs.61.0％でした。75歳以上と75歳未満を比べても同様でした。TRAE発現は75歳以上68.5％に対し75歳未満65.2％、免疫関連有害事象（irAE）発現は24.8％ vs.25.0％と同等でした。―この研究は、264例という75歳以上では最大規模の試験となりますが、この結果を高齢者肺がんの実臨床にどう応用できるとお考えですか。当研究は、事後解析ですので、いくつかの限界（limitation）があります。組織型（ペムブロリズマブに扁平上皮がんが多い）、喫煙状況（ペムブロリズマブに喫煙者が多い）といった患者背景に偏りがあります。また、1次治療として行われた2試験（KEYNOTE-024と042）に参加できたのは、プラチナ併用療法に忍容性がある方で、実地臨床における高齢患者さんとはやや異なる可能性があります。また、PD-L1 1～49％のデータは示されていません。とはいえ、前向き試験によって抽出された臨床データで、ペムブロリズマブ単剤の有効性、有害事象も高齢者とそれ以外で大きく変わらないことが示されたことは重要だと思います。とくに、PD-L1高発現に対するペムブロリズマブの治療効果（OSカーブ）は75歳以上と75歳未満で変わらないように見えます。このようなことから、少なくともPD-L1高発現の全身状態の良い高齢者には積極的にペムブロリズマブを使用することを勧めて良い、ということはいえると思います。参考原著：Nosaki K, et al. Lung Cancer.2019;135:188-195.KEYNOTE-010： Herbst RS, et al. Lancet. 2016;387:1540-1550.KEYNOTE-024： Reck M, et al. N Engl J Med. 2016 ;375:1823-1833.KEYNOTE-042： Mok TSK, et al. Lancet. 2019;393:1819-1830.

三百二十一の段　新型コロナウイルスあれこれ（7）読者の皆様、いかがお過ごしでしょうか？パンデミックであっても在宅勤務のできない我々医療従事者は、いつも通りの出勤ですね。私は、患者数、手術件数、会議、何もかも減ったので自分の時間が増えました。でも、物事が手につかないというか落ち着かないというか。経験のない疲れ方を毎日感じています。海外では、睡眠中に変な夢を見る人が増えたというニュースがありました。ツイッターでも#lockdowndreamというハシュタグで、人々が自分の見た夢を語り合っています。皆さん、色々な形でストレスを抱えているのでしょう。さて、4月9日に紹介したYouTubeの動画「ほんまに聞いてほしい　マジでコロナを舐めたらアカン」のその後がアップされました。今度は「みなさんおはようございます」というタイトルです。ニューヨークのハーレムに住む日本人女性、ちずさんは、皆で協力しながら何とか生きているとのこと。でも、エクアドル出身ニューヨーク在住のマリアからは、親戚や友達合わせて17人が新型コロナで亡くなったと聞かされたそうです。人にもよるのでしょうが、やはり彼の地では大変な状況が続いています。最近のニュースとしては、パチンコ店関連のものが目を引きました。休業要請に応じない店舗の名前を大阪府が公表したところ、かえってそれらの店に客が殺到したという話。確かに、私の患者さんの中にもパチンコ依存やゲーム中毒の人がおられるので、なるほどと思います。ただ、ゲーム中毒の患者さんは部屋に引きこもっているので、コロナに関しては人畜無害。でもパチンコは、典型的な3密状態なので、コロナの流行に拍車をかける可能性があります。パチンコ騒ぎが今後どうなっていくのか、成り行きを見守りましょう。ということで最後に1句夜寝たら　コロナが悪夢を　連れてくる

