収縮期心不全でQRS幅130msec未満の患者では、心臓再同期療法（CRT）は死亡や心不全による入院を抑制せず、むしろ死亡率を増大する可能性があることが示された。スイス・チューリッヒ大学病院のFrank Ruschitzka氏らが、多施設共同無作為化試験EchoCRTの結果、報告した。現行のガイドラインでは、慢性収縮期心不全患者のCRTの適応はQRS幅120msec以上では推奨されていて、120msec未満の患者も多くいるが推奨されていない。しかし、それらの患者の半数以上で、機械的同期不全のエビデンスが示されていることから、CRTが有用である可能性が示唆されていた。NEJM誌2013年10月10日号（オンライン版2013年9月2日号）掲載の報告より。115施設で被験者を募り無作為化試験　EchoCRT試験には115施設（米国、カナダ、イスラエル、オーストラリア、ヨーロッパ）が参加し、NYHA心機能分類IIIまたはIVの心不全を有し、左室駆出率35％以下、QRS幅130msec未満で、左室同期不全の心エコー所見が認められた患者におけるCRTの有効性を評価した。　全患者にデバイスを植え込み、CRTを起動する（on）群と起動しない（off：対照）群に無作為化した。　主要有効性アウトカムは、全死因死亡・心不全悪化による初回入院の複合とした。主要複合アウトカムに有意差ないが、全死因死亡単独評価では有意な差　試験は2008年8月に開始され、2013年3月13日に無益性のためデータ・安全性モニタリング委員会によって中止が勧告された。その間に809例が無作為化を受けた（CRT群404例、対照群405例）。ベースライン時におけるQRS幅の平均値は、CRT群105.0msec、対照群105.4msecだった。その他についても両群の特性で有意な差はなかった。　追跡期間は平均19.4ヵ月（生存患者19.8ヵ月）だった。　主要有効性アウトカムの発生は、CRT群116/404例（28.7％）、対照群102/405例（25.2％）だった。CRT群のハザード比（HR）は1.20（95％信頼区間[CI]：0.92～1.57、p＝0.15）だった。　試験期間中の死亡は、CRT群45/404例（11.1％）、対照群26/405例（6.4％）、CRT群のHRは1.81（同：1.11～2.93、p＝0.02）で有意な差がみられた。心不全悪化による入院については両群間に有意差はみられなかった（99例対90例、HR：1.16、95％CI：0.87～1.55、p＝0.25）。

　ICUにおいて、患者と接する際には常に手袋とガウンを着用することを義務づけても、処置や手術時に着用する通常ケアの場合と比べて、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）やバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）の感染率について有意な差は認められなかったことが、米国・メリーランド大学のAnthony D. Harris氏らによる無作為化試験の結果、報告された。これまでICUでのユニバーサルな対応が耐性菌の感染を抑制するかどうかは不明であったという。JAMA誌2013年10月16日号掲載の報告より。通常ケアとユニバーサルな着用義務づけ介入とを多施設で比較検討　試験は、ICUにおいて、全患者に対して手袋とガウンの着用を義務づける介入が、通常ケアと比較してMRSAやVREの感染を抑制するかを評価することを目的とした。2012年1月4日～2012年10月4日の間、全米20病院のICUにて行われたクラスター無作為化試験であった。　介入群では、医療従事者は全員、ICUに入室する際に、接触する患者を問わず手袋とガウンを着用することが要求された。　主要アウトカムは、MRSAまたはVREの感染率で、入院時およびICU退出時のサーベイランス培養に基づいて評価した。副次アウトカムとして、VRE、MRSAそれぞれの感染率、医療従事者が入室した回数、手指消毒コンプライアンス、医療従事者が関連した感染、有害イベントなども評価した。MRSA感染率単独では減少みられたが、限定的な結果とみるべき　試験期間中の患者2万6,180例から、主要アウトカムの解析に9万2,241件のスワブが集まった。　介入群の感染率は、ベースライン時1,000患者・日当たり21.35（95％信頼区間[CI]：17.57～25.94）から、試験期間中は同16.91（同：14.09～20.28）に低下していた。一方、対照群も、同19.02（同：14.20～25.49）から16.29（同13.48～19.68）に低下しており、両群に統計的な有意差は認められなかった（1,000患者・日当たりの感染格差：－1.71、95％CI：－6.15～2.73、p＝0.57）。　また、副次アウトカムでは、VRE感染率は差がみられなかったが（格差：0.89、95％CI：－4.27～6.04、p＝0.70）、MRSA感染率はわずかに減少がみられたが有意差はなかった（同：－2.98、－5.58～－0.38、p＝0.46）。　介入群では、医療従事者の入室回数が有意に減り（1時間につき4.28回vs.5.24回、格差：－0.96、95％CI：－1.71～－0.21、p＝0.02）、入退室時の手指消毒コンプライアンス率が上昇した（78.3％vs.62.9％、格差：15.4％、95％CI：8.99～21.8、p＝0.02）。しかし、有害イベントへの統計的に有意な効果はみられなかった（有害イベント発生率は1,000患者・日当たり58.7件vs. 74.4件、格差：－15.7、95％CI：－40.7～9.2、p＝0.24）。　著者は、「ICUにおいて手袋とガウンの常用が通常ケアと比べて、主要アウトカムのMRSAまたはVRE感染率の差には結びつかなかった。MRSA単独では感染率の低下がみられたが、有害イベント発生率には差はみられず、これらの結果は限定的なものであり、さらなる検証が求められる」と結論している。

