ショック時における昇圧薬の第一選択薬は、ドパミン、ノルエピネフリンいずれが優れているのか。コンセンサス・ガイドラインでは両剤ともが第一選択薬と推奨されているが、ドパミン使用の方が死亡率が高いとの試験報告がある。しかしノルエピネフリンが優れているとの試験報告はないことから、ベルギー・Erasme大学病院病院集中治療部門のDaniel De Backer氏らの研究グループは、ノルエピネフリンの方が死亡率が低いのかどうかを評価する多施設共同無作為化試験「SOAP II」を行った。NEJM誌2010年3月4日号掲載より。28日後の死亡率を主要転帰に比較試験は2003年12月～2007年10月に、ベルギー、オーストリア、スペインの3ヵ国・8施設で、ショック症状を起こした患者（心原性ショック、敗血症性ショック、乏血性ショック）を対象、血圧を回復・維持するため第一選択の昇圧薬としてドパミン（20μg/体重kg/分）またはノルエピネフリン（0.19μg/体重kg/分）のいずれかを投与するよう割り付けられ行われた。患者は、割り付けられたドパミンまたはノルエピネフリンで血圧が維持できなかった場合は、ノルエピネフリン、エピネフリンまたはバソプレシンを非盲検で追加投与された。試験には1,679例の患者が登録され、そのうち858例がドパミン群に、821例がノルエピネフリン群に割り付けられた。ベースライン時の特性は両グループで同様だった。主要転帰は、無作為化後28日の死亡率。副次エンドポイントには、代用臓器を必要としなかった日数、有害事象の発生などを含んだ。死亡率に差はないが、有害事象はドパミンで有意に増加28日時点の死亡率は、ドパミン群52.5%、ノルエピネフリン群48.5%で、両群間に有意差はみられなかった（ドパミン群のオッズ比：1.17、95%信頼区間：0.97～1.42、P=0.10）。しかし、不整脈性イベントについて、ドパミン群（207件24.1%）の方がノルエピネフリン群（102件、12.4%）より多かった（P

敗血症性ショックを起こした患者に行われるヒドロコルチゾン投与（コルチコステロイド療法）に関して、強化インスリン療法を行っても従来インスリン療法の場合と比べて、院内死亡率に有意差はないことが明らかになった。また、フルドロコルチゾン（商品名：フロリネフ）を追加投与しても、同死亡率に有意差はなかった。フランスVersailles大学のDjillali AnnaneらCOIITSS（Corticosteroids and Intensive Insulin Therapy for Septic Shock）研究グループが、約500人の敗血症患者を対象に、無作為化試験によって明らかにしたもので、JAMA誌2010年1月27日号で発表している。敗血症性ショック患者へのコルチコステロイド療法は、高血糖を誘発する可能性が指摘されており、また同療法でフルドロコルチゾンを追加投与するベネフィットは明らかになっていなかった。SOFAスコア8以上の敗血症患者509人を無作為化研究グループは、2006年1月～2009年1月にかけて、フランス11ヵ所の集中治療室（ICU）で、敗血症患者509人について多施設共同2×2無作為化試験を行った。被験者は、重症度評価基準のSequential Organ Failure Assessment（SOFA）スコアで8以上だった。被験者は、（1）ヒドロコルチゾン投与＋強化インスリン療法群、（2）ヒドロコルチゾン投与＋強化インスリン療法群＋フルドロコルチゾン投与群、（3）ヒドロコルチゾン投与＋従来インスリン療法群、（4）ヒドロコルチゾン投与＋従来インスリン療法群＋フルドロコルチゾン投与群に割り付けられた。ヒドロコルチゾンは50mgを6時間毎にボーラス投与にて、フルドロコルチゾンは1日1回50μg経口投与にて、それぞれ7日間行われた。インスリン療法の違い、フルドロコルチゾンの有無いずれも、死亡率に有意差なし院内死亡率は、強化インスリン群が45.9％、従来インスリン群が42.9％だった（相対リスク：1.07、95％信頼区間：0.88～1.30、p=0.50）。重度低血糖（40mg/dL未満）がみられたのは、強化インスリン群の方が従来インスリン群より有意に多く、患者1人当たり平均頻度の差は0.15（95％信頼区間：0.02～0.28、p=0.003）だった。また、フルドロコルチゾン投与群の退院時死亡率は42.9％、同非投与群は45.8％で、有意差はみられなかった（相対リスク：0.94、同：0.77～1.14、p=0.50）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

