うつ病の有病率は、過去20年間の精神医学的治療の変化やオンラインメンタルヘルス情報の入手による影響を受けている可能性がある。オーストラリア・モナッシュ大学のGrace Y. Lim氏らは、1994～2014年にかけて、異なる国と地域におけるうつ病の有病率を評価し、地理的、方法論的、社会経済的な要因によって層別化された有病率の変動を調査した。Scientific reports誌2018年2月12日号の報告。　合計90件の研究が特定され、成人111万2,573例が包括基準を満たした。調査の内訳は、時点有病率調査が68件、1年間の期間有病率調査が9件、生涯有病率調査が13件であった。　主な結果は以下のとおり。・ランダム効果モデルによるメタ解析では、うつ病の時点有病率は12.9％、1年間の期間有病率は7.2％、生涯有病率は10.8％であった。・時点有病率が有意に高かったのは、女性（14.4％）、人間開発指数（平均余命、教育、所得の複合統計指数：29.2％）、2004～14年に公表された研究（15.4％）、自己報告によるうつ病評価の場合（17.3％）であった。・異質性がメタ回帰分析、サブグループ解析により同定され、治療反応率、女性の割合、公表年は、それぞれうつ病の有病率に影響すると判断された。　著者らは「本メタ解析は、オンラインヘルス情報が出現したこの時代において、うつ病蔓延のベンチマークを可能とし、将来の比較を容易にするであろう」としている。■関連記事米国のうつ病、どのような患者で増加しているかこれからのうつ病治療、どんな介入を行うべきかうつ病再発予防へ、インターネット介入の可能性は

　ブレクスピプラゾールは、統合失調症の急性期や再燃予防において有効性を発揮するセロトニン・ドパミンアクティビティモデュレーター（SDAM）である。米国・大塚ファーマシューティカルD&C Inc.のAndy Forbes氏らは、フェーズIIIの多施設共同研究において、ブレクスピプラゾールのフレキシブルドーズ1～4mg/日における長期安全性、忍容性、有効性の評価を行った。The international journal of neuropsychopharmacology誌オンライン版2018年2月3日号の報告。　対象は、3つのランダム化二重盲検プラセボ対照フェーズIII試験から、52週間（最終的に26週間へ変更）のオープンラベル試験へ移行した患者。対象患者は、これまでの研究の一部としてではなく、新たに登録を行った。主要アウトカムは、治療下で発現した有害事象（TEAE：treatment-emergent adverse event）の頻度と重要度とした。有効性は、PANSS（陽性・陰性症状評価尺度）、PSP（個人的・社会的機能遂行度尺度）を用いて、副次的目的として評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・合計1,072例（52週間：952例、26週間：120例）が登録され、そのうち47.4％が試験を完了した。・ブレクスピプラゾール投与を1回以上実施した患者において、TEAEにより投与を中止した患者は14.6％であった。その主な内訳は、統合失調症8.8％、精神病性障害1.5％であった。・発生率5％以上のTEAEは、統合失調症（11.6％）、不眠症（8.6％）、体重増加（7.8％）、頭痛（6.4％）、激越（5.4％）であった。・ほとんどのTEAEの重症度は、軽度または中等度であった。・平均体重増加は、ベースラインから26週目までで1.3kg、52週目までで2.1kgであった。・プロラクチン、脂質、グルコース、QT延長に関連する臨床的な知見は認められなかった。・患者の症状および機能は、継続的な改善がおおむね認められた。　著者らは「統合失調症患者に対するブレクスピプラゾール1～4mg/日による治療は、最大52週間の忍容性が良好であることが確認された」としている。■関連記事新しいドパミン受容体パーシャルアゴニスト、ブレクスピプラゾール開発中のブレクスピプラゾール、その実力はアリピプラゾール維持治療の52週RCT結果

　抗うつ薬に関するネットワークアナリシスである。臨床的には納得できる点が多い。　「良薬口に苦し」とはよく言ったもので、いわゆる三環系抗うつ薬であるアミトリプチリンは効果が大きいが、抗コリン作用（口渇、眠気、便秘、不整脈等）が強く、高齢社会においてはますます使いにくい。SSRIの登場によりうつ病の薬物治療が新時代を迎えたころ、華々しく登場したfluoxetineやパロキセチンは、やはりスタディ数が圧倒的に多い。バランスが良いのはセルトラリンやエスシタロプラムであるが、従来いわれていた知見と合致する1）。　うつ病というのは複雑な現象であり、「抗うつ薬は効果があるのか？」は、「ライオンとシャチはどっちが強い？」みたいな答えにくい質問である。　たとえば会社で、毎日終電まで仕事が終わらないうえにほぼ最低賃金で、上司からは、ばかだ、能なしだとののしられ、部下は言うことを聞かない…そういう状況で徐々に不眠になり、考えがまとまらなくなり、興味を失い、体重が減って、という場合は、抗うつ薬では本質的にはよくならないだろう。まず休んで身の振り方を考えるべきである。この場合は環境調整が最も効果的なのである（並行して抗うつ薬による治療を行うことは十分に効果的であるので誤解なきよう）。　あるいは、このような状況にもかかわらず患者さんが「言われたことを断わってはいけない」「断ると自分の価値がなくなる」「求められることをこなすことが自分の価値である」と強く信じているような場合は、うまく断るやり方を考えたり、たとえ無理な依頼を断っても個人の価値は何ら棄損しないことを共有し、場合によっては頼まれたことをこなしてきた人生を振り返り、少し生き方を変えてもいいかもと語り合うことが良いかもしれない。つまり、精神療法が最も効果的なのである（並行して抗うつ薬による治療を行うことは十分に効果的であるので誤解なきよう）。　高齢者がちょっとした体の不調で元気がない場合、抗うつ薬も良いが、漢方薬程度にして、気晴らしができる場所や信頼できる人を見つけてもらうのが最良であろう。　しかし、若い人がストレッサーに曝露したことでみるみる元気をなくし、思考制止ともいうべき状況で活動量が低下して部屋で動かなくなっている場合は、個人的にはすぐに抗うつ薬による治療を勧める。　うつ病という現象はあまりにも変数が多く、また得られた情報が場合によっては歪んでいたりするので、意思決定は難しい。しかし、「こころの不調」や「子供の教育」は多くの人が経験するからだろうか、自分の経験のみを基にマスコミなどで発信している人が多いと感じるのは私だけだろうか。このコラムを「抗うつ薬は効果があるのか？」という挑戦的なタイトルにしたのも、その現象は本当にうつ病といえるのかということを考えないといけない、うつ病の治療では精神療法や環境調整も薬物治療と同じように重要である、年齢・既往歴・社会的状況によって抗うつ薬の適応は変化する、このように考えると「はい」「いいえ」で答えられない問題であるということを伝えたかったからである。冒頭の質問は「陸の上ならライオン、海の中はシャチ」というのが正解か。狭義のうつ病に対して抗うつ薬は効果があることは、（そして魔法ではないのでいわゆる「副作用」があることは）科学的事実であろう。そして、さまざまな判断に基づき抗うつ薬を使う場合には、効果と忍容性を勘案するべきであり、本論文の果たす役割はあまりにも大きい。

