三百二十二の段　新型コロナウイルスあれこれ（8）読者の皆様、今回もコロナの話です。パンデミックにより、医療機関の仕事もすっかり変わってしまいました。私自身も、心理的にずいぶん影響されているように思います。「いつもよりイライラしていますよ」「ため息が多いです」などと周囲から指摘されます。防護服を着て診療する立場ではありませんが、コロナ関連の事が色々あります。これまでに経験のない判断を迫られることがストレスなのでしょうか。「応需すべきか否か」「PCR検査を行うべきか否か」「隔離するのか否か。隔離するならどのレベルか」などなど。さらに疑心が暗鬼を呼びます。「ただの誤嚥性肺炎のはずだけど、ひょっとしたら……」「本人は1歩も家から出ていないというけど、出入りする人はいるしな」「無症候でも感染することはあるし」「2回連続でPCRが陰性だったからといって、可能性がゼロではないし」色々疑い始めるとキリがありません。さて、こういうネガティブな気分をどう扱うべきか？1つ考えたのは、映画を観て感動し、喜怒哀楽の感情を洗い流すというもの。うまく自分がリセットされるのではないかと期待します。ということで、アマゾンでDVDのリストを眺めてみました。買った人の評価が星1つから星5つまでで表示されているので参考になります。映画のジャンルも歴史、戦争、SF、スポーツ、西部劇、政治、邦画など色々あり。今回選んだのは「ビリーブ　未来への大逆転」というタイトル。DVDの評価は平均で星4.8個、なんと200人以上の90%が星5つをつけています。2018年の米国映画で、1950年代の女性弁護士の活躍を描いたもの。ルース・ベイダー・ギンズバーグ、通称RBGの実話に基づいたお話です。これだ、これしかない！そう思い、例によってオンライン・レンタル400円で借りました。内容は……ようやく女性にも入学が認められるようになったハーバード・ロー・スクール。でも、1学年500人の学生のうち女性はたったの9人。当時は女性用トイレすらありませんでした。優秀な成績で卒業したのに、どの法律事務所にも採用されず。そこで大学教授をしながら、性差別撤廃の活動を行います。最初の訴訟は、介護費用の控除が性別で左右されるという法律が憲法に違反している、と裁判で争うものでした……。で、私の評価は星3.5かな。良かったところ。巡回区控訴裁判所での3人の裁判官とルースとのやりとり。その前段として、自宅で模擬裁判を行って練習するところ。法律家がプロとして、お互いにロジックを戦わせるところは新鮮です。イマイチのところ。登場人物のステレオタイプさ。頑固なオヤジ連中と、若くて激しい女性活動家。皆が言いそうなことを言うのであれば、ストーリーが読めてしまいます。ニコニコしながら隙のないロジックを展開する、そういうギャップのほうが視聴者をひきつけるのでは？知らんけど。でもほとんどのアマゾン視聴者が絶賛しているので、観る価値はあると思います。自分の気分をリセットしたいときにどうぞ。ちなみに私自身は映画を観た夜はよく眠れ、次の日は元気になっていました。イチャモンをつけつつ感動していたのかも。復活したところで最後に1句映画見て　バーチャルトリップ　効果あり

　うつ病の治療において、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は基本となる。しかし、SSRIでは治療反応が得られないこともあり、多くの場合、併用戦略が必要となる。イタリア・University "G. D'Annunzio" ChietiのDomenico De Berardis氏らは、SSRI治療抵抗性うつ病患者に対する併用療法としてのボルチオキセチンの有効性を評価した。Revista Brasileira de Psiquiatria誌オンライン版2020年3月9日号の報告。　8週間以上のSSRI治療で治療反応が得られなかった外来の成人うつ病患者36例を対象とし、レトロスペクティブにレビューした。対象患者に対し、現在のSSRIにボルチオキセチン（5～20mg/日）を追加し、8週間の治療を行った。主要アウトカムは、ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）合計スコアのベースラインからの変化量と治療反応率（HAM-Dスコアの50％以上減少およびエンドポイントでの臨床全般印象度の改善度［CGI-I］スコアが1または2）とした。HAM-Dスコア7以下を寛解と定義した。追加アウトカムの指標は、Snaith-Hamilton Pleasure Scale（SHAPS）、Scale for Suicide Ideation（SSI）とした。　主な結果は以下のとおり。・8週間の治療を完了した患者は32例であった。・8週間後、HAM-Dスコアの有意な減少が認められた（p≦0.001）。・治療反応率は41.7％、寛解率は33.3％であった。・SHAPSおよびSSIの有意な減少も認められた（各々p≦0.001）。　著者らは「本研究は、サンプルサイズが小さく、無作為化および対照研究ではなく、レトロスペクティブデザインであることを考慮する必要がある」としながらも、「治療抵抗性うつ病に対する最初の治療として、ボルチオキセチン補助療法は有用性および忍容性が高いと考えられる」としている。

　2020年4月27日、大日本住友製薬株式会社のメトグルコ錠250mgおよび錠500mgの一部ロットおよび日本ジェネリック株式会社のメトホルミン塩酸塩錠500mgMT「JG」の一部ロットが自主回収（クラスI）されることとなった。厚生労働省がメトホルミン製剤の分析を全15社に指示　昨年、シンガポール保険科学庁より、メトホルミン塩酸塩含有製剤から発がん性物質であるN-ニトロジメチルアミン（NDMA）が検出されたことに伴い、シンガポールの一部事業者が自主回収に着手した旨が発表された。これを受け、厚生労働省は2019年12月9日付け事務連絡「メトホルミン塩酸塩における発がん性物質に関する分析について（依頼）」において、メトホルミン製剤におけるNDMAの分析を全15社に対して依頼した。　なお、NDMAに関しては、メトホルミン製剤のみではなく、アンジオテンシンII受容体拮抗薬や一部のH2受容体拮抗薬に対しても分析が依頼されている。　大日本住友製薬株式会社は、「分析の結果PTP包装品の複数のロットから管理指標（メトホルミン塩酸塩として1日2,250mgを70年間服用し続けた場合に10万人に１人に発がんするリスクが増える量）を超えるNDMAが検出されたため、管理指標を超えたロットおよび超えている可能性のあるロットのPTP包装品について、自主回収することとしました。原因は明確ではありませんが、PTPアルミ箔の錠剤接着面の印刷インクに含まれるニトロセルロース系樹脂由来の物質が、錠剤中の原薬に僅かに残留していた原料であるジエチルアミンと反応してNDMAが生成された可能性があると考えています」としている。学会は医療者に対し、回収への協力と患者への治療継続の必要性の説明を依頼　日本糖尿病学会は、学会ホームページにおいて、「これまでに本製品によるNDMAに関連した重篤な健康被害等の報告はありません。メトグルコなどメトホルミン製剤を服用中の患者の皆様は､本件について心配な点があれば独断で服用を中止せず､主治医に相談してください。また、医療従事者の皆様におかれましては、当該ロットの回収へのご協力と、患者さんから相談を受けた場合には糖尿病に対する治療継続の必要性のご説明をお願いいたします」として声明を発表している。

