再発または転移上咽頭がんに対し、ゲムシタビン＋シスプラチンはフルオロウラシル＋シスプラチンと比較して、無増悪生存期間を有意に延長することが報告された。中国・中山大学がんセンターのLi Zhang氏らが第III相多施設共同無作為化非盲検試験の結果を、Lancet誌オンライン版2016年8月23日号で発表した。試験は中国国内22施設で、ECOG PSが0または1、臓器機能正常、RECISTガイドラインver1.1で測定可能病変を有する患者を対象に行われたもの。再発または転移上咽頭がんの転帰は不良であり、1次治療の化学療法は確立されていない。今回の結果を踏まえて著者は、「本検討の患者集団においてゲムシタビン＋シスプラチンは、1次治療の治療オプションであることが確認された」とまとめている。フルオロウラシル＋シスプラチンと比較　試験は、被験者を1対1の割合で無作為に2群に割り付けて行われた。1群にはゲムシタビン（1g/m2静注、1日目と8日目に）＋シスプラチン（80mg/m2静注、1日目に）を（ゲムシタビン群）、もう一方の群にはフルオロウラシル（4g/m2持続点滴静注、96時間超で）＋シスプラチン（80mg/m2静注、1日目に）を（フルオロウラシル群）、いずれも3週に1回、最大6サイクル投与した。無作為化は中央施設で双方向電話システムにより、6サイズブロックの無作為化法を用いて行われた。　主要エンドポイントは、無増悪生存期間（PFS）で、intention-to-treat集団にて独立画像委員会によって評価された。安全性の解析は、試験薬を最低1サイクル受けた患者を包含して行われた。PFSが有意に延長、安全性も確認　2012年2月20日～2015年10月30日の間に、計362例の患者が無作為に各群（181例ずつ）に割り付けられた。両群の特性は均衡しており、ゲムシタビン群は男性78％、EOCG PS 0が67％、年齢中央値47歳、非喫煙者78％、WHO分類type IIIが83％、遠隔転移72％などであった。また、6回サイクル投与は、ゲムシタビン群105例、フルオロウラシル群91例が完了している。　PFS評価は、追跡期間中央値19.4ヵ月（IQR：12.1～35.6）で行われた。結果、PFS中央値は、ゲムシタビン群7.0ヵ月（4.4～10.9）、フルオロウラシル群5.6ヵ月（3.0～7.0）で、ゲムシタビン群の有意な延長が確認された（ハザード比[HR]：0.55、95％信頼区間[CI]：0.44～0.68、p＜0.0001）。　安全性解析には、計353例（98％）が含まれた（ゲムシタビン群180例、フルオロウラシル群173例）。有意差が認められた治療関連のGrage3/4の有害事象は、白血球減少（52例[29％] vs.15例[9％]、p＜0.0001）、好中球減少（41例[23％] vs.23例[13％]、p＝0.0251）、血小板減少（24例[13％] vs.3例[2％]、p＝0.0007）、粘膜障害（0例 vs.25例[14％]、p＜0.0001）であった。　重篤な治療関連の有害事象の報告は、ゲムシタビン群7例（4％）、フルオロウラシル群10例（6％）。また、薬物関連の有害事象で治療を中断したのは、ゲムシタビン群6例（3％）、フルオロウラシル群14例（8％）であり、治療に関連した死亡の報告は両群ともになかった。

ニンニクは末梢動脈に良い？ >FREEIMAGESより使用 ニンニクを毎日食べ続けることで、末梢動脈閉塞性疾患に少しは効果があるかも？ という論文を紹介しましょう。 Kiesewetter H, et al. Effects of garlic coated tablets in peripheral arterial occlusive disease. Clin Investig. 1993;71:383-386. これは、末梢動脈閉塞性疾患に対してニンニクが有効かどうか調べた研究です。なぜこの考えに至ったのかはちょっと不明ですが、興味深いテーマですね。末梢動脈閉塞性疾患を有する40～75歳の男女が登録されました。追跡期間は12週間です。被験者には、ニンニクパウダー（800mg）あるいはプラセボによる治療を毎日続けてもらいました。また、両群共に運動療法を併用しました。その結果、ニンニク群では無疼痛歩行距離が161.0±65.1mから207±85.0mに延長し、プラセボ群では172.0±60.9mから203.1±72.8mに延長しました。ほとんど差がないように思いますが、この文献では一応、距離の伸び幅に統計学的な差があったと記載されています（p＜0.05）。また、拡張期血圧、血小板凝集能、血液粘度、血清コレステロール濃度はニンニク群で有意に減少していたそうです。副作用として、ニンニク群の被験者では、有意にニンニク臭いと訴えた人が多かったそうです。そりゃそうだ、クサイに決まってる。このニンニク療法、短期では効果が出ないようで、少なくとも5週間以上は毎日しっかり飲み続けたほうが良いと結論付けられています。ニンンクによって末梢の血流が増加するという報告もあり1)、まぁ、摂取しても悪くはないんでしょう。参考資料1） Anim-Nyame N, et al. J Nutr Biochem. 2004;15:30-36.インデックスページへ戻る

