Helicobacter pylori（H. pylori）感染は胃がんの主要なリスク因子である。わが国では2013年からH. pylori関連胃炎に対する除菌治療が保険適用に追加されたものの、2023年のがん死亡原因で胃がんが第4位であり、胃がん罹患率は依然として高い。今回、自治医科大学の菅野 健太郎氏らは、H. pylori関連胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃潰瘍および十二指腸潰瘍の患者におけるH. pylori除菌後の胃がんリスクの違いを大規模後ろ向きコホートで調査した。その結果、H. pylori関連胃炎と胃潰瘍の患者は十二指腸潰瘍患者よりも胃がんリスクが高く、H. pylori除菌後も胃萎縮が胃がんリスク因子として残ることが示唆された。BMC Gastroenterology誌2025年7月1日号に掲載。　本研究は、約1,700万人の保険請求データベースであるJMDC Claims Databaseを用いた大規模後ろ向きコホート研究である。2013年2月21日～2023年8月31日に、抗菌薬2種類（アモキシシリン＋クラリスロマイシン）と酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬またはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー）、もしくは3剤配合のブリスターパック製剤でH. pyloriの1次除菌を受け、その処方初日と同月または前月にH. pylori関連胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍と診断されていた患者を対象とした。主要評価項目は胃がん発症率、副次評価項目は追跡期間中央値における胃がん罹患の累積確率とした。ハザード比（HR）はCox比例ハザード回帰分析で推定し、交絡の影響を最小化するために傾向スコアマッチングを行った。　主な結果は以下のとおり。・本研究には14万8,489例が組み入れられた。・重み付けコホート（傾向スコアマッチング後）において、H. pylori関連胃炎の十二指腸潰瘍に対するHRは2.03（95％信頼区間[CI]：1.31～3.13、p＝0.001）、胃潰瘍の十二指腸潰瘍に対するHRは2.37（95％CI：1.52～3.71、p＜0.001）といずれも有意差がみられた。・重み付けコホートでの追跡期間中央値（いずれも3.8年）における胃がん罹患の累積確率は、H. pylori関連胃炎患者が0.44％（95％CI：0.39～0.48）、胃潰瘍患者が0.54％（同：0.46～0.63）、十二指腸潰瘍患者が0.22％（同：0.10～0.33）、胃潰瘍および十二指腸潰瘍患者が0.26％（同：0.08～0.50）であった。　今回の結果から、著者らは「高リスク患者では、H. pylori除菌成功後も内視鏡検査などの慎重なモニタリングが必要」としている。

　再発/難治多発性骨髄腫におけるボルテゾミブ＋デキサメタゾンへのベネトクラクス上乗せの効果を検討した第III相BELLINI試験では、すでに主要評価項目である独立評価委員会による無増悪生存期間（PFS）は達成したが早期死亡率の増加を示したことが報告されている。今回、米国・Mayo ClinicのShaji K. Kumar氏らが、本試験の全生存期間（OS）の最終解析結果をLancet Haematology誌オンライン版2025年6月27日号で報告した。Kumar氏らは「OSはプラセボがベネトクラクスを上回り、PFSはベネトクラクスがプラセボを上回っていたことから、一般的な再発/難治性の多発性骨髄腫患者ではベネトクラクスの使用を避けるべきであることが示唆された」としている。　BELLINI試験は多施設無作為化二重盲検第III相試験で、16ヵ国90施設で実施された。この最終解析ではITT集団におけるOSと治験責任医師によるPFSが解析された。・対象：ECOG PSが2以下で1～3レジメンの治療歴がある18歳以上の再発/難治性多発性骨髄腫患者・試験群：ベネトクラクス（800mg/日）＋ボルテゾミブ（1.3mg/m2）＋デキサメタゾン（20mg）、最初の8サイクルは21日サイクル、その後中止まで35日サイクルで投与・対照群：プラセボ＋ボルテゾミブ＋デキサメタゾン・評価項目：［主要評価項目］ITT集団における独立評価委員会によるPFS［副次評価項目］OSなど　主な結果は以下のとおり。・2016年7月19日～2017年10月31日に291例がベネトクラクス群（194例）またはプラセボ群（97例）に割り付けられ、本解析時点で33例（ベネトクラクス群28例、プラセボ群5例）が治療を継続していた。・追跡期間中央値45.6ヵ月（四分位範囲：43.6～48.3）において、OS中央値はベネトクラクス群（未到達[NR]、95％信頼区間[CI]：44.4～NE）、プラセボ群（NR、95％CI：44.0～NE）ともにNRだった（ハザード比[HR]：1.19、95％CI：0.80～1.77、p＝0.39）。・PFS中央値は、プラセボ群11.4ヵ月（95％CI：9.5～14.6）に対し、ベネトクラクス群23.4ヵ月（95％CI：16.2～26.4）であった（HR：0.58、95％CI：0.43～0.78、p＝0.00026）。・Grade3/4の主な有害事象は、血小板減少症（ベネトクラクス群：26％、プラセボ群：40％）と好中球減少症（30％、8％）であった。・治療関連有害事象で死亡に至った患者は、ベネトクラクス群では193例中4例（2％）、プラセボ群では1例もなかった。

　コーヒー、紅茶、エナジードリンクなどに含まれるカフェインは、世界で最も多く消費されている精神活性物質であり、世界人口の約80％は毎日摂取している。近年の研究では、カフェイン摂取後に生じる可能性のあるメンタルヘルスのアウトカムへの影響に関して、より複雑な関係性が示唆されている。シンガポール国立大学のChen Ee Low氏らは、カフェイン摂取が自殺企図、自殺念慮、自傷行為リスクに及ぼす影響を調査するため、初のシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Nutrients誌2025年6月2日号の報告。　PRISMAに準拠し、カフェイン摂取が自殺企図、自殺念慮、自傷行為リスクに及ぼす影響を評価したすべての研究を、PubMed、Embase、Cochrane、PsycINFOよりシステマティックに検索した。主要解析には、ランダム効果メタ解析およびメタ回帰分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・17件の研究をメタ解析に含めた。・1ヵ月当たり60杯以上のコーヒー摂取は、自殺企図リスク低下と関連していることが示唆された。・対照的に、1ヵ月当たりたった1杯のエナジードリンク摂取で、自殺企図および自殺念慮リスクの有意な増加が認められた。・メタ回帰分析では、カフェイン摂取量と自殺傾向との間に強い関連性が示唆された。・システマティックレビューでは、男性および薬物使用がカフェイン摂取量を有意に増加させることが示された。　著者らは「コーヒー摂取は、自殺念慮および自殺企図リスク低下と関連していたが、エナジードリンクは、いずれの有害リスク増加とも関連していた。この関連性の根底にある心理社会的要因や原因を明らかにするためにも、さらなる研究が不可欠である。カフェイン摂取とメンタルヘルスとの関連を理解することは、公衆衛生戦略を策定するうえで、非常に重要である」と結論付けている。

