ノバルティス ファーマ株式会社（代表取締役社長：ダーク・コッシャ）は2017年3月7日、マラリア治療薬としてアルテメテル/ルメファントリン（商品名：リアメット配合錠）を発売した。　アルテメテル/ルメファントリンは、ヨモギ属植物（artemisia annua）の抽出化合であるアルテミシニン誘導体と作用機序の異なる薬剤を組み合わせた併用療法（artemisinin-based combination therapy、以下、ACT）の配合剤。WHOのマラリア治療ガイドラインでは、マラリアの治療薬としてACTが推奨されており、とくに重症化しやすい「合併症のない急性熱帯熱マラリア」の治療には第1選択薬に位置付けられている。　アルテメテル/ルメファントリンは代表的なACT薬剤として、米国や英国を含む60以上の国または地域で承認されている。これまで日本においては、熱帯病治療薬研究班が輸入し、本研究班に所属する医療機関で使用されてきた。このような状況において、熱帯病治療薬研究班より「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬」として開発要望があっため、厚生労働省から開発要請を受け、2016年12月19日付でマラリアの治療薬として製造販売承認を取得した。マラリアについて　感染の予防や制御などの対策が進み、感染者数および死亡者数は減少しているものの、マラリアは現在でも世界最大の感染症の1つである。アフリカ、アジア、オセアニア、および中南米など、熱帯、亜熱帯地域を中心に約100の国または地域で流行し、年間2億人以上が新たに感染し、43万8,000人が死亡している。現在、日本で報告されるマラリア患者は、すべて外国に渡航した際の感染者。最近の国内の年間患者数は50～70人で推移している。ノバルティス ファーマ株式会社のプレスリリースはこちら

　研究レビュー（Systematic Review）をするとき、該当する臨床試験（RCT）を網羅的に検索することが求められる。その際に臨床試験レジストリをどの程度利用していたかについて、2014年6月～2015年1月に発表された研究レビュー論文223報で調査された。いわゆるコクランレビューは77報（35％）含まれていた。　臨床試験レジストリには、ポータルサイトとレジストリサイトがある。前者としては、WHOのICTRP（International Clinical Trials Registry Platform）サイトとmRCT （metaRegister of Controlled Trials）がよく知られる。後者はICMJE（医学雑誌編集者国際委員会）が認定している臨床研究の事前登録サイトであり、NIH（米国国立衛生研究所）のClinicalTrials.govとBioMed CentralのISRCTN（International Standard Randomised Controlled Trial Number）などが知られる。【結論1】　臨床試験レジストリを利用していた研究レビューは、107報（48％）しかなかった。残る52％の研究レビューでは、PubMedなどの文献データベースしか利用していなかったのだろう。臨床試験レジストリを利用していた107報の中で、ポータルサイトを利用していたのは53％（とくにWHOサイトは50％）であった。レジストリサイトを利用していたのは87％（とくにNIHサイトは83％、ISRCTNサイトは21％、Japanese networkは3％）であった。NIHとWHOのサイトが最も頻繁に利用されていた。　コクランレビューの臨床試験レジストリ利用率は84％で、それ以外の研究レビューでの利用率29％に比べて有意に高かった。また、公的支援または無支援の研究レビューでの利用率は57％で、商業支援・支援未記載での利用率33％に比べて有意に高かった。【結論2】　臨床試験レジストリを利用していなかった研究レビューにおいて、あらためてレジストリを利用してみると、含めるべき臨床試験の抜けていた報告が43％もあった。半数以上の研究レビューで網羅的検索ではなかった可能性がある。　研究レビュー論文を読むとき、自分の知っているRCTは抜けていないか、いわゆる文献サーチに選択バイアスはないか、十分注意する必要がありそうだ。そのためには、情報検索でどういったサイトを利用したかを確認してもらいたい。

ケアネットでは、ACC2017に参加される先生方に、開催地ワシントンD.C.を楽しんでいただけるよう、米国メリーランド州に留学経験のある矢作和之氏（三井記念病院 循環器内科）にもご協力いただき、おすすめの観光名所やレストランなどの情報を集めましたのでご紹介します。ワシントンD.C.はアメリカ合衆国の首都であり、ホワイトハウスをはじめとし、多くの観光スポットがあります。また、世界中から多くの人が訪れるため、本格的な各国料理を楽しめるのも特徴です。ACC2017 注目の演題はこちら矢作氏おすすめ観光スポット5選矢作氏おすすめレストラン、その他会場周辺レストラン一覧ショッピング情報矢作氏おすすめ観光スポット5選ホワイトハウス（White House）米国大統領の官邸。表からみることもできますが、裏からみたほうがホワイトハウスを近くにみることができます。大統領がいるときは、星条旗が掲げられているそうです。[住所] 1600 Pennsylvania Avenue NW, Washington, D.C. 20500ワシントン記念塔（Washington Monument）初代大統領　ジョージ・ワシントンの偉業を称える記念塔。ワシントンD.C.の景色・夜景が一望できます。展望台に登るには、予約が必須。[住所] 2 15th St. NW, Washington, D.C. 200024リンカ―ン記念堂（Lincoln Memorial）／国会議事堂（U.S. Capitol） ナショナルモールの西側にあるのがリンカーン記念堂で、東側にあるのが国会議事堂です。その間は約4kmあり、広大な緑地帯になっています。休日には多くの人が散歩やランニングをしたり、また家族でのんびり過ごしたりしています。[住所] 2 Lincoln Memorial Circle, NW, Washington, D.C. 20002／East Capitol St NE & First St SE, Washington, D.C. 20004タイダルベイスン（Tidal Basin）ポトマック川沿いにある池。春は池の周囲に植えられた桜並木でとても綺麗なスポット。実はこの桜は日本から贈られたもの。この時期は桜をみることはできませんが、池では手漕ぎボートなどにも乗れ、学会の途中の気分転換に行くのもいいかもしれません。[住所] 1501 Maine Ave, SW, Washington, D.C. 20024スミソニアンエリア おすすめ博物館・美術館（Smithsonian Museum）ナショナルギャラリー（National Gallery of Art）石油や鉄鋼などで財を成したアンドリューメロン氏が13～19世紀の絵画や彫刻、美術品を買い求め、彼の死後、今までのコレクションを国に寄付することから始まった美術館。運営、維持費は国家予算から支出されているものの、美術品の購入に関して、国は一切お金を出していないそうです。コレクション総数は11万6,000点にも達します。[住所] 6th and Constitution Avenue NW, Washington, D.C. 20565国立自然史博物館（National Museum of Natural History）スミソニアンで最も古い博物館で100年の歴史があります。博物館のコレクションは約1億2,650万点で、世界最大の博物館といえます。入り口を入ってすぐの巨大なアフリカ像は迫力があり圧巻です。[住所] 10th St. & Constitution Ave. NW, Washington, D.C. 20560国立航空宇宙博物館（National Air and Space Museum）世界各国の航空機が展示されています。最大の魅力は、展示物に燃料を補給すればすぐにでも稼働できる状態で陳列されていることです。また、この博物館にはあの有名な日本が生み出したゼロ戦（三菱零式艦上戦闘機52型A6M5）が展示されています。[住所] Independence Ave at 6th St, SW, Washington, D.C. 20560レストラン情報＜ステーキ、ハンバーガー＞（せっかくアメリカに来たのだから本場のステーキを！）BLT STEAK今はやりのTボーンステーキを味わえる人気店。[住所] 1625 I St. NW(bet. 16th & 17th Sts.), Washington, D.C. 20006[TEL] 202-689-8999Shake Shackニューヨークで大人気のハンバーガーショップ。日本でも表参道に開店するなど、とても有名。日本では行列必至ですが、ワシントンD.C.ならあまり行列がなく食べられるかもしれません。Five Guys Burgers and Fries日本未上陸のハンバーガー屋さん。とてもアメリカらしいハンバーガー。がっつりいきたいときは、パテはダブルで。＜シーフード＞Captain White's Seafood City （Fish market）生牡蠣など、とても新鮮なシーフードを味わえるお店。[住所] 1100 Maine Ave. SW, Washington, D.C. 20024[TEL] 202-484-2722＜和食＞（やっぱり、アメリカでも和食が食べたくなりますよね）寿司太郎オバマ大統領も来店したことのある、とても有名なお寿司屋さん。おいしいお寿司が味わえます。[住所] 1503 17th Street, NW, Washington, D.C. 20036[TEL] 202-462-8999寿司キャピトルキャピトルヒルにあるお寿司屋さん。周辺はとても賑わっています。[住所] 325 Pennsylvania Ave SE, Washington, D.C. 20003[TEL] 202-627-0325寿司幸中心部から北部に20分程度の所にありますが、おいしい和食が味わえます。雰囲気もいいです。[住所] 5455 Wisconsin Avenue, Chevy Chase, MD 20815[TEL] 301-961-1644居酒屋関日本の居酒屋をそのままアメリカで味わえる数少ないお店の中の1つ。[住所] 1117 V St. NW, D.C.[TEL] 202-588-5841（予約は5～8名の団体のみ可）Sakedokoro Makotoメニューはコース料理でこだわりの和食屋さん。ドレスコードあり。中心部からはタクシーで。[住所] 4822 MacArthur Blvd NW, Washington, D.C. 20007[TEL] 202-298-6866＜ラーメン＞DAIKAYA日本のラーメンが味わえます。とても混んでいるので、時間に余裕を持って行くといいと思います。[住所] 705 6th St NW, Washington, D.C. 20001[TEL] 202-589-1600＜その他、会場周辺のレストラン一覧（編集部より）＞画像を拡大する1.Morton’s The Steakhouse（ステーキ）2.McCormick & Schmick’s（シーフード） 3.The Oceanaire（シーフード）4.Kaz Sushi Bistro（寿司）5.The Capital Grille（ステーキ）6.Palm（ステーキ、シーフード）7.La Taberna del Alabardero（スペイン料理）8.Meiwah（中華）9.Bourbon Steak（ステーキ）10.Farmers Fishers Bakers（アメリカン）ショッピング情報＜スーパーマーケット＞Whole foodsオーガニック食材や調味料が置いてあり、アメリカで人気のスーパーマーケット。サラダバーや総菜のコーナーもあり、テイクアウトもできます。トレーダージョーズクオリティの高い商品を扱っているスーパーマーケット。オリジナルアイテムが人気で、値段もリーズナブル。お土産にも使えるアイテムが豊富。＜ショッピング街＞ジョージタウンエリア若者が集まる町。町全体もレンガづくりでできており、とても素敵な雰囲気を持っています。今人気のあるブランドショップが集結。＜アウトレット＞Tanger outlet中心部からすぐに行けるアウトレット。最大70％offの商品などもあり、日本で人気があるブランドも入っています。[住所] 6800 Oxon Hill Road, National Harbor, MD 20745

