小児のけいれん性てんかん重積状態の2次治療において、レベチラセタムの静脈内投与はフェニトインに比べ、てんかん重積状態の抑制に要する時間が短いものの、有意な差はなかったとの研究結果が、英国Bristol Royal Hospital for ChildrenのMark D. Lyttle氏らが実施したEcLiPSE試験で示された。研究の詳細はLancet誌オンライン版2019年4月17日号に掲載された。英国では、小児における本症の2次治療では、抗けいれん薬フェニトインの静脈内投与が推奨されている。一方、レベチラセタムは、本症に有効であり、より安全性が高い選択肢となる可能性を示唆するエビデンスがあるという。2剤を直接比較する英国30施設の無作為化試験　本研究は、英国の30ヵ所の2次または3次医療施設の救急診療部で行われた非盲検無作為化臨床試験である（英国国立衛生研究所［NIHR］医療技術評価プログラムの助成による）。　対象は、年齢6ヵ月～18歳で、2次治療を要するけいれん性てんかん重積状態（全般性強直間代性、全般性間代性、焦点性間代性）の患児であった。　被験者は、レベチラセタム（40mg/kg、5分で静脈内投与）またはフェニトイン（20mg/kg、最短で20分をかけて静脈内投与）の投与を受ける群に無作為に割り付けられた。引き続き、Advanced Paediatric Life Support（APLS）アルゴリズムに基づき、けいれん性てんかん重積状態の治療が行われた。　主要アウトカムは、無作為化からけいれん性てんかん重積状態の抑制までの時間とした。無作為化後に2次治療が不要となった患児や、同意が得られなかった患児を除く、修正intention-to-treat集団について解析が行われた。抑制までの時間：35分vs.45分、適切な選択肢となる可能性も　2015年7月～2018年4月の期間に実際に治療を受けた286例が解析に含まれた。レベチラセタム群が152例（年齢中央値2.7歳［範囲：0.6～16.1］、女児51％）、フェニトイン群は134例（2.7歳［0.6～17.9］、46％）であった。レベチラセタム群の3例がフェニトインの投与を受けた。　けいれん性てんかん重積状態は、レベチラセタム群が106例（70％）、フェニトイン群は86例（64％）で終息した。無作為化からけいれん性てんかん重積状態の抑制までの時間は、それぞれ35分（IQR：20～評価不能）および45分（24～評価不能）であり、両群に有意な差は認めなかった（ハザード比[HR]：1.20、95％信頼区間[CI]：0.91～1.60、p＝0.20）。　追加的な抗けいれん薬の必要性（レベチラセタム群37.5％ vs.フェニトイン群37.3％）、継続する発作を終息させるための迅速導入気管挿管（30.0％ vs.35.1％）、高度治療室や小児集中治療室への入室（63.8％ vs.53.7％）にも、両群に有意差はなかった。　有害事象は、レベチラセタム群では16例に20件、フェニトイン群では18例に23件認められた。レベチラセタム投与後にフェニトインの投与を受けた1例が、いずれの薬剤とも関連のない劇症脳浮腫の結果として死亡した。また、フェニトイン群の1例で、試験薬関連の2件の重篤な有害反応がみられた。　著者は、「レベチラセタムは、フェニトインに対して有意な優越性はなかったが、これまでに報告された安全性プロファイルや相対的に簡便な投与法を考慮すると、小児における本症の2次治療では、第1選択の抗けいれん薬として適切な選択肢となる可能性がある」としている。

　2017年3月、英国政府は、食品製造および小売業界との協働で、シリアルや菓子類など特定の食品群の砂糖含有量を2020年までに20％削減する計画を発表した。イングランド公衆衛生庁（Public Health England）は、砂糖摂取目標を1日摂取カロリーの5％までとすることで摂取カロリーを11％削減し、これによって年間砂糖関連死を4,700件減らし、医療費を年間5億7,600万ポンド抑制するとのモデルを打ち出した。今回、同国オックスフォード大学のBen Amies-Cull氏らは、砂糖減量計画の潜在的な健康上の有益性について予測評価を行い、BMJ誌2019年4月17日号で報告した。砂糖減量計画の肥満、疾病負担、医療費への影響を検討　研究グループは、英国政府による砂糖減量計画が子供および成人の肥満、成人の疾病負担、医療費に及ぼす影響の予測を目的にモデル化研究を行った（特定の研究助成は受けていない）。　全国食事栄養調査（National Diet and Nutrition Survey：NDNS）の2012～13年度と2013～14年度におけるイングランドの食品消費と栄養素含有量データを用いてシミュレーションを行い、砂糖減量計画によって達成される体重およびBMIの潜在的な変化を予測するシナリオをモデル化した。　シナリオ分析は、個々の製品に含まれる砂糖の量の20％削減（低砂糖含有量製品へ組成を変更または販売の重点の転換［砂糖含有量の多い製品から少ない製品へ］）または製品の1人前分量の20％削減について行った。イングランドに居住する4～80歳のNDNS調査対象者1,508例のデータを用いた。　主要アウトカムは、子供と成人の摂取カロリー、体重、BMIの変化とした。成人では、質調整生存年（QALY）および医療費への影響などの評価を行った。10年で、糖尿病が15万4,550例減少、総医療費は2億8,580万ポンド削減　砂糖減量計画が完全に達成され、予定された砂糖の減量がもたらされた場合、1日摂取カロリー（1kcal＝4.18kJ＝0.00418MJ）は、4～10歳で25kcal（95％信頼区間[CI]：23～26）低下し、11～18歳も同じく25kcal（24～28）、19～80歳では19kcal（17～20）低下すると推定された。　介入の前後で、体重は4～10歳で女児が0.26kg、男児は0.28kg減少し、これによってBMIはそれぞれ0.17、0.18低下すると予測された。同様に、11～18歳の体重は女児が0.25kg、男児は0.31kg減少し、BMIはそれぞれ0.10、0.11低下した。また、19～80歳の体重は女性が1.77kg、男性は1.51kg減少し、BMIは0.67、0.51低下した。　全体の肥満者の割合は、ベースラインと比較して、4～10歳で5.5％減少し、11～18歳で2.2％、19～80歳では5.5％減少すると予測された。　QALYについては、10年間に、女性で2万7,855 QALY（95％不確定区間[UI]：2万4,573～3万873）、男性では2万3,874 QALY（2万1,194～2万6,369）延長し、合わせて5万1,729 QALY（4万5,768～5万7,242）の改善が得られると推算された。　疾患別のQALY改善への影響は、糖尿病が圧倒的に大きく、10年間に女性で8万9,571例（95％UI：7万6,925～10万1,081）、男性で6万4,979例（5万5,698～7万3,523）、合計15万4,550例（13万2,623～17万4,604）が減少すると予測された。また、10年で大腸がんが5,793例、肝硬変が5,602例、心血管疾患は3,511例減少するが、肺がんと胃がんの患者はわずかに増加した。総医療費は、10年間に2億8,580万ポンド（3億3,250万ユーロ、3億7,350万米ドル、95％UI：2億4,970万～3億1,980万ポンド）削減されると推定された。　3つの砂糖減量アプローチ（製品組成の変更、1人前分量の削減、販売の重点の転換）のうち、1つで摂取カロリー削減に成功しなかった場合、疾病予防への影響が減衰し、健康上の有益性が容易に失われる可能性が示唆された。　著者は、「英国政府による砂糖減量計画では、砂糖の量および1人前の分量の削減が、摂食パターンや製品組成に予期せぬ変化をもたらさない限り、肥満および肥満関連疾患の負担の軽減が可能と考えられる」としている。