　過体重または肥満の2型糖尿病の成人患者において、プラセボと比較してcagrilintide（長時間作用型アミリン類似体）とセマグルチド（GLP-1受容体作動薬）の配合薬の週1回投与は、68週の時点で有意な体重減少をもたらし、5％以上の体重減少の達成率が高く、良好な血糖コントロールを示すことが、英国・University of LeicesterのMelanie J. Davies氏らが実施した「REDEFINE 2試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2025年6月22日号で報告された。12ヵ国の無作為化プラセボ対照第IIIa相試験　REDEFINE 2試験は、欧州、北米、アジアの12ヵ国の施設が参加した68週間の二重盲検無作為化プラセボ対照第IIIa相試験であり、2023年2～8月に患者のスクリーニングを行った（Novo Nordiskの助成を受けた）。　年齢18歳以上、BMI値27以上、HbA1c値7～10％で、減量を目的とした食事制限に少なくとも1回失敗したと自己報告している患者を対象とした。これらの患者を、固定用量のcagrilintide/セマグルチド配合薬またはプラセボを週1回皮下投与する群に3対1の割合で無作為に割り付けた。全例に生活様式への介入を行った。　cagrilintide/セマグルチド配合薬は、各薬剤0.25mgずつを含有する製剤で開始し、その後は4週ごとに各0.5、1.0、1.7mgと漸増し、16週目以降は維持量として各2.4mgの製剤を52週間投与した。　主要エンドポイントは2つで、体重の変化率および体重が5％以上減少した患者の割合であった。効果推定値は、treatment-policy estimandを用いて算出した。約4分の3で、HbA1c値6.5％以下を達成　1,206例を登録し、cagrilintide/セマグルチド群に904例、プラセボ群に302例を割り付けた。ベースライン全体の平均年齢は56.0歳、637例（52.8％）が男性で、平均体重は102.2kg、平均BMI値は36.2、平均ウエスト周囲長は115.8cm、平均HbA1c値は8.0％、平均糖尿病罹患期間は8.5年であった。　ベースラインから68週目までの体重推定平均変化率は、プラセボ群が－3.4％であったのに対し、cagrilintide/セマグルチド群は－13.7％と減量効果が有意に優れた（推定群間差：－10.4％ポイント［95％信頼区間[CI]：－11.2～－9.5］、p＜0.001）。　この間に体重が5％以上減少した患者の割合は、プラセボ群の30.8％に比べ、cagrilintide/セマグルチド群は83.6％であり有意に高かった（推定群間差：52.8％ポイント［95％CI：46.7～58.9］、p＜0.001）。　さらに、体重が10％以上減少した患者の割合（cagrilintide/セマグルチド群65.6％vs.プラセボ群10.3％、推定群間差：55.4％ポイント［95％CI：50.5～60.2］）、同15％以上（43.8％vs.2.4％、41.5％ポイント［37.7～45.3］）、同20％以上（22.9％vs.0.5％、22.4％ポイント［19.5～25.3］）の減少についても、cagrilintide/セマグルチド群で良好だった（p＜0.001）。　同期間におけるウエスト周囲長（cagrilintide/セマグルチド群－11.9cm vs.プラセボ群－3.6cm、推定群間差：－8.3cm［95％CI：－9.3～－7.3］、p＜0.001）、HbA1c値（－1.8％vs.－0.4％、－1.4％ポイント［－1.6～－1.2］、p＜0.001）、収縮期血圧（－6.5mmHg vs.－2.4mmHg、－4.1mmHg［－6.0～－2.1］、p＜0.001）の変化量も、cagrilintide/セマグルチド群で有意に優れた。また、HbA1c値6.5％以下の達成率は、それぞれ73.5％および15.9％だった。消化器障害が約7割、低血糖は少ない　重篤な有害事象は、cagrilintide/セマグルチド群で10.4％、プラセボ群で12.9％に発現した。cagrilintide/セマグルチド群で最も頻度が高かった有害事象は消化器障害（72.5％）であった（プラセボ群は34.4％）。全般に消化器系の有害事象の重症度は軽度または中等度で、重度はわずかだった。プラセボ群に比べcagrilintide/セマグルチド群は、有害事象によって恒久的な投与中止に至った患者が多く（8.4％vs.3.0％）、その原因として最も頻度が高かったのは消化器障害（4.8％vs.0.7％）であった。　レベル2（臨床的に重要）の低血糖は、cagrilintide/セマグルチド群で54例（6.0％）、プラセボ群で10例（3.3％）に認めた。レベル3（重症）の低血糖は、cagrilintide/セマグルチド群の2例（0.2％）にのみ発生し、いずれもスルホニル尿素薬を併用していた。　著者は、「cagrilintide/セマグルチド配合薬は、過体重または肥満の成人2型糖尿病患者において、心血管リスク因子と身体機能の改善とともに、ほぼ正常な血糖コントロールをもたらしたことから、本薬はこの患者集団に対する有望な治療選択肢となる可能性がある」「cagrilintide/セマグルチド群は低血糖の発生率が低かったが、達成された血糖コントロールの水準と、ベースライン時に約4分の1の患者がスルホニル尿素薬の投与を受けていたことを考慮すると、これは有望な知見と考えられる」としている。

　日本心臓血管麻酔学会、日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本体外循環技術医学会の4学会は、直接作用型第Xa因子阻害薬の中和剤であるアンデキサネット アルファ（商品名：オンデキサ）が高度なヘパリン抵抗性を惹起する可能性について、医療現場への一層の周知が必要と判断し、「アンデキサネット アルファの周術期投与に関する提言」を6月30日に発出した。　ヘパリンを用いる心臓血管外科手術の術前または術中にアンデキサネット アルファを投与した後、著明なヘパリン抵抗性を呈し、手術遂行に重大な支障を来した症例が複数報告されている。これを受け、2023年9月に日本心臓血管麻酔学会が注意喚起を出していたが、その後も類似の症例が継続して報告されていた。　4学会からの提言は以下のとおり。【提言】1.アンデキサネット アルファの投与は、高度なヘパリン抵抗性を惹起する可能性がある。　直接作用型第Xa因子阻害薬（以下、Xa阻害薬）を内服中の患者に対してアンデキサネット アルファを投与した後、ヘパリン抵抗性によって人工心肺装置の使用が困難となった症例が多数報告されている。アンデキサネット アルファの投与は、結果として患者に必要な治療の実施を妨げる可能性がある。したがって、Xa阻害薬内服中の患者に対する緊急処置に際しては、本剤を安易に第一選択とせず、緊急手術を含む治療全体の方針を多角的かつ総合的に検討した上で、その適応を慎重に判断することを強く推奨する。2.アンデキサネット アルファの使用に際しては、多職種による協議を経て適応を決定することが望ましい。　使用の可否は単一の診療科のみで判断するのではなく、治療に関与する他の診療科医師、臨床工学技士、薬剤師など、多職種による協議を経た上で決定されるべきである。 3.アンデキサネット アルファを人工心肺中に投与することは避け、人工心肺離脱後の止血困難に対する投与判断も慎重な検討を要する。　人工心肺装置稼働中の投与は、装置の使用に著しい支障をきたす可能性があるため避けるべきである。また人工心肺離脱後の止血困難に対して本剤を一律に投与することは推奨されない。血算、凝固検査、血液粘弾性検査等の結果をもとにXa阻害薬以外の凝固障害の原因を除外し、さらに、再度人工心肺を導入する可能性がないことを確認した上で判断することが推奨される。4.アンデキサネット アルファによって惹起されるヘパリン抵抗性への対応法は確立されていない。　ヘパリンの追加投与のみでは活性化凝固時間（ACT）の延長を得られないことが多い。現時点では、アンチトロンビンの単独投与またはヘパリンとの併用、あるいはナファモスタットの投与が、ACT延長に一定の効果を示す可能性がある。5.本提言は、各医療機関内での共有と体制整備を通じて活用されるべきである。　アンデキサネット アルファの使用およびそれに伴うヘパリン抵抗性への対応法を、各医療機関の診療科・診療部門間で共有し、院内での運用体制をあらかじめ策定しておくことが推奨される　アンデキサネット アルファは、アピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバンなどのXa阻害薬を服用中の患者において、生命を脅かす出血または止血困難な出血が発現した際の抗凝固作用の中和を適応として、2022年5月より国内で販売が開始されている。

　認知症患者の介護者（以下、認知症介護者）は、健康的ではない脳の老化に関連するライフスタイル因子を持っている傾向が強く、そのため自身の認知症リスクも高まる可能性のあることが、新たな研究で明らかにされた。米アルツハイマー病協会のPublic Health Center of Excellence on Dementia Risk Reduction（認知症リスク低減のための公衆衛生卓越センター）および米ミネソタ大学を拠点とするPublic Health Center of Excellence on Dementia Caregiving（認知症の介護に関する公衆衛生卓越センター）によるこの研究は、「Risk Factors For Cognitive Decline Among Dementia Caregivers（認知症介護者における認知機能低下のリスク因子）」のタイトルで6月12日に公表された。　この研究では、連邦公衆衛生機関が2021年から2022年にかけて米国の47州から収集した介護者の健康に関するデータを分析し、認知症介護者が一般人口と比べて、修正可能な認知症のリスク因子をより多く持っているのかが検討された。修正可能な認知症のリスク因子とは、糖尿病、肥満、運動不足、喫煙、睡眠不足、高血圧の6つである。　その結果、認知症介護者は、一般人口と比べて修正可能な認知症の6つのリスク因子のうち5つについて該当すると報告する傾向の強いことが明らかになった。具体的には、介護者で個々の因子が該当する割合は一般人口と比べて、喫煙で30％、高血圧で27％、睡眠不足で21％、糖尿病で12％、肥満で8％高かった。運動不足についてのみ、介護者での該当者の割合は一般人口よりも9％少なかったが、これは、介護の身体的負担が大きいためと考えられた。　該当するリスク因子の数が1つ以上の人の割合は、認知症介護者で59.1％、一般人口で56.1％、複数の人の割合は24.3％と21.3％であり、いずれも認知症介護者の方が一般人口よりもわずかに高かった。この傾向は45歳未満の認知症介護者で特に顕著であり、同年代の一般人口と比べて、該当するリスク因子の数が1つ以上の人の割合は13％、複数の人の割合は40％高かった。また、これらの人では同年代の人と比べて、喫煙率が86％、高血圧の割合が46％、睡眠時間が6時間未満である割合が29％高かった。　これらの結果について、米アルツハイマー病協会の健康政策のシニアバイスプレジデントを務めるMatthew Baumgart氏は、「これは、認知症介護者の脆弱性を明示する結果だ。認知症介護者は、家族や友人の介護に忙しく、自身の健康を顧みないことが多い。この分析結果は、公衆衛生分野にとって認知症介護者の健康問題に対処する戦略の策定を促す警鐘となるはずだ」とニュースリリースの中で述べている。　ミネソタ大学公衆衛生学部健康的な老化とイノベーションセンター所長のJoseph Gaugler氏は、「人口全体と比較して認知症介護者において保有率が高い認知症のリスク因子を特定することで、公衆衛生政策立案者は資源の配分と介入の適切な優先順位付けと調整を行うことができる」と述べている。