　米国・エモリー大学のEstelle Kahn氏らは、頻度の高いタイプの皮膚がんの生検までの時間について、従来方法での紹介と比べてテレダーマトロジー（遠隔皮膚診断）による紹介法により短縮されるかを調べた。その結果、有意に短縮されたことが明らかになったことを報告した。Telemedicine Journal and e-Health誌2013年10月号の掲載報告。　検討されたテレダーマトロジーは、米国を代表する健康維持機構（HMO）、北カリフォルニア・カイザーパーマネンテのStore-and-Forward Teledermatology Referral Programであった。同プログラムと、カリフォルニア・セントラルバレー・カイザーパーマネンテの従来皮膚科紹介プログラムの、陽性皮膚がん生検の7ヵ月間の実施状況について、後ろ向きにカルテのレビューを行った。　対象には、セントラルバレーにあるカイザーパーマネンテ・ストックトンメディカルセンターの4つのプライマリ・ケア施設が含まれた。また、皮膚扁平上皮がん、基底細胞がん、悪性黒色種の治療を受けた患者を対象とした。　各皮膚がんの事前評価から生検までの期間を、プライマリ・ケアからの紹介がテレダーマトロジーであった群と従来法であった群とで比較した。　主な結果は以下のとおり。・試験適格となった患者症例は、293例であった。そのうち、58％が従来紹介群、42％がテレダーマトロジー群であった。・皮膚がん生検までの平均期間は、従来紹介群13.8日（中央値12.0日）であったのに対し、テレダーマトロジー群は9.7日（中央値9.0日）で、有意差が認められた（p＜0.0001）。・結果を踏まえて著者は、「遠隔地におけるテレダーマトロジーの利用は、従来紹介法よりも生検までの時間短縮に結びつく。またトリアージ（緊急度判定）の改善ももたらすものである」と結論している。

　自己免疫疾患を有する者、およびわずかでも有意な自己免疫疾患の家族歴を有する者において、統合失調症のリスクが増加することが、これまでの研究で示されている。デンマーク・オーフス大学のMichael E. Benros氏らは、統合失調症と自己免疫疾患との関連、および感染症の影響について検討を行った。その結果、統合失調症患者では自己免疫疾患を続発するリスクが高く、罹患率が1.53倍であること、感染症は自己免疫疾患の発症に、より大きく関与していることが示唆されたことを報告した。American Journal of Psychiatry誌オンライン版2013年10月16日号の掲載報告。　本研究では、まず、統合失調症とそれに続く自己免疫疾患との関連を検討し、さらに統合失調症と自己免疫疾患の両者におけるリスクファクターである感染症の影響について考察した。デンマーク全国レジスターに登録されている383万人のうち、統合失調症様精神病患者 3万9,364例、自己免疫疾患患者14万2,328例を特定し、年齢および性別で補正し生存解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者では自己免疫疾患を続発するリスクが高く、発生率は1.53倍（95％CI：1.46～1.62）であった。・感染症で病院を受診していない患者において、統合失調症罹患に及ぼす影響は小さかった。一方で、自己免疫疾患は発生率が1.32倍（95％CI：1.22～1.43）増大した。・統合失調症患者と感染症で受診した患者の、自己免疫疾患の統合リスクは2.70（95％CI：2.51～2.89）であった。・統合失調症の家族歴は、自己免疫疾患が続発するリスクをやや上昇させた（罹患率比：1.06、95％CI：1.02～1.09）。・統合失調症患者の3.6％が自己免疫疾患を発症し、自己免疫疾患患者の3.1％に統合失調症の家族歴があった。・以上より、統合失調症患者において自己免疫疾患が続発するリスクの増加は、未診断の自己免疫疾患からの神経精神徴候、統合失調症に関連する治療や生活習慣、感染症や遺伝要因などの病因メカニズムを含んでいる可能性が示唆された。関連医療ニュース 日本の統合失調症入院患者は低栄養状態：新潟大学 統合失調症の再入院、救急受診を減らすには 統合失調症治療に抗炎症薬は有用か

