日本肥満学会（理事長：横手 幸太郎氏〔千葉大学 学長〕）は、4月17日に「女性の低体重/低栄養症候群（Female Underweight/Undernutrition Syndrome：FUS）ステートメント」を公開した。　わが国の20代女性では、2割前後が低体重（BMI＜18.5）であり、先進国の中でもとくに高率である。そして、こうした低体重や低栄養は骨量低下や月経周期異常をはじめとする女性の健康に関わるさまざまな障害と関連していることが知られている。その一方で、わが国では、ソーシャルネットワークサービス（SNS）やファッション誌などを通じ「痩せ＝美」という価値観が深く浸透し、これに起因する強い痩身願望があると考えられている。そのため糖尿病や肥満症の治療薬であるGLP-1受容体作動薬の適応外使用が「安易な痩身法」として紹介され、社会問題となっている。　こうした環境の中で、今まで低体重や低栄養に対する系統的アプローチは不十分であったことから日本肥満学会は、日本骨粗鬆症学会、日本産科婦人科学会、日本小児内分泌学会、日本女性医学学会、日本心理学会と協同してワーキンググループ（委員長：小川 渉氏〔神戸大学大学院医学研究科 糖尿病・内分泌内科 教授〕）を立ち上げた。　このワーキンググループでは、骨量の低下や月経周期異常、体調不良を伴う低体重や低栄養の状態を、新たな症候群として位置付け、診断基準や予防指針の整備を目的とすると同時に、本課題の解決方法についても議論を進めている。　今回公開されたステートメントでは、閉経前までの成人女性を中心とした低体重の増加の問題点を整理し、新たな疾患概念の名称・定義・スティグマ対策を示すとともに、その改善策を論じている。若年女性の低体重を診たらFUSを想起してみよう　ステートメントは、低体重および低栄養による健康リスクや症状に触れ、具体例としてエストロゲン低下などによる骨量低下および骨粗鬆症、月経周期異常、妊孕性および児の健康リスク、鉄や葉酸など微量元素やビタミン不足による健康障害、糖尿病発症となる代謝異常、筋量低下によるサルコペニア様状態、痩身願望からくる摂食障害、そのほか倦怠感や睡眠障害などの精神・神経・全身症状を挙げ、低体重などの問題点を指摘している。　そして、低体重に対する介入の枠組みが確立されていないこと、教育現場などでも啓発が十分とはいえないこと、糖尿病や肥満症治療薬が不適切使用されていることから作成されたとステートメント作成の背景を述べている。　先述のワーキンググループでは、新たな疾患概念として、女性における低体重・低栄養と健康障害の関連を示す症候群の名称として、FUSを提案し、18歳以上で閉経前までの成人女性を対象にFUSに含まれる主な疾患や状態を次のように示している。・低栄養・体組成の異常　BMI＜18.5、低筋肉量・筋力低下、栄養素不足（ビタミンD・葉酸・亜鉛・鉄・カルシウムなど）、貧血（鉄欠乏性貧血など）・性ホルモンの異常　月経周期異常（視床下部性無月経・希発月経）・骨代謝の異常　低骨密度（骨粗鬆症または骨減少症）・その他の代謝異常　耐糖能異常、低T3症候群、脂質異常症・循環・血液の異常　徐脈、低血圧・精神・神経・全身症状　精神症状（抑うつ、不安など）、身体症状（全身倦怠感、睡眠障害など）、身体活動低下　また、ステートメントでは、FUSの提唱でスティグマを生じないように配慮すると記している。今後FUSのガイドラインを策定し、広く啓発　FUSの原因として「体質性痩せ」、「SNSなどメディアの影響によるやせ志向」、「社会経済的要因・貧困などによる低栄養」の3つを掲げ、原因ごとの対処法、たとえば、「体質性痩せ」では健康診断時の栄養指導や必要なエネルギー、ビタミンやミネラルの十分な摂取の推奨などが記されている。　そして、これからの方向性として、「ガイドラインの策定」、「健診制度への組み込み」、「教育・産業界との連携」、「戦略的イノベーション創造プログラム （SIP）との連携」を掲げている。　提言では、「今後は診断基準や予防・介入プログラムの充実を図り、医療・教育・行政・産業界が一体となった総合的アプローチを推進する必要がある。これらの取り組みが、日本の若年女性の健康改善と次世代の健康促進に寄与することが期待される」と結んでいる。

　赤ワインには抗炎症作用と抗酸化作用のあるレスベラトロールが多く含まれているため、がん予防効果があると考えられてきたが、新たな研究から、そのような明確なエビデンスはないという結論が示された。米ブラウン大学のEunyoung Cho氏らの研究の結果であり、詳細は「Nutrients」に1月31日掲載された。　ワイン摂取量とがんリスクとの関連を調査した研究結果はこれまでにも複数発表されており、そのメタ解析の報告もあるが、赤ワインと白ワインを区別して検討した研究は少ない。そこでCho氏らは、2023年12月までに文献データベース（PubMedまたはEMBASE）に収載された論文を対象とするレビューを実施した。　包括基準は、赤ワインまたは白ワインの摂取とがんリスクとの関連を検討している前向きコホート研究または症例対照研究であり、ワイン摂取量を三つ以上のカテゴリーに分けて報告していて用量反応関係を解析できる研究とした。学会発表、症例報告、基礎研究、レビュー論文、および英語以外の論文は除外した。観察研究のメタ解析に関するガイドライン（MOOSE）に準拠し、42件の報告（コホート研究20件、症例対照研究22件）を抽出し、ランダム効果メタ分析を行った。　まず、ワインの種類を区別せずに、ワイン摂取量が最も少ない群と最も多い群のがんリスクを比較した結果を見ると、相対リスク（RR）0.99（95％信頼区間0.91～1.06）であり、ワイン摂取が多いことによるがんリスク低下は認められなかった。研究デザイン、性別、地域、報告年などで層別化したサブグループ解析でも、ワイン摂取によるがんリスクへの影響が見られる集団や条件は特定されなかった。　次に、赤ワインと白ワインを区別した解析を実施。その結果、赤ワインについてはRR0.98（同0.87～1.10）、白ワインはRR1.00（0.91～1.10）であり、いずれもワイン摂取による有意な影響は観察されなかった。　また、性別、がんの部位別に解析した場合、赤ワインについては、全て有意な影響は見られなかった。それに対して白ワインについては、性別の解析において女性では、摂取量とがんリスク上昇との有意な関連が観察され（RR1.26〔1.05～1.52〕）、部位別の解析では皮膚がんにおいて有意なリスク上昇が観察された（RR1.22〔1.14～1.30〕）。　赤ワインのがんリスク抑制作用が認められなかったことの理由について研究者らは、赤ワインに含まれているレスベラトロールは体に入るとすぐに代謝されてしまうためではないかと述べている。そして、「われわれの研究結果は、赤ワインを飲むことが白ワインを飲むことよりも、がんリスクという点で優れているわけではないという、重要な公衆衛生メッセージとなった」と総括している。　一方、白ワインの摂取量が女性のがんや皮膚がんのリスクと関連がある理由については「不明」とした上で、白ワインは赤ワインに比べて、紫外線に曝露されやすいシーンで飲む機会が多いことが関係している可能性を指摘している。研究者らはこのほかに、アルコールそのものは体内でDNAやタンパク質にダメージを及ぼす化合物に分解されるため、がんリスクの一因となることを指摘。2020年には世界全体で過度の飲酒が関連して74万人ががんに罹患し、これは全がん患者の4％を占めると解説している。

　敗血症性ショックは「急性循環不全により細胞障害・代謝異常が重度となり、ショックを伴わない敗血症と比べて死亡の危険性が高まる状態」と定義される（『日本版敗血症診療ガイドライン2024』）。早期診断のためのスコアリングやバンドルの整備、知識の広報などのキャンペーンにより、徐々に死亡率は改善しているものの、今でも重篤な病態である。　敗血症性ショックの初期蘇生では、蘇生輸液のみで目標血圧を維持できない場合、並行して血管収縮薬の投与も行われる。世界的な診療ガイドラインを参考にすると（Evans L, et al. Crit Care Med. 2021;49:1974-1982.）、第一選択薬としてノルアドレナリンが使用されているが、ノルアドレナリンのみで血圧が保てない場合に、第二選択薬としてバソプレシンが使用されている。本邦のガイドライン『日本版敗血症診療ガイドライン2024 』においても、「CQ3-7：敗血症性ショックに対して、血管収縮薬をどのように使用するか？」に対して、ノルアドレナリン＋バソプレシンと第二選択薬としてバソプレシンの使用が弱く推奨されている。バソプレシンは、高価な薬剤ではなく国内でも広く使用されているが、使用開始のタイミングについては明確な基準がなく、現場では医師や医療機関ごとに判断されているのが実情である。　世界的にもバソプレシン使用開始のタイミングに関するコンセンサスはなく、本研究では、敗血症性ショック患者の電子カルテデータを用い、強化学習によりバソプレシンの最適な開始時期を導出し、外部データセットでその有効性と死亡率低下との関連を検証した。この強化学習は、医療におけるAI応用の中でも、動的な意思決定を必要とする分野で注目されており、与えられた環境内での「行動」と「報酬」の関係を学習して最適な行動方針を導出する手法である。　本研究結果の要約は、ジャーナル四天王「敗血症性ショック、強化学習モデルのバソプレシン投与で死亡率低下／JAMA 」に記載されている。　筆者らも指摘しているとおり、バソプレシンを早期に投与することで、カテコラミンの使用量を減少させ、頻脈性不整脈や心筋虚血のリスクを軽減できる可能性があり、また、バソプレシンの相対的欠乏の補正や糸球体濾過圧の改善といった理論的な利点も期待される。本研究結果は、敗血症性ショックに対してより早期にバソプレシンを併用することで予後が改善する可能性を示唆しており、今後のRCT（Randomized Controlled Trial）による検証が期待される。さらなるエビデンスが蓄積されれば、本研究で示唆されたような「より早期の併用」が新たな治療戦略として確立される可能性がある。　加えて、敗血症性ショックに対してノルアドレナリンとバソプレシンを併用した場合、血行動態が改善すれば昇圧薬の漸減が行われる。現時点では、両薬剤を併用中の患者において、ノルアドレナリンを先に漸減することで低血圧の発生頻度が低いとされており、これに関する系統的レビューとメタアナリシスが報告されている（Song JU, et al. J Korean Med Sci. 2020;35:e8.）。今後、昇圧薬の離脱戦略においても同様の機械学習を用いた最適化手法が提示されることで、現場の診療判断をさらに支援することが期待される。