　実験的なAIツールが、メラノーマ（悪性黒色腫）やその他の皮膚疾患の検出を迅速化するのに役立つ可能性のあることが、新たな研究で明らかにされた。この「PanDerm」と呼ばれるツールを医師が使用した場合、皮膚がんの診断精度が11％向上したことが示されたという。モナシュ大学（オーストラリア）情報技術学部AIM for Health研究室のZongyuan Ge氏らによるこの研究結果は、「Nature Medicine」に6月6日掲載された。　皮膚疾患の診断と治療には、領域横断的な高度な視覚的能力と、複数の画像診断法（モダリティ）からの情報を統合する能力を要する。しかし、現在の深層学習モデルは、ダーモスコピー画像からの皮膚がんの診断など特定のタスクでは優れているものの、臨床現場の複雑でマルチモーダルな情報の処理は得意ではない。こうした弱点を克服するために国際的な研究者チームによって開発されたPanDermは、11の医療機関から集められた4種類の画像モダリティにまたがる200万枚以上の皮膚画像でトレーニングされた、皮膚科領域のAIモデルである。　Ge氏らは、PanDermの性能を、皮膚がんのスクリーニング、リスク層別化、一般的/まれな皮膚疾患の鑑別診断、皮膚病変の抽出（皮膚病変セグメンテーション）など28種類のタスクで評価した。その結果、このモデルは、全てのタスクで最先端レベルの性能を達成し、診断に必要なラベル付きデータがわずか5～10％であっても、既存のモデルと同等以上のパフォーマンスを発揮することが示された。　さらに、PanDermの臨床的有用性を検討するために3件の読影比較試験を実施し、医師の診断精度と比較した。その結果、PanDermは、経時的な画像解析による初期段階のメラノーマの検出では医師の診断精度を10.2％上回り、ダーモスコピー画像を用いた皮膚がんの診断では医師の診断精度を11％向上させた。さらに、臨床写真を用いた128種類の皮膚疾患の鑑別診断においても、皮膚科以外の医師の診断精度を16.5％向上させることが示された。　こうした結果を受けてGe氏は、「PanDermは臨床医と連携して動作するように設計されたツールであり、複雑な画像データを解釈し、より自信を持って情報に基づいた意思決定を行うのに役立つ」とモナシュ大学のニュースリリースで述べている。　論文の共著者であるクイーンズランド大学（オーストラリア）皮膚科研究センター所長のPeter Soyer氏は、「このAIモデルは、皮膚科医へのアクセスが限られている地域で特に重要な役割を果たす可能性がある」と述べている。ただし研究グループは、PanDermが承認され現場で使用されるまでには、まだ評価が必要だとしている。　研究グループは、リアルワールドの、特に多様なタイプの患者を治療するさまざまな医療環境において、PanDermのパフォーマンスを検証する予定だと話している。

　ウェイトベストは、減量に伴う骨密度の低下を予防する手段として期待が寄せられている。これは、ウェイトベストを着用してウォーキングやジョギングを行うことで、体にかかる負荷を維持しながら骨組織に機械的ストレスを与えることができ、減量に伴う骨量の喪失を最小限に抑えられると考えられているからだ。しかし、新たな臨床試験により、この考え方は科学的に裏付けられないことが明らかになった。ウェイトベストを着用しても、減量に伴う骨密度の低下を有意に抑制する効果は確認されなかったのである。この研究の詳細は、「JAMA Network Open」に6月20日掲載された。　論文の筆頭著者である米ウェイクフォレスト大学医学部内科・老年学・老年医学分野のKristen Beavers氏は、「体重の減少を外部から補ったり、運動で機械的負荷を増やしたりすることが骨密度の維持につながることを期待していたが、われわれの研究結果は、これらの戦略だけでは不十分であることを示唆している」と述べている。　研究グループによると、過体重の高齢者に対しては、心臓や関節の健康を守るために減量が推奨されているが、減量は骨粗鬆症にもつながり得る。そこで研究グループは、肥満の高齢者150人（平均年齢66.4歳、女性74.7％）を対象にランダム化比較試験を実施し、体重の約10％の減少を目的とする減量介入に加えウェイトベストを着用することが骨密度に与える影響を検討した。対象者は、12カ月間にわたり部分的食事代替プログラムと栄養教育から成る減量介入のみを受ける群、減量介入に加えウェイトベストを1日8時間以上着用する群、減量介入に加えレジスタンス運動を行う群に50人ずつ割り付けられた。主要評価項目は股関節の骨密度の12カ月間の変化とし、骨密度は、CTによる海綿骨の単位体積当たりの骨密度（体積骨密度〔vBMD〕）とDXA（二重エネルギーX線吸収測定法）による単位面積当たりの骨密度（表面骨密度〔aBMD〕）の2つを評価した。　12カ月間の減量により、全ての群で体重が9.0～11.2％減少した。それとともに、全ての群で股関節のvBMDが1.2〜1.9％有意に低下していた。vBMDの低下量に、減量介入＋ウェイトベスト群と減量介入群の間で有意な差は認められず、また減量介入＋ウェイトベスト群と減量介入＋レジスタンス運動群の比較でも非劣性であることが示された。さらに、aBMDについても、結果は同様であった。　こうした結果ではあったもののBeavers氏は、「だからと言って、高齢者がウェイトベストの使用をやめるべきだということにはならない」と強調する。ウェイトベストの重みは、体重減少、筋力増強、椅子からの立ち上がりといった日常的な能力の向上に役立つ可能性があるからだ。それと同時に同氏は、「医師らは、高齢者の骨の健康を守るために他の方法を考え出す必要があるだろう」と述べている。　Beavers氏は、「高齢者の骨折は、人生を変えるほどの重大事故になりかねない。この研究結果は、減量中に骨を守るために、従来の運動たけに頼るのではなく、新たなアプローチ、あるいは複数のアプローチを組み合わせる必要があることを改めて強調するものだ」と述べている。

リンパ浮腫について相談されたら乳がん患者さんの緩和ケアをしていると、よく相談を受けるのが「リンパ浮腫」についてです。手術による合併症として予見されるもので、最近は手術前から説明を受ける患者さんも多いようです。皆さんはリンパ浮腫について、どのくらいご存じでしょうか？今回の質問外来通院している乳がん術後の患者さんですが、リンパ浮腫で困っているようです。ほかの浮腫と違って、どのように対応すべきかよくわからないのですが、どのようなアドバイスができるでしょうか？ご質問ありがとうございます。心不全や肝不全の浮腫と違い、リンパ浮腫への対応は、あまり学んでこなかった方が多いのではないでしょうか？ 私も緩和ケアを専門とするまでの内科医のトレーニング中は、あまり考えたことがありませんでした。リンパ浮腫とは、蛋白を多く含む体液であるリンパ液が慢性的に貯留する状態を指します。がん患者では手術などにより局所的に生じ、機能・運動障害を呈することがあります。リンパ節郭清や放射線治療によりリンパ管が閉塞することで治療早期に生じることが一般的ですが、リンパ節転移など病態の進行で徐々に生じる場合もあります。乳がんにおける症例が有名ですが、子宮がんや前立腺がんといった骨盤底に影響を及ぼすがん種でも生じます。リンパ浮腫の治療は、用手的リンパドレナージと弾性包帯による圧迫が中心です。私は用手的リンパドレナージの手技は自分では実施できないので、研修を受けた看護師やリハビリスタッフに介入を依頼しています。弾性包帯もサイズが重要であり、その測定を含めてリハビリの一環として介入を依頼しています。このあたりは施設の体制によって対応範囲が異なる部分かと思います。もう1つ大切なのは、生活指導です。リンパ浮腫を悪化させないことや、リンパ浮腫のために生じやすい感染などの合併症を防ぐために指導を行います。生活指導の具体例を以下に紹介します。下肢のリンパ浮腫では正座、上肢の場合は腕枕を避ける。患肢を長時間下げた状態を避ける。適宜、屈伸運動をする。虫よけなどを用いて、虫刺されを予防する。爪切り、脱毛は慎重に行い、傷をつくらない。採血は健側で行う。蜂窩織炎について情報を提供し、初期症状で受診するよう促す。いかがでしょうか？ こうした知識を持ち、注意して過ごしてもらうことでリンパ浮腫の悪化を防ぎ、蜂窩織炎などの合併症リスクを低下させることができます。リンパ浮腫は「クスリを出せば解決」といった対応が難しい症状ですので、複合的なケアの観点から介入を考えることが大切です。ぜひ実践してみてください。今回のTips今回のTipsリンパ浮腫の介入を理解し、指導できるようになりましょう。

　NEJM誌6月12日号に掲載された“Sustained Clinical Benefit of AAV Gene Therapy in Severe Hemophilia B”は、AAVベースの遺伝子治療治験薬scAAV2/8-LP1-hFIXcoを投与した血友病B 10例を13年間追跡し、FIX活性と出血抑制が初期報告からほぼ減衰せず、安全性上の深刻なシグナルも認めなかったことを示した。AAVベクターによる遺伝子治療が「十年以上効く」ことを実証した初の報告であり、臨床現場にとって画期的である。　一方、市場環境には逆風が続く。Pfizerは今年2月、FDA承認済みだった血友病B遺伝子治療薬Beqvez（fidanacogene elaparvovec-dzkt）の世界的な販売・開発を突然打ち切った。理由は「患者・医師の需要の低さ」とされる。さらにBioMarinは血友病A遺伝子治療薬Roctavian（valoctocogene roxaparvovec）の商業展開を米国、ドイツ、イタリアの3ヵ国に限定し、その他地域への投資を凍結すると発表した。こうした撤退・縮小の動きを受け、ISTH、WFH、EAHADなどの国際学会は本年5月に「遺伝子治療開発を止めないでほしい」とする緊急声明を共同発出し、産学官・患者団体に継続的な投資とアクセス確保を要請している。　今回のNEJM論文は、日本では未承認のプラットフォームではあるものの、13年という長期データが“Gene Therapy Fatigue”に漂う空気を一変させる可能性がある。国内でも血友病B遺伝子治療の導入は2〜3年以内に本格化すると予想され、長期フォロー体制や医療経済評価を整えたうえで「いつ誰に投与するか」を再考する好機となるだろう。　留意すべきは、本論文のデータをそのまま血友病A遺伝子治療に当てはめることは適切でない点である。Roctavianを含むAAV-FVIII製品では発現低下や免疫応答といった独自の課題が依然残り、経過は大きく異なる。疾患別にエビデンスとリスクを慎重に見極める必要がある。　「十年以上持続する臨床効果」という朗報と「市場縮小」という逆風。相反する2つの現実をどうバランスさせ、日本の患者に最適な形で遺伝子治療を届けるか――今後数年間は、われわれ日本の医療者にとって、きわめて重要な時期になるのは間違いない。

