2型糖尿病患者への強化血糖コントロール療法は、標準療法と比べて、冠動脈イベントの低下をもたらし死亡リスクも上昇しないことが、5つの前向き無作為化試験（UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT、ACCORD）のメタ解析の結果、報告された。強化血糖コントロール療法の有益性に関してはこれまで明らかにされていなかった。ケンブリッジ大学公衆衛生/プライマリ・ケア部門のKausik K Ray氏らによる本報告は、Lancet誌2009年5月23日号に掲載されている。5つの前向き無作為化試験、被験者計3万3,040例のデータをメタ解析解析した5つの前向き無作為化試験の被験者は、総勢3万3,040例に上る。Ray氏らは、各試験データから、非致死的心筋梗塞、虚血性心疾患（致死的・非致死的心筋梗塞）、脳卒中、全死因の死亡に関する情報を集め、ランダム効果モデルによるメタ解析を行った。臨床転帰の評価には各試験結果から算出したオッズ比を用い、試験間の統計的な異質性の評価（χ2乗、I 2乗）も行った。非致死的心筋梗塞17％、虚血性心疾患15％低下5つの試験（約16万3,000人・年）のイベント発生数は、非致死的心筋梗塞1,497例、虚血性心疾患2,318例、脳卒中1,127例、全死因死亡2,892例だった。また、平均HbA1cは、標準療法群よりも強化血糖コントロール群で、0.9%低かった。強化血糖コントロールは、非致死的心筋梗塞については17％の低下（オッズ比：0.83、95%信頼区間：0.75～0.93）、虚血性心疾患については15％の低下（0.85、0.77～0.93）をもたらしていた。しかし、脳卒中（0.93、0.81～1.06）、全死因死亡（1.02、0.87～1.19）には、有意と言える影響を及ぼしてはいなかった。Ray氏は、「総じて、強化血糖コントロールは標準療法と比べて、死亡リスクを上昇することなく冠動脈イベントの低下をもたらしていた。所見は、『血糖コントロールは心血管リスクの低下に有効』という知見に安堵をもたらすもの」と結論したが、至適な方法、速さ、HbA1cの減少範囲について、集団間での差異の可能性についても言及した。また、全死因死亡の低下について明白なベネフィットを立証できなかったことについて、「全死因死亡の低下については、脂質低下療法と降圧療法が有益であることが示唆された。これら治療が2型糖尿病患者の心血管イベントおよび全死因死亡の低下に重要であることを示す強いエビデンスと言える」と述べている。その上で、血糖コントロールを達成するための至適な方法を確立する必要性、HbA1cのガイドライン推奨値の整備について提言した。

心臓死後の臓器提供に関して、調査を行った米国小児病院のおよそ7割で、独自の方針が整備されているものの、その内容にはかなりのばらつきがあることがわかった。また2割の病院では、調査時点で同方針を整備中だった。米国Utah大学小児科学部のArmand H. Matheny Antommaria氏らの調べで明らかになったもので、JAMA誌2009年5月13日号で発表した。回答を得た施設の72％で整備、方針がなく整備中でもないのは7％同氏らは、全米小児病院の組織であるNational Association of Children’s Hospitals and Related Institutions（NACHRI）に所属する医療機関で、移植ネットワークUNOSの移植センターとして登録されている124ヵ所の医療機関を対象に、調査を行った。そのうち回答が得られた105ヵ所の医療機関の72％（95％信頼区間：64％～82％）にあたる76施設で、心臓死後の臓器提供に関する独自の方針を整備していた。また、方針を整備中だったのは19％（12％～28％）にあたる20施設、方針がなく整備中でもなかったのは7％（3％～14％）の7施設だった。84％が心臓死の基準を明示73施設の独自方針の内容について見てみたところ、死亡を決定するための基準や検査について特定していたのは、84％（73％～91％）の61施設だった。また4施設の独自方針では、心臓死から臓器摘出までの待機時間について、ガイドラインで定めた2分以上5分未満とは異なる設定を行っており、1施設では待機時間を2分未満、3施設では5分超にしていた。さらに64施設では、死亡決定に関して移植チームを排除し、37施設では死亡前管理への同チームの関与を禁止していた。生命維持治療を中止する場所についての記述があったのは68施設で、そのうち37施設では手術室を指定していたが、3施設では集中治療室（ICU）を指定していた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

塩野義製薬株式会社は15日、チアジド系降圧利尿剤「フルイトラン錠1㎎」（一般名：トリクロルメチアジド）を新発売した。フルイトランは、米国シェリング・プラウ社により開発され、1960年に米国で発売されたチアジド系降圧利尿剤トリクロルメチアジドの経口用製剤で、腎臓の遠位尿細管でナトリウムや水分の再吸収を抑え、体内の余分な水分を排出して尿の量を増やし、高血圧症の方々の心臓への負担を軽減する。現在、日本高血圧学会の高血圧治療ガイドライン2009（JSH2009）において、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を含むレニン・アンジオテンシン系抑制薬と、少量の降圧利尿薬の併用療法が、降圧効果の相乗作用のみならず、電解質・糖代謝に対する副作用を相殺できる利点があるとして推奨されている。同社は「フルイトラン錠2㎎」を1960年より販売しているが、今回、少量製剤であるフルイトラン錠1mgを発売し、新たに医療現場に提供することで患者の利便性を向上させ、さらにARBである「イルベタン錠」と併用することで降圧効果の増強を図ることが可能になるとしている。詳細はプレスリリースへhttp://www.shionogi.co.jp/ir/news/detail/090515.pdf

