腸管出血性大腸菌O104: H4感染に起因する溶血性尿毒症症候群（HUS）患者にみられる重篤な神経症状のレスキュー治療として免疫吸着療法が有効なことが、ドイツ、エルンスト・モーリッツ・アルント大学のAndreas Greinacher氏らの検討で明らかとなった。2011年5月の北ドイツ地方におけるShiga毒素産生性腸管出血性大腸菌O104: H4の感染拡大により、血漿交換療法や抗補体抗体（eculizumab）に反応しない腸炎後の溶血性尿毒症症候群や血栓性微小血管症が多発した。患者の中には、腸炎発症の1週間後に発現した重篤な神経学的合併症のために人工呼吸を要する者がおり、これは症状の発現機序に抗体が介在することを示唆するという。Lancet誌2011年9月24日号（オンライン版2011年9月5日号）掲載の報告。免疫吸着療法の有用性を評価するプロスペクティブな非対照試験研究グループは、大腸菌O104: H4感染に関連して重度神経症状がみられる患者に対する、レスキュー治療としての免疫吸着療法の有用性を評価するプロスペクティブな非対照試験を実施した。重篤な神経学的症状を呈し、大腸菌O104: H4感染が確認され、他の急性の細菌性感染症やプロカルシトニン値の上昇がみられない患者を対象とした。12Lの血漿量のIgG免疫吸着処置を2日間行った後、IgG補充（0.5g/kgの静脈内IgG投与）を実施した。連日、複合的神経症状スコア（低いほど良好）を算出し、免疫吸着療法前後の変化を評価した。12例中10例で神経症状、腎機能が完全回復初期症状として腸炎を発症したのち腎不全を来した12例が登録された。そのうち10例（83％）は、中央値8.0日（5～12日）までに腎代替療法を要した。神経学的合併症（患者の50％にせん妄、刺激感受性ミオクローヌス、失語、てんかん発作がみられた）の発症までの期間は中央値で8.0日（5～15日）であり、9例で人工呼吸を要した。免疫吸着療法開始の3日前の時点で3.0（SD 1.1、p＝0.038）まで上昇した複合的神経症状スコアは、免疫吸着療法施行後3日目には1.0（SD 1.2、p＝0.0006）まで改善した。人工呼吸を必要としなかった患者では、免疫吸着療法中に失語の消失など明らかな改善がみられた。人工呼吸を要した9例のうち5例は48時間以内に、2例は4日までに機器が外されたが、残る2例は呼吸障害のために人工呼吸が継続された。12例全例が生存し、10例は神経症状および腎機能が完全に回復した。著者は、「大腸菌O104: H4感染に起因する溶血性尿毒症症候群患者の重篤な神経症状の病因として抗体の関与が示唆される。免疫吸着療法は、これらの重篤な合併症を迅速に改善するレスキュー治療として安全に施行可能である」と結論している。（菅野守：医学ライター）

　週3回行われる血液維持透析は、1日間隔と2日間隔のインターバルが存在するが、2日という間隔が血液透析を受けている患者の死亡率を高める時間的要因であることが明らかにされた。本研究は、米国NIHの資金提供を受けたUnited States Renal Data SystemのRobert N. Foley氏らがnational studyとして行った結果で、20年来の懸念となっていた血液透析患者の生存率の低さ、および末期腎不全患者の大半は循環器疾患を有した状態で血液透析を始めるが、長期インターバルがそれら患者の死亡リスクを高めているのではないかとの仮説に対して言及することを目的に行われた。NEJM誌2011年9月22日号掲載より。週3回透析を受けていた末期腎不全患者3万2,065例を対象に2日間隔後と1日間隔後を比較　試験は、米国で週3回の血液透析を受けている代表的患者集団であるEnd-Stage Renal Disease Clinical Performance Measures Projectの参加者3万2,065例を対象とした。　被験者は、2004年末から2007年末に週3回透析を受けていた末期腎不全患者で、平均年齢は62.2歳、24.2％が1年以上血液透析を受けていた。　研究グループは、死亡率および心血管関連の入院率について、2日間隔後と1日間隔後について比較を行った。一般に米国週3回の血液透析患者に行われているスケジュールから、金曜日から月曜日の間、または土曜日から火曜日の間に2日間隔があった。週3回透析において2日間隔後の日のほうが死亡率および入院率が高い　平均追跡期間2.2年の間で、週3回透析は2日間隔後の日のほうが1日間隔後の日よりも、死亡率および入院率が高かった。　死亡率については、100人・年当たりの全死因死亡22.1 vs. 18.0（P＜0.001）、以下同じく心臓が原因の死亡10.2 vs. 7.5（P＜0.001）、感染症関連での死亡2.5 vs. 2.1（P =0.007）、突然死1.3 vs. 1.0（P =0.004）、心筋梗塞による死亡6.3 vs. 74.4（P＜0.001）であった。　入院率については、100人・年当たりの心筋梗塞による入院6.3 vs. 3.9（P＜0.001）、以下同じくうっ血性心不全による入院29.9 vs. 16.9（P＜0.001）、脳卒中による入院4.7 vs. 3.1（P＜0.001）、不整脈による入院20.9 vs. 11.0（P＜0.001）、あらゆる心血管イベントによる入院44.2 vs. 19.7（P＜0.001）であった。　結果を受けてFoley氏は、「試験結果に限りはあるが、いくつかの興味深い所見が得られた。被験者は全米を代表する患者集団であり、間隔が長いことに関してサブグループと全体とで同様の転帰が認められ、未解明だがイベント発生率の格差は、臨床的に意味があるようだった。したがって本試験は、血液透析の提供方法について行われるコントロール試験の臨床的均衡（clinical equipoise）を提供する」とまとめている。

米国で2006年から開始された、乳児への5価ロタウイルスワクチン（RV5；2、4、6ヵ月齢に経口投与が標準）の直接的、間接的ベネフィットについて、米国疾病管理予防センター（CDC）のJennifer E. Cortes氏らが調査を行った結果、導入後3年間で入院が推定で約6万5千件減少、医療コストは2億7,800万ドル削減と、いずれも激減したことが報告された。ワクチン導入時は、年間の下痢関連受診が約40万人、救急外来受診20万人、入院は5万5千件で、年間20～60人の5歳未満児が死亡しており、医療コストは年間3億ドルを要していたという。NEJM誌2011年9月22日号掲載より。導入2年で、1歳未満児の接種率は73％調査は、MarketScanデータベースを使って、5歳未満児のRV5接種率および下痢関連の医療利用について、2007年7月～2009年6月と2001年7月～2006年6月とを比較して行われた。また、未接種児の下痢関連の医療利用の割合について、2008年と2009年それぞれの1～6月期とワクチン導入前とを比較し、間接的なベネフィットについて推定評価した。そして下痢関連の入院の全米的な減少数、およびコストについて外挿法で推定した。2008年12月31日時点で、少なくとも1回接種済みの1歳未満児は73％、1歳児は64％、2～4歳児は8％であった。ロタウイルス感染症入院、導入前と比べて導入2年目75％減、3年目60％減各年の5歳未満児の1万人・年当たりの下痢関連入院は、2001～2006年（導入前）52件、2007～2008年35件、2008～2009年39例となっており、2001～2006年と比べて相対的に、2007～2008は33％減少（95％信頼区間：31～35）、2008～2009年は25％減少（同：23～27）していた。同じく、ロタウイルス感染症と特定された入院は各年、14例、4例、6例で、75％減少（同：72～77）、60％減少（同：58～63）となっていた。2007～2009年で、入院6万4,855件減、医療費2億7,800万ドル減2008年と2009年それぞれ1～6月期の、相対的減少の接種児vs.未接種児の比較は、以下のとおりだった。下痢入院：44％（同：33～53）vs. 58%（同：52～64）、ロタウイルス感染症と診断入院：89％（同：79～94）vs. 89％（同：84～93）、下痢で救急外来受診：37％（同：31～43）vs. 48％（同：44～51）、下痢で外来受診：9％（同：6～11）vs. 12％（同：10～15）。未接種児の間接的なベネフィットは、2007～2008年は認められたが2008～2009年には認められなかった。一方で、2007～2009年の間に米国全体で、入院が推定6万4,855件減少、医療費は2億7,800万ドル削減したと推定された。（武藤まき：医療ライター）