宗圓 聰 ( そうえん さとし ) 氏近畿大学医学部奈良病院 　整形外科・リウマチ科　教授2013年9月24日（火）、ヤンセンファーマ株式会社主催の疼痛メディアセミナーが開催され、宗圓 聰氏は本年発表された、運動器疾患患者（椎間板ヘルニア、関節リウマチ、変形性膝関節症、骨粗鬆症、脊柱管狭窄症）の疼痛に関する治療実態や治療の満足度に関する調査1)（調査概要：文末参照）について報告した。痛みのために現在困っていること通院治療中の患者でも、痛みのために日常生活で支障を感じている患者は多く、とくに椎間板ヘルニア、変形性膝関節症、脊柱管狭窄症では70%以上の人が痛みのために日常生活に何らかの支障（階段を上るのに苦労するなど）を感じていた。治療による痛みの改善度合い・効果への満足度どの疾患でも治療により痛みは改善されているが、中程度の痛みが残っていた。痛みの治療効果に対する満足度は疾患により異なり、関節リウマチが最も高く（75%）、脊柱管狭窄症患者の満足度が最も低かった（55％）。関節リウマチでは、近年の治療薬の進歩とともに治療効果への満足度が向上していることがうかがえる。病院以外での治療実施割合治療効果に満足していない患者は、病院・クリニックでの治療以外にコルセット・サポーターなどの装具やサプリメントを中心に、何らかの治療をしている割合が高く、これらによる除痛効果を期待していることが示唆された。経口鎮痛薬：服用している薬剤、服用割合、服用期間経口鎮痛薬を服用している割合は、椎間板ヘルニアで約70%、関節リウマチ、変形性膝関節症、脊柱管狭窄症で50%強、骨粗鬆症で30%弱であった。服用している経口鎮痛薬は、NSAIDsが約90%を占め、経口薬服用患者のうち70%以上はすでに1年以上にわたって経口薬を服用していた。これらの調査結果から、宗圓氏は特筆すべき点として、経口鎮痛薬として約90%がNSAIDsを服用し、その多くの患者が１年以上続けている状況を指摘。「NSAIDsには副作用としてさまざまな臓器障害があり、とくに高齢者では1年以上続けると腎障害が強く懸念される。3ヵ月継続して効果が思わしくない場合は、オピオイドなど別の薬剤を検討すべきだ」と述べ、NSAIDsの長期使用は慎重に行うべきであると訴えた。＊「運動器疾患における疼痛に関する患者実態調査」調査概要・目的：5大疾患の患者の治療実態や治療の満足度の把握・対象：5大疾患の診断を受け通院治療中の40歳以上の患者［椎間板ヘルニア165例、関節リウマチ179例、変形性膝関節症195例、骨粗鬆症186例、脊柱管狭窄症172例（併発している場合は主疾患を優先）］・方法：楽天リサーチ患者パネルを用いたWeb調査・調査地域：全国・期間：2012年11月27日～12月3日・実施：ヤンセンファーマ株式会社（ケアネット　萩原　充）出典1)宗圓　聰. Progress in Medicine. 2013; 33: 1215-1220.※　所属・施設等は、制作当時のものです。

　ホルモン受容体陽性乳がんの再発率と死亡率を減少させるには、ホルモン療法を完遂することが重要である。九州大学の武谷 憲二氏（現飯塚病院）らは、自院での術後補助ホルモン療法の完遂率と早期中止に関連する因子を検討したところ、5年間の術後補助ホルモン療法の完遂率は90%以上であり、早期中止した患者のほうが無再発生存率が低かったことが示された。Surgery Today誌オンライン版2013年10月19日号に掲載。　著者らは、術後補助ホルモン療法を受け、5年以上追跡調査された女性145例について、ホルモン療法の完遂率と早期中止に関連する因子を調べた。無再発生存率は完遂群と中止群で検討した。　主な結果は以下のとおり。・術後補助ホルモン療法の完遂率は90.6%であった。・5年以内に術後補助ホルモン療法を中止した主な理由は、関節痛などの副作用であった。・早期中止と有意に関連していた因子は年齢（40歳未満）であった。・無再発生存率は中止群で有意に低かった（p=0.025）。　これらの結果から、著者らは「術後補助ホルモン療法の完遂率を向上させるには、副作用の発生を軽減させるために支持療法を行うこと、妊娠を希望する若い女性に気を付けることが重要である」と結論している。

　冠動脈ステント留置術後の非心臓手術における、主要有害心イベントのリスク因子は、非待機的手術入院や術前6ヵ月以内の心筋梗塞、改訂心リスク指標が2超などであることが明らかになった。非心臓手術の実施時期やステントの種類は、同イベント発生との関連については低かった。米国・アラバマ大学のMary T. Hawn氏らによる検討の結果、明らかになったもので、JAMA誌2013年10月9日号で発表された。現行のガイドラインでは、冠動脈ステント留置術後の非心臓手術の実施時期について、薬剤溶出性ステント（DES）は1年後、ベアメタルステント（BMS）は6週間後に延期することを推奨しているが、その根拠となるエビデンスは限られていた。30日MACE発生率を主要アウトカムに検討　研究グループは、冠動脈ステント留置後24ヵ月以内に手術を受けた4万1,989例の退役軍人（VA）および非VAの全米患者を対象とした後ろ向きコホート試験を行った。試験は、冠動脈ステント留置後に非心臓手術を受けた患者における有害心イベント発生のリスク因子を特定することを目的とした。　コホートについて、患者・術式・心リスク因子で補正した主要有害心イベント（MACE）の発生と手術のタイミング・ステントの種類との関連について、非線形一般化加法モデルにより分析し、また、コホート内ケースコントロール試験により、周術期抗血小板薬投与中止とMACEとの関連についても評価した。　