食後高トリグリセリド（TG）血症はアテローム性動脈硬化症を引き起こす重要な役割を果たす可能性がある、など論争の的になっているTG値と心血管疾患との関連について、アメリカ・ボストンのブリガム＆ウーマン病院Sandeep Bansal氏らの研究グループが研究報告を行った。JAMA誌7月18日号の掲載報告から。米国女性26,509例を対象とした前向き研究Bansal氏らが行ったのは、空腹時と非空腹時それぞれのTG値と将来的な心血管イベントリスクとの関連を評価するというもの。Women's Health Studyに健康状態良好で参加登録した米国女性26,509例（1992年11月～1995年7月の間に登録、追跡調査期間中央値11.4年）を対象とした前向き研究で、TG値は、登録時の血液サンプル測定値が用いられた（空腹時群20,118例、非空腹時群6,391例）。主要評価項目は心血管イベント（非致死的心筋梗塞、非致死的虚血性発作、冠動脈再建または心血管死亡）の発生ハザード比。追跡期間中央値11.4年の間に心血管イベントを経験した参加者は1,001例（非致死的心筋梗塞276例、虚血性発作265例、冠動脈再建628例、心血管死亡163例）で、総発生率は3.46/1,000人年だった。空腹時TG値は独立した関連性を示さない空腹時群および非空腹時群の各TG値からの心血管イベントの予測は、年齢、血圧、および喫煙とホルモン療法について加味した補正後モデルにおいては、いずれも可能だった。しかし、さらに総コレステロール、HDLコレステロール、インスリン抵抗性を加味した補正後モデルでは、空腹時群TG値と心血管イベントとの関連は弱まってしまった。これに対して非空腹時群では強い関連を示し続けた。また2次解析の結果、食後2～4時間での測定TG値が、最もよく心血管イベントとの関連を示し、空腹時間が長くなるほど減少することも明らかとなった。これら結果からBansal氏らは、女性において、非空腹時TG値は、従来の心血管リスク因子や他の脂質レベル、インスリン抵抗性マーカーとは別個の、心血管イベントとの関連を示す強力な因子であると結論づけた。なお同日号で、「男性および女性における非空腹時TG値と心筋梗塞、虚血性心疾患および死亡とのリスク」と題するデンマークからの報告も寄せられており、合わせて読むと知見が深まる。（武藤まき：医療ライター）

CT冠動脈造影（CTCA）は一般的な検査法となったが、これに付随した発癌リスクについてのデータはほとんど示されていない。米科学アカデミーによる放射線の生物学的影響に関する最近の報告（BEIR VII phase 2）では、CTCA検査の放射線照射と癌発生率の生涯寄与リスク（LAR）を推計するためのフレームワークを提供しているが、どのような影響があるかについての報告が、アメリカ・コロンビア大学のAndrew J. Einstein氏らの研究グループらによってJAMA誌7月18日号に寄せられた。男女別人体模型を使ってシミュレーション本研究はCTCA検査による放射線照射がLARに及ぼす影響について、年齢、性、スキャン・プロトコル別（標準的な心臓CTCA、ECTCM：心電図波形に同期して管電流を変調させる撮像法、心臓と大動脈の両方を評価するなど）にリスクを評価するというもの。コンピュータを組み込んだ標準的な男女の人体模型を使って、標準的なスパイラルCTプロトコルを用いた64スライスCTCAによる線量を、モンテカルロ・シミュレーション法を用いて臓器別に推計。乳房（女性のみ）、肺など10臓器別の癌発生LARを、BEIR VIIのアプローチで年齢別、性別に推計し、それらを合計して全身のLARを算出し評価を行った。主要評価項目は、全身および臓器別癌発生のLAR。「女性」「若年患者」「心臓＋大動脈評価スキャン」で顕著に高いLAR結果として、年齢・性・プロトコル別でLARは大きな差異が見られた。標準的な心臓CTCAによるLARは、20歳女性では1/143に上ったが、80歳男性では1/3,261。しかしこの数値は、ECTCMによる場合はそれぞれ1/219と1/5,017に減少しており、プロトコルによりリスクの違いがあることも明らかとなった。また同じプロトコル（ECTCM）でも60歳女性と60歳男性の推定LARはそれぞれ1/715と1/1,911で、性別間での差異もあった。なおプロトコル別では、心臓と大動脈の評価の組み合わせで最もLARが高まることが確認された（20歳女性の1/114が最高）。臓器別で最もLARが高率だったのは、より若い女性での肺癌と乳癌だった。シミュレーション・モデルではあるがこれらの推計は、64スライスCTCAの使用が癌のLARと少なからず関連していることを示唆しており、女性、若年患者、また心臓と大動脈評価を組み合わせたスキャンで、顕著に高いことが明らかになったとEinstein氏らは結論付けている。（武藤まき：医療ライター）

