外傷性脳損傷（TBI）に対するシチコリン（商品名：シチコリン、ニコリンほか）の投与は、プラセボと比較し90日時点で、身体機能および認知機能の改善に結びつかなかったことが示された。米国・ハーバードメディカルスクールのRoss D. Zafonte氏らによる無作為化試験の結果、報告された。TBIについては今のところ転帰を改善する治療法がない。シチコリンには、損傷神経修復の促進と同様の潜在的な神経保護作用があり、世界59ヵ国で承認されていた。JAMA誌2012年11月21日号掲載報告より。1,213例の患者を対象に第3相二重盲検無作為化プラセボ対照試験　研究グループは、軽度、中程度、重度のTBIを受けた人に対し、シチコリンが身体機能および認知機能にポジティブな影響をもたらすかを検討する第3相二重盲検無作為化プラセボ対照試験「Citicoline Brain Injury Treatment Trial（COBRIT）」を行った。2007年7月20日～2011年2月4日に、米国のレベル1外傷センター8施設で1,213例の患者を対象とした。　被験者は、TBIの軽度、中等度、重度に分類され、シチコリン群（腸注もしくは経口で2,000mg/日を90日間）かプラセボを受ける群に無作為化された。　主要評価項目は、身体機能・認知機能の状態で、90日時点でTBI Clinical Trials Network Core Batteryを用いて評価し、その9つのスケール（Glasgow Outcome Scale-Extendedなど）を解析に用いて全体の統計的検定を行った。　副次評価項目は、身体機能・認知機能の改善で、30日、90日、180日時点で評価し、治療効果の長期的維持を調べた。9つプラスαのスケールいずれでも、プラセボ群との有意差みられず　Glasgow Outcome Scale-Extendedで良好な改善が認められたのは、シチコリン群35.4％、プラセボ群35.6％だった［オッズ比（OR）：0.99］。他のスケール（California Verbal Learning Test、Processing Speed Indexなど8つ）もすべて、改善率はシチコリン群37.3～86.5％、プラセボ群42.7～84.0％だった。90日時点の評価は、両群で有意な差は認められなかった［全体オッズ比（OR）：0.98、95％信頼区間（CI）：0.83～1.15］。　さらに、Model stratified by GCS scoreで評価した各重症度群の治療効果も有意な差は認められなかった（中等度/重症OR：1.14、95％CI：0.88～1.49、complicated軽症OR：0.89、0.72～1.49）。　180日時点の評価でも、主要評価に関して両群で有意な差は認められなかった（全体OR：0.87、95％CI：0.72～1.04）。

1.受付対応2.初めての問診　3.家族の病気　4.生活習慣　　5.出産歴　6.女性特有の問題　7.アレルギー　8.薬　9.予防接種　10.風邪　　11.頭痛12.呼吸困難13.腹痛　　14.糖尿病　15.便秘　16.腰痛　　17.関節痛　18.骨折 もしも英語しか話せない患者さんが来院したらドキドキしませんか?この教材は、ドキドキを“ワクワク”に変えてもらおうと企画されました。特に外来で使える英語を重視して、ネイティブが自然に理解出来る表現を多数紹介しています。そして、プログラムの一番の特長はパペットたちと一緒に「練習」するコーナー。楽しみながら、何度も練習できるので、いつの間にか自然な表現が身についてしまいます。もちろん、伊藤彰洋先生の「日本人が間違えやすい医学英語」のワンポイント解説も見逃せません。すぐに使える臨床英会話を楽しくマスターしましょう !収録タイトル1. 受付対応　Reception　～笑顔が大切、受付対応～2. 初めての問診　History Taking　～初めての問診～3. 家族の病気　Family History　～ご家族の病気も教えてください～4. 生活習慣　Social History　～もっと知りたいあなたの生活習慣～5. 出産歴　OB History　～出産経験はありますか?～6. 女性特有の問題　GYN History　～女性の悩み、知っていますか?～7. アレルギー　Allergies　～アレルギーはありますか?～8. 薬　Medication　～どんなお薬を使ってますか?～9. 予防接種　Immunization　～予防接種は受けましたか?～10 .風邪　Cold　～よくある風邪だと思うんですが・・・～11. 頭痛　Headache　～頭痛って、意外と心配です～12. 呼吸困難　Difficulty Breathing　～息が苦しくて、苦しくて～13. 腹痛　Abdominal Pain　～お腹が痛いんです～14. 糖尿病　Diabetes Mellitus　～糖尿病が気になるこの頃～15. 便秘　Constipation　～便秘の予防にイイことは?～16. 腰痛　Back Pain　～腰が痛くて、痛くて～17. 関節痛　Joint Pain　～関節痛で仕事もできず…～18. 骨折　Fracture　～骨が折れた!～

