1,000g未満の超低出生体重児において、非制限輸血は制限輸血と比較して、補正年齢24ヵ月時点の死亡または障害発生の確率を抑制しなかった。ドイツ・テュービンゲン大学病院小児科部門のAxel R. Franz氏らが、欧州36施設・1,013例の新生児を対象とした無作為化試験「ETTNO試験」の結果を報告した。超低出生体重児には赤血球輸血治療が行われるが、エビデンスに基づいた輸血閾値は確定されていない。先行研究では、制限輸血を受けた新生児で認知障害の発生率が高いことが示されていた。JAMA誌2020年8月11日号掲載の報告。欧州36のNICUで1,013例を対象に無作為化試験　ETTNO（Effects of Transfusion Thresholds on Neurocognitive Outcomes of Extremely Low-Birth-Weight Infants）試験は、非制限輸血vs.制限輸血戦略の死亡または障害への影響を比較することを目的とし、欧州36ヵ所のレベル3/4の新生児集中治療室（NICU）で行われた。対象は生後72時間未満で出生体重400～999gの新生児。2011年7月14日～2014年11月14日に登録され、2018年1月15日までフォローアップを受けた。　対象新生児は無作為に、非制限輸血群（492例）または生後年齢と現在の健康状態に基づく閾値で輸血する制限輸血群（521例）に割り付けられた。　主要評価項目は、補正年齢24ヵ月時点で評価した死亡または障害（あらゆる認知障害、脳性麻痺、重度の視覚障害もしくは聴覚障害と定義）とした。副次評価項目は、主要評価項目の各項目、早産児合併症、発育などであった。主要評価項目、副次評価項目ともに両群間で有意差みられず　無作為化を受けた1,013例（出生時在胎週数中央値26.3週［四分位範囲[IQR]：24.9～27.6］、女児509例［50.2％］）において、928例（91.6％）が試験を完遂した。あらゆる輸血の介入は、非制限輸血群400/492例（81.3％）、制限輸血群315/521例（60.5％）で行われ、それぞれの輸血量中央値は40mL（IQR：16～73）vs.19mL（0～46）、週当たり平均ヘマトクリット値は、非制限輸血群で3％ポイント高かった。　主要評価項目の発生は、非制限輸血群200/450例（44.4％）、制限輸血群205/478例（42.9％）で、両群間で有意な差はなかった（絶対群間差：1.6［95％信頼区間[CI]：－4.8～7.9］、オッズ比[OR]：1.05［95％CI：0.80～1.39］、p＝0.72）。　また、副次評価項目の死亡（8.3％ vs.9.0％、絶対群間差：－0.7［95％CI：－4.3～2.9］、OR：0.91［95％CI：0.58～1.45］、p＝0.70）、認知障害（37.6％ vs.34.4％、3.1［－3.3～9.6］、1.12［0.83～1.51］、p＝0.47）、脳性麻痺（4.3％ vs.5.6％、－1.3［－4.2～1.5］、0.75［0.40～1.40］、p＝0.37）のいずれも有意差は示されなかった。　手術を要した壊死性腸炎の発生は、非制限輸血群20/492例（4.1％）vs.制限輸血群28/518例（5.4％）、気管支肺異形成症はそれぞれ130/458例（28.4％）vs.126/485例（26.0％）、早産児網膜症で治療を要したのは41/472例（8.7％）vs.38/492例（7.7％）であった。　フォローアップ時の発育評価についても、両群間で有意差は認められなかった。

　アステラス製薬とサノフィは、2020年8月、「セロクエル（一般名：クエチアピンフマル酸塩）：抗精神病剤」（製造販売：アステラス製薬）と「セロクラール（一般名：イフェンプロジル酒石酸塩）：脳循環代謝改善薬」（製造販売元：サノフィ、販売元：日医工、販売提携：日医工サノフィ）について、これらを処方・調剤する際には薬効および販売名を今一度確認すること、また処方オーダーシステムを使用する場合は入力後の内容確認、アラートを表示させるなどの薬剤の選択ミス防止策を検討するよう注意喚起を行った。　これら2剤は販売名が類似していることから、2012年10月に取り違えに関する注意喚起を行っているが、その後も処方オーダーシステムにおける両薬剤の選択ミスや調剤時の薬剤取り違えなどが繰り返され、2020年6月1日時点で25件の事例が日本医療機能評価機構ホームページへ掲載されているという（日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業報告事例 3件、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業報告事例 22件）。

＜先週の動き＞1.新型コロナワクチン接種を見据え、今秋までに基本方針を策定2.接触アプリCOCOA、濃厚接触の通知で検査対象に DL数は人口の1割3.公立・公的病院の再編スケジュール、10月以降期限に見直しへ4.来年から通年化される病床機能報告制度、今年度の診療実績報告は不要に5.職員感染発生などはコロナ患者受け入れ医療機関と見なす提案、保留に／中医協1.新型コロナワクチン接種を見据え、今秋までに基本方針を策定新型コロナによる死亡者や重症者をできる限り抑制するため、ワクチン接種の実施体制を整えていく必要がある。21日に開催された新型コロナウイルス感染症対策分科会では、下記の検討が続く。接種の優先順位特定接種の実施実施体制国民の声現在、優先順位としては医療従事者、高齢者および基礎疾患を有する患者が挙げられており、感染リスクが高い人などを想定している。ただし、新型コロナウイルスワクチンはまだ開発中であり、現時点では安全性や有効性についてわかっていない点も多く、科学的な不確実性もある。一方で、国民の期待が極めて大きいため、しっかりと正確な情報提供が必要となる。来年初頭から国内で開始される見込みのワクチン接種を前に、今秋にも接種の基本方針を策定したい考え。ワクチンに対する懸念も踏まえ、有害事象の監視体制の整備や健康被害が生じた場合の賠償方針を固め、次の国会に新法を提出して早期成立を目指す。（参考）新型コロナウイルス感染症のワクチンの接種に関する分科会の現時点での考え方（新型コロナウイルス感染症対策分科会）コロナワクチンの賠償、国が責任　海外製薬から調達促進　政府、次期国会に新法（日本経済新聞）2.接触アプリCOCOA、濃厚接触の通知で検査対象に DL数は人口の1割現在、新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA）の通知で濃厚接触をした可能性のある人が、PCR検査を受けられないケースが発生している。厚労省は、全国の保健所に対して、COCOAの通知を受けた人については、症状の有無などにかかわらず検査の対象にするよう21日の事務連絡であらためて周知した。なお、COCOAについては、21日17時時点で、およそ1,416万件がダウンロードされている。（参考）事務連絡 令和2年8月21日　新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA）で通知を受けた者に対する行政検査等について（厚労省）接触確認アプリ 通知受けた人は検査対象 保健所に周知 厚労省（NHK）3.公立・公的病院の再編スケジュール、10月以降期限に見直しへ地域医療構想に向けて、各都道府県に求められていた公立・公的医療機関などにおける具体的対応方針の再検証について、当初は2020年9月末期限とされていたが、新型コロナ感染拡大に伴い、10月以降に延期される見込み。もともと再検証については、「骨太の方針2019」にて2020年秋頃とされていたが、「骨太の方針2020」ではこの点に触れられておらず、新型コロナ対策が優先されたと言える。なお、再検証の対象となっている医療機関数は昨年9月時点では424施設であったが、その後の精査により約440施設となっている。（参考）具体的対応方針に係る再検証の要請等、診療実績データ分析等の活用について（第24回地域医療構想に関するワーキンググループ）公的病院の再編・統合、スケジュール見直しへ　コロナ影響、国への報告期限延期（毎日新聞）4.来年から通年化される病床機能報告制度、今年度の診療実績報告は不要に14日、厚労省は第26回 地域医療構想に関するワーキンググループを持ち回り開催で行った。来年度の病床機能報告では診療実績の報告を通年化することを踏まえ、今年は6月分のレセプト情報による診療実績の報告を不要としている。これは新型コロナウイルス感染症への対応で、病床機能報告対象病院に対する負担軽減を目的とされる。併せて、例年の報告項目の追加、変更についても行わないこととなった。（参考）令和2年度病床機能報告の実施について（第26回地域医療構想に関するワーキンググループ）5.職員感染発生などはコロナ患者受け入れ医療機関と見なす提案、保留に／中医協19日に開催された中央社会保険医療協議会総会で、新型コロナ患者の受け入れがなくても、職員の感染（疑い含む）が発覚した場合には、受け入れ医療機関と同様の取り扱いとすること、緊急事態宣言の発令期間にはすべての医療機関を「新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた医療機関」に該当するものと見なす提案があった。これは新型コロナの影響で受診抑制が続く中、厳しい経営状態に直面している医療機関を支援する側面もあるが、支払い側からは賛成が得られず、会長預かりとなった。厚労省では、2020年度診療報酬改定における経過措置の取り扱いについて議論された。急性期一般入院基本料や7対1入院基本料、看護必要度加算などの算定要件となっている「重症度、医療・看護必要度」について、2020年9月30日までの経過措置期限を、2021年3月31日まで延長することが提案され、了承された。なお、受診控えの傾向が今後も続くことを考慮して、経営支援策については厚労省により検討が着手されたことが報道された。（参考）新型コロナウイルス感染症への対応とその影響等を踏まえた診療報酬上の取扱いについて（中医協）感染恐れて受診控える傾向 医療機関の経営支援策検討へ 厚労省（NHK）