ケアネットでは、学会に参加しながらワシントンD.C.を十分にお楽しみいただくため、会員の方々から現地の名所、おすすめのレストラン情報などを募集しましたので、ここでご紹介します。※掲載されている情報は2017年3月時点のものです。名所ホワイトハウス（White House）米国大統領の官邸。表からみることもできますが、裏からみたほうがホワイトハウスを近くにみることができます。大統領がいるときは、星条旗が掲げられているそうです。[住所] 1600 Pennsylvania Avenue NW, Washington, D.C. 20500ワシントン記念塔（Washington Monument）初代大統領　ジョージ・ワシントンの偉業を称える記念塔。ワシントンD.C.の景色・夜景が一望できます。展望台に登るには、予約が必須。[住所] 2 15th St. NW, Washington, D.C. 200024リンカ―ン記念堂（Lincoln Memorial）／国会議事堂（U.S. Capitol） ナショナルモールの西側にあるのがリンカーン記念堂で、東側にあるのが国会議事堂です。その間は約4kmあり、広大な緑地帯になっています。休日には多くの人が散歩やランニングをしたり、また家族でのんびり過ごしたりしています。[住所] 2 Lincoln Memorial Circle, NW, Washington, D.C. 20002／East Capitol St NE & First St SE, Washington, D.C. 20004タイダルベイスン（Tidal Basin）ポトマック川沿いにある池。春は池の周囲に植えられた桜並木でとても綺麗なスポット。実はこの桜は日本から贈られたもの。この時期は桜をみることはできませんが、池では手漕ぎボートなどにも乗れ、学会の途中の気分転換に行くのもいいかもしれません。[住所] 1501 Maine Ave, SW, Washington, D.C. 20024スミソニアンエリア おすすめ博物館・美術館（Smithsonian Museum）ナショナルギャラリー（National Gallery of Art）石油や鉄鋼などで財を成したアンドリューメロン氏が13～19世紀の絵画や彫刻、美術品を買い求め、彼の死後、今までのコレクションを国に寄付することから始まった美術館。運営、維持費は国家予算から支出されているものの、美術品の購入に関して、国は一切お金を出していないそうです。コレクション総数は11万6,000点にも達します。[住所] 6th and Constitution Avenue NW, Washington, D.C. 20565国立自然史博物館（National Museum of Natural History）スミソニアンで最も古い博物館で100年の歴史があります。博物館のコレクションは約1億2,650万点で、世界最大の博物館といえます。入り口を入ってすぐの巨大なアフリカ像は迫力があり圧巻です。[住所] 10th St. & Constitution Ave. NW, Washington, D.C. 20560国立航空宇宙博物館（National Air and Space Museum）世界各国の航空機が展示されています。最大の魅力は、展示物に燃料を補給すればすぐにでも稼働できる状態で陳列されていることです。また、この博物館にはあの有名な日本が生み出したゼロ戦（三菱零式艦上戦闘機52型A6M5）が展示されています。[住所] Independence Ave at 6th St, SW, Washington, D.C. 20560レストラン＜ステーキ、ハンバーガー＞（せっかくアメリカに来たのだから本場のステーキを！）BLT STEAK今はやりのTボーンステーキを味わえる人気店。[住所] 1625 I St. NW(bet. 16th & 17th Sts.), Washington, D.C. 20006[TEL] 202-689-8999Shake Shackニューヨークで大人気のハンバーガーショップ。日本でも表参道に開店するなど、とても有名。日本では行列必至ですが、ワシントンD.C.ならあまり行列がなく食べられるかもしれません。Five Guys Burgers and Fries日本未上陸のハンバーガー屋さん。とてもアメリカらしいハンバーガー。がっつりいきたいときは、パテはダブルで。＜シーフード＞Captain White's Seafood City （Fish market）生牡蠣など、とても新鮮なシーフードを味わえるお店。[住所] 1100 Maine Ave. SW, Washington, D.C. 20024[TEL] 202-484-2722＜和食＞（やっぱり、アメリカでも和食が食べたくなりますよね）寿司太郎オバマ大統領も来店したことのある、とても有名なお寿司屋さん。おいしいお寿司が味わえます。[住所] 1503 17th Street, NW, Washington, D.C. 20036[TEL] 202-462-8999寿司キャピトルキャピトルヒルにあるお寿司屋さん。周辺はとても賑わっています。[住所] 325 Pennsylvania Ave SE, Washington, D.C. 20003[TEL] 202-627-0325寿司幸中心部から北部に20分程度の所にありますが、おいしい和食が味わえます。雰囲気もいいです。[住所] 5455 Wisconsin Avenue, Chevy Chase, MD 20815[TEL] 301-961-1644居酒屋関日本の居酒屋をそのままアメリカで味わえる数少ないお店の中の1つ。[住所] 1117 V St. NW, D.C.[TEL] 202-588-5841（予約は5～8名の団体のみ可）Sakedokoro Makotoメニューはコース料理でこだわりの和食屋さん。ドレスコードあり。中心部からはタクシーで。[住所] 4822 MacArthur Blvd NW, Washington, D.C. 20007[TEL] 202-298-6866＜ラーメン＞DAIKAYA日本のラーメンが味わえます。とても混んでいるので、時間に余裕を持って行くといいと思います。[住所] 705 6th St NW, Washington, D.C. 20001[TEL] 202-589-1600＜その他、会場周辺のレストラン一覧（編集部より）＞画像を拡大する1.Morton’s The Steakhouse（ステーキ）2.McCormick & Schmick’s（シーフード） 3.The Oceanaire（シーフード）4.Kaz Sushi Bistro（寿司）5.The Capital Grille（ステーキ）6.Palm（ステーキ、シーフード）7.La Taberna del Alabardero（スペイン料理）8.Meiwah（中華）9.Bourbon Steak（ステーキ）10.Farmers Fishers Bakers（アメリカン）ショッピング＜スーパーマーケット＞Whole foodsオーガニック食材や調味料が置いてあり、アメリカで人気のスーパーマーケット。サラダバーや総菜のコーナーもあり、テイクアウトもできます。トレーダージョーズクオリティの高い商品を扱っているスーパーマーケット。オリジナルアイテムが人気で、値段もリーズナブル。お土産にも使えるアイテムが豊富。＜ショッピング街＞ジョージタウンエリア若者が集まる町。町全体もレンガづくりでできており、とても素敵な雰囲気を持っています。今人気のあるブランドショップが集結。＜アウトレット＞Tanger outlet中心部からすぐに行けるアウトレット。最大70％offの商品などもあり、日本で人気があるブランドも入っています。[住所] 6800 Oxon Hill Road, National Harbor, MD 20745

