九十四の段　イーロン・マスク最近、もっぱらキンドルやアマゾンで本を買っているのですが、町の本屋さんで買った本のほうが当たりが多い気がします。2015年に読んだ中で一番面白かったのも、近所の本屋で見つけた「イーロン・マスク　未来を創る男」（アシュリー・バンス著、講談社）です。イーロン・マスクというと、テスラ・モーターズで電気自動車を売っている怪しいオッサン、というイメージがあります。実際、名前も怪しいです！実は自動車だけでなく、スペースXという民間会社から、ロケットを飛ばして国際宇宙ステーションに物資補給をしていたり、ソーラーシティという大規模太陽光発電を行ったりもしているのがイーロン・マスクなのです。彼の事業の三本柱というと、宇宙、自動車、発電と、いずれも国家や巨大企業が対象とするような大掛かりなものばかりで、およそベンチャー企業が手を出せそうなものではありません。彼が凄いのは3つの分野とも結果を出していることです。たとえば、ロケットについてはエンジンから機体までの開発をほぼ自分たちで行い、打ち上げ価格も安く抑えています。ロケットを制御するアビオニクスシステムの開発には1,000万ドル以上かかるのがこれまでの常識でしたが、スペースXのチームはわずか1万ドルほどでつくってしまいました。同様に電気自動車についても、その多くの部品を自分達で開発し、モデルSは5人乗りセダンでありながら0-96km/Hの加速が4.5秒と高級スポーツーカー並みの加速を誇っています。さらにアメリカ西海岸中心に数百ヶ所の太陽光発電による充電スタンドを設置して、無料で充電させるという計画まであるのです。つまり、テスラのオーナーは燃料代を気にする必要がなくなるわけです。大規模太陽光発電のソーラーシティは、最初はマスクの従兄弟が始めた単なるソーラーパネル設置業者にすぎませんでした。ところが、マスクが筆頭株主となって太陽電池メーカーを買収し、さらに製造方法を工夫して効率化を進め、今や米国最大級の電力供給会社になりそうな勢いです。イーロン・マスクは、1971年南アフリカ生まれの44歳。現在はアメリカのロサンゼルスに住んでいます。本書では「次のジョブズはこの男」と呼ばれ、別の人には「ゲイツとジョブズを掛け合わせてバージョンアップしたのがマスクだ」とまで言われています。確かに、本気で人類の未来を考えて宇宙航空産業、自動車産業、電力供給会社に手を出し、ことごとく成功させているところなどは、すでにスティーブ・ジョブズを超えているかもしれません。イーロン・マスクの究極の目標は、人類を火星に移住させることです。スペースX本社に入ると、左右の壁に巨大なポスターが掲げられています。1つは現在の荒涼とした火星。もう1つは、海に囲まれた広大な緑の大地となった未来の火星です。つまり、火星を人類の住める環境に変えてしまおうというわけです。もし人類が火星と地球の間を自由に往来することが可能になれば、地球に巨大隕石が落ちてきても、何とか滅亡を避けることができるのではないでしょうか。ほかの人ならともかく、イーロン・マスクならその夢を可能にしてくれそうな気がしてきます。ということで、超人イーロン・マスクの伝記本。不景気なニュースが溢れている世の中ですが、このような明るい話に触れると前向きになれます。是非みなさんも読んでみてください。最後に1句マスクなら　かなえてくれる　火星行き

　英国一般診療所の代表サンプル526施設を対象に処方の安全性について調べた結果、患者の約5％に不適切処方がみられ、また約12％でモニタリングの記録が欠如していることが、英国・マンチェスター大学のS Jill Stocks氏らによる断面調査の結果、明らかになった。不適切処方のリスクは、高齢者、多剤反復処方されている患者で高く、著者は、「プライマリケアにおいて、とくに高齢者と多剤反復投与患者について処方のリスクがあり適切性について考慮すべきであることが浮かび上がった」と述べている。英国では、プライマリケア向けに処方安全指標（prescribing safety indicator）が開発されているが、これまで試験セットでの検討にとどまり、大規模なプライマリケアデータベースでの評価は行われていなかった。BMJ誌オンライン版2015年11月3日号掲載の報告。英国一般診療所526施設のデータを分析　研究グループは、英国一般診療所における複数タイプの潜在的有害処方の有病率を調べ、また診療所間にばらつきがあるかどうかについて調べた。2013年4月1日時点でClinical Practice Research Datalink（CPRD）に登録された526施設において、診断と処方の組み合わせで特定した潜在的処方リスクやモニタリングエラーの可能性がある全成人患者を包含した。　主要アウトカムは、抗凝固薬、抗血小板薬、NSAIDs、β遮断薬、glitazone（チアゾリジン系糖尿病薬：TZD）、メトホルミン、ジゴキシン、抗精神病薬、経口避妊薬（CHC）、エストロゲンの潜在的に有害な処方率。また、ACE阻害薬およびループ利尿薬、アミオダロン、メトトレキサート、リチウム、ワルファリンの反復処方患者の、血液検査モニタリングの頻度が推奨値よりも低いこととした。不適切処方、モニタリング欠如は指標によりばらつき、診療所間のばらつきも高い　全体で94万9,552例のうち4万9,927例（5.26％、95％信頼区間[CI]：5.21～5.30％）の患者が、少なくとも1つの処方安全指標に抵触した。また、18万2,721例のうち2万1,501例（11.8％、11.6～11.9％）が、少なくとも1つのモニタリング指標に抵触した。　同処方率は、潜在的処方リスクタイプの違いでばらつきがみられ、ほぼゼロ（静脈または動脈血栓症歴ありでCHC処方：0.28％、心不全歴ありでTZD処方：0.37％）のものから、10.21％（消化器系潰瘍または消化管出血歴ありで消化管保護薬処方なし、アスピリンやクロピドグレル処方あり）にわたっていた。　不十分なモニタリングは、10.4％（75歳以上、ACE阻害薬やループ利尿薬処方、尿素および電解質モニタリングなし）から41.9％（アミオダロン反復処方、甲状腺機能検査なし）にわたっていた。　また、高齢者、多剤反復処方患者で、処方安全指標の抵触リスクが有意に高かった一方、若年で反復処方が少ない患者で、モニタリング指標の抵触リスクが有意に高かった。　さらに、いくつかの指標について診療所間での高いばらつきもみられた。　なお研究グループは、処方安全性指標について、「患者への有害リスクを増大する回避すべき処方パターンを明らかにするもので、臨床的に正当なものだが例外も常に存在するものである」と述べている。さらに、検討結果について「いくつかの診療について、CPRDで捕捉できていない情報がある可能性もあった（ワルファリンを投与されている患者のINRなど）」と補足している。

