患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師家では、どんな風に血圧を測定されていますか？ 患者朝と寝る前に測定しています。 医師それは良いですね。どんな姿勢で測定されていますか？ 患者えっと…椅子に座って、左手にカフを巻いて、心臓の高さにして…。 医師なるほど。どんな椅子で測定されていますか？ 患者背もたれつきの椅子です。 医師結構です。足は組んでおられますか？ 患者たまに、足を組むことがありますね。ダメでしたか？ 医師足を組むと血圧が上がると言われています。正座やあぐらも禁物ですね。 患者よくわかりました（納得した顔）。●ポイント家庭での血圧測定時の姿勢や足の組み方についてわかりやすく説明します1）『高血圧治療ガイドライン2014』（Minds ガイドラインセンター）

　てんかん患者における喫煙率に関するデータはあまり存在しない。スイス・ジュネーブ医科大学のOmar Torriani氏らは、フランス語圏のスイスに在住する成人てんかん患者を対象に調査を行った。Journal of neurology誌オンライン版2016年7月14日号の報告。　対象は、フランス語圏のスイスに在住する成人てんかん患者429例。過去6ヵ月間で少なくても1日1本のタバコの利用を現在喫煙者として定義した。てんかんタイプやタバコの消費量に関する質問が含まれたアンケートは、信頼性の高い診断を確実にするため、神経内科医付き添いのもとプロスペクティブに調査した。調査データは、毎年異なる言語地域におけるスイス人のタバコ利用習慣に関する詳細な情報を調査した「Tabakmonitoring」のデータ収集と比較した。　主な結果は以下のとおり。・てんかん患者の現在喫煙率は、32.1％であった（女性：28.8％、男性：35％）。また、同期間におけるフランス語圏スイス人の一般的な喫煙率は19.0％であった（OR：2.0、CI：1.6～2.5、p＜0.001）。・特発性（素因性）全般てんかん患者の喫煙率は44.3％で最も高かった（その他のてんかん患者：27.8％、p＝0.03）。・てんかん患者の喫煙率は、有意に高かった。・てんかんとニコチン中毒に共通する遺伝的感受性、てんかんに関連付けられるストレスやうつ病を介する間接的な併存疾患、てんかんに対するニコチンの有益な効果などの因果関係は不明なままであり、さらなる研究が求められる。関連医療ニュース 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか 成人てんかんに対するガイドライン準拠状況は てんかん患者の性的問題の現状

　胸痛患者の評価方法にはさまざまな選択肢があり、最適な評価に関して議論が分かれる。そのうえ、冠動脈造影を実施しても、冠動脈狭窄が認められないという結果に終わることが多い。　CT血管造影（CTA）を用いた血流予備量比（FFR）の測定（FFRCT）は、冠動脈造影の際に実施する侵襲的なFFRに対して感度・特異度ともに高く、有用性が指摘されている。PLATFORM（Prospective Longitudinal Trial of FFRCT: Outcome and Resource Impacts）試験では、FFRCTを前向きに適応した結果、冠動脈造影が予定されていた患者群で、予定されていた冠動脈造影の60%をキャンセルすることができた。また、冠動脈造影で狭窄の認められなかった症例の割合が73%から12%に減少し（無駄な冠動脈造影が減少した）、冠動脈造影予定群の90日間の費用が有意に低かった。　Duke University School of MedicineのPamela S. Douglas氏らは、PLATFORM試験の12ヵ月までの追跡結果をまとめ、FFRCTを用いた場合の1年後の臨床的、経済的転帰およびQOLを評価した。欧州11施設が参加した前向き連続コホート研究で、Journal of the American College of Cardiology誌2016年8月号に発表された。584例の新規発症狭心症患者を連続して登録　584例の患者を担当医の評価によって冠動脈造影予定群と非侵襲的検査予定群に割り付けた後、さらに各群を予定された検査（侵襲的冠動脈造影または非侵襲的検査）とCTAに割り付けた。CTAに割り付けた場合、冠動脈造影予定群では全員、非侵襲的検査予定群ではCTAで30%以上の狭窄が認められた場合、予定された検査の前にFFRCTを実施した。　584例中581例（99.5%）が1年間の追跡を完了した。評価項目を主要心イベント（MACE：死亡、心筋梗塞、予定外の再灌流療法）、総医療費およびQOLとした。冠動脈造影予定群では、FFRCT群の医療費が33%安い　平均年齢は61歳、検査前の冠動脈疾患保有の確率は平均で49%であった。1年後の時点でMACEの発生はまれであり、冠動脈造影予定群の従来ケア群、FFRCT群で各2例、非侵襲的検査予定群では従来ケア群の1例でMACEが発生した。冠動脈造影予定群では、FFRCT群の平均医療費が従来ケア群と比べて33%安かった（FFRCT：8,127ドル vs. 従来ケア：1万2,145ドル、p＜0.0001）。非侵襲的検査予定群では、FFRCTの費用をゼロとした場合の平均医療費に差がみられなかったが（FFRCT：3,049ドル vs. 従来ケア：2,579ドル、p＝0.82）、FFR CTとCTAの費用を同等とするとFFRCT群が高かった。CTAとFFRCTに基づく治療、臨床成績とQOLが同等でコスト安　安定狭心症で冠動脈造影を予定している患者に対するCTAと選択的FFRCTに基づく治療は、1年後のフォローアップ時、結果として冠動脈に狭窄が認められない冠動脈造影を有意に減らし、臨床成績、QOLも同等でかつ医療費も安いという結果が示された。報告者らはその一方で、非侵襲的検査が予定された患者では臨床での心イベントの頻度が低いため、医療費やQOLの比較が難しく、大規模な試験が必要であるという結論を示している。

