近年、統合失調症治療において、アドヒアランスや患者満足度向上への関心が高まっている。　ベルギーのPeuskens氏らは、幅広い種類の統合失調症患者における12週間のアリピプラゾールによる治療効果を評価するため、医師、介護者、患者に対しさまざまなスケールを使用して評価した。Eur Psychiatry誌2012年10月号の報告。　対象は、DSM-Ⅳで統合失調症と診断された外来患者361例。アリピプラゾール10～30㎎/日による治療を12週間実施した多施設前向きオープンラベル試験。主要評価項目は、CGI-Iスコアによるアリピプラゾールの治療効果とし、有効性、安全性、忍容性を評価した。治療効果の完全な見解を得るため、医師、患者、介護者のさまざまなパラメーターを使用した。主な結果は以下のとおり。・95％CI上限値が4（変化なし）以下であることより、幅広い種類の統合失調症患者におけるアリピプラゾールの治療効果が実証された（CGI-Iスコア：3.0、95％CI：2.8～3.2 [LOCF]）。・アリピプラゾールの治療効果は、患者および介護者のPGI-Iスコアにより裏付けられた（各LOCF 95%CI：2.79～3.09、2.74～3.17）。・試験終了時、医師評価によるCGI-Sスコアの増加が認められ、53.7％の患者でアリピプラゾール治療による症状重症度の改善が認められた（不変：30.8％、悪化：11.3％ [LOCF]）。・調査官による問診IAQスコアは著明に改善した。・71％の患者および67％の介護者が、アリピプラゾールによる治療は前治療薬と比較し、QOLおよび全般的に有意な改善が認められたと報告した（LOCF：p＜0.0001 ）。＊LOCF（Last Observation Carried Forward）：追跡期間中の脱落例も除外せず、脱落時点の検査値を最終結果とし解析する方法。関連医療ニュース　・双極性I型障害におけるアリピプラゾールの有効性－AMAZE試験より－　・アリピプラゾールが有用な双極性障害の患者像とは？　・抗精神病薬アリピプラゾール併用による相互作用は？

　双極Ⅰ型障害患者の、脳脊髄液におけるキヌレン酸と躁症状および精神病症状との関連が明らかにされた。スウェーデン・ヨーテボリ大学のOlsson SK氏らによる検討の結果。著者らは、すでに先行研究において、統合失調症と双極性障害の患者における脳内のキヌレン酸レベル上昇が報告されていることに触れたうえで、「因果関係を検証する必要はあるが、ドパミン伝播と行動に影響するキヌレン酸の働きは、躁病や精神病症状の発症における病態生理学的な役割を示している可能性がある」と報告している。Bipolar Disord誌オンライン版2012年10月3日号の掲載報告。　キヌレン酸（トリプトファンの代謝物質）は、脳内のグルタミン酸作動性またはコリン作動性レセプターと拮抗する。著者らは先行研究で、双極性障害男性患者の脳脊髄液におけるキヌレン酸（CSF KYNA）上昇が認められることを報告していた。　本検討では、双極Ⅰ型障害患者における症状と脳脊髄液KYNA値との関連を調べた。双極Ⅰ型障害と診断された胸腺を正常にもつ男性21例（平均年齢41歳、SD 14）と女性34例（同37歳、SD 14）のCSF KYNAについて、高速液体クロマトグラフ（HPLC）を用いて分析した。主な結果は以下のとおり。・精神病症状の生涯発生が認められた患者（43例）のCSF KYNA値［2.0nm、平均値標準誤差（SEM）：0.2］は、同症状発生履歴のない患者（12例）の同値（1.3nm、SEM：0.2）と比較して高値であった（p＝0.01）。・年齢を共変量としたロジスティック回帰分析でも同様に、精神病症状履歴とCSF KYNA値の関連が示された［対象55例、オッズ比（OR）：4.9、p＝0.03］。・さらに、直近に躁病エピソードを有した人でも、年齢調整後のCSF KYNA値との有意な関連がみられた（34例、OR：4.4、p＝0.03）。精神病症状の生涯発生歴で調整後も有意な関連を維持した（OR：4.1、p＝0.05）。関連医療ニュース　・アリピプラゾールが有用な双極性障害の患者像とは？　・双極性障害患者の自殺企図、テストステロンレベルと相関　・うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける？

　統合失調症の認知障害は、心理社会的パフォーマンスに少なからず影響を及ぼす。統合失調症患者における認知機能障害は、小胞体タンパク質であるσ-1受容体に関与しており、σ-1受容体アゴニスト作用を有するフルボキサミンが統合失調症の動物モデルや一部の統合失調症患者で認知機能障害の治療に有効であった例がいくつか報告されている。千葉大学の新津氏らは、統合失調症患者におけるフルボキサミン併用療法のプラセボ対照無作為化二重盲検並行群間比較試験を行った。J Clin Psychopharmacol誌2012年10月号の報告。　対象は、慢性期統合失調症患者48例。対象患者は8週間のフルボキサミン併用療法を行うフルボキサミン群（24例、150mg/日まで漸増）とプラセボ群24例に無作為に割り付け、12週間フォローアップを行った。主要評価項目の測定には、ケンブリッジ神経心理学テスト（CANTAB）を用い、視覚認知・ワーキングメモリー、注意力、実行機能の評価を行った。副次的評価項目は、PANSSスコア、SANSスコア、QOLスコア、MADRSスコアとした。主な結果は以下のとおり。・フルボキサミン併用療法の忍容性は良好であった。・CANTABスコア、PANSSスコア、SANSスコア、QOLスコア、MADRSスコアに関する、時間×群の有意な交互作用は認められなかった。・二次分析では、フルボキサミン群における空間認識に関わるワーキングメモリー（実行機能）の改善が示された。・本試験では、統合失調症患者の認知機能改善に対するフルボキサミンの目立った効果は認められなかった。関連医療ニュース　・認知機能への影響は抗精神病薬間で差があるか？　・日本人統合失調症患者の認知機能に影響を与える処方パターンとは　・初回エピソード統合失調症患者、長期予後予測に新基準！