　マントル細胞リンパ腫の初期治療について、レナリドミドとリツキシマブの生物学的製剤併用療法が有効であることが示された。2年無増悪生存率は85％、推定全生存率は97％だった。米国・コーネル大学医学部のJia Ruan氏らが、患者38例を対象に行った、第II相多施設共同単群導入・維持試験の結果明らかにした。マントル細胞リンパ腫の多くは治癒が困難で、初期治療は標準化されておらず、通常、殺細胞性化学療法などが行われている。一方、免疫調節薬レナリドミドと、抗CD20抗体リツキシマブは、再発マントル細胞リンパ腫患者における活性が認められており、研究グループはその併用療法の第1選択薬としての可能性について評価を行った。NEJM誌2015年11月5日号掲載の報告より。レナリドミドを導入期間・維持期間に分けて投与　研究グループは、2011年7月～14年4月にかけて、4ヵ所の医療機関を通じ、マントル細胞リンパ腫の患者38例について試験を開始した。被験者は年齢中央値65歳だった。　治療の導入期間には、1サイクル28日で12サイクル実施するレジメンを設定。初回サイクルは1～21日にレナリドミド20mg/日を投与し、同用量で有害事象がみられない場合は、2サイクル以降は25mg/日に増量した。その後の維持期間には、レナリドミド投与は15mg/日に減量した。　リツキシマブについては、当初4週間は週1回、翌週からは病勢進行が認められない限りは2サイクルに1回投与した。　主要評価項目は、全奏効率とした。副次評価項目は、安全性、生存率、QOL関連アウトカムなどだった。全奏効率は92％、完全奏効率は64％　被験者のベースラインでのマントル細胞リンパ腫国際予後指標スコアは、低リスクが34％、中程度リスクが34％、高リスクが32％だった。　2015年2月までの追跡期間中央値30ヵ月時点で評価可能だった被験者において、全奏効率は92％（95％信頼区間：78～98）、完全奏効率は64％（同：46～79）だった。　2年無増悪生存率推定値は85％（同：67～94）、2年生存率推定値は97％（同：79～99）だった。　頻度が高かったGrade3/4の有害事象は、好中球減少（50％）、発疹（29％）、血小板減少（13％）、炎症症候群（腫瘍フレア）（11％）、貧血（11％）、血清異常（8％）、疲労（8％）だった。　治療反応性は、QOLの向上と関連していた。

　現在、生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（bDMARDs）は多くの関節リウマチ（RA）患者で使用されているが、寛解時にbDMARDsの使用を中止しても疾患コントロールができる患者はどれくらいの割合で存在するのだろうか。ハーバード大学の吉田 和樹氏らは、日常診療における寛解時にbDMARDsを中止した場合の影響について調査を行ったところ、bDMARDsフリーによるclinical disease activity index（CDAI）寛解は高確率で失敗に終わることがわかった。この結果は、一度寛解に至った後も疾患コントロールを行うことが難しいことを示している。ただし、寛解を維持した患者の中には非生物学的製剤治療の変更を行った者もいた。bDMARDsの費用が高額であることを考慮すれば、bDMARDsの中止後に疾患コントロールを行う治療戦略は重要な選択肢である可能性がある。Rheumatology誌オンライン版2015年9月8日号の掲載報告。　調査では、わが国におけるRA患者の多施設登録データベース「Ninja」のデータを用いた。bDMARDsを使用しており、かつbDMARDs中止前のCDAI 2.8以下の寛解が1回以上ある患者を対象とした。bDMARDsフリーによる疾患コントロールの失敗は「bDMARDsの再使用」「non-bDMARDs・経口ステロイドの増量」「CDAI寛解の喪失」により定義された。　主な結果は以下のとおり。・bDMARDsで寛解を達成した1,037例のうち、46例でbDMARDsを中止した。・46例のうち41例（89.1％）が女性であり、罹病期間の中央値は6年で、31例（70.5％）でレントゲン上にびらんが観察された。・46例のうち27例（58.7％）がメトトレキサートを用いており、19例（41.3％）が経口ステロイドを用いていた。・bDMARDsフリーの寛解喪失率は1年で67.4％、2年で78.3％と推定された。・多くみられたbDMARDsフリーによる疾患コントロール失敗の理由は、CDAI寛解喪失とbDMARDs再使用であった。・寛解中のCDAIの値が低いほど、疾患コントロール失敗も少なかった。

　出産後の女性において、睡眠の質を確保することは重要な問題である。カモミールは、催眠鎮静作用を有するといわれていることから、広く民間療法として使用されている。台湾・輔英科技大学のShao-Min Chang氏らは、カモミールが出産後女性の睡眠の質や疲労、うつ病に及ぼす影響を評価した。Journal of advanced nursing誌オンライン版2015年10月20日号の報告。　プレテスト・ポストテストデザインの無作為化対照試験を実施した。対象は、睡眠の質が悪い出産後の台湾女性80人（2012年11月～2013年8月、PSQS[Postpartum Sleep Quality Scale]スコア16以上）。対象者を、介入群40人、対照群40人にランダムスタートで系統的に割り付けた。介入群は、2週間カモミールティーを飲むように指示された。対照群は、定期的な産後ケアのみを受けた。PSQS（産後睡眠の質スケール）、エジンバラ産後うつ病スケール、Postpartum Fatigue Scale（産後疲労スケール）を用い評価した。2標本t検定は、2群間のアウトカム変数の平均差を使用した。　主な結果は以下のとおり。・対照群と比較し、介入群は身体症状関連の睡眠の非効率（t＝－2.482、p＝0.015）とうつ症状（t＝－2.372、p＝0.020）において有意に低い得点を示した。・しかし、3つの評価尺度すべてにおいて、試験後4週時点で両群とも同様であり、カモミールティーの効果は短期的なものに限定されていることが示唆された。　結果を踏まえ、著者らは「カモミールティーは、産後女性のうつ病や睡眠の質の問題を軽減する補助的なアプローチとして勧めることができる」とまとめている。関連医療ニュース 妊娠に伴ううつ病、効果的なメンタルヘルス活用法 産後うつ病への抗うつ薬治療、その課題は 栄養補助食品は産後のうつ病予防に有用か  担当者へのご意見箱はこちら

