暑さや寒さへの曝露が心血管死亡リスクにどの程度影響しているのかについて、テヘラン医科大学のMohammad Taghi Moghadamniaらが系統的レビューとメタ解析で調べた。PeerJ誌2017年8月4日号に掲載。　本研究では、Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses （PRISMA）ガイドラインの優先報告項目に基づいて系統的レビューとメタ解析を行った。著者らは、MEDLINE、Web of Science、Scopusデータベースで、気温と心血管死亡率に関する2000年1月～2015年末の研究を検索し、統合された短期的効果の大きさについて、高温曝露と寒冷曝露で別々に計算した。また、メタ回帰により、緯度、経度、曝露から死亡までのlag（日）、年平均気温について、それぞれの単位当たりの変化による気温と心血管死亡率の用量反応関係を評価した。　主な結果は以下のとおり。・タイトル・抄録・全文を審査し、計26報のメタ解析を行った。・心血管死亡率は、寒冷曝露で5％（相対危険度[RR]：1.055、95％信頼区間[CI]：1.050～1.060）、高温曝露で1.3％（RR：1.013、95％CI：1.011～1.015）増加した。・男性の心血管死リスクに対する寒冷および高温曝露の短期的影響は、それぞれ3.8％（RR：1.038、95％CI：1.034～1.043）、1.1％（RR：1.011、95％CI：1.009～1.013）であった。・女性の心血管死リスクに対する寒冷および高温暴露の短期の影響は、それぞれ4.1％（RR：1.041、95％CI：1.037～1.045）、1.4％（RR：1.014、95％CI：1.011～1.017）であった。・高齢者では、高温および寒冷の曝露で心血管死リスクの増加はそれぞれ8.1％、6％であった。・lagについては、寒冷曝露での心血管死リスクは14日で最大（RR：1.09、95％CI：1.07～1.010）であり、高温曝露では7日で最大（RR：1.14、95％CI：1.09～1.17）であった。・寒冷暴露では、緯度・経度と心血管死リスクの間に有意な用量反応関係がみられ、緯度および経度が1度上がるごとに、それぞれ心血管死リスクが0.02％（95％CI：0.006～0.035）、0.007％（95％CI：0.0003～0.014）、有意に上昇した。・高温曝露では、緯度が上がるにつれて心血管死リスクが増加した（0.07％、95％CI：0.0008～0.124）。

　スペインの研究グループが、抗PD-1/PD-L1抗体による皮膚有害事象の研究中に毛髪再色素化の現象を発見し、JAMA Dermatology誌2017年7月12日号で報告した。免疫チェックポイント阻害薬による発疹、白斑、そう痒症などの皮膚関連事象発生は報告されているが、毛髪再色素化の報告は初めて。また、メラノーマ治療で報告されている皮膚や毛髪の脱色（白斑様）とは相反する作用である。　スペインUniversitari Germans Trias i Pujol病院のNaelia Rivera氏らの報告によれば、抗PD-1/PD-L1抗体の前向き試験に登録された、肺がん患者52例中、14例（男性13例、女性1例、平均年齢64.9歳）で、以前の髪色への再色素化が確認された。この再色素化は、びまん性の色素化、あるいは白髪中への黒斑として現れている。また、同有害事象の発現患者では、14例中13例がPRかSDと、良好な臨床効果を示して治療継続されていることから、同有害事象が良好な反応の指標である可能性も示唆している。14例の免疫チェックポイント阻害薬の内訳は、ニボルマブ12例、ペムブロリズマブ1例、atezolizumab1例である。　しかし、同試験は進行中であり、統計的な分析も行われていない。毛髪再色素化については、患者の古い写真とフォローアップ中に撮った最近の写真を比較することによって観察しているが、ヘアカラーによる髪染めにまつわる適切な質問が行われていない点などを指摘する懐疑的な研究者もいるようである。

　順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学の八田耕太郎氏らは、高齢救急患者における、就寝前に不眠症治療薬「ベルソムラ（一般名：スボレキサント）」投与によって、安全にせん妄を予防できることをJournal of Clinical Psychiatry誌に発表した。研究者らは本結果について、今まで実効性がなかったせん妄の療法に、薬物療法による新たなせん妄予防の道を拓いたもので、せん妄診療を治療から予防にパラダイムシフトさせる意義があるものとしている。ベルソムラ群はせん妄出現率が有意に低かった　研究グループは、ICUまたは一般病棟に入院する65～89歳の救急患者のうち、薬剤の経口摂取が可能で48時間以上の入院が見込まれる患者72例が対象に、ベルソムラ15mgを就寝前に1日1回3日間投与するベルソムラ群（n＝36）と、プラセボを就寝前投与するプラセボ群（n＝36）に封筒法で無作為に割り付け、せん妄の出現率について4日間観察した。　主な結果は下記のとおり。・DSM-IVに基づいてせん妄の出現を評価した結果、プラセボ群では17％の患者にせん妄が出現したのに対し、ベルソムラ群でせん妄を出現した患者はなく、ベルソムラ群はせん妄出現率がプラセボ群に比べ有意に低かった（p＝0.025）。・日本語版せん妄評価尺度98年度改訂版（DRS-R-98-J）の睡眠覚醒サイクル障害（項目＃1）評点の推移は、ベルソムラ群で低い傾向が観察された（p＝0.053）。

　造血器腫瘍のため同種造血幹細胞移植（HSCT）を受けた患者において、アジスロマイシンの早期投与はプラセボ投与と比較して、気流低下（airflow decline）のない生存の達成は不良であったことが、多施設共同無作為化試験「ALLOZITHRO」の結果、示された。フランス・サン・ルイ病院のAnne Bergeron氏らがJAMA誌2017年8月8日号で報告した。同種HSCT後の閉塞性細気管支炎症候群は、罹患率および死亡率の増大と関連している。先行研究で、アジスロマイシンが、肺移植後の閉塞性細気管支炎症候群を減少する可能性が示唆されていた。プラセボ対照無作為化試験でアジスロマイシン250mgを週3回、2年間投与　アジスロマイシンの早期投与が、同種HSCT後の気流低下のない生存を改善するかどうかを調べたALLOZITHRO試験は、フランスの19大学の移植センターで行われた。被験者適格は、16歳以上で、造血器腫瘍のため同種HSCTを受けることになっており、移植前の肺機能検査結果が入手可能な患者とした。　研究グループは、2014年2月～2015年8月に被験者の登録を行い、移植前治療が開始された日に、アジスロマイシン250mgを週3回、2年間受ける群またはプラセボを同様に受ける群に無作為に割り付けた。最終フォローアップは2017年4月26日。　主要有効性エンドポイントは、無作為化後2年時点の気流低下のない生存とした。主な副次エンドポイントは、2年時点の全生存率および閉塞性細気管支炎症候群の発生率であった。　なお、試験は登録開始後13ヵ月で、独立データ・安全モニタリングボードが、予期しなかった造血器腫瘍の再発を無作為化群全体で複数アンバランスに検出。試験治療は2016年12月26日で中止となった。各エンドポイントのアウトカムは、プラセボ群より不良　無作為化を受けたのは480例（アジスロマイシン群243例、プラセボ群237例）で、465例（97％）が修正intention-to-treat解析に包含された（平均年齢52歳［SD 14］、女性75例［35％］）。　データカットオフ時点で、104例（22％：アジスロマイシン群54例 vs.プラセボ群50例）で気流低下が認められた。死亡は138例（30％、アジスロマイシン群78例 vs.プラセボ群60例）であった。　2年気流低下のない生存率は、アジスロマイシン群32.8％（95％信頼区間[CI]：25.9～41.7）、プラセボ群41.3％（同：34.1～50.1）であった（補正前ハザード比[HR]：1.3、95％CI：1.02～1.70、p＝0.03）。　閉塞性細気管支炎症候群を呈したのは22例（5％）で、うちアジスロマイシン群が15例（6％）、プラセボ群は7例（3％）であった（p＝0.08）。また、アジスロマイシン群は死亡率が有意に高かった。2年生存率は同群56.6％（95％CI：50.2～63.7）に対しプラセボ群は70.1％（同：64.2～76.5）であった（補正前HR：1.5、95％CI：1.1～2.0、p＝0.02）。　事後解析において、造血器腫瘍再発の2年累積発生率は、アジスロマイシン群33.5％（95％CI：27.3～39.7）に対しプラセボ群は22.3％（同：16.4～28.2）であった（補正前特異的発生のHR：1.7、95％CI：1.2～2.4、p＝0.002）。　これらの結果を踏まえて著者は、「再発が認められ試験が早期終了となったため、結果は限定的である。再発に関連した有害性の可能性について、さらなる調査が必要だろう」と述べている。

