米国がん研究会議年次集会（AACR2018）で、アテゾリズマブの第III相臨床試験IMpower-150の主要なサブグループの解析結果が発表され、非扁平上皮非小細胞肺がん（NCSLC）の1次治療において、アテゾリズマブの化学療法への追加によって、PD-L1発現、EGFR、ALKステータスに関わらないPFSの改善が示された。　IMpower-150試験はオープンラベル無作為化多施設共同試験・対象：転移を有する非扁平上皮NSCLC 1次治療患者（EGFR変異・ALK再構成陽性＝EGFR＋/ALK＋含む）・試験群　A群：アテゾリズマブ＋カルボプラチン＋パクリタキセル（Atezo+CP）→アテゾリズマブ　B群：アテゾリズマブ＋カルボプラチン＋パクリタキセル＋ベバシズマブ（Atezo+CP+Bev）→アテゾリズマブ＋ベバシズマブ・C群（コントロール）：カルボプラチン＋パクリタキセル＋ベバシズマブ（CP+Bev）→ベバシズマブ・評価項目：複合主要評価項目は治験担当医によるPFSおよびOS（ともにEGFR/ALK野生型のITT解析対象患者）、副次評価項目は治験担当医評価によるPFS（全ITT解析対象患者）、独立評価機関（IRF）評価によるPFS、その他ORR、DOR、安全性であった。　ESMO Immuno Oncology 2017おいて、EGFR/ALK野生型のITT解析対象（692例）でのPFSデータが報告され、Atezo+CP+Bev群の8.3ヵ月に対しCP+Bev群6.8ヵ月(HR：0.62、p＜0.0001)という結果であった。今回はAtezo+CP+Bev群対CP+Bev群における、PD-L1発現、エフェクターT細胞の関連遺伝子（Teff）発現、EGFR変異・ALK再構成、肝転移の有無といった主要なサブ解析の結果が発表された。　主な結果は以下のとおり。・PD-L1高発現患者（TC3またはIC3）のPFSは、Atezo+CP+Bev群12.6ヵ月、CP+Bev群6.8ヵ月（HR：0.39）、低発現患者（TC1/2またはIC1/2）のPFSは、それぞれ8.3ヵ月と6.6ヵ月（HR：0.56）、発現なしのPFSは、それぞれ7.1ヵ月と6.9ヵ月（HR：0.77）であった・Teff高発現患者のPFSは、Atezo+CP+Bev群11.3ヵ月、CP+Bev群6.8ヵ月（HR：0.51）、低発現患者のPFSは、それぞれ7.3ヵ月と7.0ヵ月（HR：0.76）であった・EGFR＋/ALK＋患者を含むITT解析対象全体（800例）のPFSは、Atezo+CP+Bev群8.3ヵ月、CP+Bev群6.8ヵ月（HR：0.61）であった・EGFR＋/ALK＋患者のみ（108例）のPFSは、Atezo+CP+Bev群9.7ヵ月、CP+Bev群6.1ヵ月（HR：0.59）であった・肝転移陽性（110例）のPFSは、Atezo+CP+Bev群8.2ヵ月、CP+Bev群5.4ヵ月（HR：0.40）であった。肝転移陰性（690例）のPFSは、それぞれ、8.3ヵ月と7.0ヵ月（HR：0.64）であった　一方、本年（2018年）3月にEGFR/ALK野生型におけるOSの改善が公表されたが、今回の会議では、具体的な数値は明らかにされなかった。■参考IMpower150試験（Clinical Trials.gov）■関連記事atezolizumab併用療法、進行肺がん1次治療の第III相試験でPFSに有意差（IMpower150）／ESMO Immuno Oncology 2017

　小児の咳症状は、外来受診の理由となることが多い。蜂蜜は、小児の咳症状を和らげるために、家庭で一般的に用いられている。University of Calabar Teaching HospitalのOlabisi Oduwole氏らは、小児の急性咳嗽に対する蜂蜜の有効性を評価するためにシステマティックレビューを実施し、2018年4月10日、Cochrane Database of Systematic Reviewsに公開した。本レビューは、2010、2012、2014年に続く更新。本レビューの結果、蜂蜜は、無治療、ジフェンヒドラミン、プラセボと比較して、咳症状を多くの面で軽減するが、デキストロメトルファンとはほとんど差がない可能性が示唆された。また、咳の持続時間についてはサルブタモール、プラセボより短縮する可能性はあるが、蜂蜜使用の優劣を証明する強固なエビデンスは認められなかったと結論している。　著者らは、MEDLINE、Embase、CENTRAL（Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Registerを含む）などをソースとして、2014～18年2月のデータを検索した。また、2018年2月にはClinicalTrials.govとWHOのInternational Clinical Trial Registry Platformも同様に検索した。対象とした試験は、急性の咳症状で外来受診した12ヵ月～18歳の小児に対する治療（蜂蜜単独、蜂蜜と抗菌薬の併用、無治療、プラセボ、蜂蜜ベースの咳止めシロップ、その他の咳止め薬）における無作為化比較試験で、899例の小児を含む6試験。今回の更新で、3試験331例の小児が追加された。これらの試験では、蜂蜜をデキストロメトルファン、ジフェンヒドラミン、サルブタモール、ブロメライン（パイナップル科の酵素）、無治療、プラセボと比較していた。　主な結果は以下のとおり。・蜂蜜は、無治療、プラセボより咳の頻度を減らす可能性がある。無治療との平均差（MD）は－1.05（95％CI：－1.48～－0.62、I2＝0％、2試験・154例、エビデンスの確実性は中）、プラセボとのMDは－1.62（95％CI：－3.02～－0.22、I2＝0％、2試験・402例、エビデンスの確実性は中）であった。・蜂蜜は、デキストロメトルファンと同じ程度、咳の頻度を減らす可能性がある（MD：－0.07、95％CI：－1.07～0.94、I2＝87％、2試験・149例、エビデンスの確実性は低）。・蜂蜜は、ジフェンヒドラミンより咳の頻度を減らす可能性がある（MD：－0.57、95％CI：－0.90～－0.24、1試験・80例、エビデンスの確実性は低）。・咳症状の緩和を目的とした蜂蜜の投与は、3日以内は効果的である可能性があるが、3日を超える投与は、咳の重症度、わずらわしい咳、親子の睡眠への咳の影響を減少させることにおいて、プラセボやサルブタモールを上回る優位性がない（エビデンスの確実性は中）。・咳尺度を用いた5試験では、蜂蜜と、蜂蜜を混ぜたブロメラインを比較して、咳の頻度と重症度を下げる効果にほとんど差がなかった。・有害事象については、蜂蜜群と対照群に差はなかった。

