うつ病などの気分障害は、一般的な精神疾患である。うつ病に関連する因子には、C型肝炎、インフルエンザ、水痘帯状疱疹、ヘルペスなどのウイルスを含む感染症への曝露がある。米国・ブリガムヤング大学のShawn D. Gale氏らは、ウイルス曝露とうつ病とのさらなる関連を評価するため検討を行った。Psychiatry research誌オンライン版2017年12月20日号の報告。　米国疾病管理予防センターと米国国民健康栄養調査より、うつ状態や抗うつ薬の使用、A型肝炎、B型肝炎、単純ヘルペスウイルス1型、単純ヘルペスウイルス2型、ヒト免疫不全ウイルス、サイトメガロウイルスへの曝露、および社会人口統計学的変数に関するデータを収集し、調整された多変量モデルにおけるうつ病とウイルス曝露との関連性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・単純ヘルペスウイルス2型は、うつ病のリスク上昇と関連が認められたが、A型肝炎、B型肝炎、単純ヘルペスウイルス1型では認められなかった。・サイトメガロウイルスの血清反応陽性の患者において、より高いサイトメガロウイルス抗体レベルは、うつ病との関連が認められた。　著者らは「米国成人においては、単純ヘルペスウイルス2型への曝露および、おそらくはサイトメガロウイルスへの曝露が、うつ病と関連している」としている。■関連記事うつ病既往で感染症リスク増加うつ病と性行為感染症リスク、その関連を検証うつ病になりやすい性格

　ポーランド・ウッチ医科大学のAnna Dietrich-Muszalska氏らは、ユニークな作用機序を有する新規抗精神病薬であるアリピプラゾールに関して、酸化ストレスのマーカーであるTBARS（チオバルビツール酸反応性物質）レベルで測定したヒト血漿中脂質過酸化に及ぼす影響について、クエチアピン、オランザピン、クロザピン、リスペリドン、ziprasidoneなどの他の抗精神病薬と比較し、評価を行った。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2017年12月27日号の報告。　各抗精神病薬の比較に際しては、急性期統合失調症治療に用いられる臨床有効用量に対する最終濃度において評価を行った。TBARSレベルは、分光光度法により測定した。　主な結果は以下のとおり。・急性期統合失調症治療に推奨される用量の抗精神病薬は、血漿中の脂質過酸化生成物（TBARS）レベルの明らかな変化を誘発する可能性があることが示唆された。・アリピプラゾールは、血漿中の脂質過酸化マーカーのレベルに影響を及ぼさなかったが、より低用量で使用された場合、クロザピン同様にわずかな酸化促進特性を示した。・クエチアピンは、リスペリドン、ziprasidone、ハロペリドール、クロザピンの低用量での酸化促進作用とは対照的に、最も強い抗酸化特性を示した。・オランザピンは、低用量でのみTBARSレベルを低下させた。　著者らは「急性期統合失調症治療に推奨される用量の抗精神病薬は、血漿脂質過酸化の明らかな変化を誘発する。アリピプラゾールは、血漿脂質過酸化の有意な変化を誘発しなかった。統合失調症患者の臨床症状および抗精神病薬の使用に伴う酸化ストレスの役割を考慮するため、さらなる研究が必要である」としている。■関連記事アリピプラゾール vs.その他の非定型抗精神病薬：システマティックレビュー非定型抗精神病薬による体重増加・脂質異常のメカニズム解明かカルボニルストレス、統合失調症との関連を解析：都医学研

　オランザピンは、統合失調症や様々な適応外疾患の管理に用いられる第2世代抗精神病薬である。オランザピンの急性代謝反応は、肥満に関連する多くの副作用を引き起こす。統合失調症患者は肥満率が高いが、元々ある肥満関連代謝障害がオランザピンの急性副作用を増大させるかどうかは不明である。カナダ・ゲルフ大学のLogan K. Townsend氏らは、非肥満マウスと高脂肪食（HFD）肥満マウスにおけるオランザピンの反応を比較した。Psychoneuroendocrinology誌オンライン版2017年12月8日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・4週間のHFD（脂肪分60％kcal）により、肥満、高血糖、インスリン抵抗性マウスとなった。・HFD誘発肥満マウスにおいて、オランザピン誘発性高血糖および全身性インスリン抵抗性が悪化した。・オランザピンは、骨格筋および肝臓におけるインスリンシグナル伝達を強く阻害し、これは肥満により悪化するようであった。・オランザピン誘発性高血糖の深刻化は、肥満マウスにおいてピルビン酸負荷が有意に高い血中グルコース濃度をもたらすことによる、肝臓グルコース産生の増加にも起因すると考えられ、グルコース生成酵素の肝臓含有の増加に関連していた。・オランザピンは、肥満マウスの酸素消費を急速に増加させ、RER（安静時エネルギー要求量）を抑制した。・オランザピン単剤治療は、肥満にかかわらず、身体活動を最長で24時間減少させた。　著者らは「統合失調症患者では肥満が非常に多いことを考慮すると、これらのデータから、オランザピンの急性副作用の重症度を過小評価している可能性があることが示唆された」としている。■関連記事オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学オランザピン誘発性体重増加を事前に予測するには：新潟大学オランザピン誘発性体重増加のメカニズム