新たに開発されたDNAマイクロアレイによる敗血症アッセイは、従来のgold standardである血液培養法に比べ、細菌の同定における感受性、特異度が優れるうえに、より迅速に結果が得られることが、フィンランド・ヘルシンキ大学病院検査部のPaivi Tissari氏らが行った観察試験で明らかとなった。細菌性敗血症は生命を脅かす疾患であり、世界的に罹患率、死亡率がともに高く、有効な抗生物質が利用可能な先進国でさえも重要な課題となっている。罹患率や死亡率増大の原因として、原因菌の種類を同定せずに不適切な広域スペクトラムの抗菌薬を使用したり、適切な治療の遅れが挙げられるという。Lancet誌2010年1月16日号（オンライン版2009年12月10日号）掲載の報告。培養陽性の2,107検体を、従来法と新規のアッセイで検査研究グループは、DNAマイクロアレイをプラットフォームとして新たに開発された敗血症アッセイ「Prove-it Sepsis」の感受性、特異度、所要時間の検討を行った。臨床的に敗血症が疑われる患者の3,318の血液検体のうち、血液培養で陽性を示した2,107の検体について、従来の培養法と新規の敗血症アッセイにより細菌の種類の同定を行った。アッセイに用いられた新たなPCR/マイクロアレイ法は、50種類のバクテリアのgyrB、parE、mecA遺伝子を増幅して検出するもの。検査アッセイを取り扱う検査員には培養結果は知らされなかった。臨床・検査標準協会（CLSI）の勧告に基づいて、感受性、特異度、所要時間が算出された。感受性94.7%、特異度98.8%、所要時間は従来法より18時間短縮培養陽性の2,107検体のうち1,807検体（86%）から、アッセイが検出対象とする病原菌が検出された。アッセイの感受性は94.7%、特異度は98.8%であり、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の感受性と特異度はともに100%であった。検出までの所要時間は、従来の培養法が実働日数で1～2日を要するのに対し、アッセイはこれより平均18時間早かった。3,284検体のうち34検体（1.0%）が、技術的な問題や検査員の誤操作のために除外された。著者は、「PCR/マイクロアレイを用いた敗血症アッセイは、細菌種の最終的な同定において高い感受性と特異度を示し、従来法よりも迅速な検査が可能である」と結論し、「本アッセイはプライマリ・ケアの日常診療に容易に導入できる。現在、先進国、開発途上国の双方で、このアッセイが患者の予後やマネジメント、さらに種々の病原菌のルーチンな迅速診断の実行にどの程度貢献するかについて、プロスペクティブな調査を行っている」としている。（菅野守：医学ライター）

本論は、アメリカの「2009パンデミックインフルエンザA（H1N1）ウイルス入院医療調査チーム」からの報告で、米国で2009年4月1日～6月5日にかけて新型インフルに感染し入院治療を受けた患者（生後21日～86歳）の臨床上の特性について解説したものである。NEJM誌2009年11月12日号（オンライン版2009年10月8日号）に掲載された。入院患者272例のうち、ICU入院25％、死亡7％。ICU入院患者年齢中央値は29歳調査チームは患者カルテから、インフルエンザ様疾患で24時間以上入院し、リアルタイム逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応法によって2009H1N1ウイルス陽性だった、272例の患者に関するデータを集め分析した。調査対象となった272例のうち集中治療室（ICU）に入院したのは67例（25%）、死亡は19例（7%）だった。ICU入院患者の年齢中央値は29歳（範囲：1～86）。またICUに入院した67例のうち42例（63％）が人工呼吸器を装着していた。24例が急性呼吸不全症候群（ARDS）、21例が敗血症と診断されている。ICUで治療を受けた65例のうち抗ウイルス薬治療を受けたのは56例（86%）で、発症から抗ウイルス薬治療開始までの時間の中央値は6日（範囲：0～24）、発症後48時間以内治療開始は23%だった。入院患者には抗ウイルス薬治療の早期開始が有益入院患者272例のうち、18歳未満の子どもは122例（45％）で、65歳以上の高齢者は14例（5%）だった。また、患者198例・73％（子ども60％、成人83％）は1つ以上の基礎疾患（喘息、糖尿病、心疾患、肺疾患、神経疾患、妊娠）を有していた。妊婦は18例（7％）だった。なお2つ以上の基礎疾患を有していたのは32％だった。入院時に胸部X線撮影を受けた249例のうち100例（40%）に、肺炎と同様の所見が見られた。抗ウイルス薬治療に関するデータが入手できた268例のうち、治療を受けたのは200例（75%）で、発症から治療開始までの時間の中央値は3日（範囲：0～29）、発症後48時間以内治療開始は39％だった。研究チームは、「評価期間中に、新型インフルは肺炎や死亡など入院を要する重度疾患を引き起こすこと、患者の約4分の3に1つ以上の基礎疾患があること、65歳以上では重症の報告が少ないことが確認された」と述べるとともに、「入院患者には早期からの抗ウイルス療法が有益なようだ」とまとめている。（医療ライター：朝田哲明）