デキる人ほど危ない！初期臨床研修医がうつを経験する割合は約30%。長時間労働、上司・患者・看護師との人間関係等々、研修医生活は想像以上に過酷です。 研修生活を実りあるものにするために、心身の負荷を冷静に把握し積極的に対処できる能力が欠かせません。 産業医・精神科医の鈴木瞬氏と、内科医師・経営コンサルタントの鈴木裕介氏が伝授するストレスマネジメント術の数々はこれからの医師人生を快適に過ごすための一生モノのスキルです。自分自身のために、そして家族や患者さんのために、このスキルを身に付けてください！第1回はデキる人ほどうつになりやすいカラクリとその対処方法を経営コンサルタント・内科医師の鈴木裕介氏がレクチャーします。(視聴時間 16:35)研修生活は仕事自体も人間関係も思うようにならないことの連続。今回はなぜ研修期間がつらく感じられるのかを3つの学術モデルを使って解剖します。理由がわかれば対処はシンプル。明日からできる簡単なストレス対処術を伝授します。 追いつめられる前に、ぜひ確認しておきましょう！(視聴時間 12:31)病棟看護師さんに苦手意識を持っていませんか？それなら今すぐに番組を見てください！ 鈴木瞬先生が彼・彼女たちの価値観と行動原理を観察して発見した、看護師さんとの上手な付き合い方「TNM」を伝授します。 使い処がわかる講師自ら演じたスキットも必見です。(視聴時間 12:52)想像してください。オーベン、チューベンの逆鱗に触れずに指導してもらえたら…研修生活はかなり楽しくなりませんか？今回は忙しい上級医がキレるポイントを避け、穏やかなコミュニケーションをとるための関わり方を伝授します。(視聴時間 11:07)医療現場で怒りや悲しみといった陰性感情がわき起こるのは日常茶飯事。ですが感情に任せたコミュニケーションでは、人間関係を壊したり、信頼を失いかねません。 ネガティブな感情をどう捉え、対処していけばよいのか？3つの原則に基づいた具体的な対策を伝授します。(視聴時間 8:46)今回は効果的な休養を取るための4つのテクニックを紹介します。正しい休養作法を知っていれば、少ない休みでも心身の疲労を回復することは十分に可能です。 働き続けるための必須スキルをぜひマスターしてください！(視聴時間 13:20)「メンタル不調の同期研修医にどう接する？」「明らかに問題のある上級医にどう対応すればいい？」2つのテーマで裕介先生と瞬先生が実体験を交えて本音でトーク！ 気楽に見られて、“研修医あるある”に対応するヒントが詰まった対談です。(視聴時間 29:59)

原点僕が車好きになったのは、当時の男の子なら誰しも、おもちゃと言えばミニカーくらいで、今のような電子玩具がない幼少期に父親が与えてくれたコーギートーイというミニカーで、3歳上の兄とよく遊んだことが原点でしょうか。その頃、兄はアストンマーチンのDB5のミニカー、僕はポルシェの911のミニカーを持っていましたが、兄のアストンがうらやましくて仕方がなかったときに、父が911のことを、「これはとても良いクルマだよ。大人になれば、きっとこのクルマの良さがわかるよ」と言っていたのを思い出します。エンジニアであった祖父、決して貧しい家庭ではなかったとは思いますが、父には兄弟が多く、薬剤師となった長男が薬の開発で一山当てて、次男を医学部にやり、次男は医師として稼いだお金で三男を医学部に通わせるといった家庭環境ですから、父は若い頃から裕福な生活は送ってなかっただろうと思います。そんな父がインターンをしていた昭和30年頃、外車どころか、国産車でもぜいたく品だったのだと思いますが、その時代に、インターン先の病院でクライスラーなどに乗って来る先生方を見て、いつか自分も買えるようになってやると心に誓っていたそうです。母は開業医の一人娘でしたが、炭鉱主の娘だった祖母が車好きで、当時、プリンススカイライン、マツダコスモスポーツなどを乗り継いでいたようで、母もその影響で車好きになったようです。また大学時代は芦屋の祖母方の親戚の家にいたため、たくさんの外車を見て、うらやましいと思っていたそうです。そんな車好きな両親も、僕の車好きに影響を与えているのでしょう。僕が物心ついた頃には、父はTOYOTAの1600GTという、珍しい車に乗っていました。当時の2000GTの弟分として作られた車ですが、見た目は当時のコロナそっくりで、地味でした。しかし、この車を選んだ父は相当な車好きだったと思います。僕が小学生になる頃、スーパーカーブームが起きて、僕もその洗礼を受けました。むろん、九州では当時はスーパーカーなんて走っておらず、911を見かけることもまれな状況です。当時のお気に入りは、やはりカウンタックで、ポルシェの良さはわかりませんでした。兄は当時からポルシェがお気に入りで、いつの日か必ず手に入れるのだと言っていました。覚醒中学で寮生活となり、スーパーカーブームもずいぶん下火になった頃、夏休みの終わりに寮に車で送ってもらっていた時でした。当時のわが家の車、W123のメルセデスを黄色くて平べったい車があっという間もなく抜き去って行きました。フェラーリの365BBでした。その美しい姿が目に焼き付いて離れなくなった僕は、いつの日か、フェラーリを買うと心に誓いました。ページTOPへ若さゆえ画像を拡大する画像を拡大する三宮氏の現在の愛車医学部に入り、周りが当時の流行だったソアラなどに乗っていた頃、父は絶対に僕には車を買い与えませんでした。自分で稼いで買う物だというポリシーだったのです。兄には学校が雪国であることを理由にスバルの4WDセダンを買い与えてはいたのですが、僕は実家から数キロしか通学に要しなかったからです。最初の愛車は母と共用のシビックでした。今みたいなスポーティーなシビックではありません。でも、うれしくてその車で阿蘇や九州の海沿いを走り回りました。見かねた祖母が、僕のことを可愛そうと言って、当時人気だったプレリュードを買い与えてくれました。