カナダ・オタワ大学のMurray Weeks氏らは、16～17歳の抑うつ症状を有する青少年における4～5歳から14～15歳にかけての内在化問題、外在化問題、学力の3つのドメインについて縦断的に調査した。Journal of adolescence誌オンライン版2016年6月8日号の報告。　対象は、小児と青少年の全国縦断研究の一環として年2回フォローされたカナダの小児6,425人。　主な結果は以下のとおり。・内的ドメイン（すなわち、安定性）の影響は中程度であった。・小児期早期の内在化問題と外在化問題の間（正の相関）、および小児期後期、青年期の学力と外在化問題との間（負の相関）で、1時点（すなわち、one-lag cascades）での縦断的クロスドメインの影響を見出した。・また、4～5歳の低い学力と6～7歳の内在化問題の大きさが12～13歳以上の外在化問題を予測し、6～7歳以上の外在化問題が16～17歳以上のうつ病を予測することについて、複数時点（すなわち、multi-lag cascades）でのカスケード効果を見出した。・青年期うつ病への重要な経路は、小児期および青年期の内在化問題を通じた経路の安定性、ならびに適応のすべてのドメインを含む可能性のある複数の経路を含んでおり、これは青年期うつ病の多因子の性質を浮き彫りにするものである。関連医療ニュース 青年期うつは自助予防可能か 成人期まで持続するADHD、その予測因子は 生徒のうつ病に対する教師サポートの影響は

　日本において、広汎性発達障害（PDD）に適応を有する薬剤は、ピモジドだけである。いくつかの抗精神病薬は、日本でも適応外で使用されているが、これら薬剤の処方および使用に関する詳細は不明な点が多い。東北大学の佐藤 倫広氏らは、日本のPDD児における薬物治療の実態を明らかにするため調査を行った。World journal of pediatrics誌オンライン版2016年6月10日号の報告。　2005～10年に新規でPDD（ICD-10：F84）と診断された18歳未満の小児3,276例のデータを、日本医療データセンターの請求データより抽出した。処方率は、それぞれの薬剤が処方されたPDD患者の割合とした。　主な結果は以下のとおり。・2010年以前には、ATC分類で神経系に属する薬剤のうち、非定型抗精神病薬、他の抗精神病薬、精神刺激薬、他のすべての中枢神経系作用薬、抗けいれん薬、非バルビツール酸系薬、パーキンソン病/症候群薬の処方が有意に増加していた（trend p≦0.02）。・リスペリドンの処方率は一貫して増加しており、2010年には6.9％に達していた（trend p＜0.0001）。これは、調査対象の抗精神病薬のうち最も高かった。・アリピプラゾールの処方率も増加しており、2010年には1.9％に達していた（trend p＜0.0001）。・ピモジドの処方率には変化がなく、2010年は0.4％と低率であった。　著者らは「ピモジドと比較し、リスペリドン、アリピプラゾール、他の向精神薬の処方率が増加している。日本人小児に対するこれら薬物の安全性データは十分でないため、今後の安全性評価が必要とされる」としている。関連医療ニュース 自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か？ 抗精神病薬の適応外処方、年代別の傾向を調査 非定型抗精神病薬、小児への適応外使用の現状

　中国・上海の3～6歳児のうち、8.5％がアトピー性皮膚炎（AD）を有しており、そのリスク因子として、家の改築/改装、新調した家具や室内のカビ、都心の住宅、遺伝的素因、食物アレルギーが考えられることを、復旦大学のFeng Xu氏らが報告した。アンケート断面調査の結果であるという。上海の就学前小児においてADの頻度が高いことは知られていたが、研究グループは今回、発症のリスク因子を特定することを目的に本調査を行った。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2016年5月27日号の掲載の報告。　断面調査は2010年4～6月に上海にて行われ、AD児のリスク因子を、住居環境、人口統計学および両親・祖父母のAD歴の観点から調査した。ADの診断は、U.K. Working Party's（UKWP）基準に則った。　6地区（都市2、郊外/地方都市4）で、就学前の小児の両親または保護者にアンケート協力を求め、最終的に、小児6,624例（男児51.3％）のデータを収集。多重ロジスティック回帰法にて、補正後オッズ比（AOR）と95％信頼区間（CI）値を求め分析した。　主な結果は以下のとおり。・ADを有していた小児は、8.5％であった。・約10.2％の母親が、新しく改築/改装した家（NRDH）に、胎生期（妊娠中または妊娠前1年）に住んでいた。また9.5％が同じく胎生期に家具を新調（NHF）していた。・小児にADが多かったのは、母親が胎生期にNRDHに住んでいる（AOR：1.41、95％CI：1.03～1.93）、現在住居に室内カビがある（2.00、1.48～2.70）、両親祖父母がAD（3.85、3.05～4.87）、小児自身に食物アレルギーがある（3.40、2.63～4.40）、小児が都市に住んでいる（1.52、1.18～1.96）であった。・ADとNRDH、NHFおよび室内のカビとの関連は、両親祖父母にAD歴がない場合のみ、有意であった。・両親祖父母のAD歴とNRDHには、交互作用効果が認められた（p＜0.05）。