　自殺リスクの高い患者を特定するための効果的なスクリーニングシステムは、韓国のプライマリ・ケアにおいて存在しない。韓国・中央大学のYoon-Joo Choi氏らは、プライマリ・ケア患者の自殺念慮とうつ病の有病率を調査し、プライマリ環境において自殺念慮とうつ病の患者を診察する医師の認識およびマネジメント戦略の割合を調査した。International journal of mental health systems誌2017年2月7日号の報告。　プライマリクリニックおよびその勤務医師を受診した患者に対する、2部構成の調査として実施された。（1）患者への調査は、2つの地域で17日以上にわたり実施し、社会人口統計学的調査、健康行動調査、自殺念慮とうつ病の有病率を評価した。対象者は、外来患者1,363例（都市部在住：848例、農村部在住：515例）であった。（2）自殺念慮とうつ病患者に対する医師の認識およびマネジメント状況を調査した。対象者は、ローカル診療所15ヵ所（都市部：8ヵ所、農村部7ヵ所）の勤務医師18人であった。　主な結果は以下のとおり。・プライマリ環境における自殺念慮の有病率は18.3％（95％CI：16.2～20.3）、うつ病の有病率は13.9％（95％CI：12.6～15.7）であった。・自殺念慮とうつ病の割合は、一般人口と比較し、それぞれ約2.4倍、約1.4倍であった。・15ヵ所の診療所勤務医師のうち、自殺念慮を認識していなかったのは10ヵ所（69.7％）、うつ病を認識していなかったのは4ヵ所（26.7％）であった。・自殺念慮を認識していた医師6人中5人（83.3％）と、うつ病を認識していた医師14人中4人（38.6％）は、紹介準備なしで精神科紹介のみを行った。　著者らは「本知見は、プライマリ環境において、自殺念慮やうつ病を有する患者の多くは、十分な診断や治療がされていないことを示唆している。プライマリ・ケア環境の医師は、自殺念慮とうつ病の診断やマネジメントに関する教育、トレーニングを利用できるようにすべきである」としている。関連医療ニュース うつ病や自殺と脂質レベルとの関連 自殺念慮と自殺の関連が高い精神疾患は何か うつ病の薬物治療、死亡リスクの高い薬剤は

　硝子体黄斑癒着（VMA）が、滲出型加齢黄斑変性（AMD）や脈絡膜新生血管（CNV）形成と関連しているのかを検討した、イタリア・Sacrocuore HospitalのEmilia Maggio氏らによる後ろ向き横断的研究ならびに縦断的コホート研究の結果、VMAの頻度はAMD眼と非AMD眼とで差はなく、CNVの新規発生頻度もVMAの有無で差はないことが示された。ただし、滲出型AMD眼では、経過中にVMAの自然解離が起こることは少なかった。著者は、「VMAは、CNVの発生原因というよりもむしろ結果であるかもしれない」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2017年2月14日号掲載の報告。　研究グループは、滲出型AMDと診断された未治療の連続症例におけるVMAの頻度を、非滲出型AMDおよび年齢をマッチさせたAMDのない対照と比較検討するとともに、硝子体黄斑界面の経時的変化がCNVの発生に及ぼす影響を前向きに評価する目的で、後ろ向き横断的研究と縦断的コホート研究を行った。　対象は、2008年8月～2015年6月の間に、Sacrocuore Hospitalで診察され選択基準を満たした合計1,067眼。内訳は、滲出型AMDが364例403眼（平均年齢[±SD]：77.8±8.0歳）、非滲出型AMDが298例350眼（78.1±8.2歳）、対照（非AMD）が214例314眼（74.2±8.2歳）であった。　硝子体黄斑界面の状態は、スペクトラルドメイン光干渉断層計（OCT）を用い、2人の研究者がそれぞれ盲検下でInternational Vitreomacular Traction StudyグループによるOCTに基づいた国際分類システムに従ってグレード分類した。　主な結果は以下のとおり。・VMAの頻度は、滲出型AMDで101眼（25.1％）、非滲出型AMDで84眼（24.0％）、対照で84眼（26.8％）であり、統計学的な有意差はなかった（p＝0.3384）。・VMAの自然解離は、滲出型AMD、非滲出型AMDおよび対照でそれぞれ平均追跡期間25.5、25.9、24.1ヵ月において、15眼（15.3％）、21眼（28.0％）、10眼（24.4％）に認められた。・滲出型AMD眼におけるVMAの自然解離の発生は、非滲出型AMD眼に比べ有意に低かったが（p＝0.0207）、対照との比較では差はなかった（p＝0.1013）。・非滲出型AMD眼において、CNVの新規発生は91眼（30.6％）にみられた。・VMAの有無でCNVの発生率に有意差はなかった（p＝0.0966）。

　うつ病とまではいえないものの、元気のない高齢者の健康維持やうつ病予防に、collaborative care（よく使用されている訳語はないと思われ、タイトルは意訳です）が効果的とする報告である。具体的には、精神保健の専門家であるケースマネジャーが本人と顔のみえる関係を結び、かかりつけ医や専門家と協働し、尺度やエビデンスに基づいたケアをするという介入である。ここでは行動の活性化を志向している。また、抗うつ薬の内服は問わない。　一般的に高齢期には、健康問題を有し、配偶者や友人との喪失体験を有し、社会的な役割は少なくなり、日常生活の自由度は低下し、収入も減るものだ。もちろん、豊穣なる老年期を送られる方もおられる。しかし、老年精神医学の専門医・指導医として多くの高齢者の方と歩んだ経験からは、老年期は素晴らしいものだなどと無責任なことはいえない。「老」「病」「死」は、誰にとっても平等に訪れる試練である。それが人間というものだ。このことは、本研究の普遍性を示すだろう。つまり、精神的に健康な人生を歩んだ高齢者にとって他人事ではない報告なのだ。　ところで、本報告は大変素晴らしいものであるが、当たり前の結果にも思える。その人自身に対して責任をもってケアしてくれる人がいて、かかりつけ医などとの調整もしてくれるとなれば、つらい老年期を過ごしている人もきっと元気になることだろう。人を救うのは、人である。　話は変わるが、わが国では1998年をピークとして高齢者の自殺率は顕著に減少している。その関連要因として、私のような専門家が思いつくのは、2000年の介護保険法、2005年の地域包括支援センター創設である。孤独で、生きる意欲を失った高齢者は精神科外来で「治療する」ものではなく、もちろん入院させれば自殺は防げるというのは乱暴な解決だろう。介護保険を使ってヘルパーさんが来るだけで「死なないでおこう」と思う人はいるし、地域包括支援センターから職員が家まで来てくれたことをきっかけに、再び元気になる人が多い。あまり言う人がいないので言うが、厚生労働省の施策は非常に効果を上げているに違いない。違いないと書いたのは、エビデンスを寡聞にして知らないからである。RCTを行えるわけもないが、（学者の空想かもしれぬが）この事業が科学的に検証されていれば人類の英知となったのではと思う。本論文の考察の最後に「死亡率も減少したが、今後報告する」とさらっと書いてあったので触れた。これは重大な知見であり、おそらく再び一流ジャーナルに出してくるのであろう。　なお、介護保険でいうところのいわゆるケアマネジャーは、collaborative careにおけるそれとは質的に異なると思われることは付記しておく。

