非特異的腰痛に対する植物薬（herbal medicine）の有効性を検討する目的で、米国・ミシガン大学のHanna Oltean氏らはシステマティックレビューを行った。その結果、トウガラシはプラセボに比べ疼痛軽減に有効であることを報告した。また、デビルズクロー、セイヨウシロヤナギ、ヒレハリソウおよびラベンダー精油もプラセボより有効である可能性が示唆されたが、エビデンスの質が低～中であったという。今後、適切にデザインされた大規模試験による検討が必要だと指摘している。Cochrane Database of Systematic Reviews誌2014年12月23日号の掲載報告。　研究グループは、MEDLINE、EMBASE、CENTRAL、CINAHL、Clinical Trials.gov、WHO国際臨床試験登録（WHO ICTRP）およびPubMedなどのデータベースから、2014年9月までに発表された論文、ガイドラインなどを検索し、18歳以上の急性・亜急性・慢性の非特異的腰痛患者を対象に植物薬を用いた無作為化比較試験を選択した。　主要評価項目は疼痛と機能で、2人の研究者がバイアスリスク、エビデンスの質（GRADE）、CONSORT声明の遵守について評価した。　主な結果は以下のとおり。・無作為化試験14件、計2,050例が解析対象となった。・Solidago chilensis Meyen（Brazilian arnica）含有ゲル1日2回塗布は、プラセボと比較して疼痛を軽減し可動性も改善した（RCT：1件、20例、エビデンスの質：非常に低い）。・Capsicum frutescens（キダチトウガラシ）のクリームや膏薬については、慢性腰痛患者においてプラセボより良好な結果が得られた（RCT：3件、755例、エビデンスの質：中）。一方、急性腰痛患者におけるトウガラシクリームの有効性は明らかではなかった（RCT：1件、40例、エビデンスの質：低）。また、キダチトウガラシクリームの効果はホメオパシー軟膏と同等という報告もあったが、エビデンスの質が非常に低かった（RCT：1件、161例）。・Harpagophytum procumbens（デビルズクロー）については、ハルパゴシドとして50mgまたは100mg/日服用によりプラセボと比べ疼痛の短期的な改善効果が良好であり、鎮痛薬のレスキュー使用量を減少できる可能性が示唆された（RCT：2件、315例、エビデンスの質：低）。デビルズクローの効果はロフェコキシブ12.5mg/日と同程度という報告もあったが、エビデンスの質が非常に低かった（RCT：1件、88例）。・Salix alba（セイヨウシロヤナギの樹皮）については、サリシンとして120mgまたは240mg/日服用によりプラセボに比べ疼痛が短期的に改善し、鎮痛薬のレスキュー使用量が減少することが示唆された（RCT：2件、261例、エビデンスの質：中）。ロフェコキシブ12.5mg/日と相対的に同等という報告もあったが、エビデンスの質が非常に低かった（RCT：1件、228例）。また、アセチルサリチル酸の心保護的用量に対して、血小板血栓症への影響がわずかであった（RCT：1件、51例）。・Symphytum officinale L（ヒレハリソウ、コンフリー）については、エキス含有軟膏がプラセボより疼痛の短期的な改善が良好である（RCT：1件、120例、エビデンスの質：低）。・ラベンダーアロマオイル（精油）を用いた指圧は、非治療者と比べて疼痛の軽減、腰椎屈曲ならびに歩行時間の改善が示された（RCT：1件、61例、エビデンスの質：低）。・顕著な有害事象は、解析に含んだ試験においてみられなかった。

　重症うつ病は、双極性障害（BD）へと診断が変わるリスク因子の可能性がある。また精神病性うつ病（PD）は、BDと一貫した関連が認められる。徳島大学の中村 公哉氏らは、重症うつ病を有し初回入院した患者の、BDのリスクと精神病性特徴を調べ、重症うつ病診断の安定性、およびPDと非PDとの違い、さらに電気痙攣療法（ECT）の効果について検討した。Acta Neuropsychiatrica誌オンライン版2014年12月22日号の掲載報告。　2001～2010年に、重症うつ病（ICD-10に基づく）で入院した、精神病症状あり/なしの患者について、後ろ向き評価で検討した。被験者は89例で、平均年齢は55.6（SD 13.9）歳であった。　主な結果は以下の通り。・フォローアップ評価75ヵ月の間に、患者11例（12.4％）がBDを発症した。そのうち9例は、入院後1年以内の発症であった。・BD発症と有意に関連していたのは、閾値下の軽躁症状のみであった。・うつ病エピソード数や身体疾患歴は、PD患者との比較において非PD患者で有意に多かった。一方でECTの実施は、非PD患者よりもPD患者で有意に多かった。・入院期間の長さと、入院からECT実施までの日数には、有意な関連が認められた。・閾値下の軽躁症状は、とくに抗うつ薬の服用に慎重な高齢患者において、BDの前駆症状や顕性フェノタイプの指標となりうる可能性があった。・重症うつ病において、しばしば非PDは身体疾患が続いて起こり、PDを有する患者よりも再発が多く、それが“プライマリな”障害となり、ECTを要する頻度が高いと思われた。・ECTは、精神病性特徴を問わず重症うつ病には有効であった。ECTは早期であればあるほど、治療アウトカムが良好となることが予想された。関連医療ニュース うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける？ 双極性障害とうつ病で自殺リスクにどの程度の差があるか  担当者へのご意見箱はこちら

　肺炎による入院歴がある集団では、これがない集団に比べ心血管疾患（CVD）の発症率が、短期的および長期的にも高いことが、カナダ・オタワ大学のVicente F. Corrales-Medina氏らの検討で示された。65歳以上では、30日発症率が約4倍に達し、その後10年まで有意なリスクの増大がみられ、65歳未満でも2年目まで有意なリスク上昇が確認された。CVDの至適な予防戦略を確立するには、リスク因子の特性化が重要であり、感染症はCVDの短期的、長期的なリスク因子である可能性が指摘されている。JAMA誌2015年1月20日号掲載の報告。2つのコホート研究から肺炎のCVDリスクを評価　研究グループは、肺炎による入院と、CVDの短期的、長期的リスクの関連を検討するマッチ化コホート試験（matched-cohort study）を実施した（国立心肺血液研究所[NHLBI]、国立神経疾患・脳卒中研究所[NINDS]、国立老化研究所[NIA]の助成による）。　Cardiovascular Health Study（CHS、5,888例、登録時年齢65歳以上、登録期間1989～1994年）と、Atherosclerosis Risk in Communities study（ARIC、1万5,792例、登録時年齢45～64歳、登録期間1987～1989年）の、2つの地域住民ベースの多施設共同観察的コホート研究のデータを使用した。フォローアップは2010年12月31日まで行われた。　個々の研究の参加者のうち肺炎で入院した患者を選出し、それぞれの研究の対照群と背景因子をマッチさせた。マッチング後10年間、肺炎群と対照群におけるCVDの発症状況を追跡した。人口統計学的因子、CVDのリスク因子、潜在性CVD、併存疾患、身体機能状態などで補正したハザード比（HR）を推算した。CVD（心筋梗塞、脳卒中、致死性の冠動脈心疾患）の発症を主要評価項目とした。30日発症率がCHSで約4倍、ARICでも2倍以上に　CHSの1,773例［肺炎群：591例（平均年齢73.9歳、女性57.8％）、対照群：1,182例（72.6歳、65.8％）］、ARICの2,040例［680例（55.8歳、53.8％）、1,360例（55.4歳、56.8％）］が解析の対象となった。　CHSの肺炎群591例のうち、入院から10年の間に206例（34.85％）がCVDを発症した［心筋梗塞104例（50.5％）、脳卒中35例（17.0％）、致死性冠動脈心疾患67例（32.5％）］。対照群と比較した肺炎群のCVDリスクは、入院後1年までが最も高く（0～30日：HR 4.07、95％信頼区間[CI]：2.86～5.27／31～90日：2.94、2.18～3.70／91日～1年：2.10、1.59～2.60）、その後10年にわたり有意に高い状況が持続した（9～10年：1.86、1.18～2.55）。　ARICでは、肺炎群の680例のうち入院後10年間で112例（16.5％）がCVDを発症した（心筋梗塞：33例［29.5％］、脳卒中36例［32.1％］、致死性冠動脈心疾患：43例［38.4％］）。2年目までは、対照群に比べ肺炎群でCVDリスクが有意に高い状態が続いた（0～30日：HR 2.38、95％CI：1.12～3.63／31～90日：2.40、1.23～3.47／91日～1年：2.19、1.20～3.19／1～2年：1.88、1.10～2.66）が、2年以降は有意な差はなくなった（9～10年：1.54、0.74～2.34）。　著者は、「肺炎による入院は短期的および長期的にCVDリスクを増大させており、肺炎はCVDのリスク因子である」と結論している。感染がCVDリスクを増大させる機序については、短期的なメカニズムに関する議論はいくつかあるが、長期的メカニズムはほとんどわかっていないという。