イタリアS. Anna HospitalのPaolo Manzoni氏らは無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果、出生時体重1,500g未満の乳児に、牛乳中に含まれるラクトフェリンを投与することで、遅発性敗血症リスクを、6～7割低減できることが明らかになったと報告した。ラクトフェリンは、哺乳類の乳に含まれるグリコプロテインで、先天性免疫生体防御系に関連している。JAMA誌2009年10月7日号で発表した。ラクトフェリンを単独もしくはLGGとの併用で、生後30～45日投与Manzoni氏らは2007～2008年にかけて、11ヵ所の新生児集中治療室（NICU）で、合計472例の出生時超低体重児（1,500g未満）について試験を行った。被験者は無作為に3群に分けられ、一群（153例）にはウシ・ラクトフェリン（BLF、100mg/日）を、別の群（151例）にはBLF＋共生菌ラクトバチルス・ラムノサスGG（LGG）を、残りの群（168例）にはプラセボを投与した。投与期間は、出生時体重が1000g未満の乳児に対しては生後45日まで、それ以外は生後30日までだった。遅発性敗血症リスク、ラクトフェリン群で0.34倍、併用群で0.27倍にその結果、生後72時間以降に発生した遅発性敗血症の発症率が、プラセボ群では17.3％（168例中29例）だったのに対し、BLF群では5.9％（153例中9例）、BLF＋LGG群では4.6％（151例中7例）と、有意に低率だった。同発症に関する、プラセボ群に対するリスク比は、BLF群が0.34（95％信頼区間：0.17～0.70、p=0.002）、BLF＋LGG群が0.27（同：0.12～0.60、p

日常診療で誰もが遭遇する市中感染症だが、医師は目の前の患者をどう診断し、治療していったらよいのか？ 日本における臨床感染症診療と教育の普及・確立・発展を目的として設立された「IDATEN（日本感染症教育研究会）」メンバーが、そのプロセスをわかりやすく解説する。　主な内容第1章　市中感染症へのアプローチ 　感染症診療の基本原則（青木　眞） 　初期治療に反応しない場合の評価と治療のストラテジー（大野博司） 第2章　臨床でよく出遭う市中感染症のマネジメント 　1．肺炎のマネジメント（岩渕千太郎） 　2．細菌性髄膜炎のマネジメント（笹原鉄平） 　3．皮膚・軟部組織感染症のマネジメント（大曲貴夫） 　4．骨・関節・軟部組織感染症のマネジメント（岩田健太郎） 　5．感染性心内膜炎のマネジメント（大曲貴夫） 　6．胆道系感染症のマネジメント（矢野晴美） 　7．急性下痢症のマネジメント（土井朝子） 　8．尿路感染症のマネジメント（藤田崇宏） 　9．急性腹症のマネジメント（岩田健太郎） 　10．STI・骨盤内炎症性疾患のマネジメント（本郷偉元） 　11．敗血症のマネジメント（大野博司） 　12．急性咽頭炎・急性副鼻腔炎のマネジメント（上田晃弘） 　13．深頸部感染症のマネジメント（具　芳明） 　14．腹腔内感染症・腸管穿孔のマネジメント（大野博司） 第3章　臨床で重要な微生物 　Introduction 　グラム陽性球菌（山本舜悟） 　グラム陰性桿菌（山本舜悟） 　嫌気性菌（岩渕千太郎） 第4章　臨床で重要な抗菌薬 　ペニシリン系抗菌薬（大野博司） 　セフェム系抗菌薬（大野博司） 　マクロライド系抗菌薬（大野博司） 　キノロン系抗菌薬（大野博司） 　判型　B5 頁　216 発行　2009年08月 定価　3,675円 （本体3,500円+税5％） ISBN978-4-260-00869-3 　詳細はこちらへhttp://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=63002

フェンサイクリジン系麻酔薬であるケタミン（商品名：ケタラール）は、重症患者に対する迅速気管挿管時の鎮静薬として安全に使用でき、etomidateの代替薬となりうることが、フランスParis 第13大学のPatricia Jabre氏らが実施した無作為化試験で明らかにされた。重症患者は緊急の挿管を要することが多いが、鎮静薬として頻用されるetomidateは用量依存的な11βヒドロキシラーゼ阻害により可逆的な副腎の機能不全を引き起こす可能性があり、院内合併症罹患率の上昇を招くおそれがあるという。Lancet誌2009年7月25日号（オンライン版2009年7月1日号）掲載の報告。87施設から655例を登録、最大SOFAスコアを評価研究グループは、重症患者に対する迅速気管挿管時のetomidateとケタミンの単回投与法の安全性と有効性を評価する単盲検無作為化対照比較試験を実施した。2007年4月～2008年2月までに、フランスの12の救急医療施設／病院救急部、および65の集中治療室（ICU）から、迅速気管挿管のために鎮静を要する655例がプロスペクティブに登録され、etomidate 0.3mg/kg（328例）あるいはケタミン2mg/kg（327例）を投与する群に無作為に割り付けられた。患者登録を行った救急医は薬剤の割り付けを知り得た。主要評価項目は、ICU入院から3日目までの臓器不全評価（sequential organ failure assessment：SOFA）の最大スコアとした。病院到着前に死亡した症例やICUを3日以内に退院した症例は除外したうえで、modified intention to treat解析を行った。SOFAスコア、挿管困難度は同等、副腎機能不全はetomidate群で有意に多い解析の対象となったのは、etomidate群が234例、ケタミン群は235例であった。SOFAスコアは、etomidate群が10.3、ケタミン群は9.6で、差の平均値は0.7（95%信頼区間：0.0～1.4、p＝0.056）であり、有意差は認めなかった。挿管の状態にも有意な差はなく、挿管困難度スコア（スコアが上がるほど困難度が高くなる）の中央値は両群ともに1であった（p＝0.70）。副腎機能不全の発生率は、ケタミン群の48%に比べetomidate群では86%と有意に高かった（オッズ比：6.7、95%信頼区間：3.5～12.7、p＜0.0001）。両群とも、重篤な有害事象は認めなかった。著者は、「重症患者の迅速気管挿管時の鎮静薬として、ケタミンは安全に使用でき、有効性もetomidateと同等であることから、その代替薬となりうる」と結論し、「敗血症合併例では、有意差はないもののSOFAスコアおよび死亡率がケタミン群で優れる傾向がみられることから、これらの患者では特にケタミンを考慮すべきであろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

