医療をテーマにしたフリージャーナリストという立場になると、今回の新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）関連では週刊誌からはよくコメントを求められることがある。大概は医師が捉まらない時の代役のようなものである。もっとも1ヵ月前くらいから新規感染者報告数が激減したことにより落ち着いてきたが、ここに来てまたぽつぽつと連絡が入るようになった。しかもそのすべてが判で押したように同じことを聞く。　「第6波はいつ来るんですかね？」こういう未来予測的なものが一番答えにくい。というか、こうしたことはたいてい予測通りにはならない。そもそも今回の新型コロナに関しては感染症専門医ですら悪い意味で何度も予測を外しているはずだ。具体例を挙げるなら、中国でのパンデミック勃発当初、全世界にこれほど広がるとは思っていなかっただろうし、発症前の無症状期に感染力があったというのも意外だったろう。そして比較的容易に飛沫感染するため、これまでの感染症対策としてのマスクの位置付けを大きく変えてしまった。また、ウイルスの生存原理としては変異株で感染力が増せば、ウイルスは弱毒化すると考えられているが、新型コロナの変異株では感染力も毒性も高くなっていると報告されている。唯一良い意味で予測が外れたのは、わずか1年弱でワクチンが登場したことぐらいではないか。そんなこんなもあって前述のような問いには「来る可能性はあるかもしれないが、まったく来ない可能性もあるかも」とぼやかしているが、そう答えると「では、来るとしたらいつですか？」と突っ込まれてしまう。「冬じゃないですか？」と答えると、「冬のいつですか？年内ですか、年明け以降ですか？」と続くので、結局何らかの予測を答えざるを得ない状況に追い込まれる。答えないという手もあるのだが、そうすると時に記者が完全なトンデモ系の人に流れて“トンデモ記事の一丁あがり”になることもある。自分は一応、かなり抑制的に答えているつもりなので、それを防ぐ意味でも答えざるを得なくなる。今私が答えている内容はこんな感じだ。まず、冬期は低湿度・水分摂取量の減少で気道の絨毛の働きが弱くなるため、一般論として多くの人で呼吸器感染症にかかるリスクが高まる。たとえば東京都内で見ると、平均相対湿度が50％台と最も低水準になるのは12月～3月にかけてである。一方、第6波の到来に影響を与えるのが、当然ながらワクチン接種率である。10月27日時点で全人口に占めるワクチン接種完了率は70.6％とついに7割超となった。しかし、デルタ株の基本再生産数5.0～9.5人から算出できる、今時点で必要な接種率は80～89％（集団免疫獲得に必要な全人口に占めるワクチン接種完了者率）とかなり高めで、この達成はかなり難しい。ただ、希望者全員への接種完了は11月中と予想されており、そう考えるとある意味まだフレッシュな抗体を獲得した人がいる年内に第6波は考えにくい。一方、国内で優先接種対象になった医療従事者や高齢者では徐々に抗体価が低下してくる。先日Lancet誌に公表された論文でのファイザーのコミナティ筋注の感染予防効果はワクチン接種5ヵ月後で47％である。その意味でワクチンによる感染予防効果の低下を考えると、優先接種対象者はすでにややリスクが高い状態である。もっとも医療従事者は一般人よりも厳格な感染予防対策を行っており、高齢者はそのほかの年齢層以上に冬期の外出を控えがちになるので、これらの人たちで感染が再燃して拡大する可能性は低いのではないだろうか？ また、3回目のブースター接種が年内にスタートすれば、医療従事者や高齢者での感染者増加の可能性はかなり低くなると考えられる。となると高齢者や基礎疾患保有者以外の一般接種が本格化した7月から5～6ヵ月後ということになり、この点からも第6波が到来するとしたら年明けの1月以降と予測される。もっともこの予測に大きく影響を与えるファクターが2つある。1つはこれまた「ワクチン接種率」で、運よく集団免疫達成の80％ラインを超えた場合、第6波はかなり後ろにずれ込むか、来ても小規模なものになる、あるいはベストのシナリオとして「来ない」ということもありうる。もう1つのファクターが「人流の増加」で、新型インフルエンザ等特別措置法に基づく緊急事態宣言やまん延防止等重点措置が全国で解除され、今後極端に人流が増加した場合に第6波到来は年内に前倒しになるかもしれない。だが、いずれにせよワクチン接種率が7割超なのでブレイクスルー感染を考慮しても第5波に比べてかなり規模が小さくなるのではないか。これが正解であるかはわからない。むしろこの予測が良い意味では外れて「第6波到来せず」のシナリオであってほしいと本気で考えている。

　うつ病は、しばしば再発を繰り返す疾患である。そのため、患者を良い状態に導くだけでなく、良い状態を保つために最も効果的な治療法から選択すべきである。京都大学の古川 壽亮氏らは、成人うつ病患者の急性期治療における心理療法（PSY）、プロトコール化された薬物療法（PHA）、心理療法と薬物療法の併用（COM）、プライマリまたはセカンダリケアでの標準的治療（STD）、プラセボ治療についてランダム化比較試験（RCT）のネットワークメタ解析を実施し、治療期間およびフォローアップ期間を通じた初期治療と持続的治療反応との関連を調査した。World Psychiatry誌2021年10月号の報告。　研究デザイン上、急性期治療は、維持期まで継続するか、別の治療法へ切り替えるか、任意の治療を行うか選択可能であった。対象は、81件のRCTより抽出された1万3,722例。持続的治療反応の定義は、急性期治療の反応が認められた後、維持期を通じて抑うつ症状の再発が認められなかった場合とした（平均期間：42.2±16.2週間、範囲：24～104週間）。12ヵ月目に最も近い時点で報告されたデータを抽出した。　主な結果は以下のとおり。・COMは、COM治療が維持期まで継続された場合（OR：2.52、95％CI：1.66～3.85）と任意の治療が行われた場合（OR：1.80、95％CI：1.21～2.67）のいずれにおいても、PHAと比較し、持続的治療反応が認められた。・STDとの比較においても、COMは、COM治療が維持期まで継続された場合（OR：2.90、95％CI：1.68～5.01）と任意の治療が行われた場合（OR：1.97、95％CI：1.51～2.58）に同様の結果が得られた。・PSYは、PSY治療が維持期まで継続された場合（OR：1.53、95％CI：1.00～2.35）と任意の治療が行われた場合（OR：1.66、95％CI：1.13～2.44）のいずれにおいても、PHAと比較し、持続的治療反応がより維持された。・STDとの比較においても、PSYは、PSY治療が維持期まで継続された場合（OR：1.76、95％CI：0.97～3.21）と任意の治療が行われた場合（OR：1.83、95％CI：1.20～2.78）に同様の結果が得られた。・STDによる持続的治療反応率の平均値が29％であることを考慮すると、PHAまたはSTDに対するPSYまたはCOMの利点は、12～16％ポイントの範囲でリスク差に影響を及ぼすと考えられる。　著者らは「心理療法または心理療法と薬物療法の併用は、薬物療法単独よりも持続的治療反応が得られることが示唆された。これを踏まえて、臨床ガイドラインにおけるうつ病の第1選択治療に関する項は、改訂が必要になるかもしれない」としている。

