今回は、フロセミド服用中に血清カリウム値が低下した症例です。フロセミドなどのループ利尿薬は、作用機序由来の低カリウム血症を来しやすいため、カリウム値の補正のためにカリウム製剤が追加されることがあります。今回は、カリウム製剤の追加ではなく、原因となるループ利尿薬そのものを変更することでカリウム値の改善ができたケースを紹介します。患者情報70歳、男性（施設入居）基礎疾患高血圧症、糖尿病、慢性心不全（HFpEF）、心房細動、認知症既往歴50歳時に心筋梗塞のため左前下行枝（LAD）にステント留置副作用歴スピロノラクトンが女性化乳房による乳房痛で服用中止訪問診療の間隔2週間に1回服薬管理介護士が管理処方内容1.ベニジピン錠4mg 1錠 分1 朝食後2.カンデサルタン錠8mg 1錠 分1 朝食後3.テネリグリプチン錠20mg 1錠 分1 朝食後4.グリメピリド錠0.5mg 1錠 分1 朝食後5.フロセミド錠20mg 1錠 分1 朝食後6.エドキサバン錠30mg 1錠 分1 朝食後7.カルベジロール錠2.5mg 2錠 分2 朝夕食後8.ピタバスタチン錠2mg 1錠 分1 夕食後9.センノシド錠12mg 2錠 分1 夕食後本症例のポイントこの患者さんは、複数の基礎疾患に加え、慢性心不全を患っていました。認知症もあったため自宅での生活が困難となり、施設に入居して3年目です。2週間に1回の訪問診療で体調確認を行い、半年に1回血液検査を行っていました。訪問診療に同行した際に、医師より「筋力低下やふらつきなどの自覚症状の訴えはないが、利尿薬の影響もあってカリウム値が3.8mg/dLから3.3mg/dLに下がってきている。アスパラカリウム錠300mgを3錠 分3 毎食後で補正するのはどうか？」と相談がありました。そこで、いくつか考えるポイントがあったので整理することにしました。フロセミドの治療効果と代替薬の服薬負担を検討患者さんは、慢性心不全によるうっ血症状の浮腫を改善する目的でフロセミド錠を長期服用していました。低カリウム血症をこのままにした場合、不整脈などから心不全悪化の引き金になりかねないので、カリウムの補正は必須です。しかし、カリウム製剤は分3投与になるため患者さんの服薬負担が増すことから避けたいと考えました。また、フロセミド錠は作用時間が短く、バイオアベイラビリティ（生物学的利用能）も約50％と低いことから、利尿薬治療抵抗性などにつながると指摘されていることも気掛かりでした。そこで、同系統のループ利尿薬のトラセミド錠への変更を検討しました。トラセミド錠は、抗アルドステロン作用によるカリウム保持性があり、バイオアベイラビリティも外国人データで79～91％と高いため、長期的に服用しても安定感があると考えました。カリウム製剤を追加するのではなく、フロセミド錠をトラセミド錠に変更することでカリウムの補正にもつながります。なお、別の案としては、カリウム製剤ではなく、選択的アルドステロンブロッカーのエプレレノン錠を追加する方法もありましたが、今回は服用錠数を増やすことなく治療効果を維持することを優先して、トラセミド錠への変更を提案することにしました。処方提案と経過医師へカリウム製剤の追加投与ではなく、フロセミド錠からトラセミド錠への変更をすることでカリウムの補正が可能になることを提案しました。服用錠数や用法を変えずに対応できることが医師に評価され、2週間後に採血でモニタリングしてみようと処方提案が採用されました。フロセミド錠からトラセミド錠への変更後、下腿浮腫の増悪やうっ血症状の増悪はなく経過し、4週間後の採血結果は血清カリウム値が3.6mg/dLと補正されました。その後も電解質異常やうっ血症状の出現はなく経過しています。フロセミド錠10mg/20mg/40mg インタビューフォームトラセミド錠4mg/8mg インタビューフォーム

　成人アトピー性皮膚炎（AD）と全身性感染症との関連について、デンマーク・コペンハーゲン大学のCatherine Droitcourt氏らが全国規模のコホート研究を行った結果、入院治療中のAD患者において全身性感染症のリスクが増大していることが明らかになった。ADと全身性感染症との関連は指摘されていたが、これまでに行われた大規模研究はわずかで、関連性は明確にはなっていなかった。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2020年8月1日号掲載の報告。　研究グループは成人AD患者について、入院治療と関連した全身性感染症リスクの上昇が認められるかどうかを調べるため、全国レジストリベースのコホート研究を行った。　被験者は1995～2017年にレジストリに登録されたデンマーク成人。Coxモデルを用いて、ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出し、評価した。　主な結果は以下のとおり。・成人AD患者1万602例（年齢中央値29.8歳、IQR：22.6～44.8）と、参照対照群10万6,020例を対象に評価を行った。・全身性感染症の全罹患率は、1万人年当たり、成人AD群180.6（95％CI：172.6～189.0）、参照対照群120.4（118.3～122.5）であった。・ADと全身性感染症の関連は、筋骨格系（補正後HR：1.81、95％CI：1.42～2.31）、心臓（1.75、1.21～2.53）、上気道感染症（1.42、1.15～1.73）および下気道感染症（1.21、1.10～1.33）で観察された。・敗血症（補正後HR：1.19、95％CI：1.01～1.44）、皮膚感染症（2.30、2.01～2.62）のリスク上昇も認められた。　なお著者は、「本所見は、病院外で認められる成人の軽症AD患者に一般化することはできない限定的なものである」としている。

　治療抵抗性統合失調症（TRS）の複雑な病態生理には、重度の陽性症状だけでなく、ほかの症状領域も含まれている。また、統合失調症と自閉スペクトラム症（ASD）の重複する心理学的プロファイルは、明らかになっていない。千葉大学の仲田 祐介氏らは、統合失調症とASD患者における神経発達および認知機能に焦点を当て、比較検討を行った。Schizophrenia Research. Cognition誌2020年7月27日号の報告。　対象は、TRS患者30例、寛解期統合失調症（RemSZ）患者28例、ASD患者28例。一般的な神経認知機能はMATRICSコンセンサス認知機能評価バッテリーを用いて評価し、社会的な認知機能は心の理論（theory of mind）と感情表出（emotional expression）で評価した。自閉症の特徴は、自閉症スペクトラム指数（AQ）、自閉症スクリーニング尺度（ASQ）、広汎性発達障害評価尺度（PDDRS）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・TRS患者では、一般的な神経認知機能および社会的な認知機能が最も悪かった。・RemSZ患者は、3群間で最も良好であった。・自閉症の特徴は、すべての尺度において、以下のとおりであった。　●ASD患者は、自閉症の特徴のスコアが最も高い。　●TRS患者は、ASD患者よりもスコアが低かった。　●全体的な傾向として、TRS患者のスコアは、ASD患者とRemSZ患者の間であった。　著者らは「TRS患者とRemSZ患者では、異なる特徴的な神経発達および認知プロファイルを有している可能性が認められた。さらに、TRS患者の社会的な認知機能障害と自閉症の特徴の程度はASD患者と似ており、TRSとASDの類似性が示唆された」としている。