この車は軽くて、スポーティーで女の子受けが良くて、僕は有頂天になりました。でも、僕はバイト代をつぎ込み、この車にターボをつけてしまいます。メーカー表示の160PSが実馬力で270PSとなり、僕はこの車で毎晩のように峠に出かけて行くようになりました。無謀な速さはそれなりの代償を伴いました。みるみるやれていくボディ、夏場の渋滞では暖房を入れてオーバーヒートを回避、女子受けどころか、車も僕もそんな華やかな大学生活からどんどん離れていってしまいました。大学5年生に進級し、当時の臨床実習に入る頃、思いがけないことに、祖母が今度は、当時の最先端だったフェアレディのZ32のツインターボを買い与えてくれました。4年生時の席次がかなり良く、母が祖母に頼んでくれたようでした。父は念願のメルセデスのSLとポルシェの928を購入しており、息子に車を買おうなどという気はまったくなかったようです。僕はこのZもいじり倒してタービンブローさせてしまいます。ページTOPへ別れと新たな目覚め画像を拡大する三宮氏思い出のポルシェ911 Carrera3.2無事、国家試験もパスし、医師になった頃、ついに兄が夢を叶えます。中古ですが911 Carrera3.2を購入したのです。この車で兄とサーキットに出かけ、素晴らしいエンジンの吹け上がりや車の軽さに感動し、車はパワーだけではないことに気づきました。しかし、兄は夢を叶えて、わずか半年後に29歳の若さで突然死してしまいます。兄の死は僕に深厚なダメージを与えました。3ヵ月の間、家に閉じこもりとなり、うつ状態のようになりました。少しずつ仕事に復帰できた僕は、形見となった911に乗ることにして、残っていたローンも払うことにしました。それから、29歳の時に転機が訪れました。地元の中古車店にテーマ8.32というフェラーリのエンジンを積んだセダンが売りに出されていることを知ったのです。当時はバブル後時代でしたから、特殊な車は値下がりしていましたが、自分がフェラーリを買うなんてことは思いもしませんでした。しかし、現在、フェラーリの正規ディーラーにまで会社を成長させた社長は、当時僕に「こんな車を買ってはダメだよ、本当にフェラーリが欲しいなら買えるよ」と言いました。画像を拡大する最初のフェラーリ348目が覚めました。実はもうフェラーリ買えるじゃないか？ って。当時僕は、ある山奥の総合病院でバイトをしていたのですが、前任者の時の一日外来数が10名以下だったのを200名以上に増やしたことを理由に、理事長より、バイト代を前任者の数倍にあげていただいたばかりだったのです。即決でした。僕の最初のフェラーリ348（中古）を買った瞬間でした。ページTOPへ走り続けるために72歳で父はATLの呼吸器障害でこの世を去りました。晩年、働けなくなった父の病院の借金は膨らみ、僕は大学病院を辞して、実家の病院に戻りました。当時乗っていた、フェラーリ355も売りました。病院は老朽化しており、建て替えの必要に迫られていました。銀行の融資は10ヵ月もおりませんでした。今は、頑張ってきたことや、周りの先輩方、スタッフのおかげで、病院は軌道に乗っています。フェラーリも兄の夢だったポルシェも買うことができました。夜9～10時に外来が終わり、最後の患者さんが帰る頃、父の最期の言葉「おまえが息子で良かった。人生は短い、そんなに頑張らなくていい、好きなこともしろ」…いつもその言葉を思い出します。画像を拡大するトライアスロンも楽しむ三宮氏ああ、親父、兄貴、好きなこともやっているから心配ないよ。車も買ったし、マラソンやトライアスロンも楽しんでいるから。仕事はキツイ、でも、車に乗るとすべてを忘れさせてくれる。トライアスロンのつらさも同様で、その後には爽快感、達成感も味わうことができる。たとえ、車が買えないようになっても、きっと僕の人生にはずっと、車輪の乗り物がそばにいるだろうな、そして、未来に向かって走って行くだろうと思います。

第1回　医師たちの転職事情「転職エージェントって、どんな感じ？」私自身も利用してみて、初めてその実態を知りました。あくまでも過去の経験談ですが、普段の診療では出会う機会もなかったですし、エージェントたちの詳しい素性は今でもよく分からないままです。「そんな赤の他人に、貴重な医師人生を預けて大丈夫なの？」というのが、一般的な感覚ではないでしょうか。これまで、私は10社前後の医師転職エージェントと面会しました。実際の転職に至ったのは、1社のみです。そして転職後に、もっと実態を知っておくべきであった・・・、という少しの後悔も抱きました。Aという医療機関からBという医療機関へ転職する際、転職者の希望とBの雇用条件を調整するのが、エージェントの仕事。入職後までのフォローを含めて、年収の一定割合を紹介料として受け取るのが普通です。高年収の医師を成約させれば、結構な金額の紹介料になると言われています。エージェントはあくまでも、次のBという医療機関への道案内役です。勤務中の医療機関Aとの退職交渉は、転職者自身が行う必要があります。 被雇用者なのですから当然とも言えますが、医師の場合は気軽に「辞めます」と決断できない事情が多いものです。「専門医が院内に自分しかいない」「辞めた後の交代医が見つからないかも」「患者さんやスタッフには何と説明しよう」等々…。考え出したら、それこそキリがありません。つまり、転職というのは勤務医にとって、(1)現勤務先Aとの退職交渉(2)医局派遣の場合は、医局との交渉（退局を含む）(3)初めて出会う、転職エージェントとの事前相談(4)複数依頼の場合は、エージェントたちの能力や条件の見極め(5)転職先候補B〜B’との、エージェントを介した事前交渉(6)家族を含むプライベート要因の整理、合意形成(7)転職先Bとの面談交渉(8)エージェントを介した、最終的なB雇用条件の合意(9)現勤務先Aへの退職届(10)転職先Bへの入職関係書類の提出と、ざっくり言っても、これくらいの手間がかかります。場合によっては、現勤務先Aと決裂して「もう辞める！」となってから、転職活動を開始することもあるでしょう。幸い、医師求人は常勤だけで1万人以上あると言われますから、選り好みしなければ、どこかには転職可能です。では、このような転職活動は、医師に幸せをもたらすのでしょうか？ AからBに移籍したら、目指した通りの年収や待遇を得て、充実した医師キャリアを送れるのでしょうか？