　アストラゼネカは卵巣がん患者の情報収集の実態と一般女性の卵巣がんに対する認識・理解度を把握するためのWebアンケートを実施し、結果を発表した。卵巣がんは国内の年間新規患者数約1万3,000人、初期は自覚症状がほとんどなく、検診での早期発見も難しいとされる。アンケートの回答者は「10年以内に卵巣がんと診断された20代以上の卵巣患者111名（患者調査）」と「卵巣がんに罹患していない女性1,314名（一般調査）」の2群。【患者調査】　93%が卵巣がんに関する情報を自ら調べていると回答し、情報収集源は医療情報関連サイトや病院HP、患者のブログなど多岐にわたっていた。また、62%が「情報収集時に困難を感じた」と回答し、困りごとの内訳としては、「信頼できる情報がどれだかわからなかった」（56%）、次いで「いろいろなサイトを見に行かなければならなかった」（39%）が続いた。　患者が「信頼性の高い情報源」と認識しているのは「医師の情報（「非常に高い」「高い」の計71％）、「病院のHP」（同68%）が上位となり、これに学会や製薬会社の情報が続いた。他には「書籍」42％、「家族・知人」23％、「SNS」15％等が挙がった。一方で、医師の治療内容の説明に対して、54％が「専門用語などが難しく、その場ですぐに理解できなかった」と回答した。　そして、72%が「情報が集約されている方が便利」と回答し、必要とする情報が医師監修など信頼できるかたちで1ヵ所にまとまって入手できる状態を望んでいることが確認された。【一般調査】　婦人科検診の受診状況について57％が「受けていない」と回答し、未受診の理由は「体調の不調を感じない」（44％）、「必要性を感じない」（23％）などとなった。婦人科検診を受けた人の中でも、マンモグラフィを子宮頸がん・卵巣がんの検査と認識するなど、どのがんのための検査なのかを理解していない人が一定数存在した。また、「おなかの張り」「腹痛」の症状がある時に受診する科としては8割以上が「内科」と回答し、婦人科は10％台だった。また、好発年齢や家族歴等のリスク要因について、卵巣がんは乳がん、子宮頸がんと比べて理解度が低いという結果が出た。　調査を実施したアストラゼネカは「患者からは信頼できる正確な情報を手軽にかつ1ヵ所で入手したいというニーズが確認でき、一般の方には卵巣がんに対する知識の向上と婦人科検診の受診への意欲を高めてもらえるよう、各種の取り組みを続けたい」とコメントしている。【アンケート概要】調査対象：[1]10年以内に「卵巣がん」と診断された20代以上の女性：111名　　[2]卵巣がんに罹患していない20代～70代の女性：1,314名調査方法：Webアンケート調査期間：2021年8月27日～9月1日アンケートの詳細は下記卵巣がん患者情報収集に関する調査卵巣がんに関する意識調査

　わが国で実施されているJCOG1017試験（PRIM-BC）「薬物療法非抵抗性Stage IV乳がんに対する原発巣切除の意義（原発巣切除なしversusあり）に関するランダム化比較試験」は、来年8月に追跡期間が終了する予定で結果が待たれている。第59回日本癌治療学会学術集会（10月21～23日）におけるシンポジウム「乳癌治療におけるデエスカレーションとエスカレーション－さらなる個別化－」において、本試験の研究事務局である岡山大学の枝園 忠彦氏が、すでに発表されている海外での4つの前向きランダム化比較試験の結果と問題点を紹介し、それらのメタ解析の結果や今後の課題について発表した。de novo Stage IV乳がんに対する原発巣切除の役割とは？　Stage IV乳がんの治療の目的は延命と症状緩和で、薬物療法が基本である。近年、薬物療法の進歩はめざましく、早期乳がんのみならず、転移している乳がんにおいても、体内のがん細胞が消失する割合が増えてきている。また、画像検査の精度が上がり、小さながん転移もみつけることが可能で、さらに血液中の微小転移も検出できる検査も確立してきている。このような時代の中で、再度、原発巣切除の役割を考えるというのが、これらの前向きランダム化比較試験の目的である。5つのランダム化比較試験の結果と問題点　de novo Stage IV乳がんに対する原発巣切除による予後の比較については、10年以上前から色々な施設から後ろ向き研究のデータが出ているが、ほとんどが原発巣切除するほうが予後がよいという結果となっている。それを受け、世界で5つの前向きランダム化比較試験が開始された。インドのTata Memorial Hospitalでの単施設試験（登録数350例）、トルコのMF07-01試験（274例）、オーストリアのABCSG28試験（90例）、米国のECOG2108試験（256例）、日本のJCOG1017試験（407例）の5つで、日本を除く4試験の結果がすでに報告されている。このうち、インド、米国、日本の試験は、全身療法で効果があった患者に対して切除の有無でランダム化しているのに対し、インドとオーストリアの試験ではStage IV乳がんと診断された時点ですぐにランダム化しているという違いがある。＜インド・Tata Memorial Hospitalでの単施設試験＞結果：全生存期間（OS）には差がなく、すべてのサブグループでも差がなかったが、局所の無増悪生存期間（PFS）は切除群のほうが良好だった。遠隔転移のPFSは切除群のほうが悪かった。問題点：生存期間中央値（MST）が20ヵ月未満と他の試験に比べて非常に短い。抗HER2療法を含めたNCCガイドラインに沿った薬物療法がなされていない。＜トルコ・MF07-01試験＞結果：切除群でOSが良好だった。サブグループ解析ではER/PR陽性、HER2陰性、55歳未満、単発性の骨転移で切除群のほうが良好だった。問題点：両群の背景に偏りがあった（切除群にER/PR陽性例が多く、非切除群にトリプルネガティブタイプが多い、など）。＜オーストリア・ABCSG28試験＞結果：OSには差がなかった。問題点：登録症例数が90例（予定は560例）と少ない。＜米国・ECOG2108試験＞結果：OSに差はなかったが、局所のPFSは切除群で良好であった。ただし、遠隔転移のPFSは差がなかった。サブグループ解析では、トリプルネガティブタイプのみ切除群でOSが悪かった。QOLは18ヵ月時点で切除群が有意に悪かった。問題点：非切除群の19%で切除を受けていた。4試験のメタ解析ではOSに差なし、JCOG1017試験が加わったときの結果は？　登録された症例や治療法は4つの試験間で均一ではなく、それぞれに問題点を抱えているが、これらをメタ解析するとOSは差がなく、どのサブグループでも差がなかった。一方、局所のPFSは切除群で有意に良好であり、局所制御を目的とした場合、切除が有効と考えられる。これらの結果より、乳がん診療ガイドライン2018年度版において「Stage IV乳がんに対する予後の改善を期待しての原発巣切除を行わないことを弱く推奨する」とされている。トルコの試験では単発性の骨転移には切除群で良好だったことから、枝園氏は「局所制御のための原発巣切除の適応となる患者の選別や、原発巣切除を含めたオリゴメタに対する治療方針をさらに検討する必要がある」と述べた。　日本のJCOG1017試験は来年8月に追跡期間が終わり、結果が発表される。「そのときにメタ解析の結果が変わるのか、いずれかのサブグループで差が出てくるのか、期待していただきたい」と枝園氏は締めくくった。

