2011年3月11日の東北地方太平洋沖地震の生存者は、仮設住宅への避難を余儀なくされた。活水女子大学の久木原 博子氏らは、避難住民の心的外傷後ストレス障害（PTSD）やうつ病の有病率や健康状態とレジリエンス（回復力）に関して、社会・人口統計学的要因を調査した。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2014年1月21日号の報告。　対象は福島県広野町の避難住民241人（男性：女性=125：116）。コナー・デビッドソン・レジリエンス尺度、Zungの自己評価式抑うつ尺度（SDS）、出来事インパクト・スケール改訂版（IES-R）、人口統計アンケートを実施した。　主な結果は以下のとおり。・すべての対象者のうち、53.5％はPTSDの関連症状を呈し、33.2％は臨床的なPTSD症状を示した。・さらに、66.8％はうつ病の症状が認められた。うつ症状の程度は軽症33.2％、中等症19.1％、重症14.5％であった。・レジリエンス（回復力）は、うつ病やPTSD、全体的な健康状態に対する有意な緩衝要因であった。・また、雇用状態、食生活・運動習慣や飲酒習慣はレジリエンスの予測要因であった。　本結果より、著者らは「避難住民はうつ病やPTSDの症状を呈することが多かった。しかし、このような事態に耐えることができた方も存在し、レジリエンスが重要な緩衝要因であると考えられる。そのため、レジリエンスの改善を目指し、雇用機会の提供や健康的なライフスタイルを奨励することが重要である」と述べている。関連医療ニュース 少し歩くだけでもうつ病は予防できる 1日1杯のワインがうつ病を予防 東日本大震災から1年；新たな地域連携をめざして“第27回日本老年精神医学会”

　最近発症の統合失調症または統合失調感情障害で、とくに気分安定薬を併用していないい患者において、神経ステロイドのプレグネノロンを追加投与することで陰性症状の重症度が軽減することが、イスラエル・Sha'ar Menashe Mental Health CenterのMichael S. Ritsner氏らによる二重盲検無作為化プラセボ対照試験の結果、示された。最近発症の統合失調症または統合失調感情障害の治療は、抗精神病薬への反応が不十分なことが多いが、今回の結果について著者は、「さらなる検討の根拠となるものだ」と述べている。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2014年2月18日号の掲載報告。　試験は、2008～2010年に2施設において行われた。DSM-IVの統合失調症または統合失調感情障害（SZ/SA）の診断基準を満たし、抗精神病薬に対する反応が低かった入院・外来患者60例を対象とし、無作為にプレグネノロン（50mg/日）またはプラセボの追加投与を受ける群に割り付けて8週間の治療を行い評価した。主要評価項目は、陽性・陰性症状尺度および陰性症状評価スコアであった。副次評価項目は、機能的評価や副作用などであった。線形混合モデルで分析した。　主な結果は以下のとおり。・参加は60例のうち52例（86.7％）が、試験を完了した。・プラセボ群と比較して、プレグネノロン追加群は、陽性・陰性症状尺度の陰性症状スコアが有意に低下した。エフェクトサイズは中程度であった（d＝0.79）。・有意な改善は、気分安定薬の治療を受けなかった患者でプレグネノロン治療の6～8週においてみられた（arms×visit×気分安定薬、p＝0.010）。・同様に陰性症状評価スコアも、とくに感情鈍麻、意欲消失、快感消失の領域スコアについて、プレグネノロン追加群はプラセボ群と比較して有意に低下した（d＝0.57）。・その他の症状や、機能および副作用は、プレグネノロン追加投与による有意な影響はみられなかった。・抗精神病薬、ベンゾジアゼピン系および性別とプレグネノロン追加との関連はみられなかった。・プレグネノロンの忍容性は良好であった。関連医療ニュース 統合失調症の陰性症状に対し、抗うつ薬の有用性は示されるのか 統合失調症の陰性症状に、抗酸化物質N-アセチルシステインは有効か 統合失調症の認知機能改善に、神経ステロイド追加

ハイリスク乳がんの予防研究は世界的にはかなり進んでいて、SERMによるメタアナリシスについては、2013年に発表されている（Cuzick J et al. Lancet. 2013; 381: 1827-1834.）。乳がん予防にSERMは有効か？　今回の結果は、乳がんのハイリスクである閉経女性に対するアナストロゾール乳がん予防研究である。アナストロゾールは閉経後乳がん治療に使うホルモン療法であるアロマターゼ阻害薬に属する。アロマターゼ阻害薬の乳がん予防研究は、すでに一つ報告されている（Goss PE et al. N Engl J Med. 2011; 364: 2381-2391.）。MAP3 trialと呼ばれるこの試験は、米国で行われた研究であるが、4,560例のハイリスク閉経女性を対象にして、プラセボと、アロマターゼ阻害薬のエクセメスタン内服をランダムに割り付けた。その結果、エクセメスタン群が、浸潤性乳がんの発症を有意に予防した（0.19％ vs. 0.55％; ハザード比 0.35; 95％CI, 0.18 to 0.70; p=0.002）というものであった。　今回の発表（IBIS-II）はMAP3研究に続くものである。欧州18ヵ国が参加しており、MAP3との違いは、アナストロゾールを使用している点である。MAP3の結果と比較すると、IBIS-IIの方が、ハザード比 0.47, 95％CI 0.32-0.68であり、MAP3に比べるとやや劣る。有害事象に関しては、関節痛・筋肉痛などの症状がIBIS-IIの方がやや多い（64％）ことである。　とはいえ、アロマターゼ阻害薬による乳がん予防効果は、SERMによるハザード比 0.58, 0.51-0.66よりも大きい結果であることは注目に値することである。米国臨床腫瘍学会（ASCO）では、エクセメスタンの乳がん予防を推奨している（Visvanathan K et al. J Clin Oncol. 2013; 31: 2942-2962.）。　わが国では、SERMやホルモン療法による乳がんの予防に関しては、学会でもほとんど議論されていない。わが国の乳がん罹患率は年々増加傾向であるため、日本でも議論が高まることを期待したい。勝俣 範之先生のブログはこちら