今回のキーワード認知再構築(リフレーミング)妄想性障害統合失調症スペクトラム障害創造性夫婦カウンセリング(カップルセラピー)「ロマンス病」みなさんは、誰かを愛していますか？　愛とは何かと考えたことはありますか？　世の中には、あまたの「恋愛マニュアル」があります。そこには、どうしたら相手から愛されるか、モテるかというやり方が紹介されています。もちろん、それはそれで大事でしょう。ただそれ以上に大事なことは、どうしたら相手をうまく愛せるかという心のあり方ではないでしょうか？今回は、愛をテーマに、映画「ドンファン」を取り上げます。主人公は「愛の貴公子ドンファン」と名乗る青年。現代のニューヨークに、マント衣装に黒マスクという時代錯誤な格好で現れます。失恋を理由にビルの屋上に上がり、「名誉の死」を望むと言って騒ぎを起こしたことで、精神鑑定のために精神科病院に入院することになります。そこで彼は、主治医になったジャックに自分の愛の遍歴を語り始めます。彼の語る壮大な愛のストーリーにジャックは引き込まれ、やがてジャックも愛を語り始めるのです。それでは、「ドンファン」という恋愛ファンタジーを通して、創造性と妄想の二面性のメンタルヘルスを学びつつ、愛するとは何か、どうしたら相手をうまく愛せるのか、そして、より良いパートナーシップとは何かを探り、いっしょに愛の本質に迫っていきましょう。どう相手を見るの？ドンファンは、ジャックに「自分はドンファン。あなたはドンオクタビオ。ここはあなたの館だろう。」と言い、客人のように振る舞っています。ジャックが「もしここが精神科病院できみが患者で私が主治医だと言う人がいたら？」と問いかけると、ドンファンは「その人は狭いものの見方しかできないのだ」「私はものごとを心の目で見るからだ」と言い返します。彼は続けて、「例えば、私が美しいという女性を『美しくない』と言う人もいる。鼻が大きいとか、やれお尻が大きすぎるとか、胸が小さいとか。だが、私には女の真価が分かる。どの女性も美しく神々しく完璧だ。なぜなら、私は一面的な物の見方をしないからだ」と説きます。さらに、「女性は、私の前では素直だ。なぜなら、私が、女の奥に秘められた美しさを見いだし、それを愛するからだ。それと同じように、ここが病院だとしても、私の目にはあなたのすばらしい館なのだ。そして、あなたは私と同じ愛の貴公子。今は道を見失っているだけだ」と言い切ります。実は、ジャックは、初老を迎え、仕事への情熱を失い、数日後の引退を決意していました。妻とも倦怠期を迎え、人生に飽き飽きしていました。ドンファンは、そんなジャックの心の内を見抜き、言い当てたのでした。ものごとには、プラス面とマイナス面があります。問題なのは、マイナス面があることではなく、プラス面に目を向けない自分の考え方であり、心のあり方であるということです。そして、それは、ものごとだけでなく、人間にも当てはまります。相手をどう見るのか？　どう見たいのか？　もっと言えばどう見いだしたいのか？　つまり、マイナスな点をいくつも探し出して不平不満を言い続けるのか、プラスな点を見いだしてより良い関係を築きたいのか？　それは自分次第であるということです。ちなみに、ドンファンの考え方は、心理セラピーで行われている認知行動療法の認知再構築(リフレーミング)、ナラティブセラピーのオルタナティブストーリー、交流分析の脚本などに重なります。ドンファンは正常なの？ドンファンは、叙事詩やオペラに登場する伝説上の愛の貴公子になりきっていました。彼は、メキシコで生まれ育ち、家庭教師の人妻と不倫して、父親が愛と名誉の決闘で亡くなり、その後に母は修道女になったと語ります。続けて、彼は不運にも奴隷船でアラブの国に連れて行かれ、なりゆきでハーレムにいる1000人以上の女性と愛を交わします。そして、その後に乗った船が難破して彼一人だけエロス島に漂着し、最愛の恋人のドンナアナに巡り合い、激しく愛し合い、やがて失恋します。彼の語る生い立ちは、壮大なストーリーなのでした。一方で、ジャックが入手した情報によると、ドンファンには本名があります。アメリカの片田舎で生まれ育ち、父親は交通事故で亡くなり、母親は確かに修道女になっていますが、彼とのかかわりははっきりしません。3か月前から祖母宅で暮らし始めますが、彼の部屋の壁には黒マスクをしているグラビアアイドルの写真が張り巡らされ、机には「ドンファン」の叙事詩が置いてありました。ドンファンは、ジャックに「ここが精神科病院であなたが精神科医だということは私も承知している」とも言っています。強制入院が継続されるかを判定する審問会では、ドンファンは判事に「好きだったグラビアアイドルが連絡しても相手にしてくれなかった。生きる望みがなくなって死にたい気持ちになった。それをみんなに知ってもらいたくてハデな騒ぎを起こしただけです。本当に死のうと思ったわけではない」とまともな振る舞いをして、無事に自由の身になります。果たしてドンファンは正常なのでしょうか？　答えは、正常とは言えないです。客観的に考えれば、彼の話は事実と大きく異なっており、突飛で荒唐無稽です。体系化した誇大妄想があります。誇大妄想をもとにして自殺企図もみられていました。ただし、自殺企図は一度だけであり、反省を見せています。このように、ある程度の病識があり、周りに合わせることができている点で、社会生活は著しく障害されているとは言えなくなります。よって、診断は、妄想性障害となります。ドンファンには治療が必要なの？気難しい精神科病院の院長は、「ドンファンは統合失調症だ。早く薬を飲ませてほしい」とジャックに何度も迫ります。果たしてドンファンに薬物治療が必要でしょうか？　答えは、現時点では必ずしも必要ではないです。確かに、より広い診断では、統合失調症スペクトラム障害と言えますが、統合失調症と限定はできないです(グラフ1)。統合失調症は、妄想性障害よりも症状の種類が多く、また症状の程度が重いです。一方、ドンファンは妄想の世界と現実の世界の折り合いを付けて、社会生活を送っています。これが治療不要の理由です。ただし、今後に心理的なストレスが強まるなどで重症化して社会生活が難しくなれば、統合失調症に診断変更されます。このように、統合失調症スペクトラム障害は、「スペクトラム(連続体)」としてつながっていると理解することができます。なぜ妄想は「ある」の？それにしても、ドンファンが語る愛の言葉は神秘的で、聞く者の五感をしびれさせ、くすぐります。出会う女性たちを喜ばせるだけでなく、ジャックをも、妻を恋する男に変貌させます。そして、何より、完璧な愛の世界こそが、ドンファンの生きる支えになっています。彼の信念とも言えます。ジャックは、ドンファンの妄想のプラス面に気付いたのでした。そもそも、なぜ妄想は「ある」のでしょうか？　病気の症状と言ってしまえばそれまでですが、時代や場所を問わず、ある一定の人に見られ、普遍性があります。その答えを進化心理学的に掘り下げてみましょう。原始の時代、私たちヒトは、チンパンジーと共通の祖先と別れた700万年前から、体と同じく心(脳)も進化させました。特に、約10～20万年前に喉の構造が進化して、複雑な発声ができるようになり、言葉を話すようになりました。そして、言葉によって、抽象的な思考ができるようになりました。その時からです。道具、建築、芸術、文学、宗教、政治などの文化が爆発的に発展していきました(文化のビッグバン)。これが、創造性です。一方、この創造性の心理が過剰になれば、思い込みや思い入れとなり、合理性とは相容れないマイナス面が出てきます。この状態が妄想と呼ばれているのです。つまり、創造性と妄想はコインの表と裏ということです。そして、妄想という診断は、一面的なものの見方に過ぎないということです。愛するとは？ドンファンはジャックに説きます。「五感全てが愛で満たされるような女に出会ったことはあるか？」「心の安らぎを与えてくれる女だ」「彼女に出会ったことで私は生を受け、彼女を失うことは死を意味する」「人生で大切な問題は4つしかない。神聖とは何か？心は何からできているのか？何のために生きるのか？何のために死ぬのか？その答えは全て同じ。愛だけだ」と。ドンファンは情熱的です。彼には打算やコスパなどの合理的な発想はありません。まさに妄想とも言える相手への一途な思い入れこそが、結び付きをより強めます。進化心理学的に考えれば、創造性は、男女の仲を深め子孫を残すという恋愛において特に重要な役割を果たしてきたと言えるでしょう。「愛は盲目」とはよく言ったものです。これこそが人間らしさであり、恋愛の魅力でもあります。どう愛する？ドンファンは「愛の達人が本当の快楽を感じるのは、エクスタシーそのものよりも、彼の腕の中で女が花開いたと知る瞬間だ」と語ります。彼の語る愛とは、相手を満たすことに満たされることです。つまり、相手に喜びを与えることが大事であるということです。そんなドンファンの話を聞いていくうちに、やがてジャックは「情熱なくして人生はない」と言い始めます。ドンファンによって、ジャックの消えかけた情熱の心に火が点いたのでした。ジャックは30年以上連れ添った妻のマリリンへの情熱を取り戻し、愛を語るようになっていくのです。ジャックは、ドンファンを治そうとして、逆に治されたのでした。より良いパートナーシップとは？ここから、ジャックがマリリンにどう愛を伝えるようになったかを通して、夫婦関係(パートナーシップ)をより良いものするための夫婦カウンセリング(カップルセラピー)のエッセンスを主に3つ挙げてみましょう。（1）どう喜ばせる？－愛情表現－愛情の燃料タンクを満たす1つ目は、相手を喜ばせるための愛情表現です。その方法を具体的に5つ挙げてみましょう。ジャックは、マリリンを見つめ続け、「君の目がきれいだ」「きみは素晴らしい女性だ」と言い始めます。1つ目は相手への賞賛、感謝、思いやりなどの愛の言葉です。その後に、ジャックはマリリンを豪華なディナーに誘い、宝石を差し出します。2つ目はプレゼントです。プレゼントは愛情を形にするシンボルです。さらに、ジャックは、マリリンに「寝室に行こう」とよく誘うようになり、肌の触れ合いが増えます。3つ目は、手つなぎ、キス、ハグ、セックスなどのスキンシップです。また、ジャックは太っていますが、筋トレマシンを購入して筋トレに励むようになります。痩せて、マリリンに見直してもらうためです。4つ目は、相手のために労力をかけ尽くすサービスです。分かりやすいのは、家事や育児を率先してやることでもあります。ある時は、ジャックは勤務時間中にマリリンに会いたくなり、早退します。そして、家でマリリンとポップコーンを飛ばして遊びます。5つ目は、いっしょに充実した時を過ごす夫婦の時間です。これは、ただ話を聞く、ただそばにいることも含めて、相手を最優先にすることです。このように、5つの愛情表現を日々行うことで、相手とのパートナーシップをより強めることができます。例えるなら、愛情表現という燃料をこつこつ溜めることによって、相手の愛情の燃料タンクを満たしておくことができます。パートナーシップの強さは、この燃料タンクの満たされ具合であり、空っぽでは危ういというわけです。（2）どう向き合う？－愛情の決め事－愛情の羅針盤を持つジャックはマリリンに「今まで自分のことばかり考えてて、君が何を望んでいるか気付かなかったんだよ」と打ち明けます。2つ目は、相手と向き合うための愛情の決め事です。相手と本音で語り、相手が何を望んで、何を望んでいないかを理解し、受け入れることです。その方法を具体的に3つ挙げてみましょう。1つ目は、完遂です。これは、できる限り相手の望みを叶えると決めることです。これは、自分がしてあげたいことではなく、相手がしてもらいたいことをすることです。例えば、先ほどの5つの愛情表現について、女性が男性に望みやすいのは、愛の言葉やプレゼントです。一方、男性が女性に望みやすいのは、スキンシップやサービスです。さらに、子どもができれば、女性は男性に育児の分担のサービスをより望むようになるでしょう。男女ともにパートナーシップが長くなれば、夫婦の時間をより望むようになるでしょう。このように、性別やライフステージによって相手の望みが変わることを踏まえて、相手の望みを探り、できるだけ叶えると自発的に決めることです。中には、自分が自然にやりたくない相手の望みもあるでしょう。たとえそうだとしても、相手への愛のためにやるのです。やる価値があると信じることです。その分、それだけ大きな愛情表現となるのです。この意味でも、愛は妄想でもあり、信念でもあります。2つ目は、折り合いです。これは、どうしてもできないことには折り合いを付けることです。相手の望みでどうしてもできないこともあるでしょう。例えば、能力、体力、金銭、絶対的な時間においてできないこともあります。必ずしも相手の望みを全て受け入れることが愛ではないです。そうしてしまうと、一方が言いなりになり、もう一方がわがままになりやすくなります。このようなフラットではない関係(共依存)は危ういです。どうしてもできない場合は、お互いに歩み寄る理性的な話し合いをすることです。また、その時に一方が譲歩したとしても、その次はもう一方が譲歩するというバランス感覚が重要です。その時は不公平であっても、長い目で見たら公平になることを目指すことです。つまり、愛情の決意は、お互いに敬意を払うという対等な友情関係に根ざしていることです。そして、これを可能にするのは、やはり日々、相手の望みを叶えてパートナーシップを強めていることです。3つ目は、棚上げです。これは、どうしても折り合わないことは棚上げすることです。そもそも生まれ育った家族の文化はお互いに違います。特に、信条、信念、支持政党、時に宗教などの抽象的なことにまで、折り合いを付ける必要はないでしょう。折り合わなくても、理解することはできます。その話題に触れなければ良いだけの話です。折り合いを付けるのは、主に共同生活を心地良くするための具体的な行動です。大事なのは、折り合うことではなく、折り合わなくてもぶつからないようにすることです。また、たとえぶつかって言い合いになった時も、最後にはユーモアやおふざけをあえてして、場を和ませることです(リペアメントアテンプト)。このように、3つの愛情の決め事を意識することで、相手とのパートナーシップをより強めることができます。例えるなら、自分の愛情の羅針盤を持つことです。この羅針盤によって、進むべき道を知り、やるべきことがブレにくくないます。パートナーシップの強さは、この羅針盤の正確さであり、羅針盤を持たなければ危ういというわけです。（3）どう分かち合う？－愛情の再確認－愛情の航路を描くジャックはマリリンに「引退した日に、これから旅に出よう。きみの全てが知りたい。君の希望とか夢とか」と問いかけます。マリリンは「そう言ってくれるなんて今まで思わなかった」と微笑むのです。3つ目は、相手と分かり合うための愛情の再確認です。その方法を具体的に3つ挙げてみましょう。1つ目は、夫婦の歴史です。これは、これまで相手と苦楽を共にした過去を良い思い出として振り返ることです。それは、いっしょに苦しいことを乗り越えて楽しいことを分かち合えたという夫婦のロマンスの積み重ねでもあります。2つ目は、夫婦の心のつながりです。これは、今いっしょにいることが幸せであると相手に伝えることです。相手の今がんばっていることや逆に不安に思っていることに興味を持ち、相手をより良く知り、分かち合っていてつながっていることにロマンスを感じることです。3つ目は、夫婦の夢です。これは、これから相手といっしょに成し遂げたい未来に思いを馳せることです。夫婦としていっしょにいることは、それ自体が目的であると同時に、夫婦のこれからのロマンスを実現するための手段でもあると考えることです。このように、過去、現在、未来という3つの愛情の再確認をすることで、相手とのパートナーシップをより強めることができます。例えるなら、相手との愛情の航路を描くことです。そうすることによって、夫婦としていっしょにいる価値を見いだし、パートナーシップは揺るぎないものになるでしょう。愛とは「ロマンス病」ジャックはラストシーンで「私の名はドンオクタビオ。世界一の精神科医だ。1000人以上の患者を治療した」「妻は、麗しのドンナルシータ。私の人生の灯火だ」と語ります。そして、「ドンファンは『ロマンス病』だった。残念なことに治療法はない」「しかも困ったことに伝染性が高いのだ」と結びます。ドンファンのおかげで、ジャックも愛の貴公子になれたのでした。愛するとは、愛情の燃料タンクを満たし、愛情の羅針盤を頼りに、愛情の航路を描くことで、順風満帆な時や嵐の時を経て、人生という大海原をパートナーといっしょに進み続けることでしょう。そして、この古くて新しい「ドンファン」をより良く理解することで、私たちも「ロマンス病」に伝染して、明日から愛の貴公子を名乗ることができるのではないでしょうか？1）井村裕夫：進化医学、羊土社、20132）臨床精神医学、心の進化と精神医学、アークメディア、2011年6月号3）ジョン・M・ゴッドマン：結婚生活を成功させる七つの原則、第三文明社、20074）ゲーリー・チャップマン：愛を伝える5つの方法、いのちのことば社、2007

