■今回のテーマのポイント1.期待権侵害が不法行為として認められるかは、「当該医療行為が著しく不適切なものである」事案について検討し得るにとどまる2.この法理は、因果関係の証明が不要であるばかりでなく、理論上は、身体への損害結果すら不要であることから問題である3.「当該医療行為が著しく不適切なものである」場合の解釈は不明確であり、不用意に既存の法理論をあてはめた場合、大きな問題が生ずる虞（おそれ）がある事件の概要原告（X）は、昭和63年11月、Y病院にて左脛骨高原骨折に対し、骨接合術および骨移植術を受けました。Xは、退院後、7カ月ほどY病院にリハビリのために通院し、平成元年8月にボルト抜釘した後は、自主的に通院を中止しました。平成9年10月になり、Xは、Y病院を受診し、「本件手術後、左足の腫れが続いている」などと訴えたことから、診察、レントゲン検査が行われたものの、機能障害はなく問題はないものと判断され、格別の措置は講じられませんでした。平成12年には、左膝下から足首にかけて無数の赤黒いあざができるなど皮膚に変色が生じたためY病院を受診したところ、皮膚科受診を勧められました。しかし、皮膚科で投薬治療を受けるものの改善せず、平成13年になって、他院（大学病院）を受診したところ、手術およびその後の臥床、ギプス固定による「左下肢深部静脈血栓症」と診断されました。Xは、Y病院に対し、必要な検査を行なわず、専門医に紹介もしなかった結果、左下肢深部静脈血栓症となり、後遺症が残ったとして損害賠償請求をしました。原審（高裁）では、下肢の手術に伴い深部静脈血栓症を発症する頻度が高いことが我が国の整形外科医において一般に認識されるようになったのは、平成13年以降であること、平成9年10月の受診時点では、すでに適切な治療法がなくなっていたとしながらも、その当時の医療水準にかなった適切かつ真しな医療行為を受ける期待権が侵害されたとして、Y病院に300万円の損害賠償責任を認めました。これに対し、最高裁は、原審を破棄し原告（X）の請求を棄却しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過原告（X）は、昭和63年11月、Y病院にて左脛骨高原骨折に対し、骨接合術および骨移植術を受けました。Xは、退院後、Y病院にリハビリのため通院していた際、左足の腫れを訴えることがありましたが、特に検査や治療はなされませんでした。そして、平成元年8月にボルト抜釘した後は、自主的に通院を中止しました。Xは、平成4年、7年、8年と計3回Y病院を腰痛等で受診しましたが、その際に左足の腫れを訴えることはありませんでした。Xは、平成9年10月になりY病院を受診し、「本件手術後、左足の腫れが続いている」などと訴えたことから、診察、レントゲン検査を行われましたが、左右の足の周径に3cmほど差があったものの、圧痛もなく、左膝の可動域も十分あり、Xが従前どおり大工の仕事を続けられていることから機能障害はなく、問題はないものと判断され、格別の措置は講じられませんでした。平成12年には、左膝下から足首にかけて無数の赤黒いあざができるなど皮膚の変色が生じたためY病院を受診したところ、皮膚科受診を勧められました。皮膚科ではうっ血と診断され、投薬治療を受けましたが改善しませんでした。Xは、平成13年に他院（大学病院）を複数受診したところ、手術およびその後の臥床、ギプス固定による左下肢深部静脈血栓症と診断されました。事件の判決患者が適切な医療行為を受けることができなかった場合に、医師が、患者に対して、適切な医療行為を受ける期待権の侵害のみを理由とする不法行為責任を負うことがあるか否かは、当該医療行為が著しく不適切なものである事案について検討し得るにとどまるべきものであるところ、本件は、そのような事案とはいえない。したがって、上告人らについて上記不法行為責任の有無を検討する余地はなく、上告人らは、被上告人に対し、不法行為責任を負わないというべきである。（最判平成23年02月25日集民第236号183頁）ポイント解説本判決は、最高裁判所が「期待権」について判示した初めての判決であり、第3回で紹介した「相当程度の可能性」と併せて医療行為、医療訴訟をどのように位置づけるかを考える上で重要な判決といえます。期待権とは、「患者が適時に医療水準にかなった適切な検査、治療等医療行為を受ける利益」のことをいいます。前回同様、不法行為の要件にあてはめると、（1）過失：医療水準に満たない診療等（2）損害：期待権　≒　医療水準に満たない診療等（3）因果関係：（1）と（2）の間の因果関係となります。見ていただければ明らかなように、期待権は過失とほぼ同義であることから論理的に因果関係（3）の立証は不要となります。したがって、結果として、「期待権侵害が認められるためには、過失のみが立証されれば足りる」ということになります。前回説明した「相当程度の可能性」が結論としては過失と相当程度の可能性のみで不法行為が成立する（因果関係の立証の緩和）としたものでありましたが、期待権においては、もはや因果関係の立証すら不要となるのです。しかも、期待権侵害の場合、実際に患者の身体に損害が生じていることは問いませんので、理論上は、「ヒヤリハット」といわれるインシデントであったとしても期待権侵害による不法行為が成立しうることになるなど医療安全管理上も大きな問題といえます。本判決では、この期待権侵害が不法行為として認められるためには、「当該医療行為が著しく不適切なものである事案について検討し得るにとどまるべきものである」と限定を付しています。この最高裁の判示は、不法行為の違法性に対する相関関係説に立っているものと考えられます。相関関係説とは、「侵害されたとする利益の種類・性質とそれを侵害した行為の態様（悪質性）の相関関係（掛け算）によって不法行為として認めるべきかを決しよう」とする考え方です。■相関関係説被侵害利益の種類・性質　×　侵害行為の態様（悪質性）つまり、日照権や騒音被害等生活妨害や、営業権等のような要保護性が低い利益については、当該侵害行為が不正な手段によって侵害されたとか、刑罰法規に違反するような行為によって侵害されたなど、悪質な態様によって侵害されている場合にのみ不法行為を認めるべきであると考えるのです。本判決が、「当該医療行為が著しく不適切なものである事案について検討し得るにとどまるべき」と判示しているのは、この相関関係説からきているものと考えられます。期待権のような要保護性の低い利益については、行為態様の悪質性が著しく高い場合においてのみ、不法行為が成立しうるとしたのです※1。この考え方自体は理解できなくはないのですが、相関関係説において、行為態様の悪質性があるとされる典型例として、刑罰法規違反が挙げられていますが、異状死体届出義務、処方箋交付義務やカルテ記載義務等複数の医師法上の義務には、刑事罰が科せられていることが多いので、大きな問題が生ずる危険があるといえます。一方、医療費亡国論に基づく医療費抑制政策をいまだに継続している状況下において、「患者が適時に医療水準にかなった適切な検査、治療等医療行為を受ける利益」を侵害している主体は国であり、国家賠償責任を認めるならまだしも、憲法25条に定める生存権を「プログラム規定」※2とした司法が、このような制度下で寝る間も惜しんで仕事をしている臨床現場の医療従事者個人に対して過酷なまでに不法行為責任を問うことは、欺瞞でしかないともいえます。また、本判決の裏返しとなりますが、医療訴訟において、「なぜ司法が医療者の現場感覚としては問題がないといえるような事例にまで過失を認めてきたか」というと、患者が死亡した場合や重度の障害を負った場合、被侵害利益が非常に重大であるため、侵害態様の悪質性が低い場合においても不法行為が成立すべきという価値判断が働いたからと考えられます。しかし、現在の日本において、人が死亡する場所はほとんどが病院です※3。常態として人が死亡する場所である病院において、この相関関係説を無思慮に持ち込んだ結果、医療行為への過酷に過ぎる司法判断につながっており、萎縮医療や医療崩壊を生みました。「相当程度の可能性」や「期待権」は、医療現場を無視した医療バッシングの極限における産物であり、法理論上も、現実の医療現場に対しても、大きな問題であるばかりでなく、司法関係者自身への利益誘導ともなっていることから、すみやかに社会保障制度等による適切な対処が望まれます。※1最判平成17年12月8日民集218号1075頁においても、補足意見として「医師、医療機関といえどもすべてが万全のものではなく、多種多様な現実的な制約から適切十分な医療の恩恵に浴することが難しいことも事実として認めざるを得ない。ある程度の不適切不十分は、社会生活上許容範囲内として認めるべきであろう。したがって、結果発生との因果関係が証明された場合はともかく、「相当程度の可能性の存在」すら証明されない場合に、なお医師に過失責任を負わせるのは、著しく不適切不十分な場合に限ると言うべきであろう」とされていました。※2社会権をすべて実現することは、国家財政上不可能であり、これを実体権として認めた場合には、国家賠償請求が濫発するなど無用の混乱を生ずる虞（おそれ）があることから、実体権としては認めず、単なる政治的・道徳的義務（法的義務ではない単なる「スローガン」）でしかないとする考え方。※3平成19年の人口動態調査では、死亡総数1,108,334人中、879,692人（79.4％）が病院で、28,505人（2.6％）が診療所で死亡しています。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます（出現順）。最判平成23年02月25日集民第236号183頁