　テストステロンの最もよく知られている神経行動学的影響は、性的機能と攻撃性である。そして、テストステロンや他のアンドロゲンは、気分障害や自殺行動の病態生理と関与している可能性が示唆されている。米国のSher氏らは、今回初めてテストステロンレベルと双極性障害による自殺の臨床パラメーターとの関係性を検証した。J Psychiatr Res誌2012年10月号の報告。　対象は、過去に少なくとも1回以上の自殺未遂を経験し、うつ病または混合性エピソード障害を有する双極性障害患者67例（男性16例、女性51例）。生涯の自殺行動を含む人口統計学的および臨床的パラメーターを評価した。血漿テストステロンの測定には二重抗体ラジオイムノアッセイ法を使用した。主な結果は以下のとおり。・大うつ病エピソード、自殺企図の最大致死性、テストステロンレベルは、女性に比べ男性の方が高かった。・現在の自殺念慮のスコアは男性に比べ女性で高かった。・性別を調整したのち、テストステロンレベルは躁病エピソードおよび自殺企図の回数と相関していた。関連医療ニュース　・アリピプラゾールが有用な双極性障害の患者像とは？　・自殺予防に期待！知っておきたいメンタルヘルスプログラム　・双極性障害の再発予防に有効か？「Lam＋Div療法」