　心血管リスクが高い2型糖尿病患者において、デュアルGIP/GLP-1受容体作動薬tirzepatideの週1回投与は、インスリン グラルギンと比較し52週時点のHbA1c値低下について優越性が示され、低血糖の発現頻度も低く、心血管リスクの増加は認められないことが示された。イタリア・ピサ大学のStefano Del Prato氏らが、心血管への安全性評価に重点をおいた第III相無作為化非盲検並行群間比較試験「SURPASS-4試験」の結果を報告した。Lancet誌オンライン版2021年10月18日号掲載の報告。tirzepatideの3用量（5、10、15mg）とインスリン グラルギンを比較　試験は、14ヵ国、187施設において実施された。適格患者は、メトホルミン、SU薬、SGLT2阻害薬のいずれかの単独または併用投与による治療を受けており、ベースラインのHbA1c値が7.5～10.5％、BMI値25以上、過去3ヵ月間の体重が安定している2型糖尿病の成人患者で、心血管リスクが高い患者とした。心血管リスクが高い患者とは、冠動脈・末梢動脈・脳血管疾患の既往がある患者、または慢性腎臓病の既往がある50歳以上の患者で、推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/分/1.73m2未満またはうっ血性心不全（NYHA心機能分類クラスII/III）の既往がある患者と定義した。　研究グループは、被験者をtirzepatideの5mg群、10mg群、15mg群またはインスリン グラルギン（100U/mL）群に1対1対1対3の割合で無作為に割り付け、tirzepatideは週1回、インスリン グラルギンは1日1回皮下投与した。tirzepatideは2.5mgより投与を開始し、設定用量まで4週ごとに2.5mgずつ増量した。インスリン グラルギンは10U/日で開始し、自己報告による空腹時血糖値が100mg/dL未満に達するまで漸増した。52週間投与した時点で有効性の主要評価項目について解析し、その後、心血管疾患に関する追加データを収集するため最大で52週間の追加治療を行った。　有効性の主要評価項目はベースラインから52週までのHbA1c値の変化量で、tirzepatide（10mg、15mg）のインスリン グラルギンに対する非劣性（非劣性マージン 0.3％）および優越性を検証した。安全性として、心血管死、心筋梗塞、脳卒中および不安定狭心症による入院の複合エンドポイント（MACE-4）についても評価した。10、15mg群で血糖降下作用の非劣性・優越性を確認、心血管リスクに差はなし　2018年11月20日～2019年12月30日に、3,045例がスクリーニングされ、2,002例が無作為に割り付けられた。治験薬の投与を1回以上受けた修正ITT集団は1,995例で、tirzepatide 5mg群329例（17％）、10mg群328例（16％）、15mg群338例（17％）、インスリン グラルギン群1,000例（50％）であった。　52週時点におけるHbA1c値のベースラインからの変化量（最小二乗平均値±SE）は、tirzepatide 10mg群－2.43±0.053％、15mg群−2.58±0.053％、グラルギン群－1.44±0.030％であった。グラルギン群に対する推定治療差は、10mg群で−0.99％（97.5％CI：−1.13～−0.86）、15mg群で−1.14％（97.5％CI：−1.28～−1.00）であり、非劣性および優越性が確認された。　有害事象については、tirzepatide群で悪心（12～23％）、下痢（13～22％）、食欲不振（9～11％）、嘔吐（5～9％）の発現頻度がグラルギン群（それぞれ2％、4％、＜1％、＜2％）より高かったが、ほとんどが軽症～中等度で、用量漸増期に生じた。低血糖（血糖値＜54mg/dLまたは重症）の発現頻度は、tirzepatide群（6～9％）がグラルギン群（19％）より低く、とくにSU薬を用いていない患者で顕著であった（tirzepatide群1～3％、グラルギン群16％）。　MACE-4のイベントは全体で109例に認められた。tirzepatide 5mg群19例（6％）、10mg群17例（5％）、15mg群11例（3％）で、tirzepatide群合計で47例（5％）、インスリン グラルギン群では62例（6％）であった。tirzepatide群のグラルギン群に対するMACE-4イベントのハザード比は0.74（95％信頼区間：0.51～1.08）であり、MACE-4のリスク増加は認められなかった。試験期間中の死亡はtirzepatide群で25例（3％）、グラルギン群で35例（4％）、計60例確認されたが、いずれも試験薬との関連性はないと判定された。

　院外心停止後の昏睡状態の患者において、体温31℃を目標とした体温管理を行っても、34℃を目標とした体温管理と比較して180日死亡率や神経学的アウトカムは改善しないことが示された。カナダ・University of Ottawa Heart InstituteのMichel Le May氏らが、単施設での無作為化二重盲検優越性試験「CAPITAL CHILL試験」の結果を報告した。院外心停止後の昏睡状態の患者は死亡率が高く、重度の神経学的損傷を生じる。現在のガイドラインでは、目標体温32℃～36℃で24時間の体温管理が推奨されているが、小規模な研究においてより低い体温を目標とすることに利点があることが示唆されていた。JAMA誌2021年10月19日号掲載の報告。心停止後の昏睡状態の患者389例を、31℃と34℃に無作為に割り付け　試験は、カナダ・オンタリオ州東部の三次心臓医療センターで実施された。研究グループは、2013年8月4日～2020年3月20日の期間に、院外心停止後の昏睡状態（入院時のグラスゴー・コーマ・スケールスコアが8点以下）にある18歳以上の患者389例を登録し、目標体温31℃群（193例）または34℃群（196例）に無作為に割り付けて24時間の体温管理を行った（最終追跡調査2020年10月15日）。　主要評価項目は、180日時点での全死亡または不良な神経学的アウトカムの複合エンドポイント、副次評価項目は30日死亡、180日死亡、集中治療室在室期間など合計19項目とした。神経学的アウトカムはDisability Rating Scale（範囲：0～29、29は植物状態）を用いて評価し、スコアが＞5を不良と定義した。180日時点の死亡および神経学的アウトカムが不良の患者の割合に有意差なし　389例のうち、割り付けられた治療を受け主要評価項目の解析対象となったのは367例（平均年齢61歳、女性69例［19％］）で、このうち366例（99.7％）が試験を完遂した。　主要評価項目のイベントは、31℃群で184例中89例（48.4％）、34℃群で183例中83例（45.4％）に発生した（リスク差：3.0％［95％信頼区間[CI]：7.2～13.2］、相対リスク：1.07［95％CI：0.86～1.33、p＝0.56］）。　19の副次評価項目のうち、18項目では統計的な有意差は確認されなかった。集中治療室在室期間中央値は、31℃群で有意に延長した（10日 vs.7日、p＝0.004）。180日死亡率は、31℃群43.5％、34℃群41.0％であった（p＝0.63）。　有害事象については、深部静脈血栓症の発現率は31℃群11.4％ vs.34℃群10.9％、下大静脈血栓症は3.8％ vs.7.7％であった。

