米国食品医薬品局（FDA）は3月15日、ファイザーの新型コロナウイルスのオミクロン株BA.4/BA.5対応2価ワクチンについて緊急使用許可（EUA）を修正し、生後6ヵ月～4歳の小児において、同社の1価ワクチンの3回接種（初回シリーズ）が完了してから少なくとも2ヵ月後に、2価ワクチンによるブースター接種1回を行うことができることを発表した。　2022年12月に、生後6ヵ月～4歳の小児は、1価ワクチンの初回シリーズの2回目までを接種した者に対して、3回目に2価ワクチンを接種することが承認されていた。今回の生後6ヵ月～4歳への2価ワクチンブースター接種の承認では、上記の3回目に2価ワクチンを接種した小児は対象外となり、初回シリーズをすべて1価ワクチンで3回接種した者のみが対象となる。　FDAは、生後6ヵ月～4歳の小児に対する臨床試験で、ファイザーの1価ワクチンを3回接種し、同社の2価ワクチンのブースター接種を1回受けた60例の免疫応答データを評価した。2価ワクチンのブースター接種から1ヵ月後、被験者はSARS-CoV-2起源株とオミクロン株BA.4/BA.5の両方に対して免疫応答を示した。　安全性のデータは、55歳以上への2価ワクチンのブースター接種、生後6ヵ月以上への初回シリーズ接種、5歳以上への1価ワクチンのブースター接種を評価した臨床試験、1価および2価ワクチンの市販後の安全性データに基づいている。加えて、6ヵ月以上に対して、以下の2つの臨床試験が行われた。　1つの試験では、1価ワクチンを3回接種し、2価ワクチンのブースター接種を1回受けた生後6～23ヵ月の被験者24例において、主な副反応として、イライラ感、眠気、注射部位の発赤、痛みおよび腫脹、食欲低下、疲労感、発熱が報告された。5～11歳の113例の被験者では、主な副反応として、疲労、頭痛、筋肉痛、関節痛、悪寒、発熱、嘔吐、下痢、注射部位の痛み、腫脹、発赤、注射部位と同じ腕のリンパ節の腫脹などが報告された。　もう1つの試験では、1価ワクチンを2回、1価ワクチンのブースター接種を1回、2価ワクチンのブースター接種を1回受けた12歳以上の316例において、主な副反応は5～11歳の被験者で報告されたものと同じであった。

　アストラゼネカは「フォシーガ錠5mg、10mg（一般名：ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物、以下フォシーガ）」の添付文書が改訂されたことを機に、「慢性心不全治療に残された課題と選択的SGLT2阻害剤フォシーガが果たす役割」と題して、2023年3月2日にメディアセミナーを開催した。　セミナーでは、はじめに阪和病院・阪和記念病院 統括院長・総長　北風 政史氏より、「慢性心不全治療の現状とDELIVER試験を踏まえた今後の展望」について語られた。DELIVER試験でフォシーガがLVEFにかかわらず予後を改善　日本では、主な死因別死亡において心疾患による死亡率が年々増加しており1）、2021年では14.9％と、がん（26.5％）に次いで多かった。心疾患の中でも心不全は5年生存率が50％と予後が不良な疾患であることが知られている。　心不全は左室駆出率（LVEF）の値によって、3つの病態（HFrEF：LVEF40％未満、HFmrEF：LVEF40％以上50％未満、HFpEF：LVEF50％以上）に分類されるが、これまで治療法が確立されていたのはHFrEFのみであった。しかし、このたびDELIVER試験により、フォシーガがLVEFにかかわらず予後を改善するという結果が示され、添付文書が改訂された。DELIVER試験のポイント・幅広い層を対象にしている2,3）組み入れ時にLVEF40％を超える患者（組み入れ前にLVEF40％以下であった患者も含む）を対象とした。・投与開始後早い時点で有効性が示された2,4）主要評価項目である主要複合エンドポイント（心血管死、心不全による入院、心不全による緊急受診）のうち、いずれかの初回発現までの期間は、フォシーガ10mg群でプラセボ群と比較して有意に低下し、この有意なリスク低下は投与13日目から認められた。・LVEFの値によらず有効性が認められた2,4）全体集団とLVEF60％未満群で、主要複合エンドポイントのうちいずれかの初回発現までの期間を比較したところ、フォシーガ群におけるリスク低下効果が同等であった。この結果から、LVEF60％以上の心不全患者にもフォシーガが有効であることが示唆された。DELIVER試験でHFpEF治療におけるSGLT2阻害薬の知見が蓄積　現在、HFpEFの薬物療法におけるSGLT2阻害薬の位置付けは、海外のガイドラインではIIa5）、国内ではガイドラインへの記載はない。しかし、DELIVER試験などでHFpEF治療におけるSGLT2阻害薬の知見が蓄積された今、ガイドラインによる位置付けが変更される可能性がある。　続いて矢島 利高氏（アストラゼネカ メディカル本部 循環器・腎・代謝疾患領域統括部 部門長）より「慢性心不全領域におけるダパグリフロジンの臨床試験プログラム」について語られた。　矢島氏はDAPA-HF試験とDAPA-HF/DELIVER試験の統合解析結果について解説し、DAPA-HF/DELIVER試験の統合解析によれば、LVEFの値によってフォシーガの有効性に差はないことが示されている6）と述べた。　今回、フォシーガの効能または効果に関する注意が、LVEFによらない慢性心不全に変更されたことで、今後、慢性心不全治療がどのように変化していくか注視したい。■参考文献1）厚生労働省／平成29年（2017）人口動態統計2）アストラゼネカ社内資料：国際共同第III相試験－DELIVER試験－（承認時評価資料）、Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2022;387:1089-1098.3）Solomon SD, et al. Eur J Heart Fail. 2021;23:1217-1225.本試験はAstraZenecaの資金提供を受けた4）Vaduganathan M, et al. JAMA Cardiol. 2022;7:1259-1263.本試験はAstraZenecaの資金提供を受けた5）Heidenreich PA, et al. Circulation. 2022;145:e876-e894.6）Jhund PS, et al. Nat Med. 2022;28:1956-1964.本論文作成に当たっては、AstraZenecaの資金提供を受けた

　ベンゾジアゼピンの漸減や中止を行うと、さまざまな症状が一定期間発現することがある。このように数ヵ月～数年間続くこともある症状のメカニズムは、数十年前から報告されているものの、いまだ解明されていない。米国・Benzodiazepine Information CoalitionのChristy Huff氏らは、ベンゾジアゼピンの使用および中止に関連する急性および慢性的な離脱症状を明らかにするため、インターネット調査結果の2次解析を行った。その結果、ベンゾジアゼピンの漸減および中止でみられる急性で一過性の症状は、多くのベンゾジアゼピン使用患者が経験する持続的な症状とは性質や期間が異なる可能性が、改めて示唆された。Therapeutic Advances in Psychopharmacology誌2023年2月6日号の報告。ベンゾジアゼピンの離脱症状で回答者の85％以上が報告した症状　1,207人を対象に、ベンゾジアゼピンの使用に関連する離脱症状や長期的な症状に関する情報をインターネット調査より収集した。　ベンゾジアゼピンに関連する離脱症状の調査結果を解析した主な結果は以下のとおり。・調査回答者が報告したベンゾジアゼピンに関連する離脱症状の平均数は、23症状中15症状であった。・23症状のすべてを報告した回答者は、6％に及んだ。・報告頻度が低かった症状は、全身の震え、幻覚、発作などであり、数日～数週間しか継続していなかった。これらの症状は、継続期間の短い症状としての報告頻度が高かった。・回答者の85％以上が報告したベンゾジアゼピンに関連する離脱症状は、緊張/不安/恐怖、睡眠障害、低エネルギー、集中困難/注意散漫であり、記憶の喪失を含めたこれらの症状は、継続期間が長かった。・ベンゾジアゼピンを中止した患者の多くは、不安や不眠症状の継続期間が長かったが、これらの患者の50％以上は、適応外でベンゾジアゼピンを使用していた。・各症状が、ベンゾジアゼピンの曝露により誘発される神経適応、神経毒性の変化に起因しているかどうかは、不明であった。・ベンゾジアゼピンの離脱症状は、アルコールの場合と同様に、さまざまなメカニズムに起因する急性および慢性的な症状と関連している可能性が示唆された。