　アーミッシュとフッタライト（いずれもキリスト教の一派で、伝統的な生活様式で農業を営むコミュニティ集団）の子供たちは、生活様式や遺伝的系統が類似しているにもかかわらず喘息有病率が大きく異なっていた。その背景には自然免疫反応の形成や誘導の違いがあり、アーミッシュの生活環境は喘息に対して予防的に働くことが示唆されたという。米国・シカゴ大学のMichelle M. Stein氏らが、ヒトとマウスの研究から明らかにした。アーミッシュは畑仕事や移動に馬を使用するなど伝統的な農業を行っており、フッタライトは工業化された農業技術を用いるという点で、とくに違いがみられる。以前の研究でこの両集団の喘息発症率に顕著な違いがあることが示唆されていたが、その違いに関与する免疫反応については不明であった。NEJM誌2016年8月4日号掲載の報告。アーミッシュとフッタライトで子供の血液とハウスダストを分析　研究グループは、アーミッシュ（インディアナ州）とフッタライト（サウスダコタ州）の小児計60人（各30人、7～14歳）を対象に、環境曝露、遺伝的系統、免疫プロファイルを調査し、アレルゲンおよびエンドトキシンを測定するとともにハウスダストの微生物叢を評価した。　全血を採取して血清IgE値、サイトカイン反応および遺伝子発現を測定し、フローサイトメトリーを用いて末梢血白血球の表現型を解析した。さらに、両集団の住居から採取したハウスダストの免疫および気道反応に対する影響を、アレルギー性喘息マウスモデルで評価した。両者で喘息有病率と免疫プロファイルに大きな差、環境要因の影響をマウスで確認　両集団の遺伝的系統は類似していたが、喘息有病率はアーミッシュが0、フッタライトが20％（6例）で、アーミッシュが低かった。また、一般的なアレルゲン（イヌ、ネコ、チリダニ、ゴキブリ）に対する血清IgE高値（＞3.5kUA/L）の小児も、アーミッシュ2例、フッタライト9例と、アーミッシュで少なかった。　一方、ハウスダストのエンドトキシン濃度中央値は、アーミッシュがフッタライトより6.8倍高値であった。両集団のハウスダストでは、微生物叢の違いも観察された。さらに、末梢血白血球については、単球の割合は両集団で類似していたが、アーミッシュはフッタライトと比較して好中球の割合が多く好酸球は少なかった。同様に、自然免疫細胞の表現型や機能についても両集団で大きな差が確認された。　ハウスダストの抽出液をアレルギー喘息マウスに鼻腔内滴下した結果、アーミッシュの住居から採取したハウスダストで気道過敏性、好酸球増加や特異的IgE値増加が有意に抑制された。自然免疫シグナリングに重要な分子であるMyD88およびTrifの両方が欠損しているマウスでは、これらの予防効果は消失した。　なお、著者は、症例数が少なく対象の年齢が7歳以上であったことや、微生物叢の評価に研究の限界があるとしている。

　ヒト神経幹細胞（hNSC）製剤であるCTX-DPの単回脳内投与（hNSC2,000万個まで）は、有害事象を発現することなく神経学的機能の改善をもたらすことが認められた。英国・グラスゴー大学のDheeraj Kalladka氏らが、CTX-DPの第I相first in man試験であるPilot Investigation of Stem Cells in Stroke（PISCES）試験の結果、報告した。CTX-DPは、ヒト胎児の大脳皮質神経上皮細胞に由来する不死化hNSC株であるCTX0E03から同種細胞療法のために開発された製剤で、先行研究においてラットに中大脳動脈梗塞後4週後にCTX-DPを投与した結果、用量依存的な感覚運動機能の改善が確認され、脳卒中患者におけるCTX-DP治療の安全性や忍容性の評価が望まれていた。著者は今回の結果を受け、「虚血性脳卒中患者に対するこの新たな細胞療法は実現可能かつ安全であり、今後、大規模な第II相試験が行われるだろう」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年8月3日号掲載の報告。60歳以上の慢性期脳梗塞男性患者においてCTX-DP脳内投与の安全性を評価　PISCES試験は、安定期虚血性脳卒中（脳梗塞）患者におけるCTX-DP脳内移植の安全性を評価する非盲検単用量漸増試験。　研究グループは、脳梗塞発症後6～60ヵ月で障害が安定している60歳以上の男性（脳卒中重症度評価スケール[NIHSS]≧6、修正Rankinスケール[mRS]スコア2～4）を対象に、脳定位手術により同側被殻へCTX-DP（hNSC 200万、500万、1,000万および2,000万個）を単回注入し、臨床および脳画像データを2年間収集した。　臨床評価には、一般身体検査と血液検査、神経学的検査、筋緊張評価（modified Ashworth scale：MASスケール）等を用い、主要評価項目は有害事象と神経学的変化とした。有害事象はなく神経学的機能の改善を確認　2010年9月～2013年1月に13例が登録され、うち11例がCTX-DPの投与を受けた（平均年齢69歳、60～82歳）。投与前のNIHSSスコア中央値は7（四分位範囲[IQR]：6～8）、脳梗塞発症後平均経過時間は29（SD 14）ヵ月、平均追跡期間は44ヵ月であった。対象11例のうち、3例は皮質下梗塞のみ、7例は右脳半球梗塞であった。　有害事象は、すべて施術や共存疾患に関連したもので、CTX-DPの投与に起因する免疫学的または細胞に関連した有害事象は確認されなかった。全例で投与前後のHLAは陰性であった。　MRIでは、T2強調FRAIR画像で、注射部位周囲の高信号が5例で確認された。MRI変化と臨床変化との関連は認められなかった。NIHSSスコアの改善は、2年時点で0～5（中央値 2）ポイントであり、時間経過によるNIHSSスコア、MASスケール等の改善が認められた。　著者は、研究の限界として、症例数が少ないことと長期的な安全性は不明であることを挙げている。

