＜先週の動き＞1.診断遅滞で研修医寝たきり、鹿児島大などに約3億円の賠償命令2.新型コロナワクチン接種、4回目は対象者を絞って実施へ／厚労省3.新型コロナ治療薬としてパキロビッドパックを推奨／WHO4.第6波のコロナ受け入れ体制、国の要請に応じる余力なしと判明／医労連5.膨らみ続けるコロナ対策、予備費の用途に透明性を求める声1.診断遅滞で研修医寝たきり、鹿児島大などに約3億円の賠償命令研修医の男性が、鹿児島大学病院と鹿児島生協病院の医師らが適切な診断と治療をしなかったため、寝たきりになる後遺障害を負ったとして、同病院に対して慰謝料など約4億1,200万円を求めた訴訟の判決が20日、鹿児島地裁で下された。裁判長は医師らの過失を認め、病院を運営する鹿児島大と鹿児島医療生協に対して約3億2,700万円の支払いを命じた。判決によれば、鹿児島生協病院の研修中だった男性が、2007年12月、診療中に頭痛を訴え、同病院の内科を受診。頭部CT検査などから異常を認め、鹿児島大学病院の脳外科に精査を求めたところ、「膠芽腫」の可能性があると診断されたが、すぐに手術が必要とは判断されず生協病院で入院継続となった。男性は嘔吐を繰り返し、4日後に意識消失のため鹿児島大学病院に緊急搬送され、別の医師の診察で「脳膿瘍」による脳ヘルニアと判明した。治療開始が遅れたため、開頭手術をしたが意識障害や運動障害が残り、現在は要介護状態である。裁判長は、ただちに治療していれば後遺症の発生を避けられた可能性を指摘した。（参考）診断ミスで寝たきり　鹿児島大などに3.2億円の賠償命令　地裁（毎日新聞）誤診で後遺症、3億2700万円賠償命令 鹿児島大学病院と生協病院に　地裁判決（南日本新聞）2.新型コロナワクチン接種、4回目は対象者を絞って実施へ／厚労省政府は、新型コロナウイルスワクチンの4回目接種について、60歳以上と基礎疾患のある者を対象として検討している。これまでは子供から高齢者まで積極的なワクチン接種の推奨を行ってきたが、3回目の接種率が伸び悩んでいることや死亡率の低下、治療薬の普及を踏まえ、接種対象をハイリスク患者に絞る方針。先に4回目接種が承認された米国でも対象者は50歳以上とされるなど、海外の影響もあると考えられる。今月27日の厚生科学審議会の予防接種・ワクチン分科会で議論予定。（参考）ワクチン4回目接種、60歳以上と基礎疾患者を軸に検討　政府（毎日新聞）ワクチン4回目接種 3回目から5か月間隔での実施を検討 厚労省（NHK）4回目接種、全員に必要？「高齢者の重症予防に」―専門家指摘・コロナワクチン（時事通信）3.新型コロナ治療薬としてパキロビッドパックを推奨／WHO世界保健機関（WHO）は22日、新型コロナウイルス感染症について、ワクチン未接種や高齢者などの軽症患者の治療薬としてファイザー製の内服治療薬「パキロビッドパック」を強く推奨するとした。わが国では2月に重症化リスクが高い軽症～中等症の患者を対象として特例承認されたものの、報道によれば、累計投与数は約4,000人（4月12日時点）にとどまる。これは同剤に含まれるリトナビルがCYP3Aの強い阻害作用を有するため、投与前に他剤との相互作用について確認する時間が必要であり、処方が進まない1つの原因と考えられる。安全性について慎重なのは大事だが、再び感染拡大となった場合は、本剤が必要とされる人への投与がもっと検討されるべきだろう。（参考）ファイザーコロナ薬、投与は感染者の0.12％　奪い合いから一転（朝日新聞）WHO recommends highly successful COVID-19 therapy and calls for widegeographical distribution and transparency from originator（WHO）4.第6波のコロナ受け入れ体制、国の要請に応じる余力なしと判明／医労連日本医労連は、新型コロナウイルス感染症の第6波（2022年1月以降）における医療現場の実態調査を公表した。調査は3～4月、医労連に加盟する全国の国立病院や赤十字病院、民間病院などを対象に行い、176病院から回答を得た。2021年中に政府から「ウイルスの感染力が第5波より2倍になっても対処できる医療提供体制の整備」が要請された後、重症病床を増やしたかどうかに対し、実際に「増やした」と回答したのは176施設中14施設だった。また、今年1月以降に救急搬送（コロナ以外も含む）の受け入れを断ったことがあるのは61病院（35％）で、最大で1日16件を断った病院もあった。医労連は、回答した医療機関は国公立病院が中心であり、そのほとんどが第5波までにコロナ患者をすでに最大限受け入れていたため、第6波に備えてさらなる受け入れ態勢拡大を要請されても応じられなかった状況があるのではないかと推測した。さらに離職者について、2021年度は2020年度と比較して50施設（28.4％）が増えたと回答しており、とくに多かったのは圧倒的に看護師だった。（参考）重症病床増の病院1割のみ　コロナ5波後、医労連調査（東京新聞）コロナ救急搬送受け入れ、公的病院の3割超が断る…最大で1日16件のケースも（読売新聞）第6次「新型コロナ感染症」に関する実態調査（医療）結果（医労連）5.膨らみ続けるコロナ対策、予備費の用途に透明性を求める声政府が新型コロナウイルス感染症への対応で用意している2022年度補正予算について、国会審議を経ずに閣議決定のみで予算執行されることを問題視する報道が相次いでいる。日本経済新聞によれば、12兆円余りの用途について、医療・検疫体制向けの4兆円のほか、地方自治体に支出した地方創生臨時交付金は3.8兆円だが、最終的な用途を特定できたのはわずか8,000億円余り（約6.5％）と不透明であり、今後の補正予算のあり方について国会のチェック機能も含めた改善が求められる。（参考）予備費乱用の恐れも　異例の補正予算編成―緊急経済対策（時事通信）社説：予備費の乱用　立法府の自己否定だ（朝日新聞）コロナ予備費12兆円、使途9割追えず　透明性課題（日経新聞）

