ホルモン作用に起因するざ瘡に対して、スピロノラクトンを健康な若年女性に投与したところ、高カリウム血症は増加しなかったことが、米国ハーバード大学ブリガム&ウィメンズ病院のMolly Plovanich氏らにより報告された。JAMA Dermatology誌2015年3月22日号の掲載報告。　スピロノラクトンは、ホルモン作用に起因するざ瘡の治療オプションとして用いられている（本邦適応外）。本剤投与による高カリウム血症の可能性が示唆されているが、これまで健康な若年女性において、ざ瘡治療を目的としたスピロノラクトンによる高カリウム血症の有病率は不明であった。そこでPlovanich氏らは、ざ瘡またはざ瘡を伴う内分泌異常を有する健康な若年女性において、スピロノラクトン服用による高カリウム血症の有病率を明らかにするため、調査を行った。　本試験は、2000年12月1日～2014年3月31日の臨床データリポジトリをレトロスペクティブに解析した。外来患者のデータは2ヵ所の3次医療機関より収集された。ざ瘡のためスピロノラクトンを服用している健康な若年女性974例を分析した。さらに、1,165例のスピロノラクトンを服用・未服用の健康な若年女性の集団データから、ベースライン時の高カリウム血症の有病率を求めた。除外基準は、心血管疾患、腎不全、RAA系（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）に影響を与える薬剤の服用であった。　主要評価項目は、ざ瘡でスピロノラクトンを服用している健康な若年女性における高カリウム血症の有病率であった。副次的評価項目には、スピロノラクトンの患者プロファイルとカリウムモニタリングを含んだ。　主な結果は以下のとおり。・スピロノラクトンを服用している女性1,802例中13例で血清カリウム値の異常が認められ、高カリウム血症の有病率は0.72%であった。・これは、集団ベースにおけるベースライン時の高カリウム血症有病率0.76％と同等であった。・再検査の結果、13例中6例が正常値を示した。残りの7例の患者では特段の対応は取られなかった。　ざ瘡でスピロノラクトンを服用している健康な若年女性における高カリウム血症の有病率は、集団ベースの有病率と同等であった。著者らは以上の結果から、これらの患者に対して、日常的なカリウムモニタリングは必要ないと結論付けた。

　わが国では末期腎不全の結果、透析導入に至る例が毎年3.8万例あり、昨年末の時点で約32万例が維持透析を受けている。この数はわが国ではここ数年頭打ち傾向となっているが、世界的に見れば大きく増加している。透析と腎移植を合わせたRRT(renal replacement therapy)を、123ヵ国＋台湾と香港で検討し、世界人口の93％を包括したメタ解析の結果がLancetに報告された。　世界的には2010年で261.8万例がRRTを受けているが、RRTが必要な例は490.2万例であり、導入率の高い日本、アメリカ、台湾とシンガポール4ヵ国の導入数から試算すると970.1万例にもなると推定される。したがって、少なく見積もっても、228.4万例がRRTを受けずに死亡している可能性が示された。そのギャップが大きいのは低所得国、とりわけアジア（190.7万例）、アフリカ（43.2万例）である。　また、RRTを受ける例は、少なくとも2030年まではアジアとアフリカを中心に直線的に増加して543.9万例にもなると推測される。現状でRRTを受けている例数とほぼ同程度の例がRRTを受けることができないという厳しい現実だが、各種再生医療が注目される中、2030年までにその恩恵を受けることが可能になったとしても、どれだけの例がその成果を享受できるだろうか。　対策として求められることは、1次予防として、末期腎不全に至る腎疾患の発症予防に関わる環境因子などの整備、末期腎不全にまで至らせない早期発見、早期治療としての2次予防、そして、RRTが必要になった場合のスムーズな導入による生命予後改善をもたらす3次予防の、いずれにも対策を講じなければならない。　すでに、某企業では、従来の血液透析費用の10分の1で済むような装置を開発しているとの情報もあり、このような方面での医療のグローバル戦略に期待したい。

　認知症リスクが高い高齢者に対して、食事や運動などの生活習慣および血管リスクモニタリングといった多面的な介入を行うことで、認知機能の改善あるいは維持が可能であることが実証された。フィンランド国立健康福祉センターのTiia Ngandu氏らが、同国一般市民を対象とした二重盲検無作為化対照比較試験FINGERの結果、報告した。Lancet誌オンライン版2015年3月11日号掲載の報告より。認知症リスクが高い一般高齢者を対象に概念実証無作為化試験　FINGER（Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability）は、リスクの高い高齢者への多面的アプローチの認知機能低下予防について評価することを目的とした概念実証無作為化試験であった。　研究グループは、既存の全国サーベイから60～77歳の高齢者を登録し、CAIDE （Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia）認知症リスクスコア（範囲0～15ポイント）で6ポイント以上であり、認知機能が年齢相当の平均レベルよりもやや劣る人を包含。1対1の割合で、2年間の多面的介入（食事、運動、認知訓練、血管リスクモニタリング）を行う群または対照群（一般的な健康アドバイス）に無作為に割り付けた。被験者は全員、スクリーニング時、ベースライン時、無作為化後6、12、24ヵ月時点で試験看護師と対面し、血圧測定、体重、BMI、腰囲、腹囲の測定を受けた。またスクリーニング時と24ヵ月時点で試験医師と対面し、病歴調査と身体検査を受けた。　主要アウトカムは、神経心理学的検査バッテリー（neuropsychological test battery：NTB）で測定した認知能の変化で、総合Zスコア（14テストの結果に基づく複合スコア）で判定した。評価はベースライン、12、24ヵ月時点で行われた。なお、途中脱落者も24ヵ月時の最終評価を受けるよう呼びかけが行われた。食事・運動・認知訓練・血管リスクモニタリング、認知機能低下を有意に抑制　2009年9月7日～2011年11月24日に2,654例がスクリーニングを受け、1,260例を介入群（631例）または対照群（629例）に無作為に割り付けた。　介入群591例（94％）、対照群599例（95％）が、試験開始後1回以上の評価を受けており、これら被験者を修正intention-to-treat解析に組み込み分析した。　2年時点で評価したNTB総Zスコアの推定平均変化値は、介入群0.20（SE：0.02、SD：0.51）、対照群0.16（同：0.01、0.51）であった。両群間の1年当たりのNTB総スコアの差は、0.022（95％信頼区間[CI]：0.002～0.042、p＝0.030）で有意差が認められた。　途中脱落者は全体で153例（12％）（介入群87例[14％]、対照群（66例[11％]）であり、群間に有意差はなかった（p＝0.07）。　有害事象の発生は、介入群46例（7％）に対し対照群6例（1％）であったが、最も発現頻度が高かったのは、筋骨格痛（介入群32例[5％] vs. 対照群なし）であった。