新型タバコだから安心?! 加熱式タバコが急速に普及しています。（商品名：iQos、Ploom TECH など）これらは、火を使わない、煙が少ないなどと宣伝されています。 充電式電池と電熱線を使用してタバコを加熱し、ニコチンを含んだガスを発生させてそれを吸引する、新しいタイプのタバコです。“水蒸気”が出ているのではありません。 喫煙後の呼気からも、わずかながら有害物質が検出されたとの報告もあり、受動喫煙も完全には防げないようです。加熱式タバコにも、少ないながらも従来のタバコと同様のリスクが喫煙者本人や非喫煙者にもあることを認識しましょう！社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.

　統合失調症の病態生理には、カテコールアミン、脳由来神経栄養因子（BDNF）、サイトカインが関与するといわれている。産業医科大学の堀 輝氏らは、非定型抗精神病薬単独療法で治療された統合失調症患者における認知機能と血清BDNFレベル、血清カテコールアミン代謝物、サイトカインとの関連を検討した。The world journal of biological psychiatry誌オンライン版2016年7月13日号の報告。　統合失調症患者146例と年齢、性別をマッチさせた健常対照群の抹消生物学的マーカーおよび神経認知テストを調査した。　主な結果は以下のとおり。・血清BDNFレベルは、言語記憶、注意、処理速度のスコアだけでなく、陰性症状とも正の相関が認められた。・血漿ホモバニリン酸（HVA）レベルと運動機能に負の相関、血漿3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol（MHPG）レベルと注意、処理速度に正の相関が認められた。・インターロイキン6（IL-6）またはTNF-αと認知機能との間に有意な相関は認められなかった。・HVA、MHPG、サイトカインの血漿レベルと臨床症状との間に有意な相関は認められなかった。　統合失調症患者において、言語記憶・注意の減退と血清BDNFレベル、また運動機能と血漿HVAレベル、また注意と血漿MHPGレベルについて、それぞれ相関が認められた。関連医療ニュース 統合失調症、大脳皮質下領域の新発見：東京大学 統合失調症治療、ドパミン調節の概念が変わる 統合失調症のバイオマーカーとなりうる低メチル化率：愛媛大

　病院の新規の電子カルテシステム導入は、短期入院患者のアウトカムに影響を与えないとする所見を、米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のMichael L Barnett氏らが、同導入17病院を対象に行った観察研究の結果、報告した。これまでに質とコストに関する長期的な検討は行われていたが、多面的に短期影響に注視した検討はほとんどなかったという。BMJ誌オンライン版2016年7月28日号掲載の報告。導入前後の死亡率、再入院率、有害事象発生を分析　研究グループは、入院患者への電子カルテシステム（EHR）の導入とアウトカム（死亡率、再入院率、安全性に関する有害イベント）の関連を評価した。2011～12年に導入稼働日が確認できた米国内17病院のメディケア被保険入院患者のデータと、対照群として、同一地域にある紹介先病院の患者のデータも収集して分析した。　主要評価項目は、退院後30日以内のあらゆる再入院、および入院後30日以内の全死因死亡と、メディケアの患者安全指標（PSI-90）で定義した有害事象の発生で、試験対象病院について導入前（2万8,235例）と導入後（2万6,453例）について調べ、また対照群（導入前28万4,632例、導入後27万6,513例）と比較した。　解析は、社会人口統計学的特性および臨床的特徴を調整して行われた。死亡率、有害事象は有意差なし、再入院率は未補正分析では有意に低下　EHR導入前後の患者特性は、試験対象群、対照群ともに類似していた。　試験対象群において、補正前30日死亡率は導入前6.74、導入後7.15％（p＝0.06）、患者安全関連有害事象は1,000入院当たり導入前10.5件、導入後11.4件（p＝0.34）で、有意な変化はみられなかった。未補正30日再入院率は、有意な減少が認められた（導入前19.9％から19.0％へ、p＝0.02）。　ただし、difference-in-differences解析の結果、導入前後のあらゆるアウトカムに有意な変化は認められなかった（すべてのp≧0.13）。　これらを踏まえて著者は、「EHR導入は、短期入院の死亡率、患者安全、再入院とネガティブな関連は認められなかった」と結論している。