第84回　臨床研究で用いられる“PICO”と“PECO”とは？臨床研究や医学論文を読んでいる方々にとって、“PICO”と“PECO”は馴染み深いフレームワークです。しかし、意外にその意味や活用方法を改めて考える機会は少ないかもしれません。これらのフレームワークは、適切な臨床研究の設計やエビデンスの解釈においてとても重要となります。今回は、PICOとPECOの概要と、その意義や具体的な活用法について解説します。■PICOとはPICOは、臨床研究の設計や系統的レビュー、臨床診療ガイドラインの作成時に用いられるフレームワークであり、以下の要素で構成されています。P（Patient/Population/Problem）対象となる患者、集団、問題I（Intervention）介入や治療法C（Comparison）比較対照O（Outcome）結果やアウトカム■PICOの各要素の詳細P（Patient/Population/Problem）対象とする患者群の特性（年齢、性別、疾患の種類やステージなど）を明確にします。たとえば、「高血圧症の成人」や「2型糖尿病の患者」など、研究の対象となる集団を具体的に設定します。I（Intervention）研究で評価する治療法や介入を明確にします。具体例として、「新規の降圧薬」や「食事療法」といったものが挙げられます。C（Comparison）介入の効果を比較する対照群を示します。プラセボや標準治療、他の治療法などが比較対象となる場合があります。対照群が存在しない場合（例：観察研究など）もあります。O（Outcome）研究で評価するアウトカムを示します。主要アウトカムとして設定されるものには、死亡率、再発率、副作用などが含まれます。■PICOの具体例たとえば、「新しい降圧薬Aの効果と安全性を検討する臨床試験」のPICOのフレームワークは次のようになります。P高血圧症の成人I降圧薬ACプラセボO血圧の変化、薬の副作用PICOのフレームワークを用いることで、研究の焦点を明確にし、適切な研究デザインやエビデンスの解釈に役立てることができます。■PECOとはPECOとはPICOの変形で、とくに疫学研究や予防に関連する研究でよく用いられます。PECOは以下の要素で構成されます。P（Population）対象となる集団E（Exposure）曝露やリスク因子C（Comparison）比較対照O（Outcome）結果やアウトカム■PECOの各要素の詳細P（Population）対象となる集団を明確にします。年齢、性別、地域、疾患の有無などの基準で集団を定義します。E（Exposure）曝露やリスク因子を示します。たとえば、「喫煙習慣」や「運動不足」といった生活習慣に関するものや、「化学物質への曝露」などが含まれます。C（Comparison）比較対象群を設定します。非曝露群や別の曝露水準を持つ群が対照群となります。O（Outcome）研究で評価するアウトカムを示します。発症率や死亡率、生活の質などが主なアウトカムとなります。■PECOの具体例たとえば、「喫煙と肺がんの関連を調査するコホート研究」のPECOのフレームワークは次のようになります。P成人（男女）E喫煙者C非喫煙者O肺がんの発症率PECOのフレームワークは、観察研究においてリスク因子や曝露とアウトカムの関連性を明らかにするために役立ちます。■PICO/PECOの活用例1）PICO/PECOのフレームワーク系統的レビューとメタアナリシスにおいて、研究課題を明確に定義するための重要なステップとなります。研究課題を具体的に設定することで、適切な文献の検索と選定が行えるようになります。たとえば、糖尿病患者における新規治療薬の効果を評価する系統的レビューを行う場合、PICOのフレームワークを使うことで、次のような課題が設定できます。P2型糖尿病患者I新規治療薬XCプラセボまたは標準治療O血糖コントロール、体重変化、副作用上記の課題に基づき、関連する研究を選定し、統合した解析を行うことが可能です。2）臨床診療ガイドラインの作成臨床診療ガイドラインを作成する際にも、PICO/PECOのフレームワークは重要です。エビデンスに基づく推奨を作成するためには、まず適切な研究課題を設定する必要があります。たとえば、骨粗鬆症患者へのビタミンDサプリメントの効果を評価するためのガイドラインを作成する場合、次のようなPICOのフレームワークが考えられます。P骨粗鬆症患者IビタミンDサプリメントCプラセボまたは無治療O骨折リスクの低下、副作用上記の課題を基に関連文献を検索し、エビデンスに基づく推奨を行います。3）個別の臨床研究設計臨床研究のデザイン段階でPICO/PECOを活用することで、研究目的を明確にし、適切な対象者の選定やアウトカムの設定が可能です。これにより、バイアスの少ない信頼性の高い結果が得られます。このように、PICOとPECOのフレームワークは、臨床研究の設計、系統的レビューやメタアナリシスの実施、ガイドラインの作成など、医療統計において不可欠なツールです。これらのフレームワークを効果的に活用することで、明確な研究課題の設定と適切なエビデンスの解釈が可能となり、患者にとって有益な医療を提供するための指針となるだけではなく、論文を読む際にもこのPICOとPECOのフレームワークを知っておくと論文の理解が深まります。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第4回　アンケート調査に必要なn数の決め方第5回　臨床試験で必要なn数（サンプルサイズ）「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問2　何人くらいの患者さんを対象にアンケート調査をすればよいですか？

　成人先天性心疾患診療ガイドラインが7年ぶりに改訂され、3月28～30日に開催された第89回日本循環器学会学術集会で山岸 敬幸氏（東京都立小児総合医療センター 院長/日本循環器学会 理事/日本小児循環器学会 理事長）が改訂点などを解説した。成人先天性心疾患の発生頻度　先天性心疾患は出生数に占める割合として1.3～1.5%で推移し、近年の少子化に伴い、その発症数は減少している。その一方で、診断技術の進歩や手術成績の向上により、患者の約90％が成人に達するようになり、生存期間中央値は、軽症84.1歳、中等症75.4歳、重症53.3歳と報告され、成人先天性心疾患の患者数は年間約1万例のペースで増加している1）。小児期には保護者に連れられて定期的に通院していた患者が、就学や就職などを契機に通院を中断し、成人期に不整脈や心不全などを発症して一般の循環器内科に受診するケースが増加しているため、成人先天性心疾患専門医以外の循環器医にも理解が必要な領域になっている。自然歴、後期合併症　本来、先天性心疾患は軽症でも、手術による修復後でも、生涯にわたって医療・管理を受けることが推奨される。というのは、先天性心疾患に対する手術は、一部の単純先天性心疾患を除いて根治術ではなく、あくまで正常な血行動態に近づける修復術であり、術後の異常として遺残症（residual disease：術前から認められ術後も持続する異常）、続発症（sequela：手術に伴って新たに生じる異常）、そして合併症（complication：修復手術に伴って予期せず生じる異常）があり、生涯にわたって管理を要する。また、小児期に手術適応にならない症例や、早期診断されずに未修復で成人になる症例もある。このような現状から、山岸氏は「今回の改訂に際し、専門医でなくとも標準的な診療を提供できるための指針となるよう、基本的な内容をわかりやすく記述するスタイルを維持した。診療に必要な情報を簡潔かつ明確に伝えることを優先し、小児科から成人診療科へのシームレスな移行と生涯的な管理に役立つことを目的とした」とガイドラインの構成について説明した。　現在、日本において成人先天性心疾患学会に認定されている専門医は全都道府県で登録されているものの、多くの成人先天性心疾患患者にフォローが必要な状況を考慮すると、その数は患者数に比して圧倒的に少ない。同氏は、「循環器診療に携わるすべての医療者に成人先天性心疾患患者の対応をしていただきたい」と説明した。　また、今回、同時に改訂された心不全診療ガイドライン2）に準じた心不全のステージ分類（図2、p.20）や症状（表4、p.21）が第2章の「心不全」の項に記載されているが、成人先天性心疾患にこの分類を当てはめることは容易ではなく、元々の形態や機能の異常を有するため、術前・術後にかかわらず、多くがステージBに相当する。また、特有の心不全症状があり、「たとえば、修正大血管転位症にみられる体心室右室や、単心室手術後のFontan循環が挙げられる。体心室右室は左室と構造が異なり、長期間にわたり体循環を支えることができないため、小児期には無症状であったとしても加齢に伴い心不全のリスクが高まる。Fontan循環も小児期には元気でも、潜在的な体うっ血と低心拍出が持続し、成人期に心不全として顕在化する。成人先天性心疾患では、このような心不全があることを非専門医にもおさえてもらいたい」と解説した。「なお、現状で推奨とエビデンスレベルを示せる病態は少ないが、感染性心内膜炎のように推奨表が掲載されているものもあるので、エビデンスレベルは高くはないが、併せて参照されたい」とコメントした。診断、内科的治療　続いて、成人先天性心疾患の診断と病態評価（第3章参照）については、「体心室右室の診断などでも心エコー検査が重要。心房・心室・大血管の心エコー法診断（表10、p.31）を用いることが有用」と説明した。心臓MRIは近年では有用なツールとして汎用されており、推奨表はないものの、適応が示された（表13、p.37）。心臓カテーテル検査については推奨表が記載され（推奨表2、p.38）、電気生理学的検査についても推奨とエビデンスレベルが示された（推奨表3、p.39）。　成人先天性心疾患の心不全は、数多くみられる成人の後天性心不全と異なり、右心不全が多いことが特徴で、これまでに蓄積されている薬物治療のエビデンスをそのまま当てはめることができない。そのため、心不全診療ガイドラインなどを参考にしながら、体心室右室やFontan循環といった先天性心疾患特有の病態を踏まえた内容が内科的治療（第4章、p.40）に盛り込まれた。肺高血圧症の最重症型であるEisenmenger症候群は、従来、治療法がなく対症療法により経過観察されてきたが、昨今、治療についてのエビデンスが集積しつつあり、推奨とエビデンスレベルが示されている（推奨表10、p.50）。非チアノーゼ型先天性心疾患・チアノーゼ型先天性心疾患　各論では、心室中隔欠損症、心房中隔欠損症、Fallot四徴症など、個々の疾患について、可能な限り解剖図が挿入され、推奨とエビデンスレベルが示された。最近、多くのFontan術後患者が成人になり、高齢化して明らかになってきた疾患として、FALD（Fontan-associated liver disease、Fontan関連肝疾患）が注目されているため、その診断およびフォローアップについて解説されている。　最後に山岸氏は「体系的にガイドラインとしてまとめることは難しい領域であるが、推奨が付けられる範囲でまとめ、専門医でなくとも標準的な診療を提供するための指針となるように作成した」と成人先天性心疾患の専門医以外の協力も仰ぎたい点を強調した。今回、Heart View誌2025年3月号3）にもガイドラインを踏まえたベストプラクティスとして特集が組まれており、「ぜひ一緒に読んでほしい」と締めくくった。（ケアネット　土井 舞子）そのほかのJCS2025記事はこちら