抗てんかん薬の妊婦服用に関して、米英での多施設共同前向き観察研究NEADの解析から、薬剤によって出産児のリスク増大に差異があることが明らかになった。抗てんかん薬は発達障害や奇形リスクを増大するとして、米国神経学会のガイドラインなどで一律に、妊婦の服用を禁じている。しかし、そのエビデンス研究は十分ではない。本報告は、NEJM誌2009年4月16日号に掲載されている。妊婦への抗てんかん薬単剤療法4種類について検討NEAD（Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs）スタディは、米英のてんかん治療センター25施設で1999～2004年の間に、カルバマゼピン（商品名：テグレトールなど）、ラモトリギン（同：ラミクタールなど）、フェニトイン（同：アレビアチンなど）、バルプロ酸（同：デパケンなど）いずれかの抗てんかん薬単剤療法を受けた妊婦を登録した前向き観察研究。主要予後は、6歳時の認知能力（IQスコア評価）で、本論は、3歳時点の中間解析の結果を報告したものである。出産児の3歳時IQ、バルプロ酸曝露群が有意に低い結果、バルプロ酸に曝露された子どものIQスコアが、他の抗てんかん薬に曝露された子どもより有意に低かった。補正後（母親のIQ、母体年齢、投与された抗てんかん薬、在胎期間、母親の先入観による葉酸服用）の、子どもの平均IQはそれぞれ、ラモトリギン曝露群101、フェニトイン曝露群99、カルバマゼピン曝露群98、バルプロ酸曝露群92だった。バルプロ酸曝露群の子どもは平均して、ラモトリギン曝露群より9ポイント低く（P=0.009）、フェニトイン曝露群より7ポイント低く（P=0.04）、カルバマゼピン曝露群6ポイント低かった（P=0.04）。また、バルプロ酸使用とIQとは、用量依存性の関連が見られた。子どものIQと母親とのIQには、カルバマゼピン、ラモトリギン、フェニトインでは有意な相関が見られたが、バルプロ酸では見られなかった。これらから、「バルプロ酸については、出産可能な女性において第一選択薬から除外する現状のガイドライン等の指針を支持するものだ」と結論している。（武藤まき：医療ライター）

間欠性跛行に対する経口ナフチドロフリルの有効性について、Ghent大学（ベルギー）Heymans薬理学研究所のT De Backer氏らが、個々の患者データに基づくメタ解析を実施。プラセボとの比較で臨床的な有用性が確認されたと、BMJ誌2009年3月21日号（オンライン版2009年3月10日号）で発表した。血管作用薬の治療薬として提案されて30年以上になるが、強力な有効性データが不足しており、使用については議論が続いている。ナフチドロフリルは1968年に発売され、European and transatlanticガイドラインでも有効性が言及されているが、メタ解析による有効性の提示が行われていない。唯一行われたシステマティックレビューによるメタ解析は、取り上げた試験間の不均一性を理由に見送られていたが、Backer氏らは、個々の患者データに基づくメタ解析で補正可能と判断し本研究を実施した。1,266例を無作為化し全例解析解析は、Medline、International Pharmaceutical Abstracts、Embase、Science Citation Index、the Cochrane trial registersから、無痛歩行距離を主要アウトカムとする、二重盲検無作為化プラセボ対照試験を取り出し行われた。個々の患者データは、電子データもしくは症例報告から収集され整合性の確認を行った上で解析に回された。解析方法は、すべての患者を無作為化したのち全例解析。有効性は、プラセボとの比較によるナフチドロフリル投与後の無痛歩行距離の相対的改善率（相乗平均）で評価された。レスポンダー解析における治療成功の定義は、歩行距離がベースライン時より最低50％改善された場合とした。患者総数は1,266例で、主要解析対象は1,083例にて行われた。結果、プラセボとの比較でナフチドロフリル投与後の無痛歩行距離の相対的改善率は、1.37（95%の信頼区間1.27～1.49）。改善率の差は22.3%（95%信頼区間：17.1%～27.6%）だった。また、6ヵ月の治療期間中に症状軽減のために必要とした治療回数は4.48（95%の信頼区間3.62～5.85）だった。

　武田薬品工業株式会社は30日、ブロプレス（一般名：カンデサルタン　シレキセチル）とカルシウム拮抗薬（一般名：アムロジピンベシル酸塩、以下、アムロジピン）との合剤である高血圧症治療薬について、厚生労働省に製造販売承認申請を行ったことを発表した。　同社が創製したブロプレスは、血圧を上げるホルモンの一つであるアンジオテンシンIIの働きを阻害する、アンジオテンシンII受容体拮抗剤（ARB）。日本では1999年に発売開始され、2005年にはARBとして国内で初めて慢性心不全の効能を取得した。一方、アムロジピンは、ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬であり、細胞内へのカルシウムイオンの流入を抑制することで、主として血管平滑筋を弛緩させ、末梢血管抵抗を減じることで降圧効果を発揮する。　日本高血圧学会の「高血圧治療ガイドライン2009」では、降圧効果が不十分な場合には降圧薬の併用治療が推奨されており、中でもARBとカルシウム拮抗薬の併用治療は、個々の降圧効果を減じることなく、有効性および安全性の点からも合理的であり、同ガイドラインで推奨される組合せの一つに挙げられている。

