学会抄録締切前に良くある？ 風景指導医Aそろそろ〇〇学会の抄録締切だね。外来の慢性腎臓病患者さんに対する食事療法のデータも集まってきたし、何か演題出せないかな。専攻医Bデータ・セットはもうあるのですか？指導医Aうん、このUSBに途中までは入力してあるから、足りないところは補って統計解析してみてよ。専攻医Bところで、何について統計解析すれば良いのですか？指導医Aそうだなぁ。あまりよく考えてないけれど、“食事療法と患者予後”みたいな感じでどうかな。それで、どうにか有意差出してみてよ。よろしくね！専攻医Bわかりました、やってみます…（病棟業務で忙しいのに…泣）学会抄録締切直前になると、日本全国の病棟や医局でこのような風景がよくみられるのではないでしょうか。 この架空のシナリオに登場した指導医A先生の発言には、丸投げ感満載の若干パワハラ（アカハラ？）チックな面は置いておくとしても、キチンとした臨床研究を実践するうえで、いくつかの問題点があります。クリニカル・クエスチョンとリサーチ・クエスチョンクリニカル・クエスチョン（CQ）とは臨床現場で日々生じる「漠然とした臨床上の疑問」です。指導医A先生は「“食事療法と患者予後”みたいな感じ」と言っているので、“食事療法と患者予後”について何かCQを持っているのかもしれません。たとえば、「食事療法を遵守すると慢性腎臓病患者の腎予後は本当に改善するのだろうか」というような。リサーチ・クエスチョン（RQ）はこの「漠然とした臨床上の疑問」であるCQを「具体的で明確な研究課題」に落とし込んだものです。別の言い方をすれば、RQとは「臨床研究で明らかにしたい臨床上の疑問を、具体的かつ明確に示した短い文」です。典型的なRQは「ある疾患を有する患者にAという治療を行った場合と、行わなかった場合を比較して生命予後に違いがあるだろうか？」というような疑問文の形をとることが多いです。また、RQは以下の4つの要素によって構成されることが一般的です。Patients（対象）Exposure（曝露要因）もしくはIntervention（介入）Comparison（比較対照）Outcome（アウトカム）これらの4つの要素は頭文字を並べてPECOまたはPICOと呼ばれます。このPE(I)COは「漠然とした臨床上の疑問」であるCQを「具体的で明確な研究課題」であるRQに「流し込む」際の、代表的な「鋳型」になります。また、この「鋳型」は臨床研究立案だけでなく臨床研究論文を読み解く際にも有用なツールとなりますので、PE(I)COの要素を意識しながら論文を読んでいただくと良いと思います。臨床上の疑問の定式化：PE(I)CO 指導医A先生の「“食事療法と患者予後”みたいな感じ」のままでは箸にも棒にもかかりません。この発言を忖度して、前述のとおり推察して考えた仮のCQを「食事療法を遵守すると慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか」、としたとします。このCQをもとに、丸投げされてかわいそうな専攻医B先生の身になって、まずはざっくりとRQの典型的な「鋳型」であるPE(I)COへ「流し込む」ことを考えてみましょう。この手順を「臨床上の疑問の定式化」とも言います。CQ：食事療法を遵守すると慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか↓P：慢性腎臓病患者 E：食事療法の遵守C：食事療法の非遵守O：腎予後このように、ざっくりとしたRQ（PECO）を立てたあとは、PECOそれぞれの要素を具体的かつ明確なカタチに磨き上げる必要があります。次回は、RQをブラッシュアップする過程について解説します。1）福原俊一. 臨床研究の道標 第2版. 健康医療評価研究機構；2017.2）木原雅子ほか訳. 医学的研究のデザイン 第4版. メディカル・サイエンス・インターナショナル；2014.3）矢野 栄二ほか訳. ロスマンの疫学 第2版. 篠原出版新社；2013.4）中村 好一. 基礎から学ぶ楽しい疫学 第4版. 医学書院；2020.

新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の手の内はまだまだ出尽くしていないようで、またもや思ってもみない奥の手・鎮痛作用を米国アリゾナ大学のRajesh Khanna氏率いるチームが発見し、その仕組みを明らかにしました1,2）。すでに広く知られているようにSARS-CoV-2は手持ちのスパイクタンパク質とヒト細胞膜のACE2受容体の連結を介して感染を確立します。biorxivに最近掲載された2つの査読前報告3,4）でスパイクタンパク質は別の受容体・ニューロピリン1（NRP1）の細胞外領域b1b2にも結合し、その結合も細胞感染を助けていると示唆されました。NRP1のb1b2領域は生来のリガンド・VEGF-Aの結合領域でもあります。VEGF-AがNRP1に結合して生じる信号伝達は神経を過度に興奮させて、痛みを誘発します。アリゾナ大学チームの今回の研究の結果、SARS-CoV-2のスパイクタンパク質はそのVEGF-A信号伝達を遮断し、VEGF-Aによる痛みをすっかり解消することがラット実験で確認されました。がん治療を目的に開発されたb1b2領域遮断化合物EG002295）もスパイクタンパク質と同様の鎮痛作用があることも示され、さらに研究を進めれば、乱用が問題となっているオピオイドに代わるNRP1標的鎮痛薬を生み出せそうです。アリゾナ大学のチームは天然成分を起源とするNRP1標的鎮痛薬の設計にすでに取り組んでいます1）。米国疾病管理センター（CDC）の先月9月10日時点の情報では新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の40%は無症状で、発症前の元気な人が感染の半分（50%）を広めていると推定されています6）。SARS-CoV-2に感染しても具合いが悪くならず平気なことに今回判明したスパイクタンパク質の鎮痛作用がもしかすると寄与しているかもしれません1）。参考1）Pain relief caused by SARS-CoV-2 infection may help explain COVID-19 spread / Eurekalert2）Moutal A, et al. Pain. 2020 Oct 1. [Epub ahead of print]3）Neuropilin-1 facilitates SARS-CoV-2 cell entry and provides a possible pathway into the central nervous system. bioRxiv.（最新版；July 15, 2020）4）Neuropilin-1 is a host factor for SARS-CoV-2 infection. bioRxiv. June 05, 20205）Jarvis A, et al. J Med Chem. 2010 Mar 11;53:2215-26.6）COVID-19 Pandemic Planning Scenarios / CDC