　ファイザー社製のCOVID-19ワクチンのリアルワールドにおける有効性を評価した後ろ向きコホート研究がLancet誌に報告された。ワクチンの有効性は6ヵ月間持続するのか、デルタ変異株に対しても予防効果はあるのか、といった疑問に対する1つの答えを提示している。　ワクチンのSARS-CoV-2感染に対する有効性は73％（95％信頼区間[CI]：72～74）だったが、ワクチン接種1ヵ月後と5ヵ月後を比べると、88％（同：86～89）から47％（同：43～51）に低下した。この現象はデルタ株、非デルタ株ともに認めており、ワクチンの感染予防効果は変異株の種類にかかわらず、経時的に低下することが示された。　ワクチンのCOVID-19関連の入院に対する有効性は90％（95％信頼区間[CI]：89～92）だった。ワクチン接種6ヵ月後までのデルタ変異株によるCOVID-19関連の入院に対する予防効果は93％（同：84～96）と高率であり、入院予防効果が6ヵ月間は持続することが示された。ワクチンによる入院予防効果がいつまで維持されるのか、今後の研究結果を待ちたい。　2021年6月～7月にかけて世界中でデルタ変異株が流行した。イスラエルや米国からの報告によると、デルタ変異株に対してワクチンの有効性が低下する可能性が示唆されていたが、本研究の結果からは、ワクチン有効性の低下の原因は変異株の影響より、時間経過とともに免疫力が低下したことが主な要因と考えられた。COVID-19ワクチンに関する今後の課題として、新たな変異株に対する有効性の評価や、ブースター（追加）接種スケジュールの確立などが挙げられる。感染予防効果を維持するためにはワクチンのブースター接種は必須と考えられるため、的確なワクチン接種スケジュールの確立のために、さらなる知見の集積が必要である。

三百九十八の段　素晴らしき才能！大阪ではつい先日まで暑くて暑くてどうにもならなかったのが、先週くらいから急に寒くなりました。日本は、いつの間にか四季ではなく二季になってしまったようです。そういえば、今年は金木犀の匂いも記憶に残っていませんが、読者の皆様の地方ではいかがでしょうか？さて、最近のニュースで面白いと思ったのは、平塚市職員がラノベ作家をしていたというお話です。報道によると、28歳の男性主事が、2年間の病気休職中に2つの出版社から4冊のラノベを出版して、印税320万円を受け取っていました。ちなみにラノベとは、ライトノベルの略で、若者向けの恋愛やファンタジー小説で、軽い文体で読みやすいというのが特徴です。代表的なものとして私がパッと頭に浮かぶのは、谷川 流（たにがわ ながる）作の「涼宮ハルヒの憂鬱」です。涼宮ハルヒという名前のヒロインが、高校の入学早々に「ただの人間には興味ありません。この中に宇宙人、未来人、異世界人、超能力者がいたら、あたしのところに来なさい。以上」と言い放つところから物語は始まります。単なる普通の男子高校生キョンの目線で語られる学園物のストーリーは、日常と非日常を行ったり来たりするもので、シリーズ12巻で2,000万部以上を売り上げた超人気作品です。私も1巻だけ読みましたが、確かに面白いものでした。平塚市職員に話を戻すと、この人の場合は2年間で印税320万円を稼いだそうで、これはなかなか凄い金額です。筆1本でも食べていけそうな才能で、私なんかは遠く及びません。問題は、病気休職中に執筆活動をしていたということです。休職中に給料が出ていたのか否かについては、報道されていないのでよくわかりません。もし休職中にも給料が出ていたのであれば、執筆なんかせずに療養に専念してもらわないと納税者は納得できないでしょう。結局、この人は依願退職しましたが、これからは専業作家として生きていくのでしょうか。こうなったら「公務員しながらラノベを書いたらクビになった」というタイトルで小説を書いたらいいかもしれません。退路を断って得意なことに専念する、というのも面白いですね。是非、「あれは俺だ！」と名乗り出てもらいたいものです。最後に1句ラノベ書き　自らネタを　提供す★ネットを見ていたら、「『公務員が休職中にラノベ書いたら処罰されたでござる』というラノベを書け」という意見がありました。世の中には私と同じような事を考える人がいるもんですね。★ついつい谷川流氏の印税を計算してしまいました。1冊700円の10%とすると2000万部で14億円ですね。凄すぎる！！

2021年は調剤報酬の改定こそなかったものの、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（薬機法）の改正や関連するガイドラインの発出など、さまざまなことがありました。これに関連して、日本保険薬局協会（NPhA）が会員企業を対象に法令遵守に関する調査を行い、その結果を公表しましたので紹介します。日本保険薬局協会は14日の定例会見で「薬局における法令遵守に関する調査」結果を公表した。医薬品医療機器法改正に伴って規定された管理薬剤師の選任要件に関して、社内基準を規定している会員企業の割合は84.7％、厚生労働省がガイドラインで示した「実務経験5年以上」を要件として課している会社は45.5％にとどまった。（RISFAX　2021年10月15日付）これってなんだっけ？と思っている方がいないことを願いますが、2021年8月の薬機法改正による法令遵守規定の施行に先立ち、2021年6月に「薬局開設者及び医薬品の販売業者の法令遵守に関するガイドライン」と「薬局開設者及び医薬品の販売業者の法令遵守に関するガイドラインに関する質疑応答集（Q＆A）」が出されました。上記記事は、NPhAがこのガイドラインに沿って薬局運営が行われているかを会員薬局に対して調査したものです。今回の薬機法改正に関しては、項目ごとに施行期日が異なっていて、「認定薬局」と「法令遵守体制の整備」は8月1日施行だったため、薬局ではかなり急ぎで手順書の改訂などの対応をされたのではないでしょうか。今回のアンケートは、まだ実施できていない薬局に注意喚起を行うとともに、業界団体としてどういったサポートができるかを探るという意味もあったのかもしれません。この記事にある「管理薬剤師の実務経験5年以上」という選任基準は、今回のガイドラインで推奨している内容の1つであり、実は薬機法そのものでは5年以上とは規定されていません。薬機法の管理薬剤師の責務を担ううえで、実務経験が5年以上あることを「推奨」しているだけです。業界の信頼を損ねないためにもある程度足並みをそろえる必要はあると思いますが、この調査結果を、「遵守は5割未満」というタイトルで報じている記事もあり、ちょっと悪意あるかも…？と思ったりもします。少し擁護しますと、管理薬剤師の選任基準として「実務経験5年以上」を要件として定めている薬局は45.5％であったものの、実際に管理薬剤師の実務経験が5年以上である薬局は89.3％でした。はっきりと選任基準に入れていなくても、実際はガイドラインに沿った人事であることがよくわかります。管理薬剤師の業務や責任を考えると、薬局経営者としても経験豊富な薬剤師に任せたいはずです。しかし、管理薬剤師が突然退職してしまった…などのいざというときのために基準には入れづらいのだと思います。NPhAの首藤 正一会長は「会員に遵守徹底を促す」とのことですので、同様の調査は今後も実施される可能性があります。安定した組織運営や患者さんからの信頼確保のため、ガイドラインを遵守しつつも臨機応変に動ける体制がつくれたらいいなと思います。