Ca拮抗薬とグレープフルーツQ12降圧薬治療の第1選択の1つであるCa拮抗薬は、グレープフルーツ（ジュース含む）が禁忌とされている。他の柑橘系果物はどうなのか？

　健康的な生活習慣は男女とも平均余命の延長と関連しており、65歳以降の人生でアルツハイマー型認知症のない期間の割合が高いことが、米国・ラッシュ大学医療センターのKlodian Dhana氏らによる住民を対象としたコホート研究の結果、示された。健康的な生活習慣がアルツハイマー型認知症のリスク低下ならびに平均余命の延長に関連していることはこれまでも知られていたが、平均余命が延びればそれだけ高齢者が増加し、加齢とともに認知症のリスクは高まるため、むしろ全体の認知症は増加する可能性がある。そのため、生活習慣の改善による平均余命の延長が、アルツハイマー型認知症を有する期間に与える影響について理解する必要があった。著者は、「今回の解析による平均余命の推定は、医療専門家、政策立案者、その他ステークホルダーが将来の医療サービス等を計画するのに役立つだろう」とまとめている。BMJ誌2022年4月13日号掲載の報告。食事、認知活動、身体活動、禁煙、飲酒について健康度を評価　研究グループは、一般住民を対象としたアルツハイマー型認知症のリスク因子を検討する前向きコホート研究「Chicago Health and Aging Project：CHAP」（1993～2012年）のデータを用いて解析した。CHAP研究では、6期にわたり65歳以上の男女計1万802例が登録され、質問票を用いた生活習慣等に関する調査と神経認知機能検査が実施された。　本解析は、詳細な臨床評価を行うため、1万802例から年齢、性別、人種、認知機能カテゴリーを層別因子として無作為抽出した男女2,449例（ベースラインにおいてアルツハイマー型認知症有病者は339例、非有病者は2,110例）を解析対象とした。　主要評価項目は、女性および男性におけるアルツハイマー型認知症を有する場合と有していない場合の平均余命で、次の5つの生活習慣に基づいた健康因子スコア別に解析した。（1）脳の健康のための食事（Mediterranean-DASH Diet Intervention for Neurodegenerative Delay［MIND］食事スコア）、（2）後期の認知活動（読書、博物館・美術館訪問、カードゲーム、クロスワード、パズルなど）、（3）中～強度の身体活動（150分/週以上）、（4）禁煙、（5）中程度以下の飲酒（女性1～15g/日、男性1～30g/日）。　各因子について、基準を満たした場合は1、満たさない場合は0として合計した（範囲0～5、スコアが高いほど健康的な生活習慣であることを示す）。健康因子スコアが高いほど、平均余命延長、アルツハイマー型認知症リスク低下　65歳女性の平均余命は、健康因子スコアが4～5で24.2年（95％信頼区間[CI]：22.8～25.5）、健康因子スコアが0～1で21.1年（19.5～22.4）であり、前者で3.1年延長した。65歳時での平均余命のうちアルツハイマー型認知症を有する期間の割合は、健康因子4～5の女性で10.8％（2.6年、95％CI：2.0～3.3）、健康因子0～1の女性で19.3％（4.1年、95％CI：3.2～5.1）であった。また、65歳時点でアルツハイマー型認知症を有しておらず、健康因子4～5の女性の平均余命は21.5年（20.0～22.7）、健康因子0～1の女性の平均余命は17.0年（15.5～18.3）であった。　65歳男性の平均余命は、健康因子4～5で23.1年（95％CI：21.4～25.6）、健康因子0～1で17.4年（15.8～20.1）であり、前者で5.7年延長した。65歳時での平均余命のうちアルツハイマー型認知症を有する期間の割合は、健康因子4～5の男性で6.1％（1.4年、95％CI：0.3～2.0）、健康要因0～1の男性で12.0％（2.1年、95％CI：0.2～3.0）であった。65歳時点でアルツハイマー型認知症を有しておらず、健康因子が4～5の男性の平均余命は21.7年（19.7～24.9）、健康因子が0～1の男性の平均余命は15.3年（13.4～19.1）であった。

　抗CGRP（受容体）モノクローナル抗体（mAb）による片頭痛の予防的治療に成功し治療を中断すると、その後、片頭痛の頻度は増加することが報告されている。ドイツ・シャリテー-ベルリン医科大学のBianca Raffaelli氏らは、片頭痛治療を再開した場合の症状の経過を評価するため、検討を行った。The Journal of Headache and Pain誌2022年3月30日号の報告。　対象は、3ヵ月の休薬期間後に同じ抗CGRP mAbで治療を再開した片頭痛患者。頭痛に関するデータを、以下の4回の受診時に収集した。（1）最初のmAb治療を開始する前の4週間（ベースライン）、（2）最初のmAb治療を中断する前の4週間、（3）休薬期間の13～16週目、（4）治療再開後の9～12週目。アウトカムは、観察期間全体における1ヵ月当たりの片頭痛日数（MMD）、1ヵ月当たりの頭痛日数（MHD）、1ヵ月当たりの急性頭痛薬の使用日数（AMD）、頭痛による日常生活への支障度尺度（HIT-6）スコア、それぞれの変化とした。　主な結果は以下のとおり。・対象患者数は39例（エレヌマブ：16例、ガルカネズマブまたはフレマネズマブ：23例）。・MMDは、休薬期間終了時の12.3±6.3から治療再開3ヵ月後の7.8±5.5への減少が認められた（p＝0.001）。・この治療再開後の改善は、最初の治療期間での反応と同様であった（ベースライン時のMMD：12.3±6.3、治療中断前のMMD：7.5±5.2）。・MHDとAMDは、治療再開後に有意な改善が認められた。・HIT-6スコアの低下が認められ、頭痛による日常生活への影響の減少が確認された。　著者らは「休薬期間後に抗CGRP mAbによる治療を再開すると、片頭痛の頻度や急性頭痛薬の使用が有意に減少し、QOLが向上することが明らかとなった」としている。

　性交渉によるHIV感染に対するリスクグループは、不特定多数を相手にする男性同性愛者（men who have sex with men：MSM）およびcommercial sex worker（CSW）を中心とした女性である。性交渉によるHIV感染予防には、コンドームの使用などsafer sexの実施が推奨されてきたが、それだけでは不十分であることが、多くの疫学データから示されていた。　一方、MSMにおいては、10年以上前よりHIVウイルスに曝露する前に予防的にTDF-FTC（今回のコントロール薬）を服用する曝露前予防（Pre-Exposure Prophylaxis：PrEP）の有効性が証明されており、すでに90ヵ国以上の国でPrEPが実施されている。WHOも2015年にPrEPを強く推奨するガイドラインを出しているが、残念ながら日本では2022年5月現在まだ承認されていない。　ところが、女性の場合、PrEPの有効性はあまり芳しくなかった。これは、女性がPrEP薬を服用することにより、CSWではないかという差別・偏見を受けたり、コンドームを使用してもらえなくなるなどのマイナス面があり、服薬の遵守（Adherence）が低くなりがちであることが影響していた。　治療においても一番重要な点はAdherenceである。現在、HIV感染症に対する治療法は進歩し、1日1回1錠で治療できるようになっているが、実臨床の場ではそれでも飲み忘れは起こり、治療の失敗が起こる。このAdherenceの問題を解決してくれたのが、半減期延長型の注射剤である。治療においては、今回のcabotegravirとリルピビリンの2剤を4週もしくは8週に1回注射することにより、治療の成功率が飛躍的に改善した。　今回は、その注射剤であるcabotegravirを8週間おきに注射し、PrEPの効果を検討したものである。今まで予防効果が安定していなかった女性においても、現在認可されている経口のTDF-FTCと比較し、注射剤での予防効果が有意に勝っていた。MSMにおいても同様の結果は示されており、薬価の問題が克服されれば、今後のPrEPは、長期作用型の注射剤が主流になってくるであろう。

第78回　臨床疑問「アジュバントを行うべきStage I 非小細胞肺がん」を考える出演：近畿大学医学部 外科学教室 呼吸器外科部門 主任教授　津谷 康大氏病理学的病期分類が第8版に更新され、StageI非小細胞肺がんの概念が一部変わった。新基準のStage Iの中でアジュバントに適した症例はどのようなものか。新たな臨床疑問に応える2つの臨床研究が発表された。両研究の筆頭著者である近畿大学の津谷康大氏に研究の主要結果について聞いた。参考Tsutani Y,et al. Ann Thorac Surg.2021 Jun 26.Tsutani Y,et al. J Thorac Cardiovasc Surg.2022 Jan 26.

