オーストラリア・アデレード大学のGillian E. Caughey氏らの大規模な症例対照研究によって、スタチンの使用と特発性炎症性筋炎（idiopathic inflammatory myositis：IIM）が有意に関連することが示唆された。著者らは「世界的にスタチン使用が増加していることから、このまれな副作用についての認識が高まることが必要」としている。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2018年7月30日号に掲載。　本研究は集団ベースの症例対照研究で、症例群はSouth Australian Myositis Databaseで1990～2014年に組織学的に確認された40歳以上のIIM患者（n＝221）で、対照群はNorth West Adelaide Health Studyから年齢・性別でマッチ（対照：症例＝3：1）させた（n＝662）。条件付きロジスティック回帰を用いて、2016年6月1日～2017年7月14日にデータを分析した。主要アウトカムは、炎症性筋疾患の尤度に関する未調整のオッズ比および糖尿病・心血管疾患で調整した後のオッズ比と95％信頼区間（95％CI）。　主な結果は以下のとおり。・計221例が症例群の適格基準を満たした。平均年齢（SD）は62.2（10.8）歳で、女性が132例（59.7％）であった。・IIMの診断時のスタチン曝露は、221症例のうち68例（30.8％）、対照群662人のうち142人（21.5％）であった（p＝0.005）。・IIM患者のスタチン曝露の尤度は、対照の約2倍であった（調整オッズ比：1.79、95％CI：1.23～2.60、p＝0.001）。・壊死性筋炎の患者を除外しても、同様の結果が観察された（調整オッズ比：1.92、95％CI：1.29～2.86、p＝0.001）。

　CNS薬理研究所の稲田 健氏らは、日本の統合失調症患者におけるクロザピン使用とそれに伴う副作用について調査を行った。Journal of Clinical Psychopharmacology誌2018年8月号の報告。　2009年7月～2016年1月に、クロザリル患者モニタリングサービスに登録されたデータを分析した。クロザリル患者モニタリングサービスは、2009年に日本に導入され、クロザピンの処方を受けたすべての日本人患者を登録している。　主な結果は以下のとおり。・対象患者数は、3,780例であった。・治療中止率は、23.9％（869例）であった。・平均投与期間は234.9±306.9日（中央値：115日）、平均投与量は186.41±151.6mg/日であった。・治療継続率は、1年後で78.2％、2年後で72.9％であった。・好中球減少症/白血球減少症の発生率は、5.4％（206例）であった。・投与中止前の平均投与量は、233.36±168.15mg（中央値：200mg、範囲：4～600mg）であった。・耐糖能異常の発生率は、15.4％（583例）であった。・耐糖能異常が発生した患者は、クロザピン投与前後で98例（2.67％）、クロザピン投与後で485例（12.8％）であった。・投与開始から耐糖能異常が発生するまでの平均期間は、382.2±420.2日（中央値：216日、範囲：4～2,053日）であった。　著者らは「本研究で得られたデータ（とくにクロザピン誘発性の有害事象の発生データ）は、日本人の治療抵抗性統合失調症患者における、最適かつ安全なクロザピン使用を可能とするだろう」としている。■関連記事治療抵抗性統合失調症は、クロザピンに期待するしかないのかクロザピン関連遅発性ジスキネジアへの低用量アリピプラゾールクロザピン誘発性好中球減少症、アデニン併用で減少：桶狭間病院

　中等症～重症の局面型乾癬患者において、risankizumabはプラセボおよびウステキヌマブと比較し優れた有効性を示したことが認められた。治療下で発現した有害事象（TEAE）プロファイルは、治療群間で類似しており、新たな安全上の所見はみられなかった。米国・ウィスコンシン医科大学のKenneth B. Gordon氏らが、乾癬を対象としたrisankizumabの2件の第III相無作為化二重盲検臨床試験「UltIMMa-1試験」「UltIMMa-2試験」の結果を報告した。risankizumabは、インターロイキン（IL）-23のp19サブユニットに結合するヒト化IgG1モノクローナル抗体で、乾癬性炎症に関わるIL-23を選択的に阻害する。Lancet誌オンライン版2018年8月7日号掲載の報告。中等症～重症の乾癬患者合計約1,000例で、プラセボおよびウステキヌマブと比較　UltIMMa-1試験とUltIMMa-2試験は、オーストラリア、オーストリア、ベルギー、カナダ、チェコ、日本、メキシコ、ポーランド、ポルトガル、韓国、スペイン、フランス、ドイツ、米国の計139施設で実施された。　適格患者は、18歳以上の中等症～重症の慢性局面型乾癬患者で、体重およびTNF阻害薬治療歴で層別化し、risankizumab 150mg群、ウステキヌマブ（体重に応じて45mgまたは90mg）群、プラセボ群に3対1対1の割合で無作為に割り付けられた。　16週間の二重盲検治療期（パートA）の後、プラセボ群にはrisankizumab 150mgを投与し、他群は無作為化された治療を継続した（パートB、二重盲検、16～52週）。パートAでは0週と4週時に、パートBでは16、28、40週時に治験薬を皮下投与した。　主要評価項目は、16週時のPASIスコアが90％以上改善した患者の割合（PASI 90）と、医師による静的総合評価（sPGA）スコアが「消失＝0」または「ほぼ消失＝1」を達成した患者の割合であった（欠測値はノンレスポンダーとして補完）。すべての有効性の解析はintention-to-treat集団で実施された。　2016年2月24日～8月31日にUltIMMa-1試験で506例（risankizumab群304例、ウステキヌマブ群100例、プラセボ群102例）が、2016年3月1日～8月30日にUltIMMa-2試験で491例（risankizumab群294例、ウステキヌマブ群99例、プラセボ群98例）が無作為に割り付けられた。UltIMMa-1/UltIMMa-2両試験において、すべての主要評価項目を達成　主要評価項目は、両試験において達成された。16週時のPASI 90は、UltIMMa-1試験でrisankizumab群75.3％、プラセボ群4.9％（プラセボ補正後群間差：70.3％、95％信頼区間[CI]：64.0～76.7）、ウステキヌマブ群42.0％（ウステキヌマブ補正後群間差：33.5％、95％CI：22.7～44.3）であり、UltIMMa-2試験でそれぞれ74.8％、2.0％（プラセボ補正後群間差：72.5％、95％CI：66.8～78.2）、および47.5％（ウステキヌマブ補正後群間差：27.6％、95％CI：16.7～38.5％）であった（両試験とも対プラセボおよびウステキヌマブのp＜0.0001）。　また、16週時のsPGA 0/1達成率は、UltIMMa-1試験でrisankizumab群87.8％、プラセボ群7.8％（プラセボ補正後群間差：79.9％、95％CI：73.5～86.3）、ウステキヌマブ群63.0％（ウステキヌマブ補正後群間差：25.1％、95％CI：15.2～35.0）であり、UltIMMa-2試験でそれぞれ83.7％、5.1％（プラセボ補正後群間差：78.5％、95％CI：72.4～84.5）、および61.6％（ウステキヌマブ補正後群間差：22.3％、95％CI：12.0～32.5）であった（両試験とも対プラセボおよびウステキヌマブのp＜0.0001）。　両試験におけるTEAE発現頻度は、risankizumab群（パートA：UltIMMa-1試験49.7％、UltIMMa-2試験45.6％、パートB：それぞれ61.3％、55.7％）、プラセボ群（パートA：51.0％、45.9％）、ウステキヌマブ群（パートA：50.0％、53.5％、パートB：66.7％、74.5％）、プラセボからrisankizumabへの切り替え群（パートB：67.0％、64.9％）で類似していた。