　入院を要する市中肺炎患者の治療において、プレドニゾンの7日間投与による補助療法を行うと、臨床的安定の達成までの期間が有意に短縮することが、スイス・バーゼル大学病院のClaudine Angela Blum氏らの検討で示された。市中肺炎では、血中への炎症性サイトカインの過剰放出により肺機能障害が引き起こされるが、ステロイドは全身性の炎症過程を抑制し、さらに肺炎球菌性肺炎に対する効果も確認されている。一方、ステロイド補助療法のベネフィットに関する議論は1950年代から続いているが、最近の臨床試験の結果は相反するものだという。Lancet誌オンライン版2015年1月18日号掲載の報告。ステロイド追加の有用性をプラセボと比較　研究グループは、市中肺炎に対する短期的ステロイド療法の有用性を評価する多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験を行った（Swiss National Science Foundationなどの助成による）。対象は、年齢18歳以上、入院後24時間以内の市中肺炎患者であった。　被験者は、プレドニゾン50mg/日を7日間経口投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は臨床的安定までの期間（バイタルサインが24時間以上安定するまでの日数）とし、intention-to-treat（ITT）解析を行った。　臨床的安定は、体温37.8℃以下、心拍数100回/分以下、自発呼吸数24回/分以下、昇圧薬の投与なしで収縮期血圧90mmHg以上（高血圧患者の場合は100mmHg以上）、精神状態が発症前レベルに回復、経口摂取が可能、適正な酸素供給（PaO2≧60mmHgまたはパルスオキシメトリ≧90％）のすべてを満たす場合と定義した。臨床的安定までの期間が1.4日短縮　2009年12月1日～2014年5月21日に、スイスの7つの3次病院に785例（ITT集団）が登録され、ステロイド群に392例（年齢中央値74歳、男性61％）、プラセボ群には393例（73歳、63％）が割り付けられた。　臨床的安定までの期間中央値は、ステロイド群が3.0日と、プラセボ群の4.4日に比べ有意に短かった（ハザード比[HR]：1.33、95％信頼区間[CI]：1.15～1.50、p＜0.0001）。　30日以内の肺炎関連合併症（急性呼吸促迫症候群、膿胸、肺炎の持続）の発現率は、ステロイド群が3％であり、プラセボ群の6％よりも低かったが、有意な差は認めなかった（オッズ比[OR]：0.49、95％CI：0.23～1.02、p＝0.056）。　退院までの期間（6.0 vs. 7.0日、p＝0.012）および抗菌薬静注投与期間（4.0 vs. 5.0日、p＝0.011）はステロイド群で有意に短かったが、肺炎の再発や再入院、ICU入室、全死因死亡、抗菌薬治療期間などは両群間に差はなかった。　有害事象は、ステロイド群の24％、プラセボ群の16％に発現し、有意差が認められた（OR：1.77、95％CI：1.24～2.52、p＝0.0020）。ステロイド群では、インスリン治療を要する高血糖の院内発症率が19％と、プラセボ群の11％に比し有意に高かった（OR：1.96、95％CI：1.31～2.93、p＝0.0010）。他のステロイド投与に特徴的な有害事象はまれであり、プラセボ群との間に差を認めなかった。　著者は、「プレドニゾン7日間投与は、合併症を増加させずに臨床的安定を早期にもたらした」とまとめ、「この知見は患者の立場からも実際的な価値があり、入院費や有効性の決定要因としても重要である」と指摘している。なお、今回の結果をこれまでのエビデンスに加えてメタ解析を行ったところ、入院期間の有意な短縮が確認されたという。また、著者は「高血糖の発現は予期すべきであり、ステロイド禁忌についても考慮する必要がある」としている。

　最近のデータで、抗精神病薬治療と統合失調症患者における皮質灰白質減少との関連が示され、抗精神病薬の脳の構造・機能へのダメージに関する懸念が生じている。しかし、統合失調症患者個人の皮質機能を直接測定し、抗精神病薬に関連する灰白質の減少を示した研究はこれまで行われていなかった。米国・カリフォルニア大学のTyler A. Lesh氏らは、初回エピソード統合失調症患者を対象としたケースコントロール横断研究を実施し、抗精神病薬が脳の構造と機能に及ぼす影響を検討した。その結果、抗精神病薬による治療を行った患者は、行わなかった患者に比べ前頭葉皮質の有意な菲薄化が認められたが、前頭葉機能の活性亢進ならびに行動パフォーマンスの上昇がみられたことを報告。有害な影響ばかりではなく認知機能の改善に働く可能性を示唆した。JAMA Psychiatry誌オンライン版2015年1月14日号の掲載報告。抗精神病薬は脳委縮などのダメージと関連したが脳機能の活性とも関連した　研究グループは、初回エピソード統合失調症患者における抗精神薬の脳構造および脳機能に及ぼす影響について、皮質厚測定ならびに事象関連機能的MRIによるAXバージョンContinuous Performance Task（AX-CPT）を用いて検討した。2004年11月から2012年7月までに、カリフォルニア大学デービス校のImaging Research Centerにてケースコントロールによる横断的調査を実施。被験者は、初回エピソード統合失調症に特化した外来診療部Early Diagnosis and Preventive Treatment Clinicより収集した。　抗精神病薬を投与している初回エピソード統合失調症患者（抗精神病薬群）（23例）、抗精神病薬を投与していない患者（非抗精神病薬群）（22例）、健常対照群（37例）に対し、1.5-Tスキャナーを使用した機能的MRIを実施した。行動パフォーマンスを測定し（タスク実施の正確性、反応時間、d'-contextスコアによる）、またVoxelwise統計的パラメトリックマップによりAX-CPT実施中の脳機能活性の差異を検査し、皮質厚のvertexwiseマップにより全脳域にわたる皮質厚の差異を検査した。　抗精神薬の脳に及ぼすダメージについて検討した主な結果は以下の通り。・抗精神病薬群では、前頭葉（平均減少値[MR]：0.27mm、p＜0.001）、側頭葉（同：0.34mm、p＝0.02）、頭頂部（同：0.21mm、p＝0.001）、後頭部（同：0.24mm、p＝0.001）の大脳皮質各部において、対照群に比べ有意な皮質の菲薄化が確認された。・非抗精神病薬群と対照群の間で、クラスタ補正後の皮質厚に有意差は認められなかった。・抗精神病薬群は非抗精神病薬群と比べ、背外側前頭前皮質（DLPFC）（MR：0.26mm、p＝0.001）、側頭皮質（同：0.33mm、p＝0.047）において皮質の菲薄化が認められた。・抗精神病薬群、非抗精神病薬群とも、対照群と比べAX-CPT実施中DLPFC活性の減少が認められた（対抗精神病薬群p＝0.02、対非抗精神病薬群p＜0.001）。・ただし、抗精神病薬群は非抗精神病薬群と比べDLPFCの活性が高く（p＝0.02）、行動パフォーマンスも高かった（p＝0.02）。・抗精神病薬治療と脳の構造面、機能面、そして統合失調症に繰り返し認められる行動面での欠陥との関係が明らかになった。・抗精神病薬による短期治療は前頭葉の菲薄化と関連していたが、認知機能の改善および前頭葉の機能活性との関連も認められた。・本知見は、抗精神病薬の脳に及ぼす影響に関して増えている研究論文に重要な流れを与え、脳の神経解剖学的変化が脳機能に対し有害な影響を与える可能性があるという解釈への警告を示唆するものであった。関連医療ニュース 若年発症統合失調症、脳の発達障害が明らかに 抗精神病薬が脳容積の減少に関与か 抗精神病薬は統合失調症患者の死亡率を上げているのか  担当者へのご意見箱はこちら