南相馬市立総合病院・神経内科小鷹 昌明2012年10月9日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。初めて経験した福島県浜通りの夏は、想像していたより暑かった。私の故郷の埼玉県嵐山町（熊谷市の近く）は、もっと暑かったであろうが、この南相馬の潮風は、身体にまとわりつくような湿り気を帯び、海辺の街のじっとり感というのも、独特な不快さがあった。結局、日本はどこに行っても蒸し暑いのではないかという気がした。そんな夏の間、私は休暇も取らずに診療に明け暮れ、「野馬追い」を観戦し、市民とのラジオ体操に参加し、週末はジョギングやトレッキングに出かけ、来訪するメディア関係や医療関係、友人たちに被災地を案内し、いくつもの会合や打ち合わせに出席していた。春と夏とを、この被災地で過ごしたわけだが、そこで感じたことは、「毎日が実験的・創造的だった」と言えば抽象的な言葉になってしまうが、つまり、世の中の仕組みを知った。「訂正と調整を繰り返す中でしか、実態は見えてこない」ということに気が付いた。まるで、切れ目のたくさん入った金属板がズレてしまうと、突起の付いた円筒形のシリンダーとうまく接触されなくなり、美しいメロディーを奏でなくなってしまうオルゴールが、微調整を繰り返すことで、やがてまた元の音色に戻るかのように。私は、ひとりの医師として、エッセイストとして、これまでさまざまな活動、発信をしてきたわけだが、ここへきて半年あまりの間に、身をもって学んだ事実がひとつだけある。それは、「診察室からだけでは医療を変えられない」ということであった。そのことに気付くや否や、私はとにかく、時間さえあれば街に出ることを心がけた。街に存在するさまざまな職種の方と接触を試みた。その結果、政治や行政、ＮＰＯ法人の方たちとの交流により、県外から研究者や識者を呼ぶことができたし、ボランティア団体との交流により、広く市民に啓蒙活動ができるようになったし、労働者共同組合との交流により、ヘルパー養成研修の講師を任されることになったし、ラジオ局のスタッフとの交流により、実習や研修に来る学生や研修医を番組出演させられそうだし、企業マネージャーとの交流により、電気自動車を往診車として無償で借りられたし、新聞や雑誌記者との交流により、南相馬市を広く伝えてもらえるようになったし、原発作業員との交流により、事故現場の真実を知ることができたし、商店街振興組合の理事長との交流により、来年は「野馬追い」に出られそうだし、そして、何よりも神経難病の患者を往診できるようになった。各方面からも取材や講演の依頼が、ちょくちょく来るようになった。最近では、「認知症にならない暮らし」や「南相馬市における神経難病患者の現状」などと銘打った講話を行った。それはそれで、私の行動が市民に少しずつ浸透してきた結果として、喜ぶべきことなのかもしれない。良く言えば「信頼されてきた」のかもしれない。しかし、ここにくるまでには、多くの紆余曲折があった。多くの支援者は、行けば必ずやることがあって、周囲からも歓迎され、やり甲斐を持てると思っているかもしれない。当たり前だが、震災から1年半が過ぎたこの時期においては、“こと”はそう単純なものではない。要するに、被災地のニーズが何なのかということを、本当にじっくり考えなければならない。その行動は、市民や患者にどう役に立つのか？　行為自体は悪いことではないが、本当に望まれていることなのか？　単なる自己満足ではないのか？私たちにできることは、与えられた手持ちの資源をできうる限り応用して、そこで最良のパフォーマンスを発揮すること、それだけである。敢えて言わせていただくなら、「消費期限を吟味した残りの食材で、いかに最良の料理を作るか」ということである。そこに必要なのは、物事を重層的、かつ横断的にスキャンできる能力である。私たちというか、一般的に人は、すでに与えられたものの中でしか生きられない。生まれる国や時代、どんな両親の子供に産まれるか、身体能力や知的能力の基本になる部分など、すべての事象は、自分で予め設定することはできない。そこに降り立つという形でしか、この世には“生”を受けられない。それと同じように、被災地に来た私たちも、そこに投じられただけである。しかしながら、そういうことを自覚していたとしても、私のような外部支援者は、即効性・実効性を、つい期待してしまう。震災後の参入者は、早く結果を得たいと願っているからである。「震災中は、こうしていた」ということが、いまだ挨拶代わりというか、名刺代わりというか、そういう機能を果たしているこの土地において、私たちはどのような振る舞いをみせたらいいのであろうか。「あと20年経ったらこの街はどうなるだろうか？　この県では、放射性物質汚染土の仮置き場さえ決められない」というようなつぶやきを、ときどき耳にする。日本全体にび漫していることかもしれないが、今の人たちにみられる姿は、「根強い徒労感と、捉えようのない不機嫌」である。風評が解釈に先行し、感覚が認識に先行し、批評が創造に先行している。先の見えない不安と、明らかに想像できる憂慮とで、混迷している。明確な理念のある疲労と、明確な理念のない苛立ちとで、人々の気持ちは揺れている。このしんどい二律背反は、私たち日本人にとって、これから大きな意味を持っていくのではあるまいか。ただ言えることは、疲れ果て、不機嫌な人たちが技術的なブレークスルーや、時代の閉塞を切り開くようなイノベーションを果たすようなことは、ほとんどあり得ない。だから、世の中の構造をよく認識することである。結局のところ、この街は良い意味でも、悪い意味でも世界中から注目されることになった。従来から住んでいる人、新たに居を構えた人、一時的に支援に入った人、そういう混沌とした人たちとで、新たな街を創っていく必要がある。「団結して何かに耐える」とか、「協力して何かと闘う」とかいう時期は過ぎ、「被爆した人と、してない人」、「補償を受けられる人と、受けられない人」、「仕事のある人と、ない人」、「持ち家のある人と、ない人」のような、「差別化されてきた問題をどう調整するか」とか、「競合する事態をどうまとめるか」というような作業段階に入っている。復興のための中長期的なプランの土台作りにきている。街の復興には、これからも長い長い年月を要するであろう。この街が、一気呵成に快方に向かうということは、残念ながらないようだ。丁寧な修復には、途方もないほどの人海戦術を繰り返していくしかなく、僅かなことでも、少しずつ“見える化”していくことである。「放射線量がこれだけ減りました」とか、「若い人がこれだけ帰ってきました」とか、「介護士をこれだけ増やしました」とか、そういうことである。リーダーというとチープな言葉に聞こえるが、そのためには、“インデペンデントな佇まい”というような立ち位置を有する人材が必要なような気がする。要するに“形にできる人”、“クラフト的な人”である。そして、さらに重要なことは、そういう人が有効に機能する環境作りである。豊かで自然な創造的才能を持っている創作者が、時間をかけてゆっくりと自分の創作システムの足元を掘り下げていけるような、そんな環境である。「倒されずに生き残る」ということだけを念頭に置いて、あるいは、「ただ単に見映えのいいことだけを考えて生きていかなければならない」というような環境に、この街をするべきではない。支援や救済という行動そのもの自体に、何か違いがあるわけではない。場所によって差異があるわけでもない。ただ、資源によって若干の格差はあるものの、多くの支援行為の差異は、「人為的な環境の提供のされ方次第だ」と言ってもいい。そして、その差異を作り出す要因は、言うまでもないことだが、それらの環境を作り出す“周囲の人間たちの意識”そのものの差である。被災地であるこの街には、“うつ”傾向の強い人たちがたくさんいる。それを支援することは、並大抵なことではない。“うつ病”をタブー視しない社会を作り出すためには、そうした病気があるということを広く浸透させる必要がある。予防や治療対策として、“うつ病”という疾患概念を全面的に掲げて啓蒙するか、疾患概念のことはなるべくオモテに出さないで、やんわりと教化していくかで、やり方が違う。外部支援者は、疾患を全面的に打ち出していき、その有効性を実感として得たいと願うが、内部にいた者は身構えてしまい、そうした病的意識は乏しい。そこに、考え方のズレというか、解釈の仕方というか、要は、文化やメンタリティに対する認識の違いが存在する。だから、被災地支援者には、“個”の確立が必要である。「自分にやれることを地道にやっていくだけです」という考えも悪くはないし、そう言っていた方が軋轢を生まないが、個人が個人として生きていくこと、自分が何をしたくて、何ができるのか、そして、その存在基盤を世の中に強く指し示すこと、そのことが理解されようがされまいが、ある一定の指針を掲げていくこと、それが、この街で外部支援者として生きていくことの、ひとつの意義だと思う。半年間という短い期間かもしれないし、考察も甘いし、間違っているかもしれないが、私はそう思う。この半年で、私は、良く言えばタフになったということかもしれないが、ともすると、自分の中の感受性が鈍感になってきた可能性がある。被災地での診療や復興支援はとてもスリリングで、非日常的で、イマジネイティブな行為である。たとえ普段は、私のように退屈きわまりない人間だとしても、ここで、そういうことに取り組んでいるだけで、“何か特殊な人”になることができる。ただ、その“何か特殊な人”が、何かで行動しようとすると、どういう訳か、何もできないか、ものすごく月並みなことしかできない。でも、だからこそ、診察室を出て、街に出て、自分の目鼻を利かせて行動していくしかないような気がする。私は、良くも悪くも、この半年間で憑きものが剥がれ、トラウマが克復され、偽善から抜け出られたような気がする。これからは、自分の意思を信じて、さらに行動の幅を広げ、やりたいことを発展させていくつもりである。