大学関連以外に、民間医療機関を3ヵ所経験してみて、「転職が最終ゴールではない」というのが私なりの結論です。そもそも、入職前に転職先Bが提示してきた雇用条件こそ、当該年において転職先Bの経営上で有利な内容だと、ほとんどの医師は知りません。もっと簡単に言えば、転職先は経営上に損が出ないような条件を、転職希望の医師に提示します。私も想像しきれていなかったのですが、「人買い」に近い発想が、医師転職の世界にはまだまだ存在します。年収条件に幅がある場合、「先生の専門性や能力によって高い年収を提示できます」という釈明をしていますが、この幅は何か？ これは、転職先の医療機関側が譲歩する余地というよりも、「どれだけもっと安く、ちゃんと働く医師を採用できるか」という意味です。経営上の都合ですから、翌年以降の年俸交渉で急に態度が厳しくなることも十分にありえます。エージェントも初対面、転職先Bに行っても初対面の経営者たち。転職前に社交辞令が織り交ぜられるのは当然であって、いろいろな事実を新しい勤務先Bの中で、後から知ることになります。何かが一方的に悪いとか、騙されたとかいう訳ではなく、転職市場にはメリットもデメリットも混在しているということです。しかし医療現場で忙しいと、こうした実際の転職事情を学ぶチャンスがなく、先輩や後輩の成功談を耳にして、「上手くいくはずバイアス」がかかっていたりします。 最終責任は転職を決意した自分自身にあるのですが、意外とこの単純な事実関係を、認識できていない場合も多いのではないでしょうか。当連載では、臨床とビジネスの世界を並走しているチーフ・メディカル・オフィサーの視点から、色々なお話をしていきます。医師であれば、こっそり知っておいても損はないと思います。

不動産投資を成功へ導く6ステップこんにちは、自由気ままな整形外科医です。前回は、不動産は資産の王様であり、経済的に自由な状況へ到達するためには避けて通れないことをお話ししました。しかし、不動産は高額であるため、事前に不動産投資手法をしっかり勉強する必要があることを忘れてはいけません。不動産投資でOJTは禁忌！医療という職業柄、医師は業務を通して行う「教育訓練（On-The-Job Training：OJT）」を好む傾向にあります。ご存知のように、医療には理論と実際の臨床との間に、少なからず乖離があります。そのため、教科書だけ勉強しても、実際の臨床現場で使える知識を習得できるとは限りません。この点に関しては不動産投資も医療と同様で、書籍だけでは得ることのできない知識があります。医療においては、業務を通して行う教育訓練（OJT）が一般的ですが、これをそのまま不動産に当てはめると大変なことになります。何といっても不動産は高額であるため、最初の方向性を間違えると取り返しのつかないことになるからです。では、どうすればスムーズに不動産投資を開始できるのでしょうか？不動産のおススメ勉強法私が不動産投資を開始したのは2004年です。当時はまだ不動産投資が一般的ではなく、今のように手軽に学べる不動産投資の書籍や不動産コミュニティーは存在しませんでした。このため、失敗を積み重ねながら、独学で不動産投資手法を習得せざるを得ませんでした。このような経験を踏まえたうえで、私が今から初心者の立場に立ったとして、不動産投資の勉強を開始するのであれば、どのように勉強するのが良いでしょうか？最も効率が良いと私が思う勉強方法は次の6ステップです。1）『不動産投資の正体』（猪俣 淳/著. 住宅新報社. 2014）を一読する2）不動産投資の書籍を50冊ほど購入3）これらの書籍を1ヵ月以内に完全読破4）何度も『不動産投資の正体』を熟読5）地元の不動産大家の会に参加6）物件情報収集と物件調査を繰り返す『不動産投資の正体』は、不動産投資コンサルタント兼実践投資家である猪俣 淳氏による渾身の力作です。ページ数はさほど多くないものの、理路整然としていながら非常に難解です。この書籍では、不動産投資の基本を学ぶことができます。『不動産投資の正体』を一読した後は、いろいろな考え方に触れるために、ジャンルを問わずに不動産投資本を50冊ほど読みます。さまざまな書籍を読破することで、不動産投資に対するイメージが頭の中でぼんやりと形作られていきます。その後『不動産投資の正体』を何度も熟読して、不動産投資の考え方を確実に理解しましょう。このようにして不動産投資の基本を押さえた後に、評判の良い地元の不動産大家の会に入会します。大家の会では、たくさんの先輩投資家やメンターを見つけることができます。そして、不動産投資の理論と実際の乖離を埋めるために、いよいよ物件情報収集と物件調査を何度も繰り返します。まずは100件の物件調査を目標にしましょう。不動産投資をなめてはいけませんこれくらいの下準備をして、ようやく不動産投資のスタートラインに立つことができます。何でもそうですが、おいしい話が向こうから勝手にやってくることはありません。不動産業者さんからもらった「30年間借上げなので安心！」とうたっている物件資料だけで購入を決めてしまうなどあり得ません。しかし、実際にはこのような物件をつかんでしまう人が後を絶ちません。くれぐれもご注意を！

番外編　全国初、県医師会主導で電話通訳事業を進めるねらいとは最終回となる今回は、番外編として、医師会主導では全国初の取り組みとなる「外国人向け電話医療通訳を活用した実証事業」を開始した石川県医師会の近藤会長に、地域レベルで本事業を開始した背景と、今後の展望についてお話を伺いました。本事業はJIGH運営の遠隔医療通訳サービス「メディフォン」が提供する計12言語の電話通訳サービスを参加医療機関が1年間利用できるもので、2017年10月から県内の37医療機関において開始されています。対談相手石川県医師会会長　近藤 邦夫 氏澤田：まず、石川県医師会として、本事業の実施を決めた背景について、教えていただけますか。近藤：北陸新幹線の開通で訪日外国人旅行者が増加していることから、医療現場において言葉が通じず、困ることが増えたという声が上がるようになりました。また、事務の方でも医療費請求にあたっての説明が不十分なことによる医療費未払いが発生するようになり、しっかりと医療を提供するためのツールとして、電話医療通訳の提供を開始することにしました。どういった手法を用いるかについては、継続性があるか、使い勝手は良いか、コスト面で効率的か、などさまざまな視点で検討する必要があります。