　武田薬品工業株式会社は13日、ブロプレス（一般名：カンデサルタン シレキセチル）と低用量の利尿剤（一般名：ヒドロクロロチアジド）との合剤である高血圧症治療剤「エカード配合錠LD」「エカード配合錠HD」を発売した。　エカード配合錠は、高血圧治療ガイドラインにおいて併用が推奨されているアンジオテンシンII受容体拮抗剤と低用量の利尿剤を組み合わせた合剤。ヒドロクロロチアジドの含量を通常用量の4分の1である6.25mgとすることで、サイアザイド系利尿剤に一般的に見られる副作用を軽減できると考えられ、臨床第3相試験において降圧効果の増強が認められているという。　製剤の種類は、1日1回の経口投与製剤で、1錠あたりカンデサルタン シレキセチル4mg/ヒドロクロロチアジド6.25 mgを含有する「エカード配合錠LD」と、カンデサルタン シレキセチル8mg/ヒドロクロロチアジド6.25mgを含有する「エカード配合錠HD」の2種類。

肥満治療として減量効果に最も優れているダイエット食とは？　米国ハーバード公衆衛生大学院栄養学のFrank M. Sacks氏らは、これまでタンパク質、脂質、あるいは炭水化物それぞれの栄養素に着目したダイエット食の研究報告がなされているが、その減量効果は確立しておらず、また研究期間が1年を超えて行われているものがないとして、どの栄養素を重視した食事が効果的か、介入期間2年にわたる無作為化試験を行った。その結果、栄養素は関係なく、低カロリー食であることが肝心との報告を寄せている。NEJM誌2009年2月26日号掲載より。栄養素の割合が異なる４つの食事療法群に無作為割り付けし2年間追跡試験は過体重の成人811例を対象とし、脂質・タンパク質・炭水化物の各割合（％）が異なる4つの食事療法群、（1）20％、15％、65％、（2）20％、25％、55％、（3）40％、15％、45％、（4）40％、25％、35％に無作為に割り付け、2年間食事指導の介入を行った。4群の食事はいずれも、心血管ヘルスガイドラインにのっとったもので、食品構成は類似していた。主要評価項目は2年後の体重変化で、低脂質食群（含有比率20％）vs. 高脂質食群（同40％）、標準タンパク質食群（同15％）vs. 高タンパク質食群（同25％）、および含有比率が最も高い炭水化物食群（同65％）vs. 最も低い炭水化物食群（同35％）の比較が行われた。低カロリーな食事であることが重要、栄養素は関係ない体重は6ヵ月時点では平均6kg、ベースライン時の7％相当減っていた。しかし12ヵ月後にはリバウンドし始めていた。2年時点での減量は、標準タンパク質食群3.0kg vs. 高タンパク質食群3.6kg、低脂質食群 vs. 高脂質食群はいずれも3.0kg、最高炭水化物食群2.9kg vs. 最低炭水化物食群3.4kgで、いずれも同等だった（すべての比較についてP＞0.20）。試験完了者の80%相当が、平均4kg減量していた。また14～15%相当の者が、試験前体重の少なくとも10%以上の減量に成功していた。　満腹、空腹感、食事に関する満足度、グループセッションへの出席率は、全群で同様だったが、セッションへの出席率が、減量（1セッション参加につき0.2kg）と強く関連していた。一方で、４つの食事療法群ではいずれも、脂質関連のリスク因子および空腹時インスリン濃度の改善が見られた。これらを受けSacks氏は、「カロリーが低い食事療法が臨床的に意義のある減量をもたらす。どの栄養素の割合が際だっているかは関係ない」と結論している。（武藤まき：医療ライター）

米国心臓病学会（ACC）と米国心臓協会（AHA）の臨床ガイドラインは、その裏付けとなるエビデンスに乏しい、との調査結果が、米国Duke大学のPierluigi Tricoci氏らによって報告された。複数の無作為化試験など信頼できるエビデンスで裏付けのある勧告は、全体のおよそ1割程度という。JAMA誌2009年2月25日号より。勧告の半数近くが専門家の意見や症例研究などが裏付けTricoci氏らは、ACCとAHA の臨床ガイドラインで、1984～2008年に公表された22の主題に関する53ガイドライン（勧告数は7,196）について、調査した。そのうち、勧告の裏付けとなるエビデンスの程度を明記した、16ガイドラインについて、エビデンスの程度と勧告の種類などを調べた。その結果、複数の無作為化試験またはメタ解析の裏付けがある「エビデンスレベルA」の勧告は、全体の勧告2,711中314（ガイドラインの分野により割合は異なるが、中央値は11％）に留まった。一方、専門医の意見や症例研究、標準的に行われている治療などといった「エビデンスレベルC」の裏付けに基づく勧告数は、1,246（同中央値48％）にも上った。また、ACCとAHA の臨床ガイドラインでは、それぞれの勧告の対象となる処置や治療の有効性などについて、クラスI～IIIに分類している。例えば治療法や処置が効果的であるとして、エビデンスや意見の一致が見られている勧告は、｢クラスI｣に分類される。エビデンスレベルAの割合が最も多かったのは、｢クラスI｣にあてはまる勧告だった。それでもクラスIの勧告全体の1,305中245（同中央値19％）に留まっている。ガイドライン改定で勧告数は増加、有効性について意見の分かれる勧告が最も増加また、2008年9月までに改定のあったガイドラインについて見たところ、全体の勧告数は初版の1,330から1,973へと、48％も増加していた。特に、治療法や処置の有効性について意見が分かれている「クラスII」の勧告が、最も増加率が大きかった。同研究グループは、臨床ガイドラインの作成過程について改善が必要だ、としている。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