第4回「えっ!シビレの診断 それだけでいいの?」第5回「神経変性疾患大嫌いのあなたに挑戦!」第6回「意識障害 CT or not CT ?!」 第4回「えっ ! シビレの診断 それだけでいいの?」「手がしびれるんですけど」「なんか足がしびれてチクチク痛むんですけど」などとシビレを訴える患者さんは、意外とたくさんいらっしゃいます。些細な症状かもしれませんが、いざ鑑別診断となると、その原因はさっぱり!?　教科書をひも解いて『しびれ』を調べても、原因となる疾患は星の数ほどあります。今回もそんな難問をマッシー池田が一刀両断!プライマリ・ケア医が『しびれ』と聞いて頭に浮かべる疾患は、なんと4つだけでいいのです。もちろん、これらの疾患を鑑別するのは「病歴」です。決して難しい診察手技や検査はいりません。この番組を見ればきっと、「へぇ～、それだけでいいんだ!」と思わず膝を叩くことでしょう。第5回「神経変性疾患大嫌いのあなたに挑戦 !」今回のテーマは、プライマリ・ケアに従事されている皆様がもっとも苦手で、できれば見て見ぬふりをしてやりすごしたいのではないかという「神経変性疾患」です。パーキンソン病、脊髄小脳変性症、筋萎縮性側索硬化症など、「専門の先生に任せれば・・・」と言うなかれ。早く診断して一刻も早くサポートの場へ導くのがプライマリ・ケア医の役目です。診断には、神経診察も、血液や画像の検査も要りません。「病歴」だけで診察できるのです。そして、そのキーワードは『リカちゃんハウスとプラレール』。　「何のこっちゃ?」とお思いの方はぜひ番組をご覧ください。「神経変性疾患」の診断は簡単だ!とお分かりになるでしょう。第6回「意識障害 CT or not CT ?!」学生のころは、いつかBMJやNatureに論文を載せてやる!と希望と向学心に燃えていたあなた。しかし、日ごろ臨床の現場で忙しく患者さんと接していると、研究だとか、論文だとか、そんなものとは縁遠くなってしまうのが現実でしょう。でも諦めることはありません。あなたもBMJに論文が書けます!今回のテーマ 「意識障害CT or not CT?!」は、マッシーが多忙な臨床の合間に発表した論文の一つ(2002年BMJ掲載)を基に構成していますが、その発想の原点から研究方法までも合わせてご紹介します。プライマリ・ケア医でも論文は書けます。いえ、むしろ臨床の現場にいるからできる研究がたくさんあるのです。

(Ⅰ) 「トリアージ・BTLS」 (II) 「ATLS」 (III) 「外傷のみかたの原則・脊髄損傷」 (IV) 「下肢の損傷」 (V) 「上肢の損傷・その他の外傷」 (Ⅰ) トリアージ・BTLS災害時のトリアージ、そして多発性外傷患者を診るためのBTLSのエッセンスをコンパクト且つ「実戦的」に解説します。ここでも強烈なインパクトで大好評の[仲田式暗記術]が大活躍!「ほこつめて」「カンキアンスキ」など番組に登場する言葉とその意味を記憶しておけば落ち着いて対応できるに違いありません。(Ⅱ)ATLSトリアージ・BTLS同様、ATLSも迅速かつ正確に患者の状態を見極め判断することがとても重要です。そして「してはいけないこと」「しなければならないこと」が多くあります。救急対応としては医師として日常的に遭遇する可能性の高い状況であり、ATLSの手順と必ず発見すべき超致死的損傷を見落とすことは許されません。(Ⅲ)外傷のみかたの原則・脊髄損傷骨折を来たす外力とそれを受けた時にどんな状態の骨損傷を起こすのか、また骨折時の副子固定の方法、その原則と例外…といった基本的なことから、整形外科以外の医師がやってしまいがちな間違いなどを取上げ、おなじみ「仲田式暗記法」では脊髄損傷を起こしたと思われる患者さんをみるために知っていると便利な神経診察の方法、頸部の固定法、鞭打ち損傷のしくみなどを解説します。(Ⅳ)下肢の損傷踵骨骨折をみたら必ず疑わなければならないことは何か、そのとき実施すべき診察法は? 捻挫が起こるメカニズムと注意しなくてはならない場所、そして治療の大原則は? アキレス腱断裂をみるためのテスト方法や固定の方法は? 下腿骨骨折の患者さんを専門医に送るときに伝えて欲しいことなどなど、知っていそうで知らないあれこれを、多くの症例スライドとともに詳しく解説します。（Ⅴ）上肢の損傷・その他の外傷脊椎圧迫骨折と上腕骨骨折、高齢者に多い橈骨遠位端骨折、幼児に多い肘内障、そして指の損傷について解説します。また、｢その他の外傷｣として熱傷、銃創、爆創を取り上げ、その対処法も学習します。銃創や爆創をみる機会なんて･･･と思っていたら大間違い！仲田先生自身の体験談をもとに、医師として、いついかなる患者さんに遭遇しても落ち着いて対処できるよう、仲田式診察法の極意を覚えましょう！

第13回「足されたダイアル」第14回「合鍵の証言」第15回「光と影」第16回「二つの顔」 第13回「足されたダイアル」漢方処方における生薬配合を決めてゆく過程で、そこに加えられる生薬が選ばれ決定される理由は、「治したい問題点として○○があり、それに対応する生薬が△△、だから××を加えた」が基本的な理由です。そして、副作用が出そうな生薬を使う場合には、またそれを防ぐための生薬を配合するのです。それでは、「全ての病態に対応する生薬を全て配合した処方」というものがあると仮定して、「万能薬」と成り得るのか。残念ながらそうではありません。適応となるのは「その全ての病態を抱えている人」が正解であるはずです。漢方処方は複数の生薬からなる既成のセットです。患者に処方を選ぶ場合、セットのなかに「必ずしも必要とされない生薬が配合されることがある」ことは容易に想像されます。その時、それを是とするか否か判断しなければなりません。複合剤を用いるなら複合剤を用いるための思考が必要です。漢方処方が生薬を用いた複合剤であることを忘れ、単純に病名に処方を対応させようとすることの限界がここにもあるのです。第14回 「合鍵の証言」漢方治療の特徴を表現するものとして「鍵と鍵穴」という言葉を用いることがあります。それは具体的に何と何を指すのでしょうか。仮に、「漢方処方とその適応となる患者」を指すとすると、漢方治療があまり普遍的な治療ではないという結論を導き出すことになってしまいます。なぜなら、漢方薬は生薬配合もその率も決められた“約束処方”であり、患者ごとに毎回ぴったり「鍵と鍵穴」が成立するとは限らないからです。漢方処方を用いた治療とは、既製の生薬セットの中から最も合目的的なものを選び出す作業のことです。それは、少しずつ異なった事情を抱えた患者に、共通する「合鍵」を探すのと同じこと。したがって、漢方治療が個の医療だ、とは言えないのです。それではいったい何と何が「鍵と鍵穴」の関係なのでしょう。第15回「光と影」「陰陽」という概念があります。漢方治療の場でも、この「陰陽」という用語を用いたり、「陰陽五行説」と呼ばれる定理のような考え方が紹介されたりしますが、これに関する本などをご覧になった方は、難解な印象を持たれたのではないでしょうか。しかし東洋医学の用語や概念というものは、おしなべて古代人たちが日常生活や日々の営みの中に見つけたヒントであり、物事を説明するための術なのです。本来ならば、誰にでも理解できる内容であるはずです。「陰陽」も同じこと、決して理解できないものではありません。また「陰陽」が医学に限った概念ではないということを認識しなければなりません。現代社会を見渡しても、何かが一方に傾き過ぎて混乱が生じたり、それを是正するために反対に行き過ぎてしまったり。物事にはバランスが重要であることの例は日常のなかにいくらでも見つけることができます。東洋医学における陰陽、それは人と自然との調和というバランス、個にとって自分自身の中におけるバランス、その重要性を表現したものなのです。第16回「二つの顔」昨今よく目にする「alternative medicine」という言葉。alternativeとは「もう一つの」「別の」という形容詞ですが、はたして正しい意味で用いられているのでしょうか。なぜ東洋医学をalternative medicineとして位置づけるのか。それは東洋医学には西洋医学とは相反するものの見方をする点が多々あるからでしょう。ですが、いくら漢方薬が一般的になっても、“東洋医学というソフト”を知る意思なくしてalternativeは成立しません。東洋医学が何をどのように見つめるのか、その視線の先にあるものを考えることで、""東洋医学=Alternative Medicine""を知る意味も見えてくるのではないかと思います。根底に流れる東洋医学の思想、そこにヒントを求めなければ、いくら漢方薬を語ったところで得られるものはそれほど多くはないということに気づかなければなりません。