　米国ニューヨーク州の12病院に入院した、新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019、COVID-19）患者5,700例について症例研究（case series）を行ったところ、年齢中央値は63歳、約57％が高血圧症を、また約34％が糖尿病を有していたことなどが明らかにされた。米国・Northwell HealthのSafiya Richardson氏らが報告した。試験期間中（2020年3月1日～4月4日）に退院・死亡した患者は、約半数近くの2,634例で、うち死亡は21％だった。また、侵襲的機械的人工換気を要した患者は320例で、その死亡率は88.1％だったという。米国におけるCOVID-19入院患者の特徴とアウトカムの情報は限定的であったが、著者は、「今回の症例研究により、ニューヨーク市周辺におけるCOVID-19入院患者の特徴と早期アウトカムが明らかになった」と述べている。JAMA誌オンライン版2020年4月22日号掲載の報告。3月1日～4月4日の入院患者の臨床アウトカムや併存疾患を調査　研究グループは、ニューヨーク市、ロングアイランド、ウェストチェスター郡のNorthwell Healthが運営する12病院で、2020年3月1日～4月4日に入院したCOVID-19の連続症例5,700例について症例研究を行った。被験者は、鼻咽頭検体によるPCR検査でSARS-CoV-2の感染が確認されていた。　入院中の臨床アウトカム（侵襲的機械的人工換気、腎代替療法、死亡など）、患者の人口統計学的情報、ベースラインでの併存疾患、バイタルサイン、検査結果なども収集して評価した。女性患者は39.7％、トリアージ時の発熱患者は30.7％　被験者5,700例の年齢中央値は63歳（四分位範囲[IQR]：52～75、範囲：0～107）で、女性は39.7％だった。最も多くみられた併存疾患は、高血圧症（56.6％、3,026例）、肥満（41.7％、1,737例）、糖尿病（33.8％、1,808例）だった。トリアージ時点で発熱が認められた患者は30.7％、呼吸数24回/分超だった患者は17.3％、酸素補充療法を要した患者は27.8％だった。呼吸器ウイルス重複感染率は2.1％だった。　試験期間中に退院または死亡した患者2,634例のうち、ICUでの治療を受けた患者は373例（14.2％）で、年齢中央値は68歳、女性は33.5％だった。侵襲的機械的人工換気を受けたのは320例（12.2％）、腎代替療法を受けたのは81例（3.2％）で、死亡は553例（21％）だった。機械的換気を必要とした患者の死亡率は88.1％だった。　退院後のフォローアップ中央値は4.4日（IQR：2.2～9.3）で、試験期間中の再入院率は2.2％（45例）。再入院までの日数中央値は3日（IQR：1.0～4.5）だった。　フォローアップ最終日時点での入院者は3,066例（年齢中央値65歳［IQR：54～75］）で、観察打ち切りまでのフォローアップ期間中央値は4.5日（IQR：2.4～8.1）だった。

　電子タバコやベイピング製品使用に関連する肺傷害（EVALI）による致死症例および非致死症例について全米調査を行ったところ、致死症例は非致死症例に比べ、喘息や心疾患、精神疾患の併存割合が高いことが明らかになったという。米国疾病管理予防センター（CDC）のAngela K. Werner氏らが報告した。2020年1月7日時点でCDCに報告されたEVALI入院患者の非致死症例は2,558例、致死症例は60例であるという。NEJM誌2020年4月23日号掲載の報告。臨床現場でのハイリスク患者の同定能向上を目的に調査　研究グループは、2020年1月7日時点でCDCに報告のあった致死・非致死EVALI入院患者について、解析を行った。臨床現場におけるハイリスク患者の同定能の向上を目的とした検討で、致死症例と非致死症例の患者の特徴を比較した。　各州の保健当局は2019年8月から、CDCにEVALI症例の報告を行っており、可能な限り、患者の医療記録データや聞き取り調査の内容も併せて入手し解析に反映した。また、EVALIで死亡した3例の患者について、共通する臨床的特徴を明らかにする検討も行った。致死症例の過半数が肥満症　EVALI患者の多くが男性で、その割合は致死症例では53％（32/60例）、非致死症例では67％（1,666/2,498例）だった。人種・民族別に見ると、致死・非致死症例ともに非ヒスパニック系白人の割合が高く、それぞれ80％（39/49例）、61％（1,104/1,818例）だった。35歳以上の患者の割合は、致死症例では73％（44/60例）と高く、非致死症例では22％（551/2,514例）と低かった。　病歴が入手可能だった患者において、喘息罹患者の割合は致死症例で23％（13/57例）に対し非致死症例では8％（102/1,297例）であり、心疾患はそれぞれ47％（26/55例）、10％（115/1,169例）、精神疾患は65％（32/49例）、41％（575/1,398例）と、いずれも致死症例で高率だった。　致死症例の52％（26/50例）に肥満症が認められた。また、致死症例の46％（25/54例）が、入院・死亡前に外来受診歴があった。

　日本赤十字社は、感染が拡大する新型コロナウイルスによる感染症に対応する医療者に向けて、心の健康を保つために知っておくべきこと、やるべきことをまとめたガイドを作成し、サイトで公開している。　この「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対応する職員のためのサポートガイド」では、冒頭に感染症の影響を「ウイルスによって引き起こされる疾病そのもの」（生物学的感染症）、「見えないこと、治療法が確立されていないことで生じる強い不安や恐れ」（心理的感染症）、「不安や恐怖が生み出す嫌悪・差別・偏見」（社会的感染症）に分類し、とくに医療従事者に関連する心理的感染症と社会的感染症に対するケアが重要とする。　さらに「COVID-19対応者のメンタルヘルスの特殊性」を「避けられない不安」「得られにくい承認」「孤独感や孤立感」「立たない見通し」とし、こうした困難な状況で働く職員がこころの健康を維持するために必要な４要素として「職務遂行基盤（スキル、知識、安全）」「個人のセルフケア」「家族や同僚からのサポート」「組織からのサポート」を挙げている。そして、4要素と本人・家族・上司・管理者の立場を掛け合わせたうえで、具体的にすべきことを紹介している。 　添付資料として、ストレス度の把握に使う「COVID-19対応者のためのストレスチェックリスト」や、自宅待機や隔離中の一般患者に向けた「感染症流行期にこころの健康を保つために」というハンドブックも用意され、ダウンロード可能となっている。日本赤十字社／新型コロナウイルス感染症対応に従事されている方のこころの健康を維持するために