　心血管スクリーニングを受けた思春期サッカー選手約1万1千人中、心臓突然死と関連する心疾患が0.38％に確認された。心臓突然死の発生率は1万4,794人年当たり1例、すなわち選手10万人に6.8人で、大部分はスクリーニングで検出されなかった心筋症に起因していたという。英国・ロンドン大学のAneil Malhotra氏らが、思春期のサッカー選手における心臓突然死の発生率と原因に関する調査結果を報告した。若手スポーツ選手における心臓突然死の発生率や原因は、試験参加者や調査方法によって報告が異なっており、明確に定義された集団で心血管スクリーニングを受けたことのある若手選手のデータは不足していた。NEJM誌2018年8月9日号掲載の報告。心臓スクリーニングプログラムを受けたサッカー選手約1万1千人について解析　研究グループが対象としたのは、1996年1月1日～2016年12月31日に、義務付けられている心臓スクリーニングプログラムを受けた、イングランドサッカー協会（FA）に所属するクラブのサッカー選手計1万1,168例（平均［±SD］年齢16.4±1.2歳、男性95％）であった。92のプロクラブ傘下のユースアカデミーの選手（15～17歳）も含まれた。　プログラムでは、健康に関する質問票、身体検査、心電図検査および心エコー検査が実施された。自主報告に基づき収集されたFA登録データを調査して、心臓突然死を同定し、剖検報告で確認した。心臓突然死の発生は10万人に約7人　スクリーニングにおいて、42例（0.38％）に心臓突然死と関連する心疾患が確認された。さらに、225例（2％）に先天異常あるいは弁異常が確認された。　スクリーニング後に確認された全死因死亡は23例で、うち8例（35％）は心疾患に起因する突然死であり、この8例中7例（88％）は心筋症に起因した。心臓突然死をきたした選手6例（75％）は、心臓スクリーニング結果が正常であった。　スクリーニングから心臓突然死までの期間は平均6.8年であった。計11万8,351人年の追跡において、スクリーニングを受けたことがあるサッカー選手の心臓突然死発生率は、1万4,794人年当たり1例（10万人に6.8例）であった。

　EGFR-TKI治療で疾患進行を来したEGFR T790M変異陽性の進行非小細胞肺がん（NSCLC）における第III相試験（AURA3）から、事前に設定されたCNS病変に対するオシメルチニブの有効性を化学療法（プラチナ＋ペメトレキセド）と比較したサブ解析の結果を中国・Guangdong General HospitalのYi-Long Wu氏らがJournal of Clinical Oncology誌オンライン版2018年7月30日号で発表した。・対象：EGFR-TKIの1次治療で疾患進行したCNS転移のあるEGFR T790M変異NSCLC患者・試験群：オシメルチニブ80mg/日・対照群：化学療法（プラチナ＋ペメトレキセド）3週ごと6サイクル・評価項目：［主要評価項目］盲検下中央独立判定によるCNS客観的奏効率（CNS ORR）［副次評価項目］CNS病勢コントロール率（CNS DCR）、CNS奏効期間（CNS DOR）、CNS無増悪期間（CNS PFS）、CNS腫瘍縮小　解析は、ベースライン時に測定可能および/または測定不可能なCNS病変のある患者を「全分析セット（CNS full analysis set）」、1つ以上の測定可能なCNS病変のある患者のみの「評価可能セット（CNS evaluable for response set）」の2グループで行われた。　主な結果は以下のとおり。・AURA3試験の全対象患者のうち、CNS病変を有する「全分析セット」は116例（オシメルチニブ群75例、プラチナ＋ペメトレキセド群41例）、「評価可能セット」は46例（オシメルチニブ群30例、プラチナ＋ペメトレキセド群16例）であった。・「評価可能セット」のCNS ORRはオシメルチニブ群70％、プラチナ＋ペメトレキセド群31％であった（OR：5.13、95％CI：1.44～20.64、p＝0.015）。・「全分析セット」のCNS ORRはオシメルチニブ群40％、プラチナ＋ペメトレキセド群17％であった（OR：3.24、95％CI：1.33～8.81、p＝0.014）。・「全分析セット」のCNS DORはオシメルチニブ群8.9ヵ月、プラチナ＋ペメトレキセド群5.7ヵ月であった。・「全分析セットの」CNS PFSはオシメルチニブ群11.7 ヵ月、プラチナ＋ペメトレキセド群5.6ヵ月であった（HR：0.32、95％CI：0.15～0.69、p＝0.004）。

　2017ACC/AHA高血圧ガイドラインでは、高血圧症の定義が、現行の140/90mmHg以上から130/80mmHg以上に改訂された。この新しい定義の米国・中国における高血圧有病率および数に及ぼす影響が、BMJに報告された。その結果、米国の45～75歳男女において、高血圧有病率は50％から63％まで増加し（絶対増加13％、相対増加27％）、高血圧者の数は1,480万人増加すると推測された。中国における増加はさらに顕著であり、45～75歳男女における高血圧有病率は38％から55％まで増加し（絶対増加17％、相対増加45％）、高血圧者の数は8,270万人増加すると推測された。　日本では、どの程度の影響があるのだろうか？ 平成28年国民健康・栄養調査1）の成績を用いて、同様の検討を行った。残念ながら、国民健康・栄養調査で報告されている血圧分類が2017ACC/AHA高血圧ガイドラインのそれとは異なるため、血圧130/85mmHg以上あるいは降圧薬服用者の割合および数を平成29年推計人口から推定した。その結果、40歳以上の男女における高血圧有病率は140/90mmHg以上で定義した52％から130/85mmHg以上で定義した66％まで増加し（絶対増加14％、相対増加26％）、高血圧者の数は4,000万人から5,100万人まで1,000万人以上増加すると推測された。2017ACC/AHA高血圧ガイドラインどおりに130/80mmHg以上で定義した場合、この数はもう少し増えるものと推測される。　しかしながら、2017ACC/AHA高血圧ガイドラインは、130/80mmHg以上で定義したすべての高血圧者を薬物治療の対象とはしていない。したがって、新たに降圧療法の適応となる高血圧者の数は、有病者数の増加よりも少ないはずである。降圧療法の適応を拡大するにあたっては、Number needed to treat（NNT）や費用対効果を考慮に入れて総合的に議論してゆく必要があろう。■参考文献はこちら1）厚生労働省健康局健康課栄養指導室. 平成28年国民健康・栄養調査報告. 厚生労働省, 2017.

