座位中心の生活を送る特発性パーキンソン病の患者に対し、多面的行動変化プログラムである「ParkFit」による介入は、一般的な理学療法による介入を行った場合と比べて、2年後のLASA身体活動質問票（LAPAQ）で評価した身体活動時間の増加は認められなかった。しかし、日記や携帯型活動モニターによる評価では身体活動度の有意な増加が示されたという。オランダ・ラドバウド大学ナイメーヘン医療センターのMarlies van Nimwegen氏らが、同プログラムの介入効果を検討するために行った無作為化比較試験の結果で、BMJ誌オンライン版2013年3月1日号で発表した。586人を2群に無作為化し2年間追跡　研究グループは、オランダ32ヵ所の病院を通じて、特発性パーキンソン病でほとんど体を動かさない生活をしている患者586人を対象に試験を行った。被験者の年齢は40～75歳で、重症度はホーエン・ヤール分類で3以下の、軽度から中等度だった。　被験者を無作為に2群に分け、一方には身体活動度を継続的に増す多面的行動変化プログラム「ParkFit」（動機づけ戦略を用いた訓練と外来フィードバックによる）を、もう一方には一般的な理学療法による介入を行った。　主要エンドポイントは、6ヵ月ごとに測定したLAPAQ評価による身体活動度だった。副次エンドポイントは、日記と携帯型活動モニターの2つのツールで評価した身体活動度、およびQOL（パーキンソン病質問票：PDQ-39）、6分間歩行試験による健康状態だった。身体活動日記と携帯型活動モニターによる身体活動度、ParkFit群で増加　被験者のうち、24ヵ月の調査を完了したのは540人（92.2％）だった。解析の結果、LAPAQ評価による身体活動時間について、両群で有意差はみられなかった（補正後群間差：7％、95％信頼区間：－3～17％、p=0.19）だった。　一方で副次エンドポイントの、身体活動に関する日記と携帯型活動モニターによる評価では、ParkFit群が対照群に比べ身体活動度の増加が示された（群間差はそれぞれ30％と12％、いずれもp＜0.001）。また6分間歩行試験の結果も有意な差がみられた（群間差：4.8m、p＝0.05）。PDQ-39によるQOL評価については、両群で有意差はみられなかった（群間差：－0.9ポイント、p=0.14）。　なお試験中に1回以上転倒をした人は、ParkFit群184/299人（62％）、対照群191/287人（67％）だった。　著者は、「ParkFit行動変化プログラムは、全体的なLAPAQ評価による身体活動度の増加はみられなかった。しかし副次エンドポイントに関する解析結果は、パーキンソン病患者の日常生活における身体活動度増大のために、行動変化プログラムがもつメリットの可能性についてさらなる検討を支持するものである」と報告している。

■今回のテーマのポイント1.医薬品の使用において、添付文書の記載に反した場合には、特段の合理的理由がない限り、過失が推定される2.「特段の合理的理由」の該当性判断は、判例により幅があることから、一定のエビデンスを確保したうえで行うことが安全といえる3.その場合においては、インフォームド・コンセントの観点から、患者に対し適切な説明がなされるべきである事件の概要7歳男性（X）。昭和49年9月25日午前0時30分頃、腹痛と発熱を訴え、救急車にてA病院を受診し、経過観察及び加療目的にて入院となりました。その後、同日午後3時40分まで保存的治療を行っていたものの、化膿性ないし壊阻性の虫垂炎と診断されたため、虫垂切除手術を行うこととなりました。Y医師は、自身と看護師3名、看護補助者1名とで、Xに対する虫垂切除術を行うこととしました（麻酔科医不在）。Y医師は、同日午後4時32分頃、Xに対し腰椎麻酔として0.3％のジブカイン（商品名: ペルカミンS）1.2mLを投与しました。Y医師は、A看護師に対しては、Xの脈拍を常時とるとともに、5分ごとに血圧を測定して自身に報告するよう指示し、B看護師に対しては、Xの顔面等の監視にあたるよう指示し、午後4時40分より執刀を開始しました。午後4時45分頃、Xの虫垂の先端が後腹膜に癒着していたため、Y医師が、ペアン鉗子で虫垂根部を挟み、腹膜のあたりまで牽引したところ、Xが「気持ちが悪い」と訴えました。同時に、A看護師が「脈拍が遅く弱くなった」と報告しました。Y医師が、Xに対し、「どうしたぼく、ぼくどうした」と声をかけましたが、返答はなく、Xの顔面は蒼白で唇にはチアノーゼ様のものが認められ、呼吸はやや浅い状態で意識はありませんでした。A看護師から、血圧は触診で最高50mmHgであると報告されました。午後4時47分には、Xは心肺停止となり、Y医師および応援に駆け付けた医師らによる蘇生処置が行われた結果、午後4時55分には、Xの心拍は再開し、自発呼吸も徐々に回復しましたが、残念ながらXの意識が回復することはありませんでした。Xは、その後、長期療養を行いましたが、脳機能低下症のため意思疎通は取れず、寝たきりのため全介助が必要な状態となりました。これに対し、Xおよび両親は、A病院およびY医師らに、9,400万円の損害賠償の請求を行いました。第1審では、検査、腰麻の選択、手術方法、術中の管理、救急措置のいずれにおいても、過失を認めることはできないとして請求を棄却しました。第2審においては、Xの血圧低下は、Y医師が虫垂をペアン鉗子で挟んだことによる迷走神経反射が起因しているとして、その場合、仮にペルカミンS®の添付文書記載通り2分ごとに血圧を測定していたとしても、午後4時45分以前にはXの血圧に異状は認められないことから、添付文書の記載に従わなかったこととXの血圧低下との間には因果関係がないとして原告らの請求を棄却しました。この原審に対し、原告らが上告したところ、最高裁は、午後4時45分に脈拍が低下した時点で、Xの唇にチアノーゼ様のものが認められたことから、Xの血圧低下の原因は、迷走神経反射だけでなく、ペルカミンS®による腰麻ショックも存在していたとし、下記の通り判示し、原判決を破棄し、原審に差し戻しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過7歳男性（X）。昭和49年9月25日午前0時30分頃、腹痛と発熱を訴え、救急車にてA病院を受診し、経過観察および加療目的にて入院となりました。その後、同日午後3時40分まで保存的治療を行っていたものの、化膿性ないし壊阻性の虫垂炎と診断されたため、虫垂切除手術を行うこととなりました。Y医師は、自身と看護師3名、看護補助者1名とで、Xに対する虫垂切除術を行うこととしました（麻酔科医不在）。Y医師は、同日午後4時32分頃、Xに対し腰椎麻酔として0.3％ペルカミンS® 1.2mLを投与しました。 なお、麻酔実施前のXの血圧は112/68mmHg、脈拍は78/分であり、麻酔後3分（午後4時35分）の血圧は124/70mmHg、脈拍は84/分でした。Y医師は、A看護師に対しては、Xの脈拍を常時とるとともに、5分ごとに血圧を測定して自身に報告するよう指示し、B看護師に対しては、Xの顔面等の監視にあたるよう指示し、午後4時40分（40分時点での血圧122/72mmHg）より執刀を開始しました。午後4時45分頃、Xの虫垂の先端が後腹膜に癒着していたため、Y医師が、ペアン鉗子で虫垂根部を挟み、腹膜のあたりまで牽引したところ、Xが「気持ちが悪い」と訴えました。同時に、A看護師が「脈拍が遅く弱くなった」と報告しました。Y医師が、Xに対し、「どうしたぼく、ぼくどうした」と声をかけましたが、返答はなく、Xの顔面は蒼白で唇にはチアノーゼ様のものが認められ、呼吸はやや浅い状態で意識はありませんでした。この時点で、A看護師から、血圧は触診で最高50mmHgであると報告されました。午後4時47分には、Xは心肺停止となり、Y医師および応援に駆け付けた医師らによる蘇生処置が行われた結果、午後4時55分には、Xの心拍は再開し、自発呼吸も徐々に回復しましたが、残念ながらXの意識が回復することはありませんでした。Xは、その後、長期療養を行いましたが、脳機能低下症のため意思疎通は取れず、寝たきりのため全介助が必要な状態となりました。事件の判決「本件麻酔剤の能書には、「副作用とその対策」の項に血圧対策として、麻酔剤注入前に1回、注入後は10ないし15分まで2分間隔に血圧を測定すべきであると記載されているところ、原判決は、能書の右記載にもかかわらず、昭和49年ころは、血圧については少なくとも5分間隔で測るというのが一般開業医の常識であったとして、当時の医療水準を基準にする限り、被上告人に過失があったということはできない、という。しかしながら、医薬品の添付文書（能書）の記載事項は、当該医薬品の危険性（副作用等）につき最も高度な情報を有している製造業者又は輸入販売業者が、投与を受ける患者の安全を確保するために、これを使用する医師等に対して必要な情報を提供する目的で記載するものであるから、医師が医薬品を使用するに当たって右文書に記載された使用上の注意事項に従わず、それによって医療事故が発生した場合には、これに従わなかったことにつき特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定されるものというべきである。そして、前示の事実に照らせば、本件麻酔剤を投与された患者は、ときにその副作用により急激な血圧低下を来し、心停止にまで至る腰麻ショックを起こすことがあり、このようなショックを防ぐために、麻酔剤注入後の頻回の血圧測定が必要となり、その趣旨で本件麻酔剤の能書には、昭和47年から前記の記載がされていたということができ（鑑定人によると、本件麻酔剤を投与し、体位変換後の午後4時35分の血庄が124/70、開腹時の同40分の血圧が122/72であったものが、同45分に最高血圧が50にまで低下することはあり得ることであり、ことに腰麻ショックというのはそのようにして起こることが多く、このような急激な血圧低下は、通常頻繁に、すなわち1ないし2分間隔で血圧を測定することにより発見し得るもので、このようなショックの発現は、「どの教科書にも頻回に血圧を測定し、心電図を観察し、脈拍数の変化に注意して発見すべしと書かれている」というのである）、他面、2分間隔での血圧測定の実施は、何ら高度の知識や技術が要求されるものではなく、血圧測定を行い得る通常の看護婦を配置してさえおけば足りるものであって、本件でもこれを行うことに格別の支障があったわけではないのであるから、Y医師が能書に記載された注意事項に従わなかったことにつき合理的な理由があったとはいえない。すなわち、昭和49年当時であっても、本件麻酔剤を使用する医師は、一般にその能書に記載された5分間隔での血圧測定を実施する注意義務があったというべきであり、仮に当時の一般開業医がこれに記載された注意事項を守らず、血圧の測定は五分間隔で行うのを常識とし、そのように実践していたとしても、それは平均的医師が現に行っていた当時の医療慣行であるというにすぎず、これに従った医療行為を行ったというだけでは、医療機関に要求される医療水準に基づいた注意義務を尽くしたものということはできない」（最判平成8年1月23日民集50号1巻1頁）ポイント解説今回と次回は添付文書の法的意義について解説いたします。第1回のポイント解説で示したように、民事医療訴訟における過失とは、一般的には「診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準」に満たない診療のことをいいます。しかし、この文言をいくら眺めたところで、具体的な事例についての線引きの基準を導き出すことはできません。したがって、例えば、本件における腰椎麻酔下での虫垂切除術において血圧測定を何分間隔で行うことが「診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準」なのかは、個別具体的に判断せざるを得ません。しかし、裁判官は、医学知識を有しているわけではありませんし、当然、医療現場を経験したこともありません（ロースクール制度により、最近、医師として医療現場を経験した裁判官が生まれるようになりましたがわずか数名です）。したがって、民事医療訴訟において、そういった個別具体的な事例における医療水準を決定する際に用いられるのが、今回のテーマとなる添付文書や次々回のテーマであるガイドラインであったり、医学文献、教科書、意見書、鑑定等です。添付文書は、薬事法52条（医療機器については63条の2）によって下記のように定められています。　（添附文書等の記載事項）第52条 　医薬品は、これに添附する文書又はその容器若しくは被包に、次の各号に掲げる事項が記載されていなければならない。ただし、厚生労働省令で別段の定めをしたときは、この限りでない。一用法、用量その他使用及び取扱い上の必要な注意二日本薬局方に収められている医薬品にあつては、日本薬局方においてこれに添附する文書又はその容器若しくは被包に記載するように定められた事項三第四十二条第一項の規定によりその基準が定められた医薬品にあつては、その基準においてこれに添附する文書又はその容器若しくは被包に記載するように定められた事項四前各号に掲げるもののほか、厚生労働省令で定める事項　そして、添付文書の記載については、「医療用医薬品添付文書の記載要領について」（薬発第606号平成9年4月25日厚生省薬務局長通知、薬安第59号厚生省薬務安全課長通知）「医療機器の添付文書の記載要領について」（薬食発第0310003号平成17年3月10日厚生労働省医薬食品局長通知）があり、記載内容、方法について詳細に定められています。同通知別添に記載されている添付文書作成の目的は、「医療用医薬品の添付文書は、薬事法第52条第一号の規定に基づき医薬品の適用を受ける患者の安全を確保し適正使用を図るために、医師、歯科医師及び薬剤師に対して必要な情報を提供する目的で当該医薬品の製造業者又は輸入販売業者が作成するものであること」となっています。このようなことから、古くから裁判所は、医薬品の使用に関する医療水準の判断について、添付文書の記載を他の証拠と比べ重視していました。そのような背景の中で出された、本判決の特徴は、「医薬品の添付文書（能書）の記載事項は、当該医薬品の危険性（副作用等）につき最も高度な情報を有している製造業者又は輸入販売業者が、投与を受ける患者の安全を確保するために、これを使用する医師等に対して必要な情報を提供する目的で記載するものであるから、医師が医薬品を使用するに当たって右文書に記載された使用上の注意事項に従わず、それによって医療事故が発生した場合には、これに従わなかったことにつき特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定されるものというべきである」と示されるとおり、医薬品の使用に関しては、特段の合理的理由がない限り、添付文書の記載がすなわち医療水準となるとしたことです。確かに、高度の専門性を有する医療訴訟の判断をすることは、裁判所にとって非常に困難でありストレスであることは理解できますし、医師がいつでも手に取って読むことができる添付文書の記載さえ遵守していれば、医薬品の使用に関しては違法と問われることがないという意味においては、適法行為の予見可能性を高めるものであり、医師にとって有利なのかもしれません。しかし、皆さんご存知の通り添付文書の記載には、臨床の実情を反映しているとはいえない記載がしばしば見受けられます。そのような場合、医師が、患者に最善の治療を提供しようと添付文書記載に反する治療を行うことに躊躇してしまう（萎縮効果）こととなり問題といえます。特にわが国では、ドラッグラグが問題となっており、世界標準の治療薬の半数程度しか保険適用されていない現状において、未承認薬や適用外処方が原則違法であるとすることは、医学的に不当な結論といえます。このような医療界からの指摘を受け、現在では、例外となる「特段の合理的理由」を広く解することにより適切な判断をするように対応している判例が複数認められます。「添付文書の内容に違反した場合に，医師に過失が推定されるのは，製造業者や輸入販売業者は，当該医薬品の危険性（副作用等）につき最も高度な情報を有しており，それが添付文書に反映されているという事情に基づくものであるところ，本件においては，ベサコリン散の添付文書に，パーキンソン病の患者に対して禁忌であると記載がされたことについては，販売元の株式会社○○に対する調査嘱託の結果，厚生労働省からの指導によるものであって，株式会社○○自身が裏付けとなる研究結果等に基づいて記載したものではないことが判明しており，禁忌とされた根拠は必ずしも明確ではない。その上，ベサコリン散の成分は血液脳関門を通過しないからパーキンソニズムを悪化させることはないものとの考えが一部の出版物にも掲載されており，また，ベサコリン散のインタビューフォームにも，ベサコリン散の成分は血液脳関門を通過しない旨の記載がある。以上によれば，本件におけるベサコリン散の投与については，添付文書の記載内容には違反しているものの，原告に対してベサコリン散を投与すべき必要性が認められる反面，添付文書上の禁忌の根拠が明確でなく，むしろY医師自身は禁忌の根拠はないものと考えてあえて投与を行っていたものといえる。したがって，添付文書に反していても，本件においてはそこに合理的理由があるものといえ，直ちにY医師に過失があるものということはできない。パーキンソニズムの患者に対し、添付文書においてパーキンソン病の患者には禁忌であると記載されているベサコリン散を投与したとしても、当該患者に対してベサコリン散を投与すべき必要性が認められる反面、添付文書上の禁忌の根拠が明確でなく、当該医師が禁忌の根拠はないものとあえて投与を行っていたときには、当該投与が添付文書に反していても、そこには合理的な理由があるものといえるから、直ちに当該医師に過失があるものということはできない」（横浜地判平成21年3月26日判タ1302号231頁）とした判決や、ステロイド抵抗性の喘息患者に対し、適用外となる免疫抑制剤の投与を行った事案において、「ガイドラインに『難治性喘息に対する治療法として，免疫抑制剤の併用を考慮する場合がある』とされていることや有効性を示す症例報告が複数存在することを理由にただちに違法とはならない」とした判決（京都地判平成19年10月23日）などがあります。とはいえ、本件最高裁判決はまだいきていますので、適用外処方を行う場合には、事前にガイドラインや複数の医学文献等エビデンスを確保したうえで行うことが望ましいといえます。また、適用外処方をする場合には、インフォームド・コンセントの観点から、患者に対し、「（1） 当該治療方法の具体的内容、（2） 当該治療方法がその時点でどの程度の有効性を有するとされているか、（3） 想定される副作用の内容・程度及びその可能性、（4） 当該治療方法を選択した場合と選択しなかった場合とにおける予後の見込み等について、説明を受ける者の理解力に応じ、具体的に説明し、その同意を得た上で実施」（前掲京都地判平成19年10月23日より引用）すべきといえます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）最判平成8年1月23日民集50号1巻1頁横浜地判平成21年3月26日判タ1302号231頁本事件の判決については、最高裁のサイトでまだ公開されておりません。 京都地判平成19年10月23日