　がん患者の自分が感染したら致命的なのではないか、治療を延期しても大丈夫なのか、この発熱は副作用かそれとも感染か―。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への感染が拡大する中、がん患者の不安は大きくなってしまっている。エビデンスが十分とはいえない中、また医師自身にも感染リスクがある中で、治療においてどのような判断をし、コミュニケーションを図っていけばよいのか。4月21日、「新型コロナ感染症の拡大を受け、がん患者・家族が知りたいこと」（主催：一般社団法人CancerX）と題したオンラインセッションが開催され、腫瘍科や感染症科など各科の専門医らが、患者および患者家族からの質問に答える形で議論を行った。がんの既往があると重症化リスクが高いのか？と聞かれたら　大須賀 覚氏（アラバマ大学バーミンハム校脳神経外科）は、現状のデータだけでは十分とは言えないとしたうえで、「すべてのがん患者さんが同じように重症化リスクが高いとはかぎらない」と説明。英国・NHSによるClinical guideから、とくに脆弱とされる状況を挙げた：• 化学療法を現在受けている• 肺がんで、放射線治療を受けている• 血液または骨髄のがん（白血病、リンパ腫、骨髄腫）に罹患している• がんに対する免疫療法または他の継続的な抗体治療を受けている• その他、免疫系に影響するタンパク質キナーゼ阻害薬やPARP阻害薬などの分子標的療法を受けている• 6ヵ月以内に骨髄移植や幹細胞移植を受けた人、または現在、免疫抑制剤の投与を受けている• 60歳以上の高齢• がん以外の持病がある（心・血管系疾患、糖尿病、高血圧、呼吸器疾患など）　市中に感染が蔓延している状況下では、病院へ行く頻度が高い人はやはり感染リスクが高くなるとして、治療によるベネフィットを考慮したうえで、受診の機会をどうコントロールしていくかが重要になると話した。感染のリスクと治療のベネフィットを、どう考えるか　大曲 貴夫氏（国立国際医療研究センター病院国際感染症センター）は今後の流行の状況について、「いま来ている波が落ち着いたとしても、また次の波に警戒しなければならない」とし、ある程度長い期間、寄せては返しを繰り返すのではないかと話した。先がみえない状況の中で、治療延期の判断、延期期間をどう考えていけばよいのか。　勝俣 範之氏（日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科）は、「がん治療の延期・中止は非常に慎重に行うべき」として、病状が安定していて、半年に一度などのフォローアップの患者さんで、たとえば1ヵ月後に延期する、といったところから始めていると話した。　大須賀氏は、医療資源が確保できず安全な治療自体が行えない場合、いま治療を実施することによって感染リスクが高まると判断される場合は延期・治療法の変更が検討されるとし、治療自体の緊急性や効果といった個別の状況のほか、地域での感染状況などから総合的に判断されるというのが現状の世界での基本的見解だろうと話した。　そして、もし治療の延期や変更を決めた場合には、「なぜ延期/変更されたのかを患者さんが理解しないといけないし、医師は理解できるように説明できないといけない」と上野 直人氏（テキサス大学MDアンダーソンがんセンター乳腺腫瘍内科）。会場の参加医師からは、貴重な受診機会を効率的なものにするために、平時以上に、患者さんに事前に質問事項をメモして来院するよう伝えるべきではという声も聞かれた。続く緊張と感染への不安で食事がとれなくなっている患者も　秋山 正子氏（認定NPO法人マギーズ東京）は、感染を心配しすぎて過敏になり、食事や水分をまともにとれていないような状況もある、と指摘。電話相談などを受けていると、家にずっと閉じこもる状況下で緊張状態になり、身体をうまく休めることができなくなっている人もいるという。　天野 慎介氏（一般社団法人 全国がん患者連合会）は、「まず自分がストレスを感じていることを認めて受け入れる」ことが重要と話した。そのうえで、日本心理学会によるアウトブレイク下での精神的ストレスを軽減させるための考え方（もしも「距離を保つ」ことを求められたなら：あなた自身の安全のために）について、その一部を紹介した：• 信頼できる情報を獲得する• 日々のルーティンを作り，それを守る• 他者とのヴァーチャルなつながりをもつ• 健康的なライフスタイルを維持するつながらない代表電話、医師ができる積極的アプローチとは　がん治療中に発熱した場合、それが化学療法による副作用なのか、あるいは感染の疑いがあるのか、患者自身が判断するのは不可能で、味覚障害や下痢なども、鑑別が難しい。佐々木 治一郎氏（北里大学病院 集学的がん診療センター）は、「がん治療中の患者さんに関しては、発熱などの何らかの症状があった場合、保健所ではなく、まず主治医に連絡してもらうようにしている」と話した。　しかし現在、多くの病院で代表電話は非常につながりにくい状況になっている。会場からは、各病院でもがん相談支援センターの直通電話は比較的かかりやすいといった情報が提供された。佐々木氏は、「自粛して1人あるいは家族だけと自宅にいる患者さんに、何らかの支援を提供できるよう動いていくときなのではないか」とし、医師は普段は受け身で相談を受けているが、今はこちらから電話をするなど、積極的なアプローチが必要なのではないかと話した。正しい情報にアクセスし、適切なサポートにたどり着いてもらうために　「10秒息を止められれば大丈夫」「水を飲めば予防できる」など、驚くようなデマが拡散し、そして思った以上に患者さんたちはそういった情報に翻弄されてしまっていると勝俣氏。信頼できる情報にアクセスできるように、医療者がサポートしていく必要性を呼び掛けた。また秋山氏は、「直接ではなくても、電話やネットなどのツールを活用し、誰かとつながって話すことで、かなり不安が軽減する」とし、電話相談の窓口などを活用してほしいと話した。本セッション中に登壇者や参加者から提供された情報源や相談窓口について、下記に紹介する。■新型コロナウイルスに関する情報臨床腫瘍学会「がん診療と新型コロナウイルス感染症：がん患者さん向けQ&A」チームオンコロジー「新型コロナウイルス（COVID-19）関連リンク集」日本癌医療翻訳アソシエイツ（JAMT）「新型コロナウイルス情報リンク集」大須賀 覚先生のnote■相談窓口などマギーズ東京「メールやお電話などのご案内」日本臨床心理士会「新型コロナこころの健康相談電話のご案内」厚生労働省「新型コロナウイルス感染症関連SNS心の相談」

第93回：Tele Health

■外来NGワード「抵抗力をつけるためにしっかり食べなさい！」（食べ過ぎてしまう）「体重が増えないようにしなさい！」（あいまいな減量指導）「お菓子を食べないようにしなさい！」（あいまいな食事指導）■解説 不要不急の外出自粛が呼び掛けられる中、家にいる時間が長くなり、「普段はそんなに食べないのに、家にいるとついお菓子などに手が伸びてしまう」と言う患者さんがいます。中には、「抵抗力をつけるためには食べたほうがよい」と誤解している人もいるようです。緊急事態宣言を受け、日本臨床栄養代謝学会（JSPEN）は、「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療と予防に関する栄養学的提言」を出しました。「生体の免疫力は栄養状態によって支えられている」として、栄養評価や低栄養患者の栄養状態改善などの指針が示されています。とくに、高齢者では微量栄養素（各種ビタミンや微量元素）の欠乏を予防することが大切です。最近の知見では、微量栄養素の欠乏が感染症の発症や重症化に関わっているとの報告もあり、食事の量だけでなく内容にも配慮する必要があります。しかし、肥満を伴う糖尿病患者さんは、体重の変動が血糖変動と深く関連しているので、食べ過ぎには注意が必要です。“やめようと思っているのにやめられない”タイプの患者さんには、「刺激統制法（先行刺激を変えることで行動の頻度を調整する方法）」を用いてみましょう。この新型コロナ対策をきっかけに、患者さんの栄養状態に合わせた“作戦”を一緒に立てることができるとよいですね。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師最近はどうお過ごしですか？患者ずっと家にいるので、体重が増えています…。医師そうですか。体重が増えた原因は何だと思いますか？患者運動できていないせいもありますが、家にいるとついつい食べちゃうんです。医師動いていないからエネルギーは余っているのに、3食きちんと食べて、おやつもついついね…。わかります。（患者の行動パターンを振り返る）患者そうなんですよ。テレビで「抵抗力をつけるために食べなさい」と言っていたので、気にせずに食べていたら、案の定です。何とかしないといけないとは思っているのですが…。医師それなら、いい方法がありますよ！患者えっ、何ですか？（興味津々）医師「余分なものを食べない作戦」を考えればいいんです。患者余分なものを食べない作戦？医師そうです。目の前にあると食べたくなるので、美味しそうなものは隠しておくことです。患者確かに、なければ食べませんものね。でも、隠した場所は覚えていますよね？医師そうなんです。だから、隠し方も大切ですね。「非常用」や「来客用」と貼っておいて、取りにくい場所に置いたりするのも一案ですよ。患者なるほど。隠し方を工夫すればいいんですね。やってみます。（うれしそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「この機会に、余分なものを食べない“作戦”を立ててみませんか？」

