わが国の代表的な登録研究である、東京都CCUネットワーク登録において急性心不全患者（平均77歳）の院内死亡率は約8％と依然として高く、いくつかの心不全登録研究における30日の再入院率も5～6％で近年まったく改善していない。ガイドラインでは、中用量の利尿薬、早期の硝酸薬開始、必要なら非侵襲的陽圧呼吸（NPPV）、増悪因子（ACS、AF、感染など）の探索と治療を推奨している。　ELISABETH試験は、Mebazaa氏がフランスの15施設にて行った、クラスター（施設などの一つのまとまり）レベルで介入時期をランダム化し、順番に観察期から介入期に移行（介入の導入時期をずらして順次適用）し、介入の優越性を検定する非盲検のデザインの試験である。救急入院した高齢者急性心不全患者の予後を、（投与時間も規定されている）推奨の治療セットが改善するかを調べたが、事前規定の治療セット群と、担当医に治療を任せた群とで、生存日数、30日の再入院率に差はなかった。　そもそも急性心不全の治療のエビデンスは多くない。3CPO試験ではNPPVにより、急性心原性肺水腫で入院した患者の症状がより迅速に解消されたが、標準的な酸素療法と比較して生存に影響はなかった。しかし、わが国のADHERE登録によると血管作動薬（強心薬あるいは血管拡張薬）による治療が遅れるほど院内死亡率が有意に高くなり、また、末永氏らの研究によると利尿薬治療を1時間以内に行うことで院内死亡率が低下したことから、「時間軸を考えた急性心不全治療」（発症から早期の治療が予後を改善する）という概念が作られた。　急性心不全の初期対応の目的は、できるだけ短時間に診断を行い、早期に治療介入することで、循環動態と呼吸状態の安定化を図ることにある。急性心不全の病態生理は3つに大別される。1）急性肺水腫：神経体液因子の亢進が中心で心拍出量の低下が少ない場合、血圧が上昇し、左室の後負荷上昇により心拍出量が低下する。治療はNPPVによる速やかな酸素化の改善と血管拡張薬（硝酸薬）による後負荷の低下である。2）体液貯留：LVEDPが上昇し左室が拡大することで、心拍出量を保とうとする。利尿薬（フロセミド）の静注が第1選択である。尿量が増加しないなら、利尿薬の増量か他の利尿薬を併用する。3）低心拍出・低灌流：非常に高いLVEDPでなければ心拍出量が維持できない状態、または体液量が不足した状態で、末梢循環不全の指標の乳酸値が上昇する。補液、強心薬、ないしは機械的循環補助が必要となる。　急性心不全の治療に関するわが国のガイドラインを概説する。まず、患者の救命と生命徴候の安定化（10分以内）：CS3（＜100mmHg）に相当する低心拍出・低灌流、ショックでは、速やかに強心薬や機械的循環補助の必要性を判断して、施行する。次に、血行動態の改善と酸素化の維持（次の60分以内）：呼吸不全があり、必要なら酸素吸入、NPPV、気管内挿管を行う。高齢者ではNasal High Flowも選択肢の一つである。そして、呼吸困難などのうっ血症状・徴候の改善：大まかにCS1（＞140mmHg）は急性肺水腫、CS2（100～140mmHg）は体液貯留に相当するため、CS1では血管拡張薬（硝酸薬）、CS2では利尿薬静注が有効であることが多い。　引き続いて速やかに心エコー検査を施行して病態診断を行う。臓器障害の進展予防：CS1に血管拡張薬、CS2に利尿薬の投与が必ずしも適切でないことがある。CS1でも約半数がEFの低下した体液貯留であることから、少量の利尿薬が有効なことが多いが、残りの半分のHFpEFに対する利尿薬の大量投与はWRF（worsening renal function）を来して予後を悪化することがある。また、血圧が低め（＜140mmHg）のCS2に血管拡張薬を使用すると院内死亡が高くなる（白石氏ら、東京都CCUネットワーク登録研究）。初期対応で開始した治療については、心不全症状および体重変化などにより病態の変化を再評価し、必要に応じて速やかに修正、最適化する。　Mebazaa氏は、心エコー所見や病態に関係なく、入院1時間以内にフロセミド40mg（または日常使用量）静注と硝酸薬の静注（血圧100mmHgに至るまで用量調節）を開始するという治療セットを用いて、「時間軸を考えた急性心不全治療」が予後を改善するということを証明しようとしたが、うまくいかなかった。この時代、AIにより心エコー所見や病態に基づく個別化治療のアルゴリズムを作り、それを検証するほうがむしろ現実的かもしれない。

あの「ソボッタ」が帰ってきた！解剖学の世界的古典、『ソボッタ解剖学アトラス』が再び日本に戻ってきました。世界数十ヵ国で翻訳され、発行累計も数十万部。世界中の学生が今も昔も解剖学といえば「Sobotta  Atlas of Anatomy」で学ぶなか、今回はさらなるパワフルコンテンツ「e-Sobotta」も加わり、精緻な解剖図譜は自在に活用できます。日本語版の電子書籍付きです。この1冊で、紙も電子もオンラインも楽しめる仕様です。第2巻：体幹（内臓系）は2021年秋頃、第3巻：頭頸部・神経系は2021年、年末頃の刊行予定です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    ソボッタ解剖学アトラス 原書24版 第1巻 全身解剖・筋骨格系―電子書籍付定価8,500円 + 税判型A4変形判頁数552頁発行2021年1月訳者山田 重人原著者Friedrich Paulsen, Jens Waschke