　ヤンセンファーマ株式会社（本社:東京都千代田区、代表取締役社⻑:クリス・フウリガン）は2018年1月15日、統合失調症前駆期の正確な診断、精神病発症予測をサポートするバイオマーカーを開発するため、国立精神・神経医療研究センター、富山大学、東邦大学、奈良県立医科大学、久留米大学、千葉大学と共同研究を行うと発表した。　ヤンセンファーマのプレスリリースによれば、統合失調症の発症予防、機能低下の予防は統合失調症の治療におけるアンメットメディカルニーズのひとつ。近年の研究により統合失調症患者では発症前に前駆期を示すことが明らかになり、そのような状態にある集団は超ハイリスク群(Ultra-high risk for psychosis：以下、UHR)とされているという。　UHR群への早期介入はこれらのメディカルニーズの解決に役立つと期待されているが、誰にどのような介入を行うべきかの判断は難しい。発症予測のバイオマーカー開発はUHRに対する早期介入の医科学的な妥当性の担保、統合失調症の新規治療法開発に重要であり、今後の統合失調症治療に大きく貢献できるものと期待されている。　統合失調症の有病率は約1％で、幻覚、妄想などの陽性症状、感情の平板化、意欲低下などの陰性症状、注意、記憶の障害などの認知機能障害を主徴とする。多くの患者に前駆期がある事が知られているが、UHR群を対象とした前向き研究では1～2.5年の間の精神病の発症率は8～54%とばらつきがあり、正確な発症予測をサポートするバイオマーカー開発は早期介入を行う上で重要である。　共同研究においては、バイオマーカー候補としてUHR群で異常が報告されている睡眠異常、サイトカインの測定を行い、健常者との違いを検討し、さらにUHR群では1年間の縦断的な測定を行い、精神症状の変動とバイオマーカーの変化の関連を検討することにより、UHR群における精神病発症予測に役立つバイオマーカーを確立することを目指す。研究期間は、2020年12月までの3年間を予定している。

　選択的セロトニン5-HT6受容体拮抗薬idalopirdineは、軽度～中等度アルツハイマー病（AD）患者の認知機能を改善しないことが、米国・California Pacific Medical CenterのAlireza Atri氏らが、idalopirdineの24週間投与の有効性を検証した3件の第III相無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験（STARSHINE、STARBEAM、STARBRIGHT）の結果を報告した。アルツハイマー病は、高齢者での有病率が上昇し、治療費も増加していることから、新たな治療法が必要とされているが、今回の結果を受けて著者は、「アルツハイマー病の治療にidalopirdineを用いることは支持されない」とまとめている。JAMA誌2018年1月9日号掲載の報告。軽度～中等度アルツハイマー病患者2,525例でidalopirdine併用の有効性を評価　研究グループは2013年10月～2017年1月に、STARSHINE試験、STARBEAM試験およびSTARBRIGHT試験を行った。対象は、50歳以上の軽度～中等度アルツハイマー病患者2,525例（各試験参加者は933例［119施設］、858例［158施設］、734例［126施設］）であった。　STARSHINE試験およびSTARBEAM試験ではドネペジル（商品名：アリセプトほか）、STARBRIGHT試験ではドネペジル、リバスチグミン（同イクセロン、リバスタッチ）またはガランタミン（同レミニール）に、idalopirdine（10mg、30mg、60mg）またはプラセボを24週間併用投与した（最終追跡調査は2017年1月12日）。　主要エンドポイントは、11項目の認知機能評価スコア（Alzheimer's Disease Assessment Scale cognitive subscale［ADAS-cog］：0～70点の範囲で得点が低いほど障害は少ないことを示す）。キー副次エンドポイントは、全般的臨床症状評価（AD Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change［ADCS-CGIC］）の変化尺度と23項目評価の日常生活動作（ADCS-ADL：ADCS-Activities of Daily Living scale）のスコアであった。主要エンドポイントおよび1つ以上のキー副次エンドポイントについて、プラセボに対し有意差が認められた場合に、その投与群は有効であるとした。認知機能評価スコアの変化、idalopirdineとプラセボで有意差なし　2,525例（平均年齢74歳、ベースラインのADAS-Cogスコア平均26点、女性が62～65％）のうち、2,254例（89％）が試験を完遂した。　ADAS-Cogスコアの24週時におけるベースラインからの変化量は、STARSHINE試験でidalopirdine 60mg群0.37、同30mg群0.61に対し、プラセボ群0.41であった（プラセボ群との補正後平均差：60mg群0.05［95％信頼区間[CI]：－0.88～0.98］、30mg群0.33［95％CI：－0.59～1.26］）。STARBEAM試験では、idalopirdine 30mg群1.01、同10mg群0.53に対し、プラセボ群0.56であった（対プラセボの補正後平均差：30mg群0.63［95％CI：－0.38～1.65］）。STARBRIGHT試験では、idalopirdine 60mg群0.38に対し、プラセボ群0.82であった（補正後平均差：－0.55［95％CI：－1.45～0.36］）。　治療下に発現した有害事象（TEAE）の発現率は、idalopirdine群で55.4％～69.7％、プラセボ群で56.7％～61.4％であった。