小児や青年期の強迫性障害（OCD）の治療には、セロトニン再取り込み阻害薬（SRI）の服薬指導と徹底した認知行動療法（CBT）の介入を併用することで、服薬指導のみや、服薬指導と簡単なCBT指示のみの介入に比べ、治療効果が有意に向上することが明らかにされた。米国・ペンシルベニア大学のMartin E. Franklin氏らが、7～17歳のOCD患者124人について行った、無作為化比較試験の結果報告したもので、JAMA誌2011年9月21日号で発表した。被験者はCY-BOCSスコア16以上、治療12週後の30％以上改善を評価試験は2004～2009年にかけて、3ヵ所の大学医療センターで、7～17歳のOCD患者124人を対象に行われた。被験者は、SRIを服薬後も部分奏効で、OCD症状評価スケールの「Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale」（CY-BOCS）でスコア16以上だった。研究グループは、被験者を無作為に3群に分け、一群にはSRIの服薬指導のみ（12週間中7セッション、1回約35分）、二群目には服薬指導と簡単なCBT指示のみ（12週間中7セッション、1回約45分）、もう一群には服薬指導とより徹底したCBT介入（12週間中14セッション、1回約60分）を行った。主要評価項目は、12週間後のCY-BOCSにおける30％以上の改善と、同スコアの変化とされた。評価は、intention-to-treat解析にて行われた。CY-BOCSスコア30％以上改善は、CBT治療併用群で約7割、他の2群は約3割結果、服薬指導＋CBT治療併用群では、CY-BOCSスコアの30％以上改善が認められた人の割合は68.6％（95％信頼区間：53.9～83.3）と、服薬指導＋CBT指示群の34.0％（同：18.0～50.0）や服薬指導単独群の30.0％（同：14.9～45.1）に比べ、有意に高率だった。CBT治療併用群は、他の2群（CBT指示併用群、服薬指導単独群）に対する優越性が認められた（いずれもp＜0.01）。一方で、CBT指示併用群の服薬指導単独群に対する優越性は認められなかった（p=0.72）。推定治療必要数（NNT）は、CBT治療併用群vs. 服薬指導単独群では3人、CBT治療併用群vs. CBT指示併用群でも3人であったが、CBT治療併用群と服薬指導単独群では25人であった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

在胎週数の短さは、5歳以下の早期小児期と、18～36歳の若年成人期の死亡増大の独立した因子であることが明らかにされた。米国・スタンフォード大学のCasey Crump氏らが、スウェーデンの単生児約2万8,000人を対象に行ったコホート試験で明らかにしたもので、JAMA誌2011年9月21日号で発表した。これまで先進国において、早産は乳児死亡の大きな原因であることは知られていたが、成人期の死亡リスクとの関連については明らかにされていなかった。早期小児期の死亡リスク、在胎週数が1週増すごとに約8％減研究グループは、スウェーデン出生レジストリ67万4,820人の記録から、1973～1979年に生まれた単生児の早産児（在胎37週未満）で、生後1年以上生存した2万7,979人について追跡し、全死因死亡および死因特異的死亡について評価を行った。追跡期間は2008年末までで、被験者年齢は29～36歳だった。結果、追跡期間中に死亡したのは7,095人/2,080万人・年だった。1～5歳までの早期小児期における死亡リスクは、在胎週数が少ないほど高く、同週数が1週増加することによるハザード比は0.92（95％信頼区間：0.89～0.94、p＜0.001）だった。しかし、6～12歳の後期小児期と13～17歳の青年期では、同傾向はみられなくなり、在胎週数が1週増えることによる死亡に関するハザード比はそれぞれ、0.99（同：0.95～1.03、p=0.61）と0.99（同：0.95～1.03、p=0.64）だった。若年成人期、在胎週数34週以降の早産でも死亡リスクは満期産の1.3倍にその後、18～36歳の若年成人期では、再び在胎週数と死亡率の関与が認められ、同週数が1週増えることによる死亡に関するハザード比は、0.96（同：094～0.97、p＜0.001）だった。また若年成人期では、在胎週数34週以降の早産でも死亡リスクは増加し、死亡に関する満期産に対するハザード比は、1.31（同：1.13～1.50、p＜0.001）だった。若年成人期の死亡の原因についてみてみると、なかでも先天異常、呼吸や内分泌、心血管の障害による死亡と在胎週数とが関連していた。一方で、神経学的異常やがん、外傷による死亡とは関連が認められなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

平成23年9月28日、東京・大手町にて、NPO法人「皮膚の健康研究機構」理事・東京女子医科大学皮膚科学教授川島眞氏、東京大学大学院医学系研究科医学部皮膚科学教授佐藤伸一氏により、大規模比較検討試験「ACROSS Trial」の結果が発表された。「ACROSS Trial」の背景と目的じんましんやアトピー性皮膚炎の治療薬である抗ヒスタミン薬は、副作用として眠気をきたすことがある。80年代から眠気が少ない非鎮静性抗ヒスタミン薬（ほとんどが第2世代）が登場してきたが、眠気が強い第1世代抗ヒスタミン薬のシェアは、2008年に56％、2009年に52％、2010年に49％と依然高いままである1)。その理由として、約半数の臨床医と患者は「眠気の強さ」＝「効果の強さ」と考えていることがわかっている 2）。この考えは正しいかどうかを検証するため、NPO法人「皮膚の健康研究機構」は2010年1月～10月にかけて、比較検討試験「ACROSS Trial（Antihistamine CROSSover Trial）」を実施した。ACROSS Trialはアトピー性皮膚炎および慢性じんましん患者502例を対象として行った多施設無作為化オープンラベルクロスオーバー比較試験である。非鎮静性抗ヒスタミン薬としてベポタスチンベシル酸塩を1回10mg、1日2回経口投与、鎮静性抗ヒスタミン薬としてd－クロルフェニラミンを1回2mg、1日3回経口投与、もしくはケトチフェンを1回1mg、1日2回経口投与した 3）。「眠気の強さ」≠「効果の強さ」本試験の結果をみると、鎮静性抗ヒスタミン薬において、投与前後に眠気の程度が悪化したのに対し、非鎮静性抗ヒスタミン薬では眠気の程度に変化がなく、薬剤間で統計学的に有意差が認められた。一方、かゆみの抑制効果について、非鎮静性抗ヒスタミン薬は、鎮静性抗ヒスタミン薬と同程度の抑制効果を示し、両薬剤間に有意差は認められなかった。また、眠気以外の有害事象は、鎮静性抗ヒスタミン薬が8例9件（口渇2件、倦怠感5件、下痢1件、ふらつき感1件）がみられ、非鎮静性抗ヒスタミン薬であるベポタスチンベシル酸塩には1件も認められなかった。まとめ非鎮静性抗ヒスタミン薬であるベポタスチンベシル酸塩は、眠気の程度に影響を与えない一方、鎮静性抗ヒスタミン薬と同等の有効性を有することから、佐藤氏らは「眠気の強さと効果の強さは相関しない」と結論付けた。さらに、安全性の観点から、蕁麻疹診療ガイドライン（日本皮膚科学会ガイドライン）に基づき、鎮静性の低い第2世代抗ヒスタミン薬を第一選択薬として扱うべきと強調した 4)。 出典：1) 株式会社医療情報総合研究所（JMIRI）の調査より2) 川島眞 監修. 抗ヒスタミン薬の真・事実. じほうヴィゴラス, 2011.　 3) 川島眞 ほか. J Clin Therap Med. 2011; 27: 563-573.4) 秀道広 ほか. 日本皮膚科学会雑誌. 2011; 121: 1339-1388.（ケアネット　呉 晨）

ノルウェーでは1996年から2004年にかけて順次、50～69歳女性の乳がん検診としてマンモグラフィ・スクリーニングを導入した。その手術治療への影響について、オスロ大学病院病理学部門のPal Suhrke氏らが検証した結果、手術例が導入前と比べて1.7倍と顕著に増えており、乳房切除術の割合も、マンモグラフィ検診非対象群では減少していたが、50～69歳群では増大し、若年群との比較で約1.3倍の格差があったという。ただし増大は一時的で、時代が下がるにつれ上昇は鈍り、2002年以降は減少に転じていた。Suhrke氏は、「初期の頃の増大要因は過剰診断によるものと思われた。後年に起きた変化は、手術方針の変化によるもののようだ」と分析している。BMJ誌2011年9月17日号（オンライン版2011年9月13日号）掲載報告より。50～69歳検診対象群の乳房手術、導入前と比べ導入後は70％増本研究は、ノルウェーのがん登録データを比較解析して行われた。解析されたのは、1993～2007年の間に登録された40～79歳の、侵襲性乳がん3万2,200例と乳管上皮内がん3,208例の計3万5,408例だった。なお2008年現在のノルウェー人口に占める40～79歳女性は100万人である。解析は被験者を40～49歳、50～69歳、70～79歳各群に分け、それぞれの乳房手術率（乳房切除術＋乳房温存療法）と、乳房切除術の割合について調べた。また、マンモグラフィ検診導入前（1993～1995年）から導入期（1996～2004年）、および導入後（2005～2008年）の割合変化について、検診対象群と非対象群とのハザード比を算出して評価した。結果、50～69歳の検診対象群では、導入前（1993～1995年）から導入後（2005～2008年）の乳房手術の割合が、年間10万人当たり108件から350件へと70％増（ハザード比：1.70、95％信頼区間：1.62～1.78）となっていた。一方、40～49歳の検診非対象群は、同133件から144件とわずか8％増（同：1.08、1.00～1.16）であり、同じく高齢だが検診非対象群の70～79歳では、同227件から214件へと8％減（同：0.92、0.86～1.00）となっていた。ステージIの乳房切除術の割合が導入直後に一時的に増大乳房切除術の割合は、検診対象・非対象群とも、導入前と比べて導入後は減少していたが、50～69歳の検診対象群では、導入前（1993～1995年）から導入期（1996～2004年）の割合が、年間10万人当たり156件から167件へと9％増（同：1.09、1.03～1.14）となっていた。同期間、40～49歳は同109件から91件へと17％減（同：0.83、0.78～0.90）で、結果として、40～49歳群の検診非対象群よりも50～69歳の検診対象群の乳房切除術の割合は31％高かった（同：1.31、1.20～1.43）。また、50～69歳の検診対象群の手術時の病期についてみたところ、ステージ0、I、IIの乳房手術の割合は対象期間中いずれも増大していた。ステージIの乳房切除術の割合については、検診導入当初3年間、一時的に増大していた。しかし2002年以降は減少していた。ステージ0とIIに対する乳房切除術も導入期（1996年以降）には増大がみられたが、2003年頃から減少していた。ステージIII、IVに関しては顕著な変化はみられなかった。

