周期性再分極動態、高値であるほどICDが有益/Lacnet

提供元:ケアネット

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公開日:2019/10/02

 

 周期性再分極動態(periodic repolarisation dynamics)は、虚血性/非虚血性心筋症患者において、予防的な植え込み型除細動器(ICD)の植え込み術に関連する死亡の予測に有用であることが、ドイツ・ミュンヘン大学病院のAxel Bauer氏らが行ったEU-CERT-ICD試験のサブスタディーで示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2019年9月2日号に掲載された。1次予防としてICDの植え込み術を受けた心筋症患者では、患者管理や技術の進歩に伴い悪性不整脈の発現は減少しているが、非虚血性心筋症では全死因死亡は改善されないとの報告があり、ICDの価値は一部のサブグループに限定される可能性が示唆されていた。また、約4人に1人が10年以内にデバイス感染症や不適切なショック(inappropriate shock)などの深刻な合併症を経験するという。周期性再分極動態は、心臓の再分極不安定性の交感神経活動に関連する低周波変動を定量化する新たな電気生理学的マーカーである。

EU 15ヵ国44施設の非無作為化試験
 本研究は、欧州連合(EU)の15ヵ国44施設が参加した医師主導の前向き非無作為化対照比較試験のサブスタディーであり、2014年5月~2018年9月の期間に患者登録が行われた(欧州共同体第7次枠組み計画の助成による)。
 対象は、年齢18歳以上、虚血性または非虚血性心筋症で、左室駆出率が低下し(≦35%)、1次予防としてのICD植え込み術のガイドライン判定基準を満たす患者であった。
 ICD植え込み群の患者は手術の前日に、保存的管理を受ける患者(対照群)は試験登録の当日に、盲検下に24時間ホルター心電図上の周期性再分極動態の評価が行われた。
 主要エンドポイントは、全死因死亡とした。傾向スコアと多変量モデルを用い、死亡に関して周期性再分極動態とICDの治療効果の交互作用が評価された。

予防的ICD植え込み術の決定に役立つ可能性
 1,371例が登録された(ICD群968例、対照群403例)。非無作為化デザインにもかかわらず、ベースラインの臨床的因子や人口統計学的因子は両群間でよくバランスがとれていた。平均年齢はICD群が61.5(SD 11.8)歳、対照群は62.7(11.7)歳で、女性はそれぞれ18%および19%であった。主な心疾患は虚血性心筋症で、ICD群は699例(72%)、対照群は249例(62%)が本症であった。β遮断薬が、それぞれ917例(95%)、376例(93%)で使用されていた。
 フォローアップ期間(ICD群2.7年[IQR:2.0~3.3]、対照群1.2年[0.8~2.7])中に、ICD群は138例(14%)が、対照群は64例(16%)が死亡した。ICD群は対照群と比較して、死亡率が43%有意に低かった(補正後ハザード比[HR]:0.57、95%信頼区間[CI]:0.41~0.79、p=0.0008)。

 周期性再分極動態は、ICDが死亡に及ぼす影響と交互作用を示し(p=0.0307)、予測が可能であることが示唆された。周期性再分極動態の値が低いと、ICDは生存利益がないか、ほとんどなかったが、高くなるに従ってICDの生存利益は持続的に増加した。
 カットオフ値は示されなかったが、ICD関連の死亡は、周期性再分極動態が7.5deg以上の患者では75%低下(199例、ICD群の対照群に対する補正後HR:0.25、95%CI:0.13~0.47、p<0.0001)したのに対し、7.5deg未満の患者では31%の低下(1,166例、0.69、0.47~1.00、p=0.0492)であり、死亡に関する有益性は前者で大きかった(交互作用のp=0.0056)。また、治療必要数は、周期性再分極動態7.5deg未満の患者が18.3件(95%CI:10.6~4,895.3)、7.5deg以上の患者は3.1件(2.6~4.8)だった。

 これらの知見と一致して、周期性再分極動態はICD群における適切なショック(appropriate shock)の、有意で独立の予測因子であった(補正後HR:1.30、95%CI:1.08~1.56、p=0.0050)。

 著者は「周期性再分極動態は、予防的ICD植え込み術に関して、治療決定の支援として役立つ可能性がある」としている。

(医学ライター 菅野 守)