新型コロナウイルスへの対応が、政治家の実力や真価を浮き彫りにしている。北海道の鈴木 直道知事（39歳）や大阪府の吉村 洋文知事（44歳）、千葉市の熊谷 俊人市長（42歳）ら若手首長の行動力や情報発信力は際立っている。一方、ベテラン首長の行動力や知恵のなさ、国会議員に至っては金銭欲と自己顕示欲が露呈した。混沌としている状況下、今こそ政治力が必要なのに、若手首長のリーダーシップに頼らざるを得ないのが日本の現状だ。国会議員は、給与に当たる歳費を5月から1年間、2割削減されることになった。“年収”に相当する約1,552万円が、削減後は約1,240万円となるが、市民感覚からすれば十分高給だ。その上、領収書不要で「第2の給与」と呼ばれる文書通信交通滞在費約1,200万円、期末手当約640万円、立法事務費約780万円を合わせると、年トータルの支給額は約3,860万円となる。歳費の2割削減など痛くも痒くもないだろう。普段、安倍政権を批判することで存在感を発揮している野党から、文書通信交通滞在費返上の声でも聞きたいものだ。自治体に目を向けると、東京・神奈川・埼玉が事業者に休業を要請する中、千葉県は一貫して慎重な姿勢を示していたが、都内から茨城県のパチンコ店などに人が移動する状況が指摘されると、森田 健作知事（70歳）は、遅まきながら休業要請に一転。幕張メッセ（千葉市）を中等症の患者1,000人を受け入れる臨時医療施設として整備することを決めたのも、自民党県連の申し入れに押されてのことだった。また、新型コロナに感染、軽症ということで自宅待機していた男性2人が死亡した埼玉県では、大野 元裕知事（56歳）が「病床不足のため自宅待機もやむを得なかった」と釈明、今後は、軽症者・無症状者については原則ホテルでの療養に切り替える方針を明らかにした。埼玉県は長年、医師不足に悩んでいる。10万人当たりの医師数が全国で最も少ない中で、新型コロナに対する効率的な医療対応をするための策が必要だ。県はさいたまスーパーアリーナの施設管理者で運営会社の筆頭株主として、幕張メッセのように同アリーナを臨時医療施設として活用することを検討してはどうか。スーパーや商店街の「3密」状態が問題化している東京都では、小池 百合子知事（67歳）は混雑緩和策として当初、「名前のイニシャルや生まれ月などで時間帯を分ける」など非現実的な案を検討していた。例えばロンドンのスーパーのように、1人が出たら1人を入れる入店制限をしたり、店内各所に2ｍ間隔のラインを引いて、客にソーシャルディスタンスを意識してもらったり、植木鉢を置くなどして脇道を塞ぎ店内を一方通行にして客同士の接触を防いだりするなど、具体的な行動を店と都民に要請したほうが実効性を持つのではないか。休業要請にもかかわらず、パチンコ店の営業続行が話題になっている。見せしめ的に店名公表をするのではなく、理由を聞き取りするなど対話の機会をつくったり、休業の見返りに駐車場に検査テントを設置させてもらい、利用料を払ったりするなどメリットを与えてはどうだろう。ただただ「3密を守れ」「外出自粛」「休業しろ」と指示するだけでは、人は簡単に行動変容できない。自治体の首長は、せめて防災行政無線放送などで住民や事業者のこれまでの努力を慰労してみてはどうか。リーダーシップをとっている若手首長は、市民目線でのコミュニケーションが上手だ。また、増産しても不足しているマスクは、薬局やドラッグストアにはほとんどなく、なぜか宝石店やCDショップ、洋服店など、普段はマスクなど扱うことがないような店先に並んでいる。本当に必要としている医療現場では、マスクをはじめあらゆる衛生資材が払底し、使いまわしや代替品を余儀なくされている状況下であるのに、政治家は何をしているのか。このいびつな状況に対して直ちに手を打つべきだ。それができないなら、無駄にマスクを消費せず、口を噤んでstay homeでよろしい。