　左室駆出率（LVEF）が低下した急性心不全入院患者に対し、GLP-1受容体作動薬リラグルチドを投与しても退院後のより高度な臨床的安定性には結び付かないことが、米国・ペンシルベニア大学のKenneth B. Margulies氏らによる第II相二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果、示された。GLP-1受容体作動薬は2型糖尿病の状態にかかわらず、重症心不全患者の初期臨床試験で心保護作用を認めることが報告されていた。これを受けて研究グループは、急性心不全患者に対しGLP-1受容体作動薬を投与することで、退院後の臨床的安定性が改善するのかを検討したが、著者は「検討の結果は、そのような臨床効果を期待してのリラグルチドの使用を支持しないものであった」とまとめている。JAMA誌2016年8月2日号掲載の報告。急性心不全患者におけるGLP-1受容体作動薬vs.プラセボ　試験は2013年8月～2015年3月に、米国24施設で行われた。研究グループは被験者を無作為に2群に割り付けて、一方にはGLP-1受容体作動薬リラグルチドを1日1回皮下注にて投与（1.8mg/日量を忍容性検証期間として30日間、その後180日間投与）、もう一方はプラセボを投与した。　主要エンドポイントは、割り付け治療を問わずすべての患者における総合ランクスコアで、3項目（死亡までの期間、心不全再入院までの期間、ベースライン～180日のNT-proBNP値の時間平均化変化比率）についてランク付けを行った。ランクは高位ほどより健康（安定）であることを示す。また、探索的副次アウトカムとして、主要エンドポイントの各項目と、心構造・機能、6分間歩行テスト、QOL、複合イベント発生などを評価した。GLP-1受容体作動薬は死亡、再入院、NT-proBNP値変化などに有意差みられず　急性心不全患者300例（リラグルチド投与群154例、プラセボ群146例）が、無作為に割り付けられた。被験者は、年齢中央値61歳（IQR：52～68歳）、女性21％、2型糖尿病あり患者59％、LVEF中央値25％（IQR：19～33％）だった。　結果、プラセボと比較してGLP-1受容体作動薬リラグルチドの有意な主要エンドポイントの効果は認められなかった（平均ランク：リラグルチド群146 vs.プラセボ群156、p＝0.31）。　項目別にみても、死亡（12％ vs.11％、ハザード比[HR]：1.10、95％信頼区間[CI]：0.57～2.14、p＝0.78）、心不全での再入院（41％ vs.34％、1.30、0.89～1.88、p＝0.17）、またNT-proBNP値変化（変化比率でみたp＝0.65）と両群間の有意差は認められなかった。探索的副次エンドポイントも有意差はみられなかった。また、事前規定のサブグループ（糖尿病患者群）解析でも、両群間で有意差はみられなかった。　試験担当者が報告した高血糖イベント例は、リラグルチド群16例（10％）、プラセボ群27例（18％）だった。低血糖イベントの報告はわずかであった［2例（1％） vs.4例（3％）］。

　高齢がん患者でがん治療開始時に認知機能障害であった場合、生存率にはどのくらい影響するのだろうか。ベルギー・ブリュッセル自由大学のYves Libert氏らは、縦断的な2年間の追跡調査により、認知機能障害のある高齢患者はそうでない患者に比べ、がん治療開始後の2年間で死亡するリスクが6倍であったことを報告した。著者らは、高齢患者の罹患率と死亡率を減らすための介入ができるように、がん治療開始時に認知機能障害についてスクリーニングすべきとしている。PLOS ONE誌2016年8月1日号に掲載。　認知症は、高齢がん患者における生存期間短縮の予測因子として知られている。しかし、がん治療開始時における認知機能障害が、高齢患者の生存期間をどの程度短縮するのかを評価する実証的エビデンスはない。今回、著者らは、乳がん、前立腺がん、大腸がんの手術のために入院した65歳以上の患者について、プロスペクティブに357例を連続して登録した。認知機能障害はMontreal Cognitive Assessment（MoCA）26未満とし、社会人口統計学的、疾患関連、および高齢による脆弱性は検証ツールを用いて評価した。診断（乳がん/前立腺がん vs.大腸がん）および疾患状態（非転移 vs.転移）で層別化した単変量および多変量Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・患者の46％（163例）に認知機能障害が認められた。・認知機能障害（HR：6.13、95%CI：2.07～18.09、p＝0.001）、手段的自律性の低下（IADLスコア7以下）（HR：3.06、95％CI：1.31～7.11、p＝0.009）、疲労（Mob-Tスコア5未満）（HR：5.98、95％CI：2.47～14.44、p＜0.001）が、生存期間に有意に影響していた。

