日本で大腸がんは肺がんに次いで2番目に多い死亡原因であり、大腸がんによる死亡リスクを低下するために便潜血による大腸がん検診が施行されている。一方、欧米では、大腸内視鏡検査（CF）を行うことにより大腸がんによる死亡率およびその発症率が低下する研究成果が数多く報告され1,2）、最近では死亡リスク低下に必要なCFの間隔が話題になっている。米国のガイドライン3）では、10年に1度のCFにより大腸がん死亡リスクが大幅に低下するとされており、大腸がんスクリーニングにCFを取り入れるべきで、ポリープ（腺腫）があれば5～10年後のCFが推奨されている。　今回JAMAに掲載された報告では、CFを行った時点で高度異型の腺腫すなわち腫瘍径1cm以上ないしは、tubulovillousやvillous腺腫を認めたものは、1cm以下の低異型度腺腫を有するものや腺腫を認めないものに比べて、その後13年間の大腸がん発症および大腸がん死亡リスクが有意に高いことが示された。すなわち、CFによるスクリーニングの重要性と大腸がんのリスクには腺腫の異型度が重要であることが強調されている。日本の消化器内視鏡診療は種々の特殊内視鏡により、世界を圧倒する高精度の内視鏡診断と圧倒的な内視鏡治療技術を有することは、世界中で周知されている。しかし、上記したように検診は便潜血検査でCFによる住民検診は行われていない現状は、医学的に大きな問題と言える。　一方、大腸がんにとって重要な本論文に引用されている38文献に、日本発の研究論文が皆無であることも重大な課題であろう。年間1,500万件の消化器内視鏡が施行されているわが国における内視鏡診療現場では新たな技術優先の傾向が強く、エビデンスを創出するためのデザインされた臨床研究が少ないことが従来からの課題と言えた。現在、日本全国の内視鏡ビッグデータを一括して日本消化器内視鏡学会で管理するシステムのJapan Endoscopy Database（JED）プロジェクトが進行中である。このデータベースが完成すれば、Propensity scoreなどを用いた解析により正確な成績を得ることが可能となり、わが国から精度の高い研究成果が世界のエビデンスとして排出されるものと期待される。

　2015年時点で、世界で認知症を有する人は4,700万人いるといわれている。認知症の有病者数は、2050年には1億3,200万人に達すると予想されており、そのうちアジア諸国が51％を占めると予想されている。日本は、OECD（経済協力開発機構）加盟国の中で最も認知症の有病率が高く、人口の2％（約500万人）が認知症に罹患している。　リアルワールドでの抗認知症薬の有効性に関しては、いまだ重要なアンメットニーズがある。抗認知症薬の臨床試験における参加者は、85歳以上が除外されているなど、実臨床と異なる。また、抗認知症薬使用によるベネフィットがリスクを上回るか否かについて、現在も議論がある。　このようなベネフィットとリスクに関する見解の相違は、診療ガイドライン間における、抗認知症薬処方に関する推奨度に影響している。米国や英国の診療ガイドラインでは、抗認知症薬処方に関する推奨度は弱い。一方で、日本の診療ガイドラインでは、アルツハイマー型認知症の治療において、臨床医に抗認知症薬の処方を強く推奨している。日本の診療ガイドラインによる推奨は、実臨床における抗認知症薬処方に影響を及ぼす可能性がある。そこで、医療経済研究機構の奥村 泰之氏らは、日本における抗認知症薬の処方状況を明らかにするため、検討を行った。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2018年5月20日号の報告。　日本のほぼすべてのレセプト情報をカバーしているレセプト情報・特定健診等情報データベース（NDB）を用いて分析を行った。データベースには、処方などに関する情報が含まれている。2015年4月～2016年3月の期間における、抗認知症薬（ドネペジル、ガランタミン、メマンチン、リバスチグミン）の処方をすべて確認した。患者の識別番号を用いて、処方患者数を集計した。抗認知症薬の人口当たりの処方率は、1年間で1度でも処方された患者数を、人口で割ることにより算出した。抗認知症薬の年間総処方量は、世界保健機構により規定された1日維持用量（DDD：defined daily dose）を算出した。さらに、年間総処方量を人口当たりの1日維持用量（DID：defined daily dose per inhabitants）へ変換した。　主な結果は以下のとおり。・抗認知症薬を処方された患者数は、173万3,916例（人口の1.4％）であった。・抗認知症薬の人口当たりの処方率は、65歳以上では5.1％、85歳以上では17.0％であり、年齢とともに増加していた。・抗認知症薬の総処方量の46.8％は、85歳以上が占めていた。・85歳以上の住民の13％に、毎日、抗認知症薬の維持用量が処方されていることに相当する処方量であった。　著者らは「本研究は、日本における抗認知症薬処方の現状を確認した、初めての研究である。ドイツで行われた研究と比較し、日本の85歳以上の高齢者に対する抗認知症薬の処方率はきわめて高い。しかし、抗認知症薬の臨床試験では、主に85歳未満の患者を対象としており、臨床試験と実臨床の間で大きなギャップがある」とし、「エビデンスの非直接性と、加齢に伴う有害事象発生リスクの増大を考慮すると、超高齢者を対象としたエビデンスが確立しない限り、診療ガイドラインにおける抗認知症薬の処方に関する推奨度は弱い推奨とする、あるいは強く推奨する年齢層を85歳未満に限定する必要がある」としている。■関連記事抗認知症薬と抗コリン薬の併用、アジア太平洋諸国の現状日本では認知症への抗精神病薬使用が増加抗認知症薬は何ヵ月効果が持続するか：国内長期大規模研究

　アルコール摂取は、非致死的な冠動脈疾患（CHD）と負の相関がみられた一方、複数の脳卒中サブタイプとは正の相関が認められたことが、WHO国際がん研究機関のCristian Ricci氏らによる検討の結果、明らかにされた。著者は、「示された結果は、アルコール摂取と心血管疾患（CVD）の関連は種々存在することを強調するものであり、アルコール摂取の低減方針のエビデンスを強化するものである」とまとめている。BMJ誌2018年5月29日号掲載の報告。ヨーロッパの8ヵ国3万2,549例について前向きコホート研究　これまで多くの前向きコホート研究では、アルコール摂取に関して、コホート登録時のみ評価がされていた。それらの検討において、中程度のアルコール消費は、CHDの低リスクと関連しており、がんや全死因死亡の高リスクと関連することが示唆されている。また、アルコール消費は全脳卒中の高リスクとの関連が示唆されているが、脳卒中サブタイプに関するエビデンスは限定的であった。　研究グループは、多施設共同ケースコホート研究で、アルコール消費（ベースラインおよび一生涯について評価）と、非致死的・致死的なCHDおよび脳卒中との関連を調べた。　ヨーロッパの8ヵ国で被験者を募ったEuropean Prospective Investigation into Cancer and nutrition cohort（EPIC-CVD）内で、CVD決定因子の試験を設定。CVDイベント発生例、および下位コホートを含むベースラインで非CVDの3万2,549例について、非致死的・致死的なCHDおよび脳卒中（虚血性・出血性脳卒中含む）の発生を評価した。CHDとは負の相関、脳卒中とは正の相関　発生イベント件数の内訳は、非致死的CHDが9,307例、致死的CHDが1,699例、非致死的脳卒中は5,855例、致死的脳卒中は733例であった。　ベースラインにおけるアルコール摂取と非致死的CHDには負の相関が認められ、摂取量12g/日増加当たりのハザード比（HR）は0.94（95％信頼区間[CI]：0.92～0.96）であった。　また、ベースラインアルコール摂取と致死的CHDリスクにはJ曲線の関係がみられた。総アルコール摂取量0.1～4.9g/日群と比較したHRは、5.0～14.9g/日群が0.83（0.70～0.98）、15.0～29.9g/日群が0.65（0.53～0.81）、30.0～59.9g/日群が0.82（0.65～1.03）であった。　対照的に、非致死的および致死的脳卒中リスクとは正の相関がみられ、ベースラインアルコール摂取量12g/日増加当たりのHRは、非致死的脳卒中が1.04（1.02～1.07）、致死的脳卒中が1.05（0.98～1.13）であった。虚血性および出血性脳卒中別にみても、おおよそ類似の所見が認められた。　ベースラインアルコール摂取と生涯平均アルコール消費の心血管アウトカムとの関連は、試験が行われた8ヵ国すべてにわたって、おおよそ類似していた。　CVDイベントリスクへのアルコール摂取と喫煙状態の交互作用に関する強いエビデンスはなかった。