　スタチン療法を受ける患者において、高感度C反応性蛋白（CRP）で評価した炎症のほうがLDLコレステロール（LDL-C）値で評価したコレステロールよりも、将来の心血管イベントおよび死亡リスクの予測因子として強力であることが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のPaul M. Ridker氏らが行った、3つの無作為化試験の統合解析の結果、示された。著者は、「示されたデータは、スタチン療法以外の補助療法の選択を暗示するものであり、アテローム性疾患のリスク軽減のために、積極的な脂質低下療法と炎症抑制治療の併用が必要である可能性を示唆するものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2023年3月6日号掲載の報告。3つの国際無作為化試験データを統合解析　研究グループは、炎症と高脂質血症はアテローム性動脈硬化の原因となるが、スタチン療法を受けていると将来の心血管イベントリスクに対する両因子の相対的な寄与が変化する可能性があり、補助的な心血管治療の選択について影響を与えるとして今回の検討を行った。スタチン治療を受ける患者の主要有害心血管イベント、心血管死、全死因死亡のリスクの決定因子として、高感度CRPとLDL-Cの相対的な重要性を評価した。　アテローム性疾患を有する/高リスクでスタチン療法を受ける患者が参加する、3つの国際的な無作為化試験「PROMINENT試験」「REDUCE-IT試験」「STRENGTH試験」のデータを統合解析した。　ベースラインの高感度CRP（残留炎症リスクのバイオマーカー）の上昇と同LDL-C（残留コレステロールリスクのバイオマーカー）の上昇の四分位値を、将来の主要有害心血管イベント、心血管死、全死因死亡の予測因子として評価。年齢、性別、BMI、喫煙状況、血圧、心血管疾患の既往、無作為化された割り付け治療群で補正した分析で、高感度CRPとLDL-Cの四分位数にわたって、心血管イベントと死亡のハザード比（HR）を算出した。炎症は将来リスクを有意に予測、コレステロールの予測は中立もしくは弱い　統合解析には患者3万1,245例が包含された（PROMINENT試験9,988例、REDUCE-IT試験8,179例、STRENGTH試験1万3,078例）。　ベースラインの高感度CRPとLDL-Cについて観察された範囲、および各バイオマーカーとその後の心血管イベント発生率との関係は、3つの試験でほぼ同一であった。　残留炎症リスクは、主要有害心血管イベントの発生（高感度CRPの四分位最高位vs.最小位の補正後HR：1.31、95％信頼区間[CI]：1.20～1.43、p＜0.0001）、心血管死（2.68、2.22～3.23、p＜0.0001）、全死因死亡（2.42、2.12～2.77、p＜0.0001）のいずれとも有意に関連していた。　対照的に、残留コレステロールリスクの関連は、主要有害心血管イベントについては中立的なものであったが（LDL-Cの四分位最高位vs.最小位の補正後HR：1.07、95％CI：0.98～1.17、p＝0.11）、心血管死（1.27、1.07～1.50、p＝0.0086）と全死因死亡（1.16、1.03～1.32、p＝0.025）については弱かった。

　開発中のetrasimodは、中等症～重症の活動期潰瘍性大腸炎（UC）の導入および維持療法として有効であり、忍容性も良好であることが示された。米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のWilliam J. Sandborn氏らが、2つの第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。etrasimodは、1日1回経口投与のスフィンゴシン1-リン酸（S1P）受容体モジュレーターであり、S1P受容体サブタイプの1、4および5を選択的に活性化し（2、3は活性化しない）、UCを含む免疫系疾患の治療のために開発が進められている。今回の結果を踏まえて著者は、「etrasimodは独自の組み合わせでUC患者のアンメットニーズに応える治療オプションとなる可能性がある」と述べている。Lancet誌オンライン版2023年3月2日号掲載の報告。2つの試験で導入療法と維持療法としての有効性・安全性を評価　2つの第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験「ELEVATE UC 52試験」と「ELEVATE UC 12試験」は独立して行われた。　被験者は、中等症～重症の活動期UCで、1つ以上の承認されたUC治療効果が不十分または減弱が認められる、もしくは不耐の成人患者であり、無作為に2対1の割合で、etrasimodを1日1回2mgまたはプラセボを経口投与する群に割り付けられた。ELEVATE UC 52試験の患者は40ヵ国315施設から、ELEVATE UC 12試験の患者は37ヵ国407施設から登録された。無作為化では、生物学的製剤またはJAK阻害薬の既治療有無、ベースラインでのコルチコステロイド使用有無、およびベースラインの疾患活動性（修正Mayoスコア［MMS］4～6 vs.7～9）で層別化が行われた。　ELEVATE UC 52試験は、12週の導入療法期間＋40週の維持療法期間からなる治療を完了するデザインで構成された。ELEVATE UC 12試験では、12週時に独自に導入療法を評価した。　主要な有効性エンドポイントは、ELEVATE UC 52試験では12週時と52週時に、ELEVATE UC 12試験では12週時に、臨床的寛解を示した患者の割合であった。安全性は両試験で評価された。臨床的寛解を達成した患者の割合はetrasimod群で有意に高率　ELEVATE UC 52試験の患者は2019年6月13日～2021年1月28日に登録され、ELEVATE UC 12試験の患者は2020年9月15日～2021年8月12日に登録された。それぞれ821例、606例の患者がスクリーニングを受け、433例、354例の患者が無作為化を受けた。　ELEVATE UC 52試験の完全解析セットでは、etrasimod群に289例、プラセボ群に144例が割り付けられ、ELEVATE UC 12試験の同セットでは、238例、116例が割り付けられた。　ELEVATE UC 52試験で、臨床的寛解を達成した患者の割合は、12週の導入期間終了時（74/274例［27％］vs.10/135例［7％］、p＜0.0001）、および52週時（88/274例［32％］vs.9/135例［7％］、p＜0.0001）のいずれにおいても、プラセボ群と比較してetrasimod群で有意に高かった。　ELEVATE UC 12試験で、12週の導入期間終了時に臨床的寛解を達成した患者は、プラセボ群17/112例（15％）に対して、etrasimod群は55/222例（25％）であった（p＝0.026）。　有害事象は、ELEVATE UC 52試験ではetrasimod群206/289例（71％）、プラセボ群81/144例（56％）、ELEVATE UC 12試験ではetrasimod群112/238例（47％）、プラセボ群54/116例（47％）で報告された。死亡や悪性腫瘍の報告例はなかった。