　間欠性跛行を呈する末梢動脈疾患（PAD）成人患者において、在宅での歩行運動行動変容介入は通常ケアと比較し、3ヵ月時点での歩行距離を改善することが示された。英国・ロンドン大学のLindsay M. Bearne氏らが、多施設共同無作為化評価者盲検比較試験「Motivating Structured Walking Activity in People With Intermittent Claudication trial：MOSAIC試験」の結果を報告した。PAD患者に対し在宅での歩行運動介入が推奨されているが、その有効性に関するエビデンスはさまざまであった。JAMA誌2022年4月12日号掲載の報告。PAD患者190例、理学療法士による歩行運動行動変容介入の有効性を通常ケアと比較　研究グループは、2018年1月～2020年3月の期間に英国の病院6施設において、50歳以上の間欠性跛行を呈するPAD患者190例を、動機付けアプローチを用いるよう訓練を受けた理学療法士による歩行運動行動変容介入を受ける群（介入群）または通常ケア群に、1対1の割合で無作為に割り付け、6ヵ月間追跡した（最終追跡調査日は2020年9月8日）。評価者および統計解析者は、解析完了まで盲検化した。　主要評価項目は、3ヵ月後の6分間歩行距離（6MWT）（臨床的に意義のある最小変化量：8～20m）、副次評価項目は8項目で、そのうち3項目はWalking Estimated Limitation Calculated by History（WELCH）質問票（範囲：0［最も良好］～100）、簡易版疾患認識尺度（Brief Illness Perceptions Questionnaire：BIPQ）（範囲：0～80［80は疾患に対して否定的認識］）、計画的行動理論（Theory of Planned Behavior）質問票（範囲：3～21［21が最高の態度、主観的規範、行動統制感、意図］）であり、これらの尺度については臨床的に意義のある最小変化量は定義されなかった。3ヵ月後の6分間歩行距離、介入群で有意に改善　無作為化された190例（平均年齢 68歳、女性30％、白人79％、ベースラインの平均6MWT 361.0m）のうち、148例（78％）が3ヵ月間の追跡調査を完遂し、6MWTは介入群ではベースライン352.9mから3ヵ月後380.6mに増加したが、通常ケア群では369.8mから372.1 mへの変化にとどまった（変化量の補正後平均群間差：16.7m、95％信頼区間[CI]：4.2～29.2、p＝0.009）。　副次評価項目8項目中、5項目は統計学的有意差が認められなかった。WELCHスコアの変化はベースライン→6ヵ月後で、介入群18.0→27.8、通常ケア群20.7→20.7（変化量の補正後平均群間差：7.4、95％CI：2.5～12.3、p＝0.003）、BIPQスコアの変化は同様に介入群45.7→38.9、通常ケア群44.0→45.8（－6.6、－9.9～－3.4、p＜0.001）、TPB質問票の構成項目である「態度」のスコアの変化は介入群14.7→15.4、通常ケア群14.6→13.9（1.4、0.3～2.5、p＝0.02）であった。　重篤な有害事象は、介入群で13例、通常ケア群で3例報告されたが、すべて試験との関連性はない、または可能性は低いと判断された。

　現在、異なる作用機序を有するさまざまな抗うつ薬が利用可能であるが、その有効性および安全性に有意な差があるかは、よくわかっていない。また、各抗うつ薬に対する主観的な経験に関するデータを組み込んだ検討は、ほとんど行われていなかった。アルゼンチン・AREA（Assistance and Research in Affective Disorders）のSebastian Camino氏らは、各抗うつ薬に対する患者の主観的満足度について、比較検討を行った。Psychological Medicine誌オンライン版2022年3月29日号の報告。使用されている抗うつ薬で満足度が高かった薬剤　薬剤に関する患者評価のWebサイト（www.askapatient.com）から、さまざまな抗うつ薬についての投稿を定性的および定量的に分析した。1,000件の投稿をランダムサンプルとして確認した。　さまざまな抗うつ薬の評価を定性的および定量的に分析した主な結果は以下のとおり。・包含基準および除外基準を適用し、450件の投稿が分析サンプルに含まれた。・450件には、最も使用されている抗うつ薬（セルトラリン、citalopram、パロキセチン、エスシタロプラム、fluoxetine、ベンラファキシン、デュロキセチン、ミルタザピン、bupropion）それぞれの投稿50件が含まれた。・全体的な満足度が高かった薬剤は、bupropion、citalopram、ベンラファキシンであった。・セルトラリン、パロキセチン、fluoxetineでは感情鈍麻の報告が多く、bupropionでは少なかった。・抗うつ薬治療に対する全体的な満足度は、自殺傾向、過敏性、感情鈍麻、認知機能障害、禁断症状などの有害事象との逆相関が認められた。・交絡因子で調整した後、セロトニン作動性薬を使用した患者では、非セロトニン作動性薬と比較し、感情鈍麻のみ報告頻度が高かった。　著者らは「抗うつ薬は薬剤間に違いがあることから、選択する際には、治療中の患者の主観的な経験を考慮すべきであることが示唆された。感情鈍麻を引き起こす可能性の低い薬剤である非セロトニン作動性薬の選択は、患者の満足度の向上につながる可能性がある」としている。