　自閉症スペクトラム障害（ASD）の小児の治療では、強化標準治療に即興音楽療法を追加しても症状の重症度は改善しないことが、ノルウェー・Uni ResearchのLucja Bieleninik氏らが行ったTIME-A試験で明らかとなった。研究の成果はJAMA誌2017年8月8日号に掲載された。音楽療法は、ASD患者の社会的相互作用（social interaction）、共同注意（joint attention）、親子関係を改善することが無作為化試験で示されている。即興音楽療法は、患児と訓練を受けた音楽療法士が自発的に歌ったり、演奏したり、体を動かすことで音楽を創造する患児中心のアプローチで、音楽療法士は患児の関心や行動、好奇心に着目してこれに従うことで社会コミュニケーション技法の発達を促す。9ヵ国が参加した国際的無作為化試験　本研究は、ASD児の総合的な社会コミュニケーション技法に及ぼす即興音楽療法の効果を評価する無作為化臨床試験である（Research Council of Norwayの助成による）。　対象は年齢4～6歳11ヵ月のASD児（国際疾病分類第10版［ICD-10］の判定基準に準拠）で、9ヵ国の10施設が参加した（アジアからは韓国が参加）。2011年11月～2015年11月に患者登録を行い、2012年1月～2016年11月にフォローアップを実施した。　被験者は、強化標準治療のみを行う群または強化標準治療＋即興音楽療法を行う群に1対1の割合で無作為に割り付けられ、後者はさらに即興音楽療法を週3回行う群（高強度群）または週1回行う群（低強度群）に割り付けられた。治療期間は5ヵ月であった。　セッションは1回30分で、クリニック、幼稚園あるいは家庭で患児と30人の有資格の音楽療法士（女性が21人、平均年齢34.7歳［範囲：23～55歳］、音楽療法士としての平均経験年数7.3年［範囲：0～30年］）が1対1で行った（可能な場合は家族も参加）。評価担当者には、個々の患者の割り付け情報が知らされなかった。　主要評価項目は5ヵ月時の症状の重症度とし、自閉症診断観察検査（Autism Diagnostic Observation Schedule：ADOS）のsocial affectスコア（0～27点、点数が高いほど重症度が高い、臨床的に意義のある最小変化量：1点）で評価した。2および12ヵ月時にも評価を行った。ほとんどの探索的副次評価項目にも有意差はなし　364例が登録され、強化標準治療群に182例が、即興音楽療法群にも182例（高強度群90例、低強度群92例）が割り付けられた。全体の平均年齢は5.4歳で、男児が83％を占めた。主要評価項目の解析は314例（86％）で行われた。　5ヵ月間で、即興音楽療法群は中央値で19回の音楽療法を受け、3回の両親へのカウンセリングが行われ、36回のその他の治療セッションを受けた。強化標準治療群は、両親へのカウンセリングが3回、他の治療セッションは45回であった。　ADOSの平均social affectスコアは、即興音楽療法群がベースラインの14.08点から5ヵ月時には13.23点に、強化標準治療群は13.49点から12.58点に改善し、両群に有意な差は認めなかった（平均差：0.06、95％信頼区間：－0.70～0.81、p＝0.88）。即興音楽療法群の高強度群と低強度群にも有意差はみられなかった。　また、20項目の探索的副次評価項目のうち17項目には有意な差はなかった。2および12ヵ月時のsocial affectスコア、2、5、12ヵ月時の対人応答性尺度（Social Responsiveness Scale：SRS）の総スコアにも差はみられなかった。　著者は、「有意差を認めた数少ない探索的副次評価項目もその差は小さく、臨床的な意義はないと考えられた」としている。

　手術などの侵襲的介入時におけるヘパリンの抗凝固効果はプロタミンにより中和可能であり、経口抗凝固薬は外来通院中の症例が使用しているので、ワルファリンの抗凝固効果は新鮮凍結血漿により即座に、ビタミンKの追加により緩除に中和できることを知っていても、中和薬の必要性を強く感じる場合は少なかった。止血と血栓は裏腹の関係にあるので、急性期の血栓、止血の両者を管理する必要のある症例の多くは入院症例であり、その多くは調節可能な経静脈的抗凝固療法を受けていた。　モニタリングせずに使用する経口抗トロンビン、抗Xa薬（いわゆるNOACs、DOACs）は、血栓イベントリスクの高い機械弁、僧帽弁狭窄症では使われていない。緊急手術が必要な状態になった場合、重篤な出血が薬剤により惹起されたとき、薬剤投与を中止して止血できるまで、どの程度の時間が必要であるかがわからない。プロトロンビンを濃縮した血液製剤などを使うと直感的に止血を実感できる。本研究ではトロンビンの酵素作用を直接阻害するダビガトランに中和抗体を作用させれば、即座に抗トロンビン効果は消失することを示した。臨床的な止血効果をおそらく医師は現場で実感したと想定するが、臨床試験にて有効性を数値で示すことはできなかった。　血液凝固カスケードは液相の反応が広く知られるが、現実の血液凝固の重要部分は活性化血小板膜上にて起こる。Xaは血小板上のプロトロンビナーゼ複合体の形成に未知の複雑なメカニズムで作用するので、Xaのおとりではプロトロンビン時間が正常化しても血栓イベントは増えるような結果であった。ダビガトランの抗体の作用は、Xa阻害薬の中和薬よりは作用が直線的である。それでも、「抗凝固薬を不必要に多用して、自然歴ではない出血イベントを多発させ、抗凝固薬の中和薬を多用する」のは、マッチポンプ的で患者にも社会にも不利益をもたらす。抗Xa薬の中和薬よりは直線的だがダビガトラン抗体に価値があるのかどうか、現時点では筆者にもわからない。　放置すれば近未来ほぼ確実に血栓イベントが起こる症例に、抗凝固薬を限局的に使用する世界が筆者には効率的に思える。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者最近、ビールが美味しくて、つい飲み過ぎです。医師ハハハ。それは要注意ですね。つまみはどうされていますか？患者なんか健康に良いということでナッツを食べています。雑誌でコレステロールも下がるって書いてあったんで…。医師そうでしたか。どんなのを食べているんですか？（興味を持って質問）患者え～と、コンビニにお気に入りのミックスナッツがあるんです。このくらいの大きさので（80～100g）…。医師それだと500～600kcalくらいありそうですね。素焼きのアーモンド30gでLDLコレステロールは4mg/dL強下がるそうです。とくに効果があるのはアーモンドの皮の部分だそうです。ナッツは7つくらいが、ちょうど良いくらいかもしれませんね。患者えっ、それくらいしか下がらないんですか。それなら私、食べ過ぎですね。●ポイントナッツの健康効果について具体的に説明することで、患者の納得度が深まります1）Del Gobbo LC, et al. Am J Clin Nutr. 2015;102:1347-1356.2）Staniak HL, et al. Atherosclerosis. 2014;233:381-386.