5.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#26.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#37.Presentation & Discussion8.Case Mapping / Evaluation & Feedback 第5回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoning　Case #2」今回の症例は、目が見えづらいと救命救急室を訪れた48歳男性。その訴えから推測される可能性を洗い出していきます。また、強い頭痛に長期間悩まされている男性の場合、どのような問題が考えられるでしょうか。そして、2つのケースを検証後、もしもこれらが同一人物の訴えである場合は、さらにどのような分析が可能かディスカッションを展開します。患者さんの多様な主訴、身体所見、検査所見を前にして、どういった点を念頭に置いてアプローチするべきか?一見、無関係に思われる複数の現象が、一つの仮説で一元的に説明できるかどうかを多角的に探るスーパートレーニングです!第6回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoning　Case #3」今回の症例は、昏睡状態で家族に発見され、救急車で運ばれてきた75歳女性。ディスカッションの核となるのは、眼底所見です。人体で唯一、動静脈を直視できる部位である眼底から、頭の中の状態を推測する手掛かりを集めて、論理的に分析し、有効と考えられるアプローチを洗い出していきます。一見、無関係に思われる複数の現象が、一つの仮説で一元的に説明できるかどうかを多角的に探るスーパートレーニング!プレゼンテーション&ディスカッション第7回「Presentation & Discussion」今回は、第4回〜6回の3症例を検証する中で見つかった学習課題について、2時間の自習の後、各参加者がプレゼンテーションします。[1]強い頭痛を訴えて深夜に救命救急室を訪れた33歳男性[2]目が見えづらいと救命救急室を訪れた48歳男性[3]昏睡状態で家族に発見され、救急車で運ばれてきた75歳女性限られた時間で収集した情報を基に展開される発表を受けて、もう一度、3例の関連性について全員でディスカッションを進め、分析と理解を深めます。ケース・マッピング/評価&フィードバック第8回「Case Mapping / Evaluation & Feedback」最終回は、まず3つの症例に関して収集した事実と、ディスカッションを通じて導き出された仮説を、基に情報を整理していきます。そしてここで再度、病態生理の面から、患者の症状や徴候、その後の治療経過を矛盾なく説明することができるダイアグラムの作成を目指します。また、3日間に渡って行われたセミナーを締めくくる「Evaluation &Feedback」では、360度評価の手法を用いて、参加者全員が互いのとを洗い出します。

19.胸痛　20.高血圧　21.高脂血症22.花粉症　23.喘息　　24.湿疹　25.意識障害　26.めまい　27.不眠　　28.不正出血　29.妊娠30.性感染症　31.バイタルサイン32.採血　33.尿検査　　34.禁煙外来35.退院指示書　36.処方箋 外来ですぐに使える英語表現が満載のシリーズ第2弾。胸が痛いとき、胸を押さえて訴える人もいれば、胃のあたりを押さえながら異常を訴える人もいる。めまいには目が回る場合とふらっとする場合、風邪の咳と喘息様の咳など、それぞれ違う英語の表現方法を知っていれば余裕を持って対応できるようになります。パペットたちと一緒に練習するコーナーも更にパワーアップ!楽しみながら自然な表現が身につきます。婦人科に限らず知っておきたい女性患者向けの表現や「日本人が間違えやすい医学英語」のワンポイントも多数紹介します。収録タイトル19. 胸痛　Chest Pain　～胸が痛くて息切れが…～20. 高血圧　Hypertension　～ストレスだらけの毎日で…～21. 高脂血症　Hyperlipidemia　～善玉、悪玉コレステロールって?～22. 花粉症　Hay Fever　～ツライ季節がやって来た～23. 喘息　Asthma　～咳が止まりません～24. 湿疹　Eczema　～痒い、かゆい、カユイ!～25. 意識障害　Confusion　～あなたのお名前は?～26. めまい　Dizziness　～そのめまい、どんなめまい?～27. 不眠　Insomnia ～羊が?匹～28. 不正出血　Vaginal Bleeding ～検査、受けてますか?～29. 妊娠　Pregnancy-first prenatal visit ～コウノトリがやって来た!～30. 性感染症　STI ～つけ忘れのないように～31. バイタルサイン　Vital Signs　～少し熱がありますね～32. 採血　Blood Test　～じっとしていてくださいね～33. 尿検査　Urine Test　～紙コップの1/3まで…～34. 禁煙外来　Smoking Cessation　～一日に何箱吸いますか?～35. 退院指示書　Discharge Instructions　～おだいじに!～36. 処方箋　Prescription　～その薬、どんな薬?～

