1 疾患概要■ 概念・定義アイザックス症候群は、1961年にIsaacsが、後天性に全身の筋硬直と筋電図で持続する運動単位電位の自発放電を特徴とする2例を報告したのが最初である1）。その病態機序は末梢神経の過剰興奮であり、その病態は自己抗体による自己免疫性疾患である。症状が筋疾患であるミオトニア症候群に似ているが、病変部位が末梢神経であるため、後天性ニューロミオトニア（acquired neuromyotonia）とも呼ばれている2）。■ 疫学詳細な疫学の報告はない。海外では発症年齢の多くが40歳半ば、男女比は2：1で男性に多く、診断までに3～4年を要している2）。わが国での1次調査では、全国に100例前後の患者がいると思われる。■ 病因病態である末梢神経の過剰興奮を引き起こす病因は、末梢神経の電位依存性Kチャネル（VGKC）および、VGKCに関連する蛋白に対する自己抗体であることが明らかになっている1,3）。VGKCは、末梢神経の脱分極後に再分極を起こし、膜の興奮性を安定させるイオンチャネルであり、その障害で興奮性が増加して症状を引き起こす。末梢神経には血液神経関門があり、通常血中の自己抗体は軸索のVGKCにはアクセスできないが、末梢神経の神経根および最末梢の神経終末では血液神経関門が脆弱であり、このような部位が標的となっていると考えられる4,5）。以上のように、概念的にはランバート・イートン症候群などのように免疫介在性チャネロパチーの1つといえる。■ 症状臨床的には全身の末梢運動神経の過剰興奮により、広汎に有痛性筋けいれん・筋硬直と筋のぴくつき（fasciculation）や筋の波打つような不随意運動（myokymia）などを主徴とし、全例で認められる。また、ニューロミオトニア（繰り返す把握運動後の弛緩障害［grip myotonia］はあるが、叩打ミオトニア［percussion myotonia］がない）は、本症に比較的特異な症状で約1/3に認められる2,4）。筋けいれん、筋硬直は睡眠時も起こり、運動負荷、寒冷、虚血で増強する。持続性の筋けいれんは筋肥大を来すことがある。そのほか、発汗過多、下痢、皮膚色調の変化、原因不明の高体温などの自律神経症状を30～50％の症例で伴う4）。約半数の症例で異常感覚や複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome）に類似の疼痛などの感覚障害を伴うことがまれではなく、当初は筋けいれんに伴うものと考えられていたが、筋けいれんの発症前に感覚異常で発症する症例の報告もあり、現在は感覚異常とくに疼痛も重要な症状の1つと考えられている6）。そのほか、Hartら2）によると約1/4の症例で何らかの中枢神経症状を有している。末梢運動神経の症状である筋けいれん・筋硬直やニューロミオトニアと記銘力障害、不眠、睡眠障害、幻覚などの大脳辺縁系症状や多彩な自律神経症状を伴うMorvan症候群が知られていたが、この疾患でアイザックス症候群と共通の抗VGKC抗体がその原因であることが明らかになっている3）。■ 分類臨床的にニューロミオトニアを呈する疾患には、先天性と後天性があり、さらに後天性の原因にもさまざまなものがある7）。この中で自己抗体が関与する後天性かつ免疫介在性のニューロミオトニアには、全身性にみられるアイザックス症候群のほかに、主に下肢に限局するcramp-fasciculation syndrome、中枢神経症状を伴うMorvan症候群などがある。■ 予後自然寛解はまれであり、多くは症状が緩徐に進行し、全身の筋硬直、歩行困難などでADLが障害される。注意すべきは、本症は傍腫瘍性症候群の一面も持っており、胸腺腫や肺がんの合併が報告されている8）。しかし、これらの腫瘍の外科的切除による症状の改善は一定ではない。通常は後療法として、免疫療法や対症療法が必要な場合がある。一方、このような悪性腫瘍の合併が明らかではない場合も、4年後にがん病変が発見された症例の報告もあり、十分な経過観察が必要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断は上記の特徴的な症状と、以下の検査所見でなされる。末梢神経の過剰興奮性の有無を診断するには、神経生理学的検査が必要である。針筋電図でmyokymic dischargesが特徴的であり、安静時や弱収縮時に同じ運動単位電位の反復発火（doublet、multiplet）としてみられる。発火頻度が高くなるとneuromyotonic dischargesがみられることもある1,4,7）。体幹などの深部筋では筋電図によるこれらの異常放電を捉えることは困難であるが、そのような場合には超音波検査で筋の不随意運動を観察して診断する。特異度の高い検査は血清中の抗VGKC関連抗体であり、臨床症状と本抗体が陽性であれば診断はほぼ確定する。当初VGKC自体に対する抗体そのものがアイザックス症候群の病因と考えられていたが、その陽性率は50％以下であった。その後の研究でVGKCはいくつかの分子と複合体を形成し、抗体が認識しているのはVGKC以外の分子が主であることが明らかとなった2）。これらの分子の中で最も頻度の高いものは、contactin-associated protein2（Caspr2）とleucine-rich glioma-inactivated protein1（Lgi1）である2,9）。Lgi1の発現は末梢では少ないので、アイザックス症候群ではCaspr2に対する抗体が主となる。しかし、これらの自己抗体の陽性率も必ずしも高くない。なお、抗VGKC抗体は低力価の場合は臨床症状との関連でその意味を考える必要がある。また、抗VGKC抗体は鹿児島大学神経病講座で測定しているが、Caspr2に対する抗体は、わが国ではルーチンに測定しているところはなく、診断には臨床症状と筋電図を用いることが多い。そのほかに自己免疫疾患としての側面から、重症筋無力症、胸腺腫、橋本病などさまざまな自己免疫疾患を合併する。とくに重症筋無力症との合併が多い。抗VGKC抗体以外の自己抗体として抗アセチルコリン受容体抗体（抗AChR抗体）、抗核抗体、抗GAD抗体の陽性率が高い。また、自己免疫疾患であるからには免疫療法で症状の改善をみることも重要であり、これらの点を考慮して次表のような診断基準が出されている。表　アイザックス症候群の診断基準A.主要症状・所見1.ニューロミオトニア（末梢神経由来のミオトニア現象で、臨床的には把握ミオトニアはあるが、叩打ミオトニアを認めないもの）、睡眠時も持続する四肢・躯幹の持続性筋けいれんまたは筋硬直（必須）2.myokymic discharges、neuromyotonic dischargesなど筋電図で末梢神経の過剰興奮を示す所見3.抗VGKC複合体抗体が陽性（72pM以上）4.ステロイド療法やそのほかの免疫療法、血漿交換などで症状の軽減が認められるB.支持症状・所見1.発汗過多2.四肢の痛み・異常感覚3.胸腺腫の存在4.皮膚色調の変化5.そのほかの自己抗体の存在（抗アセチルコリン受容体抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体）C.鑑別診断以下の疾患を鑑別するスティッフパーソン症候群や筋原性のミオトニア症候群、糖原病V型（McArdle病）などを筋電図で除外する＜診断のカテゴリー＞Definite：Aのうちすべてを満たし、Cの鑑別すべき疾患を除外したものProbable：Aのうち1に加えて、そのほか2項目以上を満たし、Cの鑑別すべき疾患を除外したものPossible：Aのうち1を満たし、Bのうち1項目以上＜診断のポイント＞自己免疫的機序で、末梢神経の過剰興奮による運動単位電位（MUP）の自動反復発火が起こり、持続性筋収縮に起因する筋けいれんや筋硬直が起こる。末梢神経起源なので叩打ミオトニアは生じないが、把握ミオトニア様にみえる手指の開排制限は起こりうる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）アイザックス症候群の治療の主体は、日常生活にさほど影響がないほどの軽症であれば、末梢神経の過剰興奮性を抑制する薬剤（カルバマゼピン［商品名：テグレトール］、フェニトイン［同：アレビアチン、ヒダントール］、ラモトリギン［同：ラミクタール］、バルプロ酸ナトリウム［同：デパケン］、ガバペンチン［同：ガバペン］など）による対症療法が原則である。この中でAhmedら7）はカルバマゼピンを第1選択としている。症状が強くなるに従い、1種類の薬剤でのコントロールが困難なことが多く、血中濃度や副作用に注意しつつ、数種類の抗てんかん薬を用いることが多い。さらに症状が重篤であり、これらの対症療法が無効な症例、激しい有痛性筋けいれんなどにより日常生活に重大な支障が起こる症例では、血漿浄化療法、免疫グロブリン療法、プレドニゾロン（同：プレドニゾロン、プレドニン）などの免疫療法が試みられる。とくに抗体強陽性例では、免疫吸着療法を含む血漿浄化療法が有効であるとの報告が多く、治療で臨床症状の改善とともに筋電図上の異常放電の減少や抗VGKC抗体の抗体価の低下がみられる7）。経験的には血漿浄化療法の効果は重症筋無力症ほど急速にはみられず、1～2週間程経って徐々に効果がみられることが多く、十分な経過観察が必要である。免疫グロブリン大量療法には有効・無効の両者の報告がある。また、プレドニゾロン単独での効果は明らかではないが、メチルプレドニゾロン（同：メドロール）によるパルス療法が有効な場合もある。しかし、いずれの免疫療法を行った場合も、抗てんかん薬などの併用が必要である。4 今後の展望まずは、簡便で高感度な抗VGKC抗体およびその関連分子（Caspr2）に対する抗体の測定法の確立である。また、VGKC、Caspr2以外のVGKC関連蛋白などの抗原検索も必要である。治療としては、より簡便で副作用の少ない免疫療法の開発が必要であるが、症例数が少ないために有効な治療法の評価ができにくいことが問題である。5 主たる診療科神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）「難病の患者に対する医療等に関する法律」（難病法）が2015年1月1日に施行された。これにより指定難病が一気に拡大され、アイザックス症候群も同年7月に指定された。現在では、重症例は医療費補助の対象となっている。診療、研究に関する情報難病情報センター　アイザックス症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）鹿児島大学神経病講座　抗VGKC複合体抗体の測定（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報りんごの会（アイザックス症候群患者とその家族の会）1）Arimura K, et al. Muscle Nerve.2002;11:S55-58.2）Hart IK, et al. Brain.2002;125:1887-1895.3）Irani SR, et al. Brain.2010;133:2734-2748.4）Arimura K, et al. Brain Nerve.2010;62:401-410.5）Arimura K, et al. Clin Neurophysiol.2005;116:1835-1839.6）Klein CJ, et al. JAMA Neurol.2013;70:229-234.7）Ahmed A, et al. Muscle Nerve.2015;52:5-12.8）Tan KM, et al. Neurology.2008;70:1883-1890.9）Watanabe O. Brain Nerve.2013;65:401-411.公開履歴初回2018年02月27日