　家族性高コレステロール血症を有する患者のほうが、有さない患者よりも2型糖尿病の有病率が有意に低いことが、オランダ・アムステルダム大学メディカルセンター（AMC）のJoost Besseling氏らによる検討の結果、明らかにされた。同国6万3,320例を対象とした横断研究による結果で、遺伝子変異のタイプによっても有意に異なることが判明し、著者は、「今回の知見が縦断研究でも確認されれば、2型糖尿病発症の原因として、LDL受容体を介する膜内外コレステロール輸送が関連している可能性が高まるだろう」と指摘している。JAMA誌2015年3月10日号掲載の報告より。家族性高コレステロール血症と2型糖尿病発症の関連を断面研究　本検討は、家族性高コレステロール血症は、肝臓や膵臓など末梢細胞でのコレステロール取り込み障害によって特徴付けられること、対照的に、スタチン治療は細胞コレステロール取り込みを増大し、2型糖尿病発症リスクの増大と関連している知見が示されていたことを踏まえて行われた。これらの知見から研究グループは、膜内外コレステロール輸送が、2型糖尿病の発症に結び付くとの仮説を立て、2型糖尿病と家族性高コレステロール血症の関連を調べた。　検討は、断面研究にて、1994～2014年のオランダ全国スクリーニングプログラムに参加し、家族性高コレステロールのDNA検査を受けた6万3,320例を対象に行われた。　家族性高コレステロール血症遺伝子変異の有害性および非有害性は、文献や検査室機能検査に基づき評価した。また、LDL受容体（LDLR）遺伝子変異はアポリポ蛋白B（APOB）遺伝子変異よりも重大であるとみなし、LDLR変異型のうち受容体陰性タイプが受容体欠損タイプよりも重大であるとみなし、2型糖尿病の有病率を主要評価項目として各関連を評価した。家族性高コレステロール血症患者で2型糖尿病有病率が有意に低い　結果、2型糖尿病有病率は、家族性高コレステロール血症（FH）患者群は1.75％（440/2万5,137例）に対し、非FH患者群は2.93％（1,119/3万8,183例）で、FH患者群のほうが有意に低かった（オッズ比[OR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.55～0.69、p＜0.001）。多変量回帰モデルを用いたFH群の補正後2型糖尿病有病率は1.44％で、両群差は1.49％、ORは0.49（95％CI：0.41～0.58）であった（p＜0.001）。　また、APOB遺伝子変異群、LDLR遺伝子変異群の補正後2型糖尿病はそれぞれ1.91％、1.33％で、非FH群と比較したORは、それぞれ0.65、0.45（いずれもp＜0.001）であった。　さらにLDLR変異型別にみた2型糖尿病有病率は、受容体欠損タイプ群1.44％、受容体陰性タイプ群1.12％で、非FH群と比較したORは、それぞれ0.49、0.38（いずれもp＜0.001）であった。

　世界の疾病負担研究（Global Burden of Diseases）によれば、腰痛は世界的に障害の主な原因となっている。米国・ファイザー社のAlesia B Sadosky氏らはNational Health and Wellness Survey（NHWS）を行い、日本人において腰痛の重症度は健康状態の悪化と有意に関連していることを明らかにした。臨床との関連のみならず、間接および直接経費との関連も示されている。Journal of Pain Research誌2015年2月25日の掲載報告。　2013年に日本で実施されたNational Health and Wellness Survey（NHWS）のデータ（3万例）を基に解析し、腰痛あり群と対照群（腰痛なしの中から傾向スコアマッチング法を用いて選出）とで重症度別に、健康状態（SF-36 v2の精神的側面ならびに身体的側面のQOLサマリースコア、健康効用値）、労働生産性（仕事の生産性および活動障害に関する質問票の健康全般スコア）、医療資源の利用および1人当たりの年間経費を比較した。　主な結果は以下のとおり。・腰痛群（過去1ヵ月間に腰痛ありと回答）は1,897例（6.32％）であった。そのうち軽度が52.45％、中等度が32.79％、重度が14.76％であった。・重症度が高くなるほど各評価項目のスコアは有意に低下した（いずれの項目もp＜0.05）。　精神的側面のスコア…対照群48.10、腰痛群；軽度群46.99、中等度群42.93、重度群40.58　身体的側面のスコア…それぞれ52.93、50.29、46.74、43.94　健康効用（health utilities）のスコア…それぞれ0.76、0.72、0.66、0.62・間接費は、中等度腰痛群（169万円）および重度腰痛群（188万円）が、対照群（95万円）との比較において有意に高かった（どちらもp＜0.05）。・直接費は、重度腰痛群（133万円）のみ対照群（54万円）より高い傾向がみられた（p＝0.05）。