プロバイオティクスは、「十分な量を投与された場合に宿主の健康にベネフィットをもたらす生きた微生物」と定義され、Streptococcus thermophilus、腸球菌種、サッカロミセス種、多くの種の乳酸菌やビフィズス菌などがある。感染性および抗生物質に起因する下痢などの消化器症状に、プロバイオティクスが有効であることを示すエビデンスが蓄積されつつある。　インペリアル・カレッジ・ロンドン医学部栄養学のMary Hickson氏らは、抗生物質およびClostridium difficileによる下痢の予防におけるプロバイオティクス飲料の有効性を評価するためのプラセボ対照無作為化試験を実施した。BMJ誌6月29日付オンライン版、7月14日付本誌掲載の報告から。高齢入院患者がカゼイ菌などを含むプロバイオティクスを飲用対象は、ロンドン市内の3施設に入院中で抗生物質の投与を受けている高齢患者135例（平均年齢74歳）。これらの症例が、抗生物質投与中および投与終了後1週間、カゼイ菌、ブルガリア菌、Streptococcus thermophilusを含むプロバイオティクス飲料100g（97mL）を1日2回飲用する群（69例）あるいは長期保存用の滅菌ミルクセーキ（プラセボ）を飲用する群（66例）に無作為に割り付けられた。評価可能例は113例（プロバイオティクス群57例、プラセボ群56例）であった。主要評価項目は抗生物質に関連する下痢の発生とし、副次評価項目はdifficile毒素および下痢の発現とした。ルーチンな飲用により抗生物質関連の下痢の発現が低下、医療費抑制も抗生物質に関連する下痢の発生率は、プロバイオティクス群がプラセボ群に比し有意に低かった（12 vs. 34%、p＝0.007）。プラセボ群に対するプロバイオティクス群のオッズ比は0.25［95%信頼区間：0.07－0.85］と有意であった。抗生物質による下痢の予測因子として、血漿ナトリウム値上昇（オッズ比：0.84、95%信頼区間：0.75－095）、血清アルブミン値上昇（オッズ比：0.82、95%信頼区間：0.73－0.92）が挙げられた。また、C. difficileによる下痢の発現もプロバイオティクス群で有意に低下していた（0 vs. 17%、p＝0.001）。プロバイオティクス飲料は抗生物質およびC. difficileによる下痢の発生を低下させることが明らかとなった。Hickson氏は、「プロバイオティクス飲料はコンプライアンスが良好であり、ルーチンに飲用することで50歳以上の症例の下痢の発生を予防するため医療費が抑制され、死亡率も低下する可能性がある」としている。（菅野 守：医学ライター）

糖尿病性神経障害は糖尿病の主な合併症であり、一般に神経障害性の疼痛を伴う。厳格な血糖値のコントロールにより糖尿病性神経障害の進行が遅くなることが示されており、現在のガイドラインでは疼痛の治療には抗うつ薬および新世代の薬剤（SSRI、SSNI）を含む抗けいれん薬の使用が推奨されている。　香港・キリスト教総合病院看護部のMan-chun Wong氏らは、糖尿病性神経障害による疼痛の治療効果に関する体系的なレビューを行い、BMJ誌6月11日付オンライン版、7月14日付本誌において報告した。選出したプラセボ対照無作為化試験のデータを体系的に解析Wong氏らは、いくつかのキーワードに基づいてMedlineなど4つのデータベースから二重盲検無作為化試験の論文を抽出した。さらに、糖尿病性神経障害による疼痛を有する成人を対象とした局所適用製剤および経口薬に関するプラセボ対照無作為化試験を選出した。主要評価項目は疼痛の50%の減少（中等度改善）とし、副次評価項目は疼痛の30%の減少および有害事象による投与中止とした。それぞれの疼痛緩和効果および投与中止のオッズ比を算出した。選出された25編の論文で使用されていた薬剤は、抗けいれん薬（1,270例）、抗うつ薬（94例）、オピオイド（329例）、イオンチャンネル遮断薬（173例）、N-methyl-D-aspartate（NMDA）拮抗薬（14例）、duloxetine（805例）、カプサイシン（277例）、二硝酸イソソルビドスプレー（22例）であった。新世代薬剤は50%疼痛緩和のオッズ比が低い、治療アルゴリズムを提唱50%疼痛緩和のオッズ比は、従来の抗けいれん薬が5.33（95%信頼区間1.77－16.02）、新世代の抗けいれん薬が3.25（同2.27－4.66）、三環系抗うつ薬が22.24（同5.83－84.75）であった。有害事象に関連した投与中止のオッズ比は、それぞれ1.51（同0.33－6.96）、2.98（同1.75－5.07）、2.32（同0.59－9.69）であった。以上の結果から、短期的な疼痛の緩和には、経口三環系抗うつ薬と従来の抗けいれん薬による治療のほうが新世代の抗けいれん薬よりも優れることが示された。Wong氏は、「これらの薬剤の長期的効果は明らかにされていない。今後は、オピオイド、NMDA拮抗薬、イオンチャンネル遮断薬などのさらなる検討が必要」とした上で、これまでの知見に基づいて糖尿病性神経障害による疼痛の治療アルゴリズムを提唱している。（菅野 守：医学ライター）

進行結腸・直腸癌に対する化学療法の至適レジメンについては、first-line治療のみならずsecond-line、third-line治療をも視野に入れ、最も有効な薬剤の組み合わせとその効果的な投与法の探索が進められている。進行結腸・直腸癌に対する標準的治療薬であるフルオロウラシル（5-FU）に、塩酸イリノテカン（CPT-11）およびオキサリプラチン（L-OHP）を併用するアプローチは生存期間の延長など臨床的ベネフィットをもたらすことが示されている。　オランダ・ラドボウド大学ナイメーヘン医療センターのMiriam Koopman氏らは、5-FUの代わりに経口フッ化ピリミジン薬であるカペシタビン（CAP）を用い、CPT-11、L-OHPの3剤の組み合わせ（CAIRO）に関する2つの投与法の有用性を評価する無作為化第III相試験を実施した。7月14日付Lancet誌に掲載された報告から。CAP→CPT-11→CAP＋L-OHP vs. CAP＋CPT-11→CAP＋L-OHP2003年1月～2004年12月の間に、オランダの74施設から進行結腸・直腸癌820例が登録され、次の2つのレジメンに無作為に割り付けられた。（1）first-line：CAP、second-line：CPT-11、third-line：CAP＋L-OHP（逐次投与群、410例）、（2）first-line：CAP＋CPT-11、second-line：CAP＋L-OHP（同時投与群、410例）。主要評価項目は全生存率とした。生存期間中央値は、逐次投与群が16.3ヵ月、同時投与群が17.4ヵ月であり、有意な差は認められなかった（p＝0.3281）。逐次投与群に対する同時投与群のハザード比は0.92（95%信頼区間：0.79－1.08、p＝0.3281）と有意差は認めなかった。また、1年生存率も、それぞれ64%、67%と同等であった（p＝0.38）。first-line治療においては、同時投与群で無増悪生存期間（5.8 vs. 7.8ヵ月、p＝0.0002）、全体の奏効率（CR＋PR）（20 vs. 41%、p＜0.0001）、腫瘍増殖抑制率（CR＋PR＋SD）（74 vs. 87%、p＜0.0001）が有意に優れていた。CAIROの逐次投与法は確立された治療法全体のgrade 3～4の有害事象は、grade 3の手足症候群の頻度が逐次投与群で有意に多く見られたが（13 vs. 7%、p＝0.004）、それ以外については両群間に差は認めなかった。first-line治療に限ると、重篤な有害事象の頻度は逐次投与群のほうが少なかった。これらの結果から、Koopman氏は「CAIROの同時投与法の全生存率が逐次投与法を凌駕することはなかった。逐次投与法は結腸・直腸癌に対する確立された治療法であることが改めて確認された」と結論している。また、同氏は「分子標的治療薬の導入によって進行結腸・直腸癌の治療選択肢や転帰は大きく変化しているが、全身療法の根幹が抗癌剤であることに変わりはない」と考察している。（菅野 守：医学ライター）