　症候性発作性心房細動患者において、パルスフィールドアブレーション（PFA）はクライオバルーンアブレーション（CBA）と比較し、植込み型心臓モニターを用いた持続的リズムモニタリングによる評価で、心房性頻脈性不整脈の初回再発の発生率に関して非劣性であることが示された。スイス・ベルン大学のTobias Reichlin氏らSINGLE SHOT CHAMPION Investigatorsが、スイスの3次医療機関2施設で実施した医師主導の無作為化非劣性試験「SINGLE SHOT CHAMPION試験」の結果を報告した。肺静脈隔離術は発作性心房細動の有効な治療法で、PFAは非熱的アブレーション法のため心筋以外への有害作用はほとんどない。持続的リズムモニタリングを用いて評価したアウトカムに関するPFAとCBAの比較データは不足していた。NEJM誌オンライン版2025年3月31日号掲載の報告。アブレーション後の心房性頻脈性不整脈の再発を植込み型心臓モニターで評価　研究グループは、過去24ヵ月以内に12誘導心電図またはホルター心電図で30秒以上持続する症候性発作性心房細動が確認され、現在の心房細動治療ガイドラインに従って肺静脈隔離術の適応を有する18歳以上の成人患者を、PFA群またはCBA群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　PFA群では、多電極のペンタスプライン型PFAカテーテル（Farapulse、Boston Scientific製）、CBA群ではクライオバルーン（Arctic Front、Medtronic製）を用い、全例に植込み型心臓モニター（Reveal LinQ、Medtronic製）を留置して持続的リズムモニタリングを行った。　主要エンドポイントは、ブランキング期間以降のアブレーション後91～365日における30秒以上持続する初回心房性頻脈性不整脈（心房細動、粗動または頻拍）の再発とし、非劣性マージンは、再発の累積発生率の群間差（PFA群－CBA群）の両側95％信頼区間（CI）の上限20％ポイントとした。　安全性エンドポイントは、30日以内の手技関連合併症（心嚢穿刺を要する心タンポナーデ、24時間以上持続する横隔神経麻痺、介入を要する重篤な血管合併症、脳卒中/一過性脳虚血発作、左房食道瘻、死亡）の複合とした。再発率はPFA群37.1％vs.CBA群50.7％、PFAの非劣性が示される　2022年9月20日～2023年11月16日に計210例が無作為化された（PFA群105例、CBA群105例）。　主要エンドポイントのイベントはPFA群39例、CBA群53例に認められ、Kaplan-Meier法による累積発生率はそれぞれ37.1％および50.7％、群間差は－13.6％（95％CI：－26.9～－0.3、非劣性のp＜0.001、優越性のp＝0.046）であった。　30日以内の手技関連合併症は、PFA群で1例（1.0％）に脳卒中、CBA群で2例（1.9％）に心嚢穿刺を要する心タンポナーデが発現した。　なお著者は、検討したPFAはFarapulseシステムのみを使用しており、他のPFAシステムには当てはまらない可能性があること、追跡調査期間が1年と短期であることなどを研究の限界として挙げている。

　血管造影に基づく冠血流予備量比（FFR）ガイド下で血行再建の決定やステント最適化を行う包括的な経皮的冠動脈インターベンション（PCI）戦略は、血管内超音波（IVUS）ガイド下PCIと比較して、12ヵ月時の死亡、心筋梗塞または再血行再建術の複合アウトカムに関して非劣性が認められたことを、中国・the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of MedicineのXinyang Hu氏らが、同国22施設で実施した医師主導の無作為化非盲検非劣性試験「FLAVOUR II試験」の結果で報告した。FFRガイド下での血行再建術の決定またはIVUSを用いたステント留置の最適化は、血管造影のみを用いたPCIと比較し優れた臨床的アウトカムが得られるが、血行再建の判断とステント最適化の両方を単一の手法で行った場合の臨床アウトカムの差は依然として不明であった。著者は、「今回の結果は、FFRガイド下PCIの役割と適応に関して、今後のガイドラインに影響を与えることになるだろう」とまとめている。Lancet誌オンライン版2025年3月30日号掲載の報告。1年後の死亡・心筋梗塞・再血行再建術の複合を比較　研究グループは、虚血性心疾患の疑いがあり、冠動脈造影で2.5mm以上の心外膜冠動脈に50％以上の狭窄が認められる18歳以上の患者を、血管造影によるFFRガイド下PCI群またはIVUSガイド下PCI群に1対1の割合で無作為に割り付けた。割り付けはWebベースのプログラムを用いて行い、試験実施施設および糖尿病の有無で層別化した。　両群とも、事前に規定されたPCI基準とPCI至適目標に基づいて、血行再建術の決定とステント留置の最適化が行われた。　主要アウトカムは、ITT集団における12ヵ月時点の死亡、心筋梗塞または再血行再建術の複合とし、非劣性マージンは累積発生率の群間差（絶対差）が2.5％ポイントとした。FFRガイド下はIVUSガイド下に対して非劣性　2020年5月29日～2023年9月20日に1,872例が登録された。このうち33例が同意撤回または医師の判断で登録中止となり、923例がFFRガイド下PCI群に、916例がIVUSガイド下PCI群に無作為化された。患者背景は、年齢中央値66.0歳（四分位範囲[IQR]：58.0～72.0）、男性1,248例（67.9％）、女性591例（32.1％）などであった。　FFRガイド下PCI群では標的血管990本中688本（69.5％）、IVUSガイド下PCI群では標的血管984本中797本（81.0％）で血行再建術が実施された。　追跡期間中央値12ヵ月（IQR：12～12）において、主要アウトカムのイベントは、FFRガイド下PCI群で56例、IVUSガイド下PCI群54例で確認され（6.3％vs.6.0％、絶対群間差：0.2％［片側97.5％信頼区間[CI]上限：2.4］、ハザード比[HR]：1.04［95％CI：0.71～1.51］）であり、FFRガイド下PCIのIVUSガイド下PCIに対する非劣性が認められた（非劣性のp＝0.022）。　全死因死亡率は、FFRガイド下PCI群1.8％、IVUSガイド下PCI群1.3％であり、群間差は確認されなかった（絶対群間差：0.4％［95％CI：－0.7～1.6］、HR：1.34［0.63～2.83］、p＝0.45）。狭心症の再発率も両群とも低く、それぞれ923例中26例（2.8％）、916例中35例（3.8％）であった。

DNRを救急車で運んだの？PointDNRは治療中止ではない。終末期医療の最終目標は、QOLの最大化。平易な言葉で理知的に共感的に話をしよう。適切な対症療法を知ろう。症例91歳男性。肺がんの多発転移がある終末期の方で、カルテには急変時DNRの方針と記載されている。ところが深夜、突如呼吸困難を訴えたため、慌てて家族が救急要請した。来院時、苦悶様の表情をみせるもののSpO2は97％（room air）だった。研修医が家族に説明するが、眠気のせいか、ついつい余計な言葉が出てしまう。「DNRってことは、何も治療を望まないんでしょ？ こんな時間に救急車なんて呼んで、もし本物の呼吸不全だったら何を期待してたんですか？ 大病院に来た以上、人工呼吸器につながれても文句はいえませんよ。かといって今回みたいな不定愁訴で来られるのもねぇ。なんにもやることがないんだから！」と、ここまでまくしたてたところで上級医につまみ出されてしまった。去り際に垣間見た奥さんの、その怒りやら哀しみやら悔しさやらがない交ぜになった表情ときたらもう…。おさえておきたい基本のアプローチDo Not Resuscitation（DNR）は治療中止ではない！ DNRは意外と限定的な指示で、「心肺停止時に蘇生をするな」というものだ。ということはむしろ、心肺停止しない限りは昇圧薬から人工呼吸器、血液浄化法に至るまで、あらゆる医療を制限してはならないのだ。もしわれわれが自然に想像する終末期医療を表現したいなら、DNRではなくAllow Natural Death（AND）の語を用いるべきだろう。ANDとは、患者本人の意思を尊重しながら、医療チーム・患者・家族間の充分な話し合いを通じて、人生の最終段階における治療方針を具体的に計画することだ。それは単なる医療指示ではなく、患者のQuality of Life（QOL）を最大化するための人生設計なのである。落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls「延命しますか？ しませんか？」と最後通牒を患者・家族につきつけるのはダメ医療を提供する側だからこそ陥りやすい失敗ともいえるが、「延命治療を希望しますか？ 希望しませんか？」などと、患者・家族に初っ端から治療の選択肢を突きつけてはならない。家族にしてみれば、まるで愛する身内に自分自身がとどめを刺すかどうかを決めるように強いられた心地にもなろう。患者は意識がないからといって、家族に選択を迫るなんて、恐ろしいことをしてはいないか？ 「俺が親父の死を決めたら、遠くに住む姉貴が黙っているはずがない。俺が親父を殺すなんて、そんな責任追えないよぉ〜」と心中穏やかならぬ、明後日の方向を向いた葛藤を強いることになってしまうのだ。結果、余計な葛藤や恐怖心を抱かせ、得てして客観的にも不適切なケアを選択してしまいがちになる。家族が親の生死を決めるんじゃない。患者本人の希望を代弁するだけなのだ。徹頭徹尾忘れてはならないこと、それはANDの最終目標は患者のQOLの最大化だということだ。それさえ肝に銘じておけば、身体的な側面ばかりでなく、患者さんの心理的、社会的、精神的側面をも視野に入れた全人的ケアに思い至る。そして、治療選択よりも先にたずねるべきは、患者本人がどのような価値観で日々を過ごし、どのような死生観を抱いていたのかだということも自ずと明らかになろう。ANDを実践するからには、QOLを高めなければならないのだ。Point最終目標はQOLの最大化。ここから焦点をブレさせない「患者さんは現在、ショック状態にあり、昇圧剤および人工呼吸器を導入しなければ、予後は極めて厳しいといわざるを得ません」いきなりこんな説明をされても、家族は目を白黒させるばかりに違いない。情報提供の際は専門用語を避けて、できるだけ平易な言葉遣いで話すべきだ。また、人生の終末を目前に控えた患者・家族は、とにかく混乱している。恐怖、罪悪感、焦り、逃避反応などが入り組んだ複雑な心情に深く共感する姿勢も、人として大切なことだ。だが、同情するあまりにいつまでも話が進まないようでは口惜しい。実は、患者家族の満足度を高める方法としてエビデンスが示されているのは、意外にも理知的なアプローチなのだ。プロブレムを浮き彫りにするためにも、言葉は明確に、1つ1つの問題を解きほぐすように話し合おう。逆に、心情を慮り過ぎて言葉を濁したり、楽観的で誤った展望を抱かせたり、まして具体的な議論を避ける態度をとったりすると、かえって信頼を損なうことさえある。表現にも一工夫が必要だ。すがるような思いで病院にたどり着いた患者・家族に開口一番、「もはや手の施しようがありません」と言おうものなら地獄へ叩き落された心地さえしようというもの。何も根治を望んで来たわけではないのだから、「苦痛を和らげる方法なら、できることはまだありますよ」と、包括的ケアの余地があることを伝えられれば、どれだけ救いとなることだろう。以上のことを心がけて、初めて患者・家族との対話が始まるのだ。こちらにだって病状や治療方針など説明すべきことは山ほどあるのだが、終末期医療の目的がQOLの向上である以上、患者の信念や思いにしっかりと耳を傾けよう。もし、その過程で患者の嗜好を聞き出せたのならしめたもの。しかしそれも、「うわー、その考え方にはついていけないわ」などと邪推や偏見で拒絶してしまえば、それまでだ。患者の需要に応えられたときにQOLは高まる。むしろ理解と信頼関係を深める絶好の機会と捉えて、可能な限り患者本人の願いを実現するべく、家族との協力態勢を構築していこう。気持ちの整理がつくにつれ、受け入れがたい状況でも差し引きどうにか受容できるようになることもある。そうして徐々に歩み寄りつつ共通認識の形成を試みていこう。その積み重ねが、愛する人との静かな別れの時間を醸成し、ひいては別離から立ち直る助けともなるのだ。Point平易かつ明確な言葉で語り掛け、患者・家族の願いを見極めよう「DNRでしょ？ ERでできることってないでしょ？」より穏やかな死の過程を実現させるためにも、是非とも対症療法の基本はおさえておこう。訴えに対してやみくもに薬剤投与と追加・増量を繰り返しているようでは、病因と戦っているのか副作用と戦っているのかわからなくなってしまうので、厳に慎みたい。その苦痛は身体的なものなのか、はたまた恐怖や不安など心理的な要因によるものなのか、包括的な視点できちんと原因を見極めるべきだ。対症療法は原則として非薬物的ケアから考慮する。もし薬剤を使用するなら、病因に対して適正に使用すること。また、患者さんの状態に合わせて、舌下錠やOD錠、座薬、貼付剤など適切な剤型を選択しよう。続くワンポイントレッスンと表で、使用頻度の高い薬剤などについてまとめてみた。ただし、終末期の薬物療法は概してエビデンスに乏しいため、あくまでも参考としていただけるとありがたい。表　終末期医療でよく使用する薬剤PointERでできることはたくさんある。適切な対症療法を学ぼうワンポイントレッスン呼吸困難呼吸困難は終末期の70％が経験するといわれている。自分では訴えられない患者も多いので、呼吸数や呼吸様式、聴診所見、SpO2などの客観的指標で評価したい。呼吸困難は不安などの心理的ストレスが誘因となることも多いため、まずは姿勢を変化させたり、軽い運動をしたり、扇風機で風を当てたりといった環境整備を試すとよいだろう。薬剤では、オピオイドに空気不足感を抑制する効果がある。経口モルヒネ30mg/日未満相当ならば安全に使用できる。もし不安に付随する症状であれば、ベンゾジアゼピンが著効する場合もある。口腔内分泌物口腔内の分泌物貯留による雑音は、終末期患者の23〜92％にみられる。実は患者本人にはほとんど害がないのだが、そのおぞましい不協和音は死のガラガラ（death rattle）とも呼ばれ、とくに家族の心理的苦痛となることが多い。まずは家族に対し、終末期に現れる自然な経過であることを前もって説明しておくことが重要だ。どうしても雑音を取り除く必要がある場合は、アトロピンの舌下滴下が分泌物抑制に著効することがある。ただし、すでに形成した分泌物には何の影響もないため、口腔内吸引および口腔内ケアも並行して実践しよう。せん妄せん妄も終末期患者の13〜88％に起こる頻発症状だ。ただし、30〜50％は感染症や排尿困難、疼痛などによる二次的なものである。まずは原因の検索とその除去に努めたい。薬剤投与が必要な場合は、ハロペリドールやリスペリドンなどの抗精神病薬を少量から使用するとよいだろう。睡眠障害睡眠障害はさまざまな要因が影響するため、慎重な評価と治療が不可欠である。まずは昼寝の制限や日中の運動、カフェインなどの刺激物を除去するといった環境の整備から取り掛かるべきだろう。また、睡眠に悪影響を及ぼす疼痛や呼吸困難などのコントロールも重要である。薬物は健忘、傾眠、リバウンドなどの副作用があるため、急性期に限定して使用する。一般的には非ベンゾジアゼピン系のエスゾピクロンやラメルテオンなどが推奨される。疼痛疼痛は終末期患者の50％が経験するといわれている。必ずしも身体的なものだけではなく、心理的、社会的、精神的苦痛の表出であることも多いため、常に包括的評価を心掛けるべきだ。このうち、身体的疼痛のみが薬物療法の適応であることに注意しよう。まずは潜在的な原因の検索から始め、その除去に努めよう。終末期の疼痛における環境整備やリハビリ、マッサージ、カウンセリングなどの効果は薬物療法に引けを取らないため、まずはこのような支持的療法から試みるとよいだろう。薬物療法の際は、軽度ならば非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）やアセトアミノフェン、そうでなければオピオイドの使用を検討する。ちなみに、かの有名なWHOの三段階除痛ラダーは2018年の時点でガイドラインから削除されているから注意。現在では、患者ごとに詳細な評価を行ったうえで、痛みの強さに適した薬剤を選択することとなっている。たしかに、あの除痛ラダーだと、解釈次第ではNSAIDsと弱オピオイドに加えて強オピオイドといったようなポリファーマシーを招きかねない。末梢神経痛に対しては、プレガバリンやガバペンチン、デュロキセチンなどが候補にあがるだろう。勉強するための推奨文献日本集中治療医学会倫理委員会. 日集中医誌. 2017;24:210-215.Schlairet MC, Cohen RW. HEC Forum. 2013;25:161-171.Anderson RJ, et al. Palliat Med. 2019;33:926-941.Dy SM, et al. Med Clin North Am. 2017;101:1181-1196.Albert RH. Am Fam Physician. 2017;95:356-361.執筆