第16回：パンデミック再び、ICUで苦悩するコロナ治療ご存じの通り、こちら米国ニューヨークは2020年4月に最もひどいパンデミックの中心地となりました。痛い目に逢った教訓から、人々はマスクを着け、ソーシャルディスタンスを保とうと努めていました。欧米においては、もともと日常的にマスクを着ける文化はないため、マスクを着けていること自体に抵抗があるようなのですが、第2波への恐れもあり、ニューヨークの人々は米国の他の州よりもマスクをきちんと着けていた印象です。ところが、9月下旬より学校が再開され、レストランも外ではなく店内での食事が許可されました。さらに、11月下旬のサンクスギビングの週で人々の動きが活発となり、12月上～中旬に新型コロナ第2波が急にやって来ました。人々の行動変化に加え、われわれの以前のデータが示す通り、寒さも関係していると見られます1)。私は、レジデントとしてさまざまな部署をローテートしている最中ですが、12月中旬よりICUに配属され、最前線でコロナ治療に当たりました。16床がほぼ満床、そのうち半分弱がコロナ患者で占められています。残念ながら亡くなる人も多いのですが、空いたベッドには容赦なくすぐに次の患者が入ってくるという状況です。また、医療崩壊が起きていたと見られるクイーンズ地区やブルックリン地区など、マンハッタンの外側の地域からも挿管された患者さんの転院搬送が多く、何とか捌いているという印象です。4月は当初の5倍までベッド数を増やしたICUですが、いまは2～3倍というところに抑えてられています。しかしながら通常のICUではないため、看護師の配置等はどうしても少なめになってしまうのが実情です。治療法は依然、第1波のころからほとんど進歩はなく、抗凝固療法、ステロイドをベースに人工呼吸器管理をするというものです。また、どれほど意味があるのかは不明ですが、酸素化が悪い場合は腹臥位にして無気肺の改善を図ります。やはり、ひとたび人工呼吸器に乗ってしまうと死亡率は非常に高く、われわれの施設のデータから報告されたICUでの死亡率は55%でした2）。サンクスギビングが感染契機となった人もおり、未然に防ぐこともできただけに、とても残念です。サンクスギビングが長らく文化として根付き、家族で集う大事な時だといっても、生命のリスクを追うほどものとは考えられません。抗凝固療法に関しては、Mount Sinai groupから出された観察研究のデータで肯定的な結果3)であったため、わたしの勤務病院でも使用していましたが、すべての人に経験的に使うというのは否定的になりつつあり4）、Dダイマーの数値を基に、経験的に調整している程度です。ステロイドもメタ解析で効果が期待されています5)が、もはや人工呼吸器が必要なほど肺が損傷すると、目に見えて効果を感じることができず6)、われわれのデータが示している通り、長期化すると真菌感染が全面に出てきています。参考1）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762336/2）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32720702/3）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860872/4）https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-pulmonary-embolism5）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32876694/6）https://www.jstage.jst.go.jp/article/yoken/advpub/0/advpub_JJID.2020.884/_articleColumn画像を拡大する最前線でレジデントは働いているわけですが、2020年12月14日より、米国ではワクチンの使用が許可され、医療従事者を優先に投与が始まりました。私もICU勤務であることから、他の人より若干早い12月17日にPfizer/BioNTech社のワクチンを受け、今年1月8日に2回目を接種しました。とくにアレルギー等の副反応はなく、筋注なので上腕の筋肉痛が2～3日ありましたが、それもインフルエンザワクチンと同程度でした。