主要アウトカムは、全死因死亡・心筋梗塞・心血行再建術の複合とした術後30日MACE発生率だった。　対象コホートのうち、冠動脈ステント留置術を受けていたのは12万4,844例（DES：47.6％、BMS：52.4％）だった。そのうち術後24ヵ月以内に非心臓手術を受けていたのは2万8,029例（22.5％、95％信頼区間[CI]：22.2～22.7％）で、うち術後30日MACE発生例は1,980例（4.7％、95％CI：4.5～4.9％）だった。非待機的手術入院でMACEリスクは4.8倍に　ステント留置術を実施してから非心臓手術をするまでの期間が短いほど、MACE発生率は高く、6週間未満では11.6％、6週間～6ヵ月は6.4％、6～12ヵ月は4.2％、12～24ヵ月は3.5％だった（p＜0.001）。　ステントの種類では、DESを使用した人の同発生率は4.3％で、BMSを使用した人の5.1％に比べて低率だった（p＜0.001）。　補正後、MACE発生に最も関連していた因子は、非待機的手術入院（補正後オッズ比[AOR]：4.77）、術前6ヵ月以内の心筋梗塞（同：2.63）、改訂心リスク指標が2超（同：2.13）だった。　モデルに含まれた12変数のうち、「手術の実施時期」は関連性が5番目、「ステントの種類」は最下位と、いずれもMACEとの関連性が低かった。DESはMACEとの関連はみられず（AOR：0.91）、またDES、BMSともに、MACEリスクはステント留置術後6ヵ月以降は安定した。　284例の適合ペアによるコホート内ケースコントロール分析の結果、抗血小板薬の周術期投与中止とMACE発生との関連は認められなかった（OR：0.86）。　結果を踏まえて著者は、「DESとBMSのステントタイプおよび手術のタイミングについて強調している、現行のガイドラインについて再評価する必要がある」と提言している。

　急性期病院で高齢者専門医療を受けた高齢者の、退院後のアウトカムが不良であることが明らかにされた。高齢者専門医療の提供は、退院後のアウトカムや二次的ケア、長期ケアに影響していないことが明らかになったという。英国・ノッティンガム大学のJudi Edmans氏らによる無作為化試験の結果、示された。BMJ誌オンライン版2013年10月8日号掲載の報告より。退院前評価と外来管理の介入を受ける群または通常ケア群に割り付け90日間追跡　多くの急性期病院で、急性期ケアユニットに緊急処置を要する患者を受け入れているが、それら急性期ケアユニットから退院する高齢者は一般に、アウトカムが不良であり（英国の1調査例：1年以内に再入院58％、死亡29％）、高度なリソース使用を要する（3ヵ月以内に76％が死亡・再入院・要介護度アップ等の有害アウトカムを1つ以上有する）。その状況に対して、高齢者専門医療の提供により、有害アウトカムの発生および関連する高度なリソース使用を抑制することが期待されていた。　研究グループは、その効果について調べる無作為化試験を行った。試験は2010年10月～2012年2月に、ノッティンガムとレスターの2つの病院で被験者を募り介入群と通常ケア（対照）群に無作為に割り付け行われた。被験者は、急性期ケアユニットに搬送されてから72時間以内に退院した、Seniors At Riskツールのスコアが2以上の70歳以上高齢者433例だった（介入群216例、対照群217例）。　介入群には、高齢者医療の専門医による急性期ケアユニットからの退院前評価と、さらに、プライマリ・ケアサービスのアドバイスや支援などの外来管理の提供を受けた。　主要アウトカムは、無作為化後90日間の、「自宅で過ごした期間」（自宅から入院した人）または「同一のケア施設で過ごした期間」（介護施設から入院した人）とした。副次アウトカムは、90日時点で評価した死亡率、より高度な要介護施設への入所率、要介護度、精神状態、QOL、医療・ソーシャルケアサービスの利用などであった。自宅で過ごせた期間、死亡、要介護施設移行などについて両群間に有意差なし　両群のベースライン時特性は同等だった。また試験からの脱落者の割合も同様だった（5％）。　90日間の追跡期間中、自宅（同一施設含む）で過ごした期間は介入群79.7日、対照群80.2日だった。介入による効果の平均差は－0.5日（95％信頼区間[CI]：－4.6～3.6日、p＝0.31）だった。追跡期間中に自宅で過ごした人は全被験者の半分超だった（介入群52％、対照群57％）。　その他の副次アウトカムも両群間の有意差は認められなかった。死亡は全体で26例（介入群14例、対照群12例）、継続的介護を提供する施設に移行した人は9例（介入群5例、対照群4例）だった。　また、全被験者のうち226例（54％）が1回以上病院に受診をしていた。受診回数は介入群のほうが有意に増大していた（平均受診回数：対照群0.94回、介入群1.20回、比率比の95％CI：1.01～1.74、p＝0.05）。

