自己複製能と多分化能を備える造血幹細胞は、複数の過程を経てさまざまな血液細胞に分化し、体内の造血系を恒常的に維持している。一方、この分化過程の各段階で生じるがん化は、白血病やリンパ腫、骨髄腫を引き起こす。
2025年3月6〜8日に開催された第22回日本臨床腫瘍学会学術集会では、教育講演の1つとして「本邦における白血病診療」と題した講演が行われた。演者の藥師神 公和氏（神戸大学医学部附属病院 腫瘍・血液内科）は、「白血病に特異的な症状はない。多くの場合、血液検査で異常が指摘されると、造血の場である骨髄の検査が実施され、診断に至る」と説明し、白血病が急性または慢性、ならびに骨髄性またはリンパ性の違いで一般的に急性骨髄性白血病（AML）、慢性骨髄性白血病（CML）、急性リンパ性白血病（ALL）および慢性リンパ性白血病（CLL）の4つに分類されることから、「本講演では、日本血液学会より2024年に公開された『造血器腫瘍診療ガイドライン 第3.1版』に沿って、各白血病の総論やアルゴリズム、クリニカルクエスチョン（CQ）の改訂点を紹介するとともに、今後の展望にも触れたい」とした。
AMLの治療指針や戦略、主なCQの改訂点について
従来のAMLの診断は、骨髄における白血病細胞がFAB分類では30％以上、WHO分類では20％以上とされてきたが、今回のガイドライン改訂版ではEuropean Leukemia Net（ELN）が2022年の改訂で採用した分類を引用している。すなわち、AMLを定義付けるような遺伝子異常（
PML::RARA、
CBFB::MYH11、
RUNX1::RUNX1T1など）があれば、芽球比率が10％以上でAMLと診断することになった。ただし、
BCR::ABL1については、CML移行期との混乱を避けるため20％以上とされた。
分類に関するほかの重要な変更点の1つとして、病歴よりも遺伝学的特徴のほうが生物学的AMLの分類に関連していることから、従来のAML-MRC（骨髄異形成関連変化を伴うAML）と治療関連骨髄性腫瘍の病型が削除された。
なお、遺伝子変異と染色体核型に基づく予後因子を組み合わせた予後層別化システムについては、2022年のELN改訂版で
FLT3-ITD変異がアレル比や
NPM1変異の有無にかかわらず、すべてIntermediate群に分類された点が今回のガイドライン改訂版に記載された（ただし、FLT3阻害薬が初回治療から使用できることが前提）。このほかにも、細かい遺伝子異常が予後層別化に追加された。
急性前骨髄球性白血病（APL）以外の若年者AMLにおける治療アルゴリズムとして、今回のガイドライン改訂版では
FLT3遺伝子変異の情報を診断時に取得することが明記された。また、高齢者AMLにおいても
FLT3遺伝子変異情報の取得が記載され、藥師神氏は「基本的に初発時から
FLT3遺伝子変異検査を行うことになる。なお、強力化学療法非適応症例への寛解導入療法は、CQ8『強力化学療法が適応とならない高齢者（65歳以上）AMLに対してどのような治療が勧められるか』（推奨グレード・カテゴリー1）を参照すること」と述べた。
これ以外の注目すべきCQとして、同氏はCQ3『若年者（65歳未満）初発AMLに対する寛解導入療法としてどのような治療が勧められるか』（推奨グレード・カテゴリー1）、CQ13『治療関連・二次性AMLに対してどのような治療が勧められるか』（推奨グレード・カテゴリー2Aおよび2B）を挙げた。一方、APLにおいては、CQ2『初発APLの寛解導入療法におけるDIC（播種性血管内凝固）対策として何が勧められるか』で、遺伝子組換えトロンボモジュリンによる治療が推奨グレード・カテゴリー3からカテゴリー2Bにアップグレードされた点を挙げた。
CMLの治療指針や戦略、主なCQの改訂点について
CMLの診断時に評価すべき予後スコアは、SokalスコアやELTS（EUTOS long-term survival）スコアを使用し、治療効果はELN 2020の判定規準に従い、血液学的奏効（血液・骨髄検査所見および臨床所見で判定）、細胞遺伝学的奏効（骨髄細胞中のPhiladelphia［Ph］染色体割合で判定）、分子遺伝学的奏効（PCRによる血液細胞中の