コーヒーは多くの方にとって、朝の目覚めから仕事の合間の息抜きまで、幅広い場面で登場する身近な存在でしょう。健康への影響についてはさまざまな研究があり、「適量であれば体に良い」という話を耳にされたことがあるかもしれません。実際、コーヒーの摂取と2型糖尿病1）やパーキンソン病2）のリスク低下との関連を示した研究がこれまで報告されています。しかし、最近スウェーデンの大学の研究者が公表した研究3）によれば、ただコーヒーを飲むかどうかだけではなく、コーヒーの「淹れ方」にも注目する必要があるかもしれないということです。今回は、この研究の内容と結果をお伝えしたいと思います。フィルターの有無が生む意外な差今回ご紹介する研究では、いわゆる「悪玉」コレステロールであるLDLコレステロールの値を上昇させる可能性があるジテルペンがコーヒーに含まれる量を、職場や公共施設などに設置されているコーヒーマシンで抽出したコーヒーやドリップコーヒーなどを対象に測定しています。すると、紙フィルターを通すドリップ式と比べて、構造上フィルターの機能が弱いコーヒーマシンでは、ジテルペンが高い濃度で残る傾向がみられたのです。図. 各種コーヒー抽出液のジテルペン（カフェストール）含有量Orrje E, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2025 Feb 20. CC BY 4.0画像を拡大する以前から、トルコ式コーヒーやフレンチプレスなど「湯で煮出す」タイプ、あるいはフィルターを通さない抽出法ではジテルペンが多く含まれることが知られていました。これを踏まえ、一部の北欧諸国では「紙フィルターを用いてコーヒーを淹れる習慣」を推奨するガイドラインが示されています。実際、研究チームも「1日に何杯もコーヒーを飲む人が、紙フィルターを通さない淹れ方ばかりを選択すると、LDLを押し上げるリスクが高まるかもしれない」と指摘しています。日本人の日常にどう影響するのか日本ではコンビニやカフェ、自動販売機などから手軽にコーヒーを購入する機会が多いですが、これらがどのような抽出法かを常に意識する人は少ないかもしれません。とりわけ、職場にあるコーヒーメーカーで何杯も飲む方は、マシンが紙フィルターを使うドリップ方式なのか、それとも濃縮液をお湯で割るリキッド方式なのかなどを一度確認してみるのもよいかもしれません。研究では、リキッド方式のマシンではジテルペンが抑えられる傾向がある一方、抽出型のマシンではジテルペン濃度が高めになる可能性が示唆されています。また、エスプレッソのように短時間で高圧抽出する場合、特に高いジテルペン量が検出されたと報告されているため、日常的に何杯もエスプレッソまたはカフェラテなどを飲まれる方は注意が必要かもしれません。ただし、断定的に「エスプレッソは危険だ」とするものでもありません。実際の健康への影響がこの研究で測定されているわけではないため、一概に「どの淹れ方でどれほど健康リスクが高い」という話はできないからです。また、仮に健康リスクとの関連があったとしても、量も物をいうでしょう。しかし「フィルターをしっかり通したコーヒーの方が、余計なコレステロール上昇リスクを抑えやすい」という認識は持っていてもいいのかもしれません。コーヒーは香りや風味、リラックス効果など、多くの人を魅了する存在です。その一方で、こうした研究をきっかけに、淹れ方や飲み方にも少し目を向けてもいいのかもしれません。コーヒーに関する研究は無数にありますが、その淹れ方で分けると、研究結果が変わってくるのかもしれません。そうした視点は著者の私にもなかったので新しい発見で、体に良いイメージのあるコーヒーだからこそ、抽出法のようなディテールにも今後の研究で目を向けていく必要があるのでしょう。総じて、今回の研究結果だけをもとに「絶対に紙フィルターを使うべき」などと極端に捉える必要はないでしょう。あくまで自分の生活に合ったスタイルを保ちつつ、もしコーヒーをよく飲まれる方は適切なフィルターを選んだり、飲む頻度を一度見直してみたりしてもいいのかもしれません。今後さらに健康への直接的な影響を評価した研究が行われれば、この「淹れ方」による違いが実際問題どの程度の影響をもたらすのかが明確になるでしょう。いずれにせよ、同じコーヒーでも 「抽出方法の違い」が健康上の意味を持つかもしれないという鋭い視点は、コーヒーのみならずさまざまな食事、飲料にも応用が効きそうな話だったのではないでしょうか。 1） Huxley R, et al. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis. Arch Intern Med. 2009;169:2053-2063. 2） Zhang T, et al. Associations between different coffee types, neurodegenerative diseases, and related mortality: findings from a large prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2024;120:918-926. 3） Orrje E, et al. Cafestol and kahweol concentrations in workplace machine coffee compared with conventional brewing methods. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2025 Feb 20. [Epub ahead of print] ■新着【大画像】/files/kiji/20250304132940-sns.png【サムネイル】/files/kiji/20250304133008.png

　長らく議論されてきた心不全（HF）患者に対する水分制限に関するFRESH-UP試験の結果が、米国心臓学会議（ACC2025、3月29～31日）のScientific Sessionsで発表され、慢性期HF患者への水分制限はメリットが見いだせない可能性が示唆された。本研究は、Nature Medicine誌2025年3月30日号に同時掲載された。　なお、3月28日に発刊された日本循環器学会の『2025年改訂版 心不全診療ガイドライン』のCQ3「心不全患者における水分制限を推奨すべきか？」には、“代償期の心不全における1日水分摂取量1～1.5Lを目標とした水分制限を弱く推奨する（エビデンスレベルA［弱］、p.209）”と示された一方で、“FRESH-UP試験やそのほかの研究結果が公表された際には再検討が必要”とされていた。FRESH-UP試験の詳細結果　FRESH-UP試験と呼ばれる本研究は、オランダの医療センター7施設において軽度/中等度HF症状を呈する504例を1日の水分摂取量を1,500mLに制限する群（制限群、250例)）と水分摂取に制限を設けない群（非制限群、254例）に割り付けて行われた多施設共同無作為化比較オープンラベル試験。主要評価項目は、カンザスシティ心筋症質問票臨床サマリースコア（KCCQ-CSS）で評価した3ヵ月後の健康状態で、副次評価項目は口渇による苦痛（Thirst Distress Scale for patients with HF：TDS-HF）や安全性であった。　主な結果は以下のとおり。・対象者の平均年齢は69.2歳、男性は67.3％であった。・対象者の87.1％はNYHA心機能分類IIで、治療におけるループ利尿薬の服用率は51％、ベースライン時点のKCCQ-CSS中央値は77.0であった。・左室駆出率の平均値はいずれの群も約40％で、NT-proBNP値は、制限群が507.4ng/L、非制限群が430.0ng/Lであった。・制限群の1日平均水分摂取量1,480mLに対し非制限群は1,764mLと、制限群は有意に抑制されていた（p＜0.001）。・3ヵ月時点のKCCQ-CSSによる健康状態について、ベースラインスコア調整後の平均差は2.17（95％信頼区間[CI]：－0.06～4.39、p＝0.06）と、主要評価項目は達成されなかった。・TDS-HFは、制限群で有意に高くなった（18.6 vs.16.9）。・安全性について、6ヵ月時点での死亡率、HF入院、静注利尿薬の必要性、急性腎障害の発生においても、両群間で有意差は認められなかった。　HFに対する水分制限の有益性について、発表者のRoland RJ van Kimmenade氏は「主要評価項目や安全性に関する副次評価項目結果からも明らかなように、水分制限による影響や害を及ぼす兆候が発見されなかった」と述べ「安定しているHF患者では水分制限を必要としない」としている。