　パーキンソン病（PD）患者は非PD患者と比べ骨折リスクが有意に高いことが、オランダ・ユトレヒト大学のS. Pouwels氏らが行った後向きコホート研究で明らかになった。PD患者では、一般的な骨折リスクとされる高齢者および女性のほかにも、最近の選択的セロトニン再取込み阻害薬または高用量抗精神病薬の使用歴、骨折歴、転倒、BMI低値、腎疾患がある場合は骨折リスクを評価することが望ましいと考えられる。Osteoporosis International誌オンライン版2013年2月22日掲載報告。　研究の目的は、新規発症PD患者の骨折リスクを治療、重症度、罹病期間および関連合併症で層別化し評価することであった。 　英国のGeneral Practice Research Database（GPRD）を用い、1987年から2011年の間にPDと初めて診断された4,687例を同定し、年齢、性別、出生年および診療所をマッチさせた非PD患者（対照群）と比較した。　主な結果は以下のとおり。・PD患者は対照群と比較して全骨折、骨粗鬆症性骨折および股関節骨折のいずれも骨折リスクが有意に増加した（全骨折　補正ハザード比（AHR）：1.89、95％CI：1.67～2.14／骨粗鬆症性骨折　AHR：1.99、95％CI：1.72～2.30／股関節骨折　AHR：3.08、95％CI：2.43～3.89）。・骨折リスクは、骨折歴、転倒、BMI低値、腎疾患、抗うつ薬の使用および抗精神病薬の高用量使用により増加した。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケースレポート・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケース解説

　視床下核刺激術による神経刺激療法は、重度の運動合併症が発現する前の、比較的早期のパーキンソン病患者の治療として、内科的治療のみを行う場合に比べQOLを有意に改善することが、フランス・パリ第6大学のWM Michael Schuepbach氏らの検討で示された。視床下核刺激療法は、レボドパ治療によって誘発された重度の運動合併症がみられる進行期パーキンソン病患者の運動障害を軽減し、QOLを改善することが知られている。同氏らは、早期パーキンソン病患者を対象としたパイロット試験で、神経刺激療法のQOL改善効果を確認しているという。NEJM誌2013年2月14日号掲載の報告。早期患者に対する有用性を無作為化試験で検証　EARLYSTIM試験は、神経刺激療法は早期のパーキンソン病にも有用との仮説を検証する多施設共同無作為化試験。　対象は、年齢18～60歳、罹病期間4年以上、Hoehn-Yahr重症度分類Stage 1～3で薬物療法を受けており、早期の運動障害がみられる症例とした。これらの患者が、神経刺激療法（視床下核刺激術）と内科的治療を施行する群または内科的治療のみを行う群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、パーキンソン病質問票（PDQ-39）のサマリー指標（0～100でスコア化、スコアが高いほど機能障害が重度）で評価したQOLとした。主な副次的評価項目は、パーキンソン病運動障害［統合パーキンソン病評価尺度（UPDRS）-IIIスコア］、日常生活動作（ADL、UPDRS-IIスコア）、レボドパ誘発性運動合併症（UPDRS-IVスコア）、移動能が良好でジスキネジアがみられない期間などであった。2年後のQOL平均スコアが8.0ポイント改善　2006年7月～2009年11月までにフランスの8施設とドイツの9施設から251例が登録され、神経刺激療法群に124例（平均年齢52.9歳、男性75.8％、平均罹病期間7.3年）が、内科的治療単独群には127例（52.2歳、66.9％、7.7年）が割り付けられた。　ITT集団におけるQOLの平均スコアは、神経刺激療法群が7.8ポイント改善され、内科的治療単独群は0.2ポイント増悪した（ベースラインから2年後までの変化の平均値の差は8.0ポイント、p＝0.002）。　神経刺激療法群は内科的治療単独群に比べ、運動障害（p＜0.001）、ADL（p＜0.001）、レボドパ誘発性運動合併症（p＜0.001）、移動能が良好でジスキネジアがみられない期間（p＝0.01）が有意に優れていた。　重篤な有害事象は、神経刺激療法群の54.8％、内科的治療単独群の44.1％に発現した。電極の埋め込み術や神経刺激デバイス関連の重篤な有害事象の発現率は17.7％だった。専門家委員会により、内科的治療の診療ガイドライン遵守率は神経刺激療法群が96.8％、内科的治療単独群は94.5％と判定された。　著者は、「視床下核刺激術による神経刺激療法は、重度の運動合併症が発現する前の、比較的早期のパーキンソン病患者の治療として、内科的治療単独よりも優れていた」と結論し、「神経刺激療法は現行の勧告よりも早期の患者の治療選択肢となる可能性がある」と指摘している。