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた患者における赤血球輸血の施行には、かなりのばらつきがあること、また輸血を受けた患者において入院中の有害心イベントリスクの増大と関連していることが明らかにされた。米国・デューク大学臨床研究所のMatthew W. Sherwood氏らが、米国内病院でPCIを受けた患者について調べた結果、判明した。著者は、「今回観察された所見は、PCI患者の輸血戦略に関する無作為化試験実施の根拠となりうるものである」と述べている。JAMA誌2014年2月26日号掲載の報告より。輸血の頻度および輸血と心筋梗塞、脳卒中、死亡の関連について評価　研究グループは、PCI患者の輸血パターンの現状と有害心転帰との関連を明らかにするため、2009年7月～2013年3月にCathPCI Registryに登録された全受診患者を対象に、後ろ向きコホート研究を行った。　被験者は、出血性合併症に関するデータが紛失した患者または入院中に冠動脈バイパス移植術を受けた患者を除いた、PCI施行患者225万8,711例であった。　主要アウトカムは、全集団および全病院（1,431病院）における輸血率であった。また、患者の輸血に関する傾向の交絡因子で補正後、輸血と心筋梗塞、脳卒中、死亡の関連についても評価した。輸血を受けた患者の心筋梗塞2.60倍、脳卒中7.72倍、院内死亡4.63倍　結果、全体の輸血率は2.14％（95％信頼区間[CI]：2.13～2.16％）であった。輸血率は2009年7月から2013年3月の間の4年間で輸血率は、2.11％（95％CI：2.03～2.19％）から2.04％（同：1.97～2.12％）に、わずかだが低下していた（p＜0.001）。　輸血を受けた患者は、高齢で（平均70.5歳vs. 64.6歳）、女性が多く（56.3％vs. 32.5％）、高血圧（86.4％vs. 82.0％）、糖尿病（44.8％vs. 34.6％）、腎障害の進行（8.7％vs. 2.3％）、心筋梗塞既往（33.0％vs. 30.2％）、心不全既往（27.0％vs. 11.8％）を有する傾向がみられた。　全体で、96.3％の病院で輸血率が5％未満であった。残る3.7％の病院で5％以上の輸血率だった。病院間の輸血率のばらつきは補正後も変わらず、病院間に輸血閾値のばらつきがあることが示唆された。　輸血を受けたことと、心筋梗塞（4万2,803件、4.5％vs. 1.8％、オッズ比[OR]：2.60、95％CI：2.57～2.63）、脳卒中（5,011件、2.0％vs. 0.2％、OR：7.72、95％CI：7.47～7.98）、院内死亡（3万1,885件、12.5％vs. 1.2％、OR：4.63、95％CI：4.57～4.69）との関連が、出血性合併症に関わりなく認められた。

　股関節骨折後に通常のリハビリテーションを行った高齢者について、理学療法士（PT）指導管理下の在宅運動療法を6ヵ月間実施したところ、電話での栄養指導のみ群と比べて、わずかだが有意に身体機能が改善したことが示された。米国・ボストン大学のNancy K. Latham氏らが無作為化比較試験の結果、報告した。高齢者では多くが股関節骨折後、長期にわたって運動機能が制限される。これまで、骨折リハビリ後に最小限の管理体制で行う在宅運動療法の効果については不明だった。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。6ヵ月後のSPPBとAM-PACスコア変化を調査　研究グループは2008年9月～2012年10月にかけて、股関節骨折後に通常のリハビリテーションを終了した高齢者232例を対象に、無作為化比較試験を行った。試験は同患者について、PTとのコンタクトが最小限の管理指導下で行う在宅運動療法が機能を改善するかを評価することを目的とした。　被験者を無作為に2群に分け、一方には、PT指導による在宅での身体機能強化のための運動（いすから立ち上がる、踏み台昇降など）を6ヵ月間行った（120例）。もう一方の対照群には、電話による心血管系に関する栄養指導を行った（112例）。　ベースライン時と6ヵ月後、9ヵ月後に盲検化された評価者が身体機能評価を行った。主要アウトカムは、6ヵ月後の簡易身体能力評価尺度（SPPB）と急性期ケア後の活動尺度（AM-PAC）の変化だった。在宅運動群で身体機能が有意に改善　被験者のうち、6ヵ月後に追跡可能だった195例について分析を行った。　結果、在宅運動群は対照群に比べ、身体機能に有意な改善が認められた。　在宅運動群の平均SPPBスコアは、ベースライン時6.2から6ヵ月後7.2に改善したのに対し、対照群ではそれぞれ6.0、6.2で、群間差は0.8（95％信頼区間：0.4～1.2、p＜0.001）だった。また、平均AM-PAC可動性スコアも、在宅運動群ではベースライン時56.2から6ヵ月後58.1に改善したが、対照群ではそれぞれ56、56.6で、群間差は1.3（同：0.2～2.4、p＝0.03）だった。平均AM-PAC日常活動スコアについても、在宅運動群ではベースライン時57.4から6ヵ月後61.3に改善した一方、対照群はそれぞれ58.2、58.6で、群間差は3.5（同：0.9～6.0、p＝0.03）だった。　多重代入分析の結果、群間差の有意性が消失したのは、AM-PAC可動性スコアのみだった。　9ヵ月後も、多重代入分析後もすべての機能評価の両群差は変わらなかった。　これらの結果を踏まえて著者は、「股関節骨折後の通常リハビリを行った高齢者への在宅運動療法は、無作為化後6ヵ月時点の身体機能をわずかだが改善した」と述べる一方で、「所見の臨床的重要性は未確定なままである」とまとめている。