第31回：膝の痛みにおける非外科的治療監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 人口の高齢化に伴い、整形外科領域で保存的治療（非外科的治療）を行っている方を多く見かけます。また、プライマリケア医が遭遇する頻度の高い疾患・症候群としてかぜ症候群、胃腸炎などと並んで「痛み・関節炎症状」が挙げられており1)、今後ますます外来で関節痛、関節炎に対する保存的治療の重要性が増すことが予想されます。今回の記事では、膝の痛みの原因として「変形性膝関節症」「膝蓋大腿疼痛症候群」「半月板・腱・靱帯の損傷」が取り上げられ、それぞれの非外科的治療について解説されていますので、ご紹介します。 以下、American Family Physician 2015年11月15日号2) より１．変形性膝関節症理学療法・運動療法：非外科的治療の基礎であり、ストレッチ、筋力強化（大腿四頭筋訓練）、運動プログラムが効果的である。また、BMI25以上の患者には減量が推奨され、有酸素運動とストレッチを組み合わせるとさらに効果的とされている。自宅で行う運動療法は専門家によるものと同様の効果がある。薬物療法：アセトアミノフェンとNSAIDsが第1選択と考えられている。無作為化試験ではアセトアミノフェンは投与量に関係なくイブプロフェンと同程度に効果的であることが示され、さらに5つのRCTの系統的なレビューでは、アセトアミノフェンは、その効果と副作用がNSAIDsより少ないことから、第1選択薬として考慮すべきとされている。NSAIDsは長期に使用すべきでないが、短期間ならプラセボより効果があるとしている。ビタミンD、グルコサミン・コンドロイチンサプリメントについては、疼痛に対する効果が証明されていない。関節内注射：関節内ステロイド注射について、コクランレビューでは、疼痛緩和の効果は1～2週間のみとしている。アメリカ整形外科学会ではステロイド関節内注射を推奨しておらず、使用するとしても3か月に1回以上投与するべきではないとしている。ヒアルロン酸注射（viscosupplementation）については、2012年の質の高いシステマティックレビューでは、プラセボと比較して何ら臨床的な効果は示されなかったと結論されている。※いずれの場合も、人工関節のある患者には感染のリスクとなるため、関節穿刺は避けるべきである。装具療法：矯正装具 （足底板やサポーター）の使用が害を及ぼすというエビデンスはなく、変形性関節症を含めた膝の慢性的な摩耗による症状に対して、有用なオプションといえる。２．膝蓋大腿疼痛症候群（PFPS；Patellofemoral pain syndrome）理学療法・運動療法：筋力トレーニングとストレッチが第1選択の治療になる。テーピングはコクランレビューでは疼痛に顕著な効果がないとしているが、最近のメタ分析では早期のテーピングが疼痛を改善するという報告もある。経皮的電気刺激やバイオフィードバック、カイロプラクティックを支持するエビデンスはない。薬物療法：疼痛に対してNSAIDsの短期間投与が効果的だという限られたデータしかない。装具療法：理学療法併用の有無にかかわらず疼痛緩和に効果的である。しかし、膝蓋矯正装具の効果を臨床的に裏付けるエビデンスはなく、患者への有益性を裏付けるデータもないことに留意する。３．半月板、腱、靱帯の損傷理学療法・運動療法：第1選択の治療である。退行性の半月板損傷や変性は、変形性関節症の原因となる。ロッキングやキャッチングがあれば整形外科医に紹介する。薬物療法：NSAIDsは短期の疼痛緩和に有用だが、治療の効果はまだはっきりしていない。関節内注射：大腿四頭筋や膝蓋腱など、体重のかかる腱へのステロイド注射は避けるべきだが、保存的治療で効果がない場合は、腸脛靭帯摩擦症候群（ランナー膝）の患者へのステロイド投与は許容される治療法である。慢性膝蓋腱障害と変形性関節症の疼痛と機能をわずかに改善させたという報告がある。装具療法：短期間の使用は靭帯断裂や膝蓋骨骨折といった外傷の直後であれば膝の保護に役立つ。一度あるいは二度の内側側副靱帯損傷には、装具使用に加え、経口鎮痛薬と早期からの理学療法が効果的である。一般的に装具療法は、腸脛靭帯摩擦症候群（ランナー膝）または膝蓋下腱障害といった膝の使い過ぎに使用される。前十字靱帯部分損傷には、急性期に装具を使用すれば保存的治療に効果があるかもしれないが、完全断裂は専門医に紹介する。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 田中勝巳ほか. プライマリ・ケア. 2007;30:344-351. 2） Jones BQ, et al. Am Fam Physician. 2015;92:875-883.