　多くの深刻なBPSD（認知症の周辺症状）を有する認知症者の治療は、自発性にかかわらず精神科病院で行われている。日本における認知症者の平均在院期間は約2年である。症状が安定すれば退院するのが理想的ではあるものの、わが国ではBPSDが落ち着いた後でも、入院を継続するケースがみられる。神戸学院大学の森川 孝子氏らは、認知症者の精神科病院在院期間を短縮する要因を特定するため検討を行った。Psychogeriatrics誌オンライン版2017年2月10日号の報告。　西日本の認知症治療病棟を有する精神科病院121施設に17項目のアンケートを郵送した。　主な結果は以下のとおり。・45施設より、アンケートの返信があった。・45施設すべての病院における2014年8月の月間新規入院患者は1,428例、そのうち認知症者は384例（26.9％）であった。・2014年8月の認知症治療病棟の平均在院期間は、482.7日であった。・著者らの知見では、認知症病棟における2ヵ月後の退院率は35.4％であった。・認知症者にリハビリ費用を請求または請求を計画している病院における平均在院期間は、リハビリ費用を請求していない病院よりも有意に短縮されていた。　著者らは「日本では、認知症治療病棟を有する精神科病院の新規入院患者の25％以上を認知症者が占めていた。また、平均在院期間は1年以上であった。認知症者の2ヵ月以内の退院は、ほかの病棟と比較し、認知症治療病棟の入院患者で非常にまれであった。医療機関が、リハビリに重点を置くことができれば、精神科病院における認知症者の在院期間を短縮することが可能であると考えられる」としている。関連医療ニュース 血圧低下は認知症リスクを増加させるか、減少させるか 認知症者のせん妄、BPSDにより複雑化 魚を食べると認知症は予防できるのか

　中等度～重度の乾癬では、全身性薬剤治療を必要とする頻度が高い。その多くは免疫抑制作用があり、非黒色腫皮膚がん（NMSC）を含むがんのリスクを高める可能性があるが、生物学的製剤による治療を受けたことのある乾癬患者では皮膚扁平上皮がんの発生リスクが高まることが、Kaiser Permanente Northern California（KPNC）医療保険加入者を対象とした調査の結果、明らかになった。生物学的製剤の多くはTNF-α阻害薬であった。著者の米国・マサチューセッツ総合病院、ハーバード大学医学大学院のMaryam M Asgari氏は、「全身性薬剤で治療された乾癬患者における皮膚がんの発生について、さらなる調査が必要だ」とまとめている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2017年2月2日号掲載の報告。　研究グループは、KPNC health planに登録され、1998～2011年に乾癬と診断された成人患者のうち、1つ以上の全身性乾癬治療薬で治療された5,889例を対象に、生物学的製剤を使用したことのある患者（生物学的製剤使用者）と未使用者に分け、がん発生頻度（NMSCを除く）およびNMSC発生頻度を検討した。　発生頻度は、1,000人追跡年当たりで、95％信頼区間（CI）値とともに算出し、粗ハザード比（HR）および交絡因子補正後のハザード比（aHR）をCox回帰分析にて求めた。　主な結果は以下のとおり。・生物学的製剤使用者のほとんどは、TNF-α阻害薬による治療を受けていた（2,214例、97％）。・がん発生頻度（NMSCを除く）は、生物学的製剤使用者と未使用者とで類似していた（aHR：0.86、95％CI：0.66～1.13）。・NMSC発生頻度は、生物学的製剤使用者で42％高く（aHR：1.42、95％CI：1.12～1.80）、主に皮膚扁平上皮がんのリスク増加（aHR：1.81、95％CI：1.23～2.67）によるものであった。

　臨床試験登録は、文献の系統的レビューにおいて、無作為化臨床試験（RCT）の検索の重要な情報源であり、新たなRCTの情報を追加し、レビューの価値を高めることが、フランス・パリ第5大学（パリ・デカルト大学）のMarie Baudard氏らの検討で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2017年2月17日号に掲載された。系統的レビューの主要な課題は、出版状況にかかわらず、すべての関連RCTを同定することである。臨床試験登録の検索は、現在、系統的レビューに不可欠のツールとされるが、検索情報の詳細が記されていないレビューが多く、臨床試験登録検索の影響を定量的に検討した研究はないという。臨床試験登録検索の影響を再メタ解析で評価　研究グループは、系統的レビューにおける臨床試験登録の検索の影響を評価するために、方法論的な系統的レビューを行い、新たなRCTを加えた再メタ解析を実施した（助成は受けていない）。　Medlineを検索して、2014年6月～2015年1月に発表され、薬物療法の評価を行ったRCTの系統的レビューを同定した。臨床試験登録の検索の報告はないが、検索の情報（キーワード、検索日）を報告している系統的レビューについて、世界保健機関（WHO）の臨床試験登録プラットフォーム（International Clinical Trials Registry Platform：ICTRP）の検索ポータルを検索し、元の系統的レビューには含まれていない完了または終了したRCTを同定した。　新たなデータが得られた場合は、これを加えた再解析を行い、追加されたRCTの重み（weight）および元のメタ解析と比較した要約統計量の変化を算出した。結果の解釈に質的変化はなかった　223編の系統的レビューが解析の対象となり、このうち77編（35％）がCochraneレビューであった。1つのレビューに含まれるRCT数中央値は10件（IQR：6～18）、患者数中央値は1,594例（IQR：614～5,027）だった。　223編の系統的レビューのうち、116編（52％）が臨床試験登録の検索を報告していなかった。このうち21編は、検索情報（キーワード、検索日）も報告していなかった。　臨床試験登録検索は、95編の系統的レビューが行っていた。このうち54編（57％）では新たなRCTは見つからなかったが、41編（43％）では122件の新たなRCTが同定された。新たなRCTの追加による患者数の増加は、10～20％が9編、20～30％が3編、30～40％が2編、50％以上が4編であった。　新たに同定された122件のRCTのうち63件（52％）の結果を入手したが、メタ解析に含めることができたのは45件（71％）だけだった。14編の系統的レビューが、45件の新たなRCTを追加して再メタ解析された。　再メタ解析における追加されたRCTの重みの範囲は0.2～58％であり、14編の系統的レビューのうち重みが10％以上であったのは5編、20％以上が3編、50％以上が1編であった。また、要約統計量の変化の範囲は0～29％であり、14編の系統的レビューのうち変化が10％以上であったのは5編、20％以上が2編だった。　一方、たとえば、14編の系統的レビューのうち有効性に関する要約統計量の変化が29％と最も大きかった試験のメタ解析では、平均差が元のメタ解析の－0.35 （95％信頼区間：－0.51～－0.19）から、新たなRCTを追加することで－0.45（－0.55～－0.36）へと大きく変化したが、他のすべての再メタ解析と同様、統計学的有意性や方向性に変化はなく、臨床試験登録の検索によって新たに追加されたRCTは、結果の解釈に質的変化をもたらさなかった。　著者は、「臨床試験登録の検索は、系統的レビューの価値を高める可能性がある追加の試験を同定するために不可欠である。しかし、同定されたRCTの結果が利用できなければ、検索の価値は限定的なものとなる。試験結果の登録と同様に、レジストリの検索を促進し、強化すべきと考えられる」としている。