　プライマリ・ケアでの深部静脈血栓症診断のためのDダイマー値について、カットオフ値を従来の500μg/Lではなく、50歳超では「年齢×μg/L」、60歳以上では「750μg/L」を用いるのが安全な除外に結びつくことが明らかにされた。オランダ・ユトレヒト大学メディカルセンターのHenrike J Schouten氏らが、後ろ向き断面診断解析の結果、報告した。BMJ誌6月9日号（オンライン版2012年6月6日号）掲載報告より。Dダイマーのカットオフ値を50歳超936例を含む1,374例で検討　研究グループは、オランダの3つの病院群に所属する110人のプライマリ・ケア医の協力で、1,374例の臨床的に深部静脈血栓症が疑われた連続患者［50歳超が936例（68.1％）］を対象に、2つのDダイマーのカットオフ値「50歳超では、年齢×μg/L」と「60歳以上では750μg/L」を当てはめ評価を行った。　主要評価項目は、2つのDダイマーのカットオフ値を当てはめた場合に除外できた患者の割合と、偽陰性だった数とした。Dダイマーの年齢依存性カットオフ値は最も高齢な80歳超群で最も高率に安全に除外　被験者のうち647例は、ウェルズ・スコアで深部静脈血栓症の可能性が低いと判断された。　これらの患者（全年齢）において、通常の500μg/LのDダイマーのカットオフ値を用いた場合に除外された患者は272例（42.0％）であったが、2つのDダイマーの年齢依存性カットオフ値を用いた場合は309例（47.8％）で、5.7％増加することができた（95％信頼区間：4.1～7.8%）。偽陰性事例の除外率はそれぞれ0.3％、0.5％で、0.2％増加した（同：0.004～8.6%）。　Dダイマーの年齢依存性カットオフ値を用いた除外率の増加は、最も高齢な80歳超の患者群で最も高率だった。80歳超の患者で安全に除外できたのは、通常のDダイマーのカットオフ値を用いた場合は13例（21.0%）だったが、Dダイマーの年齢依存性カットオフ値を用いた場合は22例（35.5％）で、14.5％増加した（6.8～25.8%）。　Dダイマーの年齢依存性カットオフ値と比較して、750μg/Lのカットオフ値も、同程度の除外率（307例、47.4％）および偽陰性率（0.3％）だった。

　手術における輸血リスクを低減するとされるトラネキサム酸（商品名：トランサミンほか）の有効性エビデンスについて、英国・London School of Hygiene and Tropical MedicineのKatharine Ker氏らによるシステマティックレビュー・累積メタ解析の結果、過去10年に遡って強いエビデンスがあり、輸血に関してはこれ以上試験を行っても新たな知見はもたらされないだろうと報告した。しかし、「血栓塞栓症イベントと死亡率に対する影響については、いまだ明らかではない」として、手術患者にその情報を提供し選択をさせるべきであると結論。小規模な臨床試験をこれ以上行うのではなく、種々雑多な患者を含む大規模プラグマティックな試験を行うことの必要性について言及した。BMJ誌2012年5月26日号（オンライン版2012年5月17日号）掲載報告より。システマティックレビューで129試験・総患者数1万488例を解析　Ker氏らは、手術患者へのトラネキサム酸投与に関する輸血、血栓塞栓症イベント、死亡に関する効果の評価を目的とした。Cochrane対照設定試験中央レジスター、Medline、Embaseの初刊行～2011年9月の間の発表論文、WHO国際臨床試験登録プラットフォームと関連論文参照リストを検索し、解析論文を特定した。　対象となったのは、手術患者についてトラネキサム酸投与と非投与またはプラセボ投与を比較した無作為化対照試験で、アウトカムとして、輸血を受けた患者数、血栓塞栓症イベント件数（心筋梗塞、脳卒中、深部静脈血栓症、肺塞栓症）、死亡件数を測定していたものとした。論文執筆の言語や刊行の有無などは問わなかった。　結果、1972～2011年の間の129試験・総患者数1万488例のデータが解析に含まれた。血栓塞栓症イベントに対する効果は不明、死亡に対する効果も不確定　トラネキサム酸投与は輸血を受ける確率を3分の1低減することが認められた（リスク比：0.62、95％信頼区間：0.58～0.65、P＜0.001）。この効果は、割付隠蔽化を用いて解析に制限をかけた場合も維持された（同：0.68、0.62～0.74、P＜0.001）。　一方で、心筋梗塞（同；0.68、0.43～1.09、P=0.11）、脳卒中（同：1.14、0.65～2.00、P=0.65）、深部静脈血栓症（同：0.86、0.53～1.39、P=0.54）、肺塞栓症（同：0.61、0.25～1.47、P=0.27）については効果が明らかではなかった。　死亡の発生は少なかった（同：0.61、0.38～0.98、P=0.04）が、割付隠蔽化を用いて解析に制限をかけた場合は、考慮すべき不確定さが認められた（同：0.67、0.33～1.34、P=0.25）。　累積メタ解析の結果、輸血に対するトラネキサム酸の効果のエビデンスは確たるものであること、過去10年にわたってそのエビデンスは確実に入手できることが示された。