重篤な基礎疾患のない腰痛患者に画像検査を行っても臨床転帰は改善しないことが、アメリカ・オレゴン健康科学大学のRoger Chou氏らが実施したメタ解析で明らかとなった。Agency for Healthcare Policy and Research（AHCPR）ガイドラインは急性腰痛発症1ヵ月以内の画像検査を否定しており、重篤な基礎疾患を示唆する臨床所見（いわゆるred flags：癌、感染症、馬尾神経症候群など）のない慢性腰痛には画像検査を行うべきではないとするガイドラインもある。しかし、現実には患者の要望などもあってルーチンに施行したり、臨床所見がないのに行われる場合が多いという。Lancet誌2009年2月7日号掲載の報告。腰痛、腰椎機能を主要評価項目とした6試験のメタ解析研究グループは、重篤な基礎疾患のない腰痛患者において、即座に腰部画像検査（X線、MRI、CT）を実施する群と、これを施行しない通常ケアのみの群の臨床転帰を評価するために、無作為化対照比較試験の系統的なレビューとメタ解析を行った。解析対象の試験は、腰痛あるいは腰椎機能を主要評価項目とするものとし、QOL、精神的健康状態、各種スケールに基づく患者自身による全般的な改善度、ケアに対する患者満足度についても検討した。6つの試験（イギリス3、アメリカ2、インドネシア1、計1,804例）が選択基準を満たした。試験の質は、Cochrane Back Review Groupの基準を適用した判定法に基づいて2人のレビューワーが個々に評価した。メタ解析には変量効果モデル（random effects model）を用いた。プライマリ・ケアに十分に適用可能即時的な腰部画像診断施行群と非施行群で、短期的（3ヵ月以内）および長期的（6ヵ月～1年）な解析の双方において、腰痛と腰椎機能障害の発症には有意な差は認められなかった。そのほかの評価項目についても、有意差を認めたものはなかった。試験の質、個々の画像法、腰痛の罹病期間も解析の結果に影響を及ぼさなかったが、これらの検討を行った試験は少なかった。今回の解析結果は、プライマリ・ケアにおける急性および亜急性の腰痛に十分に適用できるものであった。著者は、「重篤な基礎疾患のない腰痛患者に対し画像検査を行っても臨床転帰は改善しない。それゆえ、重篤な基礎疾患を示唆する所見のない急性、亜急性の腰痛に対するルーチンの即時的な画像検査は止めるべき」と結論し、「不要な画像検査を避ける一方で、患者の要望を満たし満足度を向上させる腰痛評価法や患者教育の戦略を確立する必要がある」と主張している。（菅野守：医学ライター）

小児がんで胸部放射線治療を受けたことのある女性生存者は、若年での乳がん発症リスクが高いため、25歳（または同治療後8年経過後のどちらか後に来る方）からのマンモグラフィ実施がガイドラインで勧告されている。ところが、40歳未満の6割強が、過去2年以内にマンモグラフィによる乳がんのスクリーニング検査を受けていないなど、実施率が低いことがわかった。これは、米国Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterのKevin C. Oeffinger氏らの調べで明らかになったもので、JAMA誌2009年1月28日号で発表した。胸部放射線治療を受けた625人を調査Oeffinger氏らは、2005～2006年にかけて、小児がんで胸部放射線治療を受けたことのある25～50歳の女性生存者、625人について調査を行った。コントロール群としては、年齢が近く、小児がん生存者で、胸部放射線治療を受けたことのない639人と、小児がん生存者の姉妹712人だった。胸部放射線群の40歳未満、半分近くがマンモ未受診調査の結果、胸部放射線治療を受けた女性で回答の得られた551人のうち、過去2年以内にマンモグラフィを受けていたのは55％だった。年齢別に見てみると、25～39歳では同割合は36.5％（95％信頼区間：31.0～42.0）、40～50歳では76.5％（同：71.3～81.7）だった。一方、胸部放射線治療を受けたことのない小児がん生存者の同実施率は40.5％、小児がん生存者の姉妹は同37.0％だった。さらに、胸部放射線群で40歳未満のうち、これまでにマンモグラフィを一度も受けたことのない人の割合は、47.3％（同：41.6～53.0）にも上った。また、同群の40～50歳のうち、マンモグラフィを過去4年のうち2回受けたことのある人は、52.6％に留まった。なお、医師にマンモグラフィを勧められた人の方が、同実施率が高かった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