慢性の腰椎神経根症に対する仙骨部硬膜外ステロイドまたは生理食塩水注射は「推奨されない」と結論する多施設盲検無作為化試験の結果が報告された。ノルウェー・北ノルウェー大学病院リハビリテーション部門のTrond Iversen氏らによる。腰椎神経根症への硬膜外ステロイド注射は1953年来の治療法だが、長期有効性のエビデンスは乏しかった。それにもかかわらず、例えば米国では1994年から2001年に10万患者当たり553例から2,055例へと使用が増加、英国では2002～2003年の最も頻度の高い脊椎注射処置の1つとなっていた。本試験では、同注射の有効性について、短期（6週）、中期（12週）、長期（52週）の評価が行われた。BMJ誌2011年9月17日号（オンライン版2011年9月13日号）掲載報告より。シャム群、生理食塩水注射群、ステロイド注射群に無作為化し短中長期に評価試験は、ノルウェーの5つの病院付属外来クリニックにて被験者を募り行われた。被験者は無作為に、0.9％生理食塩水2mLの皮下シャム注射群、0.9％生理食塩水30mLの仙骨部硬膜外注射群、0.9％生理食塩水29mL中にトリアムシノロンアセトニド（商品名：ケナコルト）40mgの仙骨部硬膜外注射群の3群に割り付けられ追跡評価された。主要評価項目は、オスウェトリー障害指数スコア（oswestry disability index scores）とし、副次評価項目は、ヨーロッパQOL尺度、腰痛と下肢痛の視覚アナログスケールスコアとした。2005年10月～2009年2月の間に461例の患者（＞12週の腰椎神経根症を呈する）が登録されたが、328例は評価から除外された。馬尾症候群、重度の麻痺、痛みが激しい、脊髄注射または手術の既往、奇形、妊娠、母乳育児中、ワルファリン治療中、NSAID治療中、BMI＞30、精神状態が不安定、重症の共存症といった理由からであった。また、試験結果の適切な評価のためには、各群に41例の被験者を含む必要があったが、試験に適格であった133例のうち17例は、無作為化の前に症状改善が認められ割り付けができず解析は116例（皮下シャム注射群40例、生理食塩水注射群39例、ステロイド注射群37例）にて行われた。3群ともに症状改善、統計的・臨床的な差は認められず結果、介入後3群ともに症状の改善が認められ、統計的および臨床的格差は認められなかった。シャム群のオスウェトリー障害指数は、基線補正後、6週時点で－4.7（95％信頼区間：－0.6～－8.8）、12週時点で－11.4（同：－6.3～－14.5）、52週時点で－14.3（同：－10.0～－18.7）とそれぞれ低下が推定された。生理食塩水注射群の各時点の同指数は、シャム群と比較して6週時点は－0.5（同：－6.3～5.4）、12週時点は1.4（同：－4.5～7.2）、52週時点は－1.9（同：－8.0～4.3）だった。ステロイド注射群は、それぞれ－2.9（同：－8.7～3.0）、4.0（同：－1.9～9.9）、1.9（同：－4.2～8.0）となっていた。下肢痛、腰痛、または病気により休薬した期間で補正後も、この傾向は変わらなかった。

非高齢の進行型非小細胞肺がん患者に対して推奨されるプラチナ製剤ベースの併用化学療法カルボプラチン（同：パラプラチンなど）＋パクリタキセル（同：タキソールなど）は、従来推奨されていなかった70歳以上の高齢患者においても、ビノレルビン（商品名：ナベルビンなど）やゲムシタビン（同：ジェムザールなど）の単剤療法との比較で、毒性作用の増大はあるものの生存ベネフィットが認められることが示された。フランス・ストラスブール大学Elisabeth Quoix氏らが、第3相無作為化試験「IFCT-0501」の結果、報告したもので、「現在の高齢患者への治療パラダイムを再考すべきと考える」と結論している。がんの疾患リスクは先進諸国では、長寿社会の進展とともに増大しており、肺がんの診断時の年齢中央値は現在63～70歳と、高齢患者の顕著な増加が認められているという。Lancet誌2011年9月17日号（オンライン版2011年8月9日号）掲載報告より。WHOパフォーマンスステータススコア0-2の、70～89歳の高齢患者を被験者に試験は、2006年4月～2009年12月の間に多施設共同オープンラベルにて61施設から、進行型または転移性非小細胞肺がんで、WHOパフォーマンスステータススコアが0-2の、70～89歳の高齢患者が登録され行われた。被験者は、カルボプラチン（1日目）＋パクリタキセル（1、8、15日目）の併用化学療法（3週投薬1週休薬）の4サイクル投与群か、ビノレルビンまたはゲムシタビン単剤化学療法（1、8日目）（2週投薬1週休薬）の5サイクル投与群に無作為に割り付けられ追跡された。主要エンドポイントは、全生存率とし、intention to treat解析された。全生存率中央値、併用療法群10.3ヵ月、単剤療法群6.2ヵ月登録患者451例（併用療法群225例、単剤療法群226例）は、年齢中央値77歳、追跡期間中央値は30.3ヵ月（範囲：8.6～45.2）であった。全生存率の中央値は、併用療法群10.3ヵ月、単剤療法群6.2ヵ月であった（ハザード比：0.64、95％信頼区間：0.52～0.78、p＜0.0001）。また、1年生存率は、併用療法群44.5％（95％信頼区間：37.9～50.9）、単剤療法群25.4％（同：19.9～31.3）であった。毒性作用は、併用療法群のほうが単剤療法群より頻度が高かった。最も頻度が高かったのは好中球減少症で108例（48.4％）対28例（12.4％）、また無力症は23例（10.3％）対13例（5.8％）であった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

成人の下痢関連溶血性尿毒症症候群（HUS）に対して、早期段階での血漿交換療法が、経過の改善に有用である可能性が示された。デンマーク・オーデンセ大学病院のEdin Coli氏らが報告したもので、Lancet誌2011年9月17日号（オンライン版2011年8月25日号）にて発表された。成人の下痢関連HUSは、急性の溶血性貧血、血小板減少症、腎不全によって特徴づけられ、稀な疾患であるが死亡率は高い。血漿交換療法は死亡率を低下する可能性は示唆されていたが、その有用性については議論の的となっていた。今回示された知見は、南デンマークで2011年5月に発生したO-104集団感染患者への同手技に関する所見をまとめた観察研究の結果である。年齢中央値62歳5例に行われた血漿交換療法について評価研究対象は、南デンマークで下痢関連HUSと診断され、連日にわたって血漿交換療法（遠心分離法、新鮮凍結血漿交換法）が行われた患者で、具体的に、2011年5月25～28日の間に、稀なタイプの志賀毒素産生大腸菌（Shiga toxigenic E. coli；STEC）であるO104:H4株に集団感染し、下痢関連HUSを呈した年齢中央値62歳（範囲：44～70歳）の5人の患者だった。Coli氏らは、便培養法と血清学的試験にて病因を特定し、血漿交換療法による管理が成功したかについて、血小板数、糸球体濾過量（GFR）、乳酸脱水素酵素（LDH）の変化によって評価した。施行後に血小板数、GFRは上昇、LDHは低下、全例およそ7日後に退院結果、血漿交換療法後、被験者の血小板数中央値およびGFRは上昇し、LDHは低下、また神経学的状態の改善が認められた。観血的な下痢発症から血漿交換療法開始までの時間間隔と、血漿交換療法によるLDH低下とは逆相関の関係が認められた（p=0.02）。全患者とも、血漿交換療法開始後7日（範囲：5～8）で、神経学的状態正常にて退院していた。一方、本試験のE. coli株について、基質拡張型βラクタマーゼを有し、第三世代のセファロスポリン系薬剤に対し高度耐性化を示したことも確認されている。Coli氏は、「我々は、HUSの集団発生時における血漿交換療法の評価を行うことができた。そのような評価の無作為化試験は疾患の稀少性から難しいかもしれないが、今回得られた知見に関して無作為化試験で検証する必要はある」とまとめている。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

