呼吸器感染症、とくにインフルエンザと急性心筋梗塞には、有意な関連が認められることが明らかにされた。インフルエンザの感染が検査で確認された後の1週間以内に、急性心筋梗塞で入院するリスクは、B型で約10倍、A型で約5倍に増大する。また、RSウイルスについても、同リスクは約4倍に上昇することが示された。カナダ・トロント大学のJeffrey C. Kwong氏らが、自己対照ケースシリーズ試験を行い明らかにしたもので、NEJM誌2018年1月25日号で発表した。これまでにも、インフルエンザ感染と急性心筋梗塞との関連を示唆した試験結果はあったが、インフルエンザ感染の確認に非特異的な検査方法を用いる、バイアスを受けやすい試験デザインを採用するなどの欠点があったという。感染後1週間と感染前後1年を比較　研究グループは2009年5月～2014年5月に、呼吸器ウイルス感染検査を行った35歳以上の成人を対象に、検査で確認されたインフルエンザ感染と、急性心筋梗塞による入院の関連を、自己対照ケースシリーズ試験で検証した。　具体的には、種々の特異度の高い検査方法を用いて、呼吸器検体のインフルエンザ感染を確認し、急性心筋梗塞による入院は行政データで特定した。　試験では、呼吸器検体の採取後7日間を「リスク期間」、リスク期間の前後1年間を「対照期間」とそれぞれ定義し、両期間の急性心筋梗塞の発生について比較した。B型約10倍、A型約5倍、その他RSウイルスなどでも約3～4倍　インフルエンザ陽性判定の前後1年以内に発生した急性心筋梗塞による入院は、364件だった。このうち、リスク期間内の発生は20件（20.0件/週）だったのに対し、対照期間内の発生は344件（3.3件/週）だった。　急性心筋梗塞による入院について、リスク期間の対照期間に対する発生率比は、6.05（95％信頼区間：3.86～9.50）だった。8日目以降には、同発生率の上昇は認められなかった。　ウイルスのサブタイプ別にみると、インフルエンザB型の発生率比は10.11（95％CI：4.37～23.38）、A型は5.17（95％CI：3.02～8.84）、また、インフルエンザ以外のウイルスでは、RSウイルスが3.51（95％CI：1.11～11.12）、インフルエンザやRSウイルス以外でも2.77（95％CI：1.23～6.24）だった。

　既治療の進行非小細胞肺がん（NSCLC）においてニボルマブとドセタキセルを比較した2つの第III相試験（扁平上皮がんでのCheckMate-017、非扁平上皮がんでのCheckMate-057）のプール解析の更新結果が報告され、ニボルマブはドセタキセルと比較し全生存期間（OS）を延長していることが示された。CheckMate-017とCheckMate-057の2年OS率　患者はプラチナベース化学療法で進行したStageIIIB / IVのNSCLC。ニボルマブ（3mg/kg 2週間ごと）とドセタキセル（75mg / m2 3週間ごと）に1対1に割り付けられ、扁平上皮がん272例、非扁平上皮がんは582例、追跡期間は24.2ヵ月以上であった。　CheckMate-017とCheckMate-057のプール解析の主な更新結果は以下のとおり。・CheckMate-017の扁平上皮がんの2年OS率は、ニボルマブ23％（16～30％）に対し、ドセタキセル8％（4～13％）であった。・CheckMate-057の非扁平上皮がんの2年OS率は、ニボルマブ29％（24～34％）に対しドセタキセルは16％（12～20％）であった。・ニボルマブでは扁平上皮がんの27例中10例（37％）、非扁平上皮がんの56例中19例（34％）で2年後も奏効が持続したが、ドセタキセル群ではいずれの組織型でも奏効持続はみられなかった。・ニボルマブのドセタキセルに対する相対的死亡リスク減少は、28％（HR：0.72、95％CI：0.62～0.84）であった。・治療関連有害事象発現は、全Gradeでニボルマブ68％、ドセタキセル88％。Grade3/4でニボルマブ10％、ドセタキセル55％と、ニボルマブで少なかった。

医療界が息をのんだ衝撃のベストセラー、あうんの呼吸で続編刊行！「SpO2をモニタリングする意味って何？」「冬に呼吸器疾患が多い理由は？」。これらの質問に、皆さんは自信と根拠をもって即答できるでしょうか？　本書では、そんな新人指導に使えるキソ知識から、「喘息と咳喘息の違い」といった非専門医でも悩むことがあるポイントまで、毎日膨大な海外文献を読みこんでいるDr.倉原流エッセンスがてんこ盛り！前作で好評だったマンガもさらにパワーアップした形で収録。ねころぶぐらいリラックスして読んでいるうちに、現場で役に立つ知識がすっと身についている……そんな1冊です。おまけとして、臨床で役に立たない（かもしれない）けど、ついつい誰かに話したくなる「くしゃみの時速は何kmか」「寝るときにブラジャーをつけると呼吸器によくないか否か」といった、トリビア的なコラムも満載!!画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    もっとねころんで読める呼吸のすべてナース・研修医のためのやさしい呼吸器診療とケア2定価2,000円 + 税判型A5判頁数152頁発行2016年7月著者倉原 優（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター 内科）Amazonでご購入の場合はこちら