　認知症は公衆衛生上の大きな問題であり、ますます多くの認知症患者が合併症治療のために急性期病院へ入院している。一方で、急性期病院における認知症患者の看護に関する問題は、明らかにされてこなかった。愛媛大学の福田 里砂氏らはフォーカスグループインタビュー（FGI）を用いた質的研究を行い、主な問題として、さまざまな問題や困難が相互に作用して悪循環に陥っていること、看護師は矛盾を感じながらもそのような状況に対応するため最善を尽くしていることの2点を示した。International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being誌オンライン版2015年2月24日号の掲載報告。　研究グループは、2008年2月～12月に西日本の急性期病院6施設においてFGIを実施した。対象はICUを除いた外科および内科病棟の看護師で、看護師歴3年未満、最近配属された病棟で認知症患者の看護の経験がない看護師および看護師長は除外された。インタビュー時間は1～1.5時間であった。　主な結果は以下のとおり。・参加者は計50人で、平均経験年数は9.8年であった。・8つのフォーカスグループが得られ、急性期病院における認知症患者の看護に関する問題は7つのグループに分類された。・そのうち3つのグループ［問題となる患者の行動、問題が繰り返し起こること、問題が多くの人々（家族や同室の患者）にも及ぶこと］は相互に作用し、悪循環となっていることが判明した。・看護師の経験不足や病院の体制が整っていないことが、この悪循環をさらに悪化させていると思われた。・この悪循環に対処するため、看護師は自分たち自身あるいは病院のために対策を講じていた。関連医療ニュース 精神疾患患者、救急受診の現状は 複雑な薬物療法レジメン、認知症介護者の負担増加 救急搬送患者に対する抗精神病薬の使用状況は  担当者へのご意見箱はこちら

　2015年3月19日、日本再生医療学会にて、京都大学 iPS細胞研究所（Center for iPS Cell Research and Application, Kyoto University、以下CiRA）の山中 伸弥氏が「iPS細胞研究の現状と医療応用に向けた取り組み」と題して講演した。進むiPS細胞再生医療　理化学研究所などのiPS細胞を使った加齢黄斑変性患者を対象とした臨床研究が承認され、iPS細胞研究の医療応用に向けて大きな一歩を踏み出した。CiRAでもいくつもの研究が進んでいる。パーキンソン病：ドパミン産生神経細胞の高純度の作製に成功し、現在サルのパーキンソン病モデルを用いて効果と安全性を検証中である。良好な結果であることから、年内に臨床研究の申請へと進める予定である。iPS細胞による輸血：血小板の元である巨核球、赤血球前駆細胞作製に成功。とくに血小板は大量培養のシステムを確立している。早い段階で臨床研究に入ると予想される。血小板も赤血球も放射線を当てることができ、増殖性の残っている細胞はすべて殺せるため安全性を確保できるという。本邦は急速な高齢化により今後10年以内に献血だけでは輸血が補えなくなると予想される。このように献血を補うアプローチは喫緊の課題だ。糖尿病：2次元カルチャーと3次元カルチャーでアプローチしている。2次元カルチャーでは、すでにiPS細胞からインスリン産生細胞の作製に成功している。マウスへの移植で血中のヒトC-ペプチドが増加することも確認されている。将来糖尿病の再生医療を実現。また3次元カルチャーでは、iPS細胞から膵臓を丸ごとつくることを目指す。現在、膵臓のオルガノイド作製に成功しており、今後の発展に期待がかかる。心筋再生治療：大阪大学では、すでに骨格筋芽細胞シートで重症心不全に対する良好な成績をあげているが、iPS細胞由来の心筋細胞シートについても大阪大学との共同研究で、作製に成功。動物での改善が示されている。さらに、心筋細胞シートに加え、心筋、内皮細胞、血管壁細胞で構成された心臓細胞シートの作製に成功。こちらも動物モデルで有意な心機能の改善が確認されている。心臓移植の待機中に亡くなる方も少なくない。そのような患者の延命につながると期待される。関節疾患：関節軟部疾患に対する再生医療アプローチを行っており、ヒトiPS細胞からの軟骨細胞作製に成功している。iPS細胞由来の軟骨細胞の移植により外傷等比較的欠損が小さい症例への治療に期待がかかる。筋ジストロフィー：筋ジストロフィー患者由来のiPS細胞から骨格筋幹細胞を作製し、この細胞を筋ジストロフィーモデルの免疫不全マウスへ移植することで病態の再現に成功。今後臨床応用を目指す。iPS細胞によるがん免疫の若返り：T細胞などの免疫細胞はがん細胞を攻撃するが、加齢に伴い免疫細胞は疲弊し、がん細胞の増殖転移が進む。そこで、がん細胞を攻撃する特定のT細胞を採取し、その細胞からiPS細胞を誘導・増殖させ、攻撃特性を持ったT細胞を再び作製することに成功している。がんに対する将来の治療として期待される。再生医療用iPS細胞ストック　倫理問題、費用、時間など多くの面で自家移植には限界がある。iPS細胞による再生医療を実現するためには、他家移植が主流となる。CiRAではiPS細胞をストックする計画を進めている。京大病院のiPS外来では患者の診察とともにiPS細胞ドナー候補ボランティアから献血を行っている。採取した血液はCiRA内のCPCに持ち込まれ、iPS細胞の樹立を行っている。　　しかしながら、拒絶反応を減らすためにはHLAの一致が必要。HLAは膨大なバリエーションがあり、一致する確率はきわめて低い。効率よく一致させるためには、HLAホモドナーからの細胞作製が必須だ。日本人で最頻度のHLAタイプのホモドナー1人からiPS細胞をつくると、日本人の20％をカバーできる。違うホモで作製すると80％、140人で95％がカバーできる。最初の目標は日本人の50％のカバーだという。とはいえ、数十人のホモドナーを見つけるには数十万人を調べる必要がある。そのため、臍帯血バンク、日本赤十字社、骨髄バンクといったHLAの情報を管理している外部との連携を進めている。医療応用に必要な人材の確保　iPS細胞の研究には研究者だけでなく、優秀な技術員、規制専門家、契約専門家、知財専門家、広報専門家、事務職員など多くの人材が必要である。一方、国立大学の定員ポストは研究員のみである。実際のCiRAでは300人以上が雇用されているが、無期雇用は1割で、残りの9割は有期雇用である。これは国立大学の研究機関に共通する課題であり、安定雇用に活用できる運営費交付金の割合を増やすよう要望している。　とはいえ、米国では州からの援助は予算の5％。残りの95％はトップがさまざまなスポンサーから集め、安定的な雇用を確保している。そのため、CiRAもiPS細胞基金を立ち上げ、山中氏自ら活動し、研究者の長期雇用、研究環境改善、若手研究者教育に資金を募っているという。iPS細胞研究基金HP