　静脈うっ滞性潰瘍の治療について、標準治療の創傷ケアや圧迫療法に加えてシンバスタチン（商品名：リポバスほか）40mgの連日投与を行うことで、治癒率、治癒までの時間およびQOLを有意に改善することが、フィリピン・Jose R. Reyes Memorial Medical CenterのM.T.P. Evangelista氏らによる無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告された。British Journal of Dermatology誌オンライン版2014年2月7日号の掲載報告。　静脈うっ滞性潰瘍の標準治療は圧迫療法だが、薬物療法が補助的治療として用いられる可能性がある。シンバスタチンは、創傷治癒効果がある可能性が示唆されていたが、これまで静脈うっ滞性潰瘍への使用について、検討されていなかった。　研究グループは、標準治療と併用した場合のシンバスタチンの有効性と安全性を評価する無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行った。主要アウトカムは、潰瘍治癒の割合、治癒までの時間、治癒した皮膚の総面積、皮膚の状態による生活の質指数（dermatology life quality indices：DLQI）であった。　主な結果は以下のとおり。・66例の患者が無作為化を受け、32例がシンバスタチン群に、34例が対照群に割り付けられた。・潰瘍5cm以下の患者で治癒した人は、シンバスタチン群100％であったのに対し、対照群は46％であった（RR：0.11、95％信頼区間[CI]：0.02～0.77）。・同患者で治癒までに要した平均期間は、シンバスタチン群6.89±0.78週に対し、対照群は8.40±1.13週であった（p＝0.0001）。・潰瘍5cm超の患者においては、シンバスタチン群の治癒率は50％、治癒までに要した平均期間は9.17±1.07週であった。一方、プラセボ群で治癒した人はいなかった（RR：0.5、95％CI：0.28～0.88）。・シンバスタチン群は、治療後処置を受けたDLQIが有意に低かった（p＝0.0004）。・副作用の報告はなかった。

金属がなくてもMRIで熱傷を起こすことがあるMRIを撮影する際、体に金属が入っていないか皆さんは慎重に問診すると思います。ほかにも刺青の入っている患者さんでも注意が必要です。最近はタトゥーを入れている患者さんもちらほらいますので、刺青（いれずみ）という言葉よりもタトゥーのほうが通じやすいですね。海外ではタトゥーの比率が高いので注意しながらMRIを撮影していることがほとんどですが、あまり熱傷を高率に起こすわけではなさそうです。MRIによる熱傷は、どれだけ注意しても盲点になるものが存在します。たとえば今回ご紹介する論文。放射線科医にとっては当たり前のことかもしれませんが、私のような内科医にとってはびっくり医学論文の1つでした。Jacob ZC, et al.MR imaging-related electrical thermal injury complicated by acute carpal tunnel and compartment syndrome: case report. Radiology. 2010 ;254:846-850.これは、別に金属でも何でもない患者識別タグを手首に巻いた状態でMRIを撮影された患者さんに起こった不思議な症例報告です。症例は61歳の男性で、極度の閉所恐怖症であったため、麻酔をかけたうえ人工呼吸器を装着してMRI撮影に臨んだようです。右手首には患者識別タグを巻いていました。MRIの撮影が終わると、右手首に水疱と熱傷がみられました。その後、正中神経障害と思われる右手の運動障害を発症し、急性手根管症候群に類似した病態であると診断されました。この男性は、緊急手術を施されました。術中の観察では同部位の筋肉、正中神経まで障害を受けていることがわかり、とくに正中神経はかなり膨張していました。筋膜切開と手根管の開放を行い、デブリドマンされました。術後しばらく右手の運動機能が低下していたそうですが、徐々に快方に向かったと論文には記載されていました。この症例報告における患者識別タグの傷害の原因はほとんど不明であるとされていますが、タグが比較的長い時間つけられていたため、汗などで偶発的に電気伝導ループを形成したのではないかと考察されています。MRIを撮影している際の温度上昇の原因としてラジオ波による人体に吸収されて熱となる比率（Specific Absorption Rate：SAR）がポイントになります。しかしながら、伝導ケーブルなどが関与せずに、規制値内SARで局所的に温度が上昇して熱傷を発症させたという報告は過去にいくつかあります（Radiology. 1996;200:572-575、日磁医誌. 2004; 24: 88-91.）。つまり、汗かきの患者さんは、運が悪ければ偶発的な電気伝導ループによって熱傷を来すこともありうる……ということになります。知り合いの放射線科医に聞いたところ、そんな事態になるのはかなりレアケースだそうですが。ただ、この症例報告のように手首にバンドを巻いているだけでも電気伝導ループを形成してしまう可能性があるため、どのような状況であってもMRIの撮影時には熱傷を発症する可能性があることを知っておく必要がありますね。