■外来NGワード「すしを買わないようにしなさい！」（患者の嗜好を無視）「すし屋に行くのはほどほどにしなさい！」（患者の食環境を無視）「すしを食べ過ぎないようにしなさい！」（あいまいな食事指導）■解説 日本人はおすしが大好きです。人が集まるとおすしを作ったり、出前でとったりします。節分にはその年の恵方を向いて、無言で巻きずしを丸かぶりすると縁起が良いとする「恵方巻」の習慣も全国的に広まってきました。外食をする際にも、おじいちゃん・おばあちゃんからお孫さんまで、好きなものを食べることができる回転ずしはとても人気です。「回転寿司に関する消費者実態調査2017」（マルハニチロ調べ）によると、回転ずし店で食べる「すし」の量は平均9.3皿（男性：10.8皿、女性：7.8皿）で、よく食べているネタは、サーモン（46.3％）、マグロの赤身（34.2％）、ハマチ・ブリ（30.2％）、マグロの中トロ（30.1％）、イカ（22.5％）なのだそうです。しかし、酢飯には酢だけでなく、砂糖や塩が含まれています。そのため、血糖や血圧が上昇することになります。また、回転ずし1個のご飯量は約20gといわれています。10個を食べると、ご飯量は約200gとなり、炭水化物量は75g近くになります。つまり、ご飯だけで75g糖負荷試験をしていることになります。実際には砂糖が含まれているので、それ以上の糖負荷になります。おすしをよく食べる患者さんには、この情報を上手に伝えておくことが大切です。 ■患者さんとの会話でロールプレイ患者この間、娘夫婦と孫が来て大騒ぎで…。医師食事の準備とか大変じゃなかったですか？患者大変でした。最後のほうは外に食べに行って…。医師どこに行かれたんですか？患者小さい孫もいるので、回転ずしに行きました。医師それはよかったですね。回転ずしなら、子供から大人まで満足できますからね。患者けど、目の前ですしが回っていると、ついつい食べ過ぎて…。医師確かに、目の前にすしが流れてくると、つい食べたくなりますね。何皿くらい食べられたんですか？患者12皿（24個）くらいです。医師そうですか。回転ずしの1個のご飯量が20gですから、12皿を食べると24個、ご飯の量だけで480gになります。患者えっ、そんなにあるんですか!?　それじゃ、食べ過ぎですね。医師そうですね。普段、食べているご飯の量の倍以上になりますからね。それに、酢飯には砂糖や塩も含まれていますから、血糖や血圧も上がりやすくなりますね。患者そうですね。食べる量に気を付けないといけませんね。医師普段の食事量に合わせて、5皿（10個）と覚えておくといいですね。ネタは好きなものを選んでもらえばいいですから…。患者はい。好きなものを5皿（10個）、選ぶように心掛けます。■医師へのお勧めの言葉「回転ずしに行くと、何皿くらい食べられますか？」「10個食べると、ご飯量では約200gになります」「毎回、糖負荷試験をしているのと同じですよ」1）坂根 直樹ほか. Dr.坂根のクイズでわかる糖尿病カーボカウント 初級編. 医歯薬出版;2011.

　母親のうつ病と子供の成長との関連について、正確な見解は報告されていない。これは、子供の性別による影響に注目が限定されている可能性がある。米国・アメリカ国立衛生研究所のHyojun Park氏らは、母親のうつ病時期と子供の成長との関連について、とくに性差に注目し、集団ベースの出産コホートを用いて評価を行った。Obesity誌2018年1月号の報告。　本検討では、Upstate KIDS研究に登録された2008～10年に3歳未満の子供、4,394人を対象とした。母親のうつ病は、病院退院記録により出産前の評価を行い、アンケートにより出産後の評価を行った。子供の成長は、性別および年齢別の体重、身長、身長体重比、BMIより測定した。全サンプル、個別、性別で成長アウトカムを推定するため、調整線形混合効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・出産前のうつ病は、一人っ子の男児において、低体重（zスコア：－0.24、95％CI：－0.43～－0.05）や低身長（zスコア：－0.26、95％CI：－0.51～－0.02）と関連が認められた。・出産後のうつ症状は、一人っ子の女児において、身長体重比の高さと関連が認められた（zスコア：0.21、95％CI：0.01～0.42）。　著者らは「出産前のうつ病は、男児の低体重、低身長と関連しており、出産後の抑うつ症状は、女児の身長体重比の高さと関連していた。抑うつ症状の時期と性別特異的な反応のメカニズムについては、さらなる検討が必要である」としている。■関連記事産後うつ病になりやすい女性の特徴：高知大出産後のうつ病リスクは「10～15％」新スクリーニングツール期待母親の体格がADHD、自閉症リスクと関連か

　高齢者のスタチン服用における非順守や中断には、非白人、喫煙、低収入、高い患者負担金、1次予防などが関連することを、オーストラリア・Monash大学のRichard Ofori-Asensoらが報告した。著者らは「金銭的・社会的バリア、疾患リスクに関する患者の認識、ポリファーマシーなど、潜在的に修正可能な因子を対象とした介入によって、高齢者のスタチン服用を改善する可能性がある」としている。The Journals of Gerontology誌Series Aオンライン版2018年1月19日号に掲載。　本研究では、2016年12月12日までに公表された、高齢者（65歳以上）のスタチンの非順守や中断に関連する因子を報告した英語論文について系統的レビューを行った。データはランダム効果メタ分析を用いて統合した。　主な結果は以下のとおり。・45論文、13ヵ国180万人以上の高齢スタチン服用者のデータを分析した。・スタチン服用非順守の増加に関連する因子のオッズ比（95％信頼区間）　　黒人もしくは非白人：1.66（1.39～1.98）　　女性：1.08（1.03～1.13）　　現在喫煙：1.12（1.03～1.21）　　高い患者負担金：1.38（1.25～1.52）　　新規の服用者：1.58（1.21～2.07）　　併用する心血管用薬が少ない：1.08（1.06～1.09）　　1次予防：1.49（1.40～1.59）　　呼吸器疾患の存在：1.17（1.12～1.23）　　うつ病の存在：1.11（1.06～1.16）　　腎疾患なし：1.09（1.04～1.14）・スタチン服用中断の増加に関連する因子のオッズ比（95％信頼区間）　　低収入：1.20（1.06～1.36）　　現在喫煙：1.14（1.06～1.23）　　高い患者負担金：1.61（1.53～1.70）　　薬剤数が多い：1.04（1.01～1.06）　　認知症の存在：1.18（1.02～1.36)　　がんの存在：1.22（1.11～1.33）　　呼吸器疾患の存在：1.19（1.05～1.34）　　1次予防：1.66（1.24～2.22）　　高血圧なし：1.13（1.07～1.20）　　糖尿病なし：1.09（1.04～1.15）