東京都内が猛暑日を迎える中、街中が賑わしい。7月3日に第27回参議院選挙が公示されたからだ。前哨戦とも言われた東京都議選で国政・都政与党の自民党は大敗、公明党も議席を減らし、立憲民主党、国民民主党、参政党が議席増。とくに国民民主党と参政党は前回議席なしから、それぞれ9議席、3議席を獲得した。なかでも参院選を前に過去1週間以内に発表された世論調査で支持率（共同通信は参院選比例投票先）を伸長させているのが参政党で、その支持率はNHKが4.2％、JNN（TBS系列）が6.2％、ANN（テレビ朝日系列）が6.6％、NNN（日本テレビ系列）・読売新聞、朝日新聞がそれぞれ5％、共同通信が8.1％。共同通信調査では自民党に次ぐ第2位、JNN、ANN、NNN・読売新聞の調査で自民党、立憲民主党に次ぐ第3位（国民民主党とタイ）、NHK、朝日新聞の調査で第4位である。本連載では過去から国政選挙時に各政党の政策を取り上げているが、今回はまず急激に支持を広げる参政党の医療・介護政策について、より詳細に見ていきたいと思う。社会保険料を疾患一次予防で削減？昨年の衆議院選挙では「日本をなめるな」、そして今回は「日本人ファースト」をスローガンに掲げる同党。今回はこのスローガンの下に「3つの柱と9つの政策」を謳い、この各柱の下に3つずつ政策が連なっている。まず、「1の柱　日本人を豊かにする～経済・産業・移民～」では、「政策1 “集めて配る”より、まず減税」で、▽対症療法から予防医療への転換で支出を最適化し、社会保険料の負担を軽減▽消費税減税と社会保険料軽減によって国民負担率上限35％の実現を提言している。後者は前回の衆議院選挙でも同党が掲げた政策だが、当時はその方法論を明示はしていなかった。今回、国政選挙でその一端を明示したわけだが、率直に言ってのっけから？？？である。まず、同党の政策でいう「予防」が「一次予防」を意味するのか、「二次予防」を意味するのかは文言だけでは判別不能である。もっとも一般人がイメージする「予防」の多くは「一次予防」だろう。その前提で考えてみる。世の中に存在する疾患の中には、そもそも原因すら不明で予防策すら見つからないものは多々ある。難病はその典型である。しかも、難病では近年、新たな治療薬の開発・上市も進んでいるが、その多くは高額である。少なくともこの領域では予防も医療費の最適化も困難である。では、ほかの疾患についてはどうか？ 端的に言えば、理論上予防対策がある疾患は存在するが、それを具体的に国策に落とし込めるか否かは別問題である。ここで2023年に国立がん研究センターと国立国際医療研究センターが共同で行った、がん予防の経済効果（がんによる経済的負担と生活習慣や環境要因など予防可能なリスク要因に起因するがんの経済的負担を推計）に関する研究を引用してみたい。同研究によると、予防可能なリスク要因に起因するがんの経済的負担は約1兆240億円。予防可能な主なリスク要因別の経済的負担は、「感染」が約4,788億円、「能動喫煙」が約4,340億円、「飲酒」が約1,721億円と推計されている。このうち感染、すなわちヘリコバクター・ピロリ菌による胃がん、B型肝炎ウイルス・C型肝炎ウイルスによる肝がん、ヒトパピローマウイルスによる子宮頸がん・中咽頭がんは、ある意味で政策には落とし込みやすいとは言える。とはいえ、定期接種であるHPVワクチンも最終的に接種するかどうかは個人の意思であり、完全なコントロールは不能である。そして喫煙、飲酒はどうするのか？ 究極はタバコ、酒の販売禁止しか方策はない。こう言うと、いまだに「酒は多少ならば…」と言い出す人もいるが、昨今の研究では飲酒は量の多少にかかわらず、がんをはじめとする各種疾患のリスクになり得るという研究が明らかになっている。「運動不足」「過体重」に至っては、国として実効性のある政策に落とし込むことすら難しいだろう。政策で国民に運動の励行を半ば強制するならば、もはや北朝鮮のマスゲーム状態である。また、仮にこれらを完全に実行できたとしても、社会保険料の引き下げという形で国民に恩恵をもたらすのは、おそらく数十年後である。確かに疾患予防は理想的ではあるが、それを政策化して定着させるためには、がんに限ってもいくつもの壁がある。また、それ以前に予防に関するエビデンスもいまだ十分とは言えない。このように少なくとも公党が政策として“予防”を掲げる環境にはなく、それでもなお掲げるのであれば、より具体的な政策まで落とし込んだ提案が必要であり、率直に言って、今回の参政党が掲げた内容はファッションの域を出ないというのが個人的な印象である。争いを起こしたいの？そして「2の柱　日本人を守り抜く〜食と健康・一次産業〜」では、「政策5 GoToトラベルで医療費削減」と謳い、▽一定期間、健康を維持し、医療費削減に貢献された高齢者に対し、国内旅行で使えるクーポン券を支給する「Go To トラベルによる医療費削減インセンティブ制度」を創設▽制度導入時に予防医療のエビデンスに基づいたサービスを健康保険の対象とする制度改革も実施と提言している。「Go To トラベルによる医療費削減インセンティブ制度」だが、そもそも加齢により生理機能が低下している高齢者で、何をもって「一定期間、健康を維持した」と定義するかが不明である。ただ、想像するに各種検査値の正常維持を念頭に置いているのではないだろうか？ 少なくとも一定期間の健康維持を国の政策として採用するならば、明確な数値が必要だからだ。しかし、それはあまりにも無理があると言わざるを得ない。たとえば血圧値で考えれば、とくに乱れた日常生活を送っていなくとも、加齢とともに上昇するのは医療者ならばご存じのとおり。また、個々人ごとの遺伝的な体質の違いもあり、検査値の正常を維持したくともできない人もいるのである。その中で「健康」と「不健康」を分け、しかもそこにインセンティブを国として与えようなどと言うのは、高齢者内の分断を生む愚策でしかない。頑張ってもクーポン券をもらえない高齢者は、もらえた高齢者をどんな目で見つめるのだろうか？この政策を目にして、あるドラマのワンシーンを思い出した。TBSを代表するドラマ「3年B組金八先生」だ。三者面談の際に自分の成績に見合わない高い志望校を提示した生徒と母親に、武田 鉄矢氏が扮する坂本 金八と石黒 賢氏が扮する副担任の新米教師・真野 明が対峙する。希望する志望校にやや難色を示す金八と真野の前に母親が偏差値60を超えた塾での成績表を見せると、真野が笑いながら「まぐれじゃないのか？」と応じると、母親は「何で褒めてくださらないのですか？ 塾の先生は60超えた生徒にはハンバーガーをご馳走してくれるのに…」と食い下がる。この面談を終えた後に、問わず語りのように金八先生が真野先生に語るシーンがある。「しかし塾の先生も本当にむごいことするな。ハンバーガーをおごってもらえなかった。子供の気持ちこそが問題なんだよ。たかだか200円か300円の代物だよ。しかし、おごってもらえなかった子供は食っとるやつをじっと見とるよ。腹の中じゃな、ぶっ殺してやりたいと思いながら食っとるやつを眺めとる。そしてハンバーガーを食うたんびに、その悔しさを思い出すんだよ。ハンバーガーをおごってもらえない子供たち、その大多数がわれわれの教え子だ。しかし、この大多数こそが社会に出ると無口で実に誠実な労働者になる。そして彼らこそが日本を日本の社会を支えてるんですよ。ですから、食い物で釣っちゃいかん、食い物で差別しちゃいかん」（3年B組金八先生シリーズ3　第10話「進路決定・三者面談1」より　全文ママ）まったく同じことがこの件でも言えるのではないだろうか？？？？？？？さらに「2の柱」では、「政策6 金儲け医療・WHOパンデミック条約に反対」という項目もある。この内容を箇条書きすると、▽感染症の再発防止やまん延防止のための独立した国内機関を設立▽国際機関の勧告が日本の国情や科学的知見に合致しない場合に国内判断を優先する主権的対応を制度化▽危険性の高い病原体を扱う研究施設については、居住地や都市部から十分な距離を確保する立地規制▽ワクチンや治療薬の安全性・有効性は利益相反のない第三者機関による評価を義務付ける制度を整備となる。一番目はすでに自公政権下でこの4月から発足した「国立健康危機管理研究機構（JIHS）」に近いものかもしれないが、「独立した」という表現からすると、行政機関からも独立したものを想定しているのかもしれない。しかし、より充実した感染症対策を進めるには膨大な予算が必要であり、完全民営の機関設立は現実的とは言えない。3番目についてはバイオセーフティレベル4（BSL4）施設のことを意味していると考えられ、一定の理解もしうるが、人里離れた地域では土砂災害などの危険性も考慮しなければならず、住宅地などから距離を取ればよいという単純なものではない。だが、これ以上に問題なのは2番目と4番目である。そもそも国境を越えた人の往来が活発化している中で、感染症対策を一国独自主義で対応することそのものがナンセンスであることは、すでに新型コロナウイルス感染症のパンデミックで証明済みである。「日本の国情や科学的知見」と言うが、「日本の国情」はまだしも「日本の科学的知見」とはなんぞや？と首をかしげてしまう。そもそも新興感染症では各国とも国際機関と連携しながら科学的知見を共有・統一するのが原則である。そのなかで日本だけの独自の科学的知見と言ってしまうのは、まるで「1+1」の答えが国境を超えると変わるかのような言いっぷりである。そして4番目だが、国の医薬品・ワクチンの承認審査での利益相反管理をまるで知らないかのようだ。もはや、どこぞの国のACIP委員総入れ替え問題を彷彿とさせるレベルの話である。以上をざっくりまとめるならば、医療に対する「ド素人の戯言」である。