　CAR-T療法が、白血病や悪性リンパ腫に対する治療として実臨床で使用される日が近づいてきた。2019年3月、キメラ抗原受容体T（CAR-T）細胞療法として国内で初めて、チサゲンレクルユーセル（商品名：キムリア）が製造販売承認を取得した。これを受けて4月18日、都内でメディアセミナー（主催：ノバルティス ファーマ）が開催された。　セミナーでは、豊嶋 崇徳氏（北海道大学大学院医学研究院血液内科 教授）、平松 英文氏（京都大学医学部附属病院小児科 講師）が登壇。CAR-T療法（キムリア）の適応症である再発・難治性のCD19陽性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）、B細胞性急性リンパ芽球性白血病（B-ALL）について、それぞれ実臨床での展望を示した。CAR-T細胞の製造と、実際のCAR-T療法の流れとは　CAR-T療法の実施には、まずはじめに患者の末梢血から白血球が採取される。これは成分献血装置を用いた白血球アフェレーシスによって1～2時間かけて、T細胞を含む白血球成分が採取される。凍結保存処理後、米国の製造施設に輸送される。　製造過程では、T細胞の遺伝子改変→細胞増殖→品質チェックというプロセスを経て、病院に製造されたCAR-T細胞（キムリア）が届けられる（最短で5～6週間程度）。患者には、体内のリンパ球を減らしてCAR-T細胞を増殖しやすくするために、リンパ球除去化学療法と呼ばれる前治療が施され（3～4日間）、その後、キムリアが点滴により輸注される（単回投与）。輸注後は通常１～２ヵ月の入院を経て、その後は外来で経過観察が行われる。CAR-T療法（キムリア）のDLBCLへの有効性を確認、ただし慎重な適応判断が必要　DLBCLは悪性リンパ腫の中で最も頻度が高く、約30～40％を占める。本邦における総患者数は約2万1,000人。あらゆる年齢で発症するが、とくに高齢になるにつれ増加する。ただし、小児では他のがんの発症が少ないため高い割合を示す。　標準治療としてR-CHOP（リツキシマブ、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾン）療法が確立されている。しかし、約50％の患者では無効か、再発する。これらの患者の次なる治療法は自家造血幹細胞移植だが、適応があるのはその半数以下で、さらに奏効した患者でも再発がありうる。　こうした再発・難治性DLBCL患者に対するこれまでの救援化学療法の生存期間中央値は、6.3ヵ月1）。対するCAR-T療法であるキムリアの生存期間中央値は、日本人を含む第II相JULIET試験の結果12ヵ月で、奏効率は52％（うち完全奏効：40％）であった2）。　豊嶋氏はこの結果について、「12ヵ月時点の生存率という観点でみると、25％→50％に改善したという結果。すべての患者さんにとって“夢の治療法”とはいえないだろう。奏効する場合は1回の治療で効果が得られ、QOLも高い可能性がある。しかし、状態や進行速度によって、そもそもこの治療に進める患者さんは限られる。さらに製造の待ち時間、製造不良のリスクもある」として、患者やその家族に過度の期待を持たせることに対しては強い懸念を示した。　臨床試験で多く発現したCAR-T療法（キムリア）の有害事象は、サイトカイン放出症候群（58％で発現、中等症以上は22％）、脳症（21％で発現、中等症以上は12％）など。低ガンマグロブリン血症に伴う免疫グロブリン補充療法は30％で実施された。有害事象による死亡事例はなかったが、「身体に対する治療負担の重さという観点でいえば、自家ではなく、同種造血幹細胞移植と近い。実臨床ではかなり慎重な有害事象のコントロールが必要になるだろう」と述べた。CAR-T療法（キムリア）はB-ALLでも奏効例では高い効果、しかし輸注に至らない例も　本邦におけるALLの総患者数は約5,000人。診断時の年齢中央値は15歳で、好発年齢は2～3歳。そして小児ALLの8割以上がB細胞性（B-ALL）と報告されている。1次治療は寛解導入療法・地固め療法・維持療法からなる多剤併用療法である。80～90％が2～3年にわたるこの強力な1次治療によって完全寛解に到達するが、小児患者の約20％で再発する。再発・難治患者の生存可能性は、小児で16～30％に留まる。　平松氏は、承認の根拠となった第II相ELIANA試験3）の日本人成績について詳細を紹介した。日本人患者は、8例（5～24歳、前治療歴3～7回）が登録された。うち、製品不適格（製造されたが、うまく増殖しなかった）1例、製造を待機するうちに原病が悪化した1例を除く6例に、実際にCAR-T療法のキムリアが投与された。　結果は、3例で完全寛解、1例で血球数回復が不十分な完全寛解が得られた。他2例では効果なしであった。同氏は、「寛解が得られた4例ではすべて微小残存病変も陰性。これは非常に高い効果」と話した。　一方で、6例中5例が重症サイトカイン放出症候群を発症。集中治療室での濃厚な治療が必要となった。「全例が治療に反応しコントロールできたが、院内連携を強化し、新たな有害事象の発現を関連部門の医師が迅速に共有する必要がある」とした。CAR-T療法（キムリア）はまず国内2～3施設で開始、ピーク時で年間250人の患者を想定　最後に登壇したノバルティスファーマ オンコロジージャパン プレジデントのブライアン グラッツデン氏は、発売後の見通しについて説明。CAR-T療法のキムリアによる治療を行う医療機関は、細胞採取の品質確保や副作用管理について同社がトレーニングを実施し、認定した施設に限定するとした。発売初期、国内では2～3施設を予定しており、ピーク時の患者数はCAR-T細胞の製造におけるキャパシティもあり年間250人を想定しているという。また、薬価はまだ決定されていないが、米国で導入された「成功報酬型」の支払い方式は日本では採用されない見通しであることも示された。