第1回「糖尿病情報 UP TO DATE 2010」第2回「 '10年代の糖尿病診療指針」第3回「薬剤選択(比較的軽症篇)」第4回「薬剤選択(比較的重症篇/非インスリン)」 第1回「糖尿病情報 UP TO DATE 2010」大好評の「糖尿病診療エクスプレス」がリニューアル !前シリーズからの7年間に新たに加わった重要なエビデンスをはじめ、話題の新薬や、糖尿病関連の最新情報・最新治療を、おなじみ久保田章先生が、思わず膝を打つ明快な論旨でわかりやすく解説します。第1回は、薬剤療法が根底から変わると評判の高い新薬「インクレチン製剤」の話題を筆頭に、つい先ごろ薬事承認を受けたばかりの24時間連続血糖測定が可能な「グルコース持続モニタリングシステム」、糖尿病と癌の関係など、専門医でなくともぜひ知っておきたい重要トピックの数々をぎゅっと凝縮してお届けします。第2回「 '10年代の糖尿病診療指針」第2回は、これまでのエビデンスをふまえた上で、患者に対してどのように診療し、最新のインクレチン製剤を含めた数多くの治療薬をどのような考えに基づきどのような目標値を設定し、どう組み立てて使っていくべきかを考えていきます。新しいデータが続々と出ていることや、画期的な新薬が発売されたことで、糖尿病診療は大きく変わろうとしています。まだ血糖コントロールによって糖尿病合併症が抑制できるのかすら定かでなかった1990 年代、「DCCT」「熊本STUDY」「UKPDS」などの試験は、血糖コントロールにより細小血管合併症が抑制できることを示してきました。一方、大血管障害の抑制をめざして近年実施された「ACCORD STUDY」では、なんと厳格な血糖コントロールをめざした群のほうが22%も死亡率が高いという衝撃的な結果を我々に示しました。これらのデータをどのようにとらえ、どのような診療指針を持って治療に当たるべきなのでしょうか。第3回「薬剤選択(比較的軽症篇)」今回から実践篇に突入します。軽症例(HbA1c 8%未満)への薬剤選択と使用法について解説。肥満例や非肥満例などいくつかの具体的なケースで何に気をつけて使っていくべきかを探っていきます。2009年末より日本でも使えるようになったインクレチン製剤シタグリプチンは、QOLなどの観点から軽症例に対して非常に使いやすいと考えられていますが、はたして実際のところはどうなのでしょうか。 また、α -GIやメトホルミン、グリニド、チアゾリジンなどとどのように使い分けていくべきでしょうか。久保田先生が実際にシタグリプチンを投与(追加、あるいは切り替え)した症例を多数紹介しながら、その使い勝手や手応えなどをリアルな言葉で報告します。また、数多い2型糖尿病治療薬の特徴・使いわけが一目で分かるチャートも紹介。さらには生活習慣改善のアドバイスをどうすればいいのか、そのちょっとしたポイントなど、必ず役立つ最新情報を凝縮しています !第4回「薬剤選択(比較的重症編/非インスリン)」第4回はHbA1c 8%以上の比較的重症な例に対してインスリン以外の薬剤、すなわち経口薬や新登場のアナログ製剤リラグルチドを使った治療法について考えます。確実な血糖降下作用を持つ薬剤といえば、インスリン以外ではSU 薬が筆頭に上げられるでしょう。しかしSU 薬には肥満を助長したり、膵β細胞を酷使するという欠点があり、扱いづらいものでした。新しく登場したリラグルチドや、最近になって認可された高用量のメトホルミンはSU 薬に匹敵する血糖降下作用を持ちながらも、膵β細胞の保護作用があり、体重の増加も認められません。これら最新の薬剤事情を踏まえ、久保田先生はHbA1c が10%程度までのケースであれば、インスリンなしで血糖をコントロールすることは十分可能だと考えます。どんなケースでどのような薬剤の組み合わせを使うのがベストなのか、具体的な症例をもとに分かりやすく解説します。

第1回「Presenting a Great Case」第2回「より良いOral Presentation とは!?」第3回「より良いOral Presentation とは!?」 第1回 「Presenting a Great Case」北米の臨床研修で重視される「プレゼンテーション能力」。北米式メソッドを活用し、短時間で、的確な症例プレゼンテーションを行うためのポイントや上達法を解説します。第1回は、英語でそのまま直送 ! より効果的な症例プレゼンテーションを進めるためには、どのような情報を集め、どのような順番で、どのように構成して伝えれば良いか。そこには、基本となる“フレームワーク”があるのです。デシュパンデ先生が様々な例を挙げながらプレゼンテーションの鉄則を解説していきます。この鉄則に従って日々実践すれば、あなたのプレゼンテーション能力は飛躍的に上達することでしょう。ゴールは、です。そして、より良い患者ケアへとつなげましょう !第2回 「より良いOral Presentation とは!?」「オーラルプレゼンテーションの能力は、医師としての能力を反映する」。尊敬するハワイ大学の教授が口にしたその言葉は、岸本先生にとって衝撃的だったと言います。米国臨床研修開始後に遭遇した最初の難関…それが、オーラルプレゼンテーションでした。果たして何を指針に学べばよいのか・・・?日本の卒前・卒後教育において、正式にオーラルプレゼンテーション法を教えてもらった経験がある人は少ないのではないでしょうか。第2回は、様々な文献を参考に、米国での臨床研修の経験を交えて、短時間でより効果的に成果が出るよう、現場ですぐに使える実践的な症例オーラルプレゼンテーションの上達法を伝授します !第3回 「より良いOral Presentation とは!?」身体所見/検査所見/アセスメント・プランなどをオーラルプレゼンテーションする際、だらだらと長くなってしまうことはありませんか?第3回は強調すべき点と省くべき点を、それぞれのステップで整理し、的確かつ簡潔に伝えるためのポイントを解説します。また、聴き手の心をしっかりと掴んで離さない秘訣も紹介。重要なのは“言葉”だけではありません。コミュニケーション能力を飛躍的に高めるコツは意外なところにあるのです。日本の卒前/卒後研修でもプレゼンテーション教育が浸透すると、臨床医学教育とともに患者ケアが一段と向上するでしょう。すぐに使える症例オーラルプレゼンテーション上達法を伝授します !