　NEJM誌2023年2月23日号に血友病Aと血友病Bの遺伝子治療の結果が同時に掲載され、「NEJM、粋なことをするなぁ」と世界中が思っているはずだが、注目ポイントはdurability（耐久性）とanti-AAV5 capsid antibodiesの存在だ。　valoctocogene roxaparvovecはBioMarin Pharmaceuticalが開発したAAV5ベースの血友病Aの遺伝子治療で、2022年に欧州医薬品庁（EMA）に承認されRoctavianという商品名で販売許可を得ている。残念ながら2023年3月11日時点では米国食品医薬品局（FDA）からの承認は得ていない。　etranacogene dezaparvovecはAAV5ベースの血友病Bの遺伝子治療で、2022年11月にFDA、2023年2月にはEMAに承認された。Hemgenixが商品名だ。HemgenixはuniQureが開発し、2021年5月、CSL Behringが全世界で商業化する独占権を提供するライセンス取引を完了している。　Hemgenixは18ヵ月までのデータを掲載しており、第IX因子活性のレベル（合成基質法）は6ヵ月目平均16.5±8.8％、12ヵ月17.9±10.1％、18ヵ月19.7±11.7％と観察期間は短いものの平均活性値は安定しており、長期のデータが楽しみになる結果だった。　一方、Roctavianは260週（5年）までのデータが掲載されており、第VIII因子活性のレベル（合成基質法）は2年目平均22.3±29.7、3年目16.9±25.0、4年目13.6±22.4、5年目11.8±21.0と低下傾向にある。以前の報告から1年目の平均活性値は42.9±45.5％（合成基質法）なので（Ozelo MC, et al. N Engl J Med. 2022;386:1013-1025.）、5年でだいぶ活性が低下するようで、durabilityが心配になる結果かもしれない。　遺伝子治療のdurabilityを規定する要素は明確にはなっていないが、遺伝子治療そのものの要素はもちろんあるものの、AAV5がターゲットとする肝臓細胞の健康をいかに保つかという点も知られている。アセトアミノフェンの使用や飲酒を制限する必要があるとされており、飲酒か遺伝子治療か選ぶ、なんていうICをする日が来るかもしれない。　また、Roctavianはexclusion criteriaにanti-AAV5 capsid antibodies陽性を規定しているが、Hemogenixは規定していない（anti-AAV5 capsid antibodiesがあろうがなかろうが治験に参加できる）。さすがにanti-AAV5 capsid antibodies titerの高い患者のFIX活性は低値傾向だったことから、筆者が米国で実際に見てきたHemgenixの添付文書は実施前に抗体価測定を推奨するような書きっぷりだった。が、投与前にanti-AAV5 capsid antibodiesが陽性の場合、投与もできないRoctavianとは大きな違いだ。

「キムチ好き」の体重がどうなるかを調べた韓国の大規模研究イラストACより使用私は京都府にある有名キムチ店のキムチを取り寄せるほど、キムチが好きです。キムチを食べると、基本的にご飯が進むので、結果的に米の食べ過ぎで太ってしまうのではないかという懸念があります。Tan L, et al.Effect of kimchi intake on body weight of general community dwellers: a prospective cohort study.Food Funct. 2023 Feb 21;14(4):2162-2171.この研究は、キムチ摂取と体重の関連性を調べた疫学研究です。ベースラインのBMIが25kg/m2以上の肥満の参加者2万66人を対象に、前向きリスク評価分析を実施しました。まず、相関をみると、キムチ摂取量が少ない群と比較して、キムチ摂取量が多い群ではBMIの増加が少ないことが示されました（男性β＝0.169、95％信頼区間[CI]：0.025～0.313、女性β＝0.140、95％CI：0.046～0.236）。また、リスク評価分析では、中程度のキムチ消費は、男性において正常体重と関連することが示されました（ハザード比：1.28、95％CI：1.06～1.54）。キムチは辛いので、なんとなく代謝が良くなって痩せそう、というイメージがありますが、当たらずも遠からずといったところでしょうか。過去の研究でも、キムチは体重だけでなく、脂肪の蓄積や体内の炎症をも抑える働きがあるのではないかとされています1）。キムチにはLactobacillusが豊富に含まれていますが、これがコレステロールの上昇を抑えるという働きもあります2,3）。スゴイぜ、キムチ！キムチ摂取者の体重増加は抑制できるかもしれませんが、冒頭で述べたように、ご飯が進んでしまうと元も子もないので注意が必要です。1）Kim N, et al. Kimchi intake alleviates obesity-induced neuroinflammation by modulating the gut-brain axis. Food Res Int. 2022 Aug;158:111533.2）Heo W, et al. Lactobacillus plantarum LRCC 5273 isolated from Kimchi ameliorates diet-induced hypercholesterolemia in C57BL/6 mice. Biosci Biotechnol Biochem. 2018 Nov;82(11):1964-1972.

政府の方針で3月13日から新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）対策を念頭に置いたマスクの着用は、原則個人の判断が基本となった。この日以降、街中を歩く際はマスク着用の動向を自分なりに眺めているが、確かに着用していない人は若干増えたようだ。もっともパッと見は着用していなくとも、手にマスクをぶら下げているなど様子見のような雰囲気がうかがえることも多い。私個人はというと、信号待ちで人が密集するなどの状況以外、屋外では原則マスクを外し、屋内ではマスクを着用するという元々の方針をほとんど変えていない。が、厳密に言うとむしろ屋外でマスクをするシーンが増えた。というのも、スギ花粉の飛散量が例年よりもかなり多いと言われる今シーズン、どうやら初めて本格的な花粉症を発症したようなのだ。日中、屋外にいる時間が短い場合はほとんど問題ないのだが、ノーマスクのままで数時間経つと、突如くしゃみが止まらなくなる。先日はたぶん人生で初のくしゃみ27連発を経験し（いちいち数えているのもどうかと思われるかもしれないが）、慌ててマスクを着用。それで症状が治まったため、さすがに花粉症なんだろうと思っている。そんなこんなで花粉症対策のマスクのありがたみを実感するとともに、このシーズンが終われば、マスクを外す人はそれなりに増えてくるのだろうと予測している。もっとも私個人は今のところ前述の着用原則を当面変えるつもりはない。新型コロナウイルスがいなくなったわけでもなく、重症化リスクを有する人にとっては相変わらずインフルエンザよりは明らかに恐ろしい感染症であるため、3月13日を「マスク外し記念日」と認識するのは時期尚早と考えるからである。私が屋内外とも全面的にマスクを外すようになるのは、たぶん有効性・抗体価持続期間が現在よりも大幅に改善した新型コロナワクチンが登場した時だろう。さてそんな中、この件に関して厚生労働省が開設した特設ページを見て、モヤモヤした気分になってしまった。書いている内容に間違いはないし、良い意味でお役所らしい「簡にして要」の原則は貫かれている。しかし、良くも悪くも真面目過ぎる。このページを作成した人たちは、おそらく読む人は冒頭から最後まできちっと目を通してくれるはず、あるいは目を通して欲しいと思ったのだろう。だが、メディアという世界に四半世紀以上も身を置いている自分は、多くの場合、そうした期待や願望は幻想に過ぎないという現実を嫌と言うほど経験している。具体例を挙げるならば、記事の見出しだけを見て、すべてをわかった気になっているSNS投稿などがそれだ。では、このページのどこが気になるのか？ まず、原則個人の判断ではあるが、“医療機関や高齢者施設、混雑した公共交通機関では従来通りマスク着用が推奨される”というのが訴えたいメッセージのはずである。伝える側の本音として、個人の判断と今後も推奨が続くシーンという情報に本来ならば主従関係などないはずである。ところが、このページの見せ方は完全に主従関係となっている。まず冒頭のやや小さい字のお知らせは「これまで屋外では、マスク着用は原則不要、屋内では原則着用としていましたが令和5年3月13日以降、マスクの着用は、個人の主体的な選択を尊重し、個人の判断が基本となりました。本人の意思に反してマスクの着脱を強いることがないよう、ご配慮をお願いします」とあり、「個人の…基本」にアンダーラインが引いてある。また、後段の図示では「個人の主体的な選択を尊重し、個人の判断が基本となります。感染拡大防止対策として、マスクの着用が効果的である場面などについては、マスクの着用を推奨します」とあり、前文のみがやや大きい赤字フォントで目立つようにしてあり、後半はやや小さい黒字フォントで目立ちにくい。最初に目に入ったものに強く印象付けられるのが人の特性であり、この見せ方では「個人の判断」が及ばない今後も推奨されるシーンが霞んでしまう。「特設ページには前述の着用の推奨が継続するシーンについては大きなイラスト付きで示されているじゃないか」と声を大にしたくなる人もいるかもしれないが、実際こうした部分は良くて流し見、最悪、目すら向けられないことも結構あるのだ。たとえば、単語カードを使って英単語の意味を覚えようとする時、往々にして最初に覚えるのは1枚目のカードだ。1つの単語で複数の意味がある場合も、最初に覚えるのは一番目に表示される意味であることが多い。こうした現象は日常的に少なくないはずだ。ではどうするかというと、こうした人の特性を逆手にとって多少長くとも冒頭から「〇〇や××、あるいは△△のような場面では今後もマスク着用が推奨されますが、それ以外については個人の判断が基本になります」と記載するほうがベターである。また、この「最初に目にしたもの」の原則から気になった点がもう1つある。「本人の意思に反してマスクの着脱を強いることがないよう、ご配慮をお願いします」の「着脱」である。「着脱」は「着けること」と「外すこと」の両方を意味しているし、この使い方そのものは間違いではない。しかし、人は最初の「着」のほうに目が行きがちである。注意深く読まない人やマスクに否定的な人は「着脱」をシンプルに「着けること」のみに解釈しがちである。その結果起こると予想されることが、医療機関などに対して「なんでおたくはマスクを強要するのか」というお門違いのクレームである。その意味ではここでも回りくどくとも、「着けることや外すことを強いることがないよう」と表現するほうがベター。今回の私の指摘を非常に細かい「重箱の隅をつつく」ことと思われる方もいるかもしれない。しかし、少なからぬ国民が3年間のコロナ禍疲れを感じているはずで、原因の1つには、この間に推奨されてきたマスク着用も入っていると考えても差し支えないだろう。その中で今回のマスクに対する推奨の変更は1つの大きな転換点であることは間違いない。とはいえ、新型コロナウイルスがいなくなったわけでもなく、少なくとも日本人の3分の1以上は該当するであろう重症化リスクを有する人たちにとっては、いまだに油断ならない感染症である。だからこそこの局面で理性・論理性に欠くノイジー・マイノリティーのマスク否定派、あるいはそこに影響を受けかねない人たちに都合良く解釈されるかもしれない訴え方は、社会分断への「蟻の一穴」になりかねないものだと危惧している。