　第2選択薬治療による臨床試験より脱落した治療抵抗性うつ病患者について、イタリア・ボローニャ大学のPaolo Olgiati氏らが、調査を行った。International Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2019年4月2日号の報告。　対象は、第1選択薬で奏効が見られず、ベンラファキシンの6週間治療に移行したうつ病外来患者342例。社会人口統計学的および臨床的特徴を、脱落群と非脱落群で比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・脱落群65例（19％）のうち、30例（46％）は4週間以内に脱落していた。・脱落患者の特徴は、うつ病エピソード期間の長さ（p＝0.011）、抗うつ薬の低用量投与（p＜0.0001）、うつ症状の急激な減少（2週間）の結果（p＝0.028）であった。・しかし、早期改善で制御したところ、脱落群は、抗うつ薬治療反応の可能性の低さと関連が認められた（オッズ比[OR]＝0.16～0.83）。・14日目におけるMADRSスコア30％以上減少は、その後の脱落を高い特異度（81.9％・1.0％）で予測したが、臨床使用の低感度（19.6％・2.8％）を示した。　著者らは「長期間うつ病に罹患しており、抗うつ薬変更直後に症状が改善した患者では、脱落リスクが高くなる可能性がある。脱落を予測するためのこれらの特性の有用性を確認するためには、さらなる研究が必要とされる」としている。■関連記事治療抵抗性うつ病を予測する臨床的因子～欧州多施設共同研究治療抵抗性うつ病に対する増強療法～メタ解析治療抵抗性うつ病と自殺率

　CAPTAFトライアルは、QOLを評価した心房細動アブレーション対抗不整脈薬治療のランダム化比較試験である。QOLはSF-36を用いて評価したが、本試験で興味深いのは全例で植込み型ループレコーダーを植え込み、心房細動再発を評価した点で、これにより基本的には心房細動の再発の見逃しはなくなる。　心房細動バーデンはアブレーション群で5.5％、抗不整脈薬群で11.5％であり、アブレーション群で有意に改善し、結果的にQOLもアブレーション群で有意に改善した。　ループレコーダーによる心房細動の非再発率はアブレーション群で25.3％、抗不整脈薬群で29.7％であり、両群ともに70％以上に3ヵ月のブランキング以降に再発を認めたが、ホルターではそれぞれ84.9％、78.4％の非再発率であり、ループレコーダーによる再発率とは極端な乖離がある。このデータが正しければ、アブレーションにより心房細動再発を認めないのは4分の1の症例であり、根治は非常に難しいと考えざるをえない。　心房細動アブレーション後の真の再発の評価にはループレコーダー植え込みが推奨されるし、安易にアブレーション後の抗凝固薬を中止すべきでない、ということの根拠になろう。

動画解説「薬剤師以外の者が調剤してはならない」という薬剤師法19条が2019年4月2日に厚労省によって覆されることとなりました。皆さんはこの通知についてどう感じたでしょうか？調剤以外の時間が増えることを喜ぶ人、仕事を奪われることを心配する人、さまざまな意見があります。さて川添先生が早速調べた調剤補助員の時給は？そして今後の薬剤師の年収は？変化する薬剤師の働き方を説く！

　トップアスリートのメンタルヘルス問題の有病率に関する情報が、明らかとなっていない背景には、回答率の低さやサンプルの不均一さなどの方法論的課題があると考えられる。ドイツ・Medical School HamburgのAstrid Junge氏らは、トップレベルの女子サッカー選手におけるうつ病および不安症状の有病率および危険因子を評価するため、検討を行った。British Journal of Sports Medicine誌2019年4月号の報告。　ドイツ女子サッカー1部リーグ10チームおよび2部リーグ7チームに所属する選手を対象に、選手の特性、うつ病自己評価尺度（CES-D）、全般不安症尺度（GAD-7）に関するアンケートを実施した。　主な結果は以下のとおり。・本アンケートに290人（1部：184人、2部：106人）の選手が回答した。・CES-Dスコアによるうつ症状は、軽度～中等度が48人（16.6％）、重度が41人（14.1％）であった。・GAD-7スコアにおいて中等度以上の全般不安症が認められた選手は、24例（8.3％）であった。・うつ症状および全般不安症の有病率は、同年代の一般女性と同様であった。・しかし、2部の選手は、1部の選手よりもうつ症状が多く認められており、一般女性と比較しても、有病率が高かった。・現在、心理療法的サポートを望んでいる、または必要としていると回答した45人（15.7％）のうち、3分の1の選手だけがサポートを受けていた。　著者らは「トップクラスのサッカー選手におけるうつ病および全般不安症の有病率は、個人およびスポーツ特有の変数によって影響を受ける。コーチやチームドクターは、アスリートのメンタルヘルス問題に対する意識を高め、スティグマを減らし、敷居の低い治療法を提供することが重要である」としている。■関連記事トップアスリートは、うつ病の頻度が高いスポーツ選手へ最も処方される精神科薬物は？うつ病、男女間で異なる特徴とは

5α-還元酵素阻害薬と前立腺肥大症、男性型脱毛症　前立腺肥大症や男性型脱毛症は中高年以降の男性が罹患する代表的疾患であるが、発症の要因の1つとしてジヒドロテストステロン（DHT）の関与が知られている。テストステロンは5α-還元酵素によってより活性の強いDHTに変換され、前立腺においてはテストステロンの90％がDHTに変換されている。そのため、5α-還元酵素に対して競合的阻害作用を持つ5α-還元酵素阻害薬が、前立腺肥大症や男性型脱毛症の治療薬として使用されている。　5α-還元酵素には2種類のアイソフォームがあり、type 1は肝臓、皮膚、毛嚢などに分布し、男性化に関与するtype 2は外陰部の皮膚、頭部毛嚢、前立腺などに分布している。type 1、type 2の双方を阻害する薬剤がデュタステリド（商品名：アボルブ、ザガーロ）であり、type 2のみを阻害する薬剤がフィナステリド（商品名：プロペシア）である。フィナステリドはRCTであるProstate Cancer Prevention Trial（PCPT）により、前立腺がんの発症リスクを低下させることが知られており、最近では、前立腺がんによる死亡リスクも低下させる可能性が示唆されている（Goodman PJ, et al. N Engl J Med. 2019;380:393-394.）。5α-還元酵素阻害薬の副作用としては性機能不全（勃起不全、射精障害）や女性化乳房があり、1%前後の割合で発症する。5α-還元酵素阻害薬によるインスリン抵抗性の増強　10～20例と少数例ではあるが、ヒトを対象とした臨床研究においてtype 1、type 2の双方の5α-還元酵素を阻害するデュタステリドはインスリン抵抗性を増強させ、肝臓での脂肪蓄積を引き起こすことが報告されている（Upreti R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:E1397-E1406.、Hazlehurst JM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101:103-113.）。しかし、type 2の5α-還元酵素のみを阻害するフィナステリドにおけるインスリン抵抗性の増強作用は確認されていなかった。5α-還元酵素阻害薬と糖尿病の発症　このような背景の下で、大規模臨床データベースを用いて5α-還元酵素阻害薬の投与と2型糖尿病の発症についての関連を検討した成績がBMJ誌に掲載された（Wei L, et al. BMJ. 2019;365:l1204.）。英国の大規模臨床データベース（Clinical Practice Research Datalink：CPRD 2003-14）と台湾の医療保険請求に基づくデータベース（Taiwanese National Health Insurance Research Database：NHIRD 2002-12）を用いて解析が行われている。　英国におけるCPRDでは、デュタステリド投与群8,231例、フィナステリド投与群3万774例、対照としてα1遮断薬であるタムスロシン（商品名：ハルナール）を投与した1万6,270例を抽出して、プロペンシティースコアマッチングを行い、各群1,251例、2,445例、2,502例として2型糖尿病の発症についてCox比例ハザードモデルを用いて検討されている。追跡期間中央値5.2年の間における2型糖尿病の発症率は1万人年当たりで、デュタステリド群76.2（95％信頼区間：68.4～84.0）、フィナステリド群76.6（95％信頼区間：72.3～80.9）、タムスロシン群60.3（95％信頼区間：55.1～65.5）であり、デュタステリド、フィナステリドのいずれの投与群でもハザード比で1.32、1.26と2型糖尿病の発症リスクが増大することが確認された。　台湾におけるNHIRDの結果もCPRDに一致するもので、デュタステリド、フィナステリドのいずれの投与群でもハザード比で1.34、1.49であり、2型糖尿病の発症リスクが高まるという。　日本においては、男性型脱毛症における5α-還元酵素阻害薬の使用は保険診療ではないため、どの程度の人たちに使用されているのかはわからないが、前立腺肥大症の患者には一定の割合で使用されており、5α-還元酵素阻害薬の副作用として耐糖能障害や脂肪肝などインスリン抵抗性に基づく病態が惹起されることを再認識すべきではないかと思われる。