二百三十四の段　車内英会話練習法最近、「車内英会話練習法」なるものを考案し、実際にやってみたところ、これがなかなか効果的だったので、読者の皆様に紹介したいと思います。ここのところ、あまりにも外国人の患者さんが多いのと、国際学会が近づいてきたので、必要に迫られて自分なりに英語の勉強を始めました。やり方は、病院への行き帰りの車の中、英語で独り言をつぶやくのです。最初はブツブツとつぶやいていたのですが、どうせ誰も聞いていないので、だんだん大きな声で空中に向かってしゃべるようになりました。内容は、その日に体験した事とかニュースとかです。今まさに道路で起こったことなんかもいいネタなので、つい口をついてしまいます。たとえば他の車に急に割り込まれた時なんか、「うわっ！」「何すんねん」「危ないやないか！」というところ、“Oh,my God！” “Whaddya doin'！(What are you doing!)” “Come on！”と叫ぶわけです。これを出勤の60分、帰宅の60分、ずっとベラベラしゃべっていると、いつの間にか滑舌が良くなりました。やっていて気づいたことを2つ3つ。・言えそうで言えない表現が多い「ネズミ捕り」とか「左に車線変更する」とか、「あの建物は不思議な形をしている」とか、簡単な表現が英語で出てきません。これら言えなかったフレーズは信号待ちの時なんかにメモしておきます。往路帰路でそれぞれ5つくらいでしょうか。後でネットを使って検索すれば「英語ではこう言いましょう」という候補がいくつも出てくるので、その中から自分にピッタリくる言い回しを1つだけ書き留めます。できるだけ簡単な単語、短い表現、発音しやすいものがいいですね。後は何回も使うだけです。・関係代名詞は便利英語圏の人たちは、まず結論を言ってから周辺情報をつけ足します。関係代名詞というのは、この周辺情報のつけ足しにピッタリです。だから、つくづく便利な機能じゃわい、と思いながら愛用しています。・ショートカット回路ができてきた最初のうちは、「日本語で考える → 英語に訳す → 声に出してしゃべる」という過程を踏んでいましたが、だんだんショートカット回路ができてきたのか、いきなり「英語でしゃべる」という形に変化してきました。もうすぐ国際学会に出席する予定ですが、こうして練習してきた英語がどこまで通じるのか？　それとも外国人同士の超高速英会話についていけずに再び沈没するのか？　その顛末は、あらためて皆様に報告したいと思います。最後に1句車内では　下手な英語も　平気だぞ

第7回　白内障のまぶしさ予防、進行抑制にサングラスが有効1）医療情報科学研究所 編集. 薬がみえる＜vol.2＞. メディックメディア;2015.2）Neale RE, et al. Epidemiology. 2003;14:707-712.3）McCarty CA, et al. Dev Ophthalmol. 2002;35:21-31.

　抗精神病薬（ATP）が頻脈を引き起こすことは、ずいぶん前から知られていたが、ATPの違いによってどのような変化が生じるかなどの詳細は、よくわかっていない。近年、一般集団において、安静時心拍数（RHR）の上昇と死亡リスクの増加との関連が注目されている。新潟大学の田尻 美寿々氏らは、オランザピン（OLZ）とアリピプラゾール（ARP）がRHRに与える作用の違いについて調査を行った。PLOS ONE誌2018年7月17日号の報告。　研究1では、統合失調症外来患者19例を対象に、OLZからARPへの切り替え時のRHRの変化を評価した。研究2では、統合失調症外来患者29例を対象に、OLZ開始用量からOLZ最終用量時のRHRの変化を評価した。RHRの分析には、心電図測定値を用いた。また同日に、BPRS（簡易精神症状評価尺度）を評価し、電解質検査を行うために、1晩絶食（8時間以上）後の空腹時血液サンプルを採取した。両研究は、新潟大学倫理審査委員会の承認を得て実施され、新潟大学医歯学総合病院の精神科外来で治療が行われた。すべての患者は、DSM-IV-TRに基づき統合失調症と診断された。　主な結果は以下のとおり。・研究1では、OLZ用量（平均±SD）14.6±9.2mgからARP用量20.8±8.1mgへ切り替えられた。・ARPに切り替え後、平均RHRの有意な減少が認められた（73.7±9.7回/分 vs.65.8±10.9回/分、p＝0.008）。・研究2では、OLZ開始用量（平均±SD）7.2±3.2mgであり、最終的に用量は18.3±7.4mg増加した。・OLZ増量後、平均RHRの有意な上昇が認められた（69.7±14.0回/分 vs.75.6±14.3回/分、p＝0.004）。　著者らは「OLZはARPと比較し、RHR増強作用がより強く、その作用は用量依存的であることが示唆された。RHRの上昇が統合失調症患者の死亡率を増加させるとするならば、強力な抗コリン作用を有する第2世代抗精神病薬やフェノチアジン系抗精神病薬のRHRに対する作用に関して、ATP間での差異をさらに調査する必要があるだろう」としている。■関連記事第二世代抗精神病薬、QT延長に及ぼす影響：新潟大学オランザピンの代謝異常、アリピプラゾール切替で改善されるのか統合失調症、心臓突然死と関連するプロファイルは

　連日の猛暑により熱中症患者が後を絶たない。総務省によると、今年度の全国の熱中症による救急搬送人員数は5万7,000人（7月29日時点）であり、昨年の同時期（3万1,000人超）と比較し2万人以上も多い。とりわけ高齢者の救急搬送者数は全体の50％以上を占め、対応が遅れた場合は入院どころか死に至るケースもあり、脱水や室温管理に対する早めの行動が鍵となる。2018年8月1日、教えて！「かくれ脱水」委員会が主催する「真夏の介護現場における高齢者の脱水対策セミナー」が開催され、秋山 正子氏（ 株式会社ケアーズ 代表取締役、白十字訪問看護ステーション統括所長ほか）が訪問看護師の立場から警鐘を鳴らした。室内でもあなどれないのが熱中症　高齢者の熱中症は室内で多く起こっているケースが多く、以下に示す傾向の患者にとくに注意が必要である。例）・クーラーが嫌い、あっても使わない・日頃から食事量が少なく、夏に向かうにつれ食事量が低下する・防犯のために窓を閉める（足が悪く一階を居住とする場合が多いため）・体温調節ができないため厚着をしている・“トイレに行きたくなる”と極力水分摂取を避ける（とくに夜間）高齢者の熱中症リスク　高齢者は、 熱中症I度の症状である、1）大量の発汗、2）めまい、立ちくらみ、3）こむら返りを訴えることが多く、「同居家族や訪問者には高齢者のこれらの症状に十分注意してほしい」と同氏は訴えた。訪問時にゼリータイプの経口補水液を　また、在宅医療の現場における高齢者の救急搬送の原因は、発熱、脱水、誤嚥などがある。なかでも、脱水は重症化すると入院期間が長引き、廃用症候群や認知症の悪化が懸念されるため、日頃の予防が重要となる。訪問看護の現場では、「訪問した時すぐに補水が出来るように、補水液をかばんに常備しておくことを心がけている。その際、嚥下困難な場合も考慮し、ゼリータイプも準備している」と秋山氏は述べた。水分補給を嫌がる認知症患者　高齢者のなかでも認知症を発症している場合、われわれが思うように当事者は水分を摂取してくれない。同氏はその理由に、“1つのことに集中するとほかのことに手がつけられなくなる”ことを挙げ、「たとえば、市役所から封筒が届き、それを督促状と勘違いする。その勘違いが解決しないと、いくら水を飲むように勧めてもいっこうに飲もうとしない。つまり、その人が不安になっていることを1つずつ解決することが飲水への近道」であると、医療者や介護する側の“聞く姿勢”の重要性についても語った。経口補水液のメリットと注意点　最後に、秋山氏は「経口補水液には、梅干し1個分のナトリウムが含まれているため血圧や腎臓、心臓などの疾患を抱えている場合には、かかりつけ医に相談し、量を調節しながら与える工夫をしている。一見、認知症が疑われるような状態の方でも、経口補水液を与えることでシャキッとして、会話が可能になる場合がある。少しでもおや？と思ったら、いつでもどこでも与えるようにしている」と述べ、熱中症が疑われた場合には「水分・塩分の補給に加え、涼しい場所の確保、衣類を緩める、保冷剤などで脇の下など太い血管のある部分を冷やす。それでも改善しなければ救急受診を行う」など、病院受診までの応急処置についても呼びかけた。■関連記事熱中症対策は小児と高齢者に注目全年齢で注意！「熱中症」の怖さ…死亡や後遺症も高率屋外作業時は「体感温度30度未満」でも熱中症に注意