　米国の小児・思春期青少年（2～19歳）の肥満の有病率は、2011～14年は17.0％であり、極度の肥満（extreme obesity：年齢性特異的BMI値が95パーセンタイル以上の120％以上）の割合は5.8％であることが、米国疾病予防管理センター（CDC）のCynthia L. Ogden氏らにより報告された。1988～94年から2013～14年の動向を調査した結果で、肥満の有病率は、2～5歳児では2003～04年までは上昇、以降は減少したことや、6～11歳児では2007～08年までは上昇し、以降は横ばい、12～19歳では調査期間中は上昇していたという。JAMA誌2016年6月7日号掲載の報告。1988～94年から2013～14年の米国民健康・栄養調査の2～19歳のデータを分析　調査は、1988～94年から2013～14年の米国民健康・栄養調査で体重と身長を測定した2～19歳の小児と思春期青少年を対象に行われた。2011～14年の肥満および極度の肥満の有病率を示すとともに、調査期間中の動向を明らかにすることが目的であった。　主要評価項目は、肥満で、性別にみたCDCの発育期BMI評価チャートで95パーセンタイル以上と定義した。極度の肥満は、同95パーセンタイルの120％以上と定義した。詳細推定値は2011～14年について算出し、有病率の線形・二次傾向の分析は、9つの調査対象期間（1988～94、1999～2000、2001～02、2003～04、2005～06、2007～08、2009～10、2011～12、2013～14年）で行った。また、2005～06年と2013～14年の間の動向も分析した。2011～14年の有病率は17.0％、極度の肥満5.8％　分析には、4万780人の小児・思春期青少年が含まれた。平均年齢は11.0歳、女子が48.8％であった。　2～19歳において、2011～14年の肥満有病率は17.0％（95％信頼区間[CI]：15.5～18.6）であり、極度の肥満は5.8％（同：4.9～6.8）であった。　2～5歳の有病率は、1988～94年の7.2％（同：5.8～8.8）から2003～04年は13.9％（同：10.7～17.7）に上昇し（p＜0.001）、その後2013～14年の9.4％（同：6.8～12.6）へと減少（p＝0.03）がみられた。　6～11歳では、1988～94年の11.3％（95％CI：9.4～13.4）から2007～08年19.6％（同：17.1～22.4）へと上昇したが（p＜0.001）、その後は変化がみられず、2013～14年は17.4％（同：13.8～21.4）であった（p＝0.44）。　12～19歳では、1988～94年10.5％（95％CI：8.8～12.5）から2013～14年20.6％（同：16.2～25.6％）まで上昇が認められた（p＜0.001）。　極度の肥満については、6～11歳は1988～94年3.6％から2013～14年4.3％に上昇（p＝0.02）、12～19歳は同2.6％から9.1％へと上昇（p＜0.001）していた。　なお、2005～06年と2013～14年の間について有意な変化の傾向はみられなかった（p値範囲0.09～0.87）。

　大うつ病急性期治療における抗うつ薬のリスク・ベネフィットを考えた場合、小児および思春期青少年には明らかな利点はないようだとの見解を、英国・オックスフォード大学のAndrea Cipriani氏らが、ネットワークメタ解析の結果、報告した。結果を踏まえて著者は、「薬物治療が必要な場合のベスト選択肢は、おそらくfluoxetineだろう」と述べている。大うつ病は、小児・思春期青少年において最もよくみられる精神疾患であるが、同集団に薬物治療による介入を行うべきかどうか、どのような薬物を処方すべきかは、なお議論の的となっている。研究グループは、プラセボとの比較による抗うつ薬のランク付けを意図し本検討を行った。Lancet誌オンライン版2016年6月7日号掲載の報告より。ネットワークメタ解析で、14の抗うつ薬に関するプラセボ比較試験結果を分析　検討は、関連試験から直接比較および間接比較によるエビデンスを集約するためネットワークメタ解析法を用いた。PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CINAHL、PsycINFO、LiLACSなどを介して、公表・未公表両者を含む二重盲検無作為化対照試験を検索した。2015年5月31日時点で、小児および思春期青少年における大うつ病急性期治療について評価した、アミトリプチリン、citalopram、クロミプラミン、desipramine、デュロキセチン、エスシタロプラム、fluoxetine、イミプラミン、ミルタザピン、nefazodone、ノルトリプチリン、パロキセチン、セルトラリン、ベンラファキシンに関する試験を適格とした。難治性うつ病、治療期間が4週未満、被験者10例未満の試験は除外した。　事前規定のデータ抽出シートを用いて発表された報告から情報を入手し、バイアスリスクは、Cochraneバイアスリスクツールを用いて評価した。　主要アウトカムは、有効性（うつ症状の変化）および忍容性（有害事象による治療中断）であった。ランダム効果モデルを用いてペアワイズメタ解析を行い、その後にベイズ法でランダム効果ネットワークメタ解析を行った。それぞれのネットワークに関連したエビデンスの質はGRADEフレームワークを用いて推算した。統計的に有効性が有意であったのはfluoxetine　34試験が適格基準を満たし、被験者5,260例、14の抗うつ薬治療に関するデータを包含した。質的エビデンスは、大半の比較で「非常に低い」と判定された。　有効性に関しては、fluoxetineのみがプラセボと比較して統計的に有意な効果が認められた（標準化平均差：－0.51、95％信用区間[CrI]：－0.99～－0.03）。　忍容性に関しても、fluoxetineは統計的に良好であることが示された。デュロキセチンと比較してのオッズ比（OR）0.31（95％CrI：0.13～0.95）、イミプラミンとの同0.23（0.04～0.78）。　イミプラミン、ベンラファキシン、デュロキセチンを投与されていた患者は、プラセボを投与されていた患者との比較において、有害事象による治療中断が有意に高率であった。それぞれ5.49（1.96～20.86）、3.19（1.01～18.70）、2.80（1.20～9.42）。　不均一性に関しては、全体的に有効性のI2値は33.21％、忍容性は0％であった。