今回は、ワクチンで予防できる疾患、VPD（vaccine preventable disease）として、「インフルエンザ」を取り上げる。ワクチンで予防できる疾患インフルエンザは、インフルエンザウイルスによる急性呼吸器感染症であり、わが国では毎年12月〜3月頃に流行する。感染経路は飛沫感染や接触感染であり、発熱、頭痛、全身倦怠感、筋肉痛や関節痛が出現し、鼻汁や咳などの呼吸器症状が続くが、いわゆるかぜ症候群と比較して、全身状態が強いことが特徴である。多くは自然回復するが、肺炎、気管支炎、中耳炎、急性脳症などを合併し重症化することもある。免疫が不十分な乳幼児や高齢者、基礎疾患のある場合は、特に重症化しやすいため注意が必要である。手洗いや咳エチケットによる感染対策に加え、ワクチンによる予防が重要な疾患である。ワクチンの概要インフルエンザワクチンの概要を表1に示す。インフルエンザは毎年流行する株が異なることから、WHO（世界保健機関）が推奨する株の中から、期待される有効性や供給可能量などを踏まえた上で、A型2亜型とB型2系統による4価ワクチンが製造されている。表1　インフルエンザワクチン画像を拡大する1）ワクチンの効果インフルエンザウイルスが体内に侵入し（感染）、体内でウイルスが増殖することによって一定の潜伏期間を経た後に症状が出現（発病）する。多くは自然回復するが一部は重い合併症を起こし死亡する場合もある（重症化）。インフルエンザワクチンは、ウイルスの“感染”を完全に抑えることは難しく、“発病”については一定の効果が認められているが麻疹風疹ワクチンのような高い効果はない。最も大きな効果は“重症化”を予防することである。国内の研究では、65歳以上の高齢者福祉施設に入所している高齢者において34〜55％の発病を予防し、82％の死亡を阻止する効果があるとされており、6歳未満の小児を対象とした2015/16シーズンの研究では発病防止に対するインフルエンザワクチンの有効性は約60％と報告されている1）。2）集団免疫による効果図1はある集団における感染症の広がりを示している2）。青は免疫を持っていなくて健康な人、黄は免疫を持っていて健康な人、赤は免疫を持っていなくて感染してしまい感染力のある人である。すべての人が免疫を持っていない集団では、感染力のある人が加わるとあっという間に感染は拡大してしまう（上段）。数名しか免疫を持っていない集団では、感染症は免疫を持っていない人を介して拡大する（中央）。しかし、免疫を持っている人が大多数を占める集団では、感染は広がりにくく、免疫を持っていない少数の人にも感染しにくくなる（下段）。この効果を“集団免疫”という。インフルエンザワクチンには個々の感染、発病予防に対する効果は限定的であるが、多くの人がワクチン接種を行うことにより、集団における感染拡大、重症化予防につながるのである。図1　集団免疫による効果画像を拡大する3）接種対象者生後6ヵ月以上のすべての人が接種対象となるが、乳幼児、高齢者、基礎疾患のある人は重症化リスクが高いため特に推奨される。また、これらの人にうつす可能性がある人（家族、医療従事者、介護者、保育士など）に対しても接種が推奨される。わが国においては、65歳以上の高齢者、もしくは60〜64歳未満で心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能障害があって身の回りの生活が極度に制限される人、あるいはヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能に障害があって日常生活がほとんど不可能な人は、予防接種法に基づく定期接種の対象となっている。4）接種禁忌と卵アレルギーへの対応インフルエンザワクチンによるアナフィラキシーの既往がある場合を除いて、ほとんどの人が問題なく接種可能である。ワクチンの製造過程で卵白成分が使用されていたため、以前は卵アレルギーがある場合には要注意とされていたが、卵アレルギーのある人に重度のアレルギー反応が起こる可能性が低いことがわかっており、現在では軽度の卵アレルギーでは通常通り接種でき、重症卵アレルギーのある場合でもアレルギー対応可能な医療機関であれば接種可能とされている3）。接種スケジュール（接種時期・接種回数）インフルエンザワクチンの効果持続期間は2週間〜5ヵ月程度である。毎年流行するピークの時期は異なるが、おおよそ12月〜3月に流行するため、10月〜11月頃に接種することが望ましい。わが国におけるインフルエンザワクチン接種量と接種回数については表2の通りである。6ヵ月〜13歳未満は2回接種、13歳以上は1回接種が基本とされているが、諸外国における接種方法とは異なっている。世界保健機関（WHO）においては9歳以上の小児および健康成人では1回接種が適切である旨の見解が示されており、米国予防接種諮問委員会（ACIP）も、9歳以上は1回接種とし、生後6ヵ月〜8歳未満の乳幼児についても前年度2回接種していれば、次年度は1回のみの接種で良いとされている4)。なお、接種回数と効果に関しては、日本のインフルエンザワクチン添付文書において、6ヵ月〜3歳未満では2回接種による抗体価の上昇が認められたものの、3〜13歳未満では1回接種と2回接種とで免疫にほぼ差がなかったというデータが示されている（図2）。表2　わが国におけるインフルエンザワクチン接種量と接種回数画像を拡大する図2　年齢別中和抗体陽転率画像を拡大する日常診療で役立つポイント「ワクチン接種してもインフルエンザにかかったため、効果がないのではないか？」「一度もインフルエンザにかかったことがないから自分は大丈夫」などという理由で、ワクチン接種を希望しないケースも少なくない。前述のように個人免疫としての効果は限定的であるが、重症化しやすい集団を守るためにも、集団免疫の効果について丁寧に説明してワクチン接種につなげていきたい。接種回数については意見が分かれるところであるが、9歳以上は1回接種でも問題がなく、9歳未満の小児においても、3歳以上の場合には前年2回接種していれば1回接種でも良いかもしれない。このあたりについては、本人および家族の希望に加えて、ワクチンの需要と供給のバランスをふまえて、できるだけ多くの人がワクチン接種を受けられるように個々での判断が求められる。今後の課題・展望2020/21シーズンにおいては、インフルエンザと新型コロナウイルス感染症との同時流行が危惧されており、発熱患者の判断について困難が生じてくるものと予想される。現時点において新型コロナウイルス感染症はワクチンでの予防が難しいため、ワクチンのあるインフルエンザの流行をできる限り抑えることが重要である。インフルエンザの感染拡大、重症化予防のためにも、できるだけ多くの人に対して積極的にワクチン接種を行い、地域における集団免疫を獲得できるようにして頂きたい。参考となるサイトこどもとおとなのワクチンサイト予防接種に関するQ&A集.日本ワクチン産業協会1）インフルエンザQ&A.厚生労働省2）Building Trust in Vaccines.NIH（アメリカ国立衛生研究所）.3）Flu Vaccine and People with egg allergies.CDC（米国疾病管理予防センター）.4）Grohskopf LA,et al. MMWR Recomm Rep.2020;69:1-24.5）インフルエンザHAワクチン（商品名：ビケンHA）添付文書講師紹介

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の家庭（同居世帯）内の感染リスクは、他のコロナウイルス（SARS-CoV、MERS-CoV）より2～4倍高く、「初発患者が症状あり」「接触者が18歳以上」「初発患者の配偶者」「家庭内の接触人数が1人」がリスク因子であることが、米国・フロリダ大学のZachary J. Madewell氏らのメタ解析で示された。JAMA Network Open誌2020年12月14日号に掲載。　著者らは、PubMedにおいて2020年10月19日までの論文を検索し、系統的レビューおよびメタ解析を行った。主要評価項目は、SARS-CoV-2および他のコロナウイルスにおける、共変量（接触者が家庭もしくは別居家族を含めた家族、初発患者の症状の有無、初発患者が18歳以上もしくは18歳未満、接触者の性別、初発患者との関係、初発患者が成人もしくは子供、初発患者の性別、家庭内の接触人数）で分類し推定した2次発症率。　主な結果は以下のとおり。・家庭内2次発症者7万7,758例を報告した54研究を特定した。・SARS-CoV-2の推定家庭内2次発症率（95％信頼区間）は16.6％（14.0～19.3）で、SARS-CoVの7.5％（4.8～10.7）およびMERS-CoVの4.7％（0.9～10.7）より高かった。・家庭内2次発症率（95％信頼区間）に差がみられた共変量は以下のとおり。　- 初発患者の症状：あり 18.0％（14.2～22.1）、なし 0.7％（0～4.9）　- 接触者の年齢：18歳以上 28.3％（20.2～37.1）、18歳未満 16.8％（12.3～21.7）　- 初発患者との関係：配偶者 37.8％（25.8～50.5）、他の家族 17.8％（11.7～24.8）　- 家庭内の接触人数：1人 41.5％（31.7～51.7）、3人以上 22.8％（13.6〜33.5）　著者らは「感染が疑われる、または確認された人が自宅隔離されていることを考えると、家庭がSARS-CoV-2感染の重要な場となり続けることが示唆される」としている。