2012年６月７～９日に新宿のハイアットリージェンシー東京で第34回日本血栓止血学会学術集会が行われます。会長の内山真一郎氏より寄稿文をいただきました。是非ご覧ください。2012年６月７～９日に新宿のハイアットリージェンシー東京で第34回日本血栓止血学会学術集会を会長として主催致します。本学会のテーマは「血栓症への挑戦」です。血栓症は世界の死因の３割を占める人類最大の疾患です。私は日本人に最も多い血栓症である脳卒中を専門としていることから、このようなテーマを選びました。脳卒中、心筋梗塞、末梢動脈疾患といった動脈血栓症や、深部静脈血栓症や肺塞栓症といった静脈血栓症は、死亡や身体障害の主要な原因となっていることから社会的な関心も高く、このようなテーマを本学会で取り上げることは国民のニーズに答える意味でも意義が大きいと考えます。血栓症はあらゆる臓器の障害を生じることから、極めて多岐にわたる診療科が関与しており、学際的な疾患病態であるといえます。平成23年３月11日、我が国は未曽有の大震災に見舞われ、多くの人命が失われました。この東日本大震災では、震災後に血栓症による心血管死も多く発生したことが報じられています。そこで、本学術集会では、特別企画として「震災関連死と血栓症」について取り上げました。抗血栓薬は長い間、アスピリン、ワルファリン、へパリンの時代が続きましたが、近年、分子標的薬が次々と開発され、新規抗血栓薬が臨床現場でも使用されるようになり、抗血栓療法は新時代を迎えています。また、血管内治療も新たなデバイスが次々と開発され、著しい進歩がみられます。本学術集会では、基礎と臨床のクロストークによる活発な議論が展開され、日本発の多くのトランスレーショナルリサーチが芽生えるような契機となればと願っています。特別講演として、ミシガン大学のHassouna先生には抗リン脂質抗体症候群について、ボストン大学のHylek先生には新規抗凝固薬について、京都大学の江藤浩之先生にはiPS細胞研究の血栓止血領域への応用について講演をしていただきます。また、会長要望シンポジウムとして「脳動脈再開通療法の進歩」と題して、脳梗塞急性期治療に大変革をもたらそうとしている血管内治療を取り上げました。さらに、多くの教育講演、関連学会との合同シンポジウム、SPCシンポジウム、共催シンポジウムが予定されています。会場となるハイアットリージェンシー東京は、東京のどこからもアクセスが便利な新宿駅に近く、新宿駅周辺には無数のショップやレストランがあり、歓楽街の歌舞伎町も至近距離であり、学会と同時に国際都市東京のエンターテインメントも存分にお楽しみいただければと存じます。皆様の御来場を心よりお待ちしております。 第34回日本血栓止血学会学術集会会長　内山　真一郎東京女子医科大学医学部神経内科学講座主任教授

深部静脈血栓症（DVT）が疑われる妊娠中および出産後の女性に対し、単回の圧迫超音波検査は、安全で合理的なスクリーニング法であることが示された。同スクリーニングで陰性でありながら、後にDVTの診断を受けた人の割合は1.1％と低かったという。フランス・Cavale Blanche大学のGregoire Le Gal氏らが、妊娠中・出産後の女性200人超について行った前向き試験で明らかにしたもので、BMJ誌2012年5月5日号（オンライン版2012年4月24日号）で発表した。妊娠はDVTのリスク因子であることが知られているが、一方で妊婦はDVTでなくても、それと似た症状を発症することが少なくないことも知られている。フランスとスイスの18ヵ所で210人を検査し追跡同研究グループは、フランスとスイスの18カ所の血管治療専門医療機関で、DVTが疑われた妊娠中または産後の女性226人について、単回の圧迫超音波検査によるDVTスクリーニングを行い、その後のDVT発症の有無について追跡した。被験者のうち16人は、主に肺血栓塞栓症の疑いにより、除外された。残った210人の、年齢中央値は33歳（四分位範囲：28～37）、妊娠中の女性は167人、出産後の女性は43人だった。当初DVT診断を受けなかった177人のうち、2人がDVT発症被験者のうち、圧迫超音波検査などでDVTの診断を受けたのは22人（10.5％）だった。また、同検査結果が陰性だった人のうち10人は、標準用量の抗凝固療法を行った。DVTの診断を受けず、また十分な抗凝固療法を行わなかった177人について、3ヵ月間追跡調査を行った。追跡期間中にDVTの診断を受けたのは、2人（1.1％、95％信頼区間：0.3～4.0）だった。同割合は、これまでに妊娠していない患者について行った静脈造影法によるDVTスクリーニングで、陰性でありながら後にDVTの診断を受けた割合と同等だった。研究グループは、「妊娠中または出産後の女性に対し、単回の圧迫超音波検査は安全で有効なDVTスクリーニングである」と結論付けた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

肺塞栓症の初期治療および長期治療に対する、経口第Xa因子阻害薬リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）の固定用量レジメンは、標準的な抗凝固療法との比較で非劣性であり、ベネフィット対リスク特性が改善されていることが報告された。EINSTEIN–Pulmonary Embolism（PE）Study研究グループの検討報告で、NEJM誌2012年4月5日号（オンライン版2012年3月26日号）で発表された。リバーロキサバンの固定用量レジメンは、検査室監視が不要で、効果は深部静脈血栓症治療の標準的な抗凝固療法と同程度であることが示されていた。そこで、肺塞栓症の治療をシンプルにする可能性があることから検討が行われた。4,832例をリバーロキサバン対標準療法に無作為化研究グループによる無作為化薬剤名表示イベント主導型非劣性試験は、深部静脈血栓症の有無にかかわらず、急性症候性肺塞栓症を呈した4,832例を、リバーロキサバン投与群（1日2回15mgを3週間、その後は1日1回20mg）と、標準療法群（エノキサパリン投与後、用量調整ビタミンK拮抗薬を投与）に無作為に割り付け、3、6、12ヵ月時点で比較した。主要有効性アウトカムは、症候性静脈血栓塞栓症の再発とし、主要安全性アウトカムは、重大出血または重大ではないが臨床的に意義のある出血とした。イベント発生率、有害事象とも標準療法を上回る結果結果、リバーロキサバン群は、主要な有効性アウトカムにおいて標準療法群に対し非劣性（非劣性マージン2.0、P=0.003）で、イベント発生率はリバーロキサバン群の50件（2.1％）に対し、標準療法群は44件（1.8％）だった（ハザード比：1.12、95％信頼区間：0.75～1.68）。主要安全性アウトカムは、リバーロキサバン群10.3％に対し標準療法群11.4％の患者に認められた（同：0.90、0.76～1.07、P=0.23）。重大出血は、リバーロキサバン群26例（1.1％）、標準療法群52例（2.2％）で観察された（同：0.49、0.31～0.79、P=0.003）。他の有害事象の発生率は両群で同程度だった。（朝田哲明：医療ライター）