ケアネットでは、学会に参加しながらバルセロナ（スペイン）を十分にお楽しみいただくため、会員の方々から現地の名所、おすすめのレストラン情報などを募集しましたので、ここでご紹介します。※掲載されている情報は2017年8月時点のものです。ガウディ建築おすすめスポットとして会員の先生方から最も多く挙がったのは、やはりサグラダ・ファミリア。続いてグエル公園やカサ・ミラなど、ガウディ建築が圧倒的に人気でした。いずれもチケットは当日購入できますが、休暇シーズンは混雑が予想されるため、オンラインで事前購入しておくのがおすすめです。ちなみにガウディ以外にもバルセロナには個性的な近・現代建築が多く、学会会場となることの多いFira Gran Viaは伊藤豊雄氏が手掛けています。サグラダ・ファミリア　Sagrada Familia1882年に着工され、以前は「完成まで数百年かかる」ともいわれていましたが、IT技術の進歩により、現在では2026年の完成を目指して建設中です。チケットは割引もあるオンライン購入がおすすめですが、予約は見学の時間帯が細かく設定されているのでご注意を。[アクセス] 地下鉄L2/L5線Sagrada Familia駅カサ・バトリョ　Casa Batlloガウディが増改築した、実業家バトリョ氏の元邸宅。長らく非公開でしたが、2002年から一般公開されるようになりました。ステンドグラスに陽の光が差し込む日中も、ライトアップされる夜もどちらも魅力的です。チケットはオンライン購入でき、日時指定の有無や、優先入場可能なFAST PASSオプションなど、予定に応じて選べます。[アクセス] 地下鉄L2/L3/L4線Passeig de Gracia駅カサ・ミラ　Casa Milaガウディによる最後から2番目の作品で、現在も住民が暮らす集合住宅。彫刻が施された屋上が特徴的です。チケットはオンライン購入でき、日時指定のないオープンチケットは「プレミアムチケット」です。カサ・バトリョ、カサ・ミラともグラシ通りにあり、旧市街のゴシック地区の近くです。ジョギングがてら行ってみるのもよいと思います。[アクセス] 地下鉄L3/L5線Diagonal駅グエル公園　Park Guell庭園式住宅地として設計されたもので、約15ヘクタールの広大な敷地は有料ゾーンと無料ゾーンに分けられています。主な見どころは有料ゾーンに集中しており、1時間程度で見て回ることができます。チケットは事前のオンライン購入がおすすめですが、予約時間から30分以上遅れると入場できなくなるので注意が必要です。最寄りの地下鉄駅からはいずれも徒歩15分ほどかかるため、タクシーを利用してもいいかもしれません。[アクセス] 地下鉄L3線Vallcarca駅あるいはLesseps駅名所サン・パウ病院　Hospital de la Santa Creu i Sant Pauガウディの師であり、ライバルともいわれる建築家、ルイス・ドメネク・イ・モンタネールの代表作。「世界一美しい病院」ともいわれ、2009年までは実際に使われていました。世界遺産に登録され、（設備等はすでに撤去・改修されていますが）手術棟や入院棟などを見て回ることができます。チケットはオンライン購入も可能です。サグラダ・ファミリアから徒歩10分ほどの距離なので、併せて見学するのはいかがでしょうか。[アクセス] 地下鉄L5線Sant Pau Dos de Maig駅カンプ・ノウ　Camp Nouメッシやイニエスタを擁するFCバルセロナのホームスタジアム。試合のチケットは公式サイトで購入できます。観戦以外にも、「Camp Nou Experience」というスタジアムツアーに申し込めば、ミュージアムや更衣室などのバックヤードを見学でき、欧州最大規模のスタジアムの雰囲気を味わえます。[アクセス] 地下鉄L5線Collblanc駅あるいはL3線Palau Reial駅考える牛　El toro assegut　＆　キリンのマハ　La girafa coquetaロダンの「考える人」とゴヤの「裸のマハ」を牛＆キリンで表現。カサ・ミラやカサ・バトリョの近く、カフェや土産物店が立ち並ぶカタルーニャ通りを散策していると遭遇できる、クスっと笑える彫刻です。[アクセス] 地下鉄L3/L5線Diagonal駅モンセラット　Montserratバルセロナ郊外では、Espanya駅からカタルーニャ鉄道（FGC）で1時間ほどの、モンセラットが人気でした。登山鉄道やロープウエーで巡る、円筒状の不思議な形をした岩が連なる景色は、一見の価値ありです。[アクセス] カタルーニャ鉄道Aeri de Montserrat駅あるいはMonistrol de Montserrat駅レストランバルセロナはどこに行っても美味しい食事が味わえます。地元の料理であっても日本人の舌に合った味付けです。どのお店でも突き出しにオリーブのオイル漬けがでてきますが、これが癖になるほど美味です。他にもパンにトマトを擦り付けたパンコントマテ、シシトウのような野菜を調理したピミエントデパドロン、パエリアなどどれもおすすめですが、生ハムはお忘れなく。手ごろな価格で日本では考えられないくらいの量がでてきます。ワインと一緒にいかがでしょうか。ボケリア市場（サン・ジョセップ市場）日曜・祝日を除く毎日、朝8時から開いているバルセロナで一番大きな市場。ランブラス通り沿いにあります。フレッシュジュースやカットフルーツ、生ハムやシーフードのフライなどを食べ歩きながら散策できます（日本では高価なカラスミもリーズナブルなお値段で手に入ります）。また、市場内にはレストラン・バルも何軒かあり、小皿料理（タパス）やワインも楽しめます。なかでも老舗のバルPintxo barはいつもにぎわっています。小さなお店ですがさまざまなメニューがあり、地元のビジネスマンが必ず仕事前にテイクアウトするのが写真のパン。クロワッサンと言っていたかと思いますが、この写真を見せればわかってくれると思います。[アクセス] 地下鉄L3線Liceu駅Cal pep（地中海料理）行列必至、大人気のレストラン・バル。スペイン風オムレツのトルティーヤ、マグロのタルタルなどの魚介料理が評判のお店。開店時間前（ディナーは19時半～）に並んでおくと、比較的待ち時間少なく入れます。とくにマテ貝はおすすめです。メニューに載っていたらお試しください。[アクセス] 地下鉄L4線JaumeI駅Rocambolesc（アイスクリーム）ミシュランガイド3つ星の常連レストラン「El Celler de Can Roca」のパティシエがオープンしたアイスクリームショップ。バルセロナ店はスペインで4軒目の店舗です。ブリオッシュ生地にアイスクリームを挟んで焼いた「パネット」がおすすめ。[アクセス] 地下鉄L3線Liceu駅Koy Shunka（日本食）日本人シェフ松久秀樹氏が経営する和食レストラン。2013年にミシュランガイド1つ星を獲得しています。系列店に寿司Shunkaなどもあります。いずれも旧市街大聖堂のあるカタルーニャ広場からすぐのところにお店を構えています。[アクセス] 地下鉄L4線JaumeI駅あるいはL1/L4線Urquinaona駅RAMEN-YA HIRO（ラーメン）日本人オーナーによるバルセロナ初のラーメン店。醤油・味噌味のほか、海鮮ラーメンや餃子もあります。ラーメンが恋しくなったら、ぜひどうぞ。[アクセス] 地下鉄L4/L5線Verdaguer駅