　三重大学大学院工学研究科物理工学科准教授・野呂雄一氏、同医学系研究科皮膚科学教授・水谷仁氏らは、アトピー性皮膚炎など、かゆみ（そう痒）の定量的な分析法について、腕時計型の機器を用いて夜間に数分間記録するだけで評価が可能な、「ひっかき音検出システム」を開発した。ADやかゆみの治療法開発において、新たな客観的評価ツールになりうるという。Journal of Dermatology誌オンライン版2014年2月10日号の掲載報告。　ADを含む皮膚そう痒症患者において、かゆみの定量的分析は、疾患活動性や治療反応を評価するために不可欠なものである。しかし、現状のかゆみの客観的評価システムは限定的なものである。　研究グループは、腕時計型音声検出による、新たな客観的・定量的ひっかき行動検出システムを開発した。　主な開発に関する報告は以下のとおり。・新たに開発したシステムは、手首上で検出したひっかき音を、特異的装置でフィルタリングし、雑音を低減化したのちPCへと記録するものである。・記録された音声データはその後自動的に、周期性とエネルギーをベースとした特異的ソフトウェアで、ひっかき行動について処理・判定されるというものである。・このシステムについて、健常ボランティアとAD患者計24例を対象に、同時に記録したビデオ分析評価システムとの比較を行った。・結果、両者で比較した睡眠時のひっかき行動の割合は、ほぼ同一であった。・健常被験者のひっかき行動は、6時間中約2分間であった。一方、AD患者は24分間であった。・これらの結果を踏まえて著者は、「ビデオ分析システムは時間がかかるが、対照的にわれわれの開発したシステムは夜間記録について数分で処理が可能である。かゆみの新たな客観的評価ツールとして、ADやかゆみ治療の開発に役立つことが期待できる」とまとめている。

　オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のAndrei Golenkov氏らは、統合失調症を有する殺人者の殺人再犯率を推定することを目的とした、システマティックレビューとメタ解析を行った。その結果、公表されている報告が示唆するよりも統合失調症殺人者の殺人再犯性は低いことが示唆されたという。BMC Psychiatry誌オンライン版2014年2月18日号の掲載報告。　本検討は、Medline、PsychINFO、Embaseをソースとして、1960～2013年11月に発表された殺人と統合失調症の関連研究についてシステマティックレビューとメタ解析を行った。分析では公表データに、論文執筆者から入手した未公表データを加え、ランダムエフェクトメタ解析にて、殺人再犯率のプール推定値を算出した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症を有する殺人者の早期殺人再犯率を報告していた研究は3件で、それぞれ4.3％、4.5％、10.7％であったと報告していた。・未公表のデータは11件の研究各著者から入手できた。11件は、1980～2013年に英語で発表された統合失調症を有する殺人者に関する研究であった。そのうち2件は再度の殺人を犯した1例をそれぞれ報告しており、9件では報告はなかった。・試験間の殺人再犯率のバラツキは大きかった（I-square＝79）。・統合失調症を有する殺人者の早期殺人再犯率（いずれの試験でも図示はされていなかった）のプール推定値は、2.3％（95％信頼区間[CI]：0.07～7.2％）であった。・公表データからの殺人再犯率のプール推定値は8.6％（95％CI：5.7～12.9％）であったが、個別に提供されたデータからのプール推定値は0.06％（同：0.02～1.8％）で、前者の推定値との間に10倍以上の開きがあった。・以上から著者は、「司法権が及ぶ大半の区域において、統合失調症を有する人の殺人の再犯性は、公表されているほど一般的ではない」と結論している。また、研究間の殺人再犯率のバラツキの理由は不明であるが、「大半の区域で、釈放後の長期にわたるきちんとした治療と監督が殺人の再犯防止に効果を発揮していると思われた」と述べ、「前向きな大規模集団または複数地域での長期にわたる研究を行うことで、統合失調症の人による殺人の再犯リスクをより正確に推定できると思われる」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症患者を発症前に特定できるか：国立精神・神経医療研究センター 若年発症統合失調症への第二世代抗精神病薬治療で留意すべき点 精神疾患患者は、何を知りたがっているのか

※チオトロピウム　レスピマットは、現在喘息の治療薬として承認されていないのでご留意ください。　2014年3月1日、米国サンディエゴで開催された2014年度米国アレルギー・喘息・免疫学会議（AAAAI）で、チオトロピウムの新たな第3相試験結果第3相試験GraziaTinA-asthmaの結果が発表され、低用量の吸入ステロイド薬による維持療法を受けてもなお、コントロールが不十分な喘息患者において、チオトロピウムレスピマットが肺機能を改善し、忍容性も良好であったことが示された。　GraziaTinA-asthma試験の筆頭著者であるピサ大学呼吸器内科准教授Prof. Pierluigi Paggiaro氏は、現在の治療選択肢をもってしてもなお、喘息患者の少なくとも40％がコントロール不十分で、喘息増悪リスクが高まることがあるため、あらゆる重症度の喘息患者において、新しい治療選択肢の安全性と有効性を検討することが重要であると述べた。　同学会では、GraziaTinA-asthma以外のチオトロピウムの気管支喘息についての大規模試験結果も報告されている。中等症を対象とした第3相試験MezzoTinA-asthmaの新たなサブ解析結果からは、中用量の吸入ステロイド薬による維持療法を受けてもコントロールが不十分な喘息患者において、チオトロピウムの1日1回の追加投与は、アレルギーの有無に関わらず、気道の閉塞を抑制することが示された。　重症例を対象とした第3相試験PrimoTinA-asthmaのサブ解析結果からは、吸入ステロイド薬/長時間作用性β刺激薬の併用治療を受けてもなお、コントロールが不十分な喘息患者において、チオトロピウムの1日1回の追加投与が、ロイコトリエン受容体拮抗薬の併用の有無に関わらず、肺機能を改善することが示された。　これらの試験結果から、ベーリンガーインゲルハイムは、チオトロピウムレスピマットがあらゆる重症度の喘息において、有効かつ忍容性が良好であることが示されたと発表した。ベーリンガーインゲルハイムのプレスリリースはこちら