独バイエル ヘルスケア社は12日、経口抗凝固剤イグザレルト（リバーロキサバン）を成人における肺塞栓症（PE：pulmonary embolism）の治療、ならびに深部静脈血栓症（DVT：deep vein thrombosis）およびPEの再発抑制の適応症で、欧州医薬品庁（EMA：European Medicines Agency）に製造販売承認申請を行ったと発表した。リバーロキサバンは、静脈・動脈血栓症の主要な領域の大部分で、すでに承認されている。今回の承認申請は、グローバル第III相臨床試験 EINSTEIN-PEのデータに基づき行われた。試験結果は、今年3月に米国心臓病学会（ACC：American College of Cardiology）第61回年次学術集会で発表され、同時にニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシン(10.156/NEJMoa1113572)に掲載された。EINSTEIN-PE試験は、リバーロキサバン15mg1日2回を3週間投与した後、20mg 1日1回投与する経口単剤療法と、エノキサパリンを皮下注射した上で、その後、ビタミンK拮抗剤を投与する既存の標準治療法を比較したもの。同試験に参加した急性症候性PE患者4,833人は、3、6または12ヵ月の治療を受けたという。リバーロキサバンは、主要評価項目である症候性DVTと非致死性・致死性PEの複合からなる再発性症候性VTEの減少に関し、既存の標準治療法に少なくとも劣らない有効性を示したとのこと。全体的な出血事象発現頻度は治療グループ間で同程度であったが、重要なことは、リバーロキサバンは重大な出血事象の発現頻度が有意に低かったことだ。EINSTEIN-PE試験は、約1万人の静脈血栓症の治療に関し、リバーロキサバンの安全性と有効性を評価したグローバルEINSTEINプログラムの第III相臨床試験3試験のうちの一つ。ほかの2試験（EINSTEIN-DVT試験とEINSTEIN-EXT試験）は、ニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに一緒に掲載された(10.1056/NEJMoa1007903)。イグザレルトは、2011年12月9日に、成人における急性DVT発症後の治療、ならびに再発性DVTおよびPE発症抑制の適応症に関し、欧州委員会から製造販売承認に関する承認を取得している。詳細はプレスリリースへhttp://byl.bayer.co.jp//scripts/pages/jp/press_release/press_detail.php?file_path=2012%2Fnews2012-04-13.html

がん化学療法を受けている患者に対するsemuloparinの投与は、重大出血の顕著な増加なく、血栓塞栓症イベント発生率を低下することが明らかにされた。イタリア・ペルージャ大学のGiancarlo Agnelli氏らが、47ヵ国395施設から3,212例を対象とした多施設共同無作為化二重盲検試験の結果による。がん化学療法を受けている患者は、静脈血栓塞栓症のリスクが高いことが知られる。これまで、抗血栓薬の予防処置の臨床上の有益性が支持された試験データは限定的なものだった。NEJM誌2012年2月16日号掲載報告より。静脈血栓塞栓症予防と出血を判定研究グループは、がん化学療法を受けている患者の静脈血栓塞栓症予防について、超低分子量ヘパリンsemuloparinの有効性と安全性を評価することを目的に試験を行った。転移性または局所進行性の固形腫瘍に対する化学療法を受ける患者を、semuloparinを1日1回20mg皮下投与群またはプラセボ投与群に無作為に割り付け、化学療法のレジメン変更となるまで投与が行われた。主要有効性アウトカムは、あらゆる症候性深部静脈血栓症、あらゆる非致死性肺塞栓症、静脈血栓塞栓症に関連した死亡の複合とした。主要安全性アウトカムは、臨床的意義のある出血（重大および重大でない）とした。血栓塞栓症イベントの発生率を抑え得る治療期間の中央値は3.5ヵ月だった。静脈血栓塞栓症は、プラセボ投与群1,604例のうち55例（3.4％）で発生（リスク比：0.36、95％信頼区間：0.21～0.60、P＜0.001）したのと比較して、semuloparin投与群では1,608例のうち20例（1.2％）だった。がんの原発部位、ステージ、ベースラインの静脈血栓塞栓症リスクで定義されたサブグループにおいても、一貫した有効性が認められた。臨床的意義のある出血の発生率は、semuloparin群2.8％、プラセボ群2.0％だった（リスク比：1.40、95％信頼区間：0.89～2.21）。大出血は、semuloparin投与群1,589例中19例（1.2％）、プラセボ投与群は1,583例中18例（1.1％）だった（同：1.05、0.55～1.99）。その他の有害事象の発生率はすべて両群で同程度だった。（朝田哲明：医療ライター）

腸骨大腿静脈の急性深部静脈血栓症（DVT）の治療では、低分子量ヘパリンやワルファリンによる標準的な抗凝固療法に血栓溶解薬を用いたカテーテル血栓溶解療法（CDT）を併用すると、標準治療単独に比べ血栓後症候群（PTS）の発生率や開存率が有意に改善することが、ノルウェー・オスロ大学病院のTone Enden氏が行ったCaVenT試験で示された。DVTに対する従来の抗凝固療法は、血栓の拡大や再発の予防には有効だが、血栓そのものは溶解させず、多くの患者がPTSを発症するという。Lancet誌2012年1月7日号（オンライン版2011年12月13日号）掲載の報告。カテーテル血栓溶解療法の併用効果を評価する無作為化対照比較試験CaVenT（Catheter-directed Venous Thrombolysis）試験の研究グループは、血栓溶解薬t-PA（アルテプラーゼ）を用いたCDTのPTS抑制効果を評価する非盲検無作為化対照比較試験を実施した。ノルウェー南東部地域の20施設から、腸骨大腿静脈の初回DVTの症状発症後21日以内の18～75歳の患者が登録された。これらの患者が、標準治療のみを行う群あるいは標準治療＋CDTを施行する群に無作為化に割り付けられた。両群とも、24ヵ月間の弾性ストッキング（クラスII）の着用が指導された。標準治療は、国際標準化比（INR）2.0～3.0を目標に、低分子量ヘパリン（ダルテパリン、エノキサパリン）とワルファリンを投与後にワルファリンを単独投与した。CDT群は、低分子量ヘパリンを単独投与し、CDTの8時間前までには投与を中止してCDTを行い、CDT終了1時間後からINR 2.0～3.0を目標に低分子量ヘパリンとワルファリンを投与した。CDTは超音波ガイド下に膝窩静脈からカテーテルを挿入し、血栓部位にアルテプラーゼを最長で96時間投与した（最大用量：20mg/24時間）。24ヵ月後のVillaltaスコアによるPTSの発生率および6ヵ月後の腸骨大腿静脈の開存率の評価を行った。24ヵ月PTS発生率：55.6％ vs. 41.1％、6ヵ月開存率：47.4％ vs. 65.9％2006年1月～2009年12月までに209例が登録され、標準治療単独群に108例が、CDT群には101例が割り付けられた。24ヵ月のフォローアップ終了時に、189例［90％、標準治療単独群99例（平均年齢50.0歳、女性38％）、CDT群90例（同：53.3歳、36％）］から臨床データが得られた。24ヵ月の時点におけるPTSの発生率は、標準治療単独群の55.6％（55例）に対しCDT群は41.1％（37例）と有意に低下した（p＝0.047）。PTS発生の絶対リスク減少率は14.4％、PTSの発生を1例抑制するのに要する治療数（NNT）は7であった。6ヵ月後の腸骨大腿静脈の開存率は、標準治療単独群の47.4％（45例）に比べCDT群は65.9％（58例）と有意に改善した（p＝0.012）。CDT関連の出血が20例でみられ、そのうち3例が大出血で、5例は臨床的に意義のある出血だった。著者は、「重度の近位DVTのうち出血リスクが低い患者にはCDTの追加を考慮すべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