まず日本医師会の代議委員会で代表質問をし、各地域ではどのように対応しているか、現状について情報を収集しました。大病院については国として体制整備を補助していく方向性であることを厚生労働省から聞いたものの、県内の病院で国からの補助を受けて体制整備している病院は多くないようでした。一方で、愛知県のように独自の体制を構築している地域があることを知り、石川県でも県独自の取り組みとして電話による医療通訳実証事業を始めてみることにしたのです。澤田：全国初の取り組みとして、ほかの地域からも注目を集めているのではないでしょうか。近藤：先ほど言及した愛知県のように、大都市圏では進んでいるところもあるものの、北陸地区では体制整備をしている地域はないようでしたので、石川で良いモデルを作ることができれば、より広域で同様の取り組みも出てくると思います。そのためには、実績データをしっかり発信していく必要があると思っています。また、使い勝手が良いかどうかも大事です。成功事例を見せていく必要があります。澤田：実証事業前後での参画機関の反応はいかがですか。近藤：ありがたいという声が届いています。ただ、言葉だけでは十分でなく、体制をしっかり整備していく必要があるとは思っています。医療者側は応召義務があるのでどのような状況でも医療を届けるわけですが、受け入れ体制を整備しておかないと、医療安全に関わるトラブルを生む可能性もありますので。澤田：医療者と患者さんの双方の安全のためにも体制整備は重要だと思います。それでは最後に、どのように医療機関が変わっていくと外国人患者さんの受け入れ体制が整ったといえるようになりますか。近藤会長のお考えを伺うことができればと思います。近藤：本事業はスタートしたところです。まずは電話医療通訳というツールがある、ということを医療側に知っていただく、利用していただくことが重要です。まだまだ広報が足りていないと思います。今後訪日外国人数がもっと増えるのであれば、地域の中で対応するという自覚を持つことが求められるでしょう。また、訪日外国人数の増加は、我が国の政策そのものであり、訪日外国人の医療対応も、国として取り組むべきと考えます。国として財源を確保し、公的な施設を作るなり民間に任せるなり、必要性を考え、判断する必要があると思います。その判断のためにはデータが必要となるので、石川県としてはそれを提供できればと思っています。今後ICT化がよりいっそう進めば、アプリや画像での対応などさまざまな他の選択肢が出てくるでしょう。今は過渡期です。石川県としてベストかどうかはわからないがベターであると判断し、電話医療通訳をツールとして選定し、その有用性などについて検証しているところです。澤田：石川モデルが全国に広がることを願っています。本日はお忙しい中、本当にありがとうございました。＜本事例からの学び＞現状の選択肢の中から最適なモデル構築を！　収集したデータを検証し、成功事例として発信

1 疾患概要■ 概念・定義全身性エリテマトーデス（Systemic Lupus Erythematosus：SLE）は、自己免疫異常を基盤として発症し、多彩な自己抗体の産生により多臓器に障害を来す全身性炎症性疾患で、再燃と寛解を繰り返しながら病像が完成される。全身に多彩な病変を呈しうるが、個々人によって障害臓器やその程度が異なるため、それぞれに応じた管理と治療が必要となる。■ 疫学本疾患は指定難病に指定されており、令和元年（2019年）度末の特定医療費（指定難病）受給者証所持者数は6万1,835件であり、計算上の有病率は10万人中50人である。男女比は1対9で女性に多く、発症年齢は10～30代で大半を占める。■ 病因発症要因として、遺伝的背景要因に加えて、感染症や紫外線などの環境要因が引き金となり、発症することが考えられているが、不明点が多い。その病態は、抗dsDNA抗体を主体とする多彩な自己抗体の出現に加え、多岐にわたる免疫異常によって形成される。自然免疫と獲得免疫それぞれの段階で異常が指摘されており、樹状細胞・マクロファージを含めた貪食能を持つ抗原提示細胞、各種T細胞、B細胞、サイトカインなどの異常が病態に関与している。体内の細胞は常に破壊と産生を繰り返しているが、前述の引き金などを契機に体内の核酸物質が蓄積することで、異常な免疫反応が惹起され、自己抗体が産生され免疫複合体が形成される。そして、それらが各臓器に蓄積し、さらなる炎症・自己免疫を引き起こし、病態が形成されていく。■ 症状障害臓器に応じた症状が、同時もしくは経過中に異なる時期に出現しうる。初発症状として最も頻度が高いものは、発熱、関節症状、皮膚粘膜症状である。全身倦怠感やリンパ節腫脹を伴う。関節痛（関節炎）は通常骨破壊を伴わない。皮膚粘膜症状として、日光過敏症や露光部に一致した頬部紅斑のほかに、手指や四肢体幹部に多彩な皮疹を呈し、脱毛、口腔内潰瘍などを呈する。その他、レイノー現象、腎炎に関連した浮腫、肺病変や血管病変と関連した労作時呼吸困難、肺胞出血に伴う血痰、漿膜炎と関連した胸痛・腹痛、神経精神症状など、さまざまな症状を呈しうる。■ 分類SLEは障害臓器と重症度により治療内容が異なる。とくに重要臓器として、腎臓、中枢神経、肺を侵すものが挙げられ、生命および機能予後が著しく障害される可能性が高い障害である。ループス腎炎は組織学的に分類されており、International Society of Nephrology/Renal Pathology Society（ISN/RPS）分類が用いられている。神経精神ループス（Neuropsychiatric SLE：NPSLE）では大きく中枢神経病変と末梢神経病変に分類され、それぞれの中でさらに詳細な臨床分類がなされる。■ 予後生命予後は、1950年代は5年生存率がおよそ50％であったが、2007年のわが国の報告では10年生存率がおよそ90％、20年生存率はおよそ75％である1）。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）検査所見として、抗核抗体、抗（ds）DNA抗体、抗Sm抗体、抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、β2GPⅠ依存性抗カルジオリピン抗体など）が陽性となる。