喫煙は、平均寿命を縮めます20歳以前に喫煙を開始した人の平均寿命は、非喫煙者と比べて…男性女性8年短い！10年短い！対象：1963～1992年の間に喫煙習慣に関するデータが得られた男性2万7,311人、女性4万662人Sakata R, et al. BMJ. 2012; 345: e7093Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

第5回：頻度の多い中耳炎...いま一度おさらいを 急性中耳炎は、急性に発症した中耳の感染症で、耳痛・発熱・耳漏を伴うことがあります。小児に多い疾患ですが、時折、成人でも認めます。日本では、小児急性中耳炎診療ガイドライン2013年版1）が発表されています。このガイドラインは、臨床症状と鼓膜所見をスコア化し、重症度によって治療を選択します。臨床現場では、軽症や中等症の症例に対し、当初より広域の抗菌薬を使用されているケースが散見されます。耐性菌の増加、多剤耐性菌の出現を考えると、適切な抗菌薬治療が望ましいと思います。 以下、American Family Physician　2013年10月1日号2）より中耳炎1.概要急性中耳炎は、急性発症、中耳浸出液の存在、中耳の炎症所見、痛み、イライラ、発熱などの徴候によって診断され、通常、ウイルス性上気道感染に伴うエウスタキオ管機能不全の合併症である。2.症状・徴候中耳浸出液の存在、耳痛、イライラ、発熱 など3.診断アメリカ小児科学会によると、急性中耳炎の診断は、耳鏡所見に伴うクライテリアに基づいて行う。鼓膜の中等症～重症の腫脹と外耳道由来ではない急性発症の耳漏、48時間以内の発症の耳痛を伴う鼓膜のマイルドな腫脹や紅斑が、診断に必要である（Evidence　rating C）。また、小児の場合、中耳の浸出液を認めない場合は、診断されるべきではない。4.急性中耳炎の治療方針1)初期症状に対して：診察所見や徴候に基づいて診断を行う。・痛み止め（アセトアミノフェン）を処方。・耳漏や重症なサインや徴候のある6ヵ月以上の小児は、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない、両側性の急性中耳炎ある6～23ヵ月の小児は、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない、片側性の急性中耳炎ある6～23ヵ月の小児は、経過観察もしくは、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない2歳以上の小児は、経過観察もしくは、抗菌薬治療5～7日間施行。2)持続的な症状がある場合 ：・中耳炎のサインを繰り返し診察。・中耳炎が、まだあれば、抗菌薬治療を始めるか、抗菌薬を変更。・適切な抗菌薬治療を行っても、症状が持続する場合、セフトリアキソンの筋肉注射やクリンダマイシン、鼓膜切開を考慮。 3)抗菌薬の選択 ： 初期治療として、アモキシシリン（80-90mg/kg/日）分2もしくは、アモキシシリン・クラブラン酸（90mg/kg/日のアモキシシリン、6.4mg/kg/日のクラブラン酸）分2を内服。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 日本耳科学会、日本小児耳鼻咽喉科学会、日本耳鼻咽喉科感染症・エアロゾル学会編．小児急性中耳炎診療ガイドライン 2013年版．金原出版；2013． 2） Harmes KM, et al. Am Fam Physician. 2013;88:435-440.

　コレステロール、とくに高比重リポ蛋白（HDL）コレステロールが抗酸化および抗炎症特性により発がんに影響しうるというメカニズムは、いくつかの実験的研究によって報告されている。しかし、特定の脂質代謝のバイオマーカーとがんリスクとの関連を調べた前向き研究の結果は一定ではない。仏・パリ13大学のMathilde His氏らは、総コレステロール、HDLコレステロール、低比重リポ蛋白コレステロール、アポリポ蛋白A1およびB、中性脂肪について、乳がん、前立腺がん、およびがん全体のリスクとの関連を調査した。その結果、総コレステロール、HDLコレステロール、アポリポ蛋白A1の血清レベルが、がん全体および乳がんリスクと逆相関することが示唆された。European journal of epidemiology誌オンライン版2014年2月13日号に掲載。　著者らは、フランスの全国的なコホート研究であるSupplementation en Vitamines et Mineraux Antioxydants Studyから、7,557人を対象に分析を実施した。脂質代謝のバイオマーカーはベースラインで測定され、がん発生リスクはCox比例ハザードモデルを用いて分析した。対象は1994年～2007年の追跡期間に診断された514例。　主な結果は以下のとおり。・総コレステロールが、がん全体のリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.91、95％CI：0.82～1.00、p＝0.04）、乳がんリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.83、95％CI：0.69～0.99、p＝0.04）に逆相関していた。・HDLコレステロールが、がん全体のリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.61、95％CI：0.46～0.82、p＝0.0008）、乳がんリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.48、95％CI：0.28～0.83、p＝0.009 ）に逆相関していた。・アポリポ蛋白A1が、がん全体のリスク（1g/L上昇によるハザード比：0.56、95％CI：0.39～0.82、p＝0.003）、乳がんリスク（1g/L上昇によるハザード比：0.36、95％CI：0.18～0.73、p＝0.004）に逆相関していた。　コレステロールは心血管疾患予防に重要であることから、著者らは、今後さらなる大規模な前向き実験的研究によって、発がんにおけるコレステロール成分の役割を解明することは、公衆衛生の観点から重要な意味を持つだろうと述べている。