　『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版』が7月22日に発刊された。今回の改訂は2014年版が発刊されてから6年ぶりで、ヒドロモルフォン（商品名：ナルサスほか）、トラマドール塩酸塩の徐放性製剤（商品名：ワントラム）などの新規薬物の発売や新たなエビデンスの公表、ガイドライン（GL）の作成方法の変更などがきっかけとなった。本書の冒頭では日本緩和医療学会理事長の木澤 義之氏が、「分子標的薬ならびに免疫チェックポイント阻害薬をはじめとするがん薬物療法が目覚ましい発展を遂げていることなどを踏まえて改訂した」と述べている。　がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版の主な改訂点については、8月9日～10日にWeb開催された「緩和・支持・心のケア 合同学術大会」での教育講演「『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2020年版）』の概要」でも発表され、馬渡 弘典氏（横浜南共済病院 緩和支持療法科）が解説した。がん疼痛の薬物療法に関するガイドラインとして必要な情報に絞る　まず、がん疼痛の薬物療法に関するガイドラインの改訂版は作成方法の変更により計325ページから185ページへと大幅にボリュームダウン。大幅に絞られた臨床疑問は65項目から28項目に絞られ、Appendixには委員会で討論したが根拠が乏しく解説文に記載しなかったこと、現場の臨床疑問・現在までの研究と今後の検討課題が記載された。以前まで取り上げられていた「麻薬に関する法的・制度的知識」「がん疼痛マネジメントを改善するための組織的な取り組み」「薬物療法以外の痛み治療法（放射線療法、神経ブロック、骨セメント）」はがん疼痛の薬物療法に関するガイドラインの枠組みでは扱いづらくなったとのことで2020年版では割愛されたが、「大切な事項なので書籍などで確認を」と述べた。2020年版では突出痛の定義が近年の考えを加味して変更された　馬渡氏はがん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版を作成する際に生じたエビデンスと推奨のギャップについて解説した上で、疼痛強度に応じた鎮痛薬の使用方法を説明した。まず、中等～高度のがん疼痛についてはCQ3～7＊を示し、「中等～高度の疼痛がある患者に対して、強オピオイド間の優劣については今回のシステマティックレビューでは認められなかったため、本ガイドラインではどの薬剤を選択しても良いと結論付けられている」と説明。CQ6（がん疼痛のある患者に対して、フェンタニルの投与は推奨されるか？）については、今年6月末にフェンタニルの貼付剤（商品名：フェントステープ）がオピオイド鎮痛剤未使用のがん疼痛患者へ適応となったことにも触れた。また、それ以前に決定稿になったことを断ったうえで、フェンタニルによる初回投与は、『投与後に傾眠、呼吸抑制の重篤な有害作用の有無を継続して観察出来るとき』の条件付き推奨となったことを述べた。さらに、「添付文書にも 増量時の注意事項が書かれているので、注意して経過観察してほしい」と述べた。＊CQ3～7は、「がん疼痛のある患者に対して、各薬剤（モルヒネ、ヒドロモルフォン、オキシコドン、フェンタニル、タペンタドール）の投与は推奨されるか？」について記載。　次に、2018年のWHOのガイドライン改訂で、3段階ラダーの表現が本文から付録に相当するANNEXに移ったが、がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版でも中等度のがん疼痛では「強い推奨が弱オピオイドから強オピオイドに変更された」点について説明。CQ8（がん疼痛のある患者に対して、コデインの投与は推奨されるか？）やCQ9（がん疼痛のある患者に対して、トラマドールの投与は推奨されるか？）、CQ23（がん疼痛のある患者に対して、初回投与のオピオイドは、強オピオイドと弱オピオイドのどちらが推奨されるか？）の内容に反映されている。　突出痛については、「突出痛の定義は国際的に決まったものはないが、『持続痛の有無や程度、鎮痛薬治療の有無にかかわらず発生する一過性の痛みの増強』から『定期的に投与されている鎮痛薬で持続痛が良好にコントロールされている場合に生じる、短時間で悪化し自然消失する一過性の痛み』へと、近年の考えを加味して変更された」と解説した。また、がん疼痛の薬物療法に関するガイドラインにおける突出痛に投与するオピオイドの薬剤の用語の統一についても触れ、総称区分を以下のように示した。●速放性製剤：経口モルヒネ、ヒドロモルフォン、オキシコドンなど●経粘膜性フェンタニル：フェンタニル口腔粘膜吸収製剤●レスキュー薬：突出痛に投与するオピオイドの経口薬、注射剤、坐剤すべてがん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版の変更点　このほか、がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版の変更点として、腎機能低下時の投与や便秘時について解説。CQ17（オピオイドが原因で、便秘のあるがん患者に対して、下剤、その他の便秘治療薬の投与は推奨されるか？）やCQ22（がん疼痛のある、高度の腎機能障害患者に対して、特定のオピオイドの投与は推奨されるか？）を示し、「高度の腎機能障害患者にフェンタニルやブプレノルフィンの“注射剤”を推奨していること。コデイン、モルヒネを投与する場合は短期間で少量から投与すること。軽度から中等度の腎障害では減量すればどのオピオイドも投与可能。ただし、ブプレノルフィンは高度の腎機能障害がある時や、ほかの強オピオイドが投与できない時に限定する」と述べた。＜今回からがん疼痛の薬物療法に関するガイドラインに追加された主な新規薬剤＞・ヒドロモルフォン（商品名：ナルサス、ナルラピド、ナルペイン）・オキシコドン塩酸塩水和物徐放錠（同：オキシコンチンTR錠）［オキシコンチン錠の販売中止に伴う］・トラマドール塩酸塩（同：トラマールOD錠、ワントラム）とアセトアミノフェン配合剤（同：トラムセット）［カプセル剤の販売中止に伴う］・ミロガバリン（同：タリージェ）・ナルデメジン（同：スインプロイク）とその他の便秘治療薬（ポリエチレングリコール製剤、リナクロチド［同：リンゼス］、エロピキシバット［同：グーフィス］）＜がん疼痛の薬物療法に関するガイドラインから削除された主な薬剤＞・モルヒネ製剤の一部（同：カディアン、ピーガード）・エプタゾシン（同：セダペイン）、ジヒドロコデインリン酸塩（同：リン酸ジヒドロコデイン）、ペチジン塩酸塩（同：ペチジン塩酸塩「タケダ」）　今後の予定として、同氏は2020年版のガイドライン作成過程で用いた各種のテンプレートを掲載した詳細資料を作成し、『本ガイドライン作成の経過やより詳細な内容を知りたい読者がインターネット上で閲覧できるようにする』『CQ、ステートメントを英文化し、国際紙に掲載する』などを掲げた。また日本緩和医療学会より一般市民向けに2017年に出版されている「患者さんと家族のためのがんの痛み治療ガイド 増補版」も改訂が必要とされれば速やかに改訂を行うこととすると述べ、「教科書などとうまく使い分けて役立ててもらえれば」と締めくくった。

　8月26日、腎性貧血に対して、経口の低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬であるダプロデュスタット（商品名：ダーブロック、グラクソ・スミスクライン）とバダデュスタット（同：バフセオ、田辺三菱製薬）が発売された。HIF-PH阻害薬としては、2019年11月にロキサデュスタット（同：エベレンゾ、アステラス製薬）が発売されているが、現在の適応は透析施行中の腎性貧血のみである。一方、今回発売されたダプロデュスタットとバダデュスタットは、透析施行中だけでなく保存期の腎性貧血患者にも使用可能な治療薬で1日1回経口投与である。腎性貧血の治療薬に経口剤のHIF-PH阻害薬　高齢化や生活習慣病の進展に伴い、腎障害をもつ患者が増加しており、わが国には慢性腎臓病（CKD）のステージ3～5の患者は1,090万人と予想されている。腎臓は、エリスロポエチンなどのホルモンを産生することで赤血球の産生を促進するが、腎障害を有する患者では腎臓が十分な量のエリスロポエチンを産生することができなくなることから、腎性貧血がよく起こる。また、腎機能が低下することで腎性貧血の有病率も高くなり、CKD患者の3割に腎性貧血があるという報告もある。　腎性貧血になると、動悸や息切れ、めまいや立ちくらみ、全身倦怠感などの症状が現れるが、貧血は徐々に進行するため症状に気が付ないこともあり、定期的な検査やその後の適切な治療が必要となる。　従来、腎性貧血の治療薬は、注射剤はあったものの、患者のQOLやアドヒアランスなどは決して良好とは言い難かった。　そこで新たに開発された治療薬が経口剤のHIF-PH阻害薬で、低酸素（酸素欠乏）で生じる生理学的作用と同様の作用機序で、骨髄での赤血球産生を促し、腎性貧血を改善する。HIF-PH阻害薬は、昨年発売されたロキサデュスタット、今回発売されたダプロデュスタットとバダデュスタットのほか、enarodustat（日本たばこ産業）も近く承認される見通しである。ダプロデュスタットの製品概要製品名：ダーブロック錠1mg/2mg/4mg/6mg一般名：ダプロデュスタット製造販売承認取得日：2020年6月29日発売日：2020年8月26日薬価：ダーブロック錠1mg 105.40円/2mg 185.80円/4mg 327.40円/6mg 456.10円効能・効果：腎性貧血用法・用量：（1）保存期慢性腎臓病患者・赤血球造血刺激因子製剤で未治療の場合通常、成人にはダプロデュスタットとして1回2mgまたは4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。・血球造血刺激因子製剤から切り替える場合通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。（2）透析患者通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。製造販売元：グラクソ・スミスクライン販売元：協和キリンバダデュスタットの製品概要製品名：バフセオ錠150mg/300mg一般名：バダデュスタット製造販売承認取得日：2020年6月29日発売日：2020年8月26日薬価：バフセオ錠150mg 213.50円/300mg 376.20円効能・効果：腎性貧血用法・用量：成人にはバダデュスタットとして、1回300mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回600mgまでとする。製造販売元：田辺三菱製薬