コメント対象論文Obama B. JAMA. 2016;316:525-532.　2008年にバラク・オバマ氏がアメリカ大統領に就任してから、8年が経過した。任期終盤のアメリカ大統領が、JAMA（The Journal of the American Medical Association）に論文を投稿することから、オバマ氏の医療への関心の高さがわかる。大統領が、積極的に自分の考えを科学的論文に投稿する米国の文化は、学ぶべきである。高齢化の進行、医療関連産業の際立った利益重視などは、米国だけの問題ではない。日本でも将来の医療制度の転換を見越した議論は、政府内で行われているはずである。政策を政府が非公開で決めるか、政策の骨子を公開の議論で決めるかが、日本と米国の文化の差である。　オバマ氏の大きな功績として、2010年にThe Affordable Care Actを成立させたことが挙げられる。Medicare、Medicaidの活用範囲の拡大により、無保険者が大幅に減少した。医療システム改革により、米国の病院を退院した症例の30日以内の再入院率が低下し、入院医療の質が改善したと論文に記載されている。それでも、米国医療経済の基本は、民間保険会社が医療保険であることは、戦後日本が当時の厚生省と日本医師会の激しい議論の中で確立させた「国民皆保険制度」とは根本的に異なることを理解すべきである。　筆者は、米国の複数の医療機関で臨床研修を受けた。米国の患者層は日本のように一様ではない。ある医師の外来予約を取りたくても、患者の契約している保険会社と提携していなければ、外来受診すらできない。受診できたとしても、外来のMRI撮影も保険会社の事前承認が必要である。これまで日本が築いてきたフリーアクセスによる患者の自由な医師の選択、医師の自由な診療と、ガイドラインに基づいた医療のみが可能な米国のシステムの差異を十分に理解する必要がある。日本は医療が仁術として出発しているが、米国の医療はビジネスである。保険会社がとりでにならなければ、医療費が著しく増加するのが米国医療である。　筆者は、患者集団における有効性、安全性、経済性が確保されたガイドラインに縛られた米国医療の下では、しばしば不幸なアウトカムが必然的に起こることを経験した。ガイドライン医療の問題点を把握しているオバマ大統領は、「個別化医療」を目指したPrecision Medicineの論理を求めている。「2025年問題」など、日本の医療にも将来の不安はある。総理大臣、担当省庁が将来の医療政策の骨子を学問的論文として発表し、皆で解決策を話し合わなければならない日は遠くないかもしれない。大きな問題であっても、結局は公開して皆で情報を共有するほうが良いことを、われわれは大東亜戦争におけるミッドウェー島の悲劇などで学んだはずである。戦後70年経過しても、発想のうえで米国は世界のthought leaderである。

百三十一の段　続・Pokemon GO大阪では夜になるとコオロギの鳴き声が聞こえ、秋の気配を感じます。二十四節気でいえば立秋になったところなので、それも当然かもしれません。さて、先々週の「Pokemon GO をやってみた」に対して読者から質問をいただきました。なんでも、ポケモンGOの蚊媒介感染リスクに触れた記事があったので、これについての中島の見解はどうか、というものです。実は、私自身ポケモンGOのプロトタイプともいえるイングレスをやっていた時に、よく蚊に刺されたという経験があります。人里離れたお寺に、ポケストップに相当する「ポータル」があった場合、ついつい夢中になってしまい、蚊に刺されながらもフラフラ～と歩いて行ってしまうのです。私の場合は、蚊に刺されて痒いくらいですみました。しかし、ジカ熱やデング熱の流行が懸念されている昨今、蚊に刺される状況はできるだけ避けるべきでしょう。当たり前ですけど。蚊に刺されるだけでなく、駅などで下を向いて歩きながらゲームをしていて周囲の乗客の顰蹙を買ったとか、入ってはいけないところに入りそうになったとか、イングレスでもポケモンGOでも困ったことは私もいろいろ経験しました。幸い、今では両方のゲームともすっかり飽きてしまったので、屋外では普通に前を向いて歩いております。現在、夢中になってポケモンGOをやっている人も、遠からず飽きるのではないかと思います。そうすればポケモンGOが引き起こしているさまざまな問題も自然解決ですね。とはいえ、ゲームで遊ぶことによって運動不足を解消するとか、人々とコミュニケーションを図るとか、そのような発想自体は素晴らしいことです。任天堂やナイアンティックには、さらに面白く役に立ち危険性の少ないゲームを開発していただきたいと思います。ということで、最後に何のヒネリもない1句ポケモンも　イングレスにも　もう飽きた

　長時間作用型注射用抗精神病薬（LAI）または経口抗精神病薬による治療を受けた統合失調症患者における退院後の再入院率について、米国・Precision Health EconomicsのJoanna P MacEwan氏らは検討を行った。Psychiatric services誌オンライン版2016年7月15日号の報告。　重度な精神疾患により初回入院（2007年10月～2012年9月）し、第1世代または第2世代抗精神病薬を処方された統合失調症患者（18～64歳）の医療費請求を、Truven Health MarketScan Multi-State Medicaid Databaseのデータを基に分析した。統合失調症単独診断患者1,450例、および双極性障害やうつ病を併せて診断された患者を含むすべての統合失調症患者1万5,556例を分析した。初回入院30日後、60日後における全原因による再入院率は、多変量ロジスティック回帰と傾向スコアマッチング（PSM）法を用い評価した。PSMモデルは、LAI群と経口抗精神病薬群で、年齢、LAIまたは短時間作用型注射剤の使用、併存疾患でマッチした。　主な結果は以下のとおり。・LAI群では、経口抗精神病薬群と比較し、統合失調症単独診断患者（調整オッズ比：0.60、95％CI：0.41～0.90）および全患者（調整オッズ比：0.70、95％CI：0.52～0.95）において、60日後の再入院率が有意に低かった。・全患者におけるLAI群の再入院率の絶対差は、経口抗精神病薬群と比較し、60日後で5.0％有意に低かった。関連医療ニュース 統合失調症患者の入院、1日の気温差が影響 精神科再入院を減少させるには、雇用獲得がポイント 統合失調症の再入院、救急受診を減らすには