上気道ウイルス感染による喘鳴発作は、就学前児童においてはよく見られ、短期間の経口プレドニゾロン剤投与が広く行われているが、軽症～中等症には有効ではないと結論する無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果が報告された。英国レスター大学小児保健部門のJayachandran Panickar氏らによる報告で、NEJM誌2009年1月22日号にて掲載された。入院期間に有意差はないPanickar氏は本試験の目的について、「この年代の発作の大半は間欠型呼吸器症状や慢性下気道好酸球増加症を有するものではなく、学齢期になれば解消される」とし「ガイドラインでの推奨エビデンスは、この年代以外のエビデンスを基にしたもので、同年代における有効性のエビデンスには矛盾が見られるからだ」と述べている。試験は、英国の3病院で、ウイルス感染による喘鳴発作で受診し入院が必要と診断した、生後10～60ヵ月の小児700例を対象。過去のスタディで矛盾が見られた5日間投与を参考に、経口プレドニゾロンの5日間投与（10～24ヵ月児：1日1回10mg、25ヵ月児以上：1日1回20mg）の有効性を評価する無作為化二重盲検プラセボ対照試験をデザインした。対象児は、入院の診断前にアルブテロールの10パフ噴霧を受けており、定量吸入器またはVolumatic spacerもしくはアルブテロールネブライザーで管理を受けていた（3歳未満2.5mg、3歳以上5.0mg）。主要評価項目は、入院期間。副次評価項目は、呼吸評価スコア（基線値は入院診断後、アルブテロール噴霧5分後に評価した値とした）、アルブテロールの使用、7日間の症状スコア。全例解析は687例（プラセボ群344例、プレドニゾロン例343例）で実行された。主要評価項目の入院期間は、プラセボ群13.9時間、プレドニゾロン群11.0時間、相乗平均0.90（95％信頼区間：0.77～1.05）と有意差はなかった。副次評価項目、また有害事象の発生数についても有意差はなかった。（武藤まき：医療ライター）

プライマリ・ケアにおける胃腸障害の管理では、制酸薬→H2受容体拮抗薬（H2RA）→プロトンポンプ阻害薬（PPI）の順に投与する治療戦略がその逆順で投与する戦略よりも費用効果に優れることが、オランダで実施されたDIAMOND試験によって明らかとなった。プライマリ・ケアでは、胃腸障害治療は医師の作業負担が大きく、医療コストもかさむことがわかっている。コンセンサスやガイドラインはあるものの、最も費用効果に優れる初期管理の戦略は依然として経験に基づくものだという。Radboud大学ナイメーヘン医療センターのCorine J van Marrewijk氏が、Lancet誌2009年1月17日号で報告した。制酸薬→H2RA→PPIと、PPI→H2RA→制酸薬を比較研究グループは、プライマリ・ケアにおける新規発症胃腸障害の初期管理の治療戦略として、ステップアップ戦略（制酸薬→H2RA→PPIの順で投与）とステップダウン戦略（PPI→H2RA→制酸薬の順で投与）の比較を行う二重盲検無作為化対照比較試験を実施した。対象は、新規発症の胃腸障害でかかりつけ医を受診した18歳以上の症例とした。2003年10月～2006年1月までに664例が登録され、ステップアップ群に341例が、ステップダウン群には323例が無作為に割り付けられた。各ステップの治療期間は4週とし、症状が持続するか4週以内に再発した場合に次のステップへ進むこととした。主要評価項目は6ヵ月後における症状軽減および費用効果であった。費用効果はステップアップ群で優れるが、最初にPPIを投与したほうが効果発現は早い評価可能なエンドポイントに到達した症例は、ステップアップ群が332例、ステップダウン群が313例であった。脱落のおもな理由はフォローアップの非完遂であった。6ヵ月後の治療成功例はステップアップ群が238例（72%）、ステップダウン群は219例（70%）であり、有意な差は認めなかった（オッズ比：0.92、95%信頼区間：0.7～1.3）。医療コストの平均値は、ステップダウン群の245ユーロに対しステップアップ群は228ユーロと費用効果が有意に優れた（p＝0.0008）。この差はおもに薬剤費によるものであった。少なくとも1つ以上の有害事象が報告された症例は、ステップアップ群が94例（28%）、ステップダウン群は93例（29%）と同等であった。全例に主症状以外の胃腸症状、下痢、便秘、味覚障害などの軽度の有害事象が見られた。著者は、「プライマリ・ケアにおける新規発症胃腸障害の初期治療では、ステップアップ戦略とステップダウン戦略の治療成功率は同等であったが、前者のほうが費用効果が優れた」と結論する一方で、「プライマリ・ケアでは重要な情報」として、「PPIを最初に投与する経験的な戦略のほうが効果が早く現れ、とくに胃食道逆流症状の見られる症例でその傾向が顕著であった。ジェネリック医薬品の制酸薬を用いた場合は、費用効果の差は小さくなった」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