　敗血症性ショックの患者に対する、アスコルビン酸＋コルチコステロイド＋チアミンの3剤併用投与は、プラセボと比較して、試験登録後72時間におけるSequential Organ Failure Assessment（SOFA）スコアを統計学的に有意に低下しないことが、米国・ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのAri Moskowitz氏らによる無作為化試験「ACTS試験」の結果、報告された。先行研究により、3剤併用投与は潜在的な治療法であることが見いだされていたが、著者は今回の試験結果を踏まえて「敗血症性ショック患者に対する3剤併用のルーチン使用は支持されない」と述べている。JAMA誌2020年8月18日号掲載の報告。3剤併用vs.プラセボの無作為化試験、72時間のSOFAスコアで評価　研究グループは、アスコルビン酸＋コルチコステロイド＋チアミンの3剤併用投与が、敗血症性ショックの患者における臓器損傷を軽減するかどうかを、多施設共同の無作為化盲検プラセボ対照試験で評価した。　2018年2月9日～2019年10月27日に、米国の14施設で敗血症患者205例を登録し、2019年11月26日まで追跡調査した。　被験者は無作為に、非経口アスコルビン酸（1,500mg）＋ヒドロコルチゾン（50mg）＋チアミン（100mg）を6時間ごとに4日間投与する群（介入群、103例）、または同時に同一量のプラセボを投与する群（プラセボ群、102例）に割り付けられた。　主要評価項目は、試験登録～72時間のSOFAスコア（範囲：0～24、0＝最良）の変化。主要な副次評価項目は、腎不全、30日死亡率などであった。少なくとも1用量の治験薬を投与された患者を解析対象とした。SOFAスコアの補正後群間差－0.8ポイント、統計学的有意差なし　無作為化を受けた被験者205例（平均年齢68［SD 15］歳、女性90例［44％］）のうち、200例（98％）が少なくとも1用量の治験薬を投与され試験を完了した（介入群101例、プラセボ群99例）。　全体として、試験登録後72時間のSOFAスコアに関して、時間と治療グループ間に統計学的に有意な相互作用はみられなかった。平均SOFAスコアの変化は、介入群が9.1ポイントから4.4ポイント（－4.7ポイント）、プラセボ群は9.2ポイントから5.1ポイント（－4.1ポイント）であった（補正後群間差：－0.8、95％信頼区間[CI]：－1.7～0.2、相互作用のp＝0.12）。　腎不全の発生率（介入群31.7％ vs.プラセボ群27.3％、補正後リスク差：0.03、95％CI：－0.1～0.2、p＝0.58）、30日死亡率（34.7％ vs.29.3％、ハザード比：1.3、95％CI：0.8～2.2、p＝0.26）はいずれも有意な差は認められなかった。最も頻度が高かった重篤有害事象は、高血糖症（介入群12例vs.プラセボ群7例）、高ナトリウム血症（11例vs.7例）、新規の院内感染（13例vs.12例）であった。

1日1回で空腹時血糖と食後血糖の両方を改善する「ソリクア配合注ソロスター」今回は、持効型溶解インスリンアナログ製剤/GLP-1受容体作動薬「インスリン グラルギン/リキシセナチド配合製剤（商品名：ソリクア配合注ソロスター、製造販売元：サノフィ）」を紹介します。本剤は、1日1回の投与で空腹時血糖と食後血糖を同時に改善することで、より良い血糖コントロールを得ることが期待されています。＜効能・効果＞本剤は、インスリン療法が適応となる2型糖尿病の適応で、2020年3月25日に承認され、2020年6月8日より発売されています。＜用法・用量＞通常、成人には、5～20ドーズ（インスリン グラルギン/リキシセナチドとして5～20単位/5～20μg）を1日1回朝食前に皮下注射します。1日1回5～10ドーズから開始し、患者の状態に応じて増減できますが、1日20ドーズを超えることはできません。＜安全性＞日本人2型糖尿病患者を対象に実施された国内第III相試験では、主な副作用として、悪心（5％以上）、腹部不快感、下痢、嘔吐、消化不良、便秘、胃腸炎、食欲不振、めまい、振戦、注射部位反応（内出血、紅斑、浮腫、そう痒など）、疲労（いずれも1～5％未満）、腹部膨満、腹痛、多汗症、傾眠、倦怠感、空腹感（いずれも1％未満）が認められています（承認時）。なお、重大な副作用として、低血糖、急性膵炎、ショック、アナフィラキシーが発現する恐れがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬には、空腹時血糖を調節する成分と、食後血糖を調節する成分の2種類が配合されていて、1日1回の注射で血糖コントロールを改善します。2.めまいやふらつき、動悸、冷や汗などの低血糖症状を起こすことがあるので、高所作業、自動車の運転など危険を伴う作業を行う際は注意してください。これらの症状が認められた場合は、ただちに糖質を含む食品を摂取してください。3.嘔吐を伴う持続的な激しい腹痛が現れた場合は、使用を中止し、速やかに医師の診断を受けてください。4.未使用の薬剤は冷蔵庫内に保管してください。凍結すると使用できなくなるので、直接冷気に触れないように注意してください。なお、旅行などに出掛ける場合、短期間であれば室温に置いても差し支えありません。5.使用開始後は冷蔵庫に入れず、キャップをしっかり閉めて涼しいところに保管してください。直射日光の当たるところや自動車内などの高温になる恐れのあるところには置かないでください。6.使用開始後31日を超えたものは使用しないでください。＜Shimo's eyes＞本剤は、持効型インスリン製剤とGLP-1受容体作動薬の配合皮下注射製剤で、インスリン デグルデク/リラグルチド（商品名：ゾルトファイ配合注フレックスタッチ）に次ぐ国内2剤目の薬剤です。インスリン グラルギン（同：ランタス）とリキシセナチド（同:リキスミア）が日本独自の配合比である1単位：1μgで配合されていて、デバイスにはプレフィルドペン型注入器「ソロスター」が採用されています。主に空腹時の血糖コントロールを改善する持効型インスリン製剤も、主に食後の血糖コントロールを改善するGLP-1受容体作動薬も国内外で広く使われていますが、持効型インスリン製剤は低血糖および体重増加に注意が必要で、GLP-1受容体作動薬は胃腸障害に注意が必要です。本剤は、国内第III相試験で、空腹時血糖と食後血糖のいずれも改善し、インスリン グラルギン単剤と比較して、低血糖と体重増加のリスクを増やさずに統計学的に有意なHbA1cの低下を示しました。また、安全性に関しても、各配合成分の既知の安全性プロファイルと同等であることが確認され、リキシセナチドと比較して、胃腸障害の副作用リスクを低減しました。持効型インスリン製剤とGLP-1受容体作動薬を組み合わせた治療法は「BPT（Basal supported post Prandial GLP-1 Therapy）」と呼ばれています。本剤を用いることで、経口糖尿病薬が効果不十分で新しく注射薬を導入する場合や、ほかの注射薬から切り替える場合などに、1日1回の投与でBPTが可能となります。なお、DPP-4阻害薬はGLP-1受容体を介した血糖降下作用を有するため、本剤と併用する場合は疑義照会が必要です。参考1）PMDA 添付文書　ソリクア配合注ソロスター