　同リスクであれば男女の、スタチン療法による主要血管イベントの予防効果は同等であることが明らかにされた。オーストラリア・National Health and Medical Research CouncilらによるCholesterol Treatment Trialists’（CTT）Collaboration（コレステロール治療試験に関する共同研究）が、27件の無作為化試験、被験者総数約17万4,000例を含んだメタ解析の結果、明らかにした。これまで、女性に対するスタチン療法が、男性と同程度の効果があるかどうかについては議論が分かれていた。Lancet誌オンライン版2015年1月9日号掲載の報告より。　主要血管・冠動脈イベント、脳卒中などの発症リスク低減効果を比較　メタ解析は、スタチン療法と対照群を比較した無作為化試験22件（被験者総数13万4,537例）と、スタチン療法の程度を比較した無作為化試験5件（同3万9,612例）を含んで行われた。　LDLコレステロール値ごと1.0mmol/L低下による、主要血管イベント、主要冠動脈イベント、脳卒中、冠動脈血行再建術のそれぞれ発症率、死亡率について、男女差を比較した。サブグループ解析は、多様性を考慮し99％信頼区間（CI）を用いて検討した。低リスク被験者についても、効果に男女差みられず　被験者のうち、女性は4万6,675例（27％）だった。全般的に女性のほうが、男性に比べ、心血管リスクは低かった。　LDLコレステロール値1.0mmol/L低下につき、主要血管イベント発生率の低下は、女性で率比（RR）0.84（99％CI：0.78～0.91）、男性は0.78（同：0.75～0.81）で、性別間で有意差はなかった（不均一性補正後p＝0.33）。　また、絶対心血管リスクの5年予測値が10％未満の発生率についても、男女間で有意差は認められなかった（不均一性補正後p＝0.11）。　同様に主要冠動脈イベント、冠動脈血行再建術、脳卒中それぞれの発症率の比例低下率についても、性別による有意差はなかった。がん発生率、非心血管死亡率への有害な影響は、男女共にみられなかった。　これらのネット有益性は、スタチン治療に伴う全死因死亡低下に還元され、女性のRRは0.91（99％CI：0.84～0.99）、男性は同0.90（0.86～0.95）だった（不均一性補正後p＝0.43）。

　高齢者、とくに認知症を有している場合は抗コリン薬の有害な影響を受けやすい。オーストラリア・ニューカッスル大学のKaren E. Mate氏らは、高齢者における抗コリン薬処方の実態とそれに関連する患者背景因子を調査した。その結果、認知症を有する例は、認知症を有していない例に比べて薬剤数が有意に多く、抗コリン薬負荷が有意に高いことを報告した。そのうえで著者は、「抗コリン薬の有害な影響を考慮すると、認知症患者に対する抗コリン薬処方について改善の余地がある」と示唆した。Drugs & Aging誌オンライン版2015年1月8日号の掲載報告。　本研究では、オーストラリアの地域在住高齢患者（75歳以上）を対象に抗コリン薬の処方頻度、ならびに抗コリン薬負荷状況とその予測因子を調査した。リサーチナースが被験者1,044例それぞれの自宅を訪問し、服用中の薬剤リストを作成し、改訂版Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly（CAMCOG-R）を用いて認知機能を評価した。各患者の抗コリン薬負荷状況はAnticholinergic Drug Scale（ADS）により判定した。主な結果は以下の通り。・多変量解析により、抗コリン薬高負荷に関連する患者背景因子として、多剤併用（5種類以上の薬剤服用）（p＜0.001）、加齢（p＝0.018）、CAMCOG-Rによる認知症の判定（p＝0.003）、うつ病（p＝0.003）、身体的QOL低下（p＜0.001）などが特定された。・認知症グループ（86例）は、認知症を有していないグループ（958例）に比べ薬剤数が有意に多く（4.6 vs. 3.9、p＝0.04）、抗コリン薬負荷が有意に高かった（1.5 vs. 0.8、p＝0.002）。 ・認知症グループの約60％、認知症を有していないグループの約40％が、少なくとも1種類の抗コリン薬の投与を受けていた。この差は認知症を有するグループが、抗コリン薬の作用強度がレベル１（潜在的抗コリン作用）（p＝0.002）とレベル3（著しい抗コリン作用）（p＝0.005）の薬剤を服用していた割合が高かったことによるものであった。・高齢者、とくに認知症を有する例では、薬剤処方に際し改善の余地が大きいことが判明した。・著者は、「重要なことは、レベル１の抗コリン薬が認知症患者の抗コリン薬負荷に寄与する重大な因子であることが判明したことである。認知症患者における抗コリン薬負荷の増減が認知機能、および他の臨床的アウトカムに与える影響を明らかにするため長期的な調査が必要である」とまとめている。関連医療ニュース認知症高齢者5人に1人が抗コリン薬を使用統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は適切な認知症薬物療法を行うために

第16回：犬猫咬傷～傷は縫っていいの？ 抗菌薬は必要なの？監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 犬や猫などの咬傷はよくみかけるものです。医者になって以来、私はずっと指導医に「咬傷は縫うな！」と教えられ忠実に守ってきましたが、縫合してもしなくても感染率は変わらないとする報告があります1）。しかしながら動物咬傷は、感染が起きやすいのが事実。感染の有無についての丁寧な観察が必要ということはいうまでもありません。また、この元論文2)では、狂犬病ワクチンについても言及していますが、日本では1958年以降は人・動物での狂犬病の国内発生はありません3)。破傷風ワクチンの接種をしっかりとすることに力点を置くべきでしょう。 以下、American Family Physician 2014年8月15日号2) よりアメリカにおいて動物咬傷は全救急症例の1％を占め、それにより5,000万ドル（約60億円）の医療コストがかかっている。多くの症例が犬咬傷 （85～90％）であり、その犠牲者の多くは子供である（咬傷部位は子供の場合は顔や首が多い。ちなみに思春期以上になると四肢が多い）。70％のケースでは知っている犬に咬まれ、50％が挑発をしていないのに咬まれる。一方、猫咬傷は大人の女性に多く、興奮させた場合に咬まれるケースがしばしばである。猫咬傷の場合は傷が深くなることに注意すべきである。処置をする場合は大量の水道水・生理食塩水で洗浄し、腱や骨に達していないかを詳細に確認する必要がある。年老いた犬や猫は、歯周病に罹患していることも多く、感染のリスクが上昇する。猫咬傷、縫合した創、手の傷、免疫抑制された患者に関しては、抗菌薬を考慮すべきであり、その際は、アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチンなど）が第1選択薬である。多くの研究では、投与期間は3～7日である。ただし、抗菌薬の効果に関しては議論を呼んでいるようで、あるメタアナリシス4）では抗菌薬の投与により2次感染が減少 （HR 0.56、NNT 14）とするものもあれば、コクランレビュー5）では手以外の外傷で、有意差を認めなかった。飼い犬でさえも狂犬病ワクチンを接種していない場合もあるので、あらゆる動物咬傷に対して、狂犬病の予防接種を考慮すべきである。（基礎免疫がある場合）破傷風のワクチンを5年以上打っていない人は、破傷風の予防接種を考慮すべきである。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Maimaris C and Quinton DN. Arch Emerg Med. 1988; 5: 156-161. 2） Ellis R and Ellis C. Am fam physician. 2014; 90: 239-243. 3） 平成 24 年度 厚生労働科学研究「動物由来感染症に対するリスク管理手法に関する研究」分担研究班. 狂犬病対応ガイドライン2013.厚生労働省.(参照　2015.1.21) 4） Cummings P. Ann Emerg Med. 1994; 23: 535–540. 5） Medeiros I and Saconato H. Cochrane Database Syst Rev. 2001; CD001738. ※本文中に誤解を招く表現が含まれていたため、1月29日15時30分ごろに内容を一部修正いたしました。