　高齢化社会において加齢に伴う運動不足と睡眠障害は大きな問題である。身体活動が睡眠の質に関連しているというエビデンスが出ているが、歩数と睡眠の関連については明らかになっていない。大分大学医学部神経内科の木村 成志氏らは、大分県臼杵市に居住する65歳以上の855例を対象に、毎日の歩数と睡眠の関連を調査した。　2015年8月～2016年3月までに855例が登録され、参加者は期間中3ヵ月ごとに平均7～8日のあいだ腕時計型センサーによって歩数を測定し、重回帰分析で1日の歩数と睡眠（総睡眠時間、睡眠効率、中途覚醒時間[WASO］、中途覚醒回数、昼寝時間）との関連を調べた。　参加者の年齢中央値は73歳（四分位範囲[IQR]：69～78歳）、男性317例（37.1％）、女性538例（62.9％）。教育レベルは12（IQR：11～12）年で、ミニメンタルステート検査（MMSE）スコアは29（IQR：27～30）ポイントだった。　主な結果は以下のとおり。・毎日の歩数は、睡眠時間と相関はなかった。・毎日の歩数は、睡眠効率と正の相関を示した。・毎日の歩数は、WASO、中途覚醒回数、昼寝時間と逆相関を示した。　これらの結果を踏まえ、著者らは「ウォーキングは高齢者にも安全性の高い運動であり、歩行に焦点を当てた運動プログラムの推進は、高齢者の睡眠障害の予防として適切なアプローチといえる」としている。

　30歳以下で乳がんと診断された患者のデータを後ろ向きに収集し、高齢患者を対照として症例対照研究を実施したところ、若年患者は高齢患者よりも無病生存率（DFS）が短い傾向にあったことを、台湾・National Cheng Kung UniversityのWei-Pang Chung氏らが報告した。全生存期間（OS）には差がみられなかった。Medicine（Baltimore）誌2021年1月8日号に掲載。　本研究は、手術方法・病期・サブタイプをマッチさせた、症例（若年患者）と対照（高齢患者）が1：3の症例対照研究。主要評価項目はDFS、副次評価項目はOSで、単変量および多変量解析で予後因子を検討した。分析対象は若年群（年齢中央値：28.5歳）18例と高齢者群（同：71歳）54例。　主な結果は以下のとおり。・5年DFS率は若年群で68.8％、高齢者群で84.6％だった（p＝0.080）。・5年OS率は若年群87.1％、高齢者群91.2％だった（p＝0.483）。・多変量解析から「腫瘍径が大」「トリプルネガティブ乳がん」が、若年患者のDFS不良となる主な予後因子であることが示された。　著者らは「乳がん初期段階にある若年患者への積極的な治療が予後を改善するだろう」と述べている。

　周産期うつ病は、女性のみならず男性においても発症する精神疾患である。父親の周産期うつ病の有病率に関するこれまでの国際的なメタ解析では、異文化または社会経済的環境が父親のうつ病に影響を及ぼす可能性があることを示唆している。しかし、これらのデータが、日本人男性においても当てはまるかどうかは明らかでなく、日本人男性を対象とした報告は少ない。獨協医科大学の徳満 敬大氏らは、日本人男性における周産期うつ病の有病率を推定するため、検討を行った。Annals of General Psychiatry誌2020年11月18日号の報告。　1994年1月～2018年6月に報告された日本人男性を対象とした出産前または産後うつ病の有病率に関する研究を、PubMed、医中誌より検索し、データを抽出した。日本人男性における父親の周産期うつ病の期間有病率を調査し、性差に関するサブグループ解析も実施した。　主な結果は以下のとおり。・基準を満たした研究は、最終的に15件であった。・男性における出産前または期間別の産後うつ病の有病率は、以下のとおりであった。　●出産前：8.5％（95％CI：3.3～20.3）　●産後1ヵ月以内：9.7％（95％CI：7.4～12.8）　●産後1～3ヵ月：8.6％（95％CI：5.5～13.3）　●産後3～6ヵ月：13.2％（95％CI：11.6～15.0）　●産後6～12ヵ月：8.2％（95％CI：1.3～38.0）・出産前うつ病の有病率は、女性よりも男性のほうが有意に低かった。・産後うつ病の有病率は、男女間で有意な差が認められなかった。　著者らは「日本人男性における周産期うつ病の有病率は、全体として約10％であり、産後3～6ヵ月でピークに達していた。本結果は、国際的なメタ解析の結果と類似していた。とくに、産後うつ病の有病率は、女性だけでなく男性においても同様に高いことが明らかとなった。そのため、父親の周産期うつ病に対しては、出産前よりも産後により注意を払う必要がある」としている。