　抗うつ薬に反応しないうつ病を、治療抵抗性うつ病（TRD：treatment-resistant depression）という。TRDの定義には、治療反応、治療用量、治療期間の評価が含まれるが、これらの定義を医療保険データベースで実施することは困難である。米国・ヤンセン・リサーチ＆ディベロップメントのM. Soledad Cepeda氏らは、データ駆動型TRD定義を構築し、その性能を評価した。Depression and anxiety誌オンライン版2017年12月15日号の報告。　対象は、1剤以上の抗うつ薬を使用し、躁病および認知症または精神病の診断がない成人のうつ病患者で、TRDのプロキシ（電気けいれん療法、深部脳刺激療法、迷走神経刺激療法）の有無にかかわらず層別化した。ランダムに選択された来院日のデータがない対象者がいるため、TRDのプロキシを有する対象者のインデックス日は施術日とした。使用したデータベースは3つであった。決定木（decision tree）による予測モデルに合致させた。インデックス日より3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月前の、適切な治療用量および治療期間にかかわらない抗うつ薬の数、抗精神病薬および心理療法の数、専門家ベースの定義が含まれた。性能を評価するため、曲線下面積（AUC）および輸送性（transportability）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・TRDのプロキシがない3万3,336例と、TRDのプロキシがある3,566例を分析した。・抗うつ薬および抗精神病薬の数は、すべての期間において選択された。・最も優れたモデルは12ヵ月時点で、AUC＝0.81であった。・このルールを適用すると、前の年に抗精神病薬1剤以上または抗うつ薬3剤以上を使用の成人うつ病患者がTRDであり、治療対象者の15.8％がTRDであった。　著者らは「TRDかどうかの最も良い区分の定義は、前の年での異なる抗うつ薬3剤以上または抗精神病薬1剤以上の使用とみなされる」としている。■関連記事SSRI治療抵抗性うつ病、治療前に識別可能か：大分大治療抵抗性うつ病、抗うつ薬併用 vs. 抗精神病薬増強治療抵抗性うつ病に対する非定型抗精神病薬の比較治療抵抗性うつ病は本当に治療抵抗性なのかを検証

　睡眠衛生教育は、プライマリケアにおいて不眠症の治療に用いられている。より強力な治療法として報告されている睡眠衛生教育や不眠症に対する認知行動療法が、最初から実践されるべきかについては、不明である。中国・香港大学のKa-Fai Chung氏らは、睡眠不足または不眠症に対する睡眠衛生教育の有効性に関する検討を行った。Family practice誌オンライン版2017年11月29日号の報告。　2017年5月までに6つの主要な電子データベースにアップされた研究をシステマティックに検索した。2人の研究者が独立して関連出版物を選定し、データ抽出を行い、コクランの基準に従って方法論的質を評価した。15件のうち12研究は、睡眠衛生教育と認知行動療法の比較であった。残り3件は、マインドフルネスベースの治療との比較で、偽治療または未治療と比較を行った研究はなかった。睡眠、物質使用、定期的な運動、寝室の整理に関する一般的な知識は、カバーされていた（睡眠覚醒の規則性、7つのプログラムにおける昼寝の回避、5つのプログラムによるストレス管理）。　主な結果は以下のとおり。・睡眠衛生教育により、治療前から治療後に有意な改善を示した。エフェクトサイズは、小～中程度であった。・睡眠衛生教育は、不眠症に対する認知行動療法よりも有意に効果が低く、エフェクトサイズの差は、中～大程度であった。・睡眠日誌による睡眠効率に関して、治療前後の改善平均差は、睡眠衛生教育で5％、不眠症に対する認知行動療法で8％であった。ピッツバーグ睡眠質問票に関しては、それぞれ2ポイントであった。・主観的尺度のみ、有意であった。・受容性、アドヒアランス、理解、費用対効果に関するデータはなかった。　著者らは「睡眠衛生教育は、不眠症に対する認知行動療法よりも効果は低い。睡眠衛生教育が、プライマリケアにおける不眠症のための段階的ケアモデルの役割を担っているかどうかは、未解決の方法論および実施上の問題のため、確固たる結論に至っていない」としている。■関連記事音楽療法が不眠症に有用不眠症の人おすすめのリラクゼーション法とは不眠症になりやすい食事の傾向

　再発予防、とくに初回エピソード統合失調症患者における、新規抗精神病薬の長期有効性の比較についてはあまり知られていない。フィンランド・東フィンランド大学のHeidi Taipale氏らは、統合失調症患者の再入院リスクに対する各種抗精神病薬の影響について、比較検討を行った。Schizophrenia bulletin誌オンライン版2017年12月20日号の報告。　フィンランドヘルスケアレジストリより、1972～2014年のフィンランド統合失調症入院患者の全国データを、プロスペクティブに取集した。全体で統合失調症患者6万2,250例が、プリバレントコホートに含まれ、初回エピソード統合失調症患者8,719例がインシデントコホートに含まれた。抗精神病薬のフォローアップは、プリバレントコホートでは1996年より開始し、インシデントコホートでは入院患者の初回退院時より開始した。精神医学的および全原因による入院リスクについての個々のCox回帰モデルは、選択バイアスを排除するため、患者自身をコントロールとして使用し、抗精神病薬使用の有無によるリスクを比較するために構築した。　主な結果は以下のとおり。・20年間のフォローアップにおいて、プリバレントコホートの59％は、精神医学的入院治療が必要なため再入院した（中央値：14.1、四分位範囲：6.9～20.0）。・プリバレントコホートにおいて、精神科再入院リスクが最も低かった抗精神病薬は、オランザピン持効性注射剤（調整ハザード比：0.46、95％CI：0.36～0.61）、クロザピン（調整ハザード比：0.51、95％CI：0.49～0.53）、パリペリドン持効性注射剤（調整ハザード比：0.51、95％CI：0.40～0.66）であった。・初回エピソード統合失調症患者では、flupentixol持効性注射剤（調整ハザード比：0.24、95％CI：0.12～0.49）、オランザピン持効性注射剤（調整ハザード比：0.26、95％CI：0.16～0.44）、ペルフェナジン持効性注射剤（調整ハザード比：0.39、95％CI：0.31～0.50）において、最もリスクが低かった。　著者らは「クロザピンと持効性注射剤は、両コホートにおいて、全原因による入院リスクが最も低かった。クロザピンと持効性注射剤は、慢性期統合失調症患者と初回エピソード統合失調症患者の精神医学的要因および全原因による入院を予防するうえで、最も効果的な治療法であると考えられる」としている。■関連記事統合失調症の再入院、剤形の違いで差はあるのか長時間作用型注射製剤は、統合失調症患者の入院減少と入院期間短縮に寄与統合失調症の再発率比較、併用療法 vs. 単独療法 vs. LAI

