2022年3月11～13日に開催された第86回日本循環器学会学術集会で、中埜 信太郎氏（埼玉医科大学国際医療センター 心臓内科）が3月11日に発行された『2022年JCSガイドラインフォーカスアップデート版 安定冠動脈疾患の診断と治療』について概要を説明した。本フォーカスアップデート（FU）は、2019年に発表された「慢性冠動脈疾患診断ガイドライン（2018年改訂版）」と「安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン（2018年改訂版）」の2つから新たな知見をまとめて作成。最近の大規模研究のエビデンスに基づき、安定冠動脈疾患（CAD）の管理全般に求められる指針の提供を主たる目的としている。英語版も同時に発行された。
近年、「ISCHEMIA試験」を含めた保存的治療や血行再建に関する大規模試験によるエビデンスの創出がきっかけとなり、欧州や米国、さらには本邦の冠動脈疾患診療ガイドラインが次々と改訂された。これらのエビデンスがとりわけ「安定した中等度以上の心筋虚血を呈する冠動脈疾患」に与えた影響は甚大である。しかしながら、中埜氏はこれら大規模試験の結果の一部だけを切り取り「一人歩きさせてはいけない」と注意を促した。
試験で除外された病態（左室収縮障害、重度の心不全、急性冠症候群に近い状態、進行した慢性腎臓病、左冠主幹部病変等）には、臨床的に問題となる多くの症例が含まれているため、注意が必要だ。同様に、複雑化した冠動脈疾患に対するガイドラインを活用するためには、「どのような患者のどのようなフェイズ（急性vs慢性、安定vs不安定など）に適用されるべきか」を強く意識して、該当する患者に適用することが求められる。
本FUは第1～5章で構成される。主な対象疾患は「閉塞性安定CAD（無症状を含む）」であり、1年以上前にACSや血行再建がある例も考慮している。各章では、診断ワークアップや経過観察中における不安定狭心症などのACSに近い病態への監視について繰り返し注意喚起している。なお、心不全・左室機能障害、高度CKDなどのサポートするエビデンスの少ない高イベントリスク群に関しては、特別な考慮が必要な疾患として第5章にまとめて記載されている。
以下に各章のポイントを示す。
《第1章》ベースラインの系統的評価
・CADが疑われる患者の年齢、性別、症状から検査前確率（PTP）をまず評価。続いて臨床的尤度（CL）を加味した修正PTPを推測して、次の最適な検査を導く。（推奨クラスI、エビデンスレベルA）
・きわめて低いPTPならさらなる検査を保留してもよい。
・患者報告アウトカム（PRO）を評価し、リスク層別化と重症度変化の一助とする。（推奨クラスIIa、エビデンスレベルB）※定期的な評価にも推奨される
《第2章》非侵襲的画像検査の選択
・非侵襲的検査の選択は、PTPと施設における検査の使用状況の二軸で考える。
・PTPが中等度以上では冠動脈CT（CCTA）または機能的イメージング（SPECT、負荷CMR、負荷心エコー）を施行する。（推奨クラスI、エビデンスレベルA）
・CCTAはCADの診断（主に非閉塞性CAD、LMCAの否定）に有用。確定的な所見が得られない場合は、補完的に機能的イメージングやFFR-CTを考慮する。（推奨クラスIIa、エビデンスレベルB）
・機能的イメージングは（主にPTPが高い患者の）虚血や心筋生存能、イベントリスクの評価に有用。
・無症状に近い低PTP患者へのオプションは、運動耐容能・運動反応性の評価を目的とした負荷心電図、またはイベントリスクの予測を目的とした冠動脈カルシウム（CAC）スキャンを考慮する。（推奨クラスIIb、エビデンスレベルB）
・非侵襲的画像検査でLMCA/LMCA相当の病変が示唆された場合、あるいは診断過程で症状増悪がある、または薬剤抵抗性の症状が続く場合は侵襲的冠動脈造影（CAG）を考慮する。（推奨クラスIIa、エビデンスレベルB）
《第3章》CAGと血行再建の適応とタイミング
・CAGは、非侵襲的検査を経た後の血行再建を行う可能性を視野に入れて検討する。フレイル度が高い、認知機能が低い患者など、血行再建が不向きな患者にはリスク評価目的のみのCAGは行うべきでない。（推奨クラスIII Harm、エビデンスレベルB）
・非侵襲的検査とCAG所見が合致しない場合、確認のためFFR/NHPRs測定を考慮する。（推奨クラスIIa、エビデンスレベルB）
・非侵襲的検査で結論が得られない場合、もしくは心不全でCADを疑う所見があり、血行再建によるベネフィットが得られる可能性がある場合はCAGを考慮する。（推奨クラスIIa、エビデンスレベルC）
・広範な心筋虚血をもたらす冠動脈病変に対し、共同意思決定（SDM）に基づく血行再建を行う。（推奨クラスI、エビデンスレベルB）
・至適内科治療（OMT）のみだと薬の量や数が増えてしまうケースもあり、血行再建のリスク・ベネフィットに関しては十分な情報提供と議論を要する。安定CADでは必ずしも緊急的に行う必要はないことから、患者個々の価値観や趣向と合うように共同で意思決定を行う。
《第4章》OMT
・診断過程の早期（侵襲的検査の検討前）に、症状緩和・イベント予防に必要な薬剤を投与し、並行して生活習慣の是正にも取り組む。
・血行再建の有無にかかわらず、診断確定後は薬物治療の最適化を継続する。
・心血管イベントを避けるため、低用量アスピリンによる抗血栓療法と、目標値を明確にした脂質低下療法を行う。（推奨クラスI、エビデンスレベルA）
・LDL-コレステロールは初期値から50％以上の低下かつ絶対値として70mg/dL未満を目標とする。
《第5章》高リスク患者に対する特別な考慮
・高リスク群は現場で問題になるが、エビデンスが圧倒的に不足しており、個別対応が求められる。大きな課題として残っている現状。
・心不全・左室機能不全に対しては「STICH長期成績」「ISCHEMIAサブ解析」などの臨床試験がアップデートされた。治療は、『
2021年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療』を参考に、通常の心不全治療に順守する。
・高度CKD患者への血行再建のベネフィットは未確立だが、予後予測には核医学検査が有用。「SHARP」「ISCHEMIA-CKDサブ解析」の臨床試験がアップデートされた。
・フレイル・高齢者では、余命やQOL等を総合的に判断して血行再建を決定する。PCI関連の臨床試験がアップデートされ、経橈骨動脈アプローチ（TRA）が推奨されている。
（ケアネット 堀間 莉穂）