　2月26日、ジェンザイム・ジャパンは、2月28日の世界希少・難治性疾患の日を前に「難病対策最前線！『難病対策が新しく生まれ変わる』」と題してプレスセミナーを開催した。　はじめにジェンザイム・ジャパンの代表取締役の中村良和氏が同社の概要と今後の展望を説明した。同社は、オーファン・ドラッグの開発・販売に集中し、創業以来一貫して希少疾患に取り組んできた。とくにライソゾーム病では多くの治療薬を提供しており、社会的に一定の評価を受けていることを説明した。また、治療薬の開発以外にも後進国への薬剤の無償提供や早期診断プログラムの開発なども積極的に行っており、これら以外に患者会の支援、疾患の啓発のための情報提供も行っていると説明した。　最後に、以前から同社が支援をしてきた「世界希少･難治性疾患の日」について、その意義と当日のイベント概要（パネル展示や患者講演など）を説明した。　続いて「難病対策が新しく生まれ変わる」をテーマに、金澤一郎氏（厚生労働省・難病対策委員会 委員長/国際医療福祉大学 大学院長）が講演を行った。　講演では、わが国の難病対策の歴史、現在の概要と問題点、そして、今後の支援制度のあり方への改革について述べた。　日本の難病対策は、昭和30年代の「スモン病」がスタートであり、この時の病態解明の成功体験が、難病への眼差しを向ける契機となった。その後、水俣病などの公害病とも相まって、昭和47年に「難病対策要綱」が世界で初めて制定された。当初は、スモン病、ベーチェット病、重症筋無力症などの10疾患からスタートした。　現在では、難治性疾患克服研究事業として研究費助成が行われ、その中でも臨床調査研究分野に130疾患（うち医療費助成は56疾患）が指定され、研究奨励分野に234疾患が選定され、診療法の研究が行われている。　中でも潰瘍性大腸炎とパーキンソン病、全身性エリテマトーデスの増加が顕著であり、難病患者、障害者等への医療費の公費使用は医療費総額37.8兆円のうち1.9兆円（5.0％）に及んでいる（平成24年8月公表の厚生労働省資料より）。　現在の問題点としては、「疾患認定の公平性が保たれていないこと、認定時の公正性が不透明であること、自治体の医療費負担が過大であること、自治体間で福祉のレベルに差があること、難病対策の全体像がわからないこと」などがあると説明された。　そこで、これらの問題への改革として「持続可能な社会保障である」ことを念頭に、希少・難治性疾患対策の法整備や施策の整備が必要であり、具体的には、広域な支援のネットワーク作り（例えば学会を横断して、ナショナルセンターや大学病院を主体に症例データを蓄積する）や医師で構成する「難病認定審査会」の設置や障害者認定による保障のフォローアップなども検討されている。　また、難病対策の実現に向けて、国会では超党派による議員連盟が結成され、本年1月には総務・財務・厚生労働大臣による「地方財政の追加増収分等の取り扱い等について」と題する合意書が作成され、従来よりも国庫から難病対策事業への補助が地方自治体に行われやすくなるなどの実際に動きがあることが紹介され、講演を終えた。

　うつ病では悲哀感、希望喪失、易刺激性、身体機能障害などの特徴がみられ、数週間にわたり重症の症状を呈する。また、気分変調症は軽度の抑うつ気分が漫然と続いた状態である。うつ病の治療には、精神療法、薬物療法、光線療法などがあるが、これまでの臨床的および経験的エビデンスから、適切な食事が抑うつ症状を軽減しうることが示唆されている。オランダ領アンティル・Saint James School of MedicineのFaisal Shabbir氏らは、食事が抑うつに及ぼす影響について考察した。神経伝達物質であるセロトニンの低下はうつ病の一因であるが、セロトニンの前駆体であるトリプトファンを多く含む食事の摂取が抑うつ症状の軽減に有用であることを示唆した。Neurochemistry international誌オンライン版2013年1月7日号の報告。トリプトファンの含有量が少ない食事を摂取しているとうつに陥る可能性　トリプトファンを多く含む食事が抑うつ症状の軽減に有用であることを示唆した主な知見は以下のとおり。・脳内で合成される神経伝達物質のセロトニン（5-HT）は、気分緩和、満足感、睡眠の調節などに重要な役割を果たしている。5-HTを多く含む果物や野菜があるが、血液脳関門の存在により5-HTは中枢神経系に容易に到達できない。しかしながら、5-HTの前駆体であるトリプトファンは容易に血液脳関門を通過できる。・トリプトファンは、ビタミンB6誘導体であるピリドキサールリン酸存在下で、トリプトファンハイドロキシダーゼおよび5-HTPデカルボキシラーゼにより5-HTに変換される。・タンパク質の多い食品であっても、必須アミノ酸は体内でつくることができないため、トリプトファンの含有量が少ない食事を摂取しているとうつに陥る可能性がある。・たとえば月経前後の女性、心的外傷後ストレス障害、慢性疼痛、がん、てんかん、パーキンソン病、アルツハイマー病、統合失調症、薬物依存など、うつに陥りやすい状況にある患者ではトリプトファンを多く含む食事の摂取が重要である。・中枢神経におけるトリプトファンのバイオアベイラビリティは炭水化物の欲求に関連するが、炭水化物を多く含む食事はインスリン反応の引き金となりトリプトファンのバイオアベイラビリティを高める。・セロトニン再取り込み阻害薬は（SSRI）は、抑うつ症状を呈する肥満患者に処方されるが、これらの患者ではセロトニン濃度が厳格に調節されず、モノアミンオキシダーゼ阻害薬と併用した際には生命を脅かす有害事象が発現する可能性がある。しかし、トリプトファンを多く含む適切な食事を摂取することでセロトニン合成が調節されうる。・以上より、さまざまな神経変性疾患で観察される抑うつ症状に対し、セロトニン神経伝達を助ける上でトリプトファンを多く含む食事とビタミンB6は臨床的に重要と言える。ただし、うつに対するセロトニン神経伝達を修飾する薬理学的介入は、従来と変わらず臨床的に重要な事項である。また、うつの病態にはその他にもいくつかの分子メカニズムが関わっている可能性がある。関連医療ニュース ・うつ病予防に「脂肪酸」摂取が有効？ ・うつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」 ・認知症の進行予防に有効か？「ビタミンE」 ・うつ病と体重変化の関連を調査、なりやすいのは太っている人、痩せている人？

　ハロペリドール単独での精神疾患による攻撃性や興奮症状に対する鎮静効果に関するレビューの結果、他のあらゆる選択肢がない場合に筋注投与は救命手段になりうるが、副作用を相殺する併用薬が入手可能であるにもかかわらず単独投与する場合は、極限の非常事態であっても非倫理的とみなされる可能性があることなどが明らかにされた。英国・マンチェスター大学のMelanie J Powney氏らにより報告された。Cochrane Library 2012年11月14日の発表報告。　精神疾患による攻撃性や興奮状態に対してはハロペリドールの単独投与が推奨されている。同薬は入手がしやすく、同時にリソースが限られる地域では唯一利用可能な抗精神病薬だが、研究グループは、その治療効果のエビデンスについて調査を行った。Cochrane Schizophrenia Group Trials Register（2011年6月1日）により文献検索を行い、興奮あるいは攻撃性（または両方、いずれも精神疾患によると思われるもの）を呈する人が関与し、ハロペリドール単独急速投与（経口、筋注、静注）と他の治療を比較していた無作為化試験（RCT）を選択した。アウトカムには、鎮静あるいは30分以内睡眠、24時間以内の急速鎮静のための再投与、特異的行動（他者/自身に対する脅威や傷害行為）、副作用を含んだ。レビュワーが独立的に、試験の方法論的質と抽出データを選択し評価した。「所見サマリー」部分からエビデンス等級と、可能な限り適正な絶対効果を割り出した。　主な内容は以下のとおり。・レビューには、32試験（ハロペリドールと他の治療18とを比較）を組み込んだが、ほとんどの研究は臨床を反映したものではなく著しい例外を内包しており、また大半は小規模な試験で、かなりのバイアスリスクを含むと思われた。・そのうえで、プラセボとの比較の結果、ハロペリドール群のほうが、2時間後に眠りに就いていた人がより多かった［2試験、220例、リスク比（RR）：0.88、95％信頼区間（CI）：0.82～0.95］。また、ジストニアの頻度が高かった（2試験、207例、7.49、0.93～60.21）。・アリピプラゾールとの比較で、ハロペリドール群のほうが、注射剤を要した人は少なかった（2試験、473例、0.78、0.62～0.99）。ジストニアの頻度はハロペリドール群のほうが高かった（2試験、477例、6.63、1.52～28.86）。・ジプラシドンとの試験は大規模試験が3件あったが、試験デザインと報告の不備が大きくデータが散在している状態のままであった。・ズクロペンチキソール酢酸塩との比較は、ハロペリドール群のほうが3回以上注射投与を受けた人がより多かった（1試験、70例、2.54、1.19～5.46）。・ハロペリドールとロラゼパムとの比較試験は3試験であった（205例）。・投与後1時間時点で眠りに就いていた被験者数に関する有意な群間差は認められなかった（1試験、60例、1.05、0.76～1.44）。しかし、3時間時点までの比較では、ロラゼパム群のほうが有意に多いことが示された（1試験、66例、1.93、1.14～3.27）。・複数回の注射投与を要したかについての差異はみられなかった（1試験、66例、1.14、0.91～1.43）。・ハロペリドールの副作用はロラゼパムの追加投与によって相殺されなかった（たとえばジストニア：1試験、67例、8.25、0.46～147.45、抗パーキンソン病薬を要する：2.74、0.81～9.25）。・プロメタジンの追加投与については、大規模かつ質の良好な1試験が行われていた（316例）。・ハロペリドール群の多くが、20分時点までに安穏あるいは睡眠に就くことはなかった（RR：1.60、95％CI：1.18～2.16）。・ハロペリドール群のほうが有意に多く1回以上の副作用を経験した（RR：11.28、95％CI：1.47～86.35）。・ハロペリドール単独投与に割り付けられた被験者は急性ジストニアの頻度が高く、中間解析以降にも認められた（RR：19.48、95％CI：1.14～331.92）。・他のいずれの選択肢もなければ、ハロペリドールの単独投与が救命になりうる。・副作用を相殺する追加薬が入手可能であるにもかかわらず、ハロペリドールを単独投与することは、たとえ極限の非常事態場面で強制投与が求められているような場面であっても、非倫理的であるとみなされるであろう。・プロメタジンの追加による鎮静は、無作為化試験からエビデンスが良好であることが支持された。・選択的抗精神病薬の投与は、断片的で不良なエビデンスしかなく部分的な支持にとどまった。・新世代抗精神病薬の投与のエビデンスは、旧タイプのものと比べて強力ではなかった。・ハロペリドールへのベンゾジアゼピン系薬の追加投与は、有効性および追加によって生じるリスクに関する強力なエビデンスはなかった。・急速な鎮静のための緊急投与がなされるようになって60年を経ているが、臨床に役立つ良質で独立した試験が依然として必要とされている。関連医療ニュース ・破壊的行動障害に対する非定型抗精神病薬使用 ・統合失調症に対するベンゾジアゼピン、最新レビュー知見 ・アルツハイマー病の興奮、抗精神病薬をどう使う？