今回のキーワード再演遊び（ポストトラウマティック・プレイ）身体感覚のフラッシュバック退行（解離）まね遊びふり遊びごっこ遊び子供が、地震や交通事故に遭ったり、テレビで見たりした時、その出来事を遊びにしてしまうことがあります。それが、「地震ごっこ」「飛行機事故ごっこ」「心臓マッサージごっこ」です。なぜそんなことをしてしまうのでしょうか？今回は、子供のPTSD（心的外傷後ストレス症）をテーマに、NHKドラマ「心の傷を癒すということ」を取り上げます。そのなかの被災した子供のエピソードを通して、トラウマ体験のごっこ遊びについて解説します。そして、子供の演じる心理の発達に注目し、トラウマ体験のごっこ遊びをする心理メカニズムを一緒に考えてみましょう。なお、このドラマは、以下のNHKオンデマンドで配信されています。NHKドラマ「心の傷を癒すということ」子供のPTSDの特徴とは？時は、阪神淡路大震災の直後。精神科医の安（あん）先生は、避難所になっている小学校で診療を続けます。そのシーンを通して、子供のPTSDの特徴を大きく3つ挙げてみましょう。（1）トラウマ体験をごっこ遊びで再現する―再演遊び安先生は、避難所のまとめ役でもある校長先生から「安先生、ちょっと頼みますわ」と呼ばれます。行ってみると、避難所生活を続けている男の子2人が、段ボールで作った机の上に、ペットボトルや入れ物などを並べ、「震度3…震度5…震度7…」と言いながら、その段ボールを揺らします。すると、建物が崩れるように、ペットボトルや入れ物が大きな音を立てて倒れるのです。1つ目の特徴は、トラウマ体験をごっこ遊びで再現する、再演遊び（ポストトラウマティック・プレイ）です。これが、いわゆる「地震ごっこ」です。この現象は、大人ではみられず、子供に特徴的です。（2）トラウマ体験を体の感覚で思い出す－フラッシュバック安先生は、地震ごっこをした男の子を気にかけます。一緒に荷物を運んでいる時、その子は「今、揺れとぅ？」「なんかな、ずっと揺れとぅ気がすんねん」と漏らします。2つ目の特徴は、トラウマ体験を体の感覚で思い出す、身体感覚のフラッシュバックです。その出来事がまた起こっているように生々しく感じてしまいます。この症状は、大人でも見られますが、子供に多いです。大人の場合は、たとえば、ある女性患者が安先生に「今でもその声が聞こえてるんです。助けて、誰か助けてって」と訴えたように、聴覚のフラッシュバックが多いです。（3）トラウマ体験で赤ちゃん返りをする―解離このドラマでは描かれていませんでしたが、とくに幼児は幼ければ幼いほど、たとえば、指しゃぶりをしたり、幼い話し方をするなど、赤ちゃんのように振る舞うことがあります。3つ目の特徴は、トラウマ体験で赤ちゃん返りをする、退行（解離）です。この現象は、まれに大人でも見られますが、子供に多いです。また、トラウマレベルではなく、たとえば弟や妹が生まれた時に自分が構ってもらえないようなストレスでも見られます。なお、大人のPTSDの詳細については、関連記事1をご覧ください。何で地震ごっこをするの？－子供の演じる心理の発達地震ごっこを見た校長先生は「くだらん遊び考えやがって」「おまえら！ どんな神経しとんねん！」「ここにはな、地震で悲しい思いをした人ばっかり集まっとんねんぞ！」と怒り出します。すると、安先生は「地震のショックがあまりにも大きくて、子供たちも受け止めきれてへんのです。こうやって地震ごっこをすることで、何とか気持ちの整理をつけようとしてるんやと思います」と校長先生に説明します。地震ごっこ（再演遊び）は、不謹慎だという大人の視点に対して、子供が自らトラウマを乗り越えるためにやっているという治療的な視点です。確かに、そう考えれば実際に治療がうまくいくわけなのですが、なぜそうなのでしょうか？ つまり、なぜ子供は地震ごっこを自然とするのでしょうか？ また、トラウマを乗り越えるためにやるのだとしたら、逆になぜ大人はやらないのでしょうか？この謎を解くために、ここで、発達心理学の視点から、子供が演じる心理をどう発達させるのかに注目してみましょう。大きく三つの段階に分けられます。（1）目の前の人の動きをそのまま演じる―まね遊び赤ちゃんは、生後6ヵ月を過ぎると、「バンザイ」「バイバイ」「オツムテンテン」などの親の動きをまねするようになります。そして、これを遊びとして楽しむようになります。1つ目は、まね遊びです。これは、目の前の人の動きをそのまま演じていると言い換えられます。この時、赤ちゃんの脳内では、相手の動きのインプットと自分の動きのアウトプットを「鏡」（ミラー）のように映し出して同調させる神経ネットワーク（ミラーニューロン）が発達します。さらに、相手の動作と同時に相手の表情（気持ち）も脳内に「鏡」（ミラー）のように映し出し同調させて、まねと共感する能力がともに発達していきます。このように、まねをすることはミラーリングと呼ばれています。この詳細については、関連記事2をご覧ください。（2）目の前にいない人の動きを演じる―ふり遊び幼児は、1歳後半から積み木を電話に見立てて親が電話をしているしぐさをしたり、葉っぱを皿に見立てて何かを食べるふりをしたりするようになります。そして、これを遊びとして楽しむようになります。2つ目は、ふり遊びです。これは、目の前にないものを小道具で見立てて、目の前にいない人を演じていると言い換えられます。この時、幼児は、ものや状況をジェスチャーという記号（象徴）に置き換えて、目の前にそれがなくてもそのジェスチャーによって認識する能力が発達していきます。これは、象徴機能と呼ばれています。この詳細については、関連記事3をご覧ください。（3）周りの人とのかけ合いによって演じる―ごっこ遊び子供は、3歳になると、親やお友達と一緒に、おままごと、買い物ごっこ、お医者さんごっこをするようになります。4歳以降、自分がつくったストーリーで、オリジナルのキャラクターを演じて遊ぶようになります。とくに男の子は、いわゆるチャンバラ（斬り合い）、撃ち合い、プロレスなどの戦いごっこもするようになります。3つ目は、ごっこ遊びです。これは、周りの人とのかけ合い（相互作用）によって演じていると言い換えられます。この時、子供は、相手には相手の心があるとわかるようになり、周りと助け合ってうまくやっていく能力が発達していきます。これは、心の理論（社会脳）と呼ばれています。この詳細については、関連記事4をご覧ください。以上より、子供が地震ごっこをする理由は、ごっこ遊び（現実世界のコミュニケーションの再現）のレパートリーの1つとして、地震に対して助け合うためのコミュニケーションの練習をしようとしているからと言えます。この点で、じつは大人も「地震ごっこ」をしています。それが避難訓練です。逆に言えば、地震ごっこは、子供なりの「避難訓練」であると言えるでしょう。■関連記事アメリカン・スナイパー【なぜトラウマは「ある」の？どうすれば良いの？】アンパンマン【その顔はおっぱい？】伝記「ヘレン・ケラー」（前編）【何が奇跡なの？ だから子どもは言葉を覚えていく！（象徴機能）】映画「アバター」【私たちの心はどうやって生まれたの？（進化心理学）】

コンサルテーション―その3Q. 肝がんスクリーニングをいかに行うべきか？本邦の『NAFLD/NASH診療ガイドライン2020（改訂第2版）』では、肝生検で肝線維化ステージF0-1（もしくはエラストグラフィでF0-1相当）であった場合は生活習慣の改善を指導し、エラストグラフィは1年後の再評価を考慮する、と記されている。肝硬変の場合には本邦の『肝癌診療ガイドライン』に準じ、6ヵ月ごとの腹部超音波検査、6ヵ月ごとの腫瘍マーカー（AFPやPIVKAII）の測定を行い、肝がんスクリーニングを推奨している。代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）由来の肝がんの特徴として、AFPよりPIVKAIIの陽性率が高いとされる。男性で線維化ステージF2以上（もしくはエラストグラフィでF2相当以上）、女性で線維化ステージF3以上（もしくはエラストグラフィでF3相当以上）は肝がんのリスクがあるため、6～12ヵ月ごとの腹部超音波検査を考慮するとされている（図）1）。図. 肝線維化進展例の絞り込みフローチャート（本邦における肝がんのサーベイランス）画像を拡大する現時点で、MASLD由来の肝硬変症例の画像スクリーニングを、どのような間隔で、どの検査を行うべきか、確立したものはない。医療経済や保健医療制度まで考慮したスクリーニング方法の構築が今後の課題と言える。1）日本消化器病学会・日本肝臓学会編. NAFLD/NASH診療ガイドライン2020. 南江堂.