　抗うつ薬処方と体重増加の関連を10年間フォローアップした結果、抗うつ薬処方は長期にわたる体重増のリスクと関連している可能性が示された。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのRafael Gafoor氏らが、同国のプライマリケア・データベースを利用した住民ベースのコホート研究の結果、明らかにしたもので、BMJ誌2018年5月23日号で発表した。結果を踏まえて著者は、「抗うつ薬治療の必要性を示す場合は、体重増加の可能性を考慮すべきである」とまとめている。肥満は世界的な課題で、抗うつ薬の使用は広がりつつある。これまで短期試験において、抗うつ薬使用と体重増加の強い関連性が示されているが、個々の抗うつ薬に関する長期的リスクのデータは存在していなかった。英国プライマリケア・データベースで住民コホート研究　研究グループは、英国内にある一般診療所のデータを集めたUK Clinical Practice Research Datalinkの2004～14年のデータを用いて、抗うつ薬処方と体重増加の長期的な関連性を調べた。被験者は、BMIに関する3つ以上の記録があった男性13万6,762例、女性15万7,957例。　主なアウトカムは、抗うつ薬処方、5％以上体重増の発生率、過体重または肥満への移行であった。年齢、性別、うつ病の記録、併存疾患、同時に処方された抗てんかん薬または抗精神病薬、所得レベル、喫煙、食事療法のアドバイスについて補正後のPoissonモデルを用いて、補正後率比を推算し評価した。5％以上の体重増、処方群は非処方群の1.21倍、体重増リスクは6年間以上持続　試験開始年において、抗うつ薬を処方されていたのは、男性1万7,803例（13.0％）、女性3万5,307例（22.4％）で、平均年齢は51.5歳（SD 16.6）であった。　フォローアップ183万6,452人年において、5％以上体重増の新たなエピソード発生率は、抗うつ薬非処方群で8.1/100人年、処方群で11.2/100人年と有意差が認められた（補正後率比：1.21、95％信頼区間[CI]：1.19～1.22、p＜0.001）。　体重増のリスクは、フォローアップ中、少なくとも6年間は増大が続いていた。治療2年目に、抗うつ薬治療群で5％以上体重増の新たなエピソードを認める被験者数は、27例（95％CI：25～29）であった。また、試験開始時に正常体重であった被験者で、過体重または肥満に移行した被験者の補正後率比は、1.29（1.25～1.34）、過体重だった被験者が肥満に移行した同率比は、1.29（1.25～1.33）であった。　体重増加との関連について、抗うつ薬のクラス間には大きなばらつきがみられた。　著者は、関連には因果関係がない可能性があり、残余交絡因子が関連の過大評価に寄与している可能性があるとしている。

　2018年6月4日、日本精神神経学会は、「2018年度プレスセミナー」を都内で開催した。セミナーでは、本学会の活動と将来展望、6月21～23日に神戸市で行われる本学会学術総会の概要・注目トピックスをテーマに、2名の演者が講演を行った。ICD-11発表間近　初めに、本学会 理事長の神庭 重信氏（九州大学大学院 医学研究院精神病態医学 教授）が、学会の活動について説明を行った。注目点として、WHOが公表する国際統計分類 第11版（ICD-11）の暫定版が今月下旬に出ることについて、国内における新しい精神科病名の検討結果を発表されている。今月末日までは、学会のホームページ上でパブリックコメントの募集を行っているという。また、わが国を含めた世界13ヵ国による、ICD-11第6章「精神、行動及び神経発達の疾患」の診断ガイドラインの信頼性・有用性の研究についても紹介された。　神庭氏は、日本専門医機構による新しい精神科専門医制度への取り組みとして、2019年4月の研修開始に向けて準備を行っていると説明。同氏は、「患者全体における精神科患者の割合に対して、医師全体における精神科医師の割合が少ない現状である。本学会が開催するサマースクールなどをきっかけに、実際の現場を見て、（専門医を目指す方々に）興味を持ってほしい」と語った。自殺者の半数以上は精神疾患を患っていた？　次に、本学会学術総会 会長の米田 博氏（大阪医科大学医学部 総合医学講座 神経精神医学教室 教授）が、学術総会の概要について説明した。本総会のテーマは、「精神医学・医療の普遍性と独自性―医学・医療の変革の中でー」であり、精神医学・医療は医学医療全般の一分野として重要な役割を担っており、独自の特異的な広がりと深さを併せ持っている、といったメッセージが込められているという。　わが国において、精神疾患を有する患者数の推移は増加傾向が続いており、15年前と比較してほぼ倍に増え、とくにアルツハイマー型認知症と気分障害が大きく増加している1）。また、自殺率については、近年やや減少傾向だが、依然としてOECD（経済協力開発機構）加盟国の中で高い位置にある2）。海外のデータにおいて、自殺と精神疾患の関係性を調査した結果、自殺した人のうち、気分障害を持つ患者が35.8％、統合失調症は10.6％存在したという報告もされている3）。米田氏は、「時代の変遷により、精神医学・医療の役割も変化している。患者さん個別の症状に合わせた治療をするためにも、われわれは重要な役割を担っている」と述べた。　6月21～23日に開催予定の学術総会では、会長講演、特別講演などに加え、26もの委員会シンポジウムが行われ、その内容は精神科臨床、多剤併用、認知症診療、措置入院、性同一性障害、ガイドラインについてなど多岐にわたる。とくに注目のトピックとして、「精神科一般外来での自殺予防について考える」をテーマとしたものが、会期中2日目の委員会シンポジウムで開催される。「外来通院中の精神疾患患者が自殺し、主治医の責任が問われた事件」の先ごろ出された控訴審判決で、主治医の責任を裁判所が認めたことから、今後の精神科医療において方向を見誤ることが危惧される。そのため、この事件を取り上げ、医師をはじめとする医療者と弁護士などの法律家が、「患者の自殺予防」について議論を行う。　学術総会への参加を通じて、 最新の精神神経学だけでなく、転換点にある精神医学・医療の方向性についても知見を深めることができる。■参考資料1）厚生労働省 第１回これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会 参考資料2）McDaid D, et al. OECD Health Working Papers. 2017;No.97.3）Bertolote JM, et al. World Psychiatry. 2002;1:181-185.■参考公益社団法人 日本精神神経学会第114回 日本精神神経学会学術総会