　コンタクトレンズ装着者とレーシックを受けた人計1,800人に対し、年1回3年にわたる視覚改善に関する満足度調査を行った結果、レーシックは、夜間ドライブを容易なものに改善し、ドライアイ症状の有意な増大もなく、3回の調査とも満足度が高い結果であったことが報告された。米国・Cornea Research Foundation of AmericaのMarianne O. Price氏らが行った多施設共同の前向き並行群間比較調査の結果で、Ophthalmology誌2016年8月号掲載の報告。　調査は、異なる屈折矯正法に関する患者満足とアウトカムを評価することを目的とし、米国内20地点で18～60歳のレーシックを受けた人またはコンタクトレンズを使用し続けている人計1,800例を登録し、3年にわたって電子メールを活用した年次調査を行った。　分散分析法でグループ間の差を、また多変量ロジスティック回帰分析法にて関連性を評価。主要評価項目は、視覚満足度とした。　主な結果は以下のとおり。・1,800例の内訳は、コンタクトレンズ使用継続者（対照群）が694例（39％）、試験開始時はコンタクトレンズだったがその後にレーシックを受けた人（元コンタクトレンズ群）が819例（45％）、試験開始時は眼鏡だったがその後にレーシックを受けた人（元眼鏡群）が287例（16％）であった。・コンタクトレンズユーザーの大半が使用歴5年以上だった。・視覚矯正について高い満足感を示したのは、対照群はベースラインでは63％、3年時点では54％だった。一方、元コンタクトレンズ群は3年時点で88％、元眼鏡群は同77％だった。・レーシックを受けた人では、40歳以下の人のほうが高齢で受けた人よりも満足度が高い傾向が認められた。・レーシック後1、2、3年時点でドライアイ症状を有した人の割合は、ベースライン・コンタクトレンズユーザー群との比較では有意な増大は認められなかった。一方、ベースライン・眼鏡群との比較では有意に増大し、ドライアイ症状のために使い捨てコンタクトレンズを有していたベースライン・眼鏡群の大半についても同様だった。・対照群と比べてレーシック群は、眼の感染症、角膜潰瘍、剥離の自己申告率が有意に低かった。

　世界保健機関（WHO）が発行している資料に、Model lists of essential medicines（EML）がある。WHOが認定した必須医薬品（essential drugs）のリストで、1977年に初版が発行され、その後2年ごとに改訂されている。最新の19版は2015年に発行された1）。薬剤選択の基準は“disease prevalence and public health relevance, evidence of clinical efficacy and safety, and comparative costs and cost-effectiveness”とされ、血糖降下薬としてリストアップされているのは、ヒトインスリン、メトホルミン、そして本論文で議論されているSU薬のグリクラジドのみである。2011年の17版までは長らくSU薬としてグリベンクラミドが挙げられていたが、2013年の18版からグリクラジドに変更された。全世界的に高齢2型糖尿病患者数が激増していることが変更の背景にあり、SU薬の中で低血糖の頻度が少なく安全性が高いことが、グリクラジドが選択された主な理由である2）。　本論文は、その点について疑問を提出した点で意義がある。腎機能低下およびSU薬投与量の増加が低血糖のリスクとなるのはほぼ常識であり、いわば付け足しのデータと考えてよい。問題は、WHOのお墨付きを得たグリクラジドが、essential drugとしてふさわしくないのか否かである。　本論文は、英国のCPRDデータベースに基づく観察研究である。インスリン以外の血糖降下薬が投与された18歳以上の患者12万803例を約4年にわたり観察した。70～79歳が対象患者の24.0％、80歳以上が23.5％を占めており、対象患者の約半数は70歳以上の高齢者であった（原著 表1）。9万2,005例（76.2％）はメトホルミン単剤投与であったが、注目すべきは、全対象患者の中で80歳以上の76.7％、70～79歳の76.3％がメトホルミンの単剤投与であった（原著 付属表A）。低血糖はRead code（診療所での疾患登録のための符牒）において低血糖と登録された場合または随時血糖値＜3.0mmol/L（54mg/dL）が記録された場合と定義した。その結果、低血糖の頻度は、腎機能にかかわらずSU薬よりメトホルミンが少ない、腎機能が低下すれば増加する、SU薬の投与量が増加すれば増加する、ことが確認された。前述のように、これらはほとんど常識である。おそらく著者らの主眼は、グリメピリド、グリベンクラミド、グリピジド、トルブタミドおよびグリクラジドそれぞれの低血糖リスクを比較した表4（原著）にあると思われる。　それぞれのSU薬のメトホルミンに対する調整後HRは、グリメピリド1.97［95％信頼区間：1.35～2.87］、グリベンクラミド7.48［同：4.89～11.44］、グリピジド2.11［同：1.24～3.58］、トルブタミド1.24［同：0.40～3.87］、グリクラジド2.50［同：2.21～2.83］であり、グリベンクラミドを除いた他のSU薬の低血糖リスクは同等であり、とくにグリクラジドが少ないとはいえない、とするのが著者らの主張である。　しかし、この多変量解析の結果には少し疑問が残る。グリクラジドは、その代謝産物が血糖降下作用を有さないことから（inactive metabolites）、腎機能低下患者（これは高齢者と言い換えてもよい）に対するSU薬の第1選択薬として推奨されている。このことは、SU薬を処方された患者の80％以上にグリクラジドが処方された結果にも反映されている（原著 表4）。したがって、腎機能低下患者（つまり低血糖のリスクが高い患者）においては他のSU薬ではなくグリクラジドが処方された可能性が高く、各SU薬の調整HRを計算する際には腎機能（eGFR）による調整が必要と考えられるが、なされていない。eGFRの代替として「ループ利尿薬の使用」が独立変数として組み込まれているが適切ではないと思われる。　わが国では「第3世代のSU薬」として一世を風靡したグリメピリドが、おそらく現時点においても最も処方されているSU薬と思われる。グリクラジドとグリメピリドのどちらが低血糖を起こしやすいか、との疑問に対してはランダム化比較試験（RCT）により厳密に評価することが必要である。これについて検討したものにGUIDE（GlUcose control In type 2 diabetes: Diamicron MR vs.glimEpiride）試験がある3）。両薬剤の安全性を評価するためにクレアチニンクリアランス＞20mL/minの患者が対象とされた。使用されているのがグリクラジド徐放剤（Diamicron MR）であるのと研究資金供与がServier（Diamicron MRの発売元）である点には注意が必要であるが、厳密に評価した結果、グリクラジドの低血糖の頻度はグリメピリドの約50％と結論された。　低血糖のリスクはあるが、血糖コントロールのためにはどうしてもSU薬が必要な患者は少なからず存在する。しかし、低血糖は広義には1つのsurrogate endpointと考えられる。UKPDS33において細小血管障害を抑制することが証明されたことから4）、低血糖のリスクにもかかわらず、グリベンクラミドは血糖降下薬として長く使用されてきた。ADVANCE試験は、厳密にはグリクラジドの有効性を検討した試験ではないが5）、グリベンクラミドと同じくグリクラジドが細小血管障害を抑制することをほぼ証明したといってよい。グリメピリドには細小血管障害を抑制したエビデンスはない。したがって、筆者は本論文の結果に基づいて、グリクラジドをessential drugとするWHOの見解を変更する必要はないと考える。