第50回　肺がんNGSコンパニオン診断、有効活用に向けた実臨床での分析肺がんでは、次世代シーケンス（NGS）によるコンパニオン診断が承認され、治療初期からの網羅的な遺伝子診断が可能となった。しかし、実臨床における活用状況や、その成績は明らかになっていない。「西日本がん研究機構（WJOG）」では、これらの現状を明らかにするWJOG13019Lを実施している。研究代表医師である北九州市立医療センター 大坪 孝平氏に聞いた。明らかになっていない、NGSによる肺がん初期遺伝子診断の実態―この試験を実施する背景について教えていただけますか。画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する肺がんには複数のドライバー遺伝子変異があります。なかでもEGFR、ALK、ROS1、BRAFなどの遺伝子変異／転座は分子標的薬（チロシンキナーゼ阻害薬）が高い有効性を示すため、肺がんでは、初期診断の段階で複数のドライバー遺伝子を同時に測定することが推奨されます。そのような中、46種類遺伝子を同時に検索できる次世代シークエンス（NGS）を用いたコンパニオン診断システム「オンコマインDx Target Test マルチCDxシステム（以下、オンコマインDxTT）」が、2019年6月に保険収載され、上記4つの変異測定に使用できるようになりました。 従来の検査法では、ドライバー遺伝子ごとに別のコンパニオン診断薬が必要でした。その結果、複数の遺伝子変異を同時に測定するためには、ホルマリン固定パラフィン包埋（FFPE）標本が 、最大で30枚程度必要になります。実臨床でそれだけの組織を採取することは容易ではありません。実際、23.4％の患者さんが検体不足により4つのドライバー遺伝子測定を完遂できなかったとの報告もあります。オンコマインDxTTを用いると、10枚程度の標本で遺伝子変異が測定可能となり、こういった課題も解消されると想定されました。 しかし、実臨床ではオンコマインDxTTを利用しても、検体量不足や検体の質の問題で、測定不能と判定されることがあります。NGSを用いた遺伝子変異測定の成功率はどの程度か、また、どういう採取方法で、どれくらいの検体を採り、どういう病理学的処理をすれば、きちんと遺伝子変異を測定できるのか。当試験は、全国の肺がん治療医が持っている、このような疑問を明らかにするために計画されました。 実臨床での遺伝子変異の実態を明らかにし、治療開始の遅れをなくす―WJOG13019L試験の概要について教えていただけますか。この試験の略称は「DETECT-LC」で、WJOGの若手グループ「WING」が主体となり、サーモフィッシャー社の資金援助を受け、大阪市立大学をデータセンターとして実施しています。 対象は、WINGの施設を主体とした19施設において、2019年6月1日～20年1月31日に、オコマインDxTTによる遺伝子検査が行われた非小細胞肺がんです。登録後、検体情報と臨床情報を収集して、後ろ向きに解析します。主要評価項目は、遺伝子変異測定成功割合（EGFR、ALK、ROS1、BRAFすべての測定が成功した割合)、副次評価項目は検体条件（検体採取方法、腫瘍細胞含有率、固定条件、マイクロダイセクションの有無）による遺伝子変異測定成功割合、測定成功症例における遺伝子変異陽性率（46種類）、検体提出から結果判明までの期間です。わが国の実臨床で、NGSでの各遺伝子の検出頻度や、検体条件による測定成功率の違いなどは明らかになっていなかったので、注目する医師は多いと思います。2020年4月から開始した登録は、同年6月末終了し、2020年7月1日現在、目標の500例を超える533例が集まっています。今後、解析を行い、学会および論文で発表する予定です。―この試験の結果は、臨床にどのように影響を与えるでしょうか。EGFRやALKなど治療ターゲットとなるドライバー遺伝子が「測定不能」として返ってきた場合、別のコンパニオン診断薬を使って測定し直すという時間のロスを生じます。この試験の結果が、非小細胞肺がんの患者さんに対する治療導入の遅れを減らすことにつながれば、大きなメリットになると考えています。また、前述の4つの遺伝子や、KRASなど今後治療ターゲットとなりえるドライバー遺伝子の変異／転座の割合が明らかになることで、今後の治療薬開発につながっていく可能性もあり、非常に重要だと思っています。