マラリアの治療法として、発熱の見られる子どもに家庭でアルテメテル-ルメファントリン（artemether-lumefantrine）を投薬する方法は、治療の迅速化をうながすものの臨床効果はほとんどないことが、ロンドン大学公衆衛生学・熱帯医学大学院（LSHTM）のSarah G Staedke氏らがウガンダの都市部で実施した無作為化試験で判明した。マラリアの迅速で効果的な治療法を確立するために、発熱がある子どもに対する家庭での抗マラリア薬による推定治療が提唱されている。Lancet誌2009年5月9日号（オンライン版2009年4月14日号）掲載の報告。マラリア感染率が低い都市部で実施された無作為化対照比較試験研究グループは、マラリア感染率がきわめて低いウガンダの都市部において、アルテメテル-ルメファントリンの家庭での投薬が抗マラリア治療の施行頻度や臨床転帰に及ぼす影響を評価した。ウガンダの首都カンパラにおいて、325世帯から1～6歳の子ども437例が登録され、発熱性疾患に対する推定治療として家庭でアルテメテル-ルメファントリンの投薬を受ける群（225例）あるいは現在の標準治療を受ける群（212例）に無作為に割り付けられた。無作為割り付けは1ヵ月のパイロット期間ののちに行われた。患児はさらに12ヵ月間のフォローアップを受け、月1回の質問票や世話をする者が記述する日誌から患児の健康状態や治療に関する情報を得た。主要評価項目は治療頻度（/人年）とし、intention-to-treat変法による解析を行った。実質的に過剰治療、臨床効果は標準治療と同等データ収集以前に標準治療群の4例、家庭治療群の8例が除外され、解析の対象となったのはそれぞれ208例、217例であった。抗マラリア治療の施行頻度は、標準治療群の2.53/人年に比し家庭治療群は4.66/人年と約2倍（施行率比：1.72、p＜0.0001）であったが、顕微鏡下に確認されたマラリア原虫の検出頻度は標準治療群の1.03/人年に対し家庭治療群は4.66/人年と約5倍に達した（検出率比：5.19、p＜0.0001）。試験終了時に解析可能な臨床データが得られたのは、標準治療群176例、家庭治療群189例であり、おもな除外理由は試験地域からの転出あるいはフォローアップの不備であった。最終評価時に血中に原虫が確認された患児は、標準治療群の10%（17例）に対し家庭治療群は2%（4例）と有意に少なかった（p＝0.006）が、貧血などの標準的なマラリア侵淫度指数に差はなかった。重篤な有害事象についてレトロスペクティブに調査したところ、両群に1例ずつ死亡例が見られた（標準治療群：呼吸不全と推定される、家庭治療群：重篤な肺炎、おそらく敗血症によると考えられる）。著者は、「家庭におけるマラリア治療は、発熱に対する治療の迅速化をうながすものの臨床効果はほとんどない」と結論し、「実質的に過剰治療となっていたことから、家庭でのアルテメテル-ルメファントリンの投薬は大都市部やマラリア感染率がきわめて低い地域における治療法としては適切でないことが示唆される」と考察している。（菅野守：医学ライター）