血糖変動を意識した糖尿病治療近年、糖尿病治療ではHbA1cに加えて日々の血糖変動、いわゆる血糖トレンドが重要視されるようになっている。2019年には新たな国際コンセンサスレポートも公表され、1日のうち70％以上の時間で、血糖変動を70～180mg/dLの範囲内に収めることが推奨された1）。血糖変動を目標の範囲内に収めるためには、食後の急激な血糖上昇を抑えることも重要だ。その治療法としては、速効型、超速効型のインスリン製剤が主流であり、投与タイミングは食事開始15～30分前となっている。しかし、実際には食事開始前2分以内に投与する人も多いという報告があり2）、そういったケースでは食後の血糖上昇の抑制が遅れる可能性があった。速やかなインスリン作用発現が実現こうした背景から、食後のより速やかなインスリン作用発現を実現すべく、超速効型インスリンアナログ製剤ルムジェブ注（一般名：インスリン リスプロ［遺伝子組み換え］）が開発された。ルムジェブ注は、既存の超速効型インスリンアナログ製剤ヒューマログ注（一般名：インスリン リスプロ［遺伝子組み換え］）の有効成分に添加剤を加えることで、皮下からの吸収をより速めた薬剤で、2020年3月に製造販売承認を取得した。実際に日本人1型糖尿病患者を対象とした試験では、ヒューマログ注と比較して最高血中濃度到達までの時間が約13分、曝露持続時間が88分短縮したことが報告されている3）。食後血糖上昇の抑制について優越性を確認ルムジェブ注の有効性は、1型糖尿病患者を対象としたPRONTO-T1D試験、および2型糖尿病患者を対象としたPRONTO-T2D試験で検討された4）, 5）。本試験では、基礎インスリンを併用する糖尿病患者（1型1,222例、2型673例）に対して、ルムジェブ注またはヒューマログ注を盲検下で1日3回食直前（食事開始0～2分前）に皮下投与した。主要評価項目である投与26週時におけるHbA1cのベースラインからの変化量の差は、T1D、T2D試験それぞれ-0.08％（95％CI［-0.16、0.00］）、0.06％（95％CI［-0.05、0.16］）であり、ヒューマログ注に対するルムジェブ注の非劣性が認められた（非劣性マージン0.4％）。また同試験では、食後の血糖上昇の低減作用も検討された。投与26週時における食後血糖のベースラインからの変化量の差は、食後1時間でT1D、T2D試験それぞれ-27.9 mg/dL（95％CI［-35.3、-20.6］）、-11.8 mg/dL（95％CI［-18.1、-5.5］）だった。また食後2時間でそれぞれ-31.2 mg/dL（95％CI［-41.1、-21.2］）、-17.4 mg/dL（95％CI［-25.3、-9.5］）であり、食後1時間、2時間ともにヒューマログ注に対するルムジェブ注の優越性が認められた。なおT1D試験では、ルムジェブ注を非盲検下で食後（食事開始後20分）に投与した群と、ヒューマログ注を食事前に投与した群についても、投与26週時におけるHbA1cのベースラインからの変化量の差が検討された。その結果は0.13％（95％CI［0.04、0.22］）であり、食事後の投与においてもヒューマログ注に対するルムジェブ注の非劣性が認められた。ルムジェブ注への期待上記臨床試験などの結果から、ルムジェブ注は食直前の投与でよりメリットが大きいと考えられるため、食時開始後（食事開始から20分以内）の投与も可能だが、通常は食事開始時（食事開始前 2 分以内）の投与が推奨されている。ルムジェブ注の効果を最大限発揮するためには、こうした投与タイミングについて患者にきちんと指導することも重要だ。速やかなインスリン作用発現が得られるルムジェブ注により、食後の血糖上昇を抑え、血糖変動を目標範囲内に収めることを目指せると期待したい。1）Battelino T, et al. Diabetes Care. 2019;42:1593-1603.2）Ishii H et al. Diabetes Res Clin Pract. 2020;162:108076.3）Shiramoto M, et al. J Diabetes Investig. 2019 Dec 9. [Epub ahead of print]4）Klaff LJ, et al. ADA 2019.5）Blevins T, et al. ADA 2019.