　統合失調症治療に関して、認知機能障害をターゲットとしたさまざまな研究が行われている。イスラエル・Tirat Carmel Mental Health CenterのAnatoly Kreinin氏らは、最近発症した統合失調症（SZ）および統合失調感情障害（SA）における認知機能障害に対し、抗精神病薬に神経ステロイドであるプレグネノロン（PREG）を追加した場合の有用性を検討した。その結果、PREGの追加により視覚認知、注意集中欠如、実行機能などの改善が認められたことを報告した。Clinical Schizophrenia & Related Psychoses誌オンライン版2014年2月4日号の掲載報告。　研究グループは、DSM-IV分類でSZまたはSAと診断された外来および入院患者60例を対象に、2施設共同8週間二重盲検無作為化プラセボ対照試験を行った。被験者には、抗精神病薬に加えてPREG 50mg/日またはプラセボを投与し、ベースライン時、治療4週時、8週時にコンピュータ上でケンブリッジ神経心理学テスト（CANTAB）を測定した。経過中の群間および群内比較はANOVAおよび対応のあるt検定またはz検定により行った。　主な結果は以下のとおり。・PREG追加群はプラセボ群に比べ、Matching to Sample Visual Search taskにより評価した視覚的注意欠陥を有意に軽減した（p＝0.002）。エフェクトサイズは中等度であった（d＝0.42）。・さらに、PREG追加群ではベースラインから試験終了時までの間に、視覚認知（p＝0.008）、注意集中欠如（Rapid Visual Information Processing、p＝0.038）、実行機能（Stockings of Cambridge、p＝0.049/ Spatial Working Memory、p＜0.001）において有意な改善が観察された。プラセボ群では観察されなかった（全項目p＞0.05）。・このようなPREGによる有益な影響は、抗精神病薬の種類、性別、年齢、教育、罹病期間にかかわらず認められた。・以上を踏まえて著者は、「最近発症のSZ/SA例において、プレグネノロンの追加は注意欠陥を有意に改善した。より大きな統計学的有意差を検出し、確信を持って臨床に一般化させるには長期大規模研究が必要である」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症へのアリピプラゾール＋リハビリ、認知機能に相乗効果：奈良県立医大 統合失調症の寛解に認知機能はどの程度影響するか：大阪大学 認知機能への影響は抗精神病薬間で差があるのか

　アルツハイマー病とみられ焦燥性興奮（agitation）を呈し心理社会的介入を受けている患者に対して、SSRI薬のシタロプラムの追加治療は、焦燥性興奮および介護者の負担を有意に減少することが、米国・ロチェスター大学医歯学部のAnton P. Porsteinsson氏らによるプラセボ対照の無作為化試験の結果、示された。ただし、認知機能や心臓への有意な有害作用もみられ、臨床で用いることが可能な用量には限界があることも判明した。先行研究でシタロプラムは、認知症の焦燥性興奮や攻撃性に対する有効性が示唆されていたが、エビデンスは限定的であり、著者らは有効性および安全性、忍容性の検討を行った。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。186例を＋シタロプラム群、＋プラセボ群に無作為化し9週間治療　研究グループは、アルツハイマー病患者における焦燥性興奮に対するシタロプラムの有効性評価を主要目的とする、無作為化プラセボ対照二重盲検並行群間比較試験「Citalopram for Agitation in Alzheimer Disease Study（CitAD）」を行った。試験には副次目的としてシタロプラムの、「機能」「介護者負担」「安全性」「認知機能的安全性」「忍容性」をキーとした各影響を調べることも含まれた。　CitAD試験には、2009年8月～2013年1月に米国とカナダの8つの大学病院から、アルツハイマー病とみなされ臨床的に焦燥性興奮がみられた186例の患者が登録。被験者は、心理社会的介入＋シタロプラムを受ける群（94例）またはプラセボを受ける群（92例）に割り付けられ、9週間治療を受けた。シタロプラムの投薬量は開始時10mg/日から、治療反応と忍容性に基づき3週間で30mg/日まで増量された。　主要評価項目は、18点評価のNeurobehavioral Rating Scale agitation subscale（NBRS-A）および修正版Alzheimer Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change（mADCS-CGIC）のスコア評価であった。その他のアウトカムとして、Cohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）、Neuropsychiatric Inventory（NPI）のスコア、日常生活動作（ADL）、介護者負担、認知機能安全性（MMSEの30点評価による）、有害事象についても評価した。焦燥性興奮と介護者負担は有意に軽減、しかし認知機能と心臓に有意な有害作用も　被験者は、平均年齢78～79歳、女性46％、89％が地域居住者で、直近5年間に認知症と診断された患者であった。　両群とも90％超が9週間の治療を完了した。またシタロプラム群で投薬量30mg/日を受けた被験者は78％、20mg/日は15％だった。　結果、NBRS-AとmADCS-CGICいずれのスコアも、シタロプラム群がプラセボ群と比べて有意な改善を示した。9週時点でのNBRS-Aスコアの推定両群差は－0.93（95％信頼区間[CI]：－1.80～－0.06、p＝0.04）だった。mADCS-CGICによる評価では、シタロプラム群はベースライン時から40％の中等度～顕著な改善を示した。プラセボ群は同26％で、シタロプラムの推定治療効果（特定CGIC項目の改善オッズ比[OR]）は2.13倍（95％CI：1.23～3.69、p＝0.01）とされた。　シタロプラム群は、CMAIと総NPIのスコア、介護者負担も有意に改善したが、NPIサブスケールの焦燥性興奮、ADLの改善、またロラゼパム（商品名：ワイパックスほか）の緊急投与の低減については有意差はみられなかった。　さらに、シタロプラム群では、認知機能の悪化が有意で（－1.05点、95％CI：－1.97～－0.13、p＝0.03）、QT間隔延長が有意であった（18.1ms、95％CI：6.1～30.1、p＝0.01）。　著者は、「アルツハイマー病とみられる焦燥性興奮のある患者において、心理社会的介入に加えてシタロプラム治療を行うことは、プラセボとの比較で焦燥性興奮と介護者負担を有意に軽減した。ただし、認知機能および心臓への副作用から投与量は30mg/日が限度であると思われる」とまとめている。