　英国・リバプール大学のInge Kersbergen氏らは、アルコール飲料の標準サービングサイズを減らすことで、自発的なアルコール摂取量が減少するかについて、実験室内（研究1）およびリアルワールド環境下（研究2）にて調査を行った。さらに、英国でアルコール飲料の標準サービングサイズを減らすことによる公衆衛生上のメリットについてモデル化を行った。Addiction誌オンライン版2018年5月14日号の報告。　研究1および研究2は、クラスター無作為化試験として実施された。追加調査として、英国でアルコール飲料の標準サービングサイズを減らす政策が導入された場合、年間の死亡数と入院数がどの程度減少するかを、Sheffield Alcohol Policy Modelを用いて推定した。　研究1では、学生および大学スタッフ114例（平均年齢：24.8歳、女性の割合：74.6％）を対象に、半自然的（semi-naturalistic）実験室で実施した。対象者は、標準サービングサイズまたは25％減らしたサービングサイズによる飲酒セッションにランダムに割り付けられた。　研究2では、地域住民164例（平均年齢：34.9歳、女性の割合：57.3％）を対象に、英国・リバプールのバーで実施した。対象者は、標準サービングサイズまたは28.6～33.3％減らしたサービングサイズで、飲酒提供を受けた。　アウトカムの測定値は、1時間以内（研究1）および3時間以内（研究2）のアルコール摂取量とした。主な予測因子は、サービングサイズ条件とした。　主な結果は以下のとおり。・研究1では、サービングサイズが25％減ると、アルコール摂取量が20.7～22.3％減少した。・研究2では、サービングサイズが28.6～33.3％減ると、アルコール摂取量が32.4～39.6％減少した。・モデリング結果によると、一般的なアルコール飲料のサービングサイズを25％減少させると、年間アルコール関連入院数を4.4～10.5％、年間アルコール関連死亡数を5.6～13.2％減少させる可能性があることが示唆された。　著者らは「英国において、アルコール飲料のサービングサイズを減らすことは、1回の酒席でのアルコール摂取量の減少につながる可能性がある」としている。■関連記事アルコール関連での緊急入院後の自殺リスクに関するコホート研究うつ病とアルコールとの関係：2014年英国調査より認知症発症に対するアルコール使用障害の影響に関するコホート研究

　2018年5月19日、西多摩三師会と奥多摩町は「『健康長寿な地域づくりフォーラム』in 奥多摩」を共同で開催した。このフォーラムは、日本の縮図である西多摩地域で、地域の自然・文化・産業・医療資源を生かした「活力ある健康長寿地域づくり」をテーマに、観光・食などのリラクゼーションや健診・運動・湯治・リハビリなどを組み合わせた「ヘルスケアツーリズム」について議論するもの。当日は、西多摩地域の医療者、行政関係者、議会関係者など多数が参集した。本稿では講演の概要をお伝えする（写真は、左上：阿岸 祐幸氏、右上：伴 正海氏、下：武見 敬三氏）。奥多摩で「ヘルスリゾート」　はじめに「観光・湯治・医療資源を生かした健康増進地域づくりに向けて～西多摩ヘルスリゾート構想の可能性～」をテーマに、阿岸 祐幸氏（北海道大学名誉教授）が、奥多摩の自然をドイツやスイスの高原地帯になぞらえ、「ヘルスリゾート」の提案を行った。　自然環境（山、川、海、温泉など）は、健康に良い影響を与える。たとえば温泉について、奥多摩の温泉は、強いアルカリ性泉であり、肌に良い影響を与えるという。欧州では、温泉は「テルメ」と呼ばれ、温泉に付属した療養所は「メディカル・テルメ」と言い、医療の一翼を担うものとして広く利用されている。　また、都心からほどほどの距離にある奥多摩は、気候（転地）療法にも利用でき、「この環境が治癒の促進や健康の増進に役立つ可能性がある」と期待を膨らませた。また、奥多摩の豊富な森林も鎮静殺菌作用があるとされる「森林浴」の効能を高め、「多摩の植生を利用した科学的な遊歩道の設置などが期待できる」とも語る。　そして、同氏は、奥多摩に自然を活用した健康保養地として「Natural capital health resort」の設置を提唱した。「奥多摩地域以外からの療養者はもちろん、地域住民には地域包括ケアシステムへ温泉などの地元の資源を取りこむことで、生活支援や介護などともリンクさせる取り組みができる」と展望を語った。地域医療でできること、できないことの見極め　次に「住民が生きて逝くための地域包括ケアシステムづくりについて～高知のへき地や行政での6年間と国での2年間を踏まえて～」をテーマに伴 正海氏（医師・元厚生労働省 医政局地域医療計画課 医師確保等地域医療対策室）が、地域医療の展望について講演を行った。　伴氏は、地域医療の研修として6年間を過ごした国保梼原病院を例に説明。梼原町の取り組みとして、町立病院と保健福祉支援センターを同じ建物に収容することで、住民を24時間フォローする仕組みやへき地の医療・介護の成功例を紹介した。　たとえば初期認知症の患者であれば、医療者がそのきざしを覚知した時点で、介護の専門職へフォローを依頼することができ、症状が進行した場合、その逆もできることで迅速に、手厚い医療を提供することができるという。　次に「少産多死の時代」の医療について言及し、「今後は『死なせない医療』から『支え看取りの医療』への転換が必要であり、患者の社会背景をくんだ医療・介護の導入のために、地域の役割が大事になる」と語った。そのために地域でできること、できないことの議論と合意の形成が必要になると示唆した。　最後に多摩地域について触れ、「多摩は『地域が医師を育てる場』として最良の場所である。住民が医療者を育てるために教える、体験させるなど医療者を育成し、地域全体が納得する医療を作っていってもらいたい」と思いを語った。労働人口減少の将来の地域の在り方　次に「活力ある健康長寿地域づくりに向けて～西多摩モデルへの期待と行政のリーダーシップ～」をテーマに武見 敬三氏（参議院議員）が、医療、医療経済について解説を行った。　今後の人口動態について厚生労働省などの資料を基に解説。「今後3年間は谷間として一時的に75歳以上上昇率は減る一方で、その後一気に団塊の世代が増加するので上昇率は上がる。その間に国として、どのような政策提言、実行ができるかが試されている」と問題点を示した。　労働人口の減少はこれから全国的な事象であり、「アジア健康構想」の例に代表されるように、アジアの諸国から介護の担い手としての労働者の確保や健康寿命延伸への取り組みにより解決が望まれている。また、社会保険についても「国家財政上の見地から今後は、さまざまなデータベースを作成・活用し、費用対効果の分析を行い、支出を見直すことも国民に理解いただきたい。また、高齢者が活躍できる場を作ることで、働けるうちは元気に働いてもらいたい」と説明を行った。　最後に多摩地区の現状と将来に触れ、「極端に就業人口が少なくなる問題に直面している」と指摘し、医療介護の財政上の問題、住民負担の増大などに対し、地域包括ケアの充実などを活用することで上手に対応してもらいたい。行政と住民がよく話し合い、方針を決め、絶え間なく地域の活性化がされることを期待する」と述べ、講演を終えた。