　コロンビア・Fundacion Valle del LiliのDiana C Carrillo氏らは、慢性特発性蕁麻疹に対するオマリズマブの有効性および安全性を検討する目的で、プラセボを対照とした無作為化試験のシステマティック・レビューを行った。その結果、オマリズマブ300mgは抗ヒスタミン薬（ヒスタミンH1拮抗薬）が無効の慢性特発性蕁麻疹の治療に有効と考えられることを報告した。ただし、「効果的な治療期間を決定するためにさらなる検討が必要だ」とまとめている。World Allergy Organization 誌2014年12月31日号の掲載報告。　研究グループは、PubMed、Medline、EMBASE、Biomed Central、The Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Wily、OVIDおよびHighwire Pressを用いて2014年5月31日まで（新しい出版物については2014年の9月30日まで延長）のデータを検索し、論文の言語は問わず難治性の慢性特発性蕁麻疹と診断された12歳以上の患者を対象とした無作為化プラセボ対照試験を選択した。　評価項目は週単位の蕁麻疹活動性スコア（UAS7）やかゆみ重症度スコア（ISS）で、2人の研究者が独立してレビューし、論文の質はコクラン共同計画のツールを用いてバイアスリスクを評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象となった無作為化試験は5試験（合計1,117例）であった。平均年齢は42.07歳。大半が女性、白人種であった。・オマリズマブ投与群は831例（75mg投与183例、150mg投与163例、300mg投与437例、600mg投与21例）で、単回投与または4週ごと最大24週まで投与されていた。・オマリズマブ300mg投与では、3試験で主要評価項目の評価時期におけるUAS7のベースラインからの低下量がプラセボより大きかった（19.9 vs. 6.9、19 vs. 8.5、20.7 vs. 8.01；すべてp＜0.01）。・また、4試験で主要評価項目の評価時期におけるISSのベースラインからの変化量がプラセボより大きく（－9.2vs.－3.5、p＜0.001/－9.8vs.－5.1、p＜0.01/－8.6vs.－4.0および－9.4vs.－3.63、ともにp＜0.001）、2試験で血管性浮腫なしの日の割合が高かった（95.5％vs. 89.2％および91.0％vs. 88.1％、ともにp＜0.001）。・オマリズマブの用法・用量、投与期間および追跡期間が異なっていたため、メタ解析は行われなかった。

　アトピー性皮膚炎（AD）は全身性肥満と関連していることがこれまでに報告されているが、米国・ノースウェスタン大学のJonathan I. Silverberg氏らが行ったケースコントロール研究の結果、小児において中等度～重度のADは中心性肥満および収縮期血圧上昇と関連している可能性があることが明らかとなった。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年12月23日号の掲載報告。　研究グループは、小児AD患者において中心性肥満および高血圧が増加しているかどうかを確認する目的で、2009年4月1日～2012年12月31日に米国の複数の施設において中等度～重度の小児AD患者132例（年齢4～17歳）および健康小児143例を登録し、解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・中等度～重度のADは、性・年齢別BMIの97パーセンタイル値以上（ロジスティック回帰分析でのオッズ比[OR]：2.64、95％信頼区間[CI]：1.15～6.06）、国際肥満タスクフォース（IOTF）の肥満カットオフ値（同：2.38、1.06～5.34）、腹囲85パーセンタイル値以上（3.92、1.50～10.26）、および胴囲/身長比0.5以上（2.22、1.10～4.50）との関連が認められた。・人口統計学、BMIパーセンタイル、腹囲パーセンタイル、およびプレドニゾンまたはシクロスポリンの使用歴で調整した多変量モデルにおいて、ADは性・年齢別血圧の高位パーセンタイルと関連した（収縮期血圧のOR：2.94、95％CI：1.04～8.36/拡張期血圧のOR：3.68、95％CI：1.19～11.37）。とくに収縮期圧は90パーセンタイル値以上との関連が認められた（OR：2.06、95％CI：1.09～3.90）。・ADは、ヒスパニック系/ラテン系アメリカ人（一般化線形モデル；β：0.23、95％CI：0.04～0.43）およびアジア人（同：0.16、0.03～0.30）において収縮期高血圧と関連していた。・重度～非常に重度のADは、収縮期血圧の90パーセンタイル値以上と関連していた（補正後OR：3.14、95％CI：1.13～8.70）。・ADは、高血圧症（補正後OR：1.88、95％CI：1.14～3.10）および2型糖尿病（同：1.64、1.02～2.68）の家族歴と関連していたが、肥満または脂質異常症の家族歴とは関連がなかった。

　米国・ピッツバーグ大学のD Arion氏らは、統合失調症患者では背外側前頭前皮質 （DLPFC）に存在する錐体細胞の活性に依存する作業記憶（ワーキングメモリー）の異常が生じていることに着目し、錐体細胞特異的な遺伝子発現の状況について検討を行った。その結果、統合失調症患者ではDLPFCの第3層および/または第5層に存在する錐体細胞に特異的な遺伝子の発現が低下していること、これらは統合失調感情障害ではみられないことを報告した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2015年1月6日号の掲載報告。　統合失調症はDLPFC回路の不全を反映する作業記憶の異常と関連する。作業記憶はDLPFCの第3層および第5層に存在する興奮性錐体細胞（第5層中には第3層よりも少なく分布）の活性に依存する。統合失調症患者のDLPFC灰白質の遺伝子発現プロファイルは複数の研究で示されているが、第3層および第5層に錐体細胞を認める2つのポピュレーションにおける細胞タイプ特異的なDNAからの転写産物発現に関してはほとんど知られていない。　そこで研究グループは、とくにDLPFCの第3層および第5層における遺伝子発現の情報は、統合失調症とそれに関連する疾患との相違について新しい、かつ明確な知見を提供するであろうと仮説を立てた。また、錐体細胞機能不全の自然史に関する新たな情報になるのではないかと考え、統合失調感情障害の診断、あるいは死亡時の薬物使用など、その他の因子が錐体ニューロンにおける遺伝子発現パターンに及ぼす影響の解明を試みた。検討は、統合失調症または統合失調感情障害を有する36例、および比較対照としてマッチさせた健常人を対象とし、各被験者のDLPFCの第3層または第5層における錐体細胞をレーザーマイクロダイセクション法により採取。同細胞のmRNAについて、マイクロアレイおよび定量PCRによりトランスクリプトーム解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・患者群では、ミトコンドリア（MT）内またはユビキチン-プロテアソーム系（UPS）機能における遺伝子発現が著しくダウンレギュレートされていた（MT関連経路およびUPS関連経路に対するp値はそれぞれ＜10－7、＜10－5）。・MT関連の遺伝子変異は第3層の錐体細胞で顕著に認められ、UPS関連の遺伝子変異は第5層の錐体細胞で顕著にみられた。・同じ被験者のDLPFC灰白質サンプルでは、これら変異の多くは発現が認められない、または発現程度が小さく、変異は錐体細胞特異的な所見であることが示唆された。・さらに、統合失調症患者における変異を反映する所見は、統合失調感情障害を有する被験者では発現がみられない、または発現程度が小さく（最も有意な共変数、p＜10－6）、頻繁な統合失調症併存に寄与する因子ではなかった。・所見を踏まえて著者は「統合失調症患者ではDLPFCの第3層および/または第5層に存在する錐体細胞に特異的なMTおよびUPS関連遺伝子の発現が低下していることが明らかとなった。これら細胞タイプ特異的なトランスクリプトームシグネチャーは、統合失調感情障害を特徴付けるものではないことから、分子細胞学を基盤とした臨床表現型の相違が生ずる可能性がある」と述べている。関連医療ニュース 統合失調症の病因に関連する新たな候補遺伝子を示唆：名古屋大学 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定 うつ病のリスク遺伝子判明：藤田保健衛生大  担当者へのご意見箱はこちら