　双極性障害は再発性の躁症状やうつ症状、混合エピソードなど複雑な症状を有する。双極性障害患者の急性期または長期治療においては、症状やエピソードの再発を抑制することが重要である。しかし、単剤での薬物治療のアウトカムは不十分である。そのため、単剤療法で効果が認められない患者や効果不十分な患者に対しては、気分安定薬と抗精神病薬を組み合わせて治療することも少なくない。併用による治療のメリットは大きいものの、副作用発現率上昇に対しては注意を払う必要がある。イタリアのAndrea de Bartolomeis氏らは双極性障害患者に対する急性期および長期の治療において、アリピプラゾールと気分安定薬の併用が有用であるかどうかに関する専門家の意見をまとめた。Expert Opin Pharmacother誌オンライン版2012年9月4日号の報告。主な結果は以下のとおり。・双極Ⅰ型障害患者に対する急性期および長期の治療において、アリピプラゾールと気分安定薬の併用は効果的かつ相対的に良好な忍容性を示す。・多剤での併用療法と比較し、代謝系副作用のリスクが低いことが示された。しかし、長期治療においては錐体外路系副作用のリスクを増大させる可能性がある。・アリピプラゾールとバルプロ酸の併用は、とくに不安や薬物乱用、強迫性障害を合併している双極性障害患者や混合うつ病性障害患者に有用である。関連医療ニュース　・難治性の強迫性障害治療「アリピプラゾール併用療法」　・うつ病患者の5／1が双極性障害！“躁症状”見つけ方　・抗精神病薬アリピプラゾール併用による相互作用は？

　頭痛は精神的なストレスと密接に関係しており、うつ病と頭痛の関係についてさまざまな報告がなされている。アルバート・アインシュタイン医科大学（米国ニューヨーク州ブロンクス）のAshina氏らは、片頭痛の慢性化とうつ病との関係を検討した。J Headache Pain誌オンライン版2012年9月25日号の報告。　2004年のAmerican Migraine Prevalence and Prevention（AMPP）研究で激しい頭痛を有していた患者24,000例をフォローアップし、2005年～2006年に片頭痛エピソードがみられた患者が翌年慢性片頭痛を発症するかを、ランダム効果ロジスティック回帰分析を用い検討した。うつ病は、こころとからだの質問票（PHQ-9スコア）15以上と自己申告診断の2つの方法で評価した。分析は、社会人口統計、BMI、頭痛の強さ・頻度・重症度、皮膚異痛症、急性薬物乱用、抗うつ剤の使用や不安など、複数の共変量にて調整した。主な結果は以下のとおり。・2005年に片頭痛エピソードがみられた患者6,657例のうち、翌年160例（2.4％）が慢性片頭痛を発症した。また、2006年に片頭痛エピソードがみられた患者6,852例のうち、翌年144例（2.2％）が慢性片頭痛を発症した。・完全調整後の結果によると、うつ病は慢性片頭痛発症の有意な予測因子であることが示された（OR 1.65、95%CI：1.12～2.45）。・うつ病でない人や軽度うつ病患者と比較した慢性片頭痛発症の相対リスクは、中等度患者（OR 1.77、95%CI：1.25～2.52）、重度患者（OR 2.35、95％CI：1.53～3.62）、非常に重度な患者（OR 2.53、95%CI：1.52～4.21）であった。・片頭痛エピソードを有する患者において、うつ病は慢性片頭痛発症リスク増加との関連が認められた（社会人口統計学的変数や頭痛の特性で調整後）。関連医療ニュース　・検証！「痛み」と「うつ」関係は？　・うつ病患者は要注意？慢性疼痛時のオピオイド使用　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」？

　日本イーライリリー株式会社は9月28日、統合失調症の急性期治療のための非定型抗精神病薬の注射剤「ジプレキサ筋注用10mg（一般名：オランザピン）」の承認を取得したと発表した。　統合失調症の急性期には、リスクが高い危険な行動につながるような過度の興奮、焦躁、激越などの精神症状を速やかに鎮静させるために、経口投与が困難な場合には注射剤が使用される場合がある。統合失調症治療ガイドラインによると、急性期治療の薬物治療においては非定型抗精神病薬が第一選択薬とされている。しかし、日本では速効性の非定型抗精神病薬の注射剤が承認されていなかった。今回承認されたジプレキサ筋注用10mgは、「統合失調症における精神運動興奮」に適応が認められた最初の非定型抗精神病薬の速効性筋注製剤となる。　オランザピンは非定型抗精神病薬と呼ばれる統合失調症治療薬であり、1996年に米国で発売された。日本では2001年6月にジプレキサ錠（フィルムコート錠）の販売を開始した。現在は、ジプレキサ細粒、ジプレキサザイディス錠（口腔内崩壊錠）と剤型もそろっている。今回承認されたジプレキサ筋注用10mgは、非経口的治療が必要となる統合失調症の急性期治療薬として開発され、世界では、約83ヵ国または地域で承認されている（2012年8月現在）。詳細はプレスリリースへhttps://www.lilly.co.jp/pressrelease/2012/news_2012_129.aspx

　認知症の行動・心理症状（BPSD）は、介護者にとって大きな重荷となる。BPSDは、うつ病、身体的攻撃性、妄想性障害などさまざまな患者行動を含むが、それらが介護者に対し特異な影響をもたらすかどうかは明らかではなかった。米国・マウントサイナイ医科大学のOrnstein K氏らは、（1）BPSDを階層化し、介護者のうつ症状にどのように影響するのかを評価すること、（2）BPSDクラスターが介護者のうつ症状に影響を与える経路を検証することを目的とする検討を行った。Am J Geriatr Psychiatryオンライン版2012年9月24日号の掲載報告。　アルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症の患者を対象とした追跡研究のデータを用いて、断面解析を行った。被験者は、米国の複数の認知症クリニックの認知症患者とその介護者160組であった。　多変量一般化推定方程式のロジスティックモデルを用いて、4つのBPSDクラスター（患者のうつ症状、非難めいた／攻撃的な行動、非脅迫的精神病性症状、統制困難な行動）と介護者のうつ症状との関連性を分析し、それらと関連するメディエーターを調べた。主な結果は以下のとおり。・患者のうつ症状だけが、介護者うつ症状と関連した（オッズ比：1.55、95％CI：1.14～2.1）。・この関連は、介護者が患者の症状の影響を報告すること、および介護者の負荷の認知の双方が媒介となっていた。・患者のうつ症状は、BPSDと介護者うつ病との関連において最も重要なドライバーである可能性があった。・BPSD個々の影響についてのさらなる検証が必要である。そして、介護の負担増大や患者への感情移入が起こることにより、介護者のうつ症状にどのような悪影響がもたらされるかについても検討する必要がある。関連医療ニュース　・アルツハイマー病にビタミンD不足が関連　・高齢者うつ病患者への運動療法は有効　・なぜ、うつ病患者はアルツハイマー病リスクが高いのか？