うっ血性心不全、急性呼吸不全、急性関節リウマチなど内科疾患で入院した患者に対し、退院後も静脈血栓塞栓症の予防を目的にapixaban投与を延長して行っても、入院中のみに行うエノキサパリン（商品名：クレキサン）投与と比べて優位性は示されなかったことが報告された。apixaban投与群では、重大出血イベントがエノキサパリン投与群よりも有意に認められたという。米国・ブリガム＆ウイメンズ病院のSamuel Z. Goldhaber氏らADOPT試験グループが行った二重盲検ダブルダミープラセボ対照試験の結果で、NEJM誌2011年12月8日号（オンライン版2011年11月13日号）で発表された。apixabanの30日間経口投与群と、入院中エノキサパリン皮下注投与群とを比較本試験は、急性内科疾患で入院した患者について、退院後も静脈血栓症予防のための治療を行うことの有効性と安全性について、apixabanを退院後も延長して投与する長期投与コース群が、エノキサパリンを入院中のみ投与する短期投与コース群と比べて優れていると仮定して行われた。被験者適格は、うっ血性心不全や呼吸不全、その他の内科疾患で緊急入院となった患者で、3日以上の入院が予定され、静脈血栓塞栓症リスク因子（75歳以上、静脈血栓症で6週間以上の抗凝固療法の既往、がん、BMI 30以上など）を1つ以上有した6,528例だった。被験者は無作為に、apixaban 2.5mgを1日2回30日間（入院期間含む）経口投与する群と、入院6～14日にエノキサパリン40mgを1日1回皮下注投与する群に割り付けられた。apixaban長期投与コースの優位性示されず主要有効性アウトカム（30日時点の以下の発生複合：静脈血栓塞栓症関連死、肺塞栓症、症候性の深部静脈血栓症、30日目に計画的に実施された両側圧迫超音波検査で無症候性の近位下肢深部静脈血栓症を検出）は、4,495例（apixaban群2,211例、エノキサパリン群2,284例）について評価された。そのうち、apixaban群での発生は2.71％（60例）、エノキサパリン群では3.06％（70例）で、apixaban群の相対リスクは0.87（95％信頼区間：0.62～1.23、P=0.44）だった。一方、主要安全性アウトカム（出血イベント発生）について、30日までの重大出血イベント発生は、apixaban群0.47％（15/3,184例）、エノキサパリン群0.19％（6/3,217例）で、apixaban群の相対リスクは2.58（同：1.02～7.24、P=0.04）だった。（武藤まき：医療ライター）

電子カルテシステム導入が進む中、その自由記述欄から自然言語処理にて導き出した患者安全指標の精度に関する検討が、米国・Tennessee Valley Healthcare SystemのHarvey J. Murff氏らにより行われた。術後合併症を特定するかどうかについて、現状ツールである退院コーディング情報をベースとした指標と比べた結果、感度では優れ、特異度は若干劣ったものの90％以上と非常に高い値が示されたという。電子カルテデータを活用した患者安全特定の方法は、現状では診療データコード（ICD）に依存している。研究グループは、それよりも自由記述から導き出した指標のほうが、高い検出力を示すのではないかと仮定し検討を行った。JAMA誌2011年8月24日号掲載報告より。術後合併症の特定力について、退院コーディング情報ベースの指標と比較Murff氏らは、1999～2006年の3州6ヵ所の退役軍人医療センターで外科的手術を受けた患者2,974例に関する断面調査を行った。電子カルテデータから特定された、透析を要した急性腎不全、深部静脈血栓症、肺塞栓症、敗血症、肺炎または心筋梗塞の術後発生を、VASQIP（VA Surgical Quality Improvement Program）で再評価し、それら合併症を特定する自然言語処理アプローチの感度と特異度を求め、退院コーディング情報をベースとした患者安全指標とのパフォーマンスを比較した。感度、特異度ともに優れる各合併症発生率は、透析を要した急性腎不全2％（39/1,924例）、肺塞栓症0.7％（18/2,327例）、深部静脈血栓症1％（29/2,327例）、敗血症7％（61/866例）、肺炎16％（222/1,405例）、心筋梗塞2％（35/1,822例）だった。急性腎不全例を正確に特定する感度は、従来患者安全指標が38％（95％信頼区間：25～54％）であったのに対し、自然言語処理アプローチは82％（同：67～91％）だった（p＜0.001）。深部静脈血栓症（59％vs 46％、p=0.30）、敗血症（89％vs 34％、p＜0.001）、肺炎（64％vs 5％、p＜0.001）、心筋梗塞（91％vs 89％、p=0.67）についても同様の結果が得られた。特異度は、自然言語処理アプローチが従来患者安全指標よりも低値を示したが、いずれも90％以上と非常に高かった。急性腎不全（94％vs 100％）、深部静脈血栓症（91％vs 98％）、敗血症（94％vs 99％）、肺炎（95％vs 99％）、心筋梗塞（95％vs 99％）だった（すべてp＜0.001）。（武藤まき：医療ライター）

英国・ノッティンガム大学のJulia Hippisley-Cox氏らは、高リスクの静脈血栓塞栓症患者が特定可能な新しいリスク予測モデルQThrombosisを開発したことを報告した。同モデルのアルゴリズム変数は患者もよく知る、また一般開業医がルーチンに記録している簡易な臨床指標から成る。Hippisley-Cox氏は「アルゴリズムは一般診療所の臨床コンピュータシステムに組み込むことができ、入院や薬物療法開始以前に、患者が静脈血栓塞栓症リスク増大の可能性があるかを判断できるだろう」と結論している。BMJ誌2011年8月20日号（オンライン版2011年8月16日号）掲載報告より。イングランドとウェールズの診療データベースからリスク予測モデルを開発Hippisley-Cox氏らは、一般診療所からルーチンに収集されている臨床データを用い、前向きオープンコホート研究にて、新しい静脈血栓塞栓症のリスク予測モデルの開発に取り組んだ。具体的には、イングランドとウェールズの564の一般診療所から収集されているQResearchデータベースに登録されていた、過去12ヵ月以内に妊娠記録あるいは静脈血栓塞栓症の病歴がなく、経口抗凝固薬の処方歴のない25～84歳の患者のデータ（2004年1月1日～2010年4月30日分）で、リスク因子を導き出すためのコホート（導出コホート）231万4,701例、検証コホート124万602例を抽出し使用した。アウトカムは、静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症または肺塞栓症）の発症が診療録に記載されていたか、死亡記録の原因とリンクしていた場合とした。導出コホートの検証では、Cox比例ハザードモデルにて導出されたリスク因子について1年時点と5年時点の評価が行われた。検証コホートでは、検定と識別力の検証が行われた。モデル、リスク因子の妥当性が認められる導出コホートでの静脈血栓塞栓症の発生は、同コホート総計1,009万5,199人・年で1万4,756例が認められた（1万人・年につき14.6）。検証コホートでは、同463万2,694人・年で6,913例が認められた（1万人・年につき14.9）。男女から成る最終モデルに含まれた独立予測因子は、年齢、BMI、喫煙状態、静脈瘤、うっ血性心不全、慢性腎臓病、がん、慢性閉塞性肺疾患、炎症性腸疾患、過去6ヵ月以内の入院、抗精神病薬を処方されているであった。著者らは女性の最終モデルには、さらに経口避妊薬、抗がん薬のタモキシフェン、ホルモン補充療法を含めた。それらリスク予測因子の妥当性検証を検証コホートにて行った結果、R2統計値は5年時点で女性33％、男性34％だった。同じく5年時点のD統計値は女性が1.43、男性が1.45。ROC統計の結果は、男女いずれも0.75であり、モデルは適切に調整されたものであることが示された。