　経カテーテル心臓弁（THV）を植え込む低侵襲の経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）は、重症大動脈弁狭窄症および劣化した大動脈生体弁に対するガイドラインに基づいた治療法である。次々と新しいTAVI用THVプラットフォームが上市され臨床現場で使用されているが、その性能に関する短期データは少なく、長期データについては存在していない。デンマーク・オーフス大学病院のChristian Juhl Terkelsen氏らは、「最新のTHVは、現状で最良とされるTHVと比較すべき」として、SAPIEN 3 THVシリーズ（SAPIEN 3またはSAPIEN 3 Ultra、米国・Edwards Lifesciences製）とMyval THVシリーズ（MyvalまたはMyval Octacor、インド・Meril Life Sciences製）を直接比較する多施設共同全患者無作為化非劣性試験「COMPARE-TAVI 1試験」を実施。Myval THVはSAPIEN 3 THVに対して1年時の複合エンドポイント（死亡、脳卒中、中等症/重症の大動脈弁逆流症、または中等症/重症のTHVの血行動態悪化）に関して非劣性であったことを報告した。Lancet誌オンライン版2025年4月2日号掲載の報告。デンマークの3つの大学病院で被験者を募り試験　試験はデンマークの3つの大学病院で、18歳以上、TAVIが予定されており、SAPIEN 3 THVまたはMyval THVによる治療の対象であった患者を適格とし行われた。　被験者は、SAPIEN 3（29mm径）またはSAPIEN 3 Ultra（20mm、23mmまたは26mm径）THVを用いた治療を受けるSAPIEN 3 THV群、MyvalまたはMyval Octacor THV（20～32mm径）を用いた治療を受けるMyval THV群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　TAVI手術は、弁尖切開術を行う場合を除き、試験地の手術手順にて局所麻酔下で行われた。　主要エンドポイントは、Third Valve Academic Research Consortium（VARC-3）基準に基づく1年時点の死亡、脳卒中、中等症/重症の大動脈弁逆流症、または中等症/重症のTHVの血行動態悪化の複合とした。　無作為化された全患者をITT解析に包含し、割り付け治療を受けた全患者をper-protocol解析に包含した。予想イベント発生率は13％で、事前に規定した非劣性マージンは5.3％とした。主要エンドポイントの発生はSAPIEN 3 THV群13％、Myval THV群14％　2020年6月15日～2023年11月3日に1,031例が登録された。なお登録は、特許関連の法的手続きのため2回中断された。　1,031例のうち、517例がSAPIEN 3 THV群に、514例がMyval THV群に無作為化された。被験者の年齢中央値は81.6歳（四分位範囲[IQR]：77.6～85.0）、415例（40％）が女性、616例（60％）が男性であった。STSスコア中央値は2.3％（IQR：1.6～3.7）。1,031例のうち98例（10％）が二尖弁（すべてSievers分類タイプ1）を有し、40例（4％）がvalve-in-valve手術を受け、103例（10％）は急性または亜急性TAVIであった。無作為化から手術までの時間は中央値50分（IQR：31～1,313）。Myval THV群でXLサイズ弁（30.5mm、32mm径）の植え込みを受けたのは、507例のうち10例（2％）。THV径中央値は、SAPIEN 3 THV群（516例）26mm（IQR：23～26）、Myval THV群（514例）26mm（24.5～27.5）であった。　主要エンドポイントの発生は、SAPIEN 3 THV群67/517例（13％）、Myval THV群71/514例（14％）であった（群間リスク差：－0.9％［片側95％信頼区間上限：4.4％］、非劣性のp＝0.019）。

　肺炎診療ガイドライン2024では、市中肺炎治療において、初期治療が有効な場合には1週間以内の短期抗菌薬治療を実施することが弱く推奨されている1）。しかし、その実施率は高くないことが示された。酒井 幹康氏（名城大学/豊田厚生病院）らの研究グループが、65歳未満の成人市中肺炎における短期治療の実施状況について、大規模レセプトデータベースを用いて検討した結果をJournal of Infection and Chemotherapy誌2025年5月号で報告した。　研究グループは、JMDCのレセプトデータベースを用いて、2013～22年に初めて市中肺炎と診断され、抗菌薬治療を開始した18～64歳の患者のデータを抽出した。主要評価項目は治療期間とし、入院患者と外来患者に分けて解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象患者は2万5,572例であり、年齢中央値は入院患者が51歳、外来患者が44歳であった。・1週間以内の短期抗菌薬治療が実施された割合は、入院患者が32％（1,087/3,367例）、外来患者が70％（1万5,614/2万2,205例）であった。10年間の年次推移の範囲は入院患者が31～35％、外来患者が67～72％であり、大きな変動はなかった。・併存疾患のない患者を対象としたサブグループ解析においても、1週間以内の短期抗菌薬治療が実施された割合は、入院患者が32％（403/1,274例）、外来患者が70％（7,089/1万191例）であり、全体集団と同様であった。　本研究結果について、著者らは「とくに入院患者では、治療期間の最適化を進めるため、抗菌薬による治療期間を再検討する必要性があるだろう」とまとめている。

　心不全では貧血を伴うことが多く、貧血は心不全の重要な予後規定因子である。心不全による貧血の進行の機序としては、慢性炎症、腎機能低下、体液貯留による血液希釈、鉄欠乏などが想定されているが、「心・腎・貧血症候群」として近年、問題視されており、その病態の悪循環を断つためにいろいろな介入方法が試みられているが、特効薬がないのが現状である。　鉄欠乏は心不全患者の半数以上に合併し、心不全症状や運動耐容能の低下、心不全入院、心血管死と関連することが報告されている。鉄欠乏状態を評価するため、2つの指標が用いられている。フェリチンは体内の鉄を貯蔵するタンパク質で、血液中のフェリチンの量を測定することで体内の鉄の貯蔵量を推定することができる。一方、血清鉄は、トランスフェリンというタンパク質に結合して搬送され、血清鉄/総鉄結合能✕100（%）が鉄飽和度（TSAT）と呼ばれ、血液中の鉄と結合しているトランスフェリンの割合を指し、鉄の過不足を判断する指標として用いられる。心不全患者の鉄欠乏の基準として、血清フェリチン＜100ng/mL、または血清フェリチン100～300ng/mLかつTSAT＜20％と定義されており、このような患者を対象にして鉄補充の有効性と安全性をみる数々の臨床研究が行われてきた。6分間歩行や最大酸素摂取量といったソフトエンドポイントでは有効性を示した報告が多いが、心血管死と心不全入院といったハードエンドポイントでは、有効性を示すことができなかった研究がほとんどである。　今回のFAIR-HF2研究でも、カルボキシマルトース第二鉄の静注は主要評価項目である心血管死＋心不全入院を36ヵ月の経過観察期間中に、減らす傾向はあったが有意差を示すことはできなかった。患者のQOLや患者自身による全体的な健康評価の改善に寄与することは確認された。　このような状況下、2025年3月28日発表の日本循環器学会・日本心不全学会の心不全診療ガイドラインにおいて、「鉄欠乏を有するHFrEF/HFmrEF患者に対する心不全症状や運動耐容能改善を目的にした静注鉄剤を考慮する」ことが推奨クラスIIaとされている。しかし、鉄過剰は酸化ストレスの増加をもたらし、脱力感や疲労感を生じさせ、発がん性との関係も報告され、重症の場合は、肝硬変や糖尿病、勃起不全、皮膚色素沈着、糖尿病といったヘモクロマトーシス様の症状を呈する。漫然と鉄剤を投与するのではなく、血清フェリチンやTSATによる細目なモニターが重要である。　心不全患者では慢性炎症のためヘプシジンが上昇しており、フェロポルチンといったマクロファージ中の鉄の有効利用を促進するタンパク質の分解が生じ、鉄利用が障害されている。このため、単なる鉄剤の投与が貧血の改善につながらないことが多い。最近、貧血治療薬として経口のHIF-PH阻害薬が各社から発売され、保存期慢性腎臓病患者と透析患者で、ヘモグロビン上昇作用はESA製剤に非劣性であることが報告されている。HIF-PH阻害薬は、ヘプシジンの低下、鉄の利用促進作用があることも報告されており、今後、心腎貧血症候群の悪循環を断ち切って、心不全患者の予後改善効果のエビデンスがRCTで示されることが期待される。