　スマートフォンの使用は一般的となり、青少年の睡眠の質に影響を及ぼしている。思春期の女性では、睡眠の質に関連する問題が増大する傾向にある。台湾・Changhua Christian Children HospitalのPo-Yu Wang氏らは、これまで研究されていなかった、女子短大生における睡眠の質とスマートフォン依存および健康関連行動との関連を調査し、睡眠の質に影響を及ぼす予測因子を特定するため検討を行った。PLOS ONE誌2019年4月3日号の報告。　本横断的研究では、台湾南部の短大生409例を対象に、構造化されたアンケートを用いて、データ収集を行った。アンケートは、基本的な人口統計データ、ピッツバーグ睡眠質問票、スマートフォン依存の評価、健康増進ライフスタイルプロフィール（HPLP）で構成した。睡眠の質とスマートフォン依存またはHPLPとの関連性は、ロジスティック回帰分析を用いて調査した。　主な結果は以下のとおり。・睡眠の質は、スマートフォン依存度、HPLPの総スコア、HPLPの4つのサブスコア（栄養行動、自己実現、対人支援、ストレス管理行動）と有意な関連が認められた。・スマートフォン依存度が低いほど、睡眠の質は良好であった。・さらに、スマートフォン依存度とHPLP総スコアは、睡眠の質の重要な予測因子であった。　著者らは「スマートフォン依存は、女子短大生の睡眠の質に影響を及ぼしている。健康関連行動（栄養行動、自己実現、対人支援、ストレス管理行動）の改善で、睡眠の質の改善も促進できる」としている。■関連記事日本人学生のスマートフォン使用とうつ病リスク女子学生の摂食障害への有効な対処法日本語版スマートフォン中毒尺度の有用性

　抗結核療法は長期にわたる。不完全な内服は、治療効果を下げるばかりか、耐性出現と周囲への感染リスクを少なくするためにもできる限り避けるべきであり、アドヒアランスの保持を目的としたDOT（Direct observed therapy）は世界的にも主流となっている。しかし直接会って内服を確認するのは、患者、医療従事者双方にとって負担である。スマートフォンの普及がDOTにプラスに働くかどうか―スマートフォンとアプリを使って内服状況を本人がビデオ撮影し、医療従事者に送信してアドヒアランスを確認するVOT法が英国で試みられ、従来の対面によるDOTとVOT法のランダム化比較試験の結果が発表された。　本検討では、過去にホームレス、懲役刑、薬物乱用、アルコールやメンタルヘルスの問題の既往のある患者が約6割を占め、また多くが英国外出生であった。DOTは週3～5日の確認（約半数は家において）、VOTは毎日の確認であり、VOTでは何らかの症状がある場合それについても報告可能とした。プライマリーエンドポイントは、ランダム化後の2ヵ月でスケジュールどおりの内服率が80％以上に達することとしたが、DOT群ではアドヒアランスはランダム化後すみやかに低下してしまい、プライマリーエンドポイント達成割合はVOT群で70％、DOT群で31％であった。なお有症状報告患者数は両群ともほぼ同数であったが、報告数でみるとVOTのほうが多かった。またVOTに関わる時間は、医療従事者・患者ともにDOTよりも少なかったわけであるが、コストは週5回のDOTに比較して、VOTは3分の1以下となった。　アドヒアランスに支障が生じやすい患者を相当数含んだ今回の検討において、得られた達成率を鑑みるとVOTは評価できるとみてよいであろう。とくに（英国外生まれの）34歳以下の男性で差が大きく、いわばスマートフォンになじみやすい世代に有効であったことがうかがえる。アドヒアランスを高める“動機”はさまざまであることがわかっているが、より個人に合い、簡便で、かつ自発性を促すものが望まれるかもしれない。一方で提供されたVOTにはリマインドや内服確認、症状報告メッセージなど細かなサービスが要求されていた。VOTのサービスの質的改良はこれからも続き、それによるアドヒアランス向上も期待できると考えられるが、VOTが果たしうる役割は、文化的・社会的背景が異なるそれぞれの国によっても差があるであろう。ロンドンではすでに多剤耐性結核患者にもこのVOTが導入されたと聞く。世界各国での今後の展開と応用に期待したい。

二百七十の段　１段階ずつ登る英語ペラペラへの道最近、オンライン英会話をしている女房を見ていると、いろいろとタメになります。季節とか文化とか天気とか、簡単なことが英語でうまく出てきません。25分間のレッスンが終わると…女房「アカン、全然英語が出てけえへん」中島「何を聞かれたわけ？」女房「季節ごとのフェスティバルは何かって」中島「奈良のお水とりとか聞こえてきたけど、自分が知らん事は英語でも言われんぞ」女房「そらそうやな」中島「自分が普段やっていることを言ったらええんや」女房「たとえば」中島「春は花見、夏は花火、秋は紅葉、冬はイルミネーションとか」女房「あんた、ようそんなにスラスラ出てくるなあ」というわけで、花見や紅葉を英語で何というか。いろいろ調べた上で、翌日、女房は別のオンライン講師に挑戦。前半はスラスラ出てきたものの、後半になって急に失速。講師「日本の四季を説明してください」女房「ガ、ガギグゲゴ」講師「はあ？」女房「く、苦しい－！」想定通りに会話が進むのは最初だけで、途中からどんどん想定外。レッスンが終わる頃には汗だくです。女房「フィリピンは１年中ずっと夏で、乾季と雨季しかないらしいで」中島「へえー！」女房「四季を説明しろと言われたって困るがな」中島「春はウォーム、夏はホット、秋はクール、冬はコールドでええやろ」女房「なるほどねえ。でも、ようそんなにスラスラ出てくるなあ」私が思うに、英語でペラペラというには３つの段階を経る必要があります。第１段階：自分の言いたいことを日本語で準備する第２段階：言いたいことで使う英単語を調べる第３段階：それらの英単語を駆使してしゃべる丸腰でいきなり英語をしゃべろうなんて無謀そのもの。３段飛びで階段を登ろうとするみたいなもんです。でも、上記の第１段階、第２段階をクリアすれば英語ペラペラもすぐ目の前。せめて第１段階の「日本語で準備する」だけでも、できていれば大違いです。というわけで、女房は毎日のように前半は調子よく、後半は苦しみながら英語レッスンを続けています。そのうち置いていかれそう。私もやらなくては！最後に1句ペラペラへ　まずは日本語　英単語