　COPDは日本人男性における死因の第8位に位置づけられ、約7割のCOPD患者が日常生活に制限を感じるなど、QOLに与える影響の大きい疾患である1,2）。そのCOPDに対して、栄養療法を活用する取り組みがある。2017年11月6日に都内で開催されたセミナーの内容をレポートする。COPDにおける食の重要性　COPDは全身に炎症が波及し、骨粗鬆症や糖尿病、筋の障害といった全身併存症の頻度が高いことが知られている3）。嚥下筋を含めた筋力の低下に加えて、気流制限などによりCOPD患者の呼吸に伴う消費エネルギー量は健常者の約10倍にも増大する4）。　さらに、日本人COPD患者の85％は痩せ型であり、栄養不良状態が多いといわれている。痩せ型のCOPD患者は標準体型のCOPD患者に比べて予後が悪く、QOLが低いことが報告されている5）。そのため、運動療法と体重増加を目標とした栄養療法が行われるが、息切れのある患者や嚥下機能の低下した高齢者にとって、エネルギー確保のための食事はその量が負担となる可能性がある。COPD患者向けレシピ集の作成　そのような状況を踏まえ、株式会社フィリップス・ジャパンとNPO法人 日本呼吸器障害者情報センターはCOPD啓発活動の一環として、専門医や管理栄養士の協力のもと、COPD患者の栄養食事療法をサポートするレシピ集「COPD患者さんのおうちごはん」を作成した。　食事から摂取した炭水化物は体内でCO2とH2Oに分解されるため、呼吸によるCO2排出量が低減するCOPD患者にとって、炭水化物の過剰摂取は息苦しさの原因となる。レシピ集の作成に携わった駒沢女子大学 人間健康学部健康栄養学科教授の田中 弥生氏は、効率的にエネルギーを確保しつつもCO2産生を抑制するために、体内で速やかにエネルギーに代わるMCTオイル（中鎖脂肪酸）などの脂質を活用してエネルギー摂取量を増やすことを、COPD患者に対する食事療法のポイントとして挙げた。　レシピの監修者である東京女子医科大学八千代医療センター 内科部長／呼吸器内科教授の桂 秀樹氏は、COPDに対する栄養療法の重要性については医療者・患者ともに認識が不十分であるとし、今後の啓発活動の必要性を述べた。今回のレシピ開発がその第一弾となる。■参考1）厚生労働省．平成28年度人口動態統計の概況．2）一ノ瀬 正和．日本呼吸器学会雑誌．2007;45:927-935.3）Fabbri LM, et al. Eur Respir J. 2008;31:204-212.4）Rogers RM, et al. Am Rev Respir Dis. 1992;146:1511-1517.5）Katsura H, et al. Respir Med. 2005;99:624-630.

　肥満外科手術を受けた重症肥満患者は、内科的治療を受けた患者と比較すると臨床的に重大な合併症リスク増大と関連しているが、その半面、肥満関連の併存疾患のリスクが低いことが明らかにされた。ノルウェー・Vestfold Hospital TrustのGunn Signe Jakobsen氏らが中央値6.5年間追跡したコホート研究の結果で、JAMA誌2018年1月16日号で発表された。これまで、両者の有益なアウトカムおよび有害なアウトカムとの関連は、明らかにされていなかった。結果を踏まえて著者は、「臨床決定プロセスにおいて、合併症リスクは考慮されなければならない」とまとめている。主要アウトカム：高血圧症の寛解または新規発症　研究グループは、重症肥満（BMI値40以上、またはBMI値35以上で併存疾患1つ以上）で、肥満外科手術または生活習慣介入プログラムなどの内科的治療を受けた患者における、肥満関連の併存疾患の変化を評価した。　対象は、2005年11月～2010年7月のVestfold Hospital Trustの3次ケア外来センター受診記録（ベースラインデータ）と、2006年から死亡（または2015年12月）までのフォローアップデータがあった、重症肥満患者1,888例（連続包含患者は2,109例であったが221例は除外）。このうち肥満外科手術を受けていたのは932例（92％が胃バイパス術）、個別または集団プログラムによる生活習慣介入などの内科的治療を受けていたのは956例であった。　主要アウトカムは、ノルウェー処方データベースに基づく、高血圧症の寛解または新規発症であった。事前規定の副次アウトカムは、併存疾患（糖尿病、うつ、オピオイド使用）の変化であった。有害事象の評価は、ノルウェー患者レジストリおよび各検査室のデータベースから抽出した合併症について行った。外科手術は高血圧、糖尿病に有益だが、うつ病、オピオイド使用、再手術で高リスク　1,888例は平均年齢43.5歳（SD 12.3）、女性66％、ベースラインBMI平均値44.2（SD 6.1）で、100％が中央値6.5年（範囲：0.2～10.1）のフォローアップを完遂した。　手術群では、高血圧症の寛解が多い傾向が、また新規発症は少ない傾向が認められた。寛解に関する絶対リスク（AR）は31.9％ vs.12.4％、絶対リスク差（RD）は19.5％（95％信頼区間[CI]：15.8～23.2）、相対リスク（RR）は2.1（95％CI：2.0～2.2）であった。また新規発症に関しては、AR 3.5％ vs.12.2％、RD 8.7％（95％CI：6.7～10.7）、RR 0.4（95％CI：0.3～0.5）であった。　また、糖尿病寛解の尤度は、手術群のほうが大きいことが認められた。AR 57.5％ vs.14.8％、RD 42.7％（95％CI：35.8～49.7）、RR 3.9（95％CI：2.8～5.4）であった。　うつ病の新規発症は、手術群でリスクが大きかった。AR 8.9％ vs.6.5％、RD 2.4％（95％CI：1.3～3.5）、RR 1.5（95％CI：1.4～1.7）。　オピオイド新規使用は手術群のほうが多かった。AR 19.4％ vs.15.8％、RD 3.6％（95％CI：2.3～4.9）、RR 1.3（95％CI：1.2～1.4）。　また、手術群のほうが、1回以上の消化器手術を受けるリスクが高かった。AR 31.3％ vs.15.5％、RD 15.8％（95％CI：13.1～18.5）、RR 2.0（95％CI：1.7～2.4）。　フェリチン低値の患者の割合は、手術群で有意に高かった（26％ vs.12％、p＜0.001）。