第14回　副作用の説明にこんな工夫患者さんに新しい薬を処方するとき、いつも以上に慎重な説明が求められますよね。とくに副作用についてはしっかりと説明しておかないと、後から「聞いてなかった！」なんてクレームにもなりかねません。今回はそんな副作用の説明についてです。今日の質問外来でフォロー中の進行がん患者さん。腫瘍が増大傾向で現在の鎮痛薬では効果不十分と判断してオピオイドを勧めました。眠気、吐き気、便秘といった副作用を説明したところ顔を曇らせ、「そんなに副作用がある薬は飲みたくないです」と拒否されてしまいました。副作用を伝えないわけにはいかないと思いますが、どうすればよかったのでしょうか？今回のご質問も緩和ケアの実践ではよくあるテーマですね。まずはこういった病状の方の外来診療をしっかりされていることや、地域の診療所で緩和ケアが届けられるようご尽力いただいていることに感謝を申し上げたいと思います。さて、この「しっかり説明すると不安にさせてしまう」という問題、なかなか難しいのですが、工夫の余地はありそうです。人にはそれぞれ「バイアス」が存在します。何かをやった結果としての「良いこと」と「悪いこと」を比較すると、悪いことの影響のほうを大きく感じることが知られています。行動経済学ではこういった特性を「損失回避」という言葉で説明しています。「人は何かしたせいで良くないことが起きることを嫌う傾向が強い」というわけです。処方の時点で、医師としては使用するメリットが副作用のデメリットよりも大きいと判断しているわけです。医師側は自明と思いがちですが、その点をあらためて患者さんに伝えましょう。「メリット」と「デメリット」の説明量を同じにすると患者さんはデメリットのほうを強く感じます。まして、「後々にトラブルにならないよう、副作用についてしっかり説明した」といった説明量のバランスであれば、おそらく患者さんを「めちゃくちゃビビらせる」説明になっていることでしょう。ではどうすればよいか、具体例を少し考えてみましょう。「今の症状に対して、オピオイドを使用したほうがいいと思います（＝明確に言い切る）。症状に悩まされる時間が少なくなるはずです（＝メリットを先に）。人によっては眠気や吐き気といった症状が出ることがありますが（＝デメリットを事実ベースで）、予防薬もあるので安心してください。便秘が続く場合も便秘薬を調整しながら経過を見ます（＝デメリットにも対処できる）。今の症状を減らすことで、ご自宅でより過ごしやすく、夜も眠りやすくなると思うので、試してみませんか？（＝再びメリットを伝えたうえで、最終判断は委ねるというトーン）」いかがでしょう？ 私もまだまだ試行錯誤中なので、皆さんの工夫もぜひ教えていただければと思います。今回のTips今回のTips薬剤の説明はメリットを先に。副作用などのデメリットも共有しつつ、安心感が伝わるコミュニケーションを工夫しよう。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の新規感染者数が連日3万人を超えるロシアで、デルタ株よりも感染力が強いとみられる変異株の感染が確認された。専門家によると、新たな変異株「AY.4.2」の感染力は、デルタ株を10％程度上回る可能性があり、流行すれば感染者が一層増える懸念がある。ロシア政府の国産ワクチンへのこだわり、国民のワクチンに対する不信や危機意識の薄さが、接種率の低迷（2回目は32％）、ひいては感染拡大の背景にあると指摘されている。国際的に経済活動が活発化しつつある中、ロシア発の新型変異株が拡散するようなことはあってはならない。自国ワクチンと政府に対する国民の不信ロシアは新型コロナのパンデミックに際し、世界初のワクチン生産と接種に動いた。しかし、接種は自国製ワクチンの「スプートニクV」に限定され、その有効性に対する国民の不信感もあり、接種率はすこぶる低調だ。また、9月に実施された総選挙では、野党指導者の身柄拘束や立候補禁止措置、バラ撒き政策など、政府・与党のなりふり構わぬ選挙対策が国民の政治不信を招き、これらもまたワクチン接種率が上がらない一因となっている｡ロシア政府は、世界保健機関（WHO）に対し「スプートニクV」の緊急使用の申請をしたが、「承認に必要なデータや法的な手続きに不足がある」との理由で承認されず、ワクチン売り込みで競う中国製ワクチンは、すでに2種類が承認されている。11月8日から始まる米国の新たな入国規制では、入国に必要なワクチン接種証明はWHOの承認を得たものに限られるため、「スプートニクV」の接種証明では入国許可の対象外となる。ロシア政府のワクチン外交に打撃となっていることは想像に難くない。金融市場は活況でも実態経済は悪化の懸念ロシアでは昨年､新型コロナ感染対策として大都市部を中心に外出禁止令などを実施したが、実体経済に悪影響を及ぼしたため、その後は行動制限に及び腰の対応が続いた。しかし、感染拡大に歯止めが掛からない中、プーチン大統領は先ごろ、国内全土の企業や学校などを休みにする｢非労働日｣を設ける大統領令を発表。モスクワやサンクトペテルブルクでは、生活必需品を扱う店以外の営業を停止するなど経済活動を制限し、不要不急の外出を控えるよう市民に呼び掛けている。金融市場では、原油高や金融引き締めを追い風にルーブル相場や株価は堅調に推移しているものの、実体経済への悪影響が今後の市場環境を激変させる可能性もある。自国ワクチン偏重主義や、国民の信用が得られない政府の在り方がワクチン接種率の低迷をもたらしているロシア。政治と感染症対策が一蓮托生であるということをつくづく思い知らされる。

　解離性症状と自殺傾向は、心的外傷後ストレス障害（PTSD）や境界性パーソナリティ障害（BPD）の診断における特徴である。カナダ・マニトバ大学のJordana L. Sommer氏らは、PTSDとBPD患者における解離性症状（離人感や現実感消失症）と自殺傾向（自傷行為や自殺企図）との関連を調査した。Journal of Traumatic Stress誌オンライン版2021年8月23日号の報告。解離性症状のあるPTSD患者の自殺企図の推定率34.5～38.1％　2012～13年に行われた大規模疫学調査National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions（NESARC-III）のデータを分析した（3万6,309例）。DSM-VのAlcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Scheduleを用いて、PTSD患者およびBPD患者の寿命を評価した。PTSD患者およびBPD患者の解離性症状と自傷行為および自殺企図との関連を調査するため、多重ロジスティック回帰を用いた。　PTSD患者およびBPD患者の解離性症状と自殺傾向との関連を調査した主な結果は以下のとおり。・解離性症状のあるPTSD患者およびBPD患者における自傷行為および自殺企図の推定率は、以下のとおりであった。【自傷行為】　●PTSD患者：15.5～26.2％　●BPD患者：13.7～23.5％【自殺企図】　●PTSD患者：34.5～38.1％　●BPD患者：28.3～33.1％・とくにBPD患者において解離性症状と自殺傾向との関連が認められた（aOR：1.39～2.66）。しかしこの関連性は、PTSDまたはBPDの他の症状（気分障害、疾患重症度など）により（3番目の変数）、部分的に引き起こされている可能性も考えられる。　著者らは「PTSD患者およびBPD患者の自殺リスクを減少させるために、個々の患者のリスク評価とターゲットを絞った介入が役立つ可能性がある」としている。