　アルツハイマー病（AD）とレビー小体型認知症（DLB）は、混在している場合が多く、それらのリスク因子を明確にすることは難しい。米国・テキサス大学サウスウエスタン医療センターのJeff Schaffert氏らは、剖検で確認されたAD、DLB、ADとDLBの混合型（AD＋DLB）における認知症発症のリスク因子について検討を行った。Alzheimer's & Dementia誌2020年3月号の報告。　剖検で確認されたAD（647例）、AD＋DLB（221例）、DLB（63例）における早期認知症発症の6つのリスク因子について、National Alzheimer's Coordinating Centerのデータを用いた多重線形回帰分析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・ADおよびAD＋DLBでは、男性およびアポリポ蛋白E（APOE）ε4対立遺伝子は2～3年の早期発症を予測し、うつ病は3年の早期発症を予測した。・DLBでは、高等教育は早期発症を予測し、うつ病は5.5年の早期発症を予測した。　著者らは「男性およびAPOE ε4対立遺伝子は、ADの早期発症リスクを上昇させるが、DLBの早期発症リスクには影響を及ぼさなかった。うつ病は、AD、DLB、AD＋DLBの早期発症リスクを上昇させるが、その経過、治療、重症度を評価するためには、さらなる研究が必要とされる」としている。

　米国食品医薬品局（FDA）は、2020年4月17日、線維芽細胞増殖因子受容体2（FGFR2）融合/再構成遺伝子陽性の切除不能局所進行または転移のある既治療の成人胆管がんの治療にpemigatinibを迅速承認した。同時に、コンパニオン診断薬として FoundationOne CDX（Foundation Medicine）を承認している。 　pemigatinibの有効性は、107例を対象にした多施設非盲検単群試験 FIGHT-202試験で評価された。FIGHT-202試験の主要有効性評価項目は、独立評価委員会による全奏効率（ORR）と奏効期間（DoR）であった。107例の患者のORRは36％で、完全奏効（CR）は3例であった。DoR中央値は9.1ヵ月で、38例中24例（63％）で6ヵ月以上、7例（18％）で12ヵ月以上効果が持続した。pemigatinibの一般的な副作用（20％以上）は、高リン血症、脱毛症、下痢、爪の障害、疲労、味覚異常、悪心、便秘、口内炎、ドライアイ、口渇、食欲不振、嘔吐、関節痛、腹痛、低リン血症、背中の痛み、乾燥肌であった。

　新型コロナウイルス感染時の症状としては発熱、倦怠感、筋肉痛、呼吸困難などに加え、嗅覚・味覚の異常についても報告されている。これまで、COVID-19感染者の嗅覚と味覚障害の有病率を評価した研究は1件のみ1）で全体の有病率は34％であったが、ほかの症状との関連における発症タイミングに関するデータはなかった。イタリアTreviso Regional Hospital を2020年3月19～22日に受診し、鼻咽頭および咽頭スワブの RT-PCR 検査でSARS-CoV-2陽性と診断され、自宅待機可能な18歳以上の軽症患者202例を対象に嗅覚・味覚障害の発現状況を評価した。JAMA誌オンライン版2020年4月22日号のリサーチレターに報告された。　主な結果は以下のとおり。・202例の年齢中央値（四分位範囲）は56（20～89）歳、女性が52.0%だった。・嗅覚あるいは味覚異常を訴えたのは130例（64.4%：95％CI：57.3～71.0）だった。・Sino-nasal Outcome Test 22（SNOT-22）の中央値は4（四分位範囲：3～5）、最も重症のスコア5も48例（23.8%）いた。・嗅覚あるいは味覚異常を訴えた130例中、鼻閉も訴えたのは45例（34.6%）だった。・嗅覚あるいは味覚異常の発現時期は、初発症状のものが24例（11.9%）、その他症状と同時に発現したものが46例（22.8%）、その他の症状の後に発現したものが54例（26.7%）だった。・嗅覚あるいは味覚異常が唯一の症状だったものは6例（3.0%）だった。・嗅覚あるいは味覚異常があったのは、女性の72.4％（95％CI：62.8～80.7）、男性の55.7%（45.2～65.8）で、女性の頻度が高かった（p＝0.02）。

