経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を行った急性冠症候群（ACS）患者に対し、術後1ヵ月間プラスグレル10mg/日を投与した後、5mg/日に減量する、プラスグレルをベースにしたde-escalation法は、1年間のネット有害臨床イベントを低減することが、韓国・ソウル大学病院のHyo-Soo Kim氏らが同国35病院2,338例を対象に行った「HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS試験」の結果、示された。イベントリスクの低減は、主に虚血の増大のない出血リスクの減少によるものであった。PCI後のACS患者には1年間、強力なP2Y12阻害薬ベースの抗血小板2剤併用療法（DAPT）が推奨されている。同療法では早期の段階において薬剤の最大の利点が認められる一方、その後の投与期には出血の過剰リスクが続くことが知られており、研究グループは、抗血小板薬のde-escalation法が虚血と出血のバランスを均衡させる可能性があるとして本検討を行った。Lancet誌2020年10月10日号掲載の報告。
韓国35病院で2,338例を無作為化、有害臨床イベント発生を比較
HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS試験は、韓国35病院で行われた多施設共同無作為化非盲検非劣性試験。PCIを実施したACS患者を1対1の割合で無作為に2群に割り付け、全例に術後1ヵ月間プラスグレル10mg/日+アスピリン100mg/日を投与した後、一方の群ではプラスグレルを5mg/日に減量（de-escalation群）、もう一方の群には10mg/日を継続投与した（対照群）。
主要エンドポイントは、1年時点のネット有害臨床イベント（総死亡、非致死的心筋梗塞、ステント血栓症、血行再建術の再施行、脳卒中、BARC出血基準2以上の出血）の発生で、絶対非劣性マージンは2.5％とした。
主な副次エンドポイントは、有効性アウトカム（心血管死、心筋梗塞、ステント血栓症、虚血性脳卒中）と安全性アウトカム（BARC出血基準2以上の出血）だった。
de-escalation群、虚血リスクの増大なし、出血リスクは半減
2014年9月30日～2018年12月18日に3,429例がスクリーニングを受け、うち1,075例がプラスグレル適応基準を満たさず、16例が無作為化エラーにより除外され、2,338例がde-escalation群（1,170例）、対照群（1,168例）に割り付けられた。
ネット有害臨床イベントの発生は、de-escalation群82例（Kaplan-Meier法による予測値：7.2％）、対照群116例（10.1％）で、de-escalation群の非劣性が示された（絶対リスク差：－2.9％、非劣性のp＜0.0001、ハザード比[HR]：0.70［95％信頼区間[CI]：0.52～0.92］、同等性のp＝0.012）。
de-escalation群は対照群に比べ、虚血のリスク増大はみられず（HR：0.76、95％CI：0.40～1.45、p＝0.40）、出血イベントリスクは有意に減少した（0.48、0.32～0.73、p＝0.0007）。
（医療ジャーナリスト 當麻 あづさ）