　進展型小細胞がん（ED-SCLC）は1次治療に良く反応するが、早期に再発し、予後不良である。3次治療以降で認可された治療法はなく、未治療の場合の全生存期間（OS）は1.5ヵ月とされる。また、現段階ではバイオマーカーによる治療は存在しない。　Delta-like Protein3（DLL3）は、正常細胞には発現しないが、小細胞肺がんに高発現するNotchリガンドであり、小細胞がん（SCLC）のマーカーとして期待されている。一方、rovalpituzumab tesirine（Rova-T）は抗DLL3抗体に細胞傷害性物質を結合させた抗体薬物複合体である。第I相試験で有効性を示したことから、オープンラベル単群第II相TRINITY試験が行われ、その結果が本年の米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2018）で発表された。第16回日本臨床腫瘍学会では、米国・オハイオ州立大学のDavid Carbone氏が、その結果を発表している。・対象：DLL3を発現した（CNS転移を含む）3次治療以降（プラチナレジメン1回以上）の再発・難治SCLC・試験薬：対象患者にRova-T 0.3mg/kgを6週ごと2サイクル投与・評価項目：［主要評価項目］客観的奏効率（ORR）、全生存期間（OS）［副次的評価項目］奏効期間（DOR）、クリニカルベネフィット率（CBR）、無増悪生存期間（PFS）　主な結果は以下のとおり。・DLL3発現患者は339例登録され、そのうち高DLL3（75％以上の細胞がDLL3発現）は238例（70％）であった。・治験担当医評価のORRは18.0％、高DLL3では19.7％であった。・外部独立評価委員会のORRは12.4％、高DLL3で14.3％であった。・OS中央値は5.6ヵ月、高DLL3では5.7ヵ月であった。・治療関連有害事象は全Gradeで91％、Grade3以上で40％。多くみられた項目は光過敏症（35％）、疲労感（28％）、胸水貯留（28％）、末梢浮腫（26％）。治療中止や減量を必要とした割合は10％以下であった。■参考TRINITY試験（Clinical Trials.gov）■関連記事ASCO2016レポート　肺がん-2

　分娩前のビタミンD欠乏症や胎児・乳児の発育不全が広く認められる集団において、妊娠中期から分娩時までまたは分娩後6ヵ月まで、母体にビタミンDサプリメント投与を行っても、胎児や乳児の成長は改善されなかった。カナダ・トロント大学のDaniel E. Roth氏らが、バングラデシュで行った無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果で、NEJM誌2018年8月9日号で報告した。ビタミンD欠乏症が蔓延している地域において、妊娠中および授乳期の母体へのビタミンD投与が、胎児や乳児の成長を改善するかどうかは確認されていなかった。5つの投与パターンで検証　検討は、分娩前（妊娠17～24週から出産まで）および分娩後の、週1回のビタミンD投与の効果を評価するため、2014年3月～2015年9月に、バングラデシュの公的病院1施設で行われた。　被験者は無作為に次の5群に割り付けられた。1）分娩前、分娩後ともにビタミンD投与を受けない（プラセボ群）、2）分娩前のみ用量4,200IUを受ける群（分娩前4,200群）、3）同1万6,800IUを受ける群（分娩前1万6,800群）、4）同2万8,000IUを受ける群（分娩前2万8,000群）、5）分娩前および分娩後26週間に用量2万8,000IUを受ける群（分娩前・分娩後2万8,000群）。　主要アウトカムは、1年（364～420日）時点の年齢別身長zスコア（WHO Child Growth Standardsに基づく）であった。また副次アウトカムとして、乳児の身体諸計測値、早産（妊娠37週未満）、妊娠高血圧症、分娩特性、死産、母体および乳児の罹患や入院、死亡、先天奇形などについて評価した。1歳時の年齢別身長zスコア、群間の有意差は認められず　総計1,300例の妊婦が登録され、5群のうちの1つに無作為に割り付けられた。全体でビタミンD欠乏症の女性は64％。群間で授乳パターンなどに有意差はなかった。　1歳時のフォローアップを受けたのは1,164例（89.5％）であった。それら被験者において、群間の年齢別身長zスコアの有意差は認められなかった。スコアは、プラセボ群：－0.93±1.05、分娩前4,200群：－1.11±1.12、分娩前1万6,800群：－0.97±0.97、分娩前2万8,000群：－1.06±1.07、分娩前・分娩後2万8,000群：－0.94±1.00であった（全体的な群間差検定のp＝0.23）。その他の身体諸計測指数（年齢別体重zスコア、身長別体重zスコアなど）、出生アウトカム、罹患率にも有意差がみられなかった。　一方で、ビタミンD投与による予想どおりの用量依存効果が、母体と乳児の血清25ヒドロキシビタミンD値および血清カルシウム値、母体の尿中カルシウム排出量、母体の副甲状腺ホルモン（iPTH）濃度に認められた。分娩後6ヵ月時点の母体iPTHは、分娩前・分娩後2万8,000群が他の群と比べて有意に低値であった。　また、最大量投与群で高カルシウム尿症の割合が高率となる可能性を除き、群間の有害事象の発現頻度について有意差は認められなかった。