　順天堂大学病院管理学研究室が、ケアネットと共同で病院経営に特化したMBAエッセンスを短期集中で学びたい医師を対象とした『順天堂大学病院管理学研究室 医療MBAエグゼクティブコース』を2025年9月に開講する。　本プログラムは猪俣 武範氏（順天堂大学病院管理学・眼科准教授/医学博士/MBA）がコースディレクターを務め、MBAの各分野の最前線で活躍する講師を招き、ケーススタディなどを通じて双方向的で実践的なプログラムを目指す。全13回のプログラムを受講することで、MBAのエッセンスのほか、医療DXなど、変化の大きい医療状況を乗り越えるために必要な、病院経営者に役立つ実践的なスキルを身に付けることができる。　なお、修了者には順天堂大学病院管理学研究室から「修了証」が発行される。　開催概要は以下のとおり。開催期間：2025年9月～2026年6月（予定）会場：オンライン開催（Zoom）、順天堂大学 本郷・お茶の水キャンパス定員：50名参加費：49万5,000円◆参加申し込みはこちら　エグゼクティブオーガナイザーの小林 弘幸氏（順天堂大学病院管理学教授）は「本研究室では、主に病院管理、医療安全などを中心とする実務的な研究を進めています。本プログラムはその研究実績と最先端のMBA教育ノウハウを組み合わせ、広く病院経営者に向けて実践的なスキルを涵養するプログラムとして開講しました」とし、「これまで受講者の方々に高い評価をいただき、たくさんの修了生を輩出しています。意欲ある皆さんの参加を心よりお待ちしています」とコメントを寄せている。　また、猪俣氏は「ビジネススクールで学ぶ内容を、病院経営に特化して凝縮、その最も重要な部分をコンパクトに学べるように構成しました」と語り、そして「現地開催と懇親会は、第一線で活躍する皆さんのネットワーキングの場として受講者の方々から大好評を頂きました。これからの病院経営に必須となるMBAスキルを一緒に学びましょう」とコメントを寄せている。【お問い合わせ先】特設ページはこちら

　統合失調症に対するセロトニン5-HT1A受容体パーシャルアゴニスト（5-HT1A-PA）補助療法は、注意力/処理速度の改善と関連していることが報告されている。また、5-HT1A受容体は、気分障害の病態生理においても重要な役割を果たしていることが示唆されている。さらに、5-HT1A受容体への刺激が抗うつ効果を増強することを示す説得力のあるエビデンスも報告されている。国立精神・神経医療研究センターの山田 理沙氏らは、気分障害患者の認知機能改善に対する5-HT1A-PA補助療法の有効性を評価するため、ランダム化比較試験（RCT）のシステマティックレビューを実施した。Neuropsychopharmacology Reports誌2025年6月号の報告。　1987〜2024年1月に公表された研究をPubMed、Cochrane Library、Web of Scienceデータベースより検索した。選択基準は、RCT、ヒトを対象、精神疾患（統合失調症/統合失調感情障害を除く）患者を対象、認知機能への影響を評価、英語論文とした。　主な結果は以下のとおり。・スクリーニングした80件の研究のうち、3件が選択基準を満たした。・血管性うつ病対象が2件、うつ病対象が1件。・うつ病において、buspironeとメラトニンの併用療法は、buspirone単独またはプラセボと比較し、主観的な認知機能の改善に有効であった。・血管性うつ病における実行機能および言語流暢性の改善に対し、エスシタロプラムとタンドスピロン併用療法は、エスシタロプラム単独よりも有効であった。　著者らは「気分障害患者の認知機能に対して潜在的により強力な効果の可能性を検討するためにも、新規5-HT1A-PAを用いたさらなる研究が求められる」としている。

　2024年12月、日本集中治療医学会と日本救急医学会は合同で『日本版敗血症診療ガイドライン2024（J-SSCG 2024）』1）を公開した。今回の改訂では、前版の2020年版から重要臨床課題（CQ）の数が118個から78個に絞り込まれ、より臨床現場での活用を意識した構成となっている。5月8～10日に開催された第99回日本感染症学会総会・学術講演会/第73回日本化学療法学会総会 合同学会にて、本ガイドライン特別委員会委員長を務めた志馬 伸朗氏（広島大学大学院 救急集中治療医学 教授）が、とくに感染症診療領域で臨床上重要と考えられる変更点および主要なポイントを解説した。　本ガイドラインは、日本語版は約150ページで構成され、前版と比較してページ数が約3分の2に削減され、内容がより集約された。迅速に必要な情報へアクセスできるよう配慮されている。英語版はJournal of Intensive Care誌2025年3月14日号に掲載された2）。作成手法にはGRADEシステムが採用され、エビデンスの確実性に基づいた推奨が提示されている。また、内容の普及と理解促進のため、スマートフォン用アプリケーションも提供されている3）。CQ1-1：敗血症の定義　敗血症の定義は、国際的なコンセンサスであるSepsis-3に基づき、「感染症に対する生体反応が調節不能な状態となり、重篤な臓器障害が引き起こされる状態」とされている。CQ1-2：敗血症の診断と重症度　敗血症は、（1）感染症もしくは感染症の疑いがあり、かつ（2）SOFAスコアの合計2点以上の急上昇をもって診断する。敗血症性ショックは、上記の敗血症の基準に加え、適切な初期輸液療法にもかかわらず平均動脈圧65mmHg以上を維持するために血管収縮薬を必要とし、かつ血清乳酸値が2mmol/L（18mg/dL）を超える状態とされている。敗血症性ショックの致死率が30％を超える重篤な病態であり、志馬氏は「敗血症とは診断名ではなく、感染症患者の救命のための迅速な重症度評価指標であり、何よりも大事なのは、評価して認識するだけでなく、早期の介入に直ちにつながらなければならない」と述べた。CQ1-3：一般病棟、ERで敗血症を早期発見する方法は？　ICU以外の一般病棟や救急外来（ER）においては、quick SOFA（qSOFA：意識変容、呼吸数≧22/min、収縮期血圧≦100mmHg）を用いたスクリーニングツールが提唱されている。qSOFAは、敗血症そのものを診断する基準ではなく、2項目以上が該当する場合に敗血症の可能性を考慮し、SOFAスコアを用いた評価につなげる。初期治療バンドル：迅速かつ系統的な介入の指針　敗血症が疑われる場合、直ちに実施すべき一連の検査・治療が「初期治療ケアバンドル」（p.S1171）にまとめられている。主要な構成要素は以下のとおり。これらの介入を、敗血症の認識から数時間以内に完了させることが目標とされている。―――――・微生物検査：血液培養を2セット。感染巣（疑い）からの検体採取。・抗菌薬：適切な経験的抗菌薬投与。・初期蘇生：初期輸液（調整晶質液を推奨）。低血圧を伴う場合は、初期輸液と並行して早期にノルアドレナリン投与。乳酸値と心エコーを繰り返し測定。・感染巣対策：感染巣の探索と、同定後のコントロール。・ショックに対する追加投与薬剤：バソプレシン、ヒドロコルチゾン。―――――抗菌薬治療戦略に関する重要な変更点と推奨事項　敗血症における抗菌薬治療のポイントは、「迅速性と適切性が強く要求される」という点が他の感染症と異なる。本ガイドラインにおける抗菌薬治療の項では、いくつかの重要な変更点と推奨が提示されている。CQ2-2：敗血症に対する経験的抗菌薬は、敗血症認知後1時間以内を目標に投与開始するか？　本ガイドラインでは、「敗血症または敗血症性ショックと認知した後、抗菌薬は可及的早期に開始するが、必ずしも1時間以内という目標は用いないことを弱く推奨する （GRADE 2C）」とされている。志馬氏は、投与の迅速性のみを追求することで不適切な広域抗菌薬の使用が増加するリスクや、1時間以内投与の有効性に関するエビデンスの限界を指摘した。メタ解析からは、1～3時間程度のタイミングでの投与が良好な予後と関連する可能性も示唆された4）。CQ2-3：経験的抗菌薬はどのようにして選択するか？　本ガイドラインでは「疑わしい感染巣ごとに、患者背景、疫学や迅速微生物診断法に基づいて原因微生物を推定し、臓器移行性と耐性菌の可能性も考慮して選択する方法がある（background question：BQに対する情報提示）」とされている。志馬氏は「経験的治療では、かつては広域抗菌薬から始めるという傾向があったが、薬剤耐性（AMR）対策の観点からも、広域抗菌薬を漫然と使用するのではなく、標的への適切な抗菌薬選択を行うことで死亡率が低下する」と適切な抗菌薬投与の重要性を強調した5）。　経験的治療の選択には、「臓器を絞る、微生物疫学を考慮する、耐性菌リスクを考慮する、迅速検査を活用する」ことによって、より適切な治療につなげられるという。敗血症の原因感染臓器は、多い順に、呼吸器31％、腹腔内26％、尿路18％、骨軟部組織13％、心血管3％、その他8％となっている6）。耐性菌リスクとして、直近の抗菌薬暴露、耐性菌保菌、免疫抑制を考慮し、迅速診断ではグラム染色を活用する。ガイドラインのCQ2-1では「経験的抗菌薬を選択するうえで、グラム染色検査を利用することを弱く推奨する（GRADE 2C）」とされている。グラム染色により不要な抗MRSA薬や抗緑膿菌薬の使用を削減できる可能性が示された7）。これらのデータを基に、本ガイドラインでは「原因微生物別の標的治療薬」が一覧表で示されている（p.S1201-S1206）。腎機能低下時、初期の安易な抗菌薬減量を避ける　講演では、敗血症の急性期、とくに初回投与や投与開始初日においては、腎機能（eGFRなど）の数値のみに基づいて安易に抗菌薬を減量すべきではない、という考え方も示された。志馬氏は、抗菌薬（βラクタム系）の用量調整は少なくとも24時間以後でよいと述べ、初期の不適切な減量による治療効果減弱のリスクを指摘した8）。これは、敗血症初期における体液量の変動や腎機能評価の困難性を考慮したものだ（CQ2-6 BQ関連）。βラクタム系薬の持続投与または投与時間の延長　CQ2-7（SR1）では、βラクタム系抗菌薬に関して「持続投与もしくは投与時間の延長を行うことを弱く推奨する（GRADE 2B）」とされている。これにより、死亡率低下や臨床的治癒率の向上が期待されると解説された9）。一方でCQ2-7（SR2）では、「グリコペプチド系抗菌薬治療において、持続投与または投与時間の延長を行わないことを弱く推奨する」とされている（GRADE 2C）。また、デエスカレーションは弱く推奨されている（GRADE 2C）（CQ2-9）。ただし、志馬氏は臨床でのデエスカレーションの達成率が約4割と低い現状に触れ、そもそも途中でデエスカレーションをしなくていいように、初期に適切な狭域の抗菌薬選択をすることも重要であることを再度強調した。治療期間の短縮化：7日間以内を原則とし、プロカルシトニンも活用　CQ2-12では、「比較的短期間（7日間以内）の抗菌薬治療を行うことを弱く推奨する（GRADE 2C）」としている。RCTによると、敗血症においても多くの場合1週間以内の治療で生命予後は同等であり、耐性菌出現リスクを低減できることが示されている10～12）。　抗菌薬中止の判断材料として「プロカルシトニン（PCT）を指標とした抗菌薬治療の中止を行うことを弱く推奨する（GRADE 2A）」とし（CQ2-11）、PCT値の経時的変化（day5～7に0.5μg/L未満またはピーク値から80％減少した場合など）を指標にすることが提案されている13）。　本講演では、近年の国内および世界の敗血症の定義の変化を反映し、敗血症を診断名としてだけでなく、感染症の重症度を評価するための指標として捉えることの重要性が強調され、主に抗菌薬にフォーカスして解説された。志馬氏は「本ガイドラインのアプリも各施設で活用いただきたい」と述べ講演を終えた。■参考文献・参考サイト1）志馬 伸朗, ほか. 日本版敗血症診療ガイドライン2024. 日本集中治療医学会雑誌. 2024;31:S1165-S1313.2）Shime N, et al. J Intensive Care. 2025;13:15.3）日本集中治療学会. 「日本版敗血症診療ガイドライン2024 アプリ版」公開のお知らせ4）Rothrock SG, et al. Ann Emerg Med. 2020;76:427-441.5）Rhee C, et al. JAMA Netw Open. 2020;3:e202899.6）Umemura Y, et al. Int J Infect Dis. 2021;103:343-351.7）Yoshimura J, et al. JAMA Netw Open. 2022;5:e226136.8）Aldardeer NF, et al. Open Forum Infect Dis. 2024;11:ofae059.9）Dulhunty JM, et al. JAMA. 2024;332:629-637.10）Kubo K, et al. Infect Dis (Lond). 2022;54:213-223.11）Takahashi N, et al. J Intensive Care. 2022;10:49.12）The BALANCE Investigators, et al. N Engl J Med. 2025;392:1065-1078.13）Ito A, et al. Clin Chem Lab Med. 2022;61:407-411.