新生児の呼吸器合併症発生率が上昇することから、妊娠39週前の選択的帝王切開は胎児の肺熟成が確認されない限り推奨されていない。また反復帝王切開自体もリスクが高いが、正期産（37週以降）妊娠39週未満での選択的反復帝王切開はよく行われており、呼吸器合併症やその他の有害転帰の発生率と関連していることが、アラバマ大学（米国）産婦人科部門のAlan T.N. Tita氏らによって明らかにされた。NEJM誌2009年1月8日号より。正期産で反復帝王切開を受けた妊婦2万4,077例を調査Tita氏らは、Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Networkに参加する19施設で1999～2002年の間に、正期産で反復帝王切開を受けた妊婦2万4,077例について、選択的帝王切開と新生児転帰との関連を調査した。主要評価項目は、死亡、呼吸器合併症、低血糖、敗血症、NICUにて受療を必要としたなど複数の有害事象の複合転帰とした。リスク増大は37週で1.8～4.2倍、1.3～2.1倍対象のうち選択的帝王切開だったのは1万3,258例。そのうち39週例は49.1％で、39週未満例は35.8％（37週6.3％、38週29.5％）だった。なお新生児死亡は1例あった（39週例）。39週例と比較して37週例、38週例での選択的帝王切開は、主要転帰のリスク増加との関連が見られた。37週例の補正オッズ比は2.1（95％信頼区間：1.7～2.5）、38週例は1.5（1.3～1.7）であった（P＜0.001）。同様に39週との比較で、呼吸器症状、人工換気、敗血症、低血糖、NICUにて受療、5日以上の入院の発生率が、37週例では1.8～4.2倍、38週例では1.3～2.1倍増大していた。（武藤まき：医療ライター）

患者安全は国際的な問題だが、その指標づくりは容易ではない。アメリカには、医療研究品質機構（AHRQ：Agency for Healthcare Research and Quality：http://www.ahrq.gov/）が病院診療データを基に開発した患者安全の指標があり、数ヵ国がその指標を自国の患者安全指標づくりに活用しているがイギリスでも活用できないか。Healthcare Commission（ロンドン）のVeena S Raleigh氏らが、29あるAHRQの指標のうち9つについて症例対照試験を行い有用性を検証した。BMJ誌2008年11月22日号（オンライン版2008年10月17日号）掲載より。「病院エピソード統計」から症例群、対照群を引き出し入院期間、死亡率を比較試験はAHRQの9つの指標で、イギリスの全NHS（国民医療保健サービス）トラストを対象とする「病院エピソード統計」（2003－2004、2004－2005、2005－2006）から患者安全の指標、有害転帰の指標を引き出せるか検証された。9つの指針は、「死亡率が低い疾患医療での死亡数」「医原性気胸」「褥瘡」「医療処置が必要となった待機感染症」「術後股関節骨折」「術後敗血症」、および産科的外傷についての3指針（後産期分娩時器具あり・なし、帝王切開時）。指標を経験していると判定された患者症例群と、対照照合症例群（2005－2006データから、年齢、性、同一医療サービス受療群、主要専門科目、NHSトラストで照合）との入院期間、死亡率を比較し、アメリカのデータ（2000年版）との比較も行われた。コーディング、制度、サービス供給パターンの違いはなお考慮すべき入院期間は、1指標（帝王切開時の外傷）を除き、対照群よりも症例群のほうが長かった（各指標値：0.2～17.1日、P

大正富山医薬品株式会社は、β-ラクタマーゼ阻害剤配合抗生物質製剤「ゾシン静注用2.25、4.5」（一般名：注射用タゾバクタムナトリウム・ピペラシリンナトリウム）を10月1日、国内にて新発売したと発表した。 ゾシンは、大鵬薬品工業株式会社と富山化学工業株式会社の両社で開発し、大鵬薬品が製造販売承認を取得した薬剤。β-ラクタマーゼ阻害剤タゾバクタムとペニシリン系抗生物質ピペラシリンを、1：8の力価比で配合した製品で、肺炎をはじめ敗血症、腎盂腎炎､複雑性膀胱炎に対して優れた臨床効果が期待できる。同剤は海外では米国ワイス社により、米国をはじめ世界94ヶ国で発売され、世界的な標準的治療薬として高く評価されている注射用抗生物質製剤である。国内では、大鵬薬品が製造販売元となり、大正富山医薬品が発売する。詳細はプレスリリースへhttp://www.taiho.co.jp/corporation/news/20080930_2.html

重症の急性腎障害に対して、腎代替療法をどの程度行うべきかについては論議が続いている。米国退役軍人ヘルスケアシステムと国立衛生研究所（VA/NIH）の急性腎不全調査チームは比較検討を行い、「集中的な腎機能補助療法を行っても、効果に有意差は見られない」と報告した。NEJM誌2008年7月3日号（オンライン版2008年5月20日号）より。血液透析の頻度と血液濾過量の差で比較検討試験は、急性腎障害と、腎以外の臓器不全が１つ以上ある、もしくは敗血症を呈する重症患者1,124例を、集中的な腎代替療法（集中治療群）、あるいは集中度の低い腎代替療法（非集中治療群）のいずれかに無作為に割り付け行われた。両群患者のベースラインの特性は同じ。主要エンドポイントは、60日時点の全死因死亡とした。両群とも、血行動態が安定した患者には間欠的血液透析を行い、血行動態が不安定な患者には持続的静静脈血液濾過透析または持続的低効率透析を行った。集中的治療群は、間欠的血液透析と持続的低効率透析を週6回、および35mL/kg体重/時の持続的静静脈血液濾過透析が行われた。非集中治療群には、治療法は同様だが、頻度が週3回、20mL/kg体重/時で行われた。死亡率、治療期間、腎機能回復率などに有意差なしこの結果、60日時点の全死因死亡率は、集中治療群で53.6%、非集中治療群は51.5%だった（オッズ比：1.09、95%信頼区間：0.86～1.40、P=0.47）。両群間には、腎代替療法の施療期間、腎機能の回復率または腎以外の臓器不全の発生率に有意差はなかった。間欠的血液透析中に低血圧症が起きた頻度は、集中的治療群の患者のほうが多かったが、低血圧症が起きた血液透析の頻度自体は両群で同等だった。死亡率や腎機能、腎以外の臓器不全改善は、治療の集中度では有意差は認められなかったと結論している。（武藤まき：医療ライター）