心房細動患者の脳卒中または全身性塞栓症のイベント抑制効果について検討された「ARISTOTLE」試験の結果、新規経口直接Xa阻害薬apixabanはワルファリンと比較して、同イベント発生を約2割低下し、予防に優れることが明らかにされた。大出血発生については約3割低く、全死因死亡率は約1割低かった。ワルファリンに代表されるビタミン拮抗薬は、心房細動患者の脳卒中の予防に高い効果を示すが、一方でいくつかの限界もあることが知られる。apixabanについては、これまでにアスピリンとの比較で、同等の集団において脳卒中リスクを抑制したことが示されていた。米国・デューク大学医療センターのChristopher B. Granger氏を筆頭著者とする、NEJM誌2011年9月15日号（オンライン版2011年8月28日号）掲載報告より。18,201例を対象とした国際多施設共同無作為化二重盲検試験ARISTOTLE（Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation）試験は、39ヵ国1,034施設から登録された1つ以上の脳卒中リスクを有する心房細動患者18,201例を対象に行われた、国際多施設共同無作為化二重盲検試験であった。被験者は無作為に、apixaban投与群（5mgを1日2回）かワルファリン投与群（目標INR：2.0～3.0）に割り付けられ、中央値1.8年の間追跡された。主要アウトカムは、脳梗塞、脳出血、全身性塞栓症のいずれかの発生とされた。試験は非劣性を検討するようデザインされ、副次評価において主要アウトカムに関する優位性、大出血や全死因死亡に関する優位性が検討された。主要アウトカム発生について、apixaban群の非劣性、優位性が認められる結果、主要アウトカムの発生は、apixaban群1.27％/年、ワルファリン群1.60％/年、ハザード比0.79（95％信頼区間：0.66～0.95）で、apixaban群の非劣性（p＜0.001）、優位性（p=0.01）が認められた。大出血の発生は、apixaban群2.13％/年、ワルファリン群3.09％/年、ハザード比0.69（同：0.60～0.80）で、apixaban群の優位性が認められた（p＜0.001）。全死因死亡についても、apixaban群3.52％/年、ワルファリン群3.94％/年、ハザード比0.89（同：0.80～0.99）で、apixaban群の優位性が認められた（p=0.047）。また、脳出血の発生は、apixaban投与群0.24％/年に対し、ワルファリン群0.47％/年（ハザード比：0.51、95％CI：0.35～0.75、p＜0.001）、脳梗塞または病型不明の脳卒中発生については、apixaban群0.97％/年、ワルファリン群1.05％/年（ハザード比：0.92、95％CI：0.74～1.13、p=0.42）であった。（朝田哲明：医療ライター）

頭蓋内動脈狭窄症患者に対するステント治療と積極的薬物治療とを比較検討した試験「SAMMPRIS」の結果、積極的薬物治療単独のほうが予後が優れることが明らかになった。検討されたのはWingspanステントシステム（米国ボストンサイエンス社製）を用いた経皮的血管形成術・ステント留置術（PTAS）であったが、その施術後の早期脳梗塞リスクが高かったこと、さらに積極的薬物治療単独の場合の脳梗塞リスクが予測されていたより低かったためであったという。PTASは、脳梗塞の主要な原因であるアテローム硬化性頭蓋内動脈狭窄症の治療として施術が増えているが、これまで薬物療法との無作為化試験による比較検討はされていなかった。米国・南カリフォルニア大学のMarc I. Chimowitz氏を筆頭著者とする、NEJM誌2011年9月15日号（オンライン版2011年9月7日号）掲載報告より。頭蓋内動脈狭窄症患者451例を積極的薬物治療単独群とPTAS併用群に無作為化SAMMPRIS（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis）試験は、米国神経疾患・脳卒中研究所（NINDS）から資金提供を受けた50施設から登録された、直近の一過性脳虚血発作または主要頭蓋内動脈径の70～99％狭窄を原因とする脳梗塞患者を対象とした無作為化試験であった。被験者は、積極的薬物治療単独群（アスピリン、クロピドグレル、各種降圧薬、rosuvastatinなどによる）か、積極的薬物治療に加えてPTASを併用する群に割り付けられ前向きに追跡された。主要エンドポイントは、「試験登録後30日以内の脳梗塞または死亡」「追跡調査期間中に施行された適格病変部位への血管再生処置後30日以内の脳梗塞または死亡」「30日超での適格動脈領域における脳梗塞」とした。積極的薬物治療単独群がPTAS併用群を上回る好成績本試験は、脳梗塞または死亡の30日発生率が、PTAS併用群14.7％（非致死的脳梗塞12.5％、致死的脳梗塞2.2％）、薬物治療単独群5.8％（非致死的脳梗塞5.3％、脳梗塞と関連しない死亡0.4％）となったため（P=0.002）、無作為化された被験者数451例（PTAS併用群224例、薬物治療単独群227例）で登録中止となった。追跡期間は11.9ヵ月であった（2011年4月28日現在）。事前予想では、主要エンドポイントの評価には追跡期間2年が必要と推定していた。また過去の同様の試験結果からPTAS併用群の主要エンドポイント発生は29％、一方、薬物治療単独群の同発生は24.7％とそれぞれ推定し、必要被験者数各群382例と試算して試験をデザインされていた。追跡調査は、本論発表現在も続けられているという。30日超での適格動脈領域における脳梗塞は、両群ともに13例の発生であった。1年時点の主要エンドポイントのイベント発生率は、PTAS併用群20.0％に対し薬物治療単独群は12.2％で、時間経過とともに有意に異なっていた（P=0.009）。（朝田哲明：医療ライター）