　うつ病は、重篤かつ広範に及ぶメンタルヘルス関連疾患である。うつ病は、2つ以上の抗うつ薬による治療でも寛解が得られず、治療抵抗性うつ病に至ることも少なくない。ブラジル・サンパウロ大学のFranciele Cordeiro Gabriel氏らは、診断および治療の改善を目的に作成された臨床診療ガイドライン（CPG）における治療抵抗性うつ病に対する推奨事項について、それらの品質および比較をシステマティックに評価した。その結果、うつ病治療のための高品質なCPGにおいて、治療抵抗性うつ病の定義および使用が統一されておらず、治療抵抗性うつ病に対する共通したアプローチも見当たらなかった。PLOS ONE誌2023年2月6日号の報告。　CPGを作成している専門データベースおよび組織を検索した。CPGの品質および推奨事項は、独立した研究者によりAGREE IIおよびAGREE-REXを用いて評価した。治療抵抗性うつ病の定義および推奨事項を含む高品質なCPGのみを対象に、divergenciesとconvergenciesおよび長所と短所を調査した。　主な結果は以下のとおり。・高品質の推奨事項を含む高品質のCPG7件のうち、特定の治療抵抗性うつ病の定義を含む2つのCPG（ドイツの国民診療ガイドライン［NVL］、米国の退役軍人省および国防総省の臨床診療ガイドライン［VA/DoD］）を選択した。・これら2つのCPG間で収束する治療戦略は、見当たらなかった。・電気けいれん療法は、NVLで推奨されているもののVA/DoDでは推奨されておらず、反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法は、VA/DoDで推奨されているもののNVLでは推奨されていなかった。・NVLでは、リチウム、甲状腺または他のホルモン治療、精神刺激薬、ドパミン作動薬の使用を推奨していたが、VA/DoDでは、これらの薬剤による増強治療を記載していなかった。・VA/DoDでは、ケタミンまたはesketamineの使用を推奨していたが、NVLでは、これらの薬剤について言及されていなかった。・その他の違いでは、抗うつ薬の併用、心理療法による増強治療、入院の必要性の評価などは、NVLのみで推奨されていた。

