急性心筋梗塞（AMI）発症後に左室駆出率（EF）の低下がみられる高齢患者では、植込み型除細動器（ICD）の装着例は非装着例に比べ2年死亡率が良好であることが、米国・デューク大学医療センターのSean D Pokorney氏らの調査で示された。ACCF/AHAガイドラインでは、心筋梗塞（MI）患者における心停止による突然死の1次予防として、MI発症後40日以上、至適な薬物療法を行っても、EF＜35％の場合にICDの装着を推奨している。一方、とくにMIの日常診療ではICDが十分に活用されていないことを示唆するエビデンスがあり、またMIやその結果としての虚血性心筋症は加齢に伴って増加するが、高齢患者におけるICDの有用性については議論があるという。JAMA誌2015年6月23・30日号掲載の報告。約1万例でICD装着と死亡の関連を後ろ向きに評価　研究グループは、EFの低下がみられる高齢MI患者におけるICD装着と背景因子、死亡との関連を後ろ向きに評価する観察研究を行った。　2007～2010年に、米国の441施設で治療を受けた、MI発症後にEFが＜35％に低下した65歳以上のメディケア受給者1万318例のデータを後ろ向きに解析した。ICD装着歴のある患者は除外した。　ICD装着の適格例におけるMI発症後1年以内のICD装着の有無とその関連因子を評価し、ICD装着の有無別に2年死亡率を比較した。フォローアップ期間中央値は718日（四分位範囲：372～730日）だった。　全体の年齢中央値は78歳（四分位範囲：72～84）で、65％が非ST上昇型MI（NSTEMI）であり、75％が入院中に血行再建術を受けた。1年以内のICD装着率は8.1％（95％信頼区間[CI]：7.6～8.7）で、入院からICD装着までの期間中央値は137日、血行再建術施行例では115日だった。2年死亡リスクが36％低下、ICD装着率改善の研究を　MI発症後1年以内のICD装着例（785例）はICD非装着例（9,533例）に比べ、年齢が若く（74 vs.78歳、p＜0.001）、女性が少なく（30 vs.47％、ハザード比[HR]：0.62、95％CI：0.52～0.73、p＜0.001）、末期腎臓病例が少なかった（9 vs.20％、0.57、0.43～0.75、p＜0.001）。　一方、MI発症後1年以内のICD装着例は、冠動脈バイパス術（CABG）施行歴のある患者が多く（31 vs.20％、HR：1.49、95％CI：1.26～1.78、p＜0.001）、心筋トロポニンのピーク値の中央値が高かった（正常上限の85倍 vs.51倍、1.02、1.01～1.03、p＜0.001）。　また、院内心原性ショック発症率（13 vs.9％、HR：1.57、95％CI：1.25～1.97、p＜0.001）や、退院後2週間以内の心臓関連の追加処置（30 vs.20％、1.64、1.37～1.95、p＜0.001）の頻度が高かった。　1年以内のICD装着例は非ICD装着例に比し、2年死亡率が有意に低下した。すなわち、ICD装着例の死亡率は100人年当たり15.3件（128件/838人年）で、非ICD装着例は26.4件（3,033件/1万1,479人年）であり、補正後HRは0.64（95％CI：0.53～0.78）と、ICD装着例で有意に良好であった。　著者は、「MI発症後のEFが低くICDの装着が適切と考えられた高齢患者のうち、1年以内に実際にICDを装着したのは10例中1例にも満たなかったが、これらICD装着例ではリスク補正2年死亡率が有意に改善されていた」とまとめ、「適格例のICD装着率を向上させるエビデンスに基づくアプローチを確立するために、さらなる研究を進める必要がある」と指摘している。

　2015年7月16日（木）から3日間にわたり、札幌にて、第13回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立ち、6月25日、日本臨床腫瘍学会（JSMO）主催のプレスセミナーが開催され、今年のJSMOで取り上げられる各領域のトピックスや、期待が高まるがん免疫療法などについて、それぞれ紹介された。　いま最も注目されているがん免疫療法については、北野 滋久氏（国立がん研究センター中央病院 先端医療科）より、免疫チェックポイント阻害薬の開発状況や注目演題などが紹介された。　がん医療の進歩に貢献してきた「手術療法」「放射線療法」「化学（薬物）療法」の3大治療に続き、第4の治療として「がん免疫療法」への期待がますます高まっている。わが国でも昨年、「免疫チェックポイント阻害薬」の1つである抗PD-1抗体療法が進行悪性黒色腫に対して承認された。現在、非小細胞がんに対しても国内承認の期待が高まり、さらに他の多くのがん種においても後期臨床試験が実施されている。　　「がん免疫療法」の中でも臨床開発が最も成功し、世界的な注目を集めている「免疫チェックポイント阻害薬」の開発状況は、以下のようである。●メラノーマ・進行メラノーマに対して、抗CTLA-4抗体（イピリムマブ）が2011年3月に米国FDA承認済みで、国内でも承認（2015年7月3日）。・進行メラノーマに対して、抗PD-1抗体（ニボルマブ）が2014年7月国内承認、次いで米国FDAがペムブロリズマブ、ニボルマブの順で承認。・B-raf変異陰性進行メラノーマに対して、1次治療として抗PD-1抗体がダカルバジンを上回る臨床効果を認められた。●肺がん・進行扁平上皮肺がんに対して抗PD-1抗体（ニボルマブ）が2015年3月にFDA承認。国内申請中。・進行非扁平上皮非小細胞肺がんに対して抗PD-1抗体がFDA承認申請。・既治療進行非小細胞肺がんに対して、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体の第III相試験が施行されている。・進行非小細胞肺がんに対する1次治療として、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体の第II相試験が実施または計画中。●その他・既治療の腎細胞がん、頭頸部がん、胃がん、膀胱がんなどにおいて、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体の第III相試験が施行または準備されている。　また、JSMOでのがん免疫療法に関する注目演題は以下の通り。・Special LectureImmune checkpoint inhibitors日時：2015年7月17日（金）8：45～9：30会場：Room1（ニトリ文化ホール）・ESMO/JSMO合同シンポジウムImmune checkpoint blockade in cancer therapy: new insights, opportunities, and prospects for a cure日時：2015年7月17日（金）9：30～11：30会場：Room1（ニトリ文化ホール）・プレナリーセッションPS-2 A Phase III Study (CheckMate 017) of Nivolumab (NIVO; anti-programmed death-1) vs Docetaxel (DOC) in Previously Treated Advanced or Metastatic Squamous (SQ) cell Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)PS-3 Phase III study of pembrolizumab (MK-3475) versus ipilimumab in patients with ipilimumab-naïve advanced melanoma日時：2015年7月17日（金）14：05～15：20会場：Room1（ニトリ文化ホール）・教育講演EL-23 免疫チェックポイントの基礎日時：2015年7月18日（土）10：30～11：00会場：Room11（札幌市教育文化会館1F大ホール）EL-24　使って分かる免疫チェックポイント阻害薬日時：2015年7月18日（土）11：00～11：30会場：Room11（札幌市教育文化会館1F大ホール）・シンポジウムSY-5 がん免疫制御の現況と次なるホープ日時：2015年7月16日（木）9：00～11：00会場：Room6（ロイトン札幌2Fハイネスホール）SY-6 がん幹細胞の分子標的・免疫制御の新展開日時：2015年7月16日（木）12：30～14：30会場：Room6（ロイトン札幌2Fハイネスホール）・セミナーCAR-T細胞療法セミナー　基礎と臨床日時：2015年7月17日（金）16：00～17：30会場：Room6（ロイトン札幌2Fハイネスホール）【第13回日本臨床腫瘍学会学術集会】■会期：2015年7月16日（木）～18日（土）■会場：ロイトン札幌・ホテルさっぽろ芸文館・札幌市教育文化会館■会長：秋田 弘俊氏（北海道大学大学院医学研究科 腫瘍内科学分野 教授）■テーマ：難治がんへの挑戦　医学・医療・社会のコラボレーション第13回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら

　1型糖尿病患者に対するインスリンポンプ療法は、インスリン頻回注射療法よりも心血管死のリスクが低いことが、デンマーク・オーフス大学のIsabelle Steineck氏らによる、スウェーデン人を対象とする長期的な検討で示された。糖尿病患者では、高血糖と低血糖の双方が心血管疾患（冠動脈心疾患、脳卒中）のリスク因子となるが、持続的皮下インスリン注射（インスリンポンプ療法）はインスリン頻回注射療法よりも、これらのエピソードが少なく、血糖コントロールが良好とされる。一方、これらの治療法の長期的予後に関する知見は十分ではないという。BMJ誌オンライン版2015年6月22日号掲載の報告。約1万8,000例を約7年フォローアップ　研究グループは、1型糖尿病の治療において、インスリンポンプ療法が心血管疾患や死亡に及ぼす長期的な影響の評価を目的とする観察研究を行った（欧州糖尿病学会[EASD]の助成による）。　Swedish National Diabetes Registerに登録された1型糖尿病患者1万8,168例（インスリンポンプ療法：2,441例、インスリン頻回注射療法[MDI]：1万5,727例）のデータを解析した。被験者は、2005～2007年に初回受診し、2012年12月31日までフォローアップされた。　臨床的背景因子、心血管疾患のリスク因子、治療法、既往症の傾向スコアで層別化し、Cox回帰モデルを用いてアウトカムのハザード比（HR）を算出した。平均フォローアップ期間は6.8年（11万4,135人年）であった。　ポンプ療法群はMDI群よりも若く（38 vs.41歳）、収縮期血圧がわずかに低く（126 vs.128mmHg）、男性（45.0 vs.57.1％）や喫煙者（10.5 vs.13.5％）が少なかった（いずれもp＜0.001）。また、ポンプ療法群は身体活動性の低い患者が少なかった（21.8 vs.24.0％、p＝0.01）。　さらに、ポンプ療法群は、アルブミン尿（20.7 vs.24.0％）や腎機能が低い患者（10.4 vs.11.7％）が少なく、降圧薬（32.0 vs.36.7％）や脂質低下薬（21.0 vs.26.4％）、アスピリン（15.0 vs.18.8％）の使用例が少なかった（腎機能p＝0.04、その他p＜0.001）。また、心血管疾患（5.4 vs.8.0％）や心不全（0.9 vs.2.3％）の既往例が少なく、教育歴が高い患者（37.3 vs.27.6％）や既婚者（40.3 vs.36.5％）が多かった（いずれもp＜0.001）。致死的冠動脈心疾患、致死的心血管疾患、全死因死亡リスクが著明に低下　Kaplan-Meier法による解析では、すべてのアウトカム（致死的/非致死的冠動脈心疾患、致死的/非致死的心血管疾患、致死的心血管疾患、全死因死亡）が、ポンプ療法群で有意に優れていた（いずれもp＜0.001）。　ポンプ療法群のMDI群に対する主要エンドポイントの補正後HRは、致死的/非致死的冠動脈心疾患が0.81（95％信頼区間[CI]：0.66～1.01、p＝0.05）、致死的/非致死的心血管疾患は0.88（0.73～1.06、p＝0.2）であり、ポンプ療法群で良好な傾向がみられたものの有意な差はなかった。　一方、致死的心血管疾患（冠動脈心疾患、脳卒中）の補正後HRは0.58（0.40～0.85、p＝0.005）、全死因死亡は0.73（0.58～0.92、p＝0.007）であり、いずれもポンプ療法群で有意に良好であった。　また、副次エンドポイントである致死的冠動脈心疾患の補正後HRは0.55（95％信頼区間［CI］：0.36～0.83、p＝0.004）と有意差を認めたが、致死的脳卒中は0.67（0.27～1.67、p＝0.4）、心血管疾患以外による死亡は0.86（0.64～1.13、p＝0.3）であり、有意な差はなかった。　致死的冠動脈心疾患の1,000人年当たりの未補正絶対差は3.0件であり、致死的心血管疾患は3.3件、全死因死亡は5.7件であった。また、低BMI（＜18）および心血管疾患の既往歴のある患者を除外したサブグループ解析を行ったところ、結果は全症例とほぼ同様であった。　著者は、「インスリンポンプ療法の生理学的作用や、使用者が受ける臨床的管理、ポンプ使用の教育的側面が、これらの結果に影響を及ぼしているかという問題は未解明のままである」としている。