　アンドロゲン受容体の競合的阻害薬apalutamideは、高リスクの非転移性去勢抵抗性前立腺がん患者の転移および死亡のリスクを改善し、無転移生存期間（MFS）を延長することが、米国・マサチューセッツ総合病院がんセンターのMatthew R. Smith氏らが行ったSPARTAN試験で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2018年2月8日号に掲載された。apalutamideは、開発中の非ステロイド性抗アンドロゲン薬で、病勢進行リスクの高い非転移性去勢抵抗性前立腺がんの第II相試験において、良好な前立腺特異抗原（PSA）奏効期間が報告されている。アンドロゲン遮断療法との併用の効果をプラセボと比較　SPARTAN試験は、高リスクの非転移性去勢抵抗性前立腺がん患者の治療における、apalutamideの有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化第III相比較試験である（Janssen Research and Development社の助成による）。　対象は、年齢18歳以上で、転移のリスクが高い去勢抵抗性前立腺がんの男性患者であった。持続的アンドロゲン遮断療法（両側除睾術またはGnRHアゴニスト/GnRHアンタゴニストによる治療）を施行中のPSA倍加時間が10ヵ月以内の場合に、転移リスクが高いと定義した。　被験者は、apalutamide（240mg/日）またはプラセボを経口投与する群に、2対1の割合でランダムに割り付けられた。治療は、プロトコールで規定された病勢進行、有害事象、同意撤回が発生するまで行った。全例が、アンドロゲン遮断療法を継続した。　主要エンドポイントは、MFS（ランダム割り付け時から画像上での遠隔転移の初回検出または死亡までの期間）とした。　2013年10月14日～2016年12月15日の期間に、日本を含む26ヵ国332施設に1,207例が登録され、apalutamide群に806例、プラセボ群には401例が割り付けられた。全体のフォローアップ期間中央値は20.3ヵ月であった。転移・死亡のリスクが72％低下、MFSは2年以上延長　ベースラインの年齢中央値は、apalutamide群が74歳（範囲：48～94）、プラセボ群も74歳（52～97）であり、初回診断から割り付けまでの期間中央値はそれぞれ7.95年、7.85年、PSA倍加時間中央値は4.40ヵ月、4.50ヵ月であった。　MFS中央値はapalutamide群が40.5ヵ月と、プラセボ群の16.2ヵ月に比べ有意に延長した（ハザード比[HR]：0.28、95％信頼区間[CI]：0.23～0.35、p＜0.001）。事前に規定されたサブグループのすべてで、MFS中央値はapalutamide群のほうが良好だった。　副次エンドポイントのうち、転移までの期間中央値（40.5 vs.16.6ヵ月、HR：0.27、95％CI：0.22～0.34、p＜0.001）、無増悪生存期間中央値（40.5 vs.14.7、0.29、0.24～0.36、＜0.001）、症状が進行するまでの期間中央値（未到達vs.未到達、0.45、0.32～0.63、＜0.001）は、いずれもapalutamide群が有意に優れた。全生存期間中央値（未到達vs.39.0ヵ月、HR：0.70、95％CI：0.47～1.04、p＝0.07）には有意な差はなかった。　探索的エンドポイントでは、2次無増悪生存期間中央値（未到達vs.39.0ヵ月、HR：0.49、95％CI：0.36～0.66）と、PSA増悪までの期間中央値（未到達vs.3.7ヵ月、0.06、0.05～0.08）が、apalutamide群で有意に良好だった。　有害事象により治療が中止された患者の割合は、apalutamide群が10.6％、プラセボ群は7.0％であり、重篤な有害事象の発現率はそれぞれ24.8％、23.1％であった。apalutamide群で頻度の高い有害事象として、皮疹（23.8％ vs.5.5％）、甲状腺機能低下症（8.1％ vs.2.0％）、骨折（11.7％ vs.6.5％）が認められた。　著者は、「副次および探索的エンドポイントの一貫した改善は、主要エンドポイントの知見の正確性を裏付けるものである」としている。