生後1年以内の乳幼児の予期せぬ突然死（SUDI）は感染症との関連性が低いことが、London大学ユニバーシティ・カレッジGreat Ormond Street小児病院のM A Weber氏らの系統的な症例レビューで明らかとなった。乳幼児突然死［揺りかご死（cot death）］は英国における最も頻度の高い乳幼児の死亡原因であるという。生後1年以内に発生した乳幼児突然死がSUDIと定義されるが、その多くは専門医による剖検でも死因や発症機序は不明なままである。Lancet誌2008年5月31日号掲載の報告。 剖検で得た細菌分離株を用いてSUDIの病因を検証研究グループは、SUDIの原因が感染症であるかを検証するために、1996～2005年に単一の専門施設で実施された突然に予期し得ずに死亡した乳幼児546例（生後7～365日）の剖検結果に関して、レトロスペクティブな系統的症例レビューを行った。SUDI例は、「死因不明」「組織学的に細菌感染のエビデンスがある死因」「非感染性の死因」の3つのカテゴリーに分類した。剖検で得た細菌分離株は、「非病原性」「病原菌群1（特定可能な感染病巣と通常は関連のある微生物）」「病原菌群2（明確な感染病巣はないが敗血症の原因となることが知られる微生物）」に分類した。死因不明のSUDIでは黄色ブドウ球菌、大腸菌が病因の可能性もSUDI 546例のうち、ウイルスあるいはニューモシスティス感染、虚脱および蘇生後の2次的細菌感染の39例が除外された。残り507の剖検例のうち470例（93%）で細菌サンプルが採取された。2,079の細菌サンプルが採取され、そのうち571サンプル（27%）が無菌であった。2,871の分離株が培養陽性で、484株（32%）が単一増殖、1,024株（68%）混合増殖を示した。病因菌群2の細菌検出率は、死因が細菌感染（78/322、24%）や死因不明（440/2,306、19%）の乳幼児のほうが、非感染性の死因（27/243、11%）の乳幼児に比べ有意に高かった（それぞれ、p＜0.0001、p＝0.001）。死因不明の乳幼児で黄色ブドウ球菌（262/1,628、16%）あるいは大腸菌（93/1,628、6%）が分離された割合は、非感染性の死因の乳幼児における黄色ブドウ球菌（19/211、9%）、大腸菌（3/211、1%）の分離率よりも、それぞれ有意に高かった（それぞれ、p＝0.005、p＝0.003）。Weber氏は、「SUDI例の死後細菌培養の多くで微生物がみつかったが、ほとんどが死因とは関連がないと推察される」と結論し、「感染病巣のない細菌のなかでも、とくに黄色ブドウ球菌と大腸菌の検出率が高かったが、死因不明のSUDI例ではこれらの細菌が病因の可能性もある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

vasopressinは、難治性敗血症性ショックにおいて血圧低下を改善するカテコールアミン製剤の補助薬として一般的に用いられるが、死亡率への影響は明らかにされていない。カナダのJames A. Russell氏らVASST研究グループ（Vasopressin and Septic Shock Trial）は、低用量vasopressin投与はノルエピネフリン（ノルアドレナリン）投与と比較して死亡率を低下させる、との仮説を立て臨床試験を行った。NEJM誌2008年2月28日号より。敗血症性ショック患者に2剤を無作為に割り付け敗血症性ショックでノルエピネフリンを最小用量5μg/分の投与を受けていた計778例の患者を、低用量vasopressin（0.01～0.03U/分）を投与する群396例と、ノルエピネフリン（5～15μg/分）を投与する群382例に無作為に割り付けた多施設共同無作為化二重盲検試験が行われた。いずれもプロトコルに従い、目標血圧を維持するために漸増・漸減。主要エンドポイントは注入開始から28日後の死亡率とした。28日後、90日後の死亡率などで有意差見いだせず結果は、vasopressin群とノルエピネフリン群の投与開始28日後死亡率（それぞれ35.4%と39.3%、P = 0.26）、90日後死亡率（同43.9%と49.6%、P = 0.11）のいずれでも有意差は認められなかった。また、少なくとも1つの深刻な有害事象の発生率においても、全体として有意差は確認できなかった（同10.3%と10.5%、P = 1.00）。敗血症性ショックの重症度がより低いとされていた患者群では、vasopressin群はノルエピネフリン群より28日後の死亡率が低かった（26.5%対35.7%、P = 0.05）。一方、重篤とされていた患者群では、28日後死亡率に有意差はなかった（同44.0%と42.5%、P = 0.76）。この2階層間に不均質性の有意性は見いだされなかった（P = 0.10）。これらの結果から研究グループは、カテコールアミン系昇圧薬の投与を受けている敗血症性ショック患者に、低用量vasopressinの投与を用いても、ノルエピネフリン投与と比較して死亡率は低下しなかったと報告した。