第44回：右室肥大と右脚ブロック～似て非なる病態を嗅ぎ分けよ（前編）「右室肥大」と「右脚ブロック」。病態的には、もちろん“似ても似つかぬ”、いやまったくと言っていいほど異なります。ただ、不思議なことに心電図の世界で両者は波形的に類似点が多く、時にソックリさんの状況すら起こりえます。今回は、そんな両者を見分ける方法についてレクチャーしましょう！【問題1】2枚の心電図（図1）と（図2）を示す。「右室肥大」（RVH）の心電図はどれか。正しいものを選べ。1）いずれも該当しない2）図1のみ該当する3）図2のみ該当する4）両方とも該当する（図1）63歳、男性の心電図画像を拡大する（図2）66歳、女性の心電図画像を拡大する解答はこちら3）解説はこちらさぁ、皆さんはこの変わった問題、どう感じましたか？　第一印象で“似てるな”と思った方がいると嬉しいDr.ヒロなのでした。基本的には前2回（第42回、第43回）で扱った「右室肥大」（RVH）の心電図を問うていますが、一方がRVH、そしてもう一方が“似て非なる”別の心電図所見です。では、後者のなんちゃってRVH所見とは何でしょうか？　これは、巷でよく見る「右脚ブロック」です。まず、「右脚ブロック」と「右室肥大」ってよく見ると似てるね、そう思ってもらいたいというのが、設問の意図で、それぞれの診断基準を見直しつつ答えてみてください。“「右脚ブロック」とは？”さて、今回のテーマは「右室肥大」と「右脚ブロック」の関係性についてです。最初は、右室肥大って右脚ブロックと似てるでしょ、という話からスタートします。（図1）の63歳、男性の心電図が「完全右脚ブロック」で、（図2）の66歳、女性のものが「右室肥大」でした。後者の心電図は「肺動脈性肺高血圧症」と診断された方のものです。一昔前までは「原発性肺高血圧症」と呼ばれていた疾患です。まず、「右脚ブロック」について簡単に述べましょう。これはご存じ、房室結節からヒス束の先の右脚の伝導が遅延または途絶するもので、代表的な心室内伝導障害の一つです。「right bundle branch block」、略して「RBBB」と表記されることが多いです。QRS幅が広い「完全右脚ブロック」でも健診などでは2～3%くらいに認めるので、「不完全～」まで含めると、もっと多くなるでしょうね。「右脚ブロック」の心電図診断は、主にV1（またはV2）とV6（またはV5）の“顔つき”で決まり、あとはQRS幅が0.12秒（3mm）よりワイドなら「完全」（complete）、正常に比べて広目（0.10～0.12秒）なら「不完全」（incomplete）を先頭につけます。「完全右脚ブロック」が「CRBBB」、「不完全右脚ブロック」が「IRBBB」ということです。これ自体は今回のテーマではないので、拙著からの引用提示で失礼します（図3）。顔認証、ならぬ“波形認証”で該当する幅広QRS波に会ったら『あっ、右脚ブロック見つけた！』、そう叫んでくださいね（笑）。（図3）心室内伝導障害の心電図診断画像を拡大する“「右室肥大」と「右脚ブロック」は兄弟？”次に「右室肥大」について復習しておきましょう。キーとなる2大所見は「右軸偏位」と「高いR波（V1）」でした。たしかに、心電図（図2）の肢誘導では、QRS波の「向き」は、I：下向き、II（aVF）：上向きですから定性的に「右軸偏位」と言えます。また、V1誘導に注目すると、 “背高ノッポ”の陽性（R）波もあるようです。具体的な数値は「7mm以上」で該当していますし、そもそもこの「qR型」というV1波形が「右室肥大」に特異性の高い所見になります。そのほか付帯条件として、「R＜S（V5）」、V1誘導でQRS波のはじまり（q波）からR波の頂点までの時間（R peak time）も60～80msとやや後方にズレて、どことなくST-T部分も“寝そべった2の字”のようなカタチです（典型的な「ventricular stain：ストレイン型］ではありませんが）。さらに「右房拡大」の診断基準（P波増高≧2.5mm［II/III/aVF］）も満たすので、（図2）の心電図は問答無用で「右室肥大」と診断できます。ここは復習なので、前回の最後に提示したフローチャートを確認してみてくださいね（第43回）。では、「完全右脚ブロック」（CRBBB）と診断できる心電図（図1）をもう一度見直してください。V1、V2が想像以上にRVHを示唆する心電図（図2）に似ていること、そしてイチエル・ゴロク（側壁誘導）でS波が“主張する感じ”もわりとソックリです。また、この例では違いますが、軸偏位に関しても、軽度ながら（＜110°）「右軸偏位」などがRBBBで認められる場合も多く、状況は非常にややこしいのです。以上をまとめると、RVHの心電図はRBBBの心電図と“わりと”似ているということ。遭遇する頻度から、「右脚ブロック」を「右室肥大」と見誤るよりも、その逆で、「右室肥大」と読まなくてはいけないのを「右脚ブロック」で済ませて満足してしまうケースが多いのではと予想しています。■ポイント■「右室肥大」と「右脚ブロック」は波形上の類似点が多いなので前回のフローチャートで示したように、心電図から「右室肥大」を疑う場合、最初に「右脚ブロック」だけ分けてしまい別に議論するんだという意識を持つようにしましょう。簡単には、QRS幅がワイドだったら、まずその時点で典型的な「右室肥大」の線はないとして良いかと思います。ただし、「不完全右脚ブロック」の場合があるので、単純にQRS幅だけで除外することができない面もあり、注意が必要です。ひとまず今回はここまで。次回は一段レベルアップして、「右脚ブロック」に「右室肥大」が“かぶる”可能性についてレクチャーしようと思います。Take-home Message「右室肥大」（RVH）と「右脚ブロック」（RBBB）は、心電図の世界では“似たもの同士”。一見「右脚ブロック」に見える心電図に「右室肥大」が潜んでいることを知っておこう。【古都のこと～六社神社】『天つ風 雲の通ひ路 吹き閉ぢよ をとめの姿 しばしとどめむ』百人一首に採られたこの和歌は、小野小町と同じく六歌仙の一人であった僧正遍昭（照）＊1の作品です。今回は彼に縁のある「六所神社」（山科区）についてお話ししましょう。この名は六神＊2を奉することに起因し「ろくしょ」神社と読みます。実は京都の山科区には、「六所神社」が2つあります。今回は「北花山大峰町」にあるほうを紹介します＊3。北花山六所神社は、光孝天皇（58代）の仁和三年（887年）、歩いて5分ほどの元慶寺＊4の鎮守社として建立されました。その勧請の一役を買ったのが元慶寺の開基である遍昭（照）だというのです。石段を登ると拝殿、本殿がコンパクトな空間に存在している印象です。この地域は桓武天皇の平安遷都時から「花山」と呼ばれており、“花の寺”元慶寺とセットで訪れて欲しい神社です。＊1：随心院の“百夜通い”に登場した「深草少将」その人とされる。俗名：良岑宗貞。小野小町に逢えず雪の日に絶命したとされる「深草少将」は生きていたのですね！＊2：天照皇太神宮（伊勢）、賀茂下上大明神、八幡大明神（ともに山城）、日吉山王大明神（近江）、春日大明神（大和）、熱田大明神（尾張）＊3：通称「北花山」六所神社。南の国道1号線沿いにあるもう一方は「上花山」六所神社＊4：もとは花山寺と称したが、元慶元年（877年）に清和天皇の勅願寺となり、元慶寺に改名した