低リスクの急性肺塞栓症に対する低分子量ヘパリンを用いた外来治療は、入院治療に劣らない有効性と安全性を有することが、スイス・ベルン大学病院のDrahomir Aujesky氏らの検討で示された。欧米では、症候性の深部静脈血栓症の治療では低分子量ヘパリンによる外来治療が通常治療とされる。肺塞栓症の診療ガイドラインでは、血行動態が安定した患者には外来治療が推奨されているが、現行の症候性肺塞栓症の治療の多くは入院患者を想定したものだという。Lancet誌2011年7月2日号（オンライン版2011年6月23日号）掲載の報告。外来治療の非劣性を評価する非盲検無作為化試験本研究は、4ヵ国（スイス、フランス、ベルギー、アメリカ）の19の救急診療施設の参加のもと、肺塞栓症の入院治療に対する外来治療の非劣性を評価する目的で実施された非盲検無作為化試験である。症状のみられる急性肺塞栓症で、死亡リスクが低い患者（肺塞栓症重症度インデックスでリスクがclass IあるはII）が、外来治療（看護師の指導でエノキサパリン1mg/kg×2回/日を自身で皮下投与し、24時間以内に退院）を行う群あるいは外来治療と同じレジメンを入院で施行する群に無作為に割り付けられた。外来治療群のうち自己注射が不可能な患者には、介護者あるいは訪問看護師が投与した。両群とも、経口抗凝固薬とビタミンK拮抗薬を早期に導入し、90日間以上継続することが推奨された。主要評価項目は、90日以内の症候性静脈血栓塞栓症の再発、14日あるいは90日以内の大出血などの安全性のアウトカムおよび90日死亡率とした。非劣性の定義は両群のイベント発生率の差が4％未満の場合とした。患者にも好評、在院期間の短縮に2007年2月～2010年6月までに344例が登録され、外来治療群に172例が、入院治療群にも172例が割り付けられた。評価可能例は、それぞれ171例、168例であった。外来治療群の171例のうち90日以内の静脈血栓塞栓症再発例は1例（0.6％）のみ、入院治療群では再発例はなく、非劣性の判定基準を満たした［95％上限信頼限界（UCL）：2.7％、p＝0.011］。90日死亡例は両群とも1例（それぞれ0.6％、95％UCL：2.1％、p＝0.005）のみで、14日以内の大出血は外来治療群が2例（1.2％）、入院治療群では認めなかった（95％UCL：3.6％、p＝0.031）。90日までに外来治療群の3例（1.8％）が大出血をきたしたが、入院治療群では認めなかった（95％UCL：4.5％、p＝0.086）。平均在院期間は、外来治療群が0.5日（SD 1.0）、入院治療群は3.9日（SD 3.1）であった。著者は、「低リスク例の場合、肺塞栓症の入院治療を外来治療で用いても安全かつ有効と考えられる」と結論し、「患者にも好評で、在院期間の短縮につながるだろう」としている。（菅野守：医学ライター）

　新規抗凝固薬であるエドキサバン（商品名：リクシアナ）が、2011年4月、「膝関節全置換術、股関節全置換術、股関節骨折手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制」を適応として承認された。今年7月にも薬価収載・発売が予定されている。静脈血栓塞栓症とは　今回、エドキサバンで承認された膝関節全置換術、股関節全置換術、股関節骨折手術施行患者は、いずれも静脈血栓塞栓症を発症しやすいとされている。静脈血栓塞栓症とは、深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症の総称で、血流停滞、血管内皮障害、血液凝固能亢進を3大要因とし、上記患者においてその予防は重要となっている。　また、対象となる患者数は、膝関節および股関節の全置換術施行患者があわせて10万人、股関節骨折手術患者は10万人存在するとみられている。現在の静脈血栓塞栓症予防法と課題　下肢整形手術後における静脈血栓塞栓症予防法は、理学療法と薬物療法の2種類に大別される。理学療法における予防法としては、弾性ストッキングの着用や間欠的空気圧迫法などで、わが国ではすでに多くの症例で実施されている。薬物療法においては、未分画ヘパリン、ワルファリン、Xa阻害薬などが使用されているが、頻繁な血中モニタリング、ビタミンKの摂取制限、注射薬投与の煩雑さなどのアンメットニーズが存在している。エドキサバンはわが国初の経口Xa阻害薬　こうした状況を背景に、わが国初の経口Xa阻害薬となるエドキサバンが承認された。これまでにもXa阻害薬は存在していたが、いずれも注射薬であり、また従来のXa阻害薬がアンチトロンビンへの作用を介した間接的Xa阻害薬であるのに対し、エドキサバンはXaを直接阻害し、さらに可逆的に作用する。エドキサバンの第Ⅲ相試験結果　エドキサバンにはすでに多くのエビデンスが存在している。エドキサバンでは、人工膝関節全置換術、人工股関節全置換術施行患者を対象に、静脈血栓塞栓症および大出血または臨床的に重要な出血の発現率を検討した第Ⅲ相二重盲検試験が行われている。　人工膝関節全置換術施行患者を対象とした試験において、静脈血栓塞栓症の発現率は、エドキサバン群（30mg、1日1回、11～14日経口投与）で7.4%（95%信頼区間：4.9-10.9）、エノキサパリン群（2,000IU、1日2回、11～14日皮下注射）で13.9%（同：10.4-18.3）となり、有意に静脈血栓（塞栓）症の発現を抑制した。また、大出血または臨床的に重要な出血の発現率は、エドキサバン群で6.2%（同：4.１-9.2）、エノキサパリン群で3.7%（同：2.2-6.3）となり、群間の有意な差は認められなかった。　また、人工股関節全置換術施行患者を対象とした試験においては、静脈血栓塞栓症の発現率は、エドキサバン群（30mg、1日1回、11～14日経口投与）で、2.4%（同：1.1-5.0）、エノキサパリン群（2,000IU、1日2回、11～14日皮下注射）で6.9%（同：4.3-10.7）となり、有意に静脈血栓（塞栓）症の発現を抑制した。大出血または臨床的に重要な出血の発現率は、エドキサバン群で2.6%（同：1.3-5.1）、エノキサパリン群で3.7%（同：2.1-6.4）となり、群間の有意な差は認められなかった。　さらに、股関節骨折手術施行患者を対象に、エドキサバンまたはエノキサパリンを投与したオープンラベルでの臨床試験も行われており、この試験において、静脈血栓塞栓症の発現率は、エドキサバン群（30mg、1日1回、11～14日経口投与）で6.5%（同：2.2-17.5）、エノキサパリン群（2,000IU、1日2回、11～14日皮下注射）で3.7%（同：0.7-18.3）となった。なお、この股関節骨折手術施行患者を対象とした試験におけるエノキサパリン群は、参考として設定された群であり、統計学的な比較対象群とはならない。　こうしたエドキサバンの特徴やエビデンスを鑑みると、エドキサバンの登場により、医療従事者および患者の精神的・肉体的負担、静脈血栓塞栓症の発現率、頻回な血中モニタリング、食事制限といった、これまでのアンメットニーズの解決が期待される。リスクとベネフィットのバランスを鑑みた適切な使用を　近年、高い効果と使いやすさを兼ね備えた新しい抗凝固薬が開発され、抗凝固療法は大きな転換期を迎えつつある。しかし、どの抗凝固薬であっても少なからず出血リスクはつきまとい、また、ひとたび大出血を起こすと、場合によっては生命にかかわることもある。　その中で、わが国初の経口Xa阻害薬であるエドキサバンは、患者のリスクとベネフィットのバランスを鑑み、適切に使用すれば、多くの患者の役に立つ特徴を持った薬剤だといえる。■「リクシアナ」関連記事リクシアナ効能追加、静脈血栓症、心房細動に広がる治療選択肢