　急性膵炎の感染合併症に対する予防治療としてのプロバイオティクス腸内投与はむしろ死亡率を高めることが、オランダUtrecht大学医療センター外科のMarc G H Besselink氏らDutch Acute Pancreatitis Study Groupの研究によって明らかとなった。急性膵炎では感染合併症とその関連死が大きな問題となるが、プロバイオティクスは細菌の過増殖を抑制することで感染合併症を予防し、消化管のバリア機能を修復して免疫系を調整する可能性が指摘され、期待を集めていた。Lancet誌2008年2月23日号（オンライン版2008年2月14日付け）掲載の報告。多菌種混合プロバイオティクス製剤腸内投与の感染合併症予防効果を評価　本研究は、重症急性膵炎に対するプロバイオティクス予防投与の効果を評価する多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験。対象は、急性膵炎と診断され、重症化が予測される［Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)スコア≧8、Imrie/modified Glasgowスコア≧3、C反応性蛋白＞150mg/L］症例とした。　症例は発症72時間以内に、多菌種混合プロバイオティクス製剤（153例）あるいはプラセボ（145例）に無作為に割り付けられ、28日間にわたり1日2回腸内投与された。主要評価項目は、入院期間およびフォローアップ期間（90日）における複合感染合併症（感染性膵壊死、菌血症、肺炎、尿路性敗血症、感染性腹水）の発現とした。プロバイオティクス群で感染合併症が低下せず、死亡率は有意に上昇　プロバイオティクス群152例、プラセボ群144例が解析の対象となった。両群間でベースライン時の患者背景および疾患重症度に差は見られなかった。　感染合併症の発症率はプロバイオティクス群が30%（46例）、プラセボ群が28%（41例）であった（相対リスク：1.06、95%信頼区間：0.75～1.51）。死亡率はそれぞれ16%（24例）、6%（9例）とプロバイオティクス群で有意に高かった（2.53、1.22～5.25）。プロバイオティクス群の9例が腸虚血をきたし、そのうち8例が死亡したのに対し、プラセボ群では腸虚血は認めなかった（p＝0.004）。　Besselink氏は、「今回用いた菌種の組み合わせによるプロバイオティクス製剤の予防投与は重症急性膵炎の感染合併症のリスクを低減させず、死亡リスクはむしろ上昇した」と結論し、「他の菌種を用いた場合は異なる結果が得られる可能性があるが、基礎的メカニズムが明らかとなるまでは使用すべきでない。最も重要な点は、もはやプロバイオティクスは経腸栄養の補助療法として無害とはいえないことだ」と考察している。

　敗血症性ショックに対するステロイド療法であるヒドロコルチゾン投与（コルチコステロイド治療）の有益性はこれまでも論議されてきたが、CORTICUS研究グループ（Corticosteroid Therapy of Septic Shock）が多施設共同無作為二重盲検プラセボ対照試験の結果、本剤投与は生存率や回復を改善しないと報告した。NEJM誌2008年1月10日号に掲載された。有益性少ないのに幅広く使用　ヒドロコルチゾンは、輸液と昇圧剤による蘇生術後によっても低血圧が続き、コルチコトロピン投与後も血清コルチゾール濃度が適切に上昇しない患者に対してのみ使用可能である。投与による生存への寄与は報告されていないが、敗血症性ショックを起こした患者に広く使われている。　CORTICUS試験は、患者251例をヒドロコルチゾン50mg静脈投与群（6時間ごと5日間投与、その後6日間で漸減）、248例をプラセボ投与群に割り付け行われた。　主要転帰は、28日目時点でのコルチコトロピン試験で無反応だった患者の死亡。死亡率に有意差なく新たな感染症も　全対象499例のうちコルチコトロピン試験に無反応だったのは233例（46.7%、ヒドロコルチゾン群125例、プラセボ群108例）だった。　28日目時点におけるコルチコトロピン無反応だった各群の死亡率は、ヒドロコルチゾン群39.2%、プラセボ群36.1%（P=0.69）であり、反応した各群の死亡率は同28.8%、28.7%（P=1.00）で、反応・無反応とも両群間に有意な差はみられなかった。　また28日目時点でのヒドロコルチゾン群の死亡は251例中86例（34.3%）、プラセボ群では248例中78例（31.5%）で、ヒドロコルチゾン投与による生存率・回復改善のベネフィットは得られなかった（P=0.51）と結論している。　ただし、ヒドロコルチゾン群のほうがショックの回復がプラセボ群に比べ「速やか」ではあった。しかし、新たな敗血症や敗血症性ショックを起こすなど、より多くの重複感染エピソードが発現したとも報告されている。