　緑内障性視神経症には、夜間血圧が低いということよりもextreme dipping（昼間と比較して夜間血圧が＞20％低下）が影響していることが、ベネズエラ・University of Zulia-MaracaiboのJesus D. Melgarejo氏らによる同国住民を対象とした横断研究で示された。結果を踏まえて著者は、「緑内障の高リスク者における夜間血圧の著明な低下を考慮した、さらなる研究が必要である」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2018年1月5日号掲載の報告。　研究グループは、ヒスパニックにおける、緑内障による視神経障害のリスク増加と関連する夜間血圧パラメータを調べる目的で、Maracaibo Aging Study（MAS）に登録された患者について解析した。　対象は、40歳以上で、光干渉断層撮影（OCT）、視野検査、24時間血圧および外来血圧の測定値があり、眼圧＜22mmHgの93例（平均年齢61.9歳、女性87.1％）であった。　主要評価項目は、視神経障害および視野異常に基づく緑内障性視神経症（GON）で、GONと血圧パラメータとの関連について一般化推定方程式（GEE）を用い、単変量および多変量ロジスティック回帰分析を行った。主な結果は以下のとおり。・評価対象185眼のうち、50眼（27.0％）でGONを認めた。・GON有病者は、非有病者と比較して24時間および夜間の拡張期血圧が有意に低かった。・しかし、多変量GEEモデルによる解析では、24時間、昼間または夜間の平均収縮期血圧および拡張期血圧のいずれも、緑内障性障害と関連がないことが示された。・一方、昼間と比較した夜間の収縮期血圧と拡張期血圧の＞20％の低下（extreme dipper）が、緑内障性障害の有意なリスク因子であることが認められた（オッズ比はそれぞれ19.78、5.55）。

「呼吸を忘れるぐらい夢中になる本」「100分で読める身につく呼吸のキホン」「体位ドレナージに根拠はあるんですか？」「SpO2は指以外では測れないんですか？」「SpO2の90％と89％ってそんなに違うんですか？」「胸部X線検査は、妊婦さんへ悪影響はないのですか？ CTは？」「喀血と吐血ってどう違うんですか？」……。後輩やナースから素朴なギモンをぶつけられたとき、あなたは自信を持ってビシッと答えられるでしょうか？『ねころんで読める呼吸のすべて』は、このような素朴なギモンから、画像診断についての一歩踏み込んだ知識まで、「呼吸」をめぐる目からウロコのエッセンスをまとめた1冊です。ところどころに楽しい4コマ漫画も散りばめられ、笑いながら読んでいるうちにいつの間にか使える知識が身につく内容となっています。冒頭の質問で、1つでもドキッとした項目があったあなたも、そうでない方も、ぜひ1度読んでみてください。明日からの業務で「違いを出せる」一助となってくれるでしょう。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    ねころんで読める呼吸のすべてナース・研修医のためのやさしい呼吸器診療とケア定価2,000円 + 税判型A5判頁数172頁発行2015年7月著者倉原 優（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター 内科）Amazonでご購入の場合はこちら

第10回　疲れない外来スピード？年始の混雑も少しずつ和らぎ、落ち着きを取り戻しつつある皮膚科外来からお送りいたします☆外来がメインの皮膚科勤務医をやっていて思うのは、「混みすぎていても、空きすぎていても疲れる」ということ。季節の影響を受けやすい皮膚科の外来。夏場や土曜日の激混みはもちろん、診療が終わると、ドッと疲労を感じるものですが、意外と「ポツ…ポツ…」と途切れ途切れに受診がある「空いてる日」の外来も、調子が出なくて疲れるものです。暇すぎる外来は、何故か疲れます。（やたらと時の流れが遅い…）適度に混んでいる時の外来の方が、流れもよく、程よい充実感を感じているのですが、なかなか毎回、そうはうまくはいかないものですね。