昨年12月に開発が中止されたHDL増加剤torcetrapibは、混合型高脂血症患者の頸動脈壁肥厚抑制においてもスタチンに追加する有用性が認められなかった。オランダ・University Medical Center UtrechtのMichiel L Bots氏らがLancet誌7月14日号においてRADIANCE 2試験の結果として報告した。　CETP阻害薬torcetrapibの抗動脈硬化作用を否定する臨床試験はILLUSTRATE、RADIANCE 1に次いで本報告で3つ目となる。 2年間弱の頸動脈壁肥厚抑制作用はプラセボと同等本試験の対象患者は、トリグリセライド（TG）が150mg/dL以上、LDLコレステロール（LDL-C）値が米国脂質ガイドライン（NCEP ATP III）において薬物治療対象となる18～70歳の男女。4週間の脂質低下薬中止導入期間後、全例がアトルバスタチンを服用し、原則としてLDL-CがATP III目標値を達成するまで増量した。この導入期間を完遂できた752例をアトルバスタチン服用のまま、torcetrapib群（377例）とプラセボ群（375例）に無作為化した。平均22ヵ月の追跡期間後、1次評価項目である「頸動脈壁内膜・中膜最大厚」はtorcetrapib群で「0.025mm/年」増加しており、プラセボ群の「0.030mm/年」と有意差はなかった（p=0.46）。HDL-Cが著明増加、血圧は軽度上昇試験が早期終了したため平均追跡期間は22ヵ月となったが、24ヵ月追跡できた681例で検討すると、torcetrapib群のHDLコレステロール（HDL-C）値は47.6mg/dLから77.4mg/dLに増加し、プラセボ群（46.8mg/dL）よりも有意に高値となっていた。またLDL-Cの変化率もプラセボ群が4.4%増加したのに対しtorcetrapib群では13.3%低下していた（群間差：p＜0.0001）。一方、血圧はこれまでに報告されているILLUSTRATEやRADIANCE 1と同様、torcetrapib群で有意に上昇していた（127.9/77.1mmHg、プラセボ群：121.2/75.4mmHg、p＜0.0001）。研究者らはこの血圧の差が、torcetrapibによる脂質代謝改善がもたらす頸動脈肥厚抑制を相殺した可能性を指摘している。他社が現在開発中とされる2つのCETP阻害薬には昇圧作用がないと言われており、それらを用いた臨床試験の結果が待たれる。（宇津貴史：医学レポーター）

C型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型が2型または3型に感染した患者に対し24週間、ペグインターフェロンとリバビリンを投与すると、約80%の患者でウイルス学的反応率が持続する。では投与期間を16週とした場合でも、この効果が持続するのだろうか。その効果を判定する大規模無作為化多国籍非劣性試験が、ACCELERATE研究グループによって行われた。NEJM誌7月12日号の報告から。16週投与群と24週投与群で無作為化非劣性試験を実施HCV遺伝子型2型または3型を有する患者1,469例に対してランダムに、16週または24週にわたって、リバビリン800mg（1日1回）とペグインターフェロンα-2a 180μg（週1回）を投与するよう割り付けた。持続的なウイルス学的反応とは、治療終了24週の時点で、血清HCV RNAが検出不能なレベル（＜50 IU/mL）であることと定義された。16週投与群は24週投与群より持続的ウイルス学的反応率は有意に低かった結果は、16週群の持続的なウイルス学的反応率は、24週群と比べて有意に低かった（62%対70%、オッズ比0.67、95%信頼区間0.54－0.84、P＜0.001）。また、再発（治療終了後にHCV RNAが検出不能であった患者で、フォローアップ中に検出可能なレベルになること）率は、16週群で有意に高かった（31%対18%、P＜0.001）。しかし本研究で、16週投与が24週投与に対して非劣性であることは証明するには至らなかったともしている。治療前の血清HCV RNAレベルが400,000IU/mL以下の患者の持続的なウイルス学的反応率は、16週群で82%、24週群では81%だった。迅速な抗ウイルス効果（治療終了後第4週までHCV RNA検出不能）を示した患者では、持続的なウイルス学的反応率は16週群で79%、24週群では85%だった（P = 0.02）。これらから研究グループは、16週処方は、標準的な24週処方と比べ全体的に持続的ウイルス学的反応率は低いと結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