　 　うつ病は、健康だけでなく経済的負担への影響も大きい疾患である。武田薬品工業の山部 薫氏らは、日本人成人におけるうつ病診断の有無による健康関連アウトカムとコストへの影響について調査を行った。ClinicoEconomics and Outcomes Research誌2019年3月号の報告。　日本の健康調査National Health and Wellness Survey（NHWS）の2012～14年のデータ（8万3,504人）を用いて、レトロスペクティブ観察研究を行った。日本人のうつ病診断群2,843例、うつ病未診断群2,717例（weight）、非うつ病対照群2,801例（weight）における健康関連QOL、仕事の生産性および活動障害に関する質問票（Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire：WPAI）、医療リソース利用、年間コストの差を評価した。共変量で調整した後、傾向スコアの重み付けと加重一般化線形モデルを用いて、アウトカム変数の群間比較を行った。日本人うつ病患者は1人当たりのコストが高かった　日本人のうつ病診断による健康関連アウトカムとコストの主な調査結果は以下のとおり。・日本人のうつ病未診断群は、うつ病診断群よりも有意に良好なアウトカムを示したが（p＜0.001）、非うつ病対照群よりも有意に不良なアウトカムを示した（p＜0.001）。・平均精神的サマリー（Mental Component Summary）スコアの比較において、うつ病診断群（33.2）は、うつ病未診断群（34.5）および非うつ病対照群（48.6）よりも低かった。・同様の所見が、平均身体的サマリー（Physical Component Summary）スコア（49.2 vs.49.5 vs.52.8）および健康状態効用スコア（0.61 vs.0.62 vs.0.76）においても得られた。・日本人のうつ病診断群は、うつ病未診断群および非うつ病対照群よりも、欠勤（13.1 vs.6.6 vs.2.5％）、プレゼンティズム（presenteeism、41.4 vs.38.1 vs.18.8％）、全体的な作業生産性の低下（47.2 vs.41.1 vs.20.2％）、活動障害（48.4 vs.43.3 vs.21.1％）が多く認められた。・日本人のうつ病診断群は、うつ病未診断群よりも、患者1人当たりの直接的コスト（1.6倍）および間接的コスト（1.1倍）が高かった。　著者らは「本研究の知見で、うつ病の適切な診断・治療を促進するためには、日本人成人においてうつ症状をより意識する必要性を示唆している」としている。

第14回　コンビニの3連豆腐で栄養バランスアップ！医療者向けワンポイント解説タンパク質摂取の必要性と手軽に食べられる高タンパク質の食品について、前2回（第12回、第13回）でお伝えしてきました。食事バランスの中で、摂取が最も過多になりがちな栄養素は、手軽に食べられる米飯、パン、麺類などの「炭水化物」です。一方で、不足しがちな栄養素の中で多くの方が意識しているのは、ビタミンやミネラル、食物繊維が摂取できる「野菜」です。しかし、タンパク質が豊富な肉や魚、卵、大豆製品などは、食べる習慣のある方とない方に大きく分かれるため、食習慣によって摂取を進めるのか、脂質過多に気をつけてもらうべきかが分かれてきます。それほど不足していない場合でも、「肥満があり、摂取量を調整したい」など、ダイエットを目的とする場合でも、良質なタンパク質を見直すことは、食欲を正常化させ、脂質量を抑えることにも役立ちます。今回は、コンビニやスーパーなどで手軽に買える豆腐の簡単アレンジについて、ご紹介します。種類豊富な豆腐の中でも、コンビニなどで多く見かける3連パックの豆腐は、水切り不要なものが多く、手軽にサラダなどとも組み合わせることができる便利で良質なアイテムです。しかし、豆腐というと、そのまま冷奴として食べることが多くなり、毎日は飽きる、冷たいのでカラダが冷えるという意見もよく聞かれます。豆腐や納豆などは良質なタンパク質であるほか、大豆ペプチドには、血圧を下げる効果や大豆ファースト（食事の最初に大豆を食べること）により血糖値の上昇を抑制する効果があることもわかっていますので、積極的に食べたい食品です。「コンビニ食材のみで作ることができ、1）調理不要、2）器1つ、3）レンチン*でできる」手軽で満足感のある上手な豆腐の食べ方を3つご紹介しますので、ぜひ、毎日のメニューに加えてみてください（＊電子レンジでチンするという意）。大きなポイントは、豆腐を温める「温奴」にすることです。これは、湯豆腐ではなく、電子レンジなどで温めるだけで大丈夫です。温かい食材は、冷たい食材よりも同じカロリーでも食べた満足度がぐっと上がります。◎スープ耐熱カップに、豆腐、市販のスープのもと（今回は、お吸い物のもと）、刻み青ネギ、レトルトのもち麦を加え、湯を注ぎ入れる。電子レンジで30秒ほど加熱すると、満足度の高いスープ雑炊の完成です。スープのもとはお好みで変えてもらうことで、毎日でも飽きずに食べることができます。◎副菜耐熱皿に、豆腐、冷凍野菜、チーズや明太子、しらすなどをふりかけて電子レンジで50秒ほど加熱します。ボリュームアップでき、食べたときの満足度が上がります。低脂肪にしたいけれど、ボリュームが欲しい方にもオススメです。◎デザート深めの耐熱皿に、豆腐、豆乳をかけ、電子レンジで30秒加熱をします。あんこをのせれば、ヘルシーなデザートのでき上がりです。黒蜜やシロップ、バニラアイスなどでも美味しく食べることができます。いかがでしたでしょうか？ 手軽に購入できる3連豆腐パックを活用して、手軽に栄養バランスアップをしてみましょう。