　5月24日から3日間にわたって開催された、第61回日本糖尿病学会年次学術集会（会長：宇都宮 一典）において、日本腎臓学会・日本糖尿病対策推進会議合同シンポジウムが行われ、岡田 浩一氏（埼玉医科大学腎臓内科 教授）が「糖尿病性腎臓病DKDの抑制を目指して」をテーマに講演した。なぜ、DKD（糖尿病性腎臓病：Diabetic Kidney Disease）？　日本糖尿病学会と日本腎臓学会の両理事長による“STOP－DKD宣言”の調印から7ヵ月が経過した。しかし、「現時点ではまだ十分に市民権を得た概念ではない」と、岡田氏は腎臓専門医の立場から日本でのDKDの意義を示した。　同氏によると「海外では2013年頃から“DKD”の概念が広まっており、現在、国際学会ではヒトの糖尿病関連腎症を示す病名としてDN（diabetic nephropathy：糖尿病性腎症）を使用していない。そのため、日本ではDN、海外ではDKDが使用される、いわばダブルスタンダードの状況である。国際間の情報収集・交換を考慮すると疾患概念を輸入する必要があるため、2学会の承認を得て決定した」とDKDの概念の発足理由を説明した。日本人の病態推移　日本人の2型糖尿病患者の40％以上は微量アルブミン以上の所見を有する糖尿病腎症であり、その中で高血圧性腎症（HN）の病態に類似の、アルブミン尿が顕性化せずにeGFRが低下する非典型的な経過をたどる症例が増加している。また、透析導入率で見ると、1998年以降年々増加し、現在は横ばいの推移を示しているが、高血圧を原因とする腎硬化症による透析導入は徐々に増加傾向である。さらに、性別、年齢別の経年変化のグラフ1）によれば、女性は85歳未満のすべての年代において糖尿病による透析導入率は低下しており、85歳以上では横ばいである。一方、男性は80歳未満では低下傾向であるが、80歳以上は増加傾向というデータが報告されている。これを踏まえ、同氏は「2型糖尿病患者の男性透析導入者は人口構成上、今後も増えることが予想されるため、重要なターゲット」と注意を促した。DKD疾患とその対策法とは　近年はRA系阻害薬の使用率が上昇し、それに伴う腎保護作用の恩恵を受けている。しかしその結果、アルブミン尿が検出されなくても腎機能が低下している症例が増えているのも事実である。これに同氏は「アルブミン尿をしっかり下げているにもかかわらずGFRが低い人が増えていることを考えると、集約的治療の網の目をくぐり抜けて腎不全に陥る糖尿病患者がおり、しかも高齢化や罹病期間の延長も関与している可能性がある」と現在の人口構成を踏まえた集約的治療の在り方と検査方法について危惧した。　このような症例を減らすためには現在の概念であるCKDやDNだけでは収まりきらないため、両学会は米国から広まったDKDの概念の国内普及に努めている。　同氏は6月に発刊される「CKD診療ガイドライン2018」に掲載予定のDKDの概念図を用い、「“DKD”とは典型的な糖尿病腎症＋非典型的（顕性アルブミン尿を伴わずにGFRが落ちていく症例）で、その発症進展に糖尿病が関わっている腎症の包括的な疾患概念」と説明。また、「“CKD with DM（糖尿病合併CKD）”はさらに広い包括的な疾患概念として、海外では2014年頃から整理された疾患概念である。現在、これはDKD＋非糖尿病関連CKD（多発嚢胞腎やIgA腎症のような独立したCKD）として理解されるようになった」と解説した。DKDに対する検査　次に同氏は、既存検査に加えて、新しい画像検査法であるBOLD MRIについて提唱した。顕性アルブミン尿を伴わずeGFRが低下している症例の腎生検では、典型的な糖尿病性糸球体硬化症と細動脈硬化が混在している所見が観察されることから、早い段階から腎硬化症と糖尿病の糸球体病変が合併しており、これが非典型的な糖尿病関連腎症の組織学的な特徴ではないか」という仮説を紹介した。顕性微量アルブミンが検出されないまま腎機能の低下をきたした原因には腎組織の虚血の関与が想定され、「このような症例に対し、尿アルブミンの定量に加えてeGFRの測定が重要であり、加えて腎臓の酸素化を可視化できるBOLD MRIなどの新しい検査法の開発・導入を推進すべき」とコメントした。DKDによる診療意図拡大へ　J-DOIT3試験の応用が、より良い臓器合併症抑制効果に結びつくことを踏まえ、同氏は「これには多職種からなるチームでの介入が重要であり、そのためには、かかりつけ医から専門医への適切な紹介が必要となる。これを推進するため、両学会において紹介基準が作成された2）」と述べ、「この際、アルブミン尿とGFRを定期的に測定してもらうことが大前提となる」と適切な紹介のための注意点を伝えた。　最後に同氏は「ただし、DKDの中には、集約的治療では抑え込めない非典型的な糖尿病関連腎症が含まれている。この顕性アルブミン尿を伴わない腎症の病態解明と新しい管理・治療法の開発という２つの学会をあげての取り組みを促進すること、これが今、DKDの定義を発信する目的である」と締めくくった。

　歴史的には男性のほうが女性よりも肺がん罹患率は高い傾向にあったが、1960年代半ば以降に生まれた非ヒスパニック系白人とヒスパニックでは逆転していることが示された。この理由は喫煙では説明できず、今後、若年女性で肺がん罹患率が高い理由を明らかにするための研究が必要だという。米国がん協会のAhmedin Jemal氏らが、北米がん中央登録所協会（NAACCR）のデータを分析し、報告した。先行研究において、米国における若年の肺がん罹患率は男性より女性で高いことが示唆されていたが、この傾向が現代の出生コホートでも認められるか、その場合、喫煙行動で十分説明できるかどうかは不明であった。NEJM誌2018年5月24日号掲載の報告。NAACCRのデータに基づく肺がん罹患率と国民健康調査での喫煙率を解析　研究グループは、NAACCRのデータを用い、性別、人種/民族別（白人、黒人、アジア・環太平洋、ヒスパニック）、年齢別（30～34歳、35～39歳、40～44歳、45～49歳、50～54歳）、出生年別および診断年別（1995～99年、2000～04年、2005～09年、2010～14年）に、全国の人口に基づいた肺がん罹患率（10万人年当たり）と女性と男性の罹患率比を算出した。また、米国国民健康聞き取り調査（National Health Interview Survey）のデータを用い、1970～2016年の喫煙率も同様に調査した。喫煙率との関連はみられず　過去20年、全人種/民族を含む年齢別の肺がん罹患率は、全年齢群で男女とも低下したが、低下幅は男性のほうが大きかった。結果として、50～54歳群を除く年齢群で女性の男性に対する罹患率比が1.0を上回った。たとえば、40～44歳群における女性vs.男性の罹患率比は、1995～99年は0.82（95％信頼区間[CI]：0.79～0.85）だったが、2010～14年は1.13（同：1.08～1.18）になっていた。　また、出生コホート別に年齢別罹患率をみると、男性では一貫して低下がみられたが、女性では1950年頃から1960年頃の出生コホートで、上昇後に低下していた。その結果、女性の罹患率は男性を上回っていた。たとえば、45～49歳群の罹患率（10万人年当たり）は、1950年頃の出生コホートでは、女性は27.0、男性は36.5であったが（女性vs.男性の罹患率比：0.74、95％CI：0.72～0.76）、1965年頃の出生コホートでは、女性が24.9、男性が23.1と逆転していた（同罹患率比：1.08、1.05～1.11）。　さらに、診断年別・出生コホート別の年齢別罹患率を人種別にみると、女性の肺がん罹患率上昇は、白人とヒスパニックにおいて確認された。たとえば、40～44歳群での女性vs.男性の罹患率比は、白人において1995～99年は0.88（95％CI：0.84～0.92）であったが2010～14年は1.17（同：1.11～1.23）に、ヒスパニックは0.79（同：0.67～0.92）が1.22（同：1.04～1.44）になっていた。出生コホート別では、1950年頃の出生コホートで白人とヒスパニックがそれぞれ0.81、0.64であったが、1965年頃の出生コホートでは1.13、1.12であった。　性別罹患率のクロスオーバーは、1965年以降に出生の非ヒスパニック系白人で起きていた。　1965年以降の出生群では、女性の喫煙率は男性との差が縮まったが、全般的に男性の喫煙率を上回ってはいな

第2回　風邪予防のうがいは水でするだけで効果ありSatomura K, et al. Am J Prev Med. 2005;29:302-307.