　効果に比べ有害事象のリスクが高い薬剤は高齢者に向いているといえず、これらの薬剤はPIM（Potentially Inappropriate Medication）と呼ばれている。一部の抗うつ薬はPIMであると考えられるが、抗うつ薬とその後の認知症との関連については、これまでの研究で明らかになっていない。ドイツ・ボン大学のKathrin Heser氏らは、抗うつ薬（とくにPriscusリスト［ドイツ版のビアーズリスト］でPIMとみなされている抗うつ薬）の服用が、認知症発症を予測するかについて検討を行った。Journal of affective disorders誌2018年1月15日号の報告。　非認知症のプライマリケア患者3,239例（平均年齢：79.62歳）におけるプロスペクティブコホート研究のデータを用いて、Cox比例ハザードモデルの計算を行った。12年間で8回以上のフォローアップにおけるその後の認知症リスクは、抗うつ薬服用および共変量に応じて推定した。　主な結果は以下のとおり。・抗うつ薬服用は、その後の認知症リスク増加と関連が認められた（HR：1.53、95％CI：1.16～2.02、p＝0.003［年齢、性別、教育で調整後］）。・年齢、性別、教育、うつ症状で調整したモデルにおいて、PIMとみなされている抗うつ薬は、その後の認知症リスク増加と関連が認められた（HR：1.49、95％CI：1.06～2.10、p＝0.021）。一方、その他の抗うつ薬は、関連が認められなかった（HR：1.04、95％CI：0.66～1.66、p＝0.863）。・ベースライン時に全体的な認知機能がコントロールされた場合、有意な関連は消失した。　著者らは「選択バイアスや自己報告による薬物評価など、方法論的な限界が本結果に影響を及ぼした可能性がある」としながらも、「PIMとみなされる抗うつ薬だけが、その後の認知症リスク増加と関連していた。これは、抗コリン作用が、原因の可能性がある。そして、この関連は、ベースライン時の全体的な認知機能を統計学的にコントロールした後に消失した。そのため、医師は可能な限り、高齢者へのPIMとみなされる抗うつ薬使用を避けるべきである」としている。■関連記事注意が必要、高齢者への抗コリン作用抗コリン薬は高齢者の認知機能に悪影響うつ薬の適応外処方、普及率はどの程度

本年（2018年）1月21日（日）、第6回日本HBOCコンソーシアム学術総会（会長：山内 英子氏/聖路加国際病院副院長）が、「実戦！ THE NEXT STEP HBOC診療」をテーマに、聖路加看護大学アリスホールで開催された。ここでは、4つのシンポジウムで構成された当総会を2回に分けてレポートする。今回は、前編として、シンポジウム1「チーム医療」の概要を紹介する。HBOCのチーム医療の現況…6施設の報告から当シンポジウムでは、6施設が、遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）のチーム医療の現況を報告した。引き続き、来場者参加型の投票システムを用いて、HBOC診療に関する質問への回答を即座に集計してスクリーンに掲示することで、HBOC診療の現状を広く共有し、議論を深める試みがなされた。最初に報告を行った関西ろうさい病院（兵庫県尼崎市）では、臨床遺伝専門医、遺伝カウンセラー、各種専門看護師を中心とした遺伝カウンセリング外来を設置して遺伝性腫瘍の診療を行っている。また、乳腺科や婦人科などとの連携を常に意識して診療に当たっている。臨床試験に頼らずにHBOCの拾い上げを行うことが今後の課題であり、日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構（JOHBOC）の基幹施設になることが目標だという。東京医療センター（東京都目黒区）では、HBOC診療において、乳腺科・婦人科との連携から、臨床遺伝センターでの遺伝カウンセリング、遺伝学的検査、各科のサーベイランス、予防切除術まで、一貫して行える体制を整備してきた。HBOC疑い例の拾い上げには、問診票を用いているが、かかりつけ医からの紹介なども重要だという。そのため、かかりつけ医を対象とする講演会を実施し、リーフレットを作製して保健所や福祉センター、区役所に送付するなど、地域連携を積極的に進めている。北野病院（大阪府大阪市）では、遺伝性疾患サポートチームを中心に、複数の診療科などが連携している。HBOC疑い例の拾い上げを重視し、乳腺外科では初診患者に対し初診問診票を用いて、婦人科では卵巣がんと診断された患者に対し遺伝性腫瘍に特化した問診票を用いて家族歴を聴取している。最近、消化器内科と乳腺外科との連携による、膵がんへの取り組みも開始した。また、地域の他施設医療者への遺伝性腫瘍セミナーや、市民公開講座を開催し、院外からの遺伝カウンセリングや、リスク低減手術の依頼にも応じている。今後は、HBOC診療に関わる診療科を増やすとともに、人材育成、保険診療の実現に向けた学会からの働きかけを推進する予定だという。名古屋市立大学病院（愛知県名古屋市）では、臨床遺伝専門医と認定遺伝カウンセラーから成る臨床遺伝医療部が、他科との連携のもとで遺伝性腫瘍の遺伝カウンセリングを行っている。今後は、消化器内科、外科、泌尿器科との連携を強化し、認定遺伝カウンセラーの雇用条件の改善と増員、遺伝子パネル検査の導入を進める予定だ。新潟大学医歯学総合病院（新潟県新潟市）は、新潟県立がんセンター新潟病院（新潟県新潟市）との共同でHBOC niigata meetingを組織した。両施設の連携のもと、症例の拾い上げからカウンセリング、BRCA遺伝子検査、リスク低減手術、サーベイランスまで、包括的なHBOC診療の取り組みを開始している。当面の課題として、県内のほかの地域の施設との連携強化、リスク低減手術を含めたHBOC診療の県内での完結、とくに乳がんからの拾い上げ基準の確立などを目指している。四国がんセンター（愛媛県松山市）では、遺伝性がん診療科を中心にHBOC診療を進めている。最近、看護師や遺伝カウンセラーが、卵巣がん患者、子宮体がん患者から家族歴を聴取し、家系図の作成に取り組んだ。この経験を踏まえ、HBOCを考慮した問診票を作成し、家系図の作成に活用する試みを開始している。今後は、このアプローチをよりよく継続するための工夫を重ね、HBOC診療に関わる多職種の連携の円滑化を図りたいという。来場者参加型アンケート調査の結果来場者参加型の投票システムを用いたアンケート調査の主な結果は、以下のとおりであった。同一施設所属者が複数いること、HBOC診療に興味を示す者であること、誤操作した可能性などがあり、一般調査結果とは異なると予想されるが、参考値として紹介する。質問1）拾い上げの基準はどのように設定しているか？NCCNガイドラインに準拠：18%NCCNガイドラインを参考に一部改変して使用：40%NCCNガイドライン以外の基準を参考にしている：3%施設内で検討した基準を使用：14%検討中：24%質問2）一次拾い上げをする人は主に誰か？主治医：62%臨床遺伝専門医：1%外来看護師：12%病棟看護師：2%認定遺伝カウンセラー：16%その他：6%質問3）主治医がどのくらい遺伝カウンセリングに関わっているか？主治医が遺伝カウンセリングをしている：18%主治医はまったく関わっていない：36%状況に応じて：46%質問4）RRM（リスク低減乳房切除術）は実施しているか？実施している：29％実施していない：25%準備中：28%導入する予定はない：8%その他：10%質問5）RRSO（リスク低減卵巣卵管切除術）は実施しているか？実施している：48％実施していない：17％準備中：19％導入する予定はない：6％その他：9％質問6）リスク低減手術の合併症の治療は保険か自費か？保険：14％自費：29％症例に応じて：12％準備中：45％