　住宅を改修し断熱を高めることで入院が減少し、その効果は呼吸器疾患に関してより顕著であることが明らかにされた。ニュージーランド・オタゴ大学ウェリントン校のCaroline Fyfe氏らが、住宅の断熱改修が感冒に関連する入院率を低下させるかを調査する目的で行った、国の改修補助プログラムの評価に関するデータを用いた準実験的後ろ向きコホート研究の結果を報告した。冬季の超過死亡および罹患は、寒冷な気候の国よりも比較的温暖な気候の国のほうが高いことが多い。この矛盾は、温暖な国では住宅の熱効率が悪く室温が低くなりやすく、湿気やカビが生じやすい環境を作り出していることと関連しているとされる。一方、これまで複数の介入研究で、熱効率を改善することにより、感冒関連疾患の症状が改善することが示されていた。BMJ誌2020年12月29日号掲載の報告。国の補助で断熱改修を行った住宅居住者について調査　研究グループは、ニュージーランドのエネルギー効率局が2009年7月～2014年6月に実施した「Warm-up New Zealand：Heat Smart（WUNZ）」プログラムを利用して断熱改修の補助金を受けた20万4,405戸の住人99万4,317人を対象に、改修前後の入院件数の変化を後ろ向きに解析した。　2009年7月1日～2011年12月31日の間にWUNZプログラムで断熱改修を行った住宅に、改修前3年間（ベースライン）と、改修後3年間または2014年7月まで（追跡期間）居住した住民を介入群（46万4,614人）とした。また、2012年1月1日～2014年6月30日の間に、WUNZプログラムで断熱改修を行った住宅の居住者を対照群（52万9,703人）とし、対照群では改修前3年間を追跡期間、さらにその3年前をベースライン（介入群のベースラインと同時期とする）とした。　主要評価項目は、差分法を用いて比較した介入群と対照群における改修前後（ベースラインと追跡期間）の入院件数の変化であった。とくに呼吸器疾患や喘息、高齢者の虚血性心疾患で入院が減少　2006年7月～2014年6月の期間における全体での入院件数（解析対象）は23万4,873件であった。　検討では、調査対象集団の民族的背景（マオリ、太平洋民族、欧州系、その他）も考慮した分析が行われた。介入群は対照群と比べて、マオリ、太平洋民族が占める割合が低かった。　改修後の入院率は、太平洋民族の急性入院（率比[RR]：0.94、95％信頼区間[CI]：0.90～0.98）、喘息（RR：0.92、95％CI：0.86～0.99）、心血管疾患（RR：0.90、95％CI：0.88～0.93）、および＞65歳の虚血性心疾患（RR：0.79、95％CI：0.74～0.84）を除き、介入群および対照群ともに上昇した。　ただし上昇率は、対照群と比較して介入群で11％有意に低く（相対率比[RRR]：0.89、95％CI：0.88～0.90）、介入群では入院件数が1,000人当たり9.26（95％CI：9.05～9.47）減少していた。この効果は、呼吸器疾患（RRR：0.85、95％CI：0.81～0.90）、全年齢群の喘息（RRR：0.80、95％CI：0.70～0.90）、および＞65歳の虚血性心疾患（RRR：0.75、95％CI：0.66～0.83）で、より顕著であった。

　DPP-4阻害薬シタグリプチンをタクロリムスおよびシロリムスと併用することにより、骨髄破壊的同種造血幹細胞移植（allo-HSCT）後100日目までのGradeII～IVの急性移植片対宿主病（GVHD）の発生が減少することが明らかとなった。米国・インディアナ大学のSherif S. Farag氏らが、医師主導の非無作為化第II相臨床試験の結果を報告した。DPP-4はT細胞に発現する膜貫通型受容体で、CD26としても知られ、T細胞活性化における共刺激分子としての役割を有している。マウスモデルでは、CD26の発現低下によりGVHDが予防され移植片対腫瘍効果が維持されることが示されているが、シタグリプチンによるDPP-4阻害により、allo-HSCT後の急性GVHDが予防されるかどうかは不明であった。NEJM誌2021年1月7日号掲載の報告。タクロリムス＋シロリムスに、シタグリプチンを移植前日から2週間併用　研究グループは、18～60歳で急性骨髄性白血病、急性リンパ芽球性白血病、骨髄異形成症候群（国際予後判定システム改訂版でスコアが3以上）または慢性骨髄性白血病（2レジメン以上のチロシンキナーゼ阻害薬に抵抗性など）の患者を対象に、骨髄破壊的前処置療法後に末梢血幹細胞移植を行った。急性GVHDの予防として、移植3日前よりタクロリムス（0.02mg/kg/日）およびシロリムス（4mg/日）の投与を開始し、GVHDを認めない場合は100日目より漸減し約180日で中止した。また、シタグリプチン（12時間ごとに600mgを経口投与）を移植前日から移植後14日目まで投与した。　主要評価項目は、移植後100日目までのGradeII～IVの急性GVHDの発生であった。登録期間は2016年1月～2018年11月で、2019年10月1日まで追跡調査を行った。移植後100日目までのGradeII～IV急性GVHD発生率は5％　評価対象症例は36例（年齢中央値46歳、範囲20～59歳）で、血縁者または非血縁者ドナーから移植を受けた。　移植後100日目までに急性GVHDの発生を認めたのは、36例中2例であった。GradeII～IVのGVHD発生率は5％（95％信頼区間[CI]：1～16）、GradeIIIまたはIVのGVHD発生率は3％（95％CI：0～12）であった。　1年非再発死亡は認められなかった。再発の1年累積発生率は26％（95％CI：13～41）、慢性GVHDの1年累積発生率は37％（95％CI：22～53）であり、1年無GVHD/再発生存率は46％（95％CI：29～62）であった。　有害事象については、allo-HSCTを受けている患者にみられるものと同様であった。

【第38回】コロナワクチンが来る前に読め！峰先生は、アメリカの国立研究機関で博士研究員を務める病理医で、ウイルス研究者です。Twitterをやっている人にとって、通称「ばぶ」先生の愛称で親しまれています。赤ちゃんっぽい感じですが、ウイルス学に関してはオリンピックアスリートくらい強いです。『新型コロナとワクチン　知らないと不都合な真実』峰 宗太郎・山中 浩之/著.　日本経済新聞出版.　2020年この本は、一般向けと医療従事者向けのちょうど間くらいの温度の内容で、新型コロナウイルスの核酸ワクチンについてあまり知らない人は必読です。私も、既存のワクチンとどう違うのかがわかっておらず、とりあえず冷凍が必要だという知識しかありませんでした。後半はワクチンから少し離れて、PCR検査について触れられています。とくに、名古屋市立大学大学院医学研究科教授の鈴木 貞夫先生との対談では、PCR検査を広く行うことについて鋭い指摘あります。間違った解釈がなぜ生まれるのか、ということを「アイスクリーム理論」とともに丁寧に説明しています。「医療従事者には白黒をつけるのが好きな人がたくさんいて、検査をすれば白か黒か分かると思っている」というご批判はその通りであろうと思います。あれだけ医学部で勉強したのに、いまだに電子カルテに表示される「異常値の色」に振り回されている医師がいるのですから。ケアネットは間違った情報を載せることはまずないと思いますが、世の中にはトンデモ医師が馬にまたがって似非ナポレオンのごとく先導して、おかしな持論を展開するという現象が存在します。私はこういう誤った情報に何かしら罰則を設けるべきだと思っています。世の中には「金と命」（YMYL：Your Money or Your Life）をテーマにして荒稼ぎしているあくどい連中がいますが、悪気がなく本気でトンデモ理論に漬かってしまった医師もいます。これが一番タチが悪い。ところで、峰先生の一番嫌いな言葉は「免疫力」です。曰く、「複雑な免疫システムを単純なものだと誤解させてしまうところもあるし、実際にはできないことをできるかのように誤認させるから」です。私がもし「免疫力を高める10の呼吸法」なんていう本を出したら、エライコッチャです。気を付けねば！『新型コロナとワクチン　知らないと不都合な真実』峰 宗太郎・山中 浩之 /著出版社名日本経済新聞出版定価本体850円+税サイズ新書判刊行年2020年