　2018年5月22日にバクスター株式会社主催のプレスセミナーが開催された。今回は『変革期を迎える透析医療～腹膜透析治療の可能性とQOLを高める「治療法決定プロセス」の在り方とは～』と題し、日本透析医学会理事長　中元 秀友先生（埼玉医科大学病院 総合診療内科 教授）が登壇した。なぜ腹膜透析が浸透しないのか　人工透析患者は2016年時点で32万9,609人に上り、新規透析導入患者は3万9,344人と報告されている。血液透析（HD）導入が増加する一方、他国と比較して日本の腹膜透析（PD）導入率は2.7％と、PDの普及率は世界でも最低レベルである。　PDはHDと比較すると残存腎機能維持、QOL維持、患者満足度が良好であるのに対し、透析効率や除水効率の低さ、継続可能年数が短いことが問題点として挙げられる。なかでも一番の問題点として、「腹膜透析の専門家（医師、看護師）が少ないこと」「患者にとって十分な情報提供の不足」を中元氏は強調した。日本の透析技術に高い評価　「血液透析患者の治療方針と患者予後についての調査（DOPPS）」によると、日本は米国に次いで患者登録数が多く、現在は第7期調査が進められている。　世界12ヵ国の7,226名の透析患者を対象としたDOPPS（第4期調査）研究からの報告では、日本人1人当たりの透析期間は平均8.76年と参加国で最も長いと記されている。それにもかかわらず患者の活動状況の指標であるFunctional Status （FS）が最も良好であるのは、“日本の医療技術が優れ、シャントが計画的に作成される結果、透析導入も計画的に行われているため”とも報告されている。その他にも“保険制度が優れ、透析導入時の金銭的負担が少ない”というメリットがあり、「すべての患者が良好な血液透析を受けることができる。本邦の血液透析の成績が極めて良いことは誇るべきことであるが、これがPDの普及の足かせになっている可能性もある」と中元氏は語った。透析医療の変革期　2000年以降PD液は中性透析液となり、腹膜への侵襲性は大きく改善した。また、ブドウ糖に代わるものとしてイコデキストリンが登場し、緩衝剤へ重曹が使用されるようになったため、より生体に適合する透析液が発売されるようになった。中性液の有用性については、「中性液でEPSの発症率をみたNEXT-PD試験」において、EPSの発症を以前の研究と比較して約1/3まで抑えることが報告されている。　中元氏は、このように腹膜透析の医療技術が飛躍的に躍進しているものの「患者への情報に偏り」があることを、これまでのアンケート結果（全腎協、腎臓サポート協会）から指摘した。2008年の全腎協のアンケートでは「血液透析開始前の患者の6割が、さらに透析開始後も4割の患者は腹膜透析を知らなかった」と報告されている。また腎臓サポート協会の「治療法は医師が決定しそれに従った患者が半数以上だが、実際は、85％の患者が治療法を自身で決定したいと考えている」という結果から、今後、医療従事者の認識不足を解決し、患者がもっと治療の意思決定に参加できる態勢が必要であると説明した。在宅診療や労働人口の社会復帰に寄与　国としても適切な腎代替療法推進を目指している。平成30年度診療報酬改定では、糖尿病性腎症からの透析導入者抑制のため「糖尿病透析予防指導管理料」の対象患者の拡大や、療法選択への診療報酬加算の充実、特に腹膜透析や腎移植の推進評価として「腎代替療法実績加算 100点」算定が開始された。　高齢患者の在宅治療の推進、地域包括ケアの重要性が言われており、高齢者が社会生活を維持しながら透析治療を継続するためにはPDの普及が急がれる。今回、バクスターより発売された自動腹膜用灌流装置「ホームPDシステム かぐや」は医療従事者による遠隔操作により、さらに身近な在宅治療が実現可能となった。また、通院回数を減らすことが可能であり、就業への支障が少なく社会に対する疎外感の抑制にもメリットがある。　最後に中元氏は、「今後はこのシステムに大病院だけが関与するのではなく、在宅治療が増えていくことを見据え、中小病院やクリニックとの連携が重要となる」ことを強調し、PDは地域連携に考慮した治療法であるとPDの普及に期待を示した。■参考バクスターニュースリリース日本透析医学会　わが国の慢性透析療法の現況DOPPS

　非侵襲性の脂肪除去は、施術後のdowntime（回復期間）が短くリスクも低いため好まれている。安全性と有効性の両方を兼ね備えた新しい非侵襲性脂肪除去術の試みは重要であるが、米国・ノースウェスタン大学のMurad Alam氏らによるランダム化比較試験の結果、カルボキシセラピー（皮下脂肪への炭酸ガス注入）は忍容性が良好で皮下脂肪を一過性に減少させるものの、持続性はないことが明らかにされた。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2018年4月23日号掲載の報告。　研究グループは、カルボキシセラピーがどの程度脂肪量を減らすかを評価する目的で、偽治療対照ランダム化比較試験を行った。対象は、BMIが22～29の成人16例で、腹部の片側に炭酸ガス1,000ccを週1回5週間注入し、もう片側には偽治療を行った。　主要評価項目は、超音波測定による脂肪層の厚さと治療前後の腹囲であった。　主な結果は以下のとおり。・最終治療終了1週間後、カルボキシセラピー施行部位の脂肪量は減少していたが（p＝0.011）、28週後には維持されていなかった。・腹囲は名目上減少していたが、ベースラインと比較し、5週時点で有意差はなかった（p＝0.0697）。・体重は、試験の全期間において変化しなかった。