　片頭痛と認知症との関連を調査した研究はほとんどなく、その結果も矛盾している。中国・The Second People's Hospital of HefeiのLong Wang氏らは、片頭痛と認知症との関連性が認められるかを明らかにするため、メタ解析を実施した。Acta Neurologica Scandinavica誌オンライン版2021年9月15日号の報告。　各種データベース（PubMed、EBSCO、Web of Science、EMBASEなど）より2021年4月1日までに公表されたコホート研究を検索した。片頭痛患者における認知症のリスク比（RR）は、RevMan 5.1ソフトウエアを用いて算出した。不均一性の原因を評価するため、サブグループ解析および感度分析を行った。不均一性が認められた場合には、変量効果モデルを用いた。出版バイアスの評価には、Funnel plotとEgger's testを用いた。　主な結果は以下のとおり。・5件のコホート研究より、合計24万9,303人の対象者が抽出された。・プールされた分析では、片頭痛はすべての原因による認知症（RR：1.34、95％CI：1.13～1.59）およびアルツハイマー病（RR：2.49、95％CI：1.16～5.32）のリスク増加と関連していることが示唆された。・片頭痛と血管性認知症リスクとの有意な関連は認められなかった（RR：1.51、95％CI：0.77～2.96）。　著者らは「片頭痛は、アルツハイマー病およびすべての原因による認知症の潜在的なリスク因子であることが示唆された」としている。

　慢性心房細動（AF）と心不全を伴う患者において、房室結節アブレーションと両心室ペースメーカー（CRT）による厳格かつ規則正しい心室レートの維持は、薬物療法に比べ、心不全の入院を減らすのに優れているが、予後の改善については未だ不明である。イタリア・ティグッリオ病院Brignole氏ら研究グループは、慢性AFと心不全を有する患者に対し、房室結節アブレーション＋CRTと薬物療法とを比較する無作為化試験を実施した。European Heart Journal誌オンライン版2021年8月28日号での報告。対象はQRS幅が狭い、慢性AF患者　本試験は、多国間オープンラベルの盲検試験である。重い症候性の6ヵ月以上持続する慢性AFで、QRSが狭く（＜110ms）、前年に心不全で少なくとも一度は入院したことがある患者を、房室結節アブレーション＋CRT群もしくは薬物療法によるレートコントロール群にランダマイズした。　著者らは、房室結節アブレーション＋CRT群が主要評価項目である全死亡をより減らすことができると仮定し、患者133例が無作為化された。平均年齢は73±10歳、62名（47％）は女性だった。なお、約60％の患者はEFが＞35％であった。房室結節アブレーション＋CRT群で全死亡が有意に良好　試験は、平均29ヵ月のフォローアップ期間における暫定的な分析で有効性が確認されたため、中止された。なお、薬物療法群に割り付けられた70例中18例が房室結節アブレーション＋CRT群へとクロスオーバーしていた。房室結節アブレーション＋CRT群では、心室レートは70拍/分、薬物療法群では82拍/分であった。主要評価項目（全死亡）は、房室結節アブレーション＋CRT群で7例（11％）、薬物群では20例（29％）だった（ハザード比［HR］：0.26、95％信用区間［CI］：0.10～0.65、p＝0.004）。推定された死亡率は、それぞれ2年で5％ vs. 21％、4年で14％ vs. 41％であった。房室結節アブレーション＋CRT群で得られるメリットは、EF≦35％および＞35％の患者で同様だった。副次評価項目である全死亡率と心不全での入院についても、房室結節アブレーション＋CRT群で有意に低かった（18例［29％］ vs.36例［51％］、HR：0.40、95％CI：0.22～0.73、p＝0.002）。房室結節アブレーション＋CRTはEFに関わらず、薬物療法よりも良好な予後　慢性AFでQRS＜110msの患者において、房室結節アブレーション＋CRTの組み合わせは薬物療法よりも死亡率を減少させ、その効果はベースラインのEFとは無関係に認められた。一般的に、洞調律患者に比べると、AF患者ではCRTの効果が低下すると言われている。しかしながら、この試験では、薬物療法群の心拍数がコントロールされていたのにも関わらず、房室結節アブレーション＋CRT群の予後が良かったのは、心室レートの規則性を維持することが心不全の予防と関連している可能性を示唆しているのではないかと考える。右室ペーシングは、生理的なペーシングではないため、心不全の増悪を引き起こす可能性がある。一度、房室結節アブレーションを行うと、心不全が増悪しても後戻りできないため、右室ペーシング＋房室結節アブレーションを行うことがためらわれる症例は多い。近年ではCRTに加えて、左脚ペーシングも生理的なペーシングとして、積極的に行われている。この論文の結果を踏まえると、心不全で入退院を繰り返す慢性AF患者では、たとええQRS幅が狭くても、CRTや左脚ペーシングと組み合わせて、房室結節アブレーションを行うことは有効な選択肢として考えるべきであろう。（Oregon Heart and Vascular Institute 　河田 宏）■関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　米国・モデルナ社は10月25日付のプレスリリースで、同社の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンについて、12歳未満の小児を対象にした第II/III相試験の中間解析のデータを公表した。公表したのは6歳～12歳未満のコホートで、良好な安全性プロファイルを有するmRNA-1273ワクチン50μg（通常100μgのところ、その半量）を2回投与したところ、強い中和抗体応答を示したという。モデルナは、本解析結果を近く米国食品医薬品局（FDA）をはじめ、海外諸国の規制当局に提出する。　モデルナが6ヵ月～12歳未満の小児を対象に実施している第II/III相試験（KidCOVE試験）では、6ヵ月～2歳未満、2～6歳未満、6歳～12歳未満の3つの年齢層に分け、mRNA-1273ワクチン50μgを2回接種した際の安全性、忍容性、反応原性および有効性を評価している。このうち6歳から12歳未満のコホートには4,753例が登録。第III相COVE試験（18歳以上対象、mRNA-1273ワクチン100μg×2回接種）で得られた若年成人と本コホートを比べたSARS-Cov-2血清中和抗体価の幾何平均比（GMR）は1.5（95％信頼区間［CI］：1.3～1.8）、血清反応率は99.3％だった。2回目接種の1ヵ月後に本コホートで強い免疫応答を示し、主要評価項目である第III相COVE試験を対照群として比較した免疫原性における非劣性を達成した。有害事象の大半は軽度または中等度で、最も一般的な誘発有害事象は、疲労、頭痛、発熱、注射部位の痛みだった。KidCOVE試験では、引き続き6ヵ月～6歳未満の小児の登録を継続し、研究が続いている。　COVID-19ワクチンを巡っては、米国・ファイザー社でも小児を対象とした臨床試験を進めている。同試験では、5～11歳の小児に対し、BNT162b2ワクチンの2回接種後7日以降の発症予防率が90.7％を示すデータが先ごろ公表され、FDAの諮問委員会は10月26日、ファイザー製ワクチンの緊急使用承認（EUA）の対象を5～11歳にも拡大するよう勧告した。