　かつて本邦では予防接種不要論を唱える向きもあったが、CDC（アメリカ疾病管理予防センター）もWHO（世界保健機関）もインフルエンザ予防接種を推奨し、2015年には本邦でも4価インフルエンザワクチンが導入されている。すでに接種が有効か無効かを議論する時期ではなく、どのような接種対象者にどのような有用性が高いのかを検討していく段階になっている。たとえば本邦では、2009年まで妊婦への接種が推奨されていなかったことも記憶に新しい。未解決点が存在する理由として、インフルエンザ疫学研究における多くのバイアスの介在が挙げられる。対象集団設定、流行規模、抗原変異など、さまざまな因子を一定化することは困難であり、多数の研究を蓄積していくことでしか解決はなしえない。　米国予防接種諮問委員会は、予防接種が高齢者・施設入所者のインフルエンザ関連入院や死亡のリスクを減じると報告してきたが、今回のCarlos G. Grijalva氏らの論文は、免疫機能低下者を除外した市中発症のインフルエンザ関連感染入院症例において、予防接種がインフルエンザ関連肺炎を低下させるかどうかを目標とした前向き観察研究である。彼らは、インフルエンザ関連肺炎患者162例と非関連肺炎患者2,605例とを比較し、インフルエンザワクチン接種率は前群で17％と低く、すなわち未接種者が多かったことを示し、ワクチン接種はインフルエンザ関連肺炎による入院を抑制すること報告している。3回の流行シーズンにまたがる調査で、対象症例も多く、インフルエンザの診断がスワブ検体のRT-PCR法を用いている点など、現実的に実施できる研究として評価できる内容である。有効率やオッズ比、症例内訳、解析方法などは上記オリジナルニュースを参照していただきたい。ワクチン接種が重症インフルエンザ肺炎を減少するという推論も受け入れやすいものであろう。　ここで筆者は、インフルエンザ関連肺炎群と非インフルエンザ肺炎群を比較している研究であることを指摘しておきたい。インフルエンザ関連肺炎がワクチン接種により抑制できるかどうかを一義的に解明するには、非現実的だが、接種者集団からの肺炎発症数と非接種者集団からの肺炎発症数との比較がより信頼できる情報が必要である。　ワクチンの有効性表現はvaccine efficacyとvaccine effectivenessの2者が定義され、計算式は同様だが概念がやや異なる。その計算法は（非接種者の発症率 － 接種者の発症率）÷（非接種者の発症率）×100（％）となっている。もちろん、接種者および非接種者の追跡は困難であり、インフルエンザ肺炎発病者が全例受診するとは限らないなど、たくさんの隘路が存在する。出発点である接種そのものにも選択バイアスが存在している。対象症例を比較的均等化できる試験と異なって、インフルエンザの疫学研究を評価する際には、事前に理解しておくべきさまざまな要素があることを意識し、研究デザインを把握したうえでの文献解読が重要であるということを認識していただければ幸甚である。その意味で本論文は最終結論とはなりえていないが、さらなる知見集積の基礎として位置付けられよう。　筆者のような臨床医にとって、インフルエンザワクチンの有効性を評価する際に、どのような視点が重要であるのかを学ぶうえで、大阪市立大学公衆衛生学 廣田 良夫名誉教授、福島 若葉教授らの多くの論説がきわめて勉強になった。肺がんなどの無作為化比較による臨床試験とは大きく異なるので、一読をおすすめします。

　最近の各国の高血圧ガイドラインにおいては欧米のそれを中心に、従来の降圧目標値を上方修正する傾向にある。今回の解析対象には含まれていないが、より心血管疾患のリスクの高い糖尿病合併例においては、ACCORD-BP試験の結果から、わが国以外ではおしなべて降圧目標値を上方修正した経緯がある。米国では2016年秋に改訂ガイドラインが公表される予定だが、このSPRINT試験はその傾向に再考を促す結果となり、大なり小なりこの試験の結果を包含した内容になると考えられる。　ところで、厳格降圧群の平均収縮期血圧(SBP) は121.5mmHg未満と、半数は120mmHg未満を達成していない。IDNT試験の層別解析では、腎イベントはSBPが120mmHg未満を達成しても一層の効果はなく、全死亡はSBP 120mmHg以下でむしろ増え、Jカーブとなっている。SBPの達成血圧値による、より詳細な分析が必要と考える。桑島氏も指摘のとおり、SPRINT試験では心不全に対する効果が、結果に大きく影響していると思われる。使用薬剤は、RA系抑制薬使用が厳格治療群76.7％に対して標準治療群で55.2％、サイアザイド系利尿薬が54.9％対33.3％、β遮断薬が41.1％対30.8％、アルドステロン拮抗薬が8.7％対4.0％と、降圧作用だけではなく心不全治療としてもかなり濃厚なものとなっている。そして、高齢者の血圧管理についても厳格降圧群で優れる結果となっている。　しかし、75歳以上の後期高齢者での両群の達成血圧値が提示されておらず、この群においても実際にSBP 120mmHg未満を達成した例がどれだけいたかは不明である。また、施設入所の高齢者は含まれておらず、ADLの保たれている高齢者のみが対象である。重篤な合併症は低血圧、失神、電解質異常、急性腎障害が厳格降圧群で有意に多く、限られた例数の75歳以上の後期高齢者群でも、低Na血症と急性腎障害が有意に多かった。著者らはこの結果から“メリットとデメリットをはかりにかけて目標値を考慮”との表現をしているが、はたして75歳以上の後期高齢者の高血圧に対し、降圧薬を増量してSBP 120mmHg未満を目指すことを、実地臨床で踏み切れるだろうか。　わが国では、高齢者高血圧の治療介入試験でJATOS試験やVALISH試験の成績があり、今回のSPRINT試験とは違う結果である。欧米との病態の違い、背景因子の違いなどがあり、必ずしもSPRINT試験の結果をそのまま演繹する必要はないと考える。日本人を対象とした同様の研究を考慮する必要があると考える。関連コメントSPRINT試験：厳格な降圧が心血管発症を予防、しかし血圧測定環境が違うことに注意！（解説：桑島 巖 氏）SPRINT試験：絶対リスクにより降圧目標を変えるべきか？（解説：有馬 久富 氏）