　統合失調症では、前頭前皮質（PFC）を含む視床と皮質の解剖学的結合異常が認められる。PFC視床回路に依存する実行機能の認知機能障害を含む表現型の重複は、視床皮質系の解剖学的結合異常が、精神病性双極性障害にまで及ぼす可能性が示唆されている。米国・ヴァンダービルト大学のJulia M. Sheffield氏らは、この仮説をテストし、視床皮質の結合異常が病気のどの段階で現れるかを調査した。Schizophrenia Bulletin誌オンライン版2020年3月27日号の報告。　初期の精神疾患患者62例を含む精神病性疾患患者124例（統合失調スペクトラム障害：75例、精神病性双極性障害：49例）および健常対照者70例を対象に、拡散強調画像データを収集した。皮質の主要部位と視床の解剖学的結合は、確率論的トラクトグラフィー（probabilistic tractography）を用いて定量化し、群間比較を行った。PFCと視床の解剖学的結合と実行機能の認知機能との関連は、回帰分析を用いて検討した。　主な結果は以下のとおり。・精神疾患における解剖学的結合は、PFCと視床で低下が認められ、体性感覚脂質と視床で上昇が認められた。・フォローアップ分析では、統合失調症と精神病性双極性障害のいずれにおいても、上記の所見が認められた。・PFCと視床における解剖学的結合の低下は、初期段階と慢性期において認められた。・PFCと視床における解剖学的結合の低下は、実行機能の認知機能障害との関連が認められなかった。　著者らは「視床と皮質の解剖学的結合異常は、精神疾患の初期段階で認められる横断的な特徴である。精神疾患患者における視床と皮質の解剖学的結合異常と全範囲の機能との因果関係を解明するためには、さらなる研究が求められる」としている。

　新型コロナウイルス感染症の流行により、麻疹や風疹の被害が置き去りにされている中で、日本感染症学会（理事長：舘田 一博氏）と日本環境感染学会（理事長：吉田 正樹氏）は、国際的な同一目的で集合した多人数の集団（マスギャザリング）に向けて注意すべき感染症について理解を広げるWEBサイト「FUSEGU ふせぐ2020」をオープンした。　これは感染症対策に取り組む医学会、企業・団体が連携し、マスギャザリングでリスクが高まる感染症の理解向上と、必要な予防手段の普及を目標に感染症予防連携プロジェクトとして推進しているものである。　同サイトでは、マスギャザリングと感染症をテーマに、「学ぶ」「触れる」「防ぐ」の3 つの視点から情報をまとめている。理解を深めたい感染症として、第1弾は「麻疹」「風疹」「侵襲性髄膜炎菌感染症」を取り上げ、感染経路や予防手段などを紹介している。　具体的には「学ぶ」では対象感染症の症状や特徴、感染拡大の歴史などを紹介し、「触れる」ではアンケート調査、感染症カレッジ、市民公開講座などの情報発信を予定している。「防ぐ」では手指衛生、マスク、ワクチンなどの予防方法が記載されている。とくにワクチンでは、“what（ワクチンの目的）、who（接種すべき人）、when（いつ接種するか）、where（接種できる場所）”と分類されイラストとともにわかりやすく説明されている。　今後は市民を対象とした意識調査やイベントなど、感染症予防啓発のため実施するプログラムの詳細についても順次公開予定としている。

　眼底写真を用いて構築した深層学習システムは、乳頭浮腫のある視神経乳頭と、正常乳頭または乳頭浮腫以外の異常を伴う乳頭を鑑別可能であることが、シンガポール・国立眼科センターのDan Milea氏らBONSAIコンソーシアムの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年4月14日号に掲載された。乳頭浮腫（頭蓋内圧亢進による視神経浮腫）の検出や、視神経乳頭が正常と判定する能力は、頭痛や他の神経学的症状を呈する患者の評価に有益で、眼底検査所見は診断戦略や治療選択肢に影響を及ぼし、乳頭浮腫の検出の失敗は視力喪失や神経学的合併症をもたらす可能性があるという。一方、眼底写真を用いたAIおよび深層学習は、すでに糖尿病性網膜症や緑内障性視神経症を自動検出するシステムとして開発されている。訓練と検証に1万4,341画像、外部テストに1,505画像を使用　研究グループは、眼底写真を用い、視神経乳頭に関して正常、乳頭浮腫、他の異常を鑑別するAIベースの深層学習システムを開発するための検討を行った（シンガポール国立医学研究会議［NMRC］などの助成による）。　