また、血清補体低値、免疫複合体高値、白血球減少（リンパ球減少）、血小板減少、溶血性貧血、直接クームス陽性を呈する。ループス腎炎合併の場合はeGFR低下、蛋白尿、赤血球尿、白血球尿、細胞性円柱が出現しうる。SLEの診断では1997年の米国リウマチ学会分類基準2）および2012年のSystemic Lupus International Collaborating Clinics（SLICC）分類基準3）を参考に、他疾患との鑑別を行い、総合的に判断する（表1、2）。2019年に欧州リウマチ学会と米国リウマチ学会が合同で作成した新しい分類基準4）が提唱された。今後はわが国においても本基準の検証を元に診療に用いられることが考えられる。画像を拡大する表2　Systemic Lupus International Collaborating Clinics 2012分類基準画像を拡大するループス腎炎が疑われる場合は、積極的に腎生検を行い、ISN/RPS分類による病型分類を行う。50～60％のNPSLEはSLE診断時か1年以内に発症する。感染症、代謝性疾患、薬剤性を除外する必要がある。髄液細胞数、蛋白の増加、糖の低下、髄液IL-6濃度高値であることがある。MRI、脳血流シンチ、脳波で鑑別を進める。貧血の進行を伴う呼吸困難、両側肺びまん性浸潤影あるいは斑状陰影を認めた場合は肺胞出血を考慮する。全身症状、リンパ節腫脹、関節炎を呈する鑑別疾患は、パルボウイルス、EBV、HIVを含むウイルス感染症、結核、悪性リンパ腫、血管炎症候群、他の膠原病および類縁疾患が挙がるが、感染症を契機に発症や再燃をすることや、他の膠原病を合併することもしばしばある。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）SLEの基本的な治療薬はステロイド、免疫抑制薬、抗マラリア薬であるが、近年は生物学的製剤が承認され、複数の分子標的治療が世界的に試みられている。ステロイドおよび免疫抑制薬の選択と使用量については、障害臓器の種類と重症度（疾患活動性）、病型分類、合併症の有無によって異なる。治療の際には、（1）SLEのどの障害臓器を標的として治療をするのか、（2）何を治療指標として経過をみるのか、（3）出現しうる合併症は何かを明確にしながら進めていくことが重要である。SLEの治療選択については、『全身性エリテマトーデス診療ガイドライン2019』の記載にある通り、重要臓器障害があり、生命や機能的予後を脅かす場合は、ステロイド大量投与に加えて免疫抑制薬の併用が基本となる5）（図）。ステロイドは強力かつ有効な免疫抑制薬でありSLE治療の中心となっているが、免疫抑制薬と併用することで予後が改善される。ステロイドの使用量は治療標的臓器と重症度による。ステロイドパルス療法とは、メチルプレドニゾロン（商品名：ソル・メドロール）250～1,000mg/日を3日間点滴投与、大量ステロイドとはプレドニゾロン換算で30～100mg/日を点滴もしくは経口投与、中等量とは同じく7.5～30mg/日、少量とは7.5mg/日以下が目安となるが、体重により異なる6）（表3）。ステロイドの副作用はさまざまなものがあり、投与量と投与期間に依存して必発である。したがって、副作用予防と管理を適切に行う必要がある。また、大量のステロイドを長期に投与することは副作用の観点から行わず、再燃に注意しながら漸減する必要がある。画像を拡大する画像を拡大する寛解導入療法として用いられる免疫抑制薬は、シクロホスファミド（同：エンドキサン）とミコフェノール酸モフェチル（同：セルセプト）が主体となる（ループス腎炎の治療については別項参照）。治療抵抗性の場合、免疫抑制薬を変更するなど治療標的を変更しながら進めていく。病態や障害臓器の程度により、カルシニューリン阻害薬のシクロスポリン（同：サンディミュン、ネオーラル）、タクロリムス（同：プログラフ）やアザチオプリン（同：イムラン、アザニン）も用いられる。症例に応じてそれぞれの有効性と副作用の特徴を考慮しながら選択する（表4）。画像を拡大するリツキシマブは、米国リウマチ学会（American College of Rheumatology：ACR）および欧州リウマチ学会（European League Against Rheumatism：EULAR）/欧州腎臓学会-欧州透析移植学会（European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association：ERA-EDTA）の推奨7,8）においては、既存の治療に抵抗性の場合に選択肢となりうるが、重症感染症や進行性多巣性白質脳症の注意は必要と考えられる。わが国ではネフローゼ症候群に対しては保険承認されているが、SLEそのものに対する保険適用はない。可溶型Bリンパ球刺激因子（B Lymphocyte Stimulator：BLyS）を中和する完全ヒト型モノクローナル抗体であるベリムマブ（同：ベンリスタ）は、既存治療で効果不十分のSLEに対する治療薬として、2017年にわが国で保険承認され、治療選択肢の1つとなっている9）。本稿執筆時点では、筋骨格系や皮膚病変にとくに有効であり、ステロイド減量効果、再燃抑制、障害蓄積の抑制に有効と考えられている。ループス腎炎に対しては一定の有効性を示す報告10）が出てきており、適切な症例選択が望まれる。NPSLEでの有効性はわかっていない。ヒドロキシクロロキン（同：プラケニル）は海外では古くから使用されていたが、わが国では2015年7月に適用承認された。全身症状、皮疹、関節炎などにとくに有効であり、SLEの予後改善、腎炎の再燃予防を示唆する報告がある。短期的には薬疹、長期的には網膜症などの副作用に注意を要し、治療開始前と開始後の定期的な眼科受診が必要である。アニフロルマブ（同：サフネロー）はSLE病態に関与しているI型インターフェロンα受容体のサブユニット1に対する抗体製剤であり、2021年9月にわが国でSLEの適応が承認された。臨床症状の改善、ステロイド減量効果が示された。一方で、アニフロルマブはウイルス感染制御に関与するインターフェロンシグナル伝達を阻害するため、感染症の発現リスクが増加する可能性が考えられている。執筆時点では全例市販後調査が行われており、日本リウマチ学会より適正使用の手引きが公開されている。