　カナダ・マギル大学のAmanda Hakala氏らは、臨床開発中止となった薬物（stalled drugs）の試験報告へのアクセシビリティについて、登録試験を系統的に評価して定量化を行った。その結果、開発に成功し承認された薬物（licensed drugs）の試験公表率は75％に対し、開発が中止となった薬物については37％で、公表について両者に大きな差があることを明らかにした。著者は、「開発が遅れている薬物試験で収集された情報の大半が、研究や臨床に生かされてない」と述べ、「臨床研究における透明性、倫理性、説明責任を促進するポリシー改善を行うべきことが実証された」とまとめている。BMJ誌オンライン版2015年3月9日号掲載の報告。がん、心血管疾患または神経障害領域の登録試験の公表率を定量化　検討は、clinicaltrials.gov、Google Scholar、PubMed、Embaseなどを検索して、がん、心血管疾患、神経障害領域の「承認薬」と「臨床開発中止薬」の登録試験を調べ、公表状況を評価した。評価に組み込んだ「承認薬」の試験は、2005～2009年にFDAの承認を受けた薬物の試験で、「臨床開発中止薬」の試験は、2009年までに1つ以上の第III相試験が完了し2009年12月31日以降の臨床試験実施のエビデンスがないものを適格とした。　公表の適格基準は、2006年1月1日～2008年12月31日の間に1人以上の被験者を登録し主要アウトカムを報告していた、clinicaltrials.govへ登録されていた第II、IIIまたはIV相試験とした。公表率は承認薬試験75％に対し臨床開発中止となった薬の試験は37％　承認薬の登録試験の補正前公表率は75％（72/96例）に対し、臨床開発中止薬の試験は37％（30/81例）であった。公表率は、承認薬試験のほうが2.7倍良好であった（ハザード比：2.7、95％信頼区間[CI]：1.7～4.3）。　承認薬試験では、疾患タイプ、スポンサーシップ、試験フェーズ、試験地にかかわらず公表率が高かった。　承認薬試験との比較において、臨床開発中止薬試験の未公表率は、登録が完了していなかった試験で有意に高かった。　臨床開発中止薬試験に参加していた患者、総計2万135例分のデータが未公表であることが判明した。

　診療ガイドライン策定に当たり、系統的レビューやメタアナリシスがよく引用されるのは周知のとおりである。メタアナリシスとは複数の研究結果を統合する解析法のことであるが、通常は研究論文中に掲載されている数値を基にして結果を併合する。一方、生データを取り寄せ、それらに基づき統合するメタアナリシスも存在する。この方法をIPDメタアナリシス（今後、IPD-MAと略す）と呼んでいる。ちなみに、IPDはIndividual Participant Dataの頭文字を取った。本論文では、診療ガイドラインにIPD-MAがどれくらい引用されているかを調査した。　精選された医療情報を収集し、それらをメタアナリシスで統合し、世の中へ提供しているグループがある。それはコクラン共同計画（Cochrane Collaboration）という団体である。このコクラン共同計画の中に、IPD-MA Methods Groupという専門部会がある。そこが所有するIPD-MAデータベースから33件のIPD-MAが調査された。ちなみに、本論文の著者はこの専門部会のメンバーである。これら33件のIPD-MAの内容に合致した診療ガイドラインとして177件が選ばれた。そして、診療ガイドラインでの引用率をIPD-MAごとに算出した。まったく引用されていないIPD-MAが8件（8/33＝24％）もあった。その一方で、88％（14/16）も引用されたIPD-MAがあった。それはATT（Antithrombotic Trialists’ Collaboration）である。コクラン共同計画が主導したIPD-MAであり、アスピリンなどの抗血栓薬の有効性を示した。また、スタチンなどの脂質改善薬に関するIPD-MAであるCTT （Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration）でも43％（6/14）引用されていた。平均的には37％の引用率のようであった。　IPD-MAにもピンキリがあり、コクラン共同計画や主要学会が主導する立派なものから、一部の研究者が主導する低質のものまで存在する。前者は診療ガイドラインにかなり引用されているので、一概にIPD-MAが診療ガイドラインへ引用されないともいい切れないだろう。それよりも、質の高いIPD-MAをもっと行うべきではないかと思う。IPD-MAでは生データが必要となるが、昨今の研究データの公開化が進めばやりやすくなることだろう。

