連日の猛暑により熱中症患者が後を絶たない。総務省によると、今年度の全国の熱中症による救急搬送人員数は5万7,000人（7月29日時点）であり、昨年の同時期（3万1,000人超）と比較し2万人以上も多い。とりわけ高齢者の救急搬送者数は全体の50％以上を占め、対応が遅れた場合は入院どころか死に至るケースもあり、脱水や室温管理に対する早めの行動が鍵となる。2018年8月1日、教えて！「かくれ脱水」委員会が主催する「真夏の介護現場における高齢者の脱水対策セミナー」が開催され、秋山 正子氏（ 株式会社ケアーズ 代表取締役、白十字訪問看護ステーション統括所長ほか）が訪問看護師の立場から警鐘を鳴らした。室内でもあなどれないのが熱中症　高齢者の熱中症は室内で多く起こっているケースが多く、以下に示す傾向の患者にとくに注意が必要である。例）・クーラーが嫌い、あっても使わない・日頃から食事量が少なく、夏に向かうにつれ食事量が低下する・防犯のために窓を閉める（足が悪く一階を居住とする場合が多いため）・体温調節ができないため厚着をしている・“トイレに行きたくなる”と極力水分摂取を避ける（とくに夜間）高齢者の熱中症リスク　高齢者は、 熱中症I度の症状である、1）大量の発汗、2）めまい、立ちくらみ、3）こむら返りを訴えることが多く、「同居家族や訪問者には高齢者のこれらの症状に十分注意してほしい」と同氏は訴えた。訪問時にゼリータイプの経口補水液を　また、在宅医療の現場における高齢者の救急搬送の原因は、発熱、脱水、誤嚥などがある。なかでも、脱水は重症化すると入院期間が長引き、廃用症候群や認知症の悪化が懸念されるため、日頃の予防が重要となる。訪問看護の現場では、「訪問した時すぐに補水が出来るように、補水液をかばんに常備しておくことを心がけている。その際、嚥下困難な場合も考慮し、ゼリータイプも準備している」と秋山氏は述べた。水分補給を嫌がる認知症患者　高齢者のなかでも認知症を発症している場合、われわれが思うように当事者は水分を摂取してくれない。同氏はその理由に、“1つのことに集中するとほかのことに手がつけられなくなる”ことを挙げ、「たとえば、市役所から封筒が届き、それを督促状と勘違いする。その勘違いが解決しないと、いくら水を飲むように勧めてもいっこうに飲もうとしない。つまり、その人が不安になっていることを1つずつ解決することが飲水への近道」であると、医療者や介護する側の“聞く姿勢”の重要性についても語った。経口補水液のメリットと注意点　最後に、秋山氏は「経口補水液には、梅干し1個分のナトリウムが含まれているため血圧や腎臓、心臓などの疾患を抱えている場合には、かかりつけ医に相談し、量を調節しながら与える工夫をしている。一見、認知症が疑われるような状態の方でも、経口補水液を与えることでシャキッとして、会話が可能になる場合がある。少しでもおや？と思ったら、いつでもどこでも与えるようにしている」と述べ、熱中症が疑われた場合には「水分・塩分の補給に加え、涼しい場所の確保、衣類を緩める、保冷剤などで脇の下など太い血管のある部分を冷やす。それでも改善しなければ救急受診を行う」など、病院受診までの応急処置についても呼びかけた。■関連記事熱中症対策は小児と高齢者に注目全年齢で注意！「熱中症」の怖さ…死亡や後遺症も高率屋外作業時は「体感温度30度未満」でも熱中症に注意

　進展型小細胞がん（ED-SCLC）は1次治療に良く反応するが、早期に再発し、予後不良である。3次治療以降で認可された治療法はなく、未治療の場合の全生存期間（OS）は1.5ヵ月とされる。また、現段階ではバイオマーカーによる治療は存在しない。　Delta-like Protein3（DLL3）は、正常細胞には発現しないが、小細胞肺がんに高発現するNotchリガンドであり、小細胞がん（SCLC）のマーカーとして期待されている。一方、rovalpituzumab tesirine（Rova-T）は抗DLL3抗体に細胞傷害性物質を結合させた抗体薬物複合体である。第I相試験で有効性を示したことから、オープンラベル単群第II相TRINITY試験が行われ、その結果が本年の米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2018）で発表された。第16回日本臨床腫瘍学会では、米国・オハイオ州立大学のDavid Carbone氏が、その結果を発表している。・対象：DLL3を発現した（CNS転移を含む）3次治療以降（プラチナレジメン1回以上）の再発・難治SCLC・試験薬：対象患者にRova-T 0.3mg/kgを6週ごと2サイクル投与・評価項目：［主要評価項目］客観的奏効率（ORR）、全生存期間（OS）［副次的評価項目］奏効期間（DOR）、クリニカルベネフィット率（CBR）、無増悪生存期間（PFS）　主な結果は以下のとおり。・DLL3発現患者は339例登録され、そのうち高DLL3（75％以上の細胞がDLL3発現）は238例（70％）であった。・治験担当医評価のORRは18.0％、高DLL3では19.7％であった。・外部独立評価委員会のORRは12.4％、高DLL3で14.3％であった。・OS中央値は5.6ヵ月、高DLL3では5.7ヵ月であった。・治療関連有害事象は全Gradeで91％、Grade3以上で40％。多くみられた項目は光過敏症（35％）、疲労感（28％）、胸水貯留（28％）、末梢浮腫（26％）。治療中止や減量を必要とした割合は10％以下であった。■参考TRINITY試験（Clinical Trials.gov）■関連記事ASCO2016レポート　肺がん-2

　分娩前のビタミンD欠乏症や胎児・乳児の発育不全が広く認められる集団において、妊娠中期から分娩時までまたは分娩後6ヵ月まで、母体にビタミンDサプリメント投与を行っても、胎児や乳児の成長は改善されなかった。カナダ・トロント大学のDaniel E. Roth氏らが、バングラデシュで行った無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果で、NEJM誌2018年8月9日号で報告した。ビタミンD欠乏症が蔓延している地域において、妊娠中および授乳期の母体へのビタミンD投与が、胎児や乳児の成長を改善するかどうかは確認されていなかった。5つの投与パターンで検証　検討は、分娩前（妊娠17～24週から出産まで）および分娩後の、週1回のビタミンD投与の効果を評価するため、2014年3月～2015年9月に、バングラデシュの公的病院1施設で行われた。　被験者は無作為に次の5群に割り付けられた。1）分娩前、分娩後ともにビタミンD投与を受けない（プラセボ群）、2）分娩前のみ用量4,200IUを受ける群（分娩前4,200群）、3）同1万6,800IUを受ける群（分娩前1万6,800群）、4）同2万8,000IUを受ける群（分娩前2万8,000群）、5）分娩前および分娩後26週間に用量2万8,000IUを受ける群（分娩前・分娩後2万8,000群）。　主要アウトカムは、1年（364～420日）時点の年齢別身長zスコア（WHO Child Growth Standardsに基づく）であった。また副次アウトカムとして、乳児の身体諸計測値、早産（妊娠37週未満）、妊娠高血圧症、分娩特性、死産、母体および乳児の罹患や入院、死亡、先天奇形などについて評価した。1歳時の年齢別身長zスコア、群間の有意差は認められず　総計1,300例の妊婦が登録され、5群のうちの1つに無作為に割り付けられた。全体でビタミンD欠乏症の女性は64％。群間で授乳パターンなどに有意差はなかった。　1歳時のフォローアップを受けたのは1,164例（89.5％）であった。それら被験者において、群間の年齢別身長zスコアの有意差は認められなかった。スコアは、プラセボ群：－0.93±1.05、分娩前4,200群：－1.11±1.12、分娩前1万6,800群：－0.97±0.97、分娩前2万8,000群：－1.06±1.07、分娩前・分娩後2万8,000群：－0.94±1.00であった（全体的な群間差検定のp＝0.23）。その他の身体諸計測指数（年齢別体重zスコア、身長別体重zスコアなど）、出生アウトカム、罹患率にも有意差がみられなかった。　一方で、ビタミンD投与による予想どおりの用量依存効果が、母体と乳児の血清25ヒドロキシビタミンD値および血清カルシウム値、母体の尿中カルシウム排出量、母体の副甲状腺ホルモン（iPTH）濃度に認められた。分娩後6ヵ月時点の母体iPTHは、分娩前・分娩後2万8,000群が他の群と比べて有意に低値であった。　また、最大量投与群で高カルシウム尿症の割合が高率となる可能性を除き、群間の有害事象の発現頻度について有意差は認められなかった。