　下気道感染症が疑われる患者への、プロカルシトニン値を指標とする抗菌薬の開始/中止の決定は、抗菌薬曝露量を削減しないことが、米国・ピッツバーグ大学のDavid T. Huang氏らが行った「ProACT試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2018年5月20日号に掲載された。プロカルシトニンは、ウイルスに比べ細菌感染によって上昇するペプチドで、上昇の程度は感染の重症度と相関し、感染の改善に伴って経時的に低下する。欧州の試験では、プロカルシトニンに基づくガイダンスは、明確な有害性を呈することなく抗菌薬の使用を抑制することが報告されている。米国食品医薬品局（FDA）は、これらの試験を含むメタ解析の結果に基づき、2017年2月、下気道感染症疑い例における抗菌薬使用の指標としてプロカルシトニン測定を承認したが、日常診療への適用の可能性は不明だという。米国の14施設の救急診療部受診患者1,656例を登録　本研究は、プロカルシトニン値に基づく抗菌薬処方ガイドラインは、有害事象を増加させずに抗菌薬曝露量を削減するかを検証する無作為化試験である（米国国立一般医科学研究所［NIGMS］の助成による）。　対象は、年齢18歳以上、下気道感染症の疑いで救急診療部を受診し、抗菌薬治療の適応の可否が不明な患者であった。被験者は、プロカルシトニン群と通常治療群に無作為に割り付けられた。　プロカルシトニン群の治療医には、プロカルシトニンの測定値と、測定値を4段階に分け、それぞれの推奨治療が記載された抗菌薬使用のガイドラインが提供された。通常治療群にもプロカルシトニンの測定が行われたが、臨床には使用されなかった。　登録後30日以内に、プロカルシトニン群は通常治療群に比べ、抗菌薬の総投与日数が削減され、有害なアウトカムを発症する患者の割合の差が4.5ポイント（非劣性マージン）を超えないとの仮説を立て、検証を行った。　2014年11月～2017年5月の期間に、米国の14施設1,656例が登録され、プロカルシトニン群に826例（平均年齢：52.9±18.4歳、男性：43.2％）、通常治療群には830例（53.2±18.7歳、42.7％）が割り付けられた。1,430例（86.4％）がフォローアップを完遂した。有害アウトカム率：プロカルシトニン群11.7％ vs. 通常治療群13.1％　最終診断のデータが得られた1,645例のうち、646例（39.3％）が喘息の増悪、524例（31.9％）が慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪、398例（24.2％）が急性気管支炎、328例（19.9％）が市中肺炎であった。782例（47.2％）が入院し、984例（59.4％）が30日以内に抗菌薬の投与を受けた。　プロカルシトニン群の治療医は、826例中792例（95.9％）のプロカルシトニン測定結果を受け取り、通常治療群の治療医も、830例中18例（2.2％）の測定結果を得た。プロカルシトニン群の血液サンプル採取から測定結果の取得までの時間の中央値は77分だった。両群とも、プロカルシトニン値が高いほど、救急診療部での抗菌薬処方の決定が多かった。　intention-to-treat（ITT）解析では、30日までの平均抗菌薬投与日数は、プロカルシトニン群が4.2±5.8日、通常治療群は4.3±5.6日と、両群間に有意な差はなかった（差：－0.05日、95％信頼区間[CI]：－0.6～0.5、p＝0.87）。per-protocol解析、per-guideline解析、complete-case解析、missing-not-at-random解析でも、結果はほぼ同様だった。　ITT解析による有害なアウトカムを発症した患者の割合は、それぞれ11.7％（96例）、13.1％（109例）であり、プロカルシトニン群の通常治療群に対する非劣性が示された（差：－1.5ポイント、95％CI：－4.6～1.7、非劣性：p＜0.001）。他の解析法による結果もほぼ同様だった。　30日までに抗菌薬投与を受けた患者の割合や、最終診断名別の平均抗菌薬投与日数にも、両群間に差はなかった。　著者は、「抗菌薬曝露量が削減されなかった原因として、通常治療群の医師は測定値を知らないにもかかわらず、高値例に比べ低値例への抗菌薬の処方が少なかった点などが挙げられる」とし、「以前の試験と対照的な結果であった理由としては、case mix、デザイン、セッティングなどの違いが考えられる」と指摘している。

　生後10ヵ月までに福島県で東日本大震災の被害を受けた子供は、過体重の傾向があることが福島県立医科大学の小野 敦史氏らの研究により明らかになった。この結果について小野氏は、福島第一原子力発電所に近く放射線量がより高い浜通りや中通りにおいて外出が制限されたことが関係しているという見解を示している。BMJ Paediatrics Open誌2018年2月7日号に掲載。　東日本大震災後の福島県における乳幼児期の身体発育を評価した報告はない。そのため著者らは、福島県内の31の市区町村で生まれた計2万600例の乳幼児（0～3歳）の健康診断データを、被災してから健康診断を受けるまでの期間で分類し、後ろ向きに検討した。身長とBMIのデータを用いて、健康状態を3歳児健診後に被災した子供と比較した。　主な結果は以下のとおり。・生まれてから3～4ヵ月および6～10ヵ月の健康診断の間に福島県で被災した子供では、18ヵ月健診から36～42ヵ月健診の間の有意な体重増加が観察された。・地域ごとに分けると、浜通りと中通りでは被災によってBMIが増加したが、会津ではBMIへの影響は認められなかった。

　2018年5月24日から3日間、都内で第61回日本糖尿病学会年次学術集会「糖尿病におけるサイエンスとアートの探究」が開催された。5月25日のシンポジウム「神経障害の病態と治療―痛みを科学する」の概要を紹介する。半数の糖尿病患者は、外来でしびれや痛みを話さない　糖尿病性神経障害は、早期から発症する重大な合併症であり、なかでも糖尿病性多発神経障害（DPN）は、QOLを著しく低下させ、進行すると生命予後の短縮につながる疾患である。DPNは、罹病期間や血糖コントロールと関連し、5～10年単位で緩徐に進行するが、国際的に統一された診断基準はいまだ確立されていない。わが国では、「糖尿病性神経障害を考える会」の簡易診断基準とDPNの臨床病期分類（I～V期）などが用いられ、日常診療でのスクリーニングが行われている。また、ハンマーの金属部分や竹串の鋭端と鈍端を足に当てて、簡易的に神経（温痛覚）障害の初期症状をチェックする検査ができるという。　厚生労働省の「平成19年国民健康・栄養調査」によると、糖尿病と診断された患者の中で、「神経障害（手足がしびれる、感覚がにぶくなるなど）がある」と答えた人は、11.8％だった。しかし、実際の外来では半分ほどの患者しか神経症状を訴えていない。糖尿病性神経障害は、糖尿病が発覚する前から発症しているケースもあるため、なるべく早期に発見し、適切な治療と良好なコントロールを行う必要がある。医療者が、しびれや痛みを感じている患者の訴えを積極的に拾い上げることが望まれる。HbA1cの下降幅が大きいほど、治療後の神経障害が大きい　出口 尚寿氏（鹿児島大学大学院医歯学総合研究科糖尿病･内分泌内科学）は、「有痛性糖尿病性神経障害の臨床像」をテーマに発表を行った。　痛みを伴う糖尿病性神経障害は、感覚神経（温痛覚）と自律神経により構成される小径神経の障害（small fiber neuropathy：SFN）であり、DPNのような典型的病型のほか、主にメタボリックシンドロームに起因する耐糖能障害や、急性有痛性神経障害など、多様な病態・病型を含み、脂質異常症や高血圧症など、さまざまな因子の関与が示唆される。また、長期間HbA1cが高値だった患者の治療において、期間あたりのHbA1c下降幅が大きいほど、治療後に生じる神経障害の程度と障害の分布が大きい傾向にあるという。　神経障害による痛みの治療は、「神経障害性疼痛薬物治療ガイドライン」に準じて行うが、病型に応じた疼痛へのアプローチが求められる。第1選択薬（プレガバリン、デュロキセチンなど）を少量で開始し、効果と副作用をみながら漸増するが、急性で激しい疼痛がある病型では、速やかな増量や第2選択薬（トラマドールなど）の追加などが必要となる。出口氏は、「糖尿病患者にとって、疼痛は大きなストレスとなる。初期用量で効かないからと、薬を増量せずに中止するのではなく、副作用がクリアできれば、まず常用量をしっかり使うべき。患者さんの声を聞き、根気強く痛みと向き合いケアすることが大切だ」と強調した。痛みの緩和＋運動習慣でQOLの低下を食い止める　住谷 昌彦氏（東京大学医学部附属病院 緩和ケア診療部/麻酔科・痛みセンター）は、「糖尿病関連疼痛の治療学」をテーマに発表を行った。　糖尿病性神経障害は、無髄神経線維（C線維）から有髄神経線維へと障害が進展していくが、簡易診断基準では有髄神経障害の症状しかスクリーニングできない可能性がある。しかし、C線維の障害だけでも疼痛は発症しうる。また、神経障害の初期には神経線維が保たれていても、痛みや知覚過敏などの徴候を示すことがあり、知覚鈍麻だけが糖尿病性神経障害の特徴ではない。神経障害に伴う症状は、寛解と増悪を繰り返して進行することが知られているが、病期が進むまで無症候な例もあるという。神経障害の重症度と疼痛の重症度が必ずしも相関しないため、とくに初期のしびれや違和感の把握が重要で、肥満があると、痛みやしびれが強く出る傾向にある。　神経障害性疼痛を持つ患者は、足の痛みなどが原因で、転倒に対する恐怖が付きまとうが、家にこもりがちになることに対して住谷氏は警鐘を鳴らした。運動量の減少が招く筋肉量の低下は、ロコモティブシンドロームの入り口となる危険性がある。同氏は、「痛みの治療だけではQOLは改善されない。QOLの改善には、適切な薬物治療を行って痛みをコントロールしたうえで、運動・食事療法も並行する必要がある。痛みを緩和して、運動習慣を定着させることが、QOL低下の悪循環を止めるために重要である」と語った。■参考厚生労働省「平成19年国民健康・栄養調査報告 第4部 生活習慣調査の結果」■関連記事神経障害性疼痛の実態をさぐる