　英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのSonia Johnson氏らは、精神的危機（mental health crisis）に直面し、在宅での集中的治療を提供する精神的危機解決チームによるサポートを終えた人々について、ピアサポート専門員の助けを借りたセルフマネジメント介入が、急性期ケアの再入院率を低下するかを検証した。精神保健サービスにとって、回復サポートに焦点を合わせ、急性期治療へ高度専門治療を提供することは課題の1つとなっている。精神的危機に直面した人々の再発は一般的となっており、そのような再発予防に対して、セルフマネジメントの介入効果を支持するエビデンスはあるが、危機を脱した人の再入院に関する効果は検証されていなかった。Lancet誌2018年8月4日号掲載の報告。ピアサポート専門員の支援有無で無作為化、1年以内の再入院率を評価　研究グループは、英国の6つの精神的危機解決チームから参加者を募り、無作為化優越性試験で検討した。適格参加者は、精神的危機解決チームにより1週間以上対象者として登録されており、インフォームド・コンセントに応じられる人とした。　参加者は、非マスキングのデータ管理者によって介入群または対照群に無作為に割り付けられた。被験者のデータ収集・解析者は割り付けをマスキングされたが、被験者は承知していた。　介入群には、ピアサポート専門員のサポートの下で受ける計10回（毎回1時間）のセッションが提供された。そこでは、ピアサポート専門員による、ワークブックを用いたパーソナル・リカバリー（パーソナル・リカバリーの目標設定や、危機後のコミュニティ機能やサポートネットワークを再構築するプラン作成など）を完了するサポートが行われた。一方、対照群には郵送でパーソナル・リカバリー・ワークブックが提供された。　主要評価項目は、1年以内の急性期ケア（急性期入院病棟、危機解決チーム、クライシスハウス、急性期デイケアサービスなど）への再入院率であった。副次評価項目は、再入院の日数および初回再発までの期間で、4ヵ月時点と18ヵ月時点で評価した。1年以内の再入院率、介入群が有意に低下　3,288例について適格性の評価が行われ、441例が介入群（221例）または対照群（220例）に無作為化された。被験者は両群ともに女性が60％で平均年齢は40歳、英国生まれ（各群80％、75％）の白人（両群ともに65％）が大勢を占め、独身者は介入群63％、対照群67％であった。臨床的診断歴は、その他/明確な診断記録なし（30％、27％）を除くと、うつ病が最も多く（23％、25％）、次いで統合失調症/統合失調感情障害（13％、15％）、双極性障害（13％、12％）。精神科入院歴は、なしが最も多く（35％、40％）、1年が24％、19％、2～5年が24％、27％などであった。精神的危機解決チームから受けたサポート期間は、1週間が最も多かった（各群50％、47％）。　本試験では、441例のうち40例はパイロット試験で登録され（2013年5月14日～11月12日）、残り401例は2014年3月12日～2015年7月3日に登録された。最終評価（18ヵ月時点の評価）は2017年2月23日に行われた。　主要アウトカムデータは、介入群218例、対照群216例から得られた。　1年以内の再入院率は、対照群（83/216例［38％］）と比べて介入群（64/218例［29％］）で有意に低かった（オッズ比：0.66、95％信頼区間[CI]：0.43～0.99、p＝0.0438）。また、介入群は対照群と比べて再入院までの期間が有意に延長したが、再入院日数について有意差はみられず、記述的分析では介入群平均8.6日vs.対照群平均2.9日と、予想に反した結果が示された。　確認された重篤有害事象は71例（介入群29例、対照群42例）。うち55例が再入院で、11例は自殺企図、1例は殺人未遂で起訴、4例は死亡（全例対照群）であった。　著者は、「予想より入院率が低く信頼区間値がかなり広範だったが、ピアサポート専門員提供によるセルフマネジメントは、再入院率を減らすことが示された」とまとめる一方、「試験介入の複雑さが結論を限定的にしているが、この介入をルーチン設定に適用することで再入院が減るかどうかという評価は間違っていない」と述べている。

　低血糖と体重増加のリスクはすべてのSU薬に共通であるが、SU薬が2型糖尿病患者の心血管イベントおよび総死亡のリスクを増加させるか否かは現在でも議論が続いている。発端は1970年に発表されたUGDP（University Group Diabetes Program）1）において、SU薬であるトルブタミド投与群で総死亡リスクが増加したことにある。その後の研究でこの疑念は研究デザイン上の不備によることが明らかとなり、トルブタミドと総死亡リスク増加との間には関連がないことが証明された。しかし安全性を重視するFDAはUGDPの結果に基づいて、現在においてもすべてのSU薬の添付文書に“increased risk of cardiovascular mortality”と記載している。　1998年に発表されたUKPDS 33が実施された目的の1つは、UGDPで疑われたSU薬の総死亡リスク増加の可能性を再検討することであった。その結果、SU薬は低血糖、体重を増加させるが細小血管合併症を減少し、心血管イベントおよび総死亡のリスクを増加させないことが明らかにされた。それでは低血糖、体重増加のリスクはあるが、心血管イベントおよび総死亡のリスクは増加させないSU薬は血糖降下薬の第1選択薬となりうるかといえば否である。その理由はメトホルミンがUKPDS 34において2型糖尿病患者の総死亡のリスクを減少させることが明らかにされたからである。UKPDS 33/34の結果を合わせて考えると、2型糖尿病患者の心血管イベントおよび総死亡のリスクに関して、SU薬はneutralであり、メトホルミンはbeneficialである、とするのが正しい解釈と思われる。初回治療患者（これまでに一度も血糖降下薬を投与されたことがない患者）に投与することで総死亡を減少させた血糖降下薬は、現在までメトホルミンのみである。したがって、何らかの理由でメトホルミンが投与できない初回治療患者にSU薬を投与することは、低血糖および体重増加のリスクを許容する条件下で正当化される。　ではメトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分である場合に、次にどの薬剤を上乗せすべきだろうか？ 次々に発表されるCVOT（cardiovascular outcome trial）の結果に基づいて、ASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）を有する患者においてはSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬がメトホルミンへ上乗せすべき薬剤として推奨されつつある。