　魚油を補充した地中海スタイルの食事が、うつ病成人患者のメンタルヘルスを改善できるかについて、南オーストラリア大学のNatalie Parletta氏らが、検討を行った。Nutritional neuroscience誌オンライン版2017年12月7日号の報告。　自己報告のうつ病成人患者を、2週間に1回の食料提供・3ヵ月間の地中海スタイル食の調理ワークショップ参加・6ヵ月間の魚油補充を実施した群（地中海食介入群）と対照群にランダムに割り付けた。メンタルヘルス、QOL、食物アンケート、赤血球脂肪酸分析のための血液サンプルの評価を、ベースラインおよび3ヵ月、6ヵ月の時点に実施した。　主な結果は以下のとおり。・対象は18～65歳の152例（地中海食介入群：75例、対照群77例）。・対象患者のうち、3ヵ月の評価では95例（地中海食介入群：54例、対照群41例）、6ヵ月での評価は85例（地中海食介入群：47例、対照群38例）が試験を完了した。・3ヵ月の時点で、地中海食介入群は以下の結果であった。●地中海食スコアが高い（t＝3.95、p＜0.01）●野菜の消費が多い（t＝3.95、p＜0.01）●フルーツの消費が多い（t＝2.10、p＝0.04）●ナッツの消費が多い（t＝2.29、p＝0.02）●マメ科植物の消費が多い（t＝2.41、p＝0.02）●全粒粉の消費が多い（t＝2.63、p＝0.01）●野菜が多様である（t＝3.27、p＜0.01）●スナック菓子の消費が少ない（t＝－2.10、p＝0.04）●赤身・鶏肉の消費が少ない（t＝－2.13、p＝0.04）●うつ病スコアの減少（t＝－2.24、p＝0.03）●メンタルヘルスQOLスコアの改善（t＝2.10、p＝0.04）・改善された食事とメンタルヘルスは、6ヵ月間持続した。・うつ病の減少は、地中海食スコア（r＝－0.298、p＝0.01）、ナッツの消費（r＝－0.264、p＝0.01）、野菜の多様性（r＝－0.303、p＝0.01）との相関が認められた。・他のメンタルヘルスの改善においても、同様な相関が認められ、野菜の多様性とマメ科植物消費の増加において最も顕著であった。・ω3脂肪酸の増加、ω6脂肪酸の減少、メンタルヘルス改善との間には、いくつかの相関が認められた。　著者らは「本試験は、健康的な食事へ変更することは達成可能であること、および魚油の補充はうつ病患者のメンタルヘルスを改善できることを示す、最初のランダム化比較試験の1つである」としている。■関連記事うつ病リスクが低下する日本人に適切な魚類の摂取量は魚をよく食べるほど、うつ病予防に：日医大うつ病予防に「脂肪酸」摂取が有効？

　メンデル無作為化試験により高い学歴が認知症発症の保護因子になることを示した論文である。かねてより認知予備能が高いと認知症になりにくいと言われていたので、遺伝子多型も含めた解析で改めて追認された形だ。　余談であるが、筆者の外来にも元大学教授などの患者さんが受診されることが多い。約束忘れや、時に迷子もみられるのに、「3つの言葉を覚えて、後で思い出す」（遅延再生）課題を何とかこなす方もいる。「えっ、できないと思っていた」という顔をすると、頼んでもいないのに「最初の文字を3つ唱えていたんですよ。計算している間もね。ボクは科学者だからそんなことは簡単なのさ」などと教えていただき、再びびっくりしたこともある。　テストは本能的にできるのである。でも生活能力は確実に、それなりに低下している。こういうとき、どのように評価すべきか、悩ましい。自分も将来若い医師に外来で嬉々として語っているのだろうな…とも思う。いずれにしても勉強（学問、研究）は、実社会では役に立たないなどとあまりバカにするべきではなくて、確実に私たちの脳を強靭化しているようだ！　水を差すようだが、本研究は詳細に読むと解析対象の全例がオートプシーで病理を確認されているわけではない。認知機能テストの影響を大きく受ける臨床診断では上記余談のごとく一筋縄ではいかないという臨床的限界を知ったうえで、本論文を堪能すべきであろう。　最後に、臨床家としては目の前の患者さん一人ひとりにとっての実存が重要だ。最高の学歴、頭脳の人でも、認知症になるときにはスパっとなるものだ。認知症になりたくないから、ドリルを嫌々する、その結果つまらない人生になる、という悪循環は避けるべきであろう。この論文の著者だってそういうことは一切言っていないはずなのだが、外来では、認知症を恐れてびくびくしながら生きている人、怪しげなマスコミ報道に踊らされているかわいそうな人が多いので、蛇足ながら書いた。「どうせ100年後には私もあなたもみんな死んでいるのである」（私の外来での決め台詞）、くらいに構えているほうが楽なのではないか。