1998年、さまざまな穀類製品に葉酸の補強が義務付けられたカナダでは、歴史的に神経管欠損症の有病率が、西部よりも東部で高い傾向を有するという。カナダ・ケベック州ラバル大学Philippe De Wals氏らの研究グループは、葉酸補強が義務付けられた前後の神経管欠損症有病率の変化について調査を行い、葉酸補強の効果を検証した。本報告はNEJM誌7月12日号に掲載された。補強前・部分的補強後・全面的補強後の3期間で2,446例を比較検証研究母集団には、1993年から2002年までカナダの7つの州（東からニューファンドランド・ラブラドール、ノバスコシア、プリンスエドワードアイランド、ケベック、マニトバ、アルバータ、ブリティッシュコロンビア）に在住していた妊婦（出生数190万）で、胎児性形成異常（奇形）を伴う生児出産・死産・妊娠中絶となったケース2,446例が含まれた。公表されている赤血球中の葉酸濃度の検査結果に基づき、研究期間は補強前期間、部分的補強期間、全面的補強期間の3つに分けられた。研究グループは、州ごとに神経管欠損症のベースライン有病率と、補強が実施された後の減少の規模との関係を評価した。神経管欠損症率は葉酸補強後で46％減少神経管欠損症の有病率は出生1,000件につき、補強前は1.58だったが、全面的補強期間後は0.86と46%の減少を示した（95%信頼区間40－51）。減少の規模は各州で補強前ベースライン有病率に比例し、補強後には地域差はほとんど解消されていた。観察された有病率の低下は、二分脊椎の低下（53%）が無脳症と脳ヘルニアの低下（各38%、31%）を上回っていた。研究グループは「食品への葉酸補強はカナダにおいて、神経管欠損症の有病率の減少に密接に関連していることが明らかになり、有病率が高い地域ほど減少の程度は大きかった」と結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

小児癌患者の生存率は、治療に付随する多発性の晩期障害を伴いながらも改善をみている。しかし、小児癌生存者に関する研究の大半は、1つの晩期障害にだけ着目されていた。そこでオランダ・Emma Children's Hospital/Academic Medical CenterのMaud M. Geenen氏らの研究グループは、生存者の大規模かつ長期的な医学的追跡調査を行い、小児癌治療後のすべての健康予後悪化のリスクを評価することを試みた。JAMA誌6月27日号の報告から。5年生存患者を専門クリニックで追跡調査研究グループは、1966年から1996年の間に1つの施設で治療を受けた小児癌患者のうち、5年生存者1,362例について後ろ向きコホート研究を実施した。治療後有害事象を医学的に評価するため、全生存者を晩期障害の専門クリニックに招き、2004年1月以前に出現した有害事象をすべて重症度に応じて等級分けした。主要評価項目は、調査終了時の重症度別有害事象の治療特異的有病率と、等級分けで「serve」あるいは「high」にスコアされた疾患と各治療法との相対リスク。この追跡調査の終了時の生存者は94.3%（追跡調査期間中央値17.0年）、年齢中央値は24.4歳だった。特に放射線療法受療生存者は「serve」「high」な晩期障害の負荷を有する生存者の75%に1つ以上の有害事象があり、24.6%に5つ以上の有害事象があった。加えて40%の生存者で、少なくとも1つの「重篤な」あるいは「致命的・障害を伴う」有害事象が見られた。「serve」あるいは「high」のスコア群には、放射線療法だけを受けた生存者が55%、化学療法だけを受けた生存者が15%観察された、これらの補正相対リスクは、手術療法だけを受けた生存者群（25%）と比較して、それぞれ2.18（95%信頼区間：1.62－2.95）、0.65（95%信頼区間：0.46－0.90）だった。また、骨腫瘍の生存者（64%）が最も多く観察され、最も少なかったのは白血病またはウィルムス腫瘍（各12%）だった。小児癌生存例のかなりの割合、特に放射線療法後のケースにおいて、青年期にはすでに「serve」あるいは「high」にスコアされる晩期障害に苦しんでいることが明らかになったことからGeenen氏らは、「小児癌生存者のリスクに応じた生涯にわたる医学的監視の必要性を強く意味づける結果だ」と結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

小児の反復性尿路感染（UTI）の危険因子と、抗菌薬の予防投与の有益性に関する十分な証拠は得られていない。そのためアメリカ・ペンシルベニア大学のPatrick H. Conway氏らのグループは、小児科プライマリ・ケア・コホートで反復性UTIの危険因子を同定すること、また抗菌薬の予防投与と反復性UTIとの関連性を評価すること、さらに反復性UTIに見られる耐性の危険因子を同定することを目的にtime-to-event解析を行った。本研究報告はJAMA誌7月11日号に掲載された。約7万5,000例を対象にtime-to-event解析を実施研究対象は、フィラデルフィア子供病院で管理されるelectronic health record（EHR）を共有する3つの州（デラウェア、ニュージャージー、ペンシルベニア）に分布する27の小児科プライマリ・ケア診療所のネットワークから集められた。診療所は都市部、郊外、準田園地帯と異なるエリアに点在している。反復性UTIの危険因子、抗菌薬の予防投与と反復性UTIの関連性を評価するためtime-to-event解析法が、また反復性UTI患児における耐性菌感染症の危険因子同定には、ネステッド・ケースコントロール研究が実施された。主要評価項目は、反復性UTIに至る時間と病原体の抗菌薬耐性。抗菌薬予防投与は反復性UTIに効果なく、耐性菌リスクを増大小児74,974例のうち、611例（0.007/人年）で初回UTIを、83例（初回UTI後、0.12%/人年）で反復性UTIが見られた。反復性UTIのリスク増加と関連する因子は、「白人」0.17/人年（ハザード比1.97、95%信頼区間1.22－3.16）、「3～4歳」0.22/人年（2.75、1.37－5.51）、「4～5歳」0.19/人年（2.47、1.19－5.12）、「膀胱尿管逆流（grade IV～V）」0.60/人年（4.38、1.26－15.29）で、「性別」および「膀胱尿管逆流（grade I～III）」は再発リスクとの関連は認められなかった。また抗菌薬の予防投与を行っても反復性UTIリスクは有意に低下せず（1.01、0.50－2.02）、むしろ抗菌薬耐性菌をもたらす危険因子の一つとなっていた（7.50、1.60－35.17）。このことからConway氏らは、「小児へのUTIに対する抗菌薬予防投与は、反復性UTIのリスクを減らすどころか、耐性菌感染症のリスクを増加させる」と結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