■今回のテーマのポイント1.耳鼻科疾患でもっとも訴訟が多い疾患は、急性喉頭蓋炎である2.急性喉頭蓋炎に関する訴訟においては、診断の遅れと気道確保が争点となる3.司法および鑑定意見書を書く医師は、後知恵バイアスの存在を知り、適切な判断をすることが難しいということを理解すべきである■事件のサマリ原告患者X被告Y病院争点診療上の見逃しによる四肢麻痺障害に対する責任結果原告勝訴、2億832万円の損害賠償事件の概要喫煙者である50歳男性（X）は、平成9年8月4日、喉の痛みを感じたため、A医院を受診し、内服薬を処方されました。しかし、帰宅後ものどの痛みが持続し、夜中には38.2℃まで発熱。翌朝には、朝食のパンを飲み込むのも困難な上、呼吸もしづらく息苦しさを感じるようになりました。そのため、同日、XはY病院を受診。耳鼻科のB医師は、問診および簡単な検査の結果、Xに対して「のどが少し炎症を起こしているがたいしたことはない」として、のどにルゴール液のような薬剤を塗り、内服薬を処方しただけで、それ以上の注意を与えることもなく帰宅させました。しかし、Xは、Y病院から帰宅した後，のどの痛みがますます強くなり、粘調の痰がのどに絡む、声が出にくくなるなど病状が悪化していきました。Xの妻（C）は、Y病院への再度の受診を勧めましたが、Xは、たった今受診し、薬も出されたからこの薬が効いてくれば良くなるはずであるとして、Cの勧めに応じませんでした。ところが、Xは、同日午後5時20分ころ、痰を吐き出そうとして呼吸ができなくなったことから、救急車でD大学救急救命センターへ搬送されました。Xは、D大学救急救命センターでの気管内挿管などの救命措置により、生命を取り留めたものの、喉頭の浮腫、蜂窩織炎（急性喉頭蓋炎）により、気道閉塞、窒息状態になり、低酸素脳症から脳に不可逆的な障害が残り、四肢体躯麻痺の状態となりました。これに対し、Xは、Y病院の耳鼻科で所見の重大性が看過されたことなどにつき、Y病院の設置者である国に対して、2億1,932万円の損害賠償請求を行いました。事件の判決前記認定にかかる発症・受診から入院に至るまでの経過をみると、X（当時50歳、喫煙者）は、平成9年8月4日、咽頭痛を訴え、A医院で診断を受けたが、同日夜には熱が38度2分に上がり、咽頭痛及び嚥下痛を訴えており、翌5日午前に被告病院で受診した後、同日午後には症状が急速に悪化し、午後5時ころには呼吸困難に至ったというのであるから、アの〔1〕ないし〔4〕*の特徴に全て合致し、これに、XがA医院における診断に納得せず、自己の症状に尋常でないものを感じ、さらに精密な診断を受けようと考えて翌日妻Cを付き添わせて国立総合病院であるY病院に赴いたことを考慮すると、Xは、遅くとも被告病院において受診を受けた時点では、既に急性喉頭蓋炎に罹患しており、その後、次第にその症状が進み、呼吸困難に至ったものとみるのが自然であるというべきであって、Y病院で診断を受けたときは、Xは急性咽喉頭炎（喉頭粘膜に発赤、腫脹をきたす急性炎症であり、かぜ症候群の部分症状のことが多い）に罹患していたにすぎず、その直後に、急性喉頭蓋炎に発症し、急激に悪化していったとみるのは極めて不自然である。以上の検討結果によれば、B医師が、Y病院において、Xの診断をした際、喉頭蓋の発赤及び腫脹を確認することが可能であったものと推認されるから、B医師はXに対し急性喉頭蓋炎であるとの診断を下すことができ、この診断に基づく適切な処置をとることができたものというべきである。・・・（中略）・・・以上によれば、B医師には、Y病院において、Xの診断をした際、喉頭蓋の発赤及び腫脹を確認することが可能であったにもかかわらず、患部についての慎重な観察や各症状についての十分な検討を欠いたために、Xが罹患していた急性喉頭蓋炎に対する適切な処置をとることをしなかったという過失が認められる。なお、付言するに、発赤、腫脹というのは、要するに炎症所見であり、喉頭全体に発赤があるのであれば、炎症が始まったことを示しているのであって、仮にB医師が診断した時点では、発赤のみであったとしても、以後腫脹を伴ってくる可能性を有するというべきであるから、急性喉頭蓋炎が窒息など生命に重大な危険を及ぼす病気であることを考慮すれば、医師としては、急性喉頭蓋炎の可能性を排除するのではなく、むしろその可能性を考えて、Xをそのまま帰宅させることなく、引き続き経過観察をするなどの適切な処置をとるべきであったといえるから、いずれにしろ過失は否定できないところである。以上により、原告一部勝訴（約2億832万円の賠償）。＊〔1〕日本では成人男子（特に中年男性、喫煙者）に発症例が多い、〔2〕発症から入院までの期間は、平均的には2、3日程度であるが、急速に進行し、気道閉塞を来すこともあり、症例によっては急激に増悪し、発症後数時間から24時間で窒息に至ることがある、〔3〕37℃5分以上の発熱を伴うことが多い、〔4〕ほとんどの症例に、咽頭痛、嚥下痛（嚥下障害）が認められる（※判決文中、下線は筆者による加筆）東京地判平成14年3月13日　判時1812号116頁ポイント解説●耳鼻科疾患の訴訟の現状今回は耳鼻科疾患です。耳鼻科疾患で最も訴訟が多いのは急性喉頭蓋炎（約15％）であり、以下、中耳炎、耳下腺腫瘍と続いています。急性喉頭蓋炎に関する訴訟の原告勝訴率は、85.7％と非常に高く、また、平均認容額も約7,851万円と高額になっています（表1、2）。これは、急性喉頭蓋炎による気道閉塞により、死亡や四肢麻痺などの重い障害が生ずること、そして、急性喉頭蓋炎は働き盛りの中年男性や小児に多い疾患であること（表2から50代男性の事例が(2)(5)(6)、小児の事例が(3)(4)）によると考えられます。画像を拡大する画像を拡大する急性喉頭蓋炎に関する訴訟の争点で最も多いのは診断の遅れ（5件71.4％）であり、次いで気道確保（3件42.9％）となっています。診断の遅れが争われた訴訟では、5件中3件（60％）で過失が認定されています。気道確保について争われた訴訟では、気管内挿管や外科的な処置（輪状甲状靱帯切開など）が適切になされたかどうかが争点となり、3件中2件で過失が認定されています（表3、4）。画像を拡大する画像を拡大する●いわゆる「地雷疾患」に対する司法の理解今回取り扱った急性喉頭蓋炎のような診断が困難であり、かつ、急速な転帰をたどる疾患の診断につき、結果の重大性を過大視して医師に過失を認めることは、およそ不可能を強いるものであり、問題があるといえます。さらに今回の事例は、第24回「劇症Ⅰ型糖尿病の事例」とは異なり、過失相殺すらなく約2億円もの額が認容されています。急性喉頭蓋炎以外にも、急性冠症候群、心筋炎・心膜炎、解離性大動脈瘤、くも膜下出血、髄膜炎・脳炎など、とくに非典型的な症例であった場合には、診断が困難であり、かつ、急速な転帰をたどる疾患においては、しばしば同様の訴訟が起きています。もちろん、医師もできる限り見逃しのないよう努力をしていますが、100％の診断をすることは不可能です（最近話題のIBM Watsonですら100％ではありません）。このような医療の現実を無視した判決が出されてしまうと、萎縮医療が加速することとなり、結果として患者、国民が困ることとなります。このような判断がなされる背景には、後知恵バイアスが大きく寄与しています。医療と司法の相互理解の中で、しばしば問題になるのが、「医師は結果がわからない状況で、今ある情報だけを基に判断をしていくのに対し、司法は悪い結果が起きてから、振り返って、すべての情報を知ったうえで判断をしていく点が大きく異なる」ということです。振り返って過去の判断を評価する場合、人間には必ず強力な後知恵バイアスがかかります。故意事案であれば、後知恵バイアスは大きな問題とはなりがたいのですが、過失事案では後知恵バイアスが強力であるが故に、しばしば現実を無視した不当な評価がなされます。まずは、司法関係者および鑑定書を書く医師が、後知恵バイアスの存在を知り、メタ認知できるよう学習することが求められるのです。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）東京地判平成14年3月13日　判時1812号116頁本事件の判決については、最高裁のサイトでまだ公開されておりません。