　進行尿路上皮がんの1次治療として、ペムブロリズマブとプラチナ系化学療法薬の併用投与は、化学療法のみに比べ、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）の統計学的に有意な延長を示さなかったことが、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Virtual Congress 2020）で、米国・ミシガン大学のAjjai Alva氏から発表された。　このKEYNOTE-361試験は、オープンラベル第III相のグローバル試験であり、症例はペムブロリズマブ＋化学療法群（Pem＋CT群）、ペムブロリズマブ単独群（Pem群）、化学療法群（CT群）の3群に割り付けられた。・対象：局所進行または転移のある尿路上皮がん患者で、PS0～2、進行病変に対する全身療法が行われていない1,010例・試験群：［Pem＋CT群］ペムブロリズマブ200mgを3週ごと化学療法薬を最長6サイクルまで投与し、その後、維持治療としてペムブロリズマブ200mgを3週ごと最長29サイクル［Pem群］ペムブロリズマブ200mgを3週ごと最長35サイクル・対照群：CT群はゲムシタビン（1,000mg/m2）と、シスプラチン（70mg/m2）またはカルボプラチン（AUC5）を主治医が選択して投与した。化学療法薬は最長6サイクル・評価項目：［主要評価項目］盲検下中央判定によるPFSおよびOS［副次評価項目］盲検下中央判定による奏効率、病勢制御率、奏効期間、および安全性・統計学的設計：全集団（ITT）におけるPem＋CT群対CT群のPFSとOSの優越性を検証。優越性が示された場合、PD-L1陽性（CPS≧10）集団でのPem群対CT群のOSの非劣性、次にOS優越性を検証　主な結果は以下のとおり。・観察期間中央値は31.7ヵ月であった。・ITTにおける盲検下中央判定のPFS中央値は、Pem＋CT群で8.3ヵ月、CT群で7.1ヵ月、HR0.78（95％CI：0.65～0.93）、p＝0.0033であった。これは予め設定されたp値の閾値0.0019を達成できず、統計学的な有意差は示されなかった。・ITTでのOS中央値は、Pem＋CT群17.0ヵ月、CT群14.3ヵ月で、HR0.86（95％CI：0.72～1.02）、p＝0.0407であった。これも予め設定されたp値の閾値0.0142を達成できず、統計学的な有意差は示されなかった。12ヵ月OS率は61.8％と56.0％だった。・CPS≧10の集団を対象とした探索的解析でのOS中央値は、Pem群16.1ヵ月、CT群15.2ヵ月で、HR1.01（95％CI：0.77～1.32）であった。・抗PD-1/PD-L1抗体による後治療を受けた患者はそれぞれPem＋CT群6.6％、Pem群4.6％、CT群48.0％であった。・奏効率はPem＋CT群54.7％、Pem群30.3％、CT群44.9％であった。・奏効期間中央値はそれぞれ8.5ヵ月、28.2ヵ月、6.2ヵ月だった。・Grade3～5の有害事象は、Pem＋CT群87.4％、Pem群62.9％、CT群81.9％であった。有害事象による死亡はそれぞれ9.2％、8.6％、2.6％だった。有害事象による投薬中止は30.9％、15.9％、18.1％であった。

　スペイン・セビリア大学のJuan Vega-Escano氏らは、従業員の不眠症の改善または軽減に対する介入の影響を特定および評価するため、ランダム化臨床試験を通じたシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2020年9月2日号の報告。　PRISMAおよびMARSステートメントの推奨事項に従って、PubMed、Web of Science、CINHAL、PsycINFOのデータベースよりシステマティックに文献を検索した。アウトカムの尺度として、変量効果モデルと不眠症重症度指数を用い、メタ解析を実施した。バイアスリスクとエビデンスの質の評価には、コクラン共同計画ツールとGRADEシステムをそれぞれ用いた。　主な結果は以下のとおり。・システマティックレビューで22件の研究が抽出され、メタ解析には12件を用いた。・従業員のサンプル数は827例で、14の介入グループを作成した。・最も用いられていた介入は、認知行動療法であった。・平均間の推定差では、介入は不眠症状軽減に対する中程度の効果が認められ（MD：－2.08、95％CI：－2.68～－1.47）、不均一性の程度に有意な差は認められなかった（p＝0.64、I2＝0％）。・エビデンスの質とバイアスリスクは、中程度であった。　著者らは「職場における不眠症への介入は、従業員の健康を改善するのに効果的である。週間の睡眠時間の増加や入眠潜時の短縮は、睡眠の質を改善し、不眠症状を軽減させる可能性が示唆された。仕事面では、生産性向上、プレゼンティズムの改善、燃え尽き症候群の対策につながるであろう」としている。

　2型糖尿病患者の治療において、insulin icodecの週1回投与は、インスリン グラルギンU100の1日1回投与と同程度の血糖降下作用を発揮し、安全性プロファイルは同等で低血糖の頻度も低いことが、米国・Dallas Diabetes Research Center at Medical CityのJulio Rosenstock氏らが行った「NN1436-4383試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年9月22日号に掲載された。基礎インスリン注射の回数を減らすことで、2型糖尿病患者の治療の受容やアドヒアランスが改善される可能性があると考えられている。insulin icodecは、糖尿病治療のために開発が進められている週1回投与の基礎インスリンアナログ製剤で、最高濃度到達時間は16時間、半減期は約1週間とされる。週1回と1日1回を比較する実薬対照無作為化第II相試験　本研究は、insulin icodecの週1回投与と、インスリン グラルギンU100の1日1回投与の有効性と安全性を比較する26週間の二重盲検ダブルダミー実薬対照無作為化第II相試験である（Novo Nordiskの助成による）。　対象は、年齢18～75歳、長期のインスリン治療歴がなく、スクリーニングの180日以上前に2型糖尿病の診断を受け、DPP-4阻害薬投与の有無を問わず安定用量のメトホルミン毎日投与を受けており、糖化ヘモグロビン値が7.0～9.5％の患者であった。　被験者は、insulin icodecを70U/週で投与開始する群（icodec群）またはインスリン グラルギンU100を10U/日で投与開始する群（グラルギン群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。無作為割り付け後は、朝食前の患者の自己測定による血糖値70～108mg/dL（3.9～6.0mmol/L）を目標に、毎週、用量の調整が行われた。　主要エンドポイントは、糖化ヘモグロビン値のベースラインから26週までの変化とした。安全性エンドポイントは、低血糖エピソードやインスリン関連有害事象などであった。糖化ヘモグロビン値＜7％達成割合：72％ vs.68％　247例が登録され、icodec群に125例、グラルギン群には122例が割り付けられた。ベースラインの全体の平均年齢は59.6±8.9歳、男性が56.3％であった。平均糖尿病罹患期間は9.7±7.4年、平均BMIは31.3±4.6で、46.6％がDPP-4阻害薬の投与を受けていた。　糖化ヘモグロビン値のベースラインから26週までの推定平均変化率は、icodec群が－1.33ポイント、グラルギン群は－1.15ポイントで、icodec群は8.09±0.70％から6.69％へ、グラルギン群は7.96±0.65％から6.87％へと低下した。ベースラインからの変化の群間差は－0.18ポイントであった（95％信頼区間[CI]：－0.38～0.02、p＝0.08）。　26週の時点で糖化ヘモグロビン値＜7％を達成した患者の割合は、icodec群が72％、グラルギン群は68％であり（推定オッズ比：1.20、95％CI：0.98～2.13）、≦6.5％達成割合はそれぞれ49％および39％だった（1.47、0.85～2.52）。　患者の自己測定による血糖値は、9つの測定時点（朝食後、昼食後、夕食後、就寝時など）のすべてでicodec群がグラルギン群よりも低かった。また、icodec群では、9つの測定時点の平均自己測定血糖値のベースラインから26週までの低下が大きく、治療期間の最後の2週間における厳格な血糖値範囲（70～140mg/dL）内を維持する時間が長かった。空腹時血漿血糖値や体重の変化は両群間で差はなかった。　有害事象は、icodec群52.0％、グラルギン群50.8％で発現した。インスリン関連の主な有害事象の頻度に群間差はなく、過敏症（icodec群1例［0.8％］ vs.グラルギン群2例［1.6％］）や注射部位反応（5例［4.0％］ vs.3例［2.5％］）の頻度は低かった。ほとんどの有害事象は軽度で、試験薬関連と判定された重篤な有害事象は認められなかった。また、レベル2（血糖値＜54mg/dL）およびレベル3（重度の認知機能障害を伴う）の低血糖の発現率は両群ともに低く、icodec群は0.53件/人年、グラルギン群は0.46件/人年であった（推定率比：1.09、95％CI：0.45～2.65）。　著者は、「これらの知見は、週1回インスリン投与はインスリン管理を容易にし、臨床的有益性をもたらすとともに、年間インスリン注射回数の365回から52回への削減を示唆する」としている。