今回もドイツの病院紹介をしていきたいと思います。Universitaetsklinikum des Saarlandesドイツの南西に位置する大学病院です。“Homburg”という町にあります。以前に紹介した、Bad Oeynhausenと双璧をなす、日本人留学者の多い病院です。私が見学にいったときも、2人の日本からの先生が留学されていました。ここは大動脈弁形成術の世界的権威であるSchaefers教授がおられることで有名です。教授は、手術がとても上手で沢山の論文も書かれている、ドイツが世界に誇る心臓外科医の一人です。体が大きく、穏やかで、哲学者のようなオーラの先生でした。オペ室以外では。手術中は、かなりの迫力でスタッフに指示を出されていました（怒鳴っているとも言う）。周囲のスタッフの落ち着ついた雰囲気から、おそらくこれは日常的なものなのであろうと感じる事ができました。世界にその名を轟かせた外科医ですが、そろそろ定年が近かったはずです。定年前に機会があれば、もう1度見学いきたいな～。Uniklinikum GreifswaldSaarlandとは対極の、ドイツ北西にある大学病院です。私が所属するKlinikum Karlsburgは、Greifswald大学の関連病院にあたるため、事あるごとに足を運んでいます。心臓外科はないのですが、それ以外の診療科は大体揃っています。2年前に建てられた巨大な大学病院です。写真は建物の一部で、実物はもっとデカイ敷地と建物です。よくぞこんな田舎に建てたな～と感心します。病院の内部には最新鋭の医療機器が揃っています。また、病院の廊下にはロボットが書類やら食事やらを運んでいます。岐阜県の松波総合病院の創始者の松波英太郎先生が、120年前に留学し、ここで医学博士号を取得されたそうです。120年前…。今はインターネットもあるし、飛行機だってあります。それでも帰りたいと思うことが沢山あるのに…120年前の留学は、想像を絶する大変さだったと思います。当時と比べ街並みはすっかり変わったと思いますが、海岸から見る海の景色は今と変わらなかったんだろうか、なんて考えると胸が熱くなってきます。ここはドイツでも最も歴史のある医学部の1つで、研究にも力を入れているそうです。日本での知名度は高くないですが、街も暮らしやすく、機会があれば是非お立ち寄りいただきたいと思います。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の検査の進歩は目覚ましく、免許証ほどの大きさで他に装置不要の持ち運び自由なカード型抗原検査BinaxNOW COVID-19 Ag Card（以下BinaxNOW COVID-19）を米国FDAが先週水曜日26日に認可しました1）。メーカーのAbbott（アボット）社は、15分足らずで結果が判明して費用わずか1コイン（5ドル）程の同検査を9月には数千万個、10月からは毎月5,000万個を出荷する予定です。安かろう悪かろうというわけではなく、COVID-19が疑われる症状が生じてから7日以内の患者を医療従事者がBinaxNOW COVID-19で検査した試験での検出感度は97.1％、特異度は98.5%でした。鼻ぬぐい液のウイルス抗原を検出するBinaxNOW COVID-19は医師や看護師をはじめとして保健室の先生・薬剤師・企業の医療担当の専門家などの医療の心得のある人が必要に応じてそれぞれの持ち場で使うことができます。それら医療従事者による検査を受けた人はAbbott社が提供するNAVICAというアプリを使ってその結果をスマートフォン等のiPhone/Android携帯機器にQRコードと共に以下の写真のように表示し、検査結果の提示を求める施設へ入る時に非感染証明証として提示することができます。感染を示す陽性結果の場合には隔離して受診することを求めるメッセージが表示されます。検査証明は一定期間が過ぎると失効します。米国政府もぞっこん？米国政府はBinaxNOW COVID-19を相当有望視して高く買っているらしく、FDA認可の翌日27日に1億5,000回分を7億6,000万ドルで買う契約をAbbott社と交わしました。調達分は学校に配備したり必要に応じて供給される予定です2）。検査結果を入室許可証とする取り組みを大学が開始NAVICAが表示するような陰性検査結果を入館許可証として使って感染者との接触を未然に防いで流行を食い止めつつ日常を取り戻そうとする取り組みは米国ですでに実行に移されています。6万人が通う米国・イリノイ大学アーバナ・シャンペーン校では、今学期週に2回の頻度で生徒や職員全員がCOVID-19の唾液検査を受け、構内の建物に入ることができるのは感染していないことを示す陰性結果を提示した人のみとしています3-5）。数時間以内に判明する検査結果は携帯電話にすぐに通知され、感染を示す陽性であれば10日間の隔離が必要となります。感染者と密に接した人の追跡もなされます。陽性の人は無料の食事や十分な支援と手当てを得て隔離期間を罪悪感なく安心して過ごすことができるようになっています。毎日2万人を検査するために同大学は獣医科施設を専用に模様替えしました。検査体制準備の予算は600万ドル、1回10ドルの検査の今学期の総費用は最大で1,000万ドルになる見込みです5）。今のところ検査は非常によく受け入れられていると同大学の化学者Martin Burke氏は科学ニュースThe Scientistに話しています5）。Burke氏は同校で使われている唾液検査の開発に携わりました。検査は果たして有効なのか？イリノイ大学のようにとにかくくまなく検査して感染者を早期発見して感染者にはしばらく待機してもらう取り組みが流行阻止の一翼を担いうることを裏付ける結果が米国メイン州でのキャンプ場で得られています。徹底的な検査に加えて感染食い止め対策も怠らなかった甲斐あり、そのキャンプ場が6月中旬から8月中旬の4回で迎えた宿泊小児やスタッフ合わせて1,022人の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染者数はわずか3人のみでした6-8）。キャンプする小児と世話係は全員が到着前に検査を受け、陽性だった4人は自宅隔離10日間の後にキャンプに参加しました。キャンプ場へ到着してからすぐに検査は再度実施され、参加者は5～44人のグループに分かれて44～62日間のキャンプ生活を送りました。グループは家族のようなもので、別のグループの人と接する場合にはマスクを着用し、距離を保つことが求められました7）。キャンプ場へ到着後の再検査で世話係2人と小児1人の合計3人が陽性となり、陰性となるまで隔離されました。3人の所属グループの30人はしばらく隔離状態でキャンプ活動を続け、隔離中の検査で陽性は1人もおらず、陽性となった3人から他の参加者への感染は結局生じませんでした。参考1）Abbott's Fast, $5, 15-Minute, Easy-to-Use COVID-19 Antigen Test Receives FDA Emergency Use Authorization; Mobile App Displays Test Results to Help Our Return to Daily Life; Ramping Production to 50 Million Tests a Month 2）Trump Administration Will Deploy 150 Million Rapid Tests in 20203）Media advisory: On-campus COVID-19 testing available for faculty members, staff, students.4）COVID-19 briefing: Homegrown models inform university's safety measuresAUG5）U of Illinois Returns to School with 20,000 Saliva Tests Per Day/TheScientist6）Preventing and Mitigating SARS-CoV-2 Transmission - Four Overnight Camps, Maine, June-August 2020. MMWR. August 26, 20207）How four summer camps in Maine prevented COVID-19 outbreaks8）COVID-19 testing helps sleep-away summer camps to avoid outbreaks/Nature

　気分障害の患者では、不安症が併発すると、うつ症状の持続、QOL低下、自殺リスク上昇、抗うつ薬治療による気分の不安定化などの悪影響が認められる。しかし多くの場合、このことは臨床診断で認識されていない。東京医科大学の井上 猛氏らは、以前報告したJET-LMBP研究のデータを用いて、日本人気分障害患者における不安症の有病率とその関連因子を調査し、不安症の併発を確認するのに役立つ方法を検討した。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2020年7月12日号の報告。　双極性障害患者114例、うつ病患者334例を分析した。不安症の併発は、精神疾患簡易構造化面接法（MINI）を用いて確認した。人口統計学的および臨床的特徴は、日本語版自己記入式簡易抑うつ尺度日本語版（QIDS-SR-J）、SF-36、Child Abuse and Trauma Scale（CATS）を用いて評価した。不安症の併発に関連する因子は、年齢、性別、抑うつ症状の重症度で調整した多変量ロジスティック回帰分析を用いて特定した（事後分析）。　主な結果は以下のとおり。・不安症の有病率は、うつ病患者（37.2％）よりも双極性障害患者（53.2％）のほうが有意に高かった。・双極性障害患者の不安症併発に関連する因子は、以下のとおりであった。　●配偶者の不在　●対人関係の拒絶感受性　●CATSの性的虐待スコアの高さ　●SF-36の精神的サマリースコアの低さ・うつ病患者の不安症併発に関連する因子は、以下のとおりであった。　●過眠症　●病的な罪悪感　●CATSのネグレクトスコアの高さ　●SF-36の身体的サマリースコアの低さ　著者らは「日本人の気分障害患者では、不安症の併発頻度が高かった。双極性障害患者やうつ病患者の不安症の併発は、小児期の虐待、非定型うつ病の症状、QOLの低下などと関連しており、これらの因子は、不安症の併発を確認するうえで役立つであろう」としている。