　催眠鎮静薬の使用と自動車衝突事故リスクとの関連性について、米国・シアトル大学のRyan N Hansen氏らは検証を行った。American journal of public health誌オンライン版2015年6月11日号の報告。　研究グループは、統合ヘルスケアシステムより抽出した、成人40万9,171人の新規使用者のコホート研究を行った。ヘルスプランデータは、運転免許証と衝突記録にリンクさせた。対象者は、ワシントン州の運転免許を取得（2003～2008年の間に少なくとも1年以上保持）した21歳以上の成人。死亡、保険の解約、または試験終了まで調査した。鎮静薬3剤に関連する事故リスクを推定するため、比例ハザード回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・5.8％の患者が、新規に鎮静薬を処方されていた（1万1,197人/年）。・鎮静薬の新規使用者では、不使用者と比べて、衝突事故リスクの増加と関連していた。　temazepam（国内未承認）：HR 1.27（95％CI：0.85～1.91）　トラゾドン：HR 1.91（95％CI：1.62～2.25）　ゾルピデム：HR 2.20（95％CI：1.64～2.95）・これらのリスクは、血中アルコール濃度レベルが0.06～0.11％の場合と同等と推算された。　著者らは「催眠鎮静薬の新規使用は、自動車衝突事故リスクの増加との関連が認められたことから、催眠鎮静薬の処方を開始する臨床医は、治療期間や運転リスクに関するカウンセリングを考慮する必要がある」とまとめている。  担当者へのご意見箱はこちら関連医療ニュース てんかんドライバーの事故率は本当に高いのか 精神疾患ドライバー、疾患による特徴の違い 認知症ドライバーの運転能力、どう判断すべきか

　英国のBiobankの約50万人の登録追跡研究から、身体所見や採血データを用いなくとも、問診や健康状態の自己申告によって全死因死亡を予測できるという発表である。　とくに重篤な疾患を合併していない症例では、男女とも最大の死亡リスクは喫煙であったという。また、全体として、男性の最も強力な死亡予測因子は自己申告による健康状態、女性ではがんの診断歴であったという。採血、身体検査、生体試料など655項目と全死亡との関連について、統計学的に解析しているが、そのうち自己申告による予測スコアは疾患歴、喫煙歴、飲酒歴、薬剤服用状況、自立機能、歩行障害、生活様式など、男性が13項目、女性は11項目である。　これだけ膨大なデータを用いた研究としては、喫煙とがんの既往歴が死亡を予測するという、当たり前のような結果を示したにすぎないが、健診業務や日常診療において、問診や自己申告が予後予測に非常に重要であることを示した点では意義のある研究である。　高齢者社会という多様性の時代の健診や診療においては、数値にこだわるよりも個々との問診や自己申告、すなわち、対話に基づいた診療が重要であることを示している。とくに診療ガイドラインによるコレステロール値、血糖値、血圧値などの数値に拘泥する傾向があるわが国の健診あるいは診療にとって、考えさせられる論文である。

タバコには放射性物質が?!タバコから取り込まれる放射性物質 タバコには、肥料由来とされる放射性物質（ポロニウム210など）が含まれていることが知られています。タバコ煙の粒子BベンツピレンPo ポロニウムPb 鉛210…気管分岐部にポロニウムなどの煙の粒子が付着し、放射線（α線）を出し続ける。（10シーベルト/20年※） タバコを吸うと、ポロニウムが肺内に入り、気管分岐部に付着して、放射線（α線）を出し続けます。肺がんを発症??※一生の内部被ばくは0.1シーベルト以下に抑える（厚生労働省）社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

第3回　今年のASCO、サウスカロライナのヘイトクライムキーワードASCO2015米国の医療保険サウスカロライナのヘイトクライム

ウーロン茶は骨密度を増加させる Wikipediaより使用 うちは子供が麦茶が好きなので、滅多にウーロン茶は飲まない家族なんですが、ウーロン茶の定義って皆さんご存じですか？　Wikipediaによれば、「茶葉を発酵途中で加熱して発酵を止め、半発酵させた茶」とのことです。完全に発酵させると紅茶になるそうです。フムフム。 そんなウーロン茶が、骨にいいとする研究結果があります。ほんまかいな。 Wang G, et al. Oolong tea drinking could help prevent bone loss in postmenopausal Han Chinese women. Cell Biochem Biophys. 2014;70:1289-1293. この研究は中国で行われた、ウーロン茶と骨密度の関係を調べたものです。閉経後女性が対象になりました。124人がウーロン茶を普段から飲用している群、556人がお茶をそもそも飲まない群として2群に分けて解析されました。被験者の年齢、ライフスタイル、食生活、既往歴、骨密度のデータが採取されました。その結果、大腿骨転子部の骨密度はウーロン茶群で有意に高かったそうです（0.793±0.119 kg/cm2 vs.0.759±0.116kg/cm2、F＝6.248、p＝0.013）。同様に、ワード三角部（大転子と大腿骨頸部の間の部分）の骨密度もウーロン茶群で高いという結果でした（0.668±0.133 kg/cm2 vs.0.637±0.135 kg/cm2、F＝6.152、p＝0.013）。疫学的にいろいろ突っ込みたいところはありますが、こういった報告もあるんだな～、というくらいに留めて置いてください。ウーロン茶だけが健康的かというとそういうワケではなく、どのお茶も変わらず健康的であるとされています（Heber D, et al. J Nutr. 2014;144:1385-1393.）。ちなみにウーロン茶を英語で書くと「Oolong tea」です。コレは意外に知られていない。インデックスページへ戻る