　2020年1～6月における日本の超過死亡は、過去3年に比べて少ないことが、厚生労働省研究班の推計で明らかになった。今年の上半期は、世界的に新型コロナウイルスの発生および感染拡大があり、超過死亡にかかわる重要なファクターと見られたが、推計値ではコロナ流行前を大きく下回った。2020年1～6月の日本の超過死亡は2つのアルゴリズムで例年を大きく下回る　本調査では、2020年1～6月、例年の死亡数を基に推定される死亡数（予測死亡数の点推定）およびその95％片側予測区間（上限）と、実際の死亡数（観測死亡数）との差のレンジを週別、都道府県別に推計。データ分析には、米国疾病予防管理センター（CDC）のFarringtonアルゴリズムおよび欧州死亡率モニターのEuroMOMOアルゴリズムの2つを使用している。　日本全国の超過死亡の積算は、Farringtonアルゴリズムで191～4,577人、EuroMOMOアルゴリズムでは319～7,467人だった。これを過去3年の同時期と比べると、Farringtonアルゴリズムで最大1万4,779～2万6,890人、EuroMOMOアルゴリズムでは最大1万7,316～2万862人となっており、いずれの分析方法でも2020年の超過死亡は例年を大きく下回っていた。　2020年1～6月に日本で最も多くの超過死亡が確認されたのは4月だった（Farringtonアルゴリズム：174～2,598人、EuroMOMOアルゴリズム：298～4,216人）。両アルゴリズムにおいて、期間中に予測死亡数の上限を超える観測死亡数を認める週が検出されたのは10都府県（栃木、群馬、埼玉、千葉、東京、富山、愛知、大阪、奈良、徳島）、いずれか一方で検出されたのは4県（茨城、静岡、香川、福岡）だった。　研究班は、今回観察された超過死亡は新型コロナウイルスを直接の原因とする死亡の総和ではなく、外出自粛等に伴う病院不受診や生活習慣の変化に伴う持病の悪化による死亡や、例年より減少している可能性があるとされる交通事故死など、新型コロナウイルスの感染拡大による間接的な影響も含まれていることに注意すべきとしている。その上で、「報告の遅れや、介入、社会人口学的・経済的状況が異なるため、必ずしも直接比較はできないが、日本のすべての死因を含む超過死亡は、おおよそ同時期の欧米における超過死亡よりも相対的に小さい（絶対数や対人口比）可能性がある」としている。

　COVID-19感染拡大の影響により延期されていた第28回日本乳癌学会学術総会が、10月9日（金）～31日（土）にWEB開催される。9月17日にプレスセミナーが開催され、総会会長を務める岩田 広治氏（愛知県がんセンター 副院長・乳腺科部長）、事務局長を務める澤木 正孝氏（同乳腺科医長）らが見どころについて紹介した。第28回日本乳癌学会学術総会開催スケジュール10月9日（金）～31日（土）　完全WEB開催（共催セミナーのほか、パネルディスカッションや教育講演のオンデマンド配信などが期間を通じて閲覧可能）10月9日（金）～18日（日）　LIVE配信10月13日（火）～15日（木）　厳選口演（LIVE）日本乳癌学会学術総会厳選口演の注目トピック　第28回日本乳癌学会学術総会の厳選口演では、応募総数1,938演題の中から採用された51題（2.6％）が発表される。それぞれLIVE配信後に、後日オンデマンド配信が行われる予定。澤木氏は、全13セッションの注目トピックについて解説した。ここでは、外科/薬物/放射線療法の各トピックを抜粋して紹介する。・厳選口演1：外科療法［10月13日（火）9:30～10:30］　全乳房切除から部分切除、腋窩郭清からセンチネルリンパ節生検へとさらなる手術縮小を目指した研究成果が発表予定。・厳選口演2：オンコプラスティックサージェリー・乳房再建［10月13日（火）11:00～11:45］　両側同時再建、部分再建、内視鏡手術での再建の工夫やNSMの新たな適応基準など。・厳選口演6：薬物療法1［10月14日（水）9:30～10:45］　進行乳がんに対するwPTX+BV導入療法後のホルモン維持療法の有用性（JBCRG BOOSTER試験）　転移再発乳癌におけるパクリタキセル+ベバシズマブ導入化学療法後のホルモン療法+カペシタビン併用維持療法　乳癌周術期化学療法時の脱毛軽減目的での頭皮冷却後の毛髪回復状況を調べた前向き研究結果・厳選口演7：薬物療法2［10月14日（水）11:00～12:00］　HER2陽性転移性乳癌におけるT-DM1治療直後の薬物療法の有効性：KBCSG-TR1917観察研究　転移性HER2陽性乳癌に対するT-DM1後の治療の臨床効果に関する多施設共同コホート研究（WJOG12519B）　HER2陽性進行乳癌患者を対象としたDS-8201のfirst-in-human第1相試験及び第2相試験（DESTINY-Breast01）における併合解析及び日本人サブセット解析・厳選口演8：薬物療法3［10月14日（水）13:00～13:45］　ホルモン受容体陽性乳癌の術後内分泌療法におけるS-1の併用効果（POTENT試験）　Pembrolizumab+Chemotherapy vs Chemotherapy in Metastatic TNBC：KEYNOTE-355 Japanese Subgroup Data　NTRK fusion陽性乳がんにおけるエヌトレクチニブ:3つの国際共同第1/2相試験の統合解析・厳選口演13：放射線療法［10月15日（木）14:15～15:30］　本邦乳癌患者に対する小線源を用いた乳房部分照射における観察期間中央値5年の治療成績と再発形式の特徴　早期乳癌に対する乳房温存手術+術中放射線部分照射:10年の結果　早期乳癌に対する炭素イオン線治療の臨床試験の経過乳癌学会で今年のESMOでの発表を徹底議論　第28回日本乳癌学会学術総会では10月12日（月）16:00～18:00に、9月に開催された欧州臨床腫瘍学会（ESMO Virtual Congress 2020）での乳がん領域の注目トピックについて議論する緊急特別企画がLIVE配信される（後日オンデマンド配信予定）。・セッション1　1）Impassion 131：TN 1st line, PD-L1+でAtezo+Nab paclitaxelのfinal OS　2）Impassion 130：TN 1st lineでAtezo+weekly Pがnegative data　3）ASCENT study：TN late lineで、Satizumab govitecan（SG）のP3 dataの発表・セッション2　4）Impassion 031：TN neoadjuvantで、Atezoを加えて、pCRが有意にアップ　5）PALLAS study：Palboのadjuvant study negative data　6）MONARCH E study：Abemaのadjuvant positive data乳癌学会学術総会はWEB上で“直接議論できる場”複数　本来、乳癌学会学術総会はAichi Sky Expoにおいて7月に開催予定であった。医師だけでなく、患者さんも含め全員で最新情報を共有・議論したいという意図から、通常のようにいくつもの会場を設けず、「2つのメイン会場を中心に、できるだけ仕切りを設けず、広い場所のいたるところで人が集まり議論をするというイメージで計画していた」と岩田氏。完全WEB開催となったが、その利点を生かして、演者や海外の先生方と直接議論・交流ができるような場がいくつか設けられている。・Meet the Expert［10月14日（水）、15日（木）8:00～9:00、16:00～17:00］　7名の先生と学会参加者が少人数で直接交流できる。※9月23日より若干名の追加登録開始。締切の可能性あり。・ポスターツアー［10月14日（水）、15日（木）9:00～11:00］　68名の先生が“ツアーコンダクター”となり、各6演題を厳選し、参加者とともにポスターの閲覧・演者との議論を行う初の企画。※9月23日より若干名の追加登録開始。締切の可能性あり。・オフ会（ZOOMで飲み会）［10月12日（月）～15日（木）20:30～22:00］　岩田会長は毎日参加予定。MC数名は毎日交代で行われる。第28回日本乳癌学会学術総会