冠動脈ステント、BRS、DAPT最新知見司会：北里大学 阿古 潤哉氏、ゲスト：帝京大学 上妻 謙氏講師紹介

　MRI上の脳血管病変は、アルツハイマー型認知症（AD）では一般的であるが、レビー小体型認知症（DLB）における頻度や影響はあまり知られていない。米国・メイヨークリニックのLidia Sarro氏らは、DLB患者の脳血管病変に関して検討を行った。Alzheimer's & dementia誌オンライン版2016年8月10日号の報告。　連続したDLB患者81例、AD患者240例のMRIによる白質病変（WMHs）と梗塞を評価し、年齢、性別をマッチさせた認知機能正常者（CN）との比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・DLBは、CNと比較し、高いWMH容積を有していた。DLBのWMH容積は、ADと比較し、後頭部および後脳室周辺で高かった。・高いWMH容積は、心血管疾患や糖尿病の既往歴と関連していたが、DLBの臨床的重症度との関連はみられなかった。・DLBにおける梗塞の頻度に、マッチさせたCNやADとの違いはみられなかった。関連医療ニュース レビー小体型とアルツハイマー型を見分ける、PETイメージング レビー小体型認知症、認知機能と脳萎縮の関連：大阪市立大学 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学

　治療支援デジタルサービスを展開する株式会社ウェルビー（本社：東京都千代田区、代表取締役：比木武、以下ウェルビー）は、患者・医師間の治療方針選択時のコミュニケーションである、Shared Decision Making（SDM）をサポートする新サービス「Welbyマイチョイス」を本年10月より提供開始する。　「Welbyマイチョイス」は、新たな治療方針を検討・選択する際に、医師が患者に応じた複数の治療選択肢をディスプレイ上に一覧表示し、治療方針比較検討の際のコミュニケーション（SDM）をサポートするもの。　一般的に、治療方針の選択にあたっては、個々の病状やこれまでの治療効果、候補となる治療選択肢の有効性や副作用のリスク、投薬方法やスケジュール、経済負担など、さまざまな側面を考慮して検討が行われる。多くの疾患領域において続々と新薬が開発され、治療選択肢が多様化する一方で、個々の患者の病状、ライフスタイルや価値観を考慮したうえで、適切な治療選択肢の候補を提示し、限られた診療時間で患者・家族の前提知識に合わせてわかりやすく説明するのは容易なことではない。　「Welbyマイチョイス」は、多くの治療選択肢の中から、患者さんに提示する療選択肢を医師がピックアップし、それぞれの治療選択肢について注意すべき副作用、費用、投薬方法とスケジュールなどを一覧で表示する。　第1弾として、2016年10月から、血液がんの一種である「多発性骨髄腫」向けに提供開始する。多発性骨髄腫は近年、新薬が次々と発売され治療選択肢が複雑化・多様化している疾患で、国内患者数は18,000人（平成 26 年人口動態統計・患者調査(厚生労働省大臣官房統計情報部）。多発性骨髄腫向け「Welbyマイチョイス」開発にあたっては、帝京大学ちば総合医療センター 血液内科などと連携している。ウェルビーのプレスリリースはこちら

　顔面移植では術前の十分な手術可否の検討と、術後の長期的なサポートプログラムが必要であることを、フランス・パリ第5大学のLaurent Lantieri氏らが単施設において前向きに追跡した結果、報告した。顔面移植は2005年以降に30件以上が実施されているが、これまでに長期追跡の報告論文はなかった。Lancet誌オンライン版2016年8月24日号掲載の報告。顔面外傷20例のうち移植手術を行った7例を追跡　研究グループは、顔面移植の長期的なリスク（合併症、免疫抑制薬治療の副作用、急性/慢性拒絶反応）とベネフィット（QOLの改善）を明らかにするため、2000年1月～2009年12月に受診した顔面外傷（腫瘍、熱傷、銃創）の患者20例を前向きに追跡評価した。顔面移植は、第1除外基準（直近のがん既往、精神状態が不安定など）の判定により10例が選択され、その後、第2除外基準によって3例が除外され（強度の抗HLA感作を呈した熱傷2例、予後不良の黒色腫を併発した色素性乾皮症1例）、7例に実施された（神経線維腫症I型2例、熱傷1例、自傷銃創4例）。実施時期は2007年1月21日～2011年4月16日。　予定されたリビジョン手術、免疫抑制薬のフォローアップ治療を除くすべての入院を有害事象とみなし（安全性エンドポイント）、事前規定の免疫学的・代謝的・手術関連・社会的統合に関するエンドポイントを前向きに収集して評価した。また、SF-36健康調査票を用いて健康関連QOLの定量的評価を行った。早期死亡1例を除く6例について、平均6年追跡　7例のうち、2例が術後に死亡した。1例は、顔面移植に伴う緑膿菌感染症により術後65日で死亡、もう1例は術後3.4年時点で自殺によるものであった。　長期アウトカムの評価には、6例（顔面同種移植後平均6年［範囲：3.4～9年］）のデータを包含した。　6例全員が、機能的移植を受けた。またリビジョン手術は平均3回（範囲：1～6）受けていた。　安全性エンドポイントとして、術後1ヵ月以内では感染症が、1日目～7年時点までは急性拒絶反応が、または免疫抑制薬治療の副作用が報告された。拒絶反応の再発事例には維持療法として高用量のステロイドの投与が、追跡期間最後までハイレベルに行われた。しかし、ステロイド使用の副作用としての糖尿病を発症した患者はいなかった。　3例の患者において、高血圧症が認められ治療を必要とした。また全患者において糸球体濾過量の顕著な低下がみられた。　レシピエントおよび家族とも全員が、移植を受け入れていた。一方で、社会的統合およびQOLの改善は、患者間でばらつきが大きく、またベースライン値および精神科合併障害によっても異なっていた。　これらを踏まえて著者は、「所見は、顔面移植のリスクベネフィットにおいて、社会的支援と患者の既存の精神状態が重大な影響を及ぼすことを示すものであった」と指摘し、「検討したようなタイプの顔面移植では、厳格な施設内倫理委員会の下、術前の患者選択を慎重に行い、また術後の長期にわたるフォローアップが求められる」とまとめている。