　がん治療後の皮膚関連症状の多くは生命予後にあまり影響しないことから軽視されがちであり、患者自身も治療から長期間経った場合に医療関係者に相談してよいものか悩んでいるケースがある。しかしその実態は十分に調査されていない。身原皮ふ科・形成外科クリニックの身原 京美氏らは国内の乳がん経験者約370人に対してアンケート調査を実施。その結果をProgress in Medicine誌2022年3月号に報告した。乳がん生存者を対象に皮膚関連症状のアンケート調査を実施　本研究では、日本国内の9つの乳がん患者会を通じて20歳以上の女性の乳がん生存者を対象にアンケート調査を実施した。調査票は、1）回答時点における主要な皮膚関連症状の有無と、Numerical Rating Scale（NRS）を用いた0～10の11段階で困っている程度を評価、2）症状の低減が期待できる治療（一般薬、医薬部外品などを含む）に対する1ヵ月当たりの自己負担での支出意欲の確認、3）皮膚関連の国際的なQOL評価尺度であるSkindex-29を用い、回答時点の直近1週間における皮膚関連症状に起因する現状のQOLの評価から構成された。乳がん生存者の50％以上が乾燥、色素沈着、しびれ・感覚異常を訴えた　乳がん生存者を対象に皮膚関連症状のアンケート調査を実施した主な結果は以下のとおり。・369人の回答者の平均年齢は60.3歳で50代が最も多かった（33.9％）。・乳がんと診断されてからの経過年数は最短が5ヵ月、最長が35年0ヵ月（平均8年10カ月）と広く分布しており、全体の7割は10年以内であった。・乳がんの治療内容は、手術に関しては乳房温存手術が55.3％、乳房切除術が48.0％であった。放射線治療は62.1％が受けたと回答した．薬物療法に関しては、59.6％が化学療法、19.0％が分子標的薬による治療、78.0％がホルモン療法を受けていた。再発・転移について「ある」と回答したのは15.2％であった。・乳房およびその周辺での乳がん治療薬あるいは放射線治療による皮膚関連症状の有無については、63.1％が「副作用がある」と回答した。・皮膚症状として50％を超えたのは、カサカサ・乾燥（70.8％）、色素沈着（50.6％）、しびれ・感覚異常（50.6％）であった。・困っている程度は、NRSスコアが高い順に、むくみ（4.78）、しびれ・感覚異常（4.65）、つっぱる・かたい（4.78）であった。・脱毛や髪質の変化については58.3％が「ある」と回答し、困っている程度はNRSスコアが5.41と、今回確認した項目の中で最も高かった。・手や足の爪については、3割前後が変色や変形、爪が折れやすいなどの症状の持続を自覚しており、困っている程度はNRSスコアが高い順に、爪が折れやすい（4.53）、爪の変形（4.26）、爪の変色（3.98）であった。・症状軽減を目的とした治療費の支払い意思額は、「月額3,000円まで」が最も多かった（38.5％）。・皮膚関連症状の有無を治療内容別に比較したところ、乳房温存手術と乳房切除術の比較において、カサカサ・乾燥、かゆみ、汗が出ないの3症状は乳房温存手術で有意に多く認められ、しびれ・感覚異常は乳房切除術で有意に多く認められた。・放射線治療ありとなしの比較において、放射線治療ありで、カサカサ・乾燥、色素沈着、汗が出ないが有意に多く認められた．・化学療法ありとなしの比較において、化学療法ありで、むくみ、爪の変色、爪の変形、爪が折れやすい、脱毛や髪質の変化が有意に多く認められた．・ホルモン療法は、その有無で症状の頻度に有意な差を認めなかった．・乳がん診断からの経過年数と、それぞれの皮膚関連症状のために困っている程度（NRSスコア）や支出意欲との相関をみると、脱毛や髪質の変化のみで時間経過に伴う有意な低減がみられたが、これ以外の項目で有意差はなかった。　著者らは、個人差はあるものの、60％以上が何らかの皮膚関連症状を有しており、各皮膚関連症状の困りごとの程度や治療に対する支出意欲は、乳がんと診断されてからの期間による大きな変化はなく、乳がん経験者の多くは長期にわたり皮膚に関連する症状に悩み、負担を感じていることが示唆されたとしている。

　今回取り上げたMoreiraらの論文（Moreira ED Jr, et al. N Engl J Med. 2022 Mar 23. [Epub ahead of print]）はBNT162b2（商品名：コミナティ筋注）の3回目接種の効果を検証した第III相試験の結果を提示したものである。この論文の解釈において注意しなければならない点は、試験が施行された時期の背景ウイルスが現在の問題ウイルスであるオミクロン株ではなく、それ以前のVOC（Variants of concern）であるという事実である。すなわち、Moreiraらの論文に示された内容は、現在、あるいは近未来において、“Real-world”で深刻な問題を提起するであろうオミクロン株に対する抑制効果を示すものではない。それ故、本論評ではMoreiraの論文に基づき一世代前の変異株であるデルタ株に対するBNT162b2の3回目接種による予防効果とAndrewsら（Andrews NA, et al. N Engl J Med. 2022 Mar 2.）が発表したオミクロン株に対する3回目接種の予防効果を比較し、両者の差を説明する液性免疫、細胞性免疫の動態について考察する。デルタ株に対するBNT162b2の3回目接種による感染、入院予防効果　Moreiraらは2回目ワクチン接種より中央値で約11ヵ月後に3回目接種を施行した18歳以上の症例を対象として3回目接種より中央値で2.5ヵ月の経過を観察した。治験開始は2021年7月1日、デ－タ集積締め切りは2021年10月5日であった。この時期の主たる背景ウイルスはデルタ株であり、治験の結果はデルタ株に対する予防効果を示すものである。3回目接種後のデルタ株感染予防効果は2ヵ月未満で94.8％、2～4ヵ月で93.3％であった。ワクチン2回接種後の感染予防効果は3％/月の割合で低下するので（Thomas SJ, et al. N Engl J Med. 2021;385:1761-1773.）、2回接種11ヵ月後には60％前後まで低下していたはずである。すなわち、2回接種後の時間経過に伴い低下したデルタ株に対する感染予防効果は、3回目接種により2回目接種後の最大値付近（90～95％）まで回復した。しかしながら、一度回復したデルタ株感染予防効果はその後の時間経過に伴い再度低下した。　重症化予防の1つである入院予防効果は2回目接種5ヵ月後にも90％台の高い値を維持し（Tartof SY, et al. Lancet. 2021;398:1407-1416.）、3回目ワクチン接種による入院予防効果の底上げは著明なものではない（Thompson MG, et al. Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:139-145.）。オミクロン株に対するBNT162b2の3回目接種による感染、入院予防効果　Andrewsらはオミクロン株に対するBNT162b2の2回接種、3回接種の効果を報告した。オミクロン株に対する発症予防効果（感染予防効果とほぼ同等）はワクチン2回接種2～4週後に65.5％であったものが接種後25週以上経過すると8.8％まで低下した。定性的に同様の結果は英国健康安全保障庁（UKHSA）からも報告されている（UKHSA. Technical Briefing. 2021 Dec 31.）。ワクチン2回接種後25週以降に8.8％まで低下したワクチンの発症予防効果は3回目ワクチン接種2～4週後には67.2％まで回復した。しかしながら、3回目接種から10週以上経過するとワクチンの発症予防効果は45.7％まで再度低下した。　オミクロン株に対する入院予防効果は2回目接種2～24週後には72％であったものが25週以上で52％まで低下するが、3回目接種2週以降には88％まで回復する（UKHSA. Technical Briefing. 2021 Dec 31.）。しかしながら、それ以降は再度低下する（UKHSA. Technical Briefing. 2022 Jan 14.）。以上のようにオミクロン株に対するワクチンの感染/発症、入院予防効果はデルタ株に対する予防効果に比べ、いかなる時間帯でも低値を維持する。デルタ株、オミクロン株に対するワクチン接種後の液性免疫、細胞性免疫の動態　まず初めにBooster（免疫増強）という言葉について考えたい。従来、ワクチン接種による生体の免疫反応において1回目接種による免疫記憶細胞（B細胞、T細胞）の誘導をPriming、2回目接種による免疫記憶細胞の賦活化をBoostingと表記されてきた。コロナRNAワクチンに関する論文では3回目接種をBoosterと呼称されることが多いが、厳密には、2回目ワクチンを1回目のBooster、3回目ワクチンを2回目のBoosterと定義すべきである。また、液性免疫（B細胞）と細胞性免疫（T細胞）に対するPrimingとBoostingは必ずしも並行しないことにも注意する必要がある。　1回目ワクチン接種（Priming）から2～4週以降に液性免疫を形成するのは記憶B細胞の賦活化である。2回目ワクチン接種（1回目Booster）より3.5ヵ月後における賦活化された記憶B細胞の変異株S蛋白RBD（Receptor binding domain）に対する認識は、デルタ株で85％であるがオミクロン株では42％と低い（Tarke A, et al. Cell. 2022;185:847-859.）。その結果、オミクロン株に対する中和抗体価は2回目接種後でも検出限界近傍の低値を呈する（山口. 日本医事新報. 2022;5111:28.）。これはオミクロン株S蛋白に存在する数多くの遺伝子変異による強力な液性免疫回避に起因する。すなわち、オミクロン株に対する液性免疫においては2回目までのワクチン接種はPriming効果しかなく、3回目接種以降に初めてBooster効果を発現する。一方、デルタ株に対する液性免疫においては2回目接種以降にBooster効果が発現する。　オミクロン株に対するワクチン2回接種後の感染/発症予防効果は6ヵ月以内には低いながらも有効域に存在し、感染/発症予防効果の動態をほぼ無効の液性免疫からは説明できず、細胞性免疫（記憶CD4+-T、記憶CD8+-T細胞）の関与を考慮する必要がある。S蛋白にはCD4+-T細胞によって認識される抗原決定基（Epitope）が167個、CD8+-T細胞によって認識されるEpitopeが224個存在する（Ahmed SF, et al. Viruses. 2022;14:79.）。デルタ株ではCD4+-T細胞に対するEpitopeの91％、CD8+-T細胞に対するEpitopeの94％が保持されるため、デルタ株に対する細胞性免疫は野生株に対する細胞性免疫とほぼ同じレベルに維持される。一方、オミクロン株ではCD4+-T細胞に対するEpitopeの72％、CD8+-T細胞に対するEpitopeの86％が保持されるので、オミクロン株に対する細胞性免疫は有効ではあるがデルタ株に比べ少し低い（Tarke A, et al. Cell. 2022;185:847-859.）。2回目のワクチン接種により賦活化されたCD4+-T細胞は液性免疫と共同してデルタ株感染を抑制する。一方、2回目ワクチンのオミクロン株感染抑制には液性免疫の寄与はほぼゼロで、主としてCD4+-T細胞がその役割を担う。CD8+-T細胞の賦活化はデルタ株、オミクロン株に感染した生体細胞を殺傷/処理し重症化を阻止する。　3回目ワクチン接種後にはオミクロン株に対する記憶B細胞の賦活化が初めて有効化し、オミクロン株に対する感染予防はデルタ株の場合と同様に液性免疫とCD4+-T細胞賦活の共同作業として発現する。ワクチン接種後のCD4+-T細胞、CD8+-T細胞性免疫は時間経過と共に緩徐ではあるが低下することが報告されており（Barouch DH, et al. N Engl J Med. 2021;385:951-953.）、オミクロン株における2回目ならびに3回目ワクチン接種後の感染/発症予防効果、入院予防効果の時間的低下を招来する。　現状のRNAワクチンは武漢原株のS蛋白をPlatformとして作成されたものである。それ故、オミクロン株が有する多数の変異がワクチン接種後の記憶B細胞（液性免疫）、記憶T細胞（細胞性免疫）の働きを抑制/修飾する。その結果、現状ワクチンのオミクロン株制御効果は不十分で、2022年1月3日にイスラエルで、3月29日に米国で、高齢者に対する4回目のワクチン接種（3回目Booster）が開始された（Magen O, et al. N Engl J Med. 2022 Apr 13. [Epub ahead of print]; The Washington Post. updated. 2022 Mar 29.）。このように、現状ワクチンを用いたオミクロン株制御は複雑な様相を呈し、今後、何回のワクチン接種が必要であるかを結論できない混沌とした時代に突入している。この問題を解決するためにはオミクロン株特異的ワクチンの開発が必要である。2022年1月下旬、Pfizer社とModerna社はオミクロン株のS蛋白をPlatformにしたオミクロン株特異的ワクチンの臨床治験を開始したと発表した。これらの新ワクチンの開発が成功すれば、現在混沌としているオミクロン株に対するワクチン脆弱性に関する多くの問題が解決する可能性があり、両製薬会社の努力に期待したい。