第1回「がんの一般情報について」第2回「Oncologic emergenciesとがん性疼痛管理について」 第1回「がんの一般情報について」「日本人の約3人に1人はがんで死亡する」「日本人の約2人に1人はがんに罹る」という言葉からは、「がんの恐ろしさ」だけではなく、「がんにかかっても一定数は治っている」ことが読み取れます。がんを治すためには、早期発見が原則です。しかしながら、がんは初期症状が出ないのが特徴。では、一体どこからがんを疑えばよいのでしょうか。脳腫瘍の場合は、「頭痛」「嘔吐」「うっ血乳頭」が三徴として知られていますが、実際にはそのような明確な徴候よりもむしろ、「だるい」「調子が悪い」「食欲がない」などと訴えてくることがほとんどです。つまり、どんな患者さんに対しても、がんの可能性を意識することが第一歩となるのです。がんの早期発見のためのポイントをはじめ、がん治療中患者が風邪などで来院した場合の注意点や、performancestatus に基づくがんの治療方針など、プライマリ・ケア医が知っておくべき、がん情報のエッセンスを届けます。第2回「Oncologic emergenciesとがん性疼痛管理について」がんは慢性疾患のひとつと捉えられますが、救急処置が必要な「Oncologicemergencies」という病態があります。たとえばSAIDH は、肺がんなど、がん自体に起因するほかプラチナ系のシスプラチンなどの治療薬が原因となることもあります。また、がんの既往がある患者に脊髄圧迫による疼痛や高カルシウム血症などが発症した場合は、すぐに病院に送る必要のある症状かどうかの見極めが重要です。まずOncologic emergenciesの具体的な対処法について、そして後半は、がんの疼痛管理についてお伝えします。薬のおかげで痛みが減って、“我慢できるようになった”ではダメ。痛み“0”を目指すためには、積極的な麻薬の使用が必要です。現場ではなかなか使われない麻薬について、その使い方と注意点を解説します。

　表面置換型人工股関節置換術のインプラント残存率は、大腿骨頭径が大きな男性では全置換型人工股関節置換術とほぼ同等だが、それ以外の患者では全般に不良で、とくに女性で劣ることが、英国ブリストル大学のAlison J Smith氏らの検討で示された。従来の全置換型人工股関節のインプラント残存率は年齢が若い患者で不良なことが多いという。そのため、個々の患者の大腿骨頭に合わせた種々のサイズがある表面置換型の人工股関節など、新たなインプラントの開発が進められている。Lancet誌2012年11月17日号（オンライン版2012年10月2日号）掲載の報告。表面置換型と全置換型の再置換率を比較　研究グループは、種々の大腿骨頭径（36～62mm、9サイズ）のmetal-on-metal表面置換型人工股関節の残存状況（再置換率）を評価し、従来の全置換型人工股関節（ceramic-on-ceramic式：28～40mm、3サイズ、metal-on-polyethylene式：28mm未満、28～44mm、4サイズ）と比較した。　人工関節の初回置換術施行例のレジストリーであるNational Joint Registry of England and Walesの2003年4月～2011年9月までの登録データについて解析を行った。multivariable flexible parametric survival modelを用いて、共変量で調整した再置換術の累積発生率を推計した。女性と大腿骨頭径の小さい男性で残存率が不良　初回手術例は43万4,560例で、そのうち表面置換型人工股関節置換術を受けたのは3万1,932例（平均年齢54.1歳、60歳未満71.7％、男性69.1％）であった。全置換型人工股関節置換術を受けた患者のうち、ceramic-on-ceramic式が5万7,748例（同：59.6歳、44.7％、43.8％）、metal-on-polyethylene式は22万6,165例（同：72.7歳、6.7％、34.9％）だった。　女性では、すべてのサイズの表面置換型が、全置換型よりもインプラント残存率が不良であった。55歳女性の5年再置換率の予測値は、大腿骨頭径42mmの表面置換型が8.3％、46mm表面置換型が6.1％であったのに対し、28mmのmetal-on-polyethylene全置換型は1.5％だった。　大腿骨頭径が小さい男性でも、表面置換型でインプラント残存率が低かった。55歳男性の5年再置換率の予測値は、大腿骨頭径46mmの表面置換型が4.1％、54mm表面置換型は2.6％で、28mmのmetal-on-polyethylene全置換型は1.9％だった。表面置換型の男性の場合、全般にサイズが大きいほど再置換率は低い傾向が認められた。54mm以上の大きなサイズの男性は23%と少なかったが、再置換率は最も良好だった。　著者は、「表面置換型人工股関節は、大腿骨頭径が大きな男性ではインプラント残存率が比較的良好であったが、それ以外の患者では不良であり、とくに女性で劣っていた」と結論し、「表面型人工股関節置換術は女性には施行せず、男性でも術前に大腿骨頭径を測定して適合性の評価を行うことが推奨される。新たなインプラント技術を導入する前に、表面置換型と全置換型の人工股関節の教訓を学ぶべきだ」と指摘している。