今回は意識レベルの異常を来した患者さん2例を紹介します。「意識障害」と「意識消失発作」はともによく耳にする言葉ですが、これらの違いはご存じでしょうか？2つの症例を通して学びたいと思います。患者さんDの場合◎経過──182歳、男性。施設入所中の方です。杖をついて歩くことができ、施設内でのレクリエーションにも積極的に参加しています。生活習慣病として高血圧症・糖尿病・脂質異常症があり、主治医からは降圧薬・経口血糖降下薬処方されています。普段は元気に過ごされていますが、2日前から発熱・嘔吐・下痢があり、ウイルス性胃腸炎との診断で嘱託医から胃粘膜保護薬と整腸薬が処方されました。本日、あなたが施設に行くと、職員があわただしく動き回っている光景を見ました。「大丈夫ですか!? 大丈夫ですか!?」見ると、いつも元気で過ごしているEさんが、ベッド上にぐったりとして意識がないようです。一方で、他の職員は嘱託医に電話連絡しているところでした。意識と、意識の中枢と、意識障害意識という言葉は、医学だけでなくいろいろな分野でいろいろな意味合いで使われているようですが、一般的には「目が覚めていて（覚醒）、自分や周囲の状況が認識できている（認知）状態」と定義されます。これらが障害された状態を意識障害といいます。ヒトは覚醒しているとき、脳幹にある「脳幹網様体」と呼ばれる部分に身体の感覚が入り、それが脳の視床という部分を介して大脳皮質に伝わります（上行性網様体賦活系といいます）〈図〉。この脳幹網様体が障害された時、または、両側の大脳が広範に障害された時に意識障害を生じます。意識障害の状態は表1のJapan Coma Scale（JCS）を参考にしてください。スライドを拡大する◎経過──2意識がないEさんを目の当たりにして、あなたは少し動揺してしまいました。（先生には連絡が行っているはずだから、こういうときこそ落ち着いて、基本に立ち返って...）あなたは一度深呼吸をして、バイタルサインを確認しました〈表2〉。Eさんはぐっしょりと全身に汗をかいています。（意識レベル以外にあまり異常はないわ...。どうしよう）意識障害の原因前述の通り、脳幹網様体や、両側大脳が広範に障害されると意識の状態が悪くなります（＝意識障害を来します）。これらが障害されるのは、脳出血・脳梗塞といった頭蓋内疾患の場合もありますし、脳幹や大脳に影響を及ぼすような脳以外の疾患の場合もあります。意識障害の原因を検索するとき、表3のような「アイウエオチップス」という覚え方があります。表3を見ていただくと、実は脳の疾患に伴う意識障害よりも、脳以外の疾患を原因とする意識障害の方が多いことに気がつきます。ですから、「意識障害＝脳の疾患」という訳ではありません。意識障害の鑑別には、その場のバイタルサインだけでなく、意識障害に至った病歴、既往歴、服用歴、身体診察、さらに血液検査、血液ガス分析、頭部CTを含めた画像診断が必要となります。この観点から、意識障害の患者さんは必ず病院の受診が必要ですが、意識障害の原因疾患の中でも緊急度の高いのは、バイタルサインに異常を来している場合（呼吸や循環にも異常がある場合）と低血糖です。スライドを拡大する◎経過──3（そういえばEさん、糖尿病の薬を内服している！）そう思ったとき、嘱託医が到着しました。医師が診察を始めるのと同時に、看護師は医師の指示で血糖を測定しました〈写真〉。「血糖『20未満』です」看護師が言うと、医師は静脈路確保の後、50%ブドウ糖液を40mL静注し、まもなくEさんの意識レベルは改善しました。最近の嘔吐・下痢で食事があまり摂れないのに、経口血糖降下薬は継続していたため、低血糖になったと考えられました。内服薬の効果の持続する時間を考えると、低血糖が遷延する可能性があり、提携している病院に入院することとなりました。医師はEさんを搬送するため、救急車に同乗していきました。

　いくつかの研究報告によると、自閉スペクトラム症（ASD）患者では、インターネット依存（internet addiction：IA）がより多く認められるという。しかし、IAを伴う青年期のASD患者の特徴は、よくわかっていない。愛媛大学・河邉 憲太郎氏らは、青年期ASDにおけるIAの有病率を調査し、IA群と非IA群の特徴を比較した。Research in Developmental Disabilities誌オンライン版2019年3月13日号の報告。ADHD症状がインターネット依存と強く関連　対象は、愛媛大学医学部附属病院および愛媛県立子ども療育センターの外来ASD患者55例（10～19歳）。患者およびその両親に対し、Youngのインターネット依存度テスト（IAT）、子どもの強さと困難さアンケート（SDQ）、自閉症スペクトラム指数（AQ）、ADHD Rating Scale-IV（ADHD-RS）を含む質問を行った。　主な結果は以下のとおり。・総IATスコアに基づき、55例中25例がインターネット依存を有していた。・インターネット依存群は、非依存群と比較し、SDQおよびADHD-RSにおけるADHD症状の高スコアが認められたが、AQおよび知能指数においては有意な差が認められなかった。・インターネット依存群は、非依存群と比較し、携帯ゲームの使用頻度が高かった。　著者らは「青年期ASDでは、ADHD症状がインターネット依存と強く関連していた。ADHD症状を有する青年期ASD患者では、インターネット依存に対する、より強固な予防と介入が必要である」としている。

　パーキンソン病の治療について考える際の重要な項目の1つに、進行抑制を可能とする治療法（Disease modifying therapy：DMT）が存在するのかしないのかが挙げられる。2019年時点でパーキンソン病治療に対するDMTは存在しない。DMTを間接的に評価、証明するための研究デザインの1つに今回、本論文で使用された“delayed start trial”がある。これは、試験薬剤を研究開始時から投与する群（early-start group）と投与する時期を遅らせて開始する群（delayed-start group）に割り付けて両群比較し、長期観察後にearly-start groupに症状の進行抑制が認められたかどうかをみる試験デザインである。　パーキンソン病のレボドパ治療介入をいつから始めるべきなのか。アフリカに位置するガーナと欧州に位置するイタリアのパーキンソン病患者のレボドパ初期投与時期を比較して運動合併症発現までの期間を検討した研究1）がある。この研究では運動合併症の発生を遅らせるためにレボドパ療法の開始時期を先延ばしにすることは妥当ではないと結論付けている。　そこで今回、レボドパにDMT（疾患修飾効果）があるのかどうかを明らかにすることで、疾患経過のどの時点でレボドパによる治療を開始すべきかの指針が得られるかどうか検討が行われた。研究グループは、初期パーキンソン病患者を無作為にレボドパ（100mg、1日3回）とカルビドパ（25mg、1日3回）を80週間併用投与した群222例（early-start group）と、プラセボを40週間投与後、レボドパとカルビドパを40週間併用投与した群223例（delayed-start group）の2群に分け、ベースラインから80週までの統合パーキンソン病評価尺度（UPDRS：0～176で点数が高いほど疾患が重症）の合計スコアの平均変化量の群間差を主要評価項目とした。結果は、80週時点で群間の有意差を認めず、「レボドパには、疾患修飾効果がない」ことが示唆された。　パーキンソン病治療においてdelayed start trialが行われた研究としてラサギリン（MAO-B阻害薬）ではTEMPO研究2）とADAGIO研究3）があり、プラミペキソール（ドパミンアゴニスト）ではPROUD研究4）がある。これらの研究ではラサギリン 1mgの投与であればプラセボ開始群に比しUPDRSスコアの改善が有意差をもって認められるが、2mgに増量すると差がなくなり、前述のとおり進行抑制効果は認めなかった。結論としてDMTがないことに変わりはないが、短期間においては薬剤の副作用出現はプラセボ群と有意差を認めず、早期からの治療に伴う副作用発現についての議論はされていない。また、delayed start trialには、使用した薬剤が症状改善に大きな効果を与える場合、保護効果を適切に評価できないのではないかという批判も存在する。　今回のレボドパの研究に関して見てみると、本研究はあくまでも早期パーキンソン病患者を対象としており、進行抑制効果は80週では追いつかれてしまったものの、逆に言うと治療が40週遅れてしまっても取り戻せるという解釈もできるのかもしれない。大切なことはあくまでも「早期」患者についての検討であり、「進行期」について必ずしもこの結果が当てはまるわけではないということである。また、論文中にも述べられているが、臨床診断は最大で15％誤診がありうること、対象患者に対して22％しか補助的な画像診断（ドパミントランスポーター等）が実施されていないことなどから、対象患者の純粋性に関しては限界がある。　大切なことは現時点でパーキンソン病に対する疾患修飾効果を示す薬剤がないからといって、いたずらに投与を遅らせるべきではない。適切な時期に適切な量のレボドパを投与することが肝であることは忘れてはならない。