第2回　背中が痛くて、発熱もある53歳・男性の症例

第3回：米国の循環器フェローの生活 今回は米国における循環器フェローシップのトレーニングや生活を具体的にみてみたいと思います。2015年、CORECATS（Core Cardiovascular Training Statement）と呼ばれる循環器トレーニングの指針が改訂され、JACC（Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer）で発表されました1)。186ページにもわたる大ボリュームです。この内容も踏まえながら、今回は米国のトレーニングをもう少し詳しくみてみたいと思います。待遇：苦しいフェロー生活！ フェローシップにおいてお金の話は避けて通れません。まずはここから始めましょう。 一般に、米国の循環器フェローの給料は6万ドル、税金を引くと月給にして4,000ドル前後です。NYや西海岸などでは、家賃だけで給料の6割から7割近くを占めますし、幼稚園などはすごく高く、私の住むアーバイン（カリフォルニア州）では1人当たり1,000ドルを超えます。ですから、この給料でやっていくのは家族連れには不可能です。ですから、日本人の臨床留学の仲間が集まると、たいていどれだけ貧乏かという話に落ち着きますし、家族の理解なしでは米国での臨床留学は成り立ちません。 米国人のレジデントは、医学部卒業時で10万ドル（1,200万円）を超える借金、なんと36％が20万ドルを超えた借金を抱えています。（Leslie Kane and Carol Peckham. Residents Salary and Debt Report 2014. Medscape, FAMILY MEDICINE.） 結果、多くのフェローがmoonlighting（当直バイト）をして、収入を補っています。時間当たり100ドルぐらいが相場ですが、moonlightingの時間も労働時間にカウントされ、週80時間を超えて労働すると、プログラムの規則違反となり、解雇されることもあります。 日本では3年目から市中病院で勤めると年収も1,000万円近くになることが多いと思いますので、収入に困るということはないと思いますが、大学や国立病院に勤務すると、バイトをしないと家族を支えるのは難しいかもしれません。私も6年目で国立循環器病センターに移った際に、給料が半分に下がり、それを補うべく大阪のさまざまな病院で当直バイトに明け暮れていました。1年目は忙しいCCUローテーションなどが中心、比較的楽な3年目 1年目はCCUなどのローテーションが多く、学年が上がるにつれて楽なローテーションが増え、また、その後に進むサブスペシャルティーを重点的にローテートしたりもできます。CCUでは10人前後の患者を2、3人のレジデントと一緒に担当します。朝7時半ぐらいから、レジデントと新しい患者の申し送り事項を確認し、前日からいる患者と合わせて治療方針を確認します。9時から指導医との回診が始まります。私の所属するカリフォルニア大学アーバイン校（UCI）では、指導医は週単位で変わり、インターベンショニスト（冠動脈疾患専門医）やEP（Electrophysiologist：不整脈専門医）の指導医も回診を担当しなければなりません。UCIではCCUをICUの当直がカバーするので、フェローは病院に残る必要はありませんが、18時以降でもST上昇心筋梗塞、心タンポナーデなどの患者が来れば、オンコールのフェローは病院に戻らなければなりません（プログラムによってはCCU当直を担当する循環器フェローが病院に泊まるようです）。CCUローテーションは週末を除いて月曜日から木曜日までは当直が続きます。週末は、4～5週間に1回、当直を担当します。結果的に、当直を挟むと最長で11日間連続当直となりますので、体力的に結構きついです。週末の当直は通常業務に加えて、金曜日の夜以降にやってきた患者のストレステストも担当しなければなりませんので、かなり忙しくなります。ローテーションの内容：雑用は少ない？？ 米国では基本的に月単位のローテーションです。米国では小さなプログラムでも最低3人つまり3学年で9人以上、多くの場合15人ほどのフェローがいますので、月ごとのローテーションが可能です。基本的には心カテ、EP、心不全、心エコー、CCU、コンサルト、リサーチの繰り返しとなります。前回のコラムで雑用は少ないと書きましたが、最近はそうでもないなと感じています。雑用の一つとして、ストレステストがあげられます。 心筋シンチや負荷エコーなどができる米国の病院に胸痛を主訴に来ると、ストレステストなしで帰宅できる可能性はきわめて低いです。ER（救急外来）の医師は、冠動脈疾患の可能性が低いと診断した胸痛患者も責任の回避のためにストレステストへ患者を回します。ストレステストに現れた患者と話をして、どうみても筋肉か骨の痛みだろうと思っても、やらざるを得ないということが良くあります。お金と時間の無駄だなと分かっていても、ストレステストをオーダーされる側は黙ってやるのみです。まあ、実際、肥満や糖尿病患者が多いので筋肉の痛みで来たとしても、冠動脈疾患を持っている患者は多そうですが。こういう考えで医療を行うことをdefensive medicineと呼びますが、米国はこれがひどいです。99.9％冠動脈疾患じゃないとわかっていても、見逃した0.1％つまり1,000回に1回でも見逃すと訴えられる可能性が高いわけです。毎日、何十人も見知らぬ患者をみている救急医からすると、1,000回に1回訴えられるリスクを取るよりも、ワンクリックでストレステストをオーダーしたほうが間違いがないし、簡単なわけです。病院も儲かります。 UCIでは、負荷心エコーもしくは心筋シンチを受けることとなります。日中はナースプラクティショナーが行ってくれることが多いのですが、彼らは何件残っていても、容赦なく夕方4時などで帰宅します。残ったストレス負荷は、フェローが残って行うため、夜8時までストレス負荷をやるはめになることもあります。目標症例数に応じたトレーニングレベル 米国では冠動脈造影、エコーなどに必要症例数や必要なトレーニング期間が設けられており、それに応じてレベル1～3の到達度が決まります。（表1 論文1より翻訳、改訂）1)レベル1が循環器のコンサルタントとして必要とされる基礎の循環器トレーニングです。 表2、3に冠動脈造影、心エコーにおける到達度の例を示します。フェローシップの間、ログブックに症例数を書き込み、フェロー修了時に冠動脈造影や心エコーの到達度を各自が把握します。たとえば、心エコーのレベル3は12ヵ月のトレーニング、300症例のエコーの施行、750症例のエコーの画像診断が必要になります。就職の際に、エコーについてはレベル2が必要、エコーの専門医資格が必要となることもあり、レベルを上げるモチベーションにもなります。 運動負荷心エコーや経食道心エコー（TEE）についても細かく症例数が決められています。たとえば、TEEは年間500症例以上を行う施設でトレーニングを行うのが最良とされており、3年間で50症例、できれば100症例を施行することと記載があります。日本でこれだけの数を行える施設では大学や一部の循環器センターを除くと少ないと思います。実際、1ヵ月のエコーローテーションで日本の3年間の循環器トレーニングのTEEの症例数を上回りました。静脈薬物使用患者が多く、感染性心内膜炎疑いが多いことも一因と考えられます。 また、症例数に応じてフェローの数が決められているため、自分が3年間で経験できる症例数が保障されます。何らかの理由で経験症例数が減ると、フェローからの苦情がACGME（トレーニングを統括する団体）に入り、最悪の場合、プログラムの停止や廃止につながります。進路：Subspecialty or General Cardiologist （一般循環専門医） 米国ではサブスペシャルティーのトレーニングが明確化しているため、general cardiologist、インターベンショニスト、EPなどの境界が明確です。2008年のデータ2)ですが循環器医の60％がgeneral cardiologistでした。最近の若い循環器医はどうでしょうか。毎年850人近い循環器専門医が誕生します。そのうち、インターベンションに300人（35％）、EPに130人（15％）、心不全に100人(12％)＊前後が進んでいますので、4割ぐらいがgeneral cardiologistになっているということになります。日本では、大学などで一般循環器のトレーニングを受けた後、冠動脈、不整脈、心不全（心エコー）、基礎研究などのサブスペシャルティーを選択することがほとんどで、general cardiologistという概念は浸透していないような気がします。また、日本の市中病院で心臓カテーテルをしないという若い循環器医は少ないように思います。米国のgeneral cardiologistは心エコーや核医学診断などが中心で、一般的には冠動脈造影は行いません。給料はインターベンショニストなどに比べると若干落ちますが、危険な手技がない分、訴訟のリスクも低く、好んでgeneral cardiologistになる人も多いです。どのサブスペシャルティーが多いかは、給料の変化や需要と供給のバランスで毎年変わっていきます。このあたりもアメリカらしいところです。 次回は、米国のフェローシップ中に勤務する、大学病院、軍人病院（VA）、プライベートホスピタルの違いを述べたいと思います。 参考文献 1） Sinha SS, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1907-1914. 2） Rodgers GP, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1195-1208.