　パニック症は、効果的に治療することができる不安症である。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）やベンゾジアゼピンは、パニック症に最も汎用される薬剤の1つである。ブラジル・リオデジャネイロ連邦大学のLaiana A. Quagliato氏らは、これら2つの治療薬の有効性、有害事象、限界に関する、現在のエビデンスについて検討を行った。Expert opinion on drug safety誌オンライン版2018年1月22日号の報告。　パニック症治療におけるSSRI、ベンゾジアゼピンに関するオープンラベルまたはプラセボ対照試験を、MEDLINE、PubMed、Web of Scienceのデータベースを用いて、検索を行った。　主な専門家の意見は以下のとおり。・文献検索により、このテーマに関する4,957件の論文が抽出された。このうち、24件をレビューに含んだ。・SSRIは、パニック症に有効であるにもかかわらず、治療効果の発現に数週間の遅延を伴い、治療の初期においては不安症状やパニック症状を悪化させる可能性がある。・ベンゾジアゼピンは、急速な作用を示すが、耐性や依存を引き起こす可能性がある。・パニック症治療においてSSRIとベンゾジアゼピンの有効性は、強いエビデンスで証明されているにもかかわらず、これら2つの治療薬を突き合わせて比較した研究はほとんど行われていない。　著者らは「パニック症の薬理学的治療に関する今後の研究は、各群のリスク、ベネフィット、限界を、直接比較すべきである。これは、パニック症に対するエビデンスベースの薬物治療の改善に役立つ可能性がある」としている。■関連記事パニック症に対し第2世代抗精神病薬は有用かパニック障害 ＋ うつ病、副作用と治療経過の関係はパニック障害 ＋ 境界性パーソナリティ障害、自殺への影響は？

　コーヒーは、がん発症を抑制する可能性のある生物活性化合物が豊富な供給源だが、大腸がんとの関連は不明であり、がんの部位別に調べた研究はほとんどない。今回、わが国の「科学的根拠に基づく発がん性・がん予防効果の評価とがん予防ガイドライン提言に関する研究」の研究班が、日本の8つのコホート研究のプール解析により、コーヒーと大腸がんの関連を検討した。その結果、女性において1日3杯以上のコーヒー摂取が結腸がんリスクを低下させる可能性が示唆された。International Journal of Cancer誌オンライン版2018年2月15日号に掲載。　本研究では、32万322人の参加者における450万3,276人年の追跡調査の結果、6,711件の大腸がんが確認された。Cox比例ハザードモデルを用いて、研究ごとのハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を推定し、ランダム効果モデルを用いて統合した。　主な結果は以下のとおり。・男女とも、コーヒー摂取は大腸がんリスクに実質的に関連していなかった（男性における統合HR：0.92、95％CI：0.82～1.03、女性における統合HR：0.90、95％CI：0.76～1.07）。・部位別の解析においては、1日3杯以上コーヒーを飲む女性で結腸がんリスクが低下した（統合HR：0.80、95％CI：0.64～0.99）が、男性ではこのような関連はなかった。・男女ともコーヒー摂取は直腸がんリスクに関連していなかった。・非喫煙者でも、頻回のコーヒー摂取で直腸がんリスクが高いことを除き、結果は事実上同様であった。

　2017年9月、フィリップ モリス インターナショナルは、Smoke-Free World財団に資金を提供するため、10億ドル近く寄付する予定であると発表した。この資金は、タバコによる死と疾病の減少を目指したものである。　一方、ジョンズ・ホプキンス・ブルームバーグ公衆衛生大学院のほか16校の米国とカナダの公衆衛生大学院は、2018年1月、このSmoke-Free World財団からの研究資金援助を拒絶する、17校の学長名が入った声明を出した。　ジョンズ・ホプキンス・ブルームバーグ公衆衛生大学院学長のEllen J. MacKenzie氏はHarvard T.H. Chan School of Public Healthのホームページの中で、「公衆衛生大学院の学長として、数多くの要素や科学的なベストプラクティスを考慮したうえで、われわれはこの基金からの資金援助を受け入れないことを発表する。この結果をもたらしたのは、何百万もの世界中の人々に死をもたらす製品を持つ企業と財団との密接な関係である」と述べている。　また、Smoke-Free World財団について声明では、「財団の最高経営責任者（CEO）は、財団の細則および構成は企業基金の使用基準を満たしていると表明しているが、この主張は真実ではない。研究アジェンダの透明性の欠如、フィリップ モリス インターナショナルの広報による利点、製品のマーケティングの増加という点が大きな違いである」としている。　声明では最後に、1）研究アジェンダがどのように確立されているか、2）フィリップ モリス インターナショナルと財団の間に完全なファイアウォールがあるのか、3）フィリップ モリス インターナショナルがこの資金援助をどのように活用するのか、4）フィリップ モリスがタバコ製品やその広告を段階的に廃止する具体的なタイムラインとマイルストーンなど企業としての取り組みをどう示すのか、といったことの詳細が明らかになれば、今の姿勢を再検討するための回答を探るとしている。■参考Statement on the Foundation for a Smoke-Free World