　2型糖尿病を有する肥満患者において、胃バイパス術と食事療法の代謝に及ぼす有益性はほぼ同じで、この有益性は体重減少それ自体に関連している可能性があり、胃バイパス術には体重減少と独立した臨床的に重要で明確な効果はないことが、米国・セントルイス・ワシントン大学医科大学院のMihoko Yoshino氏らの検討で示された。2型糖尿病の治療では、薬物療法よりも肥満手術のほうが有効であると無作為化臨床試験で示されている。また、Roux-en-Y法による胃バイパス術は、2型糖尿病患者の代謝機能に対し体重減少とは独立の治療効果をもたらすと示唆されている。一方、これらの研究の結果には、手術を受ける患者間の体重減少の差による交絡の影響が認められるという。NEJM誌2020年8月20日号掲載の報告。胃バイパス術の代謝機能の改善効果を評価するコホート研究　研究グループは、糖尿病を有する肥満患者において、胃バイパス術は体重減少とは独立に、代謝機能の改善効果をもたらすかを検証する前向きコホート研究を実施した（米国国立衛生研究所［NIH］などの助成による）。　Roux-en-Y法による胃バイパス術（手術群）または食事療法のみ（食事療法群）に分け、両群間でマッチさせた体重減少（約18％）の前後で、グルコース恒常性の代謝調節因子の評価を行った。　主要評価項目は、肝臓インスリン感受性の変化とし、低用量インスリン持続静注（3段階の高インスリン正常血糖クランプ法の1、2段階）で評価した。副次評価項目は、骨格筋インスリン感受性、β細胞機能、24時間血糖、インスリンプロファイルの変化であった。体重減少による代謝機能への強力な治療効果が明らかに　本試験は、2014年11月～2018年10月の期間に実施された。食事療法群は11例（平均年齢54±9歳、女性7例、糖尿病診断からの平均期間9.1±5.6年）、手術群も11例（49±12歳、8例、9.6±9.6年）が解析に含まれた。　平均体重減少率は、食事療法群が17.8±1.2％（範囲16.1～20.4％）、手術群は18.7±2.5％（16.0～24.4％）だった。BMIは、食事療法群が42.9±6.9から35.2±5.6へ、手術群は43.2±3.8から35.1±2.9へ減少した。　体重減少により、糖産生のベースラインからの抑制率が増加した。クランプ法の第1段階で、食事療法群では平均7.04μmol/kg除脂肪量［FFM］/分（95％信頼区間[CI]：4.74～9.33）増加し、手術群では平均7.02μmol/kg FFM/分（95％CI：3.21～10.84）増加した（群間差：0.25μmol/kg FFM/分、95％CI：－3.08～3.59）。また、第2段階では、それぞれ5.39μmol/kg FFM/分（95％CI：2.44～8.34）および5.37μmol/kg FFM/分（95％CI：2.41～8.33）増加した（群間差：0.02μmol/kg FFM/分、95％CI：－2.00～2.04）。両群間に有意な差は認められなかった。　また、体重減少によって、インスリン刺激による平均糖取り込み率が増加した。食事療法群では、糖取り込み率が30.5±15.9μmol/kg FFM/分から61.6±13.0μmol/kg FFM/分へ増加し、手術群では29.4±12.6μmol/kg FFM/分から54.5±10.4μmol/kg FFM/分へ増加した（増分の群間差：－6.5μmol/kg FFM/分、95％CI：－15.7～2.7）。両群間に有意な差はみられなかった。　さらに、体重減少により、β細胞機能（インスリン感受性と比較したインスリン分泌）が、食事療法群では1.83単位（95％CI：1.22～2.44）、手術群では1.11単位（95％CI：0.08～2.15）、それぞれ上昇した（群間差：－0.71、95％CI：－1.75～0.34）。両群間に有意差はなかった。また、体重減少により、両群で24時間血糖値およびインスリン値の曲線下面積が減少した。これらについても、両群間に有意な差はなかった。　両群とも、重大な合併症は発生しなかった。　著者は、「これらの結果は、代謝機能に及ぼす体重減少の強力な治療効果を強調するものであり、胃バイパス術による代謝への有益な効果は、体重減少のみの帰結である可能性が高い」としている。

　8月31日、ギリアド・サイエンシズ社は同社が製造販売するレムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注液/点滴静注用）の添付文書の一部記載を自主改訂した。改訂箇所は「重要な基本的注意」「相互作用」「副作用」の3つ。　改訂の詳細は以下のとおり。●重要な基本的注意　これまでの「Infusion Reaction」にかかる注意喚起を、「Infusion Reaction、アナフィラキシーを含む過敏症」へ変更し、後段にこれらの発現を回避できる可能性のある方法として、本剤の緩徐な投与を考慮することについて注意喚起を追加した。 ●相互作用　本剤とヒドロキシクロロキン硫酸塩（商品名：プラケニル、国内においてSARS-CoV-2 による感染症に対して未承認）及びクロロキン（国内未承認）との相互作用について「レムデシビルの抗ウイルス活性が低下する可能性がある」と注意喚起を追加した。●副作用　重大な副作用の事象名を、「Infusion Reaction」から「過敏症（Infusion Reaction、アナフィラキシーを含む）」へ変更し、これらの徴候及び症状について追加及び変更した（低血圧、嘔気、嘔吐、発汗、振戦等があらわれることがある。→　低血圧、血圧上昇、頻脈、徐脈、低酸素症、発熱、呼吸困難、喘鳴、血管性浮腫、発疹、悪心、嘔吐、発汗、悪寒等があらわれることがある）。

＜先週の動き＞1.検査1日20万件など、安倍首相が最後にまとめたコロナ対策2.経営悪化で3,500診療所、1,000病院が無利子・無担保融資を利用3.医師労働時間短縮計画策定ガイドライン案が取りまとめられた4.自民党内に国民皆保険を守る国会議員連盟が発足5.“GLP-1ダイエット”製薬メーカーからも警告1.検査1日20万件など、安倍首相が最後にまとめたコロナ対策28日、新型コロナウイルス感染症対策本部による取りまとめ結果が、安倍 晋三首相の記者会見で発表された。季節性インフルエンザとの同時流行なども踏まえ、抗原簡易キットによる検査能力を1日20万件程度まで拡充させることや病床確保を弾力的に行うことなど、トータルパッケージとして今後の対策方針を打ち出した。さらに、2類相当の指定感染症として感染症法に基づく権限の運用について、政令改正も含め、柔軟に見直しを行っていく方針を固めた。今後、国際的な人的交流を部分的・段階的に再開するため、成田・羽田・関西空港における入国時の検査能力・体制の拡充を行うことを目指し、9月までに1万人超の検査能力を確保する見込み。10月を目処にビジネス目的の出国者が市中の医療機関において検査証明を迅速に取得するのを支援目的に、インターネットで予約・マッチングすることができる仕組みを構築することが打ち出されている。（参考）新型コロナウイルス感染症に関する今後の取組（新型コロナウイルス感染症対策本部）新型コロナウイルス感染症対策本部（第42回）議事次第（内閣官房）政府、検査1日20万件に拡充へ　「コロナ対策パッケージ」公表（毎日新聞）2.経営悪化で3,500診療所、1,000病院が無利子・無担保融資を利用経営が悪化した病院向けに独立行政法人 福祉医療機構が実施している、無利子・無担保融資の決定件数が明らかとなった。7月21日時点で、3,538件の診療所で1,248億円、1,077件の病院で2,779億円に上り、これは全国8,200病院の1割強に当たる。政府は新型コロナウイルスの影響で経営が悪化した医療機関を支援するため、官民ファンド「地域経済活性化支援機構（REVIC）」を活用した新たな医療機関支援を開始するとし、福祉医療機構との連携協定の締結を行った。このスキームにより、REVICの経営ノウハウ提供など、地域の医療・福祉サービスの提供体制の維持・強化を図ることが可能となる。（参考）1000病院、無利子融資活用 診療所は3500件　受診減り経営悪化（日本経済新聞）地域経済活性化支援機構との連携協定の締結について～病院等事業者に対する経営支援～（福祉医療機構）病院経営動向調査（2020年6月調査） 新型コロナウイルス感染症の影響等に関する特別調査結果（同）3.医師労働時間短縮計画策定ガイドライン案が取りまとめられた28日、厚生労働省は「医師の働き方改革の推進に関する検討会」を開催した。これまで、2024年4月の新時間外労働規制の適用に向けて、医師の時間外労働の上限規制に関して、医事法制・医療政策における措置について、8回にわたって討議を重ねてきた。これまでの議論をもとに、今回「医師労働時間短縮計画策定ガイドライン（案）」がまとまった。今後、ガイドラインに沿って実際に医師の労働時間を短縮していくために、各医療機関内で取り組める事項について作成し、PDCAサイクルを進めていくこととなる。ガイドラインによれば、年間の時間外・休日労働時間数が960時間を超える医師の勤務する医療機関については、2024年までになるべく早期の計画策定が求められることとなる。（参考）医師労働時間短縮計画策定ガイドライン（案）（厚労省）第8回 医師の働き方改革の推進に関する検討会　資料（同）4.自民党内に国民皆保険を守る国会議員連盟が発足27日、自民党有志による「国民皆保険を守る国会議員連盟」（会長・鴨下 一郎元環境相）の設立総会が自民党本部で開催された。呼びかけ人代表の鴨下一郎議員が会長として承認された。設立趣意書によると、「本議員連盟は、国民の健康を守り、安心により生活・経済を支える国民皆保険制度を、将来にわたり持続可能なものとするよう、幅広い観点から検討することを目的とする」とあり、高齢化や新型コロナウイルス対応で政府の財政悪化の状況下で、皆保険制度の持続性を高める方策を議論する方向性が打ち出されている。（参考）国民皆保険維持へ自民議連（時事ドットコム）松本純の国会奮戦記2020年8月5.“GLP-1ダイエット”製薬メーカーからも警告ダイエット目的でのGLP-1受容体作動薬の使用・処方が国内で問題になってきている。20日、製造販売元4社が共同して文書による適正使用を呼び掛け、医療機関などに周知を開始している。海外では肥満症の適応で処方可能とされているが、日本国内では適応が承認されていない。このため、日本糖尿病学会より2020年7月9日付で「GLP-1受容体作動薬適応外使用に関する日本糖尿病学会の見解」が発出されている。2型糖尿病を有さない日本人における安全性と有効性は現時点では確認されておらず、低血糖による健康被害の可能性もあり、医薬品副作用被害救済制度による救済の支給対象外となるため、適正な処方が望まれる。（参考）GLP-1 受容体作動薬の適正使用に関するお知らせ（PMDA）GLP-1受容体作動薬適応外使用に関する日本糖尿病学会の見解（日本糖尿病学会）