　英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのSonia Johnson氏らは、精神的危機（mental health crisis）に直面し、在宅での集中的治療を提供する精神的危機解決チームによるサポートを終えた人々について、ピアサポート専門員の助けを借りたセルフマネジメント介入が、急性期ケアの再入院率を低下するかを検証した。精神保健サービスにとって、回復サポートに焦点を合わせ、急性期治療へ高度専門治療を提供することは課題の1つとなっている。精神的危機に直面した人々の再発は一般的となっており、そのような再発予防に対して、セルフマネジメントの介入効果を支持するエビデンスはあるが、危機を脱した人の再入院に関する効果は検証されていなかった。Lancet誌2018年8月4日号掲載の報告。ピアサポート専門員の支援有無で無作為化、1年以内の再入院率を評価　研究グループは、英国の6つの精神的危機解決チームから参加者を募り、無作為化優越性試験で検討した。適格参加者は、精神的危機解決チームにより1週間以上対象者として登録されており、インフォームド・コンセントに応じられる人とした。　参加者は、非マスキングのデータ管理者によって介入群または対照群に無作為に割り付けられた。被験者のデータ収集・解析者は割り付けをマスキングされたが、被験者は承知していた。　介入群には、ピアサポート専門員のサポートの下で受ける計10回（毎回1時間）のセッションが提供された。そこでは、ピアサポート専門員による、ワークブックを用いたパーソナル・リカバリー（パーソナル・リカバリーの目標設定や、危機後のコミュニティ機能やサポートネットワークを再構築するプラン作成など）を完了するサポートが行われた。一方、対照群には郵送でパーソナル・リカバリー・ワークブックが提供された。　主要評価項目は、1年以内の急性期ケア（急性期入院病棟、危機解決チーム、クライシスハウス、急性期デイケアサービスなど）への再入院率であった。副次評価項目は、再入院の日数および初回再発までの期間で、4ヵ月時点と18ヵ月時点で評価した。1年以内の再入院率、介入群が有意に低下　3,288例について適格性の評価が行われ、441例が介入群（221例）または対照群（220例）に無作為化された。被験者は両群ともに女性が60％で平均年齢は40歳、英国生まれ（各群80％、75％）の白人（両群ともに65％）が大勢を占め、独身者は介入群63％、対照群67％であった。臨床的診断歴は、その他/明確な診断記録なし（30％、27％）を除くと、うつ病が最も多く（23％、25％）、次いで統合失調症/統合失調感情障害（13％、15％）、双極性障害（13％、12％）。精神科入院歴は、なしが最も多く（35％、40％）、1年が24％、19％、2～5年が24％、27％などであった。精神的危機解決チームから受けたサポート期間は、1週間が最も多かった（各群50％、47％）。　本試験では、441例のうち40例はパイロット試験で登録され（2013年5月14日～11月12日）、残り401例は2014年3月12日～2015年7月3日に登録された。最終評価（18ヵ月時点の評価）は2017年2月23日に行われた。　主要アウトカムデータは、介入群218例、対照群216例から得られた。　1年以内の再入院率は、対照群（83/216例［38％］）と比べて介入群（64/218例［29％］）で有意に低かった（オッズ比：0.66、95％信頼区間[CI]：0.43～0.99、p＝0.0438）。また、介入群は対照群と比べて再入院までの期間が有意に延長したが、再入院日数について有意差はみられず、記述的分析では介入群平均8.6日vs.対照群平均2.9日と、予想に反した結果が示された。　確認された重篤有害事象は71例（介入群29例、対照群42例）。うち55例が再入院で、11例は自殺企図、1例は殺人未遂で起訴、4例は死亡（全例対照群）であった。　著者は、「予想より入院率が低く信頼区間値がかなり広範だったが、ピアサポート専門員提供によるセルフマネジメントは、再入院率を減らすことが示された」とまとめる一方、「試験介入の複雑さが結論を限定的にしているが、この介入をルーチン設定に適用することで再入院が減るかどうかという評価は間違っていない」と述べている。

　低血糖と体重増加のリスクはすべてのSU薬に共通であるが、SU薬が2型糖尿病患者の心血管イベントおよび総死亡のリスクを増加させるか否かは現在でも議論が続いている。発端は1970年に発表されたUGDP（University Group Diabetes Program）1）において、SU薬であるトルブタミド投与群で総死亡リスクが増加したことにある。その後の研究でこの疑念は研究デザイン上の不備によることが明らかとなり、トルブタミドと総死亡リスク増加との間には関連がないことが証明された。しかし安全性を重視するFDAはUGDPの結果に基づいて、現在においてもすべてのSU薬の添付文書に“increased risk of cardiovascular mortality”と記載している。　1998年に発表されたUKPDS 33が実施された目的の1つは、UGDPで疑われたSU薬の総死亡リスク増加の可能性を再検討することであった。その結果、SU薬は低血糖、体重を増加させるが細小血管合併症を減少し、心血管イベントおよび総死亡のリスクを増加させないことが明らかにされた。それでは低血糖、体重増加のリスクはあるが、心血管イベントおよび総死亡のリスクは増加させないSU薬は血糖降下薬の第1選択薬となりうるかといえば否である。その理由はメトホルミンがUKPDS 34において2型糖尿病患者の総死亡のリスクを減少させることが明らかにされたからである。UKPDS 33/34の結果を合わせて考えると、2型糖尿病患者の心血管イベントおよび総死亡のリスクに関して、SU薬はneutralであり、メトホルミンはbeneficialである、とするのが正しい解釈と思われる。初回治療患者（これまでに一度も血糖降下薬を投与されたことがない患者）に投与することで総死亡を減少させた血糖降下薬は、現在までメトホルミンのみである。したがって、何らかの理由でメトホルミンが投与できない初回治療患者にSU薬を投与することは、低血糖および体重増加のリスクを許容する条件下で正当化される。　ではメトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分である場合に、次にどの薬剤を上乗せすべきだろうか？ 次々に発表されるCVOT（cardiovascular outcome trial）の結果に基づいて、ASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）を有する患者においてはSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬がメトホルミンへ上乗せすべき薬剤として推奨されつつある。しかし現実には、安価なSU薬がメトホルミンへの上乗せ薬剤として多く使用されている。そこで本論文では、メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分である患者において、SU薬への切り替え、または上乗せが、心血管イベント、総死亡、重症低血糖のリスクの増加と関連するか否かを検討した。これまでメトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分である患者のメトホルミンをSU薬に切り替えた際に、心血管イベント、総死亡、重症低血糖のリスクが増加するか否かを検討したランダム化比較試験および観察研究はない。メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分である患者へSU薬を上乗せした際の有効性と安全性を検討したランダム化比較試験には、昨年発表されたTOSCA.IT2）があるが、これはピオグリタゾンとの比較であり、SU薬の有効性および安全性を厳密には評価できない。　リアルワールドエビデンスはランダム化比較試験の短所を補完するエビデンスとして近年脚光を浴びているが、厳密な手法を用いない解析は観察研究であるが故に多くのバイアスを含んでいる可能性がある。本論文の著者であるSuissa博士は著名な疫学者であるが、これまでメトホルミン3）、SU薬4）、SGLT2阻害薬5）に関する観察研究においてバイアスを適切に制御しなかった結果、誤った結論が導かれている可能性を指摘してきた。本研究では彼らが開発したprevalent new-user design6）を用いて、メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分な患者に対するsecond-line（メトホルミンからの切り替え、またはメトホルミンへの上乗せ）としてのSU薬と心血管イベント、総死亡、重症低血糖との関連を検討した。　テキストでは切り替え群と上乗せ群がまとめて報告されているために理解が困難な点があるので、SupplementのeTable5を参考にする必要がある。eTable5の結果をまとめると、メトホルミンからSU薬への切り替え群では、メトホルミン単独療法継続と比較すると心筋梗塞（HR：1.73、95％CI：1.32～2.26）、心血管死（HR：1.56、1.24～1.97）、全死亡（HR：1.60、1.39～1.84）、重症低血糖（HR：8.14、4.74～13.98）はリスク増加を認めたが、虚血性脳卒中（HR：1.21、0.89～1.65）は増加を認めなかった。一方、SU薬の上乗せ群では、心筋梗塞（HR：1.02、0.79～1.31）、虚血性脳卒中（HR：1.26、0.97～1.63）、心血管死（HR：0.95、0.75～1.20）、全死亡（HR：1.09、0.95～1.25）にリスク増加を認めなかったが、重症低血糖はHR 7.27（4.34～12.16）とリスク増加を認めた。　筆者は、メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分なためにSU薬へ切り替えたことはほとんどない。他の血糖降下薬を上乗せするのが常である。英国ではこの目的でメトホルミンからSU薬へ切り替えることが一般的かどうかは不明であるが、メトホルミンからSU薬に切り替えるとすればメトホルミンの継続使用が困難な場合だろう。このような場合は患者の予後が不良なことも多く、その結果、総死亡が増加した可能性は否定できない。またSU薬は初回治療患者において心血管イベントおよび総死亡のリスクに関してneutralであることから、切り替え群のみでリスクの増加が認められたのは、メトホルミンを中止することでメトホルミンの持つ心血管イベント、総死亡リスク減少作用がなくなったからとも考えられる。さらに上乗せ群では切り替え群と同程度の重症低血糖が発生しているにもかかわらず、心血管イベント、総死亡のリスクは増加していない。重症低血糖が心血管イベントおよび総死亡のリスク増加の原因として論じられることが多いが、UKPDS 33およびDEVOTE7）（持効型インスリンアナログであるグラルギンU100とデグルデクのランダム化比較試験）の結果はその考えを支持しておらず、重症低血糖と心血管イベントおよび総死亡との関連はそれほど強いものではないのかもしれない。またはメトホルミンには、重症低血糖から心血管イベントへの流れを遮断する何らかの作用がある可能性も考えられる。最後に、上乗せ群でのHbA1cの変化が記載されていないので不明であるが、上乗せ群ではHbA1cが低下したと考えるのが普通だろう。それにもかかわらず心血管イベント、総死亡のリスクは減少しなかった。SU薬を開始した時点でHbA1c＞8.0％の患者が50％以上含まれていること（Table 1）を考えると、心血管イベント、総死亡のリスク減少を目的とするのであればSU薬を上乗せすることなく、HbA1c高値を許容してメトホルミン単独療法を継続するほうが重症低血糖のリスクも増加せず、患者にとってはメリットがあることになる。　それでは、メトホルミン単独療法で血糖コントロールが不十分な場合はどうすればよいのか？ SU薬のHbA1c低下作用、細小血管合併症抑制作用は確立されている。本論文の結果から、メトホルミンに上乗せする場合においても心血管イベント、総死亡のリスクは増加しないことが示された。メトホルミンへの上乗せにDPP-4阻害薬やSGLT2阻害薬を処方せずにSU薬を処方する際に感じるなんとなく後ろめたい気持ちは、これからは持つ必要はなさそうである。■参考文献はこちら1）Meinert CL, et al. Diabetes. 1970;19:Suppl:789-830.2）Vaccaro O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:887-897.3）Suissa S, et al. Diabetes Care. 2012;35:2665-2673.4）Azoulay L, et al. Diabetes Care. 2017;40:706-714.5）Suissa S. Diabetes Care. 2018;41:6-10.6）Suissa S, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017;26:459-468.7）Marso SP, et al. N Engl J Med. 2017;377:723-732.