　兄や姉を持つ自閉スペクトラム症（ASD）の小児において、標準的なメンタルヘルスの社会的要因（家庭の収入、親の教育、小児期の逆境的体験など）を管理した後のうつ病、不安、行動の問題または注意欠如症（ADD）や注意欠如多動症（ADHD）の有病率について、米国・セント・ジョン・フィッシャー大学のGuillermo Montes氏が調査を行った。Maternal and child health journal誌オンライン版2018年2月10日号の報告。　2011～12年の米国子ども健康調査（National Survey of Children's Health）のデータを用いて、ASD小児1,624例を、一人っ子、長子、兄姉ありの3群に分類した。クロス集計の補正デザイン、単変量・多変量ロジスティック回帰を推定した。　主な結果は以下のとおり。・3群のASD小児は、年齢を除く人口統計学的特徴、小児期の逆境的体験、親によるASD重症度の報告について同程度であった。・兄姉のいるASD小児では、うつ病、不安、行動の問題を有する割合が有意に低かった。また、ADDまたはADHD診断率も低かった。・調整されたオッズ比は、0.12～0.53の範囲であり、強い関連性が示唆された。　著者らは「兄や姉のいるASD小児は、他のASD小児と比較し、メンタルヘルスの障害を併発する可能性が低かった。逆に、長子や一人っ子のASD小児は、これらのリスクが高かった。ASD小児においてこのことがどのように寄与するか理解するため、さらなる研究が必要である。また、一人っ子や長子のASD小児に対する介入に、それが適応できるかを検討することが求められる」としている。■関連記事自閉症とADHD症状併発患者に対する非定型抗精神病薬の比較ADHD発症しやすい家庭の傾向母親の体格がADHD、自閉症リスクと関連か

　うつ病（大うつ病性障害）成人患者において、検討した21種の抗うつ薬は、すべてプラセボより有効であることが確認された。ただし、プラセボに対するオッズ比は有効性が2.13～1.37、忍容性（中止率）が0.84～1.30と幅があった。英国・オックスフォード大学のAndrea Cipriani氏らが、これまでに実施された抗うつ薬21種に関する比較臨床試験計522件のシステマティックレビューとメタ解析で明らかにした。うつ病は、世界的に最も頻度が高く、疾病負荷が大きな、医療費がかかる精神障害の1つで、一般的に心理学的介入よりも抗うつ薬による治療が行われている。新規抗うつ薬の増加に伴い、個々の患者に最善の治療薬を選択するためのエビデンスが必要とされていた。著者は、「今回の結果は、エビデンスに基づいた治療を行ううえで患者と医師にとって重要なものであり、ガイドラインや医療政策の策定においてもさまざまな抗うつ薬の相対的なメリットを参照すべきである」とまとめている。Lancet誌オンライン版、2018年2月21日号掲載の報告。抗うつ薬の無作為化二重盲検比較試験のデータを統合　研究グループは、Cochrane Central Register of Controlled Trials、CINAHL、EMBASE、LILACS database、MEDLINE、MEDLINE In-Process、PsycINFO、規制当局のウェブサイトにて、2016年1月8日までに報告された抗うつ薬の無作為化二重盲検比較試験（非公表も含む）について検索し、うつ病成人患者（18歳以上の男女）の急性期治療として使用された第1および第2世代の抗うつ薬21種に関するプラセボまたは実薬対照比較試験を解析に組み込んだ。準ランダム化試験や、双極性障害、精神病性うつ病または治療抵抗性うつ病患者を20％以上組み込んだ試験などは除外した。　Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventionsに従い試験のバイアスリスクを評価するとともに、GRADE frameworkを用いてエビデンスの質を評価した。主要評価項目は、有効性（奏効率）と忍容性（治療中止率：あらゆる理由で治療を中止した患者の割合）とし、ランダム効果モデルによるペアワイズおよびネットワーク・メタ解析を用い、要約オッズ比（ORs）を算出した。21種の抗うつ薬すべてがプラセボと比較すると有効　検索した論文2万8,552報から、適格試験522件（計11万6,477例）が解析に組み込まれた。有効性については、ネットワーク・メタ解析の結果、プラセボと比較すると21種の抗うつ薬すべてが有効であった。ORsはアミトリプチリンの2.13（95％確信区間[CrI]：1.89～2.41）が最も高く、reboxetineの1.37（95％CrI：1.16～1.63）が最も低かった。忍容性については、agomelatine（0.84、95％CrI：0.72～0.97）とfluoxetine（0.88、0.80～0.96）のみがプラセボより有意に中止が少なく、クロミプラミン（1.30、95％CrI：1.01～1.68）はプラセボより有意に中止が多かった。　実薬の直接比較では、agomelatine、アミトリプチリン、エスシタロプラム、ミルタザピン、パロキセチン、ベンラファキシン、vortioxetineは他の抗うつ薬よりも有効であったが（ORs範囲：1.19～1.96）、fluoxetine、フルボキサミン、reboxetine、トラゾドンは効果が低かった（ORs範囲：0.51～0.84）。　忍容性については、agomelatine、シタロプラム、エスシタロプラム、fluoxetine、セルトラリン、vortioxetineは他の抗うつ薬よりも良好であったが（ORs範囲：0.43～0.77）、アミトリプチリン、クロミプラミン、デュロキセチン、フルボキサミン、reboxetine、トラゾドン、ベンラファキシンは中止率が高かった（ORs範囲 1.30～2.32）。　522試験中、46試験（9％）はバイアスリスクが高く、エビデンスの質は「非常に低い」～「中」にわたるもので、380試験（73％）が「中」、96試験（18％）が「低」であった。

　ブレクスピプラゾールは、アリピプラゾールと同クラスの新規ドパミン受容体パーシャルアゴニストの抗精神病薬である。オーストラリア・モナッシュ大学のJudy Hope氏らは、ブレクスピプラゾールについてのレビューを行い、アリピプラゾールとの比較を行った。Australasian psychiatry誌2018年2月号の報告。　主な結果は以下のとおり。・ブレクスピプラゾールは、アリピプラゾールと同様に、ドパミンD2およびセロトニン5-HT1A受容体に対しパーシャルアゴニストとして作用し、セロトニン5-HT2Aおよびノルアドレナリンα1B受容体に対しアンタゴニスト作用を示す薬剤である。・しかし、ブレクスピプラゾールとアリピプラゾールは、さまざまな受容体に対する作用の強さが有意に異なる。・ブレクスピプラゾールの抗精神病作用は、アリピプラゾールと同等であると予測されるが、アカシジア、錐体外路系副作用（EPS）、賦活化がより少ない可能性がある。・承認申請時の臨床試験において、ブレクスピプラゾールは、短期的および長期的な研究で、抗精神病作用が認められており、抗うつ薬治療抵抗性うつ病患者に対する補助療法として有効であることもわかっている。・アカシジアは、軽度の体重増加やプロラクチン上昇と同様に、治療早期に発現する。　著者らは「ブレクスピプラゾールは、承認申請時の臨床試験データから、アリピプラゾールと同等の有効性を有し、アカシジアを発現しづらいことが示唆されている。また、米国においては、アリピプラゾールと同様に、統合失調症および抗うつ薬治療抵抗性うつ病に対して承認されている。今後、より多くの臨床経験が必要ではあるが、ブレクスピプラゾールは、アリピプラゾールとは異なると考えられ、精神疾患や気分障害の治療における代謝機能への影響の少ない新たな抗精神病薬の治療選択肢となりうる」としている。■関連記事開発中のブレクスピプラゾール、その実力は本当にアリピプラゾールは代謝関連有害事象が少ないのか高プロラクチン血症、アリピプラゾール切り替えと追加はどちらが有効か