　切除不能肝細胞がんの初回治療において、レンバチニブはソラフェニブに対し全生存期間（OS）の非劣性が認められた。また、レンバチニブの安全性および忍容性プロファイルは、これまでの研究と一致していた。近畿大学の工藤 正俊氏らが、国際多施設共同無作為化非盲検第III相非劣性試験（REFLECT試験）の結果を報告した。切除不能肝細胞がん患者の初回全身療法として承認されているのはソラフェニブのみであり、新しい治療薬の開発が望まれていた。レンバチニブは、VEGF受容体（VEGFR）であるVEGFR1～3、FGF受容体（FGFR）であるFGFR1～4、PDGF受容体α、RET、KITを標的とするキナーゼ阻害薬で、第II相試験において肝細胞がんに対する有効性が示唆されていた。Lancetオンライン版2018年2月9日号掲載の報告。レンバチニブとソラフェニブで全生存期間を比較　REFLECT試験は、アジア太平洋、ヨーロッパおよび北米の20ヵ国、計154施設で実施された。対象は、全身化学療法歴のない切除不能肝細胞がん患者である。音声自動応答システム/Web登録システムを用い、地域、肉眼的門脈侵襲（MVI）、肝外転移（EHS）、MVI・EHS、ECOG-PS、体重を層別化因子として、レンバチニブ群およびソラフェニブ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　レンバチニブ群では、体重60kg以上には12mg/日、60kg未満は8mg/日、ソラフェニブ群は1回400mgを1日2回、28日ごとに経口投与した。　主要評価項目は、無作為割り付け日から全死因死亡日までのOSであった。有効性はintention-to-treat集団、安全性は治療を受けた患者のみを解析対象集団とした。また、非劣性マージンは1.08とした。レンバチニブ群13.6ヵ月、ソラフェニブ群12.3ヵ月、OS中央値は非劣性　2013年3月1日～2015年7月30日に1,492例が登録され、適格患者954例が割り付けられた（レンバチニブ群478例、ソラフェニブ群476例）。OS中央値は、レンバチニブ群13.6ヵ月（95％信頼区間[CI]：12.1～14.9）、ソラフェニブ群12.3ヵ月（95％CI：10.4～13.9）、ハザード比0.92（95％CI：0.79～1.06）で、非劣性基準を満たした。　頻度が高かった有害事象（全グレード）は、レンバチニブ群では高血圧201例（42％）、下痢184例（39％）、食欲低下162例（34％）、体重減少147例（31％）、ソラフェニブ群では手足症候群249例（52％）、下痢220例（46％）、高血圧144例（30％）、食欲低下127例（27％）であった。

　低リスクの肺塞栓症（PE）が疑われる患者において、肺塞栓症除外基準（PERC：Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria）を用いた場合、3ヵ月間の血栓塞栓イベント発生率は従来の方法と比較して非劣性であり、PERCルールの安全性が支持された。フランス・パリ第4大学のYonathan Freund氏らが、PERCルールを検証したPROPER試験の結果を報告した。PEを除外することを目的とした8項目からなる臨床基準PERCの安全性は、これまで無作為化試験で検証されたことはなかった。JAMA誌2018年2月13日号掲載の報告。救急受診後3ヵ月間の血栓塞栓イベント発生を、通常ルール使用と比較　研究グループは、2015年8月～2016年9月に、フランスの救急外来14施設において、臨床的に肺塞栓症の可能性が低い患者を登録し、クロスオーバークラスター無作為化非劣性試験を実施した（2016年12月まで追跡調査）。　各施設を、対照期（通常ケア）→PERC期、またはPERC期→対照期（各期6ヵ月、ウォッシュアウト2ヵ月）に無作為化した。PERC期では、PERCルール8項目（年齢50歳以上、心拍数100/分以上、SpO2が94％以下、片側下肢腫脹、血痰、最近の手術もしくは外傷、肺塞栓や深部静脈血栓の既往、エストロゲン製剤の使用）のすべてが陰性の場合、追加の検査を行わず肺塞栓症の診断は除外された。　主要評価項目は、初診で肺塞栓症と診断されなかった後の追跡3ヵ月間における血栓塞栓イベント発生（非劣性マージン1.5％に設定）。また、CT肺血管造影（CTPA）の実施率、救急外来滞在期間の中央値、入院率を副次評価項目とした。PERC群は追跡期間に血栓塞栓イベントは増加せず、CTPA実施や入院率は減少　無作為化された14施設において、登録された計1,916例（平均年齢44歳、女性980例［51％］：対照群954例、PERC群962例）のうち、1,749例が試験を完遂した。　初診で肺塞栓症と診断された患者は、対照群26例（2.7％）、PERC群14例（1.5％）であった（群間差：1.3％、95％信頼区間[CI]：－0.1～2.7％、p＝0.052）。追跡期間中に、PERC群で1例（0.1％）（対照群は0例）が肺塞栓症と診断された（群間差：0.1％［95％CI：－∞～0.8％］）。CTPAを実施した患者の割合はPERC群13％、対照群では23％であった（群間差：－10％、95％CI：－13％～－6％、p＜0.001）。PERC群において、救急外来滞在期間の中央値（平均短縮：36分、95％CI：4～68分）と、入院率（平均減少：3.3％、95％CI：0.1～6.6％）は有意に低かった。

　小児および青年に対する抗精神病薬の使用は増加しており、適応外の使用および副作用についての関心が高まっている。ノルウェー・Oslo University HospitalのRagnar Nesvag氏らは、ノルウェーの小児および青年における重度の精神疾患の発症率、精神医学的合併症および薬理学的治療について調査を行った。European psychiatry誌オンライン版2018年1月20日号の報告。　2009～11年のノルウェー患者レジストリより、初めて統合失調症様疾患（ICD10コード：F20～F29）、双極性障害（同F30～31）、精神症状を伴う重度のうつ病エピソード（同F32.3/33.3）と診断された患者（0～18歳）の精神疾患に関するデータを抽出した。向精神薬の調剤データは、ノルウェー処方データベースより抽出した。　主な結果は以下のとおり。・2009～11年に初めて重度の精神疾患と診断された小児および青年は884例（10万人当たり25.1人）であった。その内訳は、統合失調症様疾患（10万人当たり12.6人）、双極性障害（10万人当たり9.2人）、精神症状を伴う重度のうつ病エピソード（10万人当たり3.3人）であった。・最も一般的な精神医学的合併症は、抑うつ（38.1％）、不安症（31.2％）であった。・抗精神病薬が処方されていた患者は62.4％であった。疾患別にみると、統合失調症様疾患患者（72.0％）、双極性障害患者（51.7％）、精神病性うつ病患者（55.4％）であった。・最も処方されていた薬剤は、クエチアピン（29.5％）であり、次いでアリピプラゾール（19.6％）、オランザピン（17.3％）、リスペリドン（16.6％）であった。　著者らは「小児や青年が重度の精神疾患と診断された場合の多くで、抗精神病薬が処方されていた。初期精神疾患患者では、抑うつや不安症の合併率が高いことを、臨床医は認識しておかなければならない」としている。■関連記事FDAの承認が抗精神病薬の適応外処方に与える影響抗精神病薬の適応外処方、年代別の傾向を調査抗うつ薬の適応外処方、普及率はどの程度