インタビューのフルバージョン動画はこちら近年の研究で、ヒトの脳神経細胞にも再生機能があることが明らかになった。そのようななか、慢性脳卒中患者の機能を再生する細胞治療の臨床治験が行われている。これらの治験の中心的役割を担い、Stroke誌2018年4月18日号に総説「Cell Therapy for Chronic Stroke」*を発表したピッツバーグ大学 神経科 Lawrence R. Wechsler氏に、世界における慢性脳卒中の細胞治療の現状を聞いた。慢性脳卒中治療の現状について教えていただけますか。慢性脳卒中は、米国および世界のアンメット・メディカルニーズを代表するものでしょう。脳卒中診療の進化に多くの時間と労力を費やしてきたこともあり、急性期については、t-PAや機械的血栓除去といった進行抑制に介入する新たな治療法がいくつか出てきています。また、亜急性期では、理学療法である程度障害を改善することはできます。しかし、慢性期になると、障害改善のためにできることはほとんどありません。脳卒中の問題は、イベント発症後、数ヵ月および数年後にあります。米国では毎年約80万人の脳卒中が発症しており、後遺症による障害をかかえる患者さんは、4〜500万人と推定されています。現状では最大の努力をしても障害が残ってしまう、そういった患者さんを助ける試みが是が非でも必要です。先生の総説に代表されるように、慢性脳梗塞において、細胞治療が注目されていますが、細胞治療にどのような期待をお持ちですか。細胞療法が脳卒中の後遺症を持つ患者さんの機能を改善できるかに注目しています。少なくとも今この段階で、細胞治療は期待以上のものだと思います。発症前の状態に戻すことができれば、喜ばしいことですが、現段階ではまだ多くのハードルがあります。とはいえ、小さな機能の変化でも、その人の人生に大きな影響を与えることができます。たとえば、歩けなかった患者さんが、介助付きで歩けるようになる。手が麻痺した方がコップやペンを持てるようになる。話せなかった方が、コミュニケーションできるようになる。たとえ元に戻っていなくても、細胞治療でこういったことが実現できれば、患者さんの世界は大きく変わります。細胞治療はどのような機序で効果を発揮すると考えられますか。複数の機序があると思います。細胞タイプ、投与方法で、作用機序は変わってくる可能性があります。細胞がなぜ、いつ、どのように機能するのか、現時点では完全には理解されていません。ただ、一般的な細胞治療である間葉系幹細胞（mesenchymal stem cell、以下MSC）において最も可能性が高いメカニズムは、免疫系の調節であると考えています。脳卒中後は激しい免疫応答があることがわかっており、その免疫応答の一部が回復の阻害する可能性があると考えています。この免疫応答や、有害な成分を抑制することによって、アウトカムを改善できるかもしれないと考えています。また、移植した細胞が、インターロイキンなどのサイトカイン、成長因子などを分泌して、生き残った細胞の機能回復を促進するパラクラインメカニズムにより、不可逆的に傷害された脳の領域を補うことが主な作用であると考えています。これらの要素が、神経細胞形成、血管新生の増加、グリア反応の減少、抗炎症作用などを生み出します。貢献度合いは定かではありませんが、こういったものの組み合わせが、何らかのベネフィットにつながる、と考えています。移植細胞自体が増殖再生するわけではないということですか。おそらく移植した細胞が、損傷した脳細胞に置き換わるような機能はないと思われます。不可逆的に損傷した脳の周辺には、修復反応を再生し回復を促進する機能を持った細胞がまだ存在します。細胞治療のターゲット領域はここで、周囲の細胞つまり再生反応をつないでいく細胞を活性化して、ダメージを受けた領域を補うと思われます。細胞治療の効果を有効に活用するために、どのような試みがなされていますか。MSC以外にも、神経前駆細胞、不死化腫瘍細胞などいくつかの細胞がありますが、最近、最も一般的に使用されているのはMSCです。そのMSCにも、骨髄の単核細胞由来のもの、歯髄、脂肪組織由来のものなどがあります。しかし、最も一般的なソースは骨髄です。骨髄由来のMSCの移植方法として、自家移植と同種（他家）移植がありますが、自家移植では手技の侵襲、高齢者の骨髄から採取した幹細胞の量と質の問題などがあります。一方、骨髄由来のMSCは同種（他家）移植でも拒絶反応がなく、免疫抑制が不要なこと、治療に十分な細胞量を産み出せることから、自家移植よりも同種（他家）移植が多く行われます。同種（他家）移植では、骨髄バンクから骨髄由来細胞を取り出し、企業が開発した方法で増殖し、いわゆる「Off the Shelf Product」を作り、脳卒中を起こした患者に、細胞を投与することが可能になります。細胞の投与経路も研究されています。静脈内投与、髄腔内投与、直接動脈内投与もできます。しかし、多くの研究で行われているのは、脳の穿刺孔から小さな針を入れ、細胞を脳に直接注入する方法です。投与経路を考えるうえで、脳卒中発症後の時間と、細胞の働きは重要です。発症後早い段階では、脳が発するシグナル（ホーミングシグナル）があり、動脈や静脈、髄腔内に投与された細胞は、損傷領域に引き込まれます。しかし、慢性期には、そのシグナルは消えてしまいます。つまり、慢性期では、静脈、動脈、髄腔内投与ではなく、損傷部位に直接注入しないと、そこで効果を発揮するのはむずかしいのです。そのため、慢性脳卒中モデルにおいては、定位脳手術を用いて、細胞を梗塞領域に直接注射することが最善のアプローチであるとされています。慢性脳卒中における細胞治療の臨床試験について教えていただけますか。まず、完了した試験についてお話しします。最初の試験群は10～15年前に行われた、Layton BioScience社の不死化腫瘍細胞の小規模な早期試験です。この細胞は、若年男性の奇形がん患者から単離され、定位脳手術によって、脳の損傷領域に直接移植しています。この研究は12例と、18例の2つの試験で行われました。非常に新しい研究であり、これらの細胞が腫瘍や重篤な反応を引き起こすか知見はありませんでしたが、細胞自体は安全で問題は生じませんでした。また、限定的な試験であったものの、有効性のヒントはいくつか示しました。さらに、ブタ胎児の細胞を用いた別の研究ありました。それも小規模な研究でしたが、合併症があり、5例の患者で中止になっています。この合併症は細胞に関連していなかったことが、判明しましたが、その懸念から、研究は再開されませんでした。その約10年後に、一連の新たな研究が行われました。まずピッツバーグ大学とスタンフォード大学が共同で行ったSanBio社の細胞（SB623）の第I相試験です。SB623は、骨髄由来のMSCであり、プラスミドを用いて、Notch-1を遺伝子導入した同種（他家）移植の製品です。脳卒中発症後6～60ヵ月の患者の梗塞部位の周辺に、定位脳手術で投与されました。このSB623の試験でも、手術に関連するもの以外に安全性の問題はありませんでした。また、小規模でコントロール群がないので、細胞の効果を証明できるような試験ではありませんでしたが、細胞が何らかの作用を示したのであろう、臨床的改善の示唆がいくつかありました。次のレベルの研究へ進むと決断するに十分な有効性を示すヒントがありました。もう1つはReNeuron社が行った試験です。この細胞はc-Mycという遺伝子を導入した神経前駆細胞（CTX0E03）です。CTX0E03の注入部位は脳梗塞部位ではなく被殻で、同じく定位脳手術で行われました。CTX0E03の試験も、安全性は適切で、一部の患者では臨床的に改善の徴候が見られました。細胞治療による改善の状況についてもう少し詳しく教えていただけますか。これらの早期試験では、一般的な脳卒中の機能スコアの一部に改善が見られました。グループ全体ではそれほど差は表れませんでしたが、患者さん個人を「ベースラインはここ、6ヵ月目はここ、12ヵ月目はここ」と、いろいろなスケールをとおして見ていくと、少なくともそこには細胞治療のベネフィットを示唆するシグナルがありました。その改善効果は一貫したもので、改善は最初の年に見られ、その後治療前の状態に悪化することなく、そのまま維持される傾向にありました。進行中および今後の試験についてはいかがですか。画像を拡大する慢性脳卒中細胞治療の臨床試験SanBio社のSB623で前述の第I相に続く、第IIb相試験ACTIsSIMAの組み入れが完了しています。患者の追跡期間は1年間なので結果が出るのはこれからですが、これは非常に興味深い研究です。その理由は、まず大規模な研究ということです。100例以上の患者が登録されています。そして、コントロールとしてSham（偽）手術群を登録していることです。Sham手術の患者は手術室で、細胞を投与された患者と同レベルの鎮静を与えられ、（表層レベルですが）頭蓋骨の穿刺孔施術も同様の手技で施行されます。脳に細胞を注入すること以外、すべてが同じように行われるわけです。また、手術チームと患者をフォロー・評価するチームを分けて、盲検が厳しく順守されるよう努力をしています。まだ結果は出ていませんが、本当に改善が認められるかどうか、とても示唆に富む試験だと思います。私たちはこの研究結果を心待ちにしています。また、ReNeuron社のCTX0E03細胞の第IIb相試験であるPISCES-IIIも行われます。トライアルのデザインは、Sham手術を採用し、盲検でチームを分離するなど、SanBio社のACTIsSIMA試験よく似ています。ACTIsSIMAおよびPISCES-III双方の研究でポジティブな結果がでれば、細胞治療が慢性脳卒中にとって、効果的な治療法であるという、強い示唆を与えてくれるでしょう。細胞治療で改善した患者さんの効果について、Wechsler先生はどのような印象をお持ちですか。興味深い質問です。というのも、測定していない項目において、ポジティブな変化を報告した患者が数多くいたのです。それらの患者さんのコメントは、記憶が良くなった、精神機能が改善された、活力がわいた、考えが明確になった、というものでした。運動機能については、スケールに表れた変化のみならず、評価指標には表れない小さな変化も患者さんから報告されています。手がうまく使えた、バランスをとって歩けた、といったものです。こういたものが、実際の効果なのか、（良くなりたいという患者さん思いからくる）プラセボ効果なのか、適切コントロール試験が重要になってきます。日本の臨床医にメッセージをいただけますか。慢性脳卒中の細胞治療は有望で、その結果は期待できるものです。しかし、まだ証明されたものではありません。実際にこれが効果的な治療になるかどうかを、進行中の研究で、最後まで調べる必要があります。細胞治療が、慢性脳卒中治療の選択肢に加わり、多くの患者さんを助けられるのであれば歓迎すべきことです。私は細胞治療が成功することを期待していますし、現状のすべての徴候を見るかぎり、効果があると言えるでしょう。また、細胞治療の発展形として、成長因子やサイトカインといった細胞の分泌物を同定・分離し、それらの物質を適正な標的に与えることができれば、細胞を注入する必要性すらなくなるかもしれません。私たちの最終目標は、脳を再構成することだと考えています。機能が失われた脳については、まだゴールから少し離れたところにありますが、進歩は続いています。いつかは、細胞を投与することで、残っている機能を増強させるだけでなく、脳を置き換えることができるようになる。そうすれば、さらに高い効果を得られるようになるでしょう。それが、われわれが今細胞治療で目指していることです。Lawrence R. Wechsler氏インタビュー動画ハイライト

記事ページへ戻るWechsler LR, et al. Stroke.2018;49:1066-1074.