　狭心症の患者さんといえば、冠動脈の狭窄を探す。そして、・見つかれば、開ける・開けられなければ、バイパスする・症状が残っても、それは「狭心症ではないので大丈夫です」の三段論法で対応されてきた（注．極論です）。ここに今回新たに・症状が残ったら、「血管を閉じる」　という選択肢が提示された。読み違いではなく、本当に閉じるのである。　ただし、冠動脈ではなく冠「静脈」、つまり血管系の出口のほうを狭くして、相対的に動脈の虚血領域の血流を増やそうという試みである。これが今回NEJM誌に発表されたCOSIRA試験であるが、すでに「血行再建の適応とならない」難治性狭心症患者104例（シンチで虚血あり、ほとんどの方にバイパスの既往）に対して、砂時計のような形の冠静脈洞径縮小デバイスをランダム化し植え込んだところ、症状改善に有効性を発揮したとされている。　具体的には、この縮小デバイスを留置した患者群のほうが、ブラインドされたSham群（カテーテル手技は行ったがデバイス留置は行っていない）よりも6ヵ月後のQOLスコアが改善した、という結果が得られたというものである。　デバイスの形状は中央部が3mm程度だが、両端が8～12mm程度に広がり3～6ヵ月程度でメッシュ部が血栓化する。留置の手技には9Fのシースを使い、2例を除きすべての症例に留置が可能であったという高い成功率も目を引く。臨床の現場に出てくるまでにはまだ長期的な成績が必要となるが、今後狭心症に対する新たな治療選択肢として注目されている。（おまけ）　個人的に、この試験の意味することとしてもう1つ大きなポイントがあるように思われる。それは、　狭心症は冠動脈を開けるだけでは解決しないということである。　周知のとおり、安定狭心症に対するステントやバルーンの効果は限定的で、COURAGE試験などでは、むしろ随伴する至適薬物療法の重要性が強調されている。このCOSIRA試験でも、そうした目に見えない部分に対する介入の重要性を再確認させられた結果であるように感じた。

六十の段　まずは自立から前回に引き続いて医学生との雑談。今度は女子医学生で、なぜ医学部に行ったのかという話題です。 学生 「私はとにかく自立して家を出たかったんです」 中島 「なんでまた」 学生 「経済的に自立していれば自由になれますから」 中島 「たしかに自分に経済力があれば、甲斐性なしのイケメンを亭主にしようが、独身を通そうが自由やしなあ」 学生 「そうなんですよ」 ふと、「色男、金と力はなかりけり」という諺（ことわざ）を思い出しました。 中島 「自立はともかく、家を出たいと思ったのは？」 学生 「ウチは父が厳しいんです」 中島 「お父さんは何をしてはるの」 学生 「〇〇県警察本部に勤めています」 中島 「日夜、市民の安寧秩序を守る立派なお父さんやんか」 学生 「それは間違いなく立派なんですけど、立派すぎて職場のテンションをそのまま家に持ち込むんですよ。お母さんも私もまるで尋問されているみたいです」 中島 「それで遠くの大学に行ったわけ？」 学生 「そうなんです。私がお金を稼ぐことができるようになったら、次はお母さんをあの家から救い出します」 中島 「おいおい、救い出すってアアタ」 世の中にはいろんな家庭があるもんですね。この話をマッチング試験の面接で披露してくれたら、私なら満点をつけたいところです。他の試験官は顔をしかめるかもしれませんが。最後に1句夢語れ　とにもかくにも　自立して

　臨床ガイドラインの作成に当たり、被験者個人データ（IPD）に基づくメタ解析の引用の割合は4割未満であることが明らかにされた。英国・ロンドン大学のClaire L Vale氏らが、177の診療ガイドラインについて調べた結果、報告した。IPDに基づくメタ解析は、エビデンスのゴールド・スタンダードと考えられており、臨床ガイドライン作成の鍵となるエビデンスを示している可能性も大きいとされる。結果について著者は、「IPDに基づくシステマティック・レビューとメタ解析が、活用されていないことが示された」と述べ、「ガイドライン開発者はルーティンに質のよい最新のIPDメタ解析を探索すべきである。IPDメタ解析の活用増大が、ガイドラインの改善につながり、最新の最も信頼性のあるエビデンスに基づくケアを患者にルーティンに提供することが可能となる」と指摘している。BMJ誌オンライン版2015年3月6日号掲載の報告より。33のIPDに基づくメタ解析と177の臨床ガイドラインを検証　Vale氏らは、コクランIPDメタ解析メソッド・グループが管理するデータベースと、その他公表されたIPDに基づくメタ解析データベースから、33のIPDに基づくメタ解析と、それに対応する177の診療ガイドラインについて調査を行った。　ガイドラインへのIPDの活用について、評価を行った。IPDメタ解析を引用したガイドラインは37％のみ　結果、177のガイドラインのうち、マッチングするIPDメタ解析を引用していたのは、66件・37％に留まった。さらにそれら引用したメタ解析について、妥当性や信頼性などについて批判的視点で評価を行っていたのは、そのうちの22件・34％のみだった。　臨床ガイドラインのうち、マッチングするIPDメタ解析を直接根拠にして作成されたものは、66件中18件（27％）だった。　IPDメタ解析を引用していないガイドラインのうち、マッチングするIPDメタ解析の発表以降に作成しているものは、111件中23件（21％）にも上った。一方で、IPDメタ解析を引用しなかった明確な理由については、不明だった。