　持効性注射剤（LAI）の抗精神病薬で治療を行った統合失調症および双極性障害患者の、全原因の入院と関連コストの比較について、米国・Partnership for Health Analytic Research, LLCのTingjian Yan氏らが検討を行った。Current medical research and opinion誌2018年1月号の報告。　統合失調症および双極性障害患者を抽出するため、Truven MarketScanのメディケイド （公的医療保険）または民間のレセプトデータベースを用いた。2013年1月～2014年6月にLAIを1剤以上使用した成人患者を特定した。LAI投与開始日をindex dayとし、1年以上の追跡を行った。入院リスクと関連コストを推定するため、ロジスティック回帰モデルおよび一般線形回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・調整された分析結果では、統合失調症患者において、ハロペリドールLAI（オッズ比[OR]［95％信頼区間[CI]］：1.51［1.05～2.16］、ハザード比[HR]［95％CI］：1.35［1.05～1.73］）およびリスペリドンLAI（OR［95％CI］：1.58［1.07～2.33］、HR［95％CI］：1.33［1.01～1.74］）治療患者は、月1回のアリピプラゾールLAI治療患者よりも、入院リスクが統計学的に有意に高かった。・双極性障害患者においても同様に、ハロペリドールLAI（OR［95％CI］：1.49［1.01～2.19］、HR［95％CI］：1.33［1.03～1.73］）およびリスペリドンLAI（OR［95％CI］：1.78［1.19～2.66］、HR［95％CI］：1.33［1.01～1.75］）治療患者は、月1回のアリピプラゾールLAI治療患者よりも、入院リスクが有意に高かった。・両疾患ともに、入院コストの統計学的に有意な差は認められなかった。　著者らは「疾患の重症度などがレセプトデータベースに含まれていないため、交絡変数の影響を受ける可能性があるが、統合失調症または双極性障害患者に対して、アリピプラゾールLAIは、ハロペリドールLAIおよびリスペリドンLAIよりも有効であると考えられる」としている。■関連記事アリピプラゾールLAIのレビュー、メリット・デメリットはLAIを適切に使用するための5つのポイント維持期統合失調症、LAI使用で注意すべきポイント：慶應義塾大

　肥満を伴う2型糖尿病患者に対して、生活習慣介入に力点を置いた医学的管理のみを行った場合と比べて、ルーワイ胃バイパス術を併用したほうが、5年追跡時点の糖尿病の3つの評価項目（HbA1c、脂質、収縮期血圧）は、有意に良好さを維持していたことが示された。米国・ミネソタ大学のSayeed Ikramuddin氏らが、2つの無作為化試験「Diabetes Prevention Program」と「LookAHEAD試験」（それぞれ介入期間は2年）の被験者の観察フォローアップの延長試験の結果、報告した。ルーワイ胃バイパス術は、糖尿病をターゲットとした治療として有効性が確立しているが、効果の持続性については明らかになっていなかった。JAMA誌2018年1月16日号掲載の報告。複合エンドポイント（HbA1c、脂質、収縮期血圧）の達成割合を比較　研究グループは、米国と台湾の4地点（ミネソタ大学、コロンビア大学医療センター、メイヨークリニック、台湾国立大学病院/ Min Sheng General Hospital）で行われた無作為化試験の被験者のうち、適格要件（HbA1c値8.0％以上、BMI値30.0～39.9）を満たした120例（2008年4月～2011年12月に登録）について、5年間の観察フォローアップを行った（最終評価は2016年11月）。　被験者には、2年間にわたる「Diabetes Prevention Program」と「LookAHEAD試験」をベースとした、生活習慣介入に力点を置いた医学的管理（体重記録管理、食事療法、運動療法）と、ルーワイ胃バイパス術の併用（60例）または非併用（60例）が行われた。　主要評価項目は、5年時点の米国糖尿病協会規定の3つの複合エンドポイント（HbA1c値7.0％未満、LDLコレステロール値100mg/dL未満、収縮期血圧130mmHg未満）の達成割合であった。5年時点で達成割合は、併用群23％、非併用群は4％　無作為化試験の被験者（120例）の当初の特性は、平均年齢49歳（SD 8）、女性が60％であった。5年間のフォローアップを完了したのは98例（82％）であった。　生活習慣修正のみ介入（非併用）群と胃バイパス術併用群の、ベースライン特性は類似していた。平均BMI値はそれぞれ34.4（SD 3.2）、34.9（3.0）、HbA1c値は9.6％（1.2）、9.6％（1.0）であった。　5年時点で、3つの複合エンドポイントを達成していたのは、胃バイパス術併用群13例（23％）に対し非併用群は2例（4％）であった（差：19％、95％信頼区間[CI]：4～34、p＝0.01）。　5年目に、HbA1c値7.0％未満を達成していたのは、胃バイパス術併用群31例（55％）に対し非併用群は8例（14％）であった（差：41％、95％信頼区間[CI]：19～63、p＝0.002）。　一方で、胃バイパス術併用群のほうが、重篤な有害事象の発生が多かった（66例 vs.38例）。頻度が高かったのは消化管イベント、手術関連の合併症（狭窄、小腸閉塞、リークなど）であった。胃バイパス術併用群で甲状腺ホルモンの上昇が大きかったが、ビタミンB12欠乏について差はみられなかった。　なお結果について著者は、「いずれにせよエフェクトサイズは5年間で減少しているので、さらなるフォローアップを行い、改善の持続性を確認する必要がある」とまとめている。