　最近の研究によると、双極性障害（BD）と概日リズム睡眠障害との間に病態生理学的関連が認められることが示唆されている。しかし、BD患者における概日リズム睡眠・覚醒障害（CRSWD）の有病率を明らかにした研究はなかった。東京医科大学の高江洲 義和氏らは、BD患者におけるCRSWDの有病率と関連する要因を調査した。PLOS ONE誌2016年7月21日号の報告。　対象は、寛解期BD外来患者104例。対象者は、人口統計学的変数、BDの臨床経過、精神疾患と自殺の家族歴に関するアンケートに回答した。BDの重症度は、モンゴメリ・アスベルグうつ病評価尺度（MADRS）、ヤング躁病評価尺度（YMRS）を用いて評価した。CRSWDは、睡眠ログと睡眠障害国際分類第3版（ICSD-3）を用い、臨床面接により診断した。　主な結果は以下のとおり。・CRSWD基準を満たした患者は、35例（32.4％）であった。・調査時点とBD発症時点の年齢は、CRSWD群において非CRSWD群よりも低かった。・精神疾患と自殺の家族歴を有する割合は、CRSWD群において非CRSWD群よりも高かった。・多重ロジスティック回帰分析では、CRSWDはBDの若年発症、自殺の家族歴との関連が認められた。・CRSWDの有病率は、BD患者ではきわめて高い可能性がある。関連医療ニュース 双極性障害患者の脳灰白質はどうなっている 双極性障害、ベンゾジアゼピン系薬の使用実態は 双極性障害の簡便な症状把握のために

　標準化された心臓テレメトリを電子的にオーダーするoff-site中央モニタリング法（CMU）は、緊急対応チーム（ERT）の発動よりも早く、発症から1時間以内に洞調律や心拍数変化を検知し、心停止イベントを増大することなく患者の減少に寄与したことが報告された。米国・クリーブランドクリニックのDaniel J. Cantillon氏らが非重症患者を対象とした検討で明らかにした。従来のon-siteモニタリングでは、重大なイベントを見逃す頻度が高く、死亡に至る場合も少なくないことから、研究グループはoff-site CMUとアウトカムの関連を評価する検討を行った。JAMA誌2016年8月2日号掲載の報告。13ヵ月間の検知アウトカムなどを評価　クリーブランドクリニックと3つの地域病院の非ICUの全患者を対象に、2014年3月4日～2015年4月4日の13ヵ月間にわたって行われた。　off-site CMUは、疑い例を含む頻脈性不整脈または徐脈性不整脈などが認められた場合に、標準化心臓テレメトリを施行するというものであった。CMUがERT発動よりも早く発症から1時間以内に洞調律/心拍数を検知するかを評価。また、CMU対ERTの検知アウトカム、テレメトリ施行の総計、および心停止の発生を13ヵ月前とで比較した。心停止増加せず患者数が週平均15.5％減少　61の看護ユニットで、CMUが電子的テレメトリのオーダーを受けた患者は9万9,048例（クリーブランドクリニックでの例が73％）で、41万534件の検知（不整脈/血行動態48％）を提示した。ERTが発動した患者は、3,243例で、発症から1時間以内洞調律/心拍数変化を認めて発動した患者は979例（30％）であった。それらイベント患者のうち772例（79％）について、CMUは正確に検知していた。加えて、自由裁量で検知をERTに提供した重大イベントが認められた患者は105例（心室頻拍44例、一時的停止［prolonged pause events］/心停止36例、多形性心室頻拍/心室細動14例、その他11例）であった。そのうち27例（26％）の心肺機能停止イベントについては事前に通知がなされたことで25例（93％）が心拍再開に至った。　テレメトリの標準化施行により、非ICUのモニタリング対象患者数は、週平均15.5％減少した（13ヵ月の施行中580 vs.施行前670例、平均差：－90、95％信頼区間[CI]：－82～－99、p＜0.001）。一方で、心肺機能停止症例は、施行前126例、施行後122例であった。