10年ぶりの改訂版！2015年に発行された頭痛専門医試験問題・解答集の第2版。本書には2019～24年に実際に出題された1,200の試験問題から266問を精選して収載し、詳細な解説を行った。なお、Part1～3の3章構成で問題を振り分けており、Part1では実地臨床からの出題、Part2では臨床問題に加えて頭痛医学の基礎となる解剖や神経生理、生化学、遺伝学などの分野からの出題、Part3では画像や図を扱う問題が中心となっている。また、第2版では索引を設けており、キーワードによる出題検索が可能となった。代表的な2つのガイドライン『国際頭痛分類 第3版』『頭痛の診療ガイドライン2021』に準拠している。読者対象は、神経内科医・脳神経外科医・麻酔科医、その他小児科医、産婦人科医、耳鼻咽喉科医、精神科医、眼科医、リハビリ医・救急医、プライマリ・ケア医、および関連職種の医療従事者と多岐にわたる。2021年承認のCGRP関連抗体薬など頭痛診療は日々発展しており、頭痛による疾病負担や労働生産性の損失が問題視されるなかで、頭痛専門医の果たす役割は大きい。専門医を目指す受験生や知識を整理するための自己学習に役立つ1冊である。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する頭痛専門医試験 問題・解説集 第2版定価7,480円（税込）判型B5判（並製）頁数312頁（写真・図・表：70点）発行2025年3月編集日本頭痛学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　2025年3月、「胃癌治療ガイドライン」（日本胃癌学会編）が改訂された。2021年から4年ぶりの改訂で、第7版となる。3月12～14日に行われた第97回日本胃癌学会では、「胃癌治療ガイドライン第7版　改訂のポイント」と題したシンポジウムが開催され、外科治療、内視鏡治療、薬物療法の3つのパートに分け、改訂ポイントが解説された。改訂点の多かった外科療法と薬物療法の主な改訂ポイントを2回に分けて紹介する。本稿では薬物療法に関する主な改訂点を取り上げる。「外科治療編」はこちら【薬物療法の改訂ポイント】原 浩樹氏（埼玉県立がんセンター 消化器内科）　内科系（薬物療法）については非常に多くの改訂があった。多くはガイドラインを一読すれば理解いただけると思うが、多くの方が関心を持っているであろうMSI、CPS、CLDN18、HER2といったバイオマーカーとそれに基づく治療選択と、今後避けて通れない高齢者診療に関する新たな推奨に絞って、改訂ポイントを紹介する。CQ12　切除不能進行・再発胃癌に対する一次化学療法CQ12　HER2陰性の切除不能進行・再発胃癌の一次治療において免疫チェックポイント阻害剤は推奨されるか？・HER2 陰性の切除不能な進行・再発胃癌／食道胃接合部癌において、一次治療として、化学療法＋免疫チェックポイント阻害剤（ニボルマブまたはペムブロリズマブ）併用療法を行うことを強く推奨する。バイオマーカー（PD-L1［CPS］、MSI/MMR、CLDN18）や患者の全身状態を考慮する。（合意率100%、エビデンスの強さA）CQ13　切除不能進行・再発胃癌におけるバイオマーカーCQ13-1　バイオマーカーに基づいて一次治療を選択することは推奨されるか？・切除不能進行・再発胃癌患者に対し、バイオマーカーに基づいて一次治療を選択することを強く推奨する。（合意率100%、エビデンスの強さA）　HER2陰性切除不能進行・再発胃癌の一次治療として、「推奨される化学療法レジメン」として新たに承認された抗CLDN18.2抗体のゾルベツキシマブ、チェックポイント阻害薬（ICI）のニボルマブ・ペムブロリズマブ、それぞれの化学療法との併用レジメンが追加された。「条件付きで推奨される化学療法レジメン」としてはSOX＋ペムブロリズマブが追加となった。各レジメンの推奨根拠となった試験を紹介する。・ニボルマブ＋化学療法／CheckMate 649PD-L1 CPS≧5の患者群における全生存期間（OS）中央値は、ニボルマブ＋化学療法群で14.4ヵ月、化学療法単独群で11.1ヵ月であり、ハザード比（HR）は0.71であった。CPS≧1集団、全体集団でも改善傾向は見られたものの効果は低減する傾向だった。一方、MSI-H症例では強いOS延長効果が確認され、HRは0.34だった。ただし、MSI-Hは全体の3～4％という希少な集団である一方で、CPS＜5の集団にもMSI-H症例が隠れていることに留意が必要だ。・ペムブロリズマブ＋化学療法／KEYNOTE-859CPS≧1、CPS≧10、全体集団いずれにおいてもOSの有意な改善が示された。CheckMate 649試験と同様に、CPS値が高いほどHRが改善する傾向が見られた。CPS高値例にICIの効果が高いことは明らかだが、カットオフ値をどこに定めるべきかについては、引き続き議論が必要だろう。・ゾルベツキシマブ＋化学療法／SPOTLIGHT・GLOW　両試験とも、ゾルベツキシマブ＋化学療法群（mFOLFOX6またはCAPOX）は、主要評価項目である無増悪生存期間および重要な副次評価項目であるOSに対し統計的に有意な延長を示した。　昨年、日本胃癌学会から「切除不能進行・再発胃癌バイオマーカー検査の手引き」1）が発表された。この手引きでは一次薬物療法開始前に4つのバイオマーカー（HER2、PD-L1、MSI、CLDN18）をすべて測定することを強く推奨している。ただし、施設の状況や患者の状態によっては、すべての検査が実施できない場合もあるだろう。そうした場合は、一次療法開始に不可欠なバイオマーカーであるHER2とCLDN18検査を優先して実施することが推奨される。　HER2陰性の推奨レジメンは、CLDN18陽性の場合は6つ、陰性の場合は4つあり、この使い分けが論点となっている。ガイドライン作成委員会の中で一番議論となったのがHER2陰性＋CLDN18陽性のケースだ。CPS＜1では抗PD-1抗体による生存延長効果がほとんどないことを考慮すると、　・CPS＜1：ゾルベツキシマブを優先　・CPS≧1：ゾルベツキシマブおよびICI2剤のいずれも選択肢と考えられる。ここからは私見になるが、CPS≧10はICI優先、1≦CPS＜10はゾルベツキシマブがやや優先かと考えている。実臨床においてはバイオマーカーのみならず、年齢、PS、全身状態、患者希望などを総合的に考慮したうえで、治療方針を決定することになる。CQ10　高齢者CQ10-2　全身化学療法の適応を決める際に、年齢を考慮することは推奨されるか？・高齢の切除不能進行・再発胃癌症例では、患者の全身状態や意欲を慎重に評価したうえで、患者本人が状態良好（fit）かつ意思決定能力を有し治療意欲があれば、化学療法を計画するときに年齢を考慮することを弱く推奨する。（合意率100％、エビデンスの強さB）　日本の胃がん患者の85%が65歳以上という現状があるが、主要な臨床試験における65歳以上の参加者は3分の1程度である。一方、「一般的な若年者と同じ標準治療を受けることは難しいが、何らかの治療は受けられる」という「vulnerable」という多数派層が存在し、この層に向けた治療戦略が必要だ。この層を対象に減量投与の非劣性を報告する試験や、高齢者の状態を評価する「G8」スコア別に薬剤の有用性を評価する試験など、エビデンスも集積しつつある。高齢者の化学療法においては減量や薬剤選択による投与継続をはじめ、適切な個別化戦略が一層重要となる。

　日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドラインである『2025年改訂版 心不全診療ガイドライン』が、2025年3月28日にオンライン上で公開された1）。2018年に『急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）』が発刊され、2021年にはフォーカスアップデート版が出された。今回は国内外の最新のエビデンスを反映し、7年ぶりの全面改訂となる。2025年3月28～30日に開催された第89回日本循環器学会学術集会にて、本ガイドライン（GL）の合同研究班員である北井 豪氏（国立循環器病研究センター 心不全・移植部門 心不全部）が、GL改訂の要点を解説した。　本GLの改訂に当たって、高齢化の進行を考慮した高齢者心不全診療の課題や特異性に注目し、最新の知見・エビデンスを盛り込んで、実臨床に即した推奨が行われた。専門医だけでなく、一般医やすべての医療従事者に理解しやすく、実践的な内容とするため、図表を充実することが重視されている。また、エビデンスが十分ではない領域も、臨床上重要な課題や実際の診療に役立つ内容は積極的に取り上げられている。本GLは全16章で構成され、最後に3つのクリニカルクエスチョン（CQ）が記載された。本GLはオンライン版のほか、アプリ版も発表されている。また、本GLの英語版が、Circulation Journal誌とJournal of Cardiac Failure誌に同時掲載された2,3）。　北井氏が解説した重要な改訂点は以下のとおり。心不全の定義　日米欧の心不全学会3学会合同で策定された「Universal definition and classification of heart failure（UD）」4）に基づき、「心不全とは、心臓の構造・機能的な異常により、うっ血や心内圧上昇、およびあるいは心拍出量低下や組織低灌流をきたし、呼吸困難、浮腫、倦怠感などの症状や運動耐容能低下を呈する症候群」と定義が改訂された。心不全症状・徴候は、「ナトリウム利尿ペプチド（BNP/NT-proBNP）の上昇」あるいは「心臓由来の肺うっ血または体うっ血の客観的所見」のいずれかによって裏付けられるとしている。診断と経時的評価：BNP/NT-proBNPカットオフ値　心不全診断のプロセスがフローチャートで表示された。症状、身体所見、一般検査に加えて、「ナトリウム利尿ペプチド（BNP/NT-proBNP）」と「心エコー」が診断の中心となっている。身体所見としてのうっ血や、バイオマーカーが重要視され、診断だけでなく予後評価目的でも、BNP/NT-proBNPを測定することが推奨されている。BNP/NT-proBNPのカットオフ値は、2023年に日本心不全学会から発表されたステートメント5）に準拠し、以下のように設定された。・前心不全―心不全の可能性がある、外来でのカットオフ値BNP≧35pg/mLNT-proBNP≧125pg/mL・心不全の可能性が高い、入院/心不全増悪時のカットオフ値BNP≧100pg/mLNT-proBNP≧300pg/mL左室駆出率（LVEF）による分類　UDを参考に、左室駆出率（LVEF）による心不全の分類が、国際的な基準に合わせて統一された。・HFrEF（LVEFの低下した心不全）：LVEF≦40％・HFmrEF（LVEFの軽度低下した心不全）：LVEF 41～49％・HFpEF（LVEFの保たれた心不全）：LVEF≧50％　HFmrEFについて、2021年フォーカスアップデート版では、HF with mid-range EFと記載していたが、本GLではHF with mildly-reduced EFの呼称を採用している。上記のほか、HFrEFだった患者がLVEF40％超へ改善し、LVEFが10％以上向上した場合をHFimpEF（LVEFの回復した心不全）と定義している。心不全ステージと病の軌跡　心不全の進行について、A～Dのステージに分類している。・ステージA（心不全リスクあり）：高血圧、糖尿病、慢性腎臓病（CKD）、肥満など・ステージB（前心不全）：構造的/機能的心疾患はあるが、心不全の症状や徴候がない・ステージC（症候性心不全）：ナトリウム利尿ペプチド上昇、うっ血などの症状が出現・ステージD（治療抵抗性心不全）：薬物療法に反応せず、補助循環や移植が必要　前GLから踏襲し「心不全ステージの治療目標と病の軌跡」の図が掲載されている。従来は病状経過に伴うQOLの悪化の軌跡のみ示されていたが、今回のGLより、治療介入することでイベントやステージ移行を遅らせる改善した場合の軌跡が加えられた。遺伝学的検査　心不全・心筋症において遺伝学的検査が近年より重視されてきている。特徴的な臨床所見等により遺伝性心疾患が疑われる場合は、診断・治療・予後予測に役立てるために、発端者に対する遺伝学的検査を考慮することが推奨クラスIIa。また、遺伝学的検査を行う際には、遺伝カウンセリングを提供する、または紹介する体制を整えることが推奨クラスI。ADL/QOL評価、リスクスコア　ADL（日常生活動作）・QOL（生活の質）の向上は、予後の改善と同様に心不全患者の重要な治療目標であり、臨床試験でもアウトカムとして採用されている。日常診療でも患者報告アウトカムを評価することを考慮することや、患者の予後を示すリスクスコアを使用して予後予測を行うことが推奨に挙げられている。心不全予防（ステージA・B）　ステージA（心不全リスク）において、高血圧、糖尿病、肥満、動脈硬化性疾患、冠動脈疾患に加え、本GLにて慢性腎臓病（CKD）が新たなリスク因子に加えられた。ステージAへの介入として、2型糖尿病かつCKD患者に対して、心不全発症あるいは心血管死予防のために、SGLT2阻害薬あるいはフィネレノンの使用が推奨クラスIとされた。　ステージB（前心不全）について、「構造的心疾患および左室内圧上昇のカットオフ値の目安」が表にまとめられている。ステージBへの介入として、患者の状況によりACE阻害薬、ARB、β遮断薬、スタチンといった薬剤が推奨クラスIとなっている。心不全に対する治療（ステージC・D）　2021年のフォーカスアップデート版では、HFrEFに対してQuadruple Therapy（β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬［MRA］、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬［ARNI］、SGLT2阻害薬）の推奨が記載され、HFmrEF、HFpEFに関してはうっ血に対する利尿薬の使用のみにとどまっていたが、本GLでは、HFmrEF、HFpEFに対する薬物治療の新たなエビデンスが反映された。薬物治療の推奨について、各薬剤、EF、推奨クラスをまとめた図「心不全治療のアルゴリズム」を掲載している。・SGLT2阻害薬：HFmrEF、HFpEFに対して2つの大規模無作為化比較試験により、予後改善効果が相次いで報告されたため、HFrEF、HFmrEF、HFpEFのいずれの患者においても、エンパグリフロジン、ダパグリフロジンを推奨クラスI。・ARNI：HFrEFに対して推奨クラスI、HFmrEFに対して推奨クラスIIa、HFpEFに対して推奨クラスIIb。 ・MRA：HFrEFに対するスピロノラクトン、エプレレノンが推奨クラスI、HFmrEFとHFpEFに対して、新たな薬剤のフィネレノンが推奨クラスIIa、スピロノラクトン、エプレレノンが推奨クラスIIb。急性非代償性心不全　UDで「うっ血」の評価が非常に重視されているため、本GLでも、うっ血、低心拍出、組織低灌流に分けて血行動態の評価・治療していくことを強調している。「急性非代償性心不全患者におけるうっ血の評価と管理のフローチャート」と推奨、「心原性ショック患者の管理に関するフローチャート」と推奨を記載している。急性心不全の治療においては、入院中の治療だけでなく、退院後のケア（移行期ケア）の重要性が増している。本GLでは、新たに移行期間に関する項目が設けられ、推奨が示されている。治療抵抗性心不全（ステージD）　治療抵抗性心不全（ステージD）では、治療開始前に治療目標を設定することが非常に重要であり、それに関連する推奨が示されている。また、2021年に本邦でも保険適用となった移植を目的としない植込型補助人工心臓（LVAD）治療（Destination therapy：DT）が、本GLに初めて収載され、DTも含めたステージDの「重症心不全における補助循環治療アルゴリズム」がフローチャートで示されている。特別な病態・疾患　心不全に関連する9つの病態・疾患が取り上げられ、最新の知見に基づいて内容がアップデートされている。とくに、以下の疾患において、新たな治療薬や診断法に関する重要な情報が追記されている。・肥大型心筋症：閉塞性肥大型心筋症に対する圧較差軽減薬マバカムテンが承認され、推奨クラスIとして記載。・心アミロイドーシス：トランスサイレチン（ATTR）心アミロイドーシスに対するTTR四量体安定化薬としてアコラミジスが新たに承認された。タファミジスまたはアコラミジスの投与は、NYHA心機能分類I/II度の患者に対しては推奨クラスI。III度の患者に対しては推奨クラスIIa。I～III度の患者に対して、低分子干渉RNA製剤ブトリシランが推奨クラスIIa。・心臓サルコイドーシス：突然死予防としての植込み型除細動器（ICD）に関する推奨が、『2024年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版 不整脈治療』6）に準拠して記載。併存症　心不全診療で特に問題となる併存症として、CKD、肥満、貧血・鉄欠乏、抑うつ・認知機能障害が追加された。3つの項目について、詳しく説明された。・貧血・鉄欠乏：鉄欠乏を有するHFrEF/HFmrEF患者に対する心不全症状や運動耐容能改善を目的とした静注鉄剤の使用を考慮することが推奨クラスIIa。・高カリウム血症：高カリウム血症を合併したRAAS阻害薬（ARNI/ACE阻害薬/ARBおよびMRA）服用中の心不全患者に対して、RAAS阻害薬（特にMRA）による治療最適化のために、カリウム吸着薬の使用を考慮することが推奨クラスIIa。・肥満：肥満を合併する心不全患者に対する心血管死減少・再入院予防を目的としたGLP-1受容体作動薬セマグルチドあるいはチルゼパチドの投与を考慮することが推奨クラスIIa。心不全診療における質の評価　心不全診療は非常に多岐にわたるため、心不全診療の質の評価の統一化が課題となっている。AHA/ACCのPerformance Measures（PM）やQuality Indicators（QI）を参考に、心不全診療の質の評価に関する章が新設され、質指標が表にまとめられている。クリニカルクエスチョン（CQ）　今回の改訂では、CQが3つに絞られた。システマティックレビューを行い、解説と共に推奨とエビデンスレベルが示されている。・CQ1：eGFR 30mL/分/1.73m2未満の心不全患者へのSGLT2阻害薬の投与開始は推奨されるか？推奨：CKD合併心不全患者での有益性を示唆するエビデンスは認めるが、eGFR 20mL/分/1.73m2未満のRCTでのエビデンスはない。eGFR 20mL/分/1.73m2以上に限って条件付きで推奨する（エビデンスレベル：C［弱］）。・CQ2：フレイル合併心不全患者へのSGLT2阻害薬の投与開始は推奨されるか？推奨：弱く推奨する（エビデンスレベル：C［弱］）。・CQ3：代償期の心不全患者に対する水分制限を推奨すべきか？推奨：1日水分摂取量1～1.5Lを目標とした水分制限を弱く推奨する（エビデンスレベル：A［弱］）。■参考文献1）日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン. 2025年改訂版 心不全診療ガイドライン.2）Kitai T, et al. Circ J. 2025 Mar 28. [Epub ahead of print]3）Kitai T, et al. J Card Fail. 2025 Mar 27. [Epub ahead of print]4）Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, et al. Eur J Heart Fail. 2021;23:352-380.5）日本心不全学会. 血中BNPやNT-proBNPを用いた心不全診療に関するステートメント2023年改訂版.6）日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン. 2024年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版 不整脈治療.（ケアネット　古賀 公子）そのほかのJCS2025記事はこちら