第4回「えっ!シビレの診断 それだけでいいの?」第5回「神経変性疾患大嫌いのあなたに挑戦!」第6回「意識障害 CT or not CT ?!」 第4回「えっ ! シビレの診断 それだけでいいの?」「手がしびれるんですけど」「なんか足がしびれてチクチク痛むんですけど」などとシビレを訴える患者さんは、意外とたくさんいらっしゃいます。些細な症状かもしれませんが、いざ鑑別診断となると、その原因はさっぱり!?　教科書をひも解いて『しびれ』を調べても、原因となる疾患は星の数ほどあります。今回もそんな難問をマッシー池田が一刀両断!プライマリ・ケア医が『しびれ』と聞いて頭に浮かべる疾患は、なんと4つだけでいいのです。もちろん、これらの疾患を鑑別するのは「病歴」です。決して難しい診察手技や検査はいりません。この番組を見ればきっと、「へぇ～、それだけでいいんだ!」と思わず膝を叩くことでしょう。第5回「神経変性疾患大嫌いのあなたに挑戦 !」今回のテーマは、プライマリ・ケアに従事されている皆様がもっとも苦手で、できれば見て見ぬふりをしてやりすごしたいのではないかという「神経変性疾患」です。パーキンソン病、脊髄小脳変性症、筋萎縮性側索硬化症など、「専門の先生に任せれば・・・」と言うなかれ。早く診断して一刻も早くサポートの場へ導くのがプライマリ・ケア医の役目です。診断には、神経診察も、血液や画像の検査も要りません。「病歴」だけで診察できるのです。そして、そのキーワードは『リカちゃんハウスとプラレール』。　「何のこっちゃ?」とお思いの方はぜひ番組をご覧ください。「神経変性疾患」の診断は簡単だ!とお分かりになるでしょう。第6回「意識障害 CT or not CT ?!」学生のころは、いつかBMJやNatureに論文を載せてやる!と希望と向学心に燃えていたあなた。しかし、日ごろ臨床の現場で忙しく患者さんと接していると、研究だとか、論文だとか、そんなものとは縁遠くなってしまうのが現実でしょう。でも諦めることはありません。あなたもBMJに論文が書けます!今回のテーマ 「意識障害CT or not CT?!」は、マッシーが多忙な臨床の合間に発表した論文の一つ(2002年BMJ掲載)を基に構成していますが、その発想の原点から研究方法までも合わせてご紹介します。プライマリ・ケア医でも論文は書けます。いえ、むしろ臨床の現場にいるからできる研究がたくさんあるのです。

PART1　「脳梗塞を見逃さないために」PART2　「パーキンソン病の症状を覚えよう」PART3　「しびれ」PART4　「認知症」 PART1　「脳梗塞を見逃さないために」「神経内科の黒帯」は竹見敏彦先生です。神経所見をとることの意味や、脳卒中診断について、診断や対処が難しいTIAについても取り上げます。ジェネラリスト師範・徳田安春先生の切れ味鋭い洞察とコメントも見逃せません ! 上級ジェネラリストを目指したい臨床医は必見です。PART2　「パーキンソン病の症状を覚えよう」近年、パーキンソン病は増加の一途を辿り、一般外来でも診察する機会が増えつつあります。実はこの病気、その特長を知っていればその診断は難しくありません。患者さんの振戦や歩き方、座り方などを竹見先生自身が熱演。目をつけるポイントを詳しく解説します。類似疾患との鑑別もこれで自信がつきます。PART3　「しびれ」唇と左手がしびれる、右手が動かない、歩けないなど、末梢神経に出てくる症状は様々です。原因は、中枢性か、全身性か、代謝性か? それを紐解くのにすべての神経系を把握しなければならないのかというと、そんなことはありません ! 竹見先生はなんと、「上肢・下肢で3 つずつの神経をおさえておけば臨床では大丈夫」と話します。PART4　「認知症」「美容院の予約をすっぽかしてしまった几帳面な性格の67 歳の女性」、「街ですれ違ったご近所さんの名前が思い出せない80 歳の女性」、「スーパーへ買い物に行ったのに、しばしば買い忘れをしてしまう53歳の女性」。「最近、物忘れが…」という症状。これはただの物忘れでしょうか?それとも認知症しょうか?プライマリ・ケアにおいては、認知症疑いで来院するケースだけでなく、別の疾患のために通院している患者が認知症になる場合もあると思います。まずは、本当に認知症かどうかを見極めることが重要ですが、今回はそのためのテストの方法について、具体的に解説していきます。また、的確に診断するための画像診断についても詳しく解説します。

　骨粗鬆症治療薬アレンドロネートの服薬遵守により過剰なリスクは軽減されるが、多くの患者の骨折リスクは高いまま残存する。南デンマーク大学のAbrahamsen B氏らは、それら患者の特性を明らかにするため、全国処方レジストリデータを分析し、骨粗鬆症性骨折の新たなリスク因子の同定を行った。その結果、一般集団やFRAX評価集団と比べリスク因子のパターンがやや異なる結果が得られ、一部患者（潰瘍性疾患、認知症）で正しく服用されていない可能性があること、男性さらにグルココルチコイド服用者ではリスクが低いことなどが明らかとなったと報告した。Osteoporos Int誌オンライン版2012年10月16日号の掲載報告。　デンマーク全国処方レジストリのうち、3万8,088例のアレンドロネート新規服用者を同定し分析した。　処方薬入手率＞80％の患者における、初回処方後6ヵ月以降の重大骨粗鬆症性骨折をアウトカムとし評価した。　主な結果は以下のとおり。・1,072例（5.5％）が、重大骨粗鬆症性骨折を有した。・リスクは年齢とともに増大したが、男性のほうが低かった。・最も重大なリスク因子は、同時服薬の薬剤数であった［各薬剤に対するハザード比（HR）：1.04、95％CI：1.03～1.06］。・認知症（HR:1.81、95％CI：1.18～2.78）、骨折既往（1回/ 同1.17、1.02～1.34、複数回/ 1.34、1.08～1.67）、潰瘍性疾患（同1.45、1.04～2.03）も、リスクの増大がみられた。・糖尿病、リウマチ性疾患については骨折リスクに影響しなかった。・グルココルチコイド服用者は、リスクが低かった（HR：0.78、95％CI：0.65～0.93）。　著者らは、この結果はあくまで観察的研究であり因果関係は不明であるとしながらも、骨折リスク因子に認知症や潰瘍性疾患、パーキンソン病を含めるべきだと結論した。

　カナダ・モントリオール大学のMoteshafi H氏らは、オランザピンの忍容性［心血管代謝系の有害反応と錐体外路症状（EPS）］について、統合失調症患者と情動障害患者を比較するメタ解析を行った。その結果、統合失調症患者は体重増加を引き起こしやすい可能性が示された。著者は「この結果は、統合失調症患者ではメタボリック症候群になりやすいという遺伝的素因に加えて、とくに心血管疾患に対する生活習慣リスク（食生活の乱れ、運動不足、ストレス、喫煙など）を有する割合が高いという事実の裏付けとなるのではないか」と述べている。Drug Saf誌2012年10月1日号の報告。　PsycINFO（1967～2010年）、PubMed（MEDLINE）、EMBASE（1980～2010年）などのデータソースを用いて、（1）統合失調症と情動障害の成人患者に関するオランザピンの有害反応（代謝あるいはEPS）、（2）試験期間中のオランザピン単独療法 を評価していた無作為化試験を検索し、解析に組み込んだ。2人の独立したレビュワーが論文選定のためアブストラクトをスクリーニングし、レビュワー1人が事前に決めていた除外・包含基準に基づき関連データを抽出した。主要アウトカムは代謝有害反応（体重変化、血糖値、LDL-C、総コレステロール、トリグリセリド）、副次アウトカムはEPS（パーキンソン症候群、静座不能、抗パーキンソン病薬の服用）の発生率であった。主な結果は以下のとおり。・33試験（4,831例）を解析に組み込んだ。・忍容性アウトカム（統合失調症群と情動障害群で個別に算出しメタ解析に組み込んだ）は、統合失調症患者および情動障害患者いずれにおいても、オランザピンが体重増加に関与し、トリグリセリド値、血糖値、総コレステロール値を上昇することを示した。・オランザピン治療によって、情動障害患者よりも統合失調症患者で有意に体重が増加した。・血糖値、総コレステロール、トリグリセリド値の上昇について、統計的有意差はみられなかったものの、統合失調症群が情動障害群よりも高値であった。・パーキンソン症候群の発症率は、統合失調症群が情動障害群よりも有意に高値であった。関連医療ニュース ・日本人統合失調症患者の脂質プロファイルを検証！：新潟大学 ・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！ ・治療抵抗性統合失調症へのクロザピン投与「3つのポイント」