　心臓手術を受ける患者において、左心耳閉鎖（left atrial appendage occlusion：LAAO）の併施群は非併施群と比較して、その後の脳卒中および全死因死亡リスクが有意に低いことが、米国・メイヨー・クリニックのXiaoxi Yao氏らによる後ろ向きコホート研究の結果、明らかにされた。LAAOは、心臓手術中に行われる可能性があるが、長期的な脳卒中リスクとの関連に関するデータはほとんど存在せず、一方で術後の心房細動（AF）との関連を示唆するエビデンスが示されていた。今回の結果を受けて著者は、「無作為化試験を含む検討を行い、外科的LAAOの役割を明確にする必要がある」と述べている。JAMA誌2018年5月22日号掲載の報告より。後ろ向きコホート研究で、LAAO併施群と非併施群を比較、AF既往有無別評価も　研究グループは、米国大規模データを用いた後ろ向きコホート研究で、心臓手術中に行うLAAOと脳卒中、死亡および術後のAF発症リスクとの関連を評価した。　2009年1月1日～2017年3月30日の間に、冠動脈バイパス術（CABG）または弁手術を受けた、民間保険またはメディケアに加入する18歳以上について、2017年3月31日まで追跡した。　対象患者について1対1の傾向スコアマッチングを用いて76のベースライン特性で均等化し、LAAO併施群と非併施群を比較した。AF既往の有無別の層別化も行った。　主要評価項目は、脳卒中（虚血性脳卒中または、全身性塞栓症など）と全死因死亡とした。副次評価項目は、術後AF（既往のない患者の術後30日以内の発症）、長期のAF関連受診（外来および入院のイベント率）であった。非AF既往患者では有意差はみられず、術後AF増大　対象期間中に心臓手術を受けたのは7万5,782例で、平均年齢は66.0歳（SD 11.2）、女性が2万2,091例（29.2％）、AF既往患者は2万5,721例（33.9％）で、LAAO併施を受けたのは4,374例（5.8％）、平均追跡期間は2.1年（SD 1.9）であった。　傾向スコアをマッチングさせた8,590例において、LAAO併施は、脳卒中リスクの有意な低下（1.14 vs 1.59件/100人年、ハザード比[HR]：0.73［95％信頼区間[CI]：0.56～0.96、p＝0.03］、死亡の有意な低下（3.01 vs.4.30、0.71［95％CI：0.60～0.84］、p＜0.001）と、それぞれ関連することが示された。　一方で、LAAO併施群はAF関連の外来受診率が有意に高く（11.96 vs.10.26件/人年、絶対差：1.70件/人年［95％CI：1.60～1.80］、率比：1.17［95％CI：1.10～1.24］、p＜0.001）、入院率も高かった（0.36 vs.0.32、0.04［0.02～0.06］、1.13［1.05～1.21］、p＝0.002）。　AF既往患者（6,438/8,590例［74.9％］）における比較（LAAO併施群 vs.非併施群）では、脳卒中リスクは1.11 vs.1.71件/100人年（HR：0.68［95％CI：0.50～0.92］、p＝0.01）、全死因死亡リスクは3.22 vs.4.93件/100人年（HR：0.67［95％CI：0.56～0.80］、p＜0.001）で、それぞれ有意差がみられた。　一方、AF非既往患者（2,152/8,590例［25.1％］）における比較（LAAO併施群 vs.非併施群）では、脳卒中リスクは1.23 vs.1.26件/100人年（HR：0.95［95％CI：0.54～1.68］、p＝0.87）、全死因死亡リスクは2.30 vs.2.49件/100人年（HR：0.92［95％CI：0.61～1.37］、p＝0.67）で、それぞれ有意差はみられなかった。しかし、術後AFリスクについて、イベント発生率（100人年当たり）は27.7％ vs.20.2％でLAAO併施群が有意に多かった（HR：1.46［95％CI：1.22～1.73］、p＜0.001）。　AFとLAAOの相互作用の有意性は認められなかった（脳卒中のp＝0.29、死亡のp＝0.16）。

　英国・オックスフォード大学のKathryn S. Taylor氏らは、外来でのポイントオブケアによるナトリウム利尿ペプチド（NP）検査の慢性心不全の診断精度について、系統的レビューとメタ解析による評価を行った。その結果、プライマリケアにおいて感度0.99、特異度0.60であることが示されたが、「現状ではプライマリケア試験および検査値データが不十分で、方法論的な限界もある。大規模なプライマリケア試験を行い、ポイントオブケアNP検査の役割を評価するとともに、疑い例を含む慢性心不全患者のケアを改善するための適切な閾値を明らかにする必要がある」という。BMJ誌2018年5月21日号掲載の報告。系統的レビューとメタ解析で、BNPまたはNT-proBNP診断精度を評価　研究グループは、2017年3月31日時点でOvid MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviewsなどのデータソースで、ポイントオブケアNP検査を評価した試験を検索した。　適格試験の条件は、ヒトにおいて行われた試験で、NP検査（B型ナトリウム利尿ペプチド［BNP］検査またはN末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド［NT-proBNP］）と、あらゆる至適参照標準（心エコー検査、臨床診察、または両者を合わせたものを含む）を比較していたものとした。報告データが、2×2表の作成に不十分なものは除外した。論文の言語については制限しなかった。BNP（閾値100pg/mL）：感度0.95、NT-proBNP（閾値135pg/mL）：感度0.99　39試験・42報が条件を満たし、37試験・40報が解析に包含された。37試験のうち、30試験がBNPポイントオブケアを評価したもので、7試験がNT-proBNPポイントオブケアを評価したものであった。　外来設定で行われた試験は15件で、慢性心不全の有病率が低い集団で設定されたものだった。プライマリケアで行われた試験は5件だった。　Triage測定装置を用いてBNP値を測定（閾値＞100pg/mL）したポイントオブケアの感度は概して高く、100pg/mLでの感度は0.95（95％信頼区間[CI]：0.90～0.98）であった。同閾値＜100pg/mLでの感度は0.46～0.97、特異度は0.31～0.98であった。　プライマリケア試験におけるNT-proBNP検査の結果は、閾値135pg/mLで、感度0.99（0.57～1.00）、特異度0.60（0.44～0.74）であった。ポイントオブケアBNPとNT-proBNPの間に統計的な診断精度の差はみられなかった。