＜先週の動き＞1.公立病院事業934億円の赤字、前年度からさらに増加／総務省2.医師の労働時間短縮、派遣医師の引き上げ防止など対策案が進む3.新型コロナワクチン接種、全国民に努力義務で無料実施へ4.2021年度予算編成、新型コロナ対策を含めた効率的な予算配分へ5.上手な医療のかかり方アワード、今年も開催／厚労省1.公立病院事業934億円の赤字、前年度からさらに増加／総務省総務省は、9月30日に発表した2019年度の地方公営企業決算の概要の中で、公立病院事業の赤字が934億円に上ることを明らかにした。地方公営企業など全体の総収支は7,472億円の黒字で、前年（2018年）度に比べ5,107億円（40.6％）減少しているものの、引き続き黒字であった。病院事業は、地方公営企業など全体の決算規模では5兆8,450億円と3割以上の規模を占めているが、赤字額は前年度840億円から934億円と増加が見られ、さらに累積欠損金の金額では1兆9,907億円と、過去5年にわたって増加していることが明らかとなり、経営の健全化が求められている。（参考）令和元年度地方公営企業決算の概要（総務省）2.医師の労働時間短縮、派遣医師の引き上げ防止など対策案が進む厚生労働省は、9月30日に開催された「医師の働き方改革の推進に関する検討会」において、医師の労働時間短縮などに関する大臣指針を策定した。2035年度末を目途に（B）水準（年間1,860時間）を解消するために、「すべての（B）水準対象医師が到達することを目指すべき時間外労働（休日労働を含む）の上限時間数の目標値」を3年ごとに設定して、医師の時間外労働短縮に取り組むことが提案され、了承された。また医師の副業・兼業問題では、大学病院・地域医療支援病院について、地域医療提供体制の確保の観点から、大学医局からの要請で医師を派遣するなど、派遣元が（A）水準を適用した場合、時間外・休日労働時間を（B）水準まで可能とすることで、派遣医師の引き上げを防止する方向性が了承された。今後、関連する法改正を行い、告示される見込み。（参考）副業・兼業を行う医師に関する地域医療総合確保暫定特例水準の適用について（厚労省）医師の労働時間短縮等に関する大臣指針について（同）第9回医師の働き方改革の推進に関する検討会 資料（同）3.新型コロナワクチン接種、全国民に努力義務で無料実施へ厚労省は2日に開催された「厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会」において、新型コロナウイルスワクチンについて、接種を原則として努力義務とし、全国民を対象に無料で実施する方針を決めた。すでに9月8日の閣議決定にて、ワクチン購入の費用は国費で賄うことが承認されており、米ファイザーや英アストラゼネカとの間でワクチン供給について合意している。今月下旬に招集予定の臨時国会において、関連法案を提出し法案成立後、承認後の接種実施体制構築に取り組む。（参考）第17回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会　資料（厚労省）4.2021年度予算編成、新型コロナ対策を含めた効率的な予算配分へ財務大臣の諮問機関「財政制度等審議会・財政制度分科会」が1日に開催され、2021年度政府予算の編成を開始した。9月30日に締め切られた国の来年度予算案の概算要求では、新型コロナ対策のため、各省庁からは予算額が不明のまま項目のみの事項要求が相次いだことを考慮し、より効率的な予算配分に取り組む方針を明らかにした。また麻生 太郎財務相は、現役世代が減少して高齢者が増えても、社会保障制度を借金なしに維持できるように見直す必要性を指摘した。（参考）財政制度分科会（令和2年10月1日開催）資料一覧（財務省）5.上手な医療のかかり方アワード、今年も開催／厚労省厚労省は、2019年度から医師・医療従事者の負担軽減や突然の病気や怪我への対応などを目的に、「上手な医療のかかり方プロジェクト」を推進・啓発している。今年も「いのちをまもり、医療をまもる」有用な取り組みを表彰し、全国で共有するために『第2回 上手な医療のかかり方アワード』を開催することとなった。去年はブラザー工業のような企業や健康保険組合のほか、飯塚病院や横須賀市立うわまち病院などが行った地域住民に対する取り組みが表彰されている。第2回アワードの応募は今年の11月30日（金）まで。（参考）第2回「上手な医療のかかり方アワード」開催（厚労省）上手な医療のかかり方.jp