　東北大学の石川 智史氏らは、出産前および産後の日本人女性に対する抗てんかん薬（AED）の処方率および処方パターンについて、大規模データベースを用いて評価を行った。Pharmacoepidemiology and Drug Safety誌オンライン版2019年3月10日号の報告。　公表されているアルゴリズムまたは乳児の生年月日を用いて、妊娠開始日および出産日を推定した。AEDの処方率、最大用量、併用療法の頻度について、妊娠開始前180日、妊娠中、産後180日で評価した。　主な結果は以下のとおり。・分析対象は、妊婦3万3,941人。・AEDが1剤以上処方されていた妊婦は、妊娠前180日～産後180日の期間で225人（66/1万分娩）、妊娠中では135人（40/1万分娩）であった。・AEDの処方率は、妊娠第1期、2期で減少し、妊娠第3期および産後に増加した。・最も頻繁に処方された薬剤はバルプロ酸であり、次いでクロナゼパム、ラモトリギン、カルバマゼピンであった。・妊娠第1期にバルプロ酸を1回以上処方された妊婦49人のうち9人（18.4％）は、バルプロ酸600mg/日超で処方されていた。・併用療法の可能性について、2剤以上のAED処方は、妊娠前180日～産後180日の期間で40人（12/1万分娩）、妊娠中で31人（9/1万分娩）であった。　著者らは「日本人妊婦に対しては、さまざまなAEDが処方されていた。妊娠可能年齢の女性では、リスクとベネフィットのプロファイルに応じて、妊娠前に適切なAEDを選択する必要がある」としている。■関連記事妊娠可能年齢のてんかん女性に対するレベチラセタム単独療法スペインにおける妊娠中の抗てんかん薬使用に関する比較研究妊娠中の抗うつ薬使用パターンに関するコホート研究