アルツハイマー病（AD）にはアミロイドβ（Aβ）に対する自己抗体レベルの減少が関与していると考えられている。また、生涯にわたるうつ病の罹患はADリスクを2倍に上昇させるともいわれていることから、うつ病患者においてAβに対する自己抗体の減少がみられている可能性がある。Maetzler W氏らはうつ病患者におけるADリスクと自己抗体の関係についての検証を試みた。J Alzheimers Dis誌オンライン版2012年7月5日の報告。うつ病患者214名を対象に、Aβ1-42、S100b（AD病態を増悪させるアストロサイト特異的蛋白）、αシヌクレイン（パーキンソン病やレビー小体型認知症などの神経変異疾患の原因物質）に対する血清IgG自己抗体の測定値について、対照群214名と比較検討を行った。　主な結果は以下のとおり。　・Aβ1-42に対する測定値は、生涯うつ病患者で対照群と比較し低かった（5544.6±389.3 ：7208.7±482.4、p=0.048）。・S100b、αシヌクレインに対する測定値は、コホート間で同等であった。・本研究より、うつ病患者における体液性免疫応答によるAD様の機能障害が示唆された。　（ケアネット　鷹野 敦夫）　関連医療ニュース　・うつ病治療“次の一手”は？SSRI増量 or SNRI切替　・うつ病を合併した糖尿病患者では認知症のリスク上昇　・アルツハイマーの予防にスタチン！？

南相馬市立総合病院 神経内科小鷹 昌明 2012年6月2日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行 ※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。 2012年3月5日の福島県は、朝から雪だった。震災から1年が経とうとするこの日は、私が大学病院・准教授を退職してから初めて勤務する、市立病院への挨拶の日であった。私は郡山市のホテルから、浜通りまでの足をどう確保したらいいかを考えあぐねていた。病院事務に電話で尋ねたところ、「福島駅までは新幹線で行き、そこからタクシーを利用すればいい」との返答であった。関東の人間から見れば、「まさか」と思うような積雪量であったが、指示された方法は当たり前の交通手段だった。飯舘村を横切る阿武隈山中の県道は除雪されており、事務職員の言うように簡単に往訪を果たした。雪は小雨に変わり、降りしきる南相馬市の街並みは寒々しく、寂しかった。タクシー運転手と昼食を求めてレストランを探したが、オープンしている店はココスだけであった。のっけから不安を感じたが、病院の復興を願う院長・副院長の言葉は熱く、帰り際には事務職員一同が、立ってお辞儀をしてくれた。南相馬市の医療現場に行くことを打ち明けた数少ない知人の中で、私が福島県人からいただいた言葉は、『大学の現場の第一線で活躍されてきた先生が、被災地の医療機関にやって来てくれるということ、そのこと自体が“復興”であると感じました。今の福島には、先生のような明るさと勢い（すみません！）がとっても必要です。私は、「決意して来ました」と熱く語られる人の言うことよりも、「いや～、勢いだけで来ちゃって、やっちゃたかなぁ」と、笑って理由を話してくださった先生がとても好きになりました』という内容だった。正直、虚勢を張った部分もあるにはあったが、自分は期待され、注目され、勇気づけられた。これまでも何度か述べてきたように、私は、「より必要とされる現場に赴く」というシンプルな考察結果を得たので、この地を訪れたのだが、その一言がとても嬉しくて、嬉しくて、自分はこの土地でやっていけると思った。4月から本格的な勤務が始まった。そこには、一般診療科に混じって総合診療科や在宅診療科などが立ち上がっていた。14人いた常勤医は震災直後に一時期4人に減ったが、産婦人科医や小児科医が戻り、外科医も新たに加わり、現在15人に増えていた。いろいろなキャリアを積んだ医師が、いろいろな立場と役割とで、いろいろな働き方で働いていた。自分のやりたい理想の地域医療の実践を求めて、文字通り奮闘していた。それが実に快活というか、風通しが良いというか、気兼ねのない伸び伸びした雰囲気を感じた。意外にも、先輩医師の配慮からか、私の技術がすぐに求められるという状態ではなかった。すでに、非常勤にしろ、ボランティアにしろ、多くの医療者の支援が入っていた。私の診療すべき患者が外来に溢れているという状態では、けっしてなかった。ただ、半数近くの医師は、月単位、あるいは1年程度で移動していく派遣医師であった。もちろん、そうした応援はありがたいことではあったであろうが、短期的な支援しかできない医師では、患者の、延いては市民の信頼も定着していかないのではないか。慣れてきた頃に撤退しなければならないという、とても効率の悪い、綱渡り的な診療体制が続いていた。「今度新しく来た先生ですね。でも、また半年くらいで交代ですか」というような質問を、数人の患者から受けた。この病院で完結するような標準医療を提供するには、人の手はまだまだ足りなかった。隠さずに言うならば、医局でもっとも忙しそうで目立っている人は、それらの応援医師を束ね、もてなすとともに管理しなければならない、元気な“医局秘書”であった（秘書は仮設住宅にお住まいだった）。就任して1ヵ月、私は秘書より早く出勤することも、遅く帰宅することもなかった。南相馬市では、7万1千人いた人口が震災後に1万人にまで減少したが、現在4万6千人（3月末）に回復している。しかし、65歳以上の高齢者がそのうちの3割強を占め、仮設や借り上げ住宅での生活者は、合わせて2割にのぼる。被災地の中でも、原発問題を抱えるこの浜通りの疎外感は、おそらく特異的なものなのではないか。とにかく子供がいない。日曜日なのに公園に人がいない。だから、非常に静かであり、老人も、孫の“おもり”をする必要がない。高齢者は家に閉じ籠もりがちになり、支援の手が届かなければ、やがて“孤立死”が多発することは目に見えている。高齢化が加速度的に進行するこの地域の医療をどうしていけばいいのか。きれい事を言うならば、放射線被曝の低減は当たり前で、それに加えて雇用の確保、生活インフラの整備、教育、医療、福祉の充実、そして、文化的な暮らしを推進していかなければならない。経済や産業の停滞と、生活や文化の低下したこの土地に人が流入しないとしたら、市民は市民の力で支え合っていくしかない。現地でヘルパーを養成するとか、ケア・マネや介護士資格のある人に復帰してもらうとか、保健師にもっと権限を持たせるとか、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）をどんどん推進するとか、治療食をデリバリーするとか、ＮＰＯに業務を委託するとか、診療のサポートをすることはもちろんだが、職種を越えた“地域連携医療ネットワーク”の構築が急務だと感じた。南相馬市には、離散してどこでどうしているか分からない人たちが、まだまだたくさんいる。医療の提供側においても、子供を持つ母親の多くがこの土地を離れ、今では、医師よりも看護師や介護士不足の方が深刻である。このため市立病院では、4病棟のうち1病棟が稼働できないでいる。原発事故を契機に転院を余儀なくされた難病患者の多くも、病床不足で市内に戻れない。市に残った神経難病患者に、「もっとも厳しい状況は何か？」を尋ねてみた。「震災前は、デイ・ケアやショート・ステイを利用することができたが、他の土地でも働けるような健康な人たちがバラバラになってしまったので、福祉や介護を支える人が減ってしまった。これまでのサービスを受けられないので、家にいるしかない。しかし、その分、妻に大きな負担を強いてしまっていることが何より辛い」と話されていた。原発に対してストレートな怒りをぶつけるような人は、もうあまりいないし、津波被害の落胆を語る人も、それほど多くはない。そういう意味では、震災後のことを尋ねても、住人の気持ちはさまざまである。「もう、悲惨な過去ばかりを強調するのではなく、復興と再生なのではないか」という風潮と、「まだまだ多くの爪痕を残し、暗く沈んだ空気のままだ」という雰囲気とが交錯している。「復興に向けてがんばろう」と思っている人と、「なるようにしかならない」と思っている人とで、二分されているような気がする。つまり、「結構熱いが、肩の力は完全に抜けている」、そんな印象である。浜通りの人々にとっての海や大地というのは、単なる労働用地でも、物的資源でも、固定資産でもない。自分たちとは分離することのできない恵みや悦びの場であり、いわば共同のエリアである。そんな拠り所を奪われた人々の気持ちとは、一体どういうものなのか。自分の人生の再建に対して逡巡し、思案し、葛藤しているのが、今のこの土地における偽りのない、人々の姿なのではないか。「仮設は3年くらいしか住めない。土台作りもいい加減だからいつまでも住めるはずがない。東電の補償もいつまで続くか分からない。帰れるのか、それともここに新しい街を作るのか。それにしても、一体何が新しい生活なのだろうか？」という自問や、「飲んで食って寝るだけだから、楽と言えば楽だ」、「ここに居るしかないのだから諦めているというか、他に行くところもないから家に閉じ籠もっている」、「パチンコと散歩くらいしかやることないな」と打ち明けている住民に対して、何を届けていったらいいのか。「一夜にして解決できる」と凄んでいる説明や、「被災地に行ったら逆に励まされた」というような紋切り型の感動は、もう薄っぺらな言説にしか思えない。現状を目の当たりして、私は考えを是正せざるを得なかった。「何かを始めたい」と意気込んでは来たものの、“医療復興”というのは、システムを創造したり、パラダイムを変換したりすることではなかった。むしろ丁寧に修繕するとか、再度緻密化するとか、改めて体系化するとか、有機的に規模を拡大するとか、人を集めてそれらを繋ぐとか、そういうことが医療の復興であった。震災から1年が経過したこれからの時期は、言ってみれば救急処置を済ませた後の長い長いリハビリ期間である。“丸ごと刷新”とか、“そっくり改正”いうのではなく、手厚く手直しをしていくことである。復元とか修正とか補正とか綻びを繕うとか、そういうことである。だから私は、そういう場面を捉えたいと思っているし、データで示されないような事実を文章にして伝えたいのだが、そういうことは学術と一線を画する作業であり、学者からは一蹴されるに決まっている。医療の相手は一般の人々であるはずなのに、日本の医学界の中枢にいる人たちの対象は、やはり医師仲間であり、そんな仕事は間違ってもしない。であるからして、私のような医療の周辺にいる人間が言葉を置き換えて、分かりやすい事例を添えて“別の角度から見た医療”を、一般の方に説明しなければならない。そのためにも、直向(ひたむき)に自分というものを手がかりに思索し、自身の感じる違和を大切に、他者と向き合っていくつもりである。市立病院で展開されるであろう医療の現実を伝えていきたい。これが、私が福島に来たもうひとつの理由なのかもしれない。人が人に冷たくなれるのは、その土地に対して人間の出入りが多いときである。流動的な世界では、じっくり人間関係を組み立てることができない。「若い無知な人をじっくり育てる」とか、「老いた非力な人をゆっくり見守る」とか、あるいはまた、「傾いた商店を長い付き合いだから応援する」とか、「地元の特産品や伝統工芸を守ろう」とかいう気にならない。他人のために何かをするということは、想像するほど簡単なことではない。「人間は、自分で体験したことでないと分からない」と、つぶやいていた患者の言葉が引っ掛かる。支援者というのは、時として、当事者を置いてきぼりにして、自分が主役になろうとすることがある。だから、こういう状勢のときは、駆け回って何かをするのもいいが、本当はゆっくり話しを聞くところから始めなければならない。兎にも角にもゆっくり訴えを聞く。聞いて、見て、感じることである。そうした診療はとても地味な作業であり、根気が要る。あまりにも地味なので、「何もしていない」と思われるかもしれないが、新参者の私にできることは、結局、当面、取り敢えずは、人を好きになることぐらいしかなかった。『from FUKUSHIMA to our future』というようなニュアンスの言葉を、どこかしこで聞く。新しい生活に対して、「だいぶ落ち着いてきた」という声も確かに聞く。しかし、それは、やむを得ない選択肢の中での落ち着きであって、低位水準での安定であった。現実には、その土地に居るものにしか分からない、さまざまな葛藤が繰り広げられるであろう。昨年の夏に来たときよりも街の灯りは増えた。ココス以外にも、たくさん飲食店はあった。初めて暮らす潮風の街にも慣れつつある。そして、何よりも小雨の日でも寂しくなくなってきた。生活を立ち上げたばかりではあるが、何とかがんばれそうだ。この市立病院は、市民にとっての最後の砦であり、終着駅でもあった。そして、復興の拠点であり、シンボルであった。かろうじて津波の難を逃れた、市内でもっとも高い7階建てのこの巨塔は、医師4人、患者0人から奇跡的にも再建を果たしつつある。医療者たちの孤軍奮闘により、充分とはけっして言えないが、紛れもなく機能は保持されている。筋萎縮性側索硬化症やパーキンソン病など、進行するだけの疾患を扱う私のような神経内科医は、日々のメンテナンスの仕方を知っている。私は、己のそういう知識を応用して、この街の復興に役立てていくつもりである。