手術直後の女性患者への準強制わいせつ罪に問われた執刀医が、逮捕・勾留・起訴された事件。一審では無罪判決となったが、控訴審では懲役2年の実刑判決が東京高裁より言い渡された。一転して逆転有罪判決となった経緯には何があったのか。弁護人の1人である水沼 直樹氏に、実際に法廷で論じられた争点について、前・後編で解説いただく。後編では、紙数の範囲内で弁護側推薦の精神科医の証言と判決を取り上げる（前編はこちら）。後編：弁護側の精神科医の証言と判決1.弁護側証人の証人尋問の骨子せん妄は、急性の脳機能不全であり、ベースは意識・注意の障害である。既知のリスクファクターがなくともせん妄の発症率は28％ほどあり1）、幻覚発症率も数割程度2）,3）との報告がある。せん妄は直線的に回復するのではなく、日内で変動する。DSM−V等の診断基準に照らすと、患者は術後約30分の間、過活動型または混合型のせん妄状態であった。せん妄のサブタイプ（過活動型、低活動型、混合型）と重症度とは一致せず、いずれも幻覚体験することはあり、幻覚が記憶に残りうる3）。自己の臨床経験では、患者が壁に人がいると言ってスマホで写真撮影した症例があり、患者は一部の幻覚を記憶していた。せん妄により普段慣れている事を幻覚体験することがあり（作業せん妄）、自動車セールスマンの患者がベッドの枕に向かって自動車セールスをしていた症例がある。患者に声をかけると「いま商談中ですので」と遮られた。さらに、自転車に乗るといった意識的な処理なしに機能する「手続記憶」があり、LINEは手続記憶としてせん妄下で操作可能である。「警察に捕まる」と家族にLINEした症例がある。2.控訴審判決（1）せん妄について被害者の証言は、わいせつ被害の不快感、屈辱感を感じる一方で医師がそうするはずがないという生々しいもので、迫真性があり強い証明力がある。「ぶっ殺してやる」との発言＊1の有無自体、看護師の証言によるため信用性判断は慎重に行うべきで、カルテに「不安言動はみられた」との記載があるが「せん妄」との記載がなく「術後覚醒良好」と記載されていることから、患者が当該発言をしたか疑問がある。検察側証人はせん妄の専門の研究者ではないが臨床経験が豊富で信用性が高い。弁護側証人は患者の認識能力が劣る場面のみ取り上げ中立性に疑問がある＊2。事件から2年以上経過した今、患者が看護師から受けたケアを覚えていないのは止むを得ない。当時の患者はせん妄ではないか、せん妄だとしても幻覚を体験していない。（2）科学鑑定についてア　アミラーゼ検査の結果は、相応の専門性、技量のある科捜研研究員が適切な器具等を用いて検査した以上、あえて虚偽の証言する必要性がないから、アミラーゼ陽性を示す客観資料がなくとも、信用性は否定されない。イ　DNA定量検査は、標準資料（ママ）の増幅曲線および検量図（ママ）等が保存されずとも、また（9箇所の）ワークシートの消去や書き直しがあっても、信用性は否定されない。唾液は遠くに飛ばず下に落ちると思われ、手術助手より遠位にいた執刀医の唾液だけが検出されており、唾液飛沫が付着したとは考えにくい。3.このような事案を防ぐために被告・弁護側は今回の高裁判決を不服として上告しており、本件については最高裁で争われることになります。今後このような事案を防ぐために、医療従事者単身での回診、見回りは回避し、とくに男性看護師の場合、術後間もないときだけでも単独訪室を避けましょう。また、せん妄診断について手順を再確認してみませんか4)。さらに、手術中待機中の家族に、せん妄に関する動画5）を視聴してもらう等、マンパワーをかけずに啓蒙することも一案です。＊1：術後に看護師が被害者の検温を行おうとしたところ、被害者が「ふざけんな、ぶっ殺してやる」と発言したと看護師が証言している＊2：DSM−Vは、意識障害等の認識能力が劣る点を診断するものであり、判決は弁護側証人の証言を曲解していると言える参考1）Saporito A, et al. J Anesth. 2014;28:198-201.2）Gupta N, et al. J Psychosom Res. 2008;65:215-222.3）Meagher DJ, et al. BMJ. 2001;322:144-149.4）国立がん研究センター,「がん治療中のせん妄の発症予防を目指した多職種せん妄対応プログラムの開発」：DELTA(DELirium Team Approach)プログラム」5）日本サイコオンコロジー学会,厚生労働省委託緩和ケア普及啓発事業オレンジバルーンプロジェクト「あれ？いつもと様子が違う＝せん妄とは？」講師紹介前編はこちらから

　イタリアで新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により最も影響を受けた州の1つであるヴェネト州における集団ベースの研究で、アンドロゲン除去療法（ADT）を受けている前立腺がん患者では新型コロナウイルス感染が抑制された可能性が示唆された。イタリア・パドヴァ大学のM. Montopoli氏らが報告した。Annals of Oncology誌2020年8月号に掲載。ADTを受けている前立腺がん患者は新型コロナ感染リスクが有意に低かった　新型コロナウイルスは、ウイルスのスパイク（S）蛋白であるアンジオテンシン変換酵素（ACE）2への結合とTMPRSS2によるS蛋白のプライミングにより細胞に侵入する。そのため、TMPRSS2を阻害すれば、新型コロナウイルス感染を阻害または軽減する可能性がある。一方、TMPRSS2はアンドロゲン制御遺伝子であり、第1世代もしくは第2世代のADTはTMPRSS2レベルを低下させる。そこで著者らは、ADTが前立腺がん患者を新型コロナウイルス感染から保護するという仮説を立てた。本研究では、ヴェネト州の68病院から2020年4月1日時点の新型コロナウイルス陽性者9,280例（男性4,532例）のデータを収集し、性別、入院、ICU入室、死亡、がん診断、前立腺がん診断、ADTのパラメータを用いて検討した。　ADTが前立腺がん患者を新型コロナウイルス感染から保護する、という仮説検証の主な結果は以下のとおり。・男性は女性に比べ、より重症で入院が多く臨床転帰が悪かった。・ヴェネト州の男性の人口（240万人）でSARS-CoV-2陽性率を計算すると、全体で0.2％、がん患者で0.3％であった。・新型コロナウイルス陽性者数は、ADTを受けている前立腺がん患者に対して、受けていなかった患者のオッズ比は4.05（95％CI：1.55～10.59、p＝0.0043）で、ADTを受けている前立腺がん患者では新型コロナウイルス感染リスクが有意に低かった。また、他の種類のがん患者のオッズ比は4.86（95％CI：1.88～12.56、p＝0.0011）で、より大きな差が見られた。

　双極性障害の治療アウトカム不良のリスク因子として、早期発症と初回治療開始の遅延の両方がエビデンスで報告されている。米国および欧州の双極性障害患者における、これら2つのリスク因子の発生率とその影響について、米国・ジョージ・ワシントン大学のRobert M. Post氏らが調査を行った。Psychiatry Research誌オンライン版2020年7月3日号の報告。　本研究の参加についてインフォームドコンセントを行い、詳細なアンケートに回答した双極性障害の外来患者967例を対象に、うつ症状または躁症状の発症年齢および初回治療時の年齢を評価した。発症年齢および初回治療開始の遅延について、米国の675例と、オランダおよびドイツ（欧州）の292例を比較し分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害の発症年齢は、欧州よりも米国で平均6～7年早く、うつ症状または躁症状の発症年齢についても同様な結果であった。・初回治療開始の遅延は、発症年齢と強い逆相関が認められ、米国は欧州の2倍遅延しており、とくに青年期の躁症状での違いが認められた。・米国での初回治療開始の遅延は、発症年齢の早さによるものだけではないと考えられる。　著者らは「治療開始の遅延は治療上のリスク因子であり、米国における双極性障害の早期発症率の高さを認識することにより、遅延期間の短縮は可能である。また、米国における早期発症率の高さは、欧州と比較し、遺伝的および環境的な脆弱性の要因に関連していると考えられる。小児双極性障害患者に対し、より良い長期的なアウトカムを提供するためにも、新たな治療や研究への取り組みが求められる」としている。