オリジナルニュース糖尿病リスクに人種間格差はあるか？／JAMA(2018/1/11掲載)糖尿病発症リスクと人種　糖尿病の発症リスクには人種間格差があり、コホート研究では、白人に比べアジア人やヒスパニック、黒人で糖尿病の発症率が高いことが知られている。また、中年女性を対象とした米国におけるNurses’ Health Study（NHS）では、18歳以降の5kgの体重増加に伴う糖尿病の発症リスク（相対リスク）について、白人が1.37であるのに対し、黒人1.38、ヒスパニック1.44、アジア人では1.84と、アジア人はわずかな体重増加でも糖尿病を発症しやすいことが報告されている（Shai I, et al. Diabetes Care. 2006;29:1585-1590.）。CARDIA研究　生活習慣などと冠動脈疾患発症のリスクなどとの関連を検討した結果について、いくつもの報告がある観察試験であるCARDIA（Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study）では、1985年から1986年の登録時に18歳から30歳の糖尿病を持たない青年男女を20年間にわたって追跡した結果、ベースラインと7年後の比較で、トレッドミル負荷試験における運動耐容能の低下が少ないものほど糖尿病の発症リスクが低く、20年後に糖尿病を発症したものでは運動耐容能が低下していることがすでに報告されている （Carnethon MR , et al. Diabetes Care. 2009;32:1284-1288.）。人種間格差と環境の格差　今回の報告はCARDIA試験のデータを2015年から2016年まで追跡し、2型糖尿病発症のリスクといわれている人種間の差異と青年期における修正可能なリスク因子についての関連について検証したものである。修正可能なリスク因子として、空腹時血糖値、BMIなどの生物学的要因、人種差別や貧困といった地域的要因のほか、うつ症状などの心理的要因、本人や親の教育レベル、職業などの社会経済学的な側面、アルコール摂取や喫煙などの行動学的要因について検討が加えられている。その結果、平均年齢25歳、黒人49％、女性54％の4,251人のなかで、平均追跡期間24.5年の間に糖尿病を発症したのは504例（11.9％）であった。黒人では男性、女性ともに白人に比較して糖尿病の発症率が高かった（ハザード比：男性1.67、女性2.86）。しかし、空腹時血糖値、BMI、人種差別や貧困などの地域的要因、心理的要因、社会経済学的要因、行動学的要因で補正した場合は、中年期における糖尿病の発症リスクには人種間格差が認められなかった（ハザード比：男性0.92、女性0.79）と報告されている。　今回の検討からは、人種間格差といわれるものの本質は環境因子であり、環境因子は人種の差を十分に埋めるものであることが示されたと受け止めることもできる。現在の米国第一主義が、「修正可能なリスク因子（modifiable risk factors）」として選択された要因を修正できるような社会として成り立っているのかどうかについても考えさせる論文である。

　ブリストル・マイヤーズ スクイブ社（本社：米国ニューヨーク/CEO：ジョバンニ・カフォリオ）は2018年1月20日、第II相CheckMate-142試験から、dMMRまたはMSI-Hの転移性大腸がん患者を対象にニボルマブ（商品名：オプジーボ）とイピリムマブ（商品名：ヤーボイ）の併用療法を評価した新たなデータを発表した。これらのデータは、米国・サンフランシスコで開催された2018年消化器がんシンポジウム（ASCO-GI）において発表され、Journal of Clinical Oncology誌にも同時に掲載された。　CheckMate-142試験は、高度マイクロサテライト不安定性（MSI-H）および非MSI-Hの再発または転移性大腸がん患者を対象に、ニボルマブ単剤療法およびニボルマブと他剤の併用療法を評価した、国際共同第II相複数コホート非盲検非対照臨床試験。主要評価項目は、RECIST1.1に基づく治験担当医師の評価による奏効率（ORR）。その他の主な評価項目には、奏効期間（DOR）、全生存期間（OS）、無増悪生存期間（PFS）、病勢コントロール率（DCR）、盲検化された独立中央評価委員会（BICR）の評価によるORR、患者報告アウトカムであった。　ニボルマブとイピリムマブの併用療法コホートには、患者119例が登録され、病勢進行、死亡または忍容できない毒性が認められるまで、ニボルマブ（3mg/kg）・イピリムマブ（1mg/kg）を3週ごと4回投与され、その後ニボルマブ（3mg/kg）を2週ごとに投与された。追跡期間は13.4ヵ月（中央値）。　主要評価項目である治験担当医師評価のORRは、55％（95％CI：45.2～63.8）であった。奏効は持続的であり、データカットオフ時（2017年7月）のDOR中央値は未達、12週間以上のDCRは80％にみられた。OS中央値は未達、1年OS率は85％（95％CI：77.0～90.2）であった。PFS中央値は未達、12ヵ月PFS率は71％（95％CI：61.4～78.7）であった。治験担当医師評価による奏効はBRAFまたはKRAS変異、PD-L1発現、リンチ症候群にかかわらず示された。統計学的に有意かつ臨床的に意義のある改善が、症状、機能面、QOLを含む主な患者報告アウトカムで示された。　全Gradeの治療関連有害事象（TRAE）は、73％の患者で発現し、多くみられた項目は、下痢（22％）、疲労（18％）、そう痒症（17％）であった。免疫学的病因により発現した可能性のある特定のTRAEは、大半（71～96％）の患者で回復したが、内分泌性のTRAEでの回復患者は40％であった。新たな安全性シグナルまたは治療に関連する死亡は報告されなかった。治療関連有害事象による投与中止は、患者の13％でみられた。これらの患者におけるORRは63％であり、患者集団全体のORRと一貫していた。 ■参考ASCO-GI2017 abstract（#553）Overman MJ, et al. J Clin Oncol. 2018 Jan 20.[Epub ahead of print]CheckMate-142試験（Clinical Triakls.gov）■関連記事ニボルマブ、MSI-H転移性大腸がんに迅速承認／FDA いよいよ臨床へ、がん種を問わないMSI-H固形がんをどう診断し、治療していくか