　遺伝子診断の導入により、臨床リスクが高い乳がん患者の半数近くが、術後の化学療法は不要と判定され、毒性を伴う化学療法による過剰治療の回避につながる可能性があることが、ポルトガル・Champalimaud臨床センターのFatima Cardoso氏らが行ったMINDACT試験で示された。研究の成果はNEJM誌2016年8月25日号に掲載された。早期乳がん患者への術後補助療法の適用は、腫瘍および患者の特性に基づく臨床リスクで決定される。これらの特性を判定する診断ツールのアルゴリズムは、個々の患者の腫瘍の生物学的特性を考慮していないため、多くの患者が過剰治療となり、効果のない治療による毒性のリスクに曝されている可能性があるという。70遺伝子シグニチャー検査（MammaPrint）は、早期乳がん女性の臨床アウトカムの予測を改善することが示されている。遺伝子診断追加の臨床的有用性を無作為化試験で評価　MINDACT試験は、術後補助化学療法の対象の選択において、標準的な臨床病理学的判定基準に、70遺伝子シグニチャー検査を追加することの臨床的な有用性を前向きに評価する無作為化第III相試験（欧州委員会第6次フレームワークプログラムなどの助成による）。　2007～2011年に、欧州9ヵ国112施設で患者登録を行った。対象は、年齢18～70歳、組織学的に浸潤性の原発乳がん（Stage T1、T2、切除可能なT3）が確認され、リンパ節転移陰性の女性であった（2009年8月以降は、最大3個の腋窩リンパ節転移のある女性も可とした）。　ゲノムリスクは、70遺伝子シグニチャーで評価し、臨床リスクの評価には、改訂版Adjuvant! Onlineを用いた。　双方のリスクが低い患者は、術後補助化学療法が施行されなかったが、両リスクが高い患者には行われた。2つのリスクが一致しない患者は、いずれかのリスクに基づき、化学療法を施行する群と施行しない群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、無遠隔転移生存とし、初回遠隔転移の発現または死亡までの期間と定義した。臨床リスクは高いが、ゲノムリスクが低く、化学療法を行わなかった患者において、5年無遠隔転移生存率の95％信頼区間（CI）の下限値が92％（非劣性境界）を上回るかを検討した。術後補助化学療法なしでも、5年無遠隔転移リスク上昇せず　6,693例が登録された。年齢は、＜35歳が1.8％、35～49歳が31.4％、50～70歳が65.9％、＞70歳が0.8％であり、リンパ節転移陰性が79.0％、ホルモン受容体陽性が88.4％、HER2陰性は90.3％であった。　低臨床リスク/低ゲノムリスク群は2,745例（41.0％）、低臨床リスク/高ゲノムリスク群は592例（8.8％）、高臨床リスク/低ゲノムリスク群は1,550例（23.2％）、高臨床リスク/高ゲノムリスク群は1,806例（27.0％）であった。　高臨床リスク/低ゲノムリスク群の化学療法非施行例の5年無遠隔転移生存率は、94.7％（95％CI：92.5～96.2）であり、95％CI下限値≧92％を満たした。　同群の化学療法非施行例と施行例の5年無遠隔転移生存率の絶対差は1.5ポイントであり、非施行例のほうが低かったが、有意な差は認めなかった（ハザード比[HR]：0.78、95％CI：0.50～1.21、p＝0.27）。　エストロゲン受容体陽性、HER2陰性、リンパ節転移陰性、同陽性のサブグループの無遠隔転移生存率も、同様の結果であった。　著者は、「70遺伝子シグニチャーを加えることで、臨床リスクは高いがゲノムリスクは低い患者において、5年時の遠隔転移または死亡のリスクを高めることなく、毒性を伴う化学療法を回避できる可能性が示唆された」とまとめ、「これらの知見により、臨床リスクの高い乳がん女性の約46％は、化学療法を必要としない可能性がある」と指摘している。