抗凝固療法終了後の静脈血栓塞栓症の再発リスクは、治療期間を3ヵ月以上に延長しても3ヵ月で終了した場合と同等であることが、フランス・リヨン市民病院のFlorent Boutitie氏らの検討で明らかとなった。再発リスクは近位深部静脈血栓症や肺塞栓症で高かった。一般に、静脈血栓塞栓症の治療には3ヵ月以上を要し、抗凝固療法終了後は再発リスクが増大するとされる。一方、抗凝固療法を3ヵ月以上継続すれば再発リスクが低減するかは不明で、再発抑制効果が得られる最短の治療期間も明らかではないという。BMJ誌2011年6月11日号（オンライン版2011年5月24日号）掲載の報告。静脈血栓塞栓症に対する治療期間が異なる抗凝固療法後の再発リスク　研究グループは、静脈血栓塞栓症に対する抗凝固療法の期間や臨床像が治療終了後の再発リスクに及ぼす影響、および再発リスクを最小限にする最短の抗凝固療法の治療期間を検討するために、7つの無作為化試験の参加者の個々の患者データを用いてプール解析を行った。対象は、担がん状態ではなく、治療期間が異なる抗凝固療法を施行された静脈血栓塞栓症初発患者2,925例。主要評価項目は、最長で24ヵ月のフォローアップ期間中における抗凝固療法終了後の静脈血栓塞栓症の初回再発率とした。静脈血栓塞栓症の治療期間は3ヵ月で終了してよいことを示唆するデータ　再発率は、近位深部静脈血栓症よりも孤立性の遠位深部静脈血栓症で有意に低く（ハザード比：0.49、95％信頼区間：0.34～0.71）、肺塞栓症と近位深部静脈血栓症は同等（同：1.19、0.87～1.63）、既知のリスク因子のない自発性（特発性）近位深部静脈血栓症よりも特定のリスク因子に起因する血栓症で有意に低かった（同：0.55、0.41～0.74）。抗凝固療法を1.0あるいは1.5ヵ月で終了すると、3.0ヵ月以降に終了した場合に比べ再発率が有意に高く（ハザード比：1.52、95％信頼区間：1.14～2.02）、3ヵ月で終了した場合と6ヵ月以降に終了した場合の再発率は同等であった（同：1.19、0.86～1.65）。抗凝固療法の期間と再発率に関連がみられたのは、治療終了から6ヵ月間に限られた。著者は、「静脈血栓塞栓症に対する3ヵ月間の抗凝固療法終了後の再発リスクは、3ヵ月以上治療を継続した場合と同等であった。自発性近位深部静脈血栓症や肺塞栓症は、治療の終了時期とは無関係に再発リスクが高かった」と結論し、「再発リスクが高く治療の継続が正当化される場合を除き、抗凝固療法は3ヵ月で終了してよいと考えられる」としている。

子宮摘出歴のある閉経後女性で、エストロゲンを服用（5.9年）し、その後服用を中止した人の追跡10.7年時点における冠動脈心疾患や深部静脈血栓症（DVT）、股関節骨折の年間発生リスク増大との関連は、いずれも認められないことが明らかにされた。米国・Fred Hutchinsonがん研究センターのAndrea Z. LaCroix氏らが、被験者1万人超を対象に行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験で、予定より早期にエストロゲン投与を中止した人についての、その後のアウトカムを追跡した結果による。JAMA誌2011年4月6日号で発表した。エストロゲン投与中止後、約7,600人について3年超追跡LaCroix氏らは、1993～2004年にかけて、1万739人の子宮摘出歴のある、50～79歳の閉経後女性を無作為に2群に分け、一方には結合型ウマエストロゲン0.625mg/日を、もう一方にはプラセボを投与するWHIエストロゲン単独療法試験（Women's Health Initiative Estrogen-Alone Trial）を開始した。追跡期間中、エストロゲン群の脳卒中リスク増加が認められたため、試験開始後平均7.1年の時点で投与は中止となった。エストロゲン服用期間の中央値は、5.9年だった。その後、被験者のうち7,645人について、2009年8月まで試験開始から平均10.7年追跡した。試験期間全体の乳がんリスク、エストロゲン群はプラセボ群の0.77倍結果、エストロゲン投与中止後の冠動脈心疾患の年間発症リスクは、エストロゲン群が0.64％に対し、プラセボ群が0.67％と、両群で有意差はなかった（ハザード比：0.97、95％信頼区間：0.75～1.25）。乳がんの年間発症リスクも、エストロゲン群が0.26％、プラセボ群が0.34％（同：0.75、同：0.51～1.09）と有意差はなく、年間総死亡リスクも各群1.47％、1.48％（同：1.00、同：0.84～1.18）と有意差は認められなかった。服用中止後の脳卒中リスクについても、エストロゲン群0.36％に対しプラセボ群0.41％、DVTリスクも各群0.17％と0.27％、股関節骨折リスクも0.36％と0.28％と、いずれも両群で有意差はみられなかった。試験期間全体では、乳がんリスクはプラセボ群が0.35％に対しエストロゲン群が0.27％と、有意に低率だった（ハザード比：0.77、同：0.62～0.95）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