　運動能力と過体重/肥満との重要な関連が示唆されている。運動困難な多くの子供たちは、ADHD症状を経験し、それは過体重/肥満と関連している。これまでの研究では、過体重/肥満との関連を調査する際、ADHDと運動能力の両方について考えられていなかった。ブラジル・サンパウロ大学のJuliana B Goulardins氏らは、子供の運動能力とADHD症状、肥満との関連を調査した。Research in developmental disabilities誌オンライン版2016年5月20日号の報告。　6～10歳児189例について、横断的研究を行った。ADHD症状は、SNAP-IV評価尺度を用いて評価した。運動障害（MI）は、Movement Assessment Battery for Children-2（M-ABC-2）を用いて評価した。身体組成は、WHOのChild Growth Standardsに基づいたBMIから推定した。　主な結果は以下のとおり。・性別やADHDで調整した後、BMIと関連した唯一の運動技術はバランスであった。・グループ間比較では、過体重ADHD児の割合は、過体重コントロール群や過体重MI群と比較し有意に低かった。また、低体重ADHD児の割合は、低体重MI児の割合より有意に高かった。　結果を踏まえ、著者らは「ADHD症状と運動困難の両方を考慮し、ADHDや運動問題を有する子供たちの身体健康アウトカムに対する評価や介入を行うことが重要である」としている。関連医療ニュース 日本でのADHDスクリーニング精度の評価：弘前大学 子供はよく遊ばせておいたほうがよい 小児ADHD、食事パターンで予防可能か

　17歳未満の注意欠如・多動症（ADHD）患者において、メチルフェニデート（商品名：リタリン、コンサータ）の使用は不整脈リスクを約1.6倍増大することが明らかになった。また、心筋梗塞リスク上昇も全期間で認められたわけではないが、治療開始前と比べて8～56日後に上昇がみられた。カナダ・Jewish General HospitalのJu-Young Shin氏らが、韓国の医療保険データベースを基に行った自己対照ケースシリーズ試験で明らかにしたもので、BMJ誌オンライン版2016年5月31日号で発表した。これまでに発表された観察試験では、小児や思春期の患者で、メチルフェニデート使用による心血管疾患イベントリスクの増大はみられなかった。メチルフェニデートを処方された1,224例について分析　研究グループは、2008年1月1日～2011年12月31日の韓国内の医療保険データベースを基に、17歳以下で心血管イベントを発症し、メチルフェニデートの処方を1回以上受けていた1,224例を対象に試験を行い、イベントリスクとの関連を分析した。　主要評価項目は、試験期間中に記録されていたあらゆる（1次性、2次性含む）心血管有害事象（不整脈、高血圧症、心筋梗塞、虚血性脳卒中、心不全）だった。　発症率は、条件付きポアソン回帰分析で求めた。併存疾患、併用療法については補正を行った。先天性心疾患のある患者では不整脈リスクが約3.5倍に　試験期間中に不整脈を発症したのは864例だった。解析の結果、全治療期間においてメチルフェニデートによる不整脈リスクの増大が認められた（罹患率比：1.61、95％信頼区間[CI]：1.48～1.74）。同リスクは、先天性心疾患のある小児患者でとくに高かった（同：3.49、同：2.33～5.22）。また、同リスクはメチルフェニデート治療開始1～3日後で高かった（同：2.01、同：1.74～2.31）。　一方で、心筋梗塞の発症リスクの増大は、治療開始8～56日間で認められたが、全治療期間を通じて認められたわけではなかった（同：1.33、同：0.90～1.98）。　高血圧症、虚血性脳卒中、心不全の発症リスク増大は認められなかった。　これらの結果を踏まえて著者は、「ADHDの小児・思春期患者において、メチルフェにデート治療開始早期で心筋梗塞と不整脈の相対リスク上昇が認められた。絶対リスクは低いようだが、とくに軽症ADHD児では、メチルフェニデートのリスクベネフィットのバランスを慎重に考慮すべきだろう」とまとめている。

　ADHD児は、生活するうえで複数の問題を抱えている。そのため、早期に発見し、適切な介入を行うことが重要である。弘前大学の髙柳 伸哉氏らは、5歳児のADHDをスクリーニングするため、家庭および学校でのADHD-Rating Scale-IV日本語版（P- and T-ADHD-RS）の心理的特性を評価した。Research in developmental disabilities誌オンライン版2016年5月7日号の報告。　子供838人（男児：452人［ADHD：28人］、女児：386人［ADHD：18人］）の親および教師は、ADHD-RSおよびStrengths and Difficulties Questionnaireを行った。　主な結果は以下のとおり。・P- and T-ADHD-RSより、2因子モデル（不注意と多動性衝動性）と内部整合性を確認した（CFI：0.968、980、RMSEA：0.049、0.055、SRMR：0.030、0.024、α＝0.86～0.93）。・日本の男児、女児は、米国児と比較し、P- and T-ADHD-RS総スコアが有意に低かった（d＝0.65～1.14、0.36～0.59）。・P-ADHD-RSは、T-ADHD-RSと比較し、AUC（0.955、0.692）、感度（89.13％、30.23％）、PPV（46.59％、16.05％）の高い精度を示した。　著者らは、「P-ADHD-RSは、集団よりADHDの可能性がある子供をスクリーニングするうえで、高い信頼性と妥当性を示した。学校での子供の生活適応の予測妥当性を検討するために、縦断的研究が必要とされる」とまとめている。関連医療ニュース 2つのADHD治療薬、安全性の違いは 小児ADHD、食事パターンで予防可能か 成人期まで持続するADHD、その予測因子は