実臨床での有効性と安全性が今後検証される。SLEの病態は複雑であり、臨床所見も多岐にわたるため、複数の診療科との連携を図りながら各々の臓器障害に対する治療および合併症に対して、妊娠や出産、授乳に対する配慮を含めて、個々に応じた管理が必要である。4 今後の展望本稿執筆時点では、世界でおよそ30種類もの新規治療薬の第II/III相臨床試験が進行中である。とくにB細胞、T細胞、共刺激経路、サイトカイン、細胞内シグナル伝達経路を標的とした分子標的治療薬が評価中である。また、異なる作用機序の薬剤を組み合わせる試みもなされている。SLEは集団としてヘテロであることから、適切な評価のためのアウトカムの設定方法や薬剤ごとのバイオマーカーの探索が同時に行われている。5 主たる診療科リウマチ・膠原病内科、皮膚科、腎臓内科、その他、障害臓器や治療合併症に応じて多くの診療科との連携が必要となる。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　全身性エリテマトーデス（公費対象）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報全国膠原病友の会（膠原病患者とその家族の会）1）Funauchi M, et al. Rheumatol Int. 2007;27:243-249.2）Hochberg MC, et al. Arthritis Rheum. 1997;40:1725.3）Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-2686.4）Aringer M, et al. Ann Rheum Dis. 2019;78:1151-1159.5）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業 自己免疫疾患に関する調査研究（自己免疫班），日本リウマチ学会（編）：全身性エリテマトーデス診療ガイドライン2019．南山堂，2019.6）Buttgereit F, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61:718-722.7）Hahn BH, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:797-808.8）Bertsias GK, et al. Ann Rheum Dis. 2012;71:1771-1782.9）Furie R, et al. Arthritis Rheum. 2011;63:3918-3930.10）Furie R, et al. N Engl J Med. 2020;383:1117-1128.公開履歴初回2018年04月10日更新2022年02月25日

感染症のエキスパートとAMR対策行政官が、その「危機」を伝えますフレミングが「ペニシリン」を発見して90年。人類は感染症を克服するかにみえましたが、すぐさま病原菌は抗菌薬に対し耐性を獲得、再び人類を脅かす存在となりました。薬剤耐性（AMR）の問題です。2050年には耐性菌による死者は1,000万人と推定され、2015年世界保健機関（WHO）は「薬剤耐性に関する国際行動計画」を採択し、厚生労働省もただちに動きだしました。この運動のきっかけとなったのが本書（"The Drugs Don’t Work"）です。原著者のサリー・デービスは英国保健省のトップであり、監訳に感染症専門医の忽那賢志医師を迎え、井上肇WHO事務局長補、長谷川学内閣官房国際感染症対策調整室企画官が編集を務め、ここに「感染症エキスパート」と「AMR対策行政官」がタッグを組んだ書籍が出来上がりました。日本語版には，オリジナルコンテンツ（わが国の薬剤耐性菌対策）も加わり、まさに感染症に関わる臨床医、専門家、行政官が訴える危機と対策が各視点で述べられています。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    抗菌薬が効かなくなる－AMR（薬剤耐性）との闘いに人類は勝てるのか？定価1,900円 + 税判型A5判　ソフトカバー頁数124頁発行2018年4月原著者Sally C. Davies監訳忽那 賢志編集井上 肇・長谷川 学訳・著者高山 義浩Amazonでご購入の場合はこちら

　高齢者において、社会経済的地位と身体機能には独立した関連性が認められ、その強さおよび整合性は、非感染性疾患（糖尿病、アルコール多飲、高血圧、肥満、身体不活動、喫煙）のリスク因子と類似していることが明らかにされた。スイス・ローザンヌ大学病院のSilvia Stringhini氏らが、24ヵ国で行われたコホート試験を解析し明らかにした。これまでに、社会経済的地位が不良なことや非感染性疾患のリスク因子による、損失生存年数（years of life lost：YLL）については明らかにされているが、身体機能へどれほど影響するかについては明らかにされていなかった。BMJ誌2018年3月23日号掲載の報告。結果を踏まえて著者は、「これらすべてのリスク因子に取り組むことが、身体機能良好で余生を過ごせる時間を大幅に増やすことにつながることが示唆された」と述べている。身体機能について歩行速度の指標を用いて評価　研究グループは、ヨーロッパ、米国、ラテンアメリカ、アフリカ、アジアの世界保健機関（WHO）加盟国のうち24ヵ国で、1990～2017年に行われた37件のコホート試験について解析を行った。被験者は45～90歳の男女計10万9,107例だった。　身体機能の評価には、歩行速度検査の運動耐容能の指標（index of overall functional capacity）を用いた。社会経済的地位や非感染性疾患リスク因子に曝露された被験者と非曝露の被験者の、歩行速度の差を定量化し、損失身体機能年数を求めて評価した。社会経済的地位が低い60歳男性の身体機能、6.6年後退　混合モデルによる解析の結果、社会経済的地位が低い60歳男性の歩行速度は、社会経済的地位が高い66.6歳男性の歩行速度と同じだった（損失身体機能年数：6.6年、95％信頼区間[CI]：5.0～9.4）。同様に女性についてみると、社会経済的地位が低いことによる損失身体機能年数は4.6年（3.6～6.2）だった。　社会経済的地位が低いことによる損失身体機能年数差は、高所得国で低中所得国より大きく、高所得国では男性が8.0（5.7～13.1）年、女性が5.4（4.0～8.0）年に対し、低中所得国ではそれぞれ2.6（0.2～6.8）年、2.7（1.0～5.5）年だった。高所得国の中でも、米国はヨーロッパ諸国に比べて格差が大きかった。　その他のリスク因子についてみると、身体活動が不十分な人の60歳までの損失身体機能年数は、男性が5.7（4.4～8.1）年、女性が5.4（4.3～7.3）年。肥満による損失身体機能年数は、それぞれ5.1（3.9～7.0）年と7.5（6.1～9.5）年、高血圧症は2.3（1.6～3.4）年と3.0（2.3～4.0）年、糖尿病は5.6（4.2～8.0）年と6.3（4.9～8.4）年、喫煙は3.0（2.2～4.3）年と0.7（0.1～1.5）年だった。