　壊疽性膿皮症の治療について、シクロスポリンとプレドニゾロンの有効性は同等であることが、英国内39病院から121例を登録して行われた英国・アバディーン大学のAnthony D Ormerod氏らによる無作為化比較試験STOP GAPの結果、示された。壊疽性膿皮症治療のエビデンス報告は、これまで被験者30例による無作為化試験1件のみだが、現在シクロスポリンを使用する多くの医師が、プレドニゾロンよりもシクロスポリンのほうが有効であり副作用が少ないと確信しているという。プレドニゾロンもシクロスポリンも有力な薬剤で予測可能な副作用を有する。本検討で研究グループは、シクロスポリンのプレドニゾロンに対する優越性を検討した。BMJ誌オンライン版2015年6月12日号掲載の報告より。英国内39病院121例を対象に無作為化比較試験　試験は、多施設共同並行群間比較オブザーバー盲検法にて行われ、2009年6月～2012年11月に英国内39病院から、医師が壊疽性膿皮症と診断した121例（うち女性73例、平均年齢54歳）の患者が参加した。このうち9例は、無作為化後に診断が変更となり、分析には112例が組み込まれた。　プレドニゾロン群に無作為化された被験者（53例）には0.75mg/kg/日が単回経口投与され、シクロスポリン群被験者（59例）には4mg/kg/日が2回に分けて投与された。本検討はプラグマティック試験であり、最大投与量はプレドニゾロン75mg/日、シクロスポリン400mg/日であった。　主要アウトカムは、6週間の平均治癒速度で、デジタル画像診断による評価と盲検化された試験担当医による評価が行われた。副次アウトカムは、治癒までの期間、総合的な治療効果、炎症の消退、自己報告に基づく疼痛、QOL、治療不成功の回数、有害作用、再発までの期間などであった。　アウトカムは、ベースライン、6週時、潰瘍治癒時点で評価した（最長6ヵ月）。両群とも、6ヵ月時の潰瘍治癒は約半数、有害作用発生は約3分の2　112例のうち108例（シクロスポリン群57例、プレドニゾロン群51例）について、ベースラインと6週時の評価データが得られた。両群のベースラインの特性はバランスが取れていた。　結果、6週時点で評価した平均治癒速度（SD）は、シクロスポリン群－0.21（1.00）cm2/日、プレドニゾロン群－0.14（0.42）cm2/日で、両群間の補正後平均差について有意差は示されなかった（0.003cm2/日、95％信頼区間[CI]：－0.20～0.21、p＝0.97）。　6ヵ月時までに潰瘍治癒が認められたのは、シクロスポリン群28/59例（47％）、プレドニゾロン群25/53例（47％）であった（シクロスポリン群の補正後オッズ比0.94、95％CI：0.55から1.63、p＝0.84）。これら治癒例における再発例は、シクロスポリン群8例（30％）、プレドニゾロン群7例（28％）であった（1.43、0.50～4.07、p＝0.50）。　有害作用の報告も両群で同程度であり、約3分の2の発生であった（シクロスポリン群68％、プレドニゾロン群66％）。症例は両群で異なったが、両薬剤の既知の副作用に即していた。顕著な違いは、プレドニゾロン群において新規発症の糖尿病、高血糖が、シクロスポリン群において頭痛、消化管障害、腎障害の頻度が高いことなどであった。　重大有害作用については、両群で9例の報告であった。シクロスポリン群は2例で腹部大動脈瘤と急性腎障害であった。プレドニゾロン群は7例で、そのうち感染症例が6例（うち1例が死亡）と頻度が高かった。　これらの結果を踏まえて著者は、「プレドニゾロンとシクロスポリンは、客観的・患者主観的なアウトカムすべてにおいて差は認められなかった」と結論し、「患者個々の治療は、併存疾患を考慮しながら両薬剤の副作用プロファイルをみて、および患者希望優先で選択可能だろう」と述べている。

　予定外妊娠は、米国において引き続き重大な公衆衛生上の課題となっている。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のCynthia C Harper氏らは、長期間作用型可逆的避妊法（LARC）へのアクセスを増大する介入効果について、クラスター無作為化試験を行った。その結果、家族計画カウンセリング参加者へのLARCや子宮内避妊器具（IUD）へのアクセスに関するカウンセリングの提供により、予定外妊娠は減少可能であることを報告した。米国では妊娠の51％が予定外妊娠と推計されており、その多くが18～24歳の低所得でマイノリティに属する女性だという。米国疾病予防センター（CDC）は予定外妊娠の予防策としてLARCへのアクセス増大を推奨しているが、米国のIUD使用率は9％と他の先進国（フランス23％など）と比べて低い現状だという。Lancet誌オンライン版2015年6月16日号掲載の報告より。LARCカウンセリングの訓練介入施設と非介入施設における妊娠率を比較　試験は、2011～2013年に全米40ヵ所の産婦人科クリニックの協力を得て行われた。20クリニックを、IUDまたはプロゲスチンインプラントのカウンセリングおよび装着提供に関するエビデンスベースの訓練介入を受ける群に割り付け、他の20クリニックは標準ケアを提供する（対照）群に割り付けた。避妊にかかる標準コストは全施設に保証された。　家族計画または中絶ケアを受診中で今後12ヵ月間は妊娠を望んでいない18～25歳の女性を集め評価した。　主要アウトカムは、訪問先クリニックでのIUDまたはインプラントの選択で、副次アウトカムは12ヵ月以内の妊娠とした。クラスターデータについて一般化推定方程式を用いて避妊選択に関する介入効果を測定し、また、生存分析で妊娠率を評価した。訓練介入施設でLARC選択が増え妊娠率も低下　登録された女性は1,500例であった。被験者の報告から、IUDまたはインプラントのカウンセリングは訓練介入群のほうが対照群よりも多く行われていることが判明した（71％ vs.39％、オッズ比[OR]：3.8、95％信頼区間[CI]：2.8～5.2）。　通院中にLARCを選択した女性も、訓練介入群のほうが多かった（28％ vs.17％、OR：1.9、95％CI：1.3～2.8）。　妊娠率は、家族計画受診後では、対照群よりも介入群が顕著に低く（7.9 vs.15.4/100人年）、クリニックに対する訓練介入の有意な効果が認められた（ハザード比：0.54、95％CI：0.34～0.85）。一方で、中絶ケア受診後では妊娠率に差はみられなかった（26.5 vs.22.3/100人年）。