今回のキーワードアメリカ文化日本文化リスクへの鈍感さ否認の心理対人関係への鈍感さ演技性パーソナリティ不完全への鈍感さADHDの不注意症状皆さんは、ポジティブになりたいですか？　国際的に見ると、日本は、ネガティブな人が多いことが分かっています。どうすればポジティブになれるのでしょうか？　一方で、そのデメリットはないでしょうか？　逆に、ネガティブであることのメリットは何でしょうか？これらの答えを探るために、今回は、映画「イエスマン」を取り上げます。この映画を通して、ポジティブさとネガティブさを文化心理学的に、進化心理学的に解き明かします。ネガティブになりがちな日本人だからこそ、ポジティブになることについて考えてみましょう。ネガティブになるデメリットは？主人公のカールは銀行員。2年前に離婚してから、仕事もプライベートもノーと言い続けるネガティブな人生を送っていました。ここから、カールの様子を通して、ネガティブになることのデメリットを3つ挙げてみましょう。(1)動けなくなるカールは、銀行の融資の相談をすべてノーと言い、何もしません。そのため、利益が上がらず、昇進はできず、行き詰まっていました。1つ目は、動けなくなることです。この心理は、神経質や心配性に通じます。精神医学的に言えば、全般不安症につながるでしょう。(2)嫌われるカールは、友人の誘いへの答えをうやむやにして、付き合いが悪くなります。そのため、周りから相手にされなくなっていました。2つ目は、嫌われることです。この心理は、自分がないという消極性に通じます。精神医学的に言えば、社交不安症や回避性パーソナリティにつながるでしょう。(3)退屈になるカールは、独り自宅でレンタルDVDを見るだけの生活をしています。変わりばえのない単調で規則的な日常を送って、悶々としていました。3つ目は、退屈になることです。この心理は、その退屈さから細かいことを気にする潔癖症や完璧癖に通じます。精神医学的に言えば、強迫症の不潔恐怖や不完全恐怖につながるでしょう。 ポジティブになるメリットは？ネガティブになるデメリットは、動けなくなる、嫌われる、退屈になるということが分かりました。カールは、そんな中、知り合いから自己啓発セミナーに誘われ、恐る恐る参加します。彼は、カリスマ主催者から「すべての決断にイエスと言うことを誓いなさい」「さもなければ災難が訪れる」と説かれます。その後、その教えに従ったカールの人生は、ガラリと変わっていくのです。ここから、彼の変化を通して、ポジティブになることのメリットを3つ挙げてみましょう。(1)チャンスが増えるカールは、何でもイエスと言い続けることで、何事にも次々とチャレンジするようになります。誘われたライブに行ったことで、ガス欠の時にたまたま助けてくれたアリソンに再開し、恋が芽生えます。さらに、ギターのレッスン、飛行機の操縦トレーニング、韓国語の教室に通います。それが、後々に、彼の人生に生きてくるのです。自己啓発セミナーのパンフレットには、「イエスと言えば、いつも何か良いことが起きる」「どんなチャンスも逃さないで」と書かれていました。1つ目は、チャンスが増えることです。イエスと言うことは何か行動を起こすことなので、確実に出会いやチャンスは増えるでしょう。(2)好かれるカールは、休日出勤にもイエスと言うようになったため、上司に気に入られて、昇進します。友人たちに、自分がイエスマンになったことを告げ、おごることにもためらいません。友人のブライダルシャワーの幹事を引き受け、人気者になっていきます。また、カールは、銀行での個人の融資の相談にすべてイエスと答え、超小口の融資を次々と乱発します。しかし、完済率は98%になり、大きな利益を上げるのでした。そのわけは、顧客たちは、彼に信用されたと思い、彼に感謝し、好感を持ったからでした。そして、彼は幹部に出世していきます。2つ目は、好かれることです。実際に、ギャロップ社による問題社員の研究（2014）によると、上司が主に部下の弱みを見ていると部下が感じている場合、部下の22%が問題行動起こしているの対して、上司が主に部下の強みを見ていると部下が感じている場合は、部下の1%しか問題行動を起こさなくなることが分かっています。ちなみに、上司が部下の弱みも強みも見ていないと部下が感じてる場合は、部下の40%が問題行動を起こすことも分かっています。つまり、ポジティブに接すると、相手の自尊心や自信を高め、結果的に相手からポジティブに見られるようになります（魅力の返報性）。(3)人生を楽しむカールは、イエスと言い続けているうちに、アリソンに「いつも新鮮でいたいんだ」「人生を楽しみたい」と語ります。その後、カールに触発されたアリソンは「この世界は遊び場よ」「大人になると忘れちゃうけど」と語ります。3つ目は、人生を楽しむことです。確かに大人になると、「こうあるべき」というメインストリートの価値観（主流秩序）に縛られがちです。ポジティブになるとは、周りの目（主流秩序）を気にせずに、自分の気持ちを大切にすることであると言えるでしょう。 次のページへ　>>