　英国・クイーンズ大学ベルファストのSean R. O’Connor氏らは、筋骨格系慢性疼痛患者の疼痛や機能に対するウォーキングの効果を検討する目的でシステマティックレビューを行った。その結果、ウォーキングは対照と比較して疼痛や機能の有意な改善と関連していることを明らかにした。ただし、長期的な効果については不明であったとしている。著者は、「筋骨格系慢性疼痛に対する効果的な介入法としてウォーキングが推奨されるが、介入維持を目的とした戦略、ならびに健康に関連した効果に関するさらなる検討が必要」とまとめている。Archives of Physical Medicine and Rehabilitation誌オンライン版2014年12月18日号の掲載報告。　研究グループは、6つのデータベース（Medline、CINAHL、PsychINFO、PEDro、Sport Discus and the Cochrane Central Register of Controlled Trials）を用いて1980年～2014年3月までの論文を検索し、慢性腰痛、変形性関節症または線維筋痛症の成人患者を対象に、ウォーキングと非運動/非ウォーキングを比較した、ランダム化および準ランダム化試験26件（2,384例）を選択した。　データの方法論的質については、米国予防医学専門委員会（USPSTF）のシステムを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・17件がランダム効果モデルを用いたメタ解析の対象となった。・追跡期間別に解析した結果、ウォーキングは短期（無作為化後8週）、および中期（無作為化後2ヵ月超12ヵ月以内）の疼痛軽減（軽度～中等度改善）と関連した。それぞれ平均群間差（MD）は－5.31（95％信頼区間[CI]：－8.06～－2.56）、－7.92（同：－12.37～－3.48）であった。・機能については、短期（MD：－6.47、95％CI：－12.00～－0.95）、中期（同：－9.31、－14.00～－4.61）および長期（12ヵ月超）（同：－5.22、－7.21～－3.23）のいずれにおいても改善が認められた。

　ハワイで認知症と診断され入院している患者を調べたところ、ネイティブ・ハワイアンと日系人の高齢者が多いことが、米国・ハワイ大学のTetine L. Sentell氏らによる調査の結果、明らかにされた。結果について著者は、「ネイティブ・ハワイアンと日系人高齢者集団に対する公衆衛生および臨床ケアにおいて、重要な意味がある」と指摘している。認知症入院患者はそうではない入院患者と比べて、コスト、入院期間、また死亡率が高いが、米国においてこれまでネイティブ・ハワイアンおよびアジア系サブグループの認知症に関するデータは限定的であった。Journal of the American Geriatrics Society誌2015年1月号（オンライン版2014年12月23日号）の掲載報告。　研究グループは、2006年12月～2010年12月にハワイで入院した全成人を対象に、認知症と診断された入院患者について、年齢階層別（18～59歳、60～69歳、70～79歳、80～89歳、90歳以上）にアジア系住民および太平洋諸島系の原住民（ネイティブ・ハワイアン、中国系、日系、フィリピン系）の割合を調べ、白人の割合と比較した。認知症診断はICD-9コードを用いて特定した。集団分母は、米国国勢調査を利用した。　主な結果は以下のとおり。・認知症診断歴のある入院患者1万3,465例を特定し分析した。・全年齢階層群で、ネイティブ・ハワイアンの認知症入院患者の割合（未補正）が最も高く、その他の人種よりも年齢は若い傾向がみられた。・補正後モデル（性別、居住地、加入保険）において、白人と比べてネイティブ・ハワイアンの認知症入院患者は90歳以上群を除き有意に高率であった。18～59歳群（aRR：1.50、95％信頼区間[CI]：0.84～2.69）、60～69歳群（同2.53、1.74～3.68）、70～79歳群（同2.19、1.78～2.69）、80～89歳群（同2.53、1.24～1.71）。・日系人では高齢者群で有意に高率であった。70～79歳群（aRR：1.30、95％CI：1.01～1.67）、80～89歳群（同1.29、1.05～1.57）、90歳以上群（同1.51、1.24～1.85）。・日系人の若い年齢群（18～59歳）は、白人よりも認知症患者は有意に少ないと思われた（aRR：0.40、95％CI：0.17～0.94）。関連医療ニュース アルツハイマー病への薬物治療は平均余命の延長に寄与しているのか：東北大学 低緯度地域では発揚気質が増強される可能性あり：大分大学 冬季うつ病、注意が必要な地域は  担当者へのご意見箱はこちら

　ギリシャ・ヨアニナ大学医学部のKonstantinos K Tsilidis氏らは、2型糖尿病とがんの関連について、メタ解析/システマティックレビューを包括的レビュー（umbrella review）するという手法で大規模な検討を行った。その結果、大半の試験で関連性が有意であると強く主張していたが、バイアスの可能性がなく強固なエビデンスで関連性が支持されるのは、乳がん、肝内胆管がん、大腸がん、子宮体がんの発症リスクにおいてのみと少数であったことを報告した。BMJ誌オンライン版2015年1月2日号掲載の報告より。2型糖尿病とがん発症/死亡リスクを評価したメタ解析を検索して包括的レビュー　研究グループは、ヒトを対象に、2型糖尿病とがん発症またはがん死亡リスクとの関連を調べた観察試験のメタ解析またはシステマティックレビューを適格として、PubMed、Embase、Cochrane database of systematic reviewsおよび参考文献を手動検索し該当論文を探索した。　その結果、20部位のがん発症リスクとの関連、および7部位のがん死亡との関連を評価したメタ解析論文を特定した。これら27本のメタ解析には、474本の試験が含まれていた。20部位のうち発症リスクのエビデンスが強固なのは4部位　分析の結果、がん発症リスクとの関連を評価していたメタ解析20本（74％）で、推定要約ランダム効果がp＝0.05で有意であった。また、p≦0.001の閾値を用いた評価でランダム効果が有意であった11本すべての論文で、糖尿病患者は非糖尿病患者と比較して、がん発症リスク増大が報告されていた。　しかし、全メタ解析27本のうち、1,000例以上のエビデンスを基に評価しており、ランダムおよび固定効果の両者がp≦0.001で有意であったのは、7本（26％）のみであった。　さらにそのうち、不均一性が重大ではなかった（I2＞75％）のは6本（22％）のみで、これらにおいて、2型糖尿病と乳がん、胆管がん（肝内および肝外）、大腸がん、子宮体がん、さらに胆嚢がん発症リスクとの関連が示されていた。95％予測区間値の無効値を除外した結果、関連が示されたのは、乳がん、肝内胆管がん、大腸がん、子宮体がんの4つのみであった。

　抗うつ薬の処方は上昇の一途をたどっており、その原因として長期投与や高用量投与の増加が挙げられる。しかし、高用量処方に関連する患者背景因子については不明のままである。英国・NHS Greater Glasgow and ClydeのChris F Johnson氏らは、うつ病に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の1日投与量と関連する患者背景因子を明らかにするため、プライマリケアにおける横断的研究を行った。その結果、SSRI高用量処方と関連する因子の1つとして、同一抗うつ薬の2年以上の処方が明らかとなったことを報告した。結果を踏まえて著者は、「抗うつ薬の長期使用の増加に伴い、高用量処方の使用はさらに処方の増大に寄与する可能性がある」とまとめている。BMC Family Practice誌オンライン版2014年12月15日号の掲載報告。　本研究の目的は、一般診療でうつ病治療に処方されるSSRIの1日投与量と関連する患者背景因子について調査することであった。調査は、低～高用量処方の層別化サンプルを用いて行った。2009年9月～2011年1月の間の、1診療における各患者のデータを抽出。SSRIが処方された18歳以上のうつ病患者を解析に組み込んだ。SSRIはうつ病治療においてフラットな用量反応曲線を示すが、本研究ではロジスティック回帰分析により、標準治療による1日投与量と高用量投与との比較からSSRIの1日投与量の予測変数を評価した。予測変数は、年齢、性別、貧困、併存疾患、喫煙状況、同じSSRIの2年以上の処方、患者の一般診療であった。ベンゾジアゼピン系や非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（もしくはその両方）の長期投与（B&Z）を、患者サブグループに対する第2サブグループ分析の予測変数として加えた。　主な結果は以下のとおり。・診療間でSSRI処方に有意な相違が認められた。18歳以上患者集団の診療時点有病率（practice point prevalence）は、2.5％（94/3,697例）から11.9％（359/3,007例）にわたった。中央値は7.3％（250/3,421）（χ2＝2277.2、df＝10、p＜0.001）であった。・全点有病率（overall point prevalence）は6.3％（3,518/5万2,575例）であり、うつ病に対してSSRIが処方された患者は5.8％（3,066/5万2,575例）、うち84.7％（2,596/3,066例）から回帰分析のデータが得られた。・SSRIの高用量処方と有意に関連していたのは、影響の大きかった順に、患者が受けた診療、同一SSRIの2年以上処方（オッズ比[OR]：1.80、95％信頼区間[CI]：1.49～2.17、p＜0.001）、貧しい地域に居住（同：1.55、1.11～2.16、p＝0.009）であった。・B&ZサブグループにおけるSSRI高用量と有意に関連していたのは、患者が受けた診療、長期のB&Z処方（OR：2.05、95％CI：1.47～2.86、p＜0.001）、同一SSRIの2年以上処方（同：1.94、1.53～2.47、p＜0.001）であった。関連医療ニュース SSRI/SNRIへの増強療法、コストパフォーマンスが良いのは 抗うつ薬が奏効しないうつ病患者への抗精神病薬追加投与は本当に有効か SSRI依存による悪影響を検証  担当者へのご意見箱はこちら