　肥満外科手術bariatric surgeryが肥満合併2型糖尿病患者の糖代謝異常を大幅に改善することが明らかとなっている。肥満外科手術の術式には、本試験で用いられた胃バイパス術（Roux-en-Y gastric bypass surgery）、スリーブ状胃切除術（sleeve gastrectomy）が代表的であるが、わが国で保険適用となっているのは後者のみであり、主としてこちらの術式が用いられている。これまでの報告で、腸管の連続性intestinal continuityを解除する胃バイパス術が他の術式に比べて糖代謝異常改善効果が高いことが示唆されていたが、統計解析上交絡因子が十分に調整されていないとの批判があり疑問が持たれていた。本試験はその点を明らかにするため、胃バイパス術群と食事療法群との2群において、体重減少の程度（約18％）をマッチさせたうえで、前後における種々の糖代謝パラメータを詳細に比較検討した非ランダム化前向きコホート試験である。　試験に組み込まれたのは体重120kg、BMI 42kg/m2の著明な肥満合併2型糖尿病患者である。そもそもこのような患者において食事療法のみで20％近い体重減少が可能であるのか筆者には疑問であった。論文の方法には、「食事療法についての週1回の教育セッションを実施し、すべての食事はliquid shakes and prepackaged entreesで試験期間中提供された」と記載されていた。これでは摂取カロリーが不明であるが、Supplementを見ると、提供されたのは毎食OPTIFAST HP Shake Mix（160kcal）およびprepackaged entrees （200kcal）であり、1日1,080kcalであった。食事療法群が目標体重を達成したのは平均23週後であった。　主要評価項目は肝インスリン感受性の変化とされた。体重減少の前後で、オクトレオチド併用高インスリン正常血糖クランプ法を用いた詳細な肝、骨格筋でのインスリン感受性評価ならびに膵β細胞機能が評価された。結果は、体重減少量をマッチさせた両群において、評価したすべての項目に有意差を認めなかった。胃バイパス術における、体重減少とは独立した糖代謝改善メカニズムとして、これまで血漿分枝鎖アミノ酸濃度の減少、血中胆汁酸の上昇、腸内細菌叢の変化が提唱されている。本試験においてもこれらの3項目はすべて既報と同様の変化を示したが、両群での糖代謝改善の程度に差は認めなかった。以上から著者らは、胃バイパス術による糖代謝改善効果はほとんどすべて体重減少によるものであると結論している。　筆者の外来でもbariatric surgeryを受けた患者さんが増えてきている。ほとんどは著明な体重減少と2型糖尿病の改善を認めており、その威力を実感している。しかしこれまでにも指摘されていることであるが、手術を受けるまでには厳格な食事療法および心理的サポートが必須であり、手術にたどり着けない患者さんも少なくない。本試験で示された、BMI 42kg/m2の患者さんでも、摂取カロリーを制限することで体重が20％近く減量可能であった結果を肝に銘じておきたい。

手術ではじめての経験「ヘル、アン！　明日、あんたが入る手術の患者、検査陽性だったよ!!」と突然ナースステーションで声をかけられました。「え！　コロナ？」と聞き返したら、「違う。H I V」とのことでした。「な～んだ、ビックリしたなー」と一瞬思ったのですが…。いやいや、そういえばHIV陽性の患者のオペって人生で初めてだわ。俺。翌日、術前のカンファレンスではグローブを二重にすることだけ伝えられ、何事もなく手術へと向かいました。ドイツでは日本よりHIV陽性者の頻度は多く、必要以上に大騒ぎしている印象はありませんでした。手術はかなりややこしいバイパス手術で、チームで最も手術がうまい、キューバ人のDr.ギネスタが行うことになりました。Dr.ギネスタは、定年を過ぎても非常勤で働いているお爺ちゃん先生です。手術がメチャクチャ上手なので、用心棒みたいな感じで病院に残ってもらっているそうです。当院の上級医達も、みんなDr.ギネスタに鍛えられたそうです。豪快なDr.ギネスタの手術手技日本ではあまり見かけないのですが、当院では術中に手術室の隅っこで暇なナースが集まって、ゲラゲラ笑い話をしていることが（しょっちゅう）あります。雑音を極端に嫌うドクターもいますが、Dr.ギネスタは手術の手を止めてナースの話に乗っかったりします。バイパス手術中に冠動脈に針を入れ、まだ針を抜いていない状態で横を向いてゲラゲラ笑い話をする姿に、初めは面食らいました。Dr.ギネスタは、これまでに10,000例以上の執刀をしてきた経験から、少々の出血を物ともせずに手術を進めていきます。豪快と言うか、スピード重視の荒い手術をされます。そのため、術中に血液が飛び散ることも珍しくなく、手術直前にはちょっと不安な気持ちになりました。手洗いして、ガウンを着ているときに、ナースに「Dr.ギネスタのオペだし、ちょっと心配だよね」って話を振ると、「大丈夫、Dr.ギネスタだから安心していいよ」と返ってきました。Dr.ギネスタの手術の神髄Dr.ギネスタはいつも通り鼻歌まじりにオペ室に入ってきて、「手袋は二重にしろよー」とナース達に声をかけていました。手術が始まると、Dr.ギネスタは「今日はいつもと手順を変えるから、俺の指示を聞いてから動いてくれ」と言ってきました。手術中は助手の私やナースに対し、細かく詳しく指示を出し、いつもよりもゆっくり（それでも周りの医師達より早いのですが）手術は進行しました。下を向いてる色黒の人がDr.ギネスタです。シャイな人なので、カメラを向けたら「外から撮れ」と怒られました。相変わらずナースのお喋りに反応してゲラゲラ笑っていましたが、手術が終わって振り返ってみると、血液はどこにも飛び散ってはおらず、それどころか手袋を見ても、指先にしか血液がついていない！　それもDr.ギネスタ本人にも、助手の私にも!!「ほらね」とウインクしながら部屋を出て行くナースを見送りながら、軽くため息が出ました。「ああ、かっこいいな～」到底、計り知れないDr.ギネスタの実力ですが、確実なことは「病院中のスタッフが彼の技術を信頼している」と言うことです。出世は望むわけでもなく、ただただ手術の腕を磨いてきた老外科医。Dr.ギネスタは、今日も鼻歌歌いながら手術室に向かいます。

解説「G004 点滴注射の手技料」では、下記の3つに分かれています。（1）6歳未満の乳幼児に対する1日の注射薬剤総量が100mL以上の場合に「1」（2）6歳以上で1日の注射薬剤総量が500mL以上の場合に「2」（3）注射薬剤総量が6歳未満で100mL未満または6歳以上で500mL未満の場合には「3」以上のように、それぞれに応じた区分を算定します。この場合、同日に静脈内注射を行っている場合は、注射薬剤に含めて総量を計算します。事例は、6歳以上の患者（40歳）であって、実日数が2日あり、同日再診が2回ありますので計4回受診されています。注射薬剤に目を向けると、250mLを3本、200mLを1本算定されています。静脈内注射はありませんでした。どのように組み合わせても1日当たり注射薬剤総量は、500mL以上が1回、500mL未満が1回です。500mLに満たない場合は、点滴注射区分「3」の算定が妥当となるため、点滴注射手技料2（1日分の注射料が500mL以上の場合）1回分が、同手技料3（入院中の患者以外の患者に限る）に査定となったものです。レセプトコンピュータでは、修正入力を行った場合に、注射薬剤総量と一致しない手技料区分が入力できてしまいます。とくに、事例のように、1日2回以上の点滴を行う場合や、同日に造影剤点滴注入などが行われている場合に、誤った手技料を入力してしまう場合がありますので注意が必要です。