Dr.坂根のすぐ使える患者指導画集 Part1 のコンテンツは一覧はこちらページTOPへ

患者さん用:70gでご飯1杯

この連載の前号が公開された1月8日、東京都と隣接する神奈川県、千葉県、埼玉県の一都三県に新型インフルエンザ等特別措置法（特措法）に基づく緊急事態宣言が発出されたが、1月14日には感染者増加が伝えられる栃木県、愛知県、岐阜県、京都府、大阪府、兵庫県、福岡県へと宣言対象地域が拡大された。これにより該当地域では2月7日まで飲食店の営業時間短縮要請（以下、時短要請）を柱に、テレワークによる出勤者7割減、午後8時以降の外出自粛とする感染防止対策が実行に移された。2度目の緊急事態宣言発出後、私は夜8時過ぎの自分の最寄駅周辺を歩いてみた。実は1度目の緊急事態宣言時、8月3日からの東京都独自による飲食店への午後10時までの時短要請（当初8月31日までの予定だったが、9月15日まで延長）、11月28日からの東京都独自の2度目の午後10時までの時短要請（当初12月17日までの予定だったが、2021年1月11日まで延長）も同様に時短要請を超えた時間前後の町の様子を定点観測している。なお、「不要不急の外出自粛なのにけしからん」というご意見もあろうかとは思うが、こうした町の様子を確認することも私の仕事なのでご理解いただきたいと思う。まず1回目の緊急事態宣言時、私が最寄り駅から半径1km圏を地図上でプロットし、それを基に徒歩で確認（雑居ビルの場合は2、3階も実際に踏破。ただし、店で飲食はしない）した範囲では、営業を確認できたのは9軒だった。その内訳は居酒屋、カラオケバー、ガールズバーが各2軒、焼肉店、ショットバー、洋食店が各1軒である。東京都独自の1回目の時短でも緊急事態宣言時とまったく同じ9軒が営業を続け、東京都独自の2回目の時短要請時には居酒屋が1軒増えて計10軒となった。この1軒の増加の際は「さすがに自粛疲れなのだろう」と勝手に推測していた。このため1都3県の知事が国に緊急事態宣言の発出を要請した際にも、自宅最寄駅周辺の飲食店の営業状況は宣言が出ても変わらないか、下手をすると逆に増えてしまうのではないかとすら思っていた。さて実際、1月8日午後9時ごろに町を歩いた様子はどのようなものだったのか？カラオケバー1軒、ガールズバー2軒を除き、すべて店を閉めていた。うち居酒屋1軒は緊急事態宣言中の完全休業となった。そのうち1軒の居酒屋の店主は顔見知り程度ではあるのだが、たまたま街中で出くわした時に立ち話程度だったが、今回はなぜ時短要請に応じたのかとストレートに聞いてみた。その答えは次のようなものだった。「簡単に言えば1日6万円と言う協力金はある程度は魅力でしたね。そもそも1回目の緊急事態宣言以後、何度も時短要請があった影響で、時短要請がなくとも昔と比べて徐々に夜遅くの客足が減少していたのは事実。実際には東京都による2度目の時短要請時にはそれに応じた場合の協力金は時短時間分の売上をそこそこに補填できるレベルに近づいていました。でも仕入れ先のこともあるので続けていました。今回は協力金も高いうえに、連日1,000人超の感染者が報告されるとやっぱり営業していていいのかとなりました」さもありなんではあるのだが、いまひとつすっきりしない。これは何のエビデンスもない、四半世紀超の記者経験のカンなのだが、これまである意味意地を張って時短に従わずにやってきた割に答えがキレイすぎる感じがしてならないのだ。とはいえ、立ち話程度の時間しかなく、また突っ込んで聞けるほどの関係もないので、これ以上は聞くことはできなかった。そこで多少は話を聞ける飲食店経営者数人（地域は東京都以外の地方都市もあり）に電話やオンラインでこの件について意見を聞いてみた。ちなみに話を聞いたこれらの人はいずれも緊急事態宣言や自治体独自の要請による時短営業は守ってきている人たちである。時短に応じない判断をした飲食店経営者の心理については推測が中心となる。彼らがほぼ一様に示した反応はやはり今回の東京都の場合の協力金の高さである。また、初耳の話としては従業員対策という話があった。どういうことか。地方の政令指定都市で焼肉店を営むAさんが語ってくれた。「いまは飲食業界も人手不足。アルバイトを募集すれば応募はありますが、短期間で辞めてしまうなど継続的な働き手の確保が難しい。このような状況下で、従業員やアルバイトが『コロナが怖い』と逃げ出したならば、店を開けることすらままならなくなる。時短に応じれば、従業員やアルバイトも経営者が感染対策に配慮しているとも感じます。彼らに逃げられないためにも時短に応じる必要はあるわけです。実際にそうした話は聞きますよ」先日、大相撲の序二段力士・琴貫鐵（ことかんてつ）が新型コロナ感染が怖いため休場を申し出たものの、日本相撲協会側が認めなかったことで本人が引退を表明したと報じられたが、それとほぼ同様のものと言える。この琴貫鐵の一件については賛否両論あるようだが、人によって何が怖いかは異なるため、私個人は琴貫鐵に同情的な立場だ。さてこの数人に聞いた時に驚くほど一致した意見もあった。ただ、これはエビデンスもない各人の推測に過ぎない。ただ、その推測がこちらから誘導することもなく、話を聞いた全員から出てきたことには驚いた。それはただ単に「もうここまでくると心が折れちゃったんじゃないかな」というものだった。地方のある県庁所在地で居酒屋を営むBさんは次のように語る。「今回の新型コロナのニュースで感染経路について、ことあるごとに飲食店、飲食店って言われちゃうでしょう。とくに医療の最前線にいる専門家の人たちが『会食は控えて欲しい』って何度も繰り返し言いますよね。それは確かに医学的には、飲食店が感染のポータルではあるんでしょう。でもね、じゃあ私たちはウイルスばらまいているんですか？ 料理にウイルス振りかけて出しているわけでも、換気扇のそばにウイルスを設置して店内にばらまいているわけでもないですよ。むしろ毎回、客が退店したら、そのたびにテーブルや座席を消毒して最大限注意を払っていますよ。うちの店で感染が発生したら、それは客が店に持ち込んでいる可能性が高いとすらいえます。ですが今の国や自治体の発信、専門家のメッセージ、報道での伝えられ方を聞いていると、私たちはもはや社会の敵であるかのように聞こえてしまいます。そんな中で時短を要請されれば、半ばやけっぱちで『ああ、そうですか』と従ってしまいますね」Bさんは最近、テレビでコロナ関連ニュースを確認することは止め、新聞を読むようにしているという。それはテレビのニュースで発せられる「飲食店」というキーワードを耳にするのが苦痛でたまらないからだという。時短営業を強いられ業績が悪化する飲食店は紛れもないコロナ禍の被害者である。しかし、このコロナ禍を抑えるために私たちをはじめ多くの人が発している悪気はないメッセージにも彼らの多くが傷ついている。新年早々の1回目の本連載で、社会の分断を危惧する旨を執筆したが、この飲食店経営者の人たちとのやり取りでまだまだ自分が鈍感だったことに改めて気づかされている。