　貧血が高齢者における認知症発症と関連しているか、韓国・ソウル大学のSu-Min Jeong氏らが調査を行った。Alzheimer's research & therapy誌2017年12月6日号の報告。　認知症および脳卒中でない66歳の高齢者3万7,900例を、NHIS-HEALS（韓国国民健康保険サービス－国民健康スクリーニングコホート）のデータベースを用いて抽出した。貧血（ヘモグロビン濃度：女性12g/dL未満、男性13g/dL未満）および貧血の重症度（軽度、中等度、重度）は、WHO（世界保健機構）の基準で定義した。認知症の発症は、ICD-10（国際疾病分類 第10版）の認知症診断コード（F00、F01、F02、F03、G30）で確認され、抗認知症薬を処方された患者とした。貧血による認知症発症のハザード比（HR）は、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・性別、ベースラインの認知機能状態、BMI、喫煙、世帯収入、障害、うつ病、高血圧、糖尿病、脂質異常症で調整した後、貧血と認知症との間に有意な関連が認められた（調整HR：1.24、95％CI：1.02～1.51）。・貧血の重症度に応じた認知症発症率の調整HRは、軽度の場合1.19（95％CI：0.98～1.45）、中等度の場合1.47（95％CI：0.97～2.21）、重度の場合5.72（95％CI：1.84～17.81）であり、有意なp for trendが認められた（p＝0.003）。　著者らは「貧血は、認知症発症の独立したリスク因子であり、重度においては顕著なリスク増加を伴うと考えられる」としている。■関連記事婚姻と認知症リスクに関するシステマティックレビューアルツハイマー病に対する新規ベンゾジアゼピン使用に関連する死亡リスクのコホート研究認知症発症への血圧の影響、ポイントは血圧変動：九州大

　韓国のうつ病患者におけるエスシタロプラム、パロキセチン、ベンラファキシンの有効性、安全性を比較するため、韓国・カトリック大学校のYoung Sup Woo氏らが、検討を行った。Clinical psychopharmacology and neuroscience誌2017年11月30日号の報告。　韓国人うつ病患者449例を対象として、エスシタロプラム、パロキセチン、ベンラファキシン治療にランダムに割り付けた、6週間のランダム化単盲検実薬対照試験を実施した。　主な結果は以下のとおり。・6週間のMADRS（モンゴメリ・アスベルグうつ病評価尺度）総スコアの平均差を比較すると、パロキセチンは、エスシタロプラムよりも有意に優れていた（－6.4±0.4 vs.－3.7±0.5）。・6週間のHDRS（ハミルトンうつ病評価尺度）総スコアの平均差を比較すると、パロキセチンは、エスシタロプラムよりも有意に優れていた（－5.4±0.4 vs.－3.1±0.4）。・ベンラファキシンのMADRS総スコア（－5.4±0.4）は、エスシタロプラムよりも有意に低かった。・ベースライン変数で調整した際、パロキセチン群のMADRSおよびHDRSスコアによる治療反応は、エスシタロプラム群よりも有意に大きかった（MADRS［OR：2.43、95％CI：1.42～4.16］、HDRS［OR：2.32、95％CI：1.35～3.97］）。・また、パロキセチン群は、ベンラファキシン群との比較においても同様に、有意に大きい治療反応を示した（MADRS［OR：1.94、95％CI：1.17～3.21］、HDRS［OR：1.71、95％CI：1.03～2.83］）。・各群の全体的な忍容性は高く、類似していたにもかかわらず、268例（59.7％）が早期に治療を中止していることが、本研究の主要な限界である。　著者らは「本研究の治療完了率が低く一般化可能性は制限されるものの、韓国のうつ病患者において、パロキセチンがエスシタロプラムよりも優れている可能性があることが示唆された。明確な結論を導くためには、さらなる研究が行われるべきである」としている。■関連記事うつ病の薬物治療、死亡リスクの高い薬剤は早期改善が最も期待できる抗うつ薬はたった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能

　統合失調症や自閉スペクトラム症は、しばしば白質の障害を有する。統合失調症におけるさまざまな白質領域における代謝率、脳灌流、基礎活動の上昇が、数々の研究で報告されているが、自閉スペクトラム症では研究されていなかった。米国・マウントサイナイ医科大学のSerge A. Mitelman氏らは、自閉スペクトラム症患者（25例）と統合失調症患者（41例）および健常対照者（55例）の白質代謝率を、定位的に配置された関心領域について幅広く比較するため、18F-FDGポジトロン断層法（PET）を用いて、検討を行った。Brain imaging and behavior誌オンライン版2017年11月22日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・自閉スペクトラム症患者および統合失調症患者において、内包、脳梁、白質の前索、側頭葉を含む評価された白質領域にわたり、代謝率の増加が認められた。・これらの増加は、統合失調症患者よりも自閉スペクトラム症患者において、より顕著で、より広範かつ非対称であった。・両疾患の患者において、最も高い代謝率の増加は、前頭前白質および内包前脚で認められた。・健常対照者と比較し、白質代謝の差は、あまり顕著ではなかった。近接する白質代謝の差は、統合失調症患者よりも自閉スペクトラム症患者で、より顕著であった。　著者らは「統合失調症および自閉スペクトラム症は、白質全体にわたる代謝活性の増加と関連していた。灰白質と異なり、白質代謝異常のvectorは、統合失調症と自閉スペクトラム症で類似していると考えられ、代償性の代謝亢進を伴う非効率的な機能的連結性を反映する可能性があり、神経発達障害の共通の特徴である」としている。■関連記事初回エピソード統合失調症の灰白質に対するω-3脂肪酸の影響日本人自閉スペクトラム症に対するアリピプラゾールの長期効果はドパミンD2/3受容体拮抗薬、統合失調症患者の脳白質を改善