【骨粗鬆症】【ロコモティブシンドローム】どんなことがあればロコモか、教えてください■ロコモの診断は次の7つです。1)片脚立ちで靴下がはけない2)家の中でつまずく、すべったりする3)階段をあがるのに、手すりが必要4)家のやや重い仕事が困難である5)ペットボトル1本程度の買い物をして持ち帰るのが困難である6)15分くらい続けて歩くことができない7)横断歩道を青信号で渡りきれない上の7つの中で、１つでも当てはまるものがあれば、要注意です。お医者さんに相談を！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　米国の医療保険制度は民間医療保険が主ではあるが、公的医療保険としてMedicare（65歳以上の高齢者および65歳未満の身体障害者向け）とMedicaid（低所得者向け）とがある。MedicareにはPart A～Dがあり、今回の研究対象であるPart Dは薬剤費に関する医療保険のことである。　米国内でMedicareの対象者は約5,400万人おり、約70％の3,700万人がPart Dを享受しているとされる。製薬企業は医師や病院への金銭提供があった場合、Medicare & Medicaidサービスセンター（CMS）へ報告する法的義務がある。日本でも数年前に日本製薬工業協会は透明性ガイドラインを策定し、製薬企業別に医師や病院への金銭提供データを公開している。しかしながら、米国のような法律ではないし、一元化していないのでデータ収集は労を要する。　金銭提供データはPart D受益者数当たりの年間金額、薬剤の処方は処方日数から市場シェア（％）を算出した。扱った医薬品は抗凝固薬と糖尿病薬であった。306の医療地域ごとに分析しており、金銭提供が多い地域では市場シェアも高い傾向がマップ上で示された。　市場シェアに強く影響していたのは専門医（非専門医に比べ）への金銭提供、講演料・コンサルタント料・謝金・委任経理金など（会議での弁当の提供などに比べ）であった。　講演料は講演への対価なので薬剤の処方へは影響しないという主張もあったが、今回の調査でそうではないことが明らかになった。講演料などの金銭提供については利益相反（COI）として報告する義務が現在でもあるが、弁当やグッズなどの提供は報告を求めていない。学会ランチョンで弁当が提供されることがあるが、そろそろ止めたほうがよいかもしれない。