自治医科大学内科学講座循環器内科学　苅尾七臣先生に「東北関東大震災での災害時循環器リスク予防スコア」をご提供頂きました。以下、苅尾先生のメッセージです。この度の東北関東大震災ではこれまでにない甚大な被害が日々報告されておりますが、先生方、ご家族並びに周囲の方々が無事であることを心より願っております。栃木県の自治医科大学では直接的には大きな被害はありませんでしたが、発生後５日目までに、震災に関連した狭心症と心不全の増悪、車中泊での深部静脈血栓症に起因する肺塞栓症の各3名患者が入院されました。著者は、16年前に阪神淡路大震災が発生した当時、震源地である淡路島北淡町の国保診療所に赴任していました。その時の継続した医療と、地元の津名郡医師会事業として行った震災後の循環器疾患調査に基づき、今回、災害時の循環器リスク予防スコア（下記、文献「災害時循環器スコア.pdf」よりダウンロードできます）を作成しました。阪神淡路大震災に比較して、東北関東大震災では被害地域が広範囲に及び、物流がうまくゆかず、制限された避難所生活が長期化することが懸念されます。まだ、被害の全容がつかめていない状況ですが、今後、問題となってくるのが、心筋梗塞や脳卒中、突然死、大動脈解離、さらに肺塞栓症などストレスに関連した循環器疾患と感染症です。特にリスクスコア4点以上のリスクが高い被災者の方には、予防スコア6点以上を目指した徹底した循環器疾患の発症予防に向けて、個人ならびに避難所単位で、本スコアをご活用いただければと思います。まだまだ食糧、薬剤やマスクなど手に入らない状況が続いていると思いますので、今後の状況に応じて、可能な限りでお役立て頂ければ幸いです。　平成23年3月16日自治医科大学内科学講座循環器内科学苅尾 七臣

抗精神病薬の中には静脈血栓塞栓症リスクを高めるものがあることが知られているが、新しいタイプの非定型抗精神病薬についてのリスクは明らかになっていない。イギリス・ハックネル医療センターのChris Parker氏らの研究グループが、大規模なプライマリ・ケア集団ベースで、抗精神病薬と静脈血栓塞栓症リスク増加との関連を評価するとともに、抗精神病薬の種類、効力、投与量との関連を調査した結果、リスク関連が認められ、リスク増加は、新規服薬者、非定型抗精神病薬服用者で特徴的だったと報告した。BMJ誌2010年9月25日（オンライン版2010年9月21日号）掲載より。2万5,532例を対象に症例対照研究を実施Parker氏らは、イギリスの「UK QResearch primary care database」を利用し、抗精神病薬と静脈血栓塞栓症との関連について、ネステッド・ケースコントロール研究を行った。対象となったのは、1996年1月1日～2007年7月1日に初発の静脈血栓塞栓症の記録があった患者（症例群）で、年齢、病歴、性、治療内容により1：4でマッチングを図った対照群とで検討した。症例群の適格症例は2万5,532例（深部静脈血栓症15,975例、肺動脈塞栓症9,557例）、対照群はスタディ母集団726万7,673例から8万9,491例が同定された。主要評価項目は、共存症（併用薬に伴う症状）補正後の、抗精神病薬の静脈血栓塞栓症に対するオッズ比とした。3ヵ月以内新規服薬者のリスクは約2倍に試験前24ヵ月以内に抗精神病薬を処方された人は、可能性があるリスク因子補正にもかかわらず、静脈血栓塞栓症のリスクが非服用者より32％高かった（オッズ比：1.32、95％信頼区間：1.23～1.42）。また、試験前3ヵ月に新たに処方された患者は、リスクが約2倍だった（同：1.97、1.66～2.33）。薬剤の種類別にみた結果は、非定型タイプのリスクが、従来タイプよりも、より大きかった。非定型タイプの補正オッズ比は1.73（95％信頼区間：1.37～2.17）、従来タイプは同1.28（1.18～1.38）だった。効力の違いでは、低いタイプの方が、強いタイプのものよりもリスクが大きい傾向が認められた。オッズ比は、低いタイプが1.99（1.52～2.62）、高いタイプが1.28（1.18～1.38）だった。1年以上治療を続けた患者1万例につき静脈血栓塞栓症の余剰症例数は全年齢を通して4例（95％信頼区間：3～5）、65歳以上で10例（7～13）と推定された。これらの結果から研究グループは、「抗精神病薬服用と静脈血栓塞栓症リスクとの関連が大規模なプライマリ・ケア集団で確認できた。また、リスク増加は『新規服薬者』『非定型抗精神病薬を処方された患者』で特徴づけられた」と結論している。

深部静脈血栓症や肺動脈塞栓症を併発していない、急性の症候性下肢表在性静脈血栓症患者への、抗凝固薬治療の有効性と安全性は確立していない。フランスINSERMのHerve Decousus氏ら研究グループは、フォンダパリヌクス（商品名：アリクストラ）の有効性と安全性について、約3,000例を対象とするプラセボ対照無作為化二重盲検試験「CALISTO」を行った。結果、1日1回2.5mg、45日間投与の有効性および安全性が認められたと報告している。NEJM誌2010年9月23日号より。3,002例をフォンダパリヌクス群とプラセボ群に無作為に割り付けCALISTO（Comparison of Arixtra in Lower Limb Superficial Vein Thrombosis with Placebo）試験では、3,002例の患者（18歳以上、所見5cm以上）を対象に、フォンダパリヌクス2.5mgを1日1回皮下注、もしくはプラセボを、45日間投与するよう無作為に割り付け行われた。主要有効性アウトカムは、47日時点での複合アウトカム（全死因死亡・症候性肺動脈塞栓症・症候性深部静脈血栓症・症候性大伏在静脈-大腿静脈接合部への進展・症候性表在性静脈血栓症の再発）で、また主要な安全性アウトカムは、大出血とし検討された。被験者は、77日目まで追跡された。死亡率以外はフォンダパリヌクス群で有意に減少主要有効性アウトカムの発生は、フォンダパリヌクス群（1,502例）13例（0.9％）、プラセボ群（1500例）88例（5.9％）で、フォンダパリヌクス群の相対リスク減少率は85％（95％信頼区間：74～92、P

　第一三共株式会社は6日、経口抗Xa薬（抗凝固薬）エドキサバン（JAN:エドキサバントシル酸塩水和物）について、下肢整形外科手術患者における静脈血栓塞栓症の予防適応に関して、国内で製造販売承認申請を行ったと発表した。　エドキサバンは同社が創製した経口の抗凝固薬であり、血管内で血液凝固に関与するXa因子を直接阻害する作用メカニズムを有している。これまでの臨床試験成績から、本剤の1日1回経口投与による膝関節全置換術施行患者、股関節全置換術施行患者等における術後静脈血栓塞栓症の予防効果および安全性を確認しているという。　なお、心房細動に伴う血栓塞栓症の予防についての試験（ENGAGE AF-TIMI48）、および深部静脈血栓症、肺塞栓症患者における静脈血栓塞栓症の二次予防についての試験（HOKUSAI VTE）を、グローバル第III相臨床試験として現在、実施しているとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.daiichisankyo.co.jp/news/detail/003666.html