　下肢の慢性浮腫による蜂窩織炎がみられる患者の予防治療において、圧迫療法は保存的治療に比べ、蜂窩織炎の再発率が低く、蜂窩織炎による入院も抑制される傾向がみられることが、オーストラリア・Calvary Public Hospital BruceのElizabeth Webb氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年8月13日号に掲載された。下肢慢性浮腫は、蜂窩織炎のリスク因子とされる。蜂窩織炎の再発予防には、下肢の着圧衣類（弾性ストッキングなど）の日常的な使用が推奨されているが、その効果に関する臨床試験のエビデンスは乏しいという。予防効果を評価する単一施設非盲検無作為化試験　研究グループは、下肢の蜂窩織炎の予防における圧迫療法の有用性を評価する目的で、単一施設での非盲検無作為化試験を実施した（Calvary Public Hospital Bruceの助成による）。　対象は、試験前の2年間に、同一下肢の蜂窩織炎エピソードが2回以上あり、一方または両下肢の浮腫が3ヵ月以上持続し、蜂窩織炎の再発が認められる患者であった。　被験者は、下肢圧迫療法に加え蜂窩織炎の予防に関する研修を受ける群（圧迫群）、または研修のみを受ける群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。フォローアップは、6ヵ月ごとに、最長3年間または試験期間中に蜂窩織炎エピソードが45件発生するまで行われた。　主要アウトカムは、蜂窩織炎の再発とした。蜂窩織炎を発症した対照群の参加者は、圧迫群にクロスオーバーされた。副次的アウトカムには、蜂窩織炎に関連する入院や下肢容積、QOL評価が含まれた。蜂窩織炎エピソード：15％ vs.40％、試験は有効中止に　2017年6月～2019年2月の期間に、84例が登録され、41例が圧迫群、43例は対照群に割り付けられた。全体の平均年齢は64.0±13.9歳、女性が49％で、平均BMIは41.0±9.9、浮腫罹患期間が5年以上の患者は63％であった。　ベースラインの慢性浮腫の寄与因子は、肥満が両群とも63％で最も多く、次いで手術/外傷が圧迫群34％、対照群30％、静脈圧上昇がそれぞれ37％および26％であった。併存疾患は、足白癬が圧迫群32％、対照群40％、糖尿病がそれぞれ24％および33％、慢性静脈不全が29％および26％、うっ血性心不全が24％および16％に認められた。　予定されていた中間解析の時点で、フォローアップ期間の範囲は0～511日で、中央値186日（圧迫群209日、対照群77日）だった。　この中間解析時に、蜂窩織炎エピソードは23件発生していた。このうち圧迫群が6例（15％）、対照群は17例（40％）であり（ハザード比[HR]：0.23、95％信頼区間[CI]：0.09～0.59、p＝0.002、相対リスク［事後解析］0.37、95％CI：0.16～0.84、p＝0.02）、主要アウトカムは圧迫群で有意に良好であった。　この知見に基づき、データ監視委員会の勧告により、本試験は有効中止となり、患者登録を終了して対照群の患者は圧迫群にクロスオーバーされた。　蜂窩織炎による入院は、圧迫群が3例（7％）、対照群は6例（14％）で認められた（HR：0.38、95％CI：0.09～1.59）。また、12ヵ月時の平均下肢容積は、圧迫群ではベースラインから181mL減少したが、対照群は60mL増加した（変化の群間差：－241mL、95％CI：－365～－117）。　12ヵ月時の四肢リンパ浮腫QOL（LYMQOL）の総合スコアの平均変化は圧迫群で良好であった（変化の群間差：－0.3点、95％CI：－0.6～－0.1）が、LYMQOLのQOLスコア（0.8点、－0.1～1.7）には差はなかった。また、EQ-5D-3Lの視覚アナログ尺度（8点、－5～16）およびEQ-5D-3Lの記述システムのスコア（0.8点、－0.4～2.1）の平均変化には、両群間に差はなかった。試験期間中に有害事象の発現はみられなかった。　著者は、「とくに、専門的なリンパ浮腫サービスへのアクセスがない環境で、蜂窩織炎の再発に対する圧迫療法の効果を明らかにするためには、より大規模で長期的な試験が必要である」としている。

　近視の小児では、高加入度数の多焦点コンタクトレンズを用いた3年間の治療により、中加入度数の多焦点コンタクトレンズや単焦点コンタクトレンズと比較して、近視の進行が緩徐化され、眼軸長伸展が抑制されることが、米国・オハイオ州立大学のJeffrey J. Walline氏らが行ったBLINK試験で示された。研究の成果はJAMA誌2020年8月11日号に掲載された。2016年の報告では、世界の近視の有病率は、2000年からの50年間に23％から54％に、高度な近視の有病率は3％から10％にまで増加すると推定されている。また、近視は、視力を脅かす合併症（白内障、網膜剥離、緑内障、脈絡膜萎縮症など）と関連するが、その進行を緩徐化することで、これらの合併症のリスクが低減する可能性があるという。近視の進行を3群で比較する無作為化試験　研究グループは、ソフト系多焦点コンタクトレンズは小児の近視の進行を緩徐化するか、また高加入度数（＋2.50D）のコンタクトレンズは中加入度数（＋1.50D）のレンズに比べ近視の進行を遅延するかを検証する目的で、無作為化臨床試験を実施した（米国国立衛生研究所［NIH］の助成による）。　オハイオ州コロンバス市とテキサス州ヒューストン市の2つの検眼専門学校が参加し、2014年9月～2016年6月の期間に参加者の登録が行われた。対象は、年齢7～11歳で、－0.75D～－5.00Dの近視および1.00D未満の乱視の小児であった。参加者は、高加入度数（＋2.50D）、中加入度数（＋1.50D）、単焦点のコンタクトレンズのいずれかを装着する群に、無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、麻痺下等価球面屈折度数の3年間の変化（近視の進行）とした。副次アウトカムは11項目で、今回はこのうち4項目（眼軸長伸展［眼球の前後径の拡張］、視力、有害事象、アドヒアランス）の解析が行われた。有害事象の頻度は3群間に差はない　294例（3群とも98例ずつ）が登録され、292例（99％）が解析に含まれた。ベースラインの平均年齢は10.3（SD 1.2）歳、177例（60.2％）が女児で、等価球面屈折度数の平均値は－2.39（SD 1.00）Dであった。　補正後の3年間の近視進行は、高加入度数群が－0.60D、中加入度数群が－0.89D、単焦点群が－1.05Dであった。近視進行の差は、高加入度数群と単焦点群が0.46D（95％信頼区間[CI]：0.29～0.63、p＜0.001）、高加入度数群と中加入度数群が0.30D（0.13～0.47、p＝0.004）、中加入度数群と単焦点群は0.16D（－0.01～0.33、p＝0.19）であり、高加入度数群が他の2群に比べ良好だった。　4つの副次アウトカムのうち、眼軸長伸展を除く3項目には、3群間に有意な差は認められなかった。補正後の平均眼軸長伸展は、高加入度数群が0.42mm、中加入度数群が0.58mm、単焦点群は0.66mmであった。眼軸長伸展の差は、高加入度数群と単焦点群が－0.23mm（95％CI：－0.30～－0.17、p＜0.001）、高加入度数群と中加入度数群が－0.16mm（－0.23～－0.09、p＜0.001）、中加入度数群と単焦点群は－0.07mm（－0.14～－0.01、p＝0.09）であり、高加入度数群は他の2群よりも伸展が抑制されていた。　目に関する重篤または重度の有害事象や、コンタクトレンズの装着中止の原因となる有害事象の報告はなかった。最も頻度の高い有害事象は、巨大乳頭結膜炎（9例）、浸潤性角膜炎（8例）、眼アレルギー（7例）であった。有害事象の頻度に、3群間で有意な差はなかった（p＝0.41）。　著者は、「これらの差の臨床的重要性を理解するには、さらなる研究を要する」としている。

ゲームが上手な人は腹腔鏡も上手いpixabayより使用ゲームが得意な人って、腹腔鏡が上手いんじゃないだろうか。そういう説を見かけたことがありますが、わたしゃ外科医ではないので、そこらへんはよくわかりません。しかし、腹腔鏡のシミュレーターで訓練することは技術向上には当然よいわけで。IJgosse W, et al.Construct Validity of a Serious Game for Laparoscopic Skills Training: Validation Study.JMIR Serious Games . 2020 May 7;8(2):e17222.腹腔鏡シリアスゲーム「Underground」について検証した、ラドバウド大学医療センターからの論文です。それにしても、なぜゲーム名をアンダーグラウンドにしたのか……。シリアスゲームというのは深刻なゲームのことではなくて、教育や医療用途などの目的で開発されたゲームジャンルのことで、要はエンターテイメントではないということです。タスクをこなす時間とミスのパフォーマンスについて、共分散分析を用いて、初心者（65人、腹腔鏡下手術経験10回未満、平均年齢24±3歳）、中級者（26人、腹腔鏡下手術経験10～100回、平均年齢31±2歳）、エキスパート（20人、腹腔鏡下手術経験100回以上、平均年齢44±6歳）の間で比較しました。性別とビデオゲーム経験を補正しました。ゲームといっても、RPGをメインでやる人と、格ゲーをメインでやる人では、また違う気もするのですが、それはまぁおいといて。性別とビデオゲーム経験で補正すると、腹腔鏡の経験がタスク完了やミスのパフォーマンスに有意な影響を与えることがわかりました。やはりエキスパートは上手い。興味深いことに、この研究では、男性やビデオゲーム経験歴があるほうがシリアスゲームのパフォーマンスが良好だということもわかりました。とくに若手医師の場合、ゲーム経験が有利に働いたとされています。となると、小さいころからゲームをやってきた人のほうが、もしかすると腹腔鏡が上手になるかも!?ちなみに、任天堂のWii-Uを使った腹腔鏡トレーニングが有効であるという報告もあります1)。1）Overtoom EM, et al. Training in Basic Laparoscopic Surgical Skills: Residents Opinion of the New Nintendo Wii-U Laparoscopic Simulator. J Surg Educ . Mar-Apr 2017;74(2):352-359.