　適切な治療には、確度の高い情報が得られる検査の実施が重要である。今回、それらが治療の成否の鍵を握ることを再認識する試験結果が示された。イタリア・モリーゼ大学のFabio Perrotta氏らは、一般的に進行がん患者で行われる細胞検体の採取について、超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）で採取した検体が、非小細胞肺がん（NSCLC）におけるPD-L1検査に適しているかを評価する大規模な多施設共同研究を行った。その結果、EBUS-TBNAはPD-L1検査に適した検体を提供することが示され、進行N期と脳転移はPD-L1高発現と関連することも示されたという。抗PD-1/PD-L1抗体治療を行うに当たっては、がん細胞におけるPD-L1の発現が、患者を選択するための臨床的に重要なバイオマーカーになる。NSCLC患者を対象とした免疫療法の臨床試験では、PD-L1検査の組織学的エビデンスが必要とされており、そうした背景を踏まえて本検討は行われた。Chest誌2020年9月号掲載の報告。　研究グループは2015年1月～2016年12月に、英国の6施設および米国の1施設におけるNSCLCの連続症例から採取した577検体について分析した。　PD-L1検査におけるEBUS-TBNA検体採取の適切性を他の検体採取法と比較するとともに、研究集団における臨床病理学的特徴とPD-L1発現との関連を調べた。　主な結果は以下のとおり。・EBUS-TBNA群（189検体）では、PD-L1検査が成功した患者の割合は94.7％であった。・他の組織採取法の検体と比較し、EBUS-TBNAで採取した検体の適切性に重大な差はなかった。・高齢患者では、PD-L1検査の不成功率が高かった（OR：1.06、p＝0.008）。・多変量解析の結果、進行N期（p＝0.048）および脳転移の存在（p＜0.001）は、PD-L1高発現と関連していた。

　プラチナ系抗がん剤と免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の治療歴を有する転移のある尿路上皮がんに対する新規抗体薬物複合体Sacituzumab Govitecan（SG）の有用性は、昨年のESMO2019で中間解析結果が発表されている（35例での奏効率は29％）。今回の欧州臨床腫瘍学会（ESMO Virtual Congress 2020）では、その最終解析結果が、フランス・Institut de Cancerologie Gustave RoussyのYohann Loriot氏より報告された。　このSGは、多くの固形腫瘍の細胞表面に発現するタンパクTrop-2を標的としており、ヒト化抗Trop-2モノクローナル抗体とイリノテカン系抗がん剤の抗体薬物複合体（ADC）である。TROPHY-U-01試験は、複数のコホートからなるオープンラベルの第II相試験であり、今回はそのコホート1集団の発表である。・対象：プラチナ系抗がん剤とICI既治療（治療ライン数は問わず）の転移のある尿路上皮がん（mUC）患者、PSは0～1・試験群：SG 10mg/kgをday1、8、3週ごと［主要評価項目］中央判定による奏効率（ORR）［副次評価項目］無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、奏効期間（DOR）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・今回の最終解析の対象は、113例（ITT）。年齢中央値は66歳で75歳以上は23％、内臓転移有りは62％（肝転移は28％）だった。・前治療ライン数の中央値は3.0だった。・データカットオフ2020年5月、追跡期間中央値6.3ヵ月の時点で、治療継続症例は16例（14％）だった。・ORRは27％で、CR 5％、PR 22％であった。これは、試験設計時の統計学的なORR閾値12％を上回っていた。・DOR中央値は5.9ヵ月であった。・PFS中央値は5.4ヵ月、OS中央値は10.5ヵ月であった。・主な治療関連有害事象（TRAE）は、下痢：65％（Grade3は9％、4は1％）悪心：58％（同4％、0％）、好中球減少症：46％（同22％、12％）、倦怠感：50％（同4％、0％）、脱毛：47％（同0％、0％）、発熱性好中球減少症：10％（同7％、3％）などであった。・TRAEによる治療中止は6％で、原因は好中球減少症などであった。治療関連死は発熱性好中球減少による敗血症の1例だった。　SGは、米国FDAによりmUCにおけるファストトラック指定を受けており、トリプルネガティブ乳がんでは迅速承認を取得している。現在、mUCを対象とした第III相試験TROPiCS-04（NCT04527991）が進行中である。

　北海道大学大学院医学研究院の豊嶋 崇徳教授ら研究グループは、9月29日の記者会見で、新型コロナウイルスのPCR検査について、約2,000例の症例で唾液と鼻咽頭スワブの診断精度を比較した結果、いずれも感度は約90％、特異度は両者とも99.9％だったと発表した。PCR検査を巡っては、唾液による検査が簡便かつ医療従事者の感染リスク防止の観点で有用と考えらえるが、感度は未知数であり、鼻咽頭スワブでも70％程度と見られていた。今回の結果は、従来の見立てを大きく上回り、PCR検査の信頼性を裏付ける形となった。研究をまとめた論文は、Clinical Infectious Diseases誌2020年9月25日号に掲載された。　本研究では、国際便での空港検疫および保健所での濃厚接触者で、無症状の1,924例について、唾液および鼻咽頭スワブを採取し、PCR検査を実施した。その結果、陽性例が唾液で48例、鼻咽頭スワブで46例確認され、感度は唾液で92％（95％信頼区間［CI］：83～97％）、鼻咽頭スワブで86％（95％CI:77～93％）、特異度は両者共に99．9％超であった。また、陽性例のウイルス量は両者で同等に検出されたという。　研究グループは、従来不明瞭であったPCR検査の精度が、唾液と鼻咽頭スワブいずれも高い信頼性に基づくものであることが本結果により実証されたと同時に、鼻咽頭スワブの採取よりも安全かつ簡便で、採取者の感染リスクや被採取者の不快感も少ない自己唾液採取が、スクリーニング検査の標準法として推奨できると結論付けている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）により入院が必要となる統合失調症患者の特徴やアウトカムに関する情報は限られている。フランス・エクス＝マルセイユ大学のG. Fond氏らは、COVID-19に罹患した統合失調症患者の臨床的特徴およびアウトカムを明らかにするため、統合失調症でない感染者との比較検討を行った。L'Encephale誌オンライン版2020年7月30日号の報告。　本検討は、南フランス・マルセイユの4つの公的支援急性期医療病院に入院したCOVID-19患者の症例対照研究として実施した。入院を必要とするCOVID-19患者は、鼻咽頭サンプルのPCR検査および/または胸部CTの陽性結果で確認した。主要アウトカムは院内死亡率とし、副次的アウトカムはICU入室とした。　主な結果は以下のとおり。・対象感染者数は、1,092例であった。・院内死亡率は、全体で9.0％であった。・COVID-19に罹患した統合失調症患者は、統合失調症でない感染者と比較し、死亡率が高かった（26.7％ vs.8.7％、p＝0.039）。このことは、年齢、性別、喫煙状況、肥満、合併症で調整した後の多変量解析でも確認された（調整オッズ比：4.36、95％CI：1.09～17.44、p＝0.038）。・COVID-19に罹患した統合失調症患者は、統合失調症でない感染者と比較し、ICU入室率が低かった。・COVID-19に罹患した統合失調症患者の63.6％は、施設に入所しており、死亡した患者は、すべて施設に入所していた。また、これらの患者は、がんや呼吸器疾患の合併症を有する割合が高かった。　著者らは「COVID-19に罹患した患者の中で、統合失調症患者の適切な評価がなされていない可能性が示唆された。統合失調症患者では、COVID-19による死亡リスクが高く、身体合併症などの有無を確認する必要がある」としている。