　てんかんは、子供および成人の両方に影響を及ぼす脳障害である。1920年代より、難治性てんかん患者のための治療オプションとして、ケトン食療法が確立されている。チリ・Universidad de las AmericasのF Araya-Quintanilla氏らは、難治性てんかん患者における、単独ケトン食療法と他の食事療法を比較した無作為化臨床試験のシステマティックレビューを用い検討を行った。Revista de neurologia誌2016年5月16日号の報告。　ケトン食療法の有効性は、難治性てんかん患者の発作エピソード減少により判断した。検索には、無作為化対照試験と比較臨床試験が含まれた。データベースには、Medline、LILACS、Central、CINAHLを使用した。　主な結果は以下のとおり。・6件が適格基準を満たしていた。・ケトン食療法は、中鎖脂肪酸食療法と比較し、発作頻度の減少に有効であるとの限られたエビデンスがあった。・古典的なケトン食療法（2.5：1）は、段階的ダイエット（3：1）と比較し、発作の減少に有効であるとの中程度のエビデンスがあった。・古典的なケトン食療法は、アトキンスダイエットと比較し、発作の減少に有効であるとの中程度のエビデンスがあった。・食事療法のタイプを適切に判断するには、治療のコスト、好み、安全性に基づく必要がある。関連医療ニュース 難治性てんかん重積状態への有用な対処法 日本人難治性てんかん、レベチラセタムは有用か てんかん重積状態に対するアプローチは

　SSRIは、世界中で最も一般的に処方される抗うつ薬である。しかし、うつ病をとくに発症しやすい期間である妊娠中のSSRI使用は、過去数十年に胎児の成長といった安全性の面で患者や医療者における大きな懸念点となっている。カナダ・BC Women's Hospital and Health CentreのSura Alwan氏らは、妊娠中のSSRI使用に関するレビューを行った。CNS drugs誌オンライン版2016年5月2日号の報告。　主な内容は以下のとおり。・妊娠中のSSRI曝露は、流産、早産、新生児合併症、先天異常（とくに先天性心疾患）、小児期における神経発達障害（とくに自閉症スペクトラム障害）と関連している。・個々のSSRIの効果に関する研究では、妊娠中のfluoxetineやパロキセチン使用は、先天異常リスクは小さいけれども高いことが示されている。絶対リスクは小さいが、一部の患者にとって懸念となるかもしれない。・また、出産前のうつ病は、それ自体が好ましくない周産期アウトカムと関連しており、妊娠中に抗うつ薬を中止すると、うつ病再発の高リスクと関連する。・観察された胎児への好ましくない影響が、母親の薬物使用や基礎疾患と関連しているかを判断するのはいまだ困難である。・SSRIや同様の治療を受けているすべての妊婦に対し、母親と子供の両方にとっての未治療リスクと治療リスクを慎重に検討し、治療することが重要である。・サーベイランスやタイムリーな介入のために、有害アウトカム発生の高リスクを認識することが重要である。そのため、妊婦に対しては、妊娠初期に任意のSSRIを使用する場合は、超音波検査や胎児心エコー検査により先天異常を検出する出生前診断のオプションを用いることが推奨される。・妊娠初期には、漸減や他の治療法への切り替えなど、ケースバイケースで検討する必要がある。関連医療ニュース 妊娠初期のSSRI曝露、胎児への影響は 妊娠に伴ううつ病、効果的なメンタルヘルス活用法 妊娠初期のうつ・不安へどう対処する

　食物アレルゲンへの経皮曝露が、食物感作/食物アレルギーを引き起こす可能性がある。アイルランド・コーク大学のMaeve M. Kelleher氏らは、経表皮水分蒸散量（TEWL）を指標とした皮膚バリア機能と食物アレルギーとの関連を調べる出生コホート研究を行い、新生児期の皮膚バリア機能障害が、アトピー性皮膚炎の有無にかかわらず2歳時の食物アレルギー発症を予測することを明らかにした。この結果は経皮感作の概念を支持するもので、TEWLを用いることにより、アレルギーマーチを変化させる介入研究においてアトピー性皮膚炎または食物アレルギーを発症する前の新生児を、生後数日で層別化できる可能性があるという。Journal of Allergy and Clinical Immunology誌2016年4月号（オンライン版2016年2月26日号）の掲載報告。　研究グループは、Babies After Scope：Evaluating the Longitudinal Impact Using Neurological and Nutritional Endpoints（BASELINE）出生コホートの1,903例を対象に、新生児期早期、生後2ヵ月および6ヵ月時にTEWLを測定するとともに、2歳時に皮膚プリックテストならびに経口食物負荷試験により食物感作/食物アレルギーのスクリーニングを行った。　主な結果は以下のとおり。・1,903例中、2歳時まで追跡されたのは1,355例で、このうち1,260例がスクリーニングを受けた。・食物感作は6.27％に認められた（79/1,260例、95％信頼区間[CI]：4.93～7.61％）。・食物アレルギーの有病率は4.45％（56/1,258例、95％CI：3.38～5.74％）。卵アレルギーが最も多く（2.94％）、次いでピーナッツ（1.75％）、牛乳（0.74％）の順であった。・生後2日時のTEWLが四分位最高位（＞9g water/m2/時）群は、2歳時における食物アレルギーの有意な予測因子であった（オッズ比[OR]：4.1、95％CI：1.5～4.8）。・2歳時に食物アレルギーを認めた児の75％は、生後2日時のTEWLが四分位最高位群であった。・アトピー性皮膚炎を発症していない児においても、生後2日時のTEWLが四分位最高位群は同最低位群に比べ、2歳時に食物アレルギーを発症するリスクが3.5倍高かった（95％CI：1.3～11.1、p＝0.04）。