2020年9月25～27日の3日間、第20回日本抗加齢医学会総会がWEB開催（一部会場開催）される。今回は新型コロナウイルス感染症拡大の影響により、初めてのWEB開催となるが、第18、19回総会のプログラム委員長を務め、本大会長としてプログラムの選定に携わった南野 徹氏（順天堂大学大学院医学研究科循環器内科教授）に、本総会をどのように盛り上げていくのか話を聞いた。日本のアンチエイジング、老年・予防医学が主体『抗加齢』という言葉はアンチエイジングと英訳されます。その影響なのか、日本では医学的根拠のない一般向け情報と捉える方が多いようで、この印象を覆すことがわれわれの使命の１つであると考えています。たとえば、本学会の総会が今年で20回目を迎えるにあたり、診療所の医師に患者指導時に活用してもらえるようなステートメントの作成を開始します。これまで、抗加齢医学の分野において高血圧症などのように診療ガイドラインが策定されておらず、研究成果のほとんどが実臨床で活用されていなかった点もアンチエイジングのイメージを印象付けているのかもしれません。この取り組みは世界初ですが、本学会は世界の抗加齢医学の組織と比べ、各分野の枠を越えて医師たちが集い、協力し合える強みが作用しています。海外の場合、大きな美容系集団といくつかの小さな診療科系集団に分かれているため、さまざまな診療科の先生の意見を踏まえた研究を行うことが難しいと言われています。一方、本学会は老年医学と若さを保つ・美を追求する医学の間に位置し、病気や加齢から身体を守る予防医学の概念を持って活動する、世界的にもまれな学会として、この組織力を活かし、抗加齢に関するさまざまな研究を行うことで、成果を発揮しています。Healthy Agingのためのステートメントその成果の1つとして、ガイドラインの前進となるステートメントの作成を行うわけですが、まずは健康寿命の延伸に関して科学的なエビデンスが蓄積されつつある４つの分野（食事、運動、サプリメント、性ホルモン）の内容が検討されています。本総会の会長特別プログラムとして「Healthy Agingのための学会ステートメント（ガイドライン）作成に向けて」を開催し、各分野のステートメント進捗状況や今後の方針について発表する予定です。アカデミア×臨床医、内科医×歯科医…が混じり合える学会また、研究内容がとても彩り豊かな本学会の総会の一番の魅力は、面白いことが学べる機会やアイデアを見つけ出すチャンスに出会えることだと自負しています。研究範囲は基礎から臨床まで、その内容は内科領域のみならず、整形外科、皮膚科、歯科領域などと多岐にわたります。一般的な学術集会は専門医や専門領域に従事する医療者を対象として行われるため、診療科に特化した内容に絞って情報提供される傾向があります。それと比べ、つい自分の興味分野にだけ注目してしまう方でも、本総会に参加することで「興味がなかった」「考えてもみなかった」ようなワクワクする新しい関心事に、偶然遭遇するかもしれません。言うならば、新聞で医療面を読むためにページをめくっていた時にテクノロジーの記事に目が留まり、新しい発見に心が弾んだ－そんな感覚でしょうか。プログラムを選定する上では、プログラム委員長の経験を踏まえて工夫を凝らしました。臨床医とアカデミアの双方が楽しめるよう、1日目にはアカデミアの方を対象とした演題を多く盛り込みました。実地医家の方が参加しやすい3日目の日曜日には、実臨床ですぐ実践できる演題を準備しています。3密回避を確保した会場セッティングや3ハイブリッド会議（ライブ配信、オンタイム配信、オンデマンド配信）形式の導入により、これまでにないくらい多くのプログラムが受講しやすくなっています。多分野の医師、薬剤師や看護師などの医療者が垣根を超えて交流を深められるという本学会ならではの総会作りも目指していますので、ぜひ、第20回日本抗加齢医学会総会のWEB聴講へのご参加、浜松町コンベンションホールへのご来場をお待ちしております。