　尋常性白斑患者におけるがんの発症率に関する研究では、一貫性のない結果が報告されている。イスラエル・テルアビブ大学のYochai Schonmann氏らは、約2万5千例の尋常性白斑患者を含む大規模コホートでがん発症リスクの評価を行い、結果をJournal of the American Academy of Dermatology誌2025年4月号に報告した。　研究者らは、イスラエルのClalit Health Servicesデータベース（2000～23年）を利用した人口ベースコホート研究を実施し、多変量Cox回帰モデルを用いて調整ハザード比（HR）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・本研究には、尋常性白斑患者2万5,008例およびマッチさせた対照群24万5,550例が含まれた。尋常性白斑患者の平均年齢（SD）は35.96歳（22.39歳）、1万2,679例（50.70％）が男性であった。・がんの発症率は、尋常性白斑患者で10万人年当たり499例（95％信頼区間[CI]：468～532）、対照群で10万人年当たり487例（95％CI：476～497）であった（調整ハザード比[HR]：1.00、95％CI：0.93～1.07、p＝0.999）。・尋常性白斑患者では、対照群と比較して悪性黒色腫（調整HR：0.70、95％CI：0.50～0.99、p＝0.0337）、肺がん（調整HR：0.73、95％CI：0.57～0.93、p＝0.007）、膀胱がん（調整HR：0.70、95％CI：0.52～0.94、p＝0.0138）のリスクが低かった。　著者らは、尋常性白斑患者のがん発症率は上昇していないことが示されたとし、同患者に対するがん検診は、一般集団に推奨されている標準的なガイドラインに従って実施すべきとまとめている。

　2025年3月、「胃癌治療ガイドライン」（日本胃癌学会編）が改訂された。2021年から4年ぶりの改訂で、第7版となる。3月12～14日に行われた第97回日本胃癌学会では、「胃癌治療ガイドライン第7版　改訂のポイント」と題したシンポジウムが開催され、外科治療、内視鏡治療、薬物療法の3つのパートに分け、改訂ポイントが解説された。改訂点の多かった外科治療と薬物療法の主な改訂ポイントを2回に分けて紹介する。本稿では外科治療に関する主な改訂点を取り上げる。「薬物療法編」はこちら【外科治療の改訂ポイント】木下 敬弘氏（国立がん研究センター東病院 胃外科）　総論部分の大きな改訂点としては、胃の切除範囲として従来の6つの術式に加えて「胃亜全摘術（小彎側をほぼ全長に渡って切離し、短胃動脈を一部切離する幽門側の胃切除）」を追加したこと、これまであいまいだったコンバージョン手術の定義を「初回診察時に根治切除不能と診断され薬物療法が導入された症例で、薬物療法が奏効した後に根治切除を企図して行われる手術」と定めたことがある。クリニカル・クエスチョンに関する改訂点としては、「低侵襲手術の推奨度を全体的に強化」、「コンバージョン手術の推奨度を変更」、「胃切除後長期障害・高齢患者に関するCQを追加」、「病態進行（PD）の適応・断端陽性例などのCQを追加」が大きな点だ。具体的に新設・変更された主なCQは以下となっている。CQ1-1【変更】切除可能な胃癌に対して、腹腔鏡下手術は推奨されるか？・標準治療の選択肢の一つとして腹腔鏡下幽門側胃切除術は行うことを強く推奨する。（合意率100％、エビデンスの強さA）・c StageI胃癌に対して胃全摘術、噴門側胃切除術は行うことを強く推奨する。（合意率78％、エビデンスの強さC）CQ1-2【変更】切除可能な胃癌に対して、ロボット支援手術は推奨されるか？・切除可能な胃癌に対して、ロボット支援手術を行うことを弱く推奨する。（合意率100％、エビデンスの強さC）「前版では、ロボット支援手術はStageIまでの推奨だったが、今版からその記載が外れ、より広範な推奨となった。現在行われているJCOG1907試験（胃がんにおけるロボット支援下胃切除術の腹腔鏡下胃切除術に対する優越性を検証するランダム化比較試験）の結果によって、将来的には推奨度が変わる可能性がある」CQ1-3【新設】進行胃癌に対する腹腔鏡下胃全摘術は推奨されるか？・標準治療の選択肢の一つとして進行胃癌に対する腹腔鏡下胃全摘術は行うことを弱く推奨する。（合意率90％、エビデンスの強さC）「多くの後ろ向き研究で、腹腔鏡下胃全摘術は手術時間は延長するものの、出血量は少なく、再発・生存期間で開腹手術と差がないと報告されている。現在、韓国で胃全摘を要する進行胃がんを対象とした後ろ向き試験（KLASS-06）が行われており、登録が完了した段階だ」CQ1-4【新設】術前化学療法に対する低侵襲手術（腹腔鏡下手術／ロボット支援手術）は推奨されるか？・術前化学療法に対して、低侵襲手術を行うことを弱く推奨する。（合意率100％、エビデンスの強さC）「欧州と中国から、腹腔鏡下手術と開腹手術を比較した前向き研究の報告がある。生存期間や術後短期成績においては差がないと考えられるが、観察期間が短く、エビデンスレベルは高くないと判断した」CQ2-3【新設】胃上部の癌に対して噴門側の極小胃を温存した幽門側胃切除術は推奨されるか？・適切な切除断端が確保できれば、胃上部の早期癌に対して噴門側の極小胃を温存した幽門側胃切除術を行うことを弱く推奨する。（合意率100％、エビデンスの強さC）「新たに設定した胃亜全摘術に関するCQとなる。後ろ向き研究のレビューで、手術時間、合併症発生割合、術後栄養状態、術後障害などの点において胃全摘術よりも優れている可能性が示唆されている」CQ3-3【新設】十二指腸浸潤・膵頭部浸潤を来した進行胃癌に対して膵頭十二指腸切除は推奨されるか？・十二指腸浸潤・膵頭部浸潤を来した進行胃癌に対して膵頭十二指腸切除を行うことを弱く推奨する。（合意率100％、エビデンスの強さC）「リンパ節転移が比較的軽度で、R0切除が得られる、患者の全身状態が良好という条件を満たした場合に、行うことを弱く推奨とした」CQ5-2【変更】Conversion手術は推奨されるか？（術後化学療法も含む）・StageIV胃癌症例に対してconversion手術を行うことは、現時点ではエビデンスに乏しく明確な推奨ができない。（合意率78.9％、エビデンスの強さC）・また、conversion手術でR0切除が達成されたStageIV胃癌に対しては、術後補助化学療法に関する明確な推奨ができない。（合意率78.9％、エビデンスの強さC）「前版では、『化学療法により一定の抗腫瘍効果が得られ、R0切除が可能と判断される』との条件付きで『弱く推奨』としていたが、今回は投票結果が80％に至らず、推奨が出せなかった。化学療法が奏効した患者を対象にconversion手術を行い、その生存期間を報告した研究は単群の後ろ向き研究が大半で、患者選択バイアスも大きい。現在、国内で化学療法奏効例に対するConversion surgeryの意義を検討する第III相試験JCOG2301が進行中だ」CQ5-3【新設】出血／狭窄の姑息切除やバイパス手術、ステント留置術は推奨されるか？・出血／狭窄の姑息切除やバイパス手術、ステント留置術を行うことを弱く推奨する。（合意率100％、エビデンスの強さD）「ステントは短期的な有用性は高いが長期的には再狭窄のリスクがある。胃空腸バイパスは短期的な合併症リスクは高いものの長期的なQOL維持に優れているとの報告が多いなど、それぞれの特徴を理解して選択することが重要だ」CQ5-4【新設】CY1に対する胃切除術は推奨されるか？（術後化学療法も含む）・胃切除時にCY1が判明した場合は、手術を先行し、術後化学療法を行うことを弱く推奨する。（合意率94.7％、エビデンスの強さC）・また、初回治療前に審査腹腔鏡でCY1が判明した場合は、化学療法後にCY0になった時点で胃切除を行うことを弱く推奨する。（合意率100％、エビデンスの強さC）「腹腔洗浄細胞診陽性（CY1）胃がんは、2パターンに分けた推奨となった。胃切除後に化学療法を行うことにより、再現性をもって25％前後の5年生存率が示されている。また、化学療法でCY0に陰転化した場合、5年生存率は34.2％と高く、陰転化なし群と比較したハザード比は2.04と報告されている」CQ6-3【新設】食道胃接合部癌に対する腹腔鏡下手術／ロボット支援手術は推奨されるか？・食道胃接合部癌に対する手術療法として、腹腔鏡下手術またはロボット支援手術を行うことを弱く推奨する。（合意率70％、エビデンスの強さD）「食道胃接合部がんを対象に、開腹と腹腔鏡下手術を比較したランダム化比較試験の報告はない。単施設後ろ向き比較研究や症例集積研究においては、低侵襲手術で出血量が少なく、早期回復が認められたと報告されている」CQ7-2【新設】残胃癌に対して腹腔鏡下手術／ロボット支援手術は推奨されるか？・残胃癌に対する腹腔鏡下手術／ロボット支援手術について、現時点では明確な推奨ができない。（合意率70％、エビデンスの強さD）CQ7-3【新設】残胃空腸吻合部の残胃癌に対して空腸間膜リンパ節郭清は推奨されるか？・残胃空腸吻合部の残胃癌に対して、空腸間膜リンパ節郭清を行うことを弱く推奨する。（合意率100％、エビデンスの強さC）CQ8【新設】切除断端が永久標本で陽性と診断された場合に再手術は推奨されるか？・胃切除後に永久標本で切除断端が陽性と診断された場合の再手術に関しては明確な推奨ができない。（合意率100％、エビデンスの強さD）「後ろ向き研究で、早期がんでは切除断端陽性を予後不良因子とする報告が多いが、高度進行例では再手術の意義は薄れる可能性が示唆されている」CQ9【新設】胃切除後長期障害への対応・CQ9-1：脾摘後の肺炎球菌のワクチンの接種：弱く推奨（合意率90％、エビデンスの強さD）・CQ9-2：胃全摘後のVitB12投与：弱く推奨（合意率90％、エビデンスの強さC）・CQ9-3：胃切除後のヘリコバクター・ピロリ除菌：明確な推奨ができない（合意率100％、エビデンスの強さC）CQ10-1【新設】手術の術式を決める際に、年齢を考慮することは推奨されるか？・高齢者に対してはリンパ節郭清範囲を縮小した縮小手術や低侵襲手術を行うことを弱く推奨する。（合意率70％、エビデンスの強さD）CQ10-4【新設】高齢者・サルコペニア患者に対する周術期の栄養／運動療法は推奨されるか？・高齢者・サルコペニア患者に対する周術期の栄養／運動療法については明確な推奨ができない。（合意率94.7％、エビデンスの強さD）「長期生存と術後合併症についてレビューした。術後合併症については減少可能性が示唆されるが、対象患者と介入方法のばらつきが大きく、エビデンスに乏しいと判断した」