　大分大学医学部精神神経医学講座の花田氏らは、大うつ病性障害（MDD）高齢者のSSRI効果を事前に予測可能か、SSRIに対する反応とSPECT画像診断の結果との関連を評価した。その結果、SSRIに非反応であったMMD高齢者では、主として内側前頭前皮質に低灌流がみられるなど、有意な関連が認められた。著者は「ベースラインでの前頭部の局所脳血流（rCBF）高値が、SSRIの治療効果が期待できる人であることを示す可能性はある」と結論している。Int J Geriatr Psychiatry誌オンライン版2012年9月25日号の掲載報告。　MDD高齢者における局所脳血流（rCBF）の低下が、SSRI治療の特異的なパラメーターに依存しているのかを検討し、SSRI治療の有効性についても調べた。　中等度のMMD患者45例に対しSSRI治療を8週間行い追跡した。12例はSSRIに有効反応を示したが、33例はSSRIに反応がみられなかった。30例のボランティア健常者も比較対象群として検討に加え、全被験者の年齢は50歳超であった。　評価は、年齢、性、ハミルトンうつ病評価スコアを調べ、SSRI治療後に99mTc-ECD SPECTを用いてrCBFを評価した。主な結果は以下のとおり。・SSRIに反応しなかったMMD患者の右内側前頭前皮質のrCBFは、反応がみられたMDD患者群よりも低値であった。・健常者群と比較して非反応群は、両内側前頭前皮質と島のrCBFが有意に低値であり、両下位前頭前皮質のrCBFと左内側前頭前皮質のrCBFは有意に高値であった。・一方で反応群では、治療前と治療後でSPECTにおける変化は認められなかった。関連医療ニュース　・PETでみるアリピプラゾール薬理作用「なぜ、EPSが少ないのか」　・他SSRI切替、どの程度の効果？　・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム

　認知症患者の治療では、問題行動や精神症状をコントロールするために抗精神病薬が処方されることもある。英国における認知症患者の死亡数に関する報告によると、抗精神病薬の処方と関連付けられた認知症患者の年間死亡数は約1,800名といわれている。英国のChild氏らは、認知症患者に対する抗精神病薬処方を制限することの意義について検討を行った。BMC Psychiatry誌オンライン版2012年9月25日号の報告。　本研究は、メドウェイのプライマリケアトラスト（PCT）におけるプライマリケア施設で実施された。2つのステージによる介入を行った。まず、抗精神病薬が処方されている認知症患者を特定するため、薬剤師がプライマリケア情報システム（認知症登録を含む）を検索した。次に、プライマリケア医により抗精神病薬が処方された認知症患者の対象薬剤のレビューを行うため、専門薬剤師がデータ検索で特定した。主な結果は以下のとおり。・59施設の認知症登録患者1,051例のうち、低用量の抗精神病薬が処方されていた患者は161例（15.3％）であった。・グループホームなどに入居している認知症患者は、自宅で生活している方と比較し、抗精神病薬の処方率が約3.5倍高かった（25.5％[118/462] vs 7.3％[43/589]、p＜0.0001[Fisherの正確確率検定]）。・認知症患者に対し低用量の抗精神病薬処方を行っていなかった施設は26件だった。・低用量の抗精神病薬が処方されていた161例のうち、91例は治療中に精神保健サービス等に参加していた。残りの70例について、薬局主導で抗精神病薬の処方を見直した結果、43例（61.4％）で中止または減量することができた。関連医療ニュース　・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！　・難治性うつ病に対するアプローチ「SSRI＋非定型抗精神病薬」　・AD患者におけるパッチ剤切替のメリットは？

　統合失調症の新たな創薬の可能性を示唆する、グルタミン酸作動経路を有するドパミンD3受容体の直接的および間接的相互作用について、フランス・Pierre Fabre Research CenterのSokoloff P氏らが報告した。側坐核中型有棘ニューロンの非対称性シナプスでグルタミン酸作動性とみられるドパミンD3受容体の免疫活性を描出したというもので、著者は「本知見は、新たなドパミンD3受容体選択的作動薬の開発コンセプトのフレームワークを提供するもので、統合失調症におけるグルタミン酸を直接的にターゲットとした、オリジナルの有効性、安全性を有する創薬出現の可能性がある」と述べている。Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol誌オンライン版2012年9月22日号の掲載報告。　オリジナルデータおよび既報の前臨床・臨床試験データに基づき、NMDAシグナルを有するドパミンD3受容体の直接的および間接的相互作用と、統合失調症に対するその機能的影響、治療上の影響を報告した。主な知見は以下のとおり。・電子顕微鏡による超微細構造レベルで、側坐核中型有棘ニューロンの非対称性シナプスでグルタミン酸作動性とみられるドパミンD3受容体の免疫活性を描出した。・この所見は、グルタミン酸ドパミンD3受容体の直接的相互作用の存在を支持するもので、以前に報告されたシナプス後肥厚部でのNMDAシグナル（Ca2+/カルモジュリン依存性プロテインキナーゼIIに関与）との相互作用の報告（Liu et al. 2009）と一致するものであった。・グルタミン酸ドパミンD3受容体の直接的相互作用は、中脳皮質ドパミン神経D3受容体による陰性の制御に関与する可能性があった。また、前頭前皮質ドパミンによるグルタミン酸作動性錐体細胞の複雑な制御に関与する可能性があった。このことは、ジゾシルピン（MK-801）による長期NMDA受容体遮断という錐体細胞活性の制御により例証可能であった。・ドパミンD3受容体選択的部分作動薬であるBP897は、皮質c-fos mRNA発現の調節不全、錐体細胞の過興奮性を改善する。・ドパミンD3受容体の遮断（既知のドパミンD3受容体拮抗薬や斬新なドパミンD3受容体選択拮抗薬F17141）は、行動面において、マウス実験でのMK-801のNMDA受容体遮断によって引き起こされる多動や社会的相互作用障害を改善するという抗精神病薬のような効果をもたらす。関連医療ニュース　・初回エピソード統合失調症患者、長期予後予測に新基準！　・「統合失調症リスク因子」海馬における働きが判明　・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム

　統合失調症治療では、抗精神病薬の多剤併用や大量投与がしばしば行われる。多剤併用・大量投与によりさまざまな弊害も報告されている。Suokas氏らはフィンランドにおける大規模な全国調査を行い、統合失調症患者における長期的な抗精神病薬の多剤併用率と予測因子を調査した。Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol誌オンライン版2012年9月25日号の報告。　2000年～2007年の間に統合失調症により少なくとも1回以上入院し、2007年3月に生存していた統合失調症患者をフィンランドのレジスター・ベースより抽出し、縦断的研究を行った。コホートへのエントリーは2000年～2007年の期間における統合失調症による初回入院時とし、2007年3月1日の抗精神病薬多剤併用の評価データを取得した。対象患者数は16,083例（慢性期患者8,037例、初発および罹病期間の短い患者8,046例）。抗精神病薬の多剤併用は2種類以上を60日以上投与した場合とした。主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬の多剤併用率は46.2％であり（患者数：7,436例、平均年齢：47.5歳、男性率：55％）、罹病期間の長い患者で多かった。・多剤併用との関連因子は、「入院期間が長いこと」、および「男性」であった。とくに、慢性期統合失調症患者では、過去のベンゾジアゼピン系薬剤の使用と関連が認められた。また、抗うつ薬の使用との関連性は認められなかった。関連医療ニュース　・日本おける抗精神病薬の用量はアジア各国と比較し、まだ多い　・初回エピソード統合失調症患者、長期予後予測に新基準！　・維持期の統合失調症患者において現在の薬物投与量は最適か？

　太っている子供はいじめられやすい傾向がある。そして体重に関連するいじめは、うつ病や摂食障害を引き起こすリスクとなる。米国Madowitz氏らは肥満児に対するいじめがうつ病発症のリスク上昇や不健康な体重管理行動と関連するかを検証した。その結果、著者らは「体重に関連するいじめに悩む肥満児は、通常体重の子供と比較しうつ病のレベルが高い」ことを、Pediatr Obes誌オンライン版2012年9月19日号で報告した。　対象は肥満児80名（平均年齢：10.03歳、平均BMI：27.37、白人比率：29.37％、女性比率：58.8％）。肥満児における体重に関するいじめと、うつ病、不健康な体重管理行動（UWCBs）との関係を調査した。自己申告調査により、抑うつ症状、UWCBs、いじめの有無や原因、頻度などを収集した。分析には年齢や性別をコントロールした後、ロジスティック回帰分析、線形回帰分析を用いた。主な結果は以下のとおり。・他の子供からいじめを受けた肥満児はうつ病のレベルが有意に高く（B=6.1 [SE=2.3]）、5回以上のUWCBsを経験していた（OR=5.1 [CI=1.5～17.4]）。・同級生からいじめを受けた肥満児はうつ病のレベルが有意に高かった（B=2.3 [SE=0.8]）。・体重に関するいじめの頻度、件数は抑うつ症状と有意に関連していた（それぞれ、B=2.5 [SE=0.8]、B=4.6 [SE=1.5]）。・家族によるいじめとの有意な相関は認められなかった。関連医療ニュース　・自殺リスクの危険因子の検証、年齢別のうつ症状との関係は？　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」？　・太る！境界性人格障害「MetS有病率2倍」