　腎細胞がんの15～20％を占め、1型と2型の存在が示されている乳頭状腎細胞がんは、これまでその遺伝子レベルの特性はほとんど解明されておらず、また病勢進行における有効な治療法はない。米国国立がん研究所のW. Marston Linehan氏ら、がんゲノムアトラス研究ネットワークは、161例の患者について分析を行い、1型と2型では臨床的および生物学的に異なること、さらに2型については3つのサブタイプがあることなどを明らかにした。NEJM誌オンライン版2015年11月4日号掲載の報告。1型、2型を含む161例について解析　乳頭状腎細胞がんは、不均一性の疾患で、無痛性、多発性、孤在性、高致死表現型などさまざまなタイプが存在する腎細胞がんである。　研究グループは、原発性乳頭状腎細胞がん患者161例について、全エクソーム・シーケンシング、コピー数解析、メッセンジャーRNAおよびマイクロRNAシーケンシング、DNAメチル化解析、プロテオーム解析にて、分子レベルの統合的特徴付けを行った。　被験者のうち1型が75例、2型は60例、分類不可が26例であった。1型はStageIの、2型はStageIII/VIの頻度が高かったが、これらの所見は先行研究と一致したものであった。1型と2型で異なる遺伝子変異が判明、さらに2型は3つにサブ分類　統合分析の結果、1型と2型は、特異的遺伝子変異により違いが特徴付けられることが示された。さらに2型は患者の生存と関連する遺伝子の違いで、3つのサブグループに分類できた。　具体的には、1型はMET遺伝子変異と関連していた。一方、2型はCDKN2A遺伝子サイレンシング、SETD2遺伝子突然変異、TFE3遺伝子融合によって特徴付けられ、NRF2-抗酸化反応（ARE）経路発現の増加がみられた。また、CDKN2A遺伝子変異が認められた患者では、認められなかった患者よりも全生存が有意に低かった。　さらに、2型のCpGアイランドメチル化形質（CIMP）が観察されたサブグループで、生存不良、フマル酸ヒドラターゼ（FH）遺伝子コード変異が特徴付けられた。　これらの結果から著者は、「乳頭状腎細胞がんの1型と2型は、臨床的および生物学的に異なることが示された。1型はMET経路の変異と関連しており、2型はNRF2-ARE経路活性と関連していた。また2型ではCDKN2A欠損とCIMPにより予後不良の判断が可能であった。さらに、2型は遺伝子および表現型の違いに基づき、少なくとも3つのサブタイプが存在した」とまとめている。

　日本糖尿病学会「女性糖尿病医をpromoteする委員会」は11月27日、福岡で行われる第53回九州地方会内で、ワークショップ「輝け！女性糖尿病医」を開催する。ワークショップ「輝け！女性糖尿病医」 開催概要　【日時】　　11月27日（金）　14：00 ～ 15：30　【会場】　　アクロス福岡 1F　円形ホール　　（日本糖尿病学会 第53回九州地方会：D会場）　　交通アクセス情報はこちら　【座長】　　南 昌江氏（南昌江内科クリニック）　　中山 ひとみ氏（久留米大学）【講演】「医師として、母として、一人の女性として」　　江頭 絵里奈氏（九州大学）「妻として、母として、医者として」　　柿野 聡美氏（久留米大学）【特別講演】「女性糖尿病に向けたエール　～何よりも大切な周囲からの理解と支援～」　　田嶼 尚子氏（東京慈恵会医科大学）　【主催】　　 日本糖尿病学会「女性糖尿病医をpromoteする委員会」　【共催】 　　日本医師会　なお、同学会ホームページ内「女性糖尿病医サポートの取り組み」では、同ワークショップ開催にあたり「企画者からのメッセージ」を掲載している。以下「関連リンク」より閲覧可能。関連リンク「おすすめのイベント情報 ：第53回九州地方会」（日本糖尿病学会「女性糖尿病医サポートの取り組み」内）

　日本イーライリリー株式会社は2015年11月13日、都内でプレスセミナー「非小細胞肺がん治療の現状と今後の展望」を開催した。演者である和歌山県立医科大学 呼吸器内科・腫瘍内科 教授の山本信之氏は、その中で、EGFR変異陽性非小細胞肺がん（以下、NSCLC）における分子標的治療薬と抗がん剤の併用の可能性について、以下のように解説した。　肺がんの5年生存率はStageIで80.5％。しかし、StageIVでは4.6％となり、多くは遠隔転移により生存が増悪する。StageIV非小細胞肺がんの生存期間は、化学療法の進化により30年で1.5倍に延長した。そして、分子標的治療薬の登場により、その後の10年間でさらに3倍に延長。最近の第2世代EGFR-TKIの試験結果では、日本人の代表的なEGFR変異であるex19del患者の全生存期間中央値は46ヵ月を超える。このようにドライバー遺伝子の変異に適合する分子標的治療薬を使うことで、治療成績は著しく向上している。肺癌診療ガイドラインでも非扁平上皮NSCLCの初回治療にあたっては、EGFR、ALKの遺伝子変異が陽性であれば、EGFR-TKI、ALK阻害薬などの分子標的治療薬を優先して投与することとなっている。　だが、治療成績は向上したものの、現在でも進行がんではほとんど治癒に至らず、分子標的治療薬だけでは、完全に進行を抑えることはできないことがわかる。そのようななか、EGFR遺伝子変異例であっても、分子標的治療薬に加え抗がん剤を十分投与することにより、生存期間が延長する可能性が示唆されている。本年（2015年）の世界肺癌学会（WCLC）において、抗がん剤の中でも非扁平上皮NSCLCへの有効性が確立しているペメトレキセドを用いた、無作為化比較第II相試験が発表された。EGFR変異陽性NSCLC患者において、ゲフィチニブ・ペメトレキセド併用群とゲフィチニブ単独群を比較したものである。結果、併用群が単独群に比べ、無増悪生存期間中央値を有意に延長させた（HR＝0.68、p＝0.029）。第II相試験の結果であり、今後も検討が必要だが、抗がん剤の併用の有効性を示唆したものといえる。本邦でも、未治療のEGFR変異陽性NSCLCにおいて、ペメトレキセド・カルボプラチン・ゲフィチニブ併用群とペメトレキセド・カルボプラチン併用群を比較する第III相比較試験（NEJ009）が開始される。　非扁平上皮NSCLCでは、第2第・3世代EGFR-TKIの活用とともに、遺伝子変異陽性例における抗がん剤と分子標的治療薬の組み合わせが検討されていくであろう。