第3回　非小細胞肺がん化学放射線同時併用療法（CCRT）のアンメットニーズStage III非小細胞肺がん（NSCLC）に対する、化学放射線同時併用療法（CCRT）の適用レジメンについて検討した「TORG1018試験」。この試験に関する記事が、肺がん治療医師の方々からの高い関心を集めている。そこで、NSCLCのCCRTに適用する化学療法、そしてTORG1018試験について、日本医科大学の久保田 馨氏に聞いた。CCRTの適応になる患者さんは、どの程度おられますか？縦郭リンパ節転移があるStage IIIAおよびStage IIIBでは、化学放射線同時併用療法（CCRT）が治療の中心になります。内科的治療対象の3～4割程度になると思います。III期NSCLCにおけるCCRTのアンメットニーズは高いのでしょうか？画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大するTORG1018試験のStudyデザインおよび主要結果CCRTに適用するレジメンとして確立したものがなかった、というのが現状だと思います。おそらく皆さん、どのレジメンを用いるか悩んでおられると思います。Stage IIIで根治を期待する場合は、やはりCDDPレジメンが中心になります。2000年代初めまでは、MVPレジメン（MMC＋Vindesine＋CDDP）を用いていました。1999年以降、プラチナ製剤と第3世代抗がん薬との併用がIV期に対する標準レジメンとなりましたが、第3世代抗がん薬は、毒性のため放射線とのfull doseでの同時併用が困難でした。減量する、weekly投与にする等の工夫がなされましたが、明らかな優位性をもったレジメンは現れませんでした。そのような中、day 1、8に分割したDTX＋CDDPは岡山大学の研究で、Stage III切除不能局所進行NSCLCのCCRTにおいて、MVPレジメンとの比較試験を行い、良好な成績を収めていました。また、S-1＋CDDPは進行NSCLCに対する標準化学療法レジメンの1つであるとともに、CCRTにおける良好な成績も報告されていました。TORG1018試験の結果は、臨床にどのように反映できると思われますか？TORG1018試験は、ランダム化第II相試験として、CCRT施行患者に対しDTX＋CDDPとS-1＋CDDP、それぞれの成績を評価しました。GEM、PTX、DTXなどはIV期のfull doseを使えないというのが難点でしたが、本試験でのDTX＋CDDPレジメンはfull doseに近く、前述の研究からも高い有効性が期待されます。一方のS-1＋CDDPレジメンも同様にfull doseで使用でき、アクティビティが期待できます。試験の結果、主要評価項目である2年OSはS-1＋CDDP群79％、DTX＋CDDP群が69％でした。数字としては、S-1＋CDDP群がDTX＋CDDP群を上回っていました。また、肺障害を含めた有害事象もS-1＋CDDP群で少ないという結果でした。このように、有効性および安全性の双方ともS-1＋CDDPは良好であり、実臨床では、このS-1＋CDDPを化学放射線同時併用療法の標準化学療法として日常臨床で用いることができる、と言えるでしょう。今後、S-1＋CDDPはCCRTの適用レジメンとして、どのように拡大していくと思われますか？アジアでのトライアルで、S-1＋CDDPレジメンを評価することができると思います。また、今後、CCRT後の免疫チェックポイント阻害薬維持療法が、標準治療となることが期待されています。S-1＋CDDPレジメンは、比較的副作用が軽度で、免疫チェックポイント阻害薬の効果を、より引き出すことができるかも知れません。免疫チェックポイント薬併用のベースレジメンとしての位置付けも期待できると思います。■関連記事III期NSCLCの化学放射線同時併用療法に適用するレジメンは？本邦のランダム化試験の結果発表／ASCO2017