　基礎インスリンを投与中の2型糖尿病成人患者において、insulin efsitora alfa（efsitora）週1回投与はインスリン デグルデク（デグルデク）1日1回投与と比較し、HbA1c値の改善に関して非劣性であることが示された。米国・Scripps Whittier Diabetes InstituteのAthena Philis-Tsimikas氏らが、日本を含む9ヵ国127施設で実施された78週間の第III相無作為化非盲検treat-to-target非劣性試験「QWINT-3試験」の結果を報告した。結果を踏まえて著者は、「2型糖尿病成人患者の治療において、efsitoraは週1回投与と注射回数が少なく、忍容性と有効性は良好であり、1日1回投与の基礎インスリンの代わりとなるインスリン製剤である」とまとめている。Lancet誌2025年6月28日号掲載の報告。26週時のHbA1c変化量に関し、efsitoraのデグルデクに対する非劣性を評価　QWINT-3試験の対象は、基礎インスリン製剤による安定した治療を受けているが食事インスリンによる治療は受けていない2型糖尿病の成人（18歳以上）患者で、スクリーニング時のHbA1c値が6.5～10.0％、インスリン以外の糖尿病治療薬を最大3種類まで投与されている患者とした。　研究グループは、適格患者をefsitora群またはデグルデク群に、2対1の割合に無作為に割り付けた。　efsitora群では、空腹時血糖値が120mg/dL以下の患者には通常の1日基礎インスリン量の7倍（10単位未満は四捨五入）のefsitora週1回投与に切り替え、空腹時血糖値が120mg/dL超の患者には、初回のみ、1日基礎インスリン量×7の3倍量のefsitoraを投与した後、efsitora週1回投与に切り替えた。　両群とも、最初の12週間は、前週の直近3回の空腹時血糖値の中央値と低血糖エピソードを考慮して目標空腹時血糖値80～120mg/dLを達成するよう毎週用量調整を行った。その後は78週目まで少なくとも毎月、用量評価を行った。　主要エンドポイントは、26週時のHbA1c値のベースラインからの変化量の非劣性で、非劣性マージンは、最小二乗平均変化量の群間差の95％信頼区間（CI）の上限が0.4％とした。　重要な副次エンドポイントは、efsitoraのデグルデクに対する優越性で、26週時のHbA1c値のベースラインからの変化量、78週目までの患者報告による臨床的に重要（レベル2［＜54mg/dL］）または重症（レベル3［治療のために介助を必要とする］）の夜間低血糖の複合、22～26週の持続血糖モニタリング（CGM）測定血糖値70～180mg/dL内の時間とした。最小二乗平均変化量は－0.81％ポイントvs.－0.72％ポイント、群間差－0.09％ポイント　2022年3月8日～2024年5月15日に1,229例が登録され、適格基準を満たした986例が無作為化された（efsitora群655例、デグルデク群331例）。全例が少なくとも1回の試験薬を投与された。患者背景は、女性431例（44％）、男性555例（56％）、年齢中央値は62.0歳（四分位範囲：54.0～68.0）、ベースラインのBMI中央値は29.65（26.32～34.12）、HbA1c中央値7.7％（7.1～8.4）で、871例（88％）が78週間の治療を完了した。　26週時のHbA1c値のベースラインからの変化量（最小二乗平均値）は、efsitora群－0.81％ポイント（標準誤差0.03）、デグルデク群－0.72％ポイント（標準誤差0.04）であり、efsitoraのデグルデクに対する非劣性が検証された（推定群間差：－0.09％ポイント、95％CI：－0.19～0.01）。　臨床的に重要または重症の低血糖イベントは、efsitora群で268例に754件（41％、発現頻度0.84件/人年）、デグルデク群で123例に346件（37％、発現頻度0.74件/人年）認められ、推定発生率比は1.14（95％CI：0.83～1.56、p＝0.43）と同程度であった。　重篤な有害事象は、efsitora群103例（16％、治療関連7例［1％］）、デグルデク群37例（11％、治療関連1例［＜1％］）に発現し、両群とも最も多かったのは主に心血管関連事象であった（約1％）。　試験中に9例（efsitora群7例、デグルデク群2例）が死亡したが、いずれも試験治療とは関連していなかった。