　抗精神病薬は、自律神経失調症を引き起こす要因と考えられており、統合失調症患者の潜在的な致死的不整脈を予測すると報告されている。しかしながら、抗精神病薬や他の向精神薬の用量依存的な効果が自律神経系（ANS）の活動に及ぼす影響に関しては、依然として不明なままである。横浜市立大学 岩本 洋子氏らは、統合失調症患者における抗精神病薬と他の臨床的因子の用量依存効果がANSの活性に及ぼす影響について検討した。その結果、著者らは「統合失調症患者の心血管系に関連する有害事象を避けるためには、抗精神病薬の投与量を最適化する必要がある」としている。BMC psychiatry誌オンライン版2012年11月14日号の報告。　対象は、日本人統合失調症患者211例および健常者44例。各々における抗精神病薬による治療や、さまざまな臨床的要因を調査した。ANS活性は心拍変動（HRV）パワースペクトル解析を用いて評価した。患者群は抗精神病薬の投与量により3つのサブグループに分けて評価し、サブグループ間のHRVを比較した。主な結果は以下のとおり。・患者群では、対照群と比較し、HRVの低域と高域成分の有意な減少が認められた。・抗精神病薬の高用量投与群では、中用量投与群よりも有意に低いHRVが認められ、低用量投与群と比較するとさらに低いHRVが認められた。・HRVと抗精神病薬の投与量との有意な関連が認められた（重回帰分析）。・HRVは、年齢、性別、BMI、罹病期間、他の向精神薬の投与量との関連は認められなかった。関連医療ニュース ・100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増！ ・統合失調症における長期転帰の予測因子は？ ・検証！向精神薬とワルファリンの相互作用

　家庭用レーザーしわ取り器は、安全かつ有用であることが明らかにされた。これまで、レーザーしわ取り器のような非侵襲的治療は、診療所で訓練を受けた専門家によってのみ行われているが、試験の結果、ホームユーザーの機器の扱いは熟達しており、眼の周りのしわの改善が確認されたという。米国・Skin Study CenterのJames Leyden氏らが多施設共同試験を行った結果、報告した。Journal of the American Academy of Dermatology誌2012年11月号（オンライン版2012年3月3日号）の掲載報告。　試験は、家庭用に設計された非侵襲的レーザー治療器の臨床治験を目的とし、2つの臨床試験により多施設共同試験を構成した。両試験はプロトコルにわずかな違いがあったが、被験者が家庭で、携帯用非侵襲的レーザー機器を用いて眼の周りのしわの治療を行い、評価を行うというものであった。　また両試験とも被験者に、積極的治療相（毎日治療）と維持相（週に2回治療）を設けた。　評価は、研究者による肉眼評価と、Fitzpatrick Wrinkle Scaleによる高解像度画像の独立盲検レビュー、および被験者の自己評価などが行われた。　主な結果は以下のとおり。・総計で、36例の被験者が維持相後5ヵ月間以上追跡を受け、90例の被験者が維持相完了まで追跡を受けた。・試験を完了した（機器の使用について書面で説明を受け追跡できた）被験者は総計124例であった。・治療の忍容性は良好であり、プロトコルのコンプライアンスも良好であった。・医師によって行われたFitzpatrick Wrinkle Scaleを用いた独立盲検評価は、積極的治療相を完了した被験者の90％で、また維持相完了の被験者の79％で、1以上のグレードの改善を認めた。・最も頻度の高かった有害事象は、治療後の一時的な紅斑であった。・本試験は、対照群の不足と単盲検試験という点で限界がある。

　米国における2000～2009年の、院内心停止後の生存率は年率4％の増加傾向を示す一方で、生存者の神経障害発症率は年率2％の減少傾向にあることが明らかにされた。米国・アイオワ大学のSaket Girotra氏らが、約8万5,000人の院内心停止患者を追跡し明らかにしたもので、NEJM誌2012年11月15日号で発表した。近年、蘇生ケアは改善してきているものの、院内心停止後の生存率や神経障害発症率の改善傾向については明らかではなかった。初期リズムが心停止・無脈性電気活動が全体の８割　研究グループは、2000～2009年にかけて、米国心臓協会（AHA）Get with the Guidelines-Resuscitation registryに参加する374の病院で、院内心停止を起こした8万4,625人について調査を行った。主要アウトカムは、リスク補正後生存退院率の経時的変化傾向だった。また、そうした変化傾向の要因について、救急蘇生時または蘇生後ケアの、改善によるものなのかについても分析した。さらに生存者の神経障害発症率も調べた。　被験者のうち79.3％が初期リズムが心静止または無脈性電気活動であり、20.7％が心室細動または無脈性心室頻拍だった。調査期間中、心静止または無脈性電気活動による心停止の割合には増加傾向がみられた（傾向に関するp＜0.001）。生存退院率は14％から22％に増加、神経障害発症率は33％から28％へ減少　補正後の生存退院率は、2000年の13.7％から2009年の22.3％へと上昇したことが認められた（補正後年率比：1.04、95％信頼区間：1.03～1.06、傾向に関するp