　米・ペンシルベニア大学のJoy Wan氏らは、英国でコホート内断面研究を行い、乾癬患者の慢性腎臓病（CKD）発症リスクについて調査した。その結果、乾癬の重症度が高いほど、CKD発症リスクが増加することが示された。　これまでの研究で乾癬は、糖尿病、メタボリックシンドローム、心血管疾患の発症と関連することが報告されていたが、腎臓疾患の発症との関連については検討が十分ではなかった。BMJ誌2013年10月15日掲載報告。　著者らは、英国の電子カルテデータベースを用いて、人口ベースのコホート研究を行った。被験者は18～90歳の乾癬患者14万3,883例で、そのうち軽度は13万6,529例、重度は7,354例であった。対照群は、乾癬罹患の記録がなく、年齢、治療、来院時期で適合させた68万9,702例であった。メインアウトカムは、中等度から高度（ステージ3～5）のCKD発症であった。　その後、コホート内断面研究であるiHOPE試験（Incident Health Outcomes and Psoriasis Events study）を実施した。被験者は25～64歳の乾癬患者8,731例で重症度別に登録され、対照群は乾癬罹患の記録がなく、年齢と治療で適合させた8万7,310例であった。メインアウトカムは、ベースラインでのCKDの有病率であった。　主な結果は以下のとおり。・コホート研究において、性別、年齢、心血管疾患、糖尿病、高血圧、脂質異常症、NSAIDsの使用、BMIで補正後、重度乾癬群ではCKD発症リスクが高かった（全患者のハザード比[HR] :1.05、95％信頼区間[CI] :1.02～1.07、軽度乾癬群のHR:0.99、95%CI：0.97～1.02、重度乾癬群のHR:1.93、95%CI：1.79～2.08）。・重度乾癬群を年齢別にみたところ、若年であるほどCKD発症リスクが増加していた（30歳のHR:3.82、95%CI：3.15～4.64、60歳のHR:2.00、95%CI：1.86～2.17）。・iHOPE試験において、性別、年齢、心血管疾患、糖尿病、高血圧、脂質異常症、NSAIDsの使用、BMI、観察期間で補正後、CKDの発症リスクは乾癬の重症度が高いほど増加していた（軽度乾癬群のオッズ比[OR]:0.89、95%CI：0.72～1.10、中等度乾癬群のOR:1.36、95%CI：1.06～1.74、重度乾癬群のOR：1.58、95%CI：1.07～2.34）。

　筋骨格系の疼痛は、労働能力の損失による障害年金支給に影響を及ぼしていることが知られている。フィンランド・東フィンランド大学のAnnina Ropponen氏らは、23年間にわたる前向きコホート研究から、労働能力を障害している筋骨格系の疼痛は、変形性関節症や腰痛に起因した障害年金支給の早期かつ直接的な予測因子であることを明らかにした。Pain誌2013年10月号（オンライン版2013年5月24日号）の掲載報告。　研究グループは、筋骨格系疾患に関連した疼痛が障害年金支給の予測因子となりうるか、また、どのような因子が疼痛と障害年金支給との関連に影響を及ぼすかについて調査した。　対象は1958年以前に生まれた双生児1万1,224人（うち完全なペアは4,399組）で、1975年および1981年に実施された労働能力と筋骨格系（腰部、頸部、肩）疼痛に関するアンケート調査のデータ、ならびに2004年までの年金記録のデータを解析した。　主な結果は以下のとおり。・23年の追跡期間中、筋骨格障害で508件、変形性関節症で166件、腰痛の診断で162件の障害年金支給が行われた。・6年の間を空けた2回の調査とも、労働能力が障害されるような1ヵ所もしくは複数ヵ所の疼痛があると、筋骨格障害、変形性関節症または腰痛による障害年金支給のリスクが増大することが認められた。・疼痛と障害年金支給との関連は、家族性の交絡因子（遺伝的特徴あるいは家族の背景因子など）や、その他の影響があると思われる背景因子（頭痛、片頭痛、鎮痛薬・睡眠薬または精神安定薬の使用、生活満足度、教育と結婚の状態）とは独立していた。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　米国・カリフォルニア大学のSteven Potkin氏らは、受診時の患者との会話の内容を基に、長時間作用型注射製剤（LAI）抗精神病薬に関連する情報を分析した。その結果、多くの精神科医が患者に対してLAIを提示しておらず、大半の患者と介護者が抗精神病薬治療の決定に関わっていないことを報告した。BMC Psychiatry誌オンライン版2013年10月16日号の掲載報告。　本研究は、LAIを用いた抗精神病薬療法に対する処方者、患者および介護者の認識を把握し、それらによるLAI使用への影響を検討することであった。クリニックにおいてこれらの認識を把握しておくことは、統合失調症患者の治療目標達成につながる可能性がある。2011年8月～2012年2月の受診記録にあった、処方者と患者の会話69件（地域のメンタルヘルスセンター[CMHC]での精神科医との会話60件、ナースプラクティショナーとの会話9件）の非ランダムサンプルから情報を収集し、その内容を書き起こして解析した。事前に既定した11のCMHCでのトピックに従ってディスカッションの内容を分類した。CMHC 4施設では、CMHC受診前に家庭訪問（患者15例）を行い、注射を受けている患者およびスタッフとの交流の状況を観察した。LAIに関するディスカッション、処方または使用についてさらに情報を収集するため、精神科医、患者および介護者に電話でさらに深く聞き取り調査を行った。　主な結果は以下のとおり。