　Googleの子会社であるGoogle DeepMindが開発した人工知能（Artificial Intelligence：AI）AlphaGoが、世界最強の囲碁棋士とされる柯潔を3局全勝で破ったのは昨年（2017年）である。AlphaGoはその前年に、かつての世界王者であったイ・セドルを4勝1敗で破っている。これがいかに衝撃的であったかは、『Nature』にAlphaGoの開発論文が掲載されたことからもよくわかる1）。このAlphaGoの基礎となった技術が、本論文でも用いられた深層学習（ディープラーニング：deep learning）である。深層学習とは、ヒトが自然に行うタスクをコンピュータに学習させる機械学習の手法の1つであり、AIの急速な発展を支える基礎技術である。深層学習はヒトのニューロンをモデルとした数理モデルであり、階層型ニューラルネットワークとも呼ばれる。階層型ニューラルネットワークのなかで、畳み込みニューラルネットワーク（Convolutional Neural Network：CNN）は、とくに画像認識に優れたシステムであり、前述のAlphaGoも本論文で用いられたディープラーニングシステム（DLS）も畳み込みニューラルネットワークを基礎に構成されている。　糖尿病性網膜症がDLSを用いて診断できることは、すでに報告されている2）。しかし、この報告で診断対象となったのは、白人における糖尿病性網膜症のみであった。ヒトの網膜は皮膚の色と同様に、色素沈着の程度が民族（ethnicity）によって異なっており、さらに糖尿病性網膜症と緑内障、加齢関連黄斑変性症の合併も少なくないことから、多民族において、糖尿病性網膜症、緑内障、加齢関連黄斑変性症の同時診断がDLSで可能かは不明であった。本論文は多民族のデータが得られるシンガポールで、この臨床的疑問に解決を与えた。　その結果は、糖尿病性網膜症、緑内障、加齢関連黄斑変性症のすべてにおいて、DLSによる診断の感度および特異度はほぼ90％以上であり、十分に使用に耐えるものと考えられた。今後は実際にDLSによる介入が、糖尿病性網膜症の予後を改善するか否かが検証されるだろう。　DLSの画像認識精度は、おそらくヒトの能力を現時点で超えていると思われる。本論文では糖尿病性網膜症の診断であったが、すでにダーモスコピー（dermoscopy）によるメラノーマの診断もDLSを用いて実用可能であることが示唆されている3)。従って近未来において、医療における画像診断、顕微鏡を用いた病理診断の大部分がDLSに置き換わる可能性は十分ある。その時には、われわれ医師はAIに取って代わられるのだろうか？ 聴診器、レントゲン、超音波、CT、MRI、遺伝子診断など、これまで多くの技術革新が医療を変えてきた。しかし、われわれ一人ひとりの医師が個々の患者に対して行っている医療の本質は、ヒポクラテスの時代からそれほど変わっていない。DLSは技術革新の1つに過ぎず、筆者は楽天的に考えている。

　老人ホームに入所している認知症やうつ病患者における疼痛治療が、睡眠にどのような影響を及ぼすかを、ノルウェー・ベルゲン大学のKjersti Marie Blytt氏らが検討を行った。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2017年12月28日号の報告。　多施設2アーム二重盲検プラセボ対照ランダム化臨床研究を2014年8月～2016年9月に実施した。対象は、ノルウェーの老人ホーム47施設に長期入所している、MMSE（ミニメンタルステート検査）、CSDD（コーネル認知症抑うつ尺度）により認知症およびうつ病と診断された患者106例。鎮痛剤を使用していなかった患者に対しては、経口アセトアミノフェン（3g/日）またはプラセボ経口投与のいずれかにランダム化し、段階的に疼痛治療を行った。すでに疼痛治療を実施していた患者に対しては、ブプレノルフィン貼付剤（最大量：10μg/時間を7日間）またはプラセボ貼付剤のいずれかにランダム化を行った。睡眠状態は、アクチグラフにより、1週間のベースライン測定および1週間の継続治療を含む14日間を連続して評価した。睡眠パラメーターは、総睡眠時間、睡眠効率、入眠潜時、中途覚醒、早朝覚醒、覚醒回数とした。　主な結果は以下のとおり。・両介入群（アセトアミノフェン群、ブプレノルフィン群）と対照群との比較では、睡眠効率（70～72％ vs. 70～67％、p＜0.01）、入眠潜時（32～24分 vs. 47～60分、p＜0.05）、早朝覚醒（50～40分 vs. 31～35分、p＜0.05）のパラメーターに、統計学的に有意な改善が認められた。　著者らは「疼痛治療は、プラセボと比較し、アクチグラフで測定した睡眠状態の改善が認められた。この結果は、老人ホーム入所者の睡眠状態、疼痛、うつ病をより評価すべきであることを示唆しており、疼痛治療は潜在的に有用な治療であると考えられる」としている。（鷹野敦夫）■関連記事不眠と腰痛、その因果関係は頭痛患者の認知症リスクは2倍検証！「痛み」と「うつ」関係は？：山口大学

　定期的なレクリエーションでの中～高強度の身体活動（rMVPA）は大腸がん（CRC）リスク低下と関連しているが、前がん状態の前駆病変である大腸ポリープとの関連を検討した研究はほとんどない。今回、カナダ・アルバータヘルスサービスのDarren R. Brenner氏らが、大規模なCRCスクリーニング集団でスクリーニング時の身体活動および座位時間とポリープとの関連を調べたところ、とくに女性で、rMVPAの増加とポリープ有病率の減少の関連が示唆された。また、とくに男性で、習慣的な座位時間が短くてもポリープの存在に関連していた。Cancer epidemiology誌オンライン版2018年1月17日号に掲載。　本研究は、カナダ・アルバータ州カルガリーで、スクリーニングで大腸内視鏡検査を受けた2,496人における横断研究である。身体活動と座位時間は、身体活動の勧告に沿ったrMVPAの時間と、国際標準化身体活動質問票での自己申告データによる座位時間を用いて特徴付けた。rMVPAおよび座位時間に関連するポリープの存在について、ロジスティック回帰モデルを用いて、粗および調整オッズ比（OR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・150分/週以上の身体活動指針の達成は、1つ以上のポリープ存在のオッズにおいてわずかに減少したが有意ではなかった（調整OR：0.95、95％CI：0.80～1.14）。・男性では、座位時間に関する閾値効果は20時間/週まで観察された（座位時間当たりの調整OR：1.07、95％CI：1.01～1.13）。・層別解析では、統合された結果と比較し、女性・肥満者・過去喫煙者におけるポリープの存在と身体活動の間に、より強い逆相関が認められた。　著者らは、「前がん状態の大腸病変の頻度を減らすための戦略をより明確にするためには、rMVPAおよび座位時間に関するさらなる研究が必要である」としている。