第18回：腕試し！ 心電図クイズで“おさらい”だ皆さん、かつてない大ゴールデンウイークをどうお過ごしですか？ ボクは基本的には家でゆっくりの“インドア派”、時にバイトをしています（笑）。せっかくのお休みですから、あまり込み入った話はやめて、今までの“振り返り”はどうでしょう？ Dr.ヒロが選んだ心電図問題にチャレンジしつつ、過去のレクチャーを見直してみましょう。では、スタートです！症例提示149歳、男性。肥大型心筋症でフォロー中。定期外来時の心電図を示す（図1）。（図1）定期外来時の心電図画像を拡大する【問題1】これは「正常洞調律」と言って良いか？ また、心拍数はいくらか？解答はこちらNo：（理由）洞不整脈のため心拍数：78/分（検脈法：肢誘導＋胸部誘導 [10秒] ）解説はこちらいつ・どんな時も「系統的判読」が大事です。この問題は“レーサー（R3）・チェック”に関するもの（第１回）。つい「R-R間隔はレギュラー（整）で…」と始めてしまいそうですが、否です。肢誘導の最初と最後ではR-R間隔がだいぶ違います。立派に「R-R間隔：不整」なんです。こういう場合の心拍数は“検脈法”の独壇場です。肢誘導に6個、胸部誘導に7個のQRS波があり、ともに5秒、5秒で計10秒間の記録だということを意識すると、13✕6＝78/分 と求まります（第3回）。3つ目の“R”は「調律」でした。これは“イチニエフの法則”で洞性P波の満たす「向き」を確認します。QRS波の直前に明瞭なP波がコンスタントにあって、向きはイチニエフ・ブイシゴロで上向き（陽性）、アールで下向き（陰性）ですから、“サイナス”（洞調律）でいいんです（第2回）。しかし、このようにR-R不整を伴う場合を「洞不整脈」（sinus arrhythmia）といい、主に呼吸による影響とされます。“変わり種”の洞調律ですから、「正常」の枕詞はとりましょうね。【参考レクチャー】第1回『心電図の読み“型”伝授します』第2回『洞調律を知る』第3回『心拍数を求めよう』【問題2】QRS電気軸は何度か？ 定性的評価も加えよ。解答はこちらQRS電気軸：+70°（トントン法Neoによる）正常軸解説はこちら（QRS）電気軸は、前額断（冠状断）にて電気が心室内を進む方向を反映するものでした。定性的には、I誘導とaVF（またはII）誘導のQRS波の向きに着目します。この例はすべて「上向き」（陽性）ですから、「正常軸」でいいでしょう（第8回）。具体的に数値で「何度」と求める方法について、詳しく解説している教科書は少ないですが、Dr.ヒロ流“トントン法”、あるいはその進化版の“Neo”ならおおむね可能です。注目すべき肢誘導の中に“トントン”なQRS波がないですから、そういう時は肢誘導界の円座標を思い浮かべ、「aVL（－30°）→ I（0°）→－aVR（+30°）→ II（+60°）→ aVF（+90°）→III（+120°）→－aVL（+150°）」の順番にQRS波の向きをチェックしていきます（第11回）。この心電図（図1）では、はじめのaVLとIの間で向きの逆転が起こっており、この場合の“トントン・ポイント（TP）”は両者の中間（－15°）、ないし“aVL寄り”（－20°）でしょう。これに直交し、Iは「上向き」なので、ボク的には「+70°」を正解とします（「+75°」でも可）。【参考レクチャー】第8回『QRS電気軸イロハのイ』第11回『QRS電気軸（完結編）～進化したトントン法は無敵！～』【問題3】心電図（図1）の所見として正しくないものを選べ。1）ST低下2）左室高電位3）完全左脚ブロック4）右房拡大5）陰性T波解答はこちら3）解説はこちら1）◯：II、III、aVF、V4～V6誘導で「ST低下」（水平/下行型）があります。2）◯：V5、V6誘導のR波高は、さほどではないのですが、「SV1（V1誘導のS波の深さ）＋RV5（V5誘導のR波の高さ）＞35mm」という基準は満たすので、「左室高電位」でOKです。これと側壁誘導（I、aVL、V [4] 5～6）のST-T変化との“合わせ技”で「左室肥大」と診断します。この方は「肥大型心筋症」ですので、相応の心電図ということになります。3）×：「脚ブロック」はQRS“幅”がワイドな時に考えます。この例では、やや“太め”ですが（「左室肥大」のため）、許容範囲内といえます。4）◯：II誘導のP波がツンッと立っています。II、III、aVF誘導のいずれかでP波高が2.5mm超の場合、「右房拡大」と診断します。5）◯：絶対にT波が下を向いてはいけない“イチニエフ・ブイシゴロ”（これも“イチニエフの法則”です）以外に、この例ではIII誘導でも「陰性T波」を認めますね。症例提示270歳、男性。糖尿病、高血圧で治療中。数日前から倦怠感が出現。本日、咳嗽著明、意識レベル低下もあり救急搬送。諸検査から肺炎が疑われ、即日入院となった。体温37.8℃、血圧107/54mmHg、脈拍89/分・整、酸素飽和度91%。入院時の心電図を示す（図2）。（図2）入院時心電図画像を拡大する【問題4】心電図（図2）の調律と心拍数について述べよ。解答はこちら調律：（正常）洞調律心拍数：84/分（検脈法：肢誘導 [5秒] ）90/分（検脈法：肢誘導＋胸部誘導 [10秒] ）解説はこちらR-R間隔：整で“イチニエフの法則”から「洞調律」でOK、心拍数は“検脈法”で求めますが、R-R整なら肢誘導または胸部誘導どちらか5秒間の情報で計算可能です（第2回）、（第3回）。ややトリッキーかもしれませんが、たとえば、II誘導の2、4拍目でS波が“オン・ザ・ライン”（オレンジ太線上）ですよね？ この間が7マス（太枠7個）で、“300の法則”かつ2拍分のR-R間隔であることに注目して「300÷7✕2≒86/分」と算出すると、自動計測値により近づきます（第3回）。【参考レクチャー】第2回『洞調律を知る』第3回『心拍数を求めよう』【問題5】心電図（図2）の電気軸をどう表現するのがよいか？解答はこちら不（確）定軸解説はこちらIとaVF（またはII）誘導のQRS波の向きを見ましょう。アレッ？ どれも“トントン”ですね。このような“煮え切らない”状況ではQRS電気軸は決定できず、「不定軸」（indeterminate axis）という診断になります。正式には、標準肢誘導（I、II、III）のいずれでも上下“トントン”な場合が「不定軸」の定義です。なお、時折、IもaVF（またはII）誘導も下向きの状況を「不定軸」と称しているケースに出会いますが、個人的には賛同できません。Dr.ヒロ流は「高度（の）軸偏位」ないし「北西軸」と呼んで欲しいです。【参考レクチャー】第8回『QRS電気軸イロハのイ』【問題6】心電図（図2）のST部分は（A）女性型、（B）男性型、（C）不定型のいずれか？解答はこちら（B）男性型解説はこちらこれは「ST部分」の男女差を扱った時に述べたものです。ポイントはV1～V4誘導の「J点」と「ST角度」でしたね（第15回）。この男性は、V2、V3誘導で明らかなJ点（ST）上昇があり、かつ「ST角度」も急峻（20°以上）なパターンです。病歴的には元気がなくても、心電図は若年男子に特徴的な猛々しい「男性型」のST部分を示しています。こうした例での「STEMI（ST上昇型急性心筋梗塞）」の診断には注意が必要だったことも復習しておきましょう（第14回）。【参考レクチャー】第14回『“若さ”って心電図に表れる？』第15回『アナタの心電図は“男女”どっち？』さて、2症例、計6問の腕試しクイズでしたが、いかがだったでしょうか？ 心電図の知識は“臨床に生かせてなんぼ”。そんなボクのモットーが体験できる問題となるよう、今までに“ドキドキ心電図”のレクチャーで扱った内容を中心に症例形式で出題しました。できなかった問題については、該当回をもう一度読み直してみてくださいね。それでは、素敵な連休を！ 「令和」元年からも引き続きDr.ヒロの熱血講義をお楽しみ下さい。【古都のこと～平野神社～】京都には多くの桜の名所がありますが、連載の間隔的になかなか紹介できないのは残念です。今回は平野神社（北区）。北野天満宮から徒歩数分の立地で、観桜期には数多くの屋台や桜茶屋で賑わいます。2018年9月の台風21号で拝殿が倒壊、自慢の木々も甚大な被害を受けた影響もあり、例年より悲壮感が漂っていました。が、やはり門前の「魁（さきがけ）桜」、そして桜苑には心奪われました。逆境にも負けぬ健気さにエネルギーをもらい、「開運さくら湯」を飲み干してから職場に向かうのでした。

　適度のアルコールもやはりリスクなのか。英国・サウサンプトン大学病院 NHS Foundation TrustのTheresa J. Hydes氏らが英国のデータを解析し、ワインを1週間に1本飲む女性は、アルコール関連がんの生涯絶対リスクが増加し、この増大をもたらしているのは、乳がんであることを明らかにした。女性では、週1本のワインは週10本の喫煙に相当するという。著者は、「今回の結果は、女性にとって適度な飲酒は公衆衛生上の重大なリスクであることを知ってもらうのに役立つだろう。男性でも、週1本のワインが週5本の喫煙に相当することに注意が必要である」とまとめている。BMC Public Health誌2019年3月28日号掲載の報告。　研究グループは、適度な飲酒に起因するがんの絶対リスク（1,000人当たりの症例数）の増加を推定するとともに、これらを低頻度の喫煙が関与するがんの絶対リスクと比較した。　アルコール関連がんおよび喫煙関連がんの一般集団における生涯リスクから、アルコールおよび喫煙の寄与割合を差し引き、禁酒をしている非喫煙者のがんの生涯リスクを算出した。これにアルコールおよび喫煙の寄与として、消費レベルの増加も含み、1週間にアルコール10単位の飲酒またはタバコ10本の喫煙の相対リスクを乗じた。　主な結果は以下のとおり。・非喫煙者のがんの生涯絶対リスクは、1週間にワイン1本で男性では1.0％、女性では1.4％増加した。・ワイン1本/週によるがんの生涯リスクの絶対増加は、タバコにすると男性で5本/週、女性で10本/週に相当した。・飲酒による顕著な性差は、女性の非喫煙者の乳がんの絶対リスクが0.8％増加することであった。