ポジティブになるデメリットは？ポジティブになるメリットは、チャンスが増える、好かれる、人生を楽しむということが分かりました。つまり、ポジティブさとは、快感を主とした好ましい心理です。このポジティブさに価値を置く代表的な文化は、この映画の舞台にもなっているアメリカです。なお、アメリカ人がポジティブである遺伝的、文化的な理由として、彼らのルーツがあげられます。アメリカ人は、かつてヨーロッパからフロンティア精神で新大陸にやってきた人たちです。その後の移民政策によって、チャンスをつかもうとする冒険心を持ったポジティブな人がさらに増えたでしょう。また、結果的に、多民族・多文化の社会になったため、交渉や妥協などのコミュニケーションを積極的にするポジティブな人も増えたでしょう。ポジティブになることは、メリットばかりであると思われがちです。しかし、そのメリットは、状況（環境）が変われば、常にその裏返しのデメリットにもなりえます。ここから、カールの変化を通して、そしてアメリカ文化の負の部分に触れながら、ポジティブになることのデメリットを3つ挙げてみましょう。(1)見込みが甘くなるカールの融資のビジネスは、結果的にうまく行き、チャンスを広げました。しかし、実際に、アメリカのかつてのリーマンショックの原因は、リーマンブラザーズの社長が投資のリスクを過小評価したからだと言われています。皮肉にも、リーマンショックは、この映画のアメリカでの公開中に起りました。また、カールは、飲み会でおごりまくっており、明らかな浪費が推測できます。楽器演奏、乗り物操縦、語学にかかる経費もかさむでしょう。レッドブル（カフェイン）の乱用も描かれています。1つ目は、見込みが甘くなることです（リスクへの鈍感さ）。これは、チャンスが増えることの裏返しです。そして、だまされるリスクを高めます。この心理は、精神医学的に言えば、肥満、浪費（保険未加入も含めて）、ギャンブル（投資も含めて）、アルコール、ドラッグなどの依存症の根っことなる否認の心理に通じます。これは、アメリカ人の多くが肥満や浪費の問題を抱えていることにつながるでしょう。(2)お調子者になるカールは、イエスと言い続けて、人生を楽しんでいます。しかし、何でもイエスと言っていることをアリソンにバレてしまい、信用を失ってしまいます。職場では、言われるままにふざけすぎて、上司に引かれています。パーティで声をかけた女性に、いきなりキスをしてしまい、その彼氏と決闘するはめにもなっています。また、カールは、アリソンと一緒によくボランティアをしています。しかし、実際に、アメリカでは、ボランティアが盛んであるのに対して、助け合いが社会的な制度として成り立っていません。先進国なのに、医療保険は民間だけで、国民の一定数が医療保険に未加入であるのは世界的にかなり珍しいです。これは、不平等をあまり気にしない、あくまで自分の意思で助けたいという個人主義とあいまって、家族などの身近な人以外については、お互いあまり信用していないことが根底にあるでしょう。さらに、不倫も珍しいことではなく、婚姻率も離婚率も高いです。2つ目は、お調子者になることです（対人関係への鈍感さ）。これは、気に入られることの裏返しです。よくよく考えれば、ポジティブすぎるのは、短期的には気に入られますが、長期的にはお調子者で信用できないと思われるリスクを高めます。まさにゴマすりをする本来の意味の「イエスマン」です。この心理は、精神医学的に言えば、演技性パーソナリティに通じます。これは、アメリカ人の多くが日本人から見るとオーバージェスチャーであることにつながるでしょう。(3)雑になるカールは、イエスと言い続けて人生を楽しむ流れで、アリソンとデートをしつつ、「イラン人花嫁ドットコム」のお見合い相手ともデートしています。そして、そのイラン人女性に、アリソンの話ばかりをしてしまいます。また、イラン人女性は英語が堪能ではないと勘違いしてしまい、「もともとタイプじゃなかったし」とうっかり口走ってしまいます。彼は、細かいことを気にしなくなっています。実際に、アメリカ英語に“easy going”という言い回しがあるように、アメリカ人は、良く言えば大らかです。「アメリカ料理」と言えば、ファーストフードやジャンクフードの部類で、大味なものばかりです。ホテルのサービスは、必要最低限で合理的です。3つ目は、雑になることです（不完全への鈍感さ）。これは、人生を楽しむことの裏返しです。この心理は、精神医学的に言えば、ADHDの不注意症状に通じます。これは、アメリカ人のADHDの発症率が国際的に高いことにつながるでしょう。ネガティブになるメリットは？先ほど、ネガティブになるデメリットは、動けなくなる、嫌われる、退屈になるということが分かりました。ネガティブさとは、不安を主とした好ましくない心理です。ネガティブになることは、デメリットばかりであると思われがちです。しかし、そのデメリットは、状況（環境）が変われば、常にその裏返しのメリットにもなりえます。このネガティブさに価値を置く代表的な文化は、やはり日本です。その遺伝的、文化的な理由の詳細については、末尾の関連記事をご参照ください。ここから、日本文化に触れながら、ネガティブになることのメリットを3つ挙げてみましょう。 (1)用心深くなる日本では、ウチ・ソトの文化により、見知らぬ人、つまりソトの人には無愛想で、すぐに心を開きません。また、もともとマスクの着用や手洗いの文化が根付いています。1つ目は、用心深くなることです（リスクへの敏感さ）。これは、だまされるリスクや感染症にかかるリスクを減らします。太古の昔から、常に食うか食われるかの死と隣り合わせの極限状況では、リスクに敏感な種が生き残ったでしょう。また、先ほどの原始の時代に生まれた助け合いには、常に裏切りのリスクが潜んでいます。たとえば、せっかく協力して得た食料を独り占めして姿を消す裏切り者です（フリーライダー）。原始の時代には、この1人がいるだけで集団の死につながります。なお、日本人の用心深さは、日本の国土が、歴史的に、資源が少なく自然災害が多いこととの関係が指摘されています。(2)控えめになる日本人は、つらい表情で「今日は暑い（寒い）ですねえ」と言い合うネガティブな共感を好みます。「愚妻」「愚息」「つまらないもの」「粗品」という言い回しがあるように、へり下ることに重きを置きます。また、褒められた時は、「そんなことないです」と神妙にいったん否定することが慣習になっています。感謝する時は、素直に「ありがとうございます」とは言わず、「（お手を煩わせて）すいません」と謝罪します。さらに、自粛などの集団の暗黙のルールには、陰で不平不満を言いつつも従う人が多いです。これは、本音と建て前の文化でもあります。2つ目は、控えめになることです（対人関係にへの敏感）さ。これは、自分を抑えて、相手を立てて、お上（政権）や世間の言うこと（主流秩序）に従うことで、出しゃばらない、調子に乗らないというメッセージを表向きに伝えることができます。もちろん、本音は別です。逆に、出しゃばる、調子に乗っている相手には、嫌悪感を抱き、陰口（バッシング）のターゲットにします。このように、ウチの中では、横並び意識が強く、不公平に敏感です。先ほどの原始の時代に生まれた助け合いとして、たとえば協力して男性たちが狩りをする時や女性たちがママ友グループをつくる時は、新入りは大人しく神妙にしていたほうが、印象が良く仲間として早くに認められるでしょう。なお、日本人の控えめさは、日本の国土が、島国で閉じていて狭いこととの関係が指摘されています。それだけ、隣近所に気を遣う必要があるからです。また、日本人は、人類が生まれたアフリカから最も遠くまで行くためにつながりを重視した人種の1つだからであることも考えられます。ちなみに、中国人のメンツの文化は、周りを気にする点で日本人と似ています。しかし、中国人は、あくまで自分がどう思うかという自分本位であるのに対して、日本人は相手がどう思うかという相手本位（世間本位）であるという点で違います。(3)丁寧になる日本製の車や家電製品は、燃費が良く壊れにくいと国際的に定評があります。職人の技術の緻密さは、世界的にも評価が高いです。また、日本人は、きれい好きで、細かい点に注意や気配りをする「おもてなし」の精神があります。3つ目は、丁寧になることです（不完全への敏感さ）。これは、ものづくりやサービスにおいて、ダメ出しを繰り返し、完璧さや形式美を発揮することができます。先ほどの原始の時代に生まれた助け合いの中、たとえば、男性が狩りのための石器をより良いものにしたり、女性が隣近所への気配りをより良いものにしていたほうが、部族内での評判も良いでしょう。なお、日本人の丁寧さは、日本人の主食が米であることとの関係が指摘されています。一方、世界的な主食は麦です。麦作と違って、米作は協力するプロセスが多かったため、丁寧さが遺伝的にも文化的にも求められたからです。ちなみに、日本人の主食が麦ではなく米である理由は、日本の国土が狭いことと関係があります。1年おきに休ませる必要がある麦畑に対して、水田は、毎年使えて生産性が高いため、狭い国土に選ばれたのでした。 <<　前のページへ■関連記事苦情殺到！桃太郎（後編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1