しかし現実には、安価なSU薬がメトホルミンへの上乗せ薬剤として多く使用されている。そこで本論文では、メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分である患者において、SU薬への切り替え、または上乗せが、心血管イベント、総死亡、重症低血糖のリスクの増加と関連するか否かを検討した。これまでメトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分である患者のメトホルミンをSU薬に切り替えた際に、心血管イベント、総死亡、重症低血糖のリスクが増加するか否かを検討したランダム化比較試験および観察研究はない。メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分である患者へSU薬を上乗せした際の有効性と安全性を検討したランダム化比較試験には、昨年発表されたTOSCA.IT2）があるが、これはピオグリタゾンとの比較であり、SU薬の有効性および安全性を厳密には評価できない。　リアルワールドエビデンスはランダム化比較試験の短所を補完するエビデンスとして近年脚光を浴びているが、厳密な手法を用いない解析は観察研究であるが故に多くのバイアスを含んでいる可能性がある。本論文の著者であるSuissa博士は著名な疫学者であるが、これまでメトホルミン3）、SU薬4）、SGLT2阻害薬5）に関する観察研究においてバイアスを適切に制御しなかった結果、誤った結論が導かれている可能性を指摘してきた。本研究では彼らが開発したprevalent new-user design6）を用いて、メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分な患者に対するsecond-line（メトホルミンからの切り替え、またはメトホルミンへの上乗せ）としてのSU薬と心血管イベント、総死亡、重症低血糖との関連を検討した。　テキストでは切り替え群と上乗せ群がまとめて報告されているために理解が困難な点があるので、SupplementのeTable5を参考にする必要がある。eTable5の結果をまとめると、メトホルミンからSU薬への切り替え群では、メトホルミン単独療法継続と比較すると心筋梗塞（HR：1.73、95％CI：1.32～2.26）、心血管死（HR：1.56、1.24～1.97）、全死亡（HR：1.60、1.39～1.84）、重症低血糖（HR：8.14、4.74～13.98）はリスク増加を認めたが、虚血性脳卒中（HR：1.21、0.89～1.65）は増加を認めなかった。一方、SU薬の上乗せ群では、心筋梗塞（HR：1.02、0.79～1.31）、虚血性脳卒中（HR：1.26、0.97～1.63）、心血管死（HR：0.95、0.75～1.20）、全死亡（HR：1.09、0.95～1.25）にリスク増加を認めなかったが、重症低血糖はHR 7.27（4.34～12.16）とリスク増加を認めた。　筆者は、メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分なためにSU薬へ切り替えたことはほとんどない。他の血糖降下薬を上乗せするのが常である。英国ではこの目的でメトホルミンからSU薬へ切り替えることが一般的かどうかは不明であるが、メトホルミンからSU薬に切り替えるとすればメトホルミンの継続使用が困難な場合だろう。このような場合は患者の予後が不良なことも多く、その結果、総死亡が増加した可能性は否定できない。またSU薬は初回治療患者において心血管イベントおよび総死亡のリスクに関してneutralであることから、切り替え群のみでリスクの増加が認められたのは、メトホルミンを中止することでメトホルミンの持つ心血管イベント、総死亡リスク減少作用がなくなったからとも考えられる。さらに上乗せ群では切り替え群と同程度の重症低血糖が発生しているにもかかわらず、心血管イベント、総死亡のリスクは増加していない。重症低血糖が心血管イベントおよび総死亡のリスク増加の原因として論じられることが多いが、UKPDS 33およびDEVOTE7）（持効型インスリンアナログであるグラルギンU100とデグルデクのランダム化比較試験）の結果はその考えを支持しておらず、重症低血糖と心血管イベントおよび総死亡との関連はそれほど強いものではないのかもしれない。またはメトホルミンには、重症低血糖から心血管イベントへの流れを遮断する何らかの作用がある可能性も考えられる。最後に、上乗せ群でのHbA1cの変化が記載されていないので不明であるが、上乗せ群ではHbA1cが低下したと考えるのが普通だろう。それにもかかわらず心血管イベント、総死亡のリスクは減少しなかった。SU薬を開始した時点でHbA1c＞8.0％の患者が50％以上含まれていること（Table 1）を考えると、心血管イベント、総死亡のリスク減少を目的とするのであればSU薬を上乗せすることなく、HbA1c高値を許容してメトホルミン単独療法を継続するほうが重症低血糖のリスクも増加せず、患者にとってはメリットがあることになる。　それでは、メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分な場合はどうすればよいのか？ SU薬のHbA1c低下作用、細小血管合併症抑制作用は確立されている。本論文の結果から、メトホルミンに上乗せする場合においても心血管イベント、総死亡のリスクは増加しないことが示された。メトホルミンへの上乗せにDPP-4阻害薬やSGLT2阻害薬を処方せずにSU薬を処方する際に感じるなんとなく後ろめたい気持ちは、これからは持つ必要はなさそうである。■参考文献はこちら1）Meinert CL, et al. Diabetes. 1970;19:Suppl:789-830.2）Vaccaro O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:887-897.3）Suissa S, et al. Diabetes Care. 2012;35:2665-2673.4）Azoulay L, et al. Diabetes Care. 2017;40:706-714.5）Suissa S. Diabetes Care. 2018;41:6-10.6）Suissa S, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017;26:459-468.7）Marso SP, et al. N Engl J Med. 2017;377:723-732.