米国心臓学会/米国心臓協会（ACC/AHA）のガイドラインの推奨にもかかわらず、非心臓手術時の周術期における心血管死や脳卒中の予防を目的としたβ遮断薬の使用を支持する確固たるエビデンスはないことが、米Brigham and Women's病院循環器科のSripal Bangalore氏らが実施したメタ解析で明らかとなった。Lancet誌2008年12月6日号（オンライン版2008年11月11日号）掲載の報告。33試験に参加した1万2,306例を対象とするメタ解析実施周術期患者評価に関するACC/AHAのガイドラインでは非心臓手術時の周術期におけるβ遮断薬の使用が推奨されている。しかし、最近報告されたPOISE試験などこれを支持しない臨床試験もいくつかあるという。研究グループは、非心臓手術を受けた患者に対する周術期のβ遮断薬投与を評価したエビデンスについて厳格なレビューを行った。PubmedおよびEmbaseを用いて、非心臓手術時のβ遮断薬の使用について調査した無作為化対照比較試験のデータを検索した。30日全死亡率、心血管死亡率、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心不全、心筋虚血、および周術期の徐脈、低血圧、気管支攣縮に関する安全性アウトカムのデータを抽出した。33試験に参加した1万2,306例が対象となった。ACC/AHAガイドライン委員会は周術期β遮断薬使用の見解を緩和すべきβ遮断薬を投与しても、全死亡率、心血管死亡率、心不全のリスクは低下しなかった。また、β遮断薬投与により非致死的心筋梗塞および心筋虚血が低下した（オッズ比：それぞれ0.65、0.36）が、その代償として非致死的脳卒中が増加した（オッズ比：2.01）。β遮断薬の効果が高いとする試験の多くが、バイアスのリスクの高い試験であった。安全性については、周術期にβ遮断薬を使用すると治療を要する徐脈および低血圧のリスクが上昇した。気管支攣縮のリスク上昇は見られなかった。著者は、「非心臓手術を受けた患者では、周術期の心血管死や脳卒中などの臨床アウトカムの予防にβ遮断薬を使用することを支持するエビデンスは確認されなかった」と結論し、「ACC/AHAガイドライン委員会は、結論的なエビデンスが提出されるまで周術期β遮断薬使用の見解を緩和すべき」としている。（菅野守：医学ライター）

　米国の現行の高血圧治療ガイドライン（JNC 7）では、ハイリスクの高血圧患者に対してサイアザイド系利尿剤を含んだ併用療法を用いることを推奨しているが、最適な併用治療は十分に検討されていなかった。国際的な多施設共同試験ACCOMPLISHは、ACE阻害薬「ベナゼプリル」＋ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬「アムロジピン」と、「ベナゼプリル」＋サイアザイド系利尿薬「ヒドロクロロチアジド」とを比較したもので、ACE阻害薬＋Ca拮抗薬併用療法のほうが、心血管イベントの減少効果が優れていることを報告した。NEJM誌2008年12月4日号より。アメリカ、北欧の計5ヵ国548施設から1万強が参加　ACCOMPLISH（Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension）試験は多施設共同無作為化二重盲検試験で、アメリカ、スウェーデン、ノルウェー、デンマーク、フィンランドの5ヵ国548施設から参加した、心血管イベントリスクが高い高血圧患者1万1,506例（2003年10月登録開始）を、ベナゼプリル＋アムロジピン併用療法群（Ca拮抗薬併用群）とベナゼプリル＋ヒドロクロロチアジド併用療法群（利尿薬併用群）に割り付け行われた。　両群の患者基線値は同等。試験は、追跡平均36ヵ月時点で、事前規定の試験有効性の中止基準を上回ったため早期に終了された。Ca拮抗薬併用群のイベント発生は利尿薬併用群の2割減　平均血圧は、Ca拮抗薬併用群で131.6/73.3 mmHg、利尿薬併用群で132.5/74.4 mmHgで、目標血圧（140/90 mmHg以下）は前者75.4％、後者72.4％の達成率だった。　主要なアウトカムイベント（心血管系を原因とする死亡、心筋梗塞、脳卒中、狭心症による入院、突然の心停止後に蘇生、冠動脈血行再建）は、Ca拮抗薬併用群では552件（9.6％）だったが、利尿薬併用群では679件（11.8％）発生し、Ca拮抗薬併用群のイベント発生は利尿薬併用群の0.80倍（95％信頼区間：0.72～0.90、P

時事通信によると、硫化水素による自殺者が今年1～11月の間で1007人となり、昨年1年間の29人の約35倍に上ったという。その影響として市販商品を使って簡単に発生させる方法がネット上に多数紹介されたことが挙げられるとのこと。インターネットの前に報道のあり方が硫化水素自殺の問題にはあったと思う。メディアが大きく取り上げたことをきっかけにインターネットで急速に広がったというのが経緯ではないだろうか。自殺に関する報道は慎重であるべき。自殺方法や有名人の自殺場所が報道されると、その影響を受けて後追い自殺が起きるからだ（自殺の連鎖反応＝群発自殺）。メディアを介した自殺の感染といえる。それがインターネットとなれば感染の速度が加速されるだけである。自殺報道に関しては、WHO（世界保健機関）やオーストリア、ニュージーランドなどでガイドラインを出している。WHOのガイドラインでは、写真や遺書を公表しない、自殺の方法について詳細に報道しない、自殺を美化したりセンセーショナルに報じない、といった原則を設けている。こうした点で日本のマスコミは遅れているといわざるを得ないのが現状だろう。ましてインターネットとなると規制が不可能に近い。日本の自殺者は年間3万人を越え、政府も自殺対策を進めているが、メディアの自主規制に委ねず、報道規制も真剣に検討する必要があるのではないだろうか。さらに、メディアを介して伝染するのが犯罪だ。犯罪報道が新たな犯罪を生むこともある。秋葉原の殺傷事件後、無差別殺人が続いたのは記憶に新しい。読売新聞によれば、今年1月から11月におきた「通り魔殺人」は、統計を開始した1993年以来、最も多い13件に上るという。その要因に犯罪報道の影響はないだろうか。また、大麻汚染の報道でもインターネットで種子が買えることをメディア自身が宣伝していることに気づかないのだろうか。犯罪報道の問題は自殺報道以上に遅れている。ましてインターネットには犯罪を誘発する情報があふれている。インターネットも規制と自由と自己責任を考える時期かもしれない。