　インターロイキン（IL）-13は、2型炎症反応において重要な役割を果たしており、アトピー性皮膚炎における新たな病原性メディエーターとされる。中等症～重症アトピー性皮膚炎に対し、ヒト化抗IL-13モノクローナル抗体であるlebrikizumab 125mgの4週ごと投与は、局所作用性コルチコステロイドとの併用において、重症度を有意に改善し忍容性は良好であることが認められた。米国・オレゴン健康科学大学のEric L. Simpson氏らが、無作為化プラセボ対照二重盲検第II相臨床試験（TREBLE試験）の結果を報告した。なお著者は、「単独療法としてのlebrikizumabの有効性は不明であり、今回は研究期間が短く長期投与の有効性および安全性は評価できない」と付け加えている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2018年1月15日号掲載の報告。　TREBLE試験の目的は、局所作用性コルチコステロイドとの併用投与におけるlebrikizumabの有効性および安全性を検討することであった。対象は、中等症～重症アトピー性皮膚炎成人患者209例で、2週間の局所作用性コルチコステロイド導入期の後、lebrikizumab 125mg単回投与群、250mg単回投与群、125mgを4週ごと投与（Q4W）群またはプラセボ（Q4W）群に1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、12週間治療した。　主要評価項目は、12週時に湿疹面積重症度指数（Eczema Area and Severity Index：EASI）スコアが50％低下した患者の割合（EASI-50達成率）であった。　主な結果は以下のとおり。・12週時のEASI-50達成率は、プラセボ群62.3％に対し、lebrikizumab 125mg Q4W群は82.4％で有意に高かった（p＝0.026）。・プラセボ群と、lebrikizumab単回投与群の2群とは差がなかった。・有害事象の発現頻度は、lebrikizumab（全投与）とプラセボ群で類似しており（66.7％ vs.66.0％）、有害事象の多くは軽症もしくは中等症であった。

第53回：AJCCがんStaging Manual今年から適用開始キーワード肺がんメラノーマ動画書き起こしはこちらこんにちはダートマス大学腫瘍内科の白井敬祐です。2018年になって、（ダートマス大学の）がんセンターで、まだちょっと慣れずにあたふたしているのが、AJCCのがんステージングマニュアルversion8（第8版）の導入が始まったということです。実はこれ、去年（2017年）の1月1日に発表されたのですが、実際の臨床に適用するのが、2018年の1月1日から、ということになっています。病理の報告の仕方、あるいはtumorボードで発表するときも、このAJCCの8に準拠してやるようにすることが勧められてるいのですけども、大きく変わったとこもあれば、まったく変わってないとこともあって。今ハチャメチャしているところです。AJCCステージングというのは、基本的には予後をクリアに分けるために行われるので、たとえば肺がんであれば、今回から、単一臓器の転移のみの場合はM1bですね。肝臓とか肺とか脳とかいろいろなところに転移がある場合はM1cですけれども。このM1bに関しては、転移のある臓器に局所治療することで、明らかにM1cよりは予後が良くなる。いうことが最近のがん統計の解析でわかったということです。有名なところでは乳がんですね。HER2レセプター陽性・陰性が、がんのステージングに加わって。こういうふうに、予後に大きな影響を与える因子が出たときに改訂されます。たとえば、メラノーマでは（第7版では）小数点2桁まで報告してたんですが、第8版からは小数点1桁までで良いということになったので、今まで0.75mmと記載していたのが0.8mmになるということですね。そこもまだ慣れないので、病理医はレポートでcorrected…訂正を何回も出してます。臨床試験の登録も。（今あるプロトコルはほとんどがAJCC7のステージングですけど）、新しく出てきたプロトコルではAJCC8を使うようになってきています。実際のところ、まだ僕が専門にしてる免疫療法に関しては免疫チェックポイントインヒビターの恩恵を受けた統計ではないので、必ずしも5年生存率に劇的な改善があるという訳ではないんですけれども、今後そこも変わってくるところだと思います。Implementation of AJCC 8th Edition Cancer Staging System

　ヤンセン リサーチ&ディベロップメントは2018年2月9日、第III相ピボタル試験であるLATITUDE試験のサブグループ解析において、アンドロゲン除去療法（ADT）＋アビラテロンおよび低用量プレドニゾン併用療法（以下、アビラテロン群）が、ADT＋プラセボ（以下、プラセボ群）と比較して、内分泌療法未治療のハイリスクの予後因子を有する前立腺がんの日本人患者の全生存期間（OS）と画像上の無増悪生存期間（rPFS）を延長させ、良好な臨床的有効性を示したと発表。　LATITUDE試験は第III相ランダム化二重盲検比較試験。内分泌療法未治療のハイリスクの前立腺がんと診断された患者1,199例が参加し、欧州、アジアパシフィック、中南米、およびカナダの34ヵ国235施設で行われた。このうち597例がアビラテロン群に、602例がプラセボ群に無作為に割り付けられた。　日本人は70例（アビラテロン群35例、プラセボ35例）であった。プラセボ群との比較におけるアビラテロン群のOSのハザード比（HR）は0.635（95%CI：0.152～2.659）、rPFS のHRは0.219（95%CI：0.086～0.560）であった。　有害事象の発現率は両群とも97%（34/35例）あった。プラセボ群と比較して、アビラテロン群の発現率が10%以上であった有害事象は、高血圧、低カリウム血症、肋骨骨折、血尿、高ビリルビン血症であった。Grade3/4の有害事象発現率は、アビラテロン群が66%、ADT 群が20%だった。　アビラテロンは2018年2月16日、本邦において「内分泌療法未治療のハイリスクの予後因子を有する前立腺がん」の効能・効果の追加に係る製造販売承認事項一部変更承認を取得した。■参考LATITUDE試験（Clinical Trials.gov）■関連記事ホルモン療法未治療の前立腺がん、ADTにアビラテロンの併用は？／NEJMアビラテロン＋ADT、転移前立腺がんのOSを38％改善／ASCO2017アビラテロンの早期追加でホルモン未治療前立腺がんの予後改善／NEJM

　うつ病患者の自殺リスクは、他の精神疾患よりも高いといわれている。うつ病と自殺には、共通の原因を有する可能性もあるが、その根拠を特定するための研究は行われていない。イラン・Iran University of Medical SciencesのAli Bozorgmehr氏らは、文献レビューを行い、うつ病と自殺行動に関連する遺伝子および遺伝学的薬物治療について検討を行った。Journal of affective disorders誌オンライン版2018年1月8日号の報告。　関連文献の幅広いレビューを行い、大うつ病と自殺行動に関連するほぼすべての遺伝子を調査し、2つの条件で共通遺伝子を分離した。次いで、3つの遺伝子セット内におけるすべての物理的または機能的相互作用を調査し、遺伝子ネットワークを構築した。すべてのネットワークは、トポロジー的に分析され、機能的に強化された。最後に、既存薬再利用（drug repurposing approach）により、自殺行動とうつ病との間で最も重要な共通遺伝子と相互作用する主要な利用可能薬物を調査した。　主な結果は以下のとおり。・最も基本的な共通遺伝子は、BDNF、SLC6A4、CREB1、TNFであった。・主要な共有欠損経路（shared deficient pathway）は、一般的なドパミン作動性経路、セロトニン作動性経路、神経突起の免疫学的経路であった。・主要な治療標的遺伝子は、SLC6A4とSLC6A2の2つであり、セロトニンノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）と三環系抗うつ薬（TCA）が、自殺リスクを有するうつ病患者に最も有効な薬物であることが示唆された。　著者らは「本結果は、うつ病と自殺の統合された分子学的機序に焦点を当てたことに加え、自殺リスクの高いうつ病患者に対する新規治療標的を提案し、将来の前臨床および臨床研究の道を開拓することができた。しかし、統合システム生物学的基礎研究は、既存のデータや関連データベースに大きく依存しており、将来の新規実験データソースの登場により、現在の結果に影響を及ぼす可能性がある」としている。■関連記事うつ病患者の自殺企図、遺伝的な関連性はうつ病のリスク遺伝子判明：藤田保健衛生大遺伝子で抗うつ効果を予測可能か