　思春期はうつ病発症のピーク期であるが、青少年が自身でリスクレベルを低下可能かどうかは、ほとんど明らかとなっていない。オーストラリア・メルボルン大学のKathryn E. Cairns氏らは、デルファイ法を用いた検討で、青年期うつ病の自助予防戦略について専門家のコンセンサス確立を試みた。その結果、自助予防が可能だと支持される戦略が明らかになった。Affective Disorders誌オンライン版2015年5月18日号の掲載報告。　検討は、文献検索にて青年期に対する194の勧告を特定して行われた。それらについて、32人の国際研究者と臨床専門家から成るパネル、および49人の消費者団体から成るパネルに対して、3回繰り返しての質問票提示を行い、パネル委員は、各勧告の予防の重要性と青少年による実行可能性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・両パネルの80％以上が、145の戦略について青年期うつ病発症リスクを低下すると支持した。・それらは、精神的健康、人格的アイデンティティ、生活能力、健全な関係性、健康的なライフスタイル、レクリエーションやレジャーにおけるメッセージなどであった。・127の戦略が、思春期初期と後期の両方のうつ病リスク低下に有用だと支持された。思春期初期にのみ有用と評価された戦略は1つ、後期にのみ有用と支持された戦略は17であった。・青年期において実行しやすいとパネル委員に評価された戦略は、概して中程度のものであった。・なお、本研究の専門家は、先進国で英語を母国語とする国の出身者であった。そのため特定された戦略は適切性に欠け、また同一国内のマイノリティや他国では適切ではない可能性があり、本検討は限定的なものであった。関連医療ニュース 魚をよく食べるほど、うつ病予防に：日医大 若者の新型うつ病へのアプローチとなりうるか 子供はよく遊ばせておいたほうがよい  担当者へのご意見箱はこちら

われわれはどうも昔から「見えてしまう」とそれを治療せずにはいられないようである。古いところでは乳がんに対する拡大郭清術、新しいところでは安定狭心症に対するステント治療などがそれに当たるだろうか。現在では、いずれの手技もごく限られたハイリスク症例だけに行われるようになっている（ハズである）。そこに、今回下大静脈フィルター（IVC Filter）が加わった、というのは言い過ぎだろうか？抗凝固に加えてFilterを入れることは、「一応、念のためにね」といったadjunctive（補助的）な位置付けで広く行われてきた。Filterを入れて悪いこともなさそうだし、最近は回収できるようにもなっている。だから「いっちょやっとくか」という発想はいかにも自然だ。ただ、以前よりFilterのルーチン使用には警鐘が鳴らされるようになってきている。確かに初代のPREPIC試験では、Filterに急性期PE（肺塞栓症）の予防効果がみられた（12日以内、対象はDVT［深部静脈血栓症］患者）1）。しかし、2年、8年と長期的にみていくとDVTの発症が増え（おそらくはFilterの目詰りが原因）、トータルでみるとFilterを入れても入れなくても予後に大きな影響がないことが示されている2）。そして、PREPIC試験の2代目の試験がデザインされた3）。今回は、短期的に回収可能なFilterを入れるか入れないかというところでランダム化されている（対象はハイリスクPE患者）。試験の結果をみてみると、Filterの留置に伴う合併症の発生率は低く（＜2％）、しかも90％以上の症例できちんと3ヵ月以内に回収されている。しかし、それでもFilterの留置によるPEの再発予防効果はみられなかった（6ヵ月）。どうもPEやDVTといった静脈系の血栓性疾患に対する物理的な治療法は分が悪いようである。現段階でのDVTやPEに対するマネジメントの中心は抗凝固療法であり、たとえハイリスク症例であったとしてもルーチンのFilter使用は推奨されない。Filter使用の適応として現在でも残っているのは抗凝固禁忌例（例：最近手術や脳出血を経験した症例）であるが、その根拠は観察研究からの「結果的にPE再発の率が低かった」というところに留まり、いまだRCTは行われていない。ここがおそらく最後の砦であり、今後議論がクローズアップされていくものと思われる。