　青年および成人の夢遊病は重大外傷に結びつく可能性があり治療が必要とされる。クロアチア・University Psychiatric Clinic VrapceのDanilo Hodoba氏らは、青年・成人の夢遊病（てんかんの有無を含む）に対するビペリデンの有効性と安全性に関する臨床観察研究を行った。著者らは、「確信を得ることはできなかったが、必要に応じて使用を考慮する価値はありそうだ」と結論し、さらなる無作為化試験の実施の必要性を提言した。事例に基づき推奨されている治療薬は、ベンゾジアゼピン系薬（鑑別診断として重要である前頭葉の焦点性発作に作用する）、イミプラミン、アミトリプチリンなどがある。Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry誌オンライン版2012年11月12日号の掲載報告。　研究グループは、抗コリン薬ビペリデンの夢遊病に対する有用性を評価するフォローアップ研究を行った。ビペリデンは、ムスカリンM1型レセプターに高親和性のアセチルコリン拮抗薬である。対象は4例の青年および成人の連続症例で、てんかんの有無にかかわりなく、夢遊病やせん妄を伴う覚醒障害を有し、ジアゼパム、クロナゼパム、アミトリプチリンによる治療には反応を示さなかった症例である。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間は、中央値4年間（範囲：2～7年）であった。・ビペリデンの補助的療法により、4例ともに夢遊病エピソードが減少あるいは寛解した。・一方でビペリデンは、レム睡眠時の行動障害には効果を示さなかった。・本研究でビペリデンの有効性あるいは安全性を確立できなかったが、必要に応じ夢遊病治療としてビペリデンを考慮することは有用となる可能性がある。・夢遊病を含む覚醒障害で示唆されているコリン作動性メカニズムは、抗コリン薬ビペリデンが効果をもたらす可能性があるという仮説の根拠となる。今回の予備的研究の知見を確認するために無作為化試験による有効性と安全性のエビデンス検証が必要である。関連医療ニュース ・がん患者の悪夢に有効な治療法は？ ・がん患者のせん妄治療に有効な抗精神病薬は… ・せん妄を有する高齢入院患者の死亡リスクは高い！

　日本人女性の統合失調症発症に、ITGA8遺伝子ミスセンス突然変異が関与している可能性があることが明らかにされた。神戸大学大学院のIrwan Supriyanto氏らが、京都の遺伝子データベース「KEGG」で報告された情報と統合失調症患者との関連を調べ報告した。Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry誌オンライン版2012年11月12日号の掲載報告。ITGA8遺伝子は中枢神経系の発達に重要な役割を果たし統合失調症の病態生理での関与が認められる細胞接着分子（CAMs）であり、CAMs遺伝子のミスセンス突然変異は統合失調症を発症しやすくする可能性が示唆されていた。　研究グループは、KEGG（Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes）の報告から中枢神経系のCAMs遺伝子の15の突然変異を選択し、これら遺伝子と統合失調症患者（278例）および対照被験者（284例）との関連を調べた（第1検討群）。また、患者567例と対照被験者710例の陽性SNP遺伝子型についても調べ（第2検討群）、患者635例と対照被験者639例による再検証試験も行った（複製標本群）。　主な内容は以下のとおり。・統合失調症患者と対照群では、ITGA8遺伝子におけるrs2298033の遺伝子型分布および対立遺伝子分布が有意に異なることが示された（それぞれp＝0.005、p＝0.007）。・性差に基づいた解析の結果、ITGA8遺伝子におけるrs2298033の対立遺伝子および遺伝子型の分布は、第1および第2検討群の女性において患者群と対照群とでは有意差がみられた（それぞれp＝0.010、p＝0.011とp＝0.0086、p＝0.010）。しかし男性の被験者群では有意差はみられなかった。・複製標本群のrs2298033の複合解析では、より有意な差がみられた（全被験者群ではp＝0.0032、p＝0.0035、女性被験者群ではp＝0.0024、p＝0.0025）。・NFASC遺伝子のrs2802808は、第1検討群の女性被験者群でのみ有意差がみられた。・上記の結果は、ITGA8遺伝子は、女性においてのみ統合失調症発症に関与する可能性があることを示す。さらなる再検証試験や機能的研究により、今回得られた知見を確認することが求められる。関連医療ニュース ・統合失調症患者の脳組織喪失に関わる脂肪酸、薬剤間でも違いが ・初回エピソード統合失調症患者におけるGABA機能への影響 ・精神科学会レポート

　ポーランド・ワルシャワ医科大学皮膚科のZbigniew Samochocki氏らは、小児アトピー性皮膚炎の診断について、Hanifin & Rajka診断基準とWilliamsらによって簡略化修正された診断基準との比較を行った。その結果、Hanifin & Rajka診断基準がゴールドスタンダードであるが、Williams診断基準も4歳児以上では非常に有用であると報告した。小児アトピー性皮膚炎の診断をめぐっては多くの問題があり、Hanifin & Rajka診断基準は一般的に用いられているが、小児科医が日常診療で用いるのは難しいとされる。著者は、Williams診断基準は有用で、小児アトピー性皮膚炎で頻度の高い臨床症状をよく表現しているとして、診断基準の有効性を検討した。World Journal of Pediatrics誌2012年11月号掲載の報告。　試験は、250例の小児が参加し行われた。被験者は全員が臨床検査と、Hanifin & Rajka診断基準による診断とWilliams診断基準による診断を受けた。　主な結果は以下のとおり。・Hanifin & Rajka診断基準による診断で小児アトピー性皮膚炎と診断されたのは173例であった。そのうち153例は、Williams診断基準による診断でも小児アトピー性皮膚炎陽性であると診断された。・Hanifin & Rajka診断基準によって小児アトピー性皮膚炎と診断されなかったのは77例であった。そのうち4例は、Williams診断基準によって陽性であることが検出された。・疥癬と脂漏性皮膚炎であった4例の小児は、Williams診断基準によって小児アトピー性皮膚炎であるとの誤った診断を受けた。非定型病変部位と喘息あるいは花粉症の既往、乾皮症が誤りの要因であった。・Hanifin & Rajka診断基準はゴールドスタンダードであるが、Williams診断基準も4歳以上の小児では非常に有用である。・Williams診断基準が最も有用なのは、既往の特定病変部位と乾皮症既往があるかゆみの診断であり、小児アトピー性皮膚炎の検出感度は2～5歳の初発皮膚病変に対して年齢が上がるほど有意に増大した。