　2017年の承認以来、CDK4/6阻害薬パルボシクリブはホルモン受容体陽性/HER2陰性の手術不能または再発乳がん治療に使用されているが、治療ラインや併用薬、次治療についてのデータは限定的となっている。澤木 正孝氏（愛知県がんセンター）らは、日本におけるパルボシクリブによる治療状況を明らかにするために、リアルワールドデータを用いた後ろ向き観察研究を行い、第59回日本癌治療学会学術集会（10月21～23日）で報告した。　2017年12月から2021年2月までにMedical Data Vision（MDV）データベースでパルボシクリブが処方された患者の請求データが解析に用いられた。MDVデータベースには439病院（2021年4月時点）が参加しており、DPC病院全体の25％がカバーされている。　治療成功期間（TTF）中央値は、カプランマイヤー法を使用して推定され、併用内分泌療法についてはパルボシクリブ開始から30日以内を開始日とする乳がん治療として定義された。　主な結果は以下のとおり。・MDVデータベースに含まれる乳がんの診断を受けた約44万例のうち、パルボシクリブが投与された1,074例が解析対象とされた。追跡期間中央値は15.9ヵ月。・患者背景は年齢中央値が64（53～72）歳。女性が99.3％、閉経後が86.4％を占めた。チャールソン併存疾患指数の中央値は8、化学療法施行率は18.2％、術後内分泌療法施行率は52.0%で、45.7％は内分泌療法中あるいは内分泌療法開始1年以内の再発であった。・パルボシクリブが使用された治療ラインについて、半年ごとに期間を区切って変化をみると、1次治療は22.7％（2017年12月～2018年6月）から42.6％（2020年7月～12月）に増加し、4次治療以降は29.3％（2017年12月～2018年6月）から10.2％（2020年7月～12月）に減少していた。・併用内分泌療法はフルベストラントとレトロゾールが主に使用され、フルベストラントはLate lineになるほどその使用割合が増加していた。1次治療（357例）：フルベストラント（57.4％）、レトロゾール（34.5％）、エキセメスタン（2.2％）、アナストロゾール（1.7％）、タモキシフェン（0.6％）、トレミフェン（0.3％）、その他（3.4％）2次治療（336例）：フルベストラント（62.8％）、レトロゾール（23.5％）、エキセメスタン（5.1％）、アナストロゾール（3.9％）、タモキシフェン（0.3％）、トレミフェン（0.3％）、その他（4.2％）3次治療（150例）：フルベストラント（66.0％）、レトロゾール（20.0％）、エキセメスタン（6.0％）、アナストロゾール（4.0％）、タモキシフェン（1.3％）、その他（2.7％）・TTF中央値は1次治療が12.0ヵ月（95％信頼区間[CI]：10.7～14.2）、2次治療が9.8ヵ月（95％CI：8.6～11.9）、3次治療が8.4ヵ月（95％CI：6.8～10.6）だった。・初回投与量は125mgが82.0％を占め、うち63.5％で1回以上の減量が行われ、32.7％で75 mgまで減量が行われていた。・パルボシクリブ投与後の次治療については、20～30％で内分泌療法＋CDK4/6阻害薬が使用されており、化学療法はLate lineになるほどその使用割合が増加していた。1次治療でのPAL投与後（194例）：内分泌療法＋CDK4/6阻害薬（29.4％）、化学療法単独（23.7％）、内分泌療法単独（17.0％）、内分泌療法＋mTOR阻害薬（12.9％）、化学療法＋ベバシズマブ（12.4％）、化学療法＋内分泌療法（2.1％）、その他（2.6％）2次治療でのPAL投与後（213例）：内分泌療法＋CDK4/6阻害薬（30.0％）、化学療法単独（29.1％）、内分泌療法＋mTOR阻害薬（13.6％）、化学療法＋ベバシズマブ（12.7％）、内分泌療法単独（8.9％）、化学療法＋内分泌療法（3.8％）、その他（1.9％）3次治療でのPAL投与後（93例）：化学療法単独（35.5％）、内分泌療法＋CDK4/6阻害薬（22.6％）、内分泌療法＋mTOR阻害薬（15.1％）、内分泌療法単独（12.9％）、化学療法＋ベバシズマブ（11.8％）、化学療法＋内分泌療法（1.1％）、その他（1.1％）　澤木氏は、PALOMA-2試験におけるPFS中央値（27.6ヵ月）1)と比較すると本結果におけるTTFは短いが、米国のリアルワールドデータと大きな差はみられないと考察。また、パルボシクリブによる治療後、一定の割合でCDK4/6阻害薬が使用されている点についても、米国でのリアルワールド研究2)において同様の傾向が報告されているとした。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で入院したD-ダイマー高値の中等症患者において、治療量のヘパリンは主要評価項目の有意な改善には至らなかったが、28日死亡リスクは低下し、大出血リスクは低いと考えられることが、カナダ・トロント大学のMichelle Sholzberg氏らによる医師主導の多施設共同無作為化非盲検（評価者盲検）比較試験「RAPID試験」で示された。これまで、無作為化試験において、治療量のヘパリンは中等症のCOVID-19入院患者には有益であるが、重症患者には効果がなく、治療量ヘパリンの開始時期が重要であることが示唆されていた。BMJ誌2021年10月14日号掲載の報告。治療量または予防量のヘパリンを28日間投与　研究グループは、中等症のCOVID-19入院患者に対するヘパリンの治療量と予防量の有効性を比較する目的で、ブラジル、カナダ、アイルランド、サウジアラビア、アラブ首長国連邦および米国の28施設においてRAPID試験を実施した。　対象は、2020年5月29日～2021年4月12日に中等症COVID-19で入院し、D-ダイマー値上昇が認められた成人465例。治療量ヘパリン群（228例）または予防量ヘパリン群（237例）に、施設と年齢（≦65歳、＞65歳）で層別化し1対1の割合で無作為に割り付けた。無作為化後24時間以内にヘパリン（低分子ヘパリンまたは未分画ヘパリン）による各用量での治療を開始し、退院、28日目、試験中止または死亡のいずれか早い時期まで継続した。　主要評価項目は、28日目までの全死因死亡、侵襲的機械換気、非侵襲的機械換気または集中治療室（ICU）入室の複合エンドポイント。副次評価項目は、全死因死亡、全死亡または機械的換気の複合、および静脈血栓塞栓症などで、安全性評価項目は大出血などであった。治療量ヘパリン群、28日全死因死亡リスクが有意に低下　被験者465例の背景は、平均年齢60歳、264例（56.8％）が男性、BMI平均値は30.3であった。　28日時点で主要評価項目のイベントは、治療量ヘパリン群で16.2％（37/228例）、予防量ヘパリン群で21.9％（52/237例）に発生した（オッズ比[OR]：0.69、95％信頼区間[CI]：0.43～1.10、p＝0.12）。　死亡は、それぞれ4例（1.8％）および18例（7.6％）に発生（OR：0.22、95％CI：0.07～0.65、p＝0.006）、全死因死亡と機械的換気の複合イベントはそれぞれ23例（10.1％）および38例（16.0％）に認められた（0.59、0.34～1.02、p＝0.06）。　静脈血栓塞栓症の発生は、治療量ヘパリン群2例（0.9％）、予防量ヘパリン群6例（2.5％）で（OR：0.34、95％CI：0.07～1.71、p＝0.19）、大出血はそれぞれ2例（0.9％）、4例（1.7％）（0.52、0.09～2.85、p＝0.69）報告された。