第62回：逆ドラッグ・ラグ mogamulizumabキーワードモガムリズマブFDA approves mogamulizumab-kpkc for mycosis fungoides or Sézary syndrome

【第8回】買わないほうが“御法度”な医学書この本、実は研修医に教えてもらいました。「絶対読んでほしい本があるんですよ」とグイグイ腕を引っ張られまして。「なんだ、寺澤先生の赤本じゃないか」と言いかけましたが、『御法度』のタイトルはあれど、表紙の色が違う！ 赤でも青でもない、黄色だ！『話すことあり、聞くことあり－研修医当直御法度外伝』寺澤 秀一/著. シービーアール. 2018寺澤 秀一先生は『研修医当直御法度』（三輪書店）、いわゆる「赤本」と呼ばれている、ベストセラーの本の著者です。私が研修医のころに流行った本だと思っていたら、どんどん改訂されて今でも研修医にとって聖書のような存在になっているとのこと。バケモノロングセラー作品ですね。「赤本」を読んだことがない研修医はいないでしょうし、これを読んでいない研修医はもはや研修医でないと思うくらいの良書でもあります。さて、この御法度外伝。目次には「次代に残す教訓と知恵の詰まった60のエピソード集」と書かれていますが、まさにそのとおりの内容です。しかし、あの有名な寺澤 秀一先生がこういう経験をされてきたのかというのが垣間見えて、『当直御法度』ファンとしてはとてもうれしい一冊に仕上がっています。ずいぶん昔になりますが、寺澤先生のお話を観客席から何度か聞いたことがあります。彼は、時折脱線して余談を話されることがあります。本書は「そういったちょっと横道にそれるけどとても重要な何か」に主眼を置いて書かれているのです。かといって、小難しい救急症例集というわけではなく、思い出を語るような感じでエピソードがちりばめられています。印象症例だったり、感動する話だったり、勉強になる症例だったり、さまざまです。長らく救急医をやっていないと、こんな珠玉のエピソードは出てこないでしょうね。私の胸ににグサっと刺さったのは、次の言葉です。「守られていない新人が、患者さんを守れるはずがない」働き方改革が叫ばれる中、医療スタッフも大事にするやさしさも兼ね備えた寺澤先生の仏っぷり※が心に染みます。この本の価格は、たった1,500円（税別）ですよ。全員マストバイでしょうよ。むしろ、買わないことのほうが、御法度ですぞ！※寺澤先生は、一部で「仏の寺澤」と呼ばれていると聞いたことがあります。とても優しそうなドクターです。『話すことあり、聞くことあり－研修医当直御法度外伝』寺澤 秀一/著出版社名シービーアール定価本体1,500円+税サイズ4/6判刊行年2018年

「薬剤師コラム＆動画」

Q1　処方箋を見て、思いつく症状・疾患名は？A群溶血性レンサ球菌咽頭炎･･･12名全員 柏木紀久アモキシシリン10日分の処方と、咽頭・扁桃炎をうかがわせるトラネキサム酸から、A群溶血性レンサ球菌（溶連菌）感染症と思われます。A群溶血性レンサ球菌咽頭炎潜伏期は2～5日。突然の発熱と全身倦怠感、咽頭痛によって発症し、しばしば嘔吐を伴う。咽頭壁は浮腫状で扁桃は浸出を伴い、軟口蓋の小点状出血あるいは苺舌がみられることがある1）。合併症として、肺炎、髄膜炎、敗血症などの化膿性疾患、あるいはリウマチ熱※、急性糸球体腎炎などの非化膿性疾患を生ずることもある1）。※リウマチ熱A群溶血性レンサ球菌感染症後の合併症として発症する非化膿性後遺症である。主要症状として、心炎、多関節炎、輪状紅斑、皮下結節、舞踏病を認める。予後を判断するうえで最も重要なのは心炎で、リウマチ熱患者の30～45％に合併する。心炎が進行することで死亡、または心臓弁置換を要するリウマチ性心疾患となる2）。Q2　患者さんに確認することは？ （通常の確認事項は除く）溶連菌検査の有無 中西剛明溶連菌の検査をしたか確認します。ペニシリンアレルギーの有無 ふな3ペニシリン系抗菌薬へのアレルギーの有無について確認します。Q3　患者さんに何を伝える？アモキシシリンを飲みきること 佐々木康弘アモキシシリンは10日間しっかり飲みきることを指導します。これにより、リウマチ熱の発症を抑えることができます。溶連菌感染後急性糸球体腎炎に注意 奥村雪男溶連菌感染から1～3週（平均10日）で溶連菌感染後急性糸球体腎炎を生じる場合があります。これは抗菌薬服用による予防効果がありません。患者さんには「おしっこに赤い色がついたり、おしっこの量や回数が減ったり、まぶたや腕が腫れたりすることがあれば医師に相談してください」と伝えます。下痢や発疹の可能性 中西剛明アモキシシリンにより下痢をする可能性を伝え、血液が混じっていなければ心配しなくて良いことを伝えます。溶連菌ならば治療中に発疹が出るかもしれません。薬剤性か溶連菌が原因かはっきりさせるため、面倒でも念のため受診するように伝えます。何事もなければ溶連菌感染後急性糸球体腎炎の予防のためにもアモキシシリンを10日間きちんと飲みきるように指導します。服薬以外の解熱処置方法 中堅薬剤師アセトアミノフェンは本人が辛そうなら使えばいいですが、安易な使用は控えるよう伝えます。解熱する目的は、あくまで本人の負担軽減のため。水分摂取や腋下や首元、鼡径部などのクーリングを優先するよう説明します。再診の助言 柏木紀久「アモキシシリンは溶連菌に効くお薬です。2～3日で症状が治まっても飲みきるようにしてください。飲みにくければ小分けにしたり、アイスなどに混ぜてもいいです。トラネキサム酸とカルボシステインは喉の症状がある間は服用してください。アセトアミノフェンは熱が高く、ぐったりしているような場合に服用、咽頭痛が辛いなら熱が高くなくても服用できます」と説明します。また、2週間後位に再診するよう言われていると思うので「きちんと溶連菌がいなくなっているか、他の病気（リウマチ熱や溶連菌感染後急性糸球体腎炎など）になっていないかも調べるので、すぐ良くなっても再診するようにしてください」と助言します。こまめな水分補給と服薬に関する助言 ふな3特に発熱中はこまめにしっかり水分補給をすること食欲がない、咽頭痛がひどくて食事が摂れない場合は、空腹で服用しても構わないこと粉薬が飲みにくかったり、飲むのを嫌がる場合には、アイスクリームなどに混ぜると飲みやすくなること（保育園児であれば）保育園の登園は、医師の指示に従うこと。指示がなければ、服薬後2～3日経過し、症状が改善すれば登園可能と考えられるが、通園先で治癒証明などが必要か確認すること後編では、本症例の疑義照会をする/しない 理由を聞きます。1）国立感染症研究所感染症情報センター． A群溶血性レンサ球菌咽頭炎とは． NIID国立感染症研究所．2）西本幸弘ら． 感染症により誘発される免疫疾患． 新領域別症候群25 感染症症候群（第2版）下． 2013: 742-748．3）（独）医薬品医療機器総合機構"． ピボキシル基を有する抗菌薬投与による小児等の重篤な低カルニチン血症と低血糖について． "独立行政法人　医薬品医療機器総合機構．

　アルツハイマー病（AD）患者における、ドネペジル塩酸塩の長期かつ大規模な研究（J-GOLD試験）が実施された。順天堂大学の新井 平伊氏らによる本研究では、これまで2つの中間報告が行われていたが、研究結果の分析が完了し最終報告が行われた。Psychogeriatrics誌オンライン版2018年7月11日号の報告。　本研究では、新規AD治療患者（新たにAD治療を受けた患者）およびAD治療継続患者（試験開始時にADの薬物治療を受けていた患者）を対象としていた。観察期間は、48ヵ月。薬物治療に伴う認知機能の変化および認知症の重症度と、その安全性について評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・ベースラインと比較した認知機能の有意な減少は、新規AD治療患者では24ヵ月後、AD治療継続患者では6ヵ月後に認められた。・ベースラインと比較し、認知症の重症度が改善または維持された患者の割合は、新規AD治療患者では48ヵ月で59.27％、AD治療継続患者では48ヵ月で57.09％であった。・ドネペジル塩酸塩に安全上の大きな問題は認められなかった。■関連記事抗認知症薬は何ヵ月効果が持続するか：国内長期大規模研究高用量のドネペジル徐放性製剤、日本人に対する評価は高度アルツハイマー病へのドネペジル投与は続けたほうがよいのか