　2020年10月2日、日本イーライリリーは、「低血糖時の救急処置」を効能・効果として、低血糖時救急治療剤「バクスミー点鼻粉末剤3mg」（一般名：グルカゴン）を発売したと発表した。本剤はグルカゴン点鼻粉末剤で、注射剤以外の低血糖治療剤として初の製剤。室温（1～30℃）で持ち運びができる1回使い切りの製剤で、看護者（家族等）が投与することにより重症低血糖の救急処置を行うことができる。また、鼻粘膜から吸収されるため、重症低血糖に陥り意識を失っている患者に対しても使用可能である。薬剤は噴霧器に充填されており、点鼻容器の先端を鼻に入れ、注入ボタンを押すことで緊急時に迅速かつ簡便に投与できる。　本剤の迅速性および確実性については、糖尿病患者の介護者20例（1型糖尿病患者および2型糖尿病患者の2親等以内の同居家族各10例）を対象とした国内単一施設非盲検部分的クロスオーバー模擬投与試験で検証されている。本剤の経鼻投与およびグルカゴン注射剤1mg筋肉内投与、双方の使用方法の説明を受けた看護者（家族等）がマネキンへの模擬投与を行い、その成功率を確認したところ、本剤を模擬投与した89.5%が全量投与に成功した。模擬投与完了までの平均時間は24秒だった。 製品概要製品名：バクスミー点鼻粉末剤3mg一般名：グルカゴン効能・効果：低血糖時の救急処置用法・用量：通常、グルカゴンとして1回3mgを鼻腔内に投与する製造発売承認日：2020年3月25日発売日：2020年10月2日薬価：8,368.60円（3mg1瓶）

　臨床意思決定支援システムを利用した介入の大半は、推奨されるケアプロセスを受ける患者の割合を小～中程度改善することが、それらを報告した研究で見いだされた臨床エンドポイントの小さな変化によって確認された。また、ごく一部の試験では、推奨されたケアの提供が大幅に増加していたが、改善に関して説得力のある予測因子は確定できなかった。カナダ・トロント大学のJanice L. Kwan氏らが、臨床意思決定支援システムによって得られた改善効果と、多様な臨床設定と介入ターゲットにわたるプール効果の不均一性を調べるために行ったシステマティックレビューとメタ解析の結果を報告した。電子健康記録に組み込まれている臨床意思決定支援システムは、推奨されるケアプロセスを提供するように臨床医を促すが、こうした臨床意思決定支援システムのケア改善の可能性に対する期待にもかかわらず、2010年に行われたシステマティックレビューでは、ケアが改善した患者の割合は5％未満とわずかであった。BMJ誌2020年9月17日号掲載の報告。臨床意思決定支援システムの特徴と試験特性による不均一性を分析　今回のシステマティクレビューとメタ解析は、2019年8月時点でMedlineを検索して行われた。　試験選択の適格基準は、臨床意思決定支援システムが推奨するケアを受けた患者のうち、確かな改善をみた例が何割あったかを報告した無作為化または準無作為化比較試験とした。試験内のクラスタリングを明らかにするために多層メタ解析モデルを活用し、メタ回帰分析を用いて、臨床意思決定支援システムの特徴と、効果量の不均一性を低下した試験特性を定量評価した。報告がある場合に臨床エンドポイントも評価した。改善効果は小～中程度、不均一性の改善は見通せず　108論文（無作為化試験94件、準無作為化試験14件）において、122試験が報告されており、120万3,053例の患者と1万790例の医療提供者から分析可能なデータが得られた。　臨床意思決定支援システムの利用で、希望どおりのケアが受けられた患者の割合は5.8％（95％信頼区間[CI]：4.0～7.6％）増加していた。　プール効果は明らかな不均一性（I2＝76％）を示し、改善が報告されていた上位4分の1における改善患者の割合は、10～62％の範囲にわたっていた。　臨床エンドポイントが報告されていた30試験において、臨床意思決定支援システム利用による、ガイドラインに基づく目標値（血圧や脂質管理など）を達成した患者の割合の増加は、中央値0.3％（四分位範囲：－0.7～1.9）であった。　2つの研究特性（低い順守度、小児科）では、有意に大きな効果が認められたが、これら共変量を多変数メタ回帰に含めても不均一性は低下しなかった。