1 疾患概要■ 定義・疾患概念慢性特発性偽性腸閉塞症（Chronic Idiopathic Intestinal Pseudo-obstruction:CIPO）は腸管の輸送能が障害されることにより、機械的な閉塞機転がないにもかかわらず腹部膨満、腹痛、嘔吐などの消化管閉塞症状を引き起こす消化管運動異常疾患1）。■ 疫学わが国では約1,300人（推定）、平均年齢58歳、男女比1:1.4、症状発現から診断確定まで平均2年もかかる2,3)。■ 病因と病態病因は依然不明であるが家族内発症が報告されており、何らかの遺伝的要因が関与すると考えられている。本疾患は原因不明の腸管運動の低下・廃絶により、腸管内容の輸送能が低下して腹部膨満、嘔気・腹痛などの消化管閉塞症状、画像で鏡面像を特徴とする腸管拡張像を呈し、小腸の消化吸収機能の低下による栄養障害を呈していくものと考えられている（図1）。図1　CIPO臨床症状と病態画像を拡大する■ 分類病理学的検索により以下の分類が用いられている1）筋性Myopathy（非家族性先天性,非家族性後天性,家族性遺伝性）2）神経性Neuropathy（非家族性先天性、非家族性後天性、家族性遺伝性）3）間葉系細胞の異常Mesenchymopathy（カハールの介在細胞の異常、炎症性など）かつては障害消化管が大腸にのみ限局する大腸限局型偽性腸閉塞症（Chronic Colonic Pseudo-obstruction）が提唱されていたが、現在は巨大結腸症の範疇に入ると考えられている。■ 予後特発性は著しいQOLの低下を認めるが生命予後は悪くない。しかし、極端な体重減少では死亡することがあるので体重減少には注意が必要である（40kg以下になったら注意が必要で、入院により積極的栄養療法を行う）。続発性の予後は原疾患いよることが多く予後不良である。2 診断2,5)　　（検査・鑑別診断も含む）【診断基準】（厚労省研究班診断基準）以下の7項目をすべて満たすもの（1）腹部膨満、嘔気・嘔吐、腹痛などの入院を要するような重篤な腸閉塞症状を長期に持続的または反復的に認める（2）新生児期発症では2ヵ月以上、乳児期以降の発症では6ヵ月以上の病悩期間を有する（3）画像診断では消化管の拡張と鏡面像を呈する*1)（4）消化管を閉塞する器質的な病変を認めない（5）腸管全層生検のHE染色で神経叢に形態異常を認めない（6）小児ではMegacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome（MMIHS）とSegmental Dilatation of intestineを除外する（7）続発性Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction（CIPO）を除外する*2）*1)新生児期には，立位での腹部単純X線写真による鏡面像は，必ずしも必要としない。*2)除外すべき続発性CIPOを別表1に示す。別表1　続発性CIPO画像を拡大する〔重症度分類〕腹痛、腹部膨満、嘔気・嘔吐などの腸閉塞症状により、日常生活が著しく障害されており、かつ以下の3項目のうち、少なくとも1項目以上を満たすものを、重症例とする。（1）経静脈栄養を必要とする（2）経管栄養管理を必要とする（3）継続的な消化管減圧を必要とする*1)*1)消化管減圧とは、腸瘻、胃瘻、経鼻胃管、イレウス管、経肛門管などによる腸内容のドレナージをさす小腸運動異常の診断には小腸シネMRIが非常に有効である4)。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）　治療は大きく分けて「栄養療法」と「消化管減圧療法」が行われる（図2）。別表1　続発性CIPO画像を拡大する■ 栄養療法腹部症状による食事量の減少、腸管の消化吸収能の低下による栄養障害の是正が治療では重要となる。まずは1回に食べる食事の量を極力減らした低残差食を1日多数回に分けて腸管の負担を減らすことからはじめ、体重減少などの程度に応じて成分栄養を用いた経管栄養や中心静脈療法が行われる。長期の在宅中心静脈療法になることがある。■ 腸管減圧療法腸管内圧亢進による直管壁の菲薄化とそれによる消化吸収能力の廃絶の進展防止のために早期から腸管減圧を積極的に行う。腹部膨満に対して非吸収性抗菌薬の投与を一定期間に限定して行う。減圧のタイミングを逸すると絞扼性イレウスを起こし、絶対的手術適応になることがある。減圧は急性期にはイレウス管や胃管を用いることが行われる。長期的にはこれまで小腸瘻が増設されたが、増設場所によっては1日3Lを超える排液がありその水電解質管理に難渋する。最近は早期から胃瘻経由の減圧チューブ（Jejunum tube）であるPEG-Jを入れて減圧ポイントをチューブ先端位置の変更できる侵襲性が低い内視鏡治療が行われる（チューブ長は60cmから120cmまで各種発売されている）。PEG-Jの登場で本疾患の入院期間が劇的に短縮され、腸管減圧による腹部症状の改善に加え、栄養状態の改善、社会復帰の促進がはかれるようになった6)。（図3）図3　3DCTによるPEG-J治療前後の比較画像を拡大する4 今後の展望厚生労働省研究班の研究および啓発で不要な外科手術例が減るようになってきた。今後は、いかに早く診断し、早期の減圧療法の介入が疾患による栄養障害やQOLの低下を阻止できるかが重要なポイントと思われる。わが国ではシネMRIで非侵襲的な診断ができるメリットを生かすべきであろう。小腸内細菌異常増殖（SIBO）に関しては、非吸収性の抗菌薬は保険適用がなかったが現在国内で治験中であり、保険適用で認められれば使うべき患者にタイムリーに使えるようになると期待される。本疾患の原因は以前不詳であるので、原因遺伝子の同定が原因療法のためには喫緊の課題であろう。5 主たる診療科消化器内科、消化器外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）慢性偽性腸閉塞症のインフォメーションサイト難病情報センター1）Stanghellini V, et al. Neurogastroenterol Motil. 2007;19:440-452.2）中島 淳. 慢性偽性腸閉塞症の診療ガイドChronicIntestinalPseudo-obstruction（CIPO） 平成23年厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業 慢性特発性偽性腸閉塞症の我が国における疫学・診断・治療の実態調査研究班編 第1版.2012.3）Iida H,et al. J Epidemiol. 2013;23:288-294.4）Ohkubo H,et al. Am J Gastroenterol. 2013;108:1130-1139.5）田口智章. ヒルシュスプルング病類縁疾患診療ガイドライン・実用版：平成26年度厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業））「小児期からの希少難治性消化管疾患の移行期を包含するガイドラインの確立に関する研究」.2017.6）Ohkubo H,et al. Neurogastroenterol Motil. 2017;29.doi:10.1111/nmo.13127.公開履歴初回2020年04月14日