　英国の老人ホームや介護施設では疥癬の発生がよくみられるが、診断が遅れやすく、制御するのが困難である。老人ホームにおける疥癬の臨床症状は、臨床医になじみがある古典的記述とは異なることを、英国・ブライトン・サセックスメディカルスクールのJackie A. Cassell氏らが明らかにした。著者は、「この違いには、高齢者という脆弱な集団における、認識の遅れと最適状態には及ばない管理がおそらく関与している」と述べたうえで、「ダーモスコピーと顕微鏡検査はほとんど役に立たなかった。高齢者、とくに認知症を持つ人々は、疥癬の症状に対する訴え方が記述とは異なることを医療スタッフが認識し、徹底的な検査を行うべきである」とまとめている。Lancet Infectious Diseases誌2018年8月号掲載の報告。　研究グループは、2014～15年に英国南東部の老人ホームにて、疥癬の臨床的特徴、疫学および発生の転帰について前向き観察研究を行い、英国公衆衛生庁のhealth protection teamに疥癬の発生を報告した。疥癬の発生は、1施設で入居者またはスタッフのうち2例以上が感染した場合と定義された。インフォームド・コンセントを得られたすべての患者を対象とし、家族または指名された職員が研究への参加を認めた場合は、認知症患者も含まれた。　皮膚科医が初回往診時に診察し、その地域のprotection teamごとの手引きに従って駆虫薬を用いた2つの集団治療を行い、6週後に再び往診した。疥癬は、必要に応じてダーモスコピーおよび顕微鏡検査を用い、感染確定（definite）、感染を強く疑う（probable）または感染の疑い（possible）といった、あらかじめ決められた症例定義により診断した。　主な結果は以下のとおり。・2014年1月23日～2015年4月13日に、疥癬が発生した10施設の入居者230例が検査を受けた。・年齢中央値は86.9歳（IQR：81.5～92.3）、174例（76％）が女性、157例（68％）が認知症であった。・61例（27％）は疥癬の感染確定/強く疑う/疑いに該当し、うち3例は痂皮型疥癬であった。・身体的兆候は、古典的な症例と明らかに異なっていた。・疥癬と診断された61例中31例（51％）は無症状であり、疥癬トンネルが認められたのはたったの25例（41％）であった。・ダーモスコピーでダニが可視化されたのは7例（11％）で、さらに3例（5％）は顕微鏡検査によって確認された。・35例（57％）は、通常は覆われている部分にのみ疥癬の兆候があった。・認知症は、特定された疥癬診断の唯一のリスク因子であった（オッズ比：2.37、95％信頼区間[CI]：1.38～4.07）。・追跡調査で、初めに疥癬と診断された50例が検査された。疥癬の新しい症例は検出されなかったが、10例で感染の持続が認められた。

　活動性結核の予防において、リファンピシンの4ヵ月投与の効果はイソニアジドの9ヵ月投与に対し非劣性であり、治療完遂率はリファンピシンのほうが高く、安全性も優れることが、カナダ・マギル大学のDick Menzies氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2018年8月2日号に掲載された。潜在性結核感染における活動性結核の予防では、WHOなどがイソニアジドの6ヵ月または9ヵ月投与を推奨しているが、このレジメンは肝毒性によりアドヒアランスが不良なことが知られている。リファンピシンの4ヵ月投与は、イソニアジドの9ヵ月投与に比べGrade3/4の薬剤関連有害事象が少なく、安価であり、治療完遂率が優れることが報告されている。9ヵ国が参加した無作為化試験　本研究は、活動性結核の予防における2つのレジメンの有用性を比較する非盲検無作為化対照比較試験であり、9ヵ国が参加し、2009年10月～2014年12月の期間に患者登録が行われた（カナダ健康研究所などの助成による）。　適格基準を満たした年齢18歳以上の潜在性結核感染患者が、リファンピシン（10mg/kg、最大600mg）を4ヵ月（120回）投与する群またはイソニアジド（5mg/kg、最大300mg）を9ヵ月（270回）投与する群にランダムに割り付けられた。　主要評価項目は、28ヵ月時の確定された活動性結核（培養で結核菌［Mycobacterium tuberculosis］が陽性または生検検体で乾酪性肉芽腫を同定）の発生率であり、非劣性および優越性の解析が行われた。副次評価項目は、臨床的に診断された活動性結核（3人の医師のうち2人以上が活動性結核の可能性ありと判定）、Grade3～5の有害事象、治療レジメンの完遂などであった。優越性は認めず、選択バイアスは最小化　リファンピシン群（3,443例）では、7,732人年のフォローアップ期間中に、確定された活動性結核が4例に発生し、臨床的に診断された活動性結核は4例に発生した。これに対し、イソニアジド群（3,416例）では、7,652人年のフォローアップ期間中に、それぞれ4例および5例に発生した。　発生率の差（リファンピシン群－イソニアジド群）は、確定された活動性結核が、100人年当たり0.01件未満（95％信頼区間[CI]：－0.14～0.16）であり、確定または臨床的に診断された結核は、100人年当たり0.01件未満（95％CI：－0.23～0.22）であった。　確定された結核と、確定または臨床的に診断された結核の発生率の差の95％CIの上限値は、事前に規定された累積発生率の非劣性マージンである0.75％を超えず、リファンピシン群のイソニアジド群に対する非劣性が確認された。一方、リファンピシン群のイソニアジド群に対する優越性は認めなかった。　また、治療完遂率は、リファンピシン群が78.8％と、イソニアジド群の63.2％に比べ有意に良好であった（群間差：15.1ポイント、95％CI：12.7～17.4、p＜0.001）。　146日（リファンピシンの予定投与期間である4ヵ月の120％に相当）以内のGrade3～5の有害事象の発生率は、リファンピシン群が1.5％であり、イソニアジド群の2.6％に比べ有意に低かった（リスク差：－1.1ポイント、95％CI：－1.9～－0.4、p＝0.003）。また、Grade3/4の肝毒性の発生率は、それぞれ0.3％、1.5％であり、リファンピシン群で有意に低かった（－1.2ポイント、－1.7～－0.7、p＜0.001）。　著者は、「治療およびフォローアップが完遂できなかった患者における2群間の人口統計学的および臨床的な背景因子には差がなかったことから、本試験では選択バイアスが最小化されたと考えられる」としている。

　東京医科大学の入試で女性受験者の得点を一律に減点し、入学者を制限していたことが明らかになった。現場で働く医師たちは、この問題をどのように受け止めているのか？　ケアネットでは、CareNet.comの医師会員を対象にアンケート調査を実施。男性医師（504人）、女性医師（501人）の計1,005人に、この問題に対する意見や、性別による人数制限の必要性を感じているかどうかについて聞いた。　調査は、2018年8月9～10日、ケアネット会員の医師を対象にインターネット上で実施した。回答者の内訳は、年代別では40代が30.9％で最も多く、50代（28.8％）、39歳以下（29％）、60歳以上（11.3％）と続く。　まず、医学部入試での女性減点問題をどう思うかについて尋ねたところ、「理解できる」あるいは「不公平ではあるが、ある程度理解できる」と答えた医師は、男女ともに6割以上で、一定の理解を示していることが明らかに。また、「理解できる」と答えた人の割合に、年代によって異なる傾向があることも明らかになった。　入試における女性比率の制限は必要だと思うかという問いに対しては、男性では「必要」が「不要」を上回ったのに対し、女性では「不要」と答えた人が最も多かった。　今回の問題に対する意見を自由記述で尋ねたコメント欄では、「試験は公平であるべきで、許されない」という意見がある一方で、「現実問題として女性は離職率が高く、制限は必要」という意見もみられた。また、「医師全体の勤務状況に問題がある」とする意見も多く、当直や時間外労働による負担や、それらが管理されず、必ずしも報酬につながっていないこと、“楽で高報酬な”バイトの存在など、医師の労働事情が背景にあることがうかがえた。　今回の調査の詳細と、具体的なコメントはCareNet.comに掲載中。

　末梢動脈疾患（PAD）の患者を無作為に2群に分け、一方は4回にわたり、医療センターでコーチによる歩行訓練と目標設定などに関する週1回の指導を受けた。その後、ウエアラブル活動モニターを装着して家庭で歩行訓練を行い、その間、週1回～月1回の頻度で電話による指導を受けた。もう一方の群には、活動モニターの使用や医療センターにおける指導、コーチによる電話指導などは行わない、通常のケアのみを行った。　ウエアラブル活動モニターと電話でのコーチングによる歩行指導は、そうした装置の使用や指導を行わない通常のケアと比較し、9ヵ月後の歩行機能の改善効果は認められなかった。また、患者報告による痛みに関するスコアについて、歩行指導の介入群で悪化が認められた。　今後、ITによる医療効率化は加速していくであろう。しかし本研究は、治療行為のIT化を検証しているわけではない。センサー・ウエアラブルの活用に関しての報告にすぎないのだ。ウエアラブル活動モニターが有効でなかったのではなく、電話でのコーチングによる歩行指導が適切でなかった、ということが結果の本質である。　ITの医療応用には、CT読影と診断、病理診断や消化器内視鏡のリアルタイム診断などの診断補助技術の導入が先行している。今後は、治療における医療効率化（低コスト・短期間・高治癒率）が可能かということにある。　研究から、仮想現実（VR）には痛みや穏やかな神経を遮断し、精神的健康を向上させる斬新な能力があることが明らかになっている。将来的に、医師は患者に薬の代わりに、痛みを和らげるためのバーチャルビーチの休暇を処方するかもしれない。循環器内科医は、薬物を倍増する代わりに、血圧を下げるためにアイスランドのフィヨルドの美しいツアーを提供するかもしれない。精神科医は、バーチャルディナーパーティーに患者を浸らせて社会恐怖症を治療するかもしれない。