ケアネットでは、会員の先生方への事前アンケートでバルセロナの観光名所、レストランなどの情報をお寄せいただきましたので、ここにご紹介します。ESC 2017 注目の演題はこちらバルセロナ中心部から学会会場への移動学会会場のFira Gran Viaは、バルセロナ・エルプラット国際空港から地下鉄（L9 Sud）で約20分（4.50ユーロ）、タクシーを利用する場合は15分ほど（20ユーロ前後）のところにあります。最寄りはFira駅（会場直結）あるいはEuropa Fira駅（徒歩5分）。市内中心部のCatalunya駅から会場へ向かう場合、地下鉄（L1）でEspanya駅へ、Espanya駅で地下鉄（L8）に乗り換えて、Europa Fira駅で下車します（所要時間約20分）。中心部からタクシーを利用する場合は15～20分ほどです。ただし、朝夕のラッシュアワーは、かなり渋滞しますので、時間に余裕をもってお出かけください。ガウディ建築おすすめスポットとして会員の先生方から最も多く挙がったのは、やはりサグラダ・ファミリア。続いてグエル公園やカサ・ミラなど、ガウディ建築が圧倒的に人気でした。いずれもチケットは当日購入できますが、8月は休暇シーズンで混雑が予想されるため、オンラインで事前購入しておくのがおすすめです。ちなみにガウディ以外にもバルセロナには個性的な近・現代建築が多く、学会会場のFira Gran Viaは伊藤豊雄氏が手掛けています。サグラダ・ファミリア　Sagrada Familia1882年に着工され、以前は「完成まで数百年かかる」ともいわれていましたが、IT技術の進歩により、現在では2026年の完成を目指して建設中です。チケットは割引もあるオンライン購入がおすすめですが、予約は見学の時間帯が細かく設定されているのでご注意を。[アクセス] 地下鉄L2/L5線Sagrada Familia駅カサ・バトリョ　Casa Batlloガウディが増改築した、実業家バトリョ氏の元邸宅。長らく非公開でしたが、2002年から一般公開されるようになりました。ステンドグラスに陽の光が差し込む日中も、ライトアップされる夜もどちらも魅力的です。チケットはオンライン購入でき、日時指定の有無や、優先入場可能なFAST PASSオプションなど、予定に応じて選べます。[アクセス] 地下鉄L2/L3/L4線Passeig de Gracia駅カサ・ミラ　Casa Milaガウディによる最後から2番目の作品で、現在も住民が暮らす集合住宅。彫刻が施された屋上が特徴的です。チケットはオンライン購入でき、日時指定のないオープンチケットは「プレミアムチケット」です。カサ・バトリョ、カサ・ミラともグラシ通りにあり、旧市街のゴシック地区の近くです。ジョギングがてら行ってみるのもよいと思います。[アクセス] 地下鉄L3/L5線Diagonal駅グエル公園　Park Guell庭園式住宅地として設計されたもので、約15ヘクタールの広大な敷地は有料ゾーンと無料ゾーンに分けられています。主な見どころは有料ゾーンに集中しており、1時間程度で見て回ることができます。チケットは事前のオンライン購入がおすすめですが、予約時間から30分以上遅れると入場できなくなるので注意が必要です。最寄りの地下鉄駅からはいずれも徒歩15分ほどかかるため、タクシーを利用してもいいかもしれません。[アクセス] 地下鉄L3線Vallcarca駅あるいはLesseps駅その他のおすすめ名所サン・パウ病院　Hospital de la Santa Creu i Sant Pauガウディの師であり、ライバルともいわれる建築家、ルイス・ドメネク・イ・モンタネールの代表作。「世界一美しい病院」ともいわれ、2009年までは実際に使われていました。世界遺産に登録され、（設備等はすでに撤去・改修されていますが）手術棟や入院棟などを見て回ることができます。チケットはオンライン購入も可能です。サグラダ・ファミリアから徒歩10分ほどの距離なので、併せて見学するのはいかがでしょうか。[アクセス] 地下鉄L5線Sant Pau Dos de Maig駅カンプ・ノウ　Camp Nouメッシやイニエスタを擁するFCバルセロナのホームスタジアム。試合のチケットは公式サイトで購入できます。観戦以外にも、「Camp Nou Experience」というスタジアムツアーに申し込めば、ミュージアムや更衣室などのバックヤードを見学でき、欧州最大規模のスタジアムの雰囲気を味わえます。学会開催日の8月26日にDeportivo Alavesとの試合がありますが、残念ながらこの日はカンプ・ノウではなくアウェーのようです。[アクセス] 地下鉄L5線Collblanc駅あるいはL3線Palau Reial駅考える牛　El toro assegut　＆　キリンのマハ　La girafa coquetaロダンの「考える人」とゴヤの「裸のマハ」を牛＆キリンで表現。カサ・ミラやカサ・バトリョの近く、カフェや土産物店が立ち並ぶカタルーニャ通りを散策していると遭遇できる、クスっと笑える彫刻です。[アクセス] 地下鉄L3/L5線Diagonal駅モンセラット　Montserratバルセロナ郊外では、Espanya駅からカタルーニャ鉄道（FGC）で1時間ほどの、モンセラットが人気でした。登山鉄道やロープウエーで巡る、円筒状の不思議な形をした岩が連なる景色は、一見の価値ありです。[アクセス] カタルーニャ鉄道Aeri de Montserrat駅あるいはMonistrol de Montserrat駅市場・レストランバルセロナはどこに行っても美味しい食事が味わえます。地元の料理であっても日本人の舌に合った味付けです。どのお店でも突き出しにオリーブのオイル漬けがでてきますが、これが癖になるほど美味です。他にもパンにトマトを擦り付けたパンコントマテ、シシトウのような野菜を調理したピミエントデパドロン、パエリアなどどれもおすすめですが、生ハムはお忘れなく。手ごろな価格で日本では考えられないくらいの量がでてきます。ワインと一緒にいかがでしょうか。ボケリア市場（サン・ジョセップ市場）日曜・祝日を除く毎日、朝8時から開いているバルセロナで一番大きな市場。ランブラス通り沿いにあります。フレッシュジュースやカットフルーツ、生ハムやシーフードのフライなどを食べ歩きながら散策できます（日本では高価なカラスミもリーズナブルなお値段で手に入ります）。また、市場内にはレストラン・バルも何軒かあり、小皿料理（タパス）やワインも楽しめます。なかでも老舗のバルPintxo barはいつもにぎわっています。小さなお店ですがさまざまなメニューがあり、地元のビジネスマンが必ず仕事前にテイクアウトするのが写真のパン。クロワッサンと言っていたかと思いますが、この写真を見せればわかってくれると思います。[アクセス] 地下鉄L3線Liceu駅Cal pep（地中海料理）行列必至、大人気のレストラン・バル。スペイン風オムレツのトルティーヤ、マグロのタルタルなどの魚介料理が評判のお店。開店時間前（ディナーは19時半～）に並んでおくと、比較的待ち時間少なく入れます。とくにマテ貝はおすすめです。メニューに載っていたらお試しください。[アクセス] 地下鉄L4線JaumeI駅Rocambolesc（アイスクリーム）ミシュランガイド3つ星の常連レストラン「El Celler de Can Roca」のパティシエがオープンしたアイスクリームショップ。バルセロナ店はスペインで4軒目の店舗です。ブリオッシュ生地にアイスクリームを挟んで焼いた「パネット」がおすすめ。[アクセス] 地下鉄L3線Liceu駅Koy Shunka（日本食）日本人シェフ松久秀樹氏が経営する和食レストラン。2013年にミシュランガイド1つ星を獲得しています。系列店に寿司Shunkaなどもあります。いずれも旧市街大聖堂のあるカタルーニャ広場からすぐのところにお店を構えています。学会期間中はお休みかもしれませんので、お電話で確認の上いらしてください。[アクセス] 地下鉄L4線JaumeI駅あるいはL1/L4線Urquinaona駅RAMEN-YA HIRO（ラーメン）日本人オーナーによるバルセロナ初のラーメン店。醤油・味噌味のほか、海鮮ラーメンや餃子もあります。ラーメンが恋しくなったら、ぜひどうぞ。[アクセス] 地下鉄L4/L5線Verdaguer駅

　いくつかの集団において、甘い食物や飲料および添加された糖類の摂取は、抑うつ症状と関連していると報告されている。英国・ロンドン大学のAnika Knuppel氏らは、甘い食物や飲料摂取と一般的な精神疾患（CMD）、うつ病との間の系統的、横断的およびプロスペクティブな関連性について調査した。また、その因果関係についても調査した。Scientific reports誌2017年7月27日号の報告。　Whitehall II studyからの反復測定を、ランダム効果回帰を用いて分析した（2万3,245人観察）。food frequency questionnaire（食物摂取頻度調査票）、validated questionnaireを用いて飲食、気分を評価した。　主な結果は以下のとおり。・横断的分析では、正の関連が認められた。・プロスペクティブ分析では、甘い食物や飲料からの糖類摂取が三分位で最も高かった男性において、5年後のCMD発症率が23％増加した（95％CI：1.02～1.48）。これは、健康行動、社会人口統計、食事関連要因、肥満、他疾患とは独立していた。・再発うつ病のオッズは、三分位の最も高い両性において増加していたが、食事関連要因がモデルに含まれていた場合には統計学的に有意ではなかった（OR：1.47、95％CI：0.98～2.22）。・CMD、うつ病ともに、摂取量の変化を予測しなかった。　著者らは「長期間の心理的健康に対し、甘い食物や飲料からの糖類摂取の悪影響が確認された。糖類摂取量の低下は、より良い心理的健康に関連する可能性が示唆された」としている。■関連記事たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能うつ病になりやすいのは、太っている人、痩せている人？抗うつ薬投与下での運転、その安全性は

　がんの発症リスクと生存率における性差について、スウェーデンがん登録のデータで調査したところ、男性のほうが39がん種のうち34がん種で発症リスクが高く、27がん種で生存率が低いことをスウェーデン・カロリンスカ研究所のCecilia Radkiewicz氏らが報告した。著者らは、「これらの性差を引き起こす原因を特定して排除することで、全体的ながん負担を軽減させる可能性がある」としている。European journal of cancer誌オンライン版2017年8月10日号に掲載。　本研究は、1970～2014年にスウェーデンがん登録に記録された成人のすべてのがん症例（87万2,397例）のデータを用いた、集団ベースのコホート研究である。診断された年齢と年を調整して、男性の女性に対する罹患率比（IRR）と過剰死亡指数（EMR）をポアソン回帰を用いて推定し、性別とがんリスク、性別と生存率との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・男性のほうが、39がん種中34がん種で発症リスクが高く、39がん種中27がん種で予後不良であった。・女性のほうが、39がん種中5がん種で発症リスクが高く、39がん種中2がん種で生存率が有意に低かった。・男性のほうが多いがん種のIRRの範囲は、肺腺がんの1.05（95％CI：1.03～1.1）から喉頭がんの8.0（同：7.5～8.5）であった。・男性のほうが生存率の低いがん種のEMRの範囲は、結腸がんの1.1（95％CI：1.03～1.1）から高分化型甲状腺がんの2.1（同：1.5～2.8）であった。