ガルデルマ株式会社主催によるざ瘡治療に関するセミナーが開催され、「日本のざ瘡治療が変わるとき」と題し、東京女子医科大学 皮膚科教授 川島眞氏による講演が行われ、日本におけるざ瘡治療の現状の問題点から新薬発売後の日本におけるざ瘡治療の展望が述べられた。下記にその内容をレポートする。ニキビ患者さんの32.5％が病院での治療に不満足川島氏によると、尋常性ざ瘡は、日本の男性92％、女性94％が経験する疾患であるが、若年代層(全793名)に行われた調査結果から、ざ瘡患者の36％がOTC薬を購入、35％が自身によるスキンケアで対処し、病院での治療は12％に過ぎないことが分かったという。また、病院で治療を受けている患者においても、治療満足度は67.5％、不満との回答が32.5％と十分な評価を得られていないのが実態と話す。一方、従来、ニキビは深刻な疾患とは捉えられてこなかったのが実情だが、ざ瘡患者のQOLをSkindex-16(皮膚疾患特異的QOL尺度)を用いて検討した結果、たとえ軽症であっても、感情面でのQOLの低下は他の皮膚疾患と比しても高いことが認められたと報告されており、決して軽視できない疾患であることが示されていると指摘する。ニキビ治療の現状と今後の展望ざ瘡治療に対する患者の不満の原因として、川島氏は、日本の保険薬価収載医薬品が海外のニキビ治療のアルゴリズムと比較して非常に少ないことも原因の一つに挙げる。特に海外においては、軽症から中等症までの第一選択薬である外用レチノイドが1995年より発売が開始され、第一選択薬として汎用されているにもかかわらず、日本では今まで処方出来なかったため、患者はもちろん、治療する側の医師にとってもニキビ治療は満足度の低いものだった。そんななか、日本でも外用レチノイド「ディフェリン ゲル0.1％（一般名： アダパレン）」が本年10月に発売された。アダパレンは、表皮角化細胞の分化を抑制することで、面皰を減少させることが可能となることが第3相試験の結果から証明されており、ざ瘡の病態進の展初期段階で角化異常を抑える治療の可能性が示されているという。日本のざ瘡治療は新時代へ皮膚疾患におけるエビデンスに基づく医療の推進、ざ瘡に対する積極的な治療へのニーズのなか、ざ瘡治療に対する臨床現場の混乱を防ぐため、本年9月、日本皮膚科学会より「ざ瘡治療ガイドライン」が策定された。ガイドラインの治療アルゴリズムにおいても、アダパレンは第一選択薬として位置づけられており、川島氏は、アダパレンの登場により日本のざ瘡患者さんのQOLが向上することが期待され、「日本のざ瘡治療は新しい時代」に入ったと話している。●「ディフェリン」総合情報サイトhttp://www.differin.jp/index.html

HIV感染乳児は年長児よりも疾患の進行が早く、死亡率も高い。特にCD4リンパ球の割合（CD4パーセンテージ）が高いほどその傾向が強まる。そのため抗レトロウイルス療法の早期開始が求められるが、利用できる薬剤や毒性の問題などが解決されていなかった。本報告は、HIV感染乳児への抗レトロウイルス療法戦略を検討するChildren with HIV Early Antiretroviral Therapy（CHER）試験のフェイズIIIからの早期アウトカムの報告で、NEJM誌2008年11月20日号に掲載された。治療開始待機群と早期治療群に無作為割付CHER試験は、英国MRC臨床試験ユニットとNIHが南アフリカ共和国との共同で取り組む国際的なAIDS研究プログラムで、南アフリカの2つのセンターを拠点とする無作為化オープンラベル試験。胎内もしくは分娩時にHIV感染した生後6週～12週のCD4パーセンテージ25％以上の乳児が登録され、3つの治療群、（1）CD4パーセンテージが20％未満（1歳未満の場合は25％未満）に低下した場合に治療開始、（2）臨床基準（2006年版WHOガイドライン準拠）を満たした場合に治療開始（待機群）、（3）即時開始し1歳もしくは2歳時まで治療（早期治療群）、に無作為に割り付けられ実行された。抗レトロウイルス療法は、ロピナビル－リトナビル、ジドブジン、ラミブジン。本論では、待機群と早期治療群とを比較検討した2007年6月時点での早期アウトカム（死亡、疾病の進行）が報告された。早期治療群のほうが死亡率75％、病期の進行76％低下対象乳児は2005年8月～2007年2月の間に登録された待機群125例、早期治療群252例で、年齢の中央値7.4週、CD4パーセンテージの中央値は35.2％だった。待機群は追跡期間中央値40週後に、66％が抗レトロウイルス療法を開始していた。死亡は、待機群20例（16％）、早期治療群は10例（4％）で、ハザード比は0.24（95％信頼区間：0.11～0.51、P