1 疾患概要■ 概念・定義骨巨細胞腫は、病理組織学的に破骨細胞様多核巨細胞がみられる良性骨腫瘍であり、1818年にCooper氏により初めて報告された1）。2013年に改訂されたWHO分類（第4版）では2）、「OSTEOCLASTIC GIANT CELL RICH TUMOURS」の項にIntermediate （locally aggressive、rarely metastasizing） として分類されている。そして「A benign but locally aggressive primary bone neoplasm」と記載されているように、組織学的に良性であっても、局所再発や、まれに肺転移も来す腫瘍である。また、骨巨細胞腫に併存して、あるいは以前骨巨細胞腫が存在した部位に高悪性度肉腫が発生することがあり、これは2013年のWHO分類でmalignancy in GCTと総称されている。■ 疫学発生頻度は原発性骨腫瘍の約8.5％、原発性良性骨腫瘍の約12.3％であり3）、好発年齢は20～30代である。好発部位は、脛骨近位や大腿骨遠位、上腕骨近位、橈骨遠位などの長管骨骨端部であるが、比較的早期に発見された腫瘍は骨幹端に存在するものが多く、骨幹端に発生して速やかに骨端に広がる腫瘍と考えられる。しばしば、脊椎、骨盤などの体幹にも発生する。■ 病因骨巨細胞腫は、主に単核の単球細胞、多核巨細胞、紡錘形細胞で構成されており（図1）、腫瘍の本体は、間質に存在する紡錘形細胞と考えられている。そして、これらの細胞の起源については、単球細胞と多核巨細胞がマクロファージ由来、間質の紡錘形細胞が間葉系幹細胞由来と考えられている4）。本腫瘍に関するこれまでの分子生物学的研究から、間質の紡錘形細胞がRANKLを、多核巨細胞はその受容体であるRANKを高率に発現しており5）、このRANKL-RANKシグナルが骨巨細胞腫の病態形成に深く関わっていることが明らかとなっている。画像を拡大する■ 症状特異的な症状はなく、発生部位の腫脹、熱感、疼痛が主で、関節周囲に発生することから、荷重による疼痛や関節可動域制限を認めることが多い。また、腫瘍の増大が速く、これらの症状が発現してから進行するまでの期間が短く、病的骨折を生じて発見されることもある。■ 分類一般的にX線所見による病期分類6）を用いることが多く、再発などの予後と相関する。Grade1境界明瞭で薄い辺縁硬化を伴い骨皮質が正常Grade2境界明瞭だが辺縁硬化がなく骨皮質の菲薄化を認めるGrade3境界不明瞭で浸潤性および活動性を示し骨皮質の破壊と軟部組織への進展を認める■ 予後エアドリルを併用した病巣掻爬や電気メス、アルゴンビームなどの補助療法を追加する手術を行った場合、再発率は10～25％と報告されており、腫瘍を一塊として切除した場合の再発はこれより少ない。局所再発の多くは、術後2年以内であるが、長期経過後の再発も報告されている。また、約1～2％の例で肺転移を認めることがあり、非常にまれではあるが、肺転移巣の大きさや数、部位によっては死亡する例も存在する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査1）画像検査（1）単純X線腫瘍は長管骨の骨幹端から骨端にかけての骨溶解像として描出される（図2）。腫瘍は偏心性に存在することが多く辺縁硬化像を伴うことは少ない。腫瘍が進行した場合、皮質骨は菲薄化と膨隆を伴いシェル状となる。また、時に皮質骨が消失することもある。その他、特徴的な所見としては腫瘍内部の隔壁構造がsoap-bubble appearanceを呈する場合がある。画像を拡大する（2）CT菲薄化した皮質骨の評価に有用である。（3）MRI骨髄内や骨外への腫瘍進展を捉えるために有用である。一般的に、腫瘍はT1強調像で等～低信号、T2強調像で高信号を示し、ガドリニウム（Gd）によりよく造影される。しかし、進行した場合、病巣内に出血に伴うヘモジデリン沈着、嚢胞形成、壊死などの多彩な変化を生じる。出血に伴い2次性の動脈瘤様骨嚢腫に発展した場合は、液面形成像（fluid-fluid level）を呈することもある。2）病理検査破骨細胞類似の多核巨細胞と単核の間質細胞からなる組織像を示す。腫瘍の辺縁に反応性骨形成がみられることがあるが、腫瘍による骨形成は通常みられない（図1）。■ 鑑別診断画像上の鑑別診断としては、良性では単純性骨嚢腫、動脈瘤様骨嚢腫、軟骨芽細胞腫など、悪性では通常型骨肉腫、血管拡張型骨肉腫、未分化高悪性度多形肉腫、がんの骨転移などが挙げられる。骨巨細胞腫は、好発年齢・部位と特徴的な画像所見により、診断は可能だが、最終診断には生検による病理検査が必要である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 外科的治療他の良性骨腫瘍と同様に掻爬を行い、骨欠損部は骨移植や骨セメントで充填することが一般的である。ただし、鋭匙などによる単純な掻爬では再発率が高く、エアドリルの使用、掻爬後のフェノール処置、電気メスやアルゴンビームなどで焼灼など補助療法を追加した外科的治療を行うことが必要である7）。また、関節に浸潤し、軟骨下骨の温存が困難な例や、腫瘍により骨構築が破綻した場合は、切除を行い、骨欠損部を腫瘍用人工関節や人工骨頭で再建することもある。橈骨遠位端発生例では、腫瘍の活動性が高く、切除を行い関節固定で再建することが多い。■ 薬物療法骨転移による病的骨折などの骨関連事象を制御する目的で用いられているゾレドロン酸を切除困難な骨巨細胞腫に使用し、その有用性を述べた報告もある8）。筆者も使用経験があり、骨巨細胞腫に対する治療選択肢の1つと考えている。しかし、明らかな骨形成など明確な変化が得られることは少なく、また、保険適用外であることが問題である。骨巨細胞腫の治療上、革新的な変化が起きたのは、本疾患に対して抗RANKL抗体であるデノスマブの臨床試験が行われ、その結果を受けて2013年6月に米国食品医薬品局（FDA）が、骨巨細胞腫に対する適応を承認したことである。デノスマブは、すでに「多発性骨髄腫による骨病変および固形がん骨転移による骨病変」に対して2012年4月に保険収載され、現在多くの骨転移患者に用いられている。2013年3月には「骨粗鬆症」に対しても保険適用されている。骨巨細胞腫に関しては、FDAの承認後、わが国でも「切除不能または重度の後遺障害が残る手術が予定されている骨巨細胞腫患者」を対象として国内第II相臨床試験が行われ、2014年5月に骨巨細胞腫に対する追加承認を取得、骨巨細胞腫に対して用いることが可能となった。デノスマブは、RANKLを標的とするヒト型モノクローナル抗体製剤である。RANKL は、破骨細胞および破骨細胞前駆細胞表面のRANKに結合し、破骨細胞の形成、機能、生存に関わる分子であり、骨巨細胞腫の病態形成にも深く関与している5）。デノスマブによりRANKLが阻害されることにより、破骨細胞様多核巨細胞が消失し、腫瘍による骨破壊が抑制される。また、腫瘍内に骨形成が起こり、疼痛などの自覚症状も改善する。■ その他脊椎や骨盤など、解剖学的に切除が困難な部位に発生した場合には、腫瘍の進行を制御する目的で動脈塞栓術が試みられている。同じく切除不能例に対する放射線治療も行われてきたが、照射後の悪性化が問題となり、現在ではあまり行われていない。4 今後の展望骨巨細胞腫患者に対するデノスマブの有用性と安全性を明らかにする目的で、米国Amgen社により、骨巨細胞腫患者を対象とした臨床試験（20040215試験および20062004試験）が海外で実施された。いずれの試験においても、安全性と高い抗腫瘍効果が認められ9-11）、これら2試験の成績を基に、骨巨細胞腫に対する承認申請が米国Amgen社により行われ、米国では2013年6月に承認された。わが国においても、「切除不能または重度の後遺障害が残る手術が予定されている骨巨細胞腫患者」を対象に臨床試験が行われ、2013年6月にデノスマブが希少疾病用医薬品に指定され、「骨巨細胞腫」を効能・効果として、2014年5月に承認が得られている。筆者は、現時点での本疾患に対するデノスマブの適用を、「骨格の成熟した12歳以上の骨巨細胞腫患者で切除不可能な場合、もしくは切除に伴い重篤な機能障害を生じる場合」と限定して考えている。デノスマブの出現は、切除困難な骨巨細胞腫患者に大きな変化をもたらしたことは明らかである。しかし、エビデンスのある治療戦略はまだ明らかにされていない。術前投与と縮小手術の詳細や中長期の治療成績に関してもまだ不明である。今後、前向き多施設臨床試験などで、これらの問題を明らかにする必要があると考える。5 主たる診療科整形外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本整形外科学会　骨・軟部腫瘍相談コーナー（一般利用者向けのまとまった情報）特定非営利活動法人 骨軟部肉腫治療研究会（医療従事者向けのまとまった情報）1）Cooper A, et al. Surgical essays. 3rd ed. Cox & Son; 1818.2）World Health Organization Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. IARC Press; 2013.3）日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会 編. 全国骨腫瘍登録一覧表(平成23年度）. 国立がん研究センター; 2011.4）Wulling M, et al, Hum Pathol. 2003; 34: 983-993.5）Morgan T, et al. Am J Pathol. 2005; 167: 117-128.6）Campanacci M, et al. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 106-114.7）岩本幸英 編. 骨・軟部腫瘍外科の要点と盲点(整形外科Knack & Pitfalls). 文光堂; 2005. p.210-213.8）Balke M, et al. BMC Cancer. 2010; 10: 462.9）Thomas D, et al. Lancet Oncol. 2010; 11: 275-280.10）Branstetter DG, et al. Clin Cancer Res. 2012; 18: 4415-4424.11）Chawla S, et al. Lancet Oncol. 2013; 14: 901-908.