　これまで、中枢神経系（CNS）に作用するそれぞれの異なるタイプの薬剤は、自殺や自殺念慮のリスク増加と関連しているといわれていた。しかし、CNS用薬のブランド医薬品とジェネリック医薬品との間に、自殺リスクの差異があるかは報告されていない。米国・オーバーン大学のNing Cheng氏らは複数のデータソースを用いて、CNS用薬のブランド医薬品とジェネリック医薬品における自殺の有害事象を比較した。Drug safety誌オンライン版2017年12月2日号の報告。　CNS用薬の選択例（セルトラリン、ガバペンチン、ゾルピデム、メチルフェニデート）を、仮説生成型研究のため米国FDA有害事象報告システム（FAERS）によって評価し、その後、より厳密なレトロスペクティブコホート研究のために診療報酬請求および健康医療電子記録（EHR）のデータで評価した。報告オッズ比（ROR）と95％信頼区間（CI）による不均衡分析はFAERSの分析を用いて行い、各薬剤と報告された自殺との関連性を定量化した。コホート研究では、Cox比例ハザードモデルを用いて、被保険者集団の人口統計学的特徴および臨床的特徴、自殺の背景リスクを調整した。　主な結果は以下のとおり。・FAERSの分析では、4剤の研究対象薬すべてにおける自殺報告率は、ブランド医薬品がジェネリック医薬品と比較して有意に低かった（Breslow-Day検定：p＜0.05）。・診療報酬請求とEHRに基づくコホート研究では、調整されたハザード比（HR）は、セルトラリンのみで統計学的に有意であった（HR：0.58、95％CI：0.38～0.88）。　著者らは「FAERSの分析による自殺報告率は、CNS用薬のブランド医薬品よりもジェネリック医薬品で不相応に高く、調整されたレトロスペクティブコホート分析でも、セルトラリンについてのみ有意であった。しかし、セルトラリンについても、ブラックボックス警告の近接性やジェネリック医薬品の利用度に関連する時間的交絡の可能性がある。薬剤を追加したより大きなデータソースによる、さらなる分析が必要である」としている。■関連記事自殺念慮と自殺の関連が高い精神疾患は何かうつ病の薬物治療、死亡リスクの高い薬剤は自殺予防の介入効果はどの程度あるのか

　統合失調症患者の再発評価（RASP：Relapse Assessment for Schizophrenia Patient）は、患者の安定性を評価し、切迫した再発を予測するために、不安と社会的隔離の指標を測定する6つの自己報告スクリーナーとして開発された。米国・UT HealthのDawn Velligan氏らは、RASPの開発と心理測定の特徴について報告した。Clinical schizophrenia & related psychoses誌オンライン版2017年11月22日号の報告。　対象患者166例に対し、RASPおよびPANSSによる評価を、それぞれ3度実施した。チャートデータは、患者81例のサブサンプルで収集した。RASPの心理測定分析には、信頼性、構成の妥当性、項目の併用妥当性のテストを含んだ。RASPの因子は、PANSSのサブスケールと相関していた（変化に対する感受性と基準妥当性［RASPと再発エビデンスとの一致］）。　主な結果は以下のとおり。・試験‐再試験信頼度は、項目レベルでは妥当なものであり、アンケートレベルでは強く一致した。・RASPは、全体の測定および2つのサブスケールそれぞれにおいて（不安と社会的隔離の増加）、良好な項目応答曲線および内部一貫性を示した。・RASP総スコアおよびサブスケールは、PANSS総スコアおよび陽性症状、興奮、不安のサブスケールと相関する際、良好な併用妥当性を示した。・RASPは、良好な特異性、陰性症状予測力、許容可能な陽性症状の予測力、感度を有する症例の67％において、再発を正確に予測した。　著者らは「この信頼性と妥当性のデータは、RASPの使用をサポートしており、統合失調症患者の再発リスクの簡単な自己報告評価を追加することが有益な可能性がある。使いやすく、スコアリングが容易で、臨床医なしで実施できる点は、ルーチンでの管理と再発リスク評価を可能とする」としている。■関連記事統合失調症患者の再発リスクを低下させるためには統合失調症の再発予防プログラムを日本人で検証：千葉大学うつ病の再発を予測する3つの残存症状：慶應義塾大

　スペイン・バルセロナ大学のEduard Parellada氏らは、月1回パリペリドンパルミチン酸エステルで治療を行った急性期統合失調症入院患者の再発について、臨床経過を評価した。International journal of psychiatry in clinical practice誌オンライン版2017年11月21日号の報告。　精神科急性期病棟においてパリペリドンで治療された統合失調症患者に対し、6週間のフォローアップによる多施設オープンラベルプロスペクティブ観察研究を行った。　主な結果は以下のとおり。・登録された280例のうち、パリペリドン単独療法患者は61例、他の抗精神病薬との併用療法患者は219例であった。・臨床全般印象評価尺度－統合失調症（CGI-SCH）平均スコアは、ベースライン時の4.7から最終診察時の3.3に減少した（p＜0.0001）。パリペリドン単独療法、併用療法ともに、この変化は臨床的および統計学的に有意であった。・機能の明らかな改善および治療に対する高い患者満足度が認められた。・入院後、パリペリドン治療を開始するまでの時間は、入院期間と相関が認められた（p＜0.0001）。パリペリドン治療の早期開始は、入院期間の短縮と関連していた。・有害事象は、患者の7.1％で観察されたが、すべて重篤ではなかった。　著者らは「パリペリドン治療は、単独療法および他の抗精神病薬との併用療法ともに、統合失調症の急性期症状の治療において、効果的かつ良好な忍容性を示す。急性期統合失調症エピソードにおけるパリペリドン治療の早期開始は、入院期間の短縮をもたらす可能性がある」としている。■関連記事措置入院後の統合失調症患者における再入院リスク要因統合失調症の再発率比較、併用療法 vs. 単独療法 vs. LAI急性期統合失調症に対するアリピプラゾール持効性注射剤の効果を解析