3月17～19日、米国ワシントンDCでACC（米国心臓病学会） 2017が開催されます。ACC2017では今年も多くの魅力的な最新研究が発表されます。 ケアネットでは、聴講スケジュールを立てる際の参考としていただくために、会員医師を対象に注目演題のアンケートを実施しましたので、その結果を紹介します。ACC2017開催地、ワシントンD.C.のおすすめスポットはこちら※演題名および発表順は、2月27日時点でACC 2017ウェブサイトに掲載されていたものです。当日までに発表順などが変更となる可能性がございますのでご注意ください。Friday, March 17 8:00 a.m. – 10:00 a.m.ACC.17 Opening Showcase and the Joint ACC/JACC Late-Breaking Clinical TrialsSession 400ACC.17 Main Tent, Hall D1.FOURIER: Primary Results of the Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk (FOURIER) Trial2.SPIRE 1 and SPIRE 2: Safety and Cardiovascular Event Efficacy of Bococizumab Among 27,000 High Risk Patients3.SURTAVI: Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Self-Expanding Bioprosthesis Compared With Surgical Aortic Valve Replacement in Patients at Intermediate Surgical Risk: First Results From the SURTAVI Clinical TrialQ1. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するFriday, March 17 12:15 p.m. – 1:45 p.mFeatured Clinical Research ISession 401Room 146B1.RESET-HCM: Testing Safety and Efficacy: The Randomized Exploratory Study of Exercise Training in Hypertrophic Cardiomyopathy2.S2P Study: Results of MRI-Based Screening Study of 5130 Candidates for Sports Participation3.MR-INFORM: Stress Perfusion Imaging to Guide the Management of Patients With Stable Coronary Artery Disease4.Effects of Different Front-of-Pack Food Labelling Formats on the Healthiness of Food Purchases — a Randomized Trial5.Native South American Tsimane Have the Lowest Levels of Coronary Atherosclerosis Ever Reported6.ORION 1: LDL-C Reduction From 6 to 9 Months Following Single or Second Injection of Inclisiran a Novel siRNA Compound: Primary Efficacy and Safety Outcomes of the ORION 1 TrialQ2. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSaturday, March 18 8:00 a.m. – 9:15 a.mJoint American College of Cardiology/Journal of the American Medical Association Late-Breaking Clinical TrialsSession 404ACC.17 Main Tent, Hall D1.EINSTEIN CHOICE: Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism2.GEMINI-ACS-1: A Randomized Trial Evaluating Clinically Significant Bleeding With Low-Dose Rivaroxaban Versus Aspirin, in Addition to P2Y12 Inhibition, for Patients After Acute Coronary Syndromes3.REACH: e-Counseling for Self-Care Adherence Adds Therapeutic Benefit for Hypertension: The REACH Trial4.CARAT: Effect of Serial Infusions of CER-001, a Pre-Beta High-Density Lipoprotein Mimetic on Coronary Atherosclerosis: Results of the CARAT Study5.EBBINGHAUS: Primary Results of EBBINGHAUS, a Cognitive Study of Patients Enrolled in the FOURIER TrialQ3. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSaturday, March 18 10:45 a.m. – NoonLate-Breaking Clinical TrialsSession 405ACC.17 Main Tent, Hall D1.COMPARE-ACUTE: FFR Guided Acute Complete Revascularization Versus Culprit Lesion Only Treatment in Patients Presenting With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multi Vessel Disease2.DEFINE-FLAIR: Primary Results of DEFINE-FLAIR: A Multi-Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficiencies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization3.IFR-SWEDEHEART: Instantaneous Wave-Free Ratio Versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention (IFR-SWEDEHEART): A Multicenter, Prospective, Registry-Based Randomized Clinical Trial4.DECISION CTO: Drug-Eluting Stent Versus Optimal Medical Therapy in Patients With Coronary Chronic Total Occlusion: DECISION CTO Randomized Trial5.ABSORB III: Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffolds in Patients With Coronary Artery Disease: Two-Year Outcomes From the ABSORB III TrialQ4. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSaturday, March 18 12:30 p.m. – 1:45 p.m.Featured Interventional Clinical Research IISession 408Room 2011.ADVICE Study: Real-World Comparative Effectiveness of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in the United States: An Analysis from Two US Registries Linked to Medicare Data2.STS/ACC TVT Registry: Comparison of In-Hospital and 1-Year Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement for Failed Surgical Bioprosthesis Versus Native Aortic Stenosis From the STS/ACC TVT Registry3.Procedural and Clinical Outcomes in Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valve Stenosis4.RAD Matrix: Radiation Exposure and Vascular Access in Acute Coronary Syndromes: The RAD Matrix Study5.Clinical Outcomes at 1-Year After Commercial Transcatheter Mitral Valve Repair in the United StatesQ5. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSunday, March 19 8:00 a.m. – 9:15 a.m.Joint American College of Cardiology/New England Journal of Medicine Late-Breaking Clinical TrialsSession 410 ACC.17 Main Tent, Hall D1.LEVO-CTS: Levosimendan in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass: Primary Results of the LEVO-CTS Trial2.Cerebral Embolic Protection Devices During Surgical Aortic Valve Replacement: A Randomized Trial From the Cardiothoracic Surgical Trials Network3.Silent Cerebral Microbleeds During TAVR: Insight From a Prospective Cerebral MRI Cohort4.RESOLVE and SAVORY: Subclinical Leaflet Thrombosis in Transcatheter and Surgical Bioprosthetic Aortic Valves: Results From RESOLVE and SAVORY Registries5.VISION Study: Relationship Between High Sensitive Troponin T Measurements and 30-Day Mortality After Noncardiac SurgeryQ6. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSunday, March 19 8:00 a.m. – 9:15 a.m.Joint American College of Cardiology/New England Journal of Medicine Late-Breaking Clinical TrialsSession 410 ACC.17 Main Tent, Hall D1.RE-CIRCUIT: Safety and Efficacy of Uninterrupted Anticoagulation With Dabigatran Etexilate Versus Warfarin in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: The RE-CIRCUIT Study2.ARISTOTLE: Digoxin and Mortality in Patients With Atrial Fibrillation With and Without Heart Failure: Does Serum Digoxin Concentration Matter?3.Comparative Effectiveness of Left Atrial Appendage Occlusion Among Atrial Fibrillation Patients Undergoing Cardiac Surgery: A Report From the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database4.GIFT of Warfarin: Benefit of Pharmacogenetic Dosing5.SPAIN Study: Randomized Placebo Controlled Trial of Closed Loop Stimulation in Recurrent Reflex Vasovagal SyncopeQ7. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSunday, March 19 2:00 p.m. – 3:30 p.m.Featured Clinical Research IIISession 415Room 150A1.Early Challenges for PSCK9 Inhibitor Prescriptions and Patients: Rejections and Rates Unfilled2.STOMP: The Effect of High-Dose Atorvastatin on Neuronal Activity and Cognitive Function3.Outcomes for 15,259 US Patients With Acute MI Cardiogenic Shock (AMICS) Supported With Impella4.CVD-REAL Study: Lower Rates of Hospitalization for Heart Failure in New Users of SGLT-2 Inhibitors Versus Other Glucose Lowering Drugs — Real-World Data From Four Countries and More Than 360,000 Patients: The CVD-REAL Study5.Paroxysmal Atrial Fibrillation Is Associated With Worse Clinical Outcomes Than Persistent/Permanent Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction6.Reduction in Heart Failure Hospitalizations With Ambulatory Hemodynamic Monitoring Seen in Clinical Trials Is Maintained in the 'Real World'Q8. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大する

　統合失調症における抗精神病薬の多剤併用は、その有効性や安全性が不明瞭であることが一般的でコストがかかるため、多くの議論がなされている。ドイツ・シャリテ大学のBritta Galling氏らは、統合失調症に対するセカンドチョイスの抗精神病薬増強療法と継続的な抗精神病薬単独療法とを比較した無作為化試験のシステマティック文献検索とランダム効果メタ解析を行った。World psychiatry誌2017年2月号の報告。　共主要アウトカムは、総症状の減少、試験で定義されたレスポンスとした。　主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬の増強療法は、単独療法と比較し、総症状の減少に関して優れていた（16試験、694例、SMD：－0.53、95％CI：－0.87～－0.19、p＝0.002）。・しかし、優位性はオープンラベルと低クオリティの試験でのみ明らかで（各：p＜0.001）、二重盲検（p＝0.120）、高クオリティ試験（p＝0.226）では検出されなかった。・試験で定義されたレスポンスは、抗精神病薬増強療法と単独療法で同様であり（14試験、938例、RR：1.19、95％CI：0.99～1.42、p＝0.061）、二重盲検、高クオリティ試験とも有意ではなかった（各：p＝0.990）。・クロザピンと非クロザピン増強療法の研究で結果が再現された。・全原因/特定原因による中止、臨床全般印象度（CGI：clinical global impression）、陽性症状、総合的症状、うつ症状に関して差は認められなかった。・増強療法により陰性症状の改善が認められたが（18試験、931例、SMD：－0.38、95％CI：－0.63～－0.13、p＜0.003）、それはアリピプラゾール増強療法の研究のみであった（8試験、532例、SMD：－0.41、95％CI：－0.79～－0.03、p＝0.036）。・いくつかの副作用に関する違いとして、D2アンタゴニスト増強療法は、不眠の少なさと関連していたが（p＝0.028）、プロラクチン値の上昇が多かった（p＝0.015）。アリピプラゾール増強療法は、プロラクチン値の低下（p＜0.001）、体重減少（p＝0.030）と関連していた。　著者らは「これらのデータより、統合失調症に対する抗精神病薬増強療法の一般的な実践は、アリピプラゾール増強療法による陰性症状の改善を除き、有効性に関する二重盲検、高クオリティ試験のエビデンスが不足している」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬のスイッチング、一括置換 vs.漸減漸増：慶應義塾大 各抗精神病薬、賦活系と鎮静系を評価 高プロラクチン血症、アリピプラゾール切り替えと追加はどちらが有効か