　2018年5月25日、第11回アストラゼネカ・オンコロジーサイエンス・メディアセミナー「肺がんの早期治療における免疫治療への期待」が開催された。山本 信之氏（和歌山県立医科大学 呼吸器内科・腫瘍内科 教授）、髙山 浩一氏（京都府立医科大学大学院医学研究科 呼吸器内科学 教授）が登壇し、Stage III切除不能非小細胞肺がん（NSCLC）治療における課題と免疫療法による可能性、およびこれまでほとんど明らかにされてこなかった、Stage III肺がん患者の心理的負担感をテーマに講演した。化学放射線療法と免疫療法の併用による可能性　はじめに山本氏は、NSCLC患者の約2割を占めるStage IIIの患者に対する治療では、根治を目指し、化学療法と根治的胸部放射線療法の併用が標準治療として推奨されていることを説明。第2世代レジメン（MVP）から、第3世代レジメン（カルボプラチン＋パクリタキセル、シスプラチン＋ドセタキセル等）へと新しい抗がん剤が登場しているものの、放射線と併用したときの生存期間延長という意味では、約20年間ほぼ治療の進歩がないことを指摘した。　一方、標準治療が化学療法のみとなるStage IVでは、分子標的治療薬と免疫チェックポイント阻害薬による治療の進歩が著しい。このうち分子標的治療薬については、「放射線との併用でベネフィットがある可能性はゼロではないが、薬剤性肺炎のリスクがあることから、大規模な臨床試験を実施してその効果を確かめることは難しい」と山本氏は語った。　そこで期待されるのが、免疫チェックポイント阻害薬だ。山本氏は、Stage IV肺がん患者対象の複数の試験で、腫瘍のPD-L1発現率が高いほど免疫チェックポイント阻害薬の奏効率が高いと確認されていること（KEYNOTE-0011）、CheckMate017/0572））、マウスによる実験段階ではあるが、放射線治療によりPD-L1発現が高まり、抗PD-L1抗体と放射線療法を併用すると、各単独療法よりも生存期間が延長すると示唆されていること3）から、「放射線療法が免疫療法の効果を高める可能性がある」と話した。　続いて山本氏は、放射線療法と免疫療法の併用により、放射線照射部位のみでなく、遠方の転移巣においても抗腫瘍免疫反応が活性化される“アブスコパル効果”について言及。悪性黒色腫に対する試験では、イピリムマブ＋放射線療法によるアブスコパル効果が確認され、放射線を照射していない部位でも腫瘍縮小効果が確認されている4）という。免疫療法そのものの効果も、早期でより高い？　「腫瘍量が少ないほど免疫療法による治療効果が高いと示唆されていることも5）、Stage IIIでの免疫療法に期待ができる理由の1つ」と山本氏。より早期でより腫瘍量の少ない、手術適応の肺がん患者に対し、術前に免疫チェックポイント阻害薬を投与した結果、ほぼ全例で腫瘍縮小効果が確認されたデータ6）を紹介し、「早期の腫瘍量の少ない病変や微小転移に対し、免疫療法の効果はStage IVよりもさらに高いのではないかと期待される」と話した。心理的な不安感、進行期よりもStage IIIの患者でより強い傾向　続いて髙山氏は、インターネットによる患者調査の結果7）を基に、Stage III肺がん患者における心理的負担感について講演した。「進行期であるStage IVの患者さん対象の調査は行われてきたが、Stage IIIの患者さんの心理的負担感についてはほとんどわかっていなかった」と髙山氏。本調査では、心理的ストレスを数値化するための尺度として、HADS質問票を使用。この質問票は、不安7項目、抑うつ7項目の計14項目からなり、それぞれの状態を点数化して評価する。　調査の結果、化学放射線療法を受けた肺がん患者は、薬物療法を受けた肺がん患者と比較してHADSスコアが高くなる傾向がみられ、特に不安の度合いが高いことが確認された。なかでも、“だんだんと不安が大きくなっていくように感じた”という項目で化学放射線療法を受けた患者の負担感が高かったことに髙山氏は着目。「分子標的治療薬、免疫チェックポイント阻害薬が使われるStage IVよりも、従来の抗がん剤が使われるStage IIIの治療でより副作用による負担が大きい場合があること、また放射線療法後半における、食事摂取への影響などが背景にあるのではないか」と推察した。　さらに、「Stage IIIでは、初回治療後に無治療で経過観察をする期間が続く。いつ再発するかという不安を抱えながら、“何もしない”ことは大変なストレスだろう」と話し、「免疫療法を含め、このタイミングで何らかの治療の選択肢が生まれれば、心理面でも大きなプラスなのではないか。そしてもちろん、生存期間延長につながる治療法の登場が、病気と治療に直面する患者さんたちにとって、何よりの励みになると期待している」と結んだ。■参考1）Garon EB, et al. N Engl J Med.2015;372;2018-2028.2）Felip E, et al. ESMO 2017.3）Dovedi SJ, et al. Cancer Res.2014;74:5458-5468.4）Postow MA, et al. N Engl J Med.2012;366;925-931.5）Huang AC, et al. Nature.2017;545;60-65.6）Forde PM, et al. N Engl J Med. 2018;378;1976-1986.7）アストラゼネカ株式会社プレスリリース

目にクギが刺さった男児 いらすとやより使用 目に刺さった異物って基本的に後遺症を残すことが多いのですが、奇跡的に後遺症を残さなかった症例報告を紹介しましょう。 Weill Y, et al.An unusual case of globe-sparing penetrating orbital injury by a nail.Oman J Ophthalmol. 2018;11:92-93.ある日、保護者が28ヵ月男児の目にクギが刺さっているのに気付きました。興味がある人は、論文をクリックして画像を閲覧してもらえればよいですが（フリーで閲覧可能）、内眼角近傍に深々とクギが刺さっています。イタイイタイイタイ！ 閲覧注意！ し、しかし…、見ちゃダメだと思いながら見てしまうのが異物論文！（図）Wikipediaより使用「えー、子供にクギが刺さってる原因なんて知らないよー、私はネイルガン（図）なんて持ってないよー」と保護者は怪しそうに否定しましたが、いや、どう考えてもネイルガンで入ったでしょ、このクギ！ と言わんばかりに深々と刺さっている異物。この論文を読むかぎり、真相はわからなかったそうです。そこから先は警察の管轄ですしね。眼科的検査を行いましたが、驚くべきことに何も異常はありませんでした。どうやらクギがわずかにそれていたようです。また、眼筋にも障害は残りませんでした。さらには、骨折所見すらもなかったそうです。刺入部以外にほとんど異常がみられず、全身麻酔の下、クギが摘出されました。入院して1週間後、まったく合併症や後遺症を起こさずに患児は無事に退院したそうです。めでたしめでたし。異物論文をたくさん読んでいると、ネイルガンは怖いなと思い知らされます。間違ってもDIY目的でネイルガンを買わないようにしよう、と心に誓いました。子供が誤ってスパン！とやってしまったら、大変なことになりますしね。

　小学生の食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA）の有病率は、中学生のそれと比べて有意に低いことが、神奈川県立足柄上病院の真部 哲治氏らの研究により明らかになった。また、主な原因食物は小麦であった。Pediatrics International誌2018年4月号に掲載。　著者らは、2012年に横浜市の中学生を対象としたFDEIAに関する調査を行い、有病率が0.018％であることを明らかにしている1）。　今回は、横浜市の小学生17万146例を対象に、FDEIAの有病率と特性に関する調査を行った。横浜の公立小学校の看護教諭348人にFDEIAの発生に関するアンケートを送付し、集計データを中学生の結果と比較した。　主な結果は以下のとおり。・17万146例中、FDEIAと診断されたのは8例であり、この小学生の有病率（0.0047％）は中学生の有病率（0.018％）と比べて有意に低かった。・今回診断されたFDEIAの原因食物は、小麦（4件）、大豆（1件）、果物（1件）、甲殻類（1件）、イカ（1件）であった。■参考1）Manabe T, et al. Allergol Int. 2015;64:285-286.