　3つの遺伝子（BRCA1、BRCA2、ATM）のうち1つ以上に変異のある転移のある去勢抵抗性前立腺がん男性において、PARP阻害薬オラパリブは、エンザルタミドまたはアビラテロン＋prednisoneに比べ全生存（OS）期間を有意に延長し、2回目の病勢進行（PD）までの期間も長いことが、米国・ノースウェスタン大学のMaha Hussain氏らが実施した「PROfound試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年9月20日号に掲載された。本試験の主解析では、オラパリブは主要評価項目である無増悪生存（PFS）期間を有意に延長し、進行および死亡のリスクを66％低減したと報告されている（ハザード比[HR]：0.34、95％信頼区間[CI]：0.25～0.47、p＜0.001）。この時点では、主な副次評価項目の1つであるOSのデータは不十分であり、フォローアップが継続されていた。2つのコホートのOSの結果を報告　本研究は、非盲検無作為化第III相試験（AstraZenecaとMerck Sharp & Dohmeの助成による）で、対象は、エンザルタミドまたはアビラテロン＋prednisoneによる治療中に病勢が進行した転移のある去勢抵抗性前立腺がんの男性で、事前に規定された15の遺伝子のうち1つ以上に変異がみられる患者387例であった。これらの患者は、BRCA1、BRCA2、ATMの3つの遺伝子のうち1つ以上に変異のある患者245例（コホートA）と、その他の12遺伝子の1つ以上に変異を有する患者142例（コホートB）に分けられた。　被験者は、オラパリブ（300mg、1日2回）の投与を受ける群（256例）または担当医選択薬（エンザルタミド［160mg、1日1回］またはアビラテロン［1,000mg、1日1回］＋prednisone［5mg、1日2回］）の投与を受ける群（131例、対照群）に、2対1の割合で無作為に割り付けられた。一定の基準を満たし、画像検査で病勢の進行が認められた対照群の患者は、オラパリブへのクロスオーバーが許容された。　主要評価項目と他の主な副次評価項目はすでに報告済みで、今回はOSの結果が示された。66％がクロスオーバーしたが、コホートAでOSが有意に延長　対照群の66％（86/131例）がオラパリブにクロスオーバーした。　コホートAのOS期間中央値は、オラパリブ群が19.1ヵ月と、対照群の14.7ヵ月に比べ有意に延長した（HR：0.69、95％CI：0.50～0.97、p＝0.02）。クロスオーバーで補正後のOS期間のHRは、0.42（95％CI：0.19～0.91）であった。　また、コホートBのOS期間中央値は、オラパリブ群が14.1ヵ月、対照群は11.5ヵ月であり、両群間に有意な差はなかった（HR：0.96、95％CI：0.63～1.49）。クロスオーバー補正後OS期間のHRは0.83（95％CI：0.11～5.98）だった。　コホートAとBを合わせた全体で、64％（248/387例）が死亡し、OS期間中央値はオラパリブ群が17.3ヵ月、対照群は14.0ヵ月であった（HR：0.79、95％CI：0.61～1.03）。クロスオーバー補正後OS期間のHRは0.55（95％CI：0.29～1.06）。　コホートAのサブグループ解析では、タキサン系薬剤による治療歴のある患者は、オラパリブ群でOSが良好であり（HR：0.56、95％CI：0.38～0.84）、治療歴のない患者では差がなかった（1.03、0.57～1.92）。探索的解析では、BRCA1のみの変異を有する患者のOSのHRは0.42（95％CI：0.12～1.53）で、BRCA2変異のみの患者は0.59（037～0.95）であり、BRCA以外の遺伝子変異の患者は0.95（0.68～1.34）だった。　コホートAにおける担当医判定による2回目のPDまたは死亡までの期間は、オラパリブ群が15.5ヵ月と、対照群の10.6ヵ月よりも長く（HR：0.64、95％CI：0.45～0.93）、コホートBではそれぞれ9.9ヵ月および7.9ヵ月と差がなかったが（0.77、0.50～1.21）、全体では13.4ヵ月および9.7ヵ月であり、オラパリブ群で延長した（0.68、0.51～0.90）。　主解析のフォローアップ期間と比較して、その後の長期のフォローアップ期間に、新たな安全性シグナル（safety signal）は観察されなかった。オラパリブ群とオラパリブへクロスオーバーした患者で頻度の高い治療関連有害事象は、貧血（39％）、悪心（36％）、疲労/無力症（32％）であり、オラパリブによる貧血で治療を中止した患者は7％、好中球減少、血小板減少、悪心、嘔吐、疲労/無力症で治療中止となった患者はそれぞれ1％だった。オラパリブ群で10例（4％）、対照群で6例（5％）、オラパリブへのクロスオーバー群で3例（4％）が有害事象によって死亡し、このうち2例（オラパリブ群と対照群で1例ずつ）が治療関連死と判定された。　著者は、「これらの知見は、同じ患者集団で、オラパリブ群は対照群に比べ画像検査に基づくPFS期間が有意に延長したとの主解析の結果を支持するものである」としている。

　ホルモン受容体陽性/HER2陰性（HR+/HER2-）、内分泌療法感受性の閉経後進行乳がん患者に対する一次治療として、CDK4/6阻害薬パルボシクリブとフルベストラントの併用療法が、フルベストラント単剤療法と比較し無増悪生存期間（PFS）を有意に延長した。スペイン・Hospital del MarのJoan Albanell氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO Virtual Congress 2020）で第II相FLIPPER試験の早期解析結果を発表した。　第III相PALOMA-3試験において、内分泌療法抵抗性の患者に対するパルボシクリブ併用療法の有効性が示され、標準治療となっている。FLIPPER試験は、de novo症例または5年以上の術後内分泌療法を完了してから＞12ヵ月後に再発した閉経後HR+/HER2-進行乳がん患者を対象とした、国際多施設共同無作為化二重盲検並行群間比較試験。・対象：de novo症例または5年以上の術後内分泌療法を完了してから＞12ヵ月後に再発した、HR+/HER2-乳がん患者（閉経後女性、再発後の治療歴なし、ECOG PS≦2）・試験群：以下の2群に1対1の割合で無作為に割り付けパルボシクリブ併用群：28日を1サイクルとし、パルボシクリブ（125mgを3週投与、1週休薬）＋フルベストラント（500mgを1サイクル目のみ1日目と15日目、以降1サイクル毎1回投与）　94例プラセボ群：28日を1サイクルとし、プラセボ＋フルベストラント（500mgを1サイクル目のみ1日目と15日目、以降1サイクル毎1回投与）　95例・層別化因子：内臓 vs.非内臓転移、de novo vs.再発転移・評価項目：［主要評価項目］1年時のPFS率（RECIST1.1による治験責任医師評価）［副次評価項目］PFS中央値、OS、客観的奏効率（ORR）、クリニカルベネフィット率（CBR）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・2016年2月～2019年1月、189例が無作為化された。・年齢中央値は64歳、60.3%が内臓転移を有し、45.5％がde novo症例。両群のベースライン特性はバランスがとれていた。・主要評価項目である1年時のPFS率（追跡期間中央値28.6ヵ月）は併用群83.5％（80％信頼区間[CI]：78.5～88.5） vs.プラセボ群71.9%（80％CI：65.8～77.9）。ハザード比[HR]：0.55、80％CI：0.36～0.83、p＝0.064で、事前に設定された境界値（HR：0.6、検出力：80％、両側検定α＝0.2）を満たした。・副次評価項目であるPFS中央値は、併用群31.8ヵ月（80％CI：30.3～33.4） vs.プラセボ群22ヵ月（80％CI：18.5～25.1）であった（HR：0.52、80％CI：0.39～0.68、p＝0.002）。・1年時のPFS率を層別化因子ごとに解析した結果、内臓転移を有する患者（併用群81.8％ vs.プラセボ群69.6％[HR：0.55、p＝0.1397]）およびde novo症例（90.5％ vs.60.2％[HR：0.20、p＝0.004]）において併用群で有意な改善がみられた。・ORRは、併用群68.3％ vs.プラセボ群42.2％[オッズ比[OR]：2.9、p＝0.004]）。CBRは、90.4％ vs.80.0％[OR：2.3、p＝0.048]）であった。・頻度の高いGrade2/4の非血液毒性は、倦怠感（併用群12.8％ vs.プラセボ群5.3％）、下痢（併用群3.2％ vs. 2.1％）であった。・頻度の高いGrade3/4の血液毒性は、好中球減少症（併用群68.1％ vs.プラセボ群0％）、白血球減少症（26.6％vs.0％）およびリンパ球減少症（14.9％ vs.2.1％）であった。好中球減少症や治療に関連した死亡例の報告はなかった。