　MMRワクチン2回接種率の高い地域では、耳下腺炎流行時に3回目の接種を行うことで、接種後すみやかに発生率の減少がみられ、流行のコントロールに有用である可能性が示された。米国CDCのIkechukwu U Ogbuanu氏らが、耳下腺炎流行コントロールに対するMMRワクチン3回目接種の影響を評価した初の試験結果として報告した。米国では2009～2010年に北東部の宗教コミュニティにおいて、MMRワクチン2回接種率が高率であったにもかかわらず耳下腺炎の大規模な流行が発生した。その際、同地域の学生に対し、流行のコントロール効果を目的にMMRワクチンの3回目の接種が行われた。Pediatrics誌オンライン版2012年11月5日号の掲載報告。　MMRワクチンの3回目の接種に関する試験は、3校の6～12学年の学生に対して行われた。　ベースライン評価とフォローアップ評価、および医師の症例報告によって、耳下腺炎罹患率（接種前後3週間の期間について算出）をモニタリングした。　主な結果は以下のとおり。・試験適格であった学生2,265例のうち、2,178例（96.2％）に対し追加接種に関する文書を提供した。接種を選択した学生は高率（1,755例、80.6％）であった。・6～12学年全体の耳下腺炎罹患率は、ワクチン接種前は4.93％であったが、接種後は0.13％に低下した（p＜0.001）。・コミュニティ全体の罹患率は、介入後75.6％まで低下した。・罹患率の低下は全年齢群でみられたが、ワクチン接種を行った11～17歳群での低下は、その他のどの年齢群よりも有意に大きかった（96.0％）。・有害事象発生の報告は、MMRワクチン接種1回目または2回目の既存報告の範囲内、もしくはより低率であった。

　アルツハイマー型認知症（AD）および軽度認知障害（MCI）進行予防としてのビタミンEについて、ベネフィットがあるという確実なエビデンスはみつからなかったと、英国・サセックス大学のNicolas Farina氏らが報告した。結果を受けて著者は、「今後の試験では、ADにおけるビタミンEの評価をα‐トコフェロールに限定しないで行うべきかもしれない」と提言している。本研究は、ビタミンEにはフリーラジカルを消失する抗酸化作用があり、一方でフリーラジカルがADなど病理学的な認知障害プロセスに寄与するとのエビデンスがあることを踏まえて行われた。Cochrane database of systematic reviews 2012年11月14日掲載の報告。認知症進行予防としてビタミンEとプラセボを比較　Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group（ALOIS）、The Cochrane Library、MEDLINEなどSpecialized Register（2012年6月25日時点）で、「Vitamin E」「vitamin-E」「alpha-tocopherol」の単語を用いて文献検索を行い、非交絡で二重盲検の無作為化試験（ADまたはMCI患者を対象に、あらゆる投与量でのビタミンE投与とプラセボを比較した試験）を同定した。レビュワー2名が個別に選択基準を適用して試験の質を評価し、データの抽出と解析を行った。各転帰尺度は無作為化された患者ごとに調べ、データ抽出をできる患者がいなくなった時点で解析を行った。プール解析は試験間で比較可能な転帰尺度が不足していたため行われなかった。　主な内容は以下のとおり。・認知症進行予防のためのビタミンE投与の選定基準を満たしたのは3試験だけであった（AD集団について2試験、MCI集団について1試験）。・1つ目のAD試験（佐野、1996）では著者は、ビタミンE投与（2,000 IU/日）は若干のベネフィットがあったこと［2年以内の、死亡・施設収容・CDR（Clinical Dementia Rating）スコア3のエンドポイントに達成した患者がより少なく、基本日常生活動作の低下も少なかった］を報告していた。・投与を完了した患者において、エンドポイント達成について、ビタミンE群58％（45/77）に対しプラセボ群は74％（58/78）であった［オッズ比（OR）：0.49、信頼区間（CI）：0.25～0.96］。・2つ目のAD試験（Lloret、2009）は、酸化ストレスとの関連でビタミンE（800 IU/日）投与の認知障害の進行に対する効果を検討したものであった。結果、ビタミンE投与で患者は酸化ストレスマーカーが低下したが、MMSEスコア変化率（ベースラインから6ヵ月間、対プラセボ）の有意差は認められなかった。・MCI試験（Petersen、2005）の主要な目的は、MCIからのADを含む認知症の変化・進行までの時間についてビタミンE投与（2,000 IU/日）の効果を検討したものであった。結果、被験者総計769例のうち214例が認知症へと進行し、そのうち212例はADがほぼ確実もしくはその可能性が高いと分類された。・MCIからADへの進行の可能性についてビタミンE群とプラセボ群で有意差はみられなかった（ハザード比：1.02、95％CI：0.74～1.41、p＝0.91）。

　アステラス製薬は20日、米国子会社であるアステラス ファーマ US, Inc.とジェネンテック社が米国で共同販促をする HER1/EGFRチロシンキナーゼ阻害剤タルセバ（一般名：エルロチニブ）について、既承認の診断法で確認された EGFR 遺伝子変異を有する局所進行性又は転移性の非小細胞肺がんに対する一次治療の追加適応症について、米国食品医薬品局（FDA）に販売許可申請を提出したと発表した。　今回の申請は、EGFR遺伝子変異を有する進行性の非小細胞肺がん患者を対象に実施した、タルセバとプラチナベースの化学療法の一次治療としての有用性を比較する無作為化比較国際共同第III相試験（EURTAC試験）の結果に基づいている。　ロシュ・モレキュラー・ダイアグノスティックス社によって開発された、EGFR遺伝子変異を有する非小細胞肺がん患者を特定するためのコンパニオン診断薬（cobas EGFR Mutation Test）は、現在、米国医療機器放射線保健センター（CDRH：Center for Devices and Radiological Health）において審査中だという。欧米では肺がん患者の10人に1人（10％）、アジアでは10人に3人（約30％）が EGFR遺伝子変異を有すると推定されている。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.astellas.com/jp/corporate/news/pdf/121120_Jp.pdf