　ジカウイルス感染は、2015年にブラジル北東部で流行が確認され、南北アメリカの多くの地域にまで急速に拡大している。最近、新生児の小頭症とこれら小頭症児における視力を脅かす所見が増加していることから、ブラジル・ロベルト サントス総合病院のBruno de Paula Freitas氏らは、胎内感染が疑われる小頭症児の眼所見について調査した。その結果、先天性ジカウイルス感染症は、視力を脅かす眼障害の発生と関連していることを明らかにした。眼障害の多くは、両側性の黄斑および黄斑周囲病変、ならびに視神経異常であった。JAMA Ophthalmology誌5月号（オンライン版2016年2月9日号）の掲載報告。　研究グループは、2015年12月1日～21日の間に、3次病院であるロベルト サントス総合病院に紹介された先天性ジカウイルス感染症とみられる小頭症児（頭囲32cm以下と定義）29例を対象に、全乳児とその母親について全身および眼の検査を行った。　眼は前眼部、網膜、脈絡膜および眼神経異常について広視野デジタル画像処理システムを用いて検査し、血清学的検査および臨床検査にてトキソプラズマ症、風疹、サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス、梅毒およびヒト免疫不全ウイルス感染症を除外した。　主な結果は以下のとおり。・母親29例中23例（79.3％）は、妊娠中にジカウイルス感染症が疑われる徴候や症状が報告された。感染時期は、妊娠第1期が18例、妊娠第2期が4例、第3期が1例であった。・乳児29例58眼（女児18例・62.1％）中、10例（34.5％）17眼（29.3％）に眼の異常が認められた。・眼異常の多くは、両側性であった（10例中7例）。・最も多かったのは、網膜の局所色素性斑点形成と網脈絡膜萎縮で、17眼中11眼に認めた。次いで、視神経異常が8眼（47.1％）、両側性虹彩欠損1例（2眼［11.8％］）、水晶体亜脱臼1眼（5.9％）の順であった。