■外来NGワード「知らないうちに、食べているんですよ！」（患者の気持ちに共感しない）「食べていないのなら、太るはずはありません！」（頭ごなしに否定）「食べなければ、痩せます！」（あいまいな食事指導）■解説 「そんなに食べていない」という患者さんの気持ちの裏には、「○○と比べて」そんなに食べていないという比較の心理が働いています。この「○○と比べて」の○○に入る言葉が、患者さんによって異なります。ある患者さんは、自分の若い頃と比べて「若い頃はいくら食べても太らなかったのに、今はそんなに食べていないのに太る」と考えています。また、ある患者さんは「同じ年代の友人や知人と比べて、食べていない」と考えているかもしれません。「私の友達は痩せているのに外食のときはよく食べるし、デザートも注文している」などとうらやむ気持ちがストレスにつながる恐れもあります。なかには、「同居している家族と比べて」そんなに食べていないという人もいます。「旦那と比べて、食べていない」「おばあちゃんは肉や甘いものを食べているのに」と訴える人もいます。まずは、患者さんが何と比較しているのかを明らかにしましょう。次に、食べている量は同じでも、比べているその人と、何が違うのかを考えてもらいます。それに気付くことができれば、減量に向けて前向きに考えることができますね。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師最近、体重のほうはどうですか？患者なかなか、減らないんです。そんなに食べてないんですけどね…。医師なるほど。食事には気を付けておられるんですね。患者そうなんです。みんなと一緒に食べにいっても、甘いものは控えています！ でも、ほかの人はデザートも食べているのに…。医師そんなのを見ると、少し嫌な気持ちになりますね。患者そうなんです。医師せっかく食事に気を付けたり、運動したりしているのにね。患者…そういえば、運動はその人に比べるとしていないかも。（気付きの言葉）医師若い頃は、食生活や生活スタイルはどうでしたか？患者若い頃は、今よりもずっと食べていたのに太っていなくて…。でも、40代の後半から急に太りだして。やっぱり代謝が鈍ってきたんですかね。医師そうですね。今の自分の運動量や代謝能力に合わせて、食べる量を調節するのがよさそうですね。患者たしかに、若い頃はジムに通っていたし、休みの日もアクティブでした。何か、運動を始めてみようかな。（前向きな言葉）■医師へのお勧めの言葉「若い頃の、食生活や生活スタイルはいかがでしたか？」「旦那さんと比べて、食生活以外の生活スタイルに違いはありますか？」

1 疾患概要■ 定義二塩基性アミノ酸（リジン、アルギニン、オルニチン）の輸送蛋白の1つである y+LAT-1（y+L amino acid transporter-1）の機能異常によって、これらのアミノ酸の小腸での吸収障害、腎での再吸収障害を生じるために、アミノ酸バランスの破綻から、高アンモニア血症をはじめとした多彩な症状を来す疾患である。本疾患は常染色体劣性遺伝を呈し、責任遺伝子SLC7A7の病因変異が認められる。現在は指定難病となっている。■ 疫学わが国での患者数は30～40人と推定されている。■ 病因y+LAT-1 は主に腎、小腸などの上皮細胞基底膜側に存在する（図）。12の膜貫通領域をもった蛋白構造をとり、分子量は約40kDaである。調節ユニットである 4F2hc（the heavy chain of the cell-surface antigen 4F2）とジスルフィド結合を介してヘテロダイマーを形成することで、機能発現する。本蛋白の異常により二塩基性アミノ酸の吸収障害、腎尿細管上皮での再吸収障害を来す結果、これらの体内プールの減少、アミノ酸バランスの破綻を招き、諸症状を来す。所見の1つである高アンモニア血症は、尿素回路基質であるアルギニンとオルニチンの欠乏に基づくと推定されるが、詳細は不明である。また、SLC7A7 mRNAは全身の諸臓器（白血球、肺、肝、脾など）でも発現が確認されており、本疾患の多彩な症状は各々の膜輸送障害に基づく。上述の病態に加え、細胞内から細胞外への輸送障害に起因する細胞内アルギニンの増加、一酸化窒素（NO）産生の過剰なども関与していることが推定されている。画像を拡大する■ 症状離乳期以降、低身長（四肢・体幹均衡型）、低体重が認められるようになる。肝腫大も受診の契機となる。蛋白過剰摂取後には約半数で高アンモニア血症による神経症状を呈する。加えて飢餓、感染、ストレスなども高アンモニア血症の誘因となる。多くの症例においては１歳前後から、牛乳、肉、魚、卵などの高蛋白食品を摂取すると嘔気・嘔吐、腹痛、めまい、下痢などを呈するため、自然にこれらの食品を嫌うようになる。この「蛋白嫌い」は、本疾患の特徴の1つでもある。そのほか患者の2割に骨折の既往を、半数近くに骨粗鬆症を認める。さらにまばらな毛髪、皮膚や関節の過伸展がみられることもある。一方、本疾患では、約1/3の症例に何らかの血液免疫学的異常所見を有する。水痘の重症化、EBウイルスDNA持続高値、麻疹脳炎合併などのウイルス感染の重症化や感染防御能の低下が報告されている。さらに血球貪食症候群、自己免疫疾患（全身性エリテマトーデス、抗リン脂質抗体症候群、自己免疫性肝炎、関節リウマチ）合併の報告がある。成人期以降には肺合併症として、間質性肺炎、肺胞蛋白症などが増える傾向にある。無症状でも画像上の肺の線維化がたびたび認められる。また、腎尿細管病変や糸球体腎炎も比較的多い。循環器症状は少ないが、運動負荷後の心筋虚血性変化や脳梗塞を来した症例もあり、注意が必要である。■ 分類本疾患の臨床症状と重症度は多彩である。一般には出生時には症状を認めず、蛋白摂取量が増える離乳期以後に症状を認める例が多い。1）発症前型同胞が診断されたことを契機に、診断に至る例がある。この場合も軽度の低身長などを認めることが多い。2）急性発症型小児期の発症形態としては、高アンモニア血症に伴う意識障害や痙攣、嘔吐、精神運動発達遅滞などが多い。しかし、一部では間質性肺炎、易感染、血球貪食症候群、自己免疫疾患、血球減少などが初発症状となる例もある。3）慢性進行型軽症例は成人まで気付かれず、てんかんなどの神経疾患の精査から診断されることがある。■ 予後早期診断例が増え、精神運動発達遅延を呈する割合は減少傾向にある。しかし、肺合併症や腎病変は、アミノ酸補充にもかかわらず進行を抑えられないため、生命予後に大きく影響する。水痘や一般的な細菌感染は、腎臓・肺病変の重症化を招きうる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）高アンモニア血症を来す尿素サイクル異常症の各疾患の鑑別のため血中・尿中アミノ酸分析を提出する。加えてLDHやフェリチンが上昇していれば本疾患の可能性が高まる。確定診断には遺伝子解析を検討する。■ 一般血液検査所見1）血清LDH上昇：600～1,000IU/L程度が多い。2）血清フェリチン上昇：程度は症例によって異なる。3）高アンモニア血症：血中アンモニア高値の既往はほとんどの例でみられる。最高値は180～240μmol/L（300～400μg/dL）の範囲であることが多いが、時に600μmol/L （1,000μg/dL）程度まで上昇する例もある。また、食後に採血することで蛋白摂取後の一過性高アンモニア血症が判明し、診断に至ることがある。4）末梢白血球減少・血小板減少・貧血上記検査所見のほか、AST/ALTの軽度上昇（AST＞ALT）、TG/TC上昇、貧血、甲状腺結合蛋白（TBG）増加、IgGサブクラスの異常、白血球貪食能や殺菌能の低下、NK細胞活性低下、補体低下、CD4/CD8比の低下などがみられることがある。■ 血中・尿中アミノ酸分析1）血中二塩基性アミノ酸値（リジン、アルギニン、オルニチン）正常下限の1/3程度から正常域まで分布する。また、二次的変化として、血中グルタミン、アラニン、グリシン、セリン、プロリンなどの上昇を認めることがある。2）尿の二塩基性アミノ酸濃度は通常増加（リジンは多量、アルギニン、オルニチンは中等度、シスチンは軽度）なかでもリジンの増加はほぼ全例にみられる。まれに（血中リジン量が極端に低い場合など）、これらのアミノ酸の腎クリアランスの計算が必要となる場合がある。（参考所見）尿中有機酸分析における尿中オロト酸測定：高アンモニア血症に付随して尿中オロト酸の増加を認める。■ 診断の根拠となる特殊検査1）遺伝子解析SLC7A7（y+LAT-1をコードする遺伝子）に病因変異を認める。遺伝子変異は今まで50種以上の報告がある。ただし本疾患の5％程度では遺伝子変異が同定されていない。■ 鑑別診断初発症状や病型の違いによって、鑑別疾患も多岐にわたる。1）尿素サイクル異常症の各疾患2）ライソゾーム病3）周期性嘔吐症、食物アレルギー、慢性腹痛、吸収不良症候群などの消化器疾患 4）てんかん、精神運動発達遅滞5）免疫不全症、血球貪食症候群、間質性肺炎初発症状や病型の違いによって、鑑別疾患も多岐にわたる。＜診断に関して留意する点＞低栄養状態では血中アミノ酸値が全体に低値となり、尿中排泄も低下していることがある。また、新生児や未熟児では尿のアミノ酸排泄が多く、新生児尿中アミノ酸の評価においては注意が必要である。逆にアミノ酸製剤投与下、ファンコーニ症候群などでは尿アミノ酸排泄過多を呈するので慎重に評価する。3 急性発作で発症した場合の診療高アンモニア血症の急性期で種々の臨床症状を認める場合は、速やかに窒素負荷となる蛋白を一旦除去するとともに、中心静脈栄養などにより十分なカロリーを補充することで蛋白異化の抑制を図る。さらに薬物療法として、L-アルギニン（商品名：アルギU）、フェニル酪酸ナトリウム（同：ブフェニール）、安息香酸ナトリウムなどが投与される。ほとんどの場合は、前述の薬物療法によって血中アンモニア値の低下が得られるが、無効な場合は持続的血液透析（CHD）の導入を図る。■ 慢性期の管理1）食事療法十分なカロリー摂取と蛋白制限が主体となる。小児では摂取蛋白0.8～1.5g/kg/日、成人では0.5～0.8g/kg/日が推奨される。一方、カロリーおよびCa、Fe、ZnやビタミンDなどは不足しやすく、特殊ミルクである蛋白除去粉乳（S-23）の併用も考慮する。2）薬物療法（1）L-シトルリン（日本では医薬品として認可されていない）中性アミノ酸であるため吸収障害はなく、肝でアルギニン、オルニチンに変換されるため、本疾患に有効である。投与により血中アンモニア値の低下や嘔気減少、食事摂取量の増加、活動性の増加、肝腫大の軽減などが認められている。（2）L-アルギニン（同：アルギU）有効だが、吸収障害のため効果が限られ、また浸透圧性下痢を来しうるため注意して使用する。なおL-アルギニンは、急性期の高アンモニア血症の治療としては有効であるが、本症における細胞内でのアルギニンの増加、NO産生過剰の観点からは、議論の余地があると思われる。（3）L-カルニチン2次性の低カルニチン血症を来している場合に併用する。（4）フェニル酪酸ナトリウム（同：ブフェニール）、安息香酸ナトリウム血中アンモニア値が不安定な例ではこれらの定期内服を検討する。その他対症療法として、免疫能改善のためのγグロブリン投与、肺・腎合併症に対するステロイド投与、骨粗鬆症へのビタミンD製剤やビスホスホネート薬の投与、成長ホルモン分泌不全性低身長への成長ホルモンの投与、重炭酸ナトリウム、抗痙攣薬、レボチロキシン（同：チラーヂンS）の投与などが試みられている。4 今後の展望小児期の発達予後に関する最重要課題は、高アンモニア血症をいかに防ぐかである。近年では、早期診断例が徐々に増えることによって正常発達例も増えてきた。その一方で、早期から食事・薬物療法を継続したとしても、成人期の肺・腎合併症は予防しきれていない。その病因として、尿素サイクルに起因する病態のみならず、各組織におけるアミノ酸の輸送障害やNO代謝の変化が想定されており、これらの病態解明と治療の開発が望まれる。5 主たる診療科小児科、神経内科。症状により精神科、腎臓内科、泌尿器科、呼吸器内科への受診も適宜行われている。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　リジン尿性蛋白不耐症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Sperandeo MP, et al. Hum Mutat. 2008;29:14-21.2）Torrents D, et al. Nat Genet. 1999;21:293-296.3）高橋勉. 厚労省研究班「リジン尿性蛋白不耐症における最終診断への診断プロトコールと治療指針の作成に関する研究」厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業　平成22年度総括分担研究報告書;2011.p.1-27.4）Charles Scriver, et al(editor). The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, 8th ed. New York City:McGraw-Hill;2001:pp.4933-4956.5）Sebastio G, et al. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2011;157:54-62.公開履歴初回2018年8月14日