　神経性過食症（BN）を併発する境界性パーソナリティ障害（BPD）の女性患者では、自傷行為や自殺未遂との特異的かつ有意な関連がみられることが、Deborah L. Reas氏らによる検討の結果、明らかにされた。結果を踏まえて著者は、「治療期間中の自殺行為に対するさらなる警戒やモニタリングの重要性、定期的なBNスクリーニングが必要である」と指摘している。BPDにおいて、BNが自傷行為や自殺行為といった生命に関わる行為のリスクをもたらすかどうか、調査した研究はほとんどなかった。Journal of Consulting and Clinical Psychology誌オンライン版2014年12月15日号の掲載報告。　検討は、DSMI-IV II軸パーソナリティ障害のための構造化臨床面接（SCID-II；First, Gibbon, Spitzer, Williams, & Benjamin, 1997; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.; APA, 1994）によりBPDと診断され、1996～2009年にNorwegian Network of Psychotherapeutic Day Hospitalsに入院した、治療を望む女性患者483例を対象として行われた。57例（11.8％）が、精神疾患簡易構造化面接法（M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998）により、DSM-IVの BPD診断基準を満たし、BPDおよび他のAXIS I障害の女性と比較された。　主な結果は以下のとおり。・BPD治療中の女性において、BNの併発は特異的かつ有意に自殺行為リスクの増大と関連した。・BNの併発が、すでにハイリスクにある患者がさらに生命に関わる行為へと向かう（これは社会的重大問題である）有意なマーカーとなっていることが判明し、BPD治療中女性におけるBNの定期的なスクリーニングの重要性が強く示唆された。・BNを併発しているBPD患者では、摂食時における自殺念慮の報告（過去7日間における）、治療期間中における頻繁な自傷行為や自殺未遂の割合が有意に高かった。・気分、不安、物質関連障害で調整後のロジスティック回帰モデルにおいて、すべての二変数の相関関係は有意であった。関連医療ニュース 境界性パーソナリティ障害患者の自殺行為を減少させるには パニック障害＋境界性パーソナリティ障害、自殺への影響は 過食性障害薬物治療の新たな可能性とは