　活動性非アルコール性脂肪肝炎（NASH）患者において、汎ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体（PPAR）作動薬lanifibranorの1,200mg、1日1回24週間経口投与は、プラセボと比較して肝線維化が増悪することなく脂肪変性・活動性・線維化（SAF）評価スコアの活動性（SAF-A）が2点以上低下した患者の割合を有意に増加させた。ベルギー・アントワープ大学のSven M. Francque氏ら、lanifibranorの無作為化二重盲検プラセボ対照第IIb相試験「NATIVE試験」の結果を報告した。NASHの治療はアンメットニーズであるが、lanifibranorはNASHの発症に重要な役割を果たす代謝、炎症および線維形成の各経路を調節し、前臨床研究では1種類または2種類のPPARに対する作動薬より高い効果が示唆されていた。今回の結果を受けて著者は、「第III相試験におけるlanifibranorのさらなる評価が期待される」とまとめている。NEJM誌2021年10月21日号掲載の報告。lanifibranor 1,200mg群、800mg群、またはプラセボ群を比較　研究グループは、18歳以上で活動性が高い非肝硬変NASH患者247例を、lanifibranor 1,200mg、800mg、またはプラセボ群に1対1対1の割合に無作為に割り付け、それぞれ1日1回24週間投与した。　主要評価項目は、線維化の悪化を伴わないSAF-Aスコア（肝細胞の風船様変性と炎症性細胞浸潤；スコアの範囲は0～4、スコアが高いほど疾患活動性が高いことを示す）の2ポイント以上の低下。副次評価項目は、NASHの消失と線維化の退縮であった。1,200mg群でプラセボ群より活動性（SAF-Aスコア）が有意に低下　無作為化された247例中、103例（42％）が2型糖尿病、188例（76％）が中等度または高度の線維化を有していた。　線維化の悪化を伴わないSAF-Aスコアの2ポイント以上低下を達成した患者の割合は、lanifibranorの1,200mg群がプラセボ群より有意に高く（55％ vs.33％、リスク比[RR]：1.69、95％信頼区間[CI]：1.22～2.34、p＝0.007）、800mg群では差はなかった（48％ vs.33％、1.45、1.00～2.10、p＝0.07）。　lanifibranorの1,200mg群および800mg群はいずれもプラセボ群と比較し、線維化の悪化を伴わないNASH消失率（49％および39％、vs.22％）、NASH悪化を伴わない線維化ステージ1段階以上改善率（48％および34％、vs.29％）、NASH消失かつ線維化ステージ1段階以上改善率（35％および25％、vs.9％）が高率であった。また、lanifibranorの両群で肝酵素値が低下し、ほとんどの脂質、炎症、線維化のバイオマーカーが改善した。　有害事象による投与中止の発現率はすべての群で5％未満であり、群間で類似していた（1,200mg群4％、800mg群5％、プラセボ群4％）。プラセボ群に比べてlanifibranor群で発現率が高かった主な有害事象は、下痢、悪心、末梢性浮腫、貧血、体重増加であった。

第41回　新時代のタニマチをMASTER DAPT試験から考える2021年8月末に開催されたESC（欧州心臓病学会）においてMASTER DAPT試験の結果が報告されました。冠動脈内に薬剤溶出性ステントを留置した後は、ステント血栓症を予防するために抗血小板薬を2剤服用（DAPT）することが必要となります。高齢患者である場合や、他の疾患のため経口抗凝固薬の服用を余儀なくされる場合では、出血性合併症のリスクが高く、DAPT期間をどの程度に設定するかが問題となります。MASTER DAPT試験は、ステント留置から１ヵ月が経過した時点でDAPTから単剤治療に変更する群（短縮群）と、さらに最低2ヵ月以上DAPTを継続する群（継続群）にランダマイズし、割り付けから335日経過時点で両群の安全性と有効性を比較しています。心臓および脳の有害事象と出血イベントの複合として定義される主要評価項目で、短縮群と継続群の間で非劣性が満たされました。とくに出血イベントでは短縮群は継続群に対し優越性を示しました。このように、出血性合併症リスクの高い患者において、DAPT期間の短縮は予後の改善につながることを明らかにしました。本試験の結果は、発表と同時にNEJM誌に論文が公表されました（N Engl J Med. 2021 Aug 28. [Epub ahead of print]）。このMASTER DAPT試験は、欧州、日本、アジア、オーストラリア、南米地域の30ヵ国の140施設が参加し遂行されました。特筆すべき点は、この研究に登録された患者のすべてのステント治療は、日本企業であるテルモ社のUltimaster（アルチマスター）ステントを用いて行われたことです。DAPT期間の差異を正確に評価するためには、患者によってバラバラではなく統一したステントを用いるべきです。さらに、そのステントは現代のPCI治療に要求されるレベルをクリアしていなければなりません。この研究の結果がNEJM誌に掲載されるという快挙を成し遂げたことは、研究の根幹をなす治療器具であるステントが、世界規模の研究に求められる基準を満たしていることを意味します。こういった大規模な研究を推進し完遂するには大きな資金が必要となります。その金額は、おそらく読者の皆さまが思い浮かべる額よりも、ゼロが後ろに何個も必要な莫大なものです。営利企業の関与が大きいほど、研究という学術行為の社会的責任と産学連携活動に伴い生じる利益が衝突・相反する状態が必然的に発生します。医学系研究の独立性が損なわれたり、結果公表で企業寄りのバイアスも懸念されます。日本においても過去に社会問題化する事件もありました。MASTER DAPT試験に対してテルモ社が資金援助していることはNEJM誌の論文内にもしっかり記載されています。隠すのではなく堂々と開示することが求められる時代です。それに加えて、金銭的な援助はするが、研究デザイン・患者募集・モニタリング・解析・データ解釈・原稿執筆のいずれにもテルモ社は一切関与していないことまで具体的に論文に記載されています。「金は出すが口は出さない」ことが求められるのです。大相撲で、力士のひいき筋・後援者のことをタニマチ（谷町）と呼ぶ隠語があることはご存じでしょう。明治の末ごろ、大阪谷町筋4丁目の相撲好きの外科医である薄恕一（すすき・じょいち）が相撲取りからは治療代を取らなかったことに由来するそうです。タニマチの援助は、繁華街等での豪遊まで広範囲に及んでいたそうです。援助を受ける方にも、提供されるものは相手を精査せずに何でも頂く「ごっつぁん体質」があったようです。現在の社会では容認されない考え方です。我が家には、援助を受けることを当然として生きている、「ごっつぁん体質」の権化がいます。そうです。飼い猫のレオです。猫は支援を獲得する天才です。我が家は猫を飼っているのではなく猫に居ていただいている、猫に遊んでいただいている、援助させていただいているという謙虚な気持ちでお世話しております。これは猫をサポートすることによって、われわれ人間側が享受する歓びがあまりに大きいから成立しているのでしょう。研究を資金面で援助する企業が目に見える形の利益を求めるのではなく、もっと大きな社会的な歓びを獲得できることが肝要と思います。MASTER DAPT試験におけるテルモ社の役割から、新時代のタニマチのあり方を感じ取ってもらえればと思います。あらためまして、MASTER DAPT試験の成功おめでとうございます！Congratulations！

第75回　「トルリシティ」の名称の由来は？販売名トルリシティ®皮下注0.75mg アテオス®一般名（和名［命名法］）デュラグルチド（遺伝子組換え）（JAN）効能又は効果2型糖尿病用法及び用量通常、成人には、デュラグルチド（遺伝子組換え）として、0.75 mgを週に1回、皮下注射する。警告内容とその理由設定されていない禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）1.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者2.糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡又は前昏睡、1型糖尿病の患者［インスリン製剤による速やかな治療が必須となるので、本剤を投与すべきでない。］ 3. 重症感染症、手術等の緊急の場合［インスリン製剤による血糖管理が望まれるので、本剤の投与は適さない。］※本内容は2021年10月27日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2021年3月改訂（第9版）医薬品インタビューフォーム「トルリシティ®皮下注0.75mgアテオス®」2）Lillymedical.jp：製品情報