　効果に比べ有害事象のリスクが高い薬剤は高齢者に向いているといえず、これらの薬剤はPIM（Potentially Inappropriate Medication）と呼ばれている。一部の抗うつ薬はPIMであると考えられるが、抗うつ薬とその後の認知症との関連については、これまでの研究で明らかになっていない。ドイツ・ボン大学のKathrin Heser氏らは、抗うつ薬（とくにPriscusリスト［ドイツ版のビアーズリスト］でPIMとみなされている抗うつ薬）の服用が、認知症発症を予測するかについて検討を行った。Journal of affective disorders誌2018年1月15日号の報告。　非認知症のプライマリケア患者3,239例（平均年齢：79.62歳）におけるプロスペクティブコホート研究のデータを用いて、Cox比例ハザードモデルの計算を行った。12年間で8回以上のフォローアップにおけるその後の認知症リスクは、抗うつ薬服用および共変量に応じて推定した。　主な結果は以下のとおり。・抗うつ薬服用は、その後の認知症リスク増加と関連が認められた（HR：1.53、95％CI：1.16～2.02、p＝0.003［年齢、性別、教育で調整後］）。・年齢、性別、教育、うつ症状で調整したモデルにおいて、PIMとみなされている抗うつ薬は、その後の認知症リスク増加と関連が認められた（HR：1.49、95％CI：1.06～2.10、p＝0.021）。一方、その他の抗うつ薬は、関連が認められなかった（HR：1.04、95％CI：0.66～1.66、p＝0.863）。・ベースライン時に全体的な認知機能がコントロールされた場合、有意な関連は消失した。　著者らは「選択バイアスや自己報告による薬物評価など、方法論的な限界が本結果に影響を及ぼした可能性がある」としながらも、「PIMとみなされる抗うつ薬だけが、その後の認知症リスク増加と関連していた。これは、抗コリン作用が、原因の可能性がある。そして、この関連は、ベースライン時の全体的な認知機能を統計学的にコントロールした後に消失した。そのため、医師は可能な限り、高齢者へのPIMとみなされる抗うつ薬使用を避けるべきである」としている。■関連記事注意が必要、高齢者への抗コリン作用抗コリン薬は高齢者の認知機能に悪影響うつ薬の適応外処方、普及率はどの程度

　パニック症は、効果的に治療することができる不安症である。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）やベンゾジアゼピンは、パニック症に最も汎用される薬剤の1つである。ブラジル・リオデジャネイロ連邦大学のLaiana A. Quagliato氏らは、これら2つの治療薬の有効性、有害事象、限界に関する、現在のエビデンスについて検討を行った。Expert opinion on drug safety誌オンライン版2018年1月22日号の報告。　パニック症治療におけるSSRI、ベンゾジアゼピンに関するオープンラベルまたはプラセボ対照試験を、MEDLINE、PubMed、Web of Scienceのデータベースを用いて、検索を行った。　主な専門家の意見は以下のとおり。・文献検索により、このテーマに関する4,957件の論文が抽出された。このうち、24件をレビューに含んだ。・SSRIは、パニック症に有効であるにもかかわらず、治療効果の発現に数週間の遅延を伴い、治療の初期においては不安症状やパニック症状を悪化させる可能性がある。・ベンゾジアゼピンは、急速な作用を示すが、耐性や依存を引き起こす可能性がある。・パニック症治療においてSSRIとベンゾジアゼピンの有効性は、強いエビデンスで証明されているにもかかわらず、これら2つの治療薬を突き合わせて比較した研究はほとんど行われていない。　著者らは「パニック症の薬理学的治療に関する今後の研究は、各群のリスク、ベネフィット、限界を、直接比較すべきである。これは、パニック症に対するエビデンスベースの薬物治療の改善に役立つ可能性がある」としている。■関連記事パニック症に対し第2世代抗精神病薬は有用かパニック障害 ＋ うつ病、副作用と治療経過の関係はパニック障害 ＋ 境界性パーソナリティ障害、自殺への影響は？

　小児および青年に対する抗精神病薬の使用は増加しており、適応外の使用および副作用についての関心が高まっている。ノルウェー・Oslo University HospitalのRagnar Nesvag氏らは、ノルウェーの小児および青年における重度の精神疾患の発症率、精神医学的合併症および薬理学的治療について調査を行った。European psychiatry誌オンライン版2018年1月20日号の報告。　2009～11年のノルウェー患者レジストリより、初めて統合失調症様疾患（ICD10コード：F20～F29）、双極性障害（同F30～31）、精神症状を伴う重度のうつ病エピソード（同F32.3/33.3）と診断された患者（0～18歳）の精神疾患に関するデータを抽出した。向精神薬の調剤データは、ノルウェー処方データベースより抽出した。　主な結果は以下のとおり。・2009～11年に初めて重度の精神疾患と診断された小児および青年は884例（10万人当たり25.1人）であった。その内訳は、統合失調症様疾患（10万人当たり12.6人）、双極性障害（10万人当たり9.2人）、精神症状を伴う重度のうつ病エピソード（10万人当たり3.3人）であった。・最も一般的な精神医学的合併症は、抑うつ（38.1％）、不安症（31.2％）であった。・抗精神病薬が処方されていた患者は62.4％であった。疾患別にみると、統合失調症様疾患患者（72.0％）、双極性障害患者（51.7％）、精神病性うつ病患者（55.4％）であった。・最も処方されていた薬剤は、クエチアピン（29.5％）であり、次いでアリピプラゾール（19.6％）、オランザピン（17.3％）、リスペリドン（16.6％）であった。　著者らは「小児や青年が重度の精神疾患と診断された場合の多くで、抗精神病薬が処方されていた。初期精神疾患患者では、抑うつや不安症の合併率が高いことを、臨床医は認識しておかなければならない」としている。■関連記事FDAの承認が抗精神病薬の適応外処方に与える影響抗精神病薬の適応外処方、年代別の傾向を調査抗うつ薬の適応外処方、普及率はどの程度

　救急部での精神症状の急性増悪の管理における抗精神病薬使用の主な目的は、過鎮静を起こすことなく急速に静穏を図り、患者が自身のケアに携われるようにすることである。しかし、比較研究は不足しており、とくに新規の急速鎮静を示す第2世代抗精神病薬の研究が不足している。米国・Chicago Medical SchoolのLeslie S. Zun氏は、急性増悪期の薬物療法に関するエビデンスのレビューを行った。The Journal of emergency medicine誌オンライン版2018年1月17日号の報告。　この構造化されたエビデンスベースのレビューでは、PubMedデータベースの文献検索により抽出されたランダム化比較試験のデータを用いて、急性増悪に対する抗精神病薬治療の有効性について比較検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・28件の盲検ランダム化比較試験が抽出された。・ziprasidone、オランザピンの筋注製剤投与後は、共に15～30分で有効性が確認された。ハロペリドールの筋注製剤とロラゼパムとの組み合わせは30～60分、アリピプラゾールの筋注製剤は45～90分であった。・経口投与の場合、最初の評価時点において、オランザピンは15～120分、リスペリドンは30～120分、アセナピン舌下錠は15分で有効性が確認された。・loxapine吸入剤では、10～20分以内で有意な効果が認められた。・ドロペリドール静注は、約5～10分以内にはっきりした効果が認められた。・効果発現は、ベンゾジアゼピンよりも、第2世代抗精神病薬のほうがより速かったが、データは限られていた。　著者らは「このレビューに含まれる試験の患者集団は、救急部の実情を反映しているとは言えないが、今回の結果によって救急部に急性増悪患者の治療のための第2世代抗精神病薬の急速な有効性に関する情報を提供することができる」としている。■関連記事統合失調症の急性増悪期、抗精神病薬の使用状況は？：国立精神・神経医療研究センター急性期精神疾患に対するベンゾジアゼピン系薬剤の使用をどう考える急性期統合失調症、ハロペリドールの最適用量は

　2018年1月31日、あすか製薬株式会社は、同社が販売する経口難吸収性抗菌薬リファキシミン（商品名：リフキシマ）の処方制限が昨年12月に解除され、長期投与が可能となったことを機に、都内において肝性脳症に関するプレスセミナーを開催した。　セミナーでは、「『肝性脳症』診断・治療の最新動向　腸内細菌への働きかけによる生存率向上への兆し」をテーマに、吉治 仁志氏（奈良県立医科大学 内科学第三講座 教授）を講師に迎え、レクチャーが行われた。原因不明の認知症10％に潜む肝性脳症　はじめに、認知症の概要が語られた。2025年には、認知症患者が推定730万人になると予想される。そして、認知症の原因ではアルツハイマー型が一番多く、次いで脳血管性型、レビー小体型と続き、そのほか原因不明も全体の1割（70万人以上）を占めるという。現在の『認知症疾患診療ガイドライン』では、認知症と鑑別が必要な疾患として、「ビタミン欠乏症」「甲状腺機能低下症」「神経梅毒」「肝性脳症」「特発性正常圧水頭症」の5つが規定されている。なかでも「肝性脳症」では、認知症やうつ病と同じように睡眠異常、指南力低下、異常行動、物忘れなど共通する症状がみられ、正確に診断されていない例もあると指摘した。　肝性脳症は、肝臓の線維化によりアンモニアの分解能が落ちることで、アンモニアが体内に蓄積され、さまざまな認知機能を障害する。その原因となる肝細胞障害、とくに肝硬変はC型肝炎ウイルスによるものが多く、そのウイルス保菌者数は年齢に比例して増加することから、肝性脳症が発症した場合、認知症と診断されている例もあると示唆した。服薬アドヒアランスを上げるリファキシミン　肝性脳症の症状は、人格・行動の微妙な変化から始まり、判断力の低下、睡眠の不規則、見当識障害、興奮・せん妄、昏睡状態へと進展する。典型的な患者の訴えでは、「頭がボーッとする」「足がつまずく」「手が震える」などが聞かれ、家族の訴えでは「目つきがおかしい」「おかしなことを言う」「食事を摂らない」などがある。　本症の診断では、身体所見など一般的な診断のほかに、認知症との鑑別のためナンバーコネクション、ブロックデザインテストなども行われ、「本症を疑った場合、アンモニア値の検査も重要」と吉治氏は述べる。　本症の治療では、これまで合成二糖類、カルニチン・亜鉛、BCAA製剤などの治療薬が使われてきたが、服用のしにくさや副作用などでアドヒアランスは決して良好とはいえなかった。　そこで、今回長期投与が可能になったリファキシミンは、こうした問題に対応し、他の治療薬の減量・削減の可能性、全身症状の改善、医療コストの削減などで期待されている。リファキシミンの作用機序は腸管内でのアンモニアの産生を防ぐことで、血中濃度が低下し、脳へのアンモニア移行を減少、肝性脳症を改善し、便と共に排泄される作用を持つ。リファキシミンは欧米では30年以上前より使用されてきたが、わが国では2016年に保険適用となった。　エビデンスでは、リファキシミンは使用群とプラセボ群との比較で、本症の再発を0.42ポイント有意に軽減したほか1）、5年間の長期投与でも肝硬変患者の生存率を改善したことが報告されている2）。リファキシミンの腸内細菌叢の調整機能　次に、わが国で増えている肥満型の肝硬変患者に触れ、現在1,000万人と推定される非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の患者のうち、約200万人が非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）に移行すると考えられ、今後の肝硬変の患者数増加に警鐘を鳴らした。　さらに最近の話題として、腸内細菌叢について語った。この細菌叢のバランスの崩れから起こる疾患として、NAFLD、NASH、肝硬変、炎症性腸疾患などを挙げ、近年この腸内細菌叢の構成に注目が集まっているという。　肝硬変患者に、実際にリファキシミンを投与した前後で腸内細菌叢を調べた結果、細菌叢の多様性に変化はなかったものの、属レベルでは、肝硬変患者で増加するとされていた細菌が減少したと自験例を報告した3）。また、リファキシミンは、腸内細菌モジュレーターとして、肝硬変患者の予後を改善することが示唆されると期待を寄せた。　最後に吉治氏は、「今後、リファキシミンの腸内細菌叢の調整機能も踏まえ、日本人の長期投与効果の研究を行い、日本発のエビデンスを出していきたい」と今後の展望を語り、セミナーを終了した。