　放射線療法が冠動脈疾患（CHD）のリスクを高めることは知られているが、胸部への照射が避けられない肺がんではどうすべきか。米国・ダナ・ファーバーがん研究所およびブリガム＆ウィメンズ病院のKatelyn M. Atkins氏らは、最適な心臓線量の制限がCHDの既往の有無で異なる可能性があることを明らかにした。著者は、「心臓リスクの層別化と積極的なリスク軽減戦略を改善するために、今回示された制限についてさらなる研究が必要である」とまとめている。JAMA Oncology誌オンライン版2020年12月17日号掲載の報告。　研究グループは、2003年12月1日～2014年1月27日に、ハーバード大学の関連病院で胸部放射線療法を受けた局所進行非小細胞肺がん患者701例を対象に、後ろ向きコホート研究を実施した。データの解析は、2019年1月12日～2020年7月22日に行われた。　心臓構造は手動で描写し、放射線療法の線量パラメータ（平均値、最大値、5Gy刻みで特定線量を受ける体積［V、％］）を計算し、MACE（不安定狭心症、心不全による入院または救急受診、心筋梗塞、冠動脈血行再建術および心臓死）を推算し、ROC曲線およびカットポイント分析を行った。CHDの既往の有無およびその他の予後因子について、Fine-GrayおよびCox回帰分析により補正を行った。主要評価項目は、MACEおよび全死因死亡であった。　主な結果は以下のとおり。・患者背景は、701例中356例（50.8％）が男性、年齢中央値が65歳であった。・構造別の放射線療法の線量の最適なカットポイント（C-index最高値）は、左前下行枝（LAD）冠動脈がV15Gy 10％以上（0.64）、左回旋枝がV15Gy 14％以上（0.64）、左心室がV15Gy 1％以上（0.64）で、冠動脈への総線量平均値は7Gy以上（0.62）であった。・ベースラインのCHDの状態およびその他の予後因子について調整すると、LADのV15Gy 10％以上照射が、MACE（補正後ハザード比[HR]：13.90、95％信頼区間[CI]：1.23～157.21、p＝0.03）、および全死因死亡（1.58、1.09～2.29、p＝0.02）のリスク増大と関連していた。・CHDなしの患者では、LAD V15Gy 10％以上（4.9％ vs.0％）、左回旋枝V15Gy 14％以上（5.2％ vs.0.7％）、左心室V15Gy 1％以上（5.0％ vs.0.4％）、および冠動脈への総線量平均値7Gy以上（4.8％ vs.0％）は、1年MACEの増加と関連していた（すべてのp≦0.001）。・一方、CHDありの患者では、左心室V15Gy 1％以上（8.4％ vs 4.1％、p＝0.046）のみで1年MACEのリスクが増加した。・CHDなしの患者では、LAD V15Gy 10％以上照射（51.2％ vs.42.2％、p＝0.009）、および冠動脈への総線量平均値7Gy以上照射（53.2％ vs.40.0％、p＝0.01）において、2年全死因死亡率が増大した。