　日本では過去に静脈血栓塞栓症 （肺塞栓症および深部静脈血栓症、以下VTE）の患者を対象とした多施設共同の大規模観察研究：COMMAND VTE Registry（期間：2010年1月～2014年8月、対象：3,024例）が報告されていた。しかしながら、同研究はワルファリン時代のデータベースであり、抗凝固薬の88％がワルファリンであった。現在はVTE患者の治療には直接経口抗凝固薬（DOAC）が広く普及しており、そこでDOAC時代における日本のVTE診療の実態を明らかにすることを目的としたCOMMAND VTE Registry-2が実施され、3月10～12日に開催された第87回日本循環器学会学術集会の「Late Breaking Cohort Studies Session」にて、同研究班の金田 和久氏（京都大学大学院医学研究科 循環器内科学）が、その主解析の結果を報告した。DOAC時代のVTE患者を対象とした大規模な観察研究　COMMAND VTE Registry-2は、日本の31施設において2015年1月～2020年8月の期間に、急性の症候性の肺塞栓症および深部静脈血栓症と診断された患者5,197例を登録した多施設共同の観察研究である。本研究の特徴は、1）DOAC時代に特化したデータベースであること、2）世界的にみてもDOAC時代を対象とした最大規模のリアルワールドデータであること、3）詳細な情報収集かつ長期的なフォローアップが実施されたレジストリであることだ。　日本循環器学会が発行するガイドライン（「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン」2017年改訂版）では、VTE再発リスクを3つのグループに分類し検討されていたが、近年は国際血栓止血学（ISTH）よりさらなる詳細なリスク層別化が推奨され、世界中の多くの最新のVTEガイドラインでは、VTE再発リスクに応じて5つのグループに分類している（メジャーな一過性リスク群［大手術や長期臥床、帝王切開など］、マイナーな一過性リスク群［旅などで長時間姿勢保持、小手術、ホルモン療法、妊娠など］、VTE発症の誘因のない群、がん以外の持続的なリスク因子を有する群［自己免疫性疾患など］、活動性のがんを有する群）。　今回の主解析では、ISTHで推奨されている詳細な5つのグループに分類し、患者背景、治療の詳細、および予後が評価された。　DOAC時代における日本のVTE診療の実態を明らかにすることを目的としたCOMMAND VTE Registry-2の主な結果は以下のとおり。・全対象者は5,197例で、平均年齢は67.7歳、女性は3,063例（59.0％）、平均体重は58.9kgだった。・PE（肺塞栓症）の症例は、2,787例（54.0％）で、DVTのみの症例は2,420例（46.0％）であった。・初期治療において経口抗凝固薬が使用されたのは4,790例（92.0％）で、そのうちDOACが処方されたのは4,128例（79％）だった。DOACの処方状況は、エドキサバン2,004例（49％）、リバーロキサバン1,206例（29％）、アピキサバン912例（22％）、ダビガトラン6例（0.2％）であった。・治療開始1年間の投与中止率は、グループ間で大きく異なっていた（メジャーな一過性リスク群：57.2％、マイナーな一過性リスク群：46.3％、VTE発症の誘因のない群：29.1％、がん以外の持続的なリスク因子を有する群：32.0％、活動性のがんを有する群：45.6％、p＜0.001）。・メジャーな一過性リスク群（n＝475［9％］）はVTE再発リスクの5年間の累積発生率が最も低かった（2.6％、p＜0.001）。・マイナーな一過性リスク群（n＝788［15％］）では、メジャーな一過性リスク群と比較するとVTE再発リスクの5年間の累積発生率が比較的高かった（6.4％、p＜0.001）。・VTE発症の誘因のない群（n＝1,913［37％］）では長期にわたり再発リスクがかなり高かった（5年時点にて11.0％、p＜0.001）。・活動性のがんを有する群（n＝1,507、29％）では再発リスクが高く（5年時点にて10.1％、p＜0.001）、また、大出血の5年間の累積発生率は最も高く（20.4％、p＜0.001）、抗凝固療法の中止率も高かった。　発表者の金田氏は「欧米の最新のVTEガイドラインでもマイナーな一過性リスク群に対する抗凝固療法の投与期間は、短期vs.長期で相反する推奨の記載があるが、今回の結果を見る限り、日本人でも出血リスクの低い患者においては長期的な抗凝固療法を継続するベネフィットがあるのかもしれない。欧米のVTEガイドラインでは、VTE発症の誘因のない群では、半永久的な抗凝固療法の継続を推奨しているが、日本人でも同患者群での長期的な高い再発リスクを考えると、出血リスクがない限りは長期的な抗凝固療法の継続が妥当なのかもしれない。活動性がんを有する患者では、日本循環器学会のガイドラインでもより長期の抗凝固療法の継続が推奨されているが、DOAC時代となっても出血イベントなどのためにやむなく中止されている事が多く、DOAC時代となっても今後解決すべきアンメットニーズであると考えられる」と述べた。　最後に同氏は「今回、日本全国の多くの共同研究者のご尽力により実施されたDOAC時代のVTE患者の大規模な観察研究により、日本においても最新のISTHの推奨に基づいた詳細な再発リスクの層別化が抗凝固療法の管理戦略に役立つ可能性があり、一方で、より長期の抗凝固療法の継続が推奨されるようになったDOAC時代においては、その出血リスクの評価が益々重要になっていることが明らかになった」と話し、「本レジストリは非常に詳細な情報収集を行っており、今後、さまざまなテーマでのサブ解析の検討を行い共同研究者の先生方とともに情報発信を行っていきたい」と結論付けた。　なお、本学術集会ではCOMMAND VTE Registry-2からサブ解析を含めて総数20演題の結果が報告された。（下記、一部を列記）―――Actual Management of Venous Thromboembolism Complicated by Antiphospholipid AntibodySyndrome in Japan. From the COMMAND VTE Registry-2久野 貴弘氏（群馬大学医学部附属病院 循環器内科）Risk Factors of Bleeding during Anticoagulation Therapy for Cancer-associated Venous Thromboembolism in the DOAC Era: From the COMMAND VTE Registry-2平森 誠一氏（長野県厚生連篠ノ井総合病院 循環器科）Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Acute Pulmonary Embolism in the Era of Direct Oral Anticoagulants: From the COMMAND VTE Registry-2池田 長生氏（東邦大学医療センター大橋病院 循環器内科）Clinical Characteristics and Outcome of Critical Acute Pulmonary Embolism Requiring Extracorporeal Membrane Oxygenation: From the COMMAND VTE Registry-2高林 健介氏（枚方公済病院 循環器内科）Clinical Characteristics, Anticoagulation Strategies and Outcomes Comparing Patients with and without History of Venous Thromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2土井 康佑氏（京都医療センター 循環器内科）Risk Factor for Major Bleeding during Direct Oral Anticoagulant Therapy in Patients with Venous Thromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2上野 裕貴氏（長崎大学循環病態制御内科学）Utility and Application of Simplified PESI Score for Identification of Low-risk Patients withPulmonary Embolism in the Era of DOAC西川 隆介氏（京都大学医学研究科 循環器内科学）Management Strategies and Outcomes of Cancer-Associated Venous Thromboembolism in the Era of Direct Oral Anticoagulants: From the COMMAND VTE Registry-2茶谷 龍己氏（倉敷中央病院 循環器内科）Clinical Characteristics and Outcomes in Patients with Cancer-Associated Venous Thromboembolism According to Cancer Sites: From the COMMAND VTE Registry-2坂本 二郎氏（天理よろづ相談所病院 循環器内科）Direct Oral Anticoagulants-Associated Bleeding Complications in Patients with Gastrointestinal Cancer and Venous Thromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2西本 裕二氏（大阪急性期・総合医療センター 心臓内科）Influence of Fragility on Clinical Outcomes in Patients with Venous Thromboembolism and Direct Oral Anticoagulant: From the COMMAND VTE Registry-2荻原 義人氏（三重大学 循環器内科学）Comparison of Clinical Characteristics and Outcomes of Venous Thromboembolism（VTE）between Young and Elder Patients: From the COMMAND VTE Registry-2森 健太氏（神戸大学医学部附属病院 総合内科）Off-Label Under- and Overdosing of Direct Oral Anticoagulants in Patients with VenousThromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2辻 修平氏（日本赤十字社和歌山医療センター 循環器内科）The Association between Statin Use and Recurrent Venous Thromboembolism: From theCOMMAND VTE Registry-2馬渕 博氏（湖東記念病院 循環器科）Clinical Characteristics and Outcomes of Venous Thromboembolism Comparing Patients with and without Initial Intensive High-dose Anticoagulation by Rivaroxaban and Apixaban大井 磨紀氏（大津赤十字病院 循環器内科）Initial Anticoagulation Strategy in Pulmonary Embolism Patients with Right Ventricular Dysfunction and Elevated Troponin Levels: From the COMMAND VTE Registry-2滋野 稜氏（神戸市立医療センター中央市民病院 循環器内科）Current Use of Inferior Vena Cava Filters in Japan in the Era of DOACs from the COMMAND VTE Registry-2高瀬 徹氏（近畿大学 循環器内科学）Patient Characteristics and Clinical Outcomes among Direct Oral Anticoagulants for Cancer Associated Venous Thromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2末田 大輔氏（熊本大学大学院生命科学研究部 循環器内科）―――

　生物学的な老化の速度は、遺伝、環境、生活習慣などによって変化するといわれている。近年、DNAのメチル化に基づく生物学的老化の評価指標（GrimAge、PhenoAgeなど）が開発されているが、これらと老化の危険因子との関連の強さなどは明らかになっていない。そこで、上海交通大学のLijie Kong氏らは、メンデルランダム化解析を行い、修正可能な代謝関連因子（ウエスト周囲径、体脂肪率、CRP値など）、生活習慣（喫煙、アルコール摂取、昼寝など）、社会経済的因子（教育、収入）と生物学的老化の評価指標との関連を調べた。本調査結果は、The Journals of Gerontology：Series A誌オンライン版2023年3月4日号に掲載された。老けやすい人の特徴は「肥満・喫煙・低学歴」　本研究グループは、修正可能な因子と老化の速度との関連を調べるため、メンデルランダム化解析を行った。修正可能な19個の代謝関連因子（BMI、ウエスト周囲径、体脂肪率、小児期の肥満、2型糖尿病、LDLコレステロール値、HDLコレステロール値、中性脂肪値、収縮期血圧、拡張期血圧、CRP値）、生活習慣（喫煙、アルコール摂取、コーヒー摂取、昼寝、睡眠時間、中・高強度の身体活動）、社会経済的因子（教育、収入）に関連する遺伝子変異について、欧州の最大100万人を対象としたゲノムワイド関連研究（GWAS）から抽出した。これらの遺伝子変異とGrimAgeおよびPhenoAgeとの関連は、欧州の28コホート、3万4,710人を対象に解析した。関連の大きさを調べるため、回帰係数（β）±標準誤差（SE）を求めた。なお、GrimAgeとPhenoAgeはいずれも生物学的老化の評価指標であるが、GrimAgeのほうが、死亡率との関連が強いことが知られている。　生物学的老化の評価指標であるGrimAge、PhenoAgeの変化に有意な関連のあった因子を以下に示す。【GrimAgeに基づく老化の加速・減速関連因子】〈老化を加速（β±SE［年］）〉1位：喫煙、1.299±0.1072位：アルコール摂取増加、0.899±0.3613位：ウエスト周囲径増加、0.815±0.1844位：昼寝、0.805±0.3555位：体脂肪率増加、0.748±0.1206位：BMI上昇、0.592±0.0797位：CRP値上昇、0.345±0.0738位：中性脂肪値上昇、0.249±0.0919位：小児期の肥満、0.200±0.07510位：2型糖尿病、0.095±0.041＜老化を減速（β±SE［年］）＞1位：教育年数が長い、－1.143±0.1212位：世帯収入が高い、－0.774±0.263【PhenoAgeに基づく老化の加速・減速関連因子】〈老化を加速（β±SE［年］）〉1位：体脂肪率増加、0.850±0.2692位：ウエスト周囲径増加、0.711±0.1523位：BMI上昇、0.586±0.1024位：喫煙、0.519±0.1425位：CRP値上昇、0.349±0.0956位：小児期の肥満、0.229±0.0957位：2型糖尿病、0.125±0.051＜老化を減速（β±SE［年］）＞1位：教育年数が長い、－0.718±0.151　著者らは、「本研究により、老化の危険因子と老化の速度に関する定量的なエビデンスが得られ、肥満に関する指標、喫煙、低学歴が老化へ大きな影響を及ぼすことが示された。この結果は、生物学的老化の速度を遅らせ、健康長寿を促進するために役立つだろう」とまとめた。