■外来NGワード「毎日、食事記録をつけなさい！」（面倒なので続かない）「カロリー計算をしなさい！」（同上）「いろいろなダイエットに手を出さないように！」（何をすればよいかわからない）■解説 食事・運動指導をしても続かずに、いろいろなダイエット法を転々とする患者さんの特徴として、現在の食事・運動療法に満足していないことが考えられます。満足していない理由の1つとして、自分の性格タイプに合っていないことがあります。そこで、患者さんの強みを生かしてダイエットに取り組むことが大切になります。ユングのタイプ論に倣うと、性格タイプは大きく4つの色に分かれます。冷静な青色タイプ（内向的・論理型）の患者さんは分析力が高いので、食事や体重を記録し、食事のカロリー計算をするダイエットが好まれます。逆に、黄色タイプ（外向的・感情型）の患者さんは記録や計算を面倒くさがります。流行りのダイエットに手を出しがちのタイプです。1人で黙々とやるダイエットは苦手ですが、仲間と一緒にできる面白いダイエットに興味を持っています。1日2回体重計に乗ることで、食事による体重変化がすぐにわかる朝晩ダイエットなどが向いているかもしれません。赤色タイプ（外向的・論理型）の患者さんの強みは決断力です。短期間で達成できる、無駄を極力省いた効率的なダイエットに挑戦したいと考えています。それに対して、緑色タイプ（内向的・感情型）の患者さんの強みはサポート力で、「家族のために頑張りたい」「慌てずにゆっくりとダイエットに取り組みたい」と考えています。これらの性格タイプを参考に、患者さんに合ったダイエット法を一緒に探してみるとよいでしょう。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師最近、ダイエットの調子はいかがですか？患者テレビで紹介されていたダイエットに取り組んでいるのですが、体重がなかなか減らなくて。医師どんなダイエット法ですか？（興味を持って尋ねる）患者「○○を食べれば健康に痩せる」と言っていて…。医師なるほど。残念ながら、それは減量に効果がなさそうですね。患者えっ、そうなんですか…。食事記録やカロリー計算は面倒だし、何かいいダイエット法はありませんか？医師性格タイプに合わせた、いいダイエット法がありますよ。患者本当ですか？ ぜひ教えてください！（興味津々）医師家に体重計はありますか？患者はい。体脂肪も測れます。医師では、朝と晩に乗ってください。そうすると、太りやすい食べ物と痩せやすい食べ物がわかりますよ。患者えっ、どういうことですか？ 詳しく教えてください。（朝晩ダイエットに話が展開する）■医師へのお勧めの言葉「○○さんの性格タイプに合わせたダイエット法がありますよ！」

　メンタルヘルスの改善に効果があるとされることの多いヨガだが、医学療法と比較した場合の効果はどうなのか。ヨガ、認知行動療法（CBT）と従来の治療法であるストレス教育の効果を比較した、米国・ニューヨーク大学のNaomi M. Simon氏らによる研究がJAMA Psychiatry誌オンライン版2020年8月12日号に掲載されている。　著者らは、2013年12月1日から2つの専門学術機関で参加者を募集、全般性不安障害（GAD）と診断された成人226例を対象とした。評価は2019年10月25日まで、分析は 2020年2月12日までに完了した。ヨガ（クンダリーニヨガ）とCBTそれぞれのストレス教育に対する優越性、およびヨガのCBTに対する非劣性を検証した。　参加者は、ヨガ（n＝93）、CBT（n＝90）、ストレス教育（n＝43）に無作為に割り付けられ、4～6人のグループに分けられたうえで、2人のインストラクターによる20分間/日のホームワークを伴う120分のプログラムを受けた。主要評価項目はITT解析による12週間後のGAD反応率（臨床全般印象-改善度スコアが「よく改善」もしくは「非常によく改善」の割合）だった。　主な結果は以下のとおり。・226例の平均（SD）年齢は33.4（13.5）歳、女性が158例（69.9％）で、そのうち155例（68.6％）が評価を完了した。・完了者の内訳はヨガ60例（64.5％）、CBT67例（74.4％）、ストレス教育28例（65.1％）で、完了率に差はなかった（χ2＝2.39、df＝2、p＝0.30）。・GAD反応率は、ヨガ群（54.2％）がストレス教育群（33.％）よりも高く（オッズ比[OR]：2.46、95％CI：1.12～5.42、p＝0.03、要治療者数ではOR：4.59、95％CI：2.52～46.19）、CBT群（70.8％）がストレス教育群（33.0％）よりも高かった（OR：5.00、95％CI：2.12～11.82、p＜0.001、要治療者数ではOR：2.62、95％CI：1.91～5.68）。・非劣性検証では、ヨガがCBTの効果と同等ということを示さなかった（差：16.6％、非劣性のp＝0 .42）。　著者らは、 ヨガはGADに効果があるとしつつも、CBTが第1選択であることは変わらないとしている。

　ノバルティス ファーマ、2020年8月26日、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん（NSCLC）治療薬として、カプマチニブ （商品名：タブレクタ）を発売した。　カプマチニブはMETに対する選択的な経口阻害薬で、NSCLCにおける発がんドライバー因子であるMETex14変異に対しても阻害活性を有する。　METex14変異陽性のNSCLCは、肺がんの中でも予後不良な集団で治療選択肢が限られており、METex14を標的とする治療法の開発が望まれていた。METex14変異はNSCLC患者の約3～4%に報告されており、切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌患者数は日本国内では約3,000名程度と推定される。　カプマチニブのの適応判定は、2020年6月25日に厚生労働省より承認を取得しているFoundationOne CDx がんゲノムプロファイルによって行う。　カプマチニブは、米国では2019年9月に画期的治療薬指定、本年2月に優先審査品目指定、5月に承認を取得している。本邦においては2019年5月に「MET遺伝子変異陽性の非小細胞肺癌」を予定される効能・効果として希少疾病用医薬品指定を受け、 2020年6月29日に製造販売が承認されている。

　消化管間質腫瘍（GIST）に対するイマチニブ術後補助療法の至適投与期間はどれくらいなのか。フィンランド・ヘルシンキ大学のHeikki Joensuu氏らによる、イマチニブ術後補助療法の1年投与と3年投与を比較する多施設共同無作為化非盲検第III相試験の追跡10年時点の評価において、有効性は1年投与より3年投与が優れていることが示された。イマチニブ術後補助療法は、無再発生存期間（RFS）の延長と関連することが示されていたが、全生存期間（OS）の成績については明らかになっていなかった。今回の結果を踏まえて著者は、「より長期のイマチニブ術後補助療法を行うことで、術後10年間の死亡リスクはほぼ半減する可能性が示された」とまとめている。JAMA Oncology誌2020年5月29日号掲載の報告。　研究グループは2004年2月～2008年9月に、フィンランド、ドイツ、ノルウェー、スウェーデンにおいて、再発リスクがmodified NIH Consensus Criteriaにより高リスクと判定され、肉眼的に完全切除後のGIST患者400例を登録し、イマチニブ400mg/日を1年間投与（1年群）または3年間投与（3年群）する群に、1対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。主要評価項目はRFS、副次評価項目はOSと安全性であった。主な結果は以下のとおり。・ITT集団は397例（1年群199例、3年群198例）であった。・無作為割り付け後の追跡期間中央値119ヵ月において、ITT集団のRFSイベントは194例、OSイベントは96例記録された。 ・5年および10年RFSは、3年群でそれぞれ71.4％および52.5％、1年群で53.0％および41.8％であった（ハザード比[HR]：0.66、95％信頼区間[CI]：0.49～0.87、p＝0.003）。・5年および10年OSは、3年群でそれぞれ92.0％および79.0％、1年群では85.5％および65.3％であった（HR：0.55、95％CI：0.37～0.83、p＝0.004）。 ・中央病理評価でGISTが認められなかった15例と、手術時に腹腔内転移を摘出した24例を除外した有効性集団でも、同様の結果が得られた（10年生存率：3年群81.6％ vs.1年群66.8％、HR：0.50、95％CI：0.32～0.80、p＝0.003）。・安全性について新たな問題は認められなかった。

　周産期うつ病の予防や治療に対する代替アプローチとして、ピアサポート介入が有効である可能性が示唆されているが、出産前および産後の有効性、経済性、満足度については、あまりわかっていない。中国・湖南医薬学院のRuirui Huang氏らは、周産期うつ病に対するピアサポート介入の有効性、経済性、満足度に関する利用可能なエビデンスをレビューした。Journal of Affective Disorders誌2020年7月15日号の報告。　英語および中国語の複数の電子データベースより、2019年4月までのエビデンスを検索した。リファレンスのハンドサーチも行った。周産期うつ病を対象としたピアサポート介入について報告されたランダム化比較試験を抽出した。エビデンスの質は、Cochrane risk of bias toolを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たしたランダム化比較試験10件を最終分析に含めた。・ピアサポート介入により、標準化された平均抑うつスコア（－0.37、95％CI：－0.66～－0.08）およびうつ病のリスク比（0.69、95％CI：0.49～0.96）が減少した。・なお、臨床的不均一性が観察され、潜在的メディエーター（介入の強度、頻度、種類など）の存在が示唆された。　著者らは「ピアサポート介入は、周産期うつ病を予防または軽減する可能性がある。有用性に関連する潜在的なメディエーターを調査するためには、優れたデザインによる大規模な研究が必要とされる」としている。