　心房細動患者に対し、エドキサバン（商品名：リクシアナ）の投与量を、臨床的特徴に応じて半減しても、脳卒中・全身性塞栓症の予防効果は維持され、大出血リスクは低下することが明らかにされた。米国ハーバード・メディカル・スクールのChristian T Ruff氏らが、2万人超を対象に行った二重盲検無作為化試験「ENGAGE AF-TIMI 48」のデータを分析し報告した。Lancet誌オンライン版2015年3月10日号掲載の報告より。クレアチニン・クリアランス値や体重に応じて投与量を半減　ENGAGE AF-TIMI 48は、2008年11月19日～2010年11月22日にかけて、心房細動患者2万1,105例を対象に行われた。試験では被験者を、エドキサバン60mg/日（高用量群）、または同30mg/日（低用量群）、もしくはワルファリン（国際標準化比[INR]：2.0～3.0）のいずれかの投与を受ける群に無作為に割り付け比較検討された。　また同試験では、ベースライン時、または試験実施期間中に、クレアチニン・クリアランスが30～50mL/分、体重が60kg以下、またはP糖タンパク質の相互作用のある併用薬を服用している人については、エドキサバン投与量を半減した。　研究グループは、こうしたエドキサバンの投与量の調整と、過剰な血中濃度および出血イベントの予防との関連を検証した。投与量半減で血中濃度は3割減　投与量を減少した患者は5,356例、減少しなかった患者は1万5,749例だった。減少した患者のほうが、脳卒中、出血、死亡の発生が高率だった。　エドキサバンの投与量は15～60mgにわたり、血中濃度の平均トラフ値（データが入手できた患者6,780例において16.0～48.5ng/mL）、および抗Xa因子活性の平均トラフ値（データが入手できた患者2,865例において0.35～0.85IU/mL）は2～3倍の範囲にわたった。　分析の結果、エドキサバン投与量の減少によって、血中濃度平均値は高用量群で29％（48.5ng/mLから34.6ng/mL）、低用量群では35％（24.5ng/mLから16.0ng/mL）、それぞれ減少した。抗Xa因子活性の平均値についても、それぞれの投与群で、25％（0.85IU/mLから0.64IU/mL）、20％（0.44IU/mLから0.35IU/mL）減少した。　また、エドキサバン高用量群、低用量群ともに用量を減少しても、脳卒中や全身性塞栓症の予防について、ワルファリン投与群と比べた有効性は維持された（高用量群p＝0.85、低用量群p＝0.99）。一方、大出血については、そのリスクの低下が認められた（高用量群p＝0.02、低用量群p＝0.002）。　これらの結果を踏まえて著者は、「エドキサバンの投与量を患者の臨床的特徴のみで調整することで、過剰な血中濃度を防ぎ、虚血性イベントリスクと出血イベントリスクの適正化に寄与する」と結論付けた。■「リクシアナ」関連記事リクシアナ効能追加、静脈血栓症、心房細動に広がる治療選択肢

　蜂窩織炎および膿瘍において、クリンダマイシンまたはトリメトプリム・スルファメトキサゾール（TMP-SMX）を10日間投与したところ、治癒率や副作用プロファイルは同程度であったことが、米国・カリフォルニア大学のLoren G. Miller氏らにより報告された。NEJM誌2015年3月19日号の掲載報告。　皮膚および軟部組織感染症は、外来診療では一般的であるものの、市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）に対する抗生物質レジメンの効果は十分に明らかにされていなかった。　Miller氏らは、蜂窩織炎、5cm以上の膿瘍（小児ではより小さい径も含む）のいずれか、または両方を有する合併症のない単純性皮膚感染症の外来患者を4施設で登録した。すべての膿瘍は切開排膿を行った。　被験者らはクリンダマイシン群またはTMP-SMX群に無作為に1：1で割り付けられ、10日間投与された。被験者と医師にレジメンの割付および微生物学的検査結果は知らされず、二重盲検下で実施された。　主要評価項目は治療終了から7～10日後の臨床的治癒であった。　主な結果は以下のとおり。・合計524例の被験者が登録され、そのうち155例（29.6％）が小児であった。・264例がクリンダマイシン群、260例がTMP-SMX群に登録された。・160例（30.5％）が膿瘍単独、280例（53.4％）が蜂窩織炎単独、82例（15.6％）が膿瘍と蜂窩織炎の両方を罹患していた。・黄色ブドウ球菌は217例（41.4％）の被験者の病変部から分離され、そのうち167例（77.0％）の分離株がMRSAであった。・intention-to-treat 集団における治癒率は、両群で同程度であった（クリンダマイシン群80.3％、TMP-SMX群77.7％、差：－2.6％ポイント、95％信頼区間：－10.2～4.9、p＝0.52）。・評価可能であった466例における治癒率も、両群で同程度であった（クリンダマイシン群89.5％、TMP-SMX群88.2％、差：－1.2％ポイント、95％信頼区間：－7.6～5.1、p＝0.77）。・サブグループ（小児、成人、膿瘍または蜂窩織炎単独の患者）における治癒率も、両群で同程度であった。・両群でみられた副作用プロファイルに有意な差はみられなかった。

　しゃっくりは横隔膜のリズミカルな不随意運動であり、延髄や脊柱上の吃逆中枢の神経核機能阻害などさまざまな条件により引き起こされる。しゃっくりの病態に関与する神経伝達物質や受容体は十分に定義されていないが、ドパミンは重要な役割を果たすと考えられている。難治性のしゃっくりの治療には、クロルプロマジンや他の抗精神病薬が使用されることがあるが、その有効性は限られている。島根県・清和会西川病院の西川 正氏らは、難治性しゃっくり患者のエピソードを紹介した。Annals of general psychiatry誌オンライン版2015年3月5日号の報告。　本ケースレポートは、数週間または数ヵ月持続するストレス誘発性の難治性しゃっくりの2つのエピソードを経験した18歳の患者について報告するものである。　主な結果は以下のとおり。・どちらのエピソードでも、ハロペリドールを最初に使用したが、有意な効果は認められなかった。・対照的に、ドパミンとセロトニンに拮抗作用を有する第2世代抗精神病薬であるリスペリドンを使用すると、しゃっくりは6時間後に完全に止まった。・本ケースレポートは、1人の患者に対し2種類の抗精神病薬を使用し、薬物治療効果が明らかに異なった、数少ない症例報告の1つである。　結果を踏まえ、著者らは「しゃっくり症例の病態生理にはドパミン作動系に加え、セロトニン作動系が関与している可能性があり、リスペリドンのようなセロトニン作動性抗精神病薬を難治性しゃっくりの薬物治療選択肢として考慮すべきである」とまとめている。関連医療ニュース 強迫的行動の抑制にセロトニン5-HT2Aが重要 パーキンソン病患者でみられる衝動性にセロトニンが関与か EPA、DHA、ビタミンDは脳にどのような影響を及ぼすか  担当者へのご意見箱はこちら