第27回：米国腫瘍内科のスペシャリティは2階建て？（会員からのリクエスト・トピック）

【第4回】チアゾリジン薬による治療のキホン―チアゾリジン薬はどのような患者に適しているのでしょうか。 チアゾリジン薬は、脂肪前駆細胞から脂肪細胞への分化を促進させ、アディポネクチン※を分泌する小型脂肪細胞の増加や大型脂肪細胞のアポトーシス（細胞死）を惹起したり、脂肪細胞への脂肪酸の取り込み増加により、骨格筋や肝に取り込まれる脂肪酸の量を減少させることなどにより、末梢組織でのインスリン感受性を高め、インスリン抵抗性を改善して、血糖を低下させます。そのため、インスリン抵抗性のある肥満患者が適しています（BMI≧24、あるいは空腹時血中インスリン値≧5μU/mL）1）。 チアゾリジン薬では、循環血液量の増加による浮腫や心不全に注意する必要があります。浮腫は女性で多いことが報告されているため、女性では最小用量の15mg（1日1回）から開始します1）。副作用は効果の裏返しともいえます。チアゾリジン薬の市販後調査でも、女性のほうが本剤の感受性が強いことが報告されています。2）,3）。女性のほうが効果が出やすいので、15mgでも浮腫が出るようであれば、減量しながらみていきます。 また、海外で、女性でチアゾリジン薬による骨折リスクが報告されていますので4）、骨粗鬆症や、閉経後の女性では注意が必要です。 私のこれまでの臨床経験から、チアゾリジン薬では明らかに効果が出る患者さん（レスポンダー）がいると感じています。そのため、そういった患者さんでは、効果と安全性のバランスをみながら、適宜増減を考慮し、治療を進めていくとよいと思います。 ※脂肪細胞から分泌される生理活性物質（アディポサイトカイン）で、骨格筋や肝における脂肪酸の燃焼と糖の取り込みを促進し、インスリン感受性を増強させる5）。また、マウスにおける動脈硬化の抑制や、アディポネクチン欠損マウスにおける血管の炎症性内膜肥厚の亢進が示されていることから、動脈硬化抑制作用を持つと考えられている6,7）。―どの程度の心疾患既往者であれば使用してよいのでしょうか。 チアゾリジン薬は心不全および心不全既往例では禁忌で、心不全発症の恐れのある心筋梗塞、狭心症、心筋症、高血圧性心疾患などの心疾患患者さんには慎重投与です1）。つまり、心不全以外の既往症であれば投与できますが、心疾患既往例では、心不全のリスクが高いことを念頭に置き、投与中は、浮腫や急激な体重増加、息切れや動悸といった心不全の症状がないかどうか、十分注意します。患者さんにも、あらかじめ、これら異常がみられた場合には、すぐに受診するよう伝えます。 また、定期的に血中BNP値や心電図、胸部X線検査などでモニタリングするとよいでしょう。とくに、心室で合成され、血中を循環する心臓ホルモンであるBNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド；Brain Natriuretic Peptide）は、心室への負荷の程度を反映する生化学的マーカーで、広く臨床現場で使用されています。「慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）」では、心不全の所見に加え、BNP＞100pg/mLであれば、心不全を想定して検査を進めるとされています8）。心不全のリスクが高い患者さんでは、BNP値を測定し、上昇してくるようであれば、診察時には毎回検査するなど、注意が必要です。―膀胱がんの危険性について教えてください。 海外の研究で、ピオグリタゾンを投与した患者さんで膀胱がん発生リスクが増加する恐れがあり、投与期間が長くなるとリスクの増加傾向があることが示されています9）。そのため、膀胱がん治療中の患者さんには投与を避けることとされています1）。また、「膀胱がん既往例には、薬剤の有効性および危険性を十分に勘案したうえで、投与の可否を慎重に判断する」となっていますが1）、私は膀胱がん既往例に対しては、ピオグリタゾン以外の選択肢がない場合にしか用いていません。 ピオグリタゾンの膀胱がんのリスクについては、海外でリスクが増加する恐れがあるという報告があることを患者さんに伝え、投与期間が長くなってきたら、定期的な尿検査を行うなど、注意する必要があります。また、投与終了後も継続して、十分観察します。―浮腫・体重増加がみられる女性患者への対応を教えてください。 前述したように、女性は効果がある反面、浮腫が出現しやすいため、“むくみが出る可能性がある”こと、“塩分摂取量にはとくに注意する必要がある”ことを事前に伝えます。体重増加がみられれば、それが浮腫によるものなのか（急激な体重増加、手足のむくみ、息苦しさ、動機など）、あるいは生活習慣の乱れによる体重増加なのかを見極め、浮腫の場合には、心不全でないことを確認したうえで、浮腫に対する対応として、塩分制限や利尿剤投与などの対応を検討します。 チアゾリジン薬では、小型脂肪細胞が増加し、大型脂肪細胞のアポトーシスが惹起されることでインスリン抵抗性を改善する働きがあるとお話ししましたが、小型脂肪細胞が治療前より増加するため、過食などによる体重増加にも注意する必要があります。実際に、チアゾリジン薬を投与された2型糖尿病患者さんでは、内臓脂肪は減少するものの、皮下脂肪が増加することがわかっています10）。1）アクトス製品添付文書（2015年3月改訂）2）医薬品インタビューフォーム　アクトス錠15・30,アクトスOD錠15・30（2015年11月改訂）.p533）Kawamori R, et al.　Diab.Res.Clin.Pract.　76（2007）229-235.4）Habib ZA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:592-600.5）Shindo T, et al. Nat Med. 2002;8:856-863.6）Kubota N, et al. 2002;277:25863-25866.7）Yamauchi T, et al. J Biol Chem. 2003;278:2461-2468.8）日本循環器学会ほか.慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版).In:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2009年度合同研究班報告).9）Lewis JD, et al. Diabetes Care. 2011;34:916-922.10）Miyazaki Y, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:2784-2791.

Investigators InterviewCLIの創傷治癒を改善した足首以下の血行再建「RENDEZVOUSレジストリ」末梢動脈疾患（PAD）に対する治療は、末梢血管インターベンション（EVT：endovascular treatment）の進歩により大きく発展している。しかしながら、膝下病変については有効な治療法が確立していない。そのような中、膝下以下に病変を有する重症虚血肢（CLI：critical limbs ischemia）における足動脈形成術（PAA：pedal artery angioplasty）が創傷治癒率を改善することを明らかにした「RENDEZVOUSレジストリ」が発表された。今回は同レジストリのinvestigatorである宮崎市郡医師会病院 循環器内科 仲間達也氏に試験の背景とその結果について聞いた。ダウンロードこの動画をダウンロードする（MP4 127MB）右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。この音声をダウンロードする（MP3 19MB）右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。講師紹介

　気質と性格についての心理テスト［Temperament and Character Inventory（TCI）］は、パーソナリティ特性を評価する際、よく使用される。多くの研究において、うつ病患者の治療反応をTCIで予測する可能性が示唆されている。弘前大学の冨田 哲氏らは、以前の研究でTCIの10項目と治療反応との関連が示唆されていた。今回、同氏らは10項目を再分析し、カットオフ値を明らかにするため本検討を行った。BMC psychiatry誌2016年8月12日号の報告。　本研究は、以前に報告した研究の2次分析として行われた。対象患者は、パロキセチン10～40mg/日を6週間投与し、その後TCIを完了した73例。うつ病を評価するためMADRSを用いた。対象患者は、反応群と非反応群に分けられた。先行研究で、治療反応と最も強い関連を示した10項目について、カイ2乗検定を用いて再検定した。治療反応に関連する項目を「1」、非反応に関連する項目を「0」として評価した。10モデルを用いて予測スコアを算出した。各モデルは、最高1～10項目より1～10スコアで構成された。受信者動作特性（ROC）曲線解析を用いて、治療反応を予測するカットオフ値を定義した。　主な結果は以下のとおり。・治療反応との関連の強さでTCI項目を順位付けすると、174、137、70、237、106、191、34、232、161、215の順であり、TCIは有意に治療反応を予測した。・1～10モデルの予測スコアは、有意に治療反応を予測した。・モデル7の予測スコア閾値は3/4、AUC（曲線下面積）は0.825であり、本モデルは最高オッズ（19.3）と尤度比（8.86）を示した。関連医療ニュース 青年期うつ病を予測する小児期の特徴 双極性障害、治療反応は予測できるか うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学