液状化細胞診（liquid based cytology：LBC）は子宮頸癌のスクリーニング法として広く用いられている。しかし、その診断の正確度（accuracy）を検証した研究のほとんどが非無作為化試験あるいは1人の女性に2つの検査を実施して比較するものであり、無作為化試験は小規模な研究が1つあるのみだという。　イタリア・トリノ市の癌予防センター腫瘍疫学のGuglielmo Ronco氏らは、子宮頸癌のスクリーニングにおける従来法とLBCの正確度を比較する大規模な無作為化試験を実施した。BMJ誌5月21日付オンライン版、7月7日付本誌に掲載された報告。25～60歳の約45,000名の女性を対象とした無作為化試験対象は、2002～2003年にイタリアの9つのスクリーニングセンターに登録された25～60歳の女性。22,466名がスメアによる従来法に、22,708名がLBCおよびヒトパピローマウイルス（HPV）検査を実施する群に無作為に割り付けられた。LBCで異型細胞が見つかった場合はコルポスコピーを施行した。LBCが正常でHPV陽性のうち35～60歳の女性はコルポスコピーを、25～34歳の女性は1年後に再検査を行ったが、これらの結果は今回の解析には含めなかった。従来法群は、軽度以上の扁平上皮内病変を有する場合にコルポスコピーを施行。細胞診とHPV検査の結果を評価して病変が疑われる場合は生検を実施し、組織学的に子宮頸部上皮内腫瘍が確認された場合には盲検下に細胞診の結果の評価を行った。LBCの検出感度は従来法と同等、不適正スライドの頻度は有意に低下LBC群のgrade 2以上の子宮頸部上皮内腫瘍の検出感度（sensitibity）は従来法群と有意な差はなかったが、陽性予測値は有意に低下していた。LBC群ではgrade 1以上の病変が有意に多く検出され、特に25～34歳の女性における検出率が高かったが、grade 3以上の病変の検出率には有意差は見られなかった。不適正なスライドが少なくとも1つ以上作製された女性の頻度はLBC群で有意に少なかった。Ronco氏は、「LBCの主な利点は不適正スライドが少ないことである。さらに、LBCでは診断に要する時間が短縮され、1つの試料でHPVだけでなく他の分子の検索も可能である」としている。（菅野 守：医学ライター）

数十年にわたり、子宮頸癌および前癌病変のスクリーニングには子宮頸部のスメアによるマニュアル式の検査が行われてきたが、多くの国ではコンピュータを用いた液状化細胞診（liquid based cytology：LBC）へ移行しつつある。LBCはヒトパピローマウイルス（HPV）を検出でき、診断の迅速化、自動化によるコストの削減が可能とされるが、従来法よりも正確度（accuracy）が優れることを示すエビデンスは十分ではない。　オーストラリア・シドニー大学環境衛生学部のElizabeth Davey氏らは、子宮頸癌の指標としての子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）の診断の正確度について、従来法とLBCを比較するためのプロスペクティブな検討を行った。BMJ誌6月29日付オンライン版、7月7日付本誌掲載の報告から。1検体から従来法とLBCのスライドを作製し、診断の正確度を比較2004年8月～2005年6月の間に、55,164検体についてLBCおよび従来法による検査を行い、診断の正確度を評価した。1回の採取で得られた検体から、まず従来法でスライドを作製し、次いでLBCによるスライド作製を行い、それぞれ診断を実施した。主要評価項目は子宮頸部の扁平上皮病変検出の正確度とし、副次評価項目は不適正なスライドが作製される割合などとした。LBCは高度CIN病変の診断正確度が高く、不適正スライドの割合も低い不適正なスライドは従来法に比べLBCで有意に少なかった（p＜0.001）。LBCによって異常と診断されたスライドは、全体（7.4% vs 6.0%）およびgrade 1以上のCIN（2.8% vs 2.2%）の双方ともに多い傾向が見られた。LBCでgrade 1以上のCIN、従来法ではgrade 1以下とされ診断が一致しない550検体のうち、380の生検検体を組織学的に評価したところ、133検体が組織学的にgrade 2以上の高度CINと診断された。一方、LBCでgrade 1以下、従来法ではgrade 1以上とされた294検体のうち、210の生検検体の組織学的評価でgrade 2以上の高度CINと診断されたのは62検体であった。したがって、LBCは従来法よりも組織学的に高度な病変を71例も多く検出したことになる。Davey氏は、これらの知見をまとめ、「コンピュータを用いたLBCで作製されたスライドを診断する方法は、従来のマニュアル式の診断法に比べ1,000名当たりの高度病変の検出率が1.29倍高く、正確度に優れることが明らかとなった」としている。（菅野 守：医学ライター）