がん患者はアルツハイマー病のリスクが低く、アルツハイマー病患者はがんのリスクが低下するという逆相関の関係がみられることが、米ボストン退役軍人医療センターのJane A Driver氏らの検討で示された。パーキンソン病ではがんのリスクが低減し、がんと神経変性疾患は遺伝子や生物学的経路を共有することが示されている。がんとアルツハイマー病の発症は逆相関することが示唆されているが、この関係はがんサバイバーに限定的な死亡の結果（アルツハイマー病発症年齢に達する前に死亡）なのか、それともアルツハイマー病患者におけるがんの過小診断（重度認知障害患者ではがん症状の検査が少ない）によるものかは不明だという。BMJ誌2012年3月31日号（オンライン版2012年3月12日号）掲載の報告。フラミンガム心臓研究のデータを使用した前向きコホート試験研究グループは、フラミンガム心臓研究のデータを用いてがんとアルツハイマー病のリスクの関連を評価し、アルツハイマー病の有無別のがんのリスクを推定するために、地域住民ベースのプロスペクティブなコホート試験および年齢、性別をマッチさせたコホート内症例対照試験を実施した。対象はベースライン（1986～1990年）時の年齢が65歳以上で、認知症がみられない1,278人とし、がんの既往歴の有無に分けて解析した。アルツハイマー病とがんのリスクのハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出した。喫煙関連がん患者ではアルツハイマー病リスクが約4分の1に低下平均フォローアップ期間10年の間に、221人がアルツハイマー病の可能性ありと診断された。年齢、性別、喫煙状況で調整すると、がんサバイバーは非がん者に比べアルツハイマー病のリスクが有意に低かった（HR：0.67、95％CI：0.47～0.97）。特に、喫煙関連がん患者のアルツハイマー病リスク（HR：0.26、95％CI：0.08～0.82）は、非喫煙関連がん患者（HR：0.82、95％CI：0.57～1.19）に比べ低下していた。このアルツハイマー病のリスク低下とは対照的に、喫煙関連がん患者は脳卒中のリスクが2倍以上に増大していた（HR：2.18、95％CI：1.29～3.68）。コホート内症例対照試験では、アルツハイマー病患者は対照群に比べがんのリスクが有意に約60％低下していた（HR：0.39、95％CI：0.26～0.58）。著者は、「がんサバイバーは非がん者に比べアルツハイマー病のリスクが低く、アルツハイマー病患者はがんのリスクが低下していた」と結論し、「アルツハイマー病のリスクは喫煙関連がん患者で最も低く、これは生存バイアスのみでは十分には説明できない。このパターンはがんとパーキンソン病の関連に類似しており、がんと神経変性疾患には逆相関の関係があることが示唆される」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

軽度～中等度のパーキンソン病患者に対し太極拳トレーニングを行うと、平衡障害が軽減し、運動能力の向上および転倒の減少という付加的なベネフィットが得られることが報告された。米国・ウィラメット大学のFuzhong Li氏らが行った無作為化試験の結果による。パーキンソン病患者では平衡障害が著しく、運動能力の低下と転倒リスクの増加が知られる。医療提供者によって常に運動が推奨されてきたが、これまで効果が実証された運動プログラムはほとんどなかった。NEJM誌2012年2月9日号掲載報告より。可動域と方向制御についてベースラインからの変化を比較研究グループは、オーダーメードの太極拳プログラムが特発性パーキンソン病患者の姿勢制御能力を高めることができるかどうかを評価する無作為化対照試験を行った。ホーエン・ヤールの重症度分類（1～5の範囲で、数値が大きいほど重篤であることを示す）で病期1～4の患者195例を、太極拳群、筋力トレーニング群、ストレッチ群の3つのプログラム群に無作為に割り付け、24週間にわたり、毎週2回60分の運動セッションが行われた。主要評価項目は、安定性限界テスト結果（Limits-of-Stability Test、最大可動域と方向制御について、範囲：0～100%）のベースラインからの変化量とした。副次評価項目は、歩行（歩幅と速度）、筋力（膝の伸筋・屈筋）、FRT（Functional-Reach test）とTUG（Timed Up-and-Go）の評価スコア、パーキンソン病評価統一尺度における運動スコア、転倒回数などだった。太極拳、最大可動域と方向制御はストレッチ、筋トレより優れる結果、最大可動域と方向制御について、太極拳群が、筋力トレーニング群、ストレッチ群より一貫してよい成績が示された。ベースラインからの変化量の群間差は、最大可動域が、対筋力トレーニング群5.55ポイント（95%信頼区間：1.12～9.97）、対ストレッチ群11.98ポイント（同：7.21～16.74）、方向制御が、それぞれ10.45ポイント（同：3.89～17.00）、11.38ポイント（同：5.50～17.27）だった。また太極拳群は、すべての副次評価項目について、ストレッチ群より成績がよかった。歩幅とFRTについては、筋力トレーニング群よりも成績が上回っていた。転倒の発生率は、太極拳群は他の2群より低かった。その差はストレッチ群とは有意だったが、筋力トレーニング群とは有意差ではなかった。太極拳訓練の効果は介入後3ヵ月間持続し、重篤な有害事象は観察されなかった。（朝田哲明：医療ライター）

ドパミン作動性パーキンソン病治療薬プラミペキソールの徐放性製剤（商品名：ミラペックスLA錠）が2011年4月、パーキンソン病を適応として承認された。今年7月に薬価収載・発売が予定されている。パーキンソン病治療の現状パーキンソン病は、アルツハイマー病に次いで有病率の高い神経変性疾患である。日本における患者数は13万9千人と推定されているが、今後、高齢化が進むとともにさらなる患者数の増加が見込まれている。現時点では、発症機序に関して不明な部分が多く、運動症状や非運動症状を改善し、生活の質（Quality of Life：QOL）や日常生活動作（Activities of Daily Living:：ADL）をコントロールしながら、病状の進行を遅らせる治療が主となっている。薬物療法はその中核を担っており、数あるパーキンソン病治療薬のなかでも、ドパミンアゴニストはL-dopa同様、代表的薬剤の1つとして位置づけられている。1日1回投与のプラミペキソール製剤わが国では2003年にプラミペキソールの速放錠（商品名：ビ・シフロール錠）が承認されており、早期から進行期パーキンソン病の各種症状（ADL、運動能力）に対し高い有効性を持つことが知られている。今回承認されたミラペックスLA錠は同成分の徐放性製剤であり、1日1回の投与で24時間安定した血漿中濃度を示し1)、1日中持続する安定した効果が期待できる薬剤として注目を集めている。本製剤の有効性に関しては、国際共同試験＊および国内の臨床試験1)により速放錠との非劣性が確認されており、安全性に関しても新規または予期しない有害事象は認められていない2)。また、速放錠から本製剤への切り替えに関しては、オーバーナイトスイッチで約85%の被験者で成功していることが海外における臨床試験で示されている3)。＊パーキンソン病治療薬では初の国際共同試験服薬アドヒアランス向上も期待薬物療法による治療効果を十分に得るためには、服薬アドヒアランスの維持が重要なポイントとなる。しかし、現在のパーキンソン病治療では何種類もの薬剤を服用し、さらに、1日における服用回数が多いなど服薬方法が煩雑であり、アドヒアランスに影響を及ぼすといわれている。海外での試験によると、1日における服薬のタイミング（医師に服用するよう定められた時間）でのアドヒアランスは、1日3回服用の薬剤と比較すると1日1回服用のほうが有意に高いことが認められている4)。1日における服用回数が多いと、服用のタイミングにばらつきが生じ、医師が処方時に想定した薬効が必ずしも得られていないことが懸念される。だが、服用回数が少なければ、このようなリスクも軽減させることができ、より適切なコントロールが期待される。また、国内においてパーキンソン病患者を対象に行ったアンケート調査によると、70%以上もの患者が、服用している数種類の薬剤のうち1種類でも1日1回の服用になれば助かると回答している5)。この結果から、少ない服薬回数で治療効果を発揮する薬剤へのニーズが示唆される。以上より、服薬アドヒアランスの向上には服薬回数の少ない薬剤が好ましく、服薬方法をよりシンプルにしていくことが今後、さらに求められると考えられる。まとめ発症後、長期間に渡る薬物療法によって症状をコントロールし、QOLやADLの維持を図るために個々の患者に合った“テーラーメイドの”治療が求められるパーキンソン病治療において、本製剤は今後、重要な治療選択肢の一つとなると期待される。