今回のキーワード炎上向社会性制裁(サンクション)「相対的獲得感」名誉毀損罪「過剰制裁」(オーバーサンクション)嗜癖性障害(アディクション)フリーライダー皆さんは、SNSのバッシングが目に余ると感じたことはありませんか？　とくに、有名人による不正、不倫、不謹慎は、格好のターゲットになっています。バッシングとは、叩く、つまり過激に非難すること。そして、バッシングが大人数で殺到すれば、袋叩き、炎上と呼ばれます。なぜバッシングをするのでしょうか？　なぜバッシングは「ある」のでしょうか？　そして、なぜ日本的なバッシングはユニークなのでしょうか？　どうすれば良いでしょうか？　これらの答えを探るために、今回は、ACジャパンのCM「苦情殺到！桃太郎」を取り上げます。昔話の桃太郎をパロディ化して、ネットモラルの大切さをユーモラスに描いています。このCMを通して、バッシングの心理を脳科学的に、そして進化心理学的に掘り下げます。そして、より良いコミュニケーションのあり方を一緒に探っていきましょう。なぜバッシングをするの？このCMは、次のように始まります。「むかしむかし、あるところにおじいさんとおばあさんが幸せに暮らしていました」「ある日、おばあさんが川で洗濯をしていると、どんぶらこ、どんぶらこと大きな桃が(流れてきました)」。そして、「その桃を拾い上げると」というナレーションの後に、ツイッターのリプライが次々と画面上に流れていき、「批判の声が殺到しました」と続きます。ここから、その「批判の声」を3つの特徴に分けて、バッシングをする心理を脳科学的に解き明かしてみましょう。(1)正したい―正義感「窃盗だろw」「警察に届けないの？」「子供が真似したらどうするんだ」「ていうか、川で洗濯するなよ」「衛生上どうなの？」「雑菌だらけでしょ」「でも確かに美味しそうな桃ではある」「桃のステマじゃない？」1つ目の特徴は、正したいという心理です。確かに、コメント自体は正論です。それにしても、なぜそこまで正論を言いたがるのでしょうか？　それは、世の中を良くしたい、世直ししたいという正義感が根っこにあるからです。この場合の正しさとは、社会秩序を維持するための正しさです。決して個人の自由を認める正しさではありません。確かに、このような監視の目によって、社会が一定の秩序を保ち、人と人がつながっている面はあるでしょう。脳科学的に考えると、この正義感(向社会性)は、オキシトシンという脳内物質との関係が指摘されています。オキシトシンは、もともと授乳を促す女性ホルモンですが、男性にもあることが分かっており、母子だけでなく、家族、共同体の絆を強めることが分かっています。(2)許せない―不安感「通報！通報！」「懲役何年？」「桃の気持ちを考えたことがあるのか！」「桃がｶﾜｲｿｽ(´・ω・)」「桃農家さんのためにも抗議だ！」「電話で抗議しよう」「ほかにも何か悪いことしてるんじゃない？」「常識なさそうだもんね。」2つ目の特徴は、許せないという心理です。確かに、架空のおばあさんにそこまで許せないと憤るのは、滑稽です。これが、このCMのユーモラスな点です。しかし、たとえばこれが有名人の違法ドラッグや不倫などの現実の出来事だったら、どうでしょうか？ きっとこれらのコメントで生々しく炎上するでしょう。それでは、なぜそこまで許せないのでしょうか？　そのことで、自分に直接被害がないにもかかわらずです。そして、コメントして自分に得にならないにもかかわらずです。むしろ、自分が労力(コスト)をかけている点で損をしているにもかかわらずです。それは、世の中が乱れる、つながりが失われることへ不安感が根っこにあるからです。脳科学的に考えると、この不安感は、セロトニンという脳内物質との関係が指摘されています。セロトニンが不足すると、不安だけでなく、間違いへとらわれ(強迫)、マイナス思考(うつ)を強めます。さらには、不安定な状況やリスクへの敏感さをも強めることが分かっています。(3)裁きたい―快感「謝罪会見マダー」「早く謝ってください」「謝っても許さないけどね」3つ目の特徴は、裁きたいという心理です。本来裁くのは、個人ではなく、社会システムである司法のはずです。または、当事者同士の話し合いで解決するはずです。そもそも裁くこと自体も労力(コスト)がかかります。それなのに、なぜ裁きたいのでしょうか？　それは、「世の中を乱す人」を捕まえて懲らしめることへの快感が根っこにあるからです。これは、制裁(サンクション)と呼ばれています。制裁は、集団の中で協力しない人や裏切る人に対して、ほかの誰かが自己犠牲を払ってでも罰を与える行動です(利他的懲罰)。これは、自分の得にはならないですが、自分以外のすべての人(社会)にとっては、得になります。脳科学的に言えば、この快感は、ドパミンという脳内物質との関係が指摘されています。ドパミンが増加して快感(報酬)を得るのは、美味しいものを食べた時だけでなく、周り(社会)に褒められた時、さらには社会の役に立ったと自覚した時でもあることが分かっています。次のページへ　>>

バッシングをやめられなくなると？―「正義中毒」バッシングは、正したいという正義感をもとに、許せないという不安感に煽られ、裁きたいという快感に突き動かされていることが分かりました。それでは、次の残りのコメントはどうでしょうか？「ファッ？？」「泥棒ワロタw」「WWW」「炎上案件ｷﾀ――(ﾟ∀ﾟ)――!!」「不祥事ｷﾀ――(ﾟ∀ﾟ)――!!」「もっと炎上しろ！」「家族も許すな」「この人、SNSやってないかな？」「背景から住所分かるかも」「旦那は山で芝刈りしてるらしいよ」もはや、単なる制裁のレベルを超えています。「批判の声が殺到」すること自体をおもしろがっています。「批判の声」は、本来、世の中を良くするための手段であるはずなのに、目的そのものになっています。このバッシングの目的化は、さらに3つの快感によるものと考えられます。(1)何をしても許される1つ目は、何をしても許される快感です。相手を上から目線で問い詰めることは、相手が悪で、自分が正義です。その状況においては必然的に自分が優位になり、優越感が得られます。その相手が、もともと自分よりうまくやっている人や目立っている有名人ならなおさらです。さらに、「(懲らしめるためには)何をしても許される」という論理の飛躍が起こっています。こうして、あたかも自分が神になったような万能感も得られます。そして、相手(ターゲット)を「つるし上げ」にして、罵詈雑言を浴びせるようになります。このように、優越感や万能感を得ること自体が目的となってしまい、もはや本当に正しいかどうかはどうでもよくなります。とにかく、相手(ターゲット)が悪だと言いたいのです。(2)仲間ができる2つ目は、仲間ができる快感です。バッシングの目的化において、その最終的なゴールは炎上です。そのゴールに向かって、一緒に「批判」して共感し合えます。また、相手(ターゲット)を追い詰めるために、個人情報を調べ上げたり、背景から住所や関係者を特定し、SNSで勝手に公開して役に立とうとする人も現れます。いわゆる「特定班」「ネット探偵団」です。これは、自分が投下したネタで盛り上がる快感です(承認欲求)。こうして、連帯感が得られます。炎上という「神輿」を担いだ「お祭り騒ぎ」です。連帯感によって、周りに合わせる心理(同調性)も高まります。これは、「いじめ」の心理にも通じます。このように、連帯感を得ること自体が目的となってしまい、もはや本当に正しいかどうかはどうでもよくなります。とにかく、一緒になって楽しみたいのです。(3)引きずり下ろす3つ目は、引きずり下ろす快感です。相手(ターゲット)を引きずり下ろすということは、相対的に自分が持ち上がり、得した気分になります。その相手(ターゲット)が、やはり自分よりうまくやっている人や目立っている有名人ならなおさらです。それだけ高いところにいるだけに、引きずり下ろし甲斐があります。なお、他人が引きずり下ろされるのを見届けた時に沸き起こるこの心理は、現時点で学術的な名前が見当たりません。日常的な言葉としては、「ざまを見ろ」「いい気味だ」「メシウマ(他人の不幸で今日も飯がうまい)」に当たります。そこで、この記事では、「相対的獲得感」と名付けます。この「相対的獲得感」を得るために、人の不幸を見たがります。かつての「公開処刑」もそうです。そして、スキャンダルを知りたがります。これは、噂好きの心理につながります。このように、この「相対的獲得感」を得ること自体が目的となってしまい、もはや本当に正しいかどうかはどうでもよくなります。とにかく、相手が不幸になるのが見たいのです。なお、このCMで流れてきたコメントの中には、単なるモラルの問題を超えた違法行為があります。たとえば、「窃盗」などとのツイートやリツイートをすることは、いくら正論であっても、いくら事実であっても、具体的な事実を不特定多数の人に知らせることによって、おばあさんの名誉をおとしめている点で、名誉毀損罪に当たります。同じように、「ステマ」とのツイート・リツイートは、公共の利害に関していない限り、信用毀損罪に当たります。謝罪の要求は、強要罪に当たります。また、「バカだ」「キモい」などとの罵詈雑言などの誹謗中傷にまで発展すると、具体的事実ではなくても、侮辱罪に当たります。おばあさんへツイートをしつこく繰り返したり、リツイートを呼びかければ、脅迫罪やストーカー規制法に触れます。さらに、おばあさんが精神的に傷付いた場合は、刑事上だけでなく、民事上の責任も問われます。たとえば、名誉毀損による損害賠償請求です。同じように、住所や関係者の無断公開は、プライバシー権の侵害に当たります。このような違法行為になると分かっていても、バッシングをやめられない、やめようとしない場合は、制裁(サンクション)の心理が過剰になった状態です。これは、「過剰制裁」(オーバーサンクション)と呼ばれます。分かりやすく言えば、自分が正義であることに酔いしれている「正義中毒」です。この点で、バッシング(制裁)という行為は、アルコールやギャンブルと同じ「中毒」(アディクション)の要素があると言えるでしょう(嗜癖性障害)。 <<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