　米国食品医薬品局（FDA）は2016年8月18日、経カテーテル大動脈弁Sapien XTとSapien 3の開胸心臓手術中等度リスクの大動脈弁狭窄患者への適応拡大を承認した。これらのデバイスは重度リスク患者への適応を取得していた。　大動脈弁狭窄症は加齢に伴い増加し、75歳以上の米国人の約3パーセントで発生している。重度の大動脈弁狭窄症患者は一般的に、大動脈弁の血流改善のため心臓弁の置換が必要となる。中等度リスク患者の大動脈弁置換のゴールドスタンダードは開胸心臓手術であるが、経カテーテル心臓弁による最小侵襲性手技に比べ、より大きな切開創と長い回復時間が必要となる。開胸心臓手術による大動脈弁置換の約3分の1が中等度リスクカテゴリーに陥り、手術後30日以内の死亡リスクは3パーセントを超えるとされている。　両製品の安全性と有効性を評価する臨床試験では、中等度リスクの狭窄症患者を無作為に、Sapien XTとSapien 3による経大動脈弁置換術群（1,011例）、開胸大動脈弁置手術群（1,021例）に割り付けた。第2の研究では、1,078例の中等度リスク患者に Sapien XTまたはSapien 3を埋め込み、同様のグループの外科手術患者1,021例と比較した。これら2つの研究は、中等度リスク患者におけるデバイスの安全性と有効性の妥当性を確認するものであった。　Sapien XTまたはSapien 3の重篤な合併症は、死亡、脳卒中、急性腎障害、心臓発作、出血、永久ペースメーカーの必要性などのデバイスや置換手技によるものである。　FDAはさらに安全性と有効性を監視するために、デバイスの承認の一環として第1、第2臨床試験の被験者を10年間追跡する承認後試験の実施を製造業者に要求している。FDAのプレスアナウンスメントはこちら

　運動での消費カロリーを実際より高く伝えられると、その後の食事の摂取カロリーが高くなる可能性があることを、英国・ブリストル大学Duncan C McCaig氏らが報告した。モバイルアプリなどによる消費カロリーの情報提供は、健康的な体重管理に逆効果となるかもしれないと考察している。Appetite誌オンライン版2016年8月20日号に掲載。　一過性の運動は、運動をしない場合と比べて、運動後のエネルギー摂取量（EI）への影響はほとんどなく、短期的にエネルギーバランスが負になると考えられるが、実際はどうなのだろうか。また、食品ラベルに表示されたカロリーがEIに影響することは証明されているが、一過性の運動をフレーミングすることでEIがどう影響されるかを検討した研究はほとんどない。　著者らは、健康でやせている男女70人の参加者に、推定エネルギー消費量（EE）が120kcalの運動を実施させ、その後のEIを評価するために、10分間の休憩後にオレンジジュース、トルティーヤチップス、チョコチップクッキーなどの試験食を自由に摂取させた。参加者には、運動前・運動直後・試験食後のいずれかに、運動による消費カロリーを50kcalまたは265kcalと伝えた。また、空腹度と食事制限状況についても調査した。　主な結果は以下のとおり。・EIは、EEを265kcalと伝えた群でより多かった（p＝0.015、主にチョコチップクッキーの摂取による）。・空腹度については、試験食後にEEを50kcalと伝えた群に比べ、265kcalと伝えた群で有意に空腹感が強かった（p＝0.035）が、運動直後ではそうではなかった。　これらの結果は、おいしい食べ物が入手可能な状況では、より高いEE情報（265kcal）がより大きな“食べる自由”を参加者に与える、という解釈を支持すると著者らは記している。他にも、食事制限の緩和について、食事制限が弱い人ではEE情報による影響が大きいことが示唆された。