　レンバチニブ（商品名：レンビマ）は、VEGFR1～3、FGFR1～4、PDGFRα、RET、KITを標的とした経口マルチキナーゼ阻害薬であり、進行肝細胞がん（HCC）において、従来の標準治療薬であるソラフェニブ（商品名：ネクサバール）に対する非劣性が国際無作為化オープンラベル第III相非劣性試験REFLECT試験で示されている。第15回日本臨床腫瘍学会では、同試験の日本人集団の解析結果が、国立がん研究センター東病院池田 公史氏より発表された。　REFLECT試験は、全身化学療法治療歴のない切除不能な肝細胞がん患者954例を対象とし、レンバチニブ群とソラフェニブ群に１：１に無作為に割り付けられた。主要評価項目は全生存期間（OS）非劣性の検証、副次評価項目は無増悪生存期間（PFS）、無増悪期間（TTP）、客観的奏効率（ORR）、安全性であった。全集団のOSはレンバチニブ群で13.6ヵ月、ソラフェニブ群では12.3ヵ月。HRは0.92、95％CIは0.79～1.06であり、主要評価項目の非劣性マージン1.08を達成し、PFS、TTP、ORRの有意な改善を示した。　日本人集団のOSは、レンバチニブ群17.6ヵ月（12.2～23.0）、ソラフェニブ群17.8ヵ月（11.9～19.5）であった。HRは0.90、95％CIは0.62～1.29であり、全集団に比べ若干長い傾向であった。日本人集団のORRはレンバチニブ群29.6％（19.7～39.6）、ソラフェニブ群6.9％（1.6～12.2）と、レンバチニブ群で有意であった（p＝0.00006）。　レンバチニブ群の有害事象発現率は、下痢、疲労感を除き全集団に比べ、日本人集団で多くみられた。■参考REFLECT試験（Clinical Trials.gov）

　テレビドラマでは、やればおおむね当たると言われている「職業モノ」が2つあり、その1つが医療ドラマである（ちなみにもう1つは刑事ドラマ）。この夏、『コード・ブルー～ドクターヘリ緊急救命～THE THIRD SEASON』（フジテレビ系列）が好評だ。本作は9年前のシーズン1、7年前のシーズン2に続く3作目。月曜9時枠としては硬派路線で、医療シーンが忠実に作り込まれているのが特徴だが、そのリアリティーを下支えしているのが医療監修である。今回、本作の医療監修を務め、自身も国内のフライトドクターの第一人者である松本 尚氏（日本医科大学千葉北総病院 救命救急センター長）に、医療者の視点からみたドラマの裏側についてお話を伺った。―『コード・ブルー』で医療監修はどの段階から関わるのですか？　現場によってさまざまで、私自身もシーズンを追うごとに変わっていきました。実際シーズン1の初めのころは、シーンもセリフも完成直前の脚本を渡されていました。たとえば、藍沢医師（山下 智久）が「××（症状）が出ている」、すると白石医師（新垣 結衣）が「〇〇（診断名）ね」と。さらに緋山医師（戸田 恵梨香）が「△△（処置）しましょう」という具合にセリフが書かれている。それに対してわれわれは、ブランクになっている「××」や「〇〇」を埋めるという流れです。あるいは、すでに書かれている内容に対して、医学的に不自然なところがないかをチェックする、ということもありました。　しかしこの手順だと、明らかにおかしい部分を見つけた時の修正が大変で、たとえば、大手術をしたその日の夕方にもう患者が喋っているセリフが書かれている。さっきまでショック状態だった患者なのに…！（笑）。そうなると、そこからすべてを変更しないと先に進まなくなるので、『コード・ブルー』で医療監修をする回数を重ねていく中で、もっと早いプロット（構想）の段階から脚本にも関わるようになりました。　具体的な話をしましょう。今シーズンの第1話では、プロデューサーから夏祭り会場で山車（だし）が暴走して民家に突っ込み、多数の負傷者が出るというのはどうか、というような提案があって、さらに子どもが関係していること、それぞれの主要キャストに見せ場を作ることなどの条件が出ました。この条件に合致して、なおかつ現実に起こりうる医療設定を考えていくわけです。たとえば、緋山医師は周産期医療センターから救命救急に戻ってきたという設定なので、産科に関連した症例にしたい、といった要望でした。ただし、今シーズンでは主人公たちは10年近いキャリアを積んでいますので、安易なミスや見落としは許されません。そこで、一見妊婦とわかりづらい肥満気味の女性患者にして、後に妊婦と気付くという仕掛けを張っておくのはどうか、といった具合に打ち返します。　そうしたプロデューサーとのやり取りと改稿を何度も経てできているのが、今シーズンのシナリオの制作過程です。　われわれもだんだん慣れて勘所も掴めてきているので、こちらからも積極的に、何歳くらいの患者の想定か、セリフがある設定なのか（それでケガの程度が決まる）、などといった重要なポイントを聞いて、一緒に考えています。　もう1つ具体的なケースを挙げると、シアン化合物を服用した患者をドクターヘリで搬送する回（第3話）がありましたが、まずプロデューサーからの要望で、ヘリの中で何か事件を起こしたいという要望がありました。そこで考えたのは薬物中毒です。有機リン系の薬物中毒で、患者が嘔吐して有機溶媒の臭いがヘリの中に充満することで、ほかのクルーたちが何らかの症状を訴えるというケースです。　現在は、薬物中毒の疑いのある時点で、ヘリではなく救急車で搬送するルールになっています。そこで考えたのは、何らかの理由で中毒に気付かなかったということにしなければならないということです。ならば、中毒患者が嘔吐した時点で臭いでわかる有機リン系は使えません。ではその代わりになるものは何かということで、実はかなりの数の文献を検索しました。その結果、カプセルに入れた青酸を服用したものの、少しずつ徐放したことで助かったという症例報告を見つけたので、「これだ！」と思ったわけです。これを根拠にして、物語の中で必ず種明かしもしようと考えました。　この「根拠」が医療監修ではかなり重要だと考えます。根拠のない医療行為を見せることは避けなければいけません。青酸を飲んでなぜ救命できたか、というところにちゃんと根拠を示すのが医療監修者の責任でもあります。　『コード・ブルー』に関しては、10年前のシーズン1から医療監修にあたっていますが、医学的にあり得るのか、あり得ないのか、という点ははっきり示すことが大事と考えます。―そうした、現実とフィクションの世界との折り合いを付けるのが難しそうですね　確かにそうなのですが、ルールは至ってシンプルで、「絶対無いこと」はしない。これに尽きます。絶対に無くはないけど、現実的に可能性として低いものについては、必ずどこかにエクスキューズを示すことが大事です。だから、「必ずこういうセリフを入れてほしい」とか「必ずここで種明かしをしてほしい」ということは、はっきりとお願いしています。　たとえば、移植医療は厳格にルールが決められているので、「絶対無いこと」に対してははっきりと言います。そこは、視聴者に誤解を与えてはいけない部分でもあります。　他にも、災害現場のシーンを描くことが多いのですが、患者が50人もいるなかで、医療行為をしているのが主人公たちだけなんていうことは「絶対無いこと」ですよね。そこには必ずDMATなどが臨場しているはずです。必ずいるはずなのに、画面上に1人も映らないなんていうのは不自然だし現実的じゃない。主人公たちに絡むことがなかったとしても、DMATの格好をした人たちが、背景に映り込むだけでもいいのです。大事なのは、そういう数多くのスタッフの中に主人公たちのような医療行為者がいるという状況をきちんと描くこと。小さなことかもしれませんが、そういうこだわりの積み重ねが非常に重要だと思います。　逆に、医療者として妥協せざるを得ない部分もあります。よく言われるのが医療者たちがマスクを着用していないところです。少なくとも、オペのシーンではマスクとキャップは必ず着用するという点は譲れない部分として徹底していますが、それ以外のシーンでは、役者さんたちの表情（演技）を生かすために顔を隠したくないというドラマの作り手側の理屈もわかるので、『コード・ブルー』の監修者としては譲歩しているところですね。　ただ本作に関しては、プロデューサーをはじめ監督やスタッフたちがリアリティーの追求に相当なこだわりを持っているのは確かです。それは画角に映っていないところにまで及んでいて、役者さんの表情しか撮っていないシーンでも、手元がどうあるべきかと尋ねたりするので、そこにかける熱意は本当にすごいと感じます。―リアリティー追求のために、ほかに『コード・ブルー』の監修でどんな点にこだわっていますか？　今作は、主要キャストたちがフェローだったシーズン1から9年の歳月が経過している設定です。自分たちに置き換えてみてもわかりますが、医師が9年間を経た経験値の大きさは相当なものです。立ち居振る舞いも変われば、会話の内容もそれに応じたレベル感に変わっていないとおかしいので、そこはかなり意識しています。以前は主人公たちにどんどん失敗させて、それを軸にストーリーを進めていけましたが、今はもう、そうそう主人公たちには失敗させられません。むしろ何でも織り込み済みでやっているという余裕感すら持たせないといけません。　役者さんもシーズンを重ねるごとに本当に「医療者らしく」なってきていて、医師としての所作はもちろん、歳月を感じさせるお芝居がちゃんとできているのですからたいしたものです。　だから医療監修者としては、さらに一歩踏み込んだ指導ができて、こういうシーンでは、上級医になるとこんな心情だというようなメンタルのあり方を伝えています。役者さんがお芝居をするにあたって役に立つような情報提供をして、単に手技を指導するだけで終わらないようにしています。―医療をドキュメンタリーではなくドラマで見せる意義とは？　ドキュメンタリーと違い、ドラマだと感情移入できるということに尽きますね。たとえば、私が出演した「プロフェッショナル」などを観た視聴者は、「ああ、すごいなあ」と感心はするけど、そこから先、自分だったらというような感情移入は起こらないと思います。しかし同じことを役者さんがやってみせると、視聴者は主人公たちを自分に置き換えて、どうなるのか、どう考えるのかと入り込める。そこがドキュメンタリーとドラマの大きな違いだと考えます。その感情移入の先に、ドクターヘリを志す未来の医師やナースがいるかもしれません。心が動くというのには、そんな意義もあると思います。　本当の「リアル」と、ドラマの「リアリティー」には大きな違いがあって、「ドラマなんて」と思う人も実際には多いと思います。現実世界で医療現場に身を置く医師は、特にそう思うかもしれません。事実、医療ドラマと銘打ったものは医療者からみると陳腐なものも多いですから。だけど、医療監修としてドラマ制作に関わってみて、熱意をもって「リアリティー」を追求している作り手側を目の当たりにすると、ドラマに対する見方もこれまでとは少し変わってきたのを実感します。―『コード・ブルー』の医療監修を経験して自身にも変化が？　病院と収録現場は案外似ているんじゃないかと気付いたことです。われわれ救命の現場もドラマの撮影現場も非日常の連続で、1日として同じシーンはありません。また、役者さんを取り巻くさまざまなスタッフが大勢いるのも、患者を中心にチーム医療をしているわれわれの構成と非常によく似ている。いろんな職種の人がいて、それをひとつにまとめあげるリーダーシップがどうあるべきか、といった観点でも学ぶことは多いです。しかも、撮影現場にいるスタッフの大半は自分よりも若い人たち。そういう若いメンバーをいかにまとめるか、というところも大いに参考になりました。―CareNet.com会員にメッセージをお願いします　まずはぜひドラマをご覧になってください。われわれ医療者だからこそ頷けるようなセリフも多いです。ある回で出てくる「いつから医者は“大丈夫”と言えなくなったのだろうか」というセリフ。実は私自身が考えていたことで、プロデューサーとのやり取りの中でふと口にした言葉なのですが、それを覚えていたようで劇中で使っていただきました。そんな、医師としての感情の機微も描かれているので、楽しんでいただけるのではないかと思います。松本 尚（まつもと・ひさし）氏プロフィール／1987年金沢大学医学部卒。同大第2外科学教室へ入局。外科医として金沢大学医学部附属病院、黒部市民病院など勤務した後、95年からは救急医療（外傷外科）に従事。現在、日本医科大学救急医学教授、日本医科大学千葉北総病院 副院長、救命救急センター長。『コード・ブルー～ドクターヘリ緊急救命～THE THIRD SEASON』フジテレビ系列で毎週月曜日21：00～21：54放映中http://www.fujitv.co.jp/codeblue/