インタビューのフルバージョン動画はこちら近年の研究で、ヒトの脳神経細胞にも再生機能があることが明らかになった。そのようななか、慢性脳卒中患者の機能を再生する細胞治療の臨床治験が行われている。これらの治験の中心的役割を担い、Stroke誌2018年4月18日号に総説「Cell Therapy for Chronic Stroke」*を発表したピッツバーグ大学 神経科 Lawrence R. Wechsler氏に、世界における慢性脳卒中の細胞治療の現状を聞いた。慢性脳卒中治療の現状について教えていただけますか。慢性脳卒中は、米国および世界のアンメット・メディカルニーズを代表するものでしょう。脳卒中診療の進化に多くの時間と労力を費やしてきたこともあり、急性期については、t-PAや機械的血栓除去といった進行抑制に介入する新たな治療法がいくつか出てきています。また、亜急性期では、理学療法である程度障害を改善することはできます。しかし、慢性期になると、障害改善のためにできることはほとんどありません。脳卒中の問題は、イベント発症後、数ヵ月および数年後にあります。米国では毎年約80万人の脳卒中が発症しており、後遺症による障害をかかえる患者さんは、4〜500万人と推定されています。現状では最大の努力をしても障害が残ってしまう、そういった患者さんを助ける試みが是が非でも必要です。先生の総説に代表されるように、慢性脳梗塞において、細胞治療が注目されていますが、細胞治療にどのような期待をお持ちですか。細胞療法が脳卒中の後遺症を持つ患者さんの機能を改善できるかに注目しています。少なくとも今この段階で、細胞治療は期待以上のものだと思います。発症前の状態に戻すことができれば、喜ばしいことですが、現段階ではまだ多くのハードルがあります。とはいえ、小さな機能の変化でも、その人の人生に大きな影響を与えることができます。たとえば、歩けなかった患者さんが、介助付きで歩けるようになる。手が麻痺した方がコップやペンを持てるようになる。話せなかった方が、コミュニケーションできるようになる。たとえ元に戻っていなくても、細胞治療でこういったことが実現できれば、患者さんの世界は大きく変わります。細胞治療はどのような機序で効果を発揮すると考えられますか。複数の機序があると思います。細胞タイプ、投与方法で、作用機序は変わってくる可能性があります。細胞がなぜ、いつ、どのように機能するのか、現時点では完全には理解されていません。ただ、一般的な細胞治療である間葉系幹細胞（mesenchymal stem cell、以下MSC）において最も可能性が高いメカニズムは、免疫系の調節であると考えています。脳卒中後は激しい免疫応答があることがわかっており、その免疫応答の一部が回復の阻害する可能性があると考えています。この免疫応答や、有害な成分を抑制することによって、アウトカムを改善できるかもしれないと考えています。また、移植した細胞が、インターロイキンなどのサイトカイン、成長因子などを分泌して、生き残った細胞の機能回復を促進するパラクラインメカニズムにより、不可逆的に傷害された脳の領域を補うことが主な作用であると考えています。これらの要素が、神経細胞形成、血管新生の増加、グリア反応の減少、抗炎症作用などを生み出します。貢献度合いは定かではありませんが、こういったものの組み合わせが、何らかのベネフィットにつながる、と考えています。移植細胞自体が増殖再生するわけではないということですか。おそらく移植した細胞が、損傷した脳細胞に置き換わるような機能はないと思われます。不可逆的に損傷した脳の周辺には、修復反応を再生し回復を促進する機能を持った細胞がまだ存在します。細胞治療のターゲット領域はここで、周囲の細胞つまり再生反応をつないでいく細胞を活性化して、ダメージを受けた領域を補うと思われます。細胞治療の効果を有効に活用するために、どのような試みがなされていますか。MSC以外にも、神経前駆細胞、不死化腫瘍細胞などいくつかの細胞がありますが、最近、最も一般的に使用されているのはMSCです。そのMSCにも、骨髄の単核細胞由来のもの、歯髄、脂肪組織由来のものなどがあります。しかし、最も一般的なソースは骨髄です。骨髄由来のMSCの移植方法として、自家移植と同種（他家）移植がありますが、自家移植では手技の侵襲、高齢者の骨髄から採取した幹細胞の量と質の問題などがあります。一方、骨髄由来のMSCは同種（他家）移植でも拒絶反応がなく、免疫抑制が不要なこと、治療に十分な細胞量を産み出せることから、自家移植よりも同種（他家）移植が多く行われます。同種（他家）移植では、骨髄バンクから骨髄由来細胞を取り出し、企業が開発した方法で増殖し、いわゆる「Off the Shelf Product」を作り、脳卒中を起こした患者に、細胞を投与することが可能になります。細胞の投与経路も研究されています。静脈内投与、髄腔内投与、直接動脈内投与もできます。しかし、多くの研究で行われているのは、脳の穿刺孔から小さな針を入れ、細胞を脳に直接注入する方法です。投与経路を考えるうえで、脳卒中発症後の時間と、細胞の働きは重要です。発症後早い段階では、脳が発するシグナル（ホーミングシグナル）があり、動脈や静脈、髄腔内に投与された細胞は、損傷領域に引き込まれます。しかし、慢性期には、そのシグナルは消えてしまいます。つまり、慢性期では、静脈、動脈、髄腔内投与ではなく、損傷部位に直接注入しないと、そこで効果を発揮するのはむずかしいのです。そのため、慢性脳卒中モデルにおいては、定位脳手術を用いて、細胞を梗塞領域に直接注射することが最善のアプローチであるとされています。慢性脳卒中における細胞治療の臨床試験について教えていただけますか。まず、完了した試験についてお話しします。最初の試験群は10～15年前に行われた、Layton BioScience社の不死化腫瘍細胞の小規模な早期試験です。この細胞は、若年男性の奇形がん患者から単離され、定位脳手術によって、脳の損傷領域に直接移植しています。この研究は12例と、18例の2つの試験で行われました。非常に新しい研究であり、これらの細胞が腫瘍や重篤な反応を引き起こすか知見はありませんでしたが、細胞自体は安全で問題は生じませんでした。また、限定的な試験であったものの、有効性のヒントはいくつか示しました。さらに、ブタ胎児の細胞を用いた別の研究ありました。それも小規模な研究でしたが、合併症があり、5例の患者で中止になっています。この合併症は細胞に関連していなかったことが、判明しましたが、その懸念から、研究は再開されませんでした。その約10年後に、一連の新たな研究が行われました。まずピッツバーグ大学とスタンフォード大学が共同で行ったSanBio社の細胞（SB623）の第I相試験です。SB623は、骨髄由来のMSCであり、プラスミドを用いて、Notch-1を遺伝子導入した同種（他家）移植の製品です。脳卒中発症後6～60ヵ月の患者の梗塞部位の周辺に、定位脳手術で投与されました。このSB623の試験でも、手術に関連するもの以外に安全性の問題はありませんでした。また、小規模でコントロール群がないので、細胞の効果を証明できるような試験ではありませんでしたが、細胞が何らかの作用を示したのであろう、臨床的改善の示唆がいくつかありました。次のレベルの研究へ進むと決断するに十分な有効性を示すヒントがありました。もう1つはReNeuron社が行った試験です。この細胞はc-Mycという遺伝子を導入した神経前駆細胞（CTX0E03）です。CTX0E03の注入部位は脳梗塞部位ではなく被殻で、同じく定位脳手術で行われました。CTX0E03の試験も、安全性は適切で、一部の患者では臨床的に改善の徴候が見られました。細胞治療による改善の状況についてもう少し詳しく教えていただけますか。これらの早期試験では、一般的な脳卒中の機能スコアの一部に改善が見られました。グループ全体ではそれほど差は表れませんでしたが、患者さん個人を「ベースラインはここ、6ヵ月目はここ、12ヵ月目はここ」と、いろいろなスケールをとおして見ていくと、少なくともそこには細胞治療のベネフィットを示唆するシグナルがありました。その改善効果は一貫したもので、改善は最初の年に見られ、その後治療前の状態に悪化することなく、そのまま維持される傾向にありました。進行中および今後の試験についてはいかがですか。画像を拡大する慢性脳卒中細胞治療の臨床試験SanBio社のSB623で前述の第I相に続く、第IIb相試験ACTIsSIMAの組み入れが完了しています。患者の追跡期間は1年間なので結果が出るのはこれからですが、これは非常に興味深い研究です。その理由は、まず大規模な研究ということです。100例以上の患者が登録されています。そして、コントロールとしてSham（偽）手術群を登録していることです。Sham手術の患者は手術室で、細胞を投与された患者と同レベルの鎮静を与えられ、（表層レベルですが）頭蓋骨の穿刺孔施術も同様の手技で施行されます。脳に細胞を注入すること以外、すべてが同じように行われるわけです。また、手術チームと患者をフォロー・評価するチームを分けて、盲検が厳しく順守されるよう努力をしています。まだ結果は出ていませんが、本当に改善が認められるかどうか、とても示唆に富む試験だと思います。私たちはこの研究結果を心待ちにしています。また、ReNeuron社のCTX0E03細胞の第IIb相試験であるPISCES-IIIも行われます。トライアルのデザインは、Sham手術を採用し、盲検でチームを分離するなど、SanBio社のACTIsSIMA試験よく似ています。ACTIsSIMAおよびPISCES-III双方の研究でポジティブな結果がでれば、細胞治療が慢性脳卒中にとって、効果的な治療法であるという、強い示唆を与えてくれるでしょう。細胞治療で改善した患者さんの効果について、Wechsler先生はどのような印象をお持ちですか。興味深い質問です。というのも、測定していない項目において、ポジティブな変化を報告した患者が数多くいたのです。それらの患者さんのコメントは、記憶が良くなった、精神機能が改善された、活力がわいた、考えが明確になった、というものでした。運動機能については、スケールに表れた変化のみならず、評価指標には表れない小さな変化も患者さんから報告されています。手がうまく使えた、バランスをとって歩けた、といったものです。こういたものが、実際の効果なのか、（良くなりたいという患者さん思いからくる）プラセボ効果なのか、適切コントロール試験が重要になってきます。日本の臨床医にメッセージをいただけますか。慢性脳卒中の細胞治療は有望で、その結果は期待できるものです。しかし、まだ証明されたものではありません。実際にこれが効果的な治療になるかどうかを、進行中の研究で、最後まで調べる必要があります。細胞治療が、慢性脳卒中治療の選択肢に加わり、多くの患者さんを助けられるのであれば歓迎すべきことです。私は細胞治療が成功することを期待していますし、現状のすべての徴候を見るかぎり、効果があると言えるでしょう。また、細胞治療の発展形として、成長因子やサイトカインといった細胞の分泌物を同定・分離し、それらの物質を適正な標的に与えることができれば、細胞を注入する必要性すらなくなるかもしれません。私たちの最終目標は、脳を再構成することだと考えています。機能が失われた脳については、まだゴールから少し離れたところにありますが、進歩は続いています。いつかは、細胞を投与することで、残っている機能を増強させるだけでなく、脳を置き換えることができるようになる。そうすれば、さらに高い効果を得られるようになるでしょう。それが、われわれが今細胞治療で目指していることです。Lawrence R. Wechsler氏インタビュー動画ハイライト