スタチンの想定されていない効果および有害事象について検討する、英国人男女200万人超を対象とする前向きコホート研究が、英国ノッティンガム大学プライマリ・ケア部門のJulia Hippisley-Cox氏らにより行われた。思わぬ効果として、食道がんリスク低下の有益性が認められた一方、様々な有害事象リスク上昇との関連が確認されたという。BMJ誌2010年6月5日号（オンライン版2010年5月20日号）掲載より。スタチン各種、用量、投与期間ごとに効果・有害事象を定量化Hippisley-Cox氏らは、スタチンの思わぬ効果・有害事象について、種類・用量・投与期間別に定量化することを目的とし、イングランドおよびウェールズの開業医（GP）368人の診療データをQResearch databaseから収集し検討した。200万4,692例分の患者データ（30～84歳）のうち、スタチン服用新規患者は、22万5,922例（10.7％）だった。処方の内訳は、15万9,790（70.7％）がシンバスタチン（商品名：リポバスなど）、5万328例（22.3％）がアトルバスタチン（商品名：リピトール）、8,103例（3.6%）がプラバスタチン（商品名：メバロチンなど）、4,497例（1.9%）がロスバスタチン（商品名：クレストール）、3,204例（1.4%）がフルバスタチン（商品名：ローコールなど）だった。検討された主要評価項目は、心血管疾患の初回発生、中等度～重度ミオパシー、中等度～重度肝機能障害、急性腎不全、静脈血栓塞栓症、パーキンソン病、認知症、関節リウマチ、白内障、骨粗鬆症性骨折、胃がん、食道がん、大腸がん、肺がん、メラノーマ、腎臓がん、乳がん、前立腺がん。食道がんリスク低下、肝機能障害・急性腎不全・ミオパシー・白内障リスク増大スタチンとの関連が有意ではなかったのは、パーキンソン病、関節リウマチ、静脈血栓塞栓症、認知症、骨粗鬆症性骨折、胃がん、大腸がん、肺がん、メラノーマ、腎臓がん、乳がん、前立腺がんの各リスク。食道がんリスクについては低下が認められた。一方で、中等度～重度肝機能障害、急性腎不全、中等度～重度ミオパシー、白内障のリスクは増大することが認められた。有害事象は、スタチンの種類を問わず同等にみられた。ただし肝機能障害についてはフルバスタチンでリスクが高かった。用量反応効果は、急性腎不全、肝機能障害で明瞭だった。服用期間中の全リスク増加は、最初の1年目が最も高かった。白内障リスクは男女とも、服用中止後1年以内で標準に戻った。食道がんのリスクは、女性は1年以内に男性は1～3年以内で標準に戻った。急性腎不全リスクは、男女とも1～3年以内に、肝機能障害リスクは、女性は1～3年以内に男性は3年以降に標準に戻った。心疾患リスク20%閾値に基づく5年予防NNT（治療必要数、対患者1万例）は、女性の場合、心血管疾患が37例（95％信頼区間：27～64）、食道がんは1,266例（850～3,460）だった。男性はそれぞれ、33例（24～57）、1,082例（711～2,807）だった。一方、5年NNH（有害必要数、対患者1万例）は、女性の場合、急性腎不全が434例（284～783）、中等度～重度ミオパシーは259例（186～375）、中等度～重度肝機能障害136例（109～175）、白内障33例（28～38）だった。男性のNNHは、ミオパシーのNNHが91例（74～112）だった以外は、全体として女性と同等だった。Hippisley-Cox氏は、「食道がん以外の有益性は証拠立てることができなかったが、有害事象については母集団に潜在する事象が確認でき定量化できた。さらに、有害事象の最もリスクの高い患者をモニターできるよう個別リスクのさらなる検討を進める必要がある」と結論している。