　WHO死亡データベースから、46ヵ国における1993～2012年の喘息死亡の動向について、ニュージーランド・Medical Research InstituteのStefan Ebmeier氏らが分析し、結果を発表した。同死亡率は1980年代後半から減少傾向がみられるが、2006年以降5～34歳の同死亡率の明らかな変化はみられないという。結果を踏まえて著者は、「推奨ガイドライン適用で喘息死亡の約半数は回避可能だが、それには確立されたマネジメント戦略のより良好な実施が必要である。一方で、喘息死亡のさらなる実質的な減少には、新たな戦略も必要かもしれない」と述べている。Lancet誌オンライン版2017年8月7日号掲載の報告。5～34歳の喘息死亡率を照合　研究グループは、WHOのオンライン死亡データベースから、46ヵ国の5～34歳の年齢標準化・国別の喘息死亡率を照合した。解析包含の条件は、各国が1993～2012年のうち10年間の完全データを有していることとした。整合性がとれた正確な喘息有病率と処方データがない場合、LOESS（locally weighted scatter plot smoother）曲線を用いた。5～34歳群の各国人口に重み付けを行い、喘息死亡率の世界的な動向を経時的に示した。　解析には46ヵ国を包含した。そのうち36ヵ国は高所得国、10ヵ国は中所得国であった。2006年と2012年の死亡率に明らかな変化なし　世界的な喘息死亡率のLOESS推定値は、1993年には人口10万当たり0.44（90％信頼区間[CI]：0.39～0.48）であったが、2006年は同0.19（0.18～0.21）であった。　2006～2012年にかけて、一部の国および地域では明らかなさらなる低下が認められたが、2012年の世界の喘息死亡率のLOESS推定値は人口10万当たり0.19（90％CI：0.16～0.21）であり、全体的には明らかな減少は認められなかった。　なお、日本の動向分析には1995～2011年のデータが用いられており、LOESS推定値は、1995年0.65、2006年0.13、2011年0.06となっている。