・精神科医と患者の会話60件中40件（67％）で、患者または介護者への情報提供がないまま抗精神病薬治療の決定が行われていた。・患者または介護者は、経口抗精神病薬（60件中5件[8％]）に比べてLAI治療（60件中15件[25％]）のほうが、その治療決定により大きく関わっていた。・経口抗精神病薬服用中の患者22例中11例（50％）では、精神科医とLAIに関するディスカッションが行われていなかった。・LAIを提示された際、より多くのLAI未治療患者が、好ましい（19例中3例[16％]）あるいは好ましくない（19例中7例[37％]）というよりは、むしろ中立的な反応（19例中9例[47％]）を示した。・LAIについてディスカッションする際に処方者は、患者の注射に対するよくあるネガティブな印象ゆえの抵抗感の一方で、潜在的な治療関係への影響と副作用を最も懸念していることが明らかになった。・精神科医は、初期の抵抗に対処することで、LAIに対する患者の反対を乗り越えることができる。・LAI未治療患者の半数以上（19例中11例[58％]）が、来院後にLAI治療の開始に同意していた。・患者評価では、経口薬と比べたLAIのベネフィットとして、症状の速やかな改善と全体的な有効性を挙げていた。・本試験から、多くの精神科医がLAIを提示しておらず、大半の患者と介護者が抗精神病薬治療の決定に関わっていないことが明らかとなった。 ・統合失調症患者に対する、より個別化したアプローチとして、患者が積極的に関わる機会を増やすこと、抵抗感への対応、剤形選択のアドバイス、そしてLAIに関するより適切な情報提供があることが示された。関連医療ニュース 非定型抗精神病薬のLAIを臨床使用するためには 精神疾患患者は、何を知りたがっているのか 統合失調症へのアリピプラゾール持効性注射剤、経口剤との差は？

運動器慢性痛の頻度は高い運動器とは、身体活動を担う筋・骨格・神経系の総称で、筋肉、腱、靭帯、骨、関節、神経（運動・感覚）、脈管系などの身体運動に関わるいろいろな組織・器官により構成される機能的連合のことである1）。この運動器に生じる慢性的な痛みが今、問題となっている。わが国においてもこの運動器の慢性痛は多く、その有症率は全国平均で15.4％との報告がある。これは、耐えられない痛みを10とするVASで5以上の疼痛が6ヵ月以上続く人の比率であるが、年齢分布をみると30代～50代で高く、部位別には腰、肩、頸に多いとことがわかってきている2）。画像を拡大するわれわれが同じ基準で愛知県尾張旭市市民に行ったアンケート調査（n=2,685）では、運動器慢性痛の有症率は17.2％であった。痛みの部位別にみると腰痛症（23.2％）、肩こり（17.5％）、変形性膝関節症（13.2％）、五十肩・肩関節周囲炎（13.2％）の順となっている。この調査では同時に生活環境も調査しており、一人暮らしの人に慢性疼痛の発生率が高く、それらの方では不安尺度の数値も高かった。画像を拡大するまた、先のNakamuraらの調査では治療傾向は、痛みの治療のために病院や診療所を受診した人が19％、鍼灸マッサージなど民間療法を受けた人が20％、両方にかかった人が3％、残りの55％は治療を受けていなかったことが明らかになった。さらに、治療を受けた人の満足度は低く、治療機関を変更した人が49％いた。変更の理由として、「前の治療機関に満足できなかったから」と40％が回答している。運動器手術の目的と患者さんの理解のずれが生み出すもの運動器慢性痛では治療に不満を感じている人が比較的多いことは、FBSS（failed back surgery syndrome）調査でも示されている。これまでに腰椎の手術を受けたことがある2,035人に行ったインターネット調査では、手術前に腰に痛みがあった人が94％いた。これらについて「手術によって腰の痛みはどのように変わりましたか」という質問では、「手術後に消失した（25％）」「手術後に軽くなった（64％）」「手術後も変わらなかった（9％）」「手術後に強くなった（2％）」という結果となった。見方を変えると、手術を受けても痛みが残っている人が75％もいることになる。現在の治療技術の中で、痛みを完全になくすことは困難ではあるが、ここで問題視したいのは、腰椎手術の目的が患者さんに十分理解されていないという点である。腰椎手術の目的は第一義的には腰痛の改善ではなく、脚や膀胱、直腸などの腰部の神経系の機能障害を改善し、通常の生活が営めるようにすることである。しかし、多くの患者さんが手術は腰痛の改善を得られると考えている。医師サイドが考える手術目的と、患者さんの理解にずれがあるのだ。手術で少なからず腰の筋肉に侵襲を与えれば、その結果痛みも出てくる可能性はある。手術を受けても腰はまだ痛いかもしれないが、以前は歩けなかったのが手術により歩けるようになっている。このことを術前に外科医が十分に説明し、患者さんにしっかりと理解してもらうべきである。運動器慢性痛診療の原則は動かすこと運動器慢性痛の患者さんの約半数は「動かすと痛い」と訴える。安静にして動かさなければ痛まないわけだが、運動器は動かさないと関節拘縮や筋固縮が起こる。関節滑膜の癒着、軟骨圧迫壊死、線維脂肪織の増生、筋線維のタイプの変化といった病理学的変化は不動化開始から10日程度で起こり始めることもわかっている。