　未治療の発作性心房細動（AF）患者に対する高周波アブレーションvs. 抗不整脈薬治療について検討した結果、高周波アブレーションのほうが2年時点の心房性頻脈性不整脈の発生率が低かったことが、カナダ・マックマスター大学のCarlos A. Morillo氏らによる無作為化試験の結果、示された。現行ガイドラインでは、発作性AFの第一選択治療は抗不整脈薬治療が推奨され再発減少に有効である一方で、高周波アブレーションは抗不整脈薬治療に失敗した場合の第二選択治療として推奨されている。しかしながら先行研究では、第一選択治療としての位置づけをさらに検討すべきであることを示唆する報告がなされていた。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。欧米16施設、127例を対象に無作為化試験　研究グループは、抗不整脈薬未治療の発作性AF患者における第一選択治療として、高周波アブレーションが抗不整脈薬治療よりも優れるかを検討する第二次Radiofrequency Ablation vs Antiar- rhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment（RAAFT-2）試験を行った。　ヨーロッパと北米16の医療施設で被験者登録を行い（2006年7月27日～2010年1月29日）、127例の患者が無作為化を受け、抗不整脈薬治療群に61例が、高アブレーション群に66例が割り付けられ、無作為化後90日間のブランク期間を含む24ヵ月間のフォローアップを受けた（最終フォローアップは2012年2月16日）。　主要アウトカムは、ブランク期間を除く治療後21ヵ月間に記録された、30秒以上の初回心房性頻脈性不整脈発生（定期あるいは非定期に行った心電図、ホルター心電図、トランステレフォニックモニター、リズムストリップ法で確認）までの期間であった。副次アウトカムには、症候性の心房性頻脈性不整脈の再発とEQ-5D法によるQOL評価などが含まれた。治療後の初回心房性頻脈性不整脈発生、アブレーション群のHRは0.56　結果、主要有効性アウトカムの発生は、抗不整脈薬群44例（72.1％）、アブレーション群36例（54.5％）だった（ハザード比[HR]：0.56、95％信頼区間[CI]：0.35～0.90、p＝0.02）。　副次アウトカムについては、症候性AF、心房粗動、心房性頻脈の再発がみられたのは、抗不整脈薬群59％、アブレーション群47％であった（HR：0.56、95%CI、0.33～0.95、p＝0.03）。　死亡または脳卒中は、いずれの群でも報告されなかったが、アブレーション群で4例の心タンポナーデが報告された。　なお標準治療（抗不整脈薬）群のうち26例（43％）が、1年後にアブレーションを受けている。　QOLは試験開始時、両群とも中等度に損なわれていたが、1年後のフォローアップ時には改善がみられた。ただし、両群間に有意差は認められなかった。

　乳がんの病理学的完全奏効は、無再発生存率（EFS）や全生存率（OS）との関連はほとんどなく、代替エンドポイントとしては不適であることを、米国FDAのPatricia Cortazar氏らが、12試験を対象としたプール解析の結果、報告した。Lancet誌オンライン版2014年2月14日号掲載の報告より。被験者総数約1万2,000例のデータを分析　研究グループは、PubMedやEmbaseなどを基に、術前補助化学療法を行った乳がん患者を対象にした12試験（被験者総数1万1,955例）についてプール解析を行い、病理学的完全奏効と生存率との関連や、同頻度が長期臨床アウトカムの代替エンドポイントとして適切かどうかについて分析を行った。　分析対象とした試験は、200例以上の乳がん患者を対象に術前補助化学療法後に手術を実施し、病理学的完全奏効やEFS、OSについてのデータがあり、追跡期間の中央値が3年以上のものだった。　病理学的完全奏効の定義としては、（1）ypT0 ypN0（原発巣と腋窩リンパ節の浸潤・非浸潤を含めすべてのがん消失）、（2）ypT0/is ypN0（原発巣と腋窩リンパ節の浸潤がん消失）、（3）ypT0/is（原発巣のみ浸潤がん消失）の3種を用い、EFSやOSとの関連を調べた。病理学的完全奏効の頻度の増加と生存率には関連性なし　結果、ypT0 ypN0またはypT0/is ypN0は、EFSとOSの改善に関与しており、ハザード比はEFSがそれぞれ0.44と0.48、OSが0.36と0.36だった。　ypT0 ypN0と長期アウトカムの関連が最も強かったのは、トリプルネガティブ乳がん（EFSハザード比：0.24、OSハザード比：0.16）と、HER2陽性乳がん・ホルモン受容体陰性でトラスツズマブ（商品名：ハーセプチン）投与を受けた人（同0.15、0.08）だった。　試験レベルの分析においては、病理学的完全奏効の頻度の増加とEFS、OSの間には、関連性はほとんど認められなかった（それぞれR2＝0.03、R2＝0.24）。