　国立がん研究センターは、2023年3月14日、世界最大の胃がんゲノム解析により、日本人胃がんの治療標的を同定したと発表。　同センターがんゲノミクス研究分野分野長 柴田 龍弘氏を中心とする研究チームが、国際がんゲノムコンソーシアム（ICGC-ARGO）における国際共同研究として、日本人胃がん症例697例を含む総計1,457例の世界最大となる胃がんゲノム解析を行い、新たな治療標的として有望なものも含めこれまでで最大の75個のドライバー遺伝子を発見した。　この研究の中で、これまで原因不明であったびまん型胃がんについて、飲酒に関連したゲノム異常がその発症に関連することを初めて明らかにし、さらに胃がんの免疫治療における新たなゲノムバイオマーカーも16個同定した。　本研究成果は、米国科学雑誌「Nature Genetics」に、2023年3月13日付で掲載されている。

　ファイザー（日本）は3月15日付のプレスリリースにて、同社の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する経口抗ウイルス薬の「パキロビッドパック600」および「パキロビッドパック300」（一般名：ニルマトレルビル/リトナビル）が薬価基準に収載されたことを発表した。パキロビッドパック600の薬価は19,805.50円　パキロビッドパックは、2022年1月14日に厚生労働省に製造販売承認を申請し、同年2月10日に、日本における製造販売に関し、医薬品医療機器等法第14条の3に基づく特例承認を取得している。本剤がパッケージ化されたパキロビッドパック600および同300は、2022年11月14日に製造販売承認を取得している。　薬価はそれぞれ、パキロビッドパック600（1シート）が19,805.50円、パキロビッドパック300（1シート）が12,538.60円となる。両パッケージともに、2023年3月22日から一般流通が開始される予定。　パキロビッドパック600は通常用のパッケージとなっている。通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児に対して、ニルマトレルビル1回300mgおよびリトナビル1回100mgを同時に1日に2回、5日間経口投与する。　一方、パキロビッドパック300は中等度の腎機能障害患者用のパッケージとなっている。中等度の腎機能障害患者（eGFR［推算糸球体ろ過量］30mL/min以上60mL/min未満）には、ニルマトレルビル1回150mgおよびリトナビル1回100mgを同時に1日に2回、5日間経口投与する。　パキロビッドパックは、臨床試験において、症状発現から6日目以降に投与を開始した患者における有効性を裏付けるデータは得られていないため、SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始することとしている。また、パキロビッドパックは併用薬剤と相互作用を起こすことがあるため、服薬中のすべての薬剤の確認が必要となる。また、パキロビッドパックで治療中に新たに他の薬剤を服用する場合、事前に相談するよう患者に指導することとしている。　日本も参加している国際共同第II/III相EPIC-HR試験では、外来治療の対象となる重症化リスクの高いCOVID-19患者において、パキロビッドパックはプラセボと比較して、入院または死亡のリスクを89％（症状発現から3日以内）、および86％（症状発現から5日以内）減少させることが示された。また、有害事象の発現割合は本剤（23％）とプラセボ（24％）と同程度であり、おおむね軽度だった。

　治療抵抗性うつ病の高齢者において、既存の抗うつ薬にアリピプラゾールを併用する10週間の増強療法は、bupropionへの切り替えと比較し、ウェルビーイングを有意に改善し寛解率も高かった。また、増強療法あるいはbupropionへの切り替えが失敗した患者において、リチウム増強療法またはノルトリプチリンへの切り替えは、ウェルビーイングの変化量や寛解率が類似していた。米国・ワシントン大学のEric J. Lenze氏らが、医師主導によるプラグマティックな2ステップの非盲検試験「Optimizing Outcomes of Treatment-Resistant Depression in Older Adults：OPTIMUM試験」の結果を報告した。高齢者の治療抵抗性うつ病に対する抗うつ薬の増強療法または切り替えのベネフィットとリスクは、広く研究されていなかった。NEJM誌オンライン版2023年3月3日号掲載の報告。抗うつ薬の増強療法と切り替えについて、2ステップで比較　研究グループは、ステップ1として、60歳以上の治療抵抗性うつ病患者を、現在の抗うつ薬＋アリピプラゾール（2.5mg/日で開始、最大15mg/日まで増量）（アリピプラゾール増強群）、現在の抗うつ薬＋徐放性bupropion（150mg/日で開始、目標300mg/日、最大450mg/日まで増量）（bupropion増強群）、現在の抗うつ薬から徐放性bupropionへの切り替え（bupropion切り替え群）の3群に、1対1対1の割合で無作為に割り付けた。次にステップ2として、ステップ1で寛解が得られなかった患者または不適格であった患者を、現在の抗うつ薬＋リチウム増強群、ノルトリプチリンへの切り替え群に1対1の割合で無作為に割り付けた。各ステップは、10週間とし、最大10週間追加可とした。　主要アウトカムは、心理的ウェルビーイングのベースラインからの変化とし、米国立衛生研究所Toolbox Emotion Battery（NIHTB-EB）のPositive AffectとGeneral Life Satisfactionの2つのサブスケールの平均値をTスコアとして算出して評価した（標準集団の平均値50、スコアが高いほどウェルビーイングが良好）。副次アウトカムは、うつ病の寛解率とした。アリピプラゾール増強療法、切り替えと比較して有意に改善　2017年2月22日～2019年12月31日の期間に合計742例が登録された。ステップ1が619例、ステップ2が248例（主に治療失敗のためステップ1からステップ2への移行125例、ステップ2に直接登録123例）であった。　ステップ1において、心理的ウェルビーイングTスコアのベースラインからの増加（改善）は、アリピプラゾール増強群（211例）で4.83点、bupropion増強群（206例）で4.33点、bupropion切り替え群（202例）で2.04点であった。アリピプラゾール増強群とbupropion切り替え群の群間差は2.79点（95％信頼区間[CI]：0.56～5.02、p＝0.014）で有意差が認められた（事前に設定した有意水準はp＝0.017）が、アリピプラゾール増強群vs.bupropion増強群、あるいはbupropion増強群vs.bupropion切り替え群とでは有意差はなかった。　うつ病の寛解率は、アリピプラゾール増強群28.9％、bupropion増強群28.2％、bupropion切り替え群19.3％であった。　ステップ2において、心理的ウェルビーイングTスコアのベースラインからの増加は、リチウム増強群（127例）で3.17点、ノルトリプチリン切り替え群（121例）で2.18点（群間差：0.99、95％CI：－1.92～3.91）、うつ病寛解率はそれぞれ18.9％、21.5％であった。