■今回のテーマのポイント1.乳腺疾患で一番訴訟が多いのは乳がんである2.乳がんに関する訴訟では、診断、手術適応、説明義務違反が主として争われている3.本事例における病理診断に対する裁判所の過失判断の枠組みには問題があり、再考の必要がある■事件のサマリ原告患者X被告Y病院　Z医師（病理医）争点診断ミスによる債務不履行責任結果原告勝訴、1,645万円の損害賠償事件の概要45歳女性（X）。平成13年10月、市の乳がん検診を受診し、左乳腺腫瘤を指摘されたことから、近医を受診し、超音波検査を受けたところ、やはり、同部に腫瘤が認められました。Xは、同月23日に精査のためY病院を受診し、A医師により、触診、超音波検査、マンモグラフィーおよび吸引細胞診などが行われました。超音波検査の結果は、乳がんを疑うとされましたが、マンモグラフィーではがんは指摘されませんでした。Y病院の病理医のZ医師は、Xの吸引細胞診の検体を観察し、細胞診検査報告書に、「血性で汚い背景です。クロマチン増量、核小体腫大、核大小不同を示す不規則重積性のみられるatypical cell（異型細胞）がみられます。Papilo tubular Ca（乳頭腺管がん）を考えます。診断PAP ClassⅤ（パパニコロウ分類）」などと記載してA医師に報告しました。以上から、A医師は、Xに対し、検査の結果、左乳腺腫瘤はがんであったと伝え、11月7日に、左乳房の非定型乳房切除術を行いました。ところが、切除検体を用いた病理診断の結果は、「全体像を総合的に検討すると、病変は、増殖が強く、典型的とはいえないが、乳管内乳頭腫である可能性を第一に考える」と診断されました。これに対し、Xは、不必要な手術を受けた結果、左肩関節の可動域制限および乳房再建手術を受けることとなったなどとして、Y病院および、病理医のZ医師に対し、約2,720万円の損害賠償請求を行いました事件の判決細胞診の判定としては、従来より、パパニコロウ分類が用いられている。このパパニコロウ分類においては、細胞診所見において異型細胞をみないものがクラスI、異型細胞はあるが悪性細胞をみないものがクラスII、悪性を疑わせる細胞をみるが確診できないものがクラスIII、悪性の疑いが極めて濃厚な異型細胞を認める場合がクラスIV、悪性と診断可能な異型細胞を認める場合がクラスVとされている。このように、クラスVとの診断は、疑いを超えて確診に至ったものであるから、クラスVというためには、診断時の所見に照らし、悪性と診断できる確実な根拠があることが必要であるというべきである。上記のとおり、本件では、術前の細胞診の結果、クラスVと診断されているにもかかわらず、術後の組織検査においては、被告病院を含む3つの医療機関において、いずれも良性である乳管内乳頭腫との診断がされており、術前の細胞診のプレパラートについても、他院において、クラスIIとの判定がされている。その上、本件当時被告病院に勤務していた細胞検査技師は、他施設の検査技師も悪性を疑うという意見であったこと及び被告病院で再度検討した結果としてもがんの可能性がないとは言い切れないとの判断であったことを陳述しているところ、これらの判断を上記分類に当てはめた結果については何ら言及されていないが、悪性を確診するとか、これを強く疑うとの記載がないことからすると、せいぜいクラスIIIに分類すべきとの判断と理解でき、この陳述からしても、被告Z医師の判定は誤りであったとうかがわれるところである。・・・・（判決文中略）・・・・上記で認定説示した事実と弁論の全趣旨によると、被告Z医師には、細胞診の検体からは良性の可能性も否定できず、さらに生検等によってこの点を精査すべきであったにもかかわらず（この点は、仮に、判定がクラスIVであっても同様である）、良性の可能性を疑う余地がないかのような判定をした点において、細胞診の診断を誤った過失があると認められる。（＊判決文中、下線は筆者による加筆）（東京地判平成18年6月23日判タ1246号274頁）ポイント解説■乳腺疾患の訴訟の現状今回は乳腺疾患です。乳腺疾患で最も訴訟が多いのは乳がんであり、疾患全体の中でその多くを占めています。乳がんに関する訴訟の原告勝訴率は、55.6％と高いのですが、平均認容額は、約1,387万円とそれほど高額とはなっていません（表1）。これは、乳がんに関する訴訟では、悪性疾患であるにもかかわらず、生存患者からの訴訟が多く、かつ、がん自体が根治していてもなお訴訟に到っていることが原因となっています。参考までに肝細胞がんに関する訴訟（20件）では、患者転帰が生存である率は4.8％しかなく、膵がんに関する訴訟（4件）では0％です。一方、乳がんに関する訴訟では、55.6％と高率であり、かつ、乳がん自体は根治している事例が3件（33.3％）もあります（表2）。乳がんに関する訴訟は大きく分けて3つの類型があります。1つは、本件で取り扱ったような誤診事例であり、もう1つは、不必要に拡大手術を行ったとして争われる事例であり、最後の1つが、説明義務違反の事例です。悪性疾患であることからか、不必要な拡大手術を行ったとして争われている事例では、原告勝訴事例はありません。しかし、良性の腫瘍を誤って悪性と診断し、切除した場合（誤診事例）には、原告が勝訴しています。やはり、結果が（後になってからではありますが）明らかである分、裁判所の判断が厳しくなるものと思われます。■病理医が訴えられ敗訴本件の判決で大きな問題といえるのは、病院とともに、病理医が個人として訴えられており、かつ、敗訴している点です（約1,645万円の損害賠償）。本判決の判断枠組みは非常にシンプルで、「ClassVは、悪性と診断できる確実な根拠があることが必要」であるところ、「他の病理医がClassIIと診断している」したがって、「良性の可能性を疑う余地があるのにClassVとしたのは過失」というものです（図）。しかし、この判断枠組みに従うと、後に他の病理医が良性と診断すると、過失と認定されることとなってしまいます。ご存じのとおり、病理診断には診断基準はあるものの、経験に基づく総合判断によることから、病理医により診断が分かれることがしばしばあります。そのような場合、結果として誤って悪性度を高く判断をしたら、過失と認定されるとなると、病理医は、ClassVと診断できなくなってしまいます。誰がみても明らかなものでない限り、Class Vと書けなくなってしまうとなると、Class IIIやIVとして要再検査とする病理診断が跋扈することとなり、患者は無駄な検査の負担を負うこととなりますし、場合によっては、治療の時期が遅れて生命に関わることもありえます（もし、仮に結果として悪性であったのに萎縮診断によりClass IIIと書いたため治療が遅れたとして訴訟された場合には、同一の判断枠組みを用いて過失はないと判断するのでしょうか）。もちろん、誰がみても明らかな水準の誤診であった場合には、病理医に責任があるとされることは止むを得ません。本事例がどちらであったかは判断できませんが、すくなくとも、本判決における判断の枠組みは、病理医に対し強い萎縮効果を持たせることは明白であり、その結果、過剰な検査などによる負担を負うのは患者です。現在は、だいぶ改善していますが、福島大野病院事件以前の判決では、このような現場を無視した過剰かつ、過酷な判決がしばしば見受けられました。司法と医療の相互理解を深め、萎縮効果を生むような判決が示されないよう努力していく必要があります。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）東京地判平成18年6月23日判タ1246号274頁

患側上肢の採血、静脈注射、血圧測定および飛行は腕のボリュームの増加にはつながらないようである：前向き試験乳がん術後のリンパ浮腫に関する研究である。リンパ浮腫の一般的なリスク因子として、腋窩郭清や所属リンパ節領域への照射、術前の高いBMIが挙げられる。患者はしばしば採血や静脈注射、血圧測定、傷、飛行機による旅行、過度な運動を避けるようにアドバイスされている。しかしこれらの推奨は症例レベルの情報に基づいており、これらを避けた方がよいという確かなデータはない。そこで、患側上肢の採血、静脈注射、血圧測定、外傷および飛行が与える上肢ボリュームへの影響を大規模前向きコホート試験にて評価した。新規乳がん患者で術前、化学療法と放射線治療終了後および3～7ヵ月ごとに、ペロメトリーで両側上肢の測定を行い、上肢のボリューム変化を、片側術後では相対的ボリューム変化（RVC）、両側術後では体重で補正したボリューム変化（WAC）で定量化した。また、患者に対する質問紙も用いた。組み入れ基準は、3ヵ所以上上肢の測定がなされていること、術後6ヵ月以上経過していること、片側または両側乳房術後であることである。710人（片側560人、両側150人）、計860乳房で手術が行われた。治療の内訳は、センチネルリンパ節生検のみ64.5％、郭清18.8％、所属リンパ節領域までの照射は19％、化学療法38％、内分泌療法77％であった、リンパ浮腫をRVCまたはWAC 10％以上と定義したとき、24ヵ月で7.05％に認められた。単変量解析によるリスク因子評価は図のごとくである。多変量解析でRVCまたはWACの増加に関して、腋窩郭清はp＜0.0001と有意に高く、外傷はp＝0.0524とボーダーラインながら有意に高かった。【図】図を拡大する結論として、患側上肢の採血、静脈注射、血圧測定および飛行のようなリスク因子と上肢のボリュームとの間に、有意な関係は認められなかった。多変量解析で外傷は上肢のボリューム増加と関連していた。これらのデータは現在のガイドラインをサポートするものではなく、患者教育を改善するために有用であろうと著者は結んでいる。考えてみれば、患側上肢への針刺しなどがリンパ浮腫に与える影響に関して、しっかりとした研究はなかった。そのため臨床上有益なものとして紹介させていただいた。

　脱毛症は、冠状動脈性心疾患のリスク上昇と関連し、脱毛症の重症度が高いほど、冠状動脈性心疾患のリスクも上昇する可能性があることが、オーストラリア・シドニー大学のNelson Trieu氏らによる研究で明らかになった。また、脱毛症は高血圧、高インスリン血症、インスリン抵抗性、メタボリックシンドロームのリスク上昇、血清総コレステロール値・トリグリセリド値の上昇とも関連が認められた。International journal of cardiology誌2014年10月20日号の報告。　脱毛症は、冠状動脈性心疾患リスクの上昇との関連が認められており、高インスリン血症、インスリン抵抗性、メタボリックシンドローム、脂質異常症、高血圧といった循環器疾患のリスク因子でもある。本研究では、脱毛症患者における冠状動脈性心疾患リスクとリスク因子を定量的に評価するために、データベースで文献を検索し、メタ解析を行った。プールされたオッズ比と95％信頼区間は、ランダム効果モデルを用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・31試験、2万9,254人の脱毛症患者について解析した。・脱毛症は、下記のリスク上昇と関連が認められた。　冠状動脈性心疾患（オッズ比1.22、95％CI：1.07～1.39）　高インスリン血症（オッズ比1.97、95％CI：1.20～3.21）　インスリン抵抗性（オッズ比 4.88、 95％CI：2.05～11.64）　メタボリックシンドローム（オッズ比 4.49、95％CI：2.36～8.53）・脱毛症患者は、脱毛症でない患者と比べて下記の値が高かった。　血清コレステロール（オッズ比 1.60、95％CI：1.17～2.21）　血清トリグリセリド（オッズ比 2.07、95％CI：1.32～3.25）　収縮期血圧（オッズ比 1.73、95％CI：1.29～2.33）　拡張期血圧（オッズ比 1.59、95％CI：1.16～2.18）