　うつ病患者の自殺リスクは、他の精神疾患よりも高いといわれている。うつ病と自殺には、共通の原因を有する可能性もあるが、その根拠を特定するための研究は行われていない。イラン・Iran University of Medical SciencesのAli Bozorgmehr氏らは、文献レビューを行い、うつ病と自殺行動に関連する遺伝子および遺伝学的薬物治療について検討を行った。Journal of affective disorders誌オンライン版2018年1月8日号の報告。　関連文献の幅広いレビューを行い、大うつ病と自殺行動に関連するほぼすべての遺伝子を調査し、2つの条件で共通遺伝子を分離した。次いで、3つの遺伝子セット内におけるすべての物理的または機能的相互作用を調査し、遺伝子ネットワークを構築した。すべてのネットワークは、トポロジー的に分析され、機能的に強化された。最後に、既存薬再利用（drug repurposing approach）により、自殺行動とうつ病との間で最も重要な共通遺伝子と相互作用する主要な利用可能薬物を調査した。　主な結果は以下のとおり。・最も基本的な共通遺伝子は、BDNF、SLC6A4、CREB1、TNFであった。・主要な共有欠損経路（shared deficient pathway）は、一般的なドパミン作動性経路、セロトニン作動性経路、神経突起の免疫学的経路であった。・主要な治療標的遺伝子は、SLC6A4とSLC6A2の2つであり、セロトニンノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）と三環系抗うつ薬（TCA）が、自殺リスクを有するうつ病患者に最も有効な薬物であることが示唆された。　著者らは「本結果は、うつ病と自殺の統合された分子学的機序に焦点を当てたことに加え、自殺リスクの高いうつ病患者に対する新規治療標的を提案し、将来の前臨床および臨床研究の道を開拓することができた。しかし、統合システム生物学的基礎研究は、既存のデータや関連データベースに大きく依存しており、将来の新規実験データソースの登場により、現在の結果に影響を及ぼす可能性がある」としている。■関連記事うつ病患者の自殺企図、遺伝的な関連性はうつ病のリスク遺伝子判明：藤田保健衛生大遺伝子で抗うつ効果を予測可能か

　第2世代抗精神病薬アリピプラゾールは、ドパミンD2受容体パーシャルアゴニストとして作用する薬剤である。遅発性ジスキネジア（TD）を改善するためのアリピプラゾール治療に関するこれまでの研究は限られており、決定的ではなかった。中国・中原大学のChia-Hsiang Chan氏らは、TDを有する精神疾患患者におけるアリピプラゾール治療の有用性について検討を行った。International clinical psychopharmacology誌オンライン版2018年1月10日号の報告。　本研究は、2009年1月～2010年2月に台湾北部の公立精神病院で実施された、24週間のオープンラベルプロスペクティブコホート研究である。精神疾患患者を対象に、これまでの抗精神病薬とアリピプラゾールのクロスタイトレーションを行い、TDの重症度について、ベースラインおよび2、4、8、12、16、20、24週目に評価を行った。主要評価項目は、AIMS（異常不随意運動評価尺度：Abnormal Involuntary Movement Scale）総スコアによって評価したTD重症度の変化とした。治療反応患者の定義は、ベースラインから試験終了時（24週目）までのAIMS総スコア50％以上減少とした。対象は、薬剤誘発性TDを有する精神疾患患者30例とした。　主な結果は以下のとおり。・AIMS総スコアは、ベースラインから試験終了時まで、有意な減少が認められた（－7.17±5.55）。・AIMS総スコアの有意な減少は、2週目より認められ（p＜0.0001）、その変化は研究期間全体にわたり有意なままであった（p＜0.0001）。・治療反応と有意な関連が認められたのは、ベースライン時にTDの重症度が高い患者（調整オッズ比：1.35、95％CI：1.04～1.76、p＝0.03）またはパーキンソニズムの重症度が低い患者（調整オッズ比：0.78、95％CI：0.61～0.99、p＝0.04）であった。　著者らは「本知見は、臨床医がTDを有する精神疾患患者の薬剤変更を検討する際、アリピプラゾールは有望な治療法であることを示唆している。この知見を裏付けるためには、さらに大規模なランダム化比較試験が必要である」としている。■関連記事クロザピン関連遅発性ジスキネジアへの低用量アリピプラゾール遅発性ジスキネジア治療に期待される薬剤は遅発性ジスキネジアが発現するD2受容体占有率は：慶應義塾大学

　精神医学的状態が存在すると、複雑な臨床像や治療的考慮のため、大腸がんの外科的治療のアウトカムに影響を及ぼす可能性がある。今回、米国University Hospitals Cleveland Medical CenterのVanessa P. Ho氏らの研究により、精神医学的疾患（PSYCH）の診断を受けた患者において、閉塞、穿孔および/または腹膜炎の存在下で実施される手術（OPP手術）の割合が有意に高かったことがわかった。著者らは、PSYCH と診断された大腸がん患者において、診察時の進行した大腸がんについての臨床的意味をさらに明らかにするため、さらなる検討が必要であるとしている。Journal of Surgical Research誌2018年3月号に掲載。　著者らは、2007～11年のNational Inpatient Sampleのデータを用いて、大腸がんの診断を受け、手術を受けた患者を同定した。National Inpatient Sampleに記載されている身体的併存疾患に加えて、統合失調症、せん妄/認知症、発達障害、アルコール/薬物乱用、その他の精神医学的状態を含むPSYCH患者を同定するためにClinical Classification Softwareを使用した。本研究のアウトカムはOPP手術とした。記述的解析に加え、患者の人口統計および身体的併存疾患の調整後にPSYCH状態とOPP手術のそれぞれの独立した関連性を、多変量ロジスティック回帰分析により分析した。　主な結果は以下のとおり。・本研究集団において、手術を受けていた大腸がん患者は59万1,561例で、そのうち、65歳以上が60.6％、女性が49.4％、併存疾患を5つ以上有する患者が6.3％、PSYCH患者が17.9％であった。・OPP手術を受けた患者の割合は、研究集団においては13.9％であったが、統合失調症（19.3％）、せん妄/認知症（18.5％）、発達障害（19.7％）、アルコール/薬物乱用（19.5％）の患者では有意に高かった。・多変量解析では、統合失調症、せん妄/認知症、アルコール/薬物乱用は、それぞれOPP手術率の増加に関連していた。