　顔面および頭皮の多発性日光角化症に対して、3％ジクロフェナク＋ヒアルロン酸ゲル（DHA）よりもアミノレブリン酸メチル＋レーザー治療（MAL-PDT）のほうが、有効性および美容的アウトカム、患者による全体的な満足度が優れていることが示された。イタリア・ブレシア大学のC. Zane氏らが無作為化試験を行い報告した。結果を受けて著者は、「MAL-PDTは高額ではあるが、費用対効果が大きい」と結論している。British Journal of Dermatology誌オンライン版2014年2月7日号の掲載報告。　研究グループは、日光角化症（AK）に対して広く用いられているDHAとMAL-PDTの治療成績と費用対効果について比較するため、非スポンサー下での単施設非盲検前向き無作為化臨床試験を行った。　顔面および頭皮に多発性（5個以上）AKを認める患者を、DHAとMAL-PDTに無作為化し、90日（3ヵ月）後に、全体的な完全寛解（CR）率、thicknessスコアによる病変のCR率を評価した。また、患者自身と研究者双方にて美容的アウトカムのスコア化も行われた。さらに患者は、全体的な治療満足度についてもスコア化した。　すべての病変のCRを達成した患者は、さらに12ヵ月間のフォローアップを受けた。　費用対効果の分析結果は、3ヵ月および12ヵ月時点のCR当たりのコストで示された。　主な内容は以下のとおり。・200例の患者（AK総数1,674個）が、登録された。・3ヵ月時点の病変CR率は、MAL-PDT群85.9％、DHA群51.8％であった（p＜0.0001）。・すべてのthicknessグレードのAKが、MAL-PDTに対して有意に反応した。・3ヵ月時点の患者評価のCR率は、MAL-PDT群68.4％、DHA群27.0％であった。・12ヵ月時点の評価で、CR患者数は、MAL-PDT群37例、DHA群7例に減少した。・美容的アウトカムの評価は、両方の治療を受けた大多数のCR患者で非常に良い、もしくは優れているという結果であった。・CR患者当たりのコストは、3ヵ月時点でMAL-PDT群566.7ユーロ、DHA群595.2ユーロ、12ヵ月時点はそれぞれ1,026.2ユーロ、2,295.6ユーロであった。

　双極性障害I型およびII型は、現在の標準治療が行われている場合でも、うつ病を認める患者の割合が著しく高い。双極性障害I型患者では、病気の経過中または発症時から治療を受けていてもフォローアップ期間の50％において有症状を認め、未解決の症状の75％はうつ病である。一方で、典型的な双極性うつ病の特徴として、抗うつ薬治療への反応が不良で治療抵抗性うつ病（TRD）を呈したり、抗うつ薬による躁病の発症リスクがきわめて高いこと、などが広く認識されている。しかし、このことは、利用可能な研究報告で一貫した支持を得ているわけではない。米国・マクリーン病院のLeonardo Tondo氏らは、双極性障害において高頻度に認められるTRDについて、関連研究を調べた。その結果、比較試験はわずか5件であったが、無比較試験10件も含めた利用な可能な研究から、双極性障害のTRDは必ずしもすべての治療に抵抗性ではなく、抗うつ薬は有効である可能性が示唆されたという。また、抗うつ薬により躁転リスクが高まるとの懸念に対しては、その程度はさほど大きくないとの見解を示した。Current Psychiatry Reports誌2014年2月号の掲載報告。　研究グループは、TRDは単極性の気分障害と比較して双極性障害でより高頻度に認められること、また、単極性うつ病の特徴と治療については比較的強い関心が向けられているが双極性障害のTRDに関する研究は少ないことから、同関連研究について調査した。　主な結果は以下のとおり。・わずかに5件の比較試験と、10件の無比較試験が存在しただけであった。・それら試験から計13薬剤の治療データが得られた。各薬剤とも1～2件の試験が実施されていた。87％が併用療法への追加効果をみたものであり、無比較試験であった。・2件の比較試験において、ケタミンのプラセボに対する優越性が示されたが、同薬は短時間作用性であり、経口投与の場合はうつ病に対する活性は示されなかった。・1件の比較試験で、プラミペキソールがプラセボと比較して若干優れていることが示された。・3つのその他製剤は、コントロールに比べて優れているという結果は得られなかった。・その他の薬物療法については適切な評価が行われておらず、非薬物療法に関しては双極性障害のTRDに対する実質的な検討は行われていなかった。・入手可能な研究から次のような見方が裏付けられた。1）双極性うつ病に対して抗うつ薬が有効である可能性がある2）抗うつ薬に伴う躁転リスクは特発性の躁病リスクと比べればさほど大きくない3）双極性障害のTRDは必ずしもすべての治療に抵抗性ではない　などである。関連医療ニュース 大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか 難治性うつ病にアリピプラゾールはどの程度有用か 精神病性うつ病に、抗うつ薬＋抗精神病薬は有効か

グルコキナーゼはヘキソキナーゼのアイソフォームの1つで、膵β細胞および肝細胞に存在する。ヘキソキナーゼのKmは0.1mmol/Lで、生理的条件下では最大速度で反応するのに対して、グルコキナーゼのKmは5.5mmol/L（99mg/dL）で、生理的な血糖の範囲でブドウ糖のリン酸化が調節されうる。また、グルコキナーゼにより産生されるG-6-Pの抑制を受けないことから、グルコキナーゼは膵β細胞においてグルコースセンサーの役割を果たしていると考えられる。　糖尿病には1型と2型以外に特殊な形として若年発症成人型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young, MODY）が存在するが、この1つが、グルコキナーゼ遺伝子異常により生じるMODY2である。この疾患は生後1週間以内に高血糖を生じるとされているが、空腹時血糖は108～144mg/dL程度と軽度であり、生涯を通じて薬物治療を必要とすることは稀有である。MODY2では、インスリン抵抗性はなく、空腹時の脂質は正常、食後高血糖の程度も軽度という、2型糖尿病との相違が認められる。　細小血管障害は血糖コントロールとの関連が密接であり、グルコキナーゼ遺伝子異常症例は目標とすべき血糖コントロールレベルの参考になると思われる。一方、大血管障害の成因には高血圧、脂質異常症等々の因子が関与し、グルコキナーゼ遺伝子異常症例のインスリン抵抗性、血清脂質のプロファイルは2型糖尿病とは異なるので、得られた成績の解釈には注意が必要と思われる。