　骨折リスク評価ツールFRAXは骨折リスクの評価に利用されているが、その精度は十分とはいえず、改善が望まれている。　そこで近畿大学の伊木 雅之氏らは、12の地域に住む65歳以上の高齢日本人男性2,000人を対象に、FRAXを補完する手段として海綿骨スコア（TBS）が有用であるかどうかの調査を行った。　その結果、TBSはFRAXと組み合わせることで予測精度を向上させる可能性が示唆された。Osteoporos Int誌 オンライン版2015年3月10日掲載の報告。FRAXにTBSを組み合わせることにより予測精度に有意な改善　FRAXを補完する手段としてTBSが有用であるかどうかの調査の、主な結果は以下のとおり。・追跡可能な1,872人のうち22例に骨粗鬆症性骨折が認められた。・骨粗鬆症性骨折がある群は、骨折がない群と比較して、有意にTBSが低く（p＝0.0015）FRAXスコアが高かった（p＝0.0089）。・統合判別改善度（IDI）、総再分類改善度（NRI）において、FRAXにTBSを組み合わせることにより予測精度に有意な改善がみられた。（IDI：0.006[p＝0.0362]、NRI：0.452[p＝0.0351]）

　2011年、ドイツでは新薬を上市する際に特別の書類（dossier）を提出するための法律を制定した。その法律はAMNOG（Act on the reform of the market for medicinal products）と呼ばれ、新薬に関する情報提供を促す法律である。また、その提出書類はIQWiG（ヘルスケアの質と効率に関する研究所）の協力の下に評価され、Federal Joint Committeeという国家機関が評価書類として公表している。なお、IQWiGという組織は2004年頃からあったようである。ちなみに、提出書類は平均446ページに及ぶ膨大な資料のようであり、また、評価書類のほうは平均83ページとみられる。ホームページでいろいろ調べたが、提出書類および評価書類の実物を見ることはできなかった。なお、書類はほとんどドイツ語で書かれているようである。　本研究では、2011年～2013年2月までに提出された書類を調査した。27件の書類があったが、ここでは15件の書類について調査された。AMNOGに則った書類では情報の報告率は90%に及んでいたが、そうでない公開された情報源（論文・登録情報など）ではわずか52%という結果であった。AMNOGには競合品との比較に関する情報も載っており、系統的レビュー（Systematic Review）や医療技術評価（Health Technology Assessment）に基づく報告も含まれているようである。さらに、最近流行のネットワークメタアナリシスという間接比較の統計手法を使った分析も見られるようである。　多くの国では、添付文書や企業提供のパンフレット･論文などを介し、医師や患者へ新薬の情報提供を行っている。しかしながら、これらの情報は患者にあまり関係のない項目も多く、またすべての情報がこれらから得られるわけではない。このドイツの事例のように、上市に当たって新薬に関する全情報を公表するようなシステムがあると良いだろう。ただし、これには膨大な労力が必要となるに違いない。それは製薬企業のみならず、審査当局も同様である。公平性を確認するような努力も必要となるし、比較有効性研究（Comparative Effectiveness Research）などを駆使することも求められる。かなり専門性が要求されるため、ドイツではこうした資料を作成するCRO（医薬品開発業務受託機関）も登場してきたようである。