そのような状態になってしまうと、動かすこと自体に労力がかかり、また使わず廃用状態になった筋などの運動器を動かすことで痛みはさらに強くなり、ついには本当に動かなくなってしまう。痛いからといって動かさないでいると、このような悪循環が生じてさまざまな弊害が起ることを、患者さんにしっかり伝えるべきである。運動器は痛くても動かさなくてはいけない。これは大原則である。運動器慢性痛の治療ゴールは、「動かしても痛くない」状態にすることが理想ではある。しかし急性期疼痛と異なり、ただちに痛みを取ることを治療のゴールにすべきではない。慢性疼痛の痛みは脳に記憶されるので、さまざまな刺激や環境の変化が脳での痛み経験を引き起こしてしまう。不安、抑うつ、ストレスなどが重なることで痛みは長引きやすい。慢性痛患者さんで最も問題となるのは、痛みを治すことだけが人生の目標になっている方である。仕事や趣味はなく、頭の中は痛みだけに支配されてしまう。実現可能な具体的目標があり、痛みがあっても何とかできるようにしていくことこそ価値が高いのである。痛くてもゴルフに行ってみた。痛みはあったけれど楽しかったからまた行こうと思う。かつて、米国メイヨークリニック医科大学精神科教授であった丸田 俊彦先生は「痛みのある“人”と痛みのある“患者”は違う」とおっしゃっておられた。「痛みがあっても生活できる、趣味を楽しめる」ということを治療のゴールにすべきであろう。薬剤で痛みを抑えることができても、ベッドで寝ていることしかできないのでは治療ゴールを達成したとはいえない。痛みの訴えがあるからと薬剤だけによる安易な解決を目指さず、その患者さんに合った目標を設定して治療を行うことが重要だといえる。参考文献1）運動器の10年ホームページ（http://www.bjd-jp.org/）より2）Nakamura M, et al. J Orthop Sci. 2011; 16: 424-432.

　反復性片頭痛は肥満者で起こりやすく、この傾向はとくに50歳未満の若年者、白人、女性で強い関連性があることが、米国・ジョンズ・ホプキンス大学B Lee Peterlin 氏らの調査によって示された。Neurology誌2013年10月8日号掲載の報告。　調査対象は、国立併存疾患調査レプリケーション(NCS-R)において問診が行われた白人と黒人を含む3,862人の成人。目的は、反復性片頭痛と肥満の関連と、年齢・人種・性別の影響について調べることであった。反復性片頭痛については、国際頭痛分類に基づいて診断された。対象をBMI値によって、低体重(＜18.5kg/m2)、標準体重(18.5～24.9kg/m2)、過体重(25～29.9kg/m2)、肥満(≧30kg/m2)の4群に分類した。反復性片頭痛の補正オッズ比と95％信頼区間の算出には、ロジスティック回帰分析を用いた。患者背景を年齢（50歳未満/50歳以上）、人種（白人/黒人）、性別（男/女）に階層化した。　主な結果は以下のとおり。・合計188名が反復性片頭痛の診断基準を満たしており、反復性片頭痛のオッズ比は、標準体重群と比較し肥満群で81％高かった（オッズ比：1.81、95％信頼区間: 1.27～2.57、p＝0.001）。・標準体重、過体重、肥満群においては、特に体重が増加しつつある患者で反復性片頭痛が起こりやすいことがわかった（p＝0.001）。・トレンド検定の結果、標準体重群と比較し肥満群では以下の患者背景で有意に反復性片頭痛のオッズ比が上昇することがわかった。1) 年齢：50歳未満（オッズ比：1.86、95％信頼区間：1.20～2.89、p＝0.008）2) 人種：白人（オッズ比：2.06、95％信頼区間：1.41～3.01、p≦0.001）3) 性別：女性（オッズ比：1.95、95％信頼区間：1.38～2.76、p≦0.001 ）

　大日本住友製薬は24日、経口血糖降下剤「メトグルコ錠250mg/500mg」（一般名：メトホルミン塩酸塩）について、2型糖尿病における小児の用法・用量を追加する一部変更承認申請を同日付で行ったと発表した。　メトグルコは、肝臓における糖新生抑制作用、末梢組織における糖取り込み促進作用、小腸における糖吸収抑制作用等を介して血糖降下作用を示すビグアナイド系経口血糖降下剤である。メトホルミン製剤は2型糖尿病の第一選択薬として幅広く用いられている。　2型糖尿病におけるメトグルコの小児の用法・用量の追加については、「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」での検討結果を受けて、2010年に厚生労働省より同社に対して開発要請がなされた。同社はこの要請を受け、メトグルコの小児の用法・用量を追加するための臨床試験を実施し、今回の申請に至ったとのこと。詳細はプレスリリースへ（PDF）