2018年度診療報酬改定以降、医師が患者さんと対面をせずに情報通信機器を活用して診療を行うオンライン診療（遠隔診療）を耳にする機会が多くなりました。薬局での服薬指導に関しても、オンライン化はもう始まってきています。福岡市で国家戦略特区制度を活用したオンラインによる遠隔服薬指導が始まった。従来は薬剤師による対面指導が必要だった薬でも、スマートフォン（スマホ）などを使って在宅で服薬指導を受けられるようになる。既に始まっているオンライン診療と組み合わせ、遠隔地に住む患者の負担軽減が期待される。（西日本新聞、2018年7月19日付）2015年6月30日に閣議決定された日本再興戦略において、テレビ電話を活用した薬剤師による服薬指導を可能とするように法的措置を講ずること、とされました。その後、オンライン診察が先に制度化され、オンライン服薬指導は後れをとっていました。診察がオンラインで認められているのに、服薬指導は対面でなければならないとなると、結局患者さんやご家族は自宅から出なければならないことになります。今までオンライン服薬指導が認められていなかったのは、医薬品医療機器等法の第9条の3において「薬剤師が対面により薬剤に関する情報提供および指導を行う」という旨の文言があるためです。オンライン服薬指導はこれに抵触するため、一部法改正が必要な状態です。そこで、厚生労働省は特区でのオンライン服薬指導を「特例」として認め、評価を行うという実証実験を開始しました。特区は、福岡市と愛知県、兵庫県養父市の一部で、離島や山間地域がメインです。医療機関から患者の希望する薬局に処方箋を郵送現時点でのオンライン服薬指導を保険で利用できる患者さんは限られています。今回の特区においては（1）オンライン診療とセット、（2）患者さんと保険薬局が国家戦略特区内に居住/所在、（3）患者さんが交通不便地域に居住、の3つの条件を満たしている場合にのみ、オンライン服薬指導の実施が可能となっています。オンライン服薬指導を希望するすべての患者さんが対象という訳でなく、とにかく距離や不便さに問題があり、対面での服薬指導ができない場合、ということが強調されているようにも感じます。特区の1つである愛知県では「居住地から16キロメートル圏内に保険薬局がない」ことを条件としています。オンライン診療からオンライン服薬指導の流れについてですが、まず、患者さんがオンラインで受診し、医療機関が患者さんの希望する薬局に処方箋を郵送し、処方箋のコピーを患者さんにもFAXなどで送付します。薬局は、医療機関から郵送された処方箋に基づきオンラインで服薬指導し、その後、患者さん宅にお薬を配送します。患者さんの居住地の制限が厳しく、処方箋を郵送するタイムラグや手間が生じるため、きちんと機能するのか不安が残ります。そして気になる指導料などの算定ですが、今回の特区での運用では、薬剤服用歴管理指導料は算定できますが、一元的・継続的な薬学的管理が難しいことから、かかりつけ薬剤師指導料およびかかりつけ薬剤師包括管理料は算定条件を満たさないとされています。お尻を叩かれるように在宅訪問に取り組んできた矢先に、今度は患者さんとリアルに会わないオンライン服薬指導、ということで戸惑う薬剤師さんもいるのではないでしょうか。やるべきことが次々と出てきますが、オンライン診療や服薬指導に関するアプリやシステムなどの情報を少しずつ収集し始めたほうがよいかもしれません。今回の特区での実証実験がどのような結果になるのか、楽しみにしたいと思います。