　薬剤難治性本態性振戦に対し、MRIガイド下集束超音波療法による視床破壊術が有効であることが確認された。同治療法により手の振戦が減少し、副作用は感覚障害や歩行障害などであった。米国・ヴァージニア大学のW. Jeffrey Elias氏らが、中等度～重度の本態性振戦患者を対象に二重盲検無作為化比較試験を行い明らかにしたもの。同氏らは、パイロット試験で本態性振戦に対する集束超音波視床破壊術の効果を示唆していた。NEJM誌2016年8月25日号掲載の報告。中等度～重度本態性振戦患者81例で、集束超音波治療と偽処置を比較　研究グループは、2013年8月～2014年9月に、1つ以上の第1選択薬（プロプラノロールまたはプリミドン）を含む2種類以上の薬物療法で効果不十分の中等度～重度本態性振戦患者81例を、片側集束超音波視床破壊術施行群（治療群）と、偽処置施行群（対照群）に3対1の割合で無作為に割り付け、有効性および安全性を検討した。　評価は、ベースライン時、1、3、6および12ヵ月後に、振戦の臨床的評価尺度（CRST）および本態性振戦QOL質問票（QUEST）を用いて行った。振戦については、ビデオ録画され割り付けを知らない独立した神経科医らが評価した。　主要評価項目は、3ヵ月後におけるベースラインからの手の振戦の変化の群間差であった。手の振戦は32ポイントスケール（スコアが高いほど振戦が重度）を用いた。　なお、対照群は3ヵ月後に治療群へクロスオーバーできることとした（非盲検拡張コホート）。3ヵ月後に集束超音波治療で手の振戦が約5割改善、効果は12ヵ月後も持続　解析対象は76例であった（平均年齢71.0歳、平均罹病期間16.8年）。手の振戦スコアは、治療群ではベースライン時18.1ポイント、3ヵ月後9.6ポイント、対照群ではそれぞれ16.0ポイントおよび15.8ポイントで、治療群でより大きな改善が認められた。ベースラインからの変化量の平均群間差は、8.3ポイント（95％信頼区間[CI]：5.9～10.7、p＜0.001）であった。治療群における手の振戦の改善は、12ヵ月後も持続していた（ベースラインからの変化量は7.2ポイント、95％CI：6.1～8.3）。副次評価項目である障害やQOLも、対照群に比べ治療群（盲検コホート）で同様に改善が認められた（いずれもp＜0.001）。治療群における有害事象は、歩行障害36％、感覚異常またはしびれ感38％で、12ヵ月後それぞれ9％および14％で持続していた。　著者は、集束超音波視床破壊術の施行が片側であったことなどを研究の限界として挙げるとともに、治療による損傷範囲の大きさと有害事象のリスクとのバランスを取る必要があることを指摘したうえで、「MRIガイド下集束超音波視床破壊術は本態性振戦患者の手の振戦を軽減しQOLを改善することが認められたが、注意深く管理された臨床試験で行われる集束超音波視床破壊術のベネフィットとリスクは、多様な実臨床下とは異なる可能性がある」とまとめている。

　発症後6週未満の急性期有痛性骨粗鬆性脊椎骨折に対する椎体形成術は、偽処置より除痛効果に優れていることが認められた。オーストラリア・St George Private HospitalのWilliam Clark氏らが、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。椎体形成術の至適時期については議論の的となっており、発症後12ヵ月までの骨粗鬆性脊椎骨折患者を対象とした2件の無作為化二重盲検プラセボ対照試験では有益性が認められなかった。しかし、これらの研究で6週未満の患者は少なく、急性期患者に対する椎体形成術の有効性の評価は不十分であった。著者は今回の結果から、「椎体形成術は、急性疼痛を伴う骨粗鬆性脊椎骨折患者の新たな疼痛コントロール法となりうる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年8月17日号掲載の報告。発症後6週未満の患者で、椎体形成術の鎮痛効果を偽処置と比較　研究グループは、疼痛コントロール不良の急性期骨粗鬆性脊椎骨折患者における椎体形成術の鎮痛効果を検証するため、無作為化二重盲検プラセボ対照試験（the Vertebroplasty for Acute Painful Osteoporotic fractURes trial：VAPOUR試験）をシドニーの4施設にて行った。　対象は、腰痛発症後6週未満、疼痛スコア（Numeric Rated Scale：NRS、0～10）が7以上、MRIにより1～2椎体の骨粗鬆性脊椎骨折が確認された60歳以上の患者で、国立保健医療研究審議会（NHMRC）から提供された自動電話無作為化サービスを使用し、椎体形成術群または偽処置（プラセボ）群に1対1の割合で割り付けられた（年齢・椎骨圧迫の程度・外傷・ステロイド剤の使用・施設で層別化）。追跡期間は6ヵ月で、評価者も盲検化された。　主要評価項目は、intention-to-treat集団における術後14日時点の疼痛スコアが4未満の患者の割合であった。鎮痛効果が得られた患者の割合は椎体形成術で偽処置の約2倍　2011年11月4日～2014年12月5日の間に120例が登録された（椎体形成術群61例、プラセボ群59例）。　術後14日時点での疼痛スコア4未満の患者の割合は、椎体形成術群44％（24例）、プラセボ群21％（12例）であった（群間差23％、95％信頼区間[CI]：6～39％、p＝0.011）。　各群3例の死亡が報告されたが、処置とは関連のない原因によるものであった。処置に関連した重篤な有害事象として、椎体形成術群で手術開始前の鎮静薬投与開始後の呼吸停止（回復）1例、撮影台への移動時の不全麻痺側上腕骨骨折1例の計2例が、またプラセボ群では、試験登録後の状態悪化による脊髄圧迫2例が報告された。