1 疾患概要■ 概念・定義もやもや病（ウィリス動脈輪閉塞症）は、1960年代にわが国において、脳血管造影上の特徴からその疾患概念が確立された1）。病態の特徴は、両側内頸動脈終末部に慢性進行性の狭窄を生じ、側副路として脳底部に異常血管網（脳底部もやもや血管）が形成される（脳血管造影でこれらの血管が立ち上る煙のようにもやもやとみえるため、この病気が「もやもや病」と名付けられた）。進行すると、両側内頸動脈の閉塞とともに脳底部もやもや血管も消失し、外頸動脈系および椎骨脳底動脈系により脳全体が灌流される。本疾患は厚生労働省の定める難治性疾患克服研究事業における臨床調査研究対象疾患130疾患の1つである。■ 疫学もやもや病は、アジア地域に多発する疾患で、欧米ではまれである。ウィリス動脈輪閉塞症調査研究班のデータベース（2006年の時点で確診例785例、疑診例60例、類もやもや病62例の計962例が登録）によれば、わが国における発生頻度は年間10万人当たり0.35人、男女比は1：1.8と女性に多く、約10～15％に家族性発症がみられる。発症年齢分布は二峰性で5歳前後と30歳前後にピークがみられる（図1）2）。画像を拡大する■ 病因もやもや病の病因は不明である。内頸動脈終末部の狭窄の原因として、血管平滑筋細胞の質的異常が背景にあると考えられており、TGF-βなどの転写因子や、bFGFやHGFなどの成長因子の関与が想定されている。血縁者内に発症者の集積性が認められる家族性もやもや病が約10～15％にみられることから、遺伝的要因の関与は大きいものの、浸透率は完全ではなく、年齢にも依存することなどから、遺伝的要因による効果が蓄積し、血管平滑筋細胞の細胞死と増殖を引き起こすものと考えられる。発症には、遺伝要因と加齢や環境要因との相互作用が必要と考えられている2）。■ 症状本疾患の発症年齢は小児期より成人期に及ぶが、一般に小児例では脳虚血症状で、脳血流の低下による一過性脳虚血発作や脳梗塞がみられる。成人例では脳虚血症状と頭蓋内出血症状で発症するものが半々であり、出血型ではもやもや血管の破綻による脳内出血や脳室内出血がみられる。2000年までに登録された、もやもや病調査研究班全国調査の確診例1,127例における虚血型および出血型の発症年齢の分布を図2に示す2）。長期例では、しばしば両側前頭葉の脳循環不全に起因する高次脳機能障害が問題となる。画像を拡大する■ 分類もやもや病調査研究班では、1979年度に初回発作を“出血型”、“てんかん型”、“梗塞型”、“一過性脳虚血発作（TIA）型”、“TIA頻発型”（1ヵ月に2回以上）、“その他”の6型に分類した。しかし、最近のMRIの普及に伴い、無症状のまま偶然発見されるものや頭痛のみを訴える症例も多いことが明らかにされ、現在では“無症状型”、“頭痛型”が追加されている。2003年より2006年度までに登録された962例の各初回発作の病型の占める割合を表に示す2）。画像を拡大する■ 予後小児もやもや病では、一過性脳虚血（TIA）が最も多く発生するのは発症後の数年間であり、知能障害と機能障害を有する患者は発症から時間が経過するほど増加し、その程度も増悪する2）。年齢が低い乳幼児ほど脳梗塞の発生が多く、脳梗塞の存在が機能予後に最も大きく関与する。脳血行再建術の効果を検証したランダム化比較試験（RCT）は存在しないが、脳血行再建術を実施した場合、その術式にかかわらずTIAは消失あるいは減少し、脳梗塞の再発はきわめてまれで、自然歴と比較すると機能予後は良好であると考えられている。また、脳血行再建術は知能予後を改善させると考えられている2）。一方、成人もやもや病では、発症病型にかかわらず、未治療例は外科治療例よりも脳血管イベントの再発率は高く予後も不良との報告が多く、小児と同様、脳血行再建術を考慮すべきである。症候例・無症候例、確診例・疑診例にかかわらず、非手術半球の約20％で病期が進行し、その半数はTIA/脳梗塞あるいは頭蓋内出血が起きる。女性で病期の進行が生じやすく、もやもや病罹患女性の妊娠・分娩に関しては、時に頭蓋内出血など重篤な脳卒中が生じうることが知られている。したがって、産科医師と脳神経外科医師が緊密に連携できる環境の下で妊娠継続期・分娩・産褥期の綿密な管理を行うことが推奨される。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断は、MRAによる内頸動脈終末部の狭窄や閉塞、MRIによる基底核部のflow voidなどで確定されるが、詳細な評価には脳血管造影が必要である。もやもや病（ウィリス動脈輪閉塞症）に関する特定疾患申請のための診断基準は、2016年に以下のよう改正されている。1）診断上、脳血管造影などの画像診断は必須であり、少なくとも次の所見がある。（1）頭蓋内内頸動脈終末部を中心とした領域に狭窄または閉塞がみられる（両側または片側）。（2）モヤモヤ血管（異常血管網）が動脈相においてみられる。2）もやもや病は原因不明の疾患であり、原因の明らかな類似の脳血管病変（下記）は除外する。（1）動脈硬化、（2）自己免疫疾患、（3）髄膜炎、（4）脳腫瘍、（5）ダウン症候群、（6）フォンレックリングハウゼン病、（7）頭部外傷、（8）頭部放射線照射の既往、（9）その他もやもや病に伴う脳循環障害については、O-15ガスPETによる脳血流量、脳酸素代謝量、脳酸素摂取率、脳血液量などの測定や脳血流SPECT（安静時とダイアモックス負荷時）による脳血流量、脳循環予備能などの測定で、血行力学的重症度が診断される。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）脳虚血発作を呈するもやもや病に対しては、血行再建術を行うことにより、TIA/脳梗塞のリスク、術後のADL、長期的高次脳機能予後などの改善が得られることが報告されている3）。脳血流SPECTやO-15ガスPETなどにより術前の脳循環代謝障害が認められる症例では、血行再建術を施行することにより脳循環代謝の改善が得られる。もやもや病に対する血行再建術の手技としては、浅側頭動脈・中大脳動脈吻合術（STA-MCA 吻合術）を代表とする直接血行再建術と、encephalo-myo-synangiosis（EMS）、encephalo-arterio-synangiosis（EAS）、encephalo-duro-synangiosis（EDS）、multiple burr hole surgery などの間接血行再建術が用いられ、両者の組み合わせも可能である。手術前後には抗血小板薬が投与されるが、若年者に対する漫然とした投薬の継続は行わない。出血型もやもや病に対する直接血行再建術の再出血予防効果については、多施設共同研究JAM（Japanese Adult Moyamoya）Trial4）によって、2013年にその有効性が確認された。4 今後の展望もやもや病は原因不明の難病であり無症候例や軽症例でも長期の経過観察を必要とする。難病申請（18歳以下で運動障害などが続く場合は、小児慢性特定疾患の申請）により、医療費が助成される。無症候性もやもや病の診断例では、自然歴が不明であり、現在、登録観察研究AMORE（Asymptomatic Moyamoya Registry）研究が行われている。高次脳機能障害については、その実態が不明であり、その診断法（神経心理検査、画像検査）を確立するために、COSMO（Cognitive dysfunction Survey of Moyamoya）-Japan研究が行われている。また、最近の遺伝子研究により、17番染色体の候補領域にあるRNF213に多型（p.R4810K）が患者群において高頻度にみつかり、感受性多型の一部が判明したが、さらなる進展が期待される。5 主たる診療科脳神経外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報国立循環器病研究センター　もやもや病専門外来（一般利用者と医療従事者向けの情報）難病情報センター　もやもや病（ウィリス動脈輪閉塞症）（一般利用者と医療従事者向けの情報）1）Suzuki J, et al. Arch Neurol.1969;20:288–299.2）もやもや病（ウイリス動脈輪閉塞症）診断・治療ガイドライン. 脳卒中の外科.2009;37:321-337.3）脳卒中治療ガイドライン2015. 協和企画;2015:245-249.4）Miyamoto S, et al. Stroke.2014;45:1415-1421.公開履歴初回2014年10月29日更新2016年05月24日

　小児の痙攣難治性てんかん重積状態の治療における、全身麻酔導入前のレベチラセタムおよびバルプロ酸の有効性、安全性を比較した研究は不十分である。トルコ・Dr Behcet Uzこども病院のRana Isguder氏らは、2011～14年に小児集中治療室に入院した痙攣てんかん重積状態の患者における抗てんかん薬の有効性を比較するため検討を行った。Journal of child neurology誌オンライン版2016年4月14日号の報告。　難治性てんかん重積状態の患者78例に対し、46例（59％）にはレベチラセタムを、32例（41％）にはバルプロ酸を投与した。　主な結果は以下のとおり。・反応率は、2群間で差はなかった。・有害事象は、レベチラセタム群では認められなかったが、バルプロ酸群では肝機能障害が4例（12.5％）に認められた（p＝0.025）。　結果を踏まえ著者らは、「本研究では、全身麻酔導入前の難治性てんかん重積状態に対する治療にレベチラセタムおよびバルプロ酸を用いることができる。レベチラセタムは、バルプロ酸と同様の有効性を示し、より安全に使用できることが示唆された」としている。関連医療ニュース てんかん重積状態に対するアプローチは 日本人難治性てんかん、レベチラセタムは有用か てんかん重積状態の薬物療法はエビデンス・フリー・ゾーン