ここ1週間で国内製薬企業の雄・武田薬品工業（以下、武田）に関する２つのニュースが流れ、関係者がざわついている。一つは8月17日に発表された早期退職者優遇制度（フューチャー・キャリア・プログラム）の実施、もう一つはその翌日に報じられた大衆薬事業の売却である。1781年（天明元年）、大阪の道修町で創業した薬種中買商（薬種卸仲買商、いわば医薬品卸）の「近江屋」を起源とする武田は、ベタな例えをすれば「コテコテの浪速の商人（あきんど）」だが、そこから約240年でまったく別の会社になりつつある。近年同社が最も世を驚かせたのは2013年11月に明らかになった初の外国人社長クリストフ・ウェバー氏の登場であり、極めつけは2019年1月、アイルランドのシャイアー社を約6兆8,000億円という日本史上の最高額の買収で傘下におさめ、製薬企業世界トップ10入りしたことだ。とりわけシャイアー買収は5兆円という巨額な有利子負債を抱えてまで行った乾坤一擲（けんこんいってき）の戦略。投資適格性の指標となる、有利子負債を自社の営業キャッシュフローで返済する能力を示す「純有利子負債/調整後EBITDA比率」は一般に2.0倍以内が投資適格と判断されるが、武田はシャイアー買収後に約4.8倍にまで上昇。同社は買収から3～5年以内にこの比率を2倍以内に急速に低下させると繰り返し公言した。これに関連し、約100億ドルの非コア事業の資産売却を目指す方針も明らかにしていた。実はコロナ禍の影響は少なくない？その意味でこの2つの動きは単純にシャイアー買収による有利子負債返済の加速に向けた「既定路線」と解釈しがちになる。それ自体は概ね間違いではないだろうが、やや短絡的に過ぎるのではないかと思う。たとえば、今回発表された早期退職者優遇制度は国内事業部門が対象だ。しかし、シャイアー買収完了直後、国内事業であるジャパンファーマビジネスユニットプレジデントの岩崎真人取締役は、統合に伴い大幅な人員削減を行うつもりがないことを強調していた。実際、統合直前のシャイアー日本法人には契約社員も含め約250人の社員がいたが、統合後の2019年度末の武田の社員数は約60人しか増加していなかったし、この間にアメリカなどでのシャイアーとの拠点統合の結果としてそれなりの人員削減に成功していた。また、最新（2020年度第1四半期）の純有利子負債/調整後EBITDA比率は既に3.7倍と順調な低下を見せている。むしろここで考慮すべきファクターがあるとするならば今回のコロナ禍である。といってもこの件で直近の売上が大幅に減少しているわけではない。むしろ影響は今後出ると考えられる。昨秋から武田は2025年3月期までに12の新規候補物質について製造承認取得の可能性を見込んでいるとやや前のめりの見通しを示している。しかし、そもそもこれらすべてが上市にこぎつけられるとは限らないうえに、今回のコロナ禍で同社を含む多くの製薬企業が臨床試験の一時中止を強いられている。また、武田に限って言えばこの間の2023年中に全世界で売上高3,000億円弱を叩き出すADHD治療薬・ビバンセが特許失効となる。コロナ禍で先行き不透明感はより増してしまった感がある。そしてコロナ禍による国内売上高に対する影響は、むしろ来期のほうが深刻になる可能性がある。というのも薬剤購入費などを予算化している大病院は今期の経営実績から来期の予算が決まる。ところが、現在多くの医療機関が経営的には苦しい状況に置かれているのは周知のことで、来期の薬剤購入は相当シビアになる可能性がある。同社は表面上、経費削減目的とは言っていないが、このような状況を考えれば、もはや国内事業の人員も「聖域」にしておけないというのが実態だと思われる。早期退職制度、なぜ若手が対象者？一方、今回の早期退職者優遇制度が勤続3年以上、30歳以上を対象としていることに対する驚きも多い。個人的な印象に過ぎないが、ネット上などでの反応を見ると「中高年をターゲットにしていることを隠すためでは？」という声は少なくない。しかし、個人的にはややダウトだ。やや個人的な話が混じるが、私が新卒で医薬品業界紙の記者になった時の武田の社長は創業家出身の武田 國男氏である。父親で武田の社長を務めた6代目武田 長兵衛氏の三男だった國男氏は、自称「武田家の落ちこぼれ」だったが、当初後継者と目されていた兄に加え、父も相次いで急逝し、社長の座についた。副社長時代にアメリカ進出を成功させ、「選択と集中」の名のもとに同社が歴史的に有してきた農薬や化成品、食品などの非コア事業を相次いで切り離し、業績好調の中で早期退職者優遇制度による人員削減を推し進めるという「離れ業」をやってのけた。引退後の現在、ウェバー氏の舵取りは批判的とも伝わっているが、今から20年以上前に國男氏が行ったことは今の体制下で行われていることと重なる。その國男氏時代、武田では毎年1回、ホテルの宴会場で業界紙・専門紙や一般紙の経済部記者などを集め、経営陣との記者懇親会を開催していた。宴会場には料理や飲み物が並び立食形式だったが、実際にこうした席では社長、あるいは営業本部長クラスの取締役は記者に囲まれて質問攻めにあい、最初の乾杯発声時に手にしたグラスを握ったまま、飲食はほとんどできないことが多い。しかし、國男氏はまったく違った。自ら皿を取って料理を山のように盛り、それをガツガツ食べながら記者の質問に答える。従来から自社の社員を「大企業病に罹っている」と公然と批判することもあった國男氏に、当時20代だった私は冗談半分に「いまこの席にいる経営幹部はさすがに大企業病から抜け出してますよね？」と意地の悪い質問をしたことがある。これに対して國男氏はフォークを持ったままの右手で、周辺にいる幹部を次から次に指差し、「彼らは皆、まだまだ大企業病の患者だ」と大声で言い放った。とにかく「和」を重視しがちな日本企業では異色の経営者だったと言える。その後、社長を引き継いだ長谷川 閑史（やすちか）氏は、巨艦・タケダの自前主義からの脱却を図り、米・ミレニアム社を約8,000億円、スイス・ナイコメッド社を約1兆1,000億円で相次いで買収し、世界70ヵ国の販路を確保する国際化を進めた。そして長谷川氏の後を継いだ初の外国人社長のウェバー氏は、シャイアー買収で世界トップ10入りを果たした。まさにこの四半世紀、武田は目まぐるしく変化し、現在では多くの主要なポストの就任要件に英語能力を図るTOEICの基準点があるほど。この間、ついていけないとばかりに武田を去った日本人社員も少なくないのは業界関係者の多くが知るところだ。だが逆に言えば四半世紀の変化を眺め、その現状に適応して現時点まで生き残ってきた武田の中高年社員はむしろとてつもない環境適応能力を持っているとも言える。むしろ武田の方向性がおおむね確定してきたここ10年のゆとり世代入社組と比べ、その底力は計り知れないものがあるはずだ。その意味でこうしたリストラでの一般的な見方である「高給取りの中高年社員の一掃」は、こと武田については当てはまらない気がしている。いずれにせよここ四半世紀、私が見てきた武田は、環境変化という「危機」に乗じ、周囲のさまざまなものを大きく飲み込み、そのたびにプレゼンスを強化する巨大な雲海のごとし。その意味で今回の一連の出来事の先にどんな動きを見せるのか興味津々である。

　Webベースの心理的介入は、ここ15年間で大幅に増加している。健康状態に慢性的な問題を有する患者における抑うつ、不安、苦痛症状に対するWebベースの心理的介入の有効性について、オーストラリア・ディーキン大学のV. White氏らが、検討を行った。Psychological Medicine誌オンライン版2020年7月17日号の報告。　1990年～2019年5月1日に公表された研究をMedline、PsycINFO、CINAHL、EMBASE、Cochrane Databaseより検索した。健康状態に慢性的な問題を有する成人における不安、抑うつ、苦痛を軽減することを主要および副次的な目的として実施されたWebベースの心理的介入のランダム化比較試験の英語論文を分析対象とした。結果の評価には、ナラティブ分析および変量効果メタ分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・以下の主な疾患を含む17種類の健康状態における70件の適格研究が確認された。　●がん：20件　●慢性痛：9件　●関節炎：6件　●多発性硬化症：5件　●糖尿病：4件　●線維筋痛症：4件・CBT原理に基づいた研究は46件（66％）、ファシリテーターを含む研究は42件（60％）であった。・すべての健康状態に慢性的な問題を有する患者において、Webベースの介入は、メンタルヘルスの症状軽減により有効であった。　●うつ症状：g＝0.30（95％CI：0.22～0.39）　●不安症状：g＝0.19（95％CI：0.12～0.27）　●苦痛：g＝0.36（95％CI：0.23～0.49）　著者らは「患者自身によるオンライン心理的介入は、健康状態に慢性的な問題を有する患者にとって不安、抑うつ、苦痛の症状軽減に役立つと考えられるが、特定の健康状態に有効かどうかは不明であり、有効性に関するエビデンスは一貫していなかった。明確な結論を導き出すためには、より質の高いエビデンスが求められる」としている。

　前立腺がん診断後の肥満は、死亡リスクと関連するのか。これまで明らかにされていなかったが、米国・エモリー大学のAlyssa N. Troeschel氏らは大規模コホート研究の結果、限局性前立腺がんなど転移の伴わない前立腺がんの生存者では、診断後の肥満（BMI値30以上）は心血管疾患関連死（CVDM）および全死因死亡の発生頻度が高く、前立腺がん特異的死亡（PCSM）も高まる可能性があることを明らかにした。結果を踏まえて著者は、「診断後の体重増加は、すべての原因および前立腺がんの結果として、より高い死亡率と関連している可能性がある」と述べている。Journal of Clinical Oncology誌2020年6月20日号掲載の報告。　研究グループは、米国の「がん予防研究II栄養コホート（Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort）」の参加者のうち、1992～2013年の間に転移を伴わない前立腺がんと診断された男性を対象に、2016年12月までの死亡について調査。同がん生存者の診断後のBMIおよび体重変化と、PCSM、CVDMおよび全死因死亡との関連を解析した。　体重は約2年ごとの追跡調査で自己申告してもらい、診断後のBMIは診断後1～6年以内に完了した1回目の調査で得たデータを用いた。また、診断後の体重の変化は、診断後1回目と2回目の調査時の体重の差とした。　　主な結果は以下のとおり。・診断後BMI値の変化に関する解析対象は8,330例で、このうち全死因死亡は3,855例であった（PCSM：500例、CVDM：1,155例）。・Cox比例ハザードモデルによる解析の結果、健康体重（BMI値18.5以上25.0未満）群と比べて診断後の肥満群（BMI値30以上）のPCSMに関するハザード比（HR）は1.28（95％信頼区間[CI]：0.96～1.67）、CVDMのHRは1.24（95％CI：1.03～1.49）、全死因死亡のHRは1.23（95％CI：1.11～1.35）であった。・診断後体重増に関する解析対象は6,942例で、このうち全死因死亡は2,973例であった（PCSM：375例、CVDM：881例）。・診断後体重安定（増減3％未満）群と比べて同体重増加（5％超増加）群は、PCSM（HR：1.65、95％CI：1.21～2.25）および全死因死亡（HR：1.27、95％CI：1.12～1.45）のリスクが高かった。CVDMとの関連は認められなかった。