1985年新潟大学医学部卒業。現在、廿日市記念病院リハビリテーション科勤務。2001年1月～2004年2月までアメリカ国立衛生研究所に勤務した際、線維筋痛症に出会い、日本の現状を知る。帰国後、線維筋痛症を中心とした中枢性過敏症候群などの治療にあたっている。日本線維筋痛症学会評議員。著書に『線維筋痛症がわかる本』（主婦の友社）。線維筋痛症の現状先進国の線維筋痛症（fibromyalgia : FM）の有病率はわずか2％だが、グレーゾーンを含めると約20％になる。そのため、患者数が多いと予想される。また、先進国や少なくない非先進国ではFMは常識だが、日本ではまだよく知られていない。この疾患特有の愁訴を訴える患者さんを、プライマリ・ケア医や勤務医が診察する機会が多いと予測される。今回、FMの標準的な診療について、正しく理解していただくために診療のサマリーと診療スライドを公開させていただく。よりよい治療成績を求めることが臨床医の努めと考えているので、是非実践していただきたい。線維筋痛症の疫学・病態画像を拡大する腰痛症や肩こりから慢性局所痛症（chronic regional pain: CRP）や慢性広範痛症（chronic widespread pain: CWP）を経由してFMは発症するが、それまで通常10～20年かかる（図1）。FMの有病率は先進国では約2％、FMを含むCWPの有病率は約10％、CRPの有病率はCWPのそれの1-2倍である*1。FMの原因は不明だが、中枢神経の過敏状態（中枢性過敏）が原因であるという説が定説である*1。中枢性過敏によって起こった中枢性過敏症候群（central sensitivity syndrome）にはうつ病、不安障害、慢性疲労症候群、むずむず脚症候群などが含まれるが、FMはその代表的疾患である（図2）。画像を拡大する女性がFM患者の約8割を占める。未就学児にも発生するが、絶対数としては30歳代～60歳代が多数を占める。線維筋痛症の症状全身痛、しびれ、疲労感、感覚異常（過敏や鈍麻）、睡眠障害、記憶力や認知機能の障害などいわゆる不定愁訴を呈する。中枢性過敏症候群に含まれる疾患の合併が多い。痛みや感覚異常の分布は神経分布とは一致せず、痛みやしびれの範囲は移動する。天候が悪化する前や月経前後に症状がしばしば悪化する。症状の程度はCRP＜CWP＜FMとなる（図1）。線維筋痛症の検査・診断（2012年1月30日に内容を更新）画像を拡大する圧痛以外の他覚所見は通常存在せず、理学検査、血液検査、画像検査も通常正常である。従来はアメリカリウマチ学会（ACR）による1990年の分類基準（図3）が実質的に唯一の診断基準となっていたが、2010年（図4）*2と2011年*3に予備的診断基準が報告された。ACRが認めた2010年の基準は臨床基準であり、医師が問診する必要がある。ACRが現時点では認めていない2011年の基準は研究基準であり、医師の問診なしで患者の回答のみでも許容されるが、患者の自己診断に用いてはならない。2011年の基準は2010年の基準とほぼ同じであるが、「身体症状」が過去6カ月の頭痛、下腹部の痛みや痙攣、抑うつの3つになった。共に「痛みを説明できる他の疾患が存在しない」という条件がある*2、*3。1990年の分類基準は廃止ではなく、使用可能である*2、*3。CRPやCWPにFMと同じ治療を行う限り、FMの臨床基準には存在意義がほとんどない。どの診断基準がどのくらいの頻度で、どのように使用されるのかは現時点では不明である。画像を拡大する1990年の分類基準によると、身体5カ所、つまり、左半身、右半身、腰を含まない上半身、腰を含む下半身、体幹部（頚椎、前胸部、胸椎、腰部）に3カ月以上痛みがあり、18カ所の圧痛点を約4kgで圧迫して11カ所以上で患者が「痛い」といえば他にいかなる疾患が存在しても自動的にFMと診断される*1（図3）。つまり、圧痛以外の理学検査、血液検査、画像検査の結果は、診断基準にも除外基準にもならない。通常、身体5カ所に3カ月以上痛みがあれば広義のCWPと、CWPの基準を満たさないが腰痛症のみや肩こりのみより痛みの範囲が広い場合にはCRPと診断される。FMとは異なり他の疾患で症状が説明できる場合には、通常CRPやCWPとは診断されない。～～ ここまで2012年1月30日に内容を更新～～従来の基準を使う限り、FMには鑑別疾患は存在しないが、合併する疾患を見つけることは重要である。従来、身体表現性障害（疼痛性障害、身体化障害）、心因性疼痛、仮面うつ病と診断されたかなりの患者はCRP、CWP、FMに該当する。線維筋痛症の治療（2012年7月24日に内容を更新）画像を拡大する世界ではCWPに対して通常FMと同じ治療が行われており、CRPやCWPにFMと同じ治療を行うとFM以上の治療成績を得ることができる*1。FMの治療は肩こり、慢性腰痛症、慢性掻痒症、FM以外の慢性痛にもしばしば有効である。他の疾患を合併している場合、一方のみの治療をまず行うのか、両方の治療を同時に行うのかの判断は重要である。FMの治療の基本は薬物治療と非薬物治療の組み合わせである。非薬物治療には認知行動療法、有酸素運動、減量、禁煙（受動喫煙の回避を含む）、人工甘味料アスパルテームの摂取中止*4が含まれる（図5）。鍼の有効性の根拠は弱く高額であるため、週1回合計5回行っても一時的な効果のみであれば、中止するか一時的な効果しかないことを了解して継続すべきである。薬物治療の基本は一つずつ薬の効果を確認することである。一つの薬を少量から上限量まで漸増する必要がある。効果と副作用の両面から最適量を決定し、それでも不十分な鎮痛効果しか得られなければ次の薬を追加する。上限量を1-2週間投与しても無効であれば漸減中止すべきで、上限量を使用せず無効と判断してはならない。メタ解析や系統的総説により有効性が示された薬はアミトリプチリン〔トリプタノール〕、ミルナシプラン〔トレドミン〕、プレガバリン〔リリカ〕、デュロキセチン〔サインバルタ〕である*1、4。二重盲検法により有効性が示された薬はガバペンチン〔ガバペン〕、デキストロメトルファン〔メジコン〕、トラマドールとアセトアミノフェンの合剤〔トラムセット配合錠〕などである*1、4。ノルトリプチリン〔ノリトレン〕は体内で多くがアミトリプチリンに代謝され、有効性のエビデンスは低いが実際に使用すると有効例が多い。ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液〔ノイロトロピン〕、ラフチジン〔プロテカジン〕は対照群のない研究での有効性しか示されていないが、有効例が多く副作用が少ない。抗不安薬はFMに有効という証拠がないばかりか常用量依存を引き起こしやすいため、鎮痛目的や睡眠目的で使用すべきではない*1、4。また、ステロイドが有効な疾患を合併しない限りステロイドはFMには有害無益である*1。非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は通常無効であるが、個々の患者では有効なことがある。個々の薬物の有効性のレベルは文献*1、4を参照していただきたい。論文上の効果や副作用、私自身が経験した効果や副作用、費用の点を総合的に考慮した私の個人的な優先順位は〔ノイロトロピン〕、アミトリプチリン、デキストロメトルファン、ノリトレン、メコバラミンと葉酸の併用、イコサペント酸エチル、ラフチジン、ミルナシプラン、ガバペンチン、デュロキセチン、プレガバリンである。これには科学的根拠はないが、薬物治療が単純になる。不都合があれば各医師が優先順位を変更すればよい。日本のガイドラインにも科学的根拠がないことはガイドラインに記載されている*5。筋付着部炎型にステロイドやサラゾスフファピリジン〔アザルフィジン〕が推奨されているが、それらはFMに有効なのではなくFMとは別の疾患に有効なのである。肺炎型FMに抗生物質を推奨することと同じである。線維筋痛症の治療成績画像を拡大する2007年4月の時点で3カ月以上私が治療を行った34人のFM患者のうち薬物を中止できた人は5人（15%）、痛みが7割以上改善した人が4人（12％）、痛みが1割以上7割未満改善した人が17人（50%）、不変・悪化の人が8人（24％）であった*1。CRPやCWPにFMとまったく同じ治療を行えば、有意差はないがFMよりはよい治療成績であった*1（図6）。※〔　〕内の名称は商品名です文献*1 戸田克広: 線維筋痛症がわかる本. 主婦の友社, 東京, 2010.*2 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al: The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 62: 600-610, 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20461783*3 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al: Fibromyalgia Criteria and Severity Scales for Clinical and Epidemiological Studies: A Modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 38: 1113-1122, 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21285161*4 戸田克広: エビデンスに基づく薬物治療（海外の事例を含む）. 日本線維筋痛症学会編, 線維筋痛症診療ガイドライン2011. 日本医事新報, 東京, 2011; 93-105.*5 西岡久寿樹: 治療総論. 日本線維筋痛症学会編, 線維筋痛症診療ガイドライン2011. 日本医事新報, 東京, 2011; 82-92.質問と回答を公開中！