　トルコ・ネジメッティン・エルバカン大学のFaruk Uguz氏は、母乳哺育児における第2世代抗精神病薬（SGA）の安全性を検討した。Journal of clinical psychopharmacology誌2016年6月号の報告。　母乳やSGAなどのキーワードと組み合わせて、1990年1月～2015年6月30日までの英語文献をPubMedで検索した。相対的乳児投与率（RID）、乳汁/血漿薬物濃度比（M/P比）、乳児の血漿薬物レベル、有害事象などの関連データを含む症例報告、ケースシリーズ、前向きまたは横断的研究を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・合計37件の関連文献を調査した。・関連文献に206例の乳児が含まれた（オランザピン：170例、クエチアピン：14例、リスペリドン／パリペリドン：8例、クロザピン：6例、アリピプラゾール4例、ziprasidone：2例、amisulpride：2例）。・M／P比、RID、乳児の血漿薬物レベルについて利用可能なデータの約半数に、オランザピンが含まれていた。・比較的適切な文献では、オランザピンのRIDは低いことが示唆されていた。・限られた文献において、クエチアピンとziprasidoneの低いRID、リスペリドン/パリペリドンとアリピプラゾールの中程度のRID、amisulprideの高いRIDが示された。・ほとんどの乳児において、血漿中から抗精神病薬は検出されなかった。・クロザピン以外では、有害事象の報告はわずかであった。　著者らは、「現在のデータでは、SGAは短期間の使用において母乳哺育児に対し比較的安全であると考えられる。しかし、とくにオランザピン以外のSGAに関しては、短期および長期の母乳哺育児に対する影響を検討する必要がある」としている。関連医療ニュース 統合失調症女性の妊娠・出産、気をつけるべきポイントは オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学 妊娠初期のSSRI曝露、胎児への影響は

　FDAによる承認後、多くの薬剤が適応外で処方されている。適応外の使用における有効性や安全性をサポートする明確なエビデンスが存在する場合には、医薬品承認事項変更申請（sNDAs）を通じて、正式にFDAの承認を申請することができる。米国・ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院のBo Wang氏らは、小児に対し抗精神病薬を処方するうえで、小児使用に関するsNDAsのFDA決定への影響を評価した。PloS one誌オンライン版2016年3月31日号の報告。　2003～12年の3つの抗精神病薬（オランザピン、クエチアピン、ziprasidone）の新規処方に関して、レトロスペクティブにセグメント時系列解析を行った。FDAは、2009年12月にオランザピンとクエチアピンの小児使用に関するsNDAsを承認したが、ziprasidoneは承認しなかった。　主な結果は以下のとおり。・小児使用に関するsNDAsのFDA承認前の数ヵ月間、オランザピンの新規処方は、小児、成人の両方で減少した。・FDA承認後、オランザピンの処方率の増加は、小児、成人ともに同様であった（統合失調症および双極性障害：p＝0.47、他の適応症：p＝0.37）。・小児使用に関するsNDAsのFDA承認後、クエチアピンの使用は、小児、成人ともに減少した（p＝0.88、p＝0.63）。・同様に、ziprasidoneの処方は、小児使用に関するsNDAsのFDA非承認後、小児、成人ともに減少した（p＝0.61、p＝0.79）。　著者らは、「抗精神病薬の小児使用に関するsNDAのFDA決定は、抗精神病薬使用に変化を及ぼさず、非承認の場合には不利に働く」とし、「臨床医と政府機関の専門家のコミュニケーションの改善が求められる」としている。関連医療ニュース 小児に対する抗精神病薬、心臓への影響は 第2世代抗精神病薬、小児患者の至適治療域を模索 非定型抗精神病薬、小児への適応外使用の現状

　小児期のトラウマ歴に基づく神経性過食症患者の発症の誘因の調査や、臨床に関連する外部検証ツールを用いた境界性パーソナリティ障害の精神病理との比較のため、米国・ファーゴ神経精神研究所のLinsey M Utzinger氏らは経験的手法にて検討した。The International journal of eating disorders誌オンライン版2016年4月1日号の報告。　本研究では、神経性過食症女性133例において、小児期のトラウマおよび境界性パーソナリティ障害の精神病理との関連を検討した。小児期のトラウマ歴に基づく被験者の分類のために、潜在プロファイル分析（LPA）を用いた。被験者には、DSM-IV I軸人格障害のための構造化面接（SCID-I/P）、境界性パーソナリティ障害診断面接紙改訂版（DIB-R）、小児トラウマアンケート（CTQ）を行った。　主な結果は以下のとおり。・LPAにより、トラウマが少ないまたはない、感情的なトラウマ、性的トラウマ、多発性トラウマの4つのトラウマプロファイルが明らかとなった。・性的および多発性トラウマプロファイルは、DIB-Rスコアの有意な上昇を示した。トラウマが少ないまたはない、感情的なトラウマプロファイルは、DIB-Rスコアでの有意差が認められなかった。・2次分析では、神経性過食症単独の場合と比較し、神経性過食症と境界性パーソナリティ障害の両方を有する場合に、複合CTスコアレベルの上昇が明らかとなった。・これらの知見は、小児期の性的虐待と多発性トラウマの付加的影響の両方が、神経性過食症における境界性パーソナリティ障害に関する精神病理にリンクすることを示唆している。関連医療ニュース 境界性パーソナリティ障害＋過食症女性の自殺リスクは 過食性障害薬物治療の新たな可能性とは 境界性パーソナリティ障害、予防のポイントは