　小児および青少年の破壊的行動障害に対する非定型抗精神病薬の有効性と安全性に関するメタ解析が行われた。破壊的行動障害は注意欠如・多動性障害（ADHD）と関連していることが多い。精神科医療サービスの利用も多く、非定型抗精神病薬のような薬物治療が行われる可能性もある。一方で、小児と青少年の破壊的行動障害に対する非定型抗精神病薬使用が有意に増加しているというエビデンスも増えており、ニュージーランド・Health WaikatoのLoy JH氏らは、プラセボと比較した有効性と安全性を評価した。Cochrane Database Syst Rev. 2012年9月12日号の報告。　2011年8月に、CENTRAL（2011、Issue 3）、MEDLINE（1948～2011年8月第1週）、EMBASE（1980～2011年第32週）などを検索し、破壊的行動障害と診断された18歳以下の小児および青少年を対象とする無作為化試験を、試験設定を問わず適格とした。対象には、破壊的行動障害に併せてADHD、大うつ病、不安障害の診断を受けている被験者も対象に含んだ。試験選択とデータ抽出、処理は2人の独立したレビュワーによって行われた。　解析の結果について、著者は「小児および青少年の破壊的行動障害において、攻撃性軽減や行為障害に対するリスペリドンの短期の有効性について、限定的なエビデンスが得られた」とまとめたが、解析に組み込んだ試験の規模や精度などの問題に触れ、「最新知見を反映する質の高い大規模かつ長期の臨床試験が必要である」と指摘した。主な結果は以下のとおり。・解析には、8件の無作為化試験（2000～2008年）が含まれた。7試験（5～18歳）はリスペリドンを、1試験はクエチアピンを評価したものであった。・3試験は多施設試験であった。また7試験は急性期の有効性を、1試験は6ヵ月の維持期以降の再発までの時間を評価したものであった。・メタ解析の主要アウトカムは、攻撃性、行為障害、体重変化としたが、利用できるデータが限定的であった［各試験報告の平均スコア変化（平均差）および最終/事後介入粗スコアの格差や、使用されたアウトカム尺度の相違のため］。また個々の試験の治療効果サイズについても可能な限りHedges' g.を用いて評価した。・攻撃性について2つのメタ解析を行った。第1のメタ解析は、Aberrant Behaviour Checklist（ABC）Irritabilityサブスケールスコア（範囲：0～45）の平均差（MD）が用いられていた3試験（n＝238）を組み込んだ。結果、リスペリドン群の最終平均スコアはプラセボ群よりも6.49ポイント低かった（95％CI：－8.79～－4.19）。・第2のメタ解析は、2試験（n＝57）を組み込んだ。それぞれ異なるアウトカム尺度が用いられていたため［Overt Aggression Scale（modified）（OAS-M）とOAS］、標準化した平均差を用いた。結果、推定効果は－0.18（95％CI：－0.70～0.34）であったが統計的に有意ではなかった。・行為障害についても2つのメタ解析を行った。第1のメタ解析は、いずれもNisonger Child Behaviour Rating Form - Conduct Problem subscale（NCBRF-CP、範囲：0～48））が用いられていた2試験（n＝225）を組み込んだ。結果、リスペリドン群の最終平均スコアはプラセボ群よりも8.61ポイント低かった（95％CI：－11.49～－5.74）。・第2のメタ解析は、Conners' Parent Rating Scale - Conduct Problem subscale（CPRS-CP）を用いた2試験（n＝36）を組み込んだ。結果、治療群の最終平均スコアはプラセボ群よりも12.67ポイント低かった（95％CI：－37.45～12.11）が、統計的に有意ではなかった。・体重増加の副作用に関しては、2試験（n＝138）のメタ解析で、治療期間中、プラセボ群よりもリスペリドン群で平均2.37kg増加したことが示された。・個々の試験によって、リスペリドンの攻撃性および行為障害に対する効果サイズは幅（小から大まで）があった。推定効果サイズの精度は試験間でばらつきがあった。関連医療ニュース　・増加する青年期うつ病 、早期発見へ　・ADHDリスクファクターは「男児」「母親の就労」　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」？

　統合失調症やうつ病は自殺の主要なリスクファクターである。とりわけ、中年や高齢者の統合失調症患者による自殺は、社会的な問題ともなっている。しかし、年齢とうつ症状から自殺リスクを予測できるかは、まだわかっていない。米国 Kasckow氏らは統合失調症および閾値下うつ病患者におけるうつ症状と自殺念慮との関係に、年齢がどう関わるかを検討した。Am J Geriatr Psychiatry誌オンライン版2012年9月18日号の報告。閾値下うつ病（Subthreshold Depression）とは、うつ病の診断基準を満たさないレベルの軽度抑うつ状態で、将来うつ病を発症する危険因子と考えられている。　対象は統合失調症または閾値下うつ病の39歳以上の外来患者213例。自殺念慮はInterSePTスケール、臨床全般印象-自殺重症度評価スケールにて評価した。うつ症状はカルガリーうつ病評価尺度で評価した。自殺念慮の予測には、抑うつ症状と年齢との関係について線形回帰を用い評価した。主な結果は以下のとおり。・抑うつ症状は自殺念慮の予測因子であった。・どの年代でも、年齢別抑うつ症状は自殺念慮の予測因子であった。・自殺念慮の予測には、すべての年代において、抑うつ症状を評価することが重要である。関連医療ニュース　・自殺予防に期待！知っておきたいメンタルヘルスプログラム　・境界性人格障害患者の自殺予防のポイントはリハビリ　・自殺念慮はBMIとも関連（日本人の若者）

　統合失調症治療においては、初回エピソードでの治療が長期予後に影響を与える。そのため、初回エピソード統合失調症患者では早期改善を目指したより良い治療が求められる。ドイツ Schennach氏らは、1年間の追跡調査により初回エピソード統合失調症における早期治療反応の予測妥当性を評価し、現在用いられているカットオフ値（2週間で20％改善）による結果と比較した。Acta Psychiatr Scand誌オンライン版2012年9月8日号の報告。対象は初回エピソード統合失調症患者132例。治療後、第1～8週目までの精神病理学的改善の妥当性を予測し、52週目までの治療反応を検証した。同様に、最も合理的なカットオフ値を定義した。分析にはROC分析（Receiver operator characteristic）を用いた。新旧の早期治療反応定義の比較にはYouden指数を用いた。主な結果は以下のとおり。・予後を予測するための合理的なカットオフ値として、6週目でのPANSSトータルスコア51.6％改善が最も適切であることが確認された（曲線下面積：0.721）。・このカットオフ値を使用した74例の患者（56％）は、適切な治療反応が得られ、予後も良好であった（感度：0.747）。・「6週目のPANSSトータルスコア51.6％改善」は良好な長期予後を維持するための、早期治療反応に対するカットオフ値として妥当であると考えられる関連医療ニュース　・検証！日本人統合失調症患者の脂質プロファイル　・統合失調症患者における持効性注射剤：80文献レビュー　・認知機能への影響は抗精神病薬間で差があるか？