　症候性骨盤臓器脱患者において、リングペッサリーのエストロゲンクリーム使用は満足度の高いペッサリー使用継続を改善しなかったが、一般的な有害事象のリスク低下と関連している可能性があることが示された。中国・Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical CollegeのYing Zhou氏らが、同国5地域8省の12施設で実施した無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験の結果を報告した。骨盤臓器脱は閉経後女性によく見られ、生活の質に影響を与える。ペッサリーの使用は、症候性骨盤臓器脱に対する第1選択であるが、使用に伴う不満や合併症により、多くの女性が使用を中止している。膣エストロゲンがペッサリーの使用に及ぼす影響を調査した研究は限られており、症例数が少なく方法論的な問題があるため、エビデンスの質は低かった。結果を踏まえて著者は、「膣エストロゲンの使用に関する臨床的判断は、その有益性とリスク、そして患者の個人的な希望を考慮する必要がある」とまとめている。BMJ誌2025年6月27日号掲載の報告。ペッサリー使用の継続と患者報告による改善をプラセボと比較　研究グループは、ステージ2以上の症候性骨盤臓器脱を有し、リングペッサリーの装着に成功した閉経後女性を、エストロゲン群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、1gの結合型エストロゲンクリーム（0.625mg/g）またはプラセボクリームを、最初の2週間は毎晩、その後12ヵ月間は週2回、膣内に塗布してもらった。　患者または介護者には、ペッサリーのケア方法（就寝時に取り外し、翌朝に再挿入すること）について週1回以上指導を行うとともに、1年間3ヵ月ごとの追跡調査（対面、対面が困難な場合は電話）を行った。　主要アウトカムは、ペッサリー使用の継続と12ヵ月時の患者報告による改善の複合で、ペッサリー使用の継続は週5日間以上使用していること、患者報告による改善はPatient Global Impression of Improvement（PGI-I）質問票における「非常によくなった」または「かなりよくなった」と定義した。副次アウトカムは、患者報告による骨盤底症状および有害事象とした。　すべての解析は、無作為化され少なくとも1回追跡調査を受けたすべての患者（修正ITT集団）を対象とした。エストロゲンクリーム使用も有意な改善なし　2020年5月～2023年6月に420例が無作為化され、うち411例が修正ITT解析に組み入れられた（エストロゲン群208例、プラセボ群203例）。平均年齢は66歳であった。　主要複合アウトカムは、エストロゲン群181/208例（87.0％）、プラセボ群176/203例（86.7％）に認められ、両群で有意差はなかった（リスク群間差：0.3％、95％信頼区間[CI]：－6.2～6.9、p＝0.92）。　最も多く報告された有害事象である過剰な膣分泌物（エストロゲン群34/208例［16.3％］vs.プラセボ群52/203例［25.6％］、リスク群間差：－9.3％［95％CI：－17.1～－1.4］）のほか、膣びらんまたは潰瘍（4/208例［1.9％］vs.14/203例［6.9％］、－5.0％［－8.9～－1.0］）、膣出血（3/208例［1.4％］vs.13/203例［6.4％］、－5.0％［－8.7～－1.2］）はエストロゲン群で少なかった。

　週1回のみの服用で胃の中から徐々に薬を放出する新しいタイプのカプセル剤によって、統合失調症患者の服薬スケジュールを大幅に簡略化できる可能性が新たな研究で明らかになった。この新たに開発された長時間作用型経口リスペリドンは、患者の体内のリスペリドン濃度を一定に保ち、毎日服用する従来の治療と同程度の症状コントロールをもたらすことが臨床試験で示されたという。製薬企業のLyndra Therapeutics社の資金提供を受けて米マサチューセッツ工科大学（MIT）機械工学准教授のGiovanni Traverso氏らが実施したこの研究の詳細は、「The Lancet Psychiatry」7月号に掲載された。　Traverso氏は、「われわれは、1日1回飲む必要があった薬を、週1回飲むだけで済むように作り変えた。この技術はさまざまな薬剤に応用可能だ」とMITのニュースリリースの中で述べている。　今回報告された最終段階の臨床試験の結果は、Traverso氏の研究室が10年以上かけて取り組んできた研究の成果だ。試験で使用されたカプセル剤は、マルチビタミンほどの大きさである。飲み込むと、胃の中でカプセル剤の6本のアームが星形に広がって胃の出口を通過できない大きさになり、そのまま胃の中で漂いながらアームから約1週間かけて徐々に薬を放出する。アームは溶解性で、最終的には分離して消化管を通過して排出される。Traverso氏の研究室は2016年、この星形の薬剤送達デバイスの開発について報告している。　試験では、米国内の5施設の統合失調症または統合失調感情障害を有する患者83人（平均年齢49.3歳、男性75％）を対象に、2種類の用量の長時間作用型経口リスペリドン「LYN-005」の有用性を検証した。リスペリドンは統合失調症の治療薬として広く使用されており、Traverso氏らによると、多くの患者が即放性のリスペリドンを1日1回服用しているという。試験参加者は、試験開始1週目は即放性リスペリドン（2mgまたは6mg）を1日1回服用する導入期間を経た後、LYN-005を週1回、計5回服用した。初回のLYN-005投与週のみ、半用量の即放性リスペリドンも併用した。試験を完遂したのは47人だった。　44人を対象に薬物動態を解析した結果、LYN-005の全用量において活性成分の持続放出が確認された。LYN-005と即放性リスペリドンの血中濃度指標における幾何平均比は、1週目の最小血中濃度（Cmin）で1.02、5週目では、Cminで1.04、最大血中濃度（Cmax）で0.84、平均血中濃度（Cavg）で1.03であり、いずれも事前に設定した薬物動体評価の基準を満たした。副作用に関しては、一部の患者に短期的な軽度の胃酸逆流や便秘が見られたが、全体的には少なく、重篤な治療関連有害事象の発生は1件だった。　こうした結果を受けてTraverso氏は、「この臨床試験では、カプセル剤が予測された薬物血中濃度を達成したことと、多くの統合失調症患者で症状をコントロールできることが確認された」としている。また、論文の筆頭著者である米ニューヨーク医科大学精神医学・行動科学臨床教授のLeslie Citrome氏は、「慢性疾患を抱える人の治療を阻む最大の問題の一つが、薬が継続的に服用されないことだ。それによって症状が悪化し、統合失調症の場合、再発や入院につながる可能性がある。薬を週に1回だけ経口摂取するという選択肢は、注射製剤よりも経口薬を好む多くの患者にとって服薬アドヒアランスの維持を助ける重要な選択肢になる」とニュースリリースの中でコメントしている。　Traverso氏らは、米食品医薬品局（FDA）に対するこのリスペリドンの投与アプローチの承認申請に先立ち、より大規模な第3相臨床試験の実施を予定している。また、避妊薬など他の薬剤の投与にもこのデバイスを用いる初期段階の臨床試験も開始予定としている。

　ほとんど分解されず環境中に長期間存在し続けるため、「永遠の化学物質」と呼ばれているPFAS（ペルフルオロアルキル化合物やポリフルオロアルキル化合物）への胎児期の曝露と、出生後の小児期から思春期の血圧上昇との関連を示すデータが報告された。米ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生学大学院のZeyu Li氏らの研究の結果であり、詳細は「Journal of the American Heart Association（JAHA）」に6月12日掲載された。同氏は、「PFASが及ぼす潜在的な有害性は、生後何年も経過してから初めて明らかになる可能性がある」と述べている。　米国環境保護庁（EPA）は、PFASは飲料水のほか、ファストフードの包装、テフロン加工の調理器具、家具や衣類、化粧品など、幅広い製品に含まれているとしている。また環境研究グループの調査によると、PFASはそれを含む物を摂取したり呼吸で吸い込んだりすることで体内に取り込まれ、99％の米国人の体内に存在しているという。　Li氏らの研究では、子どもを出産後24～72時間に母親から採取した血液中のPFAS濃度を測定。その値と、子どもの医療記録から把握された血圧との関連を検討した。3歳以上13歳未満では血圧が同年齢の子どもの90パーセンタイル以上、13歳以上18歳未満では120/80mmHg以上の場合に「血圧高値」と定義した。　1,094人の子どもを中央値12年（四分位範囲9～15年）追跡し、1万3,404件のデータを解析した結果、母親のPFAS濃度が高いほど子どもの収縮期血圧が高いという関連が浮かび上がった。また、これらの関連性は、子どもの性別や発達段階などにより異なっていた。例えば男子では、母親の血液中のペルフルオロヘプタンスルホン酸という物質の濃度が2倍になるごとに、6～12歳で血圧高値のリスクが9％、13～18歳では17％高かった。　Li氏は、「本研究の報告が、より多くの研究者が思春期以降の子どもを追跡調査するきっかけになることを期待している。過去の研究は追跡期間が幼児期または思春期前で終わっているものが少なくなかった。それに対してわれわれの研究は、胎児期のPFAS曝露による健康への影響が、思春期以降に初めて現れる可能性があることを示している」と話している。なお、研究者らは、本研究は観察研究であるため、PFASと子どもの血圧上昇との直接的な因果関係について述べることはできず、あくまで関連性を示すのみであることを指摘している。　PFASは既に環境中に豊富に存在している。そのため残念ながら、母親が努力しても曝露を避けることが難しい。なるべくPFASフリーと表示されている製品を使ったり、水道水をろ過した上で利用したりするといったことで曝露量を抑えることはできるものの、研究者らは、根本的な解決のために規制が必要だと考えている。　論文の上席著者である米ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのMingyu Zhang氏は、「特に妊娠中や小児期のPFAS曝露を減らすために、一般消費財に使われるPFASを段階的に制限していき、水道水のモニタリングと規制を強化するという政策レベルの行動が必要だ。これらは個人の努力で解決できる問題ではない」としている。