　今春のスギ・ヒノキの花粉総飛散量は、2024年の春より増加した地域が多く、天候の乱高下により、飛散が長期に及んでいる。そのため、外来などで季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）を診療する機会も多いと予想される。花粉症診療で指針となる『鼻アレルギー診療ガイドライン－通年性鼻炎と花粉症－ 2024年 改訂第10版』（編集：日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー感染症学会）が、昨年2024年3月に上梓され、現在診療で広く活用されている。　本稿では、本ガイドラインの作成委員長である大久保 公裕氏（日本医科大学耳鼻咽喉科学 教授）に改訂のポイントや今春の花粉症の終息の見通し、今秋以降の花粉飛散を前にできる対策などを聞いた。医療者は知っておきたいLAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎の概念　今回の改訂では、全体のエビデンスなどの更新とともに、皮膚テストや血清特異的IgE検査に反応しない「LAR（local allergic rhinitis）血清IgE陰性アレルギー性鼻炎」が加わった。また、図示では、アレルギー性鼻炎の発症機序、種々発売されている治療薬について、その作用機序が追加されている。そのほか、「口腔アレルギー症候群」の記載を詳記するなど内容の充実が図られている。それらの中でもとくに医療者に読んでもらいたい箇所として次の2点を大久保氏は挙げた。（1）LAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎の概念の導入：　このLAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎は、皮膚反応や血清特異的IgE抗体が陰性であるにもかかわらず、鼻粘膜表層ではアレルギー反応が起こっている疾患であり、従来の検査や所見でみつからなくても、将来的にアレルギー性鼻炎や気管支喘息に進展する可能性が示唆される。患者さんが来院し、花粉症の症状を訴えているにもかかわらず、検査で抗体がなかったとしても、もう少し踏み込んで診療をする必要がある。もし不明な点があれば専門医へ紹介する、問い合わせるなどが必要。（2）治療法の選択の簡便化：　さまざまな治療薬が登場しており、処方した治療薬がアレルギー反応のどの部分に作用しているのか、図表で示している。これは治療薬の作用機序の理解に役立つと期待している。また、治療で効果減弱の場合、薬量を追加するのか、薬剤を変更するのか検討する際の参考に読んでもらいたい。　実際、本ガイドラインが発刊され、医療者からは、「診断が簡単に理解でき、診療ができるようになった」「『LAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎』の所見をみたことがあり、今後は自信をもって診療できる」などの声があったという。今春の飛散終息は5月中～下旬頃の見通し　今春の花粉症の特徴と終息の見通しでは、「今年はスギ花粉の飛散が1月から確認され、例年より早かった一方で、寒い日が続いたため、飛散が後ろ倒しになっている。そのために温暖な日が続くとかなりの数の花粉が飛散することが予測され、症状がつらい患者さんも出てくる。また、今月からヒノキの花粉飛散も始まるので、ダブルパンチとなる可能性もある」と特徴を振り返った。そして、終息については、「例年通り、5月連休以降に東北以外のスギ花粉は収まると予測される。また、東北ではヒノキがないので、スギ花粉の飛散動向だけに注意を払ってもらいたい。5月中～下旬に飛散は終わると考えている」と見通しを語った。　今秋・来春（2026年）の花粉症への備えについては、「今後の見通しは夏の気温によって変わってくる。暑ければ、ブタクサなどの花粉は大量飛散する可能性がある。とくに今春の花粉症で治療薬の効果が弱かった人は、スギ花粉の舌下免疫療法を開始する、冬季に鼻の粘膜を痛めないためにも風邪に気を付けることなどが肝要。マスクをせずむやみに人混みに行くことなど避けることが大事」と指摘した。　最後に次回のガイドラインの課題や展望については、「改訂第11版では、方式としてMinds方式のCQを追加する準備を進める。内容については、花粉症があることで食物アレルギー、口腔アレルギー症候群（OAS）、花粉-食物アレルギー症候群（PFAS）など複雑に交錯する疾患があり、これが今問題となっているので医療者は知っておく必要がある。とくに複数のアレルゲンによる感作が進んでいる小児へのアプローチについて、エビデンスは少ないが記載を検討していきたい」と展望を語った。主な改訂点と目次〔改訂第10版の主な改訂点〕【第1章　定義・分類】・鼻炎を「感染性」「アレルギー性」「非アレルギー性」に分類・LAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎を追加【第2章　疫学】・スギ花粉症の有病率は38.8％・マスクが発症予防になる可能性の示唆【第3章　発症のメカニズム】・前段階として感作と鼻粘膜の過敏性亢進が重要・アレルギー鼻炎（AR）はタイプ2炎症【第4章　検査・診断法】・典型的な症状と鼻粘膜所見で臨床的にARと診断し早期治療開始・皮膚テストに際し各種薬剤の中止期間を提示【第5章　治療】・各治療薬の作用機序図、免疫療法の作用機序図、スギ舌下免疫療法（SLIT）の効果を追加〔改訂第10版の目次〕第1章 定義・分類第2章 疫学第3章 発症のメカニズム第4章 検査・診断第5章 治療・Clinical Question & Answer（1）重症季節性アレルギー性鼻炎の症状改善に抗IgE抗体製剤は有効か（2）アレルギー性鼻炎患者に点鼻用血管収縮薬は鼻噴霧用ステロイド薬と併用すると有効か（3）抗ヒスタミン薬はアレルギー性鼻炎のくしゃみ・鼻漏・鼻閉の症状に有効か（4）抗ロイコトリエン薬、抗プロスタグランジンD2（PGD2）・トロンボキサンA2（TXA2薬）はアレルギー性鼻炎の鼻閉に有効か（5）漢方薬はアレルギー性鼻炎に有効か（6）アレルギー性鼻炎に対する複数の治療薬の併用は有効か（7）スギ花粉症に対して花粉飛散前からの治療は有効か（8）アレルギー性鼻炎に対するアレルゲン免疫療法の効果は持続するか（9）小児アレルギー性鼻炎に対するSLITは有効か（10）妊婦におけるアレルゲン免疫療法は安全か（11）職業性アレルギー性鼻炎の診断に血清特異的IgE検査は有用か（12）アレルギー性鼻炎の症状改善にプロバイオティクスは有効か第6章　その他Web版エビデンス集ほかのご紹介

　本研究は、38件の研究に登録された17万1,068例のTIAまたは軽症脳梗塞（大多数はTIA）のメタ解析である。脳卒中の再発リスクは最初の1年で5.9％、5年で12.5％、10年で19.8％であり、2年後からは毎年1.8％再発していた。われわれの行ったTIA registry.org研究でも、発症後2年後から5年後まで累積再発曲線は減衰することなく直線的に推移し、ブレーキがかかっていなかった（Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2018;378:2182-2190.、本論文の引用文献14）。　このメタ解析やわれわれの研究結果は、現行のガイドラインによる長期の再発予防対策が不十分であることを示唆している。抗血栓療法のアドヒアランスを維持するとともに、脳卒中の危険因子の管理が十分であったかも見直す必要がある。さらに、高血圧、糖尿病、脂質異常、喫煙、心房細動のような伝統的危険因子以外の残余リスクがないかにも目を光らす必要がある（Uchiyama S, et al. Eur Stroke J. 2024 Nov 21. [Epub ahead of print]）。