われわれはどうも昔から「見えないところ」の評価であっても、自分たちの経験による見立てはそれほど大きく的をはずさない、と考えるようである。今回は、冠動脈インターベンション（PCI）の合併症の予測に関する話題であるが、この手技には穿刺に伴う出血や造影剤使用による腎症といった問題点がつきまとう。そうした合併症を誰が起こしやすく、誰が起こさないのかということは、医師の評価の「正しさ」に関わる事象であり、これまでその領域があまり問題視されたことはなかった。John Spertus氏は、これまでそうしたリスク評価について、循環器分野で先駆的な役割を果たしてきた。そのSpertus氏がこれまでの集大成として提示したのが今回BMJ誌に掲載された論文である。扱われている内容はPCIに伴う出血の予測である。米国にはbivalirudinという、わが国のアルガトロバン（商品名：スロンノン）に近いトロンビン阻害薬が存在し、このbivalirudinはPCIに際し標準治療よりも出血率を下げることができる、とされている。ただ高額な薬剤であり、症例を選んで使わなくてはならない。Spertus氏がまず提示したのは、そのbivalirudinの使用率である。その使用率を客観的に計算された出血リスクに応じて振り分けたのが下図となる。わかりにくいかもしれないが、1本1本の曲線が各ドクターのbivalirudin使用率を示していて、人によって使い方がさまざまであることがおわかりいただけるかと思う。ただ、注目すべきは、ドクターによってはリスクが低い患者にbivalirudinを多く使用し、リスクが高い患者に使用していないといった傾向がみられるというところである（赤矢印方向）。これは本来のbivalirudinの用途からすると合目的ではない。そこで、Spertus氏は各施設にその客観的に計算された出血リスクを提示し、PCIの同意書に強制的にその数値を印刷する、という介入を行った。すると、その結果として、bivalirudinの使用は以下のように変化した。右上がりの曲線（赤矢印方向）が多くみられるようになり、bivalirudinの使用がその目的に沿ったものとなっていることがうかがえる。リスクの提示でここまで医師の判断や行動が変化するということも驚きであるが、この研究の成果はこれだけにとどまらない。上の図は、客観的に計算された出血リスクが同意書に提示されるようになる前後での実際の出血率を表したものである。グラフ右側に注目していただきたいが、高リスク患者における出血率が劇的に改善している。幾多もの薬剤、そしてデバイスの進歩よりも明確な「予後改善効果」がここには示されており、この分野注）での画期的な成果として特筆すべきことと（自分には）思われる。おそらく、これからの医療はデータを積極的に活用する時代を迎え、こうしたリスク計算なしには成立しえない方向に向かっていくであろう。好むと好まざるとにかかわらず、それが患者さんの安全の担保につながるからである（定量的なリスク評価なしに手技や手術に踏み込むことは、海図を持たずに航海に出るに等しい）。そのランドマークとなる発見がここにあった、といつの日かいわれる時がくるのではないか。注：Spertus氏はこうした研究分野を好んでOutcome Researchと呼び、米国では今後臨床研究はTranslational Research、Clinical Trial、そして Outcome Researchの3つに分かれていくと多くの研究者が考えている。

七十四の段　専門外のアドバイス（前半）最近、親戚の男性が若くしてがんになってしまいました。当然のことながら奥さんもお母さんも周章狼狽。その結果、私にアドバイスを求めてきました。とはいえ消化器がんのことなんぞはまったくわからず、私もしどろもどろです。そうこうしているうちに手術が終わり、いよいよ化学療法。こちらも何とかしてあげたいのは山々です。「その病気だったら専門の先生に聞いて下さい」ということなら誰でも言えること。いくら専門外とはいえ、「私」にアドバイスを求めてきたのだから、「私」に話を聴いてもらいたいわけです。ということで、ある日、腹をくくって彼が入院している病院にお見舞いにいくことにしました。ロビーで彼と話をするうちに、医師ならではの助言が数多くできることに気づきました。というわけで、いくつかここに紹介しましょう。助言その1：標準治療こそ最強 中島 「病気になったら周囲の人が色々とアドバイスをしてくれると思うけど」 男性 「そうなんですよ」 中島 「たとえば『イワシの頭を食べたらがんに効く』とか、そのテのことだ」 男性 「もう既にあれこれ言われています」 中島 「親戚だからホントのことを言うけどね、そんなモンはクソだな！」 男性 「クソ……ですか？」 中島 「イワシの頭の錠剤とか、1本何万円の〇〇のエキスとか、全部その場で叩き返しなさい」 男性 「でも、せっかく親切で言ってくれているんだし」 中島 「現代医学を信じようよ。標準治療こそ最強だから」 男性 「標準治療といいますと？」 中島 「科学的な理論と膨大な試行錯誤で築き上げられた『定石』だ」 男性 「将棋や囲碁の定石のようなものですか」 中島 「そう。このステージならこう、この場合はこう、とベストのやり方が確立されているわけ」 男性 「なるほど」 中島 「もちろん定石として固まっていない部分もある。その場合は『治療法Aと治療法Bがあって、それぞれのメリット・デメリットはこうです』という説明があり、患者自身が選択しなくてはならない」 男性 「そうなんですね」 中島 「せっかく治るチャンスがあるんだから、民間療法に走ったりしないように」 男性 「確かに走りそうになっていました」 この男性は普通のサラリーマンですが、ロジカルな考え方のできる人のようでした。助言その2：健康な周囲の人を妬まないこと 中島 「若くして難しい病気にかかったら、『なんで俺が？』って思うでしょ」 男性 「正直なところ、そう思っています」 中島 「健康な人を妬ましく思うのは病人の自然な気持ちだから否定はしないけど」 男性 「ええ」 中島 「あんまり取り憑かれないほうがいいよ。自分が不幸になるだけだし」 男性 「わかりました」 私自身が病気になったときのことを思い出しながらのアドバイスです。助言その3：患者向けガイドラインを読むこと 男性 「何か読んでおいたほうがいい本とかありますか？」 中島 「患者向けガイドラインかな」 男性 「そんなものがあるんですか？」 中島 「各学会が出しているガイドラインは医師向けと患者向けがあるわけ。それの患者向けのものを読んでおくと凄く役に立つよ」 男性 「早速読んでみます」 中島 「ネットで公開されているし、なんせわかりやすいのは間違いない」 実はお見舞いの前に私がこっそり読んで来たのです。最近の患者向けガイドラインはよくできているので感心しました。助言その4：病気のことは周囲に打ち明けたほうが楽になる 中島 「病気のことは高度な個人情報だから周囲に隠しておく、というのも1つの考え方だ」 男性 「そうですね」 中島 「でもね、周囲の人たちにも言ったほうが楽になると僕は思う」 男性 「そうなんですか！」 中島 「自分だけで抱えていると苦しいのは間違いない。僕の場合は人と話をしたほうが気持ちが軽くなったな」 男性 「今日、こうやって話をしているだけでもかなり楽になってきました」 これは人によって立場や考え方は色々だと思います。あくまでも自分自身の経験に基づいての話です。助言その5：経済的補助に関する公的制度を活用すること 中島 「病気になったら治療費のことが気になると思うけど」 男性 「実際のところ気になって仕方ないんですよ。まだ子供も小さいし」 中島 「幸いなことに日本は色々な医療費助成制度があるし、病院にも窓口はあるから相談すべきだ」 男性 「そうですね」 中島 「各市町村にも助成制度があるから、ホームページなんかで調べるといいよ」 男性 「なるほど」 中島 「テレビドラマなんかで『手術してもらうために大金を準備しなくては！』とかやったりしているけど、『どこの外国の話ですか？』と、僕なんかそう思うね」 男性 「わかりました」 なんだかんだいっても諸外国に比べて日本の医療制度は良くできています。長くなりそうなので、話は後半に続きます。途中で1句医師ならば　専門外でも　アドバイス