　原発開放隅角緑内障（POAG）は世界的に罹患率が高く、不可逆的な視力喪失の原因で最も多い。米国・ジョンズホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生学部のTianjing Li氏らは、POAGに対するファーストライン（第1選択薬）の効果についてシステマティックレビューおよびネットワークメタ解析を行った。その結果、ビマトプロスト、ラタノプロストおよびトラボプロストで有効性が高いことを報告した。ただし、「薬剤の選択にあたっては、副作用や患者の好み、あるいは医療費などすべての因子を考慮しなければならない」と著者はまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2015年10月31日号の掲載報告。　研究グループは、POAGまたは高眼圧患者に対する第1選択薬の有効性を比較検討し、相対的な順位を明らかにする目的で、実薬点眼単剤治療と無治療/プラセボまたは他の実薬点眼単剤治療と比較した無作為化比較試験をCENTRAL、MEDLINE、EMBASEおよびFDAのWEBサイトから検索した。　2人の研究者が独立して試験の適格性を評価し、データをまとめ、バイアスリスクを評価するとともに、ベイジアン・ネットワークメタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・無作為化比較試験114件（計2万275例）をレビューに組み込んだ。・バイアスリスクは全体的に混在していた。・すべての第1選択薬は、治療3ヵ月時の眼圧低下の点で、プラセボより有効であった。・治療3ヵ月時の眼圧低下平均値（95％信頼区間）［mmHg］が大きい薬剤から順に並べると以下のとおり。　　ビマトプロスト5.61（4.94～6.29）　　ラタノプロスト4.85（4.24～5.46）　　トラボプロスト4.83（4.12～5.54）　　レボブノロール4.51（3.85～5.24）　　タフルプロスト4.37（2.94～5.83）　　チモロール3.70（3.16～4.24）　　ブリモニジン3.59（2.89～ 4.29）　　カルテオロール3.44（2.42～4.46）　　レボベタキソロール2.56（1.52～3.62）　　アプラクロニジン2.52（0.94～4.11）　　ドルゾラミド2.49（1.85～3.13）　　ブリンゾールアミド 2.42（1.62～3.23）　　ベタキソロール2.24（1.59～2.88）　　ウノプロストン1.91（1.15～2.67）・上位3剤（ビマトプロスト、ラタノプロスト、トラボプロスト）は、同一種類で差は少なく、順位に臨床的な意義はないと思われる。

　英国・アバディーン大学のChristopher Burton氏らは、インターネットのアバターを介して会話をするシステム「Help4Mood」の、うつ病患者に対する有用性を明らかにするため、パイロット無作為化比較試験（RCT）を行った。その結果、標準治療単独に比べ、Help4Moodの併用はうつ症状の改善に寄与する可能性があることを報告した。Journal of telemedicine and telecare誌オンライン版2015年10月9日号の掲載報告。　Help4Moodは、うつ病の治療を受けている患者のセルフモニタリングを援助するために開発された、双方向会話システムである。自己報告やバイオメトリックモニタリングをサポートし、認知行動療法の要素も含んでいる。　研究グループは、システムの活用と受容性を評価し、臨床試験登録の簡便性および継続率の探索、さらに将来的な治療手段としての活用を見据えてRCT実施の可能性について調べた。Help4MoodのパイロットRCTは、ルーマニア、スペイン、英国・スコットランドの3施設で実施した。うつ病（大うつ病性障害）と診断され、現在は軽度/中等度のうつ症状を有する患者を、標準治療に加えて同システムを4週間使用する群と、標準治療単独群に無作為化し評価した。　主な結果は以下のとおり。・27例が無作為化され、21例（Help4Mood群：12/13例、標準治療単独群：9/14例）で追跡データが得られた。・Help4Mood群の半数が、システムを定期的に利用していた（10回以上）。毎日の利用者はいなかった。・受容性は利用者間でさまざまであり、システムの感情的な反応を評価する者もいれば、ワンパターンだと評する者もいた。・intention to treat 解析により、ベックうつ評価尺度II（BDI-2）スコア変化に、わずかな差がみられた（Help4Mood群－5.7点、標準治療単独群－4.2点）。・治療に関する事後解析では、Help4Moodの定期利用者で、BDI-2スコアの中央値が－8ポイント変化していることが示された。・以上より、意図したほどの定期的利用者はいなかったものの、うつ病治療を受けている人の一部においてHelp4Moodの受容性があることが示された。・システムを定期的に使用している人のうつ症状の変化は、意味のあるレベルにまで達していた。関連医療ニュース これからのうつ病治療、どんな介入を行うべきか これからのうつ病治療はWebベース介入で変わるのか うつ病の精神療法、遠隔医療でも対面療法と同程度  担当者へのご意見箱はこちら