第18回：高齢者における意図しない体重減少へのアプローチ方法監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 高齢者の体重減少は、外来でよく出会う愁訴の1つです。まず真っ先に思い浮かぶのは悪性腫瘍ですが、それ以外にも考えるべき鑑別診断がいくつかあります。外来ではまず、食事摂取がどの程度できているかを、その方の社会的背景を踏まえて評価するかと思います。また、疾患を見つけた場合に治療が可能かどうかを想像しながら、検査の適応を判断しなければいけませんが、非常に個別性が高く、毎回悩ましい問題だと感じています。 以下、American Family Physician　2014年5月1日号1)より意図しない体重減少は高齢者の15～20％に起こり、ADLの低下、病院内での疾病罹患率の上昇、女性の大腿骨頚部骨折、全死亡率の上昇の原因となる。有意な体重減少とは、6～12ヵ月以内に5％以上の体重減少があった場合、などと定義されるが、このような意図しない体重減少に関する適切な評価や管理のためのガイドラインは、現在、存在していない。しかし、もし存在したとしても、このような非特異的な病態に対する適切な検査を決定するのは難しいだろう。体重は通常60歳代をピークとして、70歳代以降は毎年0.1～0.2kgずつ減少する。それ以上の減少であれば、年齢相応の体重減少とは言えない。最もよくある理由としては、悪性腫瘍、非悪性の胃腸疾患、うつや認知症といった精神疾患であるが、全体の割合としては、非悪性の疾患が悪性腫瘍を上回っている。また、6～28％は原因不明である。（表1） 【表1：意図しない高齢者の体重減少】 悪性腫瘍（19～36％） 原因不明（6～28％） 精神疾患（9～24％） 非悪性の胃腸疾患（9～19％） 内分泌（4～11％） 心肺疾患（9～10％） アルコール関連（8％） 感染症（4～8％） 神経疾患（7％） リウマチ関連（7％） 腎疾患（4％） 全身性炎症疾患（4％） 鑑別の記憶法としては、MEALS‐ON‐WHEELS[「食事宅配サービス」の意味、（注1）]あるいは高齢者の9D's（注2）として覚える。薬剤の副作用もよくある原因だが、しばしば見逃される。多剤服薬は味覚に干渉するとみられ、食思不振を生じ、体重減少の原因となりうる。さらには貧困、アルコール問題、孤立、財政的制約などといった、社会的な要素とも体重減少は関連している。Nutritional Health Checklist（表2）は栄養状態を簡単に評価するツールである。各項目に当てはまれば、質問の後ろにある得点を加算し、合計得点を算出する。0～2点は良好、3～5点は中等度のリスク、6点以上はハイリスクである。 【表2：Nutritional Health Checklist】 食事量が変わるような病状がある　2点 食事の回数が1日2回より少ない　3点 果物、野菜、乳製品の摂取が少ない　2点 ほとんど毎日3杯以上のビール、蒸留酒、ワインを飲んでいる　2点 食べるのが困難になるほどの歯や口腔の問題がある　2点 いつも必要なだけの食料を購入するお金がない　4点 ひとりで食事をする事が多い　1点 1日3種類以上の処方か市販薬を服用している　1点 過去6ヵ月で4.5kg以上の予期しない体重減少がある　2点 いつも買い物や料理、自力での食事摂取を身体的に行えない　2点 推奨される一般的な検査としては、CBC、肝・腎機能、電解質、甲状腺機能、CRP、血沈、血糖、LDH、脂質、蛋白・アルブミン、尿酸、尿検査がある。また、胸部レントゲン、便潜血検査は行うべきであり、腹部超音波も考慮されても良いかもしれない。これらの結果が正常だとしても、3～6ヵ月間の注意深い経過観察が必要である。治療には食事、栄養補助、薬物療法などがあるが、研究結果がさまざまであったり、副作用の問題があったりして、体重減少がある高齢者の死亡率を改善するような明確なエビデンスのある治療法は存在しない。（注1:MEALS‐ON‐WHEELS）M：Medication effects（薬剤性）E：Emotional problems, especially depression（気分障害、とくにうつ）A：Anorexia nervosa; Alcoholism（神経性食思不振症、アルコール依存症）L：Late-life paranoia（遅発性パラノイア）S：Swallowing disorders（嚥下の問題）O：Oral factors, such as poorly fitting dentures and caries（口腔内の要因、たとえば合っていない義歯、う歯など）N：No money（金銭的問題）W：Wandering and other dementia-related behaviors（徘徊、その他認知症関連行動）H：Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Hyperparathyroidism, andHypoadrenalism（甲状腺機能亢進および低下、副甲状腺機能亢進、副腎機能低下）E：Enteric problems; Eating problems, such as inability to feed oneself（腸管の問題；摂食の問題、たとえば手助けなしに一人では食べられないなど）L：Low-salt and Low-cholesterol diet（低塩分、低コレステロール食）S：Stones; Social problems, Such as isolation and inability to obtain preferred foods（結石；社会的問題、たとえば孤独、好きな食べ物を手に入れられないなど）（注2:高齢者の9D's）Dementia（認知機能障害）Dentition（歯科領域の問題）Depression（抑うつ）Diarrhea（下痢）Disease [acute and chronic]（急性・慢性疾患）Drugs（薬剤）Dysfunction [functional disability]（機能障害）Dysgeusia（味覚異常）Dysphagia（嚥下困難）※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Gaddey HL, et al. Am Fam Physician. 2014; 89: 718-722.

　2型糖尿病で直近に急性冠症候群（ACS）を発症した患者について、DPP-4阻害薬アログリプチン（商品名：ネシーナ）は心不全リスクを増大しないことが示された。フランス・ロレーヌ大学のFaiez Zannad氏らがEXAMINE試験の事後解析を行い明らかにした。同試験では、2型糖尿病で直近にACSを発症した患者の主要有害心血管イベント（MACE）について、アログリプチンがプラセボに対して非劣性であることが示された。しかし、他のDPP-4阻害薬試験で院内心不全の過剰な発生に対する懸念が報告され、研究グループは本検討を行った。Lancet誌オンライン版2015年3月9日号掲載の報告より。EXAMINE試験を事後解析して心不全リスクを評価　EXAMINEは、2009年10月～2013年3月に49ヵ国898施設から被験者を登録して行われた多施設共同無作為化二重盲検試験であった。被験者は、2型糖尿病と直近15～90日以内にACSイベントを経験した患者で、糖尿病と心血管疾患予防のためアログリプチンまたはプラセボ＋標準治療に無作為に割り付けられた。　事前規定の探索的拡張MACEエンドポイントは、全死因死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、不安定狭心症による緊急血行再建術、および心不全による入院であった。　事後解析では、心血管死亡と心不全入院について、試験開始時の心不全歴および脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）値により評価した。また、試験開始～6ヵ月時のN末端プロBNP（NT-pro-BNP）値の変化についても評価した。アログリプチンの心血管死亡と心不全入院の複合イベント発生はプラセボと同等　5,380例の患者が、アログリプチン群（2,701例）またはプラセボ群（2,679例）に割り付けられた。追跡期間は中央値533日（IQR：280～751日）であった。　探索的拡張MACEエンドポイントの発生は、アログリプチン群433例（16.0％）、プラセボ群441例（16.5％）の患者に認められた（ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.86～1.12）。　初発の心不全入院の発生は、アログリプチン群とプラセボ群それぞれ85例（3.1％）、79例（2.9％）であった（HR：1.07、95％CI：0.79～1.46）。　事後解析の結果、心血管死亡および心不全入院の複合イベントへのアログリプチンの影響は認められず（HR：1.00、95％CI：0.82～1.21）、結果についてベースライン時のBNP値による違いはみられなかった。NT-pro-BNP値の変化は、両群とも有意かつ同等に減少した。