　世界血栓症デーとは、国際血栓止血学会（ISTH）が「血栓症に関する正しい知識を広め、血栓症に起因する障害や死亡を減らす」ことを目的に制定したものである。一般社団法人日本血栓止血学会では日本における血栓症の啓発活動の一環として取り組んでおり、2022年度最初の世界血栓症デーWEB講演会として2022年5月17日（火）に『がん関連血栓症：がんと血栓の新たな関係』をテーマとしてWEB開催する。今回の講演内容は医療関係者を対象としているが、誰でも無料で視聴可能である。　開催概要は以下のとおり。【日時】2022年5月17日（火）　19:00～20:30【参加条件】登録方法：オンライン参加登録が可能（下記URLからお申込み可能）https://coubic.com/morishita/622935参加費：無料【テーマ】『がん関連血栓症：がんと血栓の新たな関係』－perspective of cancer-associated thrombosis－司会：向井 幹夫氏（大阪国際がんセンター成人病ドック科）1.「がん関連血栓症の成因と病態」森下 英理子氏（金沢大学大学院医薬保健学総合研究科 金沢大学附属病院血液内科）2.「がん関連脳卒中－動脈塞栓症の新展開」野川 茂氏（東海大学医学部付属八王子病院脳神経内科）3.「がん治療関連血栓症とその対応」向井 幹夫氏（大阪国際がんセンター成人病ドック科）4.質問・討論【主催】一般社団法人　日本血栓止血学会【お問い合わせ】WTD講演会担当E-mail：kanazawa.u.hoken.morishita@gmail.com

　ニボルマブに尿路上皮がんに対する術後補助療法の適応が追加された。なかでも、筋層浸潤性尿路上皮がん（MIUC）の術後補助療法には課題が残っており、ニボルマブの適応追加に期待が寄せられている。弘前大学 泌尿器科学講座の大山力氏は、小野薬品/ブリストル・マイヤーズ スクイブ共催プレスセミナーにて、MIUC治療のアンメット・ニーズとニボルマブ補助療法の位置付けについて紹介した。筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）は手術＋術前補助療法（NAC）で治療成績向上　尿路上皮がんの90％は膀胱がん、残りを腎盂がんと尿管がんが2対1で占める。進行度からみると、腫瘍が固有筋層におよぶMIUCは、尿路上皮がんの3割である。MIUCは拡散リスクが高く、急速に生命を脅かす1）。　MIUCの大部分を占める筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）の標準治療は膀胱全摘である。膀胱全摘によりMIBCの5年生存率は約50％まで改善した。　そのあと50年にわたり大きな変化は見られなかったが、NACを加えると、治療成績は向上した。M-VAC療法※によるNACを評価した日本のJCOG0209試験の5年生存率は70％を超える2）。※M-VAC療法：メトトレキサート、ビンブラスチン、アドリアマイシン、シスプラチンの併用レジメン筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）のNAC実施例では再発に有効な手段がない　NACの導入でMIBCの再発は減った。しかし、NAC実施例（NAC＋）の術後再発はNACを実施しなかった例（NAC−）よりも早期に起こる。さらに、NAC＋例での再発は化学療法抵抗性であることが弘前大学の研究でも示されている。NAC＋例が再発すると、現状では有効な手段がない状況であった。ニボルマブによる術後補助療法承認の意義　上記の臨床課題が残る中、ニボルマブのMIUCのへの術後補助療法の有用性を評価するCheckMate−274試験が行われた。CheckMate−274試験の対象は根治的切除術を受けたMIUC患者で、NAC実施例も含まれる。この試験でのニボルマブ群の無病生存期間（DFS）は20.76ヵ月で、10.84ヵ月のプラセボ群と比べ有意に再発までの期間を延長した（[ハザード比]HR：0.70、p＝0.0008）。PD-L1≦1％の症例ではHR0.55、とさらに良好な結果を示す（p＝0.0005）。　MIUCの切除後再発例は予後不良であり治療手段がない。そのため、再発を抑えることが重要だ、と大山氏は述べる。ニボルマブの術後補助療法は、DFSを改善し再発を抑える有望な選択肢として期待される。（ケアネット　細田 雅之）1）NICE Guideline, No. 2 Bladder Cancer Diagnosis and Management2）Kitamura H,et al.Ann Oncol. 2014;25:1192-1198.