HIV感染症の治療は、抗HIV薬の多剤併用療法（HAART）の導入により劇的な進歩を遂げた。しかし、初回の抗HIV療法に失敗した感染者に対して、いかにウイルスを抑制し、その効果を長期間持続させていくかはいまだに大きな課題となっている。そのような中で開発された新規プロテアーゼ阻害薬（PI）のdarunavir（DRV：日本では申請中）について、 7月7日付のLancet誌に興味深い報告が発表された。ブラジル・サンパウロのCentro de Referência e Treinamento DST/AIDSのMadruga氏らが行った第III相無作為臨床試験「TITAN」の結果、darunavirとリトナビルの配合剤（DRV/r）が、現在繁用されているPI配合剤のロピナビル・リトナビル配合剤（LPV/r）に劣らぬ抗ウイルス効果を示すことが明らかにされたのだ。48週投与で抗HIV療法経験者の77％に抗ウイルス効果Madruga氏らは、これまでLPV/rが安全性と抗ウイルス効果の両面から、抗HIV療法経験者に対する治療法として最も有望視されてきたことから、 DRV/rをLPV/rと比較することとした。対象は、すでに抗HIV療法を経験しているが、ロピナビルの使用経験はない18歳以上のHIV感染者（血中HIV RNA量＞1,000コピー/mL）とし、これらをDRV/r群（298例）とLPV/r群（297例）に無作為化して、48週間のウイルス抑制効果を検討した。その結果、 治療48週後にウイルス抑制効果（血中HIV RNA量＜400コピー/mLの達成）が認められたのは、DRV/r群が77％、LPV /r群が68％で、9％の差が見られた（per-protocol 解析）。DRV/r群でいずれも小さかった変異発現率またPI耐性につながる変異の発現率は、DRV/r群が21％、LPV/r群が36％。核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI）耐性関連の変異発現率は、DRV/r群14％、LPV/r群27％と、いずれもDRV/r群のほうが小さかった。安全性に関する結果は、両群同等だった。以上よりMadruga氏らは、ロピナビル未使用の抗HIV療法経験者に対し、DRV/rはLPV/rに劣らぬ抗ウイルス効果を示したとして、DRV/rをこれらのHIV感染者にする治療選択肢として考慮すべきだと結論づけている。

HIV治療の進歩により、HIV感染後の生命予後は以前に比べだいぶ長くなった。そこで近年、関心の高まりを見せているのが、「発癌リスク」などHIVの長期感染に伴う合併症の問題だ。元来、免疫低下が直接関係する癌としてHIV感染者やAIDS患者で指摘されてきたのは、カポジ肉腫、非ホジキン性リンパ腫、子宮癌の3種のみだが、臓器移植後の免疫低下患者では、広範囲の癌種の発症増加が報告されている。　このような中、7月7日付Lancet誌で報告されたオーストラリアにあるニュー・サウス・ウェールズ大学のGrulich氏らの研究では、HIV/AIDSを対象にしたコホート試験と、臓器移植のレシピアントを対象にしたコホート試験とをメタ解析した結果、臓器移植レシピアント群だけでなくHIV/AIDS群においても、免疫低下が主因と考えられる多種の感染症由来の癌発症リスクが増大していることが明らかにされた。HIV/AIDS群でも20種類の癌が増加、多くの主因は免疫低下同研究では、これまでに報告されている文献の中から、HIV/AIDSを対象にしたコホート研究7件（合計444,172例）と、臓器移植のレシピアントを対象にしたコホート研究5件（合計31,977例）を抽出し、ともに免疫低下を有する双方の集団において、癌種や発癌状況に関するメタ解析を行った。その結果、HIV/AIDS群においても臓器移植レシピアント群においても、検討した28種類の癌種のうち20種類の発症率が、対照群より有意に高いことが明らかになった。HIV感染症の長期合併症として危惧される感染症関連の各種癌これら発症増加の見られた癌のほとんどは、epstein-Barrウイルス（EBV）が関連するホジキン性リンパ腫や非ホジキン性リンパ腫、ヒト・ヘルペスウイルスが関連するカポジ肉腫、B型肝炎ウイルスやC型肝炎ウイルスが関連する肝癌、ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）が関係する胃癌など、何らかの感染症が関与すると考えられる癌だったという。以上のように、HIV/AIDS群と臓器移植レシピアント群という異なる免疫低下集団において同様の発癌パターンが見られたことから、Grulich氏らは「これらの癌増加の主要リスクファクターは、『免疫低下』だと考えられる」と考察しており、HIV感染症の長期的合併症として今後、感染症関連の癌の重要性が増大していくだろうと喚起している。

　急性高山病は気圧の低い高地を旅行した際、順応性が弱い一部の人に出現する。この「気圧の低い高地」の条件は飛行中の旅客機でも生じるが、乗客に高山病が出現するかどうかは明らかではない。　ボーイング・メディカル社のJ. Michael Muhm氏らは、飛行中の旅客機と同様の環境を用意し、不快感がどのようなメカニズムで、どの程度の頻度で現れるのかを調査した。NEJM誌7月5日号掲載の報告から。飛行機の気圧低下が急性高山病に及ぼす影響を判定する模擬飛行試験　Muhm氏らは、海抜650、4,000、6,000、7,000、8,000フィート（各198、1,219、1,829、2,134、2,438m）相当における飛行中の旅客機と同様の気圧低下が動脈血酸素飽和度、急性高山病、不快の発生に及ぼす影響を判定するため、成人ボランティアを対象に、20時間の模擬飛行試験を実施した。測定には自覚症状質問表（Environmental Symptoms Questionnaire IV）への回答が用いられ、前向き単盲検対照低圧室研究として実施された。飛行機の気圧低下で急性高山病は全体で7.4%出現　飛行中の旅客機と同様の気圧低下が急性高山病の出現に及ぼす影響を調べた試験で、参加者502人の平均酸素飽和度が8,000フィートの最高高度で最大4.4パーセンテージ・ポイント（95%信頼区間：3.9～4.9）が低下した。　急性高山病は全体で7.4%出現したが、今回研究対象となった高度間での頻度に有意差は見られなかったという。　不快の訴えは、高度が増し酸素飽和度が低下するとともに増加し、7,000～8,000フィートの場合で一番多く、その差異は3～9時間の曝露後に明らかになった。年齢的には若い人よりも60歳以上の人が、また女性よりも男性のほうが、不快を訴えるケースが少なかった。　重篤な有害事象は4例で、その1つは今回の研究での曝露との関連の可能性が指摘された。それ以外の15例のうち9例は今回の研究での曝露との関連が認められた。　以上から、地上7,000～8,000フィートという環境への飛行機の上昇は、酸素飽和度を約4パーセンテージ・ポイント低下させること、この高度では低酸素血症による急性高山病とまではならないものの、順応性が弱い人では3～9時間後に不快を訴える頻度が増すことが明らかになったと報告している。