　小児、青年におけるADHDと意図しない身体的な怪我のリスクとの関連を定量化するリスク分析およびこのリスクに対するADHD薬の効果を評価するため薬剤分析について、スペイン・Servicio Navarro de Salud-OsasunbideaのMaite Ruiz-Goikoetxea氏らは、メタ解析を用いたシステマティックレビューを行った。Neuroscience and biobehavioral reviews誌オンライン版2017年11月21日号の報告。　2017年6月まで、114のデータベースを検索した。リスク分析のために、ADHDと怪我との関連を推定する、性別でコントロールしたオッズ比（OR）またはハザード比（HR）について報告された研究を組み合わせた。薬剤分析のために、適応による交絡バイアスを回避した研究（自己制御方法を用いた4研究および時間とグループによるリスクを比較した研究）のメタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・リスク分析では、統合ORは1.53（95％CI：1.40～1.67、28研究、ADHDなし：405万5,620例、ADHDあり：35万938例）、HRは1.39（95％CI：1.06～1.83、4研究、ADHDなし：90万1,891例、ADHDなし：2万363例、）であった。・薬剤分析では、統合効果量は、0.879（95％CI：0.838～0.922、ADHD患者：1万3,254例）であった。　著者らは「ADHDは、意図しない怪我のリスク増加と有意に関連しており、自己制御研究によって示されるように、ADHD薬は、少なくとも短期間の保護効果を有する」としている。■関連記事ADHD発症しやすい家庭の傾向もしかしたら、食生活の改善でADHD発症を予防できるかもADHDに対するメチルフェニデートは有益なのか

　既婚であることは、健康的な生活習慣と関連し、死亡率を低下させる。そして、ライフコースの因子によって認知症のリスクを低下させる可能性がある。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのAndrew Sommerlad氏らは、婚姻状況と認知症の発症リスクとの関連性について、システマティックレビューとメタ解析を行った。Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry誌オンライン版2017年11月28日号の報告。　年齢および性別で調整した、婚姻状況と認知症との関連性を報告している当該研究について、医療データベースの検索と現場の専門家への連絡を行った。方法論の質を評価し、既婚と比較した、死別、離婚、終生の独身の相対リスクを集約するため、ランダム効果メタ解析を行った。メタ回帰を伴う2次層別解析では、臨床的および社会的状況や所見における研究方法論の影響を調査した。　主な結果は以下のとおり。・15の研究より、81万2,047例を抽出した。・既婚者と比較し、終生の独身者（相対リスク：1.42、95％CI：1.07～1.90）および死別者（1.20、95％CI：1.02～1.41）では、認知症のリスクが高かった。・離婚者においては、関連が認められなかった。・さらなる分析では、教育の不足は、死別者におけるリスクを部分的に交絡させ、終生の独身者における身体的な健康を悪化させるリスクを高めていた。・認知症診断を確定するために臨床記録を使用した研究と比較して、すべての対象者を臨床的に検査した研究では未婚者の認知症リスクが高かった。　著者らは「既婚であることは、死別者や終生の独身者よりも認知症のリスク低下と関連しており、死別者や終生の独身者は通常の臨床現場において十分に診断されていない。未婚者における認知症予防は、教育と身体的健康に重点を置くべきであり、社会的な関与の影響が修正可能なリスク因子であると考えるべきである」としている。■関連記事認知症になりにくい性格は認知症にならず長生きするためになぜ、フィンランドの認知症死亡率は世界一高いのか