　全米プロフットボールリーグ（NFL）に所属していたプロ選手のうち、「正規」の選手と、臨時に採用され競技期間が短かった「代替」選手を比較した結果、引退後の死亡リスクには差がないことが、米国・ペンシルベニア大学のAtheendar S. Venkataramani氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2018年2月1日号に掲載された。アメリカンフットボールのプロ選手の寿命に関するこれまでの研究では、一般集団に比べ死亡率が低いことが示されているが、職業的な運動選手と一般集団では生理学的特性などが大きく異なるため、選択バイアスの影響を受けている可能性が示唆されていた。正規選手と代替選手の死亡リスクを後ろ向きに比較　研究グループは、アメリカンフットボールのプロ選手の引退後の死亡リスクをレトロスペクティブに評価するコホート研究を行った。　1982～92年にNFLにデビューした、すでに現役を引退している元選手3,812例を対象とした。このうち2,933例が正規の選手で、残りの879例は1987年のNFL選手会によるストライキ中に臨時に採用された代替選手であった。　主要アウトカムは、2016年12月31日の時点での全死因死亡とした。Cox比例ハザードモデルを用い、出生年、BMI、身長、競技ポジションで補正して、22歳から死亡（または試験終了）までの年数を正規選手と代替選手で比較した。死亡日や死因の情報は、米国のNational Death Index（NDI）およびウェブベースの情報源で確認した。より長期のフォローアップで、有益な情報の可能性　正規選手（2,933例）のNFLデビュー時の平均年齢は23.2歳（SD 1.2）、引退時年齢は27.6歳（3.9）、試験終了時年齢は52.7歳（3.2）であり、代替選手（879例）はそれぞれ24.2歳（1.8）、24.9歳（2.2）、54.2歳（1.9）であった。また、正規選手のNFL在籍期間中央値は5シーズン（IQR：2～8）、フォローアップ期間中央値は30年（27～33）であり、代替選手はそれぞれ1シーズン（1～1）、31年（30～33）だった。　フォローアップ期間終了時に、正規選手の144例（4.9％）、代替選手の37例（4.2％）が死亡していた（補正絶対リスク差：1.0％、95％信頼区間[CI]：－0.7～2.7、p＝0.25）。正規選手の、代替選手との比較における死亡の補正HRは1.38（95％CI：0.95～1.99、p＝0.09）と、統計学的に有意な差を認めなかった。　正規選手で頻度が高かった死因は、心血管代謝疾患（51例、35.4％）、交通事故外傷（20例、13.9％）、予期せぬ外傷（15例、10.4％）、新生物（15例、10.4％）であった。また、代替選手の主な死因は、心血管代謝疾患（19例、51.4％）、自傷行為または対人暴力（5例、13.5％）、新生物（4例、10.8％）だった。　著者は、「イベント数が少ないことから、より長期のフォローアップを行うことで、有益な情報が得られる可能性がある」としている。

　イチゴ腫（フランベジア）の根絶に向けたWHOの戦略は長期的に有効ではなく、原因菌の長期的排除には、集団薬剤投与（mass drug administration：MDA）は単回では不十分であることが、スペイン・バルセロナ大学病院のOriol Mitja氏らの検討で明らかとなった。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2018年2月7日号で報告された。イチゴ腫はTreponema pallidum subspecies pertenue（T. p. pertenue）によって発症し、熱帯地方の14ヵ国以上において、子供の外観を損なう慢性的な潰瘍の主な原因とされる。WHOが新たに採択したイチゴ腫根絶戦略では、アジスロマイシン単回の集団投与後に、対象患者を絞って治療を行うプログラムを用いており、パイロット試験では短期的に、顕著な低減効果が示されている。28村落の島住民を対象とする縦断的研究　研究グループは、2013年4月15日～2016年10月24日の期間に、イチゴ腫が風土性となっているパプアニューギニアのLihir島において、イチゴ腫根絶のWHO戦略の長期的な有効性について縦断的研究を行った（ISDIN laboratoriesなどの助成による）。　初期研究では、参加者は12ヵ月間のフォローを受け、拡大フォローアップ研究では、臨床検査、血清学的検査およびPCR検査が、6ヵ月ごとに42ヵ月間行われた。新たなジェノタイピング法を用いてT. p. pertenueの遺伝的多様性（伝播のマーカー）の変化を測定し、輸入イベントを同定するために島外への旅行歴の調査を行った。　主要アウトカムは、PCR検査によるTreponema pallidumの検出で確定された活動性のイチゴ腫病変（血清学的検査の結果にかかわらず）とした。　Lihir島の28の村落（平均人口575人［SD 225］）に居住する1万6,092例のうち、1万3,490例（83.8％）がアジスロマイシン（禁忌者はベンジルペニシリンベンザチン）単回の集団投与を受けた。18ヵ月後に最低値、24ヵ月後に感染が再興　試験期間中に、239例がPCR検査でT. pallidum陽性と判定された。そのうちベースライン時が31例（13％）、集団投与後の期間は208例（87％）であった。　活動性イチゴ腫の有病率は、集団投与前の1.8％から18ヵ月後には最低値である0.1％にまで低下した（ベースラインとの差：－1.7％、95％信頼区間[CI]：－1.9～－1.4、p＜0.0001）が、24ヵ月後に感染の再興（re-emerge）が始まり、42ヵ月時には0.4％と有意に増加した（18ヵ月時との差：0.3％、95％CI：0.1～0.4、p＜0.0001）。　ベースライン以降の各受診時にみられた全地域のイチゴ腫の70％以上が、旅行歴がない住民であり、集団投与に参加しなかった者および新規感染者がみつかった。また、36および42ヵ月時には、活動性イチゴ腫の5例（いずれも同一の村の住民）において、PCR検査により、アジスロマイシン耐性をもたらす23S rRNA遺伝子変異が検出され、アジスロマイシン治療の無効が示された。　無症状の小児（1～5歳）では、高力価の血清反応を示す潜伏イチゴ腫の有病率が13.7％から＜1.5％へと持続的に減少した。また、全体の遺伝的多様性は、0.139から0.046未満へと持続的に（24～42ヵ月の間に）低下した。これらの知見により、感染症の伝播は低減したと示唆された。　著者は、「WHO戦略は、イチゴ腫の風土性が高い地域に、長期に及ぶ原因菌の排除はもたらさず、その主な理由は集団投与に参加しなかった住民における病変の再活動性であったことから、排除には集団投与の反復を要する可能性がある」とし、「治療が無効である可能性を知り、耐性の生物学的マーカーを発見するには、地域のサーベイランスの強化が必要である」と指摘している。