体外受精（IVF）を受けた母体年齢の高い女性の妊娠率は、強い期待にもかかわらず低いという現実がある。一方で、流産の可能性が極めて高い異数性を対象に行われる卵割段階の胚への着床前遺伝子検査が、これら女性のIVFの成功率を高める可能性が示唆されている。　オランダ・アムステルダム大学生殖医療センターのSebastiaan Mastenbroek氏らのグループは、着床前遺伝子検査を行ったIVF群と行わなかったIVF群の妊娠率等の比較調査を行い、その可能性について検証した。NEJM誌7月5日号掲載（7月4日オンライン版で初公開）の報告から。35～41歳のIVF希望者対象に無作為化二重盲検試験研究グループは、35～41歳の女性を対象に、着床前遺伝子検査実施群と実施しない対照群それぞれで3サイクルのIVFを実施比較する多施設共同無作為化二重盲検対照試験を行った。主要評価項目は、着床後12週の時点で妊娠が継続しているかであり、副次評価項目は、生化学的妊娠、臨床妊娠、流産と生児出生。検証は、女性408例（全836サイクルのIVFを受けた）が、着床前遺伝子検査実施群206例（434サイクル）と、実施しない対照群202例（402サイクル）にランダムに割り付けられ行われた。妊娠継続率、生児出生率とも有意に低下着床後12週での妊娠継続率は、着床前遺伝子検査実施群は52例（25%）で、対照群の74例（37%）より有意に低かった（率比0.69、95%信頼区間0.51－0.93）。生児出生率も着床前遺伝子検査実施群が有意に低かった［実施群49例（24%）、対照群71例（35%）、率比0.68、95%信頼区間0.50－0.92］。これらから、着床前遺伝子検査は母体年齢の高い女性のIVF後の妊娠継続率と生児出生率を高めるものではなく、逆に有意に低下させていると結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

ココアを含む食品の日常的な摂取が、心血管系の死亡率低下に寄与することは観察研究で明らかにされている。またココアの高用量摂取が、2週間ほどの短期介入でも血管内皮機能を高め、ココア・ポリフェノールの作用で血圧を低下させることが示唆されてもいる。しかし習慣的なココア摂取が血圧に及ぼす臨床的効果とそのメカニズムは不明だ。そこで、ドイツ・ケルン大学のDirk Taubert氏らは、ポリフェノールの豊富なチョコレートを低用量摂取した場合の、血圧変化について判定した。JAMA誌7月4日号に掲載。ポリフェノール含有・非含有チョコレート摂取を無作為盲検治験は2005年1月から2006年12月にかけてドイツのプライマリ・ケア・クリニックで行われた。高血圧前症または第I期高血圧症で、付随的な危険因子を持たず薬物投与も受けていない56歳から73歳までの44例（女性24例、男性20例）を対象に、無作為盲検並行群方式で実施。対象者には18週間、30mgのポリフェノールを含んだ糖分・脂肪分の少ないダークチョコレートを毎日6.3g（30kcal）、もしくはポリフェノールを含まないホワイトチョコレートを無作為に割り当て摂取させた。主要評価項目は18週後の血圧値の変化。第2評価項目は、血管拡張作用のあるS-ニトロソグルタチオンと、酸化ストレスマーカー8-isoprostaneの血漿中濃度変化とココア・ポリフェノールのバイオアベイラビリティ（生物学的利用性）とした。高血圧有病率は86%から68%まで減少18週間で、ダークチョコレート摂取群の収縮期血圧が平均2.9（1.6）mmHg、拡張期血圧も1.9（1.0）mmHg下がり（P＜0.001）、体重、血漿中の脂質、ブドウ糖、8-isoprostaneのレベルに変化はなかった（P＜0.001）。高血圧有病率は86%から68%まで減少した。また、血圧低下とともにS-ニトロソグルタチオンが持続的に増加し［0.23（0.12）nmol/L（P＜0.001）］、血漿中でのココア・フェノール出現に結びついていた。一方、ホワイトチョコレートの摂取群では血圧、血漿中マーカーとも変化は見られなかった。標本数は小さいが、至適血圧より高値である以外は健常な人が、食事の際にポリフェノールが豊富に含まれるチョコレートを少量摂取すると、体重増加などを伴わずに血圧が効果的に低下するとともに、S-ニトロソグルタチオン形成も改善されたと報告した。（朝田哲明：医療ライター）

内リンパ嚢腫瘍（ELSTs）はフォン・ヒッペル‐リンダウ病（網膜小脳血管腫症：VHL）と関連しており、不可逆性の感音難聴（SNHL）や前庭障害の原因になると言われている。しかしその基本的なメカニズムは依然として不明であり、治療の最適なタイミングもわかっていない。アメリカ国立衛生研究所（NIH）のJohn A. Butman氏らのグループは ELSTs と関連する聴覚前庭障害の発生メカニズムを明らかにするため、1990年5月から2006年12月にかけてNIHでVHL患者とELSTs患者を対象に、前向き連続評価を実施。判明した発生メカニズムについて、JAMA誌7月4日号に報告された。VHL患者の87％で不可逆性感音難聴を確認この研究では聴覚前庭機能障害の基礎的なメカニズムを明らかにするため、臨床所見と言語病理学的データに、連続磁気共鳴画像法とCT画像法による調査データが関連づけられた。その結果、VHLで継続治療中の患者35例の38耳（3例の両側性を含む）でELSTs が確認された。7耳（18%）で迷路骨包の腫瘍浸潤で大きな腫瘍を伴っており（P＝0.01）、SNHLが確認された（100%）。残りの31耳（82%）では迷路骨包浸潤が確認できなかったが、31耳のうち27耳（87%）で、急激に（14耳; 52%）、あるいは徐々に（13耳; 48%）SNHLが発現していた。残りの4耳は正常聴力だった。迷路骨包浸潤に関連しない小腫瘍からも病的難聴は起こる急激にSNHLが発現した14耳のうち11耳（79%；P＜0.001）では内迷路出血があったが、徐々にSNHLが現れたおよび正常聴力だった17耳では内迷路出血は見られなかった。また腫瘍サイズとSNHL（P＝0.23）および前庭障害（P＝0.83）には関連性が見られなかった。Butman氏らは、ELSTsと関連のあるSNHLや前庭障害は、腫瘍に関連した内迷路出血による場合は急激に起き臨床所見も見いだされるが、内リンパ水腫症による場合もあり知らないうちに起きている場合もあると結論。これら発生メカニズムからすると、迷路骨包浸潤と関係しない小さな腫瘍でもSNHLは起こり得ると警告した。（朝田哲明：医療ライター）