　ヒト化モノクローナル抗体フラグメントidarucizumabは、用量依存的にダビガトラン（商品名：プラザキサ）の抗凝固作用を、迅速かつ完全にリバースすることが明らかになった。薬剤関連の有害事象についても、重篤なものは認められなかった。ドイツ・ベーリンガーインゲルハイム社のStephan Glund氏らが健康な男性47例について行った第I相プラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果、示された。ダビガトランは心房細動後の脳卒中予防に、また静脈血栓塞栓症の治療および予防に関して、ワルファリンに代わる効果があることが示されている。Lancet誌オンライン版2015年6月15日号で発表した。idarucizumabを1g～7.5g投与、安全性、忍容性、有効性を検討　試験は、2013年2月23日～11月29日にかけてベルギーのSGS Life Sciences Clinical Research Servicesで、18～45歳の健康なボランティア男性47例を対象に行われた。被験者のBMIは18.5～29.9だった。　同グループは被験者全員に対し、ダビガトランエテキシラート220mg、1日2回を3日間、4日目には1回量を投与した。また被験者を無作為に分け、ダビガトラン最終投与2時間後に、idarucizumabを1g、2g、4gをいずれも5分静注投与、または5gと2.5gを1時間間隔で5分静注投与、またはプラセボ投与を、それぞれの群に行った。　主要評価項目は、薬剤関連有害事象だった。副次評価項目は、希釈トロンビン時間（dTT）、エカリン凝固時間（ECT）、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）、トロンビン時間のリバースなどで、2～12時間の効果曲線下面積（AUEC2-12）で評価した。用量依存的に、抗凝固作用は迅速かつ完全にリバース　結果、薬剤関連有害事象は7例報告されたが、注射部位紅斑や鼻出血など、全員が軽症だった。　idarucizumabは、投与量に応じて、ダビガトランによる抗凝固作用を、迅速かつ完全にリバースした。ダビガトラン投与4日目の同3日目に対するAUEC2-12の平均比率は、dTTはプラセボ群が1.01に対し、idarucizumab 1g群が0.26（74％抑制）、2g群 0.06（94％抑制）、4g群 0.02（98％抑制）、5g+2.5g群が0.01（99％抑制）だった。　重篤または重度の有害事象は報告されなかった。治療中断となった有害事象はなく、治療群間で有害事象発生の臨床的に重大な差はみられなかった。　なお本剤に関する臨床試験はさらに継続中である。

　中高年の膝の痛みや変形性膝関節症に対する膝関節鏡視下手術について、痛みの改善効果はわずかであり、機能性に対する効果は認められないとの見解を、南デンマーク大学のJ. B. Thorlund氏らがシステマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。膝関節鏡視下手術は、持続的な膝の痛みを有する中高年に対して実施される頻度が高く、かつ増大している。その付加的効果を示す無作為化試験はわずかに1件だが、多くの専門医がその手術介入の効果を確信しているという。BMJ誌オンライン版2015年6月16日号掲載の報告より。2000年以降発表論文をレビュー　研究グループは、Medline、Embase、CINAHL、コクランの臨床試験中央レジストリCENTRALなどを基に、2014年8月までに発表された、膝の痛みや変形性膝関節症を有する中高年患者への膝関節鏡視下手術に関する試験について、システマティックレビューとメタ解析を実施し、有効性と有害性を分析した。有害性についての論文は2000年以降発表分のみとした。　主要評価項目は、痛みと機能性だった。術後の痛み改善効果はわずかで、1～2年と限定的　結果、該当する9件の無作為化比較試験が見つかった。　各試験の術後3～24ヵ月の主要エンドポイントを集計した主要解析の結果、膝関節鏡を含む手術介入を行った群の痛みの改善効果について、対照群との比較で示された差はわずかであった（効果量：0.14、95％信頼区間[CI]：0.03～0.26）。この差は、0～100mmの視覚的アナログスケール（VAS）で2.4mmに相当するものだった。　フォローアップ期間全体を通した分析では、膝関節鏡を含む介入の痛み改善効果は、術後3、6ヵ月時点ではVASで3～5mmとわずかで、その後24ヵ月時点ではベネフィットは認められなかった。一方、機能性については有意な効果が認められなかった（効果量：0.09、95％CI：－0.05～0.24）。　有害性については、9試験ともすべてで報告されており、具体的に、症候性深部静脈血栓症（4.13/1,000件）、肺塞栓症、感染症、死亡などだった。　結果を踏まえて著者は、「変形性膝関節症への関節鏡診断・治療から得られるベネフィットはわずかで、効果は術後1～2年と限定的である。一方で、膝関節鏡視下手術と有害性の関連が認められた」とまとめ、「これらの所見は、膝の痛みを有する中高年に対して、変形性膝関節症の症状の有無を問わず、膝関節鏡を用いた診療行為は支持されないことを示すものであった」と結論している。