麻薬の使用法治療としていわゆる麻薬はどのような状況、症状の時に使うべきなのでしょうか。また、投与中止はどのようにおこなうべきでしょうか。非癌性慢性痛に麻薬を使用することは依存を引き起こすのではないかと危惧する意見があります。しかし、痛みがある患者さんに適切に使用する限りは、依存は起こらないと考えられています。後者の仮説には明確なデータはないため麻薬の使用は慎重におこなうべきです。しかし、適切な治療を1年以上おこなっても鎮痛効果が不十分な場合や、初診時に激烈な痛みがあり、自殺の恐れがある場合には麻薬を使用してもよいと思います。喫煙者などの物質依存者や約束を守らない人格と判断される場合には麻薬を使用しないことが望ましいと思います。モルヒネには「天井効果がないため上限量はない」という考えもありますが、「200mg / 日を超える場合にはさらに十分な評価が必要」という意見もあります。ペインクリニック専門医ではない場合には200mg / 日を超えるモルヒネは査定される可能性が高いという非公式の制度があるため注意が必要です。ブプレノルフィン、ペンタゾシンは使用すべきではありません。トラマドール塩酸塩〔トラムセット〕またはコデイン、モルヒネ、フェンタニル〔デュロテップパッチ〕の順で使用することが一般的です。モルヒネは薬価が高いため、1回量が20mgになれば薬価の安い散剤にした方が良いと思います。麻薬が有効な場合、その他に有効な薬を見つけて麻薬を減量または中止する努力が必要です。減量とは1回量の減量であって、投与間隔を延長してはいけません。モルヒネであれば1回量を2-4週間ごとに10mgずつ減量し、痛みが悪化すれば再び増量することが望ましいと思います。※〔　〕内の名称は商品名です 中枢性過敏についてこの概念と定義はどなたが提唱したものなのでしょう。概念をもう少し詳しくお聞かせください。御多忙中とは存じますが、どうぞ宜しくお願いいたします。Woolfが中枢性過敏（central sensitization: CS）を提唱しました。CSにはさまざまな定義があります。Woolfは「侵害受容刺激により中枢の侵害受容経路のシナプス効果と興奮性が長期間ではあるが可逆的に増加すること」と定義していますが、国際疼痛学会は「正常あるいは閾値下の求心性入力に対する中枢神経系内の侵害受容ニューロンの反応性の増加」と定義しています。私は次のように考えています。侵害受容性疼痛や末梢性神経障害性疼痛という痛み刺激のみならず、精神的ストレスなどの刺激が繰り返し脳に送られ続けると、中枢神経に機能障害が起こってしまいます。機能障害ではなく器質的障害なのかもしれませんが、現時点の医学レベルではよくわかっていません。中枢神経に機能障害が起こるとさまざまな刺激に対して過敏になり、痛みを感じない程度の刺激が中枢神経に入っても痛みを感じさせてしまいます。また、中枢神経に起こった機能障害の部位そのものが痛みなどの症状の原因になる、つまり機能障害の部位から痛みなどの情報が流れてしまうと推測しています。一方、Yunusが中枢性過敏症候群（central sensitivity syndrome: CSS）を提唱しました。CSSの主な原因はCSと推測されています。CSは主に痛みに関する理論ですが、CSSには痛みを主訴とするFM以外にも、慢性疲労症候群、異常感覚を主訴とするむずむず脚症候群、化学物質過敏症、うつ病、外傷後ストレス障害なども含まれます。CSSの代表疾患の一つがFMなのです。CSは日本でも知られていますが、CSSはFM以上に日本では知られていません。CSSに含まれる疾患は定まっていません。不安障害、皮膚掻痒症、機能性胃腸障害、更年期障害、慢性広範痛症、慢性局所痛症などもCSSに含まれると私は考えています。（日本医事新報No4553, 84-88, 2011）FMの症状について口の中が痛くて、硬いものがかめない症状や、下肢痛があり車や電車に乗ると悪化するような症状はＦＭに該当するでしょうか？口の症状はFMの症状です。FMでは身体のどこにでもアロジニア（通常痛みを引き起こさない程度の刺激により痛みが起こること）が起こります。口腔内にそれが起これば、硬いものをかめない症状が生じます。口の症状のみがある場合には舌痛症と診断すべきかもしれませんが、舌痛症はFMの部分症状と考えることも可能です。自動車や電車に乗ると下肢痛が悪化すると訴えるFM患者を私は知りませんが、FMの症状と考えても矛盾はありません。FMでは、歩行時より下肢を動かさない状態の時に痛みが強い場合が多いからです。自動車や電車に乗ると下肢痛が悪化する場合には、むずむず脚症候群の可能性もあります。むずむず脚症候群では歩行時よりも安静時に下肢のむずむず感が強くなるため、自動車や電車に乗るとそれが強くなる場合があります。むずむず感などの違和感を痛みと表現する患者さんもいます。FMとむずむず脚症候群はしばしば合併するため注意が必要です。者の性差について患者で女性が8割を占める理由について病態の解明は進んでおりますでしょうか。現在わかっている範囲でお教えください。FMの原因は脳の機能障害という説が定説ですが、厳密にはわかっていません。そのため、女性が8割を占める理由も当然わかっていません。FMの原因解明が進めば、その理由もわかるのではないかと期待しています。FMを含むFMよりも広い概念の慢性広範痛症においては双子を用いた研究により半分が遺伝要因、半分が環境要因と報告されています。性ホルモンはFMに影響を及ぼす要因の一つと考えられています。ただし、性ホルモンは遺伝子により大きな影響を受けるため、性ホルモンの差と遺伝子の差を厳密に区別することは困難です。なお、FM患者の中で女性と男性でどちらの症状が強いかに関しては、男女差はないという報告、女性の症状が強いという報告、男性の症状が強いという報告があり、何ともいえません。治療選択について非薬物療法を患者さんが選択し、希望する場合、一番効果的なものはどれでしょうか。先生の私見でも結構ですのでご教示願えますか。非薬物療法の中では禁煙、有酸素運動、認知行動療法、温熱療法、減量、患者教育が有用です。激しい受動喫煙を含めた喫煙者では、禁煙が一番有効と考えていますが、非喫煙者では有酸素運動が一番有効と考えています。患者本人の喫煙継続は論外ですが、間接受動喫煙防止のため配偶者には禁煙、その他の家族には屋外喫煙が必要です。有酸素運動は、技術や人手が不要、安価で、誰でもできるという長所があるため、非喫煙者では最も有効と考えています。散歩や水中歩行のみならずヨガ、太極拳も有効です。歩行すると痛みが悪化する人では、深呼吸で代用も可能です。安静が有効な場合もありますが、これは痛みが起こらない程度の安静を保つことを意味するのであって、過度な安静は逆に有害です。痛みに対する認知行動療法は、論文上有効なのですが、実際に何をすれば良いのかよくわからないこと、適切な治療を行う施設が少ないこと、費用が高いことが欠点です。欧米を中心にしたインターネットによる調査では約8%の人しか認知行動療法を受けておらず、患者さんが自己評価した有効性もあまりよくありませんでした。温熱療法には、温泉療法、温水中の訓練、遠赤外線サウナ、近赤外線の照射などが含まれます。FMは心因性疼痛ではなく、恐らく脳の機能障害が原因であろうことの説明や痛いときには無理をしないことの説明などが患者教育です。星状神経節ブロックを含む交感神経ブロックが有効という根拠はありません。対照群のない研究では鍼は有効なのですが、適切な対照群のある研究では鍼の有効性が証明されていません。交感神経ブロックも鍼も、5回行って一時的な鎮痛効果しかなければ、それ以上継続しても一時的な効果しかないと私は考えています。トリガーポイントブロックの長期成績は不明です。非薬物治療は組み合わせて行うことが望ましく、さらに言えば、非薬物治療は薬物治療と併用することが望ましいと報告されています。線維筋痛症の患者とうつ病同症の患者では精神疾患（特にうつ病）を併発されている方も多いと聞きます。その場合のケアと薬剤の処方のポイントについてご教示ください。抑うつ症状あるいはうつ病に痛みが合併した場合、痛みはうつ病の一症状であるという理論は捨てる必要があります。痛みと、抑うつや不安症状は対等の症状と見なすことが重要です。FMとうつ病（または不安障害）が合併した場合、当初はより重症な症状のみを治療することをお勧めします。一方の症状がある程度軽減した後に、他方の症状を治療した方が治療は容易です。抗うつ作用がまったくない薬で痛みが軽減しても、抑うつ症状が軽減することはありふれたことです。しかし、両症状とも強い場合には、両方を同時に治療せざるを得ないこともあります。その場合には抑うつ症状に対する治療と、痛みに対する治療は分けた方がよいと思います。SSRIと短期間の抗不安薬を抑うつ症状に対する治療と考え、その他の薬は痛みに対する治療と考えた方がよいと思います。三環系抗うつ薬とSNRIは抑うつにも痛みにも有効ですが、痛みのみに有効と見なし、抑うつがついでに軽減すれば「儲け物」という程度に考えた方がよいと思います。なお、三環系抗うつ薬では鎮痛効果を発揮する投与量より抗うつ効果を発揮する投与量の方が多いのですが、SNRIでは両効果を発揮する投与量は同程度です。SSRIも痛みに対する薬も通常漸増する必要があります。それらを同日投与や同日増量すると副作用が生じた場合に、原因薬物の特定が困難になる場合があります。そのため、投与開始や増量は少なくとも中2日は空けたほうがよいと思います。抗不安薬は、SSRIが抗うつ効果や抗不安効果を発揮するまでの一時しのぎとして抗不安薬を使用すべきです。抗不安薬を半年以上投薬する場合には、転倒や骨折の増加、運動機能の低下、理解力の低下、認知機能の低下、抑うつ症状の悪化、新たな骨粗鬆症の発症、女性での死亡率の増加を説明する必要があります。抗不安薬を半年以上使用すると常用量依存が起こりやすく、その場合中止が困難になります。薬物療法とガイドライン解説の中で薬物療法について「ガイドラインでは科学的根拠がない」と記されていますが、近々に発表される、または欧米のものが翻訳される見込みはございますか。教えていただける範囲でお願いします。「線維筋痛症のガイドライン」は、アメリカ、ドイツ、ヨーロッパ、カナダ、スペインから発表されています。日本語に翻訳されて発表される見込みは現在不明です。日本のガイドラインの改訂版は今後発表される予定ですが、いつになるのか未定です。アメリカ、ドイツ、ヨーロッパのガイドラインは各治療方法の有効性のエビデンスを記載しています。カナダのガイドラインはエッセイ様式です。スペインと日本のガイドラインはサブグループに分けています。スペインのガイドラインは修正デルフィ法（参加者の匿名のアンケートとそれに対する評価を繰り返し一つの結論を出す方法）によりGieseckeらの分類方法を採用しています。日本のガイドラインの最大の特徴はFMをサブグループに分けて、サブグループごとに治療方法を変える点です。世界では、FMのサブグループ分けは多くの研究者により行われています。痛み、抑うつ状態などのさまざまな指標により得られたデータによりサブグループ分けが行われていますが、報告により異なるサブグループに分けられています。ただし、日本のガイドラインに含まれる「筋付着部炎型」は私が知る限り、報告された分類方法のどのサブグループにも存在しません。また、前回と今回の日本のガイドラインでは同じサブグループの推奨薬物が異なっていますが、その変更の根拠が記載されていません。「分類の根拠、およびサブグループごとに推奨する薬物が異なる根拠は論文化されていない」由が、今回のガイドラインに記載されています。日本のガイドラインでは各執筆者は自分自身の執筆した部分のみに責任を持つことも特徴の一つです。睡眠薬との関連痛みがひどくて眠れない患者さんに睡眠薬を処方することもあるかと思います。その場合、注意する点などご教示ください。FMに限らず、痛みのために不眠の患者さんの睡眠改善目的にまず処方する薬は、睡眠薬ではなく鎮痛薬です。もちろん非ステロイド性抗炎症薬ではなく神経障害性疼痛に対する鎮痛薬です。鎮痛薬が主で、睡眠薬は従の関係です。当初は睡眠薬を処方せず、鎮痛薬を私は処方しています。三環系抗うつ薬、ガバペンチン〔ガバペン〕、プレガバリン〔リリカ〕は鎮痛効果が強い上に、眠気の副作用が強いのでその副作用を睡眠改善に使用することも可能です。しかし、眠気の副作用がほとんどないワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液〔ノイロトロピン〕やデキストロメトルファン臭化水素酸塩水和物〔メジコン〕により痛みが改善すれば、結果的に睡眠が改善することもあります。FMの不眠に有効な睡眠薬はゾピクロン〔アモバン〕、ゾルピデム酒石酸塩〔マイスリー〕ですが、副作用報告の少ないゾピクロンを私は優先使用しています。FMの睡眠障害に対して抗不安薬を使用することは避けるべきです。常用量依存を作りやすいからです。特に、作用時間が短く抗不安作用が強いため常用量依存を作りやすいエチゾラム〔デパス〕を睡眠薬として使用することは避けるべきです。※〔　〕内の名称は商品名です。日本での患者数わが国における患者の推定数はどのくらい見積もられておりますでしょうか、また、欧米の患者数、人種差、性差なども合わせてお教え下さい。日本における地域住民の有病率は約1.7%と報告されていますが、その報告には調査人数や具体的な調査方法が記載されていません。今後、科学的根拠の高い日本人の有病率が世界に知られることを期待しています。日本の病院敷地内での女性就労者の2.0％、男性就労者の0.5％がFMと報告されています。アジア、欧米を中心とした報告によるとFMの有病率は約2％、そのグレーゾーンの有病率は約20％と推測されます。圧痛点の数は経時的に変動することや論文上の有病率は一時点の有病率であることを考えると、真の有病率は約2％、日本では250万人程度のFM患者がいると推測しています。中国での有病率は0.05%という報告がありますが、調査方法や診断能力に原因があるのかもしれません。同一の研究チームが異人種を調べた研究は3つあり、ブラジル（非白人2.65%と白人2.26%）とイラン（Caucasians0.6%とトルコ人0.7%）では人種差がなく、マレーシア（マレー系1.19%、インド系2.58%、中国系0.33%）では人種差がありました。そのため有病率に人種差があるのかどうかは不明です。FM患者の約8割は女性であり、性比には大きな人種差はないようです。医師以外の関与線維筋痛症について、ナースやコメディカルが介入できる余地はありますでしょうか。例えば理学療法士がストレッチを指導する、ナースが話を聞くなどで患者の日常生活から改善していくなどです。その際の保険点数など参考になるものがございましたらご教示お願いします。薬物治療以外では、コメディカルが介入できる余地がたくさんあります。ただし、FMという病名では保険点数はつきません。理学療法士や作業療法士は、有酸素運動、筋力増強訓練、ストレッチ、水中訓練などを指導できます。しかし、FMなどの痛みを引き起こす疾患では保険点数は取れません。関節の変性疾患、関節の炎症性疾患、運動器不安定症などが合併していれば運動器リハビリテーション料を請求することができます。ナースが患者の話を聞いたり、患者の痛みや生活の質を評価するアンケートの記載方法の説明を行うことができます。ただし、ナースが患者の話を聞いても保険点数を請求できません。うつ病に対する認知行動療法に対して、厳しい条件はあるものの2010年から保険点数が取れるようになりました。しかし、FMなどの痛みに対する認知行動療法では保険点数を請求できません。総括FMが知られていない日本医学は世界の標準医学から大きく乖離しています。FM以上に中枢性過敏症候群は、日本では知られていません。FMのみならず中枢性過敏症候群を認めて世界の標準医学に追いつく必要があります。FMの治療はFMのみならずそのグレーゾーン、つまり人口の約20%に有効です。グレーゾーンにもFMの治療を行うのですから、臨床の観点ではFMの診断は厳密に行う必要はありません。心因性疼痛、仮面うつ病、身体表現性障害（疼痛性障害、身体化障害）と診断するより、FMやそのグレーゾーンと診断する方が、有効な治療方法が多いためほぼ間違いなく治療成績が向上します。異なる医学理論が衝突した場合には、「脚気論争」と同様に治療成績がよい医学理論を採用すべきです。自分が長年信じていた医学理論を捨てることは困難ですが、臨床医は自分が信じる医学理論を守ることより、よりよい治療成績を求めるべきです。戸田克広先生「「正しい線維筋痛症の知識」の普及を目指して！ - まず知ろう診療のポイント-」