　いくつかのエビデンスにおいて、強迫症と統合失調症との関係が報告されている。しかし、強迫症から統合失調症への診断変更を予測する可能性のある因子は、明らかになっていない。この予測因子を特定するため、台湾・国立陽明交通大学のMu-Hong Chen氏らが、検討を行った。European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience誌オンライン版2022年3月24日号の報告。　2001～10年に強迫症（ICD-9-CM：300.3）と診断された青少年および成人3万5,255例を対象とし、2011年末まで、新たに統合失調症（同：295）と診断されているかを特定するフォローアップ調査を行った。発生率の推定にはカプランマイヤー法を用い、予測因子の有意性を評価するためCox回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・11年間のフォローアップ期間中における、強迫症から統合失調症への粗累積進行率は6％、推定進行率は7.80％であった。・強迫症から統合失調症への診断変更の可能性を上昇させる因子は、以下のとおりであった。　●男性（ハザード比：1.23）　●肥満（同：1.77）　●自閉スペクトラム症（同：1.69）　●双極性障害（同：1.69）　●心的外傷後ストレス障害（同：1.65）　●クラスターAパーソナリティ障害（同：2.50）　●統合失調症の家族歴（同：2.57）　著者らは「強迫症から統合失調症への診断変更の根底にある病態メカニズムを解明するためには、さらなる研究が求められる」としている。

2022年5月中旬に、ビジュアル診断クイズ『今日の所見』がスタートします。日替わりで1日1症例、心電図・内視鏡画像・皮膚所見・CT画像などを提示。その診断を問います。ぜひ、毎日挑戦して、診断スキルの向上にお役立てください。出典は著名な医学系出版社の書籍から！※2022年5月時点※年末年始を除いて平日毎日更新月曜日金原出版https://www.kanehara-shuppan.co.jp/火曜日医学書院https://www.igaku-shoin.co.jp/水曜日中外医学社http://www.chugaiigaku.jp/木曜日南江堂https://www.nankodo.co.jp/金曜日羊土社https://www.yodosha.co.jp/月曜日金原出版https://www.kanehara-shuppan.co.jp/火曜日医学書院https://www.igaku-shoin.co.jp/水曜日中外医学社http://www.chugaiigaku.jp/木曜日南江堂https://www.nankodo.co.jp/金曜日羊土社https://www.yodosha.co.jp/『今日の所見』にチャレンジする方法5月中旬以降、メルマガ「日刊医療ニュース」に『今日の所見』の出題バナー画像が掲載されます。例）バナー画像をクリックするとクイズに挑戦できます。また、CareNet.comサイトでは、パソコン画面の左側（「本日の臨床○✕クイズ」の下）、スマホ画面のトップページに『今日の所見』の出題バナー画像が表示されます。CareNet.comトップへ

　3月10日のNew England Journal of Medicine誌に、閉経後ホルモン受容体（HR）陽性HER2陰性進行乳がんに対するレトロゾールへのribociclibの上乗せを検証したMONALEESA-2試験の全生存期間（OS）の結果が公表された。OSは63.9ヵ月vs.51.4ヵ月（ハザード比：0.76、95％CI：0.63～0.93、two sided p＝0.008）と、ribociclib群で有意に良好という結果であった。ribociclibの1次治療への上乗せでは、MONALEESA-7試験（閉経前HR+HER2-乳がん1次ホルモン療法［TAM/AI + LHRHa +/- ribociclib］Im SA, et al. N Engl J Med. 2019;381:307-316.）に次いで2つ目の試験である。　現在、世界的に広く承認されているCDK4/6阻害剤は、パルボシクリブ、アベマシクリブ、そしてribociclibである。ribociclibは日本人で忍容性が低く、欧米や日本以外のアジアの推奨用量である600mgに増量することができず（Yap YS, et al. Cancer Sci. 2020;111:3313-3326.）、日本からはその後の試験に参加できていないため、MONALEESA-2やMONALEESA-7の結果をそのまま日本国内で用いることはできない。しかしながら、2次治療におけるribociclibのMONALEESA-3試験、アベマシクリブのMONARCH-2試験ではOSベネフィットが統計学的有意に示されており、パルボシクリブのPALOMA-3試験でも有意差はないもののOSベネフィットは臨床的にはあると考えられている。　1次治療におけるパルボシクリブ、アベマシクリブ上乗せのメリットについてはまだ結果が発表されていないものの、MONALEESA-2の結果からはアップフロントに用いることの有用性が期待される。CDK4/6阻害剤は毒性を熟知してうまくコントロールしていくことで、生存期間の延長に寄与する薬剤となってきた。