　青年期BMIが50パーセンタイル以上において、成人での心血管疾患死のリスクが増大することが明らかにされた。BMIが50～74パーセンタイルの、いわゆる“許容範囲”と考えられている群でも同リスクの増加が認められ、95パーセンタイル以上群では5～24パーセンタイル群に比べて、心血管疾患死のリスクが3.5倍に増大したという。イスラエル・Sheba Medical CenterのGilad Twig氏らが、平均年齢17.3歳の青年男女230万人について約40年間追跡を行った試験で明らかにしたもので、NEJM誌オンライン版2016年4月13日号で発表した。被験者の平均年齢は17.3歳　研究グループは、1967～2010年にイスラエルの青年男女230万人のBMIを測定した。そのうえで、米国疾病予防管理センターの年齢・性別ごとの100分位数に基づいてBMI値による被験者のグループ分けを行った（5未満、5～24、25～49、50～74、75～84、85～94、95以上の各パーセンタイル群）。被験者の平均年齢は17.3±0.4歳だった。　主要評価項目は、2011年半ばまでの冠動脈性心疾患死、脳卒中死、原因不明の突然死の各死亡数、またはそれら3カテゴリーの複合（総心血管疾患死）だった。　Cox比例ハザードモデルを用いてリスクを算出した。BMI 95パーセンタイル以上の肥満群の冠動脈性心疾患死リスクは約5倍　結果、4,229万7,007人年に及ぶ追跡期間中の死亡者数は3万2,127例で、そのうち心血管疾患によるものは2,918例（9.1％）だった。うち1,497例は冠動脈性心疾患死、528例は脳卒中死、893例は突然死だった。　多変量解析の結果、心血管疾患死および全死因死亡のリスクは、BMIが50～74パーセンタイルの、いわゆる許容範囲と考えられているグループから段階的に上昇することが判明した。　具体的に、5～24パーセンタイル群を基準（1.00）とした時の、冠動脈性心血管死の補正（性別・年齢・出生年・社会人口学的特性・身長）後ハザード比は、25～49パーセンタイル群では1.11（p＝0.23）、50～74群は1.49（p＜0.001）、75～84群2.17（p＜0.001）、85～94群3.02（p＜0.001）、95以上群では4.9（95％信頼区間[CI]：3.9～6.1、p＜0.001）であった。なお、95パーセンタイル群についてみると、脳卒中死は2.6（同：1.7～4.1、p＜0.001）、突然死2.1（同：1.5～2.9、p＜0.001）、総心血管疾患死は3.5（同：2.9～4.1、p＜0.001）だった。　また追跡期間ごとにみると、95パーセンタイル群の心血管疾患死のハザード比は、追跡期間0～10年には2.0（同：1.1～3.9）だったが、追跡期間30～40年には4.1（同：3.1～5.4）に増大。両期間とも冠動脈性心疾患死のハザード比が一環して高値だった。　これらの所見は、感度解析でも同様に確認された。　著者は、「青年期の、許容範囲とされるBMI50～74パーセンタイル群でも、追跡40年間の間、心血管死および全死因死亡増大との関連が認められた。過体重と肥満は、成人における心血管死増大と強く関連していた」とまとめている。

　妊娠中の飲酒が子供のアトピー性湿疹の発症に影響を与える可能性があることを、岐阜大学の和田 恵子氏らが報告した。Alcoholism, clinical and experimental research誌オンライン版2016年4月8日号に掲載。　これまでにアルコール摂取による免疫系への影響が示唆されているが、アレルギー性疾患の発症に関わるかどうかは不明である。著者らは、妊娠中のアルコール総摂取量と国内出生コホートにおける小児喘息およびアトピー性湿疹リスクとの関連を検討した。　2000年5月～2001年10月に産婦人科クリニックで妊娠中の女性を組み入れ、これらの母親から生まれた子供（合計350人）を2007年11月までフォローアップした。アルコール総摂取量（料理で使用するアルコールを含む）は、5日間食事記録を用いて評価した。子供の喘息とアトピー性湿疹（医師による診断）は、毎年実施するアンケート調査で母親が申告し、さらに2007年にATS-DLD （American Thoracic Society Division of Lung Disease）質問紙法で喘息を、ISAAC（Intemational Study of Asthma and Allergies in Childhood）質問紙法でアトピー性湿疹を評価した。　主な結果は以下のとおり。・妊娠中のアルコール総摂取量は、3歳以前のアトピー性湿疹のリスク増加と関連していた。5歳以前のアトピー性湿疹でみた場合も同様の相関が認められた。・アルコール総摂取量の最低三分位に対する最高三分位におけるアトピー性湿疹の推定ハザード比（HR）は、3歳以前で1.90（95％CI：0.96～3.76）、5歳以前の場合で1.74（95％CI：0.93～3.24）であった。・3歳以前の小児喘息については、アルコール総摂取量が少なかった妊婦の子供に対する、摂取量の多かった妊婦の子供における推定HRは1.61（95％CI：0.70～3.69）であった。また、妊娠中に飲酒しなかった母親に対する、飲酒した母親の子供での推定HRは2.11（95％CI ：0.93～4.81）であった。妊娠中のアルコール摂取量と5歳以前の小児喘息リスクとの関連は有意ではなかった。