米国の18歳未満を対象とする段階的運転免許（graduated driver licensing：GDL）制度の効果について検証したCalifornia Department of Motor VehiclesのScott V. Masten氏らは、16歳ドライバーの死亡事故はかなり低かったが、18歳ドライバーの死亡事故がやや高くなっており、「18歳ドライバー死亡事故の原因解明とGDL制度を改善すべきかを検証する必要がある」とまとめた報告を、JAMA誌2011年9月14日号で発表した。米国では自動車事故死が10代若者の主要な死因となっており、2000～2008年の16～19歳自動車死亡事故者は、ドライバー2万3,000人、同乗者1万4,000人以上に上った。また、事故発生は18～19歳で最も多かったが、走行距離補正後の死亡事故発生はより若い年齢で高く、18～19歳と比べて16歳は150％増、17歳は90％増であったという。GDL制度と1986～2007年の16～19歳自動車死亡事故との関連を調査現在全米50州とワシントンD.C.で導入されているGDL制度は、18歳未満を対象とした、無制限の運転免許を与える前に低リスク下での運転経験を十分に積んでもらうことを目的としたもので、最初の段階では3ヵ月以上の成人運転熟達者の同乗が必要とされ、続く段階として運転熟達者の同乗は不要だが夜間運転の禁止もしくは10代同乗者の禁止（またはいずれも禁止）が特徴となっている。Masten氏らは、GDL制度と16～19歳自動車死亡事故との関連を調べるため、1986～2007年の四半期ごとの自動車死亡事故についてプール横断時系列解析を行った。主要評価項目は、年齢ごとの対人口でみた死亡事故発生率と、GDL制度を取り入れていない州-地域と比較した、規制が強い州-地域（夜間運転と10代同乗者のいずれも禁止されている）、規制が緩い州-地域（どちらか一方のみが禁止されている）それぞれの割合および95％信頼区間とした。解析は、22年間で4地域・51州の4,488州-地域を対象に含んだ。規制が強い州-地域とGDL制度なし州-地域との、全年齢複合死亡事故発生率比は0.97結果、死亡事故発生率はおおよそ年齢とともに増加する傾向にあり、人口10万人当たり、16歳ドライバー28.2、17歳ドライバー36.9、18歳ドライバー46.2、19歳ドライバー44.0だった。16歳が最も低く、18歳が高かった。潜在的交絡因子で補正後、16歳ドライバー死亡事故発生率の低さと、GDL制度の特徴である規制との関連が認められた。規制のない州-地域との比較でみた、規制が強い州-地域の発生割合（RR）は0.74（95％信頼区間：0.65～0.84）だった。しかしながら一方で、18歳ドライバーの死亡事故発生率の高さと、GDL制度規制の強さとの関連も認められ、規制のない州-地域との比較でみた、規制が強い州-地域のRRは1.12（同：1.01～1.23）だった。また、その他の年齢および全年齢複合の規制との関連については、統計的な格差が認められなかった。RRはそれぞれ、17歳ドライバー0.91（95％信頼区間：0.83～1.01）、19歳ドライバー1.05（同：0.98～1.13）、16～19歳ドライバー複合0.97（同：0.92～1.03）だった。（武藤まき：医療ライター）

先天性心疾患で多くみられる大動脈二尖弁（BAV）を有する人の長期大動脈解離発生率は、1万患者・年当たり3.1例と低かったものの、一般住民の8.4倍と有意に高率であることが明らかにされた。未診断だった人も含めた発生率は同1.5例であった。報告は、米国・メイヨークリニックのHector I. Michelena氏らによる後ろ向きコホート研究の結果による。これまで、BAVを有する人は重度の大動脈解離が起きやすいとされていたが、長期にわたる住民ベースのデータはなかったという。JAMA誌2011年9月14日号掲載より。一般住民に対する年齢補正後相対リスクは8.4Michelena氏らは、ミネソタ州オルムステッド郡住民でBAVを有していた大動脈合併症患者の総合的な評価を行った。1980～1999年に心エコーでBAVと診断されていた全住民を長期にわたり追跡し、またBAV未診断で大動脈合併症だった人を探し出し解析に加えた。最終フォローアップは2008～2009年までで、主要評価項目は、胸部大動脈解離、上行大動脈瘤、大動脈の手術とした。心エコーでBAVと診断されていた人は416例で、平均16（SD 7）年追跡された（6,530患者・年）。それら416例の大動脈解離の発生は、2例であった。発生率は1万患者・年当たり3.1例（95％信頼区間：0.5～9.5）、一般住民に対する年齢補正後相対リスクは8.4（95％信頼区間：2.1～33.5）だった（p=0.003）。また、基線で50歳以上だった人の発生率は1万患者・年当たり17.4例（同：2.9～53.6）、大動脈瘤を有していた人は同44.9（同：7.5～138.5）だった。診断の有無にかかわらない大動脈解離発生率は1万患者・年当たり1.5例一方、BAV未診断だった人を含めた総合的評価において、新たに2例の大動脈解離発生患者が現出した。BAV診断の有無にかかわらず二尖弁を有した人の大動脈解離発生率は1万患者・年当たり1.5例（95％信頼区間：0.4～3.8）で、BAVと診断されていた人と同等であった。また、基線で大動脈瘤が認められなかった384例について解析した結果、49例が大動脈瘤を発生していた。1万患者・年当たり発生率は84.9（同：63.3～110.9）で、一般住民に対する年齢補正後相対リスクは86.2（同：65.1～114）だった（p＜0.001）。大動脈手術の25年発生率は25％（同：17.2～32.8）だった。（武藤まき：医療ライター）