　コントロール不良の持続型喘息患者に対し、吸入ステロイド（ICS）への長時間作用性抗コリン薬（LAMA）の追加は、ICS単独と比べて増悪のリスクが有意に低かった。一方で、追加薬としてのLAMAの効果は、長時間作用性β2刺激薬（LABA）よりも上回る可能性は示されなかった。また、3剤併用（ICS＋LAMA＋LABA）が増悪リスクをより低減することは示されなかった。米国・コネティカット大学薬学校のDiana M. Sobieraj氏らが、15の無作為化試験についてメタ解析を行い明らかにしたもので、JAMA誌オンライン版2018年3月19日号で発表した。2017年までに発表された試験をレビュー　研究グループは、MEDLINE、Embase、Cochraneデータベース、ClinicalTrials.govや世界保健機関（WHO）の臨床試験データベースを基に、2017年11月28日までに発表された臨床試験について、システマティックレビューとメタ解析を行った。　対象とした試験は、コントロール不良の持続型喘息患者を対象に、ICS＋LAMA vs.ICS＋プラセボ（またはその他の対照薬）、またはICS＋LABA＋LAMA（3剤併用療法）vs.ICS＋LABAについて行った、無作為化試験または観察試験で、2人のレビュワーが選定した。　主要評価項目は喘息の増悪で、ランダム効果モデルを用いてリスク比（RR）やリスク差（RD）、平均差（MD）を95％信頼区間（CI）とともに算出してメタ解析を行い評価した。引用文献のスクリーニング、データ抽象化、リスク評価、エビデンスの強さの評価付けは、2人の独立したレビュワーにより行われた。LAMA追加投与群で、増悪リスクは有意に低下　1,326の試験が特定され、そのうち15の無作為化試験（被験者総数7,122例）が解析に包含された。ほとんどの試験が、ICS＋LAMA vs.ICS＋プラセボ、またはICS＋LAMA vs.ICS＋LABAを比較したものだった。　ICS＋LAMA vs.ICS＋プラセボの比較では、LAMA追加投与群で全身性ステロイド投与を必要とする増悪リスクが有意に低かった（RR：0.67［95％CI：0.48～0.92］、RD：－0.02［－0.04～0.00］）。　ICS＋LAMA vs.ICS＋LABAの比較では、LAMAの追加が増悪リスクを有意に改善するという関連は認められなかった（RR：0.87［95％CI：0.53～1.42］、RD：0.00［－0.02～0.02］）。その他のアウトカムについてもLAMA群で有意な改善はみられなかった。　3剤併用療法 vs.ICS＋LABAの比較でも、3剤併用療法が増悪リスクを有意に改善するという関連はみられなかった（RR：0.84［95％CI：0.57～1.22］、RD：－0.01［－0.08～0.07］）。

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　不眠症は高齢者において頻繁に認められ、慢性疾患と関連している。高齢者に対する睡眠薬による不眠症治療は、転倒の発生率を増加させる恐れもある。自己報告質問票では、トリプトファン分解酵素を阻害するモンモランシータルトチェリージュースが不眠症を改善するといわれている。米国・ルイジアナ州立大学のJack N. Losso氏らは、睡眠ポリグラフ検査で睡眠状態を確認し、不眠症治療にトリプトファンが有用であるかについて検討を行った。American journal of therapeutics誌2018年3/4月号の報告。　50歳以上を対象としたバランスの取れたプラセボ対照クロスオーバー研究。参加者をプラセボまたはチェリージュース（1回240mLを1日2回、2週間）の2群にランダムに割り付け、2週間のウォッシュアウト期間を設けた。睡眠状態は、睡眠ポリグラフ検査と検証された5つの質問票により評価を行った。血清インドールアミン-2,3-ジオキシゲナーゼ（IDO）、血清キヌレニン/トリプトファン比、プロスタグランジンE2を測定した。in vitroにおいて、Caco-2細胞をインターフェロンγで刺激し、トリプトファンを分解し、炎症を刺激するIDOを阻害するチェリージュースプロシアニジンの作用を測定した。チェリージュース中のプロシアニジンB-2および他の主要なアントシアニンの含有量を測定した。　主な結果は以下のとおり。・11例中、睡眠時無呼吸症候群の3例を除く8例をランダムに割り付けた。・試験を完了した8例は、睡眠ポリグラフ検査において睡眠時間が84分増加し（p＝0.0182）、ピッツバーグ睡眠質問票において睡眠効率が上昇していた（p＝0.03）。・その他の質問票では、有意な差は認められなかった。・血清キヌレニン/トリプトファン比は減少し（p＜0.05）、同様にプロスタグランジンE2レベルも減少した（p＜0.05）。・in vitroにおいて、チェリージュース中のプロシアニジンB-2は、用量依存的にIDOを阻害した。　著者らは「チェリージュースは、睡眠時間と睡眠効率を高めた。チェリージュース中のプロシアニジンB-2は、IDOを阻害し、トリプトファンの作用を増加させ、炎症を軽減し、不眠症の改善に対し部分的に関与している可能性がある」としている。■関連記事チェリージュースで認知機能が改善うつ病患者の食事療法、ポイントは「トリプトファン摂取」ADHD発症にトリプトファンが関連か