　オピオイドの乱用が世界的に急増している。手術を受けた患者の退院時のオピオイド投与の割合は、非手術例のほぼ4倍に達するが、医師による習慣的なオピオイド処方の、乱用への影響は不明だという。米国・ハーバード・メディカル・スクールのGabriel A. Brat氏らは、米国におけるオピオイドの不適正使用の大幅な増加には、術後にオピオイドを処方された患者への薬剤の補充（refill）および処方期間の延長が関連することを示し、BMJ誌2018年1月17日号で報告した。退院後の不適正使用を後ろ向きに評価　研究グループは、オピオイド未投与の手術患者において、術後のさまざまなオピオイドの処方パターンが、依存、過剰摂取、乱用に及ぼす影響を定量的に評価するレトロスペクティブなコホート研究を実施した（研究助成は受けていない）。　民間保険会社の非特定化されたデータベースを用い、2008～16年に同社の健康保険に加入していた3,765万1,619人のうち、オピオイドの投与を受けたことがない手術患者101万5,116例のデータを収集した。　主要評価項目は、国際疾病分類第9版（ICD-9）の依存、乱用、過剰摂取の診断コードで同定されたオピオイドの不適正使用とした。不適正使用は、退院後にこれらの診断コードが1回以上適用された場合と定義し、処方オピオイド関連の診断コードに限定した。退院後の経口オピオイドの使用は、処方薬の補充と総用量、および使用期間で定義した。予測因子としては、むしろ使用期間が重要　56万8,612例（56.0％）が術後にオピオイドの投与を受け、処方薬の90％が退院後3日以内に調剤されていた。不適正使用は5,906例（0.6％、183/10万人年）で同定され、このうち1,857例（0.2％）が術後1年以内に発生していた。　全体として不適正使用率は低かったが、オピオイド使用の増加とともに急速に上昇し、再処方が1回の患者の不適正使用の割合は、再処方されなかった患者のほぼ2倍であった。1回の再処方ごとに、補正済みの不適正使用のハザードは44.0％（95％信頼区間[CI]：40.8～47.2、p＜0.001）上昇した。　また、オピオイドの使用期間が1週追加されるごとに、不適正使用の割合が平均34.2％（95％CI：26.4～42.6、p＜0.001）上昇し、補正済みのハザードは19.9％（95％CI：18.5～21.4、p＜0.001）上昇した。　不適正使用の予測因子としての強度は、使用期間と比較して処方された用量のほうが低く、使用期間が長期に及ぶ場合に限り、用量の重要度が高くなった。　著者は、「今回のデータは、術後の介入および行動変容の潜在的な手段を提示する知見として重要である」としている。

　肥満症患者において、肥満外科手術（腹腔鏡下での胃バンディング術、ルーワイ胃バイパス術、またはスリーブ状胃切除術）は、手術治療を行わない通常ケアと比較して、全死因死亡率の低下と関連することが示された。イスラエル・Clalit Health ServicesのOrna Reges氏らが、イスラエルの半数超の国民が加入する健康保険データを用いて行った後ろ向きコホート研究の結果で、追跡期間中央値は約4.5年間であった。著者は「通常ケアの肥満症マネジメントのみと比較した、3タイプの肥満外科手術の有益性アウトカムの文献記述は限られているが、それらに今回のエビデンスを加えたい」とまとめている。JAMA誌2018年1月16日号掲載の報告。3タイプの肥満外科手術群vs.非手術群で検討　研究グループは、肥満症患者における3タイプの肥満外科手術と非手術治療の死亡率および臨床的アウトカムの関連を比較する目的で、イスラエルの大規模総合健康保険（国民の54％が加入し、特色として約1％の年間ターンオーバー率）のデータを用いて、後ろ向きコホート研究を行った。　2005年1月1日～2014年12月31日に肥満外科手術（腹腔鏡下での胃バンディング術、ルーワイ胃バイパス術、またはスリーブ状胃切除術）を受けた肥満症患者を特定し、年齢、性別、BMI値、糖尿病で適合した非手術肥満症患者（食事指導と行動変容などを含むと思われる、プライマリケア医による肥満症マネジメントの通常ケアのみ）と比較した。最終フォローアップは2015年12月31日。検討には、3万3,540例の患者が包含された。　主要アウトカムは全死因死亡で、手術前のBMI値、年齢、性別、社会経済的地位、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、心血管疾患、喫煙について適合および補正を行い評価した。非手術群の手術群に対する死亡ハザード比は2.02倍、タイプ別では1.60～2.65倍　肥満外科手術を受けたのは8,385例（年齢中央値46歳［IQR：37～54］、女性65.5％、ベースラインBMI中央値40.6［IQR：38.5～43.7］）、適合した非手術患者は2万5,155例（46歳［37～54］、65.5％、40.5［37.0～43.5］）であった。手術タイプの内訳は、バンディング術3,635例、バイパス術1,388例、スリーブ状胃切除術3,362例。全死因死亡に関するフォローアップデータは、100％を入手できた。　追跡期間中央値4.3年（IQR：2.8～6.6）において、肥満外科手術群の死亡は105例（1.3％）で、内訳はバンディング術群61例（1.7％）、バイパス術群18例（1.3％）、スリーブ状胃切除術群26例（0.8％）であった。一方、追跡期間中央値4.0年（IQR：2.6～6.2）において、非手術群の死亡は583例（2.3％）であった。　手術群の死亡は非手術群と比べて、絶対差で2.51（95％信頼区間[CI]：1.86～3.15）/1,000人年少なかった。非手術群の手術群に対する死亡率の補正後ハザード比は、全登録患者集団ベースでは2.02（95％CI：1.63～2.52）であり、手術タイプ別にみると、バンディング術群2.01（1.50～2.69）、バイパス術群2.65（1.55～4.52）、スリーブ状胃切除術群1.60（1.02～2.51）であった。