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1 疾患概要■ 概念・定義緩徐進行性の筋力低下・筋萎縮や球麻痺を示す成人発症の遺伝性運動ニューロン疾患である。単一遺伝子疾患であり、発症者には後述する原因遺伝子の異常を必ず認める。本疾患の病態にはテストステロンが深く関与しており、男性のみに発症する。国際名称はSpinal and Bulbar Muscular Atrophy（SBMA）であるが、報告者の名前からKennedy diseaseとも呼ばれる1）。わが国ではKennedy-Alter-Sung症候群と呼ばれることも多いが、本症は単一疾患であるため、症候群という表現は適切ではないとの意見もある。■ 疫学有病率は10万人あたり2人程度で、わが国の患者数は2,000～3,000人程度と推定されている。人種や地域による有病率の差は明らかではない。■ 病因X染色体上にあるアンドロゲン受容体（AR）遺伝子のCAG繰り返し配列の異常延長が原因である。正常では36以下の繰り返し数が、SBMA患者では38以上に延長している。このCAG繰り返し数が多いほど、早く発症する傾向が認められる。CAG繰り返しの異常延長の結果、構造異常を有する変異ARが生じる。この変異ARは男性ホルモン（テストステロン）依存性に下位運動ニューロンなどの核内に集積し、最終的には神経細胞死に至る。同様の遺伝子変異はハンチントン病や脊髄小脳変性症などの疾患でも認められ、CAGはグルタミンに翻訳されることから、これらの疾患はポリグルタミン病と総称される。SBMAでは他のポリグルタミン病とは異なり、世代を経るに従って発症が早くなる表現促進現象は軽度である。■ 症状1)神経症状初発症状として手指の振戦を自覚することが多く、しばしば筋力低下に先行する。四肢の筋力低下は30～60代で自覚され、下肢から始まることが多い。同じ時期に有痛性筋痙攣を認めることも多い。脳神経症状として代表的なものは、嚥下障害や構音障害などの球麻痺である。むせなどの嚥下障害の自覚がなくても、嚥下造影などで評価すると潜在的な嚥下障害を認めることが多い。喉頭痙攣による短時間の呼吸困難を自覚することもある。その他の脳神経症状として、顔面筋や舌の筋力低下・線維束性収縮を認める。線維束性収縮は安静時には軽度であるが、筋収縮時に著明となり、contraction fasciculationと呼ばれる。顔面や舌のほか、四肢近位部でも認められる。眼球運動障害は認めない。感覚系では下肢遠位部で振動覚の低下を認めることがある。腱反射は低下、消失し、Babinski徴候は一般に陰性である。小脳機能には異常を認めない。高次機能は保たれることが多いが、一部障害を認めるとした報告もある。2)随伴症状代表的な随伴症状として、女性化乳房を半数以上に認める。また、肝機能障害、耐糖能異常、高脂血症、高血圧症などをしばしば合併する。女性様皮膚変化、睾丸萎縮などを認めることもある。■ 分類とくに分類はされていない。同じ運動ニューロン疾患である筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis: ALS）は、球麻痺型など発症部位で分類することもあるが、SBMAでは一般的に行われていない。■ 予後四肢の筋力低下は緩徐に進行し、筋力低下の発症からおよそ15～20年の経過で、歩行に杖を必要としたり、車いすでの移動になったりすることが多い2）。進行に伴い球麻痺も高度となり、誤嚥性肺炎などの呼吸器感染が死因の大半を占める。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）厚生労働省の神経変性疾患に関する調査研究班が作成した診断基準を表に示す。家族歴がない症例の場合、特徴的な症状から臨床的な診断は可能だが、特定疾患の申請には遺伝子検査が必要となる。血液検査では、血清CKが異常高値を示す。また、血清クレアチニンは異常低値となることが多い。随伴症状に伴い、血液検査でもALT（GOT）やAST（GPT）、グルコース、HbA1c、総コレステロールの上昇などがしばしば認められる。髄液検査は正常である。筋電図では高振幅電位、interferenceの減少など神経原性変化を認める。感覚神経伝導検査において、活動電位の低下や誘発不能がみられることが多い3）。SBMA患者の約10％においてBrugada型心電図異常を認める報告がある4）。特に、失神の既往歴や突然死の家族歴がある症例では、検出率を上げるため右側胸部誘導を一肋間上げて、心電図を測定することが推奨される。病理学的には、下位運動ニューロンである脊髄の前角細胞および脳幹の神経核の神経細胞が変性・脱落するとともに5）、残存する神経細胞には核内封入体を認める6）。CAG繰り返しの異常延長によって生じる変異ARが、この核内封入体の主要構成成分である。筋生検では、小角化線維や群集萎縮といった神経原性変化が主体であるが、中心核の存在など筋原性変化も認める。鑑別診断として、ALSや脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy: SMA）の軽症型であるKugelberg-Welander病、多発性筋炎などがあげられる。とくに、進行性筋萎縮症（progressive muscular atrophy: PMA）と呼ばれる成人発症の下位運動ニューロン障害型の運動ニューロン疾患は、ALSよりも進行がやや遅いことがあり、SBMAとの鑑別が重要である。本症の臨床診断は、遺伝歴が明確で、本疾患に特徴的な身体所見を呈していれば比較的容易であるが、これらが不明瞭で鑑別診断が困難な症例では、遺伝子検査が有用である。現在、遺伝子検査は保険適用となっている。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）かつては男性ホルモンの補充療法や蛋白同化ステロイド投与、TRH療法などが試みられたこともあるが、これらの治療の有効性は確認されていない。現在のところ有効な治療法はなく、耐糖能異常や高脂血症などの合併症に対する対症療法が中心である。また、四肢の筋力低下に対する対症療法として、筋力維持のためのリハビリテーションを行うことも多い。球麻痺に対し、嚥下リハビリを行うこともある。これらのリハビリの具体的内容に関するエビデンスは確立されていない。重度の嚥下障害がある場合、胃瘻を造設するなどして経管栄養を導入する。呼吸障害が進行した症例では、NIPPVや気管切開を行ったうえでの人工呼吸管理が必要となるが、患者本人や家族に対するインフォームド・コンセントが重要となる。SBMAのモデルマウスを用いた研究によって、変異ARが下位運動ニューロンの核内に集積する病態が、男性ホルモン（テストステロン）依存性であることが解明された。テストステロンの分泌を抑制する目的でオスのSBMAモデルマウスに対して去勢術を施行したところ、核内に集積する変異ARの量は著しく減少し、運動障害などの神経症状が劇的に改善した。この治療効果は、黄体形成ホルモン刺激ホルモン（LHRH）アゴニストであるリュープロレリン酢酸塩(商品名：リュープリンほか)の投与による薬剤的去勢でも再現された7）。リュープロレリン酢酸塩は前立腺がんなどの治療薬として、すでに保険適用となっている薬剤であるため、SBMA患者で薬剤の有効性と安全性を検討するフェーズII試験が行われ、さらにフェーズIII試験に相当する医師主導治験（JASMITT）が実施された。その結果、リュープロレリン酢酸塩がSBMAの病態を反映するバイオマーカーとして重要な陰嚢皮膚における変異ARの核内集積を抑制するとともに、血清CKも低下させることが判明した8）。また、有意差は認めなかったものの嚥下機能の改善を示唆する結果が得られたため、追加の治験も実施され、今後の承認申請を目指している。リュープロレリン酢酸塩とは作用機序は異なるものの、男性ホルモン抑制作用をもつ5α還元酵素阻害薬であるデュタステリド(同：アボルブ)の臨床応用を目指した第II相試験が、アメリカで実施された。この試験でも嚥下機能などで改善傾向が示されるなど、前述したリュープロレリン酢酸塩の治験に近似した結果が得られたが、これも承認には至っていない9）。4 今後の展望最近では、SBMA患者からもiPS細胞が樹立され10）、治療薬のスクリーニングやSBMAの病態解明に寄与することが期待されている。また、マイクロRNAや片頭痛の治療に用いられるナラトリプタンもSBMAモデルマウスの表現型を改善することが報告されており、今後の臨床応用が期待されているが、具体的な臨床試験の計画には至っていない。5 主たる診療科神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究情報難病情報センター 球脊髄性筋萎縮症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報SBMAの会（患者とその家族向けのまとまった情報）1）Kennedy WR, et al. Neurology.1968;18:671-680.2）Atsuta N, et al. Brain.2006;129:1446-1455.3）Suzuki K, et al. Brain.2008;131:229-239.4）Araki A, et al. Neurology.2014;82:1813-1821.5）Sobue G, et al. Brain.1989;112:209-232.6）Adachi H, et al. Brain.2005;128:659-670.7）Katsuno M, et al. Nat Med.2003;9:768-773.8）Katsuno M, et al. Lancet Neurol.2010;9:875-884.9）Fernandez-Rhodes LE, et al. Lancet Neurol.2011;10:140-147.10）Nihei Y, et al. J Biol Chem.2013;288:8043-8052.公開履歴初回2013年04月25日更新2015年11月17日