今回のキーワード働き方改革産業精神保健ストレスチェック要求度-コントロール-社会的支援モデルストレス脆弱性モデル「ワーカホリック」「時短ハラスメント」AI(人口知能)2017年に、政府は働き方改革実行計画を策定しました。その中では、「長時間労働の是正」を初めとして数か条の検討事項を挙げています。みなさんは、自分の働き方が「改革」される必要があると思いますか？特に、医師は働き過ぎていると言われています。なぜ働き過ぎるのでしょうか？　一方で、なぜ働かせ過ぎるのでしょうか？　そして、なぜ働き過ぎは良くないのでしょうか？　そもそも私たちはなぜ働くのでしょうか？　それでは、どう働かせるのが良いでしょうか？　最終的に、私たちはどう働くのが良いのでしょうか？　そして、どう生きるのが良いのでしょうか？これらの疑問を解き明かすために、今回は、2017年の映画「ちょっと今から仕事やめてくる」を取り上げます。この映画を通して、働くことを生理学的に、社会学的に、そして進化心理学的に掘り下げ、産業精神保健の理解を深めましょう。ブラック企業とは？主人公の青山は、入社して半年、営業部に勤務しています。達成不可能なノルマを課され、3か月連続で残業は150時間を超えています。しかし、残業代は出ていません。毎朝、勤務開始時間には、「有休なんていらない」などとの社訓の音読を社員全員でさせられます。急ぎの命令でタクシーを利用したのに、経費は支払われません。ミスによる減損分は給料から差し引かれます。彼の上司は、彼を「このタコ！」「おまえはクズだ」と人前で怒鳴り付け、ミスが起きると、書類ではたき、足蹴りし、鞄で叩きます。それでも気持ちが治まらない時は、「ここにいる全員に謝れ」と命令して、土下座を延々とさせて、見せしめます。このように、過剰なノルマ、長時間の時間外労働、時間外労働分の不払い、必要経費の不払い、損失分の給料からの差し引き、パワーハラスメントなど違法な労働条件が常態化している場合は、ブラック企業と呼ばれます。ちなみに、研修医や医師にとって長時間労働が常態化しているという点では、医療機関もブラック企業になりえます。仕事のストレスとは？－グラフ1青山は、過剰なノルマにより、仕事量はとても多いです(仕事の要求度)。顧客の都合や気分に合わせなければならない営業という職種柄や上司の理不尽な命令や急な呼び出しにより、裁量権や技量の活用はとても少ないです(仕事のコントロール)。さらに同僚とは競争関係にあり、仕事の横取りや足の引っ張り合いが起きています。上司や同僚のサポートはとても少ないと言えます(職場の社会的支援)。そんな極限状況の中、青山はメンタル不調に陥ります。このように、仕事の要求度、仕事のコントロール、職場の社会的支援という3つの軸による3次元モデルによって、仕事のストレス要因とうつ病との関連が指摘されています(要求度-コントロール-社会的支援モデル)。この3つのポイントは、2015年から義務化されているストレスチェックにも反映されています。今回は、グラフ1のように分かりやすく2次元でご紹介します。ちなみに、医師は、専門職として裁量権や技量があり、仕事のコントロールは良い方に思われます。しかし、実際には、治療マニュアルに従っている点、急患や急変に即座に対応しなければならない点、詳しい説明などの医療サービスが患者からますます求められている点、医療ミスへの訴訟リスクがある点で、長時間労働と相まって、仕事のストレスはかなり高いと言えるでしょう。うつ病の予兆は？－表1青山は、夜眠れなくなります(不眠)。実家には1年半以上帰っておらず、電話口で心配する母親にきつく当たります(精神運動焦燥)。このように、職場のストレスによって、行動面、体調面、メンタル面で何かしらいつもの自分にはない症状が出てきた場合、それはうつ病の予兆と言えます。どの症状が出やすいかは、人によって違い、表1のようにあらゆる症状が出てきます。うつ病の診断基準は？－表2青山は、休日はぐったりして、恋人や友人と遊びに行く元気もありません(興味・喜びの減退)。彼は、ある日の仕事の帰り道、「人は何のために働くんだろう？」「もし生きるために働くんだとしたら、おれは生きているって言えるんだろうか？」(抑うつ気分)、「体が鉛のように重い。休みたい。眠りたい。もう疲れた」(疲労感)、「明日なんて来なくていい」と思います(希死念慮)。そして、駅のホームからやって来る電車にふらっと飛び込むのです(自殺企図)。青山は、ついにうつ病を発症したのでした。うつ病は、表2のように、濃いグレーの欄が1つ以上、濃いグレーと薄いグレー両方で5つ以上の項目が同じ2週間の間で当てはまっていれば診断されます。この表は、もともと精神科医師が使用するうつ病の診断基準(DSM-5)を、一般の医療関係者にも分かりやすいように簡便な表記にしています。診断の注意点は、希死念慮以外の症状が2週間の間で持続一貫していることです。逆に、時間や場所などの状況によって症状が改善していたり、そもそも基準の項目を満たしていない場合は、適応障害と診断されます。ただし、適応障害とうつ病は厳密に区別が付けられないことも多々あります。その理由は、症状の根拠が本人からの問診に大きく頼っていて客観性が乏しいこと、症状の程度が数値化されないので診断する医師の経験や裁量などの主観が入り込んでしまうこと、症状が時間経過によって変化することもあり固定していないことなどがあげられます。よって、初回の診断では、適応障害とうつ病を合わせて、「うつ状態」とする場合もあります。なぜ急に自殺するの？ちなみに、青山がメンタル不調になり、自殺をするまで病状が悪化するスピードはかなり早いです。なぜ病状の悪化は、徐々にではなく急速になのでしょうか？言い換えれば、なぜ急に自殺するのでしょうか？　その答えは、もともと私たちの脳は、ある程度のストレスへの抵抗力(脆弱性)によって恒常性を維持していますが、そのしわ寄せとしてある程度以上のストレスがたまるとその恒常性が破綻してしまい、一気に症状が出てしまうからです(ストレス脆弱性モデル)。例えるなら、骨折です。骨は、ある程度までの力には耐えられますが、ある程度以上の力で折れてしまいます。うつ病は、「心の風邪」と例えられますが、むしろ「心の骨折」です。ある時、急に心が折れてしまうということです。そして、治るのにも時間がかかるということです。過労自殺とは？青山は、過労(長時間労働)を主とする職場のストレスによって自殺をしようとしました。このような自殺は、過労自殺と社会的に定義されています。現在、労働災害における労働と過労死・過労自殺の因果関係を認める過労死ラインは、時間外労働が半年間で月80時間以上、1か月で100時間以上です。この根拠の1つとして、時間外労働が増えれば、連動して必然的に睡眠時間が減ることです。そして、睡眠不足とメンタル不調には密接な関係があることです。NHKの「国民生活時間調査」によると、時間外労働が月80時間(1日4時間)に増えると睡眠時間が6時間に減り、月100時間(1日5時間)に増えると睡眠時間が5時間に減るということが分かっています。ちなみに、2017年に報道されたある研修医の過労自殺の場合は、1か月に160時間を超えていました。なぜ働き過ぎるの？－過労の心理－表3自殺しかけた青山を間一髪で助けたのは、幼なじみのヤマモトと名乗る男でした。青山は、その男を覚えていなかったのですが、ヤマモトの強引なペースに乗せられて、その後も一緒に時間を過ごすようになります。そして、青山は、冷静になり、自身の過労を自覚するようになります。そもそも彼はなぜ働き過ぎるのでしょうか？　言い換えれば、なぜ青山は過労自殺を避けられなかったのでしょうか？本来、人間を含む動物は、働いて(動いて)、疲れが出てきたら休みます。疲れとは、痛みや発熱と同じく、生物が生命を守るために体の状態や働きを一定にする保とうとするために進化した生体アラームの1つです(ホメオスタシス)。ところが、人間は、疲れても働き続けること(動き続けること)ができるようになりました。この人間特有の過労の心理を、主に3つ挙げてみましょう。（1）恐怖感青山は、上司に怒鳴られるのが怖くて、必死になって無理して残業をしています。そんな青山にヤマモトは「仕事辞めることと死ぬことはどっちの方が簡単なん？」「仕事、変えた方がえんちゃうか？」とアドバイスしますが、青山は「とにかく仕事辞めるのってそんな簡単なことじゃないんだって」と言い張ります。青山は、職場以外の人間関係がなく、視野が狭くなっており、「迷惑をかける」「居場所がなくなる」と怯えていました。1つ目は、恐怖感による過労です。他の動物と違って、人間は、パワーハラスメント(権力)や居場所(社会)を生み出す文明を進歩させました。このパワーハラスメントや孤立への恐怖に延々とさらされることによって、脳内ではノルアドレナリンが分泌され、恐怖感が得られます。そして、自律神経の交感神経が刺激されて、疲れを奮い立たせて、働き続けることが可能になりました。ただし、恐怖心は、被害的そして罪業的な感情を高めます。「嫌なら(怖いなら)辞めれば良い」と言う人がいますが、実際はそういうふうに割り切れないほどに理性が麻痺してしまうのです。（2）達成感青山は、上司から無理難題の業務を押し付けられた後に、「がんばれよ」と肩を叩かれて、目を輝かせています。そして、残業に励むのです。2つ目は、達成感による過労です。他の動物と違って、人間は、励ましや期待、感謝などの社会的報酬を交換する社会脳を進化させました。これらの報酬を定期的に受け取ることによって、脳内ではドパミンが分泌され、達成感や満足感が得られます。そして、疲れを感じにくくなり、働き続けることが可能になりました。「疲れが吹っ飛んだ」という表現がこれを端的に表しています。疲れが起こるのは自律神経の中枢(視床下部と前帯状回)であるのに対して、疲れを感じるのは前頭葉(眼窩前頭野)であり、一体ではないです。疲れは、「吹っ飛んだ」のではなく、一時的に感じにくくなっているだけで、蓄積し続けていきます。ちなみに、特に医師は、患者を救うというやりがいや感謝されるという喜びによって、この達成感による過労の心理が高まっていく危うさがあります。（3）快感青山の上司は、部下たちを怒鳴り散らしながら、ばりばり仕事をしています。どうやら仕事好きのようです。部下たちに過剰なノルマを課すのは正しいと信じています。3つ目は、快感による過労です。人間を含む動物は、天敵による手負いの極限状況で、その状況を切り抜けて生き残るために、一時的にその痛みや疲れを緩和させる防御反応を進化させました。過労もその極限状況の1つです。過労による苦痛を感じ続けることによって、脳内ではエンドルフィンやカンナビノイドなどのいわゆる「脳内麻薬」が分泌され、快感が得られます。そして、極限状態の疲れは緩和されるばかりか逆に快感になり、働き続けることが可能になりました。「疲れが心地良い」という表現がこれを端的に表しています。厳密には、これは、「心地良い」のではなく、心地良く感じることで最後の力を振り絞らせようとしている危うい精神状態であるということです。同じ現象は、私たちの様々な精神活動にもみられます。例えば、長距離ランナーが限界を超えた時に感じる「ランナーズハイ」、ダイエット中の人や摂食障害の人が飢餓状態で感じる「ダイエットハイ」「拒食ハイ」、境界性パーソナリティ障害の患者がリストカットした後に空虚感(心の痛み)が一時的になくなることなどです。ちなみに、快感による過労は、「ワーカホリック」「仕事中毒」とも呼ばれています。「ワーカホリック」は「アルコホリック(アルコール依存症)」が語源です。快感を得るために、その摂取や行為をするという点では、アルコール、ドラッグ、ギャンブルなどの依存症や摂食障害と同じメカニズムであると言えます。さらに、もっと言えば、労働から、スポーツ、勉強、ゲーム、セックスまで、私たちのあらゆる精神活動は、コントロールができなくなれば、依存症になりうると言えます。なお、現在、「ワーカホリック」は、DSM-5に掲載されていませんが、日本で過労自殺が続くなら、今後の改訂版で正式に依存症の一種として掲載されるかもしれません。なぜ働かせ過ぎるの？－過労をさせる心理ここまで働く側の心理を主に3つ考えてきました。ここからは働かせる側の心理も考えてみましょう。なぜ働かせ過ぎるのでしょうか？　その過労をさせる心理を主に3つ挙げてみましょう。（1）がんばることは良いことだから青山の上司は、最多契約賞として一番優秀な部下を全員の前で表彰し、金一封を手渡します。そして、次のノルマをつり上げます(ストレッチゴール)。1つ目は、がんばることは良いことだからです。これは、江戸時代の封建社会から洗練されてきた日本独特の文化で、「気合い」「精神力」にも通じます。自分ががんばって我慢して世間(集団)の役に立つことを良しとする集団主義の文化です。よって、「長く働く人は偉い」、逆に言えば「残業をやらない人はやる気がない」という雰囲気になりやすいです。また、顧客の都合で突発的に「呼ばれたらすっ飛んで行く」という対応の方が、好ましく思われ、顧客満足度は高いでしょう。こうして、働かせる側は、残業や突発的な仕事があることを前提にして仕事のスケジュールを組み、働かせ過ぎることができます。そして、残業を無制限にさせられるように、従来からの日本の企業は、労働法の例外事項を拡大解釈しています(サブロク協定)。ちなみに、医師は、「病気という顧客の都合」により、「呼ばれたらすっ飛んで行く」ことが義務付けられている点で(医師の応召義務)、やはり働かせられ過ぎます。（2）首切りが難しく新しい人を雇いにくいから退職を申し出る青山に対して、上司は、「懲戒解雇しかねえからな！」などと脅しています。本当でしょうか？2つ目は、首切りが難しく新しい人を雇いにくいからです。日本の労働法は、労働者に保護的であり、使用者が解雇するハードルが極めて高いです。これは、「簡単に見捨てない」という集団主義の文化が根付いているとも言えます。だからこそ、繁忙期だからと言って人を増やさずに、残業を増やします。そして、閑散期に残業を減らします。一方、欧米は、繁忙期に人を増やし、閑散期に人を減らしています。言い換えれば、欧米では首切りがしやすいということです。こうして、働かせる側は、残業を繁閑の調整弁にすることで、働かせ過ぎることができます。裏を返せば、欧米に比べて、日本の残業制度は、労働者の雇用を安定させるという役割があります。ちなみに、医師は、医師不足によって新しく雇いにくいという点で、やはり働かせられ過ぎます。（3）仕事の範囲を広げられるから青山の部署は営業部ですが、他の部署への異動も可能です。3つ目は、仕事の範囲を広げられるからです。日本の労働文化は、働かせる側の命令の権限が大きく、仕事の範囲がどこまでも広がってしまうということです。例えば、仕事の内容や求められるスキルが違っていても、部署異動があります。能力の高い人や断らない人はより多くの仕事を任せられます。仕事が終わらない同僚や部署を手伝わせることもあります。これは、「会社も家族同様」という集団主義の文化の名残とも言えます。言うなれば、日本は「人に仕事をつける」ということです(メンバーシップ型)。一方、欧米は「仕事に人をつける」、つまり、仕事の範囲が最初から詳細な労働契約で決まっていて広げられないということです(ジョブ型)。このように、仕事の範囲に融通を効かせる点でも、首切りは、日本ではしにくく、欧米ではしやすいと言えるでしょう。こうして、働かせる側は、会社のメンバーの一員であることを口実に仕事の範囲を広げていき、働かせ過ぎることができます。だからこそ、企業の人事が採用する新人に一番求めるのは、もともとのスキルや経験よりも、「コミュニケーション能力」です。言い換えれば、求めているのは、無理な残業でも断らない「企業戦士」ということです。さらに、これを悪用しているのが、昨今話題になる新手のブラック企業です。急成長する会社の知名度を利用して、新人を大量に雇用して、従順で能力のある人だけを選別します。そして、残りの人を巧妙なパワーハラスメントによって自主退職に追い込みます。いわば実質的な大量解雇です。ちなみに、日本の医師は、欧米と違い、専門外の診療行為に制限が少ないため、診る患者の範囲を広げられる点で、働かせられ過ぎます。なぜ働き過ぎは良くないの？－過労のマイナス面青山は、ヤマモトに「ちょっと今から仕事やめてくる」と宣言して、怖い上司に自分のまっすぐな気持ちをひるまずに伝えます。そして「できれば部長も少し休んでください」と言う言葉を残して、職場を後にします。その帰り道、鞄をぶんぶん振り回してスキップしながら戻ってきます。彼の開放感が、軽やかに描かれています。彼は、働き過ぎないことを選んだのでした。一方、青山の上司なら「好きで働いてなぜ悪い」と言うでしょう。それも1つの価値観です。ただし、それを周りに強要する時代ではなくなってきているということです。なぜ働き過ぎは良くないのでしょうか？　その過労のマイナス面を主に3つに挙げてみましょう。（1）メンタルヘルスの危うさ1つ目は、メンタルヘルスが危うくなることです。青山が過労自殺をしそうになったように、これは、過労死とともに最低限守るべき労働安全衛生であることは明らかです。これが、現在の情報化社会によって、うやむやにはできない状況になっています。（2）ワークライフバランスの危うさ2つ目は、ワークライフバランスが危うくなることです。時代の変化によって、仕事(ワーク)よりもプライベート(ライフ)に重きを置くバランスが求められているからです。例えば、男女共働きで家事育児の分担、少子高齢化で介護の負担、趣味や資格取得のための個人の時間などです。（3）雇用の活性化の危うさ3つ目は、雇用の活性化が危うくなることです。価値観の変化により、より多くの女性や高齢者も労働に参加することが望まれています。労働者市場は一定であると考えれば、従来の労働者が働き過ぎないことで、その不足分を新規に女性や高齢者が補う形で参入できるようになるはずです。なぜ働くの？－労働の心理ある日、青山がヤマモトについて調べると、何と3年前に自殺していたことが分かります。そのヤマモトに、青山は「人生は誰のためにあると思う？」と尋ねられます。「自分のため」「他にあるのか？」と答える青山に、ヤマモトは「おまえを大切に思っている人のためや」「おまえが死んで何もかんも終わりにできると思ってるかもしれんけど、そんなんたまらんわ。残された方はほんまにたまらんわ」と語ります。ヤマモトは一体何者なのでしょうか？　その答えは、この映画を見て納得していただきたいと思います。そもそも私たちはなぜ働くのでしょうか？　確かに、自分のため、生活のため、生きるためです。もっと分かりやすく言えば、お金のためです。それにしても、果たしてそうでしょうか？　その答えを進化心理学的に掘り下げてみましょう。原始の時代、私たちヒトは、体と同じく心(脳)も進化させました。それが先ほどにもご紹介した社会脳です。社会脳とは、家族を中心にして村(生活共同体)の中でうまくやって行くための能力です。そのシンボルとして、当時、頼られている者が周りの者から貝の首飾りの贈り物をもらいました。感謝の印です。つまり、貝の首飾りが多ければ多いほど、みんなとうまくやっているという信頼の証が得られたのでした。これが、お金(貨幣)の起源と言われています。つまり、本来のお金とは、信頼の象徴だったのです。しかし、現在、お金は富の象徴にすり替わって、一人歩きしています。よって、「なぜ働くの？」という労働の心理への究極的な答えは、「お金のため」「自分のため」を超えて、家族のためであり、自分と信頼関係を築きたい人のためであると言えます。これは、ヤマモトの答えにもつながります。どう働かせる？－表4これまで、過労の心理、過労をさせる心理、過労のマイナス面、そしてそもそもの労働の心理を詳しく見てきました。これらを踏まえて、今後、青山の会社や上司などの働かせる側はどうすれば良いでしょうか？ 　その対策を主に3つ挙げてみましょう。（1）ルールに基づいて働かせる1つ目は、ルールに基づいて働かせることです。ドイツやフランスでは、時間外労働に対してペナルティを課しています。日本も、ようやく働き方改革で、罰則付きで労働時間に制限を設ける方針を打ち出しています。こうして、仕事の要求度を減らし、職場のストレスを減らすことができます。ただし、医師は、医師法に基づく応召義務などの特殊性を理由に、現時点で適用除外対象になっており、今後も議論の余地があるでしょう。（2）風通し良く働かせる2つ目は、風通し良く働かせるです。まず組織のトップが、「過労は良くない」というメッセージを自ら発信し続けることです。そして、お互いに積極的に意見が言い合える関係作りをすることです(フラット型のコミュニケーション)。まさに、青山の上司とは真逆です。トップの発言や態度が、集団の規範となり、コミュニケーションのスタイルとなり、組織文化となります。「周りが仕事をしているのに帰りづらい」という横並びの負の同調圧力を減らすことができます。そして、時短勤務や在宅勤務などの多様な働き方をより受け入れることができます。こうして、仕事のコントロール感を増やし、職場のストレスを減らすことができます。（3）見極めて働かせる3つ目は、見極めて働かせることです。これは、労働量と労働時間の関係の「見える化」です。確かに、マニュアル通りではない仕事(非定型業務)は、状況や個人によって差があり、労働量と労働時間の相関関係を決めづらい面はあります。そうだとしても、この仕事に対してこのくらいの能力の人にはこのくらいの時間がかかるという労働力や労働時間の適正な相場をあえて見極め、示すことです。そうしないとどうなるでしょうか？　働かせる側は「時短だ」「定時に帰れ」と言って表向きには労働時間を減らしておきながら、納期やノルマなどの労働量はそのままにして、時間内に仕事が終わらないのは「能力がない」という理屈を押し付けることができます。すると、働く側は、「能力がない」と思われたくないために、タイムカード通りに帰宅せずに職場に居残る「サービス残業」をしたり、職場近くのカフェに移動して仕事を続ける「持ち出し残業」をしたり、自宅に持ち帰る「持ち帰り残業」をしたりするなど、隠れて残業をさせられるはめになります。これは、「時短ハラスメント」とも呼ばれています。「プレミアムフライデー」が広がらない理由はここにあります。また、仕事のやり方と時間配分を本人の裁量に任せる労働(裁量労働制)も危ういです。なぜなら、そもそも最初から過剰な労働量が設定されてしまえば、労働時間が不透明なだけに、より働かせ過ぎることができるからです。これは、逆に、労働の「見えない化」です。この「見える化」をあえてしない組織は、つまり働き方改革を逆手に取って悪用することで、残業代を支払わなくて良くなりコストカットしたことになるので、短期的には業績(生産性)を上げるでしょう。しかし、現代の高度な情報化社会の中で、これが明るみになるのに時間はそれほどかからないでしょう。つまり、長期的にはその組織は社会的信用を失い、人が集まらなくなり、業績は下がっていくでしょう。先ほどの原始の時代の社会脳の進化でも触れましたが、信用される、信頼されることこそが働くことの原点です。それは組織においても同じだからです。働かせる側は、「見える化」によって働く側の様子を理解していることが重要です。こうして、職場の社会的支援を増やし、職場のストレスを減らすことができます。どう働く？－表4それでは、働く側はどう働ければ良いでしょうか？　ヤマモトの心がけを主に3つ挙げてみましょう。（1）余裕を持って働く給料や正社員であることに固執して自分を追い詰めている青山とは対照的に、ヤマモトは、「ニートやで」「いちおうアルバイト的なことはしてるで」「就職なんかせんでも、意外と生きていけるからな」と軽く言います。1つ目は、余裕を持って働くことです。時間や体力の余裕は、心の余裕を保ちます。その余裕の中で、どれくらい働いて、どれくらい余暇や家族との時間を過ごして、そしてどれくらい稼ぐのか、つまりどんな生き方(ライフスタイル)をしたいのかということに向き合うことです。そして、そのバランスを取るために、仕事を休む、辞めるという選択肢は常にあると考えることです。これは、働く側の「見える化」とも言えます。逆に言えば、余裕がない中、やみくもに働く時代ではなくなっています。こうして、仕事の要求度を減らし、職場のストレスを減らすことができます。（2）積極性を持って働く叱られまいと萎縮して受け身になって働く青山とは対照的に、ヤマモトは、明るいネクタイを勧め、笑顔でゆっくり話すこと、営業相手に寄り添い、懐に入ることを説きます。2つ目は、積極性です。これは、自分から積極的に先回りして動くことです。こうして、仕事のコントロール感を増やし、職場のストレスを減らすことができます。（3）やりがいを持って働くヤマモトは、青山を過労自殺から救い、彼の人生を大きく変えました。そして、青山に心の底から感謝されます。ヤマモトはお金では計り知れない大きな仕事をしたとも言えます。実は、ヤマモトは、すでにある場所でやりがいを見いだし、生き生きと働いていました。3つ目は、やりがいを持って働くことです。先ほどの原始の時代の社会脳の進化でも触れましたが、感謝されるやりがいこそが働くことの原点です。そして、仕事にやりがいを見いだすことで、信頼関係が生まれ、自分の居場所が見いだせます。こうして、職場の社会的支援を増やし、職場のストレスを減らすことができます。どう生きる？ラストシーンで、ヤマモトの居場所が、なんとバヌアツという外国の小学校であることが判明します。そこを尋ねた青山は、ヤマモトに「ここで、今度はおれがおまえを助けることができないかな？」と申し出ます。すると、ヤマモトは「最初はボランティアからやで」と微笑むのです。かつての狭く息苦しい青山の職場とは対照的に、抜けるような青空、海、そして子どもたちの絶えない笑顔があるバヌアツはまさに楽園です。青山は、ヤマモトのおかげで、働き方だけでなく、生き方も変えたのでした。ボランティアとは、ラテン語の「ボランタス(自由意志)」を語源としています。まさに働くことの原点です。確かに、ボランティアだけでは、生きて行くことは難しいでしょう。組織も個人も、お金(収入)は大事です。働き方改革のマイナス面として、個人も組織も収入を減らしてしまうおそれがあります。政府の成長戦略に連動しないおそれもあるでしょう。これは、個人、組織、政府のそれぞれにとって、あまりはっきりさせたくない不都合な真実でしょう。一方で、これからはAI(人工知能)の時代です。現在、機械化によって力仕事をする必要がなくなってしまったために、逆にお金を払ってスポーツジムで運動をする人がいます。同じように、近い将来には、AI化によって仕事自体をする必要がなくなってしまうために、逆に、お金を払って働く人が現れるかもしれません。これは、究極のボランティア精神と言えるでしょう。なぜなら、社会構造の変化(環境変化)に、私たちの心(脳)の進化が追いつくには、少なくとも何万年かは必要だからです。働き方を変えて収入を減らしたとしても、働かなくても良いAIの時代になったとしても、やはり働くことは自由意志であり周りとの信頼関係を強めることであるという原点に立ち返れば、私たちは、どう働くかを超えて、どう生きるかという問いへの答えも見いだすことができるのではないでしょうか？1）北川恵海：ちょっと今から仕事やめてくる、メディアワークス文庫、20152）日本産業精神保健学会編：職場のメンタルヘルス、南山堂、20113）大室正志：産業医が見る過労自殺企業の内側、集英社新書、20174）梶本修身：すべての疲労は脳が原因、集英社新書、20165）常見陽平：なぜ、残業はなくならないのか？、祥伝社新書、2017