東京医科大学の入学試験で、女性の受験者への一律減点が行われていたことが明らかになった。この問題を受け、文科省は全国に81ある医学部医学科を対象に、入試の公正性に関する緊急調査を開始している。現場で働く医師たちにとって、この問題はありえないことなのか、理解できることなのか。ケアネットはCareNet.com会員である男性医師504人、女性医師501人の計1,005人にその実情と意見を聞いた。結果概要男性で67.9%、女性で69.5%が女性の減点問題に一定の理解入試での女性減点問題に「理解できる」と答えた医師は、男性14.9%、女性13.8%と若干男性医師に多い傾向がみられたが、「不公平ではあるが、ある程度理解できる」という医師を含めると、男性67.9%、女性69.5%と女性のほうが多い傾向となり、減点される側の立場である女性医師も、この問題に一定の理解を示していることがうかがえる。その理由としては、「実際に常勤医で戦力として残っている女医は少ないから（麻酔科・40代女性）」、「男性に向いている科は確かに存在するし、力が必要な時もあるから。制限をつけないでとると、女性だらけになってしまう（小児科・20代女性）」、「女医が増えたら、眼科・皮膚科だらけになる。今でも医師の偏在が問題になっているのに、もっと困ることになる（内科・40代女性）」などの声が上がっている。また、「医局で働いている途中で、とくに若手で妊娠してしまうと、当直やオンコールはじめ周囲へのしわ寄せが大きくなってしまうので、罪悪感からとてもこのような状況では妊娠できないと感じていた（内科・30代女性）」、「子持ち女医ですが、夜も休日も働けず、迷惑をかけています。男性は子持ちでもそれがない。周りの多くの女医は、クリニックや健診など、楽で給料のよいところに行ってしまい、人の足りない総合病院には残らない。やはり男性が必要でしょう（産婦人科・40代女性）」など、出産・育児と医師として求められる仕事の両立に、難しさや周囲への罪悪感を感じていることがうかがえた。男性側も、「子供ができたのちキャリアダウンしようとする女医の数は少なくないので、仕方がない（循環器内科・30代男性）」、「現実問題として現在の医療現場の忙しさからいえば、女性医師が増えると回らなくなるのは正直なところ（皮膚科・20代男性）」などの声がある一方で、「父親も育児参加が求められる中で、女性医師ばかりが当直免除などの恩恵を受けるのは仕方ないと思う反面、腑に落ちない面も残る（精神科・30代男性）」、「男女平等は強調されるが、男女公平が議論されない。男性医師が育児休暇を公平にとれる体制や理解が、現状の医療体制で整うとは思えない（神経内科・30代男性）」など、出産・育児による休暇取得や当直免除などが、男性ではより実現しにくい現状も垣間見えた。画像を拡大する男女ともに年代が低いほど理解を示す傾向年代別に回答を見てみると、「理解できる」と答えた医師は、男女ともに年齢が上がるにつれ減少。「不公平ではあるが、ある程度理解できる」という医師を含めると、50代の男女で最も少なく、「理解できない」と答えた医師の割合が高かった（男性：39.9%、女性：42.2%）。画像を拡大する診療科別では、外科（42.9%）、泌尿器科（38.5%）、精神科（38.2%）、小児科（36.5%）、脳神経外科（36.2%）の順に「理解できない」という回答が多かった。画像を拡大する男性で38.5%、女性で28.3%が入試での女性比率の制限は「必要」と回答入試での女性比率の制限については、男性の38.5%が「必要」と答え、「不要」と答えた人（34.9%）を上回った。「必要」と答えた人の理由としては、「差別ではなく区別は必要。定員として男子・女子各何人と明確にすればよいと思う（皮膚科・40代男性）」、「こっそり減点は駄目だと思うが、制限するとあらかじめオープンにして試験をすればよい（眼科・50代男性）」などの声がきかれた。また、「年代別に男性、女性が医師として働いている割合、どのような形態（常勤/非常勤、終日/パート、当直の有無、回数、勤務場所など）で勤務しているか調べてみればよい（整形外科・60代男性）」、「データに基づいて比率を決定すべき（眼科・30代男性）」といった意見や、「男女平等を言うならすべて同じにしないといけない。女性医師は出産・育児で優遇される。その分のしわ寄せは男性医師にくる。最初から比率を決めて入試すればすむ（外科・40代男性）」といった意見もみられた。女性では、「不要」と答えた人（37.9%）が最も多く、「どちらともいえない」と答えた人（33.7%）も多かった。「不要」と答えた人の理由としては、「診療科による偏りの是正は必要だが、それを男女の制限に落とし込むことは論点が違い差別である（神経内科・20代女性）」、「入試時の性別ではなく、医師になってからの科ごとの人数・男女制限が必要だと思う（精神科・30代女性）」、「入試における操作で医師の男女比を調整するのではなく、医師の労働環境そのものを改善する必要がある（神経内科・30代女性）」など、性差のみで判断することへの懸念の声が上がっていた。画像を拡大する20～40代の男性医師が最も「比率制限が必要」と感じている？年代別では、39歳以下および40代の男性医師で、それぞれ4割以上が入試による女性比率の制限が「必要」と回答。60歳以上で唯一、「必要」と答えた割合が女性で上回ったが（男性：32.9％、女性36.7％）、その他の年代ではそれぞれ10％ほど、女性よりも男性で「必要」と答える人が多かった。画像を拡大する診療科別では、産婦人科（40.6％）、泌尿器科（38.5％）、循環器内科（38.5％）などで「必要」と答えた割合が高く、外科（14.3％）、精神科（25.0％）、糖尿病・代謝・内分泌内科（26.9％）などで低かった。画像を拡大する設問詳細Q1．医学部入試での女子減点問題、先生はどう思いますか？理解できる不公平ではあるが、ある程度理解できる理解できないQ2．入試における女性比率の制限は必要だと思いますか？必要不要どちらともいえないQ3．Q1、Q2について、その理由やご意見をお寄せください。アンケート概要内容緊急アンケート！東京医大女子減点問題、先生はどう思いますか？実施日2018年8月9～10日調査方法インターネット対象ケアネット会員医師1,005名アンケート調査にご協力いただき、ありがとうございました。コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承ください）実情について妊娠出産、育児があるとこの仕事は無理だと思う。子供を産むと10年くらい求められる仕事はこなせない。調整されても仕方がない（救急科・30代女性）出産や育児でいきなり穴をあける・時短になるなどで、常勤として働いていても周りにしわ寄せがいっている。また周りの女医をみてもバイトだけの生活をしている割合が多く、女性医師が増えすぎると上に立ったり指導できる人がいなくなる（内科・30代女性）産後、当直している女性医師は限りなく少ない。また年代が上がると、男性医師も当直回数が減り、若手男性医師が多くを担っていると思われる。実際当直している女性はどれほどいるか知りたい（皮膚科・30代女性）外科系医師、ERの医師、当直医など、女性でしっかり勤められている先生もいるが、少数（眼科・40代女性）女性医師は男性医師の7割程度のマンパワーと感じる（呼吸器内科・40代女性）男女平等といっても体格差があり、長時間手術や激務に耐えうるのは男性であるため。専門医制度も変わり、きつい科は避けられる傾向にある（呼吸器内科・40代女性）人口の半分は女性。女性は女医を希望する方が多い。小児科や婦人科はなおさら。確かに力がいる整形外科などもあるが、周りで協力すればよい。直腸診など女性患者には男性医師は女性の立会いが必要ですよ（内科・40代女性）外科系に進む研修医が激減し、将来的に外科系医師がいなくなってしまうから理解はできます。しかしそれ以上に女性医師が働きやすいように外科の環境を急ピッチで変えるべきですし、環境だけでなく外科の上級医のマインドも変えないといけないと思います（精神科・40代女性）女性医師の多くが結婚や出産でリタイアし、復帰後も効率の良いアルバイトをしている現実をみると国費の無駄遣いと感じます。男女問わず実戦で活躍する覚悟が必要だと思います。覚悟を持って入学するべきで、そこに男女の差はありません（眼科・50代女性）男性医師、独身女医の負担が大き過ぎ。家庭を抱え努力している女医はいるが、「家庭があることを利用して嫌な仕事は受けない、しかし美味しい業務には参加する」女医が一定数いるのは確か。穴埋めに感謝の意を示してくれればまだしも、当然の権利と主張する女医がいかに多いことか！ むしろ逆性差別、逆ハラスメントです（小児科・50代女性）結婚、妊娠、子育て等に伴う職場整備を進めない限り、一部の女性医師が十分に働けない状態は続く（小児科・50代女性）健診や一般外来など、負担が少なく給料のよいバイトがある現状では、産後にフルタイムで復帰する女医さんは増えないと思う。女医さんを支えるだけの十分なフルタイムの医師がいない。僻地医療が崩壊する（内科・30代男性）緊急、呼び出しがある診療科では、現状の市中病院の勤務体系では育児を両立することは難しいと思います。女性を優遇することで男性勤務医への時間外待機、突然の女性医師欠勤時の勤務負担は確実に増えますが、当番の交代を女性医師に依頼することができるわけではなく、暗黙のうちに相殺され不公平感を感じると思います（内科・30代男性）女性は男性よりも早く医局をやめる。先輩からするとせっかく育ってきたときにやめるため、また一からやり直ししないといけない（皮膚科・40代男性）実際の現場では、家庭を両立させながら救急、当直などきつい仕事を行うことは困難であり、その分の負担が男性医師にきている（呼吸器内科・40代男性）女性は結婚や出産により現場を離れる可能性が高く、そのまま戻って来ないことも往々にしてある。その女性が診ていた患者は、結局残された人間で診ることになり負担が増える。とくに忙しい外科系には男性のみで十分であると思うことがある（泌尿器科・40代男性）夜勤や夜間・休日のオンコールに対応している医師の割合を詳細に調べれば、現在の問題がわかると思います。結婚・出産が女医さんのキャリアを中断させてしまうのは事実であり、しかもその時期が医師として一番活躍できる時期と一致してしまう。日本は女性が家庭を守るといった感覚がそこかしこに残っているので、女医さんが家庭の事情でそうなることは仕方がなく、まだまだ男女平等と呼べる社会には遠いように思います。さらに全体として、夜勤を必要としない科を希望する若い医師が多いのも事実であり、女医さんの問題だけを解決してもしょうがないのかもしれません（麻酔科・40代男性）当直は常勤の人間が安い当直料で疲弊しながら働き、女医は高いバイト代をもらって楽な日勤をやっている。昼の楽な日勤を週3回すれば常勤並みのお金をもらえるので、常勤に戻らずバイトで稼ぐ女医がかなり多い（産婦人科・50代男性）現状の医療現場では、これ以上の女医の増加は他の男性医師の限りない負担増加へつながる。男女同権を貫くなら、欧米並みに勤務交代制や育児保育施設の整備を充足しなければ、絵空事である（皮膚科・60代男性）入試による女性比率の制限に対する意見について制限するなら、募集要項にちゃんと記載するべきだと思います。東京医大のやり方はアンフェアでまったく賛成できません（循環器内科・30代女性）それよりも卒業生の子弟を加点するほうがもっと問題だと思う（眼科・30代女性）面接での加点は致し方ないとしても（印象点という意味で）減点はさすがにひどいと思う。あと、現場には産後も、もっと働きたいのに働けない先生もたくさんいるので、もっと働きやすい環境になってほしいと思う（麻酔科・30代女性）入試要項に女性制限が記載されていればよいと思う（耳鼻咽喉科・40代女性）国公立大学の場合は制限できないと思います（循環器内科・50代女性）入試で制限するより、女性がどうしたらやめないか、働きやすいかを考えるべき（小児科・30代男性）募集要項に明記すればいい（皮膚科・40代男性）入試制度だけで解決できる問題ではない。医師だけ女性制限を認めると、他の業種とのバランスがとれない（精神科・40代男性）性別や浪人回数で差別はいけない。努力して勉強しているのだから（内科・50代男性）入試に際して女性が上位を占めることは明らかである。女性が向かない体力を要する診療科があることを示したうえで、合格者に占める男女の人数を明示しておくのがよいと思う（腎臓内科・70代男性）解決策について女医でも働きやすい環境にすればよい。キツイ診療科は主治医複数制、産休育休当たり前にするとか、保育所増やすとか（麻酔科・30代女性）入試は公平に行い大学病院勤務の際に制限してはどうか。女性医師を受け入れると表明したほうが結果的には人手が増えると思うが…。国家試験である以上、入試での制限は認められないと思う（循環器内科・40代女性）女性医師のライフプランについては入学後に教育することも可能であるはず（麻酔科・40代女性）男性医師を増やしたい気持ちはよくわかるが、入試時点で差別するのは問題。医局入局もしくは病院就職の時点で選別すれば、普通の一般企業と同じだから問題ない（眼科・50代女性）現場の疲弊と性差別の問題は別で考えるべき。むしろ、女性が長く残れる環境作りがあらゆる問題の解決方法である、という共通認識を確立するいい機会（内科・50代女性）育児、介護問題を女性特有の問題と認識すること自体を改めるべきである。男性も含めて、個人的理由で短時間勤務をする必要が生じる可能性のあることを踏まえた人員配置が必要なのではないか（麻酔科・50代女性）医師全体の勤務状況を改善すればよい。男性勤務医でも当直後の連続勤務、時間外労働賃金がきちんと管理され支払われてないことが問題で、女性に限ったことではない（内科・60代女性）男性医師が現状を維持するのではなく、働き方について医療関係者、患者とその家族も意識を変えていく必要がある。女性が入れないような勤務体制自体を見直さなければ早晩医療崩壊するのは免れない。「仕方がない」「男性と同じように女性も働くべき」ではただの足の引っ張り合いでしかない（精神科・30代男性）一番しんどいのは夜間救急であり、それができるかできないかは医師という仕事を考えるうえで最も重要な議論であり、絶対に避けてはいけない（腎臓内科・30代男性）女子医大もあるので、医学部定員を男6～7、女3～4で分ける。もしくは男女関係なく卒後5～6年の内科、外科、救急など多忙な科の勤務義務化など（消化器内科・40代男性）女性医師がフルタイムで働かない比率が高いため、このようなことが起こる。出産育児早期は仕方ないがその後はしっかり働いてもらう制度、そのための保育所などの整備が必要（麻酔科・40代男性）女性が増えればアルバイト医のみが増え続け、3Kを担う医師は減り、実労働可能な医師不足が加速します。国民の医療に対する考えを根本的に変えないと、女性も働ける医療現場は増えません（内科・50代男性）そもそもフルタイムとはどのような働き方かを討論しないと結論は出ない（脳神経外科・50代男性）