　高齢の閾値下うつ病患者の治療において、協働ケア（collaborative care）は通常ケアに比べ、うつ症状を短期的に改善する可能性があることが、英国・ヨーク大学Simon Gilbody氏らが行ったCASPER試験で示された。英国では、閾値下うつ病の1次治療における抗うつ薬の有効性のエビデンスはほとんどないため推奨されておらず、心理療法は高強度の治療形態として、より重度の病態の治療として留保されるのが一般的だという。協働ケアは、メタ解析で閾値を満たすうつ病への効果が示されている。JAMA誌2017年2月21日号掲載の報告。プライマリ・ケアでの有効性を通常ケアと比較　CASPER試験は、閾値下うつ病の高齢患者を対象に、プライマリ・ケアにおける協働ケアによる介入の、症状緩和および重症化の予防効果を評価するプラグマティックな多施設共同群間並行無作為化試験（英国国立衛生研究所[NIHR]医療技術評価プログラムの助成による）。　対象は、年齢65歳以上、標準化された簡易2項目質問法（brief 2-item case-finding tool）でうつ症状がみられ、精神疾患簡易構造化面接法（MINI ver. 5.0）でDSM-IV基準の閾値下うつ病と診断された患者であった。　被験者は、協働ケアを受ける群または通常のプライマリ・ケアを受ける群に無作為に割り付けられた。協働ケアは、気分症状に関連する機能障害の評価を行うケースマネジャーが調整した。患者は行動活性化プログラムに参加し、週1回の研修を平均6回受けた。ケースマネジャーは、必要に応じてプライマリ・ケア医や精神科医の指導を受けた。　主要評価項目は、フォローアップ期間4ヵ月時の患者報告によるうつ病の重症度とし、患者健康質問票（PHQ）-9スコア（0～27点、点が高いほどうつ病が重度）で評価した。　2011年5月24日～2014年11月14日に、英国の32のプライマリ・ケア施設に705例が登録された。協働ケア群に344例が、通常ケア群には361例が割り付けられた。評価項目は全般に優れるが、試験参加維持率が低い　ベースラインの全体の平均年齢は77（SD 7.1）歳、女性が58％を占めた。平均PHQ-9スコアは、協働ケア群が7.8（SD 4.71）、通常ケア群は7.8（SD 4.64）だった。4ヵ月時までに協働ケア群の24％（82/344例）、通常ケア群の10％（37/361例）がフォローアップできなくなり、試験参加維持率は83％だった。主要評価項目の解析は、それぞれ274例、327例で行われた。　4ヵ月時の平均PHQ-9スコアは、協働ケア群が5.36点と、通常ケア群の6.67点に比べ有意に低かった（平均差：－1.31、95％信頼区間[CI]：－1.95～－0.67、p＜0.001）。この差は、12ヵ月時にも保持されていた（5.93 vs.7.25点、平均差：－1.33、95％CI：－2.10～－0.55、p＝0.001）。　4ヵ月時までにうつ病基準（PHQ-9スコア≧10点）を満たした患者（新規にうつ病と診断された患者）の割合は、協働ケア群が17.2％（45/262例）、通常ケア群は23.5％（76/324例）であり、有意な差は認めなかった（差：－6.3％、95％CI：－12.8～0.2、相対リスク[RR]：0.83、95％CI：0.61～1.27、p＝0.25）が、12ヵ月時には協働ケア群が有意に低かった（15.7 vs.27.8％、差：－12.1％、95％CI：－19.1～－5.1、RR：0.65、95％CI：0.46～0.91、p＝0.01）。　抗うつ薬の使用率は、4ヵ月時（9.9 vs.14.3％、RR：0.73、p＝0.08）、12ヵ月時（9.8 vs.15.7％、RR：0.84、p＝0.33）とも両群に差はなかった。また、健康関連QOLの評価では、SF-12の身体機能（4ヵ月時：p＜0.001、12ヵ月時：p＝0.02）および心の健康（4ヵ月時：p＝0.009、12ヵ月時：p＝0.007）が、いずれも協働ケア群で有意に良好であった。　不安症状の評価では、全般性不安障害評価尺度（GAD-7）が、4ヵ月時（p＜0.001）、12ヵ月時（p＝0.001）とも、協働ケア群で良好だった。また、12ヵ月間に、協働ケア群の5例（1.5％）、通常ケア群の18例（5.0％）が死亡し、有意な差がみられた（p＝0.008）。　著者は、「協働ケアの効果は12ヵ月時も持続していたが、症例の減少率が高いため結果の信頼性には限界があり、長期的な効果の評価にはさらなる研究を要する」としている。

　テロメアの長さと、がんや非腫瘍性疾患の発症率の関連について、その因果関係と強さは不明である。今回、Telomeres Mendelian Randomization Collaborationによるメンデル無作為化研究から、テロメアが長いと数種のがんリスクを上げる一方で、心血管疾患など、いくつかの非腫瘍性疾患のリスクを下げる可能性があることがわかった。JAMA oncology誌オンライン版2017年2月23日号に掲載。　本研究では、生殖細胞系の遺伝子変異を操作変数として、疾患リスクとテロメア長の因果関係を評価した。データは、2015年1月15日までに発行されたGenomewide association study（GWAS）から、生殖細胞系の遺伝子変異を調べた非感染性疾患に関するデータを選択した。同定された163件の非感染性疾患に関するGWASのうち、103件でサマリーデータが入手可能であった。主要評価項目は、生殖細胞系の遺伝子変異によるテロメアの伸長の標準偏差（SD）当たりの各疾患のオッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）とした。　主な結果は以下のとおり。・サマリーデータは35のがんと48の非腫瘍性疾患について利用可能で、症例は42万81人（疾患当たりの人数の中央値： 2,526人）、対照は109万3,105人（同：6,789人）であった。・生殖細胞系列の遺伝子変異によるテロメア伸長は、部位特異的ながんのリスク増加とおおよそ関連していた。・神経膠腫では、遺伝子変異によるテロメア伸長の1-SD変化当たりのOR（95％CI）が5.27（3.15～8.81）と最も高かった。そのほか、ORが高い順に以下のとおりで、稀少ながんや幹細胞分裂率の低い組織部位で関連が強かった。　　低悪性度漿液性卵巣がん：4.35（2.39～7.94）　　肺腺がん：3.19（2.40～4.22）　　神経芽細胞腫：2.98（1.92～4.62）　　膀胱がん：2.19（1.32～3.66）　　悪性黒色腫：1.87（1.55～2.26）　　精巣がん：1.76（1.02～3.04）　　腎臓がん：1.55（1.08～2.23）　　子宮内膜がん：1.31（1.07～1.61）・非腫瘍性疾患については、冠動脈疾患（OR：0.78、95％CI：0.67～0.90）、腹部大動脈瘤（OR：0.63、95％CI：0.49～0.81）、セリアック病（OR：0.42、95％CI：0.28～0.61）、間質性肺疾患（OR：0.09、95％CI：0.05～0.15）を除き、遺伝子変異によるテロメアの伸長と精神疾患、自己免疫疾患、炎症性疾患、糖尿病、その他の非腫瘍性疾患のリスクとの関連を示すエビデンスはほとんどなかった。

MRI撮影の必要性を小児に伝える必殺手段とは？ 足成より使用 私が研修医のころ、といっても10年近く前の話ですが、MRI撮影が必要な3歳児がいました。ご存じのとおり、MRI撮影は時間がかかります。患児だけ閉鎖空間に置き去りにすると、ギャン泣き必至です。年齢によっては、MRI撮影の必要性を話せばわかるかもしれない。しかし私が担当した患児は、病院を受診して興奮気味のせいでしょう、撮影中じっとすることは不可能でした。母親が一緒にMRI室に入ったものの、イヤイヤがひどく鎮静剤を用いざるを得ませんでした。 Szeszak S, et al.Animated educational video to prepare children for MRI without sedation: evaluation of the appeal and value.Pediatr Radiol. 2016;46:1744-1750.小児科においてMRI撮影は、医師にとっても患児にとってもストレスが大きいものです。私も腰椎椎間板ヘルニアをもっているので、幾度となくMRI撮影を受けたことがありますが、あの閉鎖空間でじっと動かずに過ごすのはツライですよね。小児科では、MRI撮影に鎮静を要することがあります。ローテートする研修医は、患児と一緒にMRI室に入ることも。研修医時代、「うまくMRI撮影のことを子供に説明する方法があれば…」と思ったりしたものです。イギリスのある研究グループは、アニメビデオを用いて子供にMRI撮影について説明する方法が有効かどうか調べました。5～11歳の24例の健康な小児が本研究に登録されました。鎮静が必要だろうな、と思われる年齢よりはちょっと高めに設定したようですね。そりゃ2歳や3歳では、アニメビデオの内容が理解できませんからね。アニメビデオを見る前後に複数のアウトカムに対してリッカート尺度を用いて聴取し、その中央値の変化を調べました。さて結果はどうだったでしょうか。アニメビデオを見ることで、何の目的で検査をしているのか、金属がないかどうかをチェックする意義、検査中じっとしていることへの理解が有意に改善しました。また、検査に対する不安に関しても有意な改善がみられました。174秒のアニメビデオのうち、平均98.9％の時間、画面を見続けることができました。つまり、しっかりアニメビデオを見て、内容を理解してくれた患児が多かったということです。MRI撮影に関する小児向けのアニメビデオが普及すれば、鎮静剤の使用が減るだけでなく、医師・患児双方のストレスも大きく軽減するかもしれませんね。インデックスページへ戻る