米国医学生の多飲、不節制飲酒は、同年代で広がっているほどではないものの、ごく一般的に見られること、また医学教育のルーチンな臨床トレーニングとして、飲酒に関するスクリーニングやカウンセリングを取り入れることが、ガイドラインで推奨され費用対効果に優れたカウンセリングによる患者ケアの実施率を上げ、学生および一般の多飲酒者を減らすことに結びつくとの報告が、ブリティッシュ・コロンビア大学（カナダ）のErica Frank氏らによって報告された。BMJ誌2008年11月15日号（オンライン版2008年11月7日号）より。カウンセリング診療実施への影響因子を探る本研究は、米国では多飲酒者の75％が保険診療でカウンセリングを受けられるにもかかわらず、また過去24ヵ月以内に多飲であると申告しているにもかかわらず、医療提供者が飲酒に関する質問をほとんどしていないとの状況があることを踏まえ、医学生に着目し、飲酒に関する診療に影響を及ぼしている因子の同定を試みたもの。米国の代表的な16医学部の学生を対象にアンケート調査を、1年次開始時（1999年夏/秋）、3年次進級時、最終年次（2003年）にそれぞれ行った。回答率は83％。学生の34％が「過度な飲酒者」アンケートから、「前月に飲酒した」学生は全体で78％（3,777/4,847）だった。年次ごとに見ると、3年次進級時が34％（1,668/4,847）で最も割合が多い。全体の34％（1,666例：男性1,126例、女性540例）を占める「過度な飲酒者」（5杯/日以上がある、飲酒日の酒量が男性平均2杯/日超、女性平均1杯/日超のいずれかに該当）の飲酒日数は、約4分の3が14日/月以下に該当した。また酒量は、男性は62％（696/1,124）が3杯/日以上、5杯/日以上も18％（201/1,124）いる。女性は89％（478/539）が2杯/日以上、4杯/日以上が22％（117/539）だった。さらに、5杯/日以上飲んだ日が複数回あったと回答したのは、男性61％（691/1,126）、女性44%（229/520）だった。教育トレーニング導入で、カウンセリング実施率は2倍にカウンセリングと患者ケアとの関連を強く確信している学生の割合は、3年次進級時が61%（919/1,516）で最も高く、最終年次46%（606/1,329）を上回った。その確信は、プライマリ・ケアを志向する学生ほど強かったが、最終年次学生で患者と飲酒に関して話を「いつも/常に」すると回答したのは28％（391/1,393）に過ぎなかった。また「過度な飲酒者」ほど、患者にカウンセリングをすることや、カウンセリングと患者ケアとの関連を結び付けては考えられない傾向が見られた。その一方で多変量モデル解析の結果、飲酒に関するカウンセリングのトレーニングを大規模に行った場合、カウンセリングと臨床ケアとの関連を報告する割合は2.3倍に、またカウンセリングを行ったとする報告の割合は2.2倍といずれも倍増することが示された。これらから、学生時にトレーニングを積み確信を植え付けることが、高い臨床実践と強い信念に結びつくとし、飲酒に関する臨床トレーニングの実施を検討すべきと結論している。

安定した冠動脈性心疾患患者に対して、待機的な経皮的冠動脈形成術（PCI）を実施する前の、心筋虚血の検出を目的とした運動負荷試験の実施率は、44.5％に留まることが明らかになった。PCI前に同試験を実施することで、より良いアウトカムにつながることはこれまでの研究でも明らかになっており、米国の診療ガイドラインでも推奨している。これは、米国カリフォルニア大学サンフランシスコ校のGrace A. Lin氏らが、2万3,887人のメディケア（高齢者向け公的医療保険）加入者について調べたもの。JAMA誌2008年10月15日号にて掲載。地域格差大きく、PCI数の多い医師ほど実施率低い傾向調査の結果、PCI実施の前90日以内に運動負荷試験を行っていたのは、1万629人だった。地域別では、少ないところで22.1％、多いところでは70.6％と格差が大きかった。また、担当医の年間のPCI実施数が多いほど、術前の運動負荷試験の実施率は低くなっている。具体的には、年間実施数が60件未満の医師に比べ、実施数が60～94件、95～149件、150件以上の医師の運動負荷試験を実施するオッズ比は、それぞれ、0.91、0.88、0.84だった。医師の年齢によっても、格差があった。50～69歳の医師は、40歳未満の若い医師に比べ、同試験を実施しない傾向にあり、逆に70歳以上の医師は、40歳未満の医師よりも同試験を実施する傾向が見られた。人種別では黒人が、また胸痛歴のある人も実施率が高く、オッズ比はそれぞれ1.26と1.28だった。逆に女性や85歳以上、うっ血性心不全歴のある人、心カテーテル法実施歴のある人は実施率が低く、オッズ比はそれぞれ、0.91、0.83、0.85、0.45だった。実施したPCIの必然性に疑問Lin氏らはまた、民間保険加入者についてもPCIを行う1年前までの、運動負荷試験の実施率について調べたが、34.4％とさらに低かった。同氏らは、心筋虚血の検出を行わずにPCIを行うことで、PCIの実施が不適切な患者に対しても過剰に行っている可能性があると指摘している。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）