　血管造影関連の造影剤腎症を予防する目的で、欧米では、重炭酸Naの静脈投与やアセチルシステインの経口投与が行われているが、「PRESERVE」試験では、血管造影を受ける腎合併症発症リスクが高い患者において、これらの薬剤投与はいずれも、死亡や透析、血管造影に関連した急性腎障害の予防に寄与しないことが示された（NEJM. 2017 Nov 12.）。90日後の全死亡、透析の実施、血清Cr値50％以上の上昇の複合評価項目で比較　「PRESERVE」研究グループは2013年2月～2017年3月にかけて、血管造影が予定されている腎合併症発症リスクが高い患者5,177例を対象に試験を行った。被験者を無作為に4群に分け、二重盲検2×2要因プラセボ実薬対照法にて、1.26％重炭酸Naまたは0.9％生食の静脈投与、5日間のアセチルシステインまたはプラセボの経口投与を受けるように無作為に割り付けた。被験者のうち4,993例についてintention-to-treat解析を行った。主要評価項目は、90日後の死亡・透析の実施・ベースラインから50％以上の血清クレアチニン値上昇の複合評価項目とした。血管造影関連の急性腎障害の発生は、副次評価項目とした。主要評価項目、副次評価項目（急性腎障害）ともに群間差なし　事前に規定した中間解析後に、本試験はスポンサーの判断で中止された。重炭酸Naとアセチルシステインについては、主要評価項目の発生との間に関連は認められなかった（p＝0.33）。主要評価項目の発生率は、重炭酸Na群4.4％（2,511例中110例）に対し、生食群4.7％（2,482例中116例）だった（オッズ比[OR]：0.93、95％信頼区間[CI]：0.72～1.22、p＝0.62）。また、同発生率はアセチルシステイン群4.6％（2,495例中114例）に対し、プラセボ群4.5％（2,498例中112例）だった（OR：1.02、95％CI：0.78～1.33、p＝0.88）。血管造影関連の急性腎障害の発生率についても、群間差は認められなかった。　本研究では、血管造影を受ける腎合併症発症リスクが高い患者に対する重炭酸Naの静脈投与による腎機能の維持やアセチルシステインの経口投与による解毒は、いずれも、死亡や透析、血管造影に関連した急性腎障害の予防に寄与しないことが示された。一方、本研究において使用された造影剤の種類については、56～57％の患者に浸透圧が生食対比：約1の非イオン性等浸透圧造影剤イオジキサノール（商品名：ビジパーク）、43～44％の患者に浸透圧が生食対比：2～4の低浸透圧造影剤が投与されたとされているが、両者での主要評価項目や副次評価項目の違いについては記載されていない。血管造影関連の造影剤腎症の発症については、生理的により安全な造影剤の使用によって、予防する視点も重要と思われる。

Twitterでカンファレンスする時代？ いらすとやより使用 「Twitterの何が楽しいの？」と友人に聞くと、「リスナーのことを気にせずに1人でラジオ放送しているような感じ」と言っていました。理解できるような、できないような。 Chapman SJ, et al.Twitter can enhance the medical conference experience.BMJ. 2016;354.この論文は、Twitterがカンファレンスにおいて有用であるというレターですが、私も同じ意見です。Twitterを見ていると、たとえば有名な国際学会なんかでは、参加者がこぞってツイートを投稿しています。これは、日本では考えられない現象です。Twitterの発祥がアメリカだから、ということもあるのかもしれませんが、先日のアメリカ胸部学会（ATS）の総会を見てみると、多くの参加者がSNSを使って世界中のドクターと情報交換をしていました（図）。私も、そのTwitterの情報を使って、自身のFacebookページで速報ニュースを発信していました。図. 学会に参加している医師のTwitterのタイムライン日本では、感染症の分野などでメーリングリスト活動が活発です。しかし、SNSが話題になることはあまりありません。アカデミアとSNSは相いれないもの、と考えられているからでしょうか。SNSによるオンラインカンファレンスでは、患者さんの個人情報を出すわけにはいきません。しかし、多くの医師の意見を集約できるうえ、発信者の匿名性が選択できますから、気軽に発言するようなカンファレンスに適していると思います。とはいえ、今後TwitterがSNSの王者で居続けられるかどうかはわかりませんから、世界中の医師からの情報が集まるほかのSNSが出てくるようなら、私はそちらに乗り換えるつもりです。

　第2世代抗精神病薬アリピプラゾールは、ドパミンD2受容体パーシャルアゴニストとして作用する薬剤である。遅発性ジスキネジア（TD）を改善するためのアリピプラゾール治療に関するこれまでの研究は限られており、決定的ではなかった。中国・中原大学のChia-Hsiang Chan氏らは、TDを有する精神疾患患者におけるアリピプラゾール治療の有用性について検討を行った。International clinical psychopharmacology誌オンライン版2018年1月10日号の報告。　本研究は、2009年1月～2010年2月に台湾北部の公立精神病院で実施された、24週間のオープンラベルプロスペクティブコホート研究である。精神疾患患者を対象に、これまでの抗精神病薬とアリピプラゾールのクロスタイトレーションを行い、TDの重症度について、ベースラインおよび2、4、8、12、16、20、24週目に評価を行った。主要評価項目は、AIMS（異常不随意運動評価尺度：Abnormal Involuntary Movement Scale）総スコアによって評価したTD重症度の変化とした。治療反応患者の定義は、ベースラインから試験終了時（24週目）までのAIMS総スコア50％以上減少とした。対象は、薬剤誘発性TDを有する精神疾患患者30例とした。　主な結果は以下のとおり。・AIMS総スコアは、ベースラインから試験終了時まで、有意な減少が認められた（－7.17±5.55）。・AIMS総スコアの有意な減少は、2週目より認められ（p＜0.0001）、その変化は研究期間全体にわたり有意なままであった（p＜0.0001）。・治療反応と有意な関連が認められたのは、ベースライン時にTDの重症度が高い患者（調整オッズ比：1.35、95％CI：1.04～1.76、p＝0.03）またはパーキンソニズムの重症度が低い患者（調整オッズ比：0.78、95％CI：0.61～0.99、p＝0.04）であった。　著者らは「本知見は、臨床医がTDを有する精神疾患患者の薬剤変更を検討する際、アリピプラゾールは有望な治療法であることを示唆している。この知見を裏付けるためには、さらに大規模なランダム化比較試験が必要である」としている。■関連記事クロザピン関連遅発性ジスキネジアへの低用量アリピプラゾール遅発性ジスキネジア治療に期待される薬剤は遅発性ジスキネジアが発現するD2受容体占有率は：慶應義塾大学