　先行研究（ヒトおよびマウスの遺伝子研究）で統合失調症との関連が示されていたG蛋白共役型受容体SREB2/GPR85について、不明であった海馬における作用が解明された。米国・ノースウエスタン大学のChen Q氏らによるマウスを用いた実験の結果、海馬の成体神経新生および神経新生に依拠する学習および記憶にネガティブに作用することが示された。この結果を踏まえて著者は「SREB2の制御は、精神疾患患者の中核症状改善への新しいアプローチとなる可能性がある」と述べている。Eur J Neurosci誌2012年9月号（オンライン版2012年6月15日号）の報告。　Chen Q氏らは、SREB2の海馬における働きと認知機能への影響を調べるため、SREB2を過剰発現させたトランスジェニックマウスと、ノックアウトマウスを用いて実験を行った。認知反応と成体神経新生変化との関連を評価した。主な結果は以下のとおり。・トランスジェニックマウスでは、海馬の歯状回における新規細胞増殖および新規神経細胞生存のいずれもが抑制されていた。一方ノックアウトマウスでは、新規神経細胞生存の増大が起きていた。・トランスジェニックマウスでは、新生神経の樹状形態学的欠損が認められた（doublecortin染色）。・トランスジェニックマウスでは、分布分離作業の実験で空間認知関連能力の低下が認められた。ノックアウトマウスでは、この作業能力の増強が認められた。・Y迷路作業記憶の実験でも、両マウスは相反する結果が認められた。・SREB2機能を抑制することは、海馬の成体神経発生を強化し、精神疾患患者の中核症状を改善するための認知能力に対する斬新なアプローチとなる可能性がある。関連医療ニュース　・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム　・統合失調症の病態にメラトニンが関与？！　・検証！日本人統合失調症患者の脂質プロファイル

今回は精神科医という立場からあえて批判的に検討してみよう。　BMJは素晴らしいジャーナルであるが、ご存知の通りしばしば英国式ジョークが掲載される。（今でも載っているのだろうか？　私はそれほど熱心な読者ではないので、間違っていたらごめんなさい）たとえば、タイタニック号の生存者が有意に長生きだったかどうか？（ご丁寧に「タイタニックスタディ」と名付けてある。Hanley JA et al. How long did their hearts go on? A Titanic study. BMJ. 2003; 327: 1457-1458.）とか、祈りの治療効果（過去の診療記録上の患者さんたちに対して、改めて祈ってみるという、衝撃のデザインである。Leibovici L. Effects of remote, retroactive intercessory prayer on outcomes in patients with bloodstream infection: randomized controlled trial. BMJ. 2001; 323: 1450-1451.）とかのことである。もちろん本論文はジョークではないようだ。　感情障害（うつ病等）が高い死亡率と関連することはすでに周知であろう。さらにそれが後年の脳梗塞や認知症の発症の危険因子であることも示されている（Framingham Studyなど）。なぜか悪性腫瘍を発症するという報告も多々ある。ここまでは精神科医としても納得できる。しかし本論文では、疾病と認知されない程度の苦悩が、死亡率を上げていると述べている。何点か疑問点を提示したい。　第1点は、GHQ-12はカットオフが3/4で妥当性が確認されているとあるのは、構造化面接による精神疾患診断の有無を外的基準としたと思われるが、カットオフ以下をさらに症候なし（0点）、潜在的（1～3点）に分けることに論理的に意味があるのかという素朴な疑問。第2点は、関連要因として重要と思われる失職、負債、離婚歴、ソーシャルサポート等が検討されていない点。これはデータがないから仕方ないのかもしれないが。第3点、この主張を敷衍すると苦悩は悪であると解釈しうるが（著者らがそこまで意図したかどうかはわからない）、ごく小さな苦悩を治療対象にすることには釈然としない点がある。というのは、今よりも少しよい生活を求めて努力する、あるいはリスクテイキングを行う場合、苦悩は一定の割合で避けられないのではないか？　そしてそれはケインズがアニマルスピリットと呼んだような、われわれの生存維持に必要な本能なのではないだろうか（たとえ公衆衛生学的には死亡率の上昇として可視化されるにしても…）。精神科医としては「苦悩のない人生はない」と言いたい。　と、厳しいことを述べたが、批判のための批判をすることは本意ではない。このような議論を喚起した時点で、この論文は有意義である。そして私も苦悩を推奨しているわけではない。最後に、医師とは苦悩の多い職業であるが、読者諸兄にあられては死亡率の上昇と関連することを念頭に、死亡することなく息の長い社会貢献をしていただきたい、とうまくまとめておくことにしようか。

　小児における急性反復痙攣およびてんかん重積状態に対するレベチラセタム静注の有効性と安全性が、観察研究の結果、確認された。英国・Alder Hey小児病院のMcTague A氏らによる報告で、「長時間作用性抗痙攣薬としてフェニトイン静注にとって代わるものかを無作為化臨床試験で判定すべきである」と提言した。Seizure誌2012年9月号（オンライン版2012年6月19日号）掲載報告より。　観察研究は2年にわたって行われ、急性反復発作（ARS）あるいは痙攣性または非痙攣性てんかん重積状態（SE）の治療として、レベチラセタム静注を受けた全患者を評価した。発作タイプ、てんかん症候群と基礎原因、レベチラセタム静注の初期負荷投与量およびその有効性と安全性、また最終フォローアップ時の本剤投与状況について調べた。　主な結果は以下のとおり。・0.2～18.8（平均7.1）歳の51例が評価された。45例は急性ARSまたはSEを呈し、6例は通常の経口抗てんかん薬の継続投与ができなかった。・45例の急性ARSまたはSE患者における、レベチラセタム静注の初期投与量中央値は14.4（範囲5～30）mg/kgであった。・ARSを呈した39例のうち23例（59％）は、発作が抑制された（seizure-free）。・痙攣性を呈した4例のうち3例（75％）と非痙攣性を呈した2例は、レベチラセタムにより重積状態から脱した。・攻撃的行動が3例の患児でみられ、そのうち1例は投与継続が中断された。・ARSまたはSEを呈し治療を受けた45例のうちの34例（76％）を含む42例（81％）は、最終フォローアップ時点で本剤投与後2～18ヵ月にあり、レベチラセタム投与が継続されていた。■関連記事ADHDリスクファクターは「男児」「母親の就労」光療法は青年期うつ病の単独療法として有効か？メチルフェニデート使用で“喫煙”が加速抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証