　双極性障害患者の道路交通傷害リスクを調査するため、台湾・長庚大学のVincent Chin-Hung Chen氏らは、台湾の全国規模の人口データセットを用いて、非双極性障害患者との比較検討を行った。さらに、双極性障害と道路交通傷害リスクとの関連に対する、リチウム、抗てんかん薬、抗うつ薬、第1世代抗精神病薬、第2世代抗精神病薬の処方で推定される緩和効果についても調査を行った。Journal of affective disorders誌2018年1月15日号の報告。　16年間の縦断コホート研究の一環として、双極性障害と診断された16歳以上の患者における道路交通傷害リスクについて、年齢、性別を一致させた非双極性障害10サンプルとの比較を行った。ICD-9-CMコード（E800～807、E810～817、E819～830、E840～848）に基づく公的医療保険データベースを用いて、道路交通傷害の発生率を比較した。年齢や薬剤使用などの時間的に変化する共変量の調整には、時間依存性Cox回帰モデルを用いた。年齢、性別、その他の併存疾患、薬剤使用の調整前後のハザード比を算出した。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害患者3,953例が、一般人口3万9,530例のコントロールと一致した。・双極性障害患者の道路交通傷害リスクの調整ハザード比は、コントロールと比較して、1.66倍（95％CI：1.40～1.97）の増加が認められた。・道路交通傷害リスクの低さは、女性、高齢者（80歳以上）、都市レベルの最も高い地域の居住者、抗うつ薬の使用との関連が認められた。　著者らは「本検討で、双極性障害は道路交通傷害リスクの増加と関連することが認められた。しかし、抗うつ薬の使用がリスクの緩和に役立つ可能性がある」としている。■関連記事自動車事故リスク、うつ病や抗うつ薬ではどうか車両運転事故、とくに注意すべき薬剤は睡眠薬使用は自動車事故を増加させているのか