最近のゼロカロリージュースについて０キロカロリーのコーラなどが最近は多く売られてますが、代謝内分泌学的には糖尿病の方に自信を持って勧められているのでしょうか？あくまで噂に過ぎないのですが、ああいうゼロカロリー飲料そのものには確かにカロリーがなくても、一緒に他の食事を摂った時に他の糖質の吸収を促進する作用があると聞きました。。。。PS:そもそも、人工甘味料のアスパルテームが身体に良いかどうかわかりませんし、炭酸飲料は身体に悪いのかもしれませんが。。。実際に、カロリーゼロ表示の飲料物を飲んでもらい、３０分から１２０分まで、採血したところ、血糖の増加はほとんど見られないものもありましたが、なかにはあがるものもあり、原因は、カロリーゼロ表示は、糖質０．５％以下で使っているとのことでした。ですから、成分表示で、糖分ゼロと明記しているものは大丈夫でしょうが、それ以外のものは、大量飲めば、血糖は上がる可能性があります。アスパルテームについては、アミノ酸摂取として評価してよいと思われます。極端に、多用しなければ問題ないと思います。高感度ＣＲＰについて高感度ＣＲＰは動脈硬化の一つのいい指標でしょうが、上気道炎、歯肉炎などの炎症にても上昇すると理解しています。そうすると、風邪の流行している季節などでは動脈硬化の判定ができずらくなるということはないでしょうか？その通りで、CRPは体内でほかに目立った炎症がない場合にのみ、動脈硬化（炎症性反応としての）の指標として意味がありますが、特異性は、高感度CRPを用いてもありません。大規模スタデイで、ある治療の効果などをみるにはよいでしょう。しかし、日常診療で、個々の例に当てはめ、それのみで、あなたは動脈硬化があります、ありませんとの判定に用いるのは、困難と思います。逆に、動脈硬化のためと決め込んで、ほかの炎症、癌などの初期を見逃す可能性もあります。個人には参考にする程度でよいのではないでしょうか。破壊性甲状腺炎の診断動悸、全身倦怠、微熱、軽い咽頭痛の症状で他院受診。FT3 10.4,FT4 4.6 TSH感度以下、 抗体陰性（TPO、TG、TRAb,TSAb)でCRP 1前後、血沈正常からやや亢進、甲状腺エコーでまだら様low echo部位のある患者さんが当院紹介となりました。ヨードuptake 1%以下で破壊性甲状腺炎と診断しましたが、一貫して頸部痛はありません。頸部痛のない亜急性甲状腺炎と判断するのか、咽頭炎併発の無痛性甲状腺炎と迷いました。これでTPO抗体やTG抗体が陽性であればさらに橋本病の急性増悪とも迷うところです。頸部痛のない亜急性甲状腺炎という病態はあると考えて宜しいのでしょうか。また今回のケースではありませんが橋本病の抗体が陽性の場合、無痛性甲状腺炎と橋本病の急性増悪との鑑別についてもご教授いただければ幸いです。甲状腺機能亢進でTSAb、TRAb陰性、さらにヨードuptakeの低下という所見は破壊性甲状腺炎に矛盾しません。破壊性甲状腺炎には、亜急性甲状腺炎と無痛性甲状腺炎があります。亜急性甲状腺炎は炎症反応があり、low echo部位を認めるととも頸部痛はほぼ必発です。本例では頸部痛なしなので、亜急性甲状腺炎とは言えないでしょう。従って、無痛性甲状腺炎の可能性が強くなります。無痛性甲状腺炎は、多くは橋本病を基盤とした疾患とされており、本例がTPO、TGの抗体が陰性であることから、合致しません。まだ特定されていませんが何らかのウィルスによる甲状腺炎かもしれません。実際、本症例をどうするかですが、私なら経過観察が重要と考えます。ホルモン値を追跡し、下がればそれでよく、もし、炎症反応が強くなったり、頸部痛が出現してきたりすれば、亜急性甲状腺炎と考えて、ステロイド投与も考慮していくべきでしょう (当面はNSAIDでも十分)。甲状腺機能亢進症が長引くようであれば、甲状腺中毒症状に応じて、メルカゾールを適量処方、経過観察します。術前術後の糖尿病コントロール経口糖尿病薬は手術前後は禁忌となっています。手術前後とはどれくらいの期間をいうのでしょうか。その間はインシュリンでコントロールすることになりますが基本的なやりかたをご教示ください。手術の種類、術後の食事摂取の状況からも、ことなり、一律にはいえないと思います。一般に消化管手術は、吸収が不安定なこともあり、最低前１日、後７日間くらいは、血糖測定下でのインスリン治療が望まれます。SU剤を中止してのインスリン量の決定は、個々異なり、試行錯誤ですが、グリペングラマイド（２．５ｍｇ）３T/日では、およそ、インスリン必要量は、８－１２単位くらいではないでしょうか。当院では、毎食前血糖測定後、血糖（ｍｇ/ｄｌ）１００－１２０、　　１２０－１５０、１５０－２００、２００－２５０、２５０－３００　それぞれ、インスリン(レギュラー)２－４、４－６、６－８、８－１０、１０－１２単位打つことを目安にしています。大学病院に足りないもの先生が大学病院の経営のみならず、臨床の現場でもご活躍されている様子、記事で拝見しました。大学病院の上から下までご存知の先生にお聞きしたいことがあります。「今、大学病院に足りないもの」を一つ挙げるとしたら、なんでしょうか？今や大学病院も収入につながる診療に振り回され、臨床研究の機会がどんどん減っているような感があります。周りの若手を見ても、診療に疲れて、「大学病院でバリバリ研究するぞ！」という気概を感じることができません。魅力ある大学病院を作るために何が必要なのか？何が足りないのか、日々悩んでいる状況です。ご教授頂けると幸いです。こんな時代の今こそなぜ、大学病院にいるのか、どのような姿勢をとるのか、原点が問われていると思います。それというのも、いろいろ言われていますが、医療の原点である患者さんの満足度（医療レベルもふくめ）を中心に、医師をきちんと配備し、グループ、科の壁を乗り越え、互いに手を出し合ってゆけば、大学病院は採算的にやってゆけるというのが実感でした。ただそこには、多くの若い医師たちがいるということ、即ち、採算的にみると、薄給でがんばってくれている若手医師がいるからこと成り立つことを忘れてはなりません。それに対して、彼らが大学病院にいる存在意義を見出すには、スタッフが魅力的な医療技能を提示でき、全身全霊をかけて患者さんを診ているすばらしい姿をみせること。若手医師は今の医療を学ぶのみでなく、医療を開拓していくメンバーの１人として、テーマを持ち未解決なものを解決する術を身につけることの充実感とそれによる自信が必要と思います。従って、大学スタッフの責任は重大で（それだけやりがいがあるという意味です）、面白い研究テーマを見つけ、その解決を目指してあらゆる手段を用い（基礎、臨床研究）、しかもそれを楽しみながらやっている姿勢を見せ続けることです。そして、病院の業務に追われ疲れているように見えた時こそ、それらを吹き飛ばす面白い研究テーマを突きつけるべきです。マンネリと疲労から脱出させる最良の方法となります。先生のようなやる気のある上級医師は、遠慮せず、怖がらず若手医師に語りかける続けることでしょう。今の医学教育は研究の面白さ楽しさを感じ取るレセプターを育成していませんから、苦労しますが、でも、わかってくれる日が必ず来ると思います。CAVIの開発についてCAVIにはいつもお世話になっています。お恥ずかしい話、先生が開発に携わっていたこと、知りませんでした。このような新しい技術や検査機械の開発はどのように始まり、進行していくものなのでしょうか？また、このように周りを上手く巻き込んでいく時のポイント、秘訣などありましたらご教授頂きたいです。宜しくお願いします。CAVIは、今次々と新しい事実が見出されています。大切なことは、若い先生方に興味を持ってもらえ、いったん途絶えていた血管機能学が代謝学と連携して再度面白くなり始めたことです。CAVIと巡り合ったいきさつですが、たまたま、開発初期に相談をうけたわけで、私が発想し持ち込んだわけではありません。ただ、血管機能については興味をもち３０年前から大動脈脈波速度（長谷川法＝血圧補正法）を毎年透析患者さんで10数年にわたり測定していました。そこでPWVの限界と可能性を私なりに理解していたつもりです。今回CAVIの初期のデータとりをする中で、計算式決定まで多少紆余曲折がありましたが、バイオメカニクスの科学と臨床成績から現在の式が最終決定され、以後広い臨床評価が始まりました。そこには、長年血管機能解析に興味を持ち続け誠実にデータを蓄積分析してくれていた施設と人がいたこと、会社も、科学性と臨床データ両面を尊重し互いに納得のいくまで検討できたこと、また脈波感知と分析に高度の技術を発揮した優秀なスタッフがいたことが幸運だったと思います。加えて、全国の大御所というよりは若手研究者の方がCAVIに素直に興味をもってくれ、いわゆる大学の研究室よりは、一般病院で、素養のある先生方が先行して出された研究が多く、現場で開拓心旺盛な医師の存在が大きく浮かび上がりました。新しい世界を開くのは情熱ある若手医師とつくづく思いました。無理に誰かを巻き込もうとしたこともなく、CAVIそのものの原理と測定の安定性が最大の牽引力であったと思います。でもまだまだ、これから多くを検証する必要があります。佐倉病院でないとできないこととある病院で研修医やっている者です。先生の記事を興味深く読ませて頂きました。文末にある「佐倉病院でないとできないことに向けて頑張っていく」という言葉が印象的です。記事を読んでいると、佐倉病院さんはとてもチームワークが良く、ドクターもコメディカルも同じ目標に向かって猛進しているような印象を受けました。（先生のところだけかもしれませんが...。）「佐倉病院にしかできないこと」というのは、そのように「チームワークが良い病院でしかできないこと」なのでしょうか？それともまた何か他とは違う特徴が佐倉病院さんにはあるのでしょうか？基礎も臨床もしっかり行い、しかも全て患者さんのためになっている様子に感銘を受けました。ご回答宜しくお願いします。どこの場にいても、そこを、地球上で一番すばらしいところにしてやろうという気持ちが大切です。恵まれてすべてが整っているところほど、これからの人にとってつまらない場所はないと思います。とにかく、その場での問題点を探し、皆が一番困っているところを見つけ出し、その解決に向けて、できるとところを一歩一歩解決してゆく姿勢を評価、支援しあえる環境が佐倉病院にはあるということです。内科も、外科医に負けないような患者さんに感謝される治療学を確立しようと、研究テーマの根幹は、酸化、再生、免疫制御、栄養の4本柱で、おのおの磨いているところです。たとえば、呼吸器は抗酸化療法で間質性肺炎に挑戦、代謝は、肥満治療を分子から栄養、こころの問題と多面的に捉える治療、特に肥満外科治療が開始されましたがその術前術後のフォロー、フォーミュラー食（低エネルギー低糖質、高たんぱく食）の応用と基礎、糖尿病腎症に対するプロブコールを用いた抗酸化療法で透析療法移行抑制試験、循環器は、インターベンションに加えて、これから、難治性心不全に対する鹿児島大鄭教授の開発した和温療法実施と評価、睡眠時無呼吸と不安定狭心症の関係をみつけその治療システムの確立、消化器は、炎症性腸疾患のメッカとして、顆粒球除去療法、レミケード療法、神経内科は、排尿障害を中心に、パーキンソン病の深部脳刺激治療のバックアップ、再生医療も狙っています。研究は、各グループ専門を超えて互いに連携しています。原則として、できれば自然の法則性を体感するため、医師は基礎研究もする機会を経験してもらいたいものです。研究開発部の協力のもとに細胞培養、酵素学、遺伝子実験をできる体制を敷いています。要するに、病気を多面的にいくつかの独自の視点をもって診、医療を開拓してゆける人の育成がもっとも大切と考え、それには、チーム医療、他コメヂィカルとも力を合わせ、初めてできることと考えています。理想の地域連携とは先生がお考えになる「理想の地域連携」の姿とはどんなものでしょうか？また、その理想の姿になれない、理想の姿になるのを阻んでいる障害はなんでしょうか？（実現されていたら申し訳ないです。）現在、私も地域連携について勉強はしているものの、なかなか思うような形にできません。障害が多すぎて、「理想的」どころが「現実的」な連携フローにもなっていません。宜しくお願いします。地域となるとさまざまな価値観の人がおり、同じ言葉でも受け取り方が違ったり、利益配分に問題が出たりで、そう簡単に理想的な地域連携ができるわけではありません。しかし、今の医療は、個々の医療人が隔離状態で医療行為を行えるほど甘くなく、互いに、助け合って連携せざるをえないと思います。でも問題は、ただ患者さんを送りあえば医療連携になるかといえばそうでもなく、問題は患者さんも含めて、互いにわかりあい納得できることが大切で、それには情報の整理集約が必須です。私どもは、生活習慣病を中心としたヘルスケアファイルと呼ばれるノートを患者さん全員にお渡ししています。そこには、動脈硬化リスク因子、標準体重、ＢＭＩ、臓器障害の有無、程度、さらに主要な検査値はグラフで提示するシステムを用いています。これで、関わる医師は無論、クラークさん、看護師さんも経過が一目瞭然。するとアドバイスも適切。また家族もわかり、応援しやすくなります。これを地域に広げたいというのが私どもの夢です。ただこのファイルは、血圧、糖尿、脂質、尿酸、体重、一般検査を含んでおり、全部網羅していると思います。わがままかもしれませんが、これ一冊にしていただきたいのです。一般には、００手帳が3つも5つももっておられる方もいますね。でもなんだかわからないというのが実情です。大人版、母子手帳を作るべきだと思います。チームワーク先生、チームをまとめ上げるために必要なものはなんでしょうか？チームワークというと「みんな仲良く」というイメージがありますが、決してそうではないと思います。きっと先生は、今までのご苦労の中から「これが大事！」というもの発見されていると思います。それを教えてください。宜しくお願いします。リーダーは、今自分らの分野で何が問題で、それを解決するために、どう力を互いに出し解決するかを提言し続けること。　即ち、小さなグループミーチングでも、プロジェクトを提示し、その成果がささやかでも出たら皆で確認し、面白がること。プロジェクトは、参加者全員が順に一つずつ持つように絶えず心がけていると、みんなに参加意識と存在感さらい自信が生まれます。すると、とたんに楽しく動き始めます。低糖質食私も低糖質食でメタボを脱却したものですが、抵糖質食の心血管病変に対してrisk reductionあるのでしょうか？食事の内容によっても大きく変化するのでしょうか？低糖質、高蛋白食が減量に効果があるとともに、血圧、血糖、脂質異常などの冠動脈リスク因子を減らすことは、海外のスタデイでも、ほぼ一致して報告されています。インスリン抵抗性解除作用と思います。ただし長期（１年）になると元に戻るとの報告もあり、それを鵜呑みに意味がないという人もいます。しかしその食事調査結果をみると、実際の摂取成分がもとに戻っており、実はそう長くは自己調整を続けられなかたというのが実態で、低糖質、高蛋白食は長期になると効果がなくなるというものではないわけです。御質問の「では実際、心血管イベントを減らせたか」はもっとも重要な点ですが、上述のごとく、通常食で成分調整を長年にわたり継続すること自体がほとんど不可能なため、年余にわたる低糖質、高蛋白食の冠動脈疾患の発生を抑えるかどうかの研究自体ができないのです。本当は、このような基本となる栄養組成の研究こそ、国が、コンプライアンスを保障できる食事の宅配便制度などを利用し、長期にわたる調査を企画運営すべきです。そこにこそ研究費をつぎ込むべきです。薬物のようにメーカー主導のエビデンスベーストメデイシンは、この分野では行われることはないでしょう。現在、ある程度コンプライアンスをよくして低糖質、高蛋白食の効果を見る方法とすれば、フォーミュラ食を一日一回用いるなどの方法が考えられます。また、長期のイベントの発生調査を、より短期に予測しうる方法があれば、即ち、動脈硬化のよいサロゲートマーカーがあれば早期に結論が出せるかもしれません。それには、新しい動脈硬化指標CAVIが使えるかもしれないとの淡い期待を、持っています。教授 白井厚治先生「「CAVI」千葉県・佐倉から世界へ　抗動脈硬化の治療戦略」

ドイツ・ベーリンガーインゲルハイムは14日(現地時間)、同社の開発した1日1回投与のプラミペキソール徐放性製剤が、EU（欧州連合）/EEA（欧州経済地域）全加盟国において、早期から進行期に及ぶ、あらゆる病期のパーキンソン病を適応として、販売承認を取得したと発表した。この承認は、既存の1日3回投与のビ･シフロールと同様の高い臨床上の有効性と安全性が確認された臨床試験成績に基づくもの。プラミペキソール徐放性製剤は、簡便な1日1回投与で、既存のビ･シフロールと同様の治療上のベネフィットを得られることが、臨床試験により確認されている。更に、プラミペキソール速放性製剤を服薬している患者では、1日用量として同用量の徐放性製剤に翌日から切り替えること（即時切り替え）が可能なことも試験データで示されているという。プラミペキソール徐放性製剤は現在、日本及び米国で申請中とのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/com/Home/Newscentre/pressrelease/news_detail.jsp?paramOid=9312