市販のさまざまな眼底カメラを使用し、薬剤で散瞳させて撮影したデジタルカラー眼底写真1万5,846画像を、後ろ向きに収集した。これらの写真のうち、11ヵ国19施設の1万4,341画像は訓練と検証に使用し、次いで、他の5ヵ国5施設の1,505画像を用いて外部テストを実施した。　視神経乳頭の外観を分類する能力は、受信者動作特性曲線下面積（AUC）、感度、特異度、正確度を、神経眼科医による臨床診断を参照基準として比較することで評価した。　眼底写真1万5,846画像は7,532例のもので、71.0％が両眼、17.6％が片眼、11.4％がフォローアップの受診時に再撮影したものであった。患者の平均年齢は48.6歳（範囲：3～98）、43.4％が男性だった。外部テストの乳頭浮腫有病率9.5％、PPV 39.8％、NPV 99.6％　訓練と検証用のデータセット1万4,341画像（6,779例）のうち、9,156画像が正常視神経乳頭、2,148画像が頭蓋内圧亢進による視神経乳頭浮腫、3,037画像は他の異常を伴う視神経乳頭であった。テスト用の1,505画像では、613画像が正常乳頭、360画像が乳頭浮腫、532画像は他の異常だった。　検証データセットでは、システムが視神経乳頭浮腫と他の視神経乳頭（正常＋他の異常）を鑑別するAUCは0.99（95％信頼区間[CI]：0.98～0.99）であった。感度は93.2％（91.8～94.5）、特異度は95.1％（94.7～95.6）、正確度は94.8（94.4～95.3）だった。　また、正常視神経乳頭と異常な視神経乳頭（乳頭浮腫＋他の異常）の鑑別のAUCは0.99（95％CI：0.99～0.99）であり、感度は93.5％（92.9～94.1）、特異度は96.2％（95.5～96.9）、正確度は94.5％（94.0～94.9）であった。　一方、外部テストのデータセットでは、システムが視神経乳頭浮腫と他の視神経乳頭（正常＋他の異常）を鑑別するAUCは0.96（95％CI：0.95～0.97）、感度は96.4％（93.9～98.3）、特異度は84.7％（82.3～87.1）、正確度は87.5％（85.5～89.3）であった。　また、正常視神経乳頭と異常な視神経乳頭（乳頭浮腫＋他の異常）の鑑別のAUCは0.98（95％CI：0.97～0.98）、感度は86.6％（83.8～89.3）、特異度は95.3％（93.8～96.8）、正確度は91.8％（90.3～93.3）だった。　外部テストのデータセットにおける乳頭浮腫の平均推定有病率は9.5％であり、このシステムの陽性適中率は39.8％（95％CI：36.6～43.2）、陰性適中率は99.6％（99.2～99.7）であった。　著者は、「本研究とは視神経乳頭異常の有病率が異なる可能性があるさまざまな設定において、深層学習システムが使用可能かを前向きに検証するために、さらなる検討を要する」としている。

　先日、厚生労働省は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の重症化や、ほかの患者及び医療従事者への感染拡大を防ぐための管理評価を診療報酬に盛り込み、医療者の処遇改善に切り込んだ。しかし、直接的な処遇改善ではないため、現時点で医療者の士気向上や離職食い止め策には至っていない。　そんな中、大阪府や埼玉県などでは新型コロナ業務に従事した医療従事者には1日あたり4,000円の手当支給を検討している。また、勤務医の労働組合である全国医師ユニオンは、2020年4月16日、医師及び医療従事者の命と健康を守る支援を徹底すること求め、厚生労働省に対しCOVID-19への対応に関する要望書を提出。これにはCOVID-19患者に対応する医師への危険手当の支払いに関する内容が盛り込まれている。　しかし、現金給付である手当については医療者の中でも賛否両論があり、手当支給よりも防護服などの医療材料の調達に国や自治体予算を活用して欲しいという声もある。そこで、ケアネットでは医師の本音を探るべく、新型コロナ対応における現金給付の必要性とその理由について、会員医師約500名にアンケートを実施した。その結果、約9割の医師が現金給付を希望していることが明らかになった。また、1ヵ月あたりの支給希望額についても回答を得た。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。 新型コロナの「危険手当」、医師の本音は？／緊急アンケート