記事ページへ戻るWechsler LR, et al. Stroke.2018;49:1066-1074.

第62回：逆ドラッグ・ラグ mogamulizumabキーワードモガムリズマブFDA approves mogamulizumab-kpkc for mycosis fungoides or Sézary syndrome

【第8回】買わないほうが“御法度”な医学書この本、実は研修医に教えてもらいました。「絶対読んでほしい本があるんですよ」とグイグイ腕を引っ張られまして。「なんだ、寺澤先生の赤本じゃないか」と言いかけましたが、『御法度』のタイトルはあれど、表紙の色が違う！ 赤でも青でもない、黄色だ！『話すことあり、聞くことあり－研修医当直御法度外伝』寺澤 秀一/著. シービーアール. 2018寺澤 秀一先生は『研修医当直御法度』（三輪書店）、いわゆる「赤本」と呼ばれている、ベストセラーの本の著者です。私が研修医のころに流行った本だと思っていたら、どんどん改訂されて今でも研修医にとって聖書のような存在になっているとのこと。バケモノロングセラー作品ですね。「赤本」を読んだことがない研修医はいないでしょうし、これを読んでいない研修医はもはや研修医でないと思うくらいの良書でもあります。さて、この御法度外伝。目次には「次代に残す教訓と知恵の詰まった60のエピソード集」と書かれていますが、まさにそのとおりの内容です。しかし、あの有名な寺澤 秀一先生がこういう経験をされてきたのかというのが垣間見えて、『当直御法度』ファンとしてはとてもうれしい一冊に仕上がっています。ずいぶん昔になりますが、寺澤先生のお話を観客席から何度か聞いたことがあります。彼は、時折脱線して余談を話されることがあります。本書は「そういったちょっと横道にそれるけどとても重要な何か」に主眼を置いて書かれているのです。かといって、小難しい救急症例集というわけではなく、思い出を語るような感じでエピソードがちりばめられています。印象症例だったり、感動する話だったり、勉強になる症例だったり、さまざまです。長らく救急医をやっていないと、こんな珠玉のエピソードは出てこないでしょうね。私の胸ににグサっと刺さったのは、次の言葉です。「守られていない新人が、患者さんを守れるはずがない」働き方改革が叫ばれる中、医療スタッフも大事にするやさしさも兼ね備えた寺澤先生の仏っぷり※が心に染みます。この本の価格は、たった1,500円（税別）ですよ。全員マストバイでしょうよ。むしろ、買わないことのほうが、御法度ですぞ！※寺澤先生は、一部で「仏の寺澤」と呼ばれていると聞いたことがあります。とても優しそうなドクターです。『話すことあり、聞くことあり－研修医当直御法度外伝』寺澤 秀一/著出版社名シービーアール定価本体1,500円+税サイズ4/6判刊行年2018年

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Q1　処方箋を見て、思いつく症状・疾患名は？A群溶血性レンサ球菌咽頭炎･･･12名全員 柏木紀久アモキシシリン10日分の処方と、咽頭・扁桃炎をうかがわせるトラネキサム酸から、A群溶血性レンサ球菌（溶連菌）感染症と思われます。A群溶血性レンサ球菌咽頭炎潜伏期は2～5日。突然の発熱と全身倦怠感、咽頭痛によって発症し、しばしば嘔吐を伴う。咽頭壁は浮腫状で扁桃は浸出を伴い、軟口蓋の小点状出血あるいは苺舌がみられることがある1）。合併症として、肺炎、髄膜炎、敗血症などの化膿性疾患、あるいはリウマチ熱※、急性糸球体腎炎などの非化膿性疾患を生ずることもある1）。※リウマチ熱A群溶血性レンサ球菌感染症後の合併症として発症する非化膿性後遺症である。主要症状として、心炎、多関節炎、輪状紅斑、皮下結節、舞踏病を認める。予後を判断するうえで最も重要なのは心炎で、リウマチ熱患者の30～45％に合併する。心炎が進行することで死亡、または心臓弁置換を要するリウマチ性心疾患となる2）。Q2　患者さんに確認することは？ （通常の確認事項は除く）溶連菌検査の有無 中西剛明溶連菌の検査をしたか確認します。ペニシリンアレルギーの有無 ふな3ペニシリン系抗菌薬へのアレルギーの有無について確認します。Q3　患者さんに何を伝える？アモキシシリンを飲みきること 佐々木康弘アモキシシリンは10日間しっかり飲みきることを指導します。これにより、リウマチ熱の発症を抑えることができます。溶連菌感染後急性糸球体腎炎に注意 奥村雪男溶連菌感染から1～3週（平均10日）で溶連菌感染後急性糸球体腎炎を生じる場合があります。これは抗菌薬服用による予防効果がありません。患者さんには「おしっこに赤い色がついたり、おしっこの量や回数が減ったり、まぶたや腕が腫れたりすることがあれば医師に相談してください」と伝えます。下痢や発疹の可能性 中西剛明アモキシシリンにより下痢をする可能性を伝え、血液が混じっていなければ心配しなくて良いことを伝えます。溶連菌ならば治療中に発疹が出るかもしれません。薬剤性か溶連菌が原因かはっきりさせるため、面倒でも念のため受診するように伝えます。何事もなければ溶連菌感染後急性糸球体腎炎の予防のためにもアモキシシリンを10日間きちんと飲みきるように指導します。服薬以外の解熱処置方法 中堅薬剤師アセトアミノフェンは本人が辛そうなら使えばいいですが、安易な使用は控えるよう伝えます。解熱する目的は、あくまで本人の負担軽減のため。水分摂取や腋下や首元、鼡径部などのクーリングを優先するよう説明します。再診の助言 柏木紀久「アモキシシリンは溶連菌に効くお薬です。2～3日で症状が治まっても飲みきるようにしてください。飲みにくければ小分けにしたり、アイスなどに混ぜてもいいです。トラネキサム酸とカルボシステインは喉の症状がある間は服用してください。アセトアミノフェンは熱が高く、ぐったりしているような場合に服用、咽頭痛が辛いなら熱が高くなくても服用できます」と説明します。また、2週間後位に再診するよう言われていると思うので「きちんと溶連菌がいなくなっているか、他の病気（リウマチ熱や溶連菌感染後急性糸球体腎炎など）になっていないかも調べるので、すぐ良くなっても再診するようにしてください」と助言します。こまめな水分補給と服薬に関する助言 ふな3特に発熱中はこまめにしっかり水分補給をすること食欲がない、咽頭痛がひどくて食事が摂れない場合は、空腹で服用しても構わないこと粉薬が飲みにくかったり、飲むのを嫌がる場合には、アイスクリームなどに混ぜると飲みやすくなること（保育園児であれば）保育園の登園は、医師の指示に従うこと。指示がなければ、服薬後2～3日経過し、症状が改善すれば登園可能と考えられるが、通園先で治癒証明などが必要か確認すること後編では、本症例の疑義照会をする/しない 理由を聞きます。1）国立感染症研究所感染症情報センター． A群溶血性レンサ球菌咽頭炎とは． NIID国立感染症研究所．2）西本幸弘ら． 感染症により誘発される免疫疾患． 新領域別症候群25 感染症症候群（第2版）下． 2013: 742-748．3）（独）医薬品医療機器総合機構"． ピボキシル基を有する抗菌薬投与による小児等の重篤な低カルニチン血症と低血糖について． "独立行政法人　医薬品医療機器総合機構．