タイプ別にみた頭痛症候群と長期転帰との関連について調べるため、一般住民を長期追跡した結果、各頭痛タイプが重複して発生していることが明らかになった。米国NIHのKathleen R Merikangas氏らが、スイス・チューリッヒ州の住民を若年成人の段階から30年間追跡した、国際頭痛分類第2版（ICHD-2）の初の長期前向き研究の結果による。国際研究の多くが、片頭痛の高い有病率と重大な機能障害との関連について報告しているが、Merikangas氏は「本研究は、頭痛持ちの人を前向きに追跡することは重要であることを際立たせるものとなった」と述べるとともに「一般住民における頭痛の本質は、タイプ別差異に基づく頭痛の診断名適用では正確には捉えられないだろう」と結論している。BMJ誌2011年9月10日号（オンライン版2011年8月25日号）掲載報告より。タイプ別にみた累積有病率は前兆のない片頭痛36.0％が最も高い研究は、スイス・チューリッヒ州の住民で、1978年に男性19歳（徴兵義務で登録）、女性20歳（選挙名簿に登録）であった4,547例を対象とした。対象を30年間追跡し、その間に行われた7回のインタビューに回答した591例について、頭痛の有病率、頭痛タイプ別割合の時間的変遷、発症年齢、重症度、影響、家族歴、医療サービスの利用、薬の服用について評価が行われた。結果、各頭痛タイプの年間平均有病率は、前兆のある片頭痛が0.9％［女/男比：2.8（女1.4％、男0.5％）］、前兆のない偏頭痛が10.9％［2.2（15.1％、6.8％）］、緊張型頭痛が11.5％［1.2（12.5％、10.4％）］であった。各頭痛タイプの30年間の累積有病率は、前兆のある片頭痛3.0％、前兆のない片頭痛36.0％、緊張型頭痛29.3％であった。各頭痛タイプはかなり重複、優勢的な頭痛タイプを捉えることは困難しかし前兆のない片頭痛の有病率は高率にもかかわらず、大半の人が一過性で、追跡期間の半分以上の期間中、片頭痛を有していたのは約20％に過ぎなかった。被験者27～28歳時までに行われた3回のインタビューで、片頭痛を有した人がその後に片頭痛単独もしくは他の頭痛タイプとの複合を再発していた割合は69％であった。同じく緊張型頭痛を有した人での同再発は58％だった。なお、それぞれ単独再発の割合はいずれも12％であった。また、片頭痛を有した人のうち、その後は片頭痛を伴わずに緊張型頭痛を発症した人の割合は約19％であった。緊張型頭痛を有した人で、その後は緊張型頭痛を伴わずに片頭痛を発症した人の割合は約22％であった。これらの各頭痛タイプの重複がかなりあることや非特異的な進行パターンにより、優勢的な頭痛タイプの安定性はきわめて低かった。一方、臨床関連の重症度（苦痛の強さ、仕事への障害など）および医療サービスの使用（受診、治療、処方など）については、傾向があることが認められた。すなわちいずれも指数が最も高かったのは前兆のある片頭痛で、以下、前兆のない片頭痛、緊張型頭痛、非分類頭痛の順に続いていた。

小児の反復性上気道感染症に対する治療戦略について、即時のアデノイド切除が、経過観察群を上回る臨床的ベネフィットを示さなかったことが報告された。オランダ・ユトレヒト大学医療センターのM T A van den Aardweg氏らが行った、非盲検無作為化試験の結果による。アデノイド切除は、小児中耳炎ではいくつかの臨床的ベネフィットをもたらしており、反復性上気道感染症も一般的に適応となるが、そのエビデンスは不足していた。BMJ誌2011年9月10日号（オンライン版2011年9月6日号）掲載報告より。1～6歳児111例を対象に、即時vs. 経過観察について非盲検無作為化試験Aardweg氏らは、2007年4月～2009年4月の間に、11の総合病院と2つの教育研究病院から集められた、反復性上気道感染症でアデノイド切除適応となった1～6歳児111例を対象に非盲検無作為化試験を行った。被験児を、即時にアデノイド切除を行う戦略群（鼓膜切開あり・なし含む）、初期は経過観察とする戦略群に無作為化し、主要アウトカムを最長24ヵ月間追跡期間中の上気道感染症発生数/人・年とし、副次アウトカムには上気道感染症を呈した日数/人・年、発熱を伴う中耳炎エピソード回数および日数、発熱を有した日数、上気道感染症有病率、健康関連QOLなどを含み評価を行った。24ヵ月追跡期間中の上気道感染症エピソード、アデノイド切除群7.91、経過観察群7.84追跡期間中央値24ヵ月間の上気道感染症エピソードは、アデノイド切除群7.91件/人・年、経過観察群7.84件/人・年で、発生率差は0.07（95％信頼区間：－0.70～0.85）であった。意味のある両群差は、上気道感染症を呈した日数（発生率差についてアデノイド切除群が－1.27）、発熱を伴う中耳炎回数（同0.05）および日数（同0.01）、また健康関連QOLについて認められなかった。上気道感染症の有病率は追跡期間中、両群ともに低下した。一方で、アデノイド切除群は発熱を有した日数が、経過観察群より有意に長かった［20.00 vs. 16.49日/人・年（差：3.51、2.33～4.69）］。手術関連の合併症の発生は2例であった。

妊娠中の喘息コントロールについて、呼気一酸化窒素（FeNO）濃度ベースの治療アルゴリズムが、増悪を有意に減少する可能性があることが示された。オーストラリア・ニューカッスル大学喘息・呼吸器疾患センターのHeather Powell氏らが行った二重盲検無作為化試験の結果による。妊娠中は喘息増悪が起きやすく、母体や胎児の重大疾患と関連する可能性が高い。これまでの研究で、妊娠していない女性での、喀痰中好酸球に基づく治療決定が喘息増悪を減らすことは知られるが、FeNO濃度に基づく治療アルゴリズムの成果については不確かであった。Lancet誌2011年9月10日号掲載報告より。220例の非喫煙喘息妊婦を、臨床症状もしくはFeNO濃度で管理する群に無作為化Powell氏らは、妊娠中の喘息管理アルゴリズムについて、FeNOと症状に基づくものが喘息増悪を減少するとの仮説を検証するため、2007年6月～2010年12月にオーストラリアの2つのマタニティクリニック（antenatal clinics）で被験者を募り、無作為化二重盲検平行群間コントロール試験を行った。220例の非喫煙、喘息を有する妊婦が、妊娠22週までに、月1回の外来受診の際にコンピュータにて作成した乱数表に基づき、臨床症状によるか（対照群）、FeNO濃度により吸入コルチコステロイド投与を行う群（FeNO値が＞29ppbでは増量、＜16ppbでは減量）のいずれかに無作為化された。割り付けについて、被験者、ケア担当者、アウトカム評価者には知らされなかった。FeNO値が上昇しない場合、長時間作用型吸入β2刺激薬と低用量吸入コルチコステロイドによる治療が行われた。主要評価項目は、喘息増悪（中等度または高度）の総数とされ、intention to treat解析にて行われた。FeNO群と対照群の発生率比0.496、FeNO群ではQOL改善、新生児入院も減少被験者220例のうち、111例がFeNO群に（試験完了は100例）、109例が対照群に（同103例）無作為化された。　増悪率は、FeNO群のほうが対照群より低かった。妊婦当たり0.288対0.615、発生率比0.496（95％信頼区間：0.325～0.755、p=0.001）であった。治療必要数（NNT）は6であった。　またFeNO群では、QOLが改善し［SF-12メンタルサマリーのスコアが、FeNO群56.9（95％信頼区間：50.2～59.3） vs. 対照群54.2（同：46.1～57.6）、p=0.037］、新生児入院が減少していた［8（8％） vs. 18（17％）、p=0.046）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

重度肺気腫患者に対する気管支バイパス術は、安全であり一過性の改善は認められたが、持続的なベネフィットは認められなかったことが報告された。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのP L Shah氏らが有効性と安全性を検討したEASE（Exhale airway stents for emphysema）試験の結果による。気管支バイパスは、気管支鏡下肺容量減少療法で、パクリタキセル・コート・ステントで肺への通気性を確保し呼吸を容易にする手術療法である。Lancet誌2011年9月10日号掲載報告より。過膨張が認められる315例を対象に無作為化二重盲検シャム対照試験試験は、2006年10月～2009年4月に、世界38ヵ所の呼吸器専門医療センターから被験者を募り行われた無作為化二重盲検シャム対照試験であった。　1,522例がスクリーニングされ、重度の過膨張［全肺気量（TLC）に対する残気量（RV）の割合が≧0.65）が認められた315例が、コンピュータにて作成した乱数表に基づき2対1の割合に、気管支バイパス術群（208例）またはシャム対照群（107例）に割り付けられた。また本試験では、研究者がチームA（マスキングされた群、処置前後の評価を完了）とチームB（マスキングされなかった群、患者とさらなる交互作用なしで気管支鏡検査をするだけ）に分けられ、それぞれが評価を行った。　共通主要有効性エンドポイントは6ヵ月時点での、基線からの、努力肺活量（FVC）12％以上の改善と改訂英国MRCスコア（Medical Research Council dyspnoea score）1ポイント以上の低下とされた。複合主要安全性エンドポイントには、5つの重度有害事象（重大喀血、24時間以上の人工換気を要した呼吸不全、肺感染症またはCOPD増悪、7日以上ドレナージを要した気胸、処置または初回入院から30日以内での死亡）が組み込まれた。解析は、ベイズ法を用いて、気管支バイパス術のシャム対照に対する優越性の事後確率を示し（成功閾値0.965）評価した。事前規定事後確率0.965に対し、共通主要有効性0.749、複合主要安全性は1.00被験者は12ヵ月間追跡され、intention to treat解析された。　6ヵ月時点での共通主要有効性エンドポイントについて、両群間に差は認められなかった。気管支バイパス術群30/208例、シャム対照群12/107例であり、事後確率は0.749で優越性の規定値を下回った。一方、6ヵ月時点での複合主要安全性エンドポイントは、気管支バイパス術群の非劣性が認められた。気管支バイパス術群14.4％（30/208例）、シャム対照群11.2％（12/107例）で、事後確率は1.00であった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）