第13回　女性の頻尿、どう尋ねるべき？―Key Point―1日3L以上の排尿と強い口渇があるかを確認する2回以上の夜間頻尿があると生活に支障をきたす医師が質問をしないと女性は尿失禁を訴えないことが多い症例：76歳 女性主訴）頻尿現病歴）2週間前から頻尿と排尿時痛がある。近くの診療所で抗菌薬の処方を受けたが、症状の改善はない。尿の排出時、下腹部に痛みを生じる。3日前からトイレに間に合わず尿を漏らすことが増えてきたため紙パンツを使用するようになった。夜間の排尿回数は5回。熟眠できない。既往歴）変形性関節症薬剤歴）なし生活歴）機会飲酒、喫煙：5本/日（20歳～）身体所見）体温36.8℃、血圧132/80mmHg、心拍数86回/分、呼吸回数18回/分意識：清明腹部：軟。膨隆なし。下腹部に軽度の圧痛あり経過）尿意切迫感と頻尿、切迫性尿失禁の症状から過活動膀胱を疑い牛車腎気丸を処方した。尿意切迫感は改善を認めた。その後、ナースに「最近、子宮脱が気になっている」との訴えがあった。子宮脱も夜間多尿の原因となっていた可能性がある。◆今回おさえておくべき臨床背景はコチラ！年をとると過活動膀胱に罹患する割合が増加する（70代で20%、80歳以上で35%）1）カルシウム拮抗薬は夜間頻尿を起こす成人女性の25％に尿失禁がある【STEP1】患者の症状に関する理解不足を解消させよう【STEP2】多尿（＞3L/日）か確認する2）問診：口渇の程度、飲水量、塩分摂取量、利尿薬、アルコールやカフェイン摂取心因性多飲症では1日3～5Lの飲水により低ナトリウム血症を起こすスポット尿のナトリウム濃度（mmol/L）を17で割ると、尿1LあたりのNaCl量（g）が推定できる。この数値に尿量（L）をかければ1日あたりの推定食塩摂取量となる多尿があれば、尿浸透圧を測定する。250mOsm/kg以下ならば水利尿、300mOsm/kg以上ならば浸透圧利尿である水利尿の原因：尿崩症（中枢性、腎性）、心因性多尿浸透圧利尿の原因：糖尿病、薬剤（マンニトール）、ナトリウム負荷、利尿薬、腎不全【STEP3-1】夜間は何度トイレに起きるか就寝後に2回以上、排尿のため起きなければならない症状を夜間頻尿と呼ぶ健常者では抗利尿ホルモン（バソプレシン）は夜間に多く分泌されるため、夜間尿は少なくなる。＜夜間頻尿の原因＞夜間のみ尿量が多くなる夜間多尿、膀胱容量の減少（過活動性膀胱、前立腺肥大症、間質性膀胱炎、骨盤臓器脱）、睡眠障害＜夜間多尿の原因＞高血圧、心不全、腎不全、睡眠時無呼吸症候群、寝る前の水分過剰摂取【STEP3-2】尿失禁はあるか2）3）4）◆新たに出現した尿失禁の鑑別診断（DIAPERS）Drug（薬剤）Atrophic vaginitis（萎縮性膣炎）Endocrine（高血糖、高カルシウム血症）Stool impaction（宿便）Infection（感染症：とくに尿路感染症）Psychological（うつ、認知症、せん妄）Restricted mobility（運動制限）（表）尿失禁のタイプ画像を拡大する＜参考文献・資料＞1）日本泌尿器科学会：頻尿（ひんにょう）とは2）Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2018. p294-295,p3432-3436.3）MKSAP19 General Internal Medicine1. 2021. p95-98.4）山中克郎ほか. UCSFに学ぶ できる内科医への近道. 改訂4版. 2012. p343.

第24回　英語で「熱が下がる」は？Fortunately, my fever broke this morning.（ありがたいことに、今朝熱が下がりました）It is great! Do you still have other symptoms?（よかったですね！ ほかの症状はまだありますか？）《例文1》患者What should I do to break a fever?（熱を下げるために、何をすべきですか？）医師You can take Tylenol or Motrin※.（［市販の］アセトアミノフェンまたはイブプロフェンを使うとよいですよ）※海外の市販薬《解説》今回の「熱が下がる」という表現は、“My fever broke/has not broken yet”（熱が下がった/まだ下がっていない）と伝えることができます。われわれ日本人の感覚からすると、あまりなじみがない表現ではないでしょうか。“fever”を主語にした「熱が下がる」（自動詞）という上記表現のほか、“The medicine should break his fever”と、“fever”を目的語にした「その薬が熱を下げる」（他動詞）と表現することも可能です。これらは口語的な表現で、主に患者から熱の症状を訴える際に使われます。医療者同士の会話では、“afebrile”（無熱の）もしくは“non-febrile”（発熱なし）という表現を用い、“He had a fever yesterday, but afebrile/non-febrile today”（彼は昨日熱がありましたが、今日は平熱です） というように使われることが多いです。「熱が下がる」には、ほかにも簡単な単語を使ったさまざまな表現があります。たとえば、“Fever goes down/comes down”でも「熱が下がる」という意味になりますし、さらにシンプルに“I had a fever, but I am fine today”で、「もう熱はないですよ」というニュアンスを伝えることもできます。診療に発熱は付き物で、患者さんは多様な表現をします。ぜひ、熱に関する多くの表現を覚え、慣れていきましょう。講師紹介

肝炎の主な原因ウイルスが見当たらない原因不明の重症肝炎が欧州や米国の10歳頃までの幼い小児に増えています1）。英国で主に10歳までの74例（49例がイングランド、13例がスコットランド、残りはウェールズと北アイルランド）、スペインで13歳までの3例が4月8日までに見つかっています2,3）。また、米国のアラバマ州で1～6歳の9例が見つかっており1,4）、デンマークとオランダでも似た病状が報告されています。英国とスペインのそれら小児に4月12日時点で死亡例はありませんが全員が入院を要し、何人かは非常に重篤であり、7例は肝臓移植を受けています。米国アラバマ州でも9例中2例が肝臓移植を必要としました4）。風邪を引き起こすウイルスの一員として知られるアデノウイルスがそれら重症肝炎の原因かもしれません。Scienceのニュースによると英国ではアデノウイルスが多ければ半数から検出されています1）。また、アラバマ州の9例では全員からアデノウイルスが検出されました。英国でのそれら急な重症肝炎の最初の10件は健康な小児に発生したものでした3）。ほんの一週間前まではいたって健康だった小児に発生しうる重症肝炎は深刻な事態だと英国イングランドのBirmingham Children’s Hospitalの小児肝臓研究医師Deirdre Kelly氏は言っています1）。ただし同氏によると幸いほとんどは自ずと回復しています。先週14日には英国スコットランドでの原因不明の小児重症肝炎流行の詳細がEurosurveillance誌に掲載されました5）。同地でのその流行は3～5歳の原因不明重症肝炎小児5人がわずか3週間にグラスゴーの小児病院で認められたことを受けて先月末3月31日に察知されました。スコットランドでのそのような肝炎の通常の発生数は年間4例未満ですが、流行察知後の調査の結果、今年に入ってから4月12日までに10歳以下の小児13人が原因不明の急な肝炎で入院していました。それら13例のうち1例以外は今年3～4月に生じています。飲食物の毒あたりやおもちゃなどの有害物質が原因かと当初は考えられましたが、今ではウイルスに目が向けられています。肝炎の主な原因であるA、B、C、E型肝炎ウイルスは英国やスペインの小児から見つかっていません。一方、ワクチン非接種の何人かからは入院の少し前か入院時に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）が検出されました。また、多ければ半数からは肝炎の原因となることは通常稀なはずのアデノウイルスが検出されました。アデノウイルスは呼気中の液滴に含まれるかそれらが付着した表面や感染者に触れることで伝染し、嘔吐・下痢・結膜炎・風邪症状を引き起こすことが知られます。現時点ではそういうアデノウイルス絡みの原因が有力視されています。肝炎の原因となることがおよそ稀なアデノウイルスの仕業であるならそうさせる何らかの事態を背景にしているのでしょう。これまでとは一線を画す症候群と紐づく新たな変異株が発生しているかもしれないし、免疫が未熟な幼い小児をすでにありふれた変異株が酷く害しているのかもしれないとスコットランドの研究者はEurosurveillance誌で述べています5）。SARS-CoV-2感染（COVID-19）流行で足止めを食らった幼い小児はいつもなら接しているはずのアデノウイルスなどのウイルスの面々といまだ馴染めず免疫が頼りないままで未熟である恐れがあります。ノッティンガム大学のウイルス学者Will Irving氏によるとロックダウン明けの小児にいつものウイルス感染が増えており、アデノウイルス感染もその一つに含まれます1）。全員からアデノウイルスが検出された米国アラバマ州の9例のうち5例にはもっぱら胃腸炎の原因として知られる41型アデノウイルスが認められ、どうやら関連があるらしいとアラバマ州保健部門は言っています4）。アデノウイルス原因説が有力とはいえそれ以外の要因の検討もなされています1）。たとえば先立つCOVID-19の免疫への影響が他の感染を生じやすくしているのかもしれません。あるいはCOVID-19の長期の後遺症の一つと考えられなくもありません。それに未知の毒物に端を発している可能性もあります。参考1）Mysterious hepatitis outbreak sickens young children in Europe as CDC probes cases in Alabama / Science2）Increase in hepatitis (liver inflammation) cases in children under investigation / UK Health Security Agency3）Acute hepatitis of unknown aetiology - the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland / WHO4）Investigations of nine young children with adenovirus are underway / Alabama Department of Public Health (ADPH)5）Investigation into cases of hepatitis of unknown aetiology among young children, Scotland, 1 January 2022 to 12 April 2022 / Eurosurveillance