　若年性認知症のリスクは、環境要因や食生活を含むライフスタイルによって変化する可能性がある。イタリア・モデナ・レッジョ・エミリア大学のTommaso Filippini氏らは、食生活と若年性認知症リスクとの関連を調査した。Nutrients誌2020年11月29日号の報告。　イタリア北部のモデナの新規若年性認知症患者54例および対照群として介護者54人を対象とした。食事の頻度に関する質問票により食生活を調査し、食物摂取と食事パターンのアドヒアランスについて評価を行った。食事の要因とリスクとの関係をモデル化するため、制限3次スプライン回帰分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・穀物摂取と若年性認知症は、U字型の関係を示し、350g/日超で若年性認知症リスクの増加が認められた。・乳製品の大量摂取（400g/日超）も、若年性認知症リスクの増加と関連が認められた。・全体として魚介類の摂取と若年性認知症リスクとの関連は認められなかった。保存や缶詰にされた魚類の摂取と若年性認知症リスクとの関連が認められたが、ほかの魚類では逆の関係が認められた。・野菜（とくに葉菜類）の摂取は、100g/日超で強い逆相関が認められた。かんきつ類やドライフルーツも同様であった。・全体として甘味の摂取と若年性認知症リスクとの関連は認められなかった。ドライケーキとアイスクリームでは正の相関が認められ、チョコレート製品では逆の関係が認められた。・飲料については、コーヒー摂取量とU字型の関係が認められた以外では、関連が認められなかった。・食事パターンに関しては、MINDダイエット（地中海式食事方法とDASH食を組み合わせた食事法）へのアドヒアランスが増加すると、若年性認知症リスクが直線的に減少した。・地中海式食事方法とDASH食での逆相関は、アドヒアランスレベルが非常に高い場合のみで認められた。　著者らは「本研究は、食事の要因と若年性認知症リスクとの関係を調査した最初の研究であり、MINDダイエットに対するアドヒアランスの増加が、リスク減少につながる可能性があることが示唆された」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の初発感染で入退院した患者のうち、9％が退院後2ヵ月以内に同じ病院に再入院していたことが明らかになった。また、複数の病院で患者の1.6％が再入院していた。再入院の危険因子には、65歳以上、特定の慢性疾患の既往、COVID-19による初回入院以前の3ヵ月以内の入院、高度看護施設（SNF:skilled nursing facility）への退院または在宅医療への切り替えが含まれていた。米国疾病予防管理センター（CDC）のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）11月13日号での報告。　CDC研究班は、Premier Healthcare Database の電子健康記録と管理データを使用し、退院、再入院のパターン、およびCOVID-19による初回入退院後の再入院に関連する人口統計学的および臨床的特徴を評価した。　主な結果は以下のとおり。・2020年3～7月の期間にCOVID-19で初回入院した12万6,137例のうち、15％が初回入院中に死亡した。・生存患者10万6,543例（85％）のうち、9,504例（9％）は、2020年8月までの退院から2ヵ月以内に同じ病院に再入院していた。・初回入院後に退院した患者の1.6％で、複数回の再入院が発生した。・再入院は、自宅退院した患者（7％）よりも、SNFへ退院した患者（15％）、または在宅医療を要する患者（12％）でより頻繁に発生した。・65歳以上、特定の慢性疾患の既往、初回入院以前の3ヵ月以内の入院、および初回入院からの退院がSNFまたは在宅診療を要する退院であった場合、再入院の確率は年齢とともに増加した。　研究者らは、再入院の頻度とその危険因子を理解することで、臨床診療、退院の決定、およびCOVID-19患者の急性およびフォローアップケアに必要なリソースを確保するためのヘルスケア計画など、公衆衛生における優先順位を知ることができるとしている。

　BRCA1もしくはBRCA2変異キャリアの60～80歳の乳がんリスクについて、カナダ・Toronto-Sunnybrook Regional Cancer CenterのNeda Stjepanovic氏らの遺伝性乳がん臨床研究グループが大規模前向き研究を実施した結果、どちらの変異キャリアにおいても60歳以降も乳がん発症リスクは高いままであることが示された。Breast Cancer Research and Treatment誌オンライン版2021年1月10日号に掲載。　本研究の被験者は、60歳時にがん既往歴がなく両側とも乳房の手術をしていない女性699人。乳がんの診断、予防的な両側乳房切除術、もしくは死亡するまで追跡し、60～80歳における乳がん（浸潤性およびin situ）の年発生率と累積発生率を計算した。また、ホルモン補充療法、乳がん家族歴、両側卵巣摘出術と乳がんリスクとの関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間7.9年間に、61例が浸潤性乳がん、20例がin situ乳がんと診断された。・浸潤性乳がんの平均年発生率は、BRCA1変異キャリアで1.8％、BRCA2変異キャリアで1.7％だった。・60～80歳の浸潤性乳がんの累積リスクは、BRCA1変異キャリアで20.1％、BRCA2変異キャリアで17.3％であった。・ホルモン補充療法、家族歴および卵巣摘出術は、乳がんリスクとは関連していなかった。

　近畿大学医学部を主幹とする「7大学連携個別化がん医療実践者養成プラン」は、2021年1月18日～2月17日、オンラインにて「第4回国際がん研究シンポジウム」を開催する。同シンポジウムは、2013年3月に「第2期がんプロ」の取組の中で開催し、これまでに8回の開催実績がある。　国際がん研究シンポジウムは「教育講演」と「一般演題」の2部構成。「教育講演」では国内外の著名な研究者が各分野の最新の話題をわかりやすく伝える。「一般演題」では若手研究者がそれぞれのデータを持ち寄り発表すると共に、各分野の精鋭コメンテーターからの質問が待ち受ける。若手研究者はこれらの質問に英語で対応。質疑応答を含め、全体として優秀であると評価された演題にはセッションごとにアワードが贈られる。　ライブ配信（教育講演と一般口演）は、平日の19〜21時と各研究機関の医療従事者が参加しやすい時間帯としている。優秀演題選出の投票については視聴者も行う。　開催担当者は、「このシンポジウムの目的は『教育』。国際学会において英語がハードルとならないようにするには、普段から英語で発表し、英語で自分の意見を述べるというトレーニングが欠かせません。このシンポジウムがそういった機会になることを期待しています。」と述べている。　同シンポジウムへの参加は無料。視聴には事前登録が必要。【オンライン開催】・期間：2021年1月18日～2月17日・ライブ配信：2021年1月25日～27日、2月1日～3日の19:00〜21:00　・Educational Lecture 1～10（ゲノム、肺、消化器、血液など）　・一般口演Session1～6 若手研究者の発表　16演題（TR、ゲノム、消化器、放射線、肺、血液）・オンデマンド配信：1月18日～ 2月17日（ホームページ上で閲覧可能）　・若手研究者の発表 21演題（放射線、肺、ゲノムなど）・対象：医療従事者・参加費：無料・参加方法：ホームページより参加登録・問い合わせ：第4回国際がん研究シンポジウム事務局　・近畿大学医学部がんプロ事務局　ganpro@med.kindai.ac.jp　・特定非営利活動法人　近畿がん診療推進ネットワーク　k-ccnet@med.kindai.ac.jp■参考第4回国際がん研究シンポジウム　ホームページ第4回国際がん研究シンポジウム　プログラム参加登録