　うつ病に対する行動療法とその他の心理療法の有効性は同程度（低～中の質のエビデンス）であることが明らかにされた。京都大学大学院医学研究科社会医学系専攻健康増進・行動学分野の篠原 清美氏らが25件の試験をレビューし報告した。行動療法は現在うつ病治療に臨床活用されている心理療法の1カテゴリーである。しかし、他の心理療法と比較した行動療法の有効性および受容性は不明なままであった。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2013年10月号の掲載報告。　研究グループは本レビューにおいて、急性うつ病に対する、（1）全行動療法アプローチとその他の全心理療法アプローチとの有効性を比較すること、（2）行動療法アプローチ別（行動療法、行動活性化療法、生活技能訓練、リラクゼーショントレーニング）に、その他の全心理療法アプローチとの有効性を比較すること、（3）心理療法アプローチ別（認知行動療法[CBT]、third wave CBT、精神力動的療法、人間主義的療法、統合心理療法）に、全行動療法アプローチとの有効性を比較した。Cochrane Depression Anxiety and Neurosis Group Trials Specialised Register（2013年7月31日時点）を検索し、関連無作為化試験をCochrane Library（全発行年）、EMBASE（1974～）、MEDLINE（1950～）、PsycINFO（1967～）から組み込んだ。また、CINAHL（2010年5月）、PSYNDEX（2010年6月）、さらに参照文献リストの試験や関連する発表・未発表の試験のレビューも組み込み、成人の急性期うつ病において行動療法とその他心理介入法を比較した無作為化対照試験を検索した。　主な結果は以下のとおり。・レビューに組み込まれたのは25試験（行動療法とその他心理療法5つのうち1つ以上と比較）、被験者合計955例であった。・大部分の試験はサンプルサイズが小さく、バイアスリスクが不明もしくは高いにもかかかわらず評価が行われていた。・行動療法の寛解率は、その他の全心理療法と比較して有意差はなかった（18試験、690例、リスク比[RR]：0.97、95％信頼区間[CI]：0.86～1.09）。受容性も有意差はみられなかった（15試験、495例、全脱落のRR：1.02、95％CI：0.65～1.61）。・個別に心理療法と比較しても同様で、認知行動療法が行動療法よりも寛解率が優れるというエビデンスは低く（15試験、544例、RR：0.93、95％CI：0.83～1.05）、一方で行動療法が精神力動的療法よりも寛解率が優れるというエビデンスは低かった（2試験、110例、RR：1.24、95％CI：0.84～1.82）。・統合心理療法と人間主義的療法との比較は1試験のみで、解析では行動療法との間に有意差は示されていなかった。・以上のように、行動療法とその他心理療法の有効性は同程度であるという低～中のエビデンスがみつかった。行動療法の相対的な有益性と有害性を評価する現状のエビデンスベースは非常に弱いものであった。・本検討の治療に対する反応と中止に関連したキーアウトカムに関して、効果サイズと精度はいずれも信頼に限りがある。試験参加者が大規模で、試験デザインと治療に対する精度が改善されれば、本レビューにおけるエビデンスの質は改善されるだろう。関連医療ニュース 認知機能トレーニング／リハビリテーションはどの程度有効なのか？ ヨガはうつ病補助治療の選択肢になりうるか うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学

　認知症の前兆として頻度が高い軽度認知障害（MCI）。MCIを呈する患者に対し、障害の増悪を抑制する方法は明らかにはなっていない。英国ユニヴァーシティ・カレッジ・ロンドンのClaudia Cooper氏らは、無作為化試験のシステマティックレビューを行い、認知的、神経精神病学的、機能的、全体的アウトカム、生活の質および認知症発症におけるMCIへのあらゆる介入効果について評価した。British Journal of Psychiatry誌2013年10月号の掲載報告。　研究グループは、無作為化試験のシステマティックレビューを行い、認知的、神経精神病学的、機能的、全体的アウトカム、生活の質および認知症発症におけるMCIへのあらゆる介入効果について評価した。事前規定に適合した41本の試験をレビューし、プラセボ対照試験において、チェックリストを用いて有効性を評価し、標準化アウトカムを算出し、主要アウトカム所見の順位付けを行った。主な結果は以下のとおり。・解析の結果、最も強力なエビデンスは、コリンエステラーゼ阻害薬は認知症発症を抑制しないということであった。・認知機能について、以下についてそれぞれ1試験のみで改善が示された［6ヵ月間にわたる異なる種類による集団心理療法の試験、3ヵ月間にわたるドパミン作動薬ピリベジル（国内未承認）の試験、48週間にわたるドネペジルの試験］。・ニコチンの6ヵ月間介入は、注意障害を改善した。・Huannao Yicongが認知機能と社会的機能を改善するというエビデンスはあるが不確かであった。・以上のように、有効であるという複数のエビデンスがある介入は１つもなかった。・コリンエステラーゼ阻害薬とロフェコキシブ（国内未承認）には、認知症の予防効果はない。・質の高いさらなる無作為化試験が必要であり、予備的エビデンスが得られている集団心理療法とピリベジルの試験を含むべきであることが示唆された。関連医療ニュース 治療介入により認知症発症率はどこまで減らせるか？ 認知症予防のポイント！MCIへのアプローチ 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学  担当者へのご意見箱はこちら