敗血症性ショックは敗血症の最も重篤な病態であり、フランスではICU治療の約9%を占め、短期的な死亡率は40～60%に達する。本症では、敗血症に起因する低血圧を正常化するために昇圧治療を要する。最近の国際的ガイドラインでは、ドパミンあるいはノルアドレナリンを第一選択薬とし、奏効が得られない場合はアドレナリンが推奨されているが、これらの薬剤の大規模な比較試験は実施されていない。　フランス研究・高等教育拠点パリ南大学 UVSQレイモン・ポアンカレ病院のDjillali Annane氏らは、敗血症性ショックにおいてノルアドレナリンと必要に応じてドブタミンを併用する治療法とアドレナリン単独の有効性と安全性を比較する試験を実施、その結果を8月25日付Lancet誌上で報告した。28日目の全原因死亡率は両治療群間で同等本研究はプロスペクティブな二重盲検多施設共同無作為化試験であり、フランス国内の19のICUに収容された敗血症性ショック330例がアドレナリン単独群（161例）あるいはノルアドレナリン＋ドブタミン必要時併用群（169例）に無作為に割り付けられた。投与量は平均血圧70mmHg以上を維持するように調整された。主要評価項目である28日目の全原因死亡率は、単独群40%（64/161例）、併用群34%（58/169例）と、両治療群間で同等であった（p＝0.31、相対リスク：0.86）。重篤な有害事象の発症率も、両治療群間に差はない両治療群間で、ICU死亡率（p＝0.69）、退院時死亡率（p＝0.51）、90日死亡率（p＝0.73）、血行動態回復までの期間（log-rank検定：p＝0.67）、昇圧治療中止までの期間（log-rank検定：p＝0.09）、SOFAスコア（敗血症に伴う臓器障害の指標）の推移に有意な差は認めなかった。重篤な有害事象の発症率についても、両治療群間に差はなかった。以上により、Annane氏は「敗血症性ショックの管理において、アドレナリン単独治療とノルアドレナリン＋ドブタミン必要時併用治療の有効性および安全性は同等」と結論している。また、「臨床の場では、心係数が低下している敗血症性ショックに対する昇圧治療としては、アドレナリン、ノルアドレナリン、ノルアドレナリン＋ドブタミンのいずれを施行してもよい。今後は、アドレナリン、ノルアドレナリン、ドパミンの単独治療の有効性と安全性を比較し、敗血症性ショックにおける昇圧治療の最適な血行動態目標値を明確にすべき」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

リツキシマブと免疫グロブリン静注併用の複数サイクル投与は、重症天疱瘡患者に効果的だと報じられている。フランス・ルーアン大学病院のPascal Joly氏らは、1サイクル投与の有効性について評価を行った。NEJM誌8月9日号の報告から。週1回リツキシマブ375mg/m2体表面積注入を4週投与本研究は天疱瘡患者計21例（男性14例、女性7例）を対照に行われた。患者はプレドニゾン1.5mg/kg/日を8週にわたって投与しても反応しなかった者（ステロイド抵抗例）、20mg/日超のプレドニゾン投与にもかかわらず2回以上再発した者（ステロイド依存例）およびステロイド絶対禁忌の者から構成される。これら21例の患者に、週1回リツキシマブ375mg/m2体表面積を、4週にわたって注入された。主要エンドポイントは、リツキシマブ投与終了後3ヵ月時点での完全寛解。完全寛解の定義は「すべての皮膚および粘膜病変の上皮化」とされた。重症度が最も高い病型のみで用いるべき投与終了後3ヵ月時点で完全寛解が認められたのは18/21例（86％、95％信頼区間64－97％）。また9例で、平均18.9±7.9ヵ月後に再発が認められた。34ヵ月（中央値）の追跡調査後、疾患が認められなかったのは18/21例（86％）。このうち8例はステロイド投与を受けていなかった。プレドニゾンの平均投与量は、ステロイド抵抗例の患者で94.0±mg/日から12.0±7.5mg/日に減量し（P=0.04）、ステロイド依存例の患者では29.1±12.4mg/日から10.9±16.5mg/日に減量した（P=0.007）。なお、リツキシマブ投与12ヵ月後に腎盂腎炎を発症した患者が1例、18ヵ月後に敗血症で死亡した患者が1例あった。いずれの患者も血中Bリンパ球が著しく減少していた。血清IgG値は正常だった。これらの結果から、Joly氏らは「天疱瘡治療としてリツキシマブ1サイクル投与は有効である。ただし重篤な有害事象の可能性があり、重症度が最も高い病型のみで用いるべき」と結論付けた。（朝田哲明：医療ライター）