　安定した基礎療法を受けている肺動脈性肺高血圧症（PAH）患者において、sotaterceptはプラセボと比較し6分間歩行距離（6MWD）で評価した運動耐容能を有意に改善させることが、ドイツ・ハノーバー医科大学のMarius M. Hoeper氏らが21ヵ国91施設で実施した第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験「STELLAR試験」の結果、報告された。PAHは肺血管リモデリングが関与する進行性の疾患で、治療法の進歩にもかかわらずPAH関連疾患の有病率/死亡率は依然として高い。sotaterceptは、PAHに関与するアクチビンと成長分化因子を捕捉するアクチビン受容体IIA-Fc（ActRIIA-Fc）融合タンパク質で、第II相のPULSAR試験において24週後の肺血行動態を改善することが示されていた。NEJM誌オンライン版2023年3月6日号掲載の報告。24週時の6MWDの、ベースラインからの変化量を比較　研究グループは、安定した基礎療法を受けているPAH成人患者（WHO機能分類クラスIIまたはIII）を、sotatercept（開始用量0.3mg/kg、目標用量0.7mg/kg）群またはプラセボ群に1対1の割合に無作為に割り付け、それぞれ3週ごとに皮下投与した。　主要エンドポイントは、24週時における6MWDのベースラインからの変化量。副次エンドポイントは、次の9項目を階層的に検定した。（1）複合項目の改善（6MWDの改善、NT-proBNP値の改善、WHO機能分類の改善またはクラスIIの維持）、（2）肺血管抵抗（PVR）のベースラインからの変化、（3）NT-proBNP値のベースラインからの変化、（4）WHO機能分類の改善、（5）死亡または初回臨床的悪化までの時間、（6）Frenchリスクスコア、（7）PAH-SYMPACT質問票の身体的影響ドメインスコアのベースラインからの変化、（8）同質問票の心肺症状ドメインスコアのベースラインからの変化、（9）同質問票の認知/感情影響ドメインスコアのベースラインからの変化。死亡または初回臨床的悪化までの時間は、最後の患者が24週時の診察を完了した時点に評価し、それ以外の項目はすべて24週時に評価した。6MWDの変化量の群間差は40.8m　2021年1月25日～2022年8月26日の期間に適格性を評価された434例中、323例が無作為化され（sotatercept群163例、プラセボ群160例）、24週間の主要評価期間を完了した（データカットオフ日2022年8月26日）。　24週時における6MWDのベースラインからの変化量（中央値）は、sotatercept群34.4m（95％信頼区間[CI]：33.0～35.5）、プラセボ群1.0m（－0.3～3.5）で、群間差（Hodges-Lehmann推定量）は40.8m（95％CI：27.5～54.1、p＜0.001）であった。　副次エンドポイントについては、（1）～（8）はプラセボ群と比較してsotatercept群で有意な改善が認められたが、（9）のPAH-SYMPACT質問票の認知/感情影響ドメインスコアは両群で有意差はなかった。　プラセボと比較してsotatercept群で多く発現した有害事象は、鼻出血、めまい、毛細血管拡張症、ヘモグロビン値上昇、血小板減少症、血圧上昇などであった。

四百六十八の段　マスクを外して饒舌な患者さん2023年3月13日から、マスク着用の義務がなくなりました。とはいえ、相変わらずほとんどの人がマスクをしています。というのも今年は花粉が多いからでしょうか。私も常時、流涙、くしゃみ、鼻水に悩まされております。当院では「引き続き院内ではマスク着用をお願いします」という看板が出ています。いくら国がマスク不要といっても、第9波が来たら対応するのはわれわれ。なので、そう簡単にマスク不要とは言えません。というわけで、外来患者さんも皆マスクを着けてもらっています。ところが先月のこと。マスクなしで診察室に入ってきた人がおられました。私と同年代の女性です。「あらら？」と思ったら、顔面痙攣でボトックス（ボツリヌス毒素）を打っている人でした。顔面痙攣のことを簡単に説明しておきましょう。頭蓋内の顔面神経を動脈が圧迫し、その刺激で眼や口の周囲がピクピクとするものです。以前は手術して動脈を神経から外す微小血管減圧術が主たる治療でした。が、現在はボトックスを痙攣部位に注射するという方法も使えるようになっています。この方法は簡単ですが、効果が一時的なので、3ヵ月ごとに注射しなくてはなりません。そんなわけで、私の外来にはボトックス注射の通院患者さんが何人かおられます。簡単とはいえ顔に注射するわけですから、私なりに工夫しています。1つは、なるべく痛くないように30ゲージの細い針を使うこと。また、何ヵ所も注射しているうちに、針がなまってくるので途中で交換すること。ピクピクが見えにくい場合には、患者さん自身に「ここだ！」と指さしてもらうこと。……などですね。患者さんのほうも、マスクを外している開放感か饒舌になりがちです。この女性の場合、お母さまが亡くなって子供たちで揉めているというお話でした。なんでも「財産は長女に渡すので兄弟で仲良く分けてね」という遺言だったとか。「そんなので上手く行くはずないでしょ。どう思う、先生？」確かに、わざわざ兄弟間に争いを起こさせるような遺言です。「私と妹には10万円ずつで、後は全部お姉ちゃんが持っていこうとしているのよ！」お怒りごもっとも。「痙攣がひどくなったのもストレスのせいかな？」ふむふむ。「お姉ちゃんのところには無職の息子がいてね」なるほど。「部屋に引きこもっていて暴言暴力がひどいのよ」うーん、相槌が難しい！うっかりお姉さんに同情したら怒られるかもしれないし。ともあれ、いろいろ吐き出した後で患者さんは満足して帰っていきました。愚痴に対しては否定せずにウンウンと聞いてあげるのが一番。下手なアドバイスもやめておいたほうが無難ですね。何十年もかかってようやく体得することができました。ということで最後に1句愚痴を聞き　涙を流す　花粉症

19年ぶりの改訂！検査から治療まで、患者さんが知りたい胃がんのことを丁寧に解説胃がんの専門家である日本胃癌学会の医師が、患者さんやご家族のために胃がんの検査から手術、内視鏡治療、薬物療法などの治療まで、科学的な根拠を基に丁寧に解説した、安心できる1冊です。19年ぶりの改訂で、Q＆Aが大幅に増え、手術後の生活や薬物療法で使う薬の種類など、患者さんの疑問により多くお応えできるようになりました。医療者の方にも、患者さんとのコミュニケーションツールとしておすすめです。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    患者さんのための胃がん治療ガイドライン 2023年版定価1,540円（税込）判型B5判頁数112頁（カラー図数：42枚）発行2023年2月編集日本胃癌学会