第2回　クリニック開業の成否は立地　～マーケット調査後は自分の「目」と「足」で決める～第1回では、開業前に決めておくべき「柱」の部分を一緒に学んできました。今回は、「クリニック経営の成否は立地で決まる」といわれているほど重要な事項である「開業する立地」（環境分析）について確認していきましょう（図）。図　開業の前段階の思考フロー画像を拡大する診療圏調査を「参考」に作戦を考える開業にあたって多くの先生方は、まず「診療圏調査」を行います。これは、開業予定地の診療圏の人口動態、人口分布のデータに受療率を掛け、近隣の競合クリニックの状況を考慮し、1日当たりの「およその外来患者さんのニーズ」を算出したものになります。診療圏の広さに関しては、都市部なのか郊外なのか、開業を予定している診療科によって異なりますが、多くの場合は半径1～3kmで設定しています。もちろん、先生方ご自身でも算出は可能ですが、コンサルタントや不動産会社、医薬品の代理店などに調査を依頼しているケースが多く見られます。また、最近ではインターネット上で調査サービスを行っている会社もあります。残念な事例では、フィーリングや希望的観測だけで開業地を決めてしまい、実際に開業、診療を始めてみたら患者さんがほとんどいなかったり、周りにクリニックが多くて競争で大変だったりということも見られ、出たとこ勝負での開業は避けたいところです。開業前に診療圏調査を行い、開業環境を分析し、「参考」とされることをお勧めいたします。自分の「目」と「足」で回ってみるただし、調査結果だけをうのみにして決定することは避けるべきです。やはり最も大事なことは、診療圏調査のデータを参考に自ら見て回り「リアル」な情報を取得し、ニーズを“肌で感じる”ことです。自ら足を運び、ご自身の目でそこに住んでいる方々やその生活を感じることが大切ですし、調査でリストアップされた競合のクリニック、病院の実態をご自身で感じていただくことが重要です。診療圏調査の参照データに関してはさまざまですので、調査では存在していなかったクリニックが開設されている可能性もありますし、逆に閉院しているケースもあります。とくにライバルとなるクリニックに関しては、データではなく、同業者である先生方の見立てのほうが信頼性は高いと思います。ご自身が提供したい医療とバッティングするのかしないのか、うまく役割分担や病診・診診連携をやっていけるのか、ご自身の目で見て検討していくことが大切です。開業予定地や予定物件までの患者視点によるアクセスの利便性に関しても、しっかり確認しておきたいところです。地図上で見るものと実際のアクセスでは違うケースもあります。たとえば、車での来院者を見込んでいるのであれば、駐車場までの距離、実際の入りやすさ、道路の渋滞状況の確認は必須です。また、徒歩での来院者を見込んでいるのであれば歩道の状況、駅や大通りからの実際のアクセス、動線上の競合クリニックの位置などは確認しておきたいところです。また、テナントでビルなどに入居する場合は、エレベーターやエスカレーターなどのバリアフリーの状況も、高齢の来院者にとっては非常に重要なポイントになります。ここで気を付けたいのは、「ご自身が診療を予定している時間帯」に歩き回っていただきたいということです。平日の診療を考えているのであれば平日の日中、土・日の診療を考えているのであれば土・日に足を運び、じっくりと観察することが重要です。人の流れや雰囲気、道路上で通行を妨げるような立ち看板の位置など、新興住宅地やオフィス街などでは平日と土・日、昼間と夜間ではまったく違う顔を見せる場所も少なくありません。実際に診療する時間帯の雰囲気を感じ、ご自身が診療を行うイメージを固めていくことが重要です。併せて「自分が患者さんであったら」という視点で見ていくことも、気を付けたいポイントです。一般的に、医師はどうしても「提供者側」の視点になりがちです。利用者・患者視点で見ると思わぬ発見に出会うことがあります。もし、自信がない場合はご家族に帯同していただき、「患者視点」で協力してもらってもよいかもしれません。その場所を、人々を好きになれるか最後は感覚論になってしまいますが、「その土地」や「そこに住む人」、「そこで働く人」を好きになれるかが、最も重要なポイントではないかと思っています。実際に診療を行ってみなければわからない部分もありますし、診療を行っていけば愛着は湧いていくと思います。しかし、先生方との相性もありますので、最初に感じた「違和感」が大きくなっていくこともあります。開業して10年、20年とその土地に根差し、地域医療のゲートキーパーになっていく覚悟で開業されると思います。愛されることも重要ですが、愛することも重要です。調査結果を基にご自身の足と目で確認し、納得する結果が出て、相思相愛な関係を作っていける感覚があれば、開業に向けて第一関門を突破したと言っても過言ではないでしょう。次回は、具体的な開業戦略の策定について、見ていきましょう。

　フィンランド・東フィンランド大学のLaura Saarelainen氏らは、アルツハイマー病の全国コホートにおいて、新たなベンゾジアゼピンおよび関連薬剤（BZDR）の使用に伴う死亡リスクを調査した。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2017年11月15日号の報告。　2005～11年にアルツハイマー病と診断されたすべてのフィンランド住民7万718例を含むレジスタベースのMEDALZコホートを用いた。アルツハイマーの臨床的診断は、特別償還記録（Special Reimbursement Register）より得た。薬剤使用期間は、処方記録（Prescription Register）より由来したBZDR購入からモデル化された。新規BZDR使用者を調査するため、アルツハイマー病診断の前年にBZDRを使用した患者は除外した。BZDR使用を開始した使用患者群（1万380例）について、年齢、性別、アルツハイマー病診断までの期間をマッチさせた各人2人の未使用患者群（2万760例）を選出した。多変量解析では、チャールソン併存疾患指数、社会的地位、股関節骨折、精神障害、薬物乱用、脳卒中、他の向精神薬使用で調整した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に、未使用患者群と比較し、使用患者群は100人年当たり5人の超過死亡がみられた。死亡率は、使用患者群13.4％（95％CI：12.2～14.5）、未使用患者群8.5％（95％CI：7.9～9.1）であった。・BZDRの使用は、死亡リスク増加と関連しており（調整ハザード比：1.4、95％CI：1.2～1.6）、その関連は使用開始から有意であった。・ベンゾジアゼピン使用は死亡リスクの増加と関連が認められたが、ベンゾジアゼピン関連薬剤の使用はそうではなかった。　著者らは「ベンゾジアゼピンおよび関連薬剤の使用は、アルツハイマー病患者の死亡リスク増加と関連が認められた。本結果より、アルツハイマー病の対症療法の第1選択治療は、治療ガイドラインで推奨される非薬理学的アプローチであることを支持する」としている。■関連記事なぜ、フィンランドの認知症死亡率は世界一高いのか認知症予防にベンゾジアゼピン使用制限は必要かベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は