　50歳以上で非糖尿病・心血管イベント高リスクの患者について、収縮期血圧目標120mmHg未満の厳格降圧療法が同140mmHg未満の標準降圧療法よりも、致死的・非致死的重大心血管イベントおよび全死因死亡の発生を有意に抑制したことが、米国ケース・ウェスタン・リザーブ大学のJackson T. Wright氏らによるSPRINT試験（米国立衛生研究所[NIH]助成）の結果、示された。一方、厳格降圧療法群では、低血圧症、失神、電解質異常、急性腎障害/腎不全といった重度有害事象の有意な増大がみられた。NEJM誌オンライン版2015年11月9日号掲載の報告。9,361例を対象に無作為化試験　本検討は、非糖尿病患者の心血管疾患の罹患および死亡を抑制するための至適降圧目標値を明らかにすることを目的に行われた。　被験者は、50歳以上、収縮期血圧130～180mmHg、心血管イベント高リスク（脳卒中以外の臨床的/不顕性心血管疾患、CKD、フラミンガム10年冠動脈疾患リスク15％以上、75歳以上のいずれか1つ以上に該当）を適格とした。糖尿病または脳卒中既往の患者は除外した。　2010年11月～2013年3月に9,361例を登録し、厳格降圧療法群（4,678例）、標準降圧療法群（4,683例）に無作為に割り付けて、当初3ヵ月間は月に1回、その後は3ヵ月ごとにフォローアップを行った。　主要アウトカムは、心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳卒中、心不全、またはあらゆる心血管死の複合とした。　両群のベースライン特性は類似していた。厳格降圧療法群について、平均年齢67.9歳、女性比36.0％、心血管疾患20.1％、CKD 28.4％、フラミンガム10年冠動脈疾患リスク15％以上61.4％、75歳以上28.2％、またベースライン血圧値139.7/78.2mmHg、非喫煙43.8％/元喫煙42.3％、BMI値29.9、降圧薬数1.8などであった。120mmHg群で主要複合アウトカム、全死因死亡の発生が有意に低値　試験は当初、平均追跡期間5年を予定していたが、中央値3.26年で厳格降圧療法群の主要複合アウトカム発生が有意に低いことが確認され、早期に中断となった。　両治療戦略による収縮期血圧値の差は、急速かつ持続的に認められた。追跡1年時点の評価における平均収縮期血圧値は、厳格降圧群121.4mmHg、標準群136.2mmHg、追跡期間中の平均値は121.5mmHg、134.6mmHgであった。平均降圧薬数は2.8、1.8であった。　主要複合アウトカム発生は、厳格降圧群1.65％/年、標準群2.19％/年で、厳格降圧療法による有意な抑制が確認された（ハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.64～0.89、p＜0.001）。　全死因死亡の発生も、厳格降圧群（1.03％/年）が標準群（1.40％/年）よりも有意に低かった（HR：0.73、95％CI：0.60～0.90、p＝0.003）。　重度有害事象の発生は、厳格降圧群1,793例（38.3％）、標準群1,736例（37.1％）で有意差はなかった（HR：1.04、p＝0.25）。しかし、個別にみた場合に厳格降圧群で、低血圧症（2.4％、HR：1.67、p＝0.001）、失神（2.3％、1.33、p＝0.05）、電解質異常（3.1％、1.35、p＝0.02）、急性腎障害/腎不全（4.1％、1.66、p＜0.001）の発生頻度の有意な増大が認められた。転倒外傷（2.2％、0.95、p＝0.71）、徐脈（1.9％、1.19、p＝0.28）の有意差はみられなかった。また、これら重度有害事象の発生パターンの差は、75歳以上被験者についてみた場合も同様であった。

　ロコモティブシンドローム（ロコモ）とは運動機能が低下し、要介護につながる可能性がある高齢者の危険状態のことを指す。運動機能障害と骨粗鬆症や筋骨格系慢性疼痛などの疾患がどう関連するのかはいまだ十分に研究されていない。そこで、群馬大学の飯塚 陽一氏らは、それらの関連性について調査を行った。その結果、運動機能障害と骨粗鬆症・筋骨格系慢性疼痛の間には有意な関連性があることがわかった。Journal of Orthopaedic Science誌オンライン版2015年9月7日号の掲載報告。　調査は、25-question geriatric locomotive function scale（GLFS-25）により運動機能障害と評価された287例の日本人被験者を対象に、定量的超音波（QUS）法により骨の状態を測定し、さらに、3ヵ月以上に渡って筋骨格系慢性疼痛に関するアンケート調査を実施した。　主な結果は以下のとおり。・運動機能障害がある43例では、運動機能障害がない244例と比較して、若年成人平均値（YAM値）が有意に低かった（p＜0.001）。・運動機能障害がある群では、腰痛（p＜0.01）肩痛（p＜0.05）膝痛（p＜0.001）が有意に高頻度でみられた。・YAM値はGLFS-25スコアと相関していた（β＝－0.212、p＝0.001）。・年齢・性別・BMIを調整した分析結果から、腰痛（オッズ比2.60、95％CI：1.29～5.24）、肩痛（2.16、95％CI：1.00～4.66）、膝痛（2.97、95％CI：1.41～6.28）は運動器障害と関連があることが示された。

　小児は皮膚炎、喘息および鼻炎に罹患することが多いが、それらの有病率は年齢とともに変化する。また、IgE抗体保有と疾患との関連もよくわかっていない。スウェーデン・カロリンスカ研究所のNatalia Ballardini氏らは、感作と疾患との関連を明らかにする目的で、出生コホート研究にて16歳まで追跡された小児を調査した。その結果、特異的IgE抗体は小児期全体における皮膚炎およびアレルギー性疾患の複数罹患と関連していること、また4歳からの喘息および鼻炎と強く関連していたことを報告した。一方で、IgE感作を認める小児の23％が、小児期にいかなる疾患も呈しないことも判明したという。Allergy誌オンライン版2015年10月27日号の掲載報告。　対象は、スウェーデンの出生コホート研究BAMSEに登録された小児2,607例であった。　1～16歳の間6評価時点で、親の報告に基づき皮膚炎、喘息、鼻炎の罹患を確認した。また、4、8、16歳時の採血結果からIgE感作の有無を調査。一般的な食物または吸入アレルゲンに対するアレルゲン特異的IgE≧0.35kUA/Lの場合を感作ありと定義した。　一般化推定方程式を用い、感作による皮膚炎、喘息、鼻炎および複数罹患のオッズ比を算出した。　主な結果は以下のとおり。・16歳までに少なくとも1回の感作が報告された小児は、51％であった。・感作を受けている小児の約4分の1（23％）が、いかなる疾患も有していなかった。・潜在的な交絡因子を補正後、感作と次の有意な関連が認められた。　（1）小児期全体に及ぶ皮膚炎　（2）1～16歳時の皮膚炎・喘息・鼻炎の複数罹患（オッズ比：5.11、95％信頼区間[CI]：3.99～6.55）　（3）4～16歳における喘息および鼻炎

　抗精神病薬誘発性の体重増加は、クロザピンやオランザピンなどの抗精神病薬治療で一般的にみられる副作用である。オレキシン遺伝子および受容体は、視床下部に局在し、エネルギー恒常性の維持と関連している。カナダ・Centre for Addiction and Mental HealthのArun K Tiwari氏らは、オレキシン1および2受容体の一塩基変異多型（SNP）をターゲットとし、抗精神病薬誘発性体重増加との関連を解析した。The world journal of biological psychiatry誌オンライン版2015年10月8日号の報告。　対象は、主にクロザピンまたはオランザピンで治療（最大14週間）を行った統合失調症患者または統合失調感情障害218例。レプリケーションは、最大190日間オランザピンまたはリスペリドンで治療したCATIEサンプルのサブセットを用い、実施した。SNPと抗精神病薬誘発性体重増加との関連は、ベースラインの体重と治療期間を共変量として、共分散分析（ANCOVA）を用い評価した　主な結果は以下のとおり。・いくつかのオレキシン2受容体のSNPは、クロザピンまたはオランザピンのいずれかで治療したヨーロッパ系の患者において、抗精神病薬誘発性の体重増加との関連が認められた（p＜0.05）。・レプリケーション分析では、2つのSNP rs3134701（p＝0.043）、rs12662510（p＝0.012）は、抗精神病薬誘発性の体重増加と関連していた。・オレキシン1受容体のSNPは、抗精神病薬誘発性の体重増加との関連が認められなかった。関連医療ニュース 抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学 クロザピン誘発性好中球減少症、アデニン併用で減少：桶狭間病院 オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学  担当者へのご意見箱はこちら