　アボカドは、食物繊維、カリウム、マグネシウム、一価不飽和脂肪酸、多価不飽和脂肪酸など、健康に良いとされる栄養素を豊富に含むが、アボカド摂取と長期的な心血管疾患（CVD）リスクとの関連を示す情報は不足している。今回、米国・ハーバード大学のLorena S.Pacheco 氏らは、2つの大規模前向きコホートを用いて成人男女約11万人を30年間追跡し、アボカド摂取が心血管系の健康に及ぼす影響を調査し、その結果が2022年4月5日、Journal of the American Heart Association誌に掲載された。週2日以上のアボカド摂取、さらには乳製品や加工肉などの動物性食品の一部をアボカドに置き換えると、心臓にとって健康的な食事に変わるかもしれない。アボカドを一日平均約40g摂取した群はCVD発症リスクが16％低かった　本研究は、前向きコホート研究HPFS（Health Professionals Follow-up Study）の男性参加者とNHS（Nurses'Health Study）の女性参加者を対象として、ベースライン時にがん、冠動脈性心疾患（CHD）、脳卒中がなかった者（女性：6万8,786人、男性：4万1,701人）が登録された。食事は、ベースライン時およびその後4年ごとに食物頻度調査票（FFQs）で評価され、COX比例ハザードモデルを用いて解析した。主要評価項目は、全CVD（致死性・非致死性の心筋梗塞と脳卒中の複合）の発症。　アボカド摂取が心血管系の健康に及ぼす影響を調査した主な結果は以下のとおり。・30年間（中央値：男性13.3年、女性14.2年）の追跡で、男性6,661例、女性7,613例、合計1万4,274例のCVD発症が記録された（CHD：9,185例、脳卒中：5,290例）。・ライフスタイルおよびその他の食事因子で調整後、アボカドをもっとも摂取した群（週2日以上）は、摂取しなかった群と比較してCVD発症リスクが16％低かった（統合HR：0.84、95％CI：0.75-0.95）。アボカドをもっとも摂取した群の一日平均摂取量は約40g（アボカド1個の4分の1程度）だった。・アボカドを週2日以上摂取した群において、CHDの発症リスクは21％低かった（統合HR：0.79、95％CI：0.68-0.91）一方で、脳卒中との有意な関連は認められなかった。・1日に摂取するマーガリン、バター、卵、ヨーグルト、チーズ、加工肉の半分を同量のアボカドに置き換えると、CVDのリスクが16～22％低下した。　研究者らは、「アボカド摂取量の多さがCVD発症リスクの低さと関連していた。また、特定の脂肪含有食品をアボカドに置き換えることでも、CVDのリスクを低下させることができるかもしれない」と結論付けた。

　国内において、変異株により感染者数の著しい増加を認めた第4波以降に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に罹患した際の血栓症の合併頻度や予防的抗凝固療法の実態に関するデータが不足している。そこで尼崎総合医療センターの西本 裕二氏らは国内16施設共同で後ろ向きコホート研究を実施した。その結果、とくに重症COVID-19患者で予防的抗凝固療法が高頻度に行われていた。また、血栓症の全体的な発生率は実質的に低いものの、COVID-19が重症化するほどその発生率は増加したことが明らかになった。ただし、画像検査を受けた患者数が少ないため実質的な発生率が低く見積もられた可能性もあるとしている。Journal of Cardiology誌オンライン版2022年4月5日号掲載の報告。　研究者らが実施したCLOT-COVID Study（日本におけるCOVID-19患者での血栓症・抗凝固療法の診療実態を明らかにする研究）は、2021年4～9月に国内16施設でPCR検査によりCOVID-19と診断された入院患者を登録した後ろ向き多施設共同研究で、第4波と第5波でのCOVID-19患者の血栓症の合併頻度や予防的抗凝固療法の実態を把握することなどを目的に実施された。対象者は予防的抗凝固療法の種類と用量に応じて7グループ（予防用量の未分画ヘパリン［UFH］、治療用量のUFH、予防用量の低分子ヘパリン［LMWH］、治療用量のLMWH、直接経口抗凝固薬［DOAC］、ワルファリン、その他）に分類された。　主な結果は以下のとおり。・COVID-19と診断されて入院したのは2,894例で、平均年齢（±SD）は53±18歳、男性は1,885例（65％）であった。また、平均体重（±SD）は68.9±18.5kg、平均BMI（±SD）は25.3±5.4kg/m2であった。・D-ダイマーが測定された患者（2,771例）の中央値は0.8μg/mL（四分位範囲：0.5～1.3）であった。・1,245例（43％）が予防的抗凝固療法を受け、その頻度は軽症9.8％、中等症61％、重症97％とCOVID-19の重症度が高くなるほど増えた。・抗凝固療法に使用された薬剤の種類や投与量は、参加施設間で大きく異なったが、予防用量UFHは55％（685例）、治療用量UFHは13％（161例）、予防用量LMWHは16％（204例）、治療用量LMWHは0％、DOACは13％（164例）、ワルファリンは1.5％（19例）、その他は1.0％（12例）で使用された。・入院中、下肢の超音波検査は38例（1.3％）、下肢の造影CTは126例（4.4％）が受け、55例（1.9％）で血栓症を発症した。そのうち39例（71％）は静脈血栓塞栓症（VTE）で、VTE診断時のD-ダイマーは18.1μg/mL（四分位範囲：6.6～36.5）、入院から発症までの日数の中央値は11日（四分位範囲：4〜19）であった。・血栓症の発生率は、軽症0.2％、中等症1.4％、重症9.5％とCOVID-19が重症化するにつれて増加した。・57例（2.0％）で大出血が発生した。・158例（5.5%）が死亡し、その死因の81％はCOVID-19肺炎による呼吸不全であった。　研究者らは、COVID-19入院患者への予防的抗凝固療法は重症例になるほど高頻度に行われていたが、治療方針が参加施設間で大きく異なっており、各施設の判断や使用可能な薬剤が異なっていた可能性を示唆した。また今後、国内のCOVID-19患者に対する至適な予防的抗凝固療法についてその適応や抗凝固薬の種類、用量を明らかにすべく、さらなる研究が望まれると結んだ。