BCR::ABL1遺伝子発現量で判定）の3つのレベルで判定する。加えて、チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）による治療効果のモニタリングと戦略が、同氏より解説された。
また、注目すべきCQとして、CQ1『初発CML-CP（慢性期）に対する治療として何が勧められるか』で、TKI阻害薬が新たに1剤追加されたこと（推奨グレード・カテゴリー1）、CQ3『ELNの効果判定規準によりWarningやFailureとされた症例に対する二次治療、三次治療以降は何が勧められるか』で、三次治療以降にSTAMP（specifically targeting the ABL myristoyl pocket）阻害薬が追記されたこと（推奨グレード・カテゴリー2A）、CQ5『同種造血幹細胞移植はCMLの治療中どのようなときに考慮すべきか』で、さまざまな状況に応じた移植の検討が推奨されること（推奨グレード・カテゴリー2A）を挙げた。
さらに、CQ6『DMR（分子遺伝学的に深い奏効）を達成しMRD（微小残存病変）が検出されなければTKI中止は勧められるか』（推奨グレード・カテゴリー2A）、CQ7『CMLに対するTKI治療中にTKIの減量は勧められるか』（推奨グレード・カテゴリー1、2Aおよび2B）、CQ8『CML患者もしくはそのパートナーの妊娠にはどのような対応が勧められるか』（推奨グレード・カテゴリー2B）の改訂点が紹介された。
ALLおよびCLLの主なCQの改訂点について
ALLの注目すべきCQとして、CQ4『寛解期成人ALLにおけるMRDは、どのような評価方法、評価時期、閾値の判定が勧められるか』で、定量PCRによる白血病特異的融合遺伝子測定および免疫グロブリン重鎖（Ig）/T細胞受容体（TCR）遺伝子再構成測定が推奨されたこと（推奨グレード・カテゴリー1）、ならびに1回目のMRD測定は寛解導入療法後が推奨されたこと（推奨グレード・カテゴリー2A）が紹介された。同氏は、そのほかにCQ6『第一寛解期ALLの同種造血幹細胞移植には骨髄破壊的前処置と減弱前処置のどちらが勧められるか』で、適切な前処置に関する推奨（推奨グレード・カテゴリー2B）が明記された点や、CQ7『Ph陽性ALLに対する移植後TKIの維持療法は勧められるか』で、MRD陰性の時点で開始する予防的なTKI維持療法は推奨されない（推奨グレード・カテゴリー2A）ことが記載された点を紹介。CQ9『再発ALLに対する再寛解導入療法の選択肢としてどのような治療が勧められるか、CAR-T細胞療法はどのようなときに考慮すべきか』で、新たな治療選択肢（推奨グレード・カテゴリー1）やCAR-T細胞療法（推奨グレード・カテゴリー2A）が追記された点についても言及した。
CLLの注目すべきCQとして、初回治療としてBTK（ブルトン型チロシンキナーゼ）阻害薬が推奨され（CQ2『CLL初回治療としてBTK阻害薬療法は勧められるか』［推奨グレード・カテゴリー1］）、免疫化学療法は初回治療として推奨されない（CQ3『CLL初回治療として免疫化学療法は勧められるか』［推奨グレード・カテゴリー1］）ことが紹介された。二次治療における治療方針の推奨（CQ4『イブルチニブ初回治療に治療抵抗性もしくは再発CLLに対する二次治療としてどのような治療が勧められるか』およびCQ5『イブルチニブ初回治療に治療不耐容のCLLに対する二次治療としてどのような治療が勧められるか』）が、ともにカテゴリー1として明記された点も紹介し、CQ7『自己免疫性溶血性貧血、自己免疫性血小板減少症を合併したCLLに対してステロイド治療は勧められるか』では、無症候性・非活動性CLLであればステロイド治療が推奨される（推奨グレード・カテゴリー2A）ことが説明された。
これからの白血病診療の展望
造血器腫瘍の診断および治療について、ゲノム情報に基づく診療がWHOなどから提唱される中、つい最近、わが国においても造血器腫瘍を対象とした遺伝子パネル検査が登場した。「本邦での造血器腫瘍におけるがんゲノム医療の導入は喫緊の課題」と語る藥師神氏は、「日本血液学会が発行する『造血器腫瘍ゲノム検査ガイドライン2023年度版』で遺伝子パネル検査の基盤となる情報が提供されている。そのため、新規治療薬の導入とともに、白血病診療が今後さらに前進していくことが期待される」と締めくくった。
（ケアネット）