　クローン病に伴う肛囲複雑瘻孔の治療薬として開発中の同種異系脂肪由来幹細胞の懸濁剤Cx601について、第III相二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果、有効性、安全性が確認されたことが、スペイン・Centro Investigacion Biomedica en Red Enfermedades Hepaticas y DigestivasのJulian Panes氏らにより報告された。試験は、従来療法（抗菌薬、免疫修飾薬など）および生物学的製剤（抗TNF薬）治療で効果が認められない難治性の患者212例を対象に行われた。クローン病に伴う肛囲瘻孔は頻度が高く、診断後20年で最高推定28％の患者が症状を有するとされ、そのうち70～80％が複雑性であり、その治療には困難が伴う。Cx601は病変注入という新しいアプローチの治療薬である。Lancet誌オンライン版2016年7月28日号掲載の報告。プラセボとの比較で24週時点の複合寛解達成率で評価　試験は、2012年7月6日～2015年7月27日に、欧州7ヵ国とイスラエルの計49病院で並行群間比較にて行われた。18歳以上の成人クローン病患者で難治性、肛囲複雑瘻孔を有する患者を登録し、Cx601の単回（細胞数120million）病変注入群または食塩水24mL注入（プラセボ）群に無作為に割り付けた。ベースラインでの併用治療による層別化も行った。治療は割り付けをマスクされなかった外科医によって行われ、治療効果を評価する消化器科専門医と放射線科医には割り付け治療は知らされなかった。　主要エンドポイントは24週時点の複合寛解（臨床的評価でベースラインで排膿中であった開口部が全治療によって閉鎖、およびマスクされた中央MRI評価で治療部に2cm超の瘻孔を認めないなどで定義）の達成率。有効性は、intention-to-treat（ITT）および修正ITT集団で評価。安全性は安全性集団を設定し評価した。ITT解析で50％ vs.34％、複合寛解の達成率は有意に高率　212例が無作為に割り付けられた（Cx601群107例、プラセボ群105例）。　複合寛解の達成率はCx601群がプラセボ群と比べて、ITT解析（53/107例[50％] vs.36/105例[34％]、両群差：15.2％、97.5％信頼区間[CI]：0.2～30.3、p＝0.024）、および修正ITT集団の解析においても（53/103例[51％] vs.36/101例[36％]、両群差：15.8％、97.5％CI：0.5～31.2、p＝0.021）有意に高率であった。　治療に関連した有害事象の報告は、Cx601群17％、プラセボ群29％であった。そのうち肛門周囲膿瘍（Cx601群6例、プラセボ群9例）、肛門周囲痛（5例vs.9例）の頻度が高かった。

　わが国の高齢者1万3,280人のコホート研究で、日本人における肥満パラドックスを支持する結果が、岡山大学の山崎 賢士氏らより報告された。とくに肥満の高齢男性において全死亡リスクが低い傾向にあるという。Geriatrics & gerontology international誌オンライン版2016年8月4日号に掲載。　わが国における肥満パラドックスのエビデンスは少ない。今回、著者らは日本の地域在住の高齢者において、この現象について調査した。静岡県内の74の全自治体から65～84歳の高齢者1万3,280人を無作為に選択、BMIを含むアンケートを実施して1999～2009年の間追跡した。なお、世界保健機関（WHO）のガイドラインに従い、アジア人集団で適切とされるBMI評価基準を用いて、参加者を18.5未満（低体重）、18.5～23.0（正常体重）、23.0～27.5（過体重）、27.5以上（肥満）に分類した。また、性別、年齢、喫煙状況、飲酒量、身体活動、高血圧、糖尿病について調整し、全死亡のハザード比と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・正常体重の参加者との比較において、過体重や肥満の参加者は多変量ハザード比（95％CI）が低い傾向にあった。　肥満者　　0.86（0.62～1.19）　過体重者　0.83（0.73～0.94）　低体重者　1.60（1.40～1.82）・性別や年齢によるサブグループ解析において、肥満男性におけるハザード比（95％CI）が有意ではないが低い傾向にあった。　65～74歳の肥満男性　0.56（0.25～1.27）　75～84歳の肥満男性　0.78（0.41～1.45）

　I-SPY2試験は、新規薬剤の有効性をみるために、再発率の高い乳がんに対して、乳がん術前化学療法でpCR率を標準治療との間で比較する無作為化第II相試験である。　少ない症例数、低コスト、短い期間で効率的に候補を選び出す試験として注目を浴びている。　バイオマーカーを使って乳がんのサブタイプ分類を行い、どのサブタイプが新規薬剤に有効でありそうかを調べるのであるが、適応的ランダム化という方法を使って適宜割り付けを調整し、有効である確率が高いサブタイプを抽出して、第III相試験に移行させていこうというものである。　PARP阻害薬とプラチナ製剤の組み合わせは、過去の試験よりトリプルネガティブ乳がんに対して有効でありそうだということが知られているが、本試験でもPARP阻害薬であるveliparibとカルボプラチンの有効性が高そうだということがわかった。このような方法論は、今後も普及していく可能性がある。