4月11日、都内にて「臨床試験結果と実臨床のギャップはなぜ生まれるのか」をテーマに、メディアラウンドテーブルが実施された（主催：アッヴィ合同会社）。演者は高口 浩一氏（香川県立中央病院 院長補佐 診療科長）。本ラウンドテーブルでは、C型肝炎の新規経口治療薬の話題を交えて、臨床試験データの持つ意味があらためて解説された。
進化するC型肝炎治療、その臨床試験は
C型肝炎ウイルスは1989年に米国で発見され、1992年からインターフェロンを用いた治療が開始、その後ペグインターフェロン療法が主体の時期が長く続いた。しかし、2014年のインターフェロンを使用しない経口薬のみのダクラタスビル/アスナプレビル併用療法の登場を境に、C型肝炎は経口薬で治療するという新しい時代に突入した。また、2015年にはオムビタスビル/パリタプレビル/リトナビル配合錠（商品名：ヴィキラックス配合錠）をはじめとした、インターフェロンが効きにくかったジェノタイプ1のC型肝炎患者のウイルス学的著効率（SVR12）が90％を超える薬剤が登場している。
しかし、実臨床では必ずしも臨床試験通りとはいかない。例えば、レジパスビル/ソホスブビル配合錠は臨床試験において日本人におけるSVR12が100％と報告されているが1）、高口氏の施設では投与した97例のSVR12は93.9％と、試験時と比較して低かった。この臨床試験と実臨床の差をどう捉えるべきだろうか？ 高口氏は臨床試験の限界として、「5つのToo」を挙げた。
臨床試験と実臨床の差、ポイントは「5つのtoo」
臨床試験の持つ問題点として、以下の5つが挙げられる2)。
１．Too few：通常1,000例程度と、十分な症例数で検証されているわけではない
２．Too simple：症例の年齢や併用薬、合併症などに制限がある
３．Too brief：試験薬の投与期間が短い
４．Too median-age：症例の年齢幅が狭く、小児や高齢者などへの適用例は少ない
５．Too narrow：腎・肝機能障害のある患者や妊婦は対象から除かれている
レジパスビル/ソホスブビル配合錠の場合も、実際に使用する患者は臨床試験時よりも高齢者が多いため、加齢に伴う生理機能の低下や併存疾患の存在が影響している可能性がある。また、病状の進行や服薬アドヒアランスが、効果や安全性に影響を与える点も注意が必要だ。
新薬をより安全に使用するために、臨床試験データを活用
しかし、臨床試験データを用いることで、試験時より良い治療効果が出る場合もある。高口氏の施設では、ソホスブビル＋リバビリンの治療を行った91例におけるSVR12は100％であり、これは臨床試験時の96.4％3）よりも良い結果であった。この点について、高口氏は「臨床試験での結果を基に、副作用対策を行ったためではないか。例えば、リバビリンは重症な貧血などの副作用が起こることもあり、そのため治療の継続が困難な患者もいる。実臨床ではこの点について、投与量を工夫し、より患者に合った量を投与するなど、専門医の臨床経験が治療成績に貢献した点もあるのではないか」と考察した。
薬効を最大限に発揮させるために―早期発見の重要性
C型肝炎の治療は日々進化し、完治が望める疾患になりつつある。しかし、疾患が進行し、肝硬変になると薬剤が肝細胞に移行しづらくなるため、治療効果は低下する。高口氏は、現在のC型肝炎治療の問題点として、C型肝炎抗体検査の普及が不十分な点を指摘した。C型肝炎は検査によって容易に発見できるにもかかわらず、検査が普及していないため気付かれないことが多い。そのため、症状が出た時点ではかなり進行しており、薬が効きづらいケースもあるという。
高口氏は、「C型肝炎は簡単な検査で発見できるにもかかわらず、健康診断に組み込まれていない場合が多い。早期発見し、肝硬変に移行する前に治療を開始することは、患者さんにとって大きなメリットとなる。数千円程度の自己負担でできることが多いので、早期発見の重要性を再認識いただき、積極的に検査を実施していただきたい」と、抗体検査の持つ重要性も併せて強調し、セミナーを結んだ。
参考文献
１） ハーボニ―錠承認時評価資料・国内第III相臨床試験（GS-US-337-0113 試験）
２） Rogers AS. Drug Intell Clin Pharm.1987;21:915-920.
３） ソバルディ錠・国内第III相臨床試験（GS-US-334-0118 試験）
（ケアネット 中野 敬子）