　帝人ファーマ株式会社は7月1日、同社が創製し欧州に導出している高尿酸血症・痛風治療剤「ADENURICR」（欧州販売名：アデニュリク、一般名：フェブキソスタット）について、欧州におけるサブライセンス先であるイタリアのメナリーニ社が、「腫瘍崩壊症候群の中間リスク及び高リスクを有する造血器腫瘍患者における化学療法に伴う高尿酸血症」に対する適応拡大の承認取得を発表したことを報告した。　今回の適応拡大は、腫瘍崩壊症候群の中間リスク及び高リスクを有する造血器腫瘍患者346名を対象に行われた第III相臨床試験の成績に基づくもの。　本試験によってフェブキソスタットが既存療法と比較して臨床的意義のある画期的な治療選択肢となり得ることが認められたことにより、販売保護期間（※）が2019年4月20日まで1年間延長されたという。　日本国内においては、帝人ファーマが2014年よりがん化学療法に伴う高尿酸血症を対象疾患とした第III相臨床試験を実施している。※欧州では、先発医薬品承認後の10年間、後発医薬品の販売が禁止されている。詳細は帝人ファーマ株式会社のプレスリリースへ

　米国・ロズウェルパークがん研究所のKatharine A Dobson Amato氏らは、同研究所の肺がん患者における禁煙パターンの特徴、および禁煙と生存率との関連を調査した。その結果、肺がんと診断された患者において、禁煙によって全生存期間が延長する可能性を報告した。Journal of thoracic oncology誌オンライン版2015年6月20日号に掲載。　この研究所を受診した肺がん患者について、標準化された喫煙評価でスクリーニングし、過去30日以内に喫煙した患者には、自動的に禁煙電話サービスが紹介された。2010年10月～2012年10月にこのサービスを紹介されたすべての肺がん患者について、電子カルテとロズウェルパークがん研究所の腫瘍登録を介して、人口統計的情報や臨床情報、および最終コンタクト時の自己申告による喫煙状況を取得した。禁煙およびその他の要因が2014年5月までの生存と関連するかを評価するために、記述統計とCox比例ハザードモデルを使用した。　主な結果は以下のとおり。・禁煙サービスを紹介された388例の肺がん患者のうち313例に、禁煙コールが試行された。・そのうち80%の患者（313例中250例）にコンタクトでき、これらの患者は少なくとも1回の電話による禁煙指導を受けた。・コンタクトできた患者のうち40.8%（250例中102例）は、最終コンタクトで禁煙したことを報告した。・年齢、喫煙歴（pack-year）、性別、ECOG performance status、診断から最終コンタクトまでの期間、腫瘍の組織、臨床ステージによる調整後、禁煙は、最終コンタクトで継続的に喫煙していた場合と比べ、統計的に有意な生存期間の延長と関連した（HR 1.79、95%信頼区間：1.14～2.82）。また、全生存期間中央値は9ヵ月改善した。

　うつ病に対する非定型抗精神病薬治療に関するメタ解析の報告では、2つの治療を直接比較した試験は限られている。中国・重慶医科大学のXinyu Zhou氏らは、無作為化比較試験の直接的または間接的なエビデンスを統合し、治療抵抗性うつ病に対する非定型抗精神病薬による補助的な治療の有効性と忍容性を比較するため、システマティックレビューおよびネットワークメタ解析を行った。The international journal of neuropsychopharmacology誌オンライン版2015年5月25日号の報告。　本レビューは、7種類の異なる用量の非定型抗精神病薬とプラセボを比較した18件の無作為化比較試験（n＝4,422）を対象とした。　主な結果は以下のとおり。・すべての標準用量での非定型抗精神病薬治療は、プラセボと比較して有意な有効性が認められた（SMD：－0.27～－0.43）。また、これらの薬剤間で有意な差はなかった。・低用量の非定型抗精神病薬治療は、プラセボと比較して、有効性に有意な差はなかった。・忍容性に関しては、リスペリドン以外の標準用量の抗精神病薬治療において、プラセボと比較し、副作用による中止が有意に多かった（OR 2.72～6.40）。・受容性の面では、クエチアピン（平均250～350mg/日）だけがプラセボと比較し、全原因による中止が有意に多かった（OR 1.89）。・QOLおよび機能の面では、標準用量のリスペリドンとアリピプラゾールがプラセボと比較し、有益であった（SMD：各々－0.38、－0.26）。また、標準用量のリスペリドンはクエチアピン（250～350mg/日）よりも優れていた。　著者らは「治療抵抗性うつ病の抑うつ症状軽減に対し、すべての標準用量の非定型抗精神病薬治療は有効であった。なかでも、リスペリドンとアリピプラゾールは、患者のQOL改善にベネフィットが認められた。ただし、非定型抗精神病薬の処方に際しては、副作用のエビデンスに十分配慮する必要がある」とまとめている。■関連記事抗うつ薬が奏効しないうつ病患者への抗精神病薬追加投与は本当に有効か精神病性うつ病に、抗うつ薬＋抗精神病薬は有効か双極性障害への非定型抗精神病薬、選択基準は治療抵抗性うつ病は本当に治療抵抗性なのかを検証

身体診察は、検査前確率を上げ、日々変化する病態の評価にも有用です。誰でもすぐにできるテクニックですが、今の臨床現場では意外に重視されていないようです。このコーナーでは、全国に学習の輪が広がる「フィジカルクラブ」の創設者、平島 修 氏（徳洲会奄美ブロック　総合診療研修センター）を講師に迎え、身体診察からみた症候診断を学習していきます。独学で学ぶには、ハードルの高い「身体診察」。毎回、解説編に大切な示唆を盛り込んでお送りします。■今なぜフィジカルが重要か？平島 修氏、フィジカル教育回診にかける熱い想いを語る！