　2016-17年の米国インフルエンザシーズンでは、予防接種に弱毒生インフルエンザワクチンを使用しないよう米国予防接種諮問委員会（ACIP）が中間勧告を出したが、そこに至る経緯を報告したGroup Health Research Institute（現カイザーパーマネンテ・ワシントン・ヘルスリサーチ研究所）のMichael L. Jackson氏らによる論文が、NEJM誌2017年8月10日号で発表された。これは、Jackson氏らInfluenza Vaccine Effectiveness Network（Flu VE Network）が、2013-14年流行期に、4価弱毒化ワクチンが小児におけるA(H1N1)pdm09ウイルスに対して効果不十分であったと明らかにしたことに端を発する。2015-16年のワクチン効果をタイプ別に推定　Flu VE Networkは、インフルエンザワクチンの有効性と予防接種により回避できるインフルエンザ症例数を推定・提供する組織。その2013-14年の報告所見に基づき、2015-16年の弱毒化ワクチンで使用するA(H1N1)pdm09株は変更された。この変更の効果に関する評価も含めて、Flu VE Networkは2015-16年シーズンにおけるインフルエンザワクチンの効果を推定した。　評価は、ミシガン、ペンシルベニア、テキサス、ワシントン、ウィスコンシンの各州にある外来診療所において、急性呼吸器疾患で受診した生後6ヵ月以上の患者を登録して行われた。test-negativeデザイン法を用いて、ワクチン効果を「（1－OR）×100」で推定した。ORは、ワクチン接種者と非接種者を比較したインフルエンザウイルス検査陽性者のオッズ比である。また、不活化ワクチン、弱毒生ワクチンそれぞれの効果についても推定した。ウイルス株を変更したにもかかわらず弱毒生ワクチン接種群の効果不十分を確認　2015年11月2日～2016年4月15日に、適格患者6,879例が登録された。このうちインフルエンザウイルス陽性と判定されたのは1,309例（19％）で、大半のウイルスがA(H1N1)pdm09（11％）とB型（7％）であった。　全体で、あらゆるインフルエンザ疾患に対するインフルエンザワクチンの効果は、48％（95％信頼区間[CI]：41～55、p＜0.001）であった。年齢群別にみると26％（50～64歳群）から59％（9～17歳）にわたっていたが、すべての年齢群で有意な効果が認められた（p≦0.04）。　しかし、ワクチンのタイプ別でみると、有意な効果は不活化ワクチン接種群では認められたが（p＜0.001）、弱毒生ワクチン接種群ではみられなかった（p＝0.86）。　2～17歳の小児群において、不活化ワクチンの効果は60％であったが（95％CI：47～70、p＜0.001）、弱毒生ワクチンの効果は確認できなかった（効果：5％、95％CI：－47～39、p＝0.80）。また、小児群におけるA(H1N1)pdm09に対するワクチン効果は、不活化ワクチン接種群では63％（95％CI：45～75、p＜0.001）であったが、弱毒生ワクチン接種群では－19％（95％CI：－113～33、p＝0.55）であった。　このように2015-16年のインフルエンザ疾患のリスクは、インフルエンザワクチンによって軽減されたが、不活化ワクチンに大きな効果が認められた年に、小児において弱毒生ワクチンは効果不十分であることが見いだされた。2016-17年の弱毒生ワクチンに用いられたA(H1N1)pdm09株は2015-16年と同様であったため、ACIPは2016-17年シーズンに弱毒生ワクチンを使用しないよう勧告を発表したのである。

　Global Burden of Disease Study 2015の一環として、1990年から2015年における日本の健康指標の変化を都道府県別に検討した成績がLancet誌に掲載された。過去25年間における健康指標の変化および地域間の健康格差を包括的に検討した貴重な成績であり、今後の健康施策に生かされるものと期待される。　今回の報告では、以下のことが明らかになった。（1）過去25年間に平均寿命・健康寿命などの健康指標は改善したものの、　　 2005年以降は鈍化傾向にある。（2）2015年の段階で、死亡の47％が修正可能なリスク要因（不適切な食事、　　 喫煙、高血圧、空腹時血糖高値、問題のある生活・作業環境など）により　　 引き起こされている。つまり、寿命をまっとうしない死亡の約半数は回避可能　　 である。（3）都道府県間の健康格差が25年の間に広がってきた。修正可能なリスク要因や　　 保健システムの指標（1人当たりの医療費、人口当たりの医師数、看護師数、　　 保健師数）の差だけでは、健康格差のすべてを説明することはできなかった。　今回の報告をうけて、日本人の平均寿命・健康寿命にはさらなる改善の余地があること、地域間における健康格差を是正していく必要があることが明らかになった。持続可能な保健システムの中で、各地域において優先すべき健康課題に焦点をあわせた対策（健康増進、健診受診促進、生活習慣病の早期発見および治療の徹底、専門医との診療連携などを活用した適切な治療）を徹底することにより、健康格差が是正されるとともに、日本全体の健康寿命が延伸されることを期待したい。

【皮膚疾患】グリーンネイル（緑色爪）◆病状爪が緑色に変色し、時に爪囲に炎症を起こします。爪を押すと痛いことがあります。◆原因緑色の色素を作る細菌の感染（緑膿菌）が原因で起こり、水仕事をする女性によくみられます。多くの場合、カンジダ性爪炎や爪白癬などを伴っています。◆治療と予防・病変部の爪を短く切って乾燥させ、適切な外用薬で治療します。●一言アドバイスマニキュアやつけ爪の下に発症することがよくあります。爪の色が変色していたら、お医者さんに相談しましょう。監修：浅井皮膚科クリニック 院長 浅井 俊弥氏Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.

昔はチョーカーが耳に刺さったもんじゃ Wikipediaより使用 チョーカーと聞いてもファッションに疎い私なんかは何のこっちゃわかりませんが、まぁ若い人が着けているオシャレな首輪のことをチョーカーと言うらしいです（写真）。チョーカーが耳に刺さったという3例のケースシリーズが報告されています。40年以上前の論文ですが…。 Longridge NS.Unusual foreign body in the ear.Br Med J. 1975;2:728.この論文に登場する3例は12～15歳の男女で、いずれもファッションに興味のあるオトシゴロ。でも論文が発表された当時にこの年齢だったってことは、今はもう50を過ぎたオジサン・オバサンなのか…。ううむ。いずれも「誤って外耳にチョーカーが刺さった」と書かれています。え、チョーカーって耳に刺さるの？ どうやって？ と思ってよくよく読んでみたら、昔のチョーカーって結構尖ったものもあったらしいんですよね。金属製で結構危ないヤツ（実際の画像はこちら）。これが外耳に刺さって3例とも大出血を起こしています。鼓膜には刺さっていなかったので、よかったんですけどね。いやあ、それにしても昔のチョーカーは怖かったんですね。ブルブル。時代とともにファッションによる外傷も移り変わっていくもので、最近はピアスやコンタクトレンズによる皮膚粘膜障害が増えているようです。インデックスページへ戻る

　最近の研究で、メトホルミンが腸内細菌叢や免疫系にも影響を及ぼすことが明らかになっている。このことは、2型糖尿病に対してだけではなく、がんやその他の疾病に対するメトホルミンの新たな適応の可能性を示すものである。カナダ・McGill大学のMichael Pollak氏は、これらの分野におけるいくつかの研究結果について概観し、「基礎研究で得られている結果を基に、細菌叢の全体像や薬物動態に注意を払いつつ、臨床的関連性を明らかにしていくことが重要だろう」とまとめている。Diabetologia誌オンライン版2017年8月2日号に掲載。メトホルミンと腸内細菌叢　メトホルミンへの曝露が、ヒトの腸内細菌叢および腸内代謝物における有意な変化（例：細菌叢の組成の変化、酪酸産生の増加）を引き起こすというエビデンスがある。ただし、その詳しいメカニズムは未定義のままだ。メトホルミンによって腸内細菌叢が変化する程度は構成する細菌の種類ならびに宿主因子の影響を大きく受けると考えられ、問題はより複雑である。しかし、遅延製剤（Met DR）による血糖降下作用を確認した臨床試験結果などから、メトホルミンの治療効果の少なくとも一部が胃腸系への影響に起因することは確認されている。メトホルミンと免疫系　多数の基礎研究でメトホルミンと免疫系との関連が明らかになっている。メトホルミンがAMPKを活性化し、メモリーT細胞に作用することが示されているほか、抗腫瘍効果の増強や、結核や多発性硬化症などにおける抗炎症作用も示唆されている。一方で、膵がんの治療におけるメトホルミンの有効性を評価した臨床試験では、その利点は実証されなかった。ベースライン時の免疫系の状態に応じて、免疫機能に対するメトホルミンの影響は複雑に変化する可能性があり、基礎研究で得られた結果がメトホルミンの臨床的な有効性につながるか否かを判断するには、さらなる研究が必要である。■「メトホルミン」関連記事eGFRが30未満は禁忌－メトホルミンの適正使用に関する Recommendation