病院経営をどうする？5月8日から新型コロナは「5類感染症」に移行します。そして、3月13日からマスク着用も緩和され、世間は通常モードへ移行することになりますが、いきなりウイルスの感染性が減るわけではなく、引き算をうまくやらないと、また医療逼迫が来るのではないかと懸念しています。私がとくに気になっているのが「コロナ病棟」の行く末です。多くの病院が、新型コロナの患者さんを受け入れる使命を背負い、3年間ずっと診療してきました。収支が潤った医療機関もあるかもしれませんが、通常診療に戻してコロナ前の病院経営に戻したいという気持ちを持っている施設も多いことでしょう。いやしかし、こればかりは自治体の要請に従うことになるのだろうか、いや「5類」化するのだから、そういった要請はなくなるのだろうか、などいろいろな憶測が飛び交っております。交付金が半減確保病床を持っている医療機関を補助する交付金が見直されることから、私が耳にする限り、新型コロナの専用病棟を廃止し、コロナ前の診療体制に戻す医療機関が出てきています。とくに大学病院などはその方向に動くのではないでしょうか。交付金を段階的に廃止していくとはいえ、損益分岐点近くで運用していた医療機関はもう通常診療に舵を切ることになるでしょう。実際、「令和5年度の病床確保料の取扱いについて」1）において、重点医療機関である一般病院では確保病床1床当たり36,000円/日（ICU・HCU以外）と、これまでの約半額に減額されています。となると、おそらく今後は、かかりつけの新型コロナ患者さんを優先して、一般病床の個室で受け入れるなどの体制を構築していくのではないかと思われます。このあたりは明言はしないでしょうが、新規の入院要請を受け入れる体制にしていくとは到底思えないので…。とはいえ、やはり感染者数が増えてしまうとこの目論見は外れてしまい、結局一部区画をまとめて新型コロナ対応に転用せざるを得ない状況になるかもしれません。PPEのダウングレードPPEは、これまでのフルPPEではなく、ある程度ダウングレードしてもよいのではないかと思いますが、そのぶん院内感染リスクが増えることが弱点です。3月8日のアドバイザリーボードからのQ&Aでは、PPEや個室管理については以下のような推奨となっております2）。「診療やケアにあたる方は、アイゴーグル、フェイスシールドなどにより目を保護するようにしてください。一方、身体密着することがなければ、ガウンやエプロンなどは必要ありません。接触時には使い捨ての手袋を使用することが望ましいですが、速やかにアルコール消毒や手洗いができるのであれば必須ではありません。施設内の感染者については、できるだけ個室または感染者を集めた部屋（コホート隔離）での療養を原則としてください。トイレも感染者専用とすることが望ましいです。」院内感染リスクを減らすため、逆にPPEはダウングレードせずに、医療機関内で徹底的にトレーニングするという方策もアリかもしれません。参考文献・参考サイト1）厚生労働省：令和5年度の病床確保料の取扱いについて2）資料3-10高山先生提出資料. 第118回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（令和5年3月8日）

　抗精神病薬による治療が必要な患者は、骨粗鬆症関連の脆弱性骨折を含む骨折リスクが高いといわれている。これには、人口統計学的、疾患関連、治療関連の因子が関連していると考えられる。インド・National Institute of Mental Health and NeurosciencesのChittaranjan Andrade氏は、抗精神病薬治療と骨折リスクとの関連を調査し、プロラクチンレベルが骨折リスクに及ぼす影響について、検討を行った。The Journal of Clinical Psychiatry誌2023年1月30日号掲載の報告。　主な結果は以下のとおり。・たとえば、認知症患者では、認知機能低下や精神運動興奮により転倒リスクが高く、統合失調症患者では、身体的に落ち着きがない、身体攻撃に関連する外傷リスクが高く、抗精神病薬服用患者では鎮静、精神運動興奮、動作緩慢、起立性低血圧に関連する転倒リスクが高くなる。・抗精神病薬は、長期にわたる高プロラクチン血症により生じる骨粗鬆症に関連する骨折リスクを高める可能性がある。・高齢者中心で実施された36件の観察研究のメタ解析では、抗精神病薬の使用が大腿骨近位部骨折リスクおよび骨折リスクの増加と関連していることが示唆された。この結果は、ほぼすべてのサブグループ解析でも同様であった。・適応疾患と疾患重症度の交絡因子で調整した観察研究では、統合失調症患者の脆弱性骨折は、1日投与量および累積投与量が多く、治療期間が長い場合に見られ、プロラクチンレベルを維持する抗精神病薬よりも、上昇させる抗精神病薬を使用した場合との関連が認められた。また、プロラクチンレベル上昇リスクの高い抗精神病薬を使用している患者では、アリピプラゾール併用により保護的に作用することが示唆された。・骨折の絶対リスクは不明だが、患者の年齢、性別、抗精神病薬の使用目的、抗精神病薬の特徴（鎮静、精神運動興奮、動作緩慢、起立性低血圧に関連するリスク）、1日投与量、抗精神病薬治療期間、ベースライン時の骨折リスク、その他のリスク因子により異なると考えられる。・社会人口統計学的、臨床的、治療に関連するリスク因子に関連する転倒および骨折リスクは、患者個々に評価し、リスクが特定された場合には、リスク軽減策を検討する必要がある。・プロラクチンレベルの上昇リスクの高い抗精神病薬による長期的な治療が必要な場合、プロラクチンレベルをモニタリングし、必要に応じてプロラクチンレベルを低下させる治療を検討する必要がある。・骨粗鬆症が認められた場合には、脆弱性骨折を予防するための調査やマネジメントが求められる。

　イタリア・ミラノ大学のMatteo Malvezzi氏らは、欧州連合（EU）に加盟する27ヵ国全体および、EUのなかで人口が多い5ヵ国（ドイツ、フランス、イタリア、スペイン、ポーランド）、英国の2023年のがん死亡率の予測を発表した。本調査は毎年実施され、2023年の重点調査は肺がんとされた。EU加盟27ヵ国における2023年のがん死亡率は、2018年と比べて男性では6.5％、女性では3.7％減少すると予測された。また、EU加盟27ヵ国における2023年の肺がんによる死亡率は、2018年と比べて男性では10.2％減少すると予測されたが、女性では1.2％増加すると予測された。本調査結果は、Annals of Oncology誌オンライン版2023年3月5日号に掲載された。　1970～2018年における、EU加盟27ヵ国および英国の死亡に関するデータ（イタリアは2017年まで、フランスは2016年まで）について、世界保健機関（WHO）のデータベースを用いて検索し、最も一般的な10種のがん（胃がん、大腸がん、膵臓がん、肺がん、乳がん、子宮がん［頸部および体部］、卵巣がん、前立腺がん、膀胱がん、白血病）およびすべてのがんによる死亡数を調査した。2023年のがん死亡率の予測にあたり、予測人口はEU統計局（Eurostat）のデータを用いた。　主な結果は以下のとおり。・EU加盟27ヵ国における2023年のがん死亡数は126万1,990人と予測された。年齢調整死亡率（ASR）は、男性123.8人/10万人（2018年と比べて6.5％減少）、女性79.3人/10万人（同3.7％減少）であった。・EU加盟27ヵ国では、がん死亡率のピークであった1988年と比べて、1989～2023年の期間に約586万2,600人のがん死亡が回避されたと推定された。・EU加盟27ヵ国では、ほとんどのがん種において2023年のASRは2018年と比べて、良好な減少傾向が示された。しかし例外として、膵臓がんは男性で0.2％の減少にとどまり、女性では3.4％増加すると予測された。また、肺がんは女性において1.2％増加すると予測された。・英国では、すべてのがん種において2023年のASRは2018年と比べて、男女ともに減少すると予測された。・重点調査とした肺がんについて、2023年のASRと2015～19年のASRを比べた結果、EU加盟27ヵ国において男性では全年齢層で減少が予測され、女性では若年層（25～44歳）で35.8％の減少（ASR：0.8人/10万人）、中年層（45～64歳）で7.0％の減少（ASR：31.2人/10万人）が予測されたが、高齢層（65歳以上）では10％の増加（65～74歳のASR：102.2人/10万人、75歳以上のASR：118.2人/10万人）が予測された。・肺がんについて、国別に2023年のASRと2015～19年のASRを比べた結果、フランス、イタリア、スペインにおいて女性のASRの増加が予測された（それぞれ13.9％、5.6％、5.0％増加）。　また、EU加盟27ヵ国における男女別にみた、各がんの2023年のASRの予測値と2018年からの変化率は以下のとおり。【男性のASR（人/10万人）、変化率】肺がん：29.76、－10.24％大腸がん：14.65、－5.46％前立腺がん：9.49、－6.52％膵臓がん：8.19、－0.17％胃がん：5.27、－12.66％膀胱がん：4.32、－9.73％白血病：3.65、－12.61％全がん：123.75、－6.45％【女性のASR（人/10万人）、変化率】肺がん：13.63、＋1.15％乳がん：13.58、－4.63％大腸がん：8.11、－8.70％膵臓がん：5.88、＋3.39％子宮がん（頸部および体部）：4.61、－4.56％卵巣がん：4.26、－6.94％胃がん：2.29、－18.84％白血病：2.18、－12.91％膀胱がん：1.10、－0.37％全がん：79.31、－3.72％