なぜバッシングは「ある」の？これまで、なぜバッシングをするのかという疑問にお答えしました。それでは、そもそも、なぜバッシングは「ある」のでしょうか？　ここから、バッシングの心理の起源を、3つの段階に分けて、進化心理学的に探ってみましょう。(1)序列をつくる―社会性約2000万年前には類人猿が誕生し、群れをつくりました。この時、力関係によって群れを維持する行動が進化しました。1つ目の段階は、この序列をつくる社会性です。そして、ほかのメンバーよりも上位にいることに心地良さを感じるように進化しました。これが、優越感の起源です。(2)仲間をつくる―社会脳約700万年前に人類が誕生し、300～400万年前に、家族同士が血縁関係で助け合うことで村をつくりました。この時、周り人たちとうまくやっていこうとする心理が進化しました。2つ目の段階は、仲間をつくる社会脳です。そして、食糧などの限られた資源を平等に分け合うようになりました。これが、連帯感の起源です。一方で、周りと比べてその分け前(境遇)で損をしていると、不満を感じるように進化しました(相対的剥奪)。これは、妬みの起源です。逆に言えば、それが少しでも解消される時には快感が得られるわけです。これが、「相対的獲得感」の起源です。相対的剥奪と「相対的獲得感」は真逆の心理というわけです。また、村の中で、協力しなかったり、協力していても、得た資源をその後に独り占めして出し抜く種(フリーライダー)が現れます。なぜなら進化の本来の姿は競争だからです。そうなると、残りの人たちは飢え死にしてしまいます。そうなった時、またはそうなりかけた時、フリーライダーに仕返しをする心理も進化しました。これは、恨みの起源です。(3)秩序をつくる―概念化約20万年前に現生人類(ホモ・サピエンス)が誕生し、喉(のど)の進化によって、複雑な発声ができるようになりました。言葉によって、自分の血縁集団以外の人たち同士が集まって物々交換をするようになりました。顔見知りではない相手に対しては、暴力、盗難、強盗などをするフリーライダーが現れるリスクが高まります。そうならないように、フリーライダーが目の前にいなくても、言葉によってその存在を意識できるようになりました。そして、フリーライダーからの被害をあらかじめ避けるために、その情報を欲するようになりました。これが、噂好きの起源です。また、直接自分に被害がなくても秩序を守ることは大事だと抽象的にものごとを考えるようになりました。3つ目の段階は、秩序をつくる概念化です。そして、秩序が保たれるように、フリーライダーを懲らしめる心理が進化しました。これが、正義感の起源です。さらに、集団の秩序を守るために、集団の「治安隊」が獲物を仕留める飛び道具を人に向けることによって、威嚇するようになりました。武器による他人のコントロールです。これが、万能感の起源です。なぜバッシングは増えているの？これまで、なぜバッシングは「ある」のかという疑問にお答えしました。それにしても、なぜバッシングは増えているのでしょうか？　それは、2000年代にSNSという新たな「武器」(装置)が発明されてしまったからです。ここから、その特徴を3つあげてみましょう。(1)噂を無制限に知らせる1つ目は、噂を無制限に知らせることです。それまで、知ることができる噂の絶対量は、直接、人から聞くほかには、テレビ、新聞、雑誌などのメディアからの情報に限られていました。しかも、メディアは、裏取りをするため、基本的に不確かな情報は発信しません。ところが、SNSによって、個人が噂を発信するようになり、噂はいくらでも手に入れることができるようになりました。すると、たとえその噂が不確かであっても、それだけ世の中が乱れているという情報に曝されます。こうして、バッシングする人は、ますます許せないという不安感が煽られていくわけです。(2)気軽に発信できる2つ目は、気軽に発信できることです。それまでは、個人が噂などの情報を伝える方法は、直接、人に話すほかは、メディアに投書するだけに限られていました。しかも、必ずしも自分が選ばれるわけではありません。ところが、SNSによって、個人が情報をいくらでも公表できるようになりました。こうして、バッシングする人は、ますます正義感を発揮するようになるわけです。(3)責任がない3つ目は、噂に責任がないことです。それまでは、噂を人に伝える時は、正体が明らかであるため、責任が伴います。不確かな噂をすれば、被害者からの仕返しのリスクがあります。ところが、SNSは匿名が可能で、正体が基本的にバレないです。発信者情報開示請求という法的手段はありますが、時間と労力がかかるため、実際には野放しになっています。こうして、バッシングする人は、ますます言いたい放題になって快感を得ようとするわけです。<<　前のページへ

アトピー性皮膚炎を改善する世界初の外用JAK阻害薬「コレクチム軟膏0.5％」今回は、外用ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬「デルゴシチニブ軟膏（商品名：コレクチム軟膏0.5％、製造販売元：日本たばこ産業）」を紹介します。本剤は、20年ぶりに登場した外用アトピー性皮膚炎治療薬で、世界初の外用JAK阻害薬です。免疫細胞および炎症細胞の活性化を抑制することで、皮膚の炎症とかゆみを改善することが期待されています。＜効能・効果＞本剤はアトピー性皮膚炎の適応で、2020年1月23日に承認され、2020年6月24日に発売予定です。＜用法・用量＞通常、成人には、1日2回、1回当たり最大5gまでの適量を患部に塗布します。なお、治療開始4週間以内に皮疹の改善が認められない場合は使用を中止します。症状が改善した場合には、継続投与の必要性について検討して、漫然とした長期使用を避ける必要があります。＜安全性＞軽症、中等症または重症のアトピー性皮膚炎患者352例を対象とした第III相長期試験（QBA4-2試験）において、副作用は69例（19.6％）に認められました。主な副作用は、適用部位毛包炎11例（3.1％）、適用部位ざ瘡10例（2.8％）、適用部位刺激感9例（2.6％）、適用部位紅斑7例（2.0％）でした。なお、重篤な副作用として、カポジ水痘様発疹が1例（0.3％）に認められています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、皮膚の炎症とかゆみを抑えることで、アトピー性皮膚炎を改善します。2.大人の人さし指の先端から第1関節まで出した量（1FTU＝約0.5g）で、手のひら2枚分くらいの面積に塗ることができます。塗った部分にティッシュが付く、または皮膚がテカテカする程度が適切な使用量の目安です。3.粘膜や皮膚の損傷、ただれている部位は避けて塗ってください。4.この薬を塗ったところに吹き出物ができるなど、気になる症状が現れた場合は、医師または薬剤師に相談してください。5.万が一、眼に入った場合はただちに水で洗い流してください。＜Shimo's eyes＞本剤は、アトピー性皮膚炎に適応を有する世界初の外用JAK阻害薬です。従来、アトピー性皮膚炎治療は、ステロイド外用薬やタクロリムス軟膏（免疫抑制薬）が中心となっています。しかし、ステロイド外用薬には皮膚萎縮、毛細血管拡張、ステロイドざ瘡などの副作用、タクロリムス軟膏には皮膚刺激性などの副作用や投与条件の制約などの課題があるため、長期的な使用ができないこともあります。本剤は、JAK/STAT経路の活性化を阻害することで、種々のサイトカイン刺激により誘発される免疫細胞および炎症細胞の活性化を抑制し、アトピー性皮膚炎を治療する薬剤です。国内臨床試験において、抗炎症作用および抗そう痒作用による皮疹改善作用が確認されています。副作用としては、刺激感や紅斑などが報告されていますが、皮膚萎縮および血管拡張は認められていません。適用部位刺激感は、投与初期（0～4週後）に発現する傾向があるので、とくに初回の服薬指導時は注意を忘れないようにしましょう。なお、現在は16歳以上の患者が適応であり、ステロイド外用薬を併用する場合には、患者の状態を踏まえて部位によって使い分けるなど慎重に判断する必要があります。外用のアトピー性皮膚炎治療薬として、新たな治療選択肢になりうると期待されますが、世界で初めてわが国で承認された薬剤ですので、今後の安全性情報には注意しておきましょう。参考1）PMDA　コレクチム軟膏0.5％