2002年以降、英国の国民医療保健サービス（NHS）は、電子カルテの普及を基盤とする大規模なIT化推進プログラムに取り組んでいる。NHSのIT化は現在どこまで進行しているのか。2003年以来、同IT化プログラムの推進状況とその成果について調査を続けているロンドン・Imperial 大学のJ. Hendy氏らは、急性期病院トラストの管理職がIT化プログラムの導入に関してどのような危惧を抱いているかについての最新調査結果を、BMJ誌5月17日付オンライン版（本誌では6月30日号）に報告した。その中で迅速なプログラム開発と、現場への情報提供の必要性を指摘している。現場は患者の安全性を危惧同研究では、規模や立地条件などタイプの異なる4件の急性期病院トラストを選択し、最高責任者、IT部門、財務部門のマネージャー、医学部長や看護部長など、各トラストの管理職が、 NHSのIT化プログラム導入についてどのような危惧を抱いているかを、面談調査した。2004年9～12月に1回目の調査を実施したのち、約18ヵ月を経た2006年1～4月に、2回目の調査を実施している。その結果、2004年当時に比べ、2006年の調査では、同IT化プログラムの目的に賛同するトラスト職員は増えていた。しかし一方で、多くの現場責任者が、以前の調査では聞かれなかった新たな危惧を抱いていることもわかった。2004年当時にプログラム導入の歯止めとなっていたのは、財政的理由や、同プログラムに即した患者管理システムの整備遅延、IT化プログラムの実施団体である「Connecting for Health」と現場責任者とのコミュニケーション不足などだったが、 2006年の調査では、これらの問題に加え、プログラムに対する不安感から導入を危惧する現場責任者の多いことが明らかになった。彼らは、新しいITシステムへの切り替えが依然遅れていること、NHS全体でのシステム統一ができていないことなどから、患者の安全性を危険に曝すリスクが高いと感じており、また限られた予算内で他の懸案に優先してIT化に乗り出すための援助を必要としていた。具体的な実施スケジュールの設定と、暫定的ITシステムの購入が必要以上の結果を踏まえて、Hendy氏らは「今回面談した職員はITの近代化に好意的であったが、今後、システム整備が進まなければ、急速に支持されなくなるだろう」と結論づけている。現場の責任者は、明確な実施スケジュールや長期的目標、経済的利点についての情報を求めているとし、「プログラムの提供者であるConnecting for Health は、個々のトラストに対して具体的な実施スケジュールを設定し、システム開発の遅延対策として暫定的なITシステム購入の必要性があることを進言していく責任がある」と提言している。このようなNHSの経験は、今後、医療システムの大規模なIT化を目指す他国にとっても参考になるだろうとの見解だ。

近年、臨床現場における医療の質の向上を図るために、医師や看護師などの医療提供者に対し、「出来高制」の報酬制度を取り入れるなど、報酬面での動機付け（Financial Incentives）を利用することに関心が高まっている。しかし一方で、このような報酬制度の採用による悪影響はないのだろうか。マンチェスター大学のR. McDonald氏らは、初期医療を行う英国の一般診療所において、このような報酬制度の導入が、医師や看護師の提供する医療の質とともに、診療の自主性、内面的なモチベーションにどのような影響を及ぼすかを検討した結果、「医師の内面的なモチベーションに悪影響は見られなかった」と報告した。BMJ誌5月17日付オンライン版、本誌6月30日号より。QOF導入が自主性やモチベーションに与える影響を検討McDonald氏らは、英国の2件の一般診療所において、臨床医12名、看護師9名、診療アシスタント4名、事務スタッフ4名を対象に検討を行った。報酬面の動機付けは、英国の一般臨床医に対する報酬体系のひとつであるQuality and Outcome Framework（QOF）を用いて行った。QOFとは、10の疾病グループごとに標準的な目標を設定し、目標を達成すれば成果報酬が支払われるというシステムだ。同検討では、QOFを導入したのち5ヵ月間の、診療現場での仕事ぶりや態度を観察・評価するとともに、個々との面談アンケートを実施し、QOF導入による影響を検討した。看護師は変化に対する危惧とともに、責任を与えられることへの喜びを指摘その結果、QOF導入後は医療の質に対するデータ収集への関心が高まり、医師も看護師も、一般的にQOFは、質の高い医療を提供するのに役立つと感じていることがわかった。医師に比べ看護師は、QOF導入後に生じる変化を危惧するケースが多かったが、同時に、特定の領域で責任を与えられたことを喜んでいた。これに対し医師の多くは、質的目標が、自身の診療の自主性に影響するとは考えていなかった。このような結果からMcDonald氏らは、「医療の質の向上を目指した出来高性の報酬制度を採用しても、一般臨床医の内面的なモチベーションに悪影響はないと思われる」と結論づけた。ただし、医師に比べ看護師では、導入に伴う変化を危惧する声が多く聞かれたとしている。