　手の舟状骨腰部骨折でズレが2mm以下の成人患者では、最初にギプス固定を行い、偽関節が疑われる場合には確認してただちに手術で固定すべきであることが示された。英国・Leicester General HospitalのJoseph J. Dias氏らが、外科的固定とギプス固定の臨床効果を比較検証した実用的な多施設共同無作為化非盲検優越性試験「SWIFFT試験」の結果を報告した。舟状骨骨折は、手根骨骨折の90％を占め、主に若年男性に発生するが、非外科的治療に比べアウトカムを改善するという十分なエビデンスがないにもかかわらず、ただちに外科的固定術を行う治療が増えていた。著者は、「最初にギプス固定を行う治療戦略により、手術のリスクを回避でき、手術は骨癒合に失敗した骨折の修復に制限できる」とまとめている。Lancet誌2020年8月8日号掲載の報告。手関節機能評価（PRWE）により有効性を比較　SWIFFT試験は、イングランドとウェールズの31病院で実施された。対象は、レントゲンで明らかな舟状骨腰部骨折が確認された16歳以上の成人。　最初から外科的固定を行う手術群と、前腕ギプス固定後に偽関節が確認された場合はただちに外科的固定を行うギプス固定群のいずれかに、1～2mmのズレ（段差または離開）の有無で層別化し、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、無作為化後52週時の患者評価による手関節機能評価（patient-rated wrist evaluation：PRWE）スコアであった。PRWE質問票はベースライン、無作為化後6週、12週、26週および52週時に記入してもらい、ベースライン以外のデータは郵送、受診時持参もしくは電話で収集した。平均PRWEスコア、両群間で有意差なし　2013年7月23日～2016年7月26日までの期間に、適格性が評価された1,047例のうち439例（平均年齢33歳、男性83％）が無作為に割り付けられ（手術群219例、ギプス固定群220例）、試験脱落・同意撤回や追跡データが得られなかった症例を除く408例（93％）が主要解析に組み込まれた（手術群203例、ギプス固定群205例）。　52週時の平均PRWEスコア（補正平均値）は、手術群が11.9（95％信頼区間[CI]：9.2～14.5）、ギプス固定群が14.0（11.3～16.6）であり、両群間に有意差は認められなかった（補正後平均群間差：－2.1、95％CI：－5.8～1.6、p＝0.27）。　手術に関連した重篤な合併症は、手術群（219例中31例、14％）のほうがギプス固定群（220例中3例、1％）より多い可能性があったが、ギプス関連合併症は手術群（5例、2％）がギプス固定群（40例、18％）より少なかった。内科的合併症の発現は、両群間で類似していた（手術群4例［2％］、ギプス固定群5例［2％］）。

　強力な化学療法が適応とならない未治療の急性骨髄性白血病（AML）患者において、アザシチジン＋ベネトクラクス併用療法はアザシチジン単独投与と比較して、発熱性好中球減少症の発現率は高かったものの、全生存期間および寛解率の有意な改善を達成したことが、米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのCourtney D. DiNardo氏らによる多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「VIALE-A試験」で明らかとなった。高齢のAML患者は、メチル化阻害剤による治療でも予後不良であり、第Ib相試験においてアザシチジン＋ベネトクラクス併用療法の有効性が示唆されていた。NEJM誌2020年8月13日号掲載の報告。未治療の高齢AML患者約430例で有効性と安全性を単独投与と比較　研究グループは、併存疾患を有する、または75歳以上のため、標準的な寛解導入療法の適応とならない未治療のAML患者431例を、アザシチジン＋ベネトクラクス併用療法（ベネトクラクス群）またはアザシチジン＋プラセボ（プラセボ群）に2対1の割合で無作為に割り付けた。アザシチジンは標準的な用法・用量で投与し（28日を1サイクルとし1日目～7日目に75mg/m2を皮下投与または静脈内投与）、ベネトクラクス（目標用量400mg）またはプラセボは1サイクル28日で1日1回経口投与した。　主要評価項目は全生存期間（OS）、副次評価項目は複合完全寛解（完全寛解＋好中球数または血小板数の回復が不完全な完全寛解）、完全寛解などであった。ベネトクラクス併用療法はアザシチジン単独投与よりOSを約5ヵ月延長　2017年2月6日～2019年5月31日の間に、27ヵ国134施設において579例がスクリーニングされ、433例が無作為化された。intention-to-treat集団には、431例が組み込まれた（ベネトクラクス群286例、プラセボ群145例）。両群の年齢中央値は76歳であった（範囲：49～91歳）。　追跡期間中央値20.5ヵ月において、OS中央値はベネトクラクス群14.7ヵ月（95％信頼区間[CI]：11.9～18.7）、プラセボ群9.6ヵ月（7.4～12.7）で、死亡のハザード比は0.66（95％CI：0.52～0.85、p＜0.001）であった。　完全寛解率は、ベネトクラクス群がプラセボ群より高く（36.7％ vs.17.9％、p＜0.001）、複合完全寛解も同様の結果であった（66.4％ vs.28.3％、p＜0.001）。　主な有害事象は、全グレードの悪心（ベネトクラクス群44％、プラセボ群35％）、ならびにGrade3以上の血小板減少症（それぞれ45％、38％）、好中球減少症（42％、28％）、発熱性好中球減少症（42％、19％）であった。全グレードの感染症は、ベネトクラクス群で85％、プラセボ群で67％に認められた。　重篤な有害事象の発現率は、それぞれ83％および73％であった。

　オランダ発の本論文は、発熱を伴う総胆管結石、総胆管の拡張、進行性の胆汁うっ滞により定義される明確な胆管炎を認めない重症の胆石性急性膵炎（以下、本症）を有する患者を対象として、6ヵ月以内の死亡または主要な合併症（多臓器不全、胆管炎、菌血症、肺炎、膵臓壊死、膵機能不全）の発症を検討し、24時間以内の括約筋切開を伴う緊急ERCPを施行するERCP/ES群と保存療法から開始する対照群を比較した結果、本症の改善に対する有用性および安全性に統計学的な差を認めなかったことから緊急ERCP/ESを施行しない保存療法を支持する結論となっている。　わが国の『急性膵炎診療ガイドライン2015』においても「胆石性急性膵炎のうち、胆管炎合併例、黄疸出現または胆道通過障害の遷延を疑う症例には早期のERCP/ESを施行すべきであるが、これに該当しない症例に対する早期のERCP/ES施行の有用性は否定的である」とされており、現時点では、胆管炎または持続的な胆汁うっ滞の患者のみ緊急ERCP/ESの適応とするのが妥当と思われる。一方、本研究では対照群の31％が経過観察中に胆管炎を認めてERCP/ESを行っており、臨床研究に当たっては胆管炎の定義と診断精度の重要性が示されている。　通常の画像診断による総胆管結石の描出感度は低い（腹部超音波：20％、CT：40％）ことが知られており、正確な診断にはMRCPないしは超音波内視鏡（EUS）が必要とされている。最も診断精度が高いEUSにより総胆管内の結石やスラッジを認めた場合にERCPを行うことが推奨されているが、このEUSについても一般診療現場では標準的診療となっていないため、実臨床の診療現場に有用なエビデンスを構築することが難しい。さらに、日本の胆膵を専門とする内視鏡医からみると、本研究における胆管挿管成功率が低い原因はERCPの技術力が十分でないことが指摘される可能性もある。内視鏡診療に関する臨床研究では常に問題となる技術格差によるバイアスを克服する研究デザインが必要である。卓越した消化器内視鏡の診療技術と大規模レジストリー（JED：Japan Endoscopy Database）を用いて精度の高い臨床研究が実践されることが待望される。

第96回：ASCOバーチャル開催で思うこと