JCRファーマ社の急性移植片対宿主病（急性GvHD）治療薬・テムセルHS注の技術を提供したオーストラリア拠点のMesoblast社が開発している間葉系幹細胞（MSC）治療薬remestemcel-Lが、米国・ニューヨーク市の緊急事態を斟酌して新型コロナウイルス感染（COVID-19）患者に使用され、有望なことに急性呼吸窮迫症候群（ARDS）合併患者12例中10例（83％）が生存し続けました1）。肺に水が溜まって重度の酸素欠乏をもたらすARDSに陥ると人工呼吸器が必要ですが、12例中9例（75％）はおよそ10日（中央値）ほどで人工呼吸器を無事外すことができました。4月初め、米国FDAはCOVID-19によるARDS患者へのremestemcel-Lの試験実施や試験に参加できない患者に同剤を広く使うことを許可しています2）。その認可を受け、Mesoblast社はニューヨーク市での治療成績を参考にして準備を進め、中等～重度ARDSを患う人工呼吸器使用COVID-19患者を対象にしたプラセボ対照第II/III相試験を早速始めています3）。免疫調節作用があると考えられている多能性細胞・間葉系幹細胞（MSC）のCOVID-19患者への投与は中国でも試みられており、3月中旬にAging and Disease誌に掲載されたプラセボ対照試験では、重度COVID-19患者7例全員がMSC投与で回復したと報告されています4,5）。一方、プラセボ群の3例のうち1例は安定状態を維持したものの1例は死亡し、1例は急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に陥りました。ただし、悪化したそれら2例はMSC投与群の最高齢の患者よりおよそ10歳歳上でした。年齢とCOVID-19患者の死亡率はおそらく密接に関連することが知られており、年齢差が結果に影響したとするアイルランド大学Daniel O’Toole氏の指摘を、科学ニュースThe Scientistは紹介しています6）。65歳の重症COVID-19女性患者1例に臍帯MSCを投与した症例報告もあります7）。査読前論文登録サイトChinaXivに2月末に掲載されたその報告によると、女性の状態は改善しましたが、女性の臨床検査値の多くはMSC開始前に改善していて説得力に欠ける、とアラバマ大学のサイトカインストーム（cytokine storm）研究家のRandy Cron氏は言っています。ニューヨーク市でMesoblast社開発品が使われた患者数は以前のそれらの報告に比べて多く、有望そうですが、治療効果の確立には何はともあれ無作為化試験が必要です。Mesoblast社もそれは十分承知のようで、先月末に早速始まったプラセボ対照無作為化試験でremestemcel-LがARDS合併COVID-19患者の生存を延長するかどうかの白黒をきっちりつける（rigorously confirm）つもりです1）。試験は米国立衛生研究所（NIH）が助成するCardiothoracic Surgical Trials Network（CTSN）と協力して進められ、ARDS合併のCOVID-19患者最大300例が参加します。ARDSの引き金となるサイトカインストームを鎮めることを目指すMSCのCOVID-19試験は20以上もClinicalTrials.govに登録されており、remestemcel-LをはじめとするMSC治療がCOVID-19に有効かどうかはそう時を待たず判明しそうです。また、本連載第1回で紹介した、ARDS合併のCOVID-19患者へのt-PA投与試験は米国で予定通り患者組み入れがスタートしています8）。参考1）83% Survival in COVID-19 Patients with Moderate/Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Treated in New York with Mesoblast’s Cell Therapy Remestemcel-L / GlobeNewswire2）FDA CLEARS INVESTIGATIONAL NEW DRUG APPLICATION FOR MESOBLAST TO USE REMESTEMCEL-L IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME CAUSED BY COVID-193）Phase 2/3 Randomized Controlled Trial of Remestemcel-L in 300 Patients With COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome Begins Enrollment4）Leng Z ,et al. Aging Dis. 2020 Mar 9;11:216-228.5）Can cell therapies halt cytokine storm in severe COVID-19 patients? / Science6）Are Mesenchymal Stem Cells a Promising Treatment for COVID-19? / TheScientist7）Clinical remission of a critically ill COVID-19 patient treated by human umbilical cord. ChinaXiv. 2020-02-278）Old Drug, New Treatment? /Harvard Medical School

　小児期の有害な体験（adverse childhood experiences：ACE）は、メンタルヘルスの悪化を介して、老年期のうつ病リスクを上昇させると考えられるが、小児期の精神的苦痛と老年期のうつ病との関連は、直接検討されていなかった。東京医科歯科大学の森田 彩子氏らは、涌谷町に住む高齢者1,140人を対象とした横断調査データを用いて、小児期の自殺念慮と老年期のうつ病との関連を検討した。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2020年3月27日号の報告。　小児期の自殺念慮は、18歳までに自殺を真剣に考えたかを聞き取り調査した。老年期のうつ病は、老年性うつ病評価尺度日本語版（15項目）を用いて評価した。潜在的な交絡因子とメディエーターを調整するため、ポアソン回帰を用いた。主な結果は以下のとおり。・小児期の自殺念慮は、対象者の6.1％で報告された。・性別、年齢、個人属性、ACEで調整した後、小児期の自殺念慮と老年期のうつ病との間に正の相関が認められた（有病率：1.40、95％信頼区間[CI]：1.04～1.88）。・成人期の社会経済的地位や最近のストレス要因、健康状態で調整した後でも、老年期のうつ病有病率の増加は、有意なままであった（有病率：1.38、95％CI：1.02～1.88）。　著者らは「さらなるプロスペクティブ研究が必要とされる」としながらも「自殺念慮を有する子供たちにメンタルヘルスサービスを提供することは、蔓延している老年期のうつ病を潜在的に減少させるであろう」としている。