　抗うつ薬の臨床試験におけるプラセボの反応率は増加し続けていることから、臨床試験の失敗数の増加を招いていると考えられてきた。最近報告された2件のシステマティックレビューで、この問題が調査されており、それぞれの報告で正反対の見解が示された。京都大学の古川 壽亮氏らは、これまでの結果を再検討する解析を行った。Evidence-based mental health誌オンライン版2018年1月12日号の報告。　主な内容は以下のとおり。・2016年に発表された古川氏らの論文において、プラセボ反応率は1991年以来、安定しており、2000年までに見られたプラセボ反応率の増加は、試験デザインの特性の変化によるものであったとした。・対照的に、Khanらはプラセボ反応率が過去30年間で増加していると結論付けていた。・この2つのレビューは、使用したデータセット、プラセボ反応の定義、統計分析が異なっていた。これらの違いにより、対照的な結論に至ったかどうかについて調査を行った。・いずれのデータセットおよびプラセボ反応の定義において、研究デザインの特性に関連する交絡因子の分析で調査した場合、または1990年以降に発表された研究に限定した場合では、何年もの間、プラセボ反応率の増加は認められなかった。　著者らは「抗うつ薬の臨床試験におけるプラセボ反応は、過去25年間安定したままであり、その間、大多数の研究が類似のデザイン特性を共有するようになった」と結論付けている。■関連記事うつ病のプラセボ効果、そのメカニズムとは疼痛治療「プラセボでも一定の効果が」臨床試験に課題も抗てんかん薬のプラセボ効果、東アジアと欧米で地域差

　統合失調症における抗精神病薬での治療が、患者の死亡率の増減に関連しているのか、また、特定の薬剤と投与経路との間に臨床的な意味の違いがあるのかは、よくわかっていない。東フィンランド大学のHeidi Taipale氏らは、統合失調症患者に対する抗精神病薬治療と死亡率との関連について検討を行った。Schizophrenia research誌オンライン版2017年12月20日号の報告。　スウェーデンの統合失調症患者（年齢16～64歳）を、2006～13年の全国レジストリデータより抽出した（全例：2万9,823例、インシデントコホート：4,603例）。臨床的および社会的な共変量について、多変量Cox回帰モデルで調整した。生存バイアスを制御するため、インシデントコホートによる感度分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・平均5.7年間のフォローアップ中、死亡した患者は2,515例（8.4％）であった。・最長フォローアップ（7.5年間）の累積死亡率は、第2世代抗精神病薬（SGA）の長時間作用型持効性注射剤（LAI）を使用していた患者で最も低かった。・SGA LAI使用と比較した調整ハザード比（aHR）は、第1世代抗精神病薬（FGA）LAI 1.37（95％CI：1.01～1.86）、SGA経口剤1.52（95％CI：1.13～2.05）、FGA経口剤1.83（95％CI：1.33～2.50）、抗精神病薬未使用3.39（95％CI：2.53～4.56）であった。・特定の薬剤における死亡率は、月1回のパリペリドンLAI（aHR：0.11、95％CI：0.03～0.43）、アリピプラゾール経口剤（aHR：0.22、0.15～0.34）、リスペリドンLAI（aHR：0.31、0.23～0.43）の順で低かった。・ペアワイズ比較では、LAIは同等の経口剤よりも死亡率が33％低かった（aHR：0.67、95％CI：0.56～0.80）。・インシデントコホートによる結果は、1次分析と一致していた。　著者らは「統合失調症患者に対するLAI使用は、経口剤と比較し、死亡リスクが約30％低下していた。最も死亡率が低かったのは、SGA LAIおよびアリピプラゾール経口剤であった」としている。■関連記事抗精神病薬使用は長期死亡リスクに悪影響なのかLAIは死亡率を上昇させるのか：藤田保健衛生大パリペリドン持効性注射剤、国内市販後の死亡例分析結果

　心的外傷後ストレス障害（PTSD）の有病率は高まっており、治療を受けていない場合、個人、家族および最終的には社会全体へ重大な影響を及ぼす可能性がある。これまでのPTSD治療には、心理療法と薬物療法があるが、患者は、それ以外の治療を受ける機会を制限されている。心理療法と薬物療法を組み合わせたこれまでの治療方法を強化するため、費用対効果の高い補助療法に関する研究が求められている。不安やうつ病の軽減に身体活動が有効であることは知られているが、PTSDに対する身体活動の影響については、ほとんど知られていない。米国・テネシー大学のLauren M. Oppizzi氏らは、PTSDに対する身体活動の効果に関する科学的な状況について調査を行った。Issues in mental health nursing誌オンライン版2018年1月10日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・身体活動の特性、PTSDの介入に身体活動を併用した際の利点、運動方法に関する理論の3つのテーマが見つかった。・身体活動は、PTSD症状の重症度を軽減するための効果的な補助療法であると考えられる。・観察研究と対照研究の所見は一致しなかった。・最も効果的な運動のタイプ、量、期間を特定するためには、より多くの研究が必要である。　著者らは「身体活動は、これまでの治療では症状が改善しきれないPTSD患者の症状軽減に有用である。また、身体活動は、PTSDに付随する健康状態（不安、うつ病、睡眠障害、心血管疾患など）を改善することが示唆されている」としている。また、「臨床医は、PTSD患者の治療のために、自身のケアプランに特定の運動介入（歩行プログラム、有酸素運動、ヨガなど）を含めるべきである。PTSD患者への介入は、医師との間の関係にとどまらず、もっと広がっていくべきであり、継続的な運動を促す方法を考えていくべきである。今後の研究では、PTSD患者に最も効果的な運動のタイプ、量および改善が維持されるために必要な期間について焦点を当てるべきである」としている。■関連記事東日本大震災、深刻な精神状態の現状：福島医大テロ襲撃後のPTSDやうつ病、2年前のバルド国立博物館襲撃事件よりうつ病患者への運動介入、脱落させないコツは