　血清脂質レベルはうつ病や自殺念慮と関連しているといわれているが、これらの正確な関連はよくわかっていない。韓国・カトリック大学校のJihoon Oh氏らは、大規模サンプルにおける脂質レベルと自殺念慮を伴ううつ病との関連を調査した。Journal of affective disorders誌オンライン版2017年2月6日号の報告。　韓国の全国サンプルより、血清脂質レベルとPHQ-9（Patient Health Questionnaire 9）を用いて測定した軽度うつ病との関連を調査した。第6回韓国国民健康栄養調査（KNHNES VI）に参加した男性2,055人、女性2,894人のデータを使用した。高比重リポタンパクコレステロール（HDL-C）、低比重リポタンパクコレステロール（LDL-C）、トリグリセリド、総コレステロールの血清濃度で二分し、分析にはコンプレックスサンプルのロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・うつ病は、成人男性では高HDL-C（40mg/dL以上）、成人女性では高トリグリセリド（150mg/dL以上）と有意な関連が認められた。・中年（45～64歳）では、うつ病の増加（OR：2.20、95％CI：1.26～3.85）および自殺率の増加（OR：3.66、95％CI：1.41～9.51）は、高トリグリセリドと関連していた。・異常な脂質レベルの増加は、女性（OR：1.34、95％CI：1.12～1.60）および中年（OR：1.43、95％CI：1.12～1.82）のうつ病有病率の増加と関連していた。　著者らは「本研究は、断面研究デザインであるため、脂質レベルとうつ病の因果関係を調べることは困難であり、自殺率の評価にはさらなる検証が必要である」としながら、「大規模サンプルデータにおいて、高HDL-C、高トリグリセリドとうつ病との関連が示唆された。トリグリセリドは、若年および中年で自殺率との関連が高かったが、高齢者では異なった。さらなる評価により、民族間での血清脂質レベルと自殺を伴ううつ病との関係を詳細に説明できるであろう」としている。関連医療ニュース 血圧低下は認知症リスクを増加させるか、減少させるか 魚を食べるほどうつ病予防に効果的、は本当か 揚げ物はうつ病の天敵か：日医大

　ヘモグロビンA1c（HbA1c）は、糖尿病患者のQOL維持のための血糖コントロール改善の重要な指標とされているが、高齢者には低過ぎるHbA1cが害を及ぼす恐れがある。今回、金沢医科大学の森田 卓朗氏らの調査により、地域在住の高齢2型糖尿病患者において、HbA1cと要支援/要介護認定のリスクがJ字型を示すことが報告された。また、高齢の2型糖尿病患者での低過ぎるHbA1cが、認知症による後年の障害リスクに関連する可能性が示唆された。Geriatrics & gerontology international誌オンライン版2017年2月11日号に掲載。　著者らは、血糖降下薬またはインスリンを投与されている65～94歳の糖尿病患者184例を調査した。エンドポイントは初回の要支援/要介護認定および/または死亡で、HbA1c（4区分）と要支援/要介護認定リスクおよび/または死亡との関係について、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて判定した。　主な結果は以下のとおり。・5年間に42例が初回の要支援/要介護認定を受け、13例が死亡した。・HbA1cと要支援/要介護認定リスク（年齢、性別、交絡変数を調整）との関係は、HbA1cが6.5％以上7.0％未満で最低となるJ字型を示し、6.0％未満では要支援/要介護認定リスクが増加し、最低レベルに比べたハザード比（HR）は3.45（95％CI：1.02～11.6、p＝0.046）であった。・HbA1cが6.0％未満の患者では、6.0％以上の患者と比較し、（関節痛/骨折や脳卒中など他の障害ではなく）認知症によって要支援/要介護を認定されるリスクが高かった（HR：12.5、95％CI：3.00～52.2、p＝0.001）。

　1回の軟性S状結腸鏡検査で、大腸がんの発症や死亡が抑制され、その有効性は17年以上にわたり持続することが明らかとなった。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのWendy Atkin氏らが、55～64歳を対象とした無作為化比較試験UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial（UKFSS試験）の長期追跡結果を報告した。大腸がんは世界で3番目に多いがんで、その予防や早期発見は重要な課題となっている。UKFSS試験の追跡期間約11年時の解析では、軟性S状結腸鏡検査の1回施行で、大腸がんの発生が33％、死亡率が43％減少することが示されていた。Lancet誌オンライン版2017年2月21日号掲載の報告。男女約17万人をスクリーニング実施群と非実施群に無作為化　研究グループは、1994年11月14日～1999年3月30日の期間に、事前のアンケートで軟性S状結腸鏡検査によるスクリーニング（検査を1回施行し、ポリープなどの病変が発見された場合は切除）の案内があれば参加すると回答し、適格基準を満たした55～64歳の男女17万432例を、軟性S状結腸鏡検査を実施する介入群と実施しない対照群に、ブロックランダム化法（ブロックサイズ12、試験施設・一般診療所・世帯類型で層別化）により、1対2の割合で無作為に割り付けた。介入の特性上、医療スタッフの盲検化は困難であったが、対照群およびまだ無作為化されていない参加者には割り付け状況がわからないよう、無作為化は数回に分けてなされた。　主要評価項目は、大腸がんの発症率および死亡率。ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）をintention-to-treat解析およびper-protocol解析で算出し評価した。スクリーニングを受けた場合、大腸がん発症率は35％、死亡率は41％減少　解析には17万34例が組み込まれた。介入群5万7,098例、対照群11万2,936例で、介入群のうち4万621例（71％）がスクリーニングを受け、1万6,477例（29％）はスクリーニングを受けなかった。　追跡期間中央値17.1年の間に、介入群1,230例、対照群3,253例が大腸がんと診断され、そのうちそれぞれ353例、996例が大腸がんで死亡した。Intention-to-treat解析では、対照群と比較し介入群の大腸がん発症率は有意に26％低下し（HR：0.74、95％CI：0.70～0.80、p＜0.0001）、死亡率は有意に30％低下した（HR：0.70、95％CI：0.62～0.79、p＜0.0001）。per-protocol解析では、検査未実施で補正した場合、スクリーニングを受けた集団において大腸がん発症率は35％低下し（HR：0.65、95％CI：0.59～0.71）、死亡率は41％低下した（HR：0.59、95％CI：0.49～0.70）。　著者は、今回の試験は、スクリーニングへの参加の意志に基づいて選別されたコホートが対象という限界はあるとしつつ、「過去10年で内視鏡技術は進歩しており、将来、軟性S状結腸鏡検査の有益性は、今回得られた結果よりもさらに拡大する可能性が考えられる」と述べている。

　米国・ニューヨーク大学のBangalore氏らは、“Renin angiotensin system inhibitors for patients with stable coronary artery disease without heart failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials.”と題するメタ解析・システマティックレビューで、『改めて』RA系阻害薬に、降圧効果を超えて虚血性心疾患を抑制する効果がないことを明らかにした。　あえて『改めて』と紹介したのは、言うまでもない。一連のディオバン関連の臨床研究不正の不名誉な嚆矢の1つともいえる、KYOTO Heart Studyが発表された2009年ESC Hotline Commentaryとして、本試験に対する慎重な解釈を表明したのが、Bangalore氏ならびに、筆頭著者のMesserli氏であった1）。共著者の1人であるRuschitzka氏にいたっては、学会場で『These "wonderful" results "were almost too good to be true."』と言い放ったと伝えられている2）。 　彼らの直感的なコメントは8年の時を経て、科学的に正当な手法によって堂々と証明された。不正を見抜く確かな洞察力と、洞察を洞察のままでおくことなく自らの手で科学的な手法を用いて証明する、真の科学的態度に最大限の敬意を表したい。本研究の成果は、アブストラクトの最後の一文に凝縮されている。“Evidence does not support a preferred status of RASi over other active controls. ”　